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心臟內外科團隊是這領域權威 這家區域醫院施術量打敗醫學中心

2019-03-10 10:44聯合報 記者李樹人、劉嘉韻、簡浩正/報導

病患適合哪種支架,需多方面評估,圖為心血管支架。
病患適合哪種支架,需多方面評估,圖為心血管支架。
健保署統計,2017年接受「經皮冠狀動脈擴張術」並使用心血管支架件數總計4萬3433件,3成6患者(約1萬5000人)使用健保全額給付的裸金屬支架,高達六成患者(約2萬6千人)自付差額,使用塗藥支架

相關領域權威 獲民眾青睞

健保署規定,血管支架置放的施行條件是同時有心臟血管內外科,並且是健保署和中華民國心臟學會認可的心臟專科醫師才能施行,換言之,民眾必須至醫院才能接受治療。統計顯示,施術量也有朝大型醫學中心集中的趨勢,排名前十大醫院中,幾乎全是醫學中心,但排名第一的振興醫院卻是區域醫院。

振興醫院心血管支架手術數目位居全國第一,106年支架數量為1584支,其次為林口長庚1559支、台大醫院1433支,台大落在第三。從上述數據可見,國人接受介入性心血管治療,偏好有口碑的醫師與團隊。

心臟學會理事長、台大醫學院心臟內科教授黃瑞仁表示,他平均一年執行300多例心血管支架手術,105年榮升台大雲林醫院院長,隔年台大醫院手術個案明顯減少,而台大雲林分院個案數就位居雲林之冠。

東部手術量少 關乎醫療團隊

以換心手術聞名的振興醫院位居第一,該院心臟血管內科主治醫師黃建龍分析,關鍵因素也是「名醫」。振興只是區域醫院,但心臟內外科團隊卻是這領域權威,擁有一定名聲,獲得民眾信任,若需手術,自然成為首選。

黃建龍舉例,日前收治一名急性冠心病患者,原本被送至某醫學中心急診,因病情危急,裝置葉克膜,還緊急做支架,但家屬當時一把鼻涕一把眼淚地哭求急診醫師,希望將家人轉至振興動手術。

至於東部地區心血管支架手術數量偏少,應該也與醫師團隊有關。大部分心臟內科權威醫師都集中在西部醫院,除了心肌梗塞患者必須緊急動刀,若是病情較不急迫的常規手術,通常就會尋求有口碑的醫師動刀。

塗藥支架較優? 仍待相關研究

健保給付每一支裸金屬支架約1萬4千元,若民眾使用塗藥支架,每支至少需再自掏腰包5萬元,並不是一筆小數目。2017年全國執行心臟支架置放術的105家醫院中,使用裸金屬支架比率逾七成五的,只有六家醫療院所,其中使用健保全額給付支架逾九成以上院所有兩家,分別是埔里基督教醫院(使用全額給付達100%)及嘉義醫院(使用全額給付達90%)。

應選擇塗藥支架還是一般支架,這是民眾普遍的疑問,醫界也很好奇,但相關研究有限。根據「新英格蘭醫學期刊」於2016年8月刊出挪威追蹤九千多名急性與非急性且使用一般裸金屬支架及塗藥支架的冠心症患者,五年後,兩組死亡率和重大併發症發生率及生活品質並無顯著差異;但在再次做介入性治療比率上,塗藥支架比率為16.5%,低於未塗藥支架的19.8%。

黃瑞仁指出,早期國內先引進裸金屬支架,據臨床統計,裝上裸金屬支架後,患者即使血管通暢,在未來3至6個月內,仍有約20%至25%的患者會發生「支架內再狹窄」情形;後來引進塗藥支架,裝上塗藥支架的患者,確實有抑制細胞增生、降低血管再狹窄的效果,未來6至8個月內,僅有5%至8%的會有支架內再狹窄問題,比率明顯降低。

健保或自付差額 存在城鄉差距

台大醫院心臟內科主治醫師王怡智發現,選擇自付差額使用塗藥支架者,存在城鄉差距。雖然使用裸金屬支架或塗藥支架,由醫師根據患者病情判斷,但台大醫院使用自付差額塗藥支架比率高達九成。

健保署規定,患者接受心血管支架置放前,醫師應告知裸支架與塗藥支架差異性及自付額度等相關資訊,讓病人判斷要選用哪種支架;但是大多數患者及家屬,在經濟許可或是商業保險有給付的前提下,多半會選用自付差額的塗藥支架。

另外,是否需要放置支架,醫學上也有判斷標準,醫師會根據患者心血管的堵塞程度,來決定是否須放置支架;如果堵塞程度還未達到需要放置支架的狀況,可以先透過吃藥控制。

病變少、血管徑粗 可選擇裸金屬支架

患者冠狀動脈血管大小與患者有無其他病變,也是支架選擇的因素。

王怡智解釋,根據心血管阻塞位置與範圍,可選擇不同尺寸支架。如果病變範圍小,或患者血管管徑較粗,預期置放裸支架就可讓血液順利流通,就不必自付差額使用塗藥支架。

黃瑞仁說,國人一般冠狀動脈約直徑2.8毫米,若狹窄長度較長,需兩個或兩個以上的支架,或是患者本身有糖尿病、慢性腎臟病情形,其再狹窄機會較高,較建議選塗藥支架。

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