2022-02-12 該看哪科.消化系統
搜尋
麻醉
共找到
668
筆 文章
-
![]()
-
![]()
2022-02-12 該看哪科.泌尿腎臟
媽開腎結石手術卻心跳停止，為了救命可能終身洗腎！面對醫師你該怎麼做？一位醫師的親身體悟
在醫療現場，病人與醫師其實是種以苦難相連的生命共同體。面對無法重來的醫療歷程，可以如何做得更好、避免併發症？郭漢崇醫師將一張張病歷，化為一則則故事；「以病為師」，道盡他身為外科醫師對生命的深刻體悟。編按：慈濟醫療法人副執行長暨花蓮慈濟醫院泌尿部主任郭漢崇行醫超過30年，一位站在第一線的外科醫師省思：手術併發症，真的無法避免？一旦發生併發症，又該怎麼辦？如何面對病人、家屬的責難？當自己、家人成為病人，是怎樣的心情？32年前，郭漢崇離開臺大醫院到花蓮慈濟醫院任職。在這裡成為第一線的泌尿科專科醫師，負責東部地區民眾泌尿系統的健康。當然郭漢崇手邊也累積許多困難病例，沒有辦法推辭，也無法將他們往臺北送，必須親自面對病人，一一的解決病痛。〈一起把媽媽救回來〉「郭醫師你聽我講，你真的不能太忙，你一天開那麼多刀，怎麼有辦法顧每一個病人呢？以後要改進知道嗎？」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話，我緊握著她的手跟她說：「我知道了，你安心，我一定會好好的把你治好，你安心喔！要加油。」我慢慢退出病床旁邊的急救圈，讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美，他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣，在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線，並且注射大量強心劑、碳酸氫鈉，以及氯化鈣，來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時，我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示， 秀美的心跳愈來愈快，每分鐘高達一百四十幾下，但心跳的強度卻愈來愈弱，而且不時出現不整脈 ，以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十，漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。我馬上告訴外科急救室的陳醫師說：「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員準備氣管插管。怎麼會突然間就停止心跳？我們幫秀美打了鎮定劑方便插管，突然間，心跳就變得亂跳起來，出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償，接下來就會造成心跳停止，病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止，記錄器上心跳成一直線。一群人立即將病人的衣服拉開，開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著，大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了，壓了一分鐘，看心跳還是沒有恢復。因此，急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體，她的整個軀體跳了起來，心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩，並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉，來穩定酸鹼平衡，讓身體裡的細胞維持恆定。我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘，心頭一涼，怎麼會這樣？但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外，對秀美的丈夫和小女兒說：「情況很不樂觀，秀美剛剛心跳停止，我們正在急救中，不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇，也不知道該說些什麼，嘴唇顫抖。他拉著我的手說：「郭醫師，怎麼會這樣子？剛剛從電腦斷層室檢查回來，一路上我握著她的手還是溫暖的，怎麼會突然間就心跳停止呢？你一定要救救她，你要救救她。」我點點頭說：「我們一定會盡力，你放心，在這邊坐著休息一下，通知孩子們趕快過來陪一下媽媽，不知道能不能看到最後一面，但是我們一定會盡力。」就這樣，我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場，回到外科加護病房，並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘，當陳醫師放開手，發現秀美的心跳回來了，而且非常強。我握住秀美的手，心中默默的禱告著：「秀美你要撐下去，旁邊的我們都在努力著，病房外面有你的先生，還有在路上趕來的女兒們，他們都會陪著你一起渡過這個難關，你要堅強撐下去。」我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話，但是看著記錄器上她那強而有力的規則心跳，我漸漸的安心，秀美應該有機會可以活下去了。病人第二次進行腎造瘻取石術這是發生在2018年1月的一個星期二。秀美是我的老病人，她在2017年5月，曾經因為右側腎結石到門診，我幫她進行了經皮腎造瘻手術，將她的結石拿得很乾淨。此後，秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎，同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。秀美的身體十分硬朗、個性活潑，住在臺東成功的小鎮；她喜歡交朋友，參加地區的社團活動，是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功，不方便常常來花蓮返診，所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時，赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎，讓她常覺得右腰有點痠痛。秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係，腎功能不是很好，所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能，因此，她到我的門診，希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言，是例行的手術方式。由於結石太大，無法使用體外震波碎石術，或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以，必須從腰部，在超音波指引下先做造瘻，再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會，而且做得很好的。不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如，病人如果有出血傾向，凝血功能不佳，手術後可能會造成比較嚴重的出血；或是病人有細菌性的腎盂腎炎，在沒有控制好的時候，就貿然接受手術，手術當中可能會使細菌擴散到全身，而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素，導致一些併發症，這些都是我們可以預防，但是不希望發生的。雖然如此，手術做多了，還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後，仔細觀察病人狀況，給予適當的治療，其實併發症都可以很快解決，不會產生嚴重的後遺症。腎臟結石手術卻心跳停止，少見且不妙就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房，大家開始準備幫她做緊急處置的時候，她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況，可能是來自於出血後，大量輸液所產生的心肺功能代償失調；第二個可能是大量且快速的輸血，造成電解質不平衡，所引起的心臟跳動不穩定，而產生的心跳停止。不過，當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響，造成嚴重缺氧、組織壞死，加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣，以及體外心臟按摩和電擊，讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧，卻使得腦部血液循環受到影響。我們檢查了秀美的瞳孔，發現已經兩側都放大，對光沒有反應，我心裡暗叫一聲：「不妙！」但看著她強而有力的心臟跳動，又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術，造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見，而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步，我們就必須全力搶救。此後的十四天，我與秀美和她的家人成為生命共同體，我們一起努力搶救秀美，把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中，每一天都像一年那麼的長，每一分鐘都讓我們的內心交戰，受盡了苦難。但回想起來，卻是無比的甘甜。夢裡都在問，到底哪裡沒注意到？姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化，都非常震驚，也無法接受。在加護病房外面見到我，姊姊劈頭就一直逼問我，「為什麼會這樣子？」我耐心的把整個治療過程，還有可能的發生情形說明了一遍，其實我們也不知道，為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制，但秀美突然的心跳停止，卻讓我們措手不及，也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救，並且盡量補足我們可以修復的地方，期待狀況穩定，能夠讓她存活下來。妹妹珮玟倒是非常冷靜，她聽完我講的話後跟我說：「郭醫師，媽媽那麼相信你，我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人，我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心，也請你要注意保重身體。因為你不能累倒，你一累倒，媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息，這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話，我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。時間過得很慢，每一分、每一秒，我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定，血壓沒有什麼變化，倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠，累到閉一下眼小睡一番，夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程，到底什麼地方我們沒有注意到？決定打開後腹腔找出真正的出血點我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化，深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候，最重要的搶救時間點若錯過了，可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量，我覺得真正的出血點還是沒有止血，再加上大量的出血以及大量的輸血，使得全身的血液凝固因子不足， 這時候最重要的是趕快找到出血點，加以止血。而這個手術必須打開後腹腔，而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的，要止住出血點，就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好，從手術病情變化、心跳停止之後，到現在腎臟的尿都沒有出來，很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命，我們非得要下這個狠招不可。這是一個非常嚴峻的考驗，不論外科醫師如何決定，我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講：「如果我們不做這個手術，秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險，開進去把腎臟拿掉，找到出血點趕快修補，才有機會讓她不再出血，而且挽回她的生命。」這時秀美的先生不知道怎麼辦，女兒卻支持我，她說：「郭醫師，我們全家都相信你，你做的決定，我們會支持。縱使媽媽真的救不回來，我們也不會怪你，但請你在最適當的時候就去做吧！」其實在下這種決心的時候，我並沒有把握。我也跟外科李主任商量，李主任並不是很贊成這個作法。但他認為，如果我覺得該做的時候，他會支持，也會過來幫忙，真的有什麼狀況再做處理。我內心一直交戰著：做、不做、做、不做。心裡想著，萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血，很可能秀美就會死在手術臺上；萬一拿掉腎臟，找到出血點暫時止住了，可能秀美的身體狀況還是逐漸變差，最後依然挽回不了她的生命……開刀進去，我必須要負最大的責任。但是不開刀進去，難道救不回來，我就不用負責了嗎？這種抉擇對一位外科醫師，尤其是當初造成出血的醫師而言，真的是非常難以決定。當然，最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板，很快的開刀進去，隨後一塊塊的拿掉大棉紗，整理傷口內部，觀察繼續出血的部位。手術過後，我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復，尚不得而知。