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並非所有病患都需置放血管支架 醫師詳解支架種類選擇依據

元氣周報

血管支架  圖/123RF
血管支架 圖/123RF

血管支架對很多罹患冠狀動脈心臟病的病患來說,是常見的救命解方。台北榮總心臟內科主治醫師黃偉銘表示,冠狀動脈心臟病從輕微到嚴重都有,最嚴重就是常聽到的心肌梗塞,因血管堵塞嚴重造成心肌損傷;而有些人是血管狹窄,平常並無症狀,但走路容易胸悶、冒冷汗等。

冠心病治療三大方向:藥物→心導管→外科手術

黃偉銘說,並非所有病患都需要置放血管支架。通常病患因喘、胸悶至門診看診,會先評估其風險因子,包括年齡、性別、是否抽菸等,並就初步檢查結果和藥物使用效果,評估要不要做心導管等侵入性檢查。等到侵入性檢查結束後,再考慮是否做支架置放等侵入性治療。

通常血管狹窄若不嚴重,有時只要吃藥,並將糖尿病、膽固醇等控制好,就能改善;除非血管有顯著狹窄症狀,或是發生急性心肌梗塞等,才會置放支架。

健保署統計,110年使用「冠狀動脈血管支架」的人數共4萬4,789人,其中使用全額給付裸金屬支架者為1萬4,792人,占33%;使用差額給付塗藥支架者為3萬2,207人,占67%;同年血管繞道手術則申報3,149件。

中華民國心臟學會前理事長黃瑞仁表示,冠狀動脈心臟病的治療有三大方向,一是藥物,若能不做侵入治療就不做;二是經由心導管進行侵入性治療,包括氣球擴張術和血管支架置放,都屬此類治療;第三則是外科手術,如冠狀動脈繞道手術。

病況複雜者需進行血管繞道手術,死亡風險遠高於心導管治療。

黃瑞仁表示,雖然約90%的患者可用心導管治療,但若是血管鈣化太嚴重或是三條血管都堵塞,只打通一條的幫助不大時,就會考慮進行外科的血管繞道手術,但手術死亡風險約3%至5%,遠比心導管的風險0.3%至0.5%來得高。

而過去用氣球擴張術將狹窄的血管撐開,就像把柏油路壓平,雖可將阻塞70%的血管變成僅阻塞10%,但三至六個月後血管再狹窄的機率為30%至40%,病人又復發心絞痛。裝上裸金屬支架後,未來三至六個月的再狹窄機率則可降到20%至25%。

後來國內引進塗藥支架,因有抑制細胞和組織增生、降低血管再狹窄的效果,不僅再狹窄的機率降到只有5%至8%,時間也拉長到六至八個月,比率明顯降低。

110年各層級醫院使用血管支架統計  製表/元氣周報
110年各層級醫院使用血管支架統計 製表/元氣周報

支架選用除專業判斷,也涉及病患經濟能力。

至於支架選擇上,裸金屬支架適合血管較粗或是血管狹窄處較短的病患;患者本身有糖尿病、慢性腎臟病,以及狹窄長度較長者,因為再狹窄機會較高,較建議選塗藥支架。

塗藥支架健保雖有部分給付,病患仍須負擔一支約五萬元的差額。從健保統計也發現,依據醫院層級來看,110年醫學中心總計申報1萬8,915件支架,全額給付裸金屬支架為4,521件,占全部申報件數23%;區域醫院申報2萬4,963,裸金屬支架為9,338件,占37%;地區醫院申報4,336件,裸金屬支架1,741件,占40%。

黃瑞仁和黃偉銘都坦言,除了醫療專業判斷,有時支架選擇也牽涉到病患的經濟負擔能力。而發生緊急狀況,病患家屬不在場或是無法快速決定時,通常救命優先,直接採用裸金屬支架。

裝支架後血管再狹窄,仍有其他處置方式。

黃瑞仁也分享在台大總院和雲林分院的經驗,總院約九成病患使用塗藥支架,但在雲林約只有七成,支架的選擇多少也反映城鄉差距。台北榮總心臟內科主任林彥璋則認為,這幾年來醫學中心面對的病人病況愈來愈複雜,也有比較高的機率使用塗藥支架。

不過,塗藥支架雖然使用佔多數,但黃瑞仁認為不需要把塗藥支架全納入給付,因為在總額下恐侵蝕其他疾病的支付。另外,若都納入健保造成醫材砍價,恐怕也會導致廠商退出市場。且若病患發生血管再狹窄,也有塗藥氣球等其他方式處置,並非完全無解。

黃偉銘則認為,除了醫材支出和手術處置費,醫師的養成和整體醫療支出更是難以衡量。因此最好的方式,還是先把病患的風險因子排除,而非先考慮裸金屬支架好還是塗藥支架好,以及塗藥支架是否完全納入健保給付。

110年使用血管支架就醫率與每人平均支數  製表/元氣周報
110年使用血管支架就醫率與每人平均支數 製表/元氣周報

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