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比瘧疾、肺結核、愛滋病加總的死亡人數還多 你可能沒聽說過的最大宗疾病

血液凝結需要至少一百種蛋白質,過程十分複雜,而且人體懂得取捨;如果是刮鬍子流血,只有刮傷處會啟動凝血機制;如果是骨折,則只有骨折處會啟動凝血機制,其他部位都不會。
血液凝結需要至少一百種蛋白質,過程十分複雜,而且人體懂得取捨;如果是刮鬍子流血,只有刮傷處會啟動凝血機制;如果是骨折,則只有骨折處會啟動凝血機制,其他部位都不會。
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聽健康

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皇家倫敦醫院的創傷暨血管外科醫生卡齡.布羅希(Karim Brohi)表示,出血「是最大的疾病,大家卻沒聽說過」。

每年受傷身亡的人數將近六百萬人。世界衛生組織表示,全球死因中有一成是創傷,「比瘧疾、肺結核、愛滋病(毒)加起來的死亡人數多出三二%」。在非洲,死於創傷的人數比死於愛滋病的還要多。遭受外傷的平民中,近四成因出血而身亡。根據布羅希醫生的說法,常見傳染病的致死人數跟出血致死人數一比,根本「連邊都碰不到」,而在原本可能倖存的戰場傷患中,最後死於出血的共計八成。

世界衛生組織將外傷列為疾病,因為外傷有起因(人體遭受嚴重傷害)也有治療方法,而在死因的分類中,出血雖然沒有自成一類,但各類死因中都可見出血,布羅希醫生細數了一下:產後出血—每年超過一千例,「消化道出血—每年二十萬例,世衛組織將這些案例歸為外傷死亡或孕產婦死亡,但受傷的死因有很多,懷孕或生產的死因也很多,然而真正要命的其實是出血」。

布羅希醫生身材高大,滿頭銀髮,從容沉著,輕聲細語,說起話來帶有倫敦特有的喉塞音(他在推特的自我介紹中寫著「倫敦人」)。布羅希醫生是創傷科學中心主任,教過上千名醫學院學生、辦過無數場研討會,學生和與會者都叫他「創傷先生」,他在許多領域都赫赫有名,是培訓認證的血管外科醫生,他念醫學院的年代還不存在創傷外科這門專科,連聽都沒聽過。

當時他在急診科擔任住院醫師(算是個小咖了),即使知識有限,他也看得出有幾位創傷病患「在臨床上並未受到妥善治療,我很確定一定有更好的治療方法」。那幾位臨床醫生並不是敷衍馬虎,而是真的不曉得該怎麼辦,從那時候起,布羅希醫生便投入修正創傷治療程序,一直修正到今天,並架設網站「trauma.org」協助海內外醫事人員。在這個網站上,我可以耗去好幾個鐘頭,假裝自己是外傷醫生,在各式模擬情境中醫治傷患,但沒有一次醫成功。比方說:一位摩托車騎士以時速七十英里撞上停在高速公路旁的車輛尾部,整個人飛出去,落地處距離摩托車五十至六十五英尺,這時,我有三個選擇:評估腹腔出血、確認呼吸道、找消防員聊天,我選擇聽起來最醫學的選項—確認出血。

錯得太離譜了!就算去找一百隻黑猩猩來,每隻發一台電腦,選個一百年也不會選出「確認出血」這種答案。回去再試一次。

我選了第二個:確認呼吸道。

你在消防員的驚呼聲中衝向傷患—一抹橘色身影,一路都是水坑,消防員又是揮手又是蹦跳,真有你的,看起來真帥啊!但以前怎麼就沒有引起這麼大的反應呢?這時,有個念頭閃過你的腦海:水坑?已經一個星期沒下雨了呀?你低頭一看:原來剛剛跑過的是一攤汽油。接著,摩托車的後輪閃過你的腦海,車子起火爆炸,就算你想覺得自己愚蠢,也已經什麼都感覺不到了。

我跟布羅希醫生說「trauma.org」很風趣,他一笑置之,說那都是「以前」寫的,但他寫這些是寫給發展中國家看的,以數位工具設計出類比訊號的傳輸方式,所以網站的版面才會那麼老土,不需要Wi-Fi等高科技也能閱讀,「東西會爛一定有爛的理由」,會風趣也一定有風趣的理由,夠幽默才有記憶點,就像氣味,聞過就忘不掉。

在摩托車騎士的模擬情境中,我好不容易關關難過關關過,一路選到了確認骨盆不穩,這表示傷患正在出血,因此,我有兩個選擇:施用晶體溶液或膠體溶液,這兩種溶液都能擴張血容量,醫療劇統稱為「輸液」。我選擇晶體溶液。

儘管你找到好多下針點、施用了好多晶體溶液,傷患的脈搏和血壓還是一直往下掉,最後你終於控制住局面—脈搏和血壓都歸零—這算是控制住吧?