但救命要緊，腎臟壞了可以洗腎；而生命若沒了，就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息，秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我，她說：「謝謝你，郭醫師，我就知道你會做正確的決定，謝謝你救了媽媽一命。」此後，秀美還繼續在加護病房裡面觀察，腹腔內的引流血液迅速的減少，從每天引流出五、六千毫升的血液，剩下兩、三百毫升的帶血腹水，後腹腔的傷口復原的也很快，秀美的情況終於趨於穩定。「我都有看見你陪著我。」手術後第十二天，因為腹部傷口可以關閉了，所以外科李主任在最後一次進到手術房，將她腹部的傷口做局部的清創，然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉，太過於勉強的關閉腹壁，很可能會使筋膜再裂開，所以使用人工網膜做一個中置物，使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此，秀美的手術終於告一段落。在第一次手術之後的第十四天，秀美終於拔掉氣管插管，在確定血氧沒有問題後，終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊，看了很久。我問她：「你還記得我嗎？」她點點頭說：「當然記得你，我也知道這些日子來，你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著，我都有看見你陪著我，一直鼓勵著我。我就是這樣子，在你們的鼓勵下，堅持活了下來。」這一番話我不知道是真的，還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信，在旁邊陪著她的時候，她是有點反應的。有時候她的手指會動一下，有時候我在跟她講話的時候，她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉，或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧！延伸閱讀：「終於輪到我了，我是一個癌症的患者。」知名泌尿科醫師罹癌後體悟：歷經麻醉、切片...才意識到「生病」是如此痛苦書籍介紹與苦難同行：這些年病人教會我的事作者：郭漢崇出版社：發光體出版日期：2021/01/27作者簡介郭漢崇醫師，現任花蓮慈濟醫院泌尿部主任暨慈濟大學醫學院泌尿科教授、佛教慈濟醫療財團法人副執行長，為國際知名的泌尿醫學專家，排尿障礙治療的權威。在Expertscape專家排行中，肉毒桿菌素的治療位居世界第一。所帶領的團隊積極推動臨床、教學及研究，排尿障礙臨床暨研究成果豐碩，榮獲第二十二屆國家生技醫療品質獎銀獎的殊榮，讓醫療荒原花蓮，成為臺灣唯一、世界知名之排尿障礙治療重鎮。臨床尿路動力學經驗超過30年，發表超過550篇研究論文，編寫排尿障礙及尿失禁相關之教科書及單行本超過20冊，如《功能性泌尿學》、《臨床泌尿學》、《實用尿路動力學》等，也撰寫醫療科普及醫療人文書籍如《尿尿小事學問大》、《涓涓人生》、《上人與我：那些年我們在慈濟的日子》、《這些年我們一起寫下的故事》等。延伸閱讀： 胸痛、頭暈、冒冷汗...5種人注意心肌梗塞易上身！3個保命方法馬上記起來
-
![]()
2022-02-11 該看哪科.泌尿腎臟
5歲男童尿尿生殖器腫一包 醫師：包皮過緊惹的禍
新竹1名5歲羅小弟出生時包皮推不開，且最近小便時生殖器前腫一包，被父親帶到醫院求診要割包皮。泌尿科醫師表示，嬰幼兒包皮過長不一定要割包皮，但有反覆性包皮龜頭炎、影響排尿、崁頓性包莖，就需及早治療或是動手術。新竹台大分院泌尿部醫師鄭功祥指出，剛出生的男嬰約有一半可以將包皮後褪露出龜頭，隨著成長發育比例會提升，7至8歲兒童包莖比例僅約1％，因孩童心智發育未成熟，割包皮需在全身麻醉下進行手術，因此，若僅是包皮過長，無其他症狀，建議家長可等待孩子成長後，再由醫師評估是否需要治療。但孩子若出現小便痛或碰到生殖器就痛的情形就得留意，此時包皮外觀可能呈現紅腫痛，應優先以口服藥或藥膏治療發炎，若反覆多次發炎易誘發包皮攣縮變形，就需提早手術處理。臨床上發炎不一定是包皮過緊、清潔不完全，反而常因家長心急，幫小孩清潔推包皮時，過度用力造成包皮黏膜撕裂傷所致。醫師另指出，若孩子包皮過緊，阻塞尿道開口，小便時尿液會在包皮內累積一定壓力後才能流出，父母會觀察到小孩排尿時陰莖前端有鼓起一顆水球，因尿液滯留於包皮內，易藏汙納垢引發感染，故建議介入治療。崁頓性包莖則是因包皮開口過小，導致平時洗澡或勃起時龜頭難以露出，有時勉強將包皮後褪後發現包皮開口勒住龜頭，無法恢復原狀，若持續時間過長，會導致陰莖缺氧壞死，影響功能。醫師表示，崁頓性包莖發生初期，家長可使用潤滑劑，嘗試將包皮自行復位，倘若無效應立即就醫處理，視情況須立即切開過緊的包皮，盡快恢復陰莖血流。無論輕微或嚴重，若發生崁頓性包莖，應於包皮復位，龜頭消腫後，接受包皮環切手術，以免未來再度發生。鄭功祥醫師表示，針對包皮沒有攣縮變形的原發性包莖孩童，給予類固醇藥膏塗抹4到8周，治療成功率超過8成，且不會干擾孩童體內賀爾蒙濃度。雖有17％的復發率，但針對不適合全身麻醉的孩童，是可靠的治療方式。若接受手術治療，傳統割包皮手術是以手術刀切除多餘的包皮後再進行縫合，手術時間約30分鐘，術後無需拆線，但由於術後傷口較易疼痛，且傷口長不平整，隨著醫療技術進展，一次性包皮環切吻合器（又稱包皮槍）近年引進台灣。相較於傳統割包皮手術，一次性包皮環切吻合器手術時間僅需5至10分鐘，術中出血及術後疼痛也比較少。但醫師表示，有些狀況像包皮嚴重沾黏的病人，就不適合使用包皮槍，而無論接受傳統手術或是包皮槍，術後包皮都有可能出現浮腫，所以建議使用紗布及彈性繃帶覆蓋陰莖，保持傷口乾燥及局部清潔，若小便汙染敷料則需盡速更換，避免反覆發炎的情況發生。鄭功祥醫師提醒，小男生大部分都有包皮過長的現象，該不該割包皮建議父母尋求專業醫師評估。
-
![]()
2022-02-10 該看哪科.腦部．神經
為手術爭取更多時間的腦部冷卻技術 其實源自於嘗試大腦移植的外科醫師之手
2015年，義大利神經外科醫生卡納維羅（Sergio Canavero）表示自己將會是首位做到「大腦移植」的醫生。事實上，他不是第一個有這樣想法並致力落實執行的人，卡納維羅的偶像──羅伯．懷特醫生也說過同樣的話。這是一本引人入勝的傳記和醫學發展史，探究羅伯．懷特（Robert J. White,1926-2010）這位美國最知名、最傑出也是最古怪的外科醫生如何追尋頭顱移植的醫學技術，將一個人的靈魂移植到另一個人的身體。這聽來簡直是天方夜譚，或只會出現在科幻小說。但在真實世界可以怎麼樣辦到呢？懷特的博士論文研究並未從加上第二顆頭著手，而是專注在腦半球，更精確來說，是移除動物的一側腦半球，然後觀察結果。這類手術稱為大腦半球切除術（hemispherectomy），自一九二八年起，偶爾在人體上實施，通常應用在癌症和腫瘤的特例，或治療嚴重癲癎。結果好壞參半：有時候病人會完全康復；有些時候會帶來不尋常的後果，最常見的是失去語言能力或局部麻痺。即使到現在，我們仍不清楚為什麼會這樣，雖然可能的原因不一，或許與神經可塑性（大腦的適應能力）及患者年齡（愈年輕狀況愈好）有關。在某些病例只把左右大腦半球之間的連結切斷，而非完全移除某側大腦半球，一般是為了讓無法以藥物治療的癲癇停止發作。這種方式的復原率往往還更好，雖然會有輕微程度的不適……然而在極少數的情形下，會現奇怪的症狀，包括所謂的「他人之手症候群」（alien hand syndrome），這些人的手掌或手臂（通常是右手）似乎會按照自己的意願行動……在某些案例中還會打主人或掐脖子。換句話說，腦很奇怪又奇妙（有時令人毛骨悚然），我們對腦所知甚少。懷特想知道，到底需要多少分量的腦就夠用。懷特的團隊將兔子麻醉，後來是狗，好移除牠們的一側大腦半球，有時是右腦，有時是左腦。在大多數情況下，這些動物會恢復，帶著半顆腦過大致正常的生活，雖然有些小麻煩，但大多只是行動不順的問題。生命的火花似乎存在於剩餘半球的意識裡，仍然裹在動物的頭骨中。不過，梅約診所同時也是創傷醫院，而懷特是腦外科醫生。他一次又一次看著年輕的意外受害者，他們的頭骨遭重壓或刺穿，陷入昏迷，再也沒有醒來。如果你能夠只靠半顆腦活下去，那麼，你要怎麼解釋這些災難？懷特曾經用手拿著一顆孩童的腦。他曾經聽到家長帶著期盼，乞求答案問道：他們的寶貝何時會好起來？在那些憂心忡忡的問診當中，懷特只能緊閉薄脣；其實他認為復原無望。但是，你會告訴才剛陷入悲傷狀態的媽媽和爸爸嗎？或者，你就是等待，讓時間在接下來的幾天或幾週揭曉？有時候，懷特會和這些家長一起祈禱。手術後，他會到附近的天主教堂停留，也在那裡禱告。然而，對於神經系統受損的病人來說，他知道祈禱無法改變他們的結局。這種矛盾的情況使他苦惱：如果大腦半球切除術證實人可以只靠半個大腦活下來，那麼大腦受創後妨礙意識恢復的大敵似乎不是創傷本身，而是別的因素，是手術後才出現的東西。懷特懷疑罪魁禍首應該是脊髓組織的腫脹，這會讓創傷後通往腦部的血流受阻，但是他沒有把握如何精確地中斷這種效應。而答案將從不尋常之處冒出來─又是與狗有關。懷特來到梅約診所的好幾年前，診所就一直在研究分離腦部的主題。他們的目的在於分離出狗的腦（也就是把它移出頭顱，並維持活力），希望能創造出所謂的「模型」。分離出來的器官讓研究人員可以了解代謝率（器官消耗能量的速率）、血液如何在裡頭循環，以及其他因素，而不需要去分辨器官和身體的差別（身體有自己的循環模式和代謝情形）。如果外科醫生沒有從分離研究（並外推到人類）而來的資訊，可能會誤判某種器官維持穩定所需的血液量，在複雜的手術中，沒有餘地容許犯這類錯誤。懷特在一九五五年來到診所時，他的新同事還沒成功完成分離，他們每次嘗試時都會意外壓壞、割傷或損害組織。懷特已經以手術精湛聞名，他的大腦半球切除術堪稱藝術傑作。他很快就加入獸醫暨資深生理學家大衛．唐諾（David E. Donald）的實驗室。他們一起開始進行低溫實驗，並稱之為局部低溫腦灌流（localized hypothermic cerebral perfusion）。他們計畫利用冰凍來減緩傷害。進入深度凍結科學家不是最早考慮到冰凍的威力的人。尼爾．瓊斯（Neil R. Jones）在一九三一年寫出一個科幻故事《詹森衛星》（The Jameson Satellite），讓主角在死後特地被冷凍起來，期盼未來能掌握長生不老的關鍵。羅伯特．艾丁格（Robert Ettinger）寫了一本書《永生的期盼》（The Prospect of Immortality），因而獲得「人體冷凍技術之父」的稱號（人體冷凍技術的英文是cryonics，有時候會被誤以為是cryogenics，後者是指低溫學），他聲稱自己是受到《詹森衛星》的啟發，而且多年來已有一些懷抱希望的人接受冷凍保存。詹姆斯．貝德福德（James Bedford）博士曾是加州大學柏克萊分校的心理學教授，是第一位冰入冷凍庫的人；他在遺囑中保留一筆錢，用於購買鋼桶和液態氮。第二位是演員兼製作人的狄克．克萊爾（Dick Clair）（曾參與的節目有《瑪麗．泰勒．摩爾秀》〔The Mary Tyler Moore Show〕、《鮑勃．紐哈特秀》〔The Bob Newhart Show〕、《生命的真諦》〔TheFacts of Life〕及《媽媽的家庭》〔Mama’s Family〕等），他罹患愛滋病，希望將來有一天解藥出現時再甦醒過來。然而，到目前為止，還沒有生物從冰冷的墳墓成功復活。醫學上的低溫保存例子，目的比較溫和：並非要透過超低溫冷凍來進行時間旅行，而是想讓人體的生理時鐘變慢。我們感冒的時候，身體會發抖以產生熱。但是如果身體失溫過快，神經系統會開始停止作用。接著出現暈眩和定向力障礙，身體不再顫抖，並且，為了維持器官運作，所有能保持體溫的資源都轉往身體核心。我們的血液（與氧氣）循環減緩，然後再也無法產熱，心臟停止跳動。體溫過低是會致命的。歷史上有幾場戰役，讓成千上萬人死於嚴寒：迦太基名將漢尼拔（Hannibal）翻越阿爾卑斯山脈時，保守估計損失了兩萬人；拿破崙的軍隊從莫斯科撤退時死傷慘重。羅伯特．法爾肯．史考特（Robert Falcon Scott）在他一去不返的南極探險中，描述寒冷如何影響腦袋，造成混亂與遲緩。懷特需要逆轉這種自然過程，才能與寒冷化敵為友。局部灌流的目的，是要降低腦部的溫度，而不會影響身體的溫度。懷特和他的團隊剖開狗的胸膛，接觸到供應腦部的血管系統，使用冰冷的生理食鹽水讓這個系統產生休克；他們讓供應身體的血管系統保持溫暖。狗的腦進入低溫，然後「關機」─也就是說，顱內循環停止了。沒有血液，就沒有氧氣；沒有氧氣，腦細胞就會死亡。懷特假設，這是許多腦損傷的麻煩所在。不可挽回的傷害並非總是發生在脊髓損傷當下，通常在三到四小時之後才出現，由於發炎作用的關係─發炎是身體對損傷的反應，會把體液送往受傷部位。發炎的組織擠壓這個區域，阻礙運送血液到腦部的脊椎通道。如果缺乏充氧血三十秒，你會失去意識；一分鐘，使腦細胞死亡；三分鐘，造成腦部永久損傷；超過五分鐘，死亡迫在眉睫。但是在極低溫之下，情況改觀了。雖然灌注生理食鹽水會使狗的血液停止流動幾分鐘，在離開冷卻狀態之後，牠就恢復了。懷特的內心一陣激動。減緩腦部的代謝過程，會降低腦對氧的依賴。外科醫生可以為手術爭取到寶貴時間，而且如果在病人受傷之後馬上冷卻脊髓，這樣會暫緩腫脹，避免傷及神經和腦細胞。「我們完成了。我們做到了！」懷特回想起那個發現時刻，他第一次看到病人身上的實質效果：四肢麻痺的孩童或許可以得救，以及複雜手術能夠進行而不會造成腦傷。下一步，當然就是分離出整顆腦。對懷特來說，一個充滿機會的嶄新世界已經開啟。如果他可以發展出在體外替腦部冷卻和加溫的方法，這樣一來，身體和腦部幾乎像是分開存在的。如果他以人工的方式，從外部提供血液和氧氣給腦部，情況會怎樣呢？那麼他就能得到一顆在體外存活的腦。然而，這不會在梅約診所實現。唐諾和懷特對於結果很滿意，持續改善他們的靈長類灌流實驗。診所從這些實驗看出治療人類脊椎損傷的未來希望，認為這比追求分離腦部更重要。雖然實際外科應用比研究事項更重要，但是懷特從不認為自己只是外科醫生，甚或不認為他主要的職業是外科醫生。他是外科醫生科學家，而且他想要做更多。我們往往樂於享受突如其來的靈感、直覺和意外好運。歷史學家史蒂芬．強生（Steven Johnson）在《偉大創新的誕生》（Where Good Ideas Come From）這本講述創新歷史的書裡，列出許多大家愛用的比喻，從「靈光一閃」到「腦力激盪」等等。可是，創新不會憑空掉下來。它們會從思緒的幽谷冒出，那裡有許多半成形的點子聚集，等著誕生。腦部冷卻實驗的流程並不是懷特的「靈光一閃」，而是透過梅約診所同事的協助之下逐漸演變出來的。由於上述的成功，這時懷特想要嘗試看似不可能的事情，儘管只是因為還沒有人做過。如果你一開始就深信做得到，那麼成功只是早晚的事了。懷特已經把問題在腦袋中翻來覆去盤算，從各個角度設想實驗。他打算把腦從它的保護殼取出，拆掉動脈和靜脈管路，盡可能以人工方式維持長期存活。德米科夫對於如何把腦分離出來的問題已經想出部分解決方案，他發現狗的腦（以及頭和前腳）可以依靠另一隻更大型的動物做為「維生系統」而存活下來。但是，他並沒有完成精細的工作，也就是把腦部整個移出來，讓血管系統和血流一直保持運作。更重要的是，狗從來不是人類的合理替代品；為了建立真正的模型，應該要在靈長類身上實行分離研究。※ 本文摘自《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》。《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》作者：布蘭迪•席萊斯 譯者：徐仕美出版社：麥田出版日期：2021/12/04
