2022-04-07 該看哪科.腦部．神經
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2022-04-04 該看哪科.泌尿腎臟
低能量體外震波 改善慢性攝護腺炎
35歲陳先生最近常出現會陰部痠痛，射精時尿道也會痛，甚至有頻尿、解尿不順問題，就醫確診為「慢性攝護腺炎」，給予處方藥服用，起初症狀有改善，但不久症狀又復發，搞得他心情鬱悶，女友也諸多抱怨，令他困擾不已。經接受低能量震波治療，症狀緩解，不需再每天吃藥。非細菌性慢性攝護腺炎、慢性骨盆腔疼痛症候群是泌尿科常見疾病，但難找出明確病因，被認為是「診斷的垃圾桶」，症狀定義會有三個月以上的下泌尿道及骨盆會陰部疼痛不適，可能伴隨頻尿、排尿不順、射精痛等排尿和性功能障礙，尿液常驗不出明確致病菌。病人會反覆就醫服藥，症狀卻一再復發，倍感困擾。數據顯示，約8-10%男性有不同程度的慢性攝護腺炎，可能影響生活品質，不易根治，病人常在各大醫院「逛門診」，診斷上除了要符合前述的症狀定義，也得排除一些器質性的問題，例如結石、腫瘤、尿路感染等。建議病人別太勞累、避免辛辣飲食及菸酒、減少會陰部壓迫的運動例如長途單車運動等。第一線治療是口服藥物治療，但約四到五成的病人對藥物反應不佳，長期服藥症狀起起伏伏，有的毫無改善，甚至門診有病人抱怨吃止痛藥吃到腸胃不適。衛福部2015年核可使用「低能量體外震波」治療男性泌尿生殖器疾病後，讓這類病人的治療方向有了新選擇。低能量體外震波可阻斷攝護腺內疼痛訊息的傳遞及促進局部血管新生，改善血液循環，每次治療時間約20分鐘，不需麻醉，一次療程要打四次。低能量體外震波治療後，病患通常能減緩骨盆腔疼痛的症狀一段時間，同時改善排尿狀況及生活品質，甚至無需再用藥。但目前健保尚未給付。攝護腺炎引起的疼痛不是「隱疾」，民眾千萬不要忌諱就醫，經由專業的泌尿科醫師評估及選擇適合的治療，才能達到最佳的治療效益。
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2022-03-31 該看哪科.骨科．復健
一次手術完成雙膝關節置換 82歲老翁恢復生活品質
82歲雷姓老翁多年來飽受膝關節退化變形的困擾，除了痠痛，身體重心不穩走路歪一邊，需常停下來休息，也無法久站，他上個月到大甲李綜合醫院接受治療，副院長骨科醫師王芳英以微創手術一次完成兩側人工膝關節置換，幫老翁「扶正」，他重拾生活品質。老翁的術前影像檢查顯示，兩腿關節已經歪斜變形，左腳內翻11度，右腳外翻14度，身體歪向左邊。王芳英醫師為他做雙膝全人工膝關節置換微創手術，一次做好兩支腳，手術、麻醉、住院都只要一次，病人減少麻醉的風險，縮短住院的時間、花費，及家屬的照護，術後恢復與復健時間也縮短，而且不會有長短腳的問題。王芳英醫師表示，過去國內臨床與文獻記錄，一次做兩腳的人工膝關節置換手術都是設定在75歲以下，這次他採用微創手術幫82歲老翁一次開好兩支腳的雙膝關節置換，突破了年齡的限制，是顛覆傳統的新里程。老翁術後第二天就已經下床走路不必拿助行器，第4天能爬樓梯，手術良好，日前他回診，高興掀起褲管指著兩腳膝蓋，說現在走路和活動都沒有問題，等完全康復後還要繼續幹活和當義工，對手術結果很滿意。王芳英醫師說，很多病人因為第一次手術疼痛而心生畏懼，不願再開第二次刀，結果只治療一支腳反而造成長短腳，時間一久，原本治療好的腳也受影響，長短腳影響外觀，還會造成腰椎問題引發各種痠痛。老翁之前曾試過玻尿酸注射治療，但效果有限且不持續，王芳英說，人工關節置換手術一勞永逸，但是仍應依病人情況來進行，由於患者大多是老年人，常合併高血壓、糖尿病、心臟病等多重內科疾病，術前需要做完整的專業評估。大甲李綜合醫院整合骨科、心臟科、胸腔科、腎臟科、麻醉科，跨科醫療團隊合作，降低手術風險與併發症機率，也是此次手術順利成功的重要關鍵，王芳英提醒，保養膝蓋要從年輕做起，注意飲食均衡，留意鈣質與蛋白質的營養攝取，並且要適度運動，保持正確姿勢，膝蓋應有充足休息不過度使用，太胖會增加膝蓋負擔加速耗損。
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2022-03-29 養生.人生智慧
每天得進行四到五次剖腹產 他從事人道醫療25年卻在蘇丹看見人間煉獄
作者簡介大衛‧諾特（David Nott）全球重要的戰地醫生之一，也是全世界最有經驗的創傷外科醫師之一。曾在多家倫敦醫院擔任諮詢醫師與血管外科醫師。自一九九〇年代中期，大衛‧諾特開始申請無薪假，前往世界上最不安定、戰爭最頻繁的地區志願服務，時間往往為期一星期、一個月甚至是一年，在資源有限的情況下，為傷者進行戰地手術或救生手術。一九九三年，他首次的任務就是到當時陷入戰火的賽拉耶佛，那時諾特兩度差點葬生戰場。至目前為止，他到過的戰區列表，堪稱二十一世紀的戰爭年表：阿富汗、獅子山共和國、賴比瑞亞、達佛、剛果民主共和國、伊拉克、葉門、利比亞、加薩和敘利亞。諾特也曾加入二〇一〇年海地和二〇一五年尼泊爾的賑災救援行列。二〇一五年，諾特獲英國女王接見。同年，他與妻子成立了大衛‧諾特基金會（David Nott Foundation）宣揚與分享他長久經驗所獲得的知識，也培育更多醫師繼續為全球戰火頻仍的地區提供服務。▍非洲天空之下歐美國家三不五時會關注起非洲的問題。最著名的大概是一九八四年衣索比亞大饑荒的報導促成了「援非樂團（Band Aid）」、「援救生命（Live Aid）」與「美國援非（USA for Africa）」等慈善演唱會，共募得數百萬英鎊的善款。大約二十年後，歐美國家的良知再度被喚醒，這次是蘇丹西部達佛地區日益嚴重的人道災難。 蘇丹幅員遼闊，占地一百萬平方英里，從東部紅海海岸線，延伸到北部和西部廣闊的撒哈拉沙漠荒原。達佛地區本身與查德、利比亞和中非共和國接壤，面積相當於西班牙。蘇丹北部以首都喀土穆為中心、信奉伊斯蘭教，南部則是基督教為主。到了二○○四年底，蘇丹才漸漸從長達二十年的南北內戰走出來。達佛地區被夾在兩者之間，卻未被真正納入南北談判之中。談判到最後，新國家南蘇丹於二○一一年於焉誕生。達佛地區覬覦南蘇丹談來的經濟利益，想要分一杯羹，卻被喀土穆政府拒絕了。達佛地區數個原住民族群遂組成「蘇丹解放運動」（後稱蘇丹解放軍），開始攻擊北部一些駐軍，聲稱喀土穆政府壓迫該國非阿拉伯裔人民。喀土穆政府展開報復，派軍至達佛血腥鎮壓，隨後被控施行種族滅絕。喀土穆政府還開始訓練阿拉伯民兵組織，稱作「詹賈威（Janjaweed）」，意為「馬背上的惡魔」，他們是騎馬的武裝突擊兵，專門襲擊和摧毀涉嫌窩藏反政府叛亂分子的村莊。他們可以隨心所欲地搶劫、殺戮和強姦。蘇丹軍隊派出武裝直升機大肆破壞，詹賈威民兵則騎著馬和駱駝衝進混亂之中，處決所有生還者。一如所料，無辜遭捲入這場屠殺的民眾開始收拾可帶走的家當，舉家遷往更安全的地方。達佛地區西緣的查德與蘇丹邊界吸引了大批難民。二○○五年我隨「無國界醫生」前往當地從事人道醫療時，大約有兩百萬人沿著查德邊境移動，另外至少還有一百萬人已越境進入查德東部。▍蒙受苦難的少女我們在蘇丹邊境阿德雷的小醫院，每天從早到晚都耐著酷熱，照護成千上萬的患者。外科團隊成員包括一位外科醫師、一位護理師、一位麻醉師和部分當地員工，還有一位當地醫師負責診治難民營內所有疾病，包括重度營養不良。我們的小屋兼做手術室和恢復室，隔壁就是產科病房，四名助產師沒日沒夜地工作。大部分的外科工作都以產科為主，這再度提醒了我，必須於此關鍵醫學領域習得足夠的專業知識深度與廣度。為了能安全地進行剖腹手術、因應產後出血等後續問題，我不得不日夜待命。但這裡真的很慘，遠比阿富汗的情況更糟。我們每天得進行四到五次剖腹產，死亡率大約為百分之二十五，其中主要死因多為瘧疾伴隨的營養不良與難產併發的敗血症。我們看到年僅九歲的女孩被蘇丹士兵或詹賈威分子強姦。有些女孩因此懷孕，但骨盆尚未發育到能足月自然產，因為胎兒的頭比骨盆大太多了，在分娩第一個階段就會卡住。這些懷孕的女孩陣痛都長達好幾個小時，想生卻生不出來。這樣的狀態通常會持續好幾天，最後才被送上馬車，離開營地，送到我們的小醫院。有時患者的敗血症狀太嚴重，來不及到醫院就胎死腹中。此時便得進行死胎清除手術，我原以為這項手術早已走入歷史了。這項手術首先要檢查陰道，此時看到的不是即將展開人生的健康胎兒，而是一團發臭的肉塊卡在子宮頸，未出世的胎兒已死亡，上頭正慢慢長出壞疽。我得用一把大剪刀在兒顱骨囟門剪出一個洞，好讓腦部減壓，方便擠出體內，接著再用鉗子夾住頭蓋骨，把胎兒拉出。這對任何母親都是極度恐怖的經歷，幾乎不可能既冷靜又清楚地描述，對外科醫師也會造成很深的心理創傷，手術景象宛如煉獄，即使當時待了八個星期，我依然無法適應。除了上述的情感折磨，當地氣候也帶來了嚴酷考驗。我們醫療團總部當初興建時，並未考慮最後可能住進來的人。我的臥室在一棟紅磚樓內，有著閃閃發亮的波狀鋁皮屋頂。屋頂本應要反射陽光，卻把整棟建築變成一座烤箱，無論晝夜，平均氣溫都大約攝氏四十五度 。我們習慣在正中午到下午三點間暫停手術，因為這段時間氣溫會飆到五十五度左右。我通常簡單吃點東西後回到家，脫光衣服，坐在有洞的塑膠椅上，好讓身上的汗水滴到地板上。這時連一點風都沒有，我周圍擺滿了瓶裝水，這樣我一邊坐在椅子排出數公升汗水，一邊也能方便補充水分。夜晚更糟糕，因為蚊帳並不散熱，我每天晚上都躺在橡膠墊上，在一灘汗水中翻來覆去。某天從大清早就不得閒，足足操勞一整天後，我感到頭痛欲裂，嚴重到無法繼續工作。我把狀況告訴麻醉師，我倆決定當晚不排手術。我本來打算躺下，但隨後開始吐個不停，手臂和腿部肌肉劇烈抽筋。我稍微喝點東西就會立刻吐出來。本來已夠不舒服了，但想到那些少女和女孩已經走投無路，內心便升起一股憤怒與焦躁，更加重了身體的不適。我們莫不竭盡所能地給予治療，避免她們承擔性暴力的恐怖後果。到了凌晨三點，我已逐漸產生幻覺，看到拖著巨大輪子的牽引機在我房間的泥濘裡犁地，不斷地犁啊犁啊……隨著太陽在四點升起，驢子開始鳴叫，我在房間看到大象。我錯過八點的早餐時，任務團團長前來關切，發現我幾近陷入昏迷。我當時體溫過高又脫水，若未立即接受治療，就會重度中暑，最後因無法挽救而死亡。麻醉師立刻控制住病況，讓我住進個人病房，然後插入導管、吊上點滴，注入數公升生理食鹽水救了我一命。我康復後不久，被找去檢查一名十三歲左右的女孩，她已陣痛快三天了，因此需要剖腹產。儘管子宮頸已完全擴張，助產師仍然只碰得到胎兒頭部，他認為嬰兒還活著。我靠近這名漂亮的少女，作勢要握手向她打招呼，但她猛然躲開，不等我說明來意就朝我臉上吐了口水。我大吃一驚，隨即往後一縮，立刻離開帳篷，好幾分鐘才回過神來。我記得後來去找麻醉師，他是法國里昂人，語氣極度溫和地告訴我情況，說她勢必被強暴了，可能痛恨所有男人，而家人幾乎可以肯定都死光了。我的心情還未平復，得休息一下才能回帳篷看她。所以，我們回到幾百公尺外的總部，花了約半小時聊著周遭發生的悲劇。我請麻醉師同事陪我回去，因為少女需要做半身麻醉才能開刀。但我們一走進帳篷，便看到一張床單蓋住她全身。我拉下床單，震驚地發現她剛斷氣不久。我兩腿發軟，癱倒在地，抓著她推車的輪子不斷啜泣。※ 本文摘自《醫者無懼：從中東戰區到非洲煙硝之地，行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場，外科醫生從事人道救援25年的生死故事》。《醫者無懼：從中東戰區到非洲煙硝之地，行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場，外科醫生從事人道救援25年的生死故事》作者：大衛‧諾特 譯者：林步昇出版社：麥田出版日期：2022/03/05
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2022-03-28 新聞.杏林．診間
醫病平台／寫作有益健康！精神科教授把自身醫病過程化為有頭緒的故事，讓自己無需怨天尤人
【編者按】本週邀請三位文學藝術非常有造詣的醫師與音樂家分享他們如何在老、病、死的考驗下撥雲見日。一位精神科教授深信寫出不愉快的經驗有助於症狀的減低，而以自己因為「慢性腦膜下血腫」住院、開刀的經驗，娓娓道出身為病人的各種感受與反思，「化為較有頭緒的故事，讓自己無需怨天尤人」；一位神經科教授在罹患新冠病毒感染之後，在絕對的社交隔離期間心煩氣躁，卻在機緣巧合的網路搜尋，瀏覽各種文藝訊息，緩解心中的不如意，「發現藝術創作欣賞，讓我知道半空，但我選擇熱愛半滿的一面」；一位音樂大師在同為音樂人的終生伴侶過世後，更忙於各種音樂活動，而領悟「內人會希望在她走後，我不因此而沮喪，能夠照樣工作，她尤其會希望，我的餘生能過得有意義，能把所學所知，傳諸後起之秀，用我們累積的生活知識與經驗，進一步造福社會人群。或許這就是失去老伴之後，我們所應省思與實踐的生命旅程」。【醫病平台／醫病平台／當您失去老伴之後】【醫病平台／醫病平台／緩解病痛：杯子半滿】三十多年前我曾應洛杉磯台美人筆會之請，討論「為什麼寫作有益健康」。書寫無關名利，而是個人因應人生不時需要面對的種種挫折時的有效工具。孟子說：「人之所以異於禽獸者幾希」。但這「幾希」之中，最重要的，還並不只是他老人家念茲在茲的「仁義」，而是不分賢愚都時時掛在心頭的「為什麼」。這個疑問，在諸事平順時，或許還不常浮現，一旦面對危機，就無由逃避。為了試圖回答這個看似單純的問題，我們不得不去追朔事情的來龍去脈，整理頭緒，釐清因果關係。如果因此而能編織出一個有頭有尾的故事，我們也就比較能覺得安心，覺得不管世事如何紛擾雜亂、許多發生在我們周遭，或我們身上，出乎意料的災難、病痛，或都事出有因，我們到底還是活在一個理應有其秩序的世界。也正因如此，我們的先人，無分歐亞美澳，都遺留下無數的敘事性的石洞壁畫，詩歌、戲曲、神話。我們從來都愛聽故事、愛說故事、需要故事。這也許就是為什麼古人發明文字吧。有了文字，故事就更可以代代相傳、四向傳播，「傳道解惑」、安頓人心。面對困難與不安，不知何以應付時，如果能夠把心裡的感覺、思緒講出來、寫出來，一方面可以與人分享而比較不覺孤單無助，同時也由此有機會去比較客觀地評估情況，既不逃避，也不過度反應。除此之外，寫作（與其他類似的表達方式）也可能對身體的生理功能有直接的影響。近年許多研究顯示，高血壓、氣喘、關節炎等等問題的患者，在寫出他們過去任何不愉快的經驗後，症狀往往明顯減低。其他學者也發現，大一新生如有機會在課堂上寫出他們任何痛苦的回憶，他們的免疫力會明顯提升，此後一年因傷風感冒等而就醫的次數也跟著減少。寫到這裡，我想不妨分享我最近因「慢性腦膜下血腫」住院的經歷。幸而「死裡逃生」，沒想到出院後急著要做的，就是要把這次生病與住院的經歷寫下來。寫完重讀，發現這短文的確與「為什麼」有關。回頭細想，這場「橫禍」的源頭，應是住院十星期前半夜在浴室跌倒撞到頭，而之所以會跌倒，則應與長期失眠而多吃了安眠藥有關。如今痛定思痛、「亡羊補牢」，唯有痛下決心，尊重大腦的韻律脾性，不再走捷徑把它（祂？）當成可以隨意開關的機器。至於撞在左邊為什麼血腫卻在右邊，就只有歸諸機率，同時也感謝腦膜上下那麼多血管都撐住了，只裂開一個地方。雖然前此因爲置換髖關節、修補疝氣、盲腸炎等，曾與醫院打過交道，大抵時間短暫，又因早有心理準備，並沒有太大的影響。此次事出突然，幾天之內，經歷急診處、影像攝影、手術房、恢復室、加護病房、一般病房到出院，從不知道問題的根源到等待手術、擔心手術的成敗、擔心開刀的後遺症，每一個環節都可能錯、沒有人能給你確切的解釋，更遑論保證。到此也才暸解，作為一個病患，是如何地無助、無奈。「為什麼還需要導尿管？為什麼全身上下，有這麼多形形色色的管子？為什麼無分晝夜，每小時要被叫醒，查驗『今夕何夕』，我到底知不知道我在哪裡？為何在這裡？」 「手腳會不會麻，有沒有力氣？可以用手指碰自己的鼻子嗎？」作為一個學醫的人，我當然暸解這查驗都是需要的。但是每小時來一次、週而復始，還有入眠的可能嗎？醫院當然不是睡覺休息的地方。可笑的是，大半生與醫療場所打交道的我，直到這時才知道這個道理。加護病房設備齊全，處處是不知名（也看不到）的儀器，交替作響。響聲來時擔心，忽然不響時，更是擔心。「有任何疑問時，儘管叫我們，隨叫隨到」親切的護士如是說。但是呼叫器在哪裡？它早已神不知、鬼不覺地溜下床或躲到被窩裡去了。如果不自覺地離床去找，就馬上驚動大隊人馬。「你絕不能下床！如果再不聽話，我們只好把你綁起來。」這樣的話，我以前也曾對病人說過，沒想到現在應驗在自己身上了。直到快出院時，我才發現床旁不止有呼叫器，還有電視遙控器、電話線及調節病床頭尾高低的控制器。電話除了可與家人通話外，還可以用來點餐。電視遙控器除了用來挑選電視、電影之外，還讓你能找到醫院首頁、種種應用病房設施的資料及與個人的病況及治療應注意的種種資料。「為什麼沒有人告訴我呢？」不過更有可能的是，醫護人員早已善盡告知的職責，不過由於出入院時的慌亂、注意力的不集中及手術後麻醉劑的殘留作用，讓我把這些基本資料都忘得一乾二凈。不過最讓我揪心的則是直到住院的最後一天，我才發現我頭上還有一個管子引流血腫移除後殘存的液體，滴入放在頸旁的液袋。我一時慌張了起來，想像這幾晚睡時壓到這液袋，阻擋引流的可能。這時主刀的神經外科醫生剛好來查房，看了一眼，說「是時候了」，一瞬間就把管子拔了出來。既然專家認為這引流管已經善盡其功能，我也就不再需要去擔心它了。手術後至今已四個多月，沒有再出現症狀，應不致再出血。逃過一劫、驚魂甫定，急著要把罹病及治療的始末書寫出來，應有助於把這場無端的「災難」化為較有頭緒的故事，讓自己無需「怨天尤人」，也讓許多關心我的親人友人，不至於太為我擔心。
