親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

醫病平台/不施行心肺復甦術(DNR)的抉擇

2019-12-20 10:30醫病平台 盧清佑(實習醫學生)

【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」

C伯伯是一位79歲的退休農夫,患有帕金森氏症,這幾年狀況持續變差,造成行動、吃東西、記憶力等多方面的問題。這次因高燒持續五天,送來我們醫院急診,到醫院後他的意識狀況迅速變差,當天晚上便陷入昏迷,雖然他的血壓、呼吸以及心跳都還算穩定,但是考慮到C伯伯本身多項功能都已經因為帕金森氏症嚴重退化,以及他發燒、昏迷的意識狀況,隨時都可能惡化到需要轉入加護病房進行緊急處置。綜合考量下,假日值班醫師決定建議家屬考慮是否簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書。但是這個討論進行地並不順利,對於假日值班醫師而言,尚未與病患家屬建立長期醫病關係,這樣的討論非常困難。同樣地,對於家屬而言,在尚未消化家人病況快速惡化的情形,就要下重大的決定,更加地困難。

我是負責照顧C伯伯的實習醫學生,事後聽到這樣的狀況也覺得十分地困難,心中不禁有個疑問:「到底我們要如何告知病人家屬簽署不施行心肺復甦術(DNR)同意書呢?」許多同學也對這個議題感到疑惑,因此我們在醫院例行的醫學人文討論上提出了這個疑問,在老師的帶領下,引發了熱烈的討論,以下整理出幾個重點:

1. 認識不施行心肺復甦術(DNR)

不施行心肺復甦術(DNR),對於醫療專業人員可能不陌生,但是對於病人或家屬通常十分地陌生,很多的誤會或無效溝通,都是來自於不了解。尤其在緊急狀況下,悲痛的情緒,有限的時間,醫療環境的無形壓力,都會形成基本認識的阻礙。

在定義上,心肺復甦術是指對於臨終、瀕死或無生命徵象的病人,為挽救其生命,給予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。一般人在聽到不施行心肺復甦術,常會認為這就是放棄任何治療,讓病人等死,但是事實上並非如此。適用不施行心肺復甦術的病人,必須由兩位醫師診斷為末期病人,確定他們的狀況已經不可治癒,且近期的病程到死亡已不可避免。也就是說,對於這類的病人,急救只是增加他們受苦的時間,因為他們身體本身的狀況不好,這裡的急救,已經不是我們想像中救起一個人後,他又可以健康地回到工作崗位,而是在救起他之後,各種可能感染接踵而至,同時疾病持續惡化,沒過多久需要第二、第三次的急救,而病人在這樣的痛苦中來回地掙扎,而這才是希望推動不施行心肺復甦術的原因。另一個常見的誤解就是,簽署不施行心肺復甦術後並非沒辦法修改,其實在任何時間點,都可以選擇撤除不施行心肺復甦術的決定,因為隨著時間的進展,病人或是家屬可能會對當下的狀況有不同的想法,而有不同的選擇。

2. 看待不施行心肺復甦術(DNR)

當病人意識昏迷或無法清楚表達自己意願時,常需要親屬代為決定,例如C伯伯,在這時候該如何看待不施行心肺復甦術極為重要,這邊可以使用臨床倫理四象限分析(見下圖)來幫助思考:

首先「醫療的適應性」,也就是目前病人的醫療問題與狀況,是否已到達末期且無法醫治,符合不施行心肺復甦術的標準,再來是「病人的偏好」,這點非常的重要,家屬可以回想病人在之前是否有表達過治療偏好,若是病人之前並未表達過,家屬可以試想如果自己是病人,以這樣的情境,他會希望怎麼選擇?接著還需要考慮「生活品質」,以目前狀況,若是急救後可能的生活品質為何?是否不應期待要延續沒有品質的生命?最後是「其他脈絡情境」的特徵,例如是否有宗教的考量?家庭的經濟環境是否能夠負擔等綜合性的考量。

告知不施行心肺復甦術,讓病人願意簽署,從來都不是件容易的事。 本報資料照片
告知不施行心肺復甦術,讓病人願意簽署,從來都不是件容易的事。 本報資料照片

3. 告知不施行心肺復甦術(DNR)

告知不施行心肺復甦術,讓病人願意簽署,從來都不是件容易的事。以C伯伯的狀況來說,值班醫師尚未建立長期醫病關係,所以充分的自我介紹是非常必要,說明自己的身分與立場,並非之後長期負責照顧的主治醫師,但是以目前病人狀況而言,具有時間上的急迫性,所以自己做為值班醫師前來和家屬說明,解釋病人的狀況十分地重要,同時也是家屬最想要知道的,雖然家屬在之前可能已稍了解病情,但是開始不施行心肺復甦術的說明前,再和家屬更新最新的狀況,有其必要性,同時也不會讓家屬措手不及,產生誤會與被醫療所遺棄的感受。在說明完病人不好的預後與危險性後,可以先問問家屬病人在還清醒或有辦法表達自己意願時,是否曾經有表達過若是在類似目前的狀況下,想要怎麼做?之後再進到不施行心肺復甦術的說明,這邊建議以病人為中心思考,提出這個提議的目的,絕不是為了減輕醫療上的負擔,而是希望能夠在有限的選擇下,讓病人能夠過得更好、更舒服,同時對於常見的誤解也需要說明,必要時可以分享過去病人的例子,讓家屬知道並非只有他們才會面對當下的內心糾結與抉擇,許多人也有如此的掙扎,但是需要了解我們的目標是一致的,都是希望病人能夠更好。

(本文轉載自民報醫病平台2017/5/30)