-
![]()
2022-02-04 新聞.杏林．診間
繼承恩師羅慧夫精神，用愛填補人間殘缺！羅綸洲，染上國際義診的癮
持續23年有餘，從不間斷，走過8個國家、至少15家醫院，治療過1800多個病例，是什麼樣的力量支持著羅綸洲醫師如此熱中從事國際義診？甚至到了「樂此不疲」的地步？這要從羅綸洲恩師羅慧夫醫師的「用愛填補人間殘缺」說起……。1998年，羅慧夫醫師首次帶隊到越南義診，接著應台商邀請，前往柬埔寨了解當地治療唇腭裂的情形，於是從1999年起，羅綸洲醫師就跟著羅慧夫醫師帶著一個唇腭裂的外科醫療團，總共12個人，到柬埔寨首都金邊做義診。此後每年出團，差不多三到五次，義診的國家不斷增加、治療的病例數持續上升，直到2020、2021年因新冠疫情而改採線上義診……。這23年來，羅綸洲用專業、時間和愛心寫下了一段段「用愛填補人間殘缺」的故事。「我們覺得國際義診這個方式不錯、很有意義，而且做得很順利，所以從1999年開始，總共到過越南、柬埔寨、緬甸、菲律賓、中國、印尼、泰國、外蒙古等8個國家，以及更多的城市，比如越南就有胡志明市、河內，還有其他的省分……。」羅綸洲醫師認真回想、扳指盤算：「每次出團大多待一個禮拜，短的話，3至5天不等，比如到泰國義診，常常只是去教學、做個別的手術示範。」義診不是幫忙開刀 而是教他們開刀柬埔寨和外蒙古，義診團幾乎每年都去，越南間斷過兩年，原因是胡志明市的醫院吸收了太多外來的唇腭裂醫療團隊。羅綸洲強調，他們應該培養獨立自己做的能力，而不是完全仰賴外來的團隊。義診團的目的，不是幫忙開刀，而是教他們開刀。如果自己沒有打算獨立發展的話，是無法紮根的，外界的幫助是短暫不長久的，所以就放棄那兩年，後來他們回過頭來扎根做，也變成了相當不錯的團隊。人生的第一次，印象總是最深刻的；羅綸洲醫師的義診生涯，也是如此。1999年，已經退休、回美國的羅慧夫醫師，對醫療義診還是牽腸掛肚，他督促並親自帶領子弟兵到金邊義診。當時的柬埔寨很落後，羅綸洲記得很清楚，當地沒有紅綠燈，醫生月薪約150美金，為了生活，要額外兼差。此外，政治不穩定，有時甚至會聽到游擊隊與政府軍對戰的槍聲，還好有台商幫忙，確保了人身安全。當地衛生條件不好，全團拉肚子，此後學會了怎樣避免去那些食物不乾淨的餐廳，或不吃生冷食物以免腸胃不適。總之，異國水土不服，大腸菌也不一樣，不得不鼓勵團員在出團前兩個月吃路邊攤「練一練」，免得到時拉肚子。有回，一位平常在家吃得太衛生的麻醉科女醫師跟團，結果她一直拉肚子，幾乎整個禮拜都不能工作，義診團還得幫她打點滴；回國後，女醫師的媽媽就不准她再跟團了。更麻煩的是，金邊常常停電，刀開到一半，有時全黑了，初來乍到的義診團不免會緊張驚慌，但當地醫生早已習以為常，打開手電筒，繼續未完的手術。義診的金邊國家兒童醫院，是早年由俄羅斯所建立的。醫院的手術紀錄都是很簡單的清瘡或急性闌尾炎，完全沒有治療唇腭裂的經驗，義診團第一次去，就幾乎把他們手術紀錄書都寫滿了。醫院有兩間簡易開刀房，是日本慈善團體幫忙建的，義診團也和這個慈善團體合作唇腭裂治療，並得到當地病人和醫師的讚賞與支持。要幫助人家 不能只有愛心而沒有技術有位到此義診的美國骨科醫師，慕名前來看羅慧夫醫師做唇裂手術，他看出興趣來，於是問道：「能不能教我做唇裂手術？」羅慧夫醫師問他：「你學唇裂手術做什麼？」那位骨科醫師說：「希望可以幫他們做唇裂手術。」羅慧夫醫師嚴肅地拒絕。你不能夠為了這短暫的學習，就做唇裂手術，如果做不好，傷口裂開了，就害了當地的病人。你這樣做，對他們沒有幫助。「要幫助人家，不能只有愛心而沒有技術，這是讓我記憶最深刻的事！」羅綸洲有感而發地強調，後來每次出團，都會挑選有經驗的醫生、護理師、麻醉科醫師。這些年到柬埔寨義診，都是透過羅慧夫顱顏基金會的連繫與安排，因為國際義診不只有醫療，還有跟當地跟政府之間溝通的文書工作跟行政流程，尤其是，柬埔寨老百姓沒錢開刀，除了醫護人員、手術材料、還得幫病患找資源，甚且醫院也沒錢。為了訓練當地醫生能幫唇腭裂的同胞患者開刀，還找了美國「微笑列車」幫忙，當地醫每做一個唇腭裂手術，相對補助250塊美金，當作醫院的行政費用，這涵蓋了開刀房外科、麻醉科、護理師以及手術材料等必要支出。從1999年到今天，一路走來，柬埔寨一步步進步，現在他們可以自己開刀了，除了一樣得到「微笑列車」的補助，羅慧夫顱顏基金會再相對補助津貼。當初柬埔寨也有英國籍的NGO組織協助尋找跟蒐集紀錄病人，長庚團隊去的時候，他們就把病人帶來，英國籍NGO的一位女士每年配合到鄉間找病人，到了合作的第五、六年，她得到英國皇后的獎賞，回英國領獎，這說明了：一個唇腭裂的治療，真的不能光靠一個醫療團隊或是基金會，還需要當地台商支援、醫院配合、政府許可及協助，甚至和不同的國際NGO組織合作，真可謂「眾志以成城」。很多對唇腭裂義診有興趣或經驗的國際NGO組織，聽到或知道要和國際有名的長庚唇腭裂治療團隊合作，都備感榮幸，不少當地醫院院長更主動接洽或歡迎長庚團隊前往。長庚顱顏義診團隊之所以能做出口碑，主要是20多年來兢兢業業的累積，既有羅慧夫顱顏基金會的長期合作，更有團員的愛心付出。其中，羅慧夫顱顏基金會前執行長王金英扮演著舉足輕重的角色，她對國際義診、國際事務很有概念，做好許多聯絡、協調和安排工作，還動員了很多人脈，從外交部、衛生福利部得到一些資源，以及從國際NGO找到合作夥伴等等。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
-
![]()
2022-02-04 該看哪科.眼部
長輩婉拒外出不是體力差 醫師曝可能跟這細節有關
過年期間民眾安排出遊走春，但年邁長輩有時不太願意外出，擔心跌倒後果不堪設想。醫師指出，有些長輩不愛出門，並不一定是體力差，可能是視力退化，路看不清楚當然怕跌倒，在經過手術治療，恢復視力的長輩們不再需要拐杖，樂得天天往外跑。白內障屬於老化疾病，根據109年健保署數據統計，全台診斷出白內障疾病有57..4萬人，年齡層來看，以61至70歲最多，共有23萬6876人，其次是71至80歲，共有17萬3167人。三軍總醫院眼科部一般眼科科主任呂大文指出，若長輩罹患白內障，且水晶體「熟透」，看東西多半模模糊糊，就算透過視力矯正仍只有0.1，這也讓長輩更保守，減少外出不敢與人互動，或習慣用拐杖「測樓梯深度」，就怕摔傷骨折，或是再也離不開床。他舉例，先前一名八旬長輩，近年越來越不愛出門，家屬原以為是腳不好，特別買了拐杖給他，後來到眼科檢查，呂大文發現長輩的視力，從數年前的0.3，至今剩下0.1，且白內障情況嚴重，經過手術治療後，長輩不僅丟了拐杖，樂得天天往公園跑。呂大文提醒，有些長輩不一定願意如實將病況告知孩子，但視力、聽力變差，幾個感知能力下降，也可能讓長輩「退縮」，即便不是失智，也可能因為感官差「不想反應」，建議民眾在農曆年期間，不妨觀察年邁父母是否有聽覺、視覺問題，改善後大多可恢復活動力。中國醫藥大學新竹附設醫院眼科主任陳瑩山表示，國外研究發現白內障與失智症有關，《英國麻醉學雜誌》2016年發表研究結果，失智症患者接受白內障手術後，不僅改善視覺也改善認知功能，並觀察居住療養院的長輩，接受白內障手術4個月後，顯著提高視力，且認知能力、日常活動受損程度較低。國外研究也顯示，青光眼、白內障等合併症，可能增加罹患失智症、阿茲海默症的風險。陳瑩山指出，失智症與大腦運作、接收訊息有關，白內障不僅看不清楚，美味佳餚全變黑白，讓胃口全無，都可能是造成失智症、憂鬱症的危險因子。陳瑩山曾收治一名個案，居住於苗栗的一位老先生，本來喜歡在三合院戶外，與鄰居好友聊天互動，但近年常退縮房間，連飯都不太想吃，經過診察發現，原來老先生視力退化，朋友分享彩色圖片全變黑白照，報紙的字也看不見，連帶出現失智症症狀。「以前1年不到1個失智病患，現在1周1個！」陳瑩山表示，白內障是高度精密手術，只要局部麻醉、約10至20分鐘可完成，但失智症患者不一定能全程配合，不少醫院建議採全身麻醉，但風險較高，家屬不見得願意讓長輩動手術。他近年採用舒眠麻醉方式，協助失智長輩完成白內障手術，可降低風險，且術後長輩恢復視力，大腦接受視覺刺激可更加活躍，延緩失智表現。
-
![]()
2022-01-30 名人.洪惠風
洪惠風／錢幣上的偽醫學
這枚美國硬幣的大小跟台幣一元錢幣相當，一邊是中規中矩的印地安人頭像，下方記著1863年，翻過來，背面不是正常的One cent一分，卻在賣藥「生病，就用班耐特醫師的藥物」，字面上似乎是個單純的廣告，有些怪怪的，卻很難判斷這個藥物的真假，但從另外一枚硬幣上「班耐特醫生的藥物，一年治癒50萬人」（500,000 persons cured by Dr Bennett's Medicine）字句，就很容易可以看出它是誇大不實的偽醫學。南北戰爭期間，美國發生硬幣荒，政府發行的一分錢幣數量極度缺乏，應運而生的是民間私鑄的一分錢硬幣，這種硬幣廣泛使用於美國東北及中西部，一直到1864年4月22日國會立法禁止民間私鑄貨幣後才停止。這些私鑄代幣有兩種模式，一種是愛國模式，刻著口號（如聯邦必存）、政治主張（如承包發大財，寡婦無分文）或是身分識別（如XX軍團），第二種，就像這枚錢幣，刻著商店的名字作為廣告之用，可以單面廣告，也可以雙面，印著XX百貨、XX煙草，XX珠寶，或是像這枚……XX仙丹。私鑄錢幣，在台灣也不陌生，它沒有廣告，卻代表粗製濫造的品質；台灣省文獻委員會編臺灣省通誌金融篇中寫著「嘉慶、道光、咸豐、同治鑄成者，由於國勢日衰，財政窘迫，於是大多質劣量輕，至咸豐、同治年間，即與私錢相差無幾矣。」至於私錢，「此等私鑄銅錢……不僅銅質粗劣，且鐵錢與鉛錢，亦復不少，其形狀之拙劣，重量之輕，由於當時「沙殼」、「風皮」、「灰版」等俗稱，亦可以想像。又有一種名為「浮水」者，相傳置於水面，不但易浮，甚至可在浮於水面上之私錢上，且置糙米二粒，尚不至於下沉云……好錢與歹錢於習慣上混用之比率，於「公認之劣錢混和率」，唯一成之內，如百文中可混用歹錢十文，如此稱謂「一九錢」，此外尚有「二八錢」…「三七錢」、「四六錢」等，最差者更有好歹各半之「對開錢」。」回到美國的這枚私鑄錢，連藥物的成分都不知道，後人為什麼就能判定是偽醫學呢？因為它說「一年『治癒』50萬人」，在19世紀中葉，抗生素這些藥物都還沒出現，麻醉、消毒剛剛起步，在那個除疫苗，所有疾病都只能聽天由命的時代，這個藥物竟敢自稱一年治癒50萬人，豈不荒謬，更不要說在南北戰爭初期，北方2234萬人，南方910萬人，其中有380多萬是黑奴。這個北方發行的藥品，只要11年，就能「治癒」1/4的人？偽醫學的英文Quackery出自荷蘭文，從賣膏藥的小販演變而來，說的是「值得懷疑的診斷與檢查、未經證實的治療，渲染誇大的推廣」，也被稱為「醫學騙局」。偽醫學自古就有，只是以前用的是口耳行銷、公開叫賣、傳單、海報、甚至利用天天要使用的硬幣……今天偽醫學的主跑道轉換成地下電台、社群媒體，我們三不五時就會收到群組中的假醫學新知、偽醫學訊息，當見到有人因為假新知高血壓不控制，中風變植物人，或是以偽醫學治療癌症而不治時，更是讓人氣憤扼腕。偽醫學無所不在，但在今天，我們只需花點力氣上網查證，雖不能百分之百，但至少會有線索可循。以前我們說「保密防諜，人人有責」，但在今天，應該要「保命防偽，人人有責」，才能防範無孔不入的偽醫學。
-
![]()
2022-01-27 該看哪科.腦部．神經
在深沉睡眠中或麻醉狀態下是失去意識了？實情跟你想像不一樣
▌失去意識知名哲學家約翰．瑟爾（John Searle）喜歡用一個優美簡潔的定義來為他的意識講題演說開場，這個定義表明了他對問題的滿意解答。他會說，意識一點也不神祕。意識只不過是當你處於麻醉狀態或進入深沉無夢的睡眠時，消失不見的東西。這樣的演講開場當然很有吸引力，但它並不足以作為意識的定義，而且它在麻醉方面會有誤導之嫌。話說得也沒錯，在深沉睡眠中或麻醉狀態下確實無法使用意識。處於昏迷或持續性植物人狀態的時候，哪兒都找不到意識；在各種藥物和酒精的影響之下，意識可能受到危害；而當我們昏倒時，意識會短暫地悄悄溜走。雖然或許看來如此，但意識並未喪失，像是有種名為閉鎖症候群的毀滅性症狀，患者因神經系統受損無法與人溝通，似乎也不能覺察自己和周遭環境，但實際上他們完全是有意識的。遺憾的是，妨礙意識的麻醉或神經系統病症，無論哪個都無法藉由特定針對我一直在描述的建構意識心智的機制來達到這個結果。麻醉和病理狀態都是非常不靈敏的工具。它們作用的目標是正常意識仰賴的功能，而不是意識本身。誠如我先前指出的，手術使用大量麻醉劑是立刻暫停感覺／偵測的快速手段，而感覺／偵測是在討論無心和非意識的細菌時我提醒注意的有趣功能。支持這段陳述的證據相當清楚。細菌能夠感覺而植物也能，但兩者都沒有心智也沒有意識。儘管如此，麻醉劑還是能暫停它們的感覺，讓它們處於真正的冬眠狀態，同時顯然沒有特定對意識—細菌和植物原先都沒有的功能—做些什麼。感覺不能使我們享有心智或意識，但缺少了感覺，我們就無法建立運作來逐步實現單純心智、感受和自我參照—最終讓意識心智成為可能的原料。簡單來說，就我認為麻醉劑主要不是改變意識，它們改變的是感覺。而它們最終阻斷集中意識心智的能力，則是非常有用和實際的效果，因為我們感興趣的是如何在完全沒有意識到疼痛的情況下進行手術。數千年來，人們出於各種個人和社會原因所使用的酒精、大量止痛藥和眾多毒品，提供了另一個例子示範組裝意識心智的正常過程如何受到干擾，而且它們還更準確一些。它們能使意識的最終組合不安定，或是可以打斷關鍵的步驟。這種關聯並不尋常。解釋物質（例如迷幻藥和酒精）使用和濫用的長期個人和社會原因，跟它們對感受的生理影響密切相關。使用者感興趣的不是修改意識，而主要是修改某些恆定感受，像是痛苦和抑鬱（我們全都希望見到它們在人間消失），以及安適和愉悅（我們全都希望把它們放到最大，如果可以就再大一點）。很顯然，任何能夠潛入恆定感受巢穴的藥品，都找得到進入意識機制的途徑，這在很大程度上是以恆定感受的過程為基礎。就是這種關聯解釋了藥品對意識過程的干擾。那麼暈厥、也就是所謂的昏倒，又是怎麼一回事呢？我們昏倒的原因是流向腦幹和大腦皮質的血流，突然下降到低於某個極限的程度。因此輸送到某些腦區中神經元的氧氣和營養素不夠，結果導致大範圍的腦部暫停運作，這些腦區，尤其是在腦幹中，對感受的組裝有重大貢獻。來自有機體內部的訊息突然間被阻擋在中樞神經之外，而感受對意識的貢獻也被粗暴地打斷。肌肉張力跟環境和自我感一樣受到危害，這就是為什麼受害者會昏厥、搖晃而且倒在地上，像是一些著名患者在巴黎硝石庫醫院（Salpêtrière Hospital）的神經學家讓－馬丹．沙爾科（Jean-Martin Charcot）的權威示範中所表現的那樣。沙爾科是十九世紀後半葉神經學和精神醫學的先驅，因為研究一種現已不存在的疾病歇斯底里症而出名。佛洛伊德上過他的一些課，受到不小的影響。將失去意識連結到腦幹是現代的觀點，提出的人是另一位歷史人物：神經學家弗雷德．普拉姆（Fred Plum）。為什麼腦幹是意識的關鍵，我的詮釋跟感受是體內恆定運作的表現及產生意識絕對少不了感受的概念有關。現今我們知道，體內恆定和感受兩者背後機制的重要成分位在腦幹的上方部分，就在三叉神經入口的高度之上，準確來說是在那個部分的後半部（圖IV.1中標示為B的區域）。有趣的是，腦幹這個部分受損，已公認是昏迷的原因。 但奇怪的是，相同部分的前半部（同一圖中標示為A的區域）受損則不會造成昏迷，一點都不會危害到意識，而是產生我先前提過的「閉鎖」症狀。閉鎖症候群的不幸受害者是處於清醒、警覺且有意識的狀態，但大多都完全無法動彈，因此徹底縮減了他們的溝通能力。※ 本文摘自《感與知：讓「心」有意識－－神經科學大師剖析感受、心智與意識之間關係的科學證據》。《感與知：讓「心」有意識－－神經科學大師剖析感受、心智與意識之間關係的科學證據》作者：安東尼歐．達馬吉歐 譯者：李明芝出版社：商周出版 出版日期：2021/12/04