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2022-03-27 該看哪科.巴金森病
深部腦刺激手術治巴金森 術後仍須服藥控制
巴金森氏症是一種慢性神經退化疾病，主要是因大腦「黑質」部位退化，神經傳導的多巴胺細胞死亡，而導致運動變得混亂和無法控制。疾病初始，病友大多能以藥物，如左旋多巴加以控制；但隨著病程拉長，藥物治療效果變差，有些病友便需要接受手術治療。隨病程進展、藥物失效，就需考慮是否手術治療。台北醫學大學附設醫院神經內科主任葉篤學表示，巴金森氏症病友因製造多巴胺的細胞退化，因此藥物治療包括給予左旋多巴藥物，以彌補退化的神經所減少的多巴胺，或是增強對多巴胺受體的刺激。一開始因人體還有適當的多巴胺分泌量，因此藥物劑量不需太多就能調節動作，一天只需要吃二至三次就能應付生活。但隨疾病進展，大約五年，藥物治療到中期，分泌多巴胺的細胞越來越少，藥物劑量隨之增加，有些患者會產生運動併發症，包括多巴胺太多時引起的異動症，也就是在藥效高峰時出現不自主、面部手腳揮舞的動作。有些病人則會出現「開-關現象」，也就是藥效存在時，病患運動正常，藥效一旦消失就像關上電源一樣，失去活動能力。這時就需要考慮是否需進行手術治療。胚胎細胞、幹細胞治療，仍在臨床試驗，非常規治療。振興醫院神經外科主任鐘子超表示，巴金森氏症最常見的手術為「深部腦刺激手術」（Deep Brain Stimulation，DBS）。他說，早期也曾使用視丘破壞手術或是蒼白球燒灼術，來破壞腦中不正常的細胞活性。但因電擊後燒灼屬於不可逆的手術，且「無法控制破壞多少」，怕破壞太多造成活動性下降，破壞太少則可能出現異動症狀，因此這類手術通常用於僅有顫動症狀或是只有單側症狀的病友，若有兩側症狀則不適用。另外，現在也正發展植入胚胎細胞、幹細胞的神經生長素治療，目的是希望腦部產生多巴胺的細胞能力再生，但仍在臨床試驗階段，並非常規治療。DBS手術在腦中植入電極，須讓患者在半清醒中執行。至於深部腦刺激手術（DBS）則是在兩側視丘下核或蒼白球內核植入電極，透過電流來調控腦內不正常的活動訊息，以控制巴金森氏症帶來的運動症狀。鐘子超表示，由於這項手術需穿過腦組織區域精準的置放電極，因此不同於其他手術讓病人全身麻醉，DBS手術過程中非常仰賴麻醉醫師，讓患者能在半夢半醒間接受手術，以隨時評估腦部其他組織是否受到破壞，病患的語言或肢體能力是否受到影響。108年DBS特材納入給付，病友可省下60至80萬。因這項手術不同於燒灼手術，反應可逆，加上已發展約20年，技術進步可利用導航系統精準定位植入的位置，而且健保於108年將DBS特材納入給付，原本花費需百萬的費用，約可省下60至80萬，因此漸漸取代燒灼術。手術後前半年，病患需較密集回診，約一個月回診一次，針對症狀調整相關參數；之後三個月追蹤一次即可。而除了植入腦中的電極外，DBS也會在鎖骨下埋置脈衝刺激器，也就是所謂的電池。葉篤學說，電極植入後不會再更動，至於電池約可使用五到十年，當電量降低時，需再次執行手術更換。病友最想問誰適合DBS手術？並非所有巴金森氏症病友都適合接受DBS手術。葉篤學表示，接受手術的病友必須為原發性巴金森氏症，而非因水腦、中風或腫瘤等引起的續發性巴金森氏症；且過去對於左多巴（levodopa）藥物的反應良好，也就是有藥效期症狀可大幅改善者。另外，無憂鬱症、焦慮症、心臟疾病等的患者，才適合接受手術。手術後就不必吃藥嗎？雖然DBS手術後可降低藥物劑量約約二分之一至三分之一，不過葉篤學也提醒，並非執行手術後，病友就不需吃藥，手術只是扮演輔助藥效的功用，無法完全取代藥物。另外，他也提醒，由於植入的電極屬於精密程式控制的電器，應避免接觸強大電磁波，例如避免接受核磁共振檢查、過海關安檢時也要事先說明。且位於鎖骨的電池會導熱，也要注意泡溫泉時不可泡太高，避免灼傷周圍皮膚。
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2022-03-24 養生.人生智慧
開刀設法救活他，或不開刀看他死去……投身戰地行醫25年的外科醫師親揭戰爭的殘酷
作者簡介大衛‧諾特（David Nott）全球重要的戰地醫生之一，也是全世界最有經驗的創傷外科醫師之一。曾在多家倫敦醫院擔任諮詢醫師與血管外科醫師。自一九九〇年代中期，大衛‧諾特開始申請無薪假，前往世界上最不安定、戰爭最頻繁的地區志願服務，時間往往為期一星期、一個月甚至是一年，在資源有限的情況下，為傷者進行戰地手術或救生手術。一九九三年，他首次的任務就是到當時陷入戰火的賽拉耶佛，那時諾特兩度差點葬生戰場。至目前為止，他到過的戰區列表，堪稱二十一世紀的戰爭年表：阿富汗、獅子山共和國、賴比瑞亞、達佛、剛果民主共和國、伊拉克、葉門、利比亞、加薩和敘利亞。諾特也曾加入二〇一〇年海地和二〇一五年尼泊爾的賑災救援行列。二〇一五年，諾特獲英國女王接見。同年，他與妻子成立了大衛‧諾特基金會（David Nott Foundation）宣揚與分享他長久經驗所獲得的知識，也培育更多醫師繼續為全球戰火頻仍的地區提供服務。▍嚴寒、斷電、砲擊傷患是因為炸彈與子彈被送進我們的診間，但從很多方面來說，我們面臨的最大問題其實是氣溫。那年冬天，塞拉耶佛寒氣逼人，鑽進我的衣服內，還滲透到骨子裡，我們的傷患也深受其害。手術室裡冷個半死，洗手的時候水是冰的，而我的手術袍很快就破爛不堪，醫療口罩也沒了，只好在冷空氣中口吐白煙。嚴寒只是讓我們很難受，對傷患來說卻是生死攸關。有些人可能還沒因傷而死，就先失溫喪命。手術室內必須保持溫暖，因為打開傷患腹腔時，他們也會快速失溫，而溫度會直接影響手術結果。假使體溫劇降，後果不堪設想。體內酵素停止運作，就無法順利凝血；心臟也不再正常跳動，導致難以充分運用我們賴以為生的氧氣，器官便隨之慢慢衰竭。多數時候醫院的發電機運作堪稱順暢，從地下室發出的轟隆隆聲音也可清楚聽到，但柴油老是不足導致發電機停擺，因此我們不時會突然陷入一片黑暗，偏偏還常發生在三更半夜。這時會有位大哥推著滿載五、六個汽車電池的手推車來到手術室，立起一盞大燈，再毫無章法地接上電池。在電力重新恢復前，那盞燈暫時充當手術燈，在又霧又冷的房間裡，射出的光線差強人意，但總是聊勝於無。在我加入此次任務大約兩週後，有天晚上，一名年約十六歲的年輕人被送了進來，腹部插著一塊大型彈片。當時塞拉耶佛遭受坦克砲彈、迫擊砲、火箭砲的密集轟炸。這類投射武器的金屬碎片造成的傷害類似子彈，但傷口往往更大也更具殺傷力。這名年輕人血流如注，血壓極低、脈搏率又高，有可能會發生手術休克。當時在場的四人包括我、麻醉師、刷手護理師和一名助手。麻醉師跟我討論著是否開刀，我們面臨的一項抉擇：開刀設法救活他，或不開刀看他死去。當時沒有其他傷患，時間差不多凌晨三點，但我們物資所剩無幾又冷個半死。看了看這名傷患，我們朝彼此點點頭，隨即把他推進手術室，開始採取必要措施止血。我們先施打了麻醉，將僅剩的一品脫血液輸進他體內，然後我打開了他的腹腔。由外科醫師檢視腹部各部位及骨盆的手術叫作開腹手術，憑藉著雙眼及雙手，你要檢查腹部的所有實質器官，例如脾臟、肝臟、腎臟和胰臟，也要檢查中空器官，例如胃、小腸、大腸，再往下到骨盆。假如是女性，還包括膀胱跟子宮檢查。這個手術也要決定是否翻出大型血管，例如攜帶充氧血離開心臟的大動脈，以及把靜脈血從全身帶回心臟的下腔靜脈。將腹部清理消毒後，我沿著腹壁切開長長一條線。隨著切口愈來愈長，血也如紅色浪花從傷患腹部飛濺到我手上。在冷冽的手術室裡，我冰冷的手清楚感受到他鮮血的熱度。彈片刺穿了他的下腔靜脈。這是我頭一回看見主要血管受傷。金屬碎片還卡在裡面，雖然也因此多少能幫忙止血，但除了取出別無他法。一想到移除碎片後不曉得能否控制出血，我的心便跳得劇烈。務必得迅速包紮傷口。但我輕輕移開彈片時，血柱瞬間如從血管破口噴出，我趕緊從護理師托盤抓起一大塊紗布蓋在出血處，然後靜靜等待。我思考下一步該怎麼辦時，傳來一聲撞擊巨響。醫院遭到攻擊，整棟建築開始搖晃，我感覺雙腳在沾滿鮮血的瓷磚地板上滑了一下，立刻閃過一個念頭：建築可能會倒塌。說時遲那時快，就在撞擊發生的數秒內，一切陷入黑暗。那不僅是昏暗，而是徹徹底底的烏漆抹黑，沒有一絲光線。手術室位於地下室，有一層層厚重的門與醫院其他地方隔絕開來。我伸手不見五指，看不到病人，也看不到同事。我更驚覺自己甚至聽不到他們的動靜，只剩手術室外的喧囂聲。我手上的紗布還壓在傷患的下腔靜脈上，靠另一隻手幫忙，摸到旁邊的主動脈。身為一位血管外科醫師，只要觸摸主動脈，就能大概判斷血壓。我知道他的血壓正在下降，所以用手指按壓他的動脈，設法止血，以維持心臟與腦部的血壓。但我可以感覺到他的血不斷從腹部滴到我的大腿上，又順勢往下流到腳踝。「敷料！敷料！」我大叫著，儘管不抱太大希望，仍期盼在場有人可以幫忙。過了好幾分鐘，房內瀰漫著詭異的平靜。我等著那位大哥推著手推車跟燈進來，但沒人出現。我左等右等，手指緊捏著那位男孩的下腔靜脈，但他的脈搏愈來愈弱。一片清冷死寂之中，我呼叫著麻醉師，但無人回應，又呼叫護理師、呼叫助手，黑暗中卻只聽到自己的回音。我只感覺得到男孩體內汩汩流出的濕滑血液，我的鞋子浸在裡頭，發出吧唧吧唧的聲響，手則因為緊握而抽筋。他的生命正慢慢流逝。「哈囉！哈囉！我需要燈光！有人在嗎？」我一叫再叫。一會兒後，我知道男孩死了。我徬徨失措，不知如何是好，只能等待。在冷凍般的手術室裡，溫暖的血逐漸冷卻。幾分鐘後，電燈開始閃爍，然後重新亮起。雖然剛剛叫喊都無人回應，對於人去樓空，心裡早已有底，但此時我環顧四周，發現只剩我一個人，依然感到萬分錯愕。我的手術團隊老早一哄而散找掩護去了。所有人一聲不吭，也沒跟我說半句話，每個人都當機立斷，醫院一遭攻擊就是逃命的時候。我往地上一看，宛如置身屠宰場。男孩想必失血三到四公升，大部分都沾在我身上。我踉蹌地跑了出去，脫掉手套跟手術袍，深深感到一股絕望。那名男孩本來可以活下來的。之前那個老婦人也許救不回來，但男孩本來絕對還有希望。假如那個推車大哥有來，假如燈早點亮，假如有人幫忙，我們一定可以救活他啊。我也倍感失望，居然沒人跟我說：「大衛，我們要走了，一起走吧。」他們就自顧自地跑了，獨留我在手術室。我脫下濕答答的襪子，一臉茫然在走廊上晃，急著想找茶壺燒水，好洗掉身上的血、溫暖麻痺的雙手。我在走廊盡頭一間用沙包堆擋起來的辦公室裡，找到了我的團隊，麻醉師、護理師跟助手，就連推車大哥也在，他們全都靜靜坐著，不發一語，也沒討論半句。男孩的遺體就這麼被抬走了。※ 本文摘自《醫者無懼：從中東戰區到非洲煙硝之地，行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場，外科醫生從事人道救援25年的生死故事》。《醫者無懼：從中東戰區到非洲煙硝之地，行遍二十一世紀砲火最猛烈的戰場，外科醫生從事人道救援25年的生死故事》作者：大衛‧諾特 譯者：林步昇出版社：麥田出版日期：2022/03/05
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2022-03-24 該看哪科.心臟血管
血壓高恐爆血管、心臟病！高血壓導管治療助穩定血壓、減少藥物
四十歲的王女士是位上班族，有次量血壓時意外發現血壓很高，收縮壓超過190 mmHg，才趕緊到心臟科檢查。因為患者相對年輕，於是先安排檢查看看是否有導致次發性高血壓的原因。中國醫藥大學新竹附設醫院內科部心臟血管系心導管室主任陳業鵬醫師指出，初步排除次發性高血壓後，她的血壓控制還是不理想，所以逐漸增加藥物，總共使用6種降血壓藥物。「有一次回診，患者說因為工作的關係，她其實吃藥都很不規則，又常常忘記吃藥，所以詢問有沒有其他控制血壓的辦法？」陳業鵬醫師分享，「當時就建議可以考慮高血壓導管治療，她毫不猶豫的直接說好。」後來幫她安排高血壓導管治療進行腎動脈交感神經燒灼術，陳業鵬醫師回憶，大約一個月後，她已經可以減到剩三種降血壓藥物，因為血壓維持很穩定，後續也再減少藥物。高血壓導管治療是微創手術，能夠全天候發揮紓緩血壓的效果，適合用於已使用多種降血壓藥、服藥不規則、已有器官損傷的患者，可幫助血壓達標，減少中風、心臟病的風險。血壓過高造成系統性傷害！在過去，高血壓的定義是140/90 mmHg，自從2017美國心臟學會目發表將高血壓定義至130/80 mmHg，越來越多國家也將共識訂於130/80 mmHg。2022起台灣高血壓學會/中華民國心臟學會高血壓指南也將定義標準降低至130/80 mmHg. 若收縮壓介於120-129 mmHg且舒張壓小於80 mmHg，稱為高血壓前期；若收縮壓介於130-139 mmHg或舒張壓介於80-89 mmHg，稱為高血壓第一期；若收縮壓大於140 mmHg或舒張壓大於90 mmHg，稱為高血壓第二期。高血壓患者大多沒有明顯症狀，但傷害會逐漸累積，陳業鵬醫師舉例，高血壓是慢性疾病，日積月累下來會造成系統性併發症，例如心肌梗塞、腦部會中風、眼睛會出現視網膜性病變、腎臟會出現蛋白尿及腎功能惡化、及主動脈剝離等。維持血壓穩定，守護血管健康治療高血壓最重要的是生活習慣調整，包括飲食、運動、體重控制。血壓若無法控制達標，就得加上藥物。降血壓的藥物有很多種類，包括血管收縮素抑制酶拮抗劑/血管張力素受體阻斷劑、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、利尿劑、血管擴張劑等。在血壓控制不理想的狀況下，使用單一種藥物的效果可能沒有辦法讓血壓達標，而需要併用2種、3種、甚至更多種藥物。陳業鵬醫師說明，高血壓本身的成因很多樣，並非單一因素所造成，所以往往需要合併不同機轉的藥物去控制，比較容易把血壓控制穩定。除了使用降血壓藥物之外，還可以搭配新式微創的「高血壓導管治療」，即腎動脈交感神經燒灼術來控制血壓。陳業鵬醫師說，高血壓導管治療的機轉是因為有部分患者腎動脈部分的交感神經比較亢奮，使血壓上升，所以藉由高血壓導管治療進行腎動脈交感神經燒灼，有助降低腎動脈交感神經的活性，達到控制血壓的效果。全球數據也顯示，有高達八成的病患在經歷此治療後能夠有效的血壓控制。哪些族群適合接受高血壓導管治療？高血壓導管治療的適用族群有幾種，陳業鵬醫師說，例如病人已經吃很多種降血壓藥物，但是血壓控制還是不穩定；而有心血管疾病、腦血管疾病、部分器官已經受損的患者，更應該要積極考慮高血壓控制。還有服藥順應性較差、難以按時吃藥、或是藥物耐受性不好的患者，也適合使用高血壓導管治療，有助於減少降壓藥物的使用。另外，有一些次發性高血壓，譬如腎上腺腫瘤、甲狀腺機能亢進、或睡眠呼吸中止所造成的高血壓。陳業鵬醫師說，如果造成高血壓的因素都控制穩定，但是血壓依舊偏高，也可以考慮高血壓導管治療。陳業鵬醫師說，高血壓導管治療的好處，一方面讓血壓更容易達標，收縮壓平均可以降低10-20 mmHg左右，二方面就是可以減少吃藥的顆數、種類。高血壓導管治療步驟圖解高血壓導管治療大部分是從鼠蹊部的股動脈放入導管，陳業鵬醫師解釋，在X光的導引下，將導管延伸到腎動脈。首先會做血管攝影評估腎動脈的解剖構造是否適合接受交感神經燒灼術，確認腎動脈的管徑、長度後，就會使用交感神經燒灼術的導管，它可以利用高頻率電波產生熱能阻斷腎動脈的交感神經活性，對於腎臟功能不會造成影響。導管治療的時間大概45分鐘到1小時左右。高血壓導管治療在局部麻醉下便可進行，病人皆保持清醒，陳業鵬醫師說，導管手術過程中可能有些痛感，所以會給一些止痛藥，一般而言術後隔天就可以出院。顧好血壓！日常保養重點提醒高血壓被稱為隱形殺手，當血壓開始偏高的時候，通常完全沒有症狀，所以平常在家就要監測血壓。陳業鵬醫師提醒，不管有沒有高血壓，其實都應該定期量血壓，因為我們不會知道血壓什麼時候會高起來。在家量血壓時，請把握「722原則」，第一個「7」是指連續7天量血壓，第二個「2」是指每天早、晚各量一回，第三個「2」是指每回量兩次血壓。養成在家量血壓的習慣才能及早發現高血壓，及早接受治療，而且在接受治療後，按時量血壓才有辦法評估治療成效。維持健康生活型態對血壓控制非常重要，陳業鵬醫師叮嚀，飲食方面要少油、少鹽、少糖，也要戒菸、戒酒。作息正常、充足睡眠、做好壓力調適等，對舒緩血壓都有幫助。「體重控制也很重要，臨床上有很多患者，把體重控制好後，血壓便有明顯的改善。」陳業鵬醫師分享，「如果再加上規則運動、按時服藥，血壓便可以控制得更理想！」原文：