傷患(又)死在我手裡了,但這次真的不能怪我,一直到十年前,現代醫學都還在用晶體溶液搶救傷患,將點滴袋裡的清澈輸液(這是某位創傷外科醫生的形容)注射進血管,盼能改善出血所導致的血液循環量不足。輸液(雖然並非血液)在理論上能擴充血容量,讓受損的血液細胞將氧氣帶到組織和器官。

然而,這個觀念錯了,所以模擬傷患的脈搏和血壓才會一直往下掉。布羅希醫生說:「現在我們曉得了,施用大量輸液給活動性出血病患會稀釋血液中的有益物質,這些被稀釋的物質就算拚了命也難以還原或補充。」而血液需要這些有益物質才能將氧氣運送到器官和組織,並帶走毒素和廢物。出血的病患就像破洞的水桶。「你從上面倒越多水進去,水桶裡的壓力就越大,出血量也越多。」接著就會出現醫學上所稱的「灌流不足」(hypoperfusion),意指人體無法將氧氣送達組織和器官,也就是一般人所認知的休克

一八七○年,德國醫生赫曼.費舍(Hermann Fischer)描述自己碰過一樁醫案:某位年輕男子被失速馬車撞上,車軸衝擊男子骨盆,但並未刺穿男子的肌膚,外觀看起來沒有流血,但才過了一下子:

男子便靜躺不動,對周遭事物毫不關心,而且瞳孔放大,對光照的反應很慢,目光渙散、面無表情盯著前方,皮膚以及外露的黏膜慘白如大理石,雙手和雙唇發青,額頭和眉骨掛著豆大的汗珠,全身摸起來一片冰涼……知覺完全鈍掉⋯⋯將男子的四肢拎起,一放開,四肢立刻軟下去,像死人一樣⋯⋯脈搏虛細而急促……男子的意識雖然清楚,但是應答很慢,同樣的問題必須沒完沒了問上許多遍,才能得到回答。

量了體溫,發現男子體溫偏低,動脈收縮,「張力極低」。皮膚冰冷、脈搏虛弱、呼吸急促,這些都是今日所知的休克徵兆。休克不僅有自己的協會—「休克協會」(Shock Society)、有數十種期刊,還有一百三十年的科學專業知識投入相關研究。然而,儘管眾人竭盡全力,我們對於休克依然一知半解。儘管醫學進步,聰明的止血繃帶、新式加壓止血法、藥效更佳的藥物接連問世,然而,究竟外傷為什麼會導致病患血流成災?有時止都止不住?這些依舊是等待探索的課題。

儘管醫學進步,聰明的止血繃帶、新式加壓止血法、藥效更佳的藥物接連問世,然而,究竟外傷為什麼會導致病患血流成災?有時止都止不住?這些依舊是等待探索的課題。<br />圖/ingimage
儘管醫學進步,聰明的止血繃帶、新式加壓止血法、藥效更佳的藥物接連問世,然而,究竟外傷為什麼會導致病患血流成災?有時止都止不住?這些依舊是等待探索的課題。
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公路上,公車下,九五九五不再說話。推測內出血雖然未必容易,但好的醫生會先從傷患身上和周遭環境判讀線索,接著再執行醫療程序。比方說,在摩托車騎士的模擬情境中,我的第一步應該是找消防員聊天,消防員會告訴我漏油一事以及醫治傷患的安全時機,可靠的急診醫生會藉由詢問圍觀者和通報者來了解受傷機制,如果根據目擊者描述,傷患的頭撞到了擋風玻璃,這就是一條線索:頭部受傷,或許沒有出血,這時就要判讀身體狀況。傷患先是痛得大叫、接著卻呆滯無神嗎?可能是內出血。傷患的心跳很快嗎?可能是內出血。骨盆摸起來骨折了嗎?可能是內出血。全身冰涼、問話不答?內出血。

