醫病平台／完善精神醫療，尚缺什麼？

【編者按】本週的主題是「探討精神醫學的難題」。一位精神科醫師透過情緒激動想要自殺急需住院的個案，與年輕醫師探討精神醫學如何幫忙這種病人的緊急措施，我們也邀請到兩位資深精神科醫師，討論「失智老人的住院及其家屬所遭遇的困難」以及「完善精神醫學尚缺什麼？」。希望這些探討可以幫忙社會大眾以及其他臨床科醫師更了解精神醫學的工作性質及其重要性。

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身體疾病的醫療力求醫療技術的進步且貴在疾病的生理病理機轉的明確掌握進行所謂「精準醫療」以達到完善身體醫療的境界。然而精神醫療因為「精神」涵蓋「腦-精神功能」、「心理功能」與「自我功能」三個面向的病理機轉。精神病理現象都是歷經人生的辛酸歲月，糾纏著腦功能的變化、心理調適機轉的困擾與一個人自我人生意義與價值的萎縮退化。因此如果有所謂精準的精神醫療，那麼一定要包括四個重要的元素：其一、是病人是歷經了多少人生的辛酸歲月；其二、是腦功能發生了什麼樣的病理機轉；其三、是心理調適機轉展露怎麼樣的病理糾纏、其四、是病人一個人自我人生的意義和價值是有怎麼樣的病理性變化。這四個面向的複雜元素要化約為一個精準的醫療技術來處置，可能在目前的腦科學時代仍然是無法達到的要求，更不用說建基於傳統上心理學的病理理論，來解釋精神病理，那就更是緣木求魚了。

「精神」是一個有「生命」的個體，在日常生活中的「一個人生命的外在表徵」。一個人沒有了生命就沒有了他的精神表徵。「精神」的運作有四種功能，包含了「情緒功能」、「行為功能」、「認知功能」與「維持生命運作的生理驅動功能」。一個人藉由精神的四個面向功能，使他和生活的環境，藉由腦神經生物學的機轉，建立了人與環境的內在（神經細胞連接網路）與外在（人生經驗的記憶）連結。正向調適功能的神經細連結，可以催化腦與腦功能的正向發展，也就是提升精神功能的健壯度。

精神生活的困擾或者精神疾病的發生都根植於人生歷程中複雜、糾纏不清的「精神發展」的病理機轉之中。這種種左右精神發展的病理機轉，除了腦-神經細胞與其連結網路的天生體質脆弱因素（nature）外，其生活環境因素包括了人生歷程的培育（nurture）因素，也包括了生活環境裡面的社會文化價值觀（culture）因素，另外也包括了人生歷程中未能成功跨越人生各個發展階段的種種發展事功（如求學、父母關係、親密關係、婚姻、工作安排等的發展事功⋯）的因當有精神疾病發生時，要能有完善的精神醫療，就要考慮精神發展過程中導致精神疾病發生的精神病理發展機轉，是否有完整掌握與又有良好處置。就當前台灣精神醫療的現況來看，尤其健保制度之下，全國已有普及的精神醫療，而且有完整的精神科專科醫師養成過程而培育成熟的精神科醫師，在基層、也在醫院裡面，執行有世界水準的「精神」醫療：包括精神科藥物治療、順應腦—精神功能狀態的心理功能調適的會談治療（不是一般根據心理學理論為基礎的心理治療），以及個人自我人生意義與價值的相關治療。

有些嚴重的精神疾病病人，因於對自己疾病認識障礙（不了解自己有病、缺乏病識感），或基於台灣社會文化背景，在人人心理上對精神疾病的烙印或羞恥感，造成就診精神科門診或精神科住院的障礙，抗拒精神科的診治或住院治療，因而造成個人精神功能嚴重障礙，無法正常的在社會中生活，其精神困擾的症狀，也無法改善。更會因為精神生活的困擾，干擾整個家庭的生活，甚至於發生干擾社會安寧的司法事件。

