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醫病平台/從殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事,探討「不討賬就是最大的仁術」

2020-08-31 09:00醫病平台 許宏彬(成功大學歷史系副教授)

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【編者按】「醫病平台」非常榮幸能在專攻醫學史的郭文華醫師(陽明大學教授)的策劃下,邀請到三位醫學史學者由歷史的脈絡探討台灣的醫病關係,而張淑卿教授以其特長介紹台灣護理專業人員與病人的關係,更是難得。希望將來有更多醫學史學者加入作者群,使我們這專欄更多元化。

1935年1月底,一位年輕的南部開業醫在日記裡寫道:「因為舊曆年尾,命令蟬兄(家裡長工)去討賬。」隔天,他又寫道:「今日討賬討無半鮮錢(半毛錢),白白了(浪費)車仔錢而已……」

在習於健保的今日,很多人都忘了醫師曾經也跟其它生意的經營者一樣,必須直接面對消費者,也會有患者欠費的問題。收費問題曾是醫病關係的核心,不少論及台灣過往醫師的撰述中,都會強調「不討欠費」的仁醫形象。以知名的醫師文人賴和為例,王詩琅曾道:「懶雲(賴和)執壺以來,對窮人相當的照顧。例如他在每年年底,便將病患者所欠的舊帳焚毀。」

然而,除了彰顯個別醫師的仁心仁術之外,我們還能從欠費看到怎樣的醫病關係?有人可能會說,因為總督府重視西醫並壓制市場上的密醫與中醫,殖民時期台灣醫師普遍收入穩定豐厚,因此較能承受欠費。然而,這個論點又涉及到醫師收入有多高,固定開銷有多少等醫業細節。此外,早期台灣病患欠費的比例有多少?如果欠費比例高,難道不會影響醫師收入,進而影響其家人的生活?殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事或許能提供我們一深入思考的資源。

許多人可能知道吳新榮是台南鹽分地帶的重要文學家,卻不清楚他也是佳里的重要開業醫(就像大家比較熟悉蔣渭水的社會政治面及賴和的文學面,但不大清楚他們是怎樣的醫師一樣)。吳新榮生於1907年,1932年起在佳里開業,一直持續到1967年因病驟逝為止。除了勤於寫作之外,他也積極參與醫師社群,長期擔任臺南縣醫師公會及台灣省醫師公會的幹部。吳新榮留下相當完整的日記及豐富的隨筆,讓我們得以一窺殖民時期開業醫的醫業人生。

早期小鎮醫師的醫業如何?一般來說,一天只要超過50名患者,吳新榮就覺得生意不錯,到了60至70名時就會相當忙碌。在2020年的今天,或許我們很難想像一天只看60至70名患者的醫師會有多忙碌,但殖民時期醫師普遍需要到病人家中往診,草地醫師的往診需求尤高且病家四散路途遙遠,看診人數有限。開業初期(註),吳新榮醫業基礎尚未穩固,曾有「北風狂來,飛沙扇面,征馬不進,收入足無」的日子。平均來說,草創時期平均一天患者數約為20名。開業三至四年後,吳新榮醫業地盤日趨穩定,便曾有一天看診逾百名患者,連五分鐘休息時間都沒有的忙碌日子,讓他感嘆自己「全日的生活都看患者及往診以外都無什麼變化。總言是生活的無色化、單純化,換言是生活無趣味化、非文化化了。」

吳新榮1937年6月總收入為1,361圓,與同時期其它行業相較,的確相當可觀,也符合殖民開業醫收入豐厚的印象。如1938年吳新榮於日記中記載,其弟若進入保險業月薪為70圓,便可獨立生活。但1,361圓是總收入,尚未扣除其成本開銷。從整體收支來看,吳新榮醫業最重要的支出是藥品費,約占總收入兩成至四成。以1937年吳醫業高峰期來看,平均月收入為1012圓,扣除藥品費後約為687圓,這便是殖民小鎮醫師的醫業穩定時的好收入。

除藥費外,另一值得考量的是僱傭成本,包括固定支薪的藥局生1至2名及長工1名,當中又以藥局生的角色較為吃重。藥局生主要工作為管理醫院藥局並調配藥品,有時也會代為進行部分醫療業務。以1940年為例,其醫療人力開支約為總收入2.4%,人事成本不高。值得注意的是,早期醫師會就住在病院樓上,醫務與家務間的界線並不明顯,因此女性家族成員也會協助醫院工作。如吳新榮的太太及妹妹都必須在醫務繁忙時,放下自己的工作或學業來支援藥局工作。這些「不支薪」的女性醫療人力付出難以量化,卻也是我們思考早期醫業經營時不可忽略的隱形成本。