-
![]()
2022-01-21 新聞.杏林．診間
醫病平台／使我領悟到「淡定從容」與「真誠道歉」的病人
【編者按】這是我們第二次以「教我人生的病人」為主題，由三位不同專業的醫師（精神科、復建科、神經科）回憶過去所看過的病人如何拓寬了他們的人生經驗。希望由他們的分享，不只醫療團隊可以更深入地了解醫者可以由病人端學到人生的新經驗，更希望社會大眾（包括病人與家屬）可以更了解醫師端的內心世界，透過醫病雙方的彼此了解而改善醫病關係。誠如我們第一次這系列刊出時所說的，我們期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出。一位我初到美國讓我感到震撼的病人因為這是來自四十幾年前的往事，我已經不記得這病人的許多細節，但他給我的印象迄今仍然無法忘懷。這是我第一年到美國開始接受明尼蘇達大學醫院神經內科住院醫師訓練時，碰到的一位參加過越戰的三十幾歲退伍軍人。他因為癲癇發作而發現腦瘤，住進明尼亞波里斯榮民醫院。想不到住院的慣例胸部X光發現肺癌，並且還發現有骨頭轉移，因此很可能引起癲癇的腦瘤是肺癌的腦轉移。當時因為自己的口音以及對美國人的俚語不熟，對英文表達與瞭解能力不夠而倍感溝通的困難，尤其是碰到這種個案，一方面希望能詳盡告訴病人實情，但另一方面又不願意讓病人太驚嚇，費了九牛二虎之力我終於把這噩耗婉轉地傳達給他。想不到對方聽完我的解釋之後，只是面無表情地看著我，好像沒有聽懂我所說的事實，他回應的第一句話竟然是「but it could be worse, right? 」（「但還有可能比這更糟的，是嗎？」）我當時的直覺是他是不是沒聽懂我的話，而想要再重複解釋一次，想不到他又補了一句，「相信以你的經驗，你一定看過比我這情形更嚴重的病人吧！我的意思是說，至少我比起有些人，還算是幸運吧！」然後他要求我實話實說，告訴他這種病情在治療上有希望痊癒否，並要我告訴他一般這種程度的病人還有多少日子可以活。我到現在我還記得我當時感受到的震撼。這個人怎麼能夠如此淡定從容呢？ 我當時甚至想到：「會不會是腦瘤影響到他的判斷？」之後的幾個星期以及出院後又再住院直到幾個月後過世之間，透過我與他的接觸，才使我真的體驗到這位從小獨立自主、多年的戎馬生涯使他生死度外，相形之下我這剛剛踏上異鄉的醫師，還一直擔心以爲自己因為語言溝通困難，未能讓他清楚了解他的病情。之後在他多次住院期間與他建立了不錯的關係，他與我分享不少他經歷過的大風大浪，而且因為他一直沒結過婚，獨來獨往的性格使他一直到生命終點，還是無所牽掛、十分鎮定。他對於各種治療未能控制病情的事實都能平靜瀟灑地接受，我沒有看到震驚、憂鬱、呼天搶地、怨天尤人。由於這是發生於我初到美國才幾個月的時候，有一陣子我還誤以爲美國人與我在台灣的病人有這麼大的不同。他的人生觀給了我非常珍貴的臨床經驗，使我體驗到「我們要對病人告知病情時，固然要體貼病人可能引起的心理反應，但我們也不能隱滿實情，使病人因為不了解實情，而未能做出對自己最好的決定」。更重要的是透過這病人，我親眼見證到一位病人由於洞悉病情而能夠安排自己的將來，雖然他沒有機會看到醫療的奇蹟，但相對於一般癌末病人所受到的身心折磨，他似乎以「淡定從容」的態度，使他的最後日子活得更平靜更有尊嚴。這也幫忙了我幾十年後由於各種因緣際會，落腳於癌症醫院時，我會以這病人的「淡定從容」的人生態度鼓勵病人、家屬，並且與醫學生、年輕醫師分享這病人所教我的人生態度。醫師的真誠道歉可以產生溫馨的醫病關係這是快三十年前的事，但這難忘的病人與家屬給我的溫馨還是有如昨日一般的清新。這是一位快三十歲的年輕病人，因為癲癇曾經自暴自棄，後來在我的鼓勵下開始按時吃藥，並且找到職業開始正常上班。但他的癲癇還是無法完全控制，表示希望能夠接受開刀治療。為了評估他的癲癇發作是否為「部分型癲癇」，而且癲癇發作是否都來自大腦的同一個部位，並且可以證明發作的部位並非主宰重要的腦功能，如果開刀切除的話，不會影響他的語言、記憶、運動、感覺、視野等。如果符合這些條件的話，我們就有可能考慮以開刀治療他的「頑固型癲癇」。所以我們第一步就是安排他住院接受「持續閉路電視與腦波監測」，希望能夠紀錄癲癇發作時的腦波變化，看出癲癇不正常放電來自大腦的哪個部位。但事與願違，病人住院一星期內居然一次發作也沒有，在不得已的情況下，我們只好冒險減藥希冀能夠誘發癲癇發作。想不到當我們記錄到三次發作後，我們還來不及恢復住院之前的抗癲癇藥劑量時，病人居然癲癇次數急速激增，而進入「癲癇重積狀態」的緊急狀態。最後我們不得不採用全身麻醉的方式，將腦波活動壓到最低狀態，持續這種狀態一段時間，而後慢慢減輕麻醉藥及調高抗癲癇藥，最後病人才會慢慢清醒過來。這種治療是要在加護病房並全程以腦波監測的情形下進行。由於病情的急轉直下，不管住院前我與他本人及其父母解釋得多清楚，但在這種情形下，他的父母一改以往非常親切有禮的態度，開始對我惡言相向，說我不應該告訴病人有可能以外科手術根除癲癇的希望，使他無法安於當時已經不再每天發作好幾次且可以找到工作的現狀。這段時間裡，我一直都以「自知理虧」的態度接受他們的嚴厲指責，同時也知道雖然之前我們都有盡到告知的一切，但我也沒有料到當我們在記錄到足夠的癲癇發作的腦電圖之後，恢復他本來的劑量還來不及發揮作用，他就進入這種癲癇連續發作的緊急狀態。我坦然告訴他們，我也是為人父母，可以完全了解他們此時的心情，但我需要指出他目前之所以完全不省人事，是因為我們是以「全身麻醉」讓他的正常腦波與癲癇不正常腦波「全部停擺」。只要我們能夠讓他的腦子完全休息一陣子之後，我們會慢慢減少麻醉藥的劑量，同時抗癲癇藥的血中濃度也會慢慢達標，我們有希望看到他清醒過來而癲癇不再持續。在他恢復知覺之前，我每天都要聽他母親哭訴我的不是，而他父親有時也會加入，但有時在母親對我惡言相向時，他卻會拉拉他太太的手或拍拍她的肩膀，暗示她「適可而止」。這種夫妻真誠的互動，我看在心裡也十分難過，但當時我唯一能夠做的就是「真誠的道歉」，並衷心希望他清醒過來後一切如常。這樣子他在加護病房昏迷了一星期之後，我們終於看到他慢慢清醒過來，而腦波也不再呈現癲癇發作。終於病人眼睛睜開，想不到他看到我與他父母的第一句話竟然是：「我肚子好餓，我可以吃東西嗎？」我告訴他，他剛從好幾天的全身麻醉醒過來，吃東西最怕嗆到，引起吸入性肺炎，如果明天都沒問題，我們一定可以讓他恢復進食。我問他：「你現在最想吃的是什麼？」想不到他的回答竟然是「甜甜圈」，一時加護病房傳出好久沒有的歡呼聲。隔天早上我開車快到大學醫院時，不自主地把車開入醫院旁大家最喜歡的早餐店，買了一大包的甜甜圈。這時病人已經轉回普通病房，並開始正常進食。他父母看到我手上的一大包甜甜圈，就對病人大喊：「你看賴醫師給你帶來了什麼禮物！」接著是病人大快朵頤之後的一句話：「這是我一生吃過最好吃的甜甜圈」。他母親淚流滿面地伸出雙手與我擁抱：「對不起，請原諒我這幾天對你言語上的不禮貌。」而病人的父親也以十分親善的眼光凝視我，這是我一生永遠無法忘懷的鏡頭。現在我終於有機會寫出了我對這兩位教我人生，令我難忘的病人與家屬的懷念。雖然這已是陳年往事，但此時的我卻淚眼盈眶，不能自已。我忍不住要慶幸自己選對了醫師這志業，使我有機會擁有一般人無法體會的人生經驗，這條路有甘有苦，但我享受到有意義的人生。
-
![]()
2022-01-20 該看哪科.婦產科
「好朋友」天天來 醫查出是瘜肉惹的禍
1名33歲未婚女性半年來月經不規則，還伴隨陰道斷斷續續出血，棉墊片刻不離身，不僅會陰濕疹搔癢難耐，更影響生活品質和睡眠。子宮內視鏡檢查發現，原來是子宮腔內有多顆子宮內膜瘜肉，經醫師以內視鏡手術切除，終於止血成功，不僅搔癢感不再，也不需再使用棉墊。亞洲大學附屬醫院婦產部內視鏡微創科主任高惠芬表示，子宮不正常出血是多數病患至婦產科門診求診主要的原因之一，問診時需先排除懷孕的狀態，若無懷孕的婦科問題，常見原因有子宮內膜瘜肉、子宮肌瘤、子宮肌腺症、子宮內膜異常增生、排卵功能異常出血等。透過月經出血日記病史紀錄、內診、超音波檢查可以檢查出大多數的異常原因。她說，若懷疑是子宮內膜病灶，建議進一步安排精細的子宮內視鏡檢查，找出子宮內膜瘜肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜增生等子宮不正常出血等可能病灶。此外，子宮內視鏡檢查也會運用在不孕症檢查上，以確認子宮腔內沾黏、子宮中隔或是先天子宮腔異常結構等現象是否影響胚胎著床。以這名女性為例，女性正常月經出血期間約3至8天，二次月經時間間隔約21至35天（視個體排卵週期間而異），若是月經出血期間過長、周期異常，或是非月經期間的出血，都是子宮不正常出血，經子宮內視鏡檢查後，切除多顆子宮內膜瘜肉，一舉改善「好朋友」天天來的問題，找回舒適乾爽的感受。高惠芬強調，子宮內視鏡檢查是婦科門診精密檢查，透過一根直徑約0.35公分軟管，經由陰道、子宮頸，伸入到子宮內膜腔，再灌注生理食鹽水將子宮腔撐開，利用內視鏡影像回放系統，針對子宮腔作全景式詳細檢查，全程約5分鐘，無須全身麻醉，除了下腹輕微酸痛感及少量陰道出血外，可說十分安全。她建議，女性朋友平時應紀錄月經出血時間，若出現異常應就診，針對問題解決問題，改善生活品質，甚至降低疾病病變的風險。
-
![]()
2022-01-15 名人.許金川
許金川／不論手排或自排 都要做大腸鏡
醫師愛開玩笑。病人：「我排便困難！」醫師：「是手排還是自排？」病人：「現在車子都嘛自排！」醫師：「你排便是自己排的？或要用手去挖？或要用塞劑才能排？」病人：「喔！便祕有一、兩年了，常常要用手排才能排！」便祕或排便不順是一般人常見的症狀，幾千年前孟子就有便便的感慨，他說：「吾豈好『便』哉？吾不得已也！」孟子常常拉肚子，常常要去上洗手間，等候洗手間的人頗有怨言，因此有些感慨！正常人的生理運作，一天排一次便，因為食物由嘴巴入口，經胃、小腸消化吸收，剩下的「廚餘」到大腸裡面，大腸將「廚餘」中的水分吸收乾淨，再由肛門排出去。這個人體內的腸蠕動及排空動作是自動控制系統，任何一環節出了問題，就可能會頻便或便祕。例如吃了壞東西，細菌在腸子內分泌毒素，刺激腸子的蠕動就會使腸子嘰哩呱啦，把腸子裡面的壞東西排出去。最怕的是大腸內長了壞東西，這個壞東西堵住了，大便不容易通過去，因此「廚餘」在腸子內積了很久，水分就吸收得一乾二淨，大便又粗又硬，就會有便難排的現象。或者，由於大腸長了東西，有潰爛或出血，刺激腸子的蠕動，大便習慣也變得不規則，此時一定要及早就醫檢查。檢查大腸是否長東西，最簡單無痛的檢查就是做大便潛血檢查，但陽性也不一定是大腸長東西，陰性也不代表沒問題。最精準的方法就是內視鏡（大腸鏡）檢查，看到病變也可以直接做切片。以前麻醉不發達時，做大腸鏡常痛苦難堪，病人哇哇叫，近幾年來發展的無痛麻醉內視鏡檢查，一覺醒來就檢查完畢，蔚為風潮，不少病人覺得麻醉後醒來常覺得睡得舒適還不過癮呢！大腸癌是國人近年來超越肝癌、肺癌發生率最高的癌症，不管你是「手排」或「自排」、家族中有人有大腸癌，或以前大腸有息肉，一定要追蹤大腸鏡檢查，即使未做過不知道，也要有第一次讓醫師看看你的大腸（連胃一起看），才不會到了末期腸子不通了或血便厲害，或肚子大了起來，那時的大腸癌大都不是初期了！●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
-
![]()
2022-01-12 該看哪科.骨科．復健
電腦工程師手腳麻難解 脊椎內視鏡微創手術成功改善
新竹一名年約30歲的工程師每天在電腦前寫程式動輒10小時，加上長期坐姿不良，出現腰痛、背痛、手腳麻等情形，新竹馬偕醫院檢查發現，該男頸椎竟長了骨刺，經施行頸部疼痛點注射及腰部脊椎內視鏡椎間盤切除術，讓他擺脫困擾許久的疼痛。醫院指出，工程師雖吃止痛藥能稍微緩解，但藥效退後疼痛感又再出現，甚至影響日常活動，醫院檢查發現頸椎有骨刺與腰椎椎間孔有狹窄情形，神經外科醫師林子耀透過核磁共振影像確認是第四、五節腰椎間盤突出壓迫到神經，經施行頸部疼痛點注射，將壓迫神經的病灶磨除，術後男子手腳麻痛感大幅改善。林子耀指出，人體的每一塊脊椎之間都有一塊椎間盤，作用像避震器，負責緩衝、延展、保護等功能，若骨頭出現偏移或長出骨刺，很容易會壓迫到周圍的神經，將導致下背痛、坐骨神經痛、手腳無力等狀況，若症狀較輕微，會建議先以藥物及物理治療、疼痛點注射等來緩解症狀，然而在較嚴重的情況或經過治療仍無法有效改善時，就需要考慮接受手術。林子耀說明，隨科技進步，開刀器械越來越精細，傷口也越來越小，腰椎內視鏡椎間盤切除術為微創手術只需做腰部局部麻醉，透過一根約一公分含鏡頭的管子伸進椎間孔，直接到達病灶處，經由脊椎內視鏡及影像系統可以看到體內的情況，進一步切除突出的椎間盤或狹窄的椎孔，減少神經壓迫，緩解疼痛。內視鏡手術相較傳統手術，傷口較小、出血量少、術後疼痛輕微、住院天縮短等優點。新竹馬偕醫院提醒，椎間盤突出近來常發生在需要長時間低頭、打電腦或是維持固定姿勢的族群，民眾工作或日常生活時，身體痠痛就要注意，不定時調整姿勢和起身拉筋、扭扭腰。如出現酸麻無力等相關症狀，建議及早就醫，透過神經外科醫師門診，由醫師擬定適當治療計畫，以利緩解身體不適，進而提升生活品質，順利重拾健康。
-
![]()
2022-01-12 新冠肺炎.台灣疫情
【重磅快評】陽性率高得嚇人 指揮中心讓人頭皮發麻