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2022-03-19 養生.家庭婚姻
孩子跟媽媽姓行不行？夫：「這會讓我感覺孩子不是我的...」妻感嘆犧牲換心寒！
自古以來孩子都跟爸爸姓，大家也都習以為常，直到平權意識抬頭，才有人開始討論「孩子跟誰姓」的問題。法律上，只要夫妻雙方約定好，孩子從父或是從母姓都是沒問題的。曾以為從父姓是一件天經地義的事情，直到有越來越多人開始問起「為什麼」後，大家也才細想，是啊，孩子是媽媽用幾乎換命的方式生下來的，也擁有媽媽一半的基因，為什麼孩子的姓氏卻與媽媽無關？列4重點討論孩子從母姓，豈料老公回覆令人心寒一名懷孕30週的準媽媽在Dcard上以「寶寶跟誰姓」發文，表示自己某天突然對孩子從父姓這件事情產生疑惑，認為女性懷孕需承受流產、育兒、職涯規劃等變故與壓力，為什麼卻沒有資格讓寶寶從母姓？ 於是，她列出4個寶寶應該從母姓的原因，想與老公討論。卻沒想到老公用毫無同理心的大男人主義心態，回嘴了她每一句話，讓她心寒不已。1.職涯發展被迫停滯（有薪產假和育嬰假）原PO老公一聽這個理由還語帶嘲諷的回覆女生能放假還有錢拿，沒有被減薪，已經很爽。但事實上職場多的是因為懷孕就用各種手段逼迫你辭職，即便有薪產假那也是被迫停滯職涯，而男人就可以獲得寶寶，卻不需要停止工作。2.懷孕中各種骨頭痛懷孕時，因荷爾蒙分泌會使恥骨分離準備生產。女人懷孕時真的很慘，要承受這種身體的改變，以後還不知道骨頭會不會回到原位。3.之前胚胎發育不好的流產手術胚胎發育的問題無法得知是精子還是卵子問題，大部分醫師都有幫準媽咪做衛教，胚胎會自然淘汰，停止發育，但不會自然流產，要做手術。人生第一次被全身麻醉，術後褲子都是血，也全是原PO承受。4.負的責任比老公多不管是房貸或是寶寶的開銷，原PO都會出一半。別人的老公都會至少安慰一下說「老婆別擔心，小貝比老公養」。但原PO老公三番兩次表示他沒錢。反之，原PO的年薪比老公多，承擔家庭大部分的開銷卻從無怨言。認為從父姓是傳統，女人不該要求更動聽完老婆的一番話後，老公竟然回答：哪個正常家庭的小孩跟媽媽姓？一般不都是那種家庭有問題的，單親家庭才會跟媽媽姓嗎？甚至說出她在無里取鬧的言論。而最讓人不可思議的是原PO老公認為，如果孩子真的跟媽媽姓，那就會讓他感覺這個孩子不是他的，因此他也不會想要負責養育他，這樣的態度讓原PO感到相當震驚。孩子如果跟爸爸姓，夫妻雙方一同扶養；孩子若跟媽媽姓，卻要媽媽單獨扶養，這樣的神邏輯，讓原PO對老公相當不滿，覺得老公是傳統父權社會下的既得利益者，不願意理性討論一個已經佔得優勢的合理性而已。育兒和婚姻都講求雙向付出，從父姓或從母姓本來就沒有規定，也當然不存在著因為以前人都怎麼樣，所以現在也必須如此，而原PO老公的三觀問題，也讓大部分網友看了直搖頭，認為之後若遇到別的狀況，恐怕將衍生更多問題。同為媽媽的你，可曾想過為什麼孩子一定得從父姓的問題嗎？※本文由【媽媽寶寶】授權：催孩子跟媽媽姓行不行？夫：「這會讓我感覺孩子不是我的。」妻犧牲換心寒※更多文章請見媽媽寶寶，未經同意禁止轉載
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2022-03-16 該看哪科.耳鼻喉
微創治療睡眠呼吸中止症 女企業主管重拾夫妻恩愛
一名42歲任職於大企業的女性主管，一年多前因配合公司疫情管控規定，與國外分公司的視訊會議大幅增加，導致日夜作息不規律，精神不佳，更發現月經失調、無「性趣」，影響夫妻之間感情，因而求診。醫師透過睡眠檢查，診斷她罹患「阻塞型睡眠呼吸中止症」，經「微創無線電波」治療阻塞的呼吸道後，病況快速改善，且因身心獲得平衡，也重拾夫妻恩愛。澄清醫院中港院區耳鼻喉科主任徐毓婷指出，當時建議該名女患者住院並接受手術，但女患者反映因自己是公司主管，工作忙碌，實在無法抽出時間住院，更別說術後還需要一段恢復期休養。因此討論後，安排施作上呼吸道「微創無線電波」手術，術後當天即重返職場。微創無線電波手術，僅需局部麻醉，患者先口含麻藥，之後醫師局部施打麻藥，再將無線電波打在肥厚的舌頭與軟顎上，整個手術過程約10至15分鐘，傷口僅針頭大小，術後無需住院。不像傳統手術需切除軟顎，扁桃腺，甚至舌根，經由無線電波，讓鬆弛的肌肉組織緊實，重建寬敞的呼吸道，而達到治療打呼的效果。女患者術後定期回診，於一年後接受第2次微創無線電波手術，並說因當初選擇微創無線電波的治療方式，不但改善了她打呼症狀，睡眠品質變好，精神與專注力也跟著提昇，連夫妻恩愛也感到更幸福。徐毓婷說，阻塞型睡眠呼吸中止症，不只是打呼而已，更可能因睡著時缺氧，而有併發全身系統性疾病之風險，如高血壓、心肌梗塞、心律不整、腦中風、鬱血性心衰竭、賀爾蒙失調等。更有研究顯示，隨著打呼或呼吸中止的嚴重度增加，死亡率也跟著增加，因此不能輕忽打呼這個問題。她說微創無線電波手術，治療睡眠呼吸中止症有「即時性」的療效，但非徹底根治的療法，每施作一次，可維持半年至一年的效果，對於畏懼手術及無空住院的患者，此手術是值得參考與選擇的治療方式。
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2022-03-09 新聞.元氣新聞
電子煙是否應合法納管？支持反對兩方激辯
攸關國人安全和健康的「菸害防制法」修正草案，今年1月13日通過行政院審查，立法院3月1日一讀通過，將送衛環委員會審查，此次修法重點之一「禁止電子煙」，仍引發社會各界爭議，今CDPA中華辯論推廣協會今舉辦辯論賽，就雙方意見相互交流。「我國電子煙應／不應合法納管」政策辯論表演賽，邀請國立陽明交通大學藥物科學院院長趙康照洲、藥理學研究所副教授王湘翠及立委蔡壁如、陳以信等專家與會擔任評審。CDPA中華辯論推廣協會創會理事長賈培德表示，「菸害防制法」牽涉廣泛，國家管制生活層面時，制定法律是在必要時、得限制人民自由權利，但界線應該介入到什麼程度，都牽扯到管理跟人權角度，值得挑戰跟討論。王湘翠指出，電子煙最早在2003年在大陸被研發出來，作為戒除紙菸的替代工具，2006年正式進入歐美國家，發展至今已16年，目前研究對於電子煙健康的危害是確定的，無論法規禁止與納管，民眾都應了解電子煙的毒害性和變化性很大，甚至加熱煙也一樣有危害。正方辯士認為，青少年因好奇吸食電子煙，而國外屢傳電子煙爆炸的案例、品質參差不齊，若無納管民眾容易買到劣質品，建議應將電子煙納入菸害管制法，透過劑量評估，禁止有毒物質参入等。反方辯士認為，電子煙檢測出上百種有害物質，且傷害機轉至今不明，國內也有6例電子煙肺損傷案例，我國有5.7萬名學生抽電子煙，還有國小生團購電子煙，政府有管制必要。反方辯士指出，許多事情科學當下無法知道，都需長期追蹤確認，包括過去使用塑化劑、硼砂、火力發電等，後續才知對人體有害，如今已知電子煙有危害，為何要再做一次亡羊補牢之事？尤其肺癌是十大死因之首，7至8成又與抽菸有關，即便抽菸是個人選擇，但不該打著自由大旗影響全民健康。正方辯士指出，國內實體電子煙商家達500家，還不包括網路賣家，無法可管情況下市場已存在。雖電子煙有危害，但不代表法律要管，法律應秉持柔性管制，成癮物質並非疾病，包括酒、咖啡、糖、網路等文明病都容易讓人成癮，國家不應過度介入，應給予空間，不單是自由而是包容，還給吸菸者可以呼吸的自由。蔡壁如表示，國內吸菸人口約13%，根據衛福部統計，國高中生超過1.6萬人吸加熱煙，5.7萬名青少年使用電子煙，年輕人因好奇、同儕壓力或且添加草莓、香草等口味使用電子煙。尤其尼古丁會成癮，造成肺部氧氣通透性變差，影響健康，她是支持無菸環境。蔡壁如指出，市面上充斥電子煙，若全面禁止而不管理，恐讓電子煙流於黑市。她期望透過修法，包括公共場廣設吸菸區、讓癮君子有抽菸權利。她也提到「購菸實名制」概念，如同口罩實名制，搭配8千億前瞻計畫打造的「雲端健康資料雲」，未來憑健保卡買菸，在顧及個資前提下，精準掌握國內真實的抽菸人口。康照洲認為，以毒理學角度來看，所有物質過量都有害，以國際癌症研究機構（IARC）分類，酒、鹹魚也都算致癌物質，但人民一樣喝酒、日本菜吃鹹魚等，宛如麻醉藥品可醫用，自用卻變毒品。各國對於管制都有不同態度，如同大麻在荷蘭合法，但其他國家則不然。他認為我國雖朝零菸害方向，但有20%的吸菸者一輩子無法戒菸，開放加熱煙不妨作為替代品。康照洲指出，過去任衛生署食品藥物管理局長期間，也曾協助國民健康局制定尼古丁藥品定量，及針對菸草建立毒性資料庫，是已逐漸管制方式來達到禁菸，朝台灣零菸害目標邁進，未來是否禁止仍是可討論議題。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-03-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／以病人為中心？——「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸
【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」，首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡，對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見，執意要求更多的實驗室檢查，以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸；照顧這位病人的資深主治醫師語重深長，提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受；最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作，呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。診間裡，主治醫師留下我先獨自為這位六十歲的女士做初步診察，此時她冷不防地拿出了一張由另外一位醫師所開、下週預排的自費檢驗單，上頭幾乎囊括了已知的各項癌指數，還湊上我耳邊說：「我知道那些大醫師之間彼此都是好朋友，不會願意跟我講真話，年輕人你幫我看看，這張檢查單有沒有漏開的項目呢？」當下的我十分吃驚，一時不知如何應對。「以病人為中心」的理念是近年來醫界的主流，其實這本就應當是醫療的職責所在，經由醫界與公眾們在多年的檢討與反思後，進一步被訂定追求目標與推廣。這項理念強調我們作為醫療方，應當深入了解與尊重病人的背景環境、價值喜好以及特殊需求後，達成醫病共享決策。不過，在病人的要求與醫者的專業判斷有著巨大扞格時，究竟怎麼樣的做法，才能夠符合病人最佳的利益而達到雙贏的溝通呢？經過兩個月在外院受訓，十一月時我正式在此醫院履新，是我步入職場後以新身分首次跟診，不同於學生時代的教學門診著重在病史、理學檢查等基本功，真實的門診，形形色色的病人，情緒的安撫同理、要求的應對得宜、資源的有效把關與法規的權衡進退……必須面對的是全人的課題。當時負責訓練我的整形外科陳醫師，在門診時經常給予我第一線為病人診察的機會，而在第二週時，就遇上這一次令我印象深刻的經歷。這位看診的女士在八個月前、約莫年初的時候，在另一家醫院被診斷右手掌背鱗狀細胞癌動過病灶切除手術，三個月後因為懷疑復發，轉而來我們醫院接受陳醫師施行手術化驗，結果為良性，全身性的影像與病理檢查也排除了轉移與復發的證據，之後她就拒絕繼續回診接受追蹤；這段期間，她陸續因為擔心其他惡性疾病，例如口腔癌、甲狀腺癌、乳癌等等，而到不同科別的門診看病，但在經過檢查後都排除了惡性的可能。預先回顧病歷過後的我十分好奇她過了大半年後回診的目的。她的主訴是右側頸部與腋下的腫脹感，並自訴擔心皮膚癌復發與淋巴轉移；但在經過初步診視後，病人兩側頸部與腋下對稱、沒有水腫或可觸摸腫塊，肩頸手臂的活動也無任何受限。在醫學統計上，皮膚鱗狀細胞癌發生淋巴轉移的機率微乎其微，我詳實的向病人說明診視結果以及相關醫學根據，卻平復不了她的不安，認為自己生活習慣良好卻得到這種少見的癌症，是因為自己體質易於罹癌的緣故；她跟我回顧起年初時發現皮膚癌的歷程，對於自己及早發現異常，在發於至微之時早謀於醫，感到相當自豪；在敘述的過程中她也反覆地指出身上其他部位的懷疑病灶，初步診視判斷都是良性老人斑與櫻桃血管瘤。我對病人的機警表示同意與讚賞，同時思索如何說明才能讓她可以接受現在的狀態不必過於擔心，她突然拿出他處開立的預排自費檢驗單，單上臚列CA-153、CEA、CA199……各種癌症指數可說是應有盡有，她要求我逐一解釋各項指數所偵測的癌症，並且質疑一定還有疏漏甚或錯誤的項目希望我幫她找出來。腫瘤指數在醫學實務上主要用於確診病人治療後的追蹤指標，不是診斷工具，更不會是近似於健康檢查的項目；當下的我可以想像前一位醫師是如何被這位病人百般拗不過，才無奈的在病人強烈要求且願意自費之下開出這張檢驗單。我秉持著耐心持續向她說明腫瘤指數的正確應用時，陳醫師這時回到診間接手拯救我這隻菜鳥。陳醫師再次就腫瘤指數的應用作解釋，並且說明基於不了解她在別的門診看診的實際情形，我們不能隨意幫另一位醫師說明其處置的目的，遑論指出錯漏，她對此不置可否。而對於她提出的其他疑似病灶，陳醫師則建議持續觀察即可，但位於後背的兩處斑塊因視線難以觸及，可以安排局部麻醉的小手術切除化驗，病人最後接受了這項建議。下診後，我查閱了慮病症有關的資料，根據DSM-5的診斷準則，這位病人有諸多相符之處，對於這類型的病人，文獻中強調應讓病人感受到他們的焦慮被我們所認同與體會、建立足夠的信任、確實安排追蹤處置，以及於必要時轉介相關專科醫師，因此我認為，在病人要求且願意自費做檢驗的狀況下，先順從病人要求，在取得正常的結果之後，順勢安撫病人的焦慮情緒是個可行的做法。但若要回歸到健保給付，我們還是要謹慎審酌檢查之必要性，為公共醫療資源把關。我將此次的案例提報到由賴教授主持、且有醫學生參與的醫學人文討論，針對我的淺見，第一輪的討論中大家也覺得似乎沒有更好的辦法，但幾經激盪與沉澱，學弟妹們陸續提出了不同的觀點！首先有位成大學弟提出，以把關醫療資源為出發點，有健保或者自費的分別嗎？在病人要求自費做專業判斷上非必要的檢查時，明知該檢查對我們診斷或後續治療是沒有幫助的無謂消耗，難道還是得順從病人予取予求、有錢最大？就算病人願意自費不用顧慮健保核刪，若是換位思考，當自己是病人或家屬，難道不會盡力溝通說明檢查的成本效益，避免多餘的開銷？秉持專業應當一視同仁！在當時與我一同跟診的陽明學妹則回憶，那位病人對於自我及早發現疾病相當驕傲，表現出來的態度像是對自身的健康狀況已經有先入為主的定見，她來求醫的目的，很大的可能是尋求醫師的認同、檢查結果合乎她的判斷，讓她更加篤定自己堅持的想法。