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陳瑩山/「眼科最後禁地」 黃斑部病變治療現曙光

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2017-02-12 12:02:48 聯合報 陳瑩山

數十年前沒有適當治療方式,黃斑部被稱為「眼科最後禁地」,黃斑部如有病變,眼科醫師往往束手無策,形成黃斑部雖是最重要,但也最棘手。近來,眼內注射藥物的進展,使得黃斑部病變治療,露出一片曙光。

黃斑部如有病變,眼科醫師往往束手無策,形成黃斑部雖是最重要,但也最棘手。近來,眼...
黃斑部如有病變,眼科醫師往往束手無策,形成黃斑部雖是最重要,但也最棘手。近來,眼內注射藥物的進展,使得黃斑部病變治療,露出一片曙光。 圖/shutterstock

黃斑部病變的成因

談眼內注射前,首先要了解黃斑部病變與黃斑部的病變。

黃斑部病變是與脈絡膜新生血管有關的病變,而與新生血管無關的其他病變,如水腫、裂孔、出血等,稱為黃斑部的病變。

黃斑部病變原因相當複雜,它是人體內氧化壓力最高的部位,所以使用久了就容易造成傷害,引發發炎反應,很多生長因子(Growth Factor GF)可修補發炎,現今所知最重要的生長因子就是VEGF(血管內皮細胞生長因子)。

VEGF有兩大作用,除了讓血管通透性增加,也可促進新生血管生成。當視網膜受到慢性刺激,視網膜細胞受傷時,需要發炎反應機制,色素性上皮細胞會分泌VEGF來促進視網膜復原,但是如果視網膜受到慢性刺激,VEGF就會過度分泌,除了造成血管通透性增加的慢性發炎反應外,也會促使脈絡膜新生血管形成。

3種主要眼內注射劑

眼內藥物注射的目的,就黃斑部病變來說,能使脈絡膜新生血管萎縮;針對黃斑部的病變,能消除黃斑部水腫、清除出血。眼內藥物治療由於直接注射入玻璃體,直接將藥物導入病灶處,不需要經由外部全身性血管輸送,所以相對有效,目前眼內注射藥物主要為Anti-VEGF抗血管內皮細胞生長因子,常見三種藥物:Avastin、Lucentis、Eylea,另一種為長效型類固醇Ozurdex。

Avastin原用於轉移性大腸癌、轉移性乳癌和非小細胞肺癌等適應症,一直被適應症外使用(off-label use)在黃斑部病變的治療。

Lucentis是適應症內可使用藥物,但健保未必給付,此藥物可用於黃斑部病變或水腫。

Lucentis與Eylea都是用來抑制新生血管生長,其中,Lucentis是抑制VEGF,Eylea則是可同時抑制VEGF與PIGF,使得抗體與抗體間產生連結,更有效抑制新生血管,在老年性黃斑部病變已通過健保給付。

Ozurdex也屬自費,適應症僅在眼中風、病變、水腫,可將類固醇持續緩慢釋放至視網膜,藥效達六個月。健保給付適用視網膜中央靜脈阻塞與葡萄膜炎。

眼內注射劑使用7原則

該選擇何種藥物,建議與眼科醫師討論,以適應症評估。不脫以下7個原則:

1. 沒有一種抗血管內皮生長因子的藥物絕對有效

2. 不是越貴越有效

3. 不是自費藥比健保好

4. 適應症外藥物也可考慮

5. 每次治療後應評估,才能決定是否繼續注射或改藥

6. 改藥後不一定比原來的好

7. 持續治療與合併治療是未來方向


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黃斑部病變
陳瑩山
醫師公衛

陳瑩山

新竹國泰綜合醫院眼科主任

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