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醫病平台/逐步打造更安全的醫療環境

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【編者按】這星期的主題是「挑戰權威、勇於發問在醫師養成教育的重要性」。隨著人權的抬頭,醫療與教育開始重視病人的安全與福祉以及學生的尊重與鼓勵。第一篇文章是來自一位醫師看到一位醫學生勇於挑戰權威而寫出的反思,促成我們邀請一位國外研究所剛完成學業、回國接受住院醫師訓練的年輕醫師,就如何打造安全的醫療環境提出看法。最後也回顧2003 年SARS對台灣醫學教育的影響,呼籲台灣醫學教育應該用心營造「安全的環境」,讓醫學生勇於發問質疑,才能培養出獨立思考、明辨是非的良醫。

打造更安全的醫療環境(無論心理上或物理上皆然),以增進病患福祉,不會再是遙不可及的夢想,而是可以逐步落實的理想。<br />圖/ingimage
打造更安全的醫療環境(無論心理上或物理上皆然),以增進病患福祉,不會再是遙不可及的夢想,而是可以逐步落實的理想。
圖/ingimage

醫療所為何事,儘管各家說法不同,但增進病患福祉,應該是各方都可以同意的最大公約數。而該如何更好地增進病患福祉,正是臨床工作者、研究人員,以及教育者不停探問的問題。舉例而言,透過在醫療的每個環節都留心注意病人安全,能提升醫療品質,進而直接或間接增進病患的福祉。談到病人安全,最容易被想到的是「標準作業程序」(SOP),例如發放藥物前的「三讀五對」,或是手術前的「暫停」(time out)機制等等。然而近年來,大家發現雖然有了SOP,但似乎仍有許多待解決的問題橫亙於眼前,因而針對醫療品質的研究,也逐漸開始聚焦於如何打造安全的工作環境。其具體內涵,包括良性的組織文化、合理的工時政策,以及支持性的管理階層等等。

這讓我想起,從醫學生時期的學習、見習、實習,到畢業後投身醫療工作,總有某些時刻,會讓人不禁捫心自問:「這樣真的好嗎?」記得有次參與一場手術,主刀者是一位脾氣火爆、常讓旁人繃緊神經的醫師,而我則是手術台上地位最低、資歷最淺者。在手術尾聲,即將要縫合體腔之際,我見到似乎有塊紗布還沒有取出,然而該醫師已經開始進行縫合,當下的我卻一聲也不敢吭。直到護理師一面清點紗布時發現數量不對,及時提醒,主刀醫師才回過頭去取出那塊迷航的紗布。幸好事後並沒有什麼不良的結果產生。套一句卡通《飛天小女警》的台詞,一天又平安的過去了。

時至今日,我還是時常想起當時的情景,懊惱著、也思考著當下為何沒有辦法做出即時的提醒。事後回想起來,或許有幾個原因:我是最低階者,不敢質疑師長;我的經驗最淺,其實也不太確定是不是真的看到了,經驗資深的師長應該不太會犯錯吧!是工作太勞累,讓手術台上的成員一時都閃神,沒能留心到眼前的狀況。多虧有SOP,才能順利避免錯誤的發生。然而差點發生錯誤,代表一定還有可以進步的空間與可能。

其實,這樣的案例絕非偶然。知名醫療人類學家與精神科醫師凱博文(Arthur Kleinman)在他的名著《道德的重量》(What Really Matters)一書中,曾經寫過自己的故事。在1967年,他在耶魯大學教學醫院實習,當時負責照顧一位罕見肝臟疾病的少年。那位少年剛過世不久,某位資深教授便立刻要求詢問家屬是否能進行驗屍以供研究,想當然爾,教授的要求遭到拒絕。但教授卻轉而命令凱博文,要他趁家屬不注意,拿針去採樣少年的肝臟樣本。在後續的臨床病理討論會上,教授還大力誇耀凱博文的作為,讓他深感羞愧,即使數十年後依然如此。

當然,我要說的並不是可能發生的醫療過失與明明白白罔顧倫理的作為,兩者可以相提並論,而是要提出,醫療現場或許有某些氛圍,讓人不能言,也不敢言。這樣帶來的後果,或許與增進病患福祉的初衷,反而是背道而馳。其實,至少就著名期刊而言,已經開始有了反思。舉例來說,《美國醫學會雜誌:外科學》(JAMA Surgery)2019年6月曾刊登Cooper等人的研究,指出參與研究的外科醫師,若同儕回報有較多不專業行為(unprofessional behavior)者,其患者有較高的內外科併發症風險。該雜誌同期的邀稿評論更以「外科社群變革的時機到了:推動專業素養作為#MeToo 2.0」為標題,指出不良的工作環境,或許就跟#MeToo運動試圖改變的權力結構那樣,需要受到重視與處理。

最後,也容許我再分享一個自己的個人經驗。當我剛從美國唸書回來,重返臨床崗位時,其實一開始有著諸多的不習慣。當然,或許對於臨床流程較生疏、知識需要迎頭趕上、環境較陌生等等,都是可能的原因。但另外也有一點最大的區別是,我似乎要花比較多的心力在揣摩、猜測與了解各種或明或暗的規則,有時仍難免會擔心自己是不是不小心說錯或做錯了什麼。不過,隨著近年來思潮的轉變,或許人們對於醫療品質的重視,已經到了足以慢慢處理某些更幽微、範圍更廣大的議題的程度。就連在COVID-19疫情蔓延的當下,醫療人員口罩不足、出國限制合理與否等議題都能透過工會或使用臉書等自媒體即時反映,我認為,打造更安全的醫療環境(無論心理上或物理上皆然),以增進病患福祉,不會再是遙不可及的夢想,而是可以逐步落實的理想。

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