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「快篩陽=確診」會影響理賠?新冠降至四級傳染病理賠金會減少?QA整理一次看

確診人數節節上升,各醫院急診室被等待PCR採檢的人擠爆。報系資料照/記者許正宏攝影
確診人數節節上升,各醫院急診室被等待PCR採檢的人擠爆。報系資料照/記者許正宏攝影

隨著新冠肺炎疫情變化快速,防疫政策也不斷在改變,導致防疫險理賠爭議愈來愈多,也導致產險公司、主管機關、保戶出現對立,許多保戶仍搞不清楚到底能賠還是不能賠,尤其已確診且正準備申請理賠的保戶更是霧煞煞。以下整理保戶最常見的理賠疑惑:

Q:輕症居家照護,還可以領防疫險的確診補償金與住院日額給付嗎?

A:金管會日前已放寬,居家照護得比照住院日額做理賠,因此現行確診者是可以理賠確診補償金與住院日額給付。

不過,產險業者正在討論,未來居家照護者弱屬無症狀或沒接受醫生診療及開藥,或是僅服用一般感冒藥,恐將不給付住院日額,只有經醫生診斷且開處方並服用治療COVID-19疾病的藥物才比照住院日額給付,但此案還仍在研擬中,尚未定案。

Q:「快篩陽=確診」,對申請理賠有什麼影響?要拿什麼當判斷依據?

A:目前金管會與產、壽險公會仍在協調當中。業者對「快篩陽即確診」最大疑慮是不能確定是否為本人做的快篩,與自行快篩的過程是否具正確性,也擔憂恐會有人為領保險金,施壓診所開立證明的情況,因此目前仍傾向PCR為準。

Q:金管會推「數位證明」代替診斷書,保險公司到底認不認?

A:為減輕醫院負擔,金管會建議改以「數位新冠病毒健康證明」代替診斷證明書,作為理賠文件。不過遭部分產險業者反對,質疑數位證明中有諸多欄位無法完整揭露理賠需要的資料,包括身分證字號、檢驗人員等,也無法防止偽造。

壽險公會今天中午表示,為減輕醫療院所行政作業負擔並配合中央疫情指揮中心政策,經協調各會員公司後,壽險業同意得以衛福部疾管署製發之「數位新冠病毒健康證明」作為診斷證明書的替代文件。但強調「保險公司仍得保留事後查核權利」。

產險公會今天下午發布聲明,建議所屬會員公司在受理理賠申請時,「不限於固有之書面診斷證明」,但並未明確要求產險公司一定要配合,如同授權各產險公司自行決定,但與之前產險業表態不配合,已有讓步。

Q:一旦新冠從第五級傳染病降到第四級,我的理賠金額會減少嗎?會減少多少?

A:指揮中心預計7月中旬可能有機會將目前新冠肺炎從第五類法定傳染病降到第四級,部分防疫險確實將導致理賠金額大降,但並非每張防疫險都會受到影響,要以民眾已投保的防疫險保單條款為準。

據了解,目前將有四家產險防疫保單,在降為第四級後理賠金額將剩5%或10%,包括國泰世紀產、明台產、旺旺友聯產、中信產等,假設本來確診可獲5萬元理賠,降到第4級後,只剩2500或5000元。

Q:衛福部說最快七月才會把新冠降到第四類,那我是不是要趕快去申請?

A:仍以已投保的防疫險保單條款內容為準,若保單條款內有規定各級法定傳染病的理賠比率,且已確診的保戶,最好在降級之前向保險公司申請理賠,以免理賠金大打折扣,但若已投保的保單條款內沒有針對不同法定傳染病給付有不同比率,仍建議在2年內向保險公司申請理賠。建議可先向保險公司詢問清楚,如果降級保單條款內是否有相關條文。

Q:萬一有產險公司因此倒閉,我會拿不到理賠嗎?主管機關會有其他補救措施嗎?

A:目前各產險公司資本適足率皆仍在法定標準之上,主管機關也已備妥機制,若理賠金額過高造成產險公司財務壓力,將優先請大股東增資,或是動用準備金,金管會也承諾,只要是已經售出的保單就需要履約,民眾不需要恐慌。

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