一位成大學妹在聽完分享後則認為，既然病人是為了尋求認同，我們順應了病人的要求做了過度的檢查，就算取得正常的結果，病人是否會覺得自己的「信念」受到挑戰，反而為了捍衛信念而更強硬的要求其他進一步的檢查，直到檢查結果有異常證實她的信念為止，而這個過程中是否因為我們已經答應她做檢查起了個頭，若要中斷這可能無止盡的醫療消耗，反而進退失據？另一位陽明的學弟進而也發現我這個看法的兩難，今天順應病人做自費檢查，乃是因為我們在醫療判斷上有信心她無異常，但是腫瘤指數本來就不是高特異性的診斷工具，造成它的升高可能有很多的干擾因素，這也是為什麼它不能作為診斷工具而是用於後續追蹤的原因，如若因為不相干的因素，在檢驗結果發現異常，我們豈不更難向病人做圓滿的解釋？致使病人更加認定自己有其猜測的嚴重疾病而「乘勝追擊」地要求更多進階的無謂處置？在與這群優秀且思考活潑的學弟妹們集思廣益之下，我們發現若順應病人的要求，非但幫助病人平復慮病問題的可行性值得商榷，更可能使問題益形擴大、適得其反；從更高的層次來看，檢查處置的安排也不應因為選擇健保與自費而有不同的考量，應當根據我們的專業從一而論。與會的王教授是身心科的專家，他的看法是慮病問題的解決根本還是在於建立醫病間的信任關係！適當的談話技巧、同理病人的焦慮，讓病人感受到我們認同她的看法，雖不濫用非必須的醫療資源，但定期的回診安排與合理的檢查處置，可以使病人相信我們有將心比心地重視她的不安，進而願意接納我們專業的意見，甚至在必要時，委婉的轉介身心科醫師釐清慮病症並給予合適的治療。對於慮病者適當的溝通方式，亦是一門需要藉由經驗累積用心琢磨的課題！門診遇到的這位女士，就很難找到彼此的交集，病人本身相當堅持自己的意見，我們本著醫療專業又礙難完全配合，她若得不到真正令她滿意的答案，儘管表面上同意接受我們的意見，步出診間之後，也許她將帶著相同的問題到另一位醫師的門診插卡。在門診當下，陳醫師針對她擔心的皮膚病灶安排手術，對病人傷害極小外，病灶也確實需切除化驗才能獲得最肯定的診斷，或許可以期待在後續處置與追蹤中的一來一往之間，建立長期醫病信任，不啻為改善慮病的切入點。「以病人為中心」的醫療，雖然尊重病患的自主性，但並非對病人的主張照單全收，做為醫者，設身處地的提供資訊，引導病人做出最適當的決定，我們在此間仍有一定的能力與責任，縱使可能最終在病人堅持下，我們不得不為了避免衝突，以不造成生命健康侵害為原則做出讓步，但求自身盡力為病人著想重視，而非僅是當作偶發的難題打發過去。只要用心假以時日，面對有慮病情形的病人總會更有智慧與方法。
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2022-03-05 該看哪科.心臟血管
靜脈曲張別輕忽！一圖看5型血管病變，嚴重恐造成皮膚潰瘍
靜脈曲張的成因是靜脈中的瓣膜功能受損，導致血液滯留，造成血管的「曲張」現象。長期久站、久坐都可能造成雙腿出現靜脈曲張的問題，此問題尤其在女性身上更為常見。琳安聯合診所院長王志軒醫師表示，靜脈曲張依據病變部位的不同，從末梢到主軸系統，會呈現不同的外觀，嚴重時除了痠、脹、痛感等不適感外，甚至會造成皮膚潰瘍。 靜脈曲張在臨床上分為五種類型若將血管比喻成河道，末梢的靜脈系統可以說是小型支流，許多支流會逐漸匯集到主要的幹道，也就是主軸的靜脈，管徑不同的靜脈病變，會有不同的分型，在臨床上共可分為五種類型： ◎第一型: 末梢系統，最細的靜脈病變末梢靜脈系統中，最細的血管產生病變，在皮膚出現紅色蜘蛛網狀血管，此時病患可能還沒有太大的不適感，甚至自己還尚未發現，大多因為發病部位逐漸擴大，才由旁人提醒發覺。◎第二型：末梢系統，稍粗的小靜脈病變末梢靜脈系統中，較第一型粗的血管產生病變，在皮膚出現藍紫色蜘蛛網狀血管。王志軒醫師表示，此型若靜脈曲張若發病血管量不多，也許不會感到不舒服，但若量到了一定程度，擠壓到旁邊組織，便開始會有疼痛、腫脹感。◎第三型：末梢系統中，管徑更粗的靜脈病變末梢靜脈中要匯流至主軸靜脈的血管產生病變，通常在皮膚會出現綠色的網狀靜脈；病患會常抱怨不耐久站，且容易感到痠、脹、痛等不適。 ◎第四型：末梢系統中，匯流至主軸的靜脈較嚴重的病變與第三型相同的血管產生病變，但病變的情況更為嚴重，血管甚至會突出皮膚表面，除了不美觀之外，痠、脹、痛感也更加明顯。◎第五型：主軸靜脈曲張主軸靜脈系統，又稱隱靜脈系統，是血液回流心臟的主要路徑之一，若隱靜脈系統發生病變，會在小腿內側、後方皮膚觀察到較粗、長且彎曲的血管；嚴重時皮膚表面還會觀察到黑色素沈澱或是潰爛的情況，有時會被誤認是糖尿病導致的動脈病變。若有上述靜脈曲張問題者，建議可諮詢心臟血管外科醫師給予治療建議。此外，王志軒醫師提醒，靜脈曲張的治療方式已有大幅進展，僅需在門診處理、無須住院，且局部麻醉即可進行治療，提醒民眾若有相關不適症狀時，宜及早就診治療為佳。 靜脈曲張相關問題，建議諮詢「心臟血管外科」 圖文創作：健談專家諮詢：琳安聯合診所院長 王志軒醫師本文經《健談》授權刊登，原文刊載於此
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2022-03-03 該看哪科.骨科．復健
擔心術後卡卡七成五患者不換膝 醫師提醒三要點
活到老卻無法動到老？退化性關節炎是常見的關節疾病，台灣65歲以上族群逾半數罹患退化性關節炎。輕、中度的關節炎還能使用物理治療或類固醇等藥物治療改善，重度的關節炎則需要進行人工膝關節置換手術。醫師提醒，人工關節應注意三個關鍵，包括分左右膝，並選擇尺寸、版型適合的關節，避免原來的骨頭削掉太多和彎曲角度受限。高雄醫學大學附設中和紀念醫院骨科部部長黃炫迪表示，膝關節炎患者的常見症狀中最多的是疼痛，占80%，其次為為痠軟無力，占50%，其他症狀則為僵硬、腫脹、關節變形、發出咯吱聲和周圍肌肉萎縮。輕度的關節炎治療可透過物理治療減少關節使用、運動等，或是使用類固醇、玻尿酸和葡萄糖等藥物治療。但到了重度關節炎，包括關節磨損嚴重、使用物治和藥物等保守治療二至三個月沒有改善，以及關節疼痛劇烈嚴重影響活動，甚至「連睡覺、休息時都不放過」，就必須考慮置換人工關節。但有七成患者擔心術後復原、五成擔心術後疼痛、四成則擔心換了關節後10至20年後需再次置換；高達七成五的患者寧可忍痛、委曲求全，或是乾脆減少移動，採取治標不治本的方式，不願意置換人工關節。郵政醫院院長陳健煜表示，人工膝關節經過持續優化、修正後，已能大幅減少術後不自然、靈活度下降和疼痛等問題，且通常可用10至20年。不過他提醒，在置換膝關節時須做好術前評估，包括心臟功能、慢性病等內科疾病的確認，避免麻醉過程出差錯或是後續感染率高。另外，在置換關節時要注意應保留更多人體骨骼結構，原先的骨本不能削掉太多。關節面也應貼合，若關節覆蓋太大，患者術後會有腫脹感，無法彎曲；若關節面太小，則容易鬆脫。因此關節選擇應注意三大關鍵，一是分左右膝，讓患者能保留更多人體骨骼結構，減少醫師手術中需要截掉的原生骨頭；二是選擇有多元尺寸的關節，減少誤差，尤其人工關節與原生骨頭只要存在過大的誤差，術後就易產生僵直、磨損等狀況；三是選擇有多種版型的關節，避免膝蓋前方內外側填補過多假體，導致膝蓋彎曲角度受限，或是因填補面積過大，使得膝關節與原生軟組織摩擦造成疼痛，甚至位移、轉向，關節鬆脫。不過，陳健煜表示，人工關節置換後分為發炎期、修復期和成熟期，患者需要6至12個月適應。但人工關節畢竟不像衣服、鞋子可以試穿，因此選擇適合的人工關節有賴醫師的經驗以及醫療團隊與病人之間的溝通，以免換上人工關節後越來越痛，反而需要開第二次刀重新更換。
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2022-03-02 該看哪科.心臟血管
6旬男子突眼黑看不見 原來是頸動脈狹窄造成腦梗塞
高雄一名62歲許姓男子日前突然視力模糊，住院發現左側視野缺損，右側枕葉有急性缺血性腦梗塞，經頸部動脈超音波檢查發現頸動脈高度狹窄，緊急放置右側頸動脈支架才痊癒。收治這名患者的高雄小港醫院醫師李國瑋表示，腦血管疾病是國人10大死因第4位，台灣缺血性腦中風約占75%，主要是三高、心房顫動和顱內或頸動脈狹窄等原因，其中頸動脈狹窄初期症狀不明顯，隨著狹窄情形惡化，開始有頭暈，眼睛黑矇等情形，如持續惡化，就可能發作短暫性腦缺血甚至腦中風，許先生有高血壓卻未服藥控制，因此誘發。小港醫院表示，嚴重頸動脈狹窄病患除須控制飲食、三高、規律運動外，也應視狀況考慮採取血管手術疏通頸動脈狹窄處，包括頸動脈內膜切除術及頸動脈成型術併支架置放，其中頸動脈成型術併支架置放術是近幾年的新治療模式，多由心臟內科和放射介入科醫師執行，這次許先生是由台中榮總介入性腦血管外科主任崔源生、高醫林子超醫師及小港醫院醫師吳昆翰醫師組成的神經科團隊首度執行。崔源生說，頸部動脈支架置放手術是將鋼絲、氣球及支架的導管由鼠蹊部股動脈穿入，沿主動脈到達頸動脈狹窄處，接續以擴張的氣球撐開狹窄處，再將支架固定於狹窄的地方，採局部麻醉，治療時間短、傷口小恢復快，適用於年紀大的長輩。小港醫院吳昆翰表示，血管硬化、阻塞、狹窄都是造成腦中風的主因，缺血腦中風和頸動脈狹窄的關係密不可分，初春天氣變化快，民眾如有頭暈、四肢無力或麻木等神經症狀，絕不可大意。有多重心血管疾病風險因子的病患，建議定期接受頸動脈血管的評估。
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2022-02-24 該看哪科.耳鼻喉
2歲女童間歇鼻血鼻孔內黑頭鑽動 就醫確診鼻蛭作怪
花蓮一名2歲女童出現間歇性鼻血，母親發現女童鼻孔內有黑頭鑽動，到醫院急診，經內視鏡檢查確診為鼻蛭；醫師提醒民眾經常性流鼻血或鼻部搔癢、有異物感，立即就醫。花蓮慈濟醫院今天發布新聞資料表示，每年有10件左右的鼻蛭病人就醫，年齡層分布從2歲到80歲都有，去年10月間還同時有3名病人求治，感染原因主要是接觸到溪水、河水等戶外水源而導致。花蓮慈濟醫院耳鼻喉科醫師林廉捷表示，這名女童家附近有山泉水，疑似玩水時沾染到幼蟲，但因年紀太小，無法清楚表達，只是一直揉鼻子，又斷斷續續流鼻血，家人帶她到診所先以鼻炎診斷治療，後來發現女童鼻孔有黑頭異常，才趕緊送來急診。因考量女童年幼，林廉捷指出，安排在手術室全身麻醉取出鼻蛭；在他經驗裡，鼻蛭比較常出現在中鼻道或下鼻道，但也曾發現鼻蛭寄生在口腔、呼吸道、眼球周圍等黏膜覆蓋的部位，甚至出現在咽喉部，導致病人長期咳血。鼻蛭進入人體，通常病人會有異物在鼻子動的感覺，但小朋友因不善表達，通常會出現間歇性鼻血，林廉捷提醒家長一旦發現孩童有類似症狀，可到耳鼻喉科門診就醫，進一步檢查找出原因。夏天民眾喜歡到溪邊玩水消暑，發生鼻蛭感染的病人較多，但若工作地點在山邊、溪邊，生飲山泉水，或洗臉也容易感染鼻蛭。林廉捷說，曾有一個70多歲的病人，只是在溪邊做砍材工作，鼻蛭就跑到鼻子裡面，幸因他在過去曾有經驗，疑因手摸到溪邊幼蟲後再摸鼻子後感染，馬上到醫院就醫。
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2022-02-20 養生.人生智慧
如何買到真正需要的保單？最懂保險的急診醫師教長照險、癌症險、意外險、實支實付怎麼買
編按：實支實付險、癌症險、失能險、長照險⋯⋯買了很多保單，卻不知道老後能不能派上用場？急診醫師、保險達人林逸婷，從醫療專業的角度分析不同保單的購買重點與理賠認定注意事項。聰明買保單，老後才有保障！年輕時買的保單，繳了這麼多年的保費，真的能提供我們老後安穩的保障嗎？「50世代買的保險，大多都是好久以前規劃，現在可能不夠用了。建議退休前重新檢視保單。」衛福部台中醫院急診科主治醫師林逸婷說。她同時擁有EMBA財經碩士學位，也對保險頗有研究，被網友稱為「最懂保險的急診醫師」。在醫院看盡人們受病痛所苦，林逸婷認為，買對保險，進行醫療決策時就無須為錢煩惱。她以媽媽為例，早年買了不少儲蓄險，醫療險的規劃卻不足。後來，媽媽因膽結石必須動手術，就因為預算考量，捨不得用更好的自費醫材。她觀察，50歲以上世代的保單規劃，大多以壽險、儲蓄險、終生型醫療險為主。保險公司早期推出的終生型保單，通常是一次療程理賠固定金額，例如住院一天理賠2000元等。然而，隨著時代進步，現今醫療處置所需的住院天數變少、自費項目變多，再加上通貨膨脹，都可能讓終生型醫療險的保障縮水。保險不必買得多，但要買得對。醫療險項目繁多，如何買到自己真正需要的保單？林逸婷針對幾種常見的保單類型，分析購買時的眉角：一、實支實付險：留意手術認定標準、門診手術與雜費額度因應醫療現場自費項目增加、住院天數減少的趨勢，林逸婷認為，購買實支實付險時，可優先確認門診手術、雜費的額度是否充分。例如，許多熟齡族群會進行的白內障、植牙，都是不需要住院的門診手術。不過，她也提醒，若非實際醫療需求，僅是因為保險理賠考量要求在門診使用自費項目，可能會產生理賠糾紛。例如，過往曾有癌症病人要求自費住院，請醫師在住院期間再開立口服標靶藥物，以便申請住院雜費理賠。「因為頻率太高，加上標靶藥物在門診就可以開了，保險公司懷疑他是為了領保險金住院，拒絕理賠。」另一個須留意的重點是，各家實支實付險的保單對「手術」有不同定義。目前常見的手術認定方式有3種：1. 依據保險公司的「手術項目給付表」，按比率乘以保障限額，在額度內給付。2. 依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術（簡稱「健保2-2-7條款」），認定理賠項目。3. 採取寬鬆的方式解釋，只要療程有切開、麻醉、縫合等程序，就可以被認定為手術。「手術怎麼認定，取決於保單怎麼寫，當然選擇定義愈寬鬆的愈好。」林逸婷舉例，採用第3種認定方式的保單，傷口縫合、切除粉瘤、息肉，都有機會被認定為手術。不過，這類保單也因為手術認定方式較寬鬆，過往糾紛不少。她建議保戶可留意各保險公司過往的理賠申訴紀錄。申訴案件多，代表申請理賠難度較高。二、癌症險：中高齡族群保費高，購買前先衡量自身財務準備現行癌症險的理賠規定，大多是保戶確認罹癌後，一次理賠一筆固定金額。然而，不少癌症病人到了病程後期，服用標靶藥物、癌症新藥所費不貲，甚至治癒幾年後又復發。癌症險的額度，怎麼規劃才夠用？林逸婷指出，早期的癌症治療療程，大多有健保給付，不至於造成太大的財務負擔。然而，若是晚期癌症、復發，需要使用第2、3線的治療或自費藥物時，每年光是藥費就要50～120萬元。再加上無法工作的損失、聘請看護照顧的費用，晚期癌症病人一年所需的花費約為100～150萬元。現有的實證數據顯示，當晚期癌症病人開始使用第2、3線的治療或自費藥物時，平均存活期約為3～5年。換算下來，病人從癌症病程進入晚期到人生終點，平均所需花費約為300～500萬元。林逸婷建議，猶豫是否要購買癌症險之前，不妨先思考自己的財務狀況：癌症險一次給付的理賠金額約為100～200萬元，萬一不幸罹癌，自己拿得出這筆錢嗎？財務不穩定的社會新鮮人，可能會需要這樣的保單。但若中年人已有相當的存款，再考量保費會隨年齡增長，癌症險可能就不是最划算的投資。三、意外險：CP值高，但僅理賠不可抗外力導致的意外在眾多保單中，林逸婷認為，意外險可說是「CP值」最高的保險：保費平價，但理賠金額相對較高。百萬額度的保單，一年保費可能僅需數百元。不過，正因為低保費可換得高保額，意外險的理賠紛爭也不少。什麼樣的「意外」，可以申請意外險理賠？林逸婷指出，申請意外險理賠，最重要的是證明意外為外力所引起的突發事故，而非個人疾病所致。她以老年人經常發生的跌倒意外為例，若是自己眩暈、貧血，甚至中風發作跌倒，則不符合意外險的理賠要件。反之，若是地板濕滑、踩到石頭，或因其他不可抗的外在因素跌倒，則有機會申請意外險理賠。她提醒，想申請意外險理賠，就醫時要留意自己說明事發經過的方式。若病人在敘述病情時，說出：「我當時頭暈、視線不清，不小心跌倒……。」等類似「個人疾病導致意外」的陳述，可能會影響後續理賠成功與否。四、長照險：理賠條件較嚴，有家族病史、危險因子可考慮隨著失能險陸續停賣，目前市面上主打分擔長照風險的保單，以長照險為最大宗。然而，年紀愈長，長照險的保費愈高，如何評估自己是否需要這張保單呢？林逸婷指出，相較於失能險，長照險的理賠認定標準較為嚴格，被保險人必須符合巴氏量表或其他臨床專業評量表中，更衣、進食、移位、如廁、沐浴、平地移動6個項目中至少有3項無法自理，才能申請理賠。簡單來說，「人大概要退化到需要住安養機構的狀態，長照險才會理賠。」她建議，若有骨關節、脊椎退化、阿茲海默症、運動神經元疾病的家族病史，或者自身有其他可能導致失能疾病的危險因子，可考慮購買長照險。若未來不幸失能、符合理賠要件，依合約每月給付費用。不過，她也提醒50歲以上的族群，可自行評估若有朝一日需入住安養中心，現有的理財規畫能否創造每月3～5萬的現金流？此外，隨著通貨膨脹，現在規劃的保額未來是否足以支付安養機構的費用，也是需好好思考的變數。不論是哪種保單，保戶若對理賠認定有爭議，皆可向保險公司申訴，或向金融評議中心申請評議。買保險之前，看懂理賠要件、評估自身風險，才能精準買到你最需要的保單！原文：退休前必檢視！最懂保險的急診醫師：老後用得到的長照險、癌症險、意外險、實支實付怎麼買？
