醫師。娘（隔壁張太）／預立醫療遺囑 讓家人不爭吵

天有不測風雲，人有旦夕禍福。這兩句話大家聽得都爛掉了，基本上這個原則用在醫療現場也是一樣通用。現在醫學相當的進步，導致我們對於死亡已過於陌生。而各種延長壽命的治療(抗生素的發明、癌症治療的新進展、葉克膜…等等)，給大家一種「醫療萬能」的錯覺。但是，我們都忽略了每一個人都必須面臨死亡的現實。

即便在醫療領域，過去也很少人針對生命末期或是超高齡的各種現象進行研究討論。現在因為安寧緩和風氣漸盛，這一類的討論越來越多。可是大部分的醫療現場還是維持著同一套標準和流程用在每一位病患身上。生命晚期或是末期的人，不應該使用同樣的檢驗標準來評斷健康程度，這樣的認知似乎還沒有普及。

簡單的舉例，我高中的時候最怕體育課，因為我們被要求要跑所謂的「3、2、1」：前三圈每圈55秒內跑完、再來兩圈每圈50秒內跑完、之後一圈45秒內跑完，達到這個標準的話你可以獲得60分。可惜我是體育白癡(100公尺我盡力跑了還是要22秒!!)，所以每學期這個項目我都拿不到及格分數。現在的我體力當然不如從前，如果再嘗試一次一定也拿不到及格。可是大家都可以接受是因為我年紀大了，又生了三個小孩所致。就像接受自己再也塞不進高中制服裙子一樣(我絕對不會說偶爾會偷穿制服play的)(不只是制服裙子，連產前的衣服到現在都…)(哭著跑走)。

可是在病房，我們卻接受一個八九十歲的病人，他的抽血檢驗報告「應該」要跟大家一樣。為了矯正這些數值上的「錯誤」，我們費盡心力的給予各種處置，計算他們理論上應該需要的各種營養素和熱量，無視於本人的意願與否強加在他們身上。食欲不佳吃不多或是吞嚥困難，就放鼻胃管，如果連鼻胃管都不行，就一定要打點滴…。雖然我自己沒有被放過鼻胃管，但是我從沒見過一位表情平靜祥和面帶微笑法喜充滿的讓我放好放滿鼻胃管的病人(甚至還被一位阿公用吐痰攻擊過，咳~~~呸!! 那種吐法) 。而我三胎都是剖腹產，開刀之前都要禁食打點滴，術後也等到排氣才能進食，也才這樣帶著點滴兩天而已，我就痛苦的不得了，手不能彎、身上多了管路做什麼都要小心翼翼。所以如果將來我衰老到沒有想吃東西的慾望時，絕對不希望自己被放鼻胃管或是長期打著點滴。只要不感受到肌餓的痛苦，讓自己身體決定吃進去舒服的量，這是我最希望被對待的方式。

可是現行的醫療常規往往不允許我們這麼做，生命終期的高度不確定性往往讓醫療從業者提出保守的建議。所以我認為提倡病人自主權益的「預立醫療自主計畫」需要直接從普羅大眾端做起。在談到預立醫療自主計劃之前，首先要向大家簡單的說明一下末期、生命晚期的人，身體特殊狀況：

1.因為全身性機能的整體衰退，新陳代謝緩慢，因此不論食慾或是各種感覺都會比較遲鈍或低下。

2.衰退是全身性的，包括免疫系統。而我們身體能夠抵禦外來病原體的攻擊主要還是依靠自身的免疫系統，當免疫力極度低下時，再強的抗生素效果也是有限。

3.在衰弱的人體，所有器官的運作其實是維持一個恐怖平衡的狀態，就像一位走鋼索的人，平衡維持得好的時候看起來走得好好的，但稍微一點風吹草動就有可能從鋼索上迅速的摔下去(死亡)。

在充分了解每個人到生命晚期特有的狀況之後，讓我們來談談未雨綢繆的「預立醫療自主計畫」吧。其實網路上已經非常多懶人包介紹，我所要強調的重點是：

1.擬定的過程是經過慎重思考的，也要經過與專業醫療人員諮詢的過程才可以。

2.文件(例如：不施行心肺復甦DNR)的啟動條件都是臨床被判定病情不可逆且近期內進展至死亡不可避免。

3.任何立下的決定在本人意願下隨時都可以再修改。

4.「預立醫療自主計畫」包含哪些項目呢？

①急救意願表達：（安寧緩和意願書／健保IC卡註記）：這是 當面臨生命盡頭或是生命徵象消失時，表達要或不要施以氣管 內插、體外心臟按壓，急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調 頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

②維生醫療抉擇：末期病人對用以維持生命象徵，但無治癒效 果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施之選擇。

③預立醫療委任代理人：當您因疾病嚴重而無法表達意願之 際，您可以選擇一位代理人，由他代為表達您的意願。

④預立醫囑：您在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論後，包括您與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治癒或臨終前，若您已無法表達意願，由醫師根據您原來的意願簽署的醫囑。

本法適用之5種臨床條件，包括：末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。每項認定應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認，以示周延。

有看我文章的就知道我是一個比較走偏鋒的極端女子，之前生小孩的時候我真的認真思考過先把DNR這些簽一簽再進刀房，畢竟什麼羊水栓塞啦、產後大出血啦有的沒的看多了，很容易想很多。如果真的發生預期以外的狀況，張姆斯感覺又不太靠得住，就算有鄰居家的小龐陪他大冒險還是很讓人放心不下啊! (我在說什麼!) 這種時候各位覺得老公不靠譜的太太們，不該手刀下載醫療委任代理人然後填上自己老母的名字嗎！否則依照民法，配偶是第一順位醫療代理人啊啊啊~~~

其實張姆斯也沒那麼糟糕啦，只是我還沒機會跟他闡述如果我怎樣怎樣了，我不要電擊不要插管不要放葉克膜器官要捐出去要切小辣不加酸菜而已(要求也太多!)。雖然生產沒有列在現行病人自主權利法的範疇裡，但是因為我是個愛走極端的女人，每天都覺得明天會有一顆小行星要撞到地球了趕緊派布魯斯威利上去鑽洞炸掉它啊啊啊~~~的神經病愚婦，我認為大家都要開始認識並且時不時想一想預立自主醫療計畫，尤其是生了小孩、小孩又即將成年的更不可或缺！(因為成年的卑親屬是第二順位) 早早幫孩子規畫好自己的事情他們就不會突然面臨時不知所措了(也規劃得太遠了一點就是)！

急救 安寧療護 醫師。娘（隔壁張太） 醫師公衛

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