今天是長程航班落地檢驗首日，一早班機落地後開始採檢，5個航班陸續落地，採檢217位旅客 ，有17人驗出陽性，陽性率為7.8%。前進指揮所指揮官王必勝表示「相當的高」；中央指揮官陳時中也說，一開始是0.15％，春節專案後為0.81％，目前是2%，7.8%的陽性率恐怕也超過陳時中預估。首日上午作業耗時，三天後返國人數將達高峰，指揮中心須繃緊神經，加大能量因應才行。 桃機前進指揮所指揮官王必勝今早受訪表示，上午長程航班落地採檢，5航班253人共17人確診COVID-19，陽性率6.7％「相當的高」，有些班機甚至超過10％。到了下午，陳時中做了校正回歸，陽性率提高到7.8%，原因是王必勝是以原預定入境的人數計算，但後來有一班西雅圖的班機人數雖登記46人，實際只有21人來台，因此採檢人數變少。6.7％也好，7.8%也罷，如果王必勝認為6.7％是相當的高，那7.8%應該是高得嚇人，有些班機的陽性率甚至超過10％，試想，班機內一成的乘客確診，能不駭人嗎？到了下午，陳時中慢條斯理報告數字，表示境外移入陽性率一開始是0.15％，春節專案後為0.81％，目前是2%，他預估以全球疫情嚴峻，數字會再升高，也因為預估會升高，才決定在機場落地採檢，但他卻沒說7.8%是否在指揮中心原先的預估範圍。這個數字藏在陳時中的心裡，他沒說，外人無從得知，但是陽性率從2%升到7.8%，要說沒超過指揮中心的原先預估，那絕對是騙人的；從昨天一早落地採檢耗時的情形來看，更可以看出指揮中心及桃機的部署遠遠不足，預判也大有問題。根據王必勝等人說法，昨天第一架抵台的長程航班是華航CI52班機，它是凌晨3時59分飛抵桃園機場，班機上的入境旅客共41人，截至清晨6時15分才完成所有採檢作業。對於首架航班花費了2個多小時才完成採檢作業，除了和檢驗方法有關，王必勝認為最重要的因素「就是陽性率太高，比我們想像高」，另外檢體篩檢站的檢驗量不夠，上午只準備20台檢測機器，王說，應該要增加4倍才夠。顯然這些都是指揮中心料敵未能從嚴所致。 指揮中心把防疫戰線推移到長程航班旅客落地檢驗，算是正確的作法，但誠如陳時中所言，就時間點來說，已經晚了一些，但至少已經開始做了，效果慢慢就會出來。但新作法上路後，馬上映照出的是，在此之前到底有多少疏漏已經發生？如果陽性率7.8%是接近真實面，陳時中說的0.15％、0.81％、2%是粉飾太平，還是自我麻醉的數字？認真想起來，還真讓人頭皮發麻，今天上午檢驗200多人，流程耗時，一天下來要採驗近700人，恐怕要忙到半夜，預計14日前後是桃機入境的高峰，1天入境人數會有4200多人，人數是今天的六、七倍，指揮中心說醫護量能都夠，要加派人力也不是問題，話說得好聽，但問題恐怕是在於調度，如果陽性率還是那麼高，屆時我們的指揮中心準備好應戰了嗎？
-
![]()
2022-01-05 該看哪科.兒科
嬰兒髖關節脫臼竟與季節有關 冬天生比夏天風險高2倍
嬰兒髖關節脫臼機率竟然與出生的季節有關聯性。林口長庚醫院兒童骨科研究發現，每年11月到隔年2月出生的嬰兒，較容易發生髖關節脫臼，而且需要進行手術治療，其中以12月到1月出生的嬰兒風險最高，與夏天出生的嬰兒相比，風險高出兩倍。而該研究結果，也刊登在骨科頂級期刊「Journal of Bone and Joint Surgery」中。此項研究由林口長庚醫院兒童骨科主任張嘉獻、台北長庚醫院骨科助理教授李偉群與台北醫學大學台灣考科藍中心教授郭耿南共同完成。李偉群表示，當初研究的起心動念是因為在臨床發現魔羯和水瓶座寶寶較容易出現髖關節脫臼，才啟動了研究。而研究透過健保資料庫的世代研究發現，在蒐集的1296筆脫臼手術資料中，每年冬天，即11到2月出生的嬰兒是較容易發生髖關節脫臼需要手術治療的族群，其中以12月及1月出生的嬰兒有最高的風險，超過千分之0.7；相對的，夏天6月及7月出生的嬰兒手術發生率最低，不到千分之0.3。張嘉獻表示，嬰兒出生到四個月是髖關節的快速發育期，這段期間若大腿被拘限在伸直或靠攏的姿勢，會妨礙發育導致脫臼，而大腿彎曲外展的姿勢，在肌肉出力時會將股骨推進髖臼內，促進關節發育。分析會有這樣的結果，與天氣冷，父母過度要讓孩子保暖，讓孩子的姿勢受到侷限所致。張嘉獻指出，嬰兒髖關節發育不良是一種健康的隱形殺手，早期症狀不明顯，但拖到一歲多演進到脫臼、長短腳、跛行才發現，都需要麻醉下手術復位，才能避免長期的運動困難及髖關節退化疼痛。張嘉獻說，要改善冬天出生嬰兒的髖關節脫臼手術發生率，家長要注意冬天即使氣溫低也不要把嬰兒的大腿包緊裹直，這種不正確的襁褓文化已被許多文獻證實會導致髖關節脫臼。要確實將嬰兒大腿擺在彎曲外展的姿勢，也提醒醫師診視嬰兒時要注意穿衣物的方式。
-
![]()
2022-01-02 新聞.元氣新聞
產婦出血昏迷 花蓮30名醫護接力從死神手上救回2命
花蓮1名產婦因胎盤早期剝落，大失血且失去意識，昨天送醫急救，約30名醫護人員花近17分鐘，接力搶救全身發紫男嬰，再救回媽媽，醫護人員說，聽到嬰兒宏亮哭聲，才放下心，「感動到快落淚了」。這段搶救母子的過程，被1名麻醉醫師發布在臉書「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉絲團，內容提到「這名產婦前置胎盤出血，胎兒31週，胎心音遲緩，出血之嚴重在我們這個鄉下醫院實在是少見…為了要拯救一個小孩，前後加起來大概出動了二、三十人吧」。貼文指出，「小孩拉出來的時候，全身發紫，以前像這樣的小孩，都必須死，現在只要動作夠快，這樣的小孩就有機會會活，最後當小孩蹦出第一聲哭聲的時候，真的是叫人感動到想要掉下眼淚」。貼文後面也感性提到，「雖然你還有一段路要走，但是生命的韌性有時候超過人的想像，你可要好好長大，不要辜負我們今天那麼多人拚命想要去救你」。參與急救過程的花蓮慈濟醫院婦產部產科主任醫師魏佑吉今天接受媒體採訪表示，這名孕婦因大出血送到醫院，到院時已經沒有意識、量不到血壓，呈現休克狀態，且胎兒的心跳非常微弱，幾乎快要停止，決定緊急剖腹產。魏佑吉說，因這名產婦沒有在院內做過產檢，沒有相關紀錄，只能一邊輸血一邊剖腹產，由於媽媽失血休克，子宮供血不足，導致胎兒缺氧缺血。魏佑吉說，男嬰出生時，全身呈現青紫色、癱軟、沒有反應，醫護人員沒有放棄他，持續急救，終於聽到小孩宏亮的哭聲，大家才放心，媽媽隨後也順利止血，母子都平安，搶救過程約17分鐘。魏佑吉說，這名男嬰僅31週，還沒足月，目前在加護病房觀察中，狀況很好。當天的值班住院醫師陳姵辰說，第一次在急診室接觸大失血的產婦，當超音波看到寶寶還有心跳，就立即決定剖腹，「再晚幾分鐘小孩可能就不在了」，很開心成功救回這名小男嬰。
-
![]()
2021-12-31 新聞.杏林．診間
名醫與疾病的對話／黃達夫膽結石引起腹膜炎 鬼門關前走一遭！
口述／和信治癌中心醫院董事兼院長黃達夫因為膽結石，前年我在「鬼門關」前走了一遭。我會定期做健檢，前年體檢發現膽囊有沙，不久後出現短暫的黃疸，於是決定開刀切除膽囊。十幾年前，在美國杜克大學開了腦部手術，開刀的前一晚，醫院為我施打一劑標準劑量的預防癲癇藥物靜脈注射劑，結果血壓急速下降，緊急處理後才穩定下來。同時發現我對麻醉藥很敏感，這對手術團隊是一項考驗。兩顆結石堵住總膽管出口沒想到，除了體質較敏感外，我的體內構造竟然與一般人不一樣。本來因膽囊結石，醫師照著標準作業流程，進行膽囊切除手術，並順利出院。但卻在一周後的例行晨會中，我突然腹部劇痛，幾乎走不出會議室，同事們用輪椅將我送到急症處理室。劇烈的疼痛，讓我沒辦法做任何檢查，止痛的麻醉藥也用到很高的劑量。直到第二天，做檢查才發現，原來是膽道先天異位，兩顆結石堵住總膽管出口，導致我先前切除膽囊的接口裂開，而引起腹膜炎，只好再回醫院開刀房處理。對抗生素過敏引起休克在準備手術前的檢查過程中，又引發吸入性肺炎，因此過程非常驚險。手術前後也發現，我幾乎對所有抗生素都過敏，不是出疹子、全身紅腫、發癢，就是呼吸困難、引起休克。平常我都鼓勵病人盡早下床走動，才能快速復原。但我當時既沒食欲也沒有力氣下床，因此在不得已情況下，醫療團隊開了院內常給癌症病人使用、刺激食欲的處方。腎上腺素分泌嚴重不足但處方對我沒有助益，情況還更差。檢查才發現，這個刺激食欲的藥物，壓抑了我的腦下垂體功能，導致腎上腺素的分泌嚴重不足，這是一個罕見的副作用。也因為我的情況，不久後醫院內的醫師接到一名從醫學中心轉來的小兒病人，體力很差。這名病人當時也在使用刺激食欲的藥物，他停藥後，精力就恢復了。這次生病的經驗，讓我再次體會到，過去我常説的，「病人是最好的老師」。我自己當病人，教了我自己及院內的醫師，了解了這款藥物罕見的副作用。也讓我對醫院內的醫療團隊更具信心。我的病程充滿挑戰，我用肉身考驗他們搶救急重症病人的能力，他們不但通過了我出的困難考題，還戰戰兢兢地把我照顧好了，「我可以很放心地交棒了！」平常我沒有特別的養生之道，只是遵循一般醫界的建議，均衡飲食、不抽菸、不酗酒、不喝糖水。●醫學辭典 膽結石膽結石依生長部位不同分為膽囊結石和膽道結石，主要成因是膽汁濃縮成結晶，就變成結石。但因濃縮的成分為膽固醇、膽色素、鈣質、蛋白質以及少量脂肪酸等，也會有不同的結石種類，主要和先天體質有關，不過常吃高熱量、高膽固醇食物者、家族遺傳、肥胖、糖尿病患者，是膽結石的危險族群。膽結石不一定要拿掉，如果健檢發現有膽結石只需要定期追蹤，若擔心復發風險或已有症狀，先處理膽道結石，再處理膽囊結石。諮詢醫師╱書田診所肝膽腸胃科主治醫師邱展賢●黃達夫小檔案現職：●和信治癌中心醫院董事兼院長●黃達夫醫學教育促進基金會董事長●美國杜克大學內科教授專長：●癌症預防●內科學及血液腫瘤學等經歷：●財團法人國家衛生研究院醫學教育論壇召集人●中華民國癌症醫學會理事長●美國癌症學會癌症預防●診斷及治療委員會評議委員及主席●美國杜克大學癌症中心臨床主任
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
健保大數據／109年全身麻醉執行件數10大院所
109年全身麻醉執行件數10大院所
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
健保大數據／麻醉執行特色院所
全身麻醉No.1林口長庚醫院／麻醉兩大目標 安全手術、加速恢復根據健保資料庫統計，林口長庚醫院於109年執行全身麻醉的件數為全國第一，有4萬8,316件。林口長庚醫院麻醉部主任余黃平表示，麻醉人數與手術次數環環相扣，林口長庚為全台最大的醫學中心，也擁有相對大量的手術量。而109年的數據，正值疫情期間，手術量相對少，沒有疫情的期間手術量更大，全身麻醉次數也會跟著增加。余黃平表示，林口長庚的麻醉品質主要著重在兩大目標，增進病人手術安全、如何加速手術中或術後恢復。並依照患者風險隨時作調整，包含患者擔心術後會發抖、嘔吐、希望加速恢復等，會調整麻醉藥物的類型及時間。患者若是女性、不抽菸、有暈車暈船體質，每有上述一項，就增加10%到15%麻醉術後嘔吐的風險，因此在麻醉期間會特別調整。林口長庚的麻醉科醫師也是全台最多，總計有46人，更細分次專科，包含心臟胸腔麻醉科、神經麻醉科、一般麻醉科、婦幼麻醉科等，亦針對不同的疾病，如兒童癌症、罕病治療等，調度專科麻醉師協助。另外，患者若對於藥物過敏，可自費進行「麻醉藥物過敏篩檢」，避免麻醉過程中，出現任何麻醉藥物過敏的情形。全麻診所No.1書田泌尿科眼科診所／全麻泌尿相關手術 麻醉醫師全程監控健保數據統計，109年全身麻醉執行件數，書田診所以854人居基層診所之冠。書田診所院長蔡培斌表示，除了病患人數較多之外，還與該院的歷史沿革有關，在勞保時期申請「跨表」業務，雖屬於C級（診所），但仍可執行B級（醫院）業務，進入健保後，仍舊如此。書田診所一年能夠執行近千例全身麻醉，這也證明了，只要擁有先進設備、充足人力，診所也可獲得患者的信賴，執行具有一定風險的全身麻醉手術。 蔡培斌表示，書田診所以泌尿科為主，在執行輸尿管內視鏡取石術、攝護腺肥大手術、膀胱內視鏡、膀胱腫瘤治療、腫塊切片時，為減輕患者的憂慮不安，並提供優質醫療服務，都會提供全身麻醉。在全身麻醉過程中，專業麻醉科醫師全程監控患者生命跡象及生理數據，萬一遇到突發狀況，立即給予最妥善的處置。在接受泌尿道手術時，是否都需全麻？答案是不一定，以成年人膀胱鏡檢查為例，一般只需局部麻醉，大部分病患只會感受些許不舒服及疼痛感。但部分患者容易緊張，身體可能出現不自主的抖動，或是尿道比較緊，增加手術難度，就可考慮全身麻醉，讓檢查及手術過程更為順利。靜脈或肌肉麻醉No.1三軍總醫院／使用標靶控制注輸術精準掌握麻醉深度三軍總醫院去年執行靜脈或肌肉麻醉逾7,083人，居全國醫療院所之冠。現任麻醉醫學會理事暨三總麻醉部主任葉春長表示，靜脈麻醉多使用於1小時內的手術，常見大腸鏡檢查、震波碎石，也包括洗腎患需疏通血管之血管形成術（PTA）及靜脈導管植入術（Hickman catheter）等。三總使用靜脈麻醉標靶控制注輸術（TCI），累積多年大數據，可精準掌握麻醉深度、病人復甦時間，降低術後噁心、嘔吐機率，促使病人迅速恢復，該技術三度獲得SNQ國家品質標章。三總統計，去年院內使用靜脈麻醉手術排名，第一名為直腸外科的大腸鏡，第二名是心臟血管外科的血管形成術，第三名則是泌尿科的震波碎石，第四名則為心臟外科、胸腔外科及一般外科的人工血管放置術。台灣近10萬洗腎人口，顧及洗腎病人多有共病，麻醉風險等級較高，若發生血管堵塞無法洗腎，需盡快疏通血管或重新建立血管管路時，若預估手術時間小於一小時，盡量以不需插管的麻醉方式：由心臟外科給予局部麻藥，並搭配麻醉科施行靜脈麻醉標靶控制注輸術，在完善監視設備及專業麻醉照護下進行手術，讓洗腎病人進行手術時更安全。靜脈或肌肉麻醉診所No.1禾馨民權婦幼診所／施打減痛分娩 九成不會影響產程據健保署109年資料統計，台北市禾馨民權婦幼診所靜脈或肌肉麻醉執行件數，居基層診所第一，總計1,041人。該診所麻醉科醫師林賀典表示，醫師會建議病患麻醉方式，但病患若太害怕或因其他原因拒絕半麻，也可選擇全身麻醉，但醫師仍會權衡利弊，若剖腹產進行全麻的風險較高，且小孩也會暴露在麻醉藥，通常建議孕婦不要全身麻醉。許多孕婦因怕痛要求醫師施打減痛分娩，林賀典表示，其實有無打減痛分娩並不會影響生產情況。他坦承，確實打減痛分娩可能會生得比較慢，但差不了多少，通常會建議孕婦「與其痛得要死1小時，不如不痛發呆1小時」。高達9成孕婦打了減痛分娩仍生得下來，而且病人在不痛的狀態下，與醫師的配合也比較好，可控制在較好的生產狀況。林賀典表示，麻醉也有極端案例，一般來說，只要給予病患10cc就會睡著，但曾碰到一名30多歲健康男子，打了30cc才睡著，且維持時間短，該男用了5瓶，是一般人的2至3倍。原以為高劑量麻藥會讓病患昏睡較久，沒想到手術結束後，患者很快清醒、活潑亂跳。林賀典表示，這就是麻醉醫師的挑戰，除了學理，實戰經驗也很重要。
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
全身麻醉其實比較安全？醫：半麻有更多不確定性