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2022-02-20 新冠肺炎.台灣疫情
染疫醫：20萬補償 換不回健康肺
醫護染疫不得已，最近一位染疫醫師拿到防疫補償金六點五萬元，同儕不平，大嘆人命不值。本報獨家專訪這位醫師還原染疫過程，當天為了幫一位患者插管，同時協助的醫護和清潔、傳送員及警衛，累計十人確診。他說自己是輕症，補償金額少，一位肺部三成纖維化的同事拿到廿萬元，但這廿萬換不回健康的肺。穿全套隔離衣 難擋病患嘔吐衛福部去年三月宣布將醫護染疫補償金上限，從卅五萬元提高至一百萬元，但去年五月本土疫情爆發造成許多醫護染疫，北市聯醫陽明院區更是「重災區」，多位醫護癒後飽受「新冠後遺症」困擾，體力大幅下降、半夜胸痛驚醒，更有工作人員因家人染疫死亡，就此離開傷心地，不願意重回醫院工作。這位獲六點五萬元補償的胸腔科醫師說起染疫情形，歷歷在目。去年六月疫情高峰，天天都有肺浸潤患者急須插管治療。當時他遇到插管困難的百公斤病患，「病患一邊插管，一面嘔吐，不時要監測血氧，除了我和三名護理師，還有麻醉主任、麻醉護理師。」大家穿起全套隔離衣協助，最後六人中有五人染疫。當天的負壓隔離室外，還有一位外科醫師診查外傷病人及一位泌尿科醫師會診，兩位醫師也雙雙染疫。此外急診室的清潔、傳送人員及警衛也被波及，同天累計十人確診。肺損走路會喘 拿30萬又如何胸腔科醫師表示，他被嘔吐物噴濺感染住院十天，使用瑞德西韋治療，出院後自主健康管理，累計停工一個月，薪資大打折，卻僅獲六萬五千元。但另一位醫師更嚴重，使用高流量氧氣鼻導管治療，停工兩個月，肺部三成纖維化，永遠無法恢復，獲賠廿萬元。清潔和傳送人員也受創嚴重，一位住院二個半月，走沒幾步路就開始喘，「四成肺功能喪失，就算拿卅萬又如何？」；另一位雖為輕症，但先生也因此染疫，重症往生，「先生過世後她非常憂鬱，最後這兩位都辭職了。」醫師問她是否在意自己拿多少？她一點也不關心。對她來說就算拿到一百萬，也換不回先生。他很不忍，「醫護非自願染疫，在病房出生入死，拿廿萬、卅萬元換回你的肺有多好？更別說親人染疫往生的陰影，根本無法彌補。」他指出，自己去年六月上旬確診，院方協助蒐集病歷、請醫護填寫染疫過程，院內前後已有十多位醫師確診，但有一半的人至今都還沒有收到審定補償金公文通知。他表示，「有同仁開玩笑說，醫院這麼多人染疫，應該也有幾十萬要請客，沒想到打開只有這些。」讓人質疑審核標準，又是哪些領域的公正人士負責審核？還記得當時社會瀰漫著對醫護人員的恐懼及不友善，「很多醫師都不敢回家，深怕傳染家人，在旅館住好幾個月，我的理髮師也請我去找別人剪頭髮。」他說，現在還有許多院內醫護持續在胸腔科醫師蘇一峰門診治療，對於政府畫大餅開支票，卻沒替第一線奮鬥的醫護送暖，感到心寒。
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2022-02-20 新冠肺炎.台灣疫情
獨／幫患者插管染疫…醫師僅拿6.5萬嘆：補償再高換不回健康的肺
本土疫情爆發後，多位醫護傷痛仍未平復。最近一位染疫醫師只拿到6.5萬元補償，外界大嘆人命不值。聯合報獨家專訪這位醫師還原染疫過程，為了幫一位患者插管，當天協助的醫護和清潔、傳送人員及警衛也確診，同一天累計十人確診，且不乏有人癒後飽受「長新冠」後遺症，體力下降、半夜胸痛驚醒，現在都還在治療。胸腔科醫師（化名L）說起染疫情境，「去年六月疫情高峰，許多重症患者被塞往急診室就醫，天天都有肺浸潤患者急須插管治療。」當時他值班第三天，遇到一個插管困難的百公斤病患，因體型大、脖子短，須要多人合力協助，他與醫護同仁扛起急救責任，殊不知這天就此蒙上的染疫陰影。「當時這位病患一邊插管，一面嘔吐，不時須要監測血氧位置，除了我（胸腔科醫師）和三名護護理在內，前後請了麻醉科主任、麻醉護理師都到現場。」大家穿起全套隔離服到負壓室監測協助，最後六人中，有五人都染疫。當天負壓隔離室外，還有一位外科醫師正在檢驗外傷病人及一位泌尿科醫師正在進行會診，兩位醫師也雙雙染疫。此外急診室清潔、傳送工作人員及警衛也確診，同一天累計十人確診；之後還有兩位護理師染疫，一位甚至有孕在身。胸腔科醫師L表示，他被嘔吐噴濺感染住院十天，後使用瑞德西韋治療後順利出院，出院後因須自主健康管理，累計停工一個月，薪資大打折，卻僅獲六萬五千元。但另外一名外科醫師症狀更嚴重，須使用高流量氧氣鼻導管治療，停工二個月，獲賠廿萬元，有三成肺部纖維化，永遠無法恢復，可領重大傷病卡。除了醫護，症狀嚴重的其他工作人員，有一位光住院就住了二個半月，走沒幾步路都會開始喘。另一位雖是輕症，但創傷更深，她的先生因此感染，出現肺浸潤等重症，最後在加護病房往生，「先生過世後她非常憂鬱，最後這兩位都辭職了。」他很不忍，「醫護非自願染疫，在病房出生入死，拿廿萬、卅萬元換回你的肺有多好？更別說親人染疫往生的陰影，根本無法彌補。」L醫師自嘲，自己症狀相比其他人算非常輕微，「金額數字越少，應該開心慶祝！」但另一症狀嚴重醫師獲二十萬元補償，卻讓他嘆人命不值，「醫護非自願染疫，在病房出身入死，拿廿萬喚回你的肺有多好？」更別說醫護和醫院工作者還是承擔當時社會的恐懼及不友善，「很多醫師都不敢回家，深怕傳染給家人，在外面旅館住好幾個月，就連我的理髮師也請我去叫別人剪頭髮。他指出，自己在去年六月上旬確診，院方也蒐集醫院病歷、請染疫醫護填寫染疫過程，而醫院前後已有十多位醫師確診，且有一半的人，至今都還沒有收到審定補償金公文通知。「我問阿姨會不會在意自己拿多少，她一點也不關心。」醫師想想說到，對她來說就算拿一百萬，也換不會她先生的命。他說，當初中央說將補償金從卅五萬提高到百萬，至今過了半年收到公文，「同仁開玩笑說，醫院這麼多人染疫，應該也有幾十萬要請客，但沒想到打開只有這些。」其中光是值班費和看診費就不及補償金額，懷疑審核標準到底在哪裡，又是哪些領域的公正人士負責審核。如今回到醫院是否會有陰影？他無奈說「有陰影的都辭職了」至於院內同仁，後續在胸腔科醫師蘇一峰門診護持續治療，深深體會到「一但染疫後，面臨長新冠的痛苦和無奈。」對於政府開了支票，卻沒有替在一線奮鬥的醫護及工作人員送暖，感到心寒。
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2022-02-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／「胃造口」好處多！不易滑脫、不需常換，病友經驗分享不插鼻胃管的另一種選擇
【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養，得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難，而後接受這種胃管的放置，成功避免長期使用鼻胃管，並享有理想的營養與生活品質。李蔚祥（病人）經過這段時間的胃造口生活，我自己的體認是胃造口比起鼻胃管來說進食比較方便，自己一個人就可以處理，不用麻煩家人。胃造口在腹部，衣服穿著掩蓋就不明顯，不像鼻胃管整個裸露，出門都還怕嚇到路人。對自己的社交生活影響比較小，自己臉面比較掛得住。胃造口半年才須更換，而且每次只花三十分鐘左右，相對鼻胃管更換頻率低很多，每次更換有麻醉，也不會不舒服。傷口維護上其實也是自己就能處理，傷口的清潔消毒與保持乾爽這個自己就能處理不會造成家人額外負擔。在術後我跟朋友出國了兩次，2018到泰國旅遊、2019到韓國旅遊，帶著營養品與灌食針筒及消毒清潔工具，兩次旅程都很順利。平時稍留意一些細節就不會對日常生活有太多干擾。我認為我進行胃造口決定是正確的，如果未來有朋友面臨跟我一樣抉擇，我會推薦選擇胃造口代替鼻胃管。 蔡雅雯（病人女兒）考量生活的便利性、衛生以及美觀等因素，選擇建造胃管。雖然需在肚皮上打一個直徑約0.5公分的小洞，但外衣遮住，其實與一般人並無二致。生活中的不便之處有：1.灌食的食物須為液態，灌食前一定要將灌食的食物過濾乾淨以免造成胃管的堵塞。2.灌食的食物若選擇坊間可購至的高單位營養品（如：亞培、諾沛…等）的話單價較高。當然也可選擇沖泡類的高單位營養品，相對價格會稍低。3.每2~3小時需灌食一次，才能補充到一天所需的養分。每次灌食完成後也須在灌食大約100cc左右的開水，以清洗胃管。4.必須勤換肚皮上造口上的紗布，大約一天一次。5.出門需攜帶灌食工具(針筒)，並在每一次灌食完成時須清洗乾淨。6.出門在外可能需要有較隱蔽或私人的空間，比較方便灌食。與家人出遊時，有時會選在車上進食，若家人在餐廳的用餐位置較隱蔽時，也會直接進食。7.灌食初期偶有拉肚子的現象，但這可能因人而異。8.每六個月須回醫院置換胃管。大約不到半天的時間就能置換完成。雖然有上述地這些不便之處，但在裝完胃管的幾個月後能，因為能有效地吸收到養分，身體的機能如體重、肌肉、抵抗力也日漸恢復，且因食物不再經由口腔進入，吸入性肺炎的問題也大幅改善，除卻無法享用美食，日常作息也都能如常，也能運動、工作。而放置胃管十多年下來，縱有不便之處，也已習以為常。剛開始的時候因進食方式和內容的改變難免稍有不適與不便，往往只要一通電話至醫院，都能得到溫暖和煦地關心與解答。感謝醫療團隊每一次給予地溫暖與支持，讓我們能度過每一次問題。金琳（病人姐姐） 小妹自從做了胃造口手術後，體重漸漸回升到低標，笑容也慢慢變多了。幾個月後，小妹真的又能和球友去打高爾夫了呢！說真的，除了一開始，有一點不能接受在身上打洞的想法，到後來，我們都覺得胃造口比鼻胃管要好得多。至少外觀上，不像鼻胃管那樣明顯，除了知情的親友之外，旁人很難察覺有埋了一根管子在肚子裡。胃造口的更換頻率也比鼻胃管少很多，只要每半年到一年到醫院，或由居家護理師更換新胃管即可，也比較不用擔心管子會不小心被扯掉的問題。胃造口確實提升了小妹的生活品質，希望有更多有吞嚥障礙問題，比方常被食物或水嗆到、或者根本吞不下東西，必須長期灌食的朋友，可以放棄成見，考慮做胃造口。
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2022-02-16 新聞.杏林．診間
醫病平台／「透視攝影導引胃造瘻術」3大優點 幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養
【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養，得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難，而後接受這種胃管的放置，成功避免長期使用鼻胃管，並享有理想的營養與生活品質。俗語說得好，民以食為天。滿足口腹之欲是人生的基本要求，健康的人如此，而生病的人更是需要有充分的營養來對抗疾病。傳統上當病人無法由嘴巴進食的時候，醫生最常建議的處理方式是放入鼻胃管或者是利用外科手術的方式做胃造瘻口。前者不僅影響病人的外觀讓病人無法進行正常的社交生活，而且會在喉嚨有異物感讓人無法忍受。後者則是需要全身麻醉才可以進行，而且傷口比較大。當病人的身體狀況較差的時候，很容易會有傷口潰爛出血的情形但無法治療。因此在透視攝影下放置胃造瘻管就逐漸的取代傳統的鼻胃管和外科手術。這個手術的進行方式是在X光導引之下, 局部麻醉之後在肚子上畫下一個0.5公分左右的傷口，然後將ㄧ根直徑約0.4公分的軟管經過腹壁放入胃的下體部。經由這根管子可以將流質食物直接灌食到胃部。一般做完手術之後要觀察24小時，如果沒有任何的不舒服，例如發燒和腹痛，就可以開始進行灌食。整個手術的時間大約20到30分鐘。我們醫院從1997年開始由放射科醫師為將近1500位病人進行了這項手術，有很多病人已經放置胃造瘻超過十年以上，大約每半年需要更換一次新的管子，更換管子時不需要任何麻醉，所需時間大約十分鐘。這項手術可能引起的嚴重併發症不到10%，包括腹膜炎和傷害到附近的器官（大腸）。嚴重到需要手術治療的病人不到1%。這種手術有以下幾種優點：ㄧ、不會有外觀上的問題，病人可以正常的生活。之前有位頭頸癌的病人他因為無法順利從嘴巴進食已經放了鼻胃管好幾個月。但是為了嫁女兒，他鼓起勇氣接受了這項手術，結果非常滿意。因為他可以以正常人的外表來主持女兒的喜宴。還記得他跟我說，作為一個父親，把兒女撫養長大看到他們有美滿的婚姻，是他這輩子最大的心願。因為作了胃造瘻，他不必在臉上掛著一個管子如同大象的鼻子一般，可以堂堂正正地站在婚禮的台上把女兒的手交給女婿。做了胃造瘻有管子在肚子上，等傷口成熟 （約兩星期）之後依然可以正常運動，可以洗澡，甚至有病人用隔水敷料包覆管路和傷口穿著全身性的泳衣去游泳。只是泡溫泉就不太適合了。二、手術時間短不需要全身麻醉。很多頭頸癌和食道癌的病人，或者是病人的情況比較脆弱，無法接受全身麻醉或者內視鏡手術。在透視攝影下進行胃造瘻就非常適合。可以避開全身麻醉的風險,和外科手術相比復原的時間比較短， 副作用也比較少。三、灌食操作方便可以不必仰賴他人照顧。唯一的缺點是因為管路內徑的限制，只能灌食已過濾的流質食物。太油的東西也不適合。例如雞湯必須要冷卻之後過濾油脂碎屑才可以灌食。我很佩服一位病人的太太，他每天幫先生用一隻雞蒸餾ㄧ碗滴雞精，待冷卻除油之後再加溫，幫先生灌食加菜，十多年來如一日。還有一位病人是在果菜市場賣蔬果汁的，他除了營養師處方的管灌飲食之外，每天準備新鮮的果菜汁過濾之後經由胃造瘻管灌食。他們的癌症都已經治癒，但是因為腫瘤治療的副作用而無法順利進食。有了胃造瘻之後，仍然能夠有豐富的營養攝取。透視攝影導引下的胃造瘻術是一個安全且有效的微創手術，雖然相對於鼻胃管而言，他的併發症風險稍高，但是對於病人而言，舒適度和外觀美感都提高很多，也比較不會因為不舒服而拔除。即使口不能食，但是在胃造瘻的幫助之下，病人依然能夠有充足的營養，享受正常的生活。這才是我們治療病人的終極目標。
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2022-02-16 癌症.頭頸癌
最短命癌症！醫：頭頸癌發病時間早 死亡平均59歲
三立電視台董事長林崑海昨天辭世，傳因頭頸癌中的鼻咽癌病逝。醫師表示，頭頸癌好發於中壯年男性，常見危險因子有吸菸、嚼檳榔、基因變異等，若出現口腔不明潰瘍、吞嚥困難或頸部腫塊，應就醫檢查；確診後，依病情接受手術、放射線等治療，若僅靠藥物治療，恐撐不過兩年。鼻咽癌更是「無聲的癌症」，罹病後沒有明顯症狀，當出現症狀時，常已是晚期。頭頸癌依原發部位不同，包含口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。台北榮總口腔外科主治醫師楊政杰說，其他癌症好發年齡多在中年或老年後，但頭頸癌發生時間更早，近年來，口腔癌年齡更下降到中壯年。台灣男性罹患頭頸癌的死亡年齡平均中位數是59歲，因發病年齡較輕，平均餘命比起一般男性國人減少近18.3歲，又稱為「最短命的癌症」。頭頸癌依不同癌別有不同症狀，如口腔癌為口腔周圍出現潰瘍、破皮、嘴巴張不開、吞嚥或發音困難，提醒千萬不要自以為嘴破是火氣大，而延誤治療。鼻咽癌則為耳朵悶塞、鼻塞、流鼻血，痰中帶血等，但頭頸癌常有共同症狀為頸部腫塊，腫塊多出現在耳垂下方的上頸部位置，當腫塊大於一公分或兩周內未緩解，應速就醫檢查。林口長庚醫院耳鼻喉部部長李達人說，鼻咽癌好發於中國大陸東南沿海地區，如廣東、福建、台灣等地，又稱為「廣東癌」，好發症狀十分不明顯，當出現症狀或被診斷發現時，患者已多為晚期癌症，不可輕忽。治療方面，頭頸癌為固體腫瘤，原發部位是固定的，建議盡量手術切除，但鼻咽癌治療以放射線治療合併化療為主，也可採用免疫治療。林口長庚醫院耳鼻喉部教授張凱評說，鼻咽癌對放射線治療效果不錯，即使鼻咽或頸部淋巴結復發也可用手術切除，不論病程是第一至第四期，治癒率均達七至八成，呼籲患者應積極治療、不要放棄。楊政杰表示，若頭頸癌患者不想接受手術治療，或有嚴重心臟病、高血壓或腦中風等病史，使患者無法接受麻醉進行手術，可以選擇放射線治療，也有很好的治療效果。但如果患者僅採用藥物治療，對固體癌治療效果不佳，因藥物只能抑制癌症生長，無法根治，手術切除才有機會治癒，依過去臨床經驗，「如果只用藥物治療頭頸癌，病人撐幾個月，最多是一、兩年就很極限了」。
