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醫病平台/床邊教學讓醫學生體會「語言」與「態度」的重要

2021-02-05 11:00醫病平台 賴其萬(主治醫師)

【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視,而領會了用病人的母語看病的重要; 一位作家分享她從各種人生經驗,感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要;一位資深醫師利用床邊教學的機會,讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視,進而改善台灣的醫病關係

圖/ingimage
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今天到某大學醫院做定期的神經內科床邊教學。五年級醫學生報告的病案是一位九十一歲來自外縣的老阿嬤,十天前突然發生中風,左側身體癱瘓,即時送到地方醫院,在病發一小時內開始給予靜脈注射tPA。但後來發現心律不整,並再度發生中風,而轉到大學醫院。學生討論了許多醫療團隊所做的努力,也提到因為這位老太太平常只講台語,構成他們檢查上有困難,因此主動提出,到底病人是因為中風引起「失語症」,還是她聽不懂醫學生所說的國語。

學生告訴我,這病人慣用右手,照道理應該是左邊大腦主司她的語言,根據神經學的知識,我們兩側大腦半球是掌管對側的運動與感覺,換句話說,左側偏癱應該是來自右邊大腦的中風,所以這病人不應該會有語言的困難。學生希望我能讓他們有機會看我如何做神經學檢查,以確定這病人的問題。學生也說,家屬非常保護病人,希望她能多多休息,所以學生都不太容易有機會好好檢查她。

討論完病人的問題之後,我要學生們養成習慣,需要先弄清楚病史以及病歷上其他醫師做的身體診察紀錄,再利用合理的推論,想出最可能的診斷,以及這病人可能會有哪些身體診察的關鍵徵候,這樣進去看病人時,因為對病情的清楚了解,才能有條有理地、在有限的時間內釐清病史並且做好身體診察,而得到正確的診斷。

由於同學們提及家屬很不願意醫學生進去打擾病人的休息,所以我先與照顧這病人的醫學生進去與家屬和病人說明這床邊教學的意義,並徵求他們同意我帶醫學生一起去看她。我作了簡短的自我介紹,並表示我們想利用她的病來教醫學生中風病人的診斷與治療。我對病人說,我們需要好好教醫學生,將來你我的子女生病時才會有好醫師可以照顧他們。家屬欣然同意,而病人本身從頭到尾也都微笑以對,贊成讓學生來學習我怎麼檢查她。

接著我就帶著學生們到病房,首先我先問病人與家屬他們最常使用哪一種語言,他們回答母親普通都說台語,但國語勉強可以聽得懂一些,接著我就全程使用台語。我在學生面前與病人和家屬看似閒談,卻釐清了一些混淆不清的病史,而後我做了一些重要的神經學檢查,包括詳細的語言檢查,確定她的了解與表達能力都正常,絲毫沒有失語症的現象,這也解決了學生們對左側偏癱卻發生失語症狀的困擾,很顯然的是學生所觀察到的語言問題是來自病人對國語的困難。接著在確證了她對語言的瞭解沒有問題的情況下,我請她做了簡單的計算、記憶以及左右辨識,以病人小學畢業的程度而言,她的認知能力十分正常,並無失智的現象。在病人已恢復得非常令人滿意的情形下,因為這中風是在右側大腦頂葉(parietal lobe)部分,所以我也在學生面前做了一個特別的感覺測試。我請病人眼睛閉起來,我摸她的左手,她馬上回答「左手」,我摸她的右手,她馬上回答「右手」,但當我同時摸她兩手時,她卻只回答「右手」,而這種「忽略症候群」(neglect syndrome)正是病人在「非主宰語言側」的大腦頂葉發生病變時,會發生的罕見神經學症狀。這時,學生也告訴我,他們在這病人急診處病歷上發現,住院醫師也發現了病人當時有這種罕見的「忽略症候群」。

看完了病人,我與這群學生都向病人與家屬謝謝他們給我們這機會,從她的身上學到許多神經學的知識與技術。回到討論室以後,我要求每位學生與大家分享他們今天在這場床邊教學學到些什麼。學生們踴躍發言,他們看到老師徵求病人與家屬同意參與床邊教學的努力,這種尊重病人與家屬的「態度」給他們留下很深的印象。同時也見證了許多神經學認知方面的檢查可以透過看似談天一樣地執行,譬如老師說:「你要不要算一下,今天一共有多少學生來與你學神經學?」看著她從一數到十三,並且眼睛動、頭動、手動,最後和氣地告訴我:「居然有十三位學生來看我,真不好意思。」我們不用正式地按本操課地問些失語症狀的問題,就很明顯地看得出她絲毫沒有語言的了解或表達的困難。

但我發覺沒有一位學生提及我從頭到尾使用台語看病的重要性。我終於忍不住問他們,如果今天我用國語的話,我們會對這位小學畢業的九十幾歲耳聰目明的高齡老人,做出多少離譜的「誤判」。

我語重心長地告訴學生,我二十三年前初到美國明尼蘇達大學醫院時,最初幾年我發覺有時很難讓病人或同事了解我想表達的意思,而有時我也聽不懂他們所說的英文,這期間我才首次深深感受到「語言」的重要。回台又已是另一個二十三年,我經歷過好幾次這樣的經驗:雖然病人與家屬都告訴我,他們使用國語沒有困難,但當他們談到激動的話題時,都很自然地改用更能表達他們內心感受的台語,而使我警覺到當初沒先問清楚他們的母語是什麼,尤其對來自偏鄉或老年的病人或家屬,是非常不公平的。

我對學生有感而發,我們不應該讓病人在自己的家園,還要擔心他們會聽不懂醫師說的話,或醫師聽不懂他們所說的話。我說,我希望同學們還有一年多才畢業,除了多念書以外,一定要好好學會台語,畢竟使用台語的人口是不容忽視的。但我也主動提及,我自己還有「客家話」、「原住民話」待學,所以我們都要努力,讓我們的病人不會在自己的家園還要擔心 「語言的隔閡」。

我的結論是理想的好醫師除了要擁有足夠的「知識」與「技術」,還要有親切的「態度」,並能夠使用病人熟悉的「語言」看病。

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