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健保署:申報不實將刪健保給付 且回推百倍

【聯合報╱記者詹建富/台北報導】

部分醫師和病患合意偽造病歷,讓病患能申請商業保險理賠。健保署表示,這情形由來已久,但因查不勝查,往往只有「窩裡反」,有圈內人檢舉才會出包。不過,該署會不定期專案清查,若申報不實將核刪健保給付,且擴大回推一百倍,呼籲醫界勿以身試法。

健保署主任秘書蔡淑鈴說,健保大多數給付案件都採事後審查,也就是相信醫師診斷,因此病人若為割雙眼皮,但醫師在申報健保診斷為「睫毛倒插」,確實難以查察。

台北市一名醫美開業醫師也透露,大多數整形及皮膚美容項目,都不可申報健保;但有時為提供熟識的人免費醫療,或對方可為自己口碑宣傳,該筆醫療費只好自行吸收,不然就是以接近診斷,且可獲得健保給付的治療項目進行申報。

舉例來說,割雙眼皮可向健保申報睫毛倒插,維他命A酸導入或施打脈衝光,可申報青春痘治療。他說,只要偶爾報個一、兩件,而非大量案件,健保署難查出來。

蔡淑鈴指出,醫療院所執行治療時,不論是想討好病人,或以A報B,花樣其實很多,這也是「人性弱點」。但曾有病人檢舉某醫師割雙眼皮,一邊向病人收自費;另方面又要求病人刷健保卡,等於兩邊賺,這種情形反而較容易出包。

另一個A健保、又A商業保險的是「假住院」。蔡淑鈴說,該署曾發現某些占床率較低的中小醫院,為增加健保收入,讓輕病患者住院,或民眾未實際住院,卻偽造住院病歷,然後讓病人也可申請商業保險理賠,「這些費用才驚人」。

蔡淑鈴強調,健保署會採不定期專案清查,針對過去被查獲申報「睫毛倒插」個案異常而遭移送法辦的醫療院所,該署訂有抽審制度,只要發現虛報或浮報就會核刪健保給付,且擴大回推一百倍。

※延伸閱讀》
‧急診室待6小時A保金 以後甭想了
‧有人這樣A…割雙眼皮 開睫毛倒插診斷

健保 雙眼皮 睫毛倒插 整形

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