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腦中風失語? 理學檢查有意外

2020-01-21 09:14聯合報 謝向堯/林口長庚醫院神經內科系主治醫師

影像科技一日千里,但有經驗的醫師可由患者理學檢查判斷腦部大致受損區域。圖為醫師解...
影像科技一日千里,但有經驗的醫師可由患者理學檢查判斷腦部大致受損區域。圖為醫師解讀影像報告。 圖/謝向堯提供
腦中風是學習大腦功能最好的疾病;哪裡受傷了,就會出現哪部分的功能缺損,通常是變差,但有些功能反而會異常強化。盡管影像科技一日千里,有經驗的神經科醫師還是能夠只由患者的理學檢查,準確判斷腦部大致受損區域,甚至日後恐會留下那些後遺症。

但人生總有看走眼的時候。

在家突然不說話

斷層攝影沒異狀

四年前遇到藍先生,家屬說他在家突然不說話,手腳有點不靈活。當時他的腦部斷層攝影未顯示異狀,但腦梗塞的急性期影像就是這樣,診斷主要靠理學檢查。

藍先生眼睛斜視前方,如何揮手吸引他都沒用,他右手自發性運動似乎比左手少。種種跡象顯示,他應該是左側中大腦動脈阻塞,而且可能合併部分語言功能障礙,也就是失語症。

病床旁藍太太及一雙兒女面露憂色。我語帶保留:「初步看起來語言與理解能力受影響,可能是塞住左側中大腦動脈。具體後遺症得再觀察幾天。」

接下來兩天藍先生還是不理人,但神色似乎不像聽不懂,像是冷眼旁觀世界。由於不太符合傳統中大腦動脈梗塞症狀,我突然對自己的診斷猶豫。但仍教導實習醫師,仔細觀察神經學變化。

某天實習醫師很激動跑來說「患者會寫字耶!」看護也證實,患者看著眼前紙筆,居然可以緩慢寫出名字。我安排磁振造影血管檢查釋疑。結果真的跌破眼鏡,他居然是前大腦動脈阻塞!約莫一半左側額葉呈現缺血狀態。比較特別的是,他有一小部分語言區似乎由這條血管供應,所以才會誤判他有失語症。

我尷尬的向學生坦承「看走眼了」。但這是有趣的案例,大家要好好學習。

額葉中風

藍先生就是不想講話

我向家屬解釋,藍先生額葉中風,不是無法說話,可能只是不想講;往好處想至少不是失語症。額葉症候群有很多正負向病徵,患者可能作任何事都沒動機,包括不想講話、卻也有案例變得很愛說話;也可能有情緒障礙、行為脫序等後遺症。因為症狀類似精神疾病,最後可能得請精神科協力治療。

我拿「眼鏡」、「手表」考他,他都能寫出名稱,但就是不出聲。某天查房時,他的手機響了,他居然反射式接通,跟對方回應「好、不好」。於是我再度測試認知功能,除了「家住哪裡」、「早餐吃什麼」這類切身問題,我通常愛問時事,例如現任總統是誰、最近聽過什麼政治或社會新聞?觀察患者記憶力和陳述邏輯。

我溫言鼓勵藍先生:「總統選舉到了,你要趕快恢復才能出院去投票!」見他不理睬,我繼續說:「你知道今年有幾個人要選總統嗎?你要選誰?」

時事話題

讓他第一次對我說話

藍先生緩緩轉過頭注視著我,下巴微抬,口中冷冷吐出「蔡-英-文」,接著眼神飄到別處。那是他第一次對我說話,只不過不屑表情彷彿嘲笑我「這種簡單問題還需要考我嗎?」實習醫師見到這一幕,紛紛笑出來。

我不以為忤,改以振奮口吻安慰藍太太及家屬:「他雖然腦中風,但還能表達自己的想法,所以不要太灰心。」眾人點頭。

藍太太喜極落淚,卻哽咽說:「我老公會接電話、跟醫師講話,就是不跟我講話!為什麼?」我一時語塞。這種情況是否涉及夫婦間的難言之隱,我未深究,只能鼓勵太太多點耐心。

幾天後,我推薦藍先生加入PAC。PAC是「提升急性後期照護品質計畫」,在復健科評估後,篩選合適患者,在三到十二周的黃金期間積極復健,一般患者是一天復健一次,PAC患者一天兩次,神經科醫師每周評估狀況。

以過往經驗,加入PAC,患者每周幾乎都看得出進步。藍先生經一個半月復健,已可獨立行走,話也變多,但一直是撲克臉。

在春節前準備出院時,藍太太害羞地說,老公變得很熱情,對她甜言蜜語又摟又親,公眾場合可以技巧性閃躲或制止,回家後怎麼辦?

我想她隱晦表達的可能不光是行為熱情,或許還有性欲需求等。這可能是額葉中風的併發症,但說不定只是住院久了想求歡。我只好概略說,萬一變成長期後遺症,我再請精神科醫師協助。

「表達愛意 就好好珍惜吧」

我忍不住白了藍太太一眼:「以前抱怨他不跟妳說話。現在他勇敢表達愛意,妳就好好珍惜吧!」藍太太苦笑著接受了開導。

最近這對夫婦要去瑞士旅遊,我說很好啊!提醒注意事項。轉頭取笑藍太太說:「要去二度蜜月喔?」她羞紅了臉。

最後冷不防藍先生說:「醫師,我們認識四年了喔!我還記得你問我,總統要選誰!」我笑著說:「是啊!你的腦筋挺不錯。」接著他問:「那醫師這次要選誰?」

我拉下口罩、抬高下巴,表情高傲的看了藍先生一眼後,轉頭望向別處。

診室裡的人都笑了。笑得最幸福燦爛的,當然就是藍太太了。

腦中風
動脈阻塞
情緒障礙
認知功能

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