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誰能花幾百萬換等待無價心臟?台大醫解析倫理難題

2020-08-13 19:01聯合報 記者邱宜君/台北即時報導

如果發現心臟功能正以超過正常老化的速度衰竭,有一天不移植心臟就會死,你願意在什麼時機讓心臟裝上心室輔助器?台大醫院心血管中心主任陳益祥表示,這是人性、倫理、經濟的難題。

陳益祥表示,太晚才裝心室輔助器,延命效果打折扣,但多數人會撐到別無他法、生命只剩幾天或幾小時,才願意裝心室輔助器。另外,對某些人來說,買一個等待無價心臟的機會,幾百萬都算便宜,也有人負擔不起,只能祈禱符合健保給付條件。

陳益祥表示,心臟衰竭隨時間惡化,到嚴重末期必然需要心臟移植,但不可能變差時剛好就有心臟捐贈,在此之前,必須由暫時性的體外生命支持系統,幫助病人存活,等到有心臟可移植那天來臨。另外,由於心臟是全身重要器官的血液循環馬達,如果等到其他器官都連帶出現問題,預後也會比較不好。

陳益祥說,暫時性的體外生命支持系統包括葉克膜和心室輔助器,可為醫病雙方爭取時間。葉克膜是最緊急時使用,如果病人醒來,醫師就有機會考慮放短期或長期心室輔助器,心室輔助器可為病人等待心臟移植爭取更多時間,又分為短效型和長效型。

根據台大醫院2009年到2019年統計,葉克膜可以為嚴重心因型休克的病人爭取到三成的活命機會,這些病人又有兩成可以轉置心室輔助器,當中超過六成能夠成功進行心臟移植。

台大醫院器官移植護理師曹傳怡表示,台大醫院為患者裝置心室輔助器已25年,輔助器可支持病人增加運動、養好體力、調整營養,生活品質變好,心情更多正能量,移植成功率也會提高。

陳益祥表示,當使用葉克膜的病人醒來,通常會先用短效型心室輔助器。大約三年前開始,短效型心室輔助器不需事前審查,健保給付一台大約四十萬元,缺點是病人不能出院,生活品質不好。如果住院期間一直等不到心臟,要考慮換成長效型心室輔助器,不過因為一台要價四百多萬元,健保要事前審查。

陳益祥說,針對嚴重心因性休克的病人,死亡率高達五成,所以健保不給付。對於無法斷離強心劑或使用強心劑仍無法穩定的病人,安裝心室輔助器手術的死亡率達二成,但安裝成功後,長期來說相當安全,發生中風後遺症的機率僅千分之幾,這部分健保有給付。

「醫師的底線是希望病人活,健保是希望用最少的錢讓最多人活。」陳益祥表示,去年十月開始,健保願意以事前審查方式給付長效型心室輔助器,在此之前,回家等心等好幾年、甚至決定一輩子使用心室輔助器的的病人,都全額自費,台大醫院過去25年來已經執行過許多例。

有美國華僑回台,一下飛機就心臟病發,全自費就醫、裝好長效型心室輔助器後返美,今年70幾歲了,身體還很好,確診新冠肺炎也沒事;有80幾歲老人家不等換心,自費換心室輔助器,決定就這樣用到生命終點。還有50歲男性自費使用之後,適應良好,兩度放棄移植機會,決定與輔助器共存,至今七年,是台大目前裝心室輔助器最久的病人。

陳益祥透露,台灣兩年後可能會有全人工心臟,讓心臟嚴重受損、裝心室輔助器也無效的病人,有機會換人工心臟再等移植,一顆大約900萬。對於付得起的人,當然願意花900萬買一個續命、等待無價心臟的機會。不過對於醫師來說,不論是做多昂貴的心室輔助器安裝手術,手術技術的給付都是一樣的,醫師並不因此賺更多錢,很多民眾都有所誤會。

台大醫院心臟移植團隊的葉克膜專家王植賢表示,在有限資源下,或許健保應該要考慮調整給付結構為「保大不保小」。心臟這個器官,功能沒有就是沒有了,如果不是葉克膜和心室輔助器,很多人根本沒有機會被列上移植等待名。「國家資源的分配是看一個森林,我們醫師是看一棵樹、一個家庭,」王植賢說,醫師最大的希望就是人不分貧富貴賤,可以活得下來、走著出院,過著接近正常人的生活。

如果發現心臟功能正以超過正常老化的速度衰竭,有一天不移植心臟就會死,你願意在什麼...
如果發現心臟功能正以超過正常老化的速度衰竭,有一天不移植心臟就會死,你願意在什麼時機讓心臟裝上心室輔助器?醫師說這是人性、倫理、經濟的難題。圖/本報資料照

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心臟衰竭

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