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健保大限不能再等 謝啟瑞提「雙軌制」增醫療結果計價

健保費率今年起從原先的4.69%調漲至5.17%,讓健保財務暫時鬆一口氣,只是健保費率調漲後,長期被詬病的醫療浪費仍未改善。逢甲大學財稅系特約講座教授謝啟瑞提出,健保制度必須進行破壞性的改革,現行單一支付的方式,讓健保持續在死胡同中打轉,他提出整合支付制度,不只有現行的按「醫療服務」支付,同時也應該要有按「醫療結果」支付的制度,他理解系統性的改革非常困難,如果不嘗試,永遠無法為健保找出路。

逢甲大學財稅系特約講座教授謝啟瑞今發表新書「誰在吃健保?你所不知道的秘密」,中央健保局首任總經理長葉金川,前中央健保局總經理張鴻仁,前疾管署署長郭旭崧、健保署副署長蔡淑鈴、台大公衛學院院長鄭守夏皆參與出席,並對於書中提出的建言,相互討論。

謝啟瑞表示,去年受到張鴻仁教授撰寫的「2030健保大限」書籍影響,對於過去提出健保建言,但難跨過學術與實務界鴻溝的他,決定再次對健保制度提出建議,盼台灣健保能更加健全。

謝啟瑞對於健保支付方式提出三大建議,應採取醫療結果以及醫療服務,兩種混合制度付費;醫療結果支付為新的支付制度,不再針對各別醫師付費,而是用整體有參與的醫師支付或是支付給醫院;按結果支付方式,採取用下一年度計算,或是以過去一年或三年整體的整體表現付費,不再以當月結算下月給付。

「說得容易做得難」,謝啟瑞說,現行是用「醫療服務」作為單一支付方式,因此會出現醫療來者不拒的情況。每一個服務業,如果客人要多要求東西,都得多付錢,唯獨醫療是「你要什麼,我就給你什麼」,而且多要的東西還都是免費的,因為健保幾乎都支付。

他笑稱,這是葉金川當初在建立健保制度時,送給台灣人的幸福,他自己健保也是向葉教授學習的,但一直被罵沒學好,這幾年腦袋比較清楚才知道還好自己沒學好。

謝啟瑞表示,新增用醫療結果支付會出現許多爭議。第一個就是醫療沒有「包醫到好」的制度,很多患者就醫多達七次才找到病因,前面六次沒找到病因的治療,並不是免費,統統都要付錢。

台灣不可能因為沒有好的結果而不付費,導致醫療必須要尋求其他方式確保醫療品質。如果能反過來,讓醫療結果也能影響支付,漸漸地過度浪費是可以逐漸被改善,也能落實分級醫療。

謝啟瑞表示,新制度要推動沒這麼快,可以從試辦的方式嘗試,並且開始向醫界宣告「醫療服務是虧本的」,醫療服務支付的點數逐漸打折,可能從一點0.9元,逐漸下修變成一點0.5元,同步提升醫療結果表現的點值。他說,我的理想是雙軌的支付方式,各自占健保總額的一半,但可以先討論從四比六開始做起。

從許多的研究分析,「團體合作」帶來的結果,比單打獨鬥還好。謝啟瑞說,醫療現場很常都是一家醫院,一位醫師在為一位病患單打獨鬥。如果能跨院或是整合人才,讓治療更有品質,是可以讓台灣的醫療更上一層樓的。留住原本的醫療服務支付方式,希望推動家醫制度,同時也讓希望選擇一般服務醫療的人有選項能選,不再是用一套規範管制。

張鴻仁表示,台灣健保的黃金巔峰應該是在10年前,現在是愈來愈衰退,不再靠單一制度,確實可以討論。醫療結果的支付,他認為差別在部分負擔,建議可以調高提供增加醫院投入的誘因,現行的制度則是「守門人制度」,如家醫科醫師,就能採許現行的支付方式。

健保署副署長蔡淑鈴表示,單一體制的改革就已經非常困難,更何況是複雜的體制建立,支付制度又牽涉醫界最敏感的話題,只要任何支付制度的調整,都得與醫界溝通多時。她贊成,先設置健保智庫的角色,讓健保制度有辦法不斷被檢討、創新。

蔡淑鈴贊同要超前部署討論支付制度的改革,畢竟未來台灣的人口結構與過去20年將會有非常劇烈的不同,她建議可以先成立智庫,再從價值導向的制度出發,最終再走向保險制度的改革。

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