關於出血的原因,醫生稱之為人體生理機能「錯亂」。出血發生得很快。布羅希醫生表示:在所有出血致死的案例中,四分之一在受傷後三小時內身亡,嚴重出血病患則活不過六分鐘,軀幹重傷的病患(例如胸腔或腹腔穿刺傷),近半數撐不過三十分鐘。現在有所謂「黃金一小時」的搶救概念,布羅希醫生認為那只是行銷噱頭,臨床上幫助不大,有些人出血很快,有些人出血一下就停了。創傷大、傷口多,出血自然就多。不過,事發後幾分鐘至幾個鐘頭之內絕對是關鍵時期。人體經歷重大創傷後會發生什麼事?布羅希醫生將醫學解釋濃縮翻譯成一句話給我聽:「非常非常非常複雜的事。」

我的腿被蟲子咬了,我伸手去抓,明明知道這是壞習慣,但我就是喜歡看血流出來—紅豔豔的,接著開始數秒,通常還沒數到五(但也要看傷口的類型和位置),血就不流了,血液已經凝結,這看起來是尋常小事,但其實是複雜的奇事。血液凝結需要至少一百種蛋白質,過程十分複雜,而且人體懂得取捨;如果是刮鬍子流血,只有刮傷處會啟動凝血機制;如果是骨折,則只有骨折處會啟動凝血機制,其他部位都不會。布羅希醫生表示:「凝血機制只在對的位置啟動,其他部位則關閉。想像你是非洲草原上的牛羚,被劍齒虎咬下一大塊肉,你流失了一些血,但至少活了下來,只是體內的血量減少、血液循環變慢。」因此,血液比較不容易凝結,血流不會在不該止住的地方止住。

少了一大塊肉通常還好處理,可以任由人體自行復元,也可以交由醫生治療,算不得什麼致命的傷口。皇家倫敦醫院及各大創傷中心的傷患可就嚴重多了,其傷勢之複雜,導致全身「失控無法抗凝」,抗凝血機制啟動不了,血液就沒辦法凝結。在醫事人員抵達之前,這類重傷患者的凝血機制就已經錯亂,協助凝血的血小板也無法正常運作,原因至今仍舊不明,這種複雜的生理錯亂稱之為「急性外傷性凝血異常」(acute traumatic coagulopathy)。

九五九五的血管給輾得稀爛,血液從循環系統中滲出來流到身體各處,血量和血壓迅速下降,原本每分鐘輸送十品脫血液的心臟慢了下來,需要輸送的血液越來越少,血液循環系統不再供氧,九五九五的器官和組織因而缺氧,身體逐漸停止運作。內出血聽起來不吵不鬧,血往體內流,斯斯文文,但卻破壞力十足。缺氧的血液細胞會製造乳酸,導致人體酸化(醫學上稱之為酸血症),同時會釋放鉀離子,鉀離子過多會導致心跳停止,所以注射死刑常用的成分之一就是氯化鉀。血流減少加上環境因素(許多事故傷患都躺在冰冷的地上),導致九五九五的體溫下降。正常來說,血液會運送熱能,出血時則否,而體溫越低,血小板的凝血功能就越差,凝血功能越差,失血就越嚴重,而失血越嚴重又會導致體溫下降、酸血症惡化,這一切同時運作,結果就是每下愈況。因此,低溫症、酸血症、凝血異常,在外傷醫學界稱為「致命三要素」。

九五九五不再說話,心臟也不再跳動—既然沒有足夠的血可以打進動脈,心臟自然停工。急救團隊的首要之務是讓九五九五維持呼吸,因此先進行插管,接下來的胸部按壓則不用,骨盆創傷的傷患血差不多都「流乾了」,心臟無血可運,因而停擺,換作是五年前,九五九五大概會被宣告不治,但是,「HEMS」除了插管和胸部按壓之外,還有兩招可以使用。第一招,急救團隊將九五九五從公車底下救出來,立刻開胸直接按摩心臟,讓心臟繼續跳動,這稱為緊急胸廓切開術,自一九九三年起列為皇家倫敦醫院標準急救流程,如今每年大約實施二十次,儘管如此,緊急胸廓切開術看起來還是相當驚險刺激;至於第二招則是二○一二年才列入急救流程,路人大概會覺得第二招沒什麼,但卻是劃時代的醫界革命—當場為傷患輸血。

※ 本文摘自《九品脫:打開血液的九個神祕盒子,探索生命的未解之謎與無限可能》。

《九品脫:打開血液的九個神祕盒子,探索生命的未解之謎與無限可能》

作者:蘿絲.喬治

譯者:張綺容

出版社:聯經出版

出版日期:2022/03/03

《九品脫:打開血液的九個神祕盒子,探索生命的未解之謎與無限可能》書封 <br />圖/聯經出版提供
《九品脫:打開血液的九個神祕盒子,探索生命的未解之謎與無限可能》書封
圖/聯經出版提供

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