一般人想到麻醉，可能覺得只有手術才會碰到，但從拔牙、醫美，到健檢、手術，都有「麻醉」的身影。有些麻醉讓病人沉沉睡去，有些則是讓病人的患部「不痛」。使用到麻醉醫療的多數是哪些科別？大多使用哪些麻醉方式？今天的「聰明就醫×健保大數據」，深入分析麻醉就醫數據，了解國內麻醉使用現況。由於麻醉通常伴隨著開刀、檢查等醫療處置，根據107年到109年的健保資料，整體麻醉人數107年和108年分別為138萬2,488人及141萬4,424人，到了109年則略降為140萬2199人。若細分全麻、半麻、局部麻醉和牙科局部麻醉，107、108及109年全麻的申報人數分別為69萬9,826人、73萬2,159人及73萬3,144人；半麻的申報人數分別為21萬3,793人、21萬739人、19萬7,243人；局部麻醉的申報人數為36萬6,138人、37萬5,131人、36萬4,045人；牙科局部麻醉的申報人數則分別為18萬7,642人、18萬1,925人、19萬1,791人。推測可能是因疫情關係，小手術減少，但必要手術仍需進行。麻醉方式由主刀醫師、麻醉專科醫師共同決定。曾為外科醫師的健保署長李伯璋表示，麻醉的選擇並非單由主刀醫師或麻醉專科醫師決定，往往是兩人依據病人的情況、部位以及開刀時間，共同討論決定。全麻，也就是全身麻醉，看起來風險雖然比較大，但有時在專科醫師角度會認為「比較安全」。他解釋，因為全身麻醉時，呼吸系統都在控制範圍內，只要監控好生理機制即可；至於半身麻醉或是靜脈注射麻醉，則可能在手術過程中會因病人代謝較快而醒來，或是下半身麻醉了、但上半身仍在活動，反造成手術的不確定性，而出現其他風險。全身麻醉，限麻醉專科醫師施行才可申報。不過在麻醉給付規定中，除了全麻（包括「半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法」以及「半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法」）限麻醉科專科醫師施行才可申報外，其餘麻醉項目並無規定得由麻醉專科醫師施行。李伯璋表示，每一種專科醫師都有特定專長，對病人來說都很重要。但過去麻醉醫師沒那麼多，「外科醫師就會兼著做（麻醉）」。他談到自己過去擔任住院醫師時，一開始開盲腸手術，便曾自己幫病人打半身麻醉，「多數時候沒有問題，但如果病人姿勢沒有擺好，麻藥跑上來，病人就會出現呼吸困難，必須緊急處理。」主刀醫師麻醉，更需嚴格觀察術後狀況。但李伯璋也提到，有一些診所可能因為規模不大，由主刀醫師自己麻醉，省掉部分費用，但相對容易出問題，是需要注意的現象。尤其若一開始麻藥下太多，但手術進行太快，雖可用拮抗劑催醒病人，但也要有耐心讓病人連接呼吸器到完全醒過來，送到恢復室觀察再回到病房，以免發生Rebound（反彈現象）。他舉例，過去剛到南部執業時，就有開業醫師幫病人做甲狀腺手術，結束後看到病人醒過來，以為已無問題，就直接讓病人到恢復室，沒想到病人忽然喘起來、呼吸不過來，只得再插管急救。但病人一旦拿掉原先的管子，便已造成氣管水腫，要再重新插管便不易放入，容易導致缺氧。因此若能一開始就監控好，確定麻藥全退，就能避免類似的事情。是否能從給付方式改善此一狀況？李伯璋認為，若能從政策角度規定當然很好，但現實狀況考量到人力仍然不足，僅能配合醫事司的管理辦法，健保從旁搭配。
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
選擇半身麻醉還是全身麻醉？專科醫教你判斷依據
根據107至109年度的健保資料統計，不論哪一個年度，全身麻醉的申報人數都最高，其次為局部麻醉，接下來為半身麻醉和牙科局部麻醉。肚臍下、少於兩小時的手術，才會用半身麻醉，但仍須看病患身體狀況。台灣醫院協會副理事長、麻醉專科醫師朱益宏表示，麻醉藥完全配合手術的進行，在這個前提下，依據執行的手術選擇適當的麻醉。半身麻醉通常適用於下半身、下肢的手術，而全身麻醉適用的範圍更廣泛，上肢的手術或是開較久的手術，需要使用全身麻醉，半身麻醉則不適合。高雄長庚麻醉部主任吳紹群表示，一般來說，肚臍下、少於兩小時的手術，才會使用半身麻醉；而像脂肪瘤、小傷口等，則只要使用局部表面麻醉，於表皮下打麻醉藥即可，一般醫師多可自行處理。不過，從麻醉申報的人數來看麻醉選擇，並無太大意義，因爲這牽涉到病人身體狀況、主刀醫師的手術時間，「是非常專業的事」。麻醉並非全由麻醉科醫師單方面決定，是由主刀醫師與麻醉醫師共同討論決定。麻醉專業性漸受重視，但仍牽涉健保給付等問題。不過朱益宏表示，麻醉有時也牽涉到給付、醫院營運及各專科間合作的方式。例如健保開始實施DRG制度，有三至四成的手術為包裹式給付，因此不論住院幾天、用何種手術或使用何種麻醉方式，同一類疾病、採取類似治療的疾病給予同一種「套餐價」。因此在醫療現場便可能發生，適合用全身麻醉的手術，但主刀科別考量成本而要求使用半身麻醉。不過朱益宏說，這不僅成本考量，也牽涉到醫院裡各專科別尊重的程度、醫學發展淵源以及病人的選擇。由於過去麻醉常由外科醫師兼著做，也造就麻醉在外科體系較為弱勢；雖然經過這麼多年來已有大幅改善，麻醉的專業性已逐漸受到重視，但要達到心目中的地位，還需要努力。進行手術前，務必確認執行麻醉的醫師是誰。許多民眾以為全麻較危險、老人家最好選擇半麻。朱益宏表示，每一種麻醉方式都有風險，就算半身麻醉，也會造成下肢血管擴張而造成風險，因此對麻醉醫師來說，不論何種麻醉方式，都一定要有備案，當預期的麻醉方式達不到效果，就要祭出備案。至於病人若「堅持」某項麻醉方式，除了告知其相關風險外，最終還是要尊重病人選擇。而除了全身麻醉限麻醉科專科醫師施行才可申報健保給付外，其餘麻醉項目並無規定得由麻醉專科醫師施行。吳紹群也提醒，進行手術前務必要確認執行麻醉的醫師是誰，也歡迎詢問麻醉專科醫師字號、確認執業登記，「我們會很開心，不會有受冒犯之處。」朱益宏則表示，偏遠地區或某些診所、小型醫院因規模較小，「養不起麻醉醫師」，而造成麻醉醫師欠缺。因此或許可靠政策鬆綁或是醫院聯盟方式，對較欠缺麻醉醫師的醫療院所給予協助，有麻醉醫師從旁監控手術時的狀況，對病人來說也較有保障。健保外的數字醫美、牙科自費項目 也會用到靜脈或肌肉麻醉隨著麻醉藥物和周邊儀器的進步，「靜脈或肌肉麻醉」也可以讓病人進入深度鎮靜，達到全身麻醉的效果。但若是沒有麻醉醫師在旁監控，若出問題恐危急生命。由於「靜脈或肌肉麻醉」的醫令申報，未強制麻醉專科醫師執行，也未強制填報執行醫事人員。根據健保109年度的資料，「靜脈或肌肉麻醉」的申報件數為17萬2,977件，未填報執行醫事人員共4萬507件；有填報醫事人員的13萬4,457件中，有2萬4,703件非由麻醉專科醫師申報。不過這樣的統計結果應有低估的情形，如醫美診所或牙科的自費項目，有可能使用「靜脈或肌肉麻醉」而未呈現健保資料中。吳紹群說，坊間見到凡是標榜「舒眠麻醉」、「微麻醉」，可讓病人「全程睡著」的，大多是使用「靜脈或肌肉麻醉」達到深度鎮靜或到全身麻醉程度。
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
哪些選項CP值最高？一張表看懂麻醉自費項目費用
近年民眾關注手術醫療品質，更擔心術後疼痛難忍或影響復原，聚焦如何善用止痛方式。醫療院所也提供麻醉止痛自費項目，如何選擇才能達到最大效益？國泰醫院麻醉科主治醫師郭書麟說，國人醫療保險覆蓋率高，希望藉保險給付，提升醫療品質。且手術麻醉、止痛並非單一方式，現今主流已是多模式止痛，如術前給予預防性止痛藥，術中或術後透過病人自控式止痛，或術中合併麻醉深度、腦部血氧濃度等監測，增加手術安全及加速術後復原。「手術患者有三怕一希望，分別是怕痛、怕冷、怕吐及希望快一點復原。」林口長庚醫院麻醉部主任余黃平說，患者術前先經麻醉訪視門診評估適合哪種麻醉及止痛方式，因「疼痛是非常主觀的感受，不是客觀的依據。」必須採用精準麻醉及止痛舒緩術後疼痛。麻醉止痛項目1. 自控式止痛新光醫院麻醉科主治醫師葉昱伶說，術後由院方提供一台機器，並設定好止痛藥物安全劑量，疼痛時由病人自行按壓按鈕經點滴給予止痛藥，因設有安全劑量，即便多次按壓也不會超過安全劑量。該院患者對自控式止痛滿意度高，約一成五手術患者會使用。2. 非嗎啡類的長效型止痛劑術後病人可注射長效型止痛劑，藥效約維持半天至一天，當藥效退去後，若病人仍感疼痛可再度給藥，但止痛效果較傳統嗎啡止痛針稍差，僅適用輕度或中度疼痛患者，因此使用患者不多。3. 七天長效型止痛劑葉昱伶說，病人術後給予七天長效型止痛劑，雖藥效長達七天，但止痛效果較傳統嗎啡止痛針稍差，且給予七天長效型止痛藥物不符合術後疼痛立即處理原則，又無法更換成嗎啡類止痛藥，僅適用於輕度或中度疼痛者，患者接受度不高。麻醉禦寒項目熱空氣式保溫毯為避免手術室感染，手術室溫度維持在攝氏18至20度。余黃平說，對患者來說，低溫環境易造成體溫流失，可能影響麻醉效果，術中可用熱空氣式保溫毯協助病人保暖。葉昱伶說，傳統手術保溫多使用電熱毯等保暖用具，但須重複使用；熱空氣式保溫毯為拋棄式，因價格不貴，新光醫院約三分之一手術患者都會使用。郭書麟說，病人術中體溫下降，容易使凝血功能變差，增加術中大量出血風險，同時免疫力也變差，使手術傷口感染風險上升。且低體溫時心臟負荷變大，建議有心血管疾病病史者，手術時加裝熱空氣式保溫毯，提升手術安全。麻醉相關監視系統病人以為手術睡著就沒事，殊不知「睡著才是一切的開始。」郭書麟說，依病情需要不同監測系統，觀察患者麻醉藥物代謝、生命跡象及併發症等，隨時掌握手術安全。1. 麻醉深度監測部分患者因服用藥物、酗酒對麻醉藥物反應不佳，或預防麻醉藥物使用劑量太高，引發病人術後譫妄、意識混亂，可能在恢復室發生從床上掉落等自傷情形。術中可使用麻醉深度監測，特別建議服用安眠藥者使用。目前健保署核准給付移植、心臟、胸腔及氣管等重大手術，其他手術則需自費。2. 腦部血氧濃度監測葉昱伶說，曾有中風、心臟血管疾病病史者進行心臟手術時，可能因血栓等原因引發中風，應利用腦部血氧濃度監測，避免術中腦部血氧濃度不足，導致中風或腦死。3. 肌力放鬆輔助監測合併新型肌肉鬆弛拮抗藥物手術時肌肉必須放鬆，外科醫師才能下刀，患者於術中須施打肌肉鬆弛劑，藉由肌力放鬆輔助處置監視病人肌力情形，並於術後搭配新型肌肉鬆弛拮抗藥物，可讓全麻患者術後拔管時間縮短30至40分鐘，有利復原。新光醫院每月全麻、半麻手術患者中，約有200人使用。牙科自費項目牙科舒眠麻醉郭書麟說，牙科舒眠麻醉類似無痛大腸鏡等檢查，可以局部使用，但正在洗腎、肥胖、多重慢性疾病者則不適合。自費項目選擇 應請醫師綜合評估「術後感到疼痛應及時止痛，不需忍痛當作是人生修煉。」郭書麟說，手術麻醉止痛屬專業醫療，自費選項不是像網購或到餐廳點菜，想買什麼就買什麼、想吃什麼就吃什麼，應是類似無菜單餐廳，由醫師綜合評估病人狀況，選擇最適合的麻醉方式，經醫療團隊擬定整合計畫並加以執行，病人才可於術後感受更舒服，復原更順利，讓醫病同時達到雙贏。
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
麻醉一定要由專科醫師執行嗎？醫曝麻醉2個最危險時刻
人的一生中難免有幾次麻醉經驗，有時候得插管，有時候只是打一針，打針部位也不同。如何安全地麻醉、平安地醒來，當中學問很大，也是麻醉專科醫師專業不可替代的所在。記者諮詢天主教聖馬爾定醫院麻醉部主任儲寧瑋、中國醫藥大學附設醫院疼痛中心主任溫永銳，深入淺出解說最常見的麻醉方式、流程、注意事項及執行資格。全身麻醉麻醉藥物作用在大腦，常用於時間較長的大手術。儲寧瑋表示，全身麻醉通常用於傳統開肚子、開胸，傷口比較大也比較痛的手術，手術時間通常較長，給藥方式分為經氣管內管或面罩吸入氣體麻醉藥，或經由靜脈點滴注射麻醉藥等。作用原理是透過血液循環將藥物送進大腦，讓人睡著、不會痛。至於坊間常講的「鎮定麻醉」，儲寧瑋表示，這算是全身麻醉的一種，不過這個名詞容易造成民眾的混淆，會以為這好像是比較輕、比較安全的麻醉，其實不一定。儲寧瑋指出，麻醉是一個連續的變化，雖可初分輕、中、重度三種深度，但深度間並無明確界線，即便同一人、同一次手術，都可能在不同程度間變化，中度以上可能抑制呼吸和降低血壓，需要有麻醉專科醫師的監控和處理。半身麻醉藥物作用在脊椎，適用於兩小時內的手術，常用於剖腹產、關節置換等。半身麻醉作用在脊椎，只能麻醉下半身，例如剖腹產、膝關節置換、髖關節手術等。儲寧瑋表示，主要可分為脊椎麻醉、硬脊膜外麻醉兩種。脊椎麻醉是把麻藥打到硬脊膜內，通常只需要兩、三毫升麻藥，一般打在第二節腰椎以下，不能打在太高位，避免誤傷神經。脊椎麻醉適用於兩小時內的手術，下半身痛感無法傳回大腦，大腦要命令下肢肌肉的訊號也傳不下去，所以下半身不會痛也不能動。硬脊膜外麻醉是在硬脊膜外注射大約20到30毫升的麻藥，對於運動神經的麻醉比較弱，痛感可用不同配方去調控，也可以埋管，讓效果持續一天以上，例如減痛分娩，或用於術後止痛。儲寧瑋表示，硬脊膜外麻醉因施作位置從胸椎到腰椎都可以，也會用於輔助全身麻醉。例如有長者做胸、腹部手術，有硬脊膜外麻醉輔助，可減少全身性麻藥的用量，可減少術後數小時到數天內譫妄、噁心嘔吐等副作用出現的機會。區域麻醉 在神經叢打麻藥局部麻醉 常用於縫合傷口如果要麻醉一整段肢體，儲寧瑋表示，可在支配該肢體的神經周圍打麻藥，讓神經麻痺，這就是區域麻醉。例如要麻手臂，就打腋下神經叢，手臂就不會痛也不能動，但是中樞神經沒有麻痺，所以意識是清楚的。至於局部麻醉，範圍更小。儲寧瑋表示，局部麻醉是注射在皮下的「非血管」區域，讓局部神經浸潤在麻藥裡面，痛覺就傳不回去，麻藥的濃度會比較稀釋，常見用於縫合傷口、抽脂。麻醉進行的流程及注意事項病人進入麻醉就像一台飛機起飛到降落的過程，溫永銳表示，麻醉科醫師的工作就像機師，要注意離地和落地這兩段最危險，飛行中即便萬里晴空也可能遇到亂流，需要全神貫注立即處理，以維護病人安全。儲寧瑋表示，要維護病人安全，麻醉專科醫師的工作是從術前、術中、延伸到術後。術前要評估風險，包括病人本身的狀況，慢性病、高齡、心臟病、兒童、先天異常導致肢體變形、是否有嚴重外傷等，這些都是來自於病人本身的危險性。麻醉科醫師也要熟悉手術本身及麻醉本身的風險，才能根據病人個別情況，做出最恰當的麻醉計畫；術後疼痛的控制，也是麻醉科醫師可以有效協助的。儲寧瑋提醒，為了安全起見，麻醉前都要空腹，至少六小時不能喝水或進食，也不可以嚼食檳榔。另外也會提醒愛美的女性，術前除了要移除身上所有的金屬裝飾品、卸妝，如果有做指甲，也要卸除至少一指。如果不卸，就很難利用皮膚顏色或夾在手指的血氧機，及早觀察到病人有缺氧情形。麻醉一定要由麻醉專科醫師執行嗎？儲寧瑋表示，依照現行規定，「局部麻醉」和「輕度鎮定麻醉」是一般醫師就可以做，但「中重度的鎮定麻醉」一定要麻醉專科醫師來做。但如前所述，麻醉深度是動態變化，輕度鎮定的過程也可能不知不覺進入中度麻醉，有一定風險；如果局部麻醉時不小心把麻藥打進血管，也可能毒害心臟和腦部，立即引發致命的心律不整或癲癇。溫永銳表示，站在專業立場看，麻醉沒有分大小，沒有哪一種麻醉方式絕對安全，其實都需要麻醉科醫師來做。因為麻醉藥其實就是毒藥，必須透過精巧地使用，以保障病人安全，況且麻醉過程瞬息萬變，有專科醫師隨時監看腦波及各項生命徵象，才能及早發現警訊並且即時處理。
-
![]()
2021-12-26 該看哪科.百病漫談
有喝酒習慣會不會讓麻醉無效？醫師詳解你最想問的麻醉問題