對吳新榮的醫業有了概要的瞭解後,我們再來看他如何應對欠費問題。自行開業前,吳新榮懷抱社會醫學的理想,認為疾病有其社會及經濟基礎,因此應以預防醫學為主,並廣設「大眾病院」來免費治療無產者。他主張「醫業國營」,認為醫業是非營利事業,應由國家主導分配醫療資源。自行開業後,在缺乏體制支援下,身為家族支柱的吳新榮必須負擔家人的生活開銷及弟妹留學日本的費用,開始為病家欠金所苦。

1933年日記中記載:「欠藥錢的患者未免太久,今日已見三分之二,為之實收入不上十圓。」他在同年的一篇隨筆「一個村醫的紀錄」中,紀錄了欠費的兩種類型,一種是有能力卻故意欠費的無良者,另一種則是因貧困而無力負擔者。對前者年輕氣盛的吳新榮不會客氣,開業初期曾有三位日本官僚帶小孩來求診,事後不但沒有付費且在外抱怨其醫術不高明、設備不周全。吳便帶記者找上門去,取回應得的費用。至於後者,吳新榮有時受到家屬心意的感動會不計報酬盡力醫治,最後得到「二籠美柑」的回報。但有時吳也會考量病家的經濟狀況來調整治療方針,因為「最好的治療未必是最善的治療,時常開(台語的花費)到破產也買不得生命……」換言之,如果只因想要治好患者而讓病家傾家蕩產,且最終也不見得能治好,這對患者及病家來說真的是最好的嗎?

開業初期飽受欠費所苦的吳新榮曾於1935年1月農曆年前,派長工向病家收取欠費,即本文開頭所引的日記所示。然而,即使派人催討亦無功而返,他自此決心不再追討欠賬:「自舊年至今年總被欠有2千圓,自今以後我們決不用討賬的方法,若有錢的人或是有良心的人自然他都來入賬,不用討賬這已是我們最大的仁術了。」對比前述吳新榮醫業高峰平均月入為687圓,「自舊年至今年總被欠有2千圓」則相當於三個月醫業興旺的收入,對新手醫來說實為不小的壓力。隨著吳新榮醫業逐漸穩定,日記中關於欠金的記載漸少,似乎收入已可承受欠費的壓力。但1939年2月舊曆年前,面對自己即將到期的種種欠款,他仍不免感慨「舊曆年末,習慣上要還清欠款,而累積這麼多病人的醫藥費,要全部回收看來也無望了」,甚至考慮要參加民間標會來渡過自己家庭的經濟難關。

然而,或許也正因欠費問題嚴重,早期醫師無論是往診或宅診(在診間看病)時,都得仔細留意病人及病家的言行舉止及生活環境的蛛絲馬跡,設法看見疾病背後的家庭與社會及經濟條件,來綜合評斷什麼是「最善」的治療。這種對病患及病家的整體考量,是吳新榮經營醫業及醫病關係時的重要元素。而早期開業醫也正是透過對經濟無虞患者的穩定收費,來補貼因無力負擔藥費而可能欠費的貧困病家,並努力維持自身家族的正常生活,從而在地方上扮演資源統合分配的重要角色。

在健保的支持下,今日台灣醫師們再也無須面對病患隨時可能欠費的壓力,以及後續是否追討(惡意/無心)欠費的(經濟/道德)難題,可以專注思考什麼是(健保支持下)對病人「最好」的治療,這定會讓青年吳新榮欣羨不已。但這是否也意味著現今以醫院為核心的診療方式已有某種「醫病不醫人」的傾向,不再如過往關注患者與病家的處境,間接導致了醫病關係的疏離與互不理解?當醫師的視線只看著螢幕上的處方,不再注視患者與病家的焦急神情時,是否在患者與病家的心中也失去了對醫師辛勞的疼惜與感謝?如何在確保某種「最好」的治療的同時,讓醫師、患者與病家能彼此理解並規劃出「最善」的方針,或許正是懷抱社會醫學的吳新榮所嚮往的理想醫業。

註:對早期醫師往診有興趣的讀者,可參考筆者另一篇短文〈病人絮語:往診與看醫生的場所〉

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