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醫病平台/ 末期病人DNR 的決定

2022-06-08 11:50醫病平台 陳聰富(台灣大學講座教授)

【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」,給予「不施行心肺復甦術」(DNR)的法律地位;接著在2019年通過實施「病人自主權利法」,使國民得以生前預立醫療決定,以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上,在目前的醫療環境,醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例,與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下,因為家屬拒絕簽署DNR,使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」,寫出一個病人父母已經簽署DNR,但醫院及醫師仍然被告,最高法院以薄弱的理由,廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師,以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論,最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。

不施行心肺復甦術(DNR)同意書。圖/報系資料庫
不施行心肺復甦術(DNR)同意書。圖/報系資料庫

在最近的一則法院判決 ,病人父母已經簽署DNR,但醫院及醫師仍然被告,且最高法院以薄弱的理由,廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決,是一件令人悲傷的裁判。

本案病人於99年6月間因車禍受傷,導致外傷性腦出血及頸椎骨折,進行手術;於同年7月2日因無法脫離呼吸器,接受氣管切開手術住院治療,同年10月4日轉院至林口長庚醫院。出院後復於102年1月25日因腦出血,轉送林口長庚醫院;於同年3月9日因意識昏迷,無自主呼吸能力,無法脫離呼吸器,轉至秀傳醫院呼吸照護病房接受治療。病人於105年3月24日晚間出現黃疸及發燒症狀,發現膽道阻塞,又於同年4月24日出現高燒不退、血壓降低、心跳不穩、四肢冰冷、五天未排便之症狀,瀕臨死亡;於同年5月1日病情惡化。

病人的父親主張,病人並非重症不可治病患,亦未經具相關專科醫師資格者診斷確為末期病人,被告醫院竟違法令病人的父母簽立DNR。病人於同年5月2日下午8時心跳突然停止,被告醫院未進行心肺復甦術等急救措施,並拔除病人之生理監視器及呼吸器,致病人因敗血症而死亡。(以下稱「DNR不急救案」)

本案的爭執在於,被告醫院由於病人家屬已經簽署DNR,因此未對病人進行急救措施,是否違法?高等法院認為,病人家屬既然已經簽署DNR,因此被告醫院未進行急救,並無違法之情事。但最高法院認為,依安寧緩和醫療條例第7條第1項、第2項及第3項規定,病人應由二位相關專科醫師診斷確為末期病人,且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書,始能不施行心肺復甦術。本案診斷病人所罹病情之醫師是否具相關專業領域之專科?病人之父母得為其書立DNR之依據何在?高等法院並未說明,因此發回更審。

依安寧條例規定,病人應由二位相關專科醫師診斷為末期病人,且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書,始能不施行心肺復甦術。反面言之,如病人未經專科醫師診斷為末期病人,或病人或其親屬未出具意願書或同意書,醫院或醫師即有急救的義務。此項解釋,與醫學倫理上無效醫療的概念,相互抵觸。

依據醫學倫理上的「不傷害原則」,及避免醫療資源浪費的「正義原則」,急救如屬無效醫療時,再為急救,不僅對病人無益,甚至有害,因此醫師並無進行無效急救的倫理上義務。在邏輯上,如果急救對於病人已經無效,亦即縱使進行急救,病人仍然會發生死亡的結果,則醫師不進行急救,與病人死亡之間,即無因果關係。因為醫師進行急救或不進行急救,均將發生病人死亡的結果。

此項醫學倫理上的規範與邏輯推論,不應因安寧條例的規定而被破壞。申言之,安寧條例規定,不施行心肺復甦術必須具備一定要件,是屬於「違法性」的規定。也就是說,如果病人非屬末期病人或無意願書或同意書時,醫師不為急救的「不作為」,違反法律規定,屬於違法行為。然而,法律上的侵權責任,除被告的行為具有「違法性」外,不法行為與損害之間還必須具有「因果關係」,賠償責任才會成立。違法性與因果關係是二個不同層次的問題。如果醫師的違法行為與病人損害結果的發生,不具有因果關係時,醫師仍然無須負責。因此,如果醫師依據其專業判斷,急救對於救治病人已無實益,醫師因此不進行急救,由於不急救與死亡之間欠缺因果關係,他對於病人的死亡無須負責。

從而,醫師不為急救是否符合安寧條例的規定,其區別在於:在符合法律規定時,醫師不為急救為合法行為;反之,在不符合法律規定時,醫師不為急救為違法行為,但如果醫師能舉證證明,病人的病情已經處於縱使進行急救,仍然會依其原有病程導致死亡,也就是不急救與病人死亡之間不具有因果關係時,仍然可以免責。

在前述的「DNR不急救案」,病人親屬已經簽署同意書,但事後反悔起訴請求醫師賠償。最高法院要求醫院舉證有「二位專科醫師」,且「病人確為末期病人」。因此醫院必須負責證明現場負責醫師是「與診斷病人所罹患傷病相關專業領域之專科醫師」,及病歷關於病情的記載,足以判斷病人為末期病人,提供法院認定之。

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