Q：麻醉可能發生哪些風險？天主教聖馬爾定醫院麻醉部主任儲寧瑋表示，麻醉藥都有毒性，如果劑量不對，或是打在不對的地方，就會有風險。例如不該進入血液循環的局部麻藥如果不慎打進血管，可能立刻引起致命的心律不整，或導致大腦神經細胞異常放電而癲癇發作。儲寧瑋表示，深度麻醉時，呼吸、心跳、血壓會受到抑制，如果狀況危急，會需要立刻插管或打強心針急救。為了避免這類風險發生，麻醉醫學已發展出很多監視麻醉深度的方式，可監控腦波、疼痛、呼吸聲音等，第一時間發現病人是否麻醉深度不夠或過深，及早調整，讓手術順利進行，並將術後噁心嘔吐等副作用減到最低。中國醫藥大學附設醫院疼痛中心主任溫永銳表示，術前醫師會詳細了解病人的家族史、病史、藥物過敏史，上次開刀用過什麼藥物，作為評估發生麻藥過敏機率的參考。現在麻醉藥安全性已大大提升，發生「惡性高熱」這類罕見嚴重過敏反應的機率已降低，也有可及早偵測處理的做法，大幅減少死亡率。溫永銳指出，鴉片類的麻藥也有可能造成比較輕微的藥物副作用，例如皮膚過敏、皮膚癢。有些手術前要放中央靜脈導管，為了預防感染，導管前端會有抗生素的塗料，有些病人會對這個抗生素過敏，卻誤以為是對麻藥過敏，其實各種藥物都可以能有致敏，單純對麻藥過敏的機率並不高。溫永銳表示，現代醫學對於麻醉的品質要求越來越高，對於麻醉風險幾乎是零容忍。儲寧瑋表示，麻醉中變化的處理是分秒必爭，麻醉專科醫師的工作會在同一地點的幾間手術房流動。同時照顧不同地點、不同棟樓的病人，都是不被允許的。因為一旦麻醉中的病患發生緊急狀況，恐延誤救治時間。Q：半身麻醉病患處於清醒狀態，覺得很緊張怎麼辦？儲寧瑋表示，這很常見，通常現場醫護人員就會一邊做事一邊陪病人閒話家常，外傷開刀就問他怎麼受傷的，剖腹產就跟她聊聊媽媽經，再不然就放音樂，這些都有助轉移注意力。如果病人還是很緊張，只要病人沒有用藥禁忌症，也會考慮給鎮定的藥物，讓他進入叫得醒的淺眠。Q：麻醉方式可以自己選擇嗎？儲寧瑋分析，麻醉方式的選擇，有三個考量順序。首先是要看病人的身體狀況和手術部位及方式，舉例來說，下半身手術若需要時間較長，並不適合半身麻醉，但如果全身麻醉對於病人身體負擔太重、風險高，那也不得不採取半身麻醉。在不違背第一個考量的情況下，第二個考量會納入外科醫師的偏好。前述都考量過了，如果有不只一個可行的選項，這時候就會尊重病人的選擇。不過，中途改變麻醉方式有時候是必要的。溫永銳表示，例如一開始是半身麻醉，手術時間最多大約只能三小時，但如果手術中發現需要延長時間，這時候就必須改變麻醉方式，例如給予靜脈注射或是插管做全身麻醉。Q：麻醉後可能發生哪些不適症狀？醒得愈晚愈可能覺得不舒服嗎？儲寧瑋表示，麻醉退了之後最常見的不舒服症狀包括傷口疼痛、噁心嘔吐、煩躁不安，年長者經歷深度麻醉後，有時候也會因為大腦受到壓抑還沒完全恢復，出現數小時至數天的譫妄，例如日夜顛倒、注意力不集中、情緒激躁不安、幻聽或是幻視。從歷時較長的手術中醒來時，也可能會感覺肌肉痠痛，大部分症狀都會在幾天內自行恢復。雖然很多人都以為自己在恢復室才醒來，其實不然。儲寧瑋說，其實在開刀房拿掉管路時，就會確認病人是否已經可以自行呼吸、叫了有反應，但由於病人還意識不清，即便有應答，事後也沒有記憶。最理想的醒來時間是在手術結束時，在開刀房就醒來，儲寧瑋表示，這代表麻醉劑量剛剛好，也是麻醉醫學透過各項嚴密監測持續精進，希望達成的目標。溫永銳表示，麻醉相關的監控，在部分手術並無健保給付，但若病人經濟能力許可也有意願，都會建議使用，可提高安全性。Q：在脊椎骨上打針麻醉（半身麻醉）會腰痠背痛嗎？儲寧瑋表示，理論上不會，因為所使用的針非常細，是27或29號針，從骨頭與骨頭之間的縫隙之間打進去，對組織傷害很小，出血極少。一般點滴是22或24號針，抽血是23號，小孩的頭皮針是25號，數字越大，代表針越細。溫永銳表示，有些媽媽會說，無痛分娩完兩三年了，還在腰痠背痛，近年醫學上有新的想法，認為或許打針真的有可能造成韌帶受傷，韌帶是血液循環比較少的組織，所以不易恢復，而造成疼痛。Q：平時常喝酒的人，會不會發生麻醉無效問題？儲寧瑋表示，有酗酒或長期服用大量安眠鎮定劑的病人，對於麻醉藥的耐受性可能較高、代謝較快，藥量需要高一點，也特別需要監測麻醉深度，這部分在術前評估就會問，如果病人沒有如實告知，麻醉科醫師在施作後也會發現病人較不容易進入理想的麻醉深度。對於麻醉科醫師來說，怎樣算是有可能影響麻醉效果的飲酒習慣呢？儲寧瑋表示，經常性的飲用烈酒就算，比如一個禮拜喝三次高粱，也有遇過病人每天喝半瓶高粱；如果只是偶爾小酌少量葡萄酒，影響不大。 ※ 提醒您：禁止酒駕 飲酒過量有礙健康
-
![]()
2021-12-25 新聞.科普好健康
良性腫瘤甲狀腺結節會惡化嗎？ 醫：治療方式有3種選擇，但沒有口服藥
50歲吳小姐罹患良性多發性甲狀腺結節，在門診追蹤多年，近年卻發現結節有變大趨勢，不僅造成吞嚥困難，且有明顯的壓迫感。不敢開刀的她因此接受「甲狀腺結節射頻消融」無痕治療，術後追蹤半年，結節體積已減少七成，大幅改善不適症狀。超過3公分影響吞嚥就應治療 新術創傷小恢復快，不想開刀新選擇甲狀腺結節是常見的良性腫瘤，如果結節超過3公分，就有可能影響吞嚥或導致呼吸不順，甚至聲音變得沙啞，此時可考慮介入治療。以往只有傳統手術或微創手術可以選擇，近年國內引進甲狀腺結節消融治療，具有創傷小、恢復快、併發症少及無疤痕等特點，對於有甲狀腺結節所引起的壓迫症狀、美觀受影響但又不想開刀的患者來說，提供另一個安全、有效的新選擇。多由觸診發現 女比男多吳小姐接受消融治療過程約1至2小時，術後僅輕微腫痛，隔天無任何不適即出院回家。針孔傷口兩天後完全恢復，像沒做過治療一樣。甲狀腺結節大多是經由醫師觸診檢查才發現，盛行率高達65%左右，半數以上的人都有甲狀腺結節困擾，女性比男性多，約4比1的比例。無症狀的良性甲狀腺結節，一般可以選擇定期追蹤，但當甲狀腺結節異常腫大時，除了引起頸部外觀明顯凸起，也會造成壓迫症狀，若擠壓鄰近的氣管或食道，會造成吞嚥困難或呼吸不順，嚴重可能因壓迫喉返神經而令聲音變得沙啞。治療3選擇 沒有口服藥目前無有效的口服藥物可使結節縮小，一般對甲狀腺結節的治療有3種選擇：1.傳統手術切除傳統甲狀腺手術需全身麻醉，傷口3至5公分，手術時間1至2小時。手術可能會同時切除結節以外的正常甲狀腺組織，未來易造成功能低下，需終身服用甲狀腺素。2.微創手術切除微創外科治療，在外觀不明顯的部位進行手術，手術時間較長，但仍不免會有小疤痕的產生，也可能會同時切除結節以外的正常甲狀腺組織，且自費費用較昂貴。3.射頻消融術甲狀腺消融治療只需局部麻醉，所使用的電極針粗細和細胞穿刺檢查相當，術後幾乎看不到疤痕。消融治療只會針對結節病灶進行燒灼，不會影響正常甲狀腺組織和功能，治療時間平均一小時。消融後的結節會被人體逐漸吸收，治療一年後，結節體積可減少約七至八成。術後應定期追蹤甲狀腺功能以及超音波檢查。一般2、3公分的小結節，採消融治療一至兩次有機會全部根除；若是4、5公分以上的結節，平均需三次消融治療才能縮小至疤痕的大小，也需自費。良性囊腫易復發 可採消融術此外，甲狀腺良性囊腫（俗稱水泡）也是甲狀腺腫大常見原因之一，一般情況以酒精注射治療就有不錯的效果。對於困難易復發的個案，手術及射頻消融術也是可考慮的治療方式。
-
![]()
2021-12-20 名人.潘懷宗
潘懷宗／無針頭也能測血糖和打胰島素？糖尿病患不再皮膚處處是傷口！
科學家們一直都在研發讓糖尿病患者無需使用針頭，就能夠測量到體內血糖值的方法，像是使用雷射技術取代針頭，或是用近紅外線掃描技術等等，但是當需要給予胰島素時，仍然必須使用針頭，因此，有沒有一種可能，那就是血糖監測和胰島素給藥共用一個無針噴頭，都不需要用針刺破皮膚。紐西蘭奧克蘭大學生物工程研究所生物儀器實驗室負責人塔伯納教授(Andrew Taberner)和他的博士學生徐佳麗(Jiali Xu)以及博士後麥基奇研究員(James McKeage)，利用無針噴射注射(needle-free jet injection)技術，首次臨床實驗證明，可以從人體皮膚內抽取足夠的血液量，且能準確的偵測血糖值。這種噴射注射技術雖然對讀者來說，比較新鮮，但卻已經是發展良好且相當成熟的一項技術，目前利用高速細小的噴射流體，該實驗室已能將藥物輸送進入體內(delivery)，這次實驗又再證明，同一個噴頭，也可以用來採集血液(collection)。此項研究成果已在2021年11月10日發表於《糖尿病科學與技術雜誌》的國際期刊上，同時也放上奧克蘭大學官網，於是引起各大媒體的注意。以現況而言，糖尿病患者每天在家監測血糖值，最常使用的簡易方法，是由美國國家技術與創新獎章獲得者 - 海勒教授(德州大學奧斯丁分校)所發明的，後由亞培公司利用他的專利，開發出手指驗血糖機，推上市場後，獲得了廣泛的接受。此方法是通過一根細針先刺破手指尖，藉以釋放只需要一隻蚊子叮咬我們時所吸取血液的1/8，然後用測試紙片來收集血液，當試紙插入血糖機後，就可以讀取血糖值，相當方便(圖1)。而指尖確實是血液採樣的首選部位，因為它們有高密度的血管，但是指尖也非常敏感，細針刺入時會有疼痛感，且有皮膚傷口，況且糖友本身皮膚彈性就很差，癒合能力弱，時間久了就會有很多小黑點，當然定期重複不斷的“刺痛”，除了不舒服，也會有感染的風險，因此科學家們期望為糖尿病患者開發出無針血液監測方法。由於噴射注射技術一直是奧克蘭大學生物儀器實驗室多年來研究的主題，其中包括開發藥物噴射注射器，用於注射胰島素、尼古丁和牙科治療時的局部麻醉劑，該團隊此次進一步證明該技術除了用於注射外，還可以用來提取，也就是用少量無害的生理食鹽水率先噴射刺穿皮膚，然後噴頭的鹽水用盡後，就會回吸出極微量的血液在噴頭內，而這就足以準確測量葡萄糖的濃度。此次的臨床試驗，總共招募了 20 名的健康參與者，他們每個人貢獻出四個指尖，每個指尖分別隨意接受了刺血針（標準針）或三個不同形狀和大小噴嘴的噴射注射器來提取血液，參與者在被遮蔽雙眼的情況下，單憑感覺來分辨疼痛，同時必須在採血後的 24 小時內，完成問卷調查，藉以評估四根指尖的疼痛感、腫脹感或瘀傷的程度(每個指尖所相對應的不同採血工具，參與者並不知道)。結果顯示，噴嘴的形狀可以影響提取血液的數量，例如:“槽”形噴嘴(slot-shaped)比圓形噴嘴(circle-shaped)可以提取較多的血液。另外，噴射式提血確實比標準刺血針，來得比較不疼，甚至有些情況下，根本不痛。不過，本次臨床實驗更加重要的目標是:噴射式提取血液的方法，是否能準確的監測血糖值，結果和傳統刺血針相比較後，答案是肯定的，令人驚喜。當然，如果糖尿病患們知道，每次採血時，噴射注射方式並沒有用針刺破你的皮膚時，肯定會比較傾向使用這種噴射方式的血糖監測方法。塔伯納教授自信地向媒體說，奧克蘭大學目前的噴射注射技術，是同時具有輸送藥物和抽取血液的能力，世界上還沒有其他的噴射注射技術能夠做到這一點。他們確實是花了多年的時間，和無針注射技術進行了一場漫長的角力賽，最後才成功，接著就是想將這項技術商業化，相信也需要投入大量的心力，但塔伯納教授心中追求的是，一個更完美的終極目標 --- 那就是開發出一個無針的可吸血，又可以給藥的血糖/胰島素合併儀，這將允許糖尿病患血液採樣和胰島素注射均使用同一台儀器，同一個噴頭。這對改善人類醫療保健將做出重大貢獻，尤其是在糖尿病管理方面。除了間歇式每隔一段時間採血，來量測每個瞬間的血糖值外。也有科學家發展出連續式血糖監控系統，這種系統一經埋入皮下，就能獲得連續的血糖數值，來達到更佳穩定控制血糖的目標，其主要原理是使用一個硬幣大小的感應器（sensor）直接貼附在皮膚上，感應器裡面使用一根軟管細針植入皮下，用來測量皮下的組織間液內的葡萄糖，之後，透過酵素的代謝去計算葡萄糖濃度，再用公式去推算出血糖數值，但這仍需要刺入皮膚造成創傷，而且細針(探針)需要定期更換，目前市面上最長可以連續監測三個月，當同時搭配另一台胰島素自動注射系統後(身上需埋入另一個針頭)，就等同是一台模擬的人工胰臟(圖2)。科學每天都進步神速，你認為哪一個比較理想呢？ 間歇式無針頭採血/胰島素注射合併儀，或是，二根針分別埋在不同區域的皮下，但針頭仍需要定期更換。Journal Reference:1.Jiali Xu, James W. McKeage, Bryan P. Ruddy, Poul M. F. Nielsen, Andrew J. Taberner. Jet-Induced Blood Release From Human Fingertips: A Single-Blind, Randomized, Crossover Trial. Journal of Diabetes Science and Technology, 2021; 193229682110538 DOI: 10.1177/19322968211053895
-
![]()
2021-12-09 該看哪科.心臟血管
因彈性疲乏而逐漸膨大 醫：腹主動脈瘤幾乎沒症狀
「醫師，我父親最近經常抱怨肚子痛，食慾越來越差。」王先生指著自己的父親說。坐在椅子上，高齡80歲的王老伯伯顯得有點瘦弱，精神不太好。理學檢查發現老伯伯的腹部有顆隨著心跳搏動的腫塊，台南市立醫院心臟血管外科方副吉主任指出，正常的主動脈位於脊椎前方，從腹部不容易摸到，倘若從腹部摸到會搏動的腫塊，便要懷疑有腹主動脈瘤的可能。進一步檢查發現，老伯伯肚子裡有顆直徑高達9公分的腹主動脈瘤，方副吉主任說明，人體的主動脈會持續承受血流的衝擊，9公分如此巨大的腹主動脈瘤隨時都有破裂的危險，必須儘快處理。在術式的選擇上，考量患者年紀較大，較難承受傳統的開腹主動脈置換手術，所以方副吉主任建議選擇使用微創主動脈支架置放手術，然而，老伯伯的腹主動脈瘤的型態特徵屬於困難腹主動脈瘤：腹主動脈瘤上端血管與腎動脈之間的距離極短，只有4 mm，且瘤腔非常巨大，所以在主動脈支架手術中處理的難度算相當高，影響腎臟功能的風險極大。所幸在血管內固定錨釘的輔助下，完成困難腹主動脈支架手術。」由於手術傷口很小，王老伯伯術後恢復很順利，腎臟功能亦沒有受到影響，目前按時回門診追蹤，狀況相當穩定。因為彈性疲乏而逐漸膨大的主動脈瘤主動脈是人體最大的血管，負責將血液輸送到全身，長時間承受血流的衝擊，方副吉主任解釋，主動脈由三層結締組織組成，當主動脈管壁中的肌肉層退化造成彈性疲乏時，可能像氣球一樣逐漸膨大，當腹主動脈直徑擴大到正常主動脈的1.5倍時，就稱為腹主動脈瘤。若膨大的部分位在胸主動脈，則稱為胸主動脈瘤。「腹主動脈瘤通常是幾乎沒有症狀！」方副吉主任指出，「很少部分的患者可能會感到下背部鈍痛，而在BMI（身體質量指數）比較低的患者有機會看到腹部有個像心臟一樣在跳動的腫塊。」平時沒有明顯症狀的腹主動脈瘤，在長期承受血流衝擊後，破裂的風險會越來越高，方副吉主任說，腹主動脈瘤一旦破裂，將導致大出血，患者會突然感到劇痛，並於短時間內休克、死亡，即使馬上送到醫院接受緊急手術，死亡率仍高達五成。方副吉主任特別提醒：高血壓的民眾出現主動脈瘤的機率是一般人的兩倍，抽菸者更是非抽菸者的七倍！定期健康檢查，及時治療才能化解危機由於腹主動脈瘤通常沒有明顯症狀，所以病患經常是因為其他原因進行腹部超音波或電腦斷層掃描時，才意外發現腹主動脈瘤的存在，方副吉主任解釋，建議腹主動脈瘤之高風險族群，如60歲以上、男性、家族病史、抽菸、高血壓等，要定期接受腹部超音波篩檢腹主動脈瘤。當發現腹主動脈瘤後，醫師們會依照病人的腹主動脈瘤的大小、形狀給予不同的治療方案。若腹主動脈瘤直徑超過5.5公分，或是一年增大超過1公分，會建議盡快手術治療，避免腹主動脈瘤破裂腹主動脈瘤的治療方式分為傳統的開腹手術，以及微創主動脈支架介入手術方副吉主任說，過去傳統開腹手術是將病變的腹主動脈切除，再使用人工血管修補。傳統開腹手術的術後復發率較低，但由於傷口較大、必需全身麻醉、手術時間與恢復期較長。接受這樣的大手術，病人術後需要住進加護病房，等狀況穩定之後才轉到普通病房。 現在的治療方式會以微創主動脈支架介入手術為主，方副吉主任解釋，微創手術的傷口較小, 醫師們會先從股動脈穿刺一個小傷口，利用導管將覆膜支架送至腹主動脈瘤的位置，然後展開支架。如此一來，便能讓主動脈的血液在主動脈支架裡流動，不會繼續對主動脈瘤造成衝擊，可避免主動脈瘤繼續擴大、降低破裂的風險。微創主動脈支架介入手術的傷口較小、可以在局部麻醉下進行，手術時間與恢復期較短。方副吉主任叮嚀，放完主動脈支架後，患者要定期回診檢查，以確認主動脈支架的狀況。血管內鎖螺絲釘，幫助處理困難的主動脈瘤。微創主動脈支架介入手術是目前主流治療方式，方副吉主任分析，臨床上有些腹主動脈瘤的瘤頸特別短、寬或彎曲，使手術的困難度大幅增加，或是當患者比較年輕，主動脈支架陪伴患者的時間很長時，於主動脈支架介入手術後發生內漏或位移的風險會增加。為了克服可能發生的問題，術中使用「血管內固定錨釘」像鎖螺絲一般將主動脈支架鎖在血管壁上，可幫助主動脈支架與血管壁有更加緊密的結合，有助於降低術後發生內漏或位移的機率。最新的臨床研究也指出, 超過六成在術中有使用血管內固定錨釘的患者, 五年內血管瘤直徑降5mm以上。貼心小提醒腹主動脈瘤形成時，患者大多不知不覺，往往會等到腹主動脈瘤破裂時才驚覺。在大量內出血的狀況下，死亡率非常高。方副吉主任提醒，美國血管外科學會建議：所有65歲以上、曾經抽菸或有家族病史的男性及女性，應該至少要做過一次腹部超音波篩檢腹主動脈瘤。當發現腹主動脈瘤時，務必密切追蹤、積極治療，以避免腹主動脈瘤破裂對您造成無法挽救的傷害！原文：