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2022-02-15 癌症.頭頸癌
三立董事長林崑海頭頸癌病逝 醫：不手術難撐過2年
「海董」三立電視台董事長林崑海今凌晨2時於高雄榮總辭世，享壽68歲，傳他因頭頸癌末病逝。醫師表示，頭頸癌好發中壯年男性，多因抽菸、嚼檳榔等危險因子所致，若出現不明潰瘍、腫塊或吞嚥困難，應盡快就醫接受手術治療，若僅靠藥物治療「可能撐不過2年」。頭頸癌是許多癌症的總稱，原發部位不同，包含口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。台北榮民總醫院口腔外科主治醫師楊政杰表示，不同於一般癌症常出現在壯年或老年後，頭頸癌、口腔癌發生時間更早，除了生活習慣、環境因素，近年口腔癌年齡更下降到青壯年。好發於中壯年的「頭頸癌」，台灣男性死亡年齡平均中位數是59歲，因為發病年齡較年輕，平均餘命比起一般男性國人減少近18.3歲，因此被稱為「最短命的癌症」。國外研究指出，許多病患因疫情而延遲治療，恐增加3至9%的死亡風險，台灣頭頸部腫瘤醫學會過去也呼籲，癌症進展不等人，勿停止就醫。男性常暴露於菸、酒、檳榔等高致癌因子，故罹患頭頸癌機率相較女性高。楊政杰表示，頭頸癌致癌因子與抽菸、吃檳榔習慣有關，若暴露時間越早，罹患頭頸癌時間也越早，過去統計罹患頭頸癌多為勞工階層，有香菸、檳榔等病史，可能董事長早年為了事業打拼，才有這些習慣。媒體報導林崑海罹患晚期頭頸癌約2年，但不肯開刀，僅接受藥物治療。楊政杰說，像是血液、淋巴癌等會全身循環，很難用局部手術切除，不過像頭頸癌這類的固體癌症，原發部位是固定，都會建議盡量手術切除，畢竟癌症是惡性細胞發展成腫瘤，最好還是手術切除。楊政杰指出，有些患者可能不想接受手術，或身體有重大疾病，包括嚴重心臟病、高血壓或曾經腦中風等，慢性疾病讓患者無法接受麻醉進行手術，則可以選擇放射線治療固體癌症，也能有很好的效果，像是鼻咽癌直接以放射治療效果極佳。楊政杰說，若不手術、不放療，僅採用藥物治療，對於治療固體癌「效果不是很好」，因為藥物只能抑制癌症生長，沒有辦法根治，只有手術切除才有機會治癒，以過去臨床上碰到病人，「若只用藥物治療，撐幾個月、一兩年就很極限了」。只要口腔周圍有異狀，建議應及早就醫治療。楊政杰提醒，若口腔周圍出現潰瘍、破皮、嘴巴張不開、吞嚥或發音困難、或頸部出現不明腫塊，超過2周並未好轉，就有可能是頭頸癌、口腔癌徵兆，應盡快到醫院尋求專業醫師協助，千萬不要誤以為嘴破是火氣大延誤治療，建議由醫師判斷，看身體出現不明潰瘍，是否因壓力性、熬夜或因癌症所致。
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2022-02-12 該看哪科.消化系統
過年痔瘡病人倍增 五旬男坐立難安只能犯民俗忌諱求醫
新春期間民眾大吃大喝，一般認為較容易發生急腸胃疾病，二林基督教醫院的痔瘡病號卻倍增，醫師診治發現多名患者平常沒症狀，過年改變生活作息和食量、食物種類，導致肛門皮膚微血管血流不順，導致突發痔瘡，痛得受不了，只好過年到醫院求治。彰化縣二林鎮55歲林姓鎮民大年初三突發痔瘡，民間習俗認為過年最好別看醫師，他忍耐一天，實在痛到坐立難安也睡不好，大年初四求醫診治，經醫師檢查肛門微血管出現急性血栓形成痔瘡，緊急手術切除部分痔瘡，返家休養5天，目前控制良好。二林基督教醫院大腸直腸科醫師劉佑碩指出，農曆春節連假9天，民眾增加娛樂活動享受年節歡樂氣氛，坐著上網、看電視、玩遊戲，坐著時間比平日長又幾乎每天晚睡晚睡，食物種類以肉類居多，高油、高鹽烹煮，這些行為都會造成痔瘡形成，二基平日每月2至3名痔瘡患者求治，今年春節迄今平均每周1至2人掛號治療痔瘡。「現代人的飲食和生活習慣改變，每個人多少有一點痔瘡。」劉佑碩說，以前人類高度勞動，出門走路沒搭車，吃五穀根莖類食物多於肉類，現代人完全相反，很少出力氣勞動，吃肉比吃蔬果還多，如果久坐沒經常運動，較容易發生痔瘡，春節連假期間坐更久、吃肉吃更多，熬夜該睡不睡，肛門微血管像人體溫度計，用突發痔瘡當作警示。常見的痔瘡症狀是肛門皮膚腫起來，有異物感、疼痛，若反覆摩擦腫脹皮膚或解便時壓力過大，微血管破裂即出血。劉佑碩表示，感覺肛門好像長痔瘡，感覺不舒服，越早處理越好，洗澡時臀部浸泡在攝氏40度溫水裡，每次10至15鐘，不適症狀改善就不必再坐浴，同時請醫師開立藥膏防治。若急性發作疼痛難當甚至出血，患者趕快求醫，醫師局部麻醉，手術切除部分痔瘡或結紮內痔，休息3至5天即可復原。肛門直腸位在人體的下半部，血流不易回流，如果保持坐著或站著的姿勢過久，沒運動活絡血液流通，肛門微血管一直承受壓力就易導致充血及肌肉纖維破裂，劉佑碩建議民眾，維持規律作息和運動習慣，充分喝水，食用蔬果等高纖食物多於肉類，可降低痔瘡發生機率。
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2022-02-12 該看哪科.泌尿腎臟
媽開腎結石手術卻心跳停止，為了救命可能終身洗腎！面對醫師你該怎麼做？一位醫師的親身體悟
在醫療現場，病人與醫師其實是種以苦難相連的生命共同體。面對無法重來的醫療歷程，可以如何做得更好、避免併發症？郭漢崇醫師將一張張病歷，化為一則則故事；「以病為師」，道盡他身為外科醫師對生命的深刻體悟。編按：慈濟醫療法人副執行長暨花蓮慈濟醫院泌尿部主任郭漢崇行醫超過30年，一位站在第一線的外科醫師省思：手術併發症，真的無法避免？一旦發生併發症，又該怎麼辦？如何面對病人、家屬的責難？當自己、家人成為病人，是怎樣的心情？32年前，郭漢崇離開臺大醫院到花蓮慈濟醫院任職。在這裡成為第一線的泌尿科專科醫師，負責東部地區民眾泌尿系統的健康。當然郭漢崇手邊也累積許多困難病例，沒有辦法推辭，也無法將他們往臺北送，必須親自面對病人，一一的解決病痛。〈一起把媽媽救回來〉「郭醫師你聽我講，你真的不能太忙，你一天開那麼多刀，怎麼有辦法顧每一個病人呢？以後要改進知道嗎？」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話，我緊握著她的手跟她說：「我知道了，你安心，我一定會好好的把你治好，你安心喔！要加油。」我慢慢退出病床旁邊的急救圈，讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美，他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣，在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線，並且注射大量強心劑、碳酸氫鈉，以及氯化鈣，來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時，我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示， 秀美的心跳愈來愈快，每分鐘高達一百四十幾下，但心跳的強度卻愈來愈弱，而且不時出現不整脈 ，以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十，漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。我馬上告訴外科急救室的陳醫師說：「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員準備氣管插管。怎麼會突然間就停止心跳？我們幫秀美打了鎮定劑方便插管，突然間，心跳就變得亂跳起來，出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償，接下來就會造成心跳停止，病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止，記錄器上心跳成一直線。一群人立即將病人的衣服拉開，開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著，大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了，壓了一分鐘，看心跳還是沒有恢復。因此，急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體，她的整個軀體跳了起來，心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩，並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉，來穩定酸鹼平衡，讓身體裡的細胞維持恆定。我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘，心頭一涼，怎麼會這樣？但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外，對秀美的丈夫和小女兒說：「情況很不樂觀，秀美剛剛心跳停止，我們正在急救中，不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇，也不知道該說些什麼，嘴唇顫抖。他拉著我的手說：「郭醫師，怎麼會這樣子？剛剛從電腦斷層室檢查回來，一路上我握著她的手還是溫暖的，怎麼會突然間就心跳停止呢？你一定要救救她，你要救救她。」我點點頭說：「我們一定會盡力，你放心，在這邊坐著休息一下，通知孩子們趕快過來陪一下媽媽，不知道能不能看到最後一面，但是我們一定會盡力。」就這樣，我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場，回到外科加護病房，並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘，當陳醫師放開手，發現秀美的心跳回來了，而且非常強。我握住秀美的手，心中默默的禱告著：「秀美你要撐下去，旁邊的我們都在努力著，病房外面有你的先生，還有在路上趕來的女兒們，他們都會陪著你一起渡過這個難關，你要堅強撐下去。」我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話，但是看著記錄器上她那強而有力的規則心跳，我漸漸的安心，秀美應該有機會可以活下去了。病人第二次進行腎造瘻取石術這是發生在2018年1月的一個星期二。秀美是我的老病人，她在2017年5月，曾經因為右側腎結石到門診，我幫她進行了經皮腎造瘻手術，將她的結石拿得很乾淨。此後，秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎，同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。秀美的身體十分硬朗、個性活潑，住在臺東成功的小鎮；她喜歡交朋友，參加地區的社團活動，是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功，不方便常常來花蓮返診，所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時，赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎，讓她常覺得右腰有點痠痛。秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係，腎功能不是很好，所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能，因此，她到我的門診，希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言，是例行的手術方式。由於結石太大，無法使用體外震波碎石術，或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以，必須從腰部，在超音波指引下先做造瘻，再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會，而且做得很好的。不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如，病人如果有出血傾向，凝血功能不佳，手術後可能會造成比較嚴重的出血；或是病人有細菌性的腎盂腎炎，在沒有控制好的時候，就貿然接受手術，手術當中可能會使細菌擴散到全身，而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素，導致一些併發症，這些都是我們可以預防，但是不希望發生的。雖然如此，手術做多了，還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後，仔細觀察病人狀況，給予適當的治療，其實併發症都可以很快解決，不會產生嚴重的後遺症。腎臟結石手術卻心跳停止，少見且不妙就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房，大家開始準備幫她做緊急處置的時候，她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況，可能是來自於出血後，大量輸液所產生的心肺功能代償失調；第二個可能是大量且快速的輸血，造成電解質不平衡，所引起的心臟跳動不穩定，而產生的心跳停止。不過，當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響，造成嚴重缺氧、組織壞死，加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣，以及體外心臟按摩和電擊，讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧，卻使得腦部血液循環受到影響。我們檢查了秀美的瞳孔，發現已經兩側都放大，對光沒有反應，我心裡暗叫一聲：「不妙！」但看著她強而有力的心臟跳動，又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術，造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見，而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步，我們就必須全力搶救。此後的十四天，我與秀美和她的家人成為生命共同體，我們一起努力搶救秀美，把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中，每一天都像一年那麼的長，每一分鐘都讓我們的內心交戰，受盡了苦難。但回想起來，卻是無比的甘甜。夢裡都在問，到底哪裡沒注意到？姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化，都非常震驚，也無法接受。在加護病房外面見到我，姊姊劈頭就一直逼問我，「為什麼會這樣子？」