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DRGs/省過頭 肥了保險業 惹民怨

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】

治療疝氣,不能使用較先進的「無張力人工網膜」。雙側疝氣,還得同時開刀,不能分開動刀。健保局去年初開始實施DRGs給付新制,原想省醫療成本,減輕民眾負擔,但矯枉過正,引發不少民怨及醫師反彈。

私立醫院協會秘書長吳明彥批評,台灣平均每個人有三張保單,一旦生病,包括住院、開刀及相關醫材,都能獲得保險理賠,但DRGs規定嚴格,如醫院以材料差額名義向病患額外收費,則全額不予給付。 如此一來,醫院不敢、也不願向患者介紹較好的醫療材料,即使病患主動向醫師表達願以自費方式,使用好一點的材料,醫院通常也會婉拒,就怕跟健保局收不到錢。

「健保局根本就是圖利保險公司!」吳明彥指出,健保局表面上好像在幫患者省錢,卻忽略了絕大部分民眾都已自掏腰包購買私人醫療險。原本可以申請保險補助,享用更好的醫療,現在卻受限於「自費」的框架中,只肥了保險業者。

據統計,99年度我國「個人健康險」保費收入約2253.7億元,規模約為全民健保年度保費的一半。全民健保入不敷出,但保險公司年度理賠金額只有622.3億元,僅占保費的27.6%,不到三分之一。

吳明彥認為,保險公司獲利驚人,全拜DRGs之賜。健保局一竿子打翻一艘船,把所有醫院都當成賊,卻只肥到保險公司。如果健保局依然故我,他將至監察院檢舉健保局瀆職。

對於DRGs,台灣疝氣協會秘書長、博愛疝氣專科醫院副院長林鼎淯也有一肚子氣。他指出,醫病關係變得更緊張,就曾遇過病患在診間拍桌大罵,繳了好多私人醫療險保費,現在生病開刀,想自費使用較好的手術材料,醫院卻說不行。

有疝氣病患抱怨,以前可以自費購買「無張力人工網膜」來修補疝氣,由健保支付手術費用,保險公司則會給付材料費用。但現在卻不行,如果自費使用人工網膜,居然連手術費用也得自費。

事實上,健保局日前已經准許醫院使用高單價的「無張力人工網膜」,但給醫院的手術給付仍舊一樣。林鼎淯坦承,醫院基於成本考量,使用無張力人工網膜,得多支付一萬多元,算一算反而賠錢,因此,乾脆告訴病患,醫院沒引進這類耗材。

事實上,DRGs對於醫師的專業認知也造成衝擊。例如,在未實施DRGs前,成人雙側疝氣手術可以選擇一次手術,或是分兩次動刀。基於術後併發症的情況,醫師大都選擇分兩次手術,來減少尿儲留、傷口感染等併發症。

但現在DRGs規定,雙側腹股溝疝氣屬於獨立診斷碼,不可以分兩次手術治療及住院及治療。如果醫師幫病人分兩次動刀,給付全部刪除。因此,現在只要是雙側疝氣患者,就沒得選擇,只能同時解決兩側疝氣。

林鼎淯無奈地說,健保局實施DRGs一年多來,目的想兼顧醫療成本與品質,但結果證實,嚴重干涉到醫療專業,損害至病患權益,確實有必要檢討。

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