-
![]()
2021-12-07 該看哪科.皮膚
頭皮腫瘤99%是良性 但若生長快且潰爛、滲血要注意
1名46歲男子一年多前發現後腦勺頭皮長了一塊凸起物，原本以為只是青春痘不以為意，但腫塊始終沒消除，日前他嘗試用力擠壓，反倒感覺紅腫疼痛，經就醫檢查後，醫師研判是皮脂腺囊腫，切除後病理報告顯示為良性，讓他鬆了一口氣。醫師提醒，若出現潰爛、紅腫、發炎、滲血，則應盡早就醫檢查為宜。亞洲大學附屬醫院整形外科醫師鄭旭棠指出，該患者自述與腫瘤和平共處1年多，平時除了洗髮偶爾會摳到，其餘多數時間都不會妨礙正常生活，只是因本身剪短髮，旁人看到後都會好意詢問「你後腦杓長了一顆怪怪的東西？」讓他頗感困擾，日前決定「擠一下」，沒想到竟開始出現紅腫狀況，因而前來就醫。鄭旭棠說，從外觀來看，診斷是俗稱「粉瘤」的皮脂腺囊腫，門診手術切除即可；過程僅需局部麻醉，不需全身麻醉，手術耗時約20分鐘，術後兩周完成拆線，患者回診時還笑說，「總算不用再擔心腦子出包了」。他說，一般臨床常見的頭皮腫塊可分為囊腫、痣、上皮腫瘤及黑色素瘤等，病因多半與皮膚受損、日曬、環境汙染或化學物質接觸有關，且頭皮腫瘤幾乎99%是良性腫瘤，僅極少數是鱗狀細胞癌、基底細胞癌等惡性腫瘤，癌症轉移到頭皮的腫瘤也相對少見，民眾無須過度慌張。不過鄭旭棠也提醒，如果皮下腫瘤生長速度很快，且表面有潰爛、滲血等情形，就得懷疑是其他惡性皮膚疾病，應該盡快就醫接受專業檢查、評估，而平時則建議多保持頭皮清潔乾爽，減少染燙髮次數，避免接觸化學物質，同時不要過度用力抓搓摳擠頭皮，都能降低頭皮腫瘤的風險。
-
![]()
2021-12-03 新聞.杏林．診間
醫病平台／神經科醫師談疼痛：找出疼痛原因遠比倉促止痛重要
【編者按】「疼痛」一直是醫療端非常棘手，而病人端非常痛苦的大難題。這次因為一位旅美資深復建科醫師的投稿，而有機會邀請國內麻醉科以及神經內科的資深學者，分別就三種不同醫療專業的角度寫出他們對疼痛的看法。希望可以幫忙大家了解「止痛」固然重要，但探究疼痛的原因更是不容忽視。病人需要有耐心，能夠告訴醫師詳細病史，並用心回應醫師的問診，接受醫師的身體診察，而這絕不是昂貴的儀器檢查就能找出疼痛的病因。同時值得注意的是，疼痛的治療並不只是藥物，其他非藥物或心理方面的支持也都是非常重要。疼痛從臨床觀點，可以大別為兩類：傷害性疼痛（nociceptive pain）與神經痛（neuropathic pain）。兩者的原因、臨床表現與描述以及治療原則，都不相同。傷害性疼痛是一種警告訊號，並非是單一疾病，也因此對於疼痛的評估，第一個步驟的重點是診斷：就是有無任何疾病或是病灶，會造成疼痛？比如椎間盤突出壓迫神經，或者是腫瘤轉移到器官或是脊椎，這些問題如果沒有正確診斷，直接給予止痛藥，止痛藥的效果可能不好，甚至於因此延誤診斷，也就是不但無法止疼痛，反而可能腫瘤蔓延擴散，已經不可收拾。從解剖結構的觀點，包括器官、器官周圍的軟組織（肌肉、關節、筋膜等），位於組織內的神經末梢以及鄰近的神經，任何一結構的損傷，從細胞生物學的層面，包括神經損傷與發出異常訊號，局部的白血球浸潤與所釋放的分子及肌肉、筋膜、軟組織受傷等等，疼痛的發生有多重的機制，也因此，任何一個疼痛的主訴，都必須有全面性的評估，從器官、軟組織、神經，思考造成疼痛的機制，而這幾個結構的功能異常，其主訴痛的品質或描述是不同的，比如刺痛、麻感、痠感等等，這些表達方式，某種程度也會反應了不同結構的損傷或是異常。這些需要傾聽病人的描述，才能釐清受傷的器官、組織所在，經由這些邏輯的推理，進而安排適當的處置。很多的疼痛評估，未必需要高價位的檢查，經由身體診察，就可以作正確的診斷，比如關節的退化、關節周圍的肌筋膜異常等。周醫師的臨床經驗提醒了：臨床評估、詳細問診的重要性，也就是避免反射性的直覺診斷，就安排實驗室或是電腦斷層磁振造影的檢查，沒有結合臨床基礎的檢查，無法作為診斷、治療的根據。對於結構性的病灶，止痛並非第一線的治療，而應該以移除病灶為第一優先，避免以「治療作為診斷（therapeutic diagnosis）」取代。神經痛的診斷治療是醫療上最大的挑戰之一，對於神經痛，醫師與團隊需要更大的耐心，神經痛相對於有確定病灶的疼痛，即傷害性疼痛，通常缺少客觀、可見的癥象，也就是神經痛是看不見的，只能仰賴病友的敘述與醫師的傾聽。對於神經痛的病人，最需要的是詳細的問診和身體檢查，這些都無法用機器或血液檢測來取代。因為神經痛可以是神經直接受傷，但也可能是神經的異常放電，所造成的結果。也因此，即使現有的神經科檢查，比如神經傳導檢查、誘發電位檢查，甚至於使用磁振造影，也未必能看到神經有直接壓迫。在這些情形下，即使現有的檢查，也無法完全偵測在神經的異常放電或是興奮的現象。神經痛的治療原則與一般疼痛的治療也很不一樣，一般的疼痛治療非常倚賴藥物，然而神經痛的治療，並不僅止於藥物，長期、慢性神經痛的病人，常合併有心理層次的共病，如焦慮、憂鬱，這些不是單純以追加焦慮、憂鬱的藥物可以治好，需要的是更細緻的同理心與關懷，也就是神經痛包括生物、心理、情緒的機制，有完整的評估，不同病人的神經痛，其上述機制有不同的貢獻度，也因此除了藥物治療，更需要依據不同病人的心理層面、社經背景，給予適切的心理支持，也就是需要以生物、心理全方位的治療。回歸到臨床實務，在周醫師的著作，多次提到臨床評估與非藥物的治療，個人認為疼痛的處理固然複雜，但仍有規則可尋：詳細問診傾聽、邏輯推論、有無病灶、全方位治療（藥物、非藥物、心理支持）。
-
![]()
2021-12-03 該看哪科.泌尿腎臟
吃檳榔吞檳榔汁 建築工血鈣飆高竟急性腎衰竭
高雄39歲建築工人「阿風」嚼檳榔20多年，每月至少花上4千元，嚼檳榔時連汁也吞下肚提神，最近他尿量變少顏色變深、持續胸悶、頭昏腦脹、體重下降、四肢乏力，求診發現血鈣超高且急性腎衰竭，醫師指檳榔汁高鈣，吞進肚後使身體變成高鈣環境增加腎臟負擔，嚴重的易演成腎衰竭。12月3日是檳榔防制日，多數人只知吃檳榔可能得口腔癌，鮮少知道癌症還沒來時，其他病症就悄悄上身。健仁醫院腎臟科主任蔡文仁說，建築工「阿風」全身檢查遍尋高血鈣原因，除吃檳榔無其他可能因素。醫院建議他戒除檳榔，但他已上癮，直到有次右肩關節韌帶斷裂，因擔心高血鈣及高血壓具麻醉風險可能無法動刀，才勉強同意減檳，經補充水份把血鈣降到安全範圍，改善部分腎功能後才順利完成手術。蔡文仁說，檳榔籽本身含生物鹼、多酚類化合物，摻雜紅白灰等含氫氧化鈣、碳酸鈣的鹼性化合物在口腔咀嚼形成紅色檳榔汁，據林石化教授2002年研究，這些檳榔汁含高濃度鈣化物，會使口腔變鹼性環境，長期吞食後經腸道吸收造成高血鈣，會產生多尿、脫水、腎衰竭、代謝性鹼中毒。他表示，高血鈣在臨床上可從輕微無症狀到口渴、多尿、噁心、嘔吐、食慾不振、便祕、消化性潰瘍、泌尿道結石、骨骼肌肉酸痛，甚至到高血壓、腎衰竭等。嚴重高血鈣若不及時治療，影響到中樞神經會意識混亂、昏迷，甚至心律不整、併發急性壞死性胰臟炎致命。勞工朋友平日在高溫環境下工作，水份流失快補充少，已是熱損傷及腎衰竭的好發族群，潛在的反覆腎損傷經過數年，最後即會造成腎衰竭。若加上吃檳榔的高鈣檳榔汁，多餘的鈣無法從腎臟排泄，會更加重腎衰竭。臨床上他也碰過吃檳榔的運將長期配楊桃乾增加檳榔口感，後來腎衰竭無法完全回復。蔡文仁建議吸菸及嚼食檳榔的民眾應定期健檢，及早發現異狀找出病因並適當用藥，而戒吃檳鄉，是最大要務。
-
![]()
2021-12-01 新聞.杏林．診間
醫病平台／麻醉科醫師談疼痛：疼痛是上天給予人們的禮物，不需也不應被過度忍耐！
【編者按】「疼痛」一直是醫療端非常棘手，而病人端非常痛苦的大難題。這次因為一位旅美資深復建科醫師的投稿，而有機會邀請國內麻醉科以及神經內科的資深學者，分別就三種不同醫療專業的角度寫出他們對疼痛的看法。希望可以幫忙大家了解「止痛」固然重要，但探究疼痛的原因更是不容忽視。病人需要有耐心，能夠告訴醫師詳細病史，並用心回應醫師的問診，接受醫師的身體診察，而這絕不是昂貴的儀器檢查就能找出疼痛的病因。同時值得注意的是，疼痛的治療並不只是藥物，其他非藥物或心理方面的支持也都是非常重要疼痛是上天給予人們的禮物疼痛是上天給予人們的禮物，有了疼痛的知覺，人方能趨吉避凶，及早感知環境危險訊號與偵測健康警訊。然而在現代醫學的場域中，適當緩解例如手術後傷口急性疼痛或創傷所造成的傷害性疼痛，反而可以加速復原，也是醫療照護品質的重要指標。即便如此重要，醫界至千禧年開始，才將疼痛指數正式納入第五個生命徵象，陸續發展許多疼痛評估的方式，量化其與身體之關聯，更發現即使疾病退去，有時疼痛仍會留下，慢性疼痛也成了一種新的疾病，深深影響著生活品質。幾年之後，國際疼痛學會(IASP, International association for the study of pain)與世界衛生組織(WHO)在日內瓦正式宣佈將每年十月中旬的第一個週一定為「國際止痛日」(Global Day Against Pain)，告訴人們減緩疼痛是人類基本權利，自此疼痛醫學更加受到重視，相關之臨床與基礎研究益發蓬勃發展。疼痛分為傷害性疼痛和神經性疼痛兩種每個人一生中多少都經歷過各式疼痛，依照疼痛的病生理機制，目前普遍分為傷害性疼痛（nociceptive pain）和神經性疼痛（neuropathic pain）兩種。傷害性疼痛是因軀體(如骨骼肌肉軟組織)或臟器周邊神經的痛覺接受器直接受到刺激，藉由神經系統傳遞至大腦解讀進而產生痛覺，像是肌肉筋膜傷害導致痠痛、血管性疼痛，張力性頭痛、腸絞痛、胃痛或女性經痛等；而神經性疼痛則來自周邊或中樞神經系統的功能混亂或病變，產生一些異常知覺，如蟲爬感、燒熱痛、電擊感、刺痛、酸麻或痛覺放大等。雖然可大致區分疼痛可能來源為神經、肌骨關節或內臟，但透過各式臨床大型研究、基礎疼痛研究、影像與神經電生理分析乃至流行病學範疇，發現疼痛的面向比想像中更多元複雜，在臨床上，醫護人員需評估疼痛的強度、特性、脈動、其他因子之交互作用、對病患生活的影響，這些都需要有架構的精良訓練，才能分析出疼痛背後的綜合原因。台灣疼痛醫學會於1988年由高雄長庚麻醉科李汝浩教授草創，李教授旅外時為當初國際疼痛學會(IASP)發起會員之一，回台後承襲其臨床學術精神，召集許多麻醉科特別關注疼痛醫學的專家，創立台灣疼痛醫學會，爾後數十年，有志之士紛紛投入疼痛醫學之基礎研究與臨床應用發展，起初以麻醉專科醫師為主，將其對周邊與中樞神經的麻醉止痛專業應用於疼痛控制，輔之以麻醉學中相當重要的鴉片類藥物使用，學會歷經數十年發展與教育訓練活動的推廣，疼痛醫學已是真正的多專科新興科學，會員涵蓋幾乎每一個會遇到疼痛病患的專科。來自不同的主專科的會員亦各有所長，例如麻醉出身之疼痛醫師專精於神經阻斷與脊椎內給藥幫浦等進階療法，復健出身的疼痛醫師則長於肌肉骨骼關節系統疼痛的診斷與處置。正如前文所言，雖同為「疼痛」，但仍可劃分其性質之差異，透過臨床與學術研究了解，疼痛往往包裹著綜合因素，若疼痛慢性化，更難以單一方式處理，以胸廓出口症候群為例，為臂神經叢或血管受壓迫導致之疼痛症狀，病患可能以手臂麻痛、電擊痛、缺血痛、脹痛為表現，細究後會發現成因可能來自創傷、肌肉過度使用腫脹、骨骼構造差異或腫瘤；另外，上列之症狀也可能非為胸廓出口的神經血管束壓迫，而是來自頸神經根病變、旋轉肌群受傷或複雜性區域疼痛症候群。若疼痛持續影響生活，隨之而來的生理與社會心理壓力，皆可能加劇疼痛、降低病患行為能力，造成惡性循環。由此可知，疼痛，不只是靜態地各自獨立存在，而是動態地相互影響，病患的身體組成、疾病史、工作與家庭環境、創傷機轉都須納入診斷參考，疼痛往往也非單一問題，肌肉筋膜韌帶軟組織傷害、關節炎、風濕免疫因子、神經根壓迫、中樞感染、情緒壓力、大腦創傷情況都可能同時並存。近代疼痛醫學也提及筋膜連續性、神經動力學與動作控制、營養免疫微環境等，這些理論更將「疼痛存乎大腦」與「周邊神經肌肉」交錯出連結；西元2020年國際疼痛學會(IASP) 再次重新定義疼痛為「是實際或潛在的可能性組織損傷或與其相似之不愉快感受與情感體驗」，將身、心、靈、社會對疼痛的影響帶領到一個更全面的層次。若是癌症相關之疼痛，除了生理因素（來自腫瘤、診斷治療處置造成之痛楚），同時要考慮病患對於癌症的未知與焦慮、生命末期的絕望感所加諸在心靈的苦痛，因此更需帶入全人觀點去處理疼痛。疼痛可透過疼痛專科醫師們的評估與整合治療正因疼痛複雜且互相影響，更需要來自各專科背景的疼痛醫師為病患進行綜合評估，拆解疑難，進而處理疼痛複雜根源，這也正是這十幾年來台灣疼痛醫學會除「疼痛醫學研究」、「微創介入性疼痛治療」以外，同時致力發展「疼痛醫師多專科」之目標，從最主要的麻醉科創始，現更涵蓋了復健、神經外科、神經內科、精神、急診、骨科、家醫、緩和醫療、影像醫學等不同專科的專家加入，透過良好概念訓練之疼痛多專科醫師，可提供各面向之症狀評估，擁有藥物與非藥物療法的專業，也提供了傳統手術以外之微創介入性疼痛治療（超音波或Ｘ光導引之中樞與周邊神經阻斷、脊椎注射、高頻熱凝療法、內臟神經消融等）、神經調節、增生療法、物理或職能治療、運動及動作訓練、徒手治療、營養免疫、認知行為療法、心理諮商與各式跨領域療法。大大地提升疼痛控制之深度與廣度。全人概念是疼痛科醫師養成訓練中特別重要的一環，加上跨專科的背景，造就了疼痛科醫師們兼容並蓄的特質，既能理性分析病生理及疼痛機轉，也能感性理解身心靈壓力帶給患者的主觀「痛苦」與「苦痛」！近十年來，台灣疼痛科醫師早已與國際接軌，治療水準亦受肯定，在台灣醫界各專科間也被廣泛認識。在許多醫療院所中設立有疼痛科，近年通過疼痛治療中心認證者持續增加，跨科合作照護也成為常規，尋求疼痛科幫助更加容易。正如前文所說，疼痛乃人的第五生命徵象，疼痛不需也不應被過度忍耐，透過疼痛專科醫師們的全人評估與整合治療，期待能為更多病患理解疼痛、緩解疼痛、重拾生活品質。
共
23
頁