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【內容摘自《醫療崩壞!沒有醫生救命的時代》,作者方瑞雯、白映俞...等/合著;台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟/彙編,貓頭鷹出版】
從愛滋器官誤植的彈劾案,看急重症崩壞的現在進行式
(本文作者為蔡宏斌醫師)
台大愛滋器官誤植案發生迄今已一年,在監察院近日對柯教授提出彈劾之後,已引起社會上更多的討論。回顧這段時間以來,其影響的層面相當廣泛,包含器官捐贈者的社交圈會被主管機關全面追蹤,以釐清是否有垂直與橫向HIV傳播的可能;國際醫療評鑑機構對台灣龍頭醫院的病人安全作業流程的全面檢視,以釐清系統性錯誤如何改善;台大醫院對於受贈者家庭的心理輔導與相關健康權利的完整保障,最慶幸的是器官受贈者在預防性投藥並追蹤迄今,五人血液中均測不到愛滋病毒。
對於列在器官等待名單上的數萬名候選人來說,在醫政單位與移植醫院處理好系統性失誤(systemic errors)問題後,於未來可能要等更久的時間,才能等到接受移植的機會;更別說社會大眾對於器官移植團隊原本固若金湯的信賴感,被打破後要再重新建立,需要更艱難的努力。
要推動病人安全,很重要的前提是承認:「人性總有可能犯錯(To error is human)!」經過了近一年的時間,犯錯者現在的心理煎熬和面臨民、刑事責任的壓力仍是相當沉重的!尤其從事急重症醫療的風險原本就高,在制度設計上若無法分層負責各司其職,一個醫師不可能涵蓋所有的事物,這次的彈劾文裡面要柯文哲教授扛起所有系統性失誤的結果,卻沒有看到對主管機關──衛生署的督責,顯示監察委員眼中的追究責任,還停留在殺雞儆猴的思考,這樣只會形成寒蟬效應,讓已經危機四起的醫界更加保守不敢開創,無助於改正系統性錯誤。
以移植醫學界這一年來的努力,專業人員繼續教育已討論到如何進行跨領域的有效溝通,以確保病人安全!若這事件發生在美國,他們需經過二十多年的努力,營造出病人安全文化與兼顧醫療品質的環境,將決策透明,承認系統性失誤,進一步做到主動與病人家屬溝通,透過醫療補償制度來將醫療不良事件的發生與影響最小化,並將其所受的傷害盡可能復原!
這場醫療風暴帶給台灣社會多方面的省思,尤其在現在六大皆空的大環境下,包含移植在內之急重症醫療和護理人才的大量流失,未來如何吸引年輕醫護人才來投入這個領域,恐怕也是大家必須面對的迫切危機。希望未來願意器捐者遺愛人間的心願,能夠在安全的前提下繼續發揮良善的循環;而重視器官移植術前流程細節,才能確保大愛的美意,在人間繼續薪傳!
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