2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
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2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
居