我耐心的把整個治療過程，還有可能的發生情形說明了一遍，其實我們也不知道，為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制，但秀美突然的心跳停止，卻讓我們措手不及，也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救，並且盡量補足我們可以修復的地方，期待狀況穩定，能夠讓她存活下來。妹妹珮玟倒是非常冷靜，她聽完我講的話後跟我說：「郭醫師，媽媽那麼相信你，我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人，我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心，也請你要注意保重身體。因為你不能累倒，你一累倒，媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息，這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話，我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。時間過得很慢，每一分、每一秒，我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定，血壓沒有什麼變化，倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠，累到閉一下眼小睡一番，夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程，到底什麼地方我們沒有注意到？決定打開後腹腔找出真正的出血點我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化，深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候，最重要的搶救時間點若錯過了，可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量，我覺得真正的出血點還是沒有止血，再加上大量的出血以及大量的輸血，使得全身的血液凝固因子不足， 這時候最重要的是趕快找到出血點，加以止血。而這個手術必須打開後腹腔，而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的，要止住出血點，就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好，從手術病情變化、心跳停止之後，到現在腎臟的尿都沒有出來，很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命，我們非得要下這個狠招不可。這是一個非常嚴峻的考驗，不論外科醫師如何決定，我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講：「如果我們不做這個手術，秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險，開進去把腎臟拿掉，找到出血點趕快修補，才有機會讓她不再出血，而且挽回她的生命。」這時秀美的先生不知道怎麼辦，女兒卻支持我，她說：「郭醫師，我們全家都相信你，你做的決定，我們會支持。縱使媽媽真的救不回來，我們也不會怪你，但請你在最適當的時候就去做吧！」其實在下這種決心的時候，我並沒有把握。我也跟外科李主任商量，李主任並不是很贊成這個作法。但他認為，如果我覺得該做的時候，他會支持，也會過來幫忙，真的有什麼狀況再做處理。我內心一直交戰著：做、不做、做、不做。心裡想著，萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血，很可能秀美就會死在手術臺上；萬一拿掉腎臟，找到出血點暫時止住了，可能秀美的身體狀況還是逐漸變差，最後依然挽回不了她的生命……開刀進去，我必須要負最大的責任。但是不開刀進去，難道救不回來，我就不用負責了嗎？這種抉擇對一位外科醫師，尤其是當初造成出血的醫師而言，真的是非常難以決定。當然，最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板，很快的開刀進去，隨後一塊塊的拿掉大棉紗，整理傷口內部，觀察繼續出血的部位。手術過後，我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復，尚不得而知。但救命要緊，腎臟壞了可以洗腎；而生命若沒了，就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息，秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我，她說：「謝謝你，郭醫師，我就知道你會做正確的決定，謝謝你救了媽媽一命。」此後，秀美還繼續在加護病房裡面觀察，腹腔內的引流血液迅速的減少，從每天引流出五、六千毫升的血液，剩下兩、三百毫升的帶血腹水，後腹腔的傷口復原的也很快，秀美的情況終於趨於穩定。「我都有看見你陪著我。」手術後第十二天，因為腹部傷口可以關閉了，所以外科李主任在最後一次進到手術房，將她腹部的傷口做局部的清創，然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉，太過於勉強的關閉腹壁，很可能會使筋膜再裂開，所以使用人工網膜做一個中置物，使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此，秀美的手術終於告一段落。在第一次手術之後的第十四天，秀美終於拔掉氣管插管，在確定血氧沒有問題後，終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊，看了很久。我問她：「你還記得我嗎？」她點點頭說：「當然記得你，我也知道這些日子來，你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著，我都有看見你陪著我，一直鼓勵著我。我就是這樣子，在你們的鼓勵下，堅持活了下來。」這一番話我不知道是真的，還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信，在旁邊陪著她的時候，她是有點反應的。有時候她的手指會動一下，有時候我在跟她講話的時候，她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉，或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧！延伸閱讀：「終於輪到我了，我是一個癌症的患者。」知名泌尿科醫師罹癌後體悟：歷經麻醉、切片...才意識到「生病」是如此痛苦書籍介紹與苦難同行：這些年病人教會我的事作者：郭漢崇出版社：發光體出版日期：2021/01/27作者簡介郭漢崇醫師，現任花蓮慈濟醫院泌尿部主任暨慈濟大學醫學院泌尿科教授、佛教慈濟醫療財團法人副執行長，為國際知名的泌尿醫學專家，排尿障礙治療的權威。在Expertscape專家排行中，肉毒桿菌素的治療位居世界第一。所帶領的團隊積極推動臨床、教學及研究，排尿障礙臨床暨研究成果豐碩，榮獲第二十二屆國家生技醫療品質獎銀獎的殊榮，讓醫療荒原花蓮，成為臺灣唯一、世界知名之排尿障礙治療重鎮。臨床尿路動力學經驗超過30年，發表超過550篇研究論文，編寫排尿障礙及尿失禁相關之教科書及單行本超過20冊，如《功能性泌尿學》、《臨床泌尿學》、《實用尿路動力學》等，也撰寫醫療科普及醫療人文書籍如《尿尿小事學問大》、《涓涓人生》、《上人與我：那些年我們在慈濟的日子》、《這些年我們一起寫下的故事》等。延伸閱讀： 胸痛、頭暈、冒冷汗...5種人注意心肌梗塞易上身！3個保命方法馬上記起來
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2022-02-11 該看哪科.泌尿腎臟
5歲男童尿尿生殖器腫一包 醫師：包皮過緊惹的禍
新竹1名5歲羅小弟出生時包皮推不開，且最近小便時生殖器前腫一包，被父親帶到醫院求診要割包皮。泌尿科醫師表示，嬰幼兒包皮過長不一定要割包皮，但有反覆性包皮龜頭炎、影響排尿、崁頓性包莖，就需及早治療或是動手術。新竹台大分院泌尿部醫師鄭功祥指出，剛出生的男嬰約有一半可以將包皮後褪露出龜頭，隨著成長發育比例會提升，7至8歲兒童包莖比例僅約1％，因孩童心智發育未成熟，割包皮需在全身麻醉下進行手術，因此，若僅是包皮過長，無其他症狀，建議家長可等待孩子成長後，再由醫師評估是否需要治療。但孩子若出現小便痛或碰到生殖器就痛的情形就得留意，此時包皮外觀可能呈現紅腫痛，應優先以口服藥或藥膏治療發炎，若反覆多次發炎易誘發包皮攣縮變形，就需提早手術處理。臨床上發炎不一定是包皮過緊、清潔不完全，反而常因家長心急，幫小孩清潔推包皮時，過度用力造成包皮黏膜撕裂傷所致。醫師另指出，若孩子包皮過緊，阻塞尿道開口，小便時尿液會在包皮內累積一定壓力後才能流出，父母會觀察到小孩排尿時陰莖前端有鼓起一顆水球，因尿液滯留於包皮內，易藏汙納垢引發感染，故建議介入治療。崁頓性包莖則是因包皮開口過小，導致平時洗澡或勃起時龜頭難以露出，有時勉強將包皮後褪後發現包皮開口勒住龜頭，無法恢復原狀，若持續時間過長，會導致陰莖缺氧壞死，影響功能。醫師表示，崁頓性包莖發生初期，家長可使用潤滑劑，嘗試將包皮自行復位，倘若無效應立即就醫處理，視情況須立即切開過緊的包皮，盡快恢復陰莖血流。無論輕微或嚴重，若發生崁頓性包莖，應於包皮復位，龜頭消腫後，接受包皮環切手術，以免未來再度發生。鄭功祥醫師表示，針對包皮沒有攣縮變形的原發性包莖孩童，給予類固醇藥膏塗抹4到8周，治療成功率超過8成，且不會干擾孩童體內賀爾蒙濃度。雖有17％的復發率，但針對不適合全身麻醉的孩童，是可靠的治療方式。若接受手術治療，傳統割包皮手術是以手術刀切除多餘的包皮後再進行縫合，手術時間約30分鐘，術後無需拆線，但由於術後傷口較易疼痛，且傷口長不平整，隨著醫療技術進展，一次性包皮環切吻合器（又稱包皮槍）近年引進台灣。相較於傳統割包皮手術，一次性包皮環切吻合器手術時間僅需5至10分鐘，術中出血及術後疼痛也比較少。但醫師表示，有些狀況像包皮嚴重沾黏的病人，就不適合使用包皮槍，而無論接受傳統手術或是包皮槍，術後包皮都有可能出現浮腫，所以建議使用紗布及彈性繃帶覆蓋陰莖，保持傷口乾燥及局部清潔，若小便汙染敷料則需盡速更換，避免反覆發炎的情況發生。鄭功祥醫師提醒，小男生大部分都有包皮過長的現象，該不該割包皮建議父母尋求專業醫師評估。
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2022-02-10 該看哪科.腦部．神經
為手術爭取更多時間的腦部冷卻技術 其實源自於嘗試大腦移植的外科醫師之手
2015年，義大利神經外科醫生卡納維羅（Sergio Canavero）表示自己將會是首位做到「大腦移植」的醫生。事實上，他不是第一個有這樣想法並致力落實執行的人，卡納維羅的偶像──羅伯．懷特醫生也說過同樣的話。這是一本引人入勝的傳記和醫學發展史，探究羅伯．懷特（Robert J. White,1926-2010）這位美國最知名、最傑出也是最古怪的外科醫生如何追尋頭顱移植的醫學技術，將一個人的靈魂移植到另一個人的身體。這聽來簡直是天方夜譚，或只會出現在科幻小說。但在真實世界可以怎麼樣辦到呢？懷特的博士論文研究並未從加上第二顆頭著手，而是專注在腦半球，更精確來說，是移除動物的一側腦半球，然後觀察結果。這類手術稱為大腦半球切除術（hemispherectomy），自一九二八年起，偶爾在人體上實施，通常應用在癌症和腫瘤的特例，或治療嚴重癲癎。結果好壞參半：有時候病人會完全康復；有些時候會帶來不尋常的後果，最常見的是失去語言能力或局部麻痺。即使到現在，我們仍不清楚為什麼會這樣，雖然可能的原因不一，或許與神經可塑性（大腦的適應能力）及患者年齡（愈年輕狀況愈好）有關。在某些病例只把左右大腦半球之間的連結切斷，而非完全移除某側大腦半球，一般是為了讓無法以藥物治療的癲癇停止發作。這種方式的復原率往往還更好，雖然會有輕微程度的不適……然而在極少數的情形下，會現奇怪的症狀，包括所謂的「他人之手症候群」（alien hand syndrome），這些人的手掌或手臂（通常是右手）似乎會按照自己的意願行動……在某些案例中還會打主人或掐脖子。換句話說，腦很奇怪又奇妙（有時令人毛骨悚然），我們對腦所知甚少。懷特想知道，到底需要多少分量的腦就夠用。懷特的團隊將兔子麻醉，後來是狗，好移除牠們的一側大腦半球，有時是右腦，有時是左腦。在大多數情況下，這些動物會恢復，帶著半顆腦過大致正常的生活，雖然有些小麻煩，但大多只是行動不順的問題。生命的火花似乎存在於剩餘半球的意識裡，仍然裹在動物的頭骨中。不過，梅約診所同時也是創傷醫院，而懷特是腦外科醫生。他一次又一次看著年輕的意外受害者，他們的頭骨遭重壓或刺穿，陷入昏迷，再也沒有醒來。如果你能夠只靠半顆腦活下去，那麼，你要怎麼解釋這些災難？懷特曾經用手拿著一顆孩童的腦。他曾經聽到家長帶著期盼，乞求答案問道：他們的寶貝何時會好起來？在那些憂心忡忡的問診當中，懷特只能緊閉薄脣；其實他認為復原無望。但是，你會告訴才剛陷入悲傷狀態的媽媽和爸爸嗎？或者，你就是等待，讓時間在接下來的幾天或幾週揭曉？有時候，懷特會和這些家長一起祈禱。手術後，他會到附近的天主教堂停留，也在那裡禱告。然而，對於神經系統受損的病人來說，他知道祈禱無法改變他們的結局。這種矛盾的情況使他苦惱：如果大腦半球切除術證實人可以只靠半個大腦活下來，那麼大腦受創後妨礙意識恢復的大敵似乎不是創傷本身，而是別的因素，是手術後才出現的東西。懷特懷疑罪魁禍首應該是脊髓組織的腫脹，這會讓創傷後通往腦部的血流受阻，但是他沒有把握如何精確地中斷這種效應。而答案將從不尋常之處冒出來─又是與狗有關。懷特來到梅約診所的好幾年前，診所就一直在研究分離腦部的主題。他們的目的在於分離出狗的腦（也就是把它移出頭顱，並維持活力），希望能創造出所謂的「模型」。分離出來的器官讓研究人員可以了解代謝率（器官消耗能量的速率）、血液如何在裡頭循環，以及其他因素，而不需要去分辨器官和身體的差別（身體有自己的循環模式和代謝情形）。如果外科醫生沒有從分離研究（並外推到人類）而來的資訊，可能會誤判某種器官維持穩定所需的血液量，在複雜的手術中，沒有餘地容許犯這類錯誤。懷特在一九五五年來到診所時，他的新同事還沒成功完成分離，他們每次嘗試時都會意外壓壞、割傷或損害組織。懷特已經以手術精湛聞名，他的大腦半球切除術堪稱藝術傑作。他很快就加入獸醫暨資深生理學家大衛．唐諾（David E. Donald）的實驗室。他們一起開始進行低溫實驗，並稱之為局部低溫腦灌流（localized hypothermic cerebral perfusion）。他們計畫利用冰凍來減緩傷害。進入深度凍結科學家不是最早考慮到冰凍的威力的人。尼爾．瓊斯（Neil R. Jones）在一九三一年寫出一個科幻故事《詹森衛星》（The Jameson Satellite），讓主角在死後特地被冷凍起來，期盼未來能掌握長生不老的關鍵。羅伯特．艾丁格（Robert Ettinger）寫了一本書《永生的期盼》（The Prospect of Immortality），因而獲得「人體冷凍技術之父」的稱號（人體冷凍技術的英文是cryonics，有時候會被誤以為是cryogenics，後者是指低溫學），他聲稱自己是受到《詹森衛星》的啟發，而且多年來已有一些懷抱希望的人接受冷凍保存。詹姆斯．貝德福德（James Bedford）博士曾是加州大學柏克萊分校的心理學教授，是第一位冰入冷凍庫的人；他在遺囑中保留一筆錢，用於購買鋼桶和液態氮。第二位是演員兼製作人的狄克．克萊爾（Dick Clair）（曾參與的節目有《瑪麗．泰勒．