心肺復甦術
DNR
緊急醫療
插管
安寧緩和醫療

醫病平台

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」,期待藉此促進醫病相互理解,降低醫病認知差距,減少誤解及糾紛,找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度,進而帶動改善醫療政策、環境及品質。 歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿,請寄:DrPtPlatform@gmail.com
文章字數1500-2000,因篇幅有限,本報保留刪節權,一經採用,刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名(如欲以筆名發表,煩請註明筆名與真實姓名)、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址(包括里或村、鄰)、聯絡電話和電子信箱,以及銀行(註明分行)或郵局帳號,也可直接贈與「醫病平台」。

延伸閱讀

同類文章

醫病平台/從英勇捨己救人的鄭達志醫師談起

醫病平台/坦然面對老病,自在迎接死亡

醫病平台/永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評

大疫之下醫療奉獻系列/2015醫療奉獻獎 特殊醫療貢獻獎 從肝臟移植到Covid-19 跨域迎戰新病毒

醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人

醫病平台/ 暴風雨後對生命的領悟

名醫與疾病的對話/吃辣就血便竟是大腸癌末期!不菸不酒愛運動卻罹癌,原來是忽視這個重要因子

「穿梭古今大疫的身影」 看醫奉獎得主疫中守護台灣

醫病平台/ 生命的挑戰(二):腫瘤——惡性?良性?

醫病平台/ 生命的挑戰(一):癲癇

醫病平台/讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷

大疫之下醫療奉獻系列/(2006醫療奉獻獎得主) 張開天使羽翼 楊婕妤呵護愛滋與移工寶寶

大疫之下醫療奉獻系列/(2003醫療奉獻獎得主)深入全台300多個鄉鎮 陽明十字軍推廣人文醫學

大疫之下醫療奉獻系列/(1995醫療奉獻獎得主)愛滋、SARS、Covid-19 三大戰疫搶救人命─台大愛滋病房醫療團隊

大疫之下醫療奉獻系列/醫奉獎開啟「善的循環」 醫路永續傳承

大疫之下醫療奉獻系列/忠實記錄醫奉獎得主 如何為民眾而戰

大疫之下醫療奉獻系列/永續才能創造可能 為醫療繼續努力

醫病平台/ 末期病人DNR 的決定

醫病平台/ 如果沒有簽署不施行心肺復甦術,是否每人死亡前均要接受心肺復甦術?

醫病平台/塞翁失馬

我的經驗/被醫師宣告只剩一周的生命!面對肺癌末期 這樣做我撐過來了

醫病平台/眼底的光

醫病平台/ 病人的「代言人」——家人在醫療決策中的角色

醫病平台/ 關懷、照顧病人,讓病人更安心

醫病平台/ 永遠都有進步的空間

醫病平台/ 醫生的態度決定病人的心安不安

醫病平台/讓我刻骨銘心的病人

名醫與疾病的對話/接連抗癌 光肝癌就開刀20次!靠3件事挺過5癌症

醫病平台/人生如戲,戲夢醫生

「白袍VS.白衣」醫師與護理師同穿一身白,相互扶持成為守護病人的好夥伴

猜你喜歡

該不該送親人去安養院?會比在家裡好嗎?身為長期照護者該扮演什麼角色

防猴痘不建議大量接種 台灣優先施打3對象

名醫與疾病的對話/吃辣就血便竟是大腸癌末期!不菸不酒愛運動卻罹癌,原來是忽視這個重要因子

生活中培養健康好習慣,可延長壽命!日研究:有慢性問題者也有效

因丈夫罹患了帕金森氏症,打破了原本的生活... 身為長期照護者我撐不下去了,必須結束這一切!

康復者宣言/防疫好習慣 同住家人沒被我傳染

ELLE總編輯楊茵絜過世 父親楊渡悲嘆等不到電鈴聲

1顆普拿疼殘留體內5年?藥師建議「服止痛藥5不原則」

老婆確診後性慾變強讓他嚇到 網歪樓留言:少子化有救了

康復者宣言/確診後及時用藥!康復的關鍵為補充營養,兒貼心照顧

預防猴痘感染,衣服到底該怎麼洗?美CDC有指引

莊人祥:上周通報猴痘例已排除 明後天列法定傳染病

憂猴痘來襲…疾管署公告為第二類法定傳染病 24小時內需通報

東亞地區第一例!南韓通報首起猴痘確診 30多歲民眾從德國入境

猴痘會傳染毛孩!專家急示警:飼主染疫至少3週不能接觸「這類型寵物」

台灣首例猴痘 匡列縮減為9人

法國驚現首例兒童猴痘病例 疾管署:同住家人可能染疫

康復者宣言/確診隔離 學到家人相處的智慧

染猴痘怎麼洗衣服? 羅一鈞:不混洗、一般洗衣精即可

不孕症名醫肺臟移植200天 林禹宏:距離出院回家不遠了

糖尿病、高膽固醇、高血壓要吃藥一輩子嗎? 營養師教你透過飲食與運動有機會停藥

康復者宣言/平時有運動習慣 打滿4劑僅輕症

醫病平台/坦然面對老病,自在迎接死亡

世界衛生組織:全球猴痘病例續增 已超過3200例

醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人

驗出農藥殘留 Häagen-Dazs香草冰淇淋自主下架、退款

康復者宣言/面對病毒 不可輕忽小動作

不止吃多少動會變胖,吃藥也可能會!9種常見造成體重增加的藥物

首例猴痘個案狀況良好 9接觸者皆無症狀

猴痘收治負壓病房「殺雞用牛刀」? 莊人祥:保護醫護

康復者宣言/確診申報不久 通知領關懷包

贊助廣告

留言