醫病平台／減少醫療資源浪費，維護健保永續經營

【編者按】本週討論有關健保的議題，由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」，以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」，我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論，可以催化政府健保政策的改善，「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。

早在2017年6月6日自由時報就曾報導「檢查多，燒健保。有人年做24次電腦斷層。」報上登載：「健保署統計發現，去年健保支付前廿大檢查項目，金額高達688億元，以電腦斷層造影(CT)約92億最高。近二十年就成長近兩倍。一名台中市病人一年就做了二十四次CT，平均半個月做一次！」李伯璋署長認為：「病人到醫院看病都會做一系列生化、影像檢查，重複很多，且每年花費達數百億元，是否全有必要？醫界與大眾應該省思。」

但是要說服病人不要重複檢查，不一定很容易。要說服醫師不要多做檢查，像上述病人，在同一家醫院做了六次，醫師不可能不知道檢查結果都是正常，但是病人因為「不舒服」或「不放心」，還是要求再做！醫師有些怕醫療糾紛，只好順從病人的要求。也可能是為了醫院的經濟利益多做多收費！

很多年前，我就曾經在台北縣的恩主公醫院診察一位從台中來的病人，主訴：「雙腳無力，台中醫師看不出原因。」我檢查結果懷疑病人胸部脊髓有病變，需要做磁振攝影(MRI)檢查，問他在台中有沒有做過，他說沒有。那個時候沒有上網查證的方法。結果我做了MRI，發現他胸部脊椎管內長了個良性腫瘤，建議他住院手術。結果他跑回台中去接受手術。我相信台中醫師應該已做了MRI，告訴他診斷，他不肯相信，跑來北部再檢查一次，又不肯告訴醫師已經檢查的正確結果，也沒有向醫師要一份MRI的複製片子來給我參考。得到相同結論，才不得不接受。

我也在2017年6月7日在民報以呼籲善用醫療資源，保護健保。又於2019年12月20日在蘋果日報再論。

我覺得要「根治」這個毛病，不是靠查核輔導或要求醫師上網看病人在其他醫院的檢查資料(很費時間！)。而是應該把目前的部分負擔定額制，改回原設計的定率制。(這是規劃健保時就已設計好的減少浪費的良方)。全民健康保險法(健保法) 第43條規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十……第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。」

此條第一項就是以一定比率的部分負擔，亦即定率制。第二項就是定額制。這個就是病人要支付醫療費用的「部分負擔」，主要目的是要減少浪費。在設計時，經過多方協調，原訂為「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心(醫中)門診就醫者，應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」大醫院可以接受，也可達到節制浪費的目的。可惜，後來突然半夜裡醫師公會遊說，在立法院被改成百分之三十、百分之四十及百分之五十。結果出爐，醫學中心跳腳，無法接受。因為部分負擔如果是百分之五十，病人會大量流失，醫學中心恐將無法撐得下去！衛生署不得已，不敢施行定率制，改用第二項的定額制，分別規定：「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔50元，100元及150元。」後來有稍微調整金額，但無法達成定率制的效果。在當時，150元對大部分病人沒有困難，於是醫中門診量迅速由每日四千暴增到八千人。

定額制，無法收到節制浪費的效果，因為不論檢查及治療費用多少，病人只需負擔50、100或150元。因此，才會有如上述病人一年做24次CT的驚人浪費。如果使用定率制，假定一次CT是5000元，病人如要自負百分之三十，就是1500元。一年24次就要自付部分負擔36,000元！相信醫師應該容易說服病人：「CT檢查正常，不必再做了！」因為再做，要自付1500元！但是依定額制，每次只花150元，很難說服病人不要再做。醫院如果以營利掛帥，就很容易接受病人的要求多做幾次，越貴的越好！

要改回定率制，是衛生福利部長就可決定的。但要把健保法中部分負擔的百分比，從百分之三十、百分之四十到醫中的百分之五十，改回原始設計的百分之十、百分之二十、百分之三十，各級醫院(尤其是醫中)才不會跳教反對。期待醫師公會能夠痛改前非，與健保署及衛生福利部合作，要求立法院能夠勇敢的修法，把第43條第一項改回：「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」然後，由衛福部長依法宣佈部分負擔改採定率制。或可改正目前醫病雙方「合作」浪費健保資源的行為，使健保可以比較健全的運作，多撐幾年，不必急著漲健保費！

病人往往抱怨到醫院就診，等了很長的時間，醫師沒花幾分鐘問診及體檢，就開出一堆檢查或處方單了！檢查越多越貴，藥開得越多越貴，病人越滿意。如果改成定率制的部分負擔，病人要花的錢就更多，病人也會要求醫師節省浪費。當然，如果能夠遵行健保署努力在推動的分級醫療，輕症到診所或地區小醫院，減少大醫院的擁擠，讓醫師有更多時間「望聞問切」，不必動輒開單做CT或MRI。不過，健保署也要對轉診上來的病患提高診察費，像日本的保險給付對於「紹介」(即我們的「轉診」)的診察費是一般診察費的四倍。因為轉診上來的病人，病情比較複雜！

我國的全民健康保險制度讓全民可以得到全世界都欣羨的醫療保護，雖然壓榨了提供服務的機構與人員，但是維護全民健康，還是值得大家努力減少浪費，共同維護，使它能永續經營！

健保 轉診 醫療糾紛

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