摩爾秀》〔The Mary Tyler Moore Show〕、《鮑勃．紐哈特秀》〔The Bob Newhart Show〕、《生命的真諦》〔TheFacts of Life〕及《媽媽的家庭》〔Mama’s Family〕等），他罹患愛滋病，希望將來有一天解藥出現時再甦醒過來。然而，到目前為止，還沒有生物從冰冷的墳墓成功復活。醫學上的低溫保存例子，目的比較溫和：並非要透過超低溫冷凍來進行時間旅行，而是想讓人體的生理時鐘變慢。我們感冒的時候，身體會發抖以產生熱。但是如果身體失溫過快，神經系統會開始停止作用。接著出現暈眩和定向力障礙，身體不再顫抖，並且，為了維持器官運作，所有能保持體溫的資源都轉往身體核心。我們的血液（與氧氣）循環減緩，然後再也無法產熱，心臟停止跳動。體溫過低是會致命的。歷史上有幾場戰役，讓成千上萬人死於嚴寒：迦太基名將漢尼拔（Hannibal）翻越阿爾卑斯山脈時，保守估計損失了兩萬人；拿破崙的軍隊從莫斯科撤退時死傷慘重。羅伯特．法爾肯．史考特（Robert Falcon Scott）在他一去不返的南極探險中，描述寒冷如何影響腦袋，造成混亂與遲緩。懷特需要逆轉這種自然過程，才能與寒冷化敵為友。局部灌流的目的，是要降低腦部的溫度，而不會影響身體的溫度。懷特和他的團隊剖開狗的胸膛，接觸到供應腦部的血管系統，使用冰冷的生理食鹽水讓這個系統產生休克；他們讓供應身體的血管系統保持溫暖。狗的腦進入低溫，然後「關機」─也就是說，顱內循環停止了。沒有血液，就沒有氧氣；沒有氧氣，腦細胞就會死亡。懷特假設，這是許多腦損傷的麻煩所在。不可挽回的傷害並非總是發生在脊髓損傷當下，通常在三到四小時之後才出現，由於發炎作用的關係─發炎是身體對損傷的反應，會把體液送往受傷部位。發炎的組織擠壓這個區域，阻礙運送血液到腦部的脊椎通道。如果缺乏充氧血三十秒，你會失去意識；一分鐘，使腦細胞死亡；三分鐘，造成腦部永久損傷；超過五分鐘，死亡迫在眉睫。但是在極低溫之下，情況改觀了。雖然灌注生理食鹽水會使狗的血液停止流動幾分鐘，在離開冷卻狀態之後，牠就恢復了。懷特的內心一陣激動。減緩腦部的代謝過程，會降低腦對氧的依賴。外科醫生可以為手術爭取到寶貴時間，而且如果在病人受傷之後馬上冷卻脊髓，這樣會暫緩腫脹，避免傷及神經和腦細胞。「我們完成了。我們做到了！」懷特回想起那個發現時刻，他第一次看到病人身上的實質效果：四肢麻痺的孩童或許可以得救，以及複雜手術能夠進行而不會造成腦傷。下一步，當然就是分離出整顆腦。對懷特來說，一個充滿機會的嶄新世界已經開啟。如果他可以發展出在體外替腦部冷卻和加溫的方法，這樣一來，身體和腦部幾乎像是分開存在的。如果他以人工的方式，從外部提供血液和氧氣給腦部，情況會怎樣呢？那麼他就能得到一顆在體外存活的腦。然而，這不會在梅約診所實現。唐諾和懷特對於結果很滿意，持續改善他們的靈長類灌流實驗。診所從這些實驗看出治療人類脊椎損傷的未來希望，認為這比追求分離腦部更重要。雖然實際外科應用比研究事項更重要，但是懷特從不認為自己只是外科醫生，甚或不認為他主要的職業是外科醫生。他是外科醫生科學家，而且他想要做更多。我們往往樂於享受突如其來的靈感、直覺和意外好運。歷史學家史蒂芬．強生（Steven Johnson）在《偉大創新的誕生》（Where Good Ideas Come From）這本講述創新歷史的書裡，列出許多大家愛用的比喻，從「靈光一閃」到「腦力激盪」等等。可是，創新不會憑空掉下來。它們會從思緒的幽谷冒出，那裡有許多半成形的點子聚集，等著誕生。腦部冷卻實驗的流程並不是懷特的「靈光一閃」，而是透過梅約診所同事的協助之下逐漸演變出來的。由於上述的成功，這時懷特想要嘗試看似不可能的事情，儘管只是因為還沒有人做過。如果你一開始就深信做得到，那麼成功只是早晚的事了。懷特已經把問題在腦袋中翻來覆去盤算，從各個角度設想實驗。他打算把腦從它的保護殼取出，拆掉動脈和靜脈管路，盡可能以人工方式維持長期存活。德米科夫對於如何把腦分離出來的問題已經想出部分解決方案，他發現狗的腦（以及頭和前腳）可以依靠另一隻更大型的動物做為「維生系統」而存活下來。但是，他並沒有完成精細的工作，也就是把腦部整個移出來，讓血管系統和血流一直保持運作。更重要的是，狗從來不是人類的合理替代品；為了建立真正的模型，應該要在靈長類身上實行分離研究。※ 本文摘自《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》。《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》作者：布蘭迪•席萊斯 譯者：徐仕美出版社：麥田出版日期：2021/12/04
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2022-02-04 新聞.杏林．診間
繼承恩師羅慧夫精神，用愛填補人間殘缺！羅綸洲，染上國際義診的癮
持續23年有餘，從不間斷，走過8個國家、至少15家醫院，治療過1800多個病例，是什麼樣的力量支持著羅綸洲醫師如此熱中從事國際義診？甚至到了「樂此不疲」的地步？這要從羅綸洲恩師羅慧夫醫師的「用愛填補人間殘缺」說起……。1998年，羅慧夫醫師首次帶隊到越南義診，接著應台商邀請，前往柬埔寨了解當地治療唇腭裂的情形，於是從1999年起，羅綸洲醫師就跟著羅慧夫醫師帶著一個唇腭裂的外科醫療團，總共12個人，到柬埔寨首都金邊做義診。此後每年出團，差不多三到五次，義診的國家不斷增加、治療的病例數持續上升，直到2020、2021年因新冠疫情而改採線上義診……。這23年來，羅綸洲用專業、時間和愛心寫下了一段段「用愛填補人間殘缺」的故事。「我們覺得國際義診這個方式不錯、很有意義，而且做得很順利，所以從1999年開始，總共到過越南、柬埔寨、緬甸、菲律賓、中國、印尼、泰國、外蒙古等8個國家，以及更多的城市，比如越南就有胡志明市、河內，還有其他的省分……。」羅綸洲醫師認真回想、扳指盤算：「每次出團大多待一個禮拜，短的話，3至5天不等，比如到泰國義診，常常只是去教學、做個別的手術示範。」義診不是幫忙開刀 而是教他們開刀柬埔寨和外蒙古，義診團幾乎每年都去，越南間斷過兩年，原因是胡志明市的醫院吸收了太多外來的唇腭裂醫療團隊。羅綸洲強調，他們應該培養獨立自己做的能力，而不是完全仰賴外來的團隊。義診團的目的，不是幫忙開刀，而是教他們開刀。如果自己沒有打算獨立發展的話，是無法紮根的，外界的幫助是短暫不長久的，所以就放棄那兩年，後來他們回過頭來扎根做，也變成了相當不錯的團隊。人生的第一次，印象總是最深刻的；羅綸洲醫師的義診生涯，也是如此。1999年，已經退休、回美國的羅慧夫醫師，對醫療義診還是牽腸掛肚，他督促並親自帶領子弟兵到金邊義診。當時的柬埔寨很落後，羅綸洲記得很清楚，當地沒有紅綠燈，醫生月薪約150美金，為了生活，要額外兼差。此外，政治不穩定，有時甚至會聽到游擊隊與政府軍對戰的槍聲，還好有台商幫忙，確保了人身安全。當地衛生條件不好，全團拉肚子，此後學會了怎樣避免去那些食物不乾淨的餐廳，或不吃生冷食物以免腸胃不適。總之，異國水土不服，大腸菌也不一樣，不得不鼓勵團員在出團前兩個月吃路邊攤「練一練」，免得到時拉肚子。有回，一位平常在家吃得太衛生的麻醉科女醫師跟團，結果她一直拉肚子，幾乎整個禮拜都不能工作，義診團還得幫她打點滴；回國後，女醫師的媽媽就不准她再跟團了。更麻煩的是，金邊常常停電，刀開到一半，有時全黑了，初來乍到的義診團不免會緊張驚慌，但當地醫生早已習以為常，打開手電筒，繼續未完的手術。義診的金邊國家兒童醫院，是早年由俄羅斯所建立的。醫院的手術紀錄都是很簡單的清瘡或急性闌尾炎，完全沒有治療唇腭裂的經驗，義診團第一次去，就幾乎把他們手術紀錄書都寫滿了。醫院有兩間簡易開刀房，是日本慈善團體幫忙建的，義診團也和這個慈善團體合作唇腭裂治療，並得到當地病人和醫師的讚賞與支持。要幫助人家 不能只有愛心而沒有技術有位到此義診的美國骨科醫師，慕名前來看羅慧夫醫師做唇裂手術，他看出興趣來，於是問道：「能不能教我做唇裂手術？」羅慧夫醫師問他：「你學唇裂手術做什麼？」那位骨科醫師說：「希望可以幫他們做唇裂手術。」羅慧夫醫師嚴肅地拒絕。你不能夠為了這短暫的學習，就做唇裂手術，如果做不好，傷口裂開了，就害了當地的病人。你這樣做，對他們沒有幫助。「要幫助人家，不能只有愛心而沒有技術，這是讓我記憶最深刻的事！」羅綸洲有感而發地強調，後來每次出團，都會挑選有經驗的醫生、護理師、麻醉科醫師。這些年到柬埔寨義診，都是透過羅慧夫顱顏基金會的連繫與安排，因為國際義診不只有醫療，還有跟當地跟政府之間溝通的文書工作跟行政流程，尤其是，柬埔寨老百姓沒錢開刀，除了醫護人員、手術材料、還得幫病患找資源，甚且醫院也沒錢。為了訓練當地醫生能幫唇腭裂的同胞患者開刀，還找了美國「微笑列車」幫忙，當地醫每做一個唇腭裂手術，相對補助250塊美金，當作醫院的行政費用，這涵蓋了開刀房外科、麻醉科、護理師以及手術材料等必要支出。從1999年到今天，一路走來，柬埔寨一步步進步，現在他們可以自己開刀了，除了一樣得到「微笑列車」的補助，羅慧夫顱顏基金會再相對補助津貼。當初柬埔寨也有英國籍的NGO組織協助尋找跟蒐集紀錄病人，長庚團隊去的時候，他們就把病人帶來，英國籍NGO的一位女士每年配合到鄉間找病人，到了合作的第五、六年，她得到英國皇后的獎賞，回英國領獎，這說明了：一個唇腭裂的治療，真的不能光靠一個醫療團隊或是基金會，還需要當地台商支援、醫院配合、政府許可及協助，甚至和不同的國際NGO組織合作，真可謂「眾志以成城」。很多對唇腭裂義診有興趣或經驗的國際NGO組織，聽到或知道要和國際有名的長庚唇腭裂治療團隊合作，都備感榮幸，不少當地醫院院長更主動接洽或歡迎長庚團隊前往。長庚顱顏義診團隊之所以能做出口碑，主要是20多年來兢兢業業的累積，既有羅慧夫顱顏基金會的長期合作，更有團員的愛心付出。其中，羅慧夫顱顏基金會前執行長王金英扮演著舉足輕重的角色，她對國際義診、國際事務很有概念，做好許多聯絡、協調和安排工作，還動員了很多人脈，從外交部、衛生福利部得到一些資源，以及從國際NGO找到合作夥伴等等。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2022-02-04 該看哪科.眼部
長輩婉拒外出不是體力差 醫師曝可能跟這細節有關
過年期間民眾安排出遊走春，但年邁長輩有時不太願意外出，擔心跌倒後果不堪設想。醫師指出，有些長輩不愛出門，並不一定是體力差，可能是視力退化，路看不清楚當然怕跌倒，在經過手術治療，恢復視力的長輩們不再需要拐杖，樂得天天往外跑。白內障屬於老化疾病，根據109年健保署數據統計，全台診斷出白內障疾病有57..4萬人，年齡層來看，以61至70歲最多，共有23萬6876人，其次是71至80歲，共有17萬3167人。三軍總醫院眼科部一般眼科科主任呂大文指出，若長輩罹患白內障，且水晶體「熟透」，看東西多半模模糊糊，就算透過視力矯正仍只有0.1，這也讓長輩更保守，減少外出不敢與人互動，或習慣用拐杖「測樓梯深度」，就怕摔傷骨折，或是再也離不開床。他舉例，先前一名八旬長輩，近年越來越不愛出門，家屬原以為是腳不好，特別買了拐杖給他，後來到眼科檢查，呂大文發現長輩的視力，從數年前的0.3，至今剩下0.1，且白內障情況嚴重，經過手術治療後，長輩不僅丟了拐杖，樂得天天往公園跑。呂大文提醒，有些長輩不一定願意如實將病況告知孩子，但視力、聽力變差，幾個感知能力下降，也可能讓長輩「退縮」，即便不是失智，也可能因為感官差「不想反應」，建議民眾在農曆年期間，不妨觀察年邁父母是否有聽覺、視覺問題，改善後大多可恢復活動力。中國醫藥大學新竹附設醫院眼科主任陳瑩山表示，國外研究發現白內障與失智症有關，《英國麻醉學雜誌》2016年發表研究結果，失智症患者接受白內障手術後，不僅改善視覺也改善認知功能，並觀察居住療養院的長輩，接受白內障手術4個月後，顯著提高視力，且認知能力、日常活動受損程度較低。國外研究也顯示，青光眼、白內障等合併症，可能增加罹患失智症、阿茲海默症的風險。陳瑩山指出，失智症與大腦運作、接收訊息有關，白內障不僅看不清楚，美味佳餚全變黑白，讓胃口全無，都可能是造成失智症、憂鬱症的危險因子。陳瑩山曾收治一名個案，居住於苗栗的一位老先生，本來喜歡在三合院戶外，與鄰居好友聊天互動，但近年常退縮房間，連飯都不太想吃，經過診察發現，原來老先生視力退化，朋友分享彩色圖片全變黑白照，報紙的字也看不見，連帶出現失智症症狀。「以前1年不到1個失智病患，現在1周1個！」陳瑩山表示，白內障是高度精密手術，只要局部麻醉、約10至20分鐘可完成，但失智症患者不一定能全程配合，不少醫院建議採全身麻醉，但風險較高，家屬不見得願意讓長輩動手術。他近年採用舒眠麻醉方式，協助失智長輩完成白內障手術，可降低風險，且術後長輩恢復視力，大腦接受視覺刺激可更加活躍，延緩失智表現。
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2022-01-30 名人.洪惠風
洪惠風／錢幣上的偽醫學
這枚美國硬幣的大小跟台幣一元錢幣相當，一邊是中規中矩的印地安人頭像，下方記著1863年，翻過來，背面不是正常的One cent一分，卻在賣藥「生病，就用班耐特醫師的藥物」，字面上似乎是個單純的廣告，有些怪怪的，卻很難判斷這個藥物的真假，但從另外一枚硬幣上「班耐特醫生的藥物，一年治癒50萬人」（500,000 persons cured by Dr Bennett's Medicine）字句，就很容易可以看出它是誇大不實的偽醫學。南北戰爭期間，美國發生硬幣荒，政府發行的一分錢幣數量極度缺乏，應運而生的是民間私鑄的一分錢硬幣，這種硬幣廣泛使用於美國東北及中西部，一直到1864年4月22日國會立法禁止民間私鑄貨幣後才停止。這些私鑄代幣有兩種模式，一種是愛國模式，刻著口號（如聯邦必存）、政治主張（如承包發大財，寡婦無分文）或是身分識別（如XX軍團），第二種，就像這枚錢幣，刻著商店的名字作為廣告之用，可以單面廣告，也可以雙面，印著XX百貨、XX煙草，XX珠寶，或是像這枚……XX仙丹。私鑄錢幣，在台灣也不陌生，它沒有廣告，卻代表粗製濫造的品質；台灣省文獻委員會編臺灣省通誌金融篇中寫著「嘉慶、道光、咸豐、同治鑄成者，由於國勢日衰，財政窘迫，於是大多質劣量輕，至咸豐、同治年間，即與私錢相差無幾矣。」至於私錢，「此等私鑄銅錢……不僅銅質粗劣，且鐵錢與鉛錢，亦復不少，其形狀之拙劣，重量之輕，由於當時「沙殼」、「風皮」、「灰版」等俗稱，亦可以想像。又有一種名為「浮水」者，相傳置於水面，不但易浮，甚至可在浮於水面上之私錢上，且置糙米二粒，尚不至於下沉云……好錢與歹錢於習慣上混用之比率，於「公認之劣錢混和率」，唯一成之內，如百文中可混用歹錢十文，如此稱謂「一九錢」，此外尚有「二八錢」…「三七錢」、「四六錢」等，最差者更有好歹各半之「對開錢」。」回到美國的這枚私鑄錢，連藥物的成分都不知道，後人為什麼就能判定是偽醫學呢？因為它說「一年『治癒』50萬人」，在19世紀中葉，抗生素這些藥物都還沒出現，麻醉、消毒剛剛起步，在那個除疫苗，所有疾病都只能聽天由命的時代，這個藥物竟敢自稱一年治癒50萬人，豈不荒謬，更不要說在南北戰爭初期，北方2234萬人，南方910萬人，其中有380多萬是黑奴。這個北方發行的藥品，只要11年，就能「治癒」1/4的人？偽醫學的英文Quackery出自荷蘭文，從賣膏藥的小販演變而來，說的是「值得懷疑的診斷與檢查、未經證實的治療，渲染誇大的推廣」，也被稱為「醫學騙局」。偽醫學自古就有，只是以前用的是口耳行銷、公開叫賣、傳單、海報、甚至利用天天要使用的硬幣……今天偽醫學的主跑道轉換成地下電台、社群媒體，我們三不五時就會收到群組中的假醫學新知、偽醫學訊息，當見到有人因為假新知高血壓不控制，中風變植物人，或是以偽醫學治療癌症而不治時，更是讓人氣憤扼腕。偽醫學無所不在，但在今天，我們只需花點力氣上網查證，雖不能百分之百，但至少會有線索可循。以前我們說「保密防諜，人人有責」，但在今天，應該要「保命防偽，人人有責」，才能防範無孔不入的偽醫學。
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