45年前我在美國的社區精神醫療體系接受臨床訓練服務時，不時要治療因為嚴重疾病而發生病識感缺失的病人。在美國社區精神醫療體系中，可以在精神科的急診處，就依醫療法律的規定，在違背病人的意願下（保護家人、社會與病人的安全），可以填具文件，請病人住院接受精神狀態的檢查與緊急性的醫療處置。病人也都知道他有申訴的權利，可以在上班日隨時向醫院的院長室提出申訴他不願意接受住院處置的請求，病人也都知道在住院後一個禮拜內，就可以在他公設律師陪同下，到法院去訴請法官做判決，當庭他知道，法官的判定結果，是必須要接受住院的治療或者他就可以立刻離開醫院回家。不論法官的判決結論是如何，精神科醫師和病人都是站在同一陣線上，共同合作地為他的人權或為他的精神疾病治療而一起努力。

反觀，台灣精神醫療在有關精神醫療的司法層面或有關社會對精神疾病的偏見與烙印方面，主責治療的精神科醫師或醫院和病人、社會往往會處在互不相識的對方，甚至是相互敵對的觀點，站在雙方互相不協調的立場，因而長期以來不時地出現，病人明明需要精神醫療，但是因為社會文化的因素或者我們的精神醫療司法服務系統的體制缺失，使病人無法及時接受所需要的足夠恰當精神醫療，而造成精神病人引起的社會干擾事件。因此，台灣要有完善的精神醫療，尚有三項重大缺失需要補足，若未能有效補足這三個缺失，那麼台灣精神醫療的完善性，仍是落空：

其一、必須要建立順暢的精神醫療的相關司法服務系統，修改精神衛生法中僵化條文，這些僵化的條文，美其名是為了保護病人的人權，卻使精神醫療的強制住院治療變成是病人及醫師（或醫院）難以面對的難題與困境，進而傷害病人與民眾的人權。此外，台灣社會一般民眾均對日常生活中的司法運作過於陌生，而視司法為畏途，一般民眾需要充分的認識司法，熟悉並接受法院在日常生活中的運作與功能，如此人權保障才完整，而且精神醫療與司法服務，只要病人的病情需要均能隨手可得。

其二、必須有效化解精神疾病是因於心理困擾而造成疾病的不恰當病因觀念。這種太簡化，不具腦科學基礎且不恰當的病因觀念會造成社會上對精神疾病的偏見與烙印，阻礙精神疾病病人就醫的順暢性，強化了病人缺乏需要精神醫療的病識感，也會強化一般社會上排斥精神醫療的態度。在台灣精神衛生法中所訂「社區心理衛生中心（事實上，應該更正為「社區精神衛生中心」才恰當）」的工作，未來必須要能強化社區民眾與精神醫療行政系統工作人員的腦科學與腦發展知識，也要灌注社會大眾，人從小到大，一個人「精神」源自於頭腦和「精神發展」過程的知識，要能暸解一個人成長過程中，「腦結構與功能」的發展和「養育、培育」環境的緊密互動，使父母與學校老師能掌握孩子們成長過程腦功能的特性並給予適當的教養與教育。另外，精神衛生法中的「社區心理衛生中心」，要能夠廣為敎導社區大衆，如何認識腦-精神功能，應對現實生活困難時候的「腦力不足」狀況，而能即時且早期接受必要的精神醫療。

其三、至於生活在社區中的慢性嚴重精神疾病病人，往往因為不服藥而造成社會干擾事件，這不是所謂台灣「社會安全網」就能過避免干擾事件的發生。有必要強化精神衛生法中「社區心理衛生中心」的人員，平常就能夠過和病人及其家人和鄰居們有所認識與互動，有效評估其精神疾病的常識和精神疾病治療的態度，並能以病人及家人的文化、家庭生活特性，調整精神醫療的介入過程，發揮有效的精神醫療，才能使精神醫療達到完善的地步。

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