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劉秀枝/停不停用阿斯匹靈兩難問題

劉秀枝

台北榮總特約醫師

【元氣周報/劉秀枝】

朋友今年68歲,5年前有缺血性腦中風,恢復良好,神經科醫師要他終身服用阿斯匹靈以預防再度中風。最近因攝護腺肥大需開刀,外科醫師要他在手術前7天停用阿斯匹靈,以避免手術時大量出血。朋友很擔心這樣會不會造成再度中風?

劉秀枝/國立陽明大學兼任教授、台北榮總特約醫師。
劉秀枝/國立陽明大學兼任教授、台北榮總特約醫師。

停不停用阿斯匹靈?這是個臨床上常遇到的兩難。阿斯匹靈是預防冠狀動脈心臟病和缺血性腦中風復發最古老也是最常用的藥物,它抑制血小板的活性,使之無法凝集,因此可以預防腦部及心臟血管的阻塞。阿斯匹靈所導致的血小板抗凝集作用是不可逆的,而血小板的生命周期約7天,這也就是為什麼阿斯 匹靈要停用7天的緣故。若血小板的抗凝集作用還存在,則血液不易凝固,可能導致手術時過量出血。

因此要不要停用阿斯匹靈需要考慮兩方面,一是為了什麼疾病服用阿斯匹靈,停用後復發的風險如何?

如果是原發性預防,即原本就沒有心、腦血管疾病,則在手術前停藥的風險不大。對於次發性預防,即曾經過有心、腦血管疾病的人,阿斯匹靈的效果並非百分之百,一般而言,它減少再度中風的機會約四分之一,而降低再度心肌梗塞的機率約三分之一。然而,如果因手術而短暫停用阿斯匹靈則心、腦血管疾病的機會增加了約10%。

第二個要考慮的因素是開何種刀,除了考慮手術對心臟負荷的風險,還需衡量手術可能的出血量。

根據文獻,手術時服用阿斯匹靈的出血機率約增加50%。但愈來愈多的醫學文獻報導對於出血少的手術,如白內障、腕隧道症候群,非拔牙的口腔處理等,阿斯匹靈並沒有明顯增加出血的機率。

因為牽涉的因素很複雜,嚴謹的臨床試驗不易進行。例如發表於2010年的英國麻醉雜誌,來自瑞典的一個因收案不易而提早結束的雙盲、隨機臨床試驗,222位病人分為兩組:在手術前7天和術後3天都服用低劑量(75毫克)阿斯匹靈(109位)或安慰劑(111位),追蹤30天。結果阿斯匹靈組的心血管疾病比安慰組減少了80%(由9%減少到1.8%)。雖然兩組的出血率沒有統計上的意義,但阿斯匹靈組有兩位接受攝護腺手術的病患因出血而需再度開刀。

雖有醫學文獻可參考,其實臨床上沒有一定的標準,每位醫師都有自己的做法,甚至差異甚大,例如有些眼科醫師雖然覺得白內障手術技術愈來愈進步,幾乎沒有出血,不過覺得還是停用阿斯匹靈放心些。

一篇來自紐西蘭惠靈頓醫院2007年的調查,發現在6個星期內接受手術的47位長期服用阿斯匹靈的病患,只有54%在術前被醫師告知是否應停用阿斯匹靈,但不管是否停用,手術都沒有發生問題。

可見醫療處置常要斟酌實證醫學上的機率和醫師的個人經驗,做出兩害相權取其輕的抉擇,讓醫病雙方都放心,並且還得靠點運氣。考慮以上種種因素,我雖然覺得這位朋友停用阿斯匹靈的決定是正確的,但還是請他請教原來的神經科醫師會比較放心。

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心臟病 心肌梗塞 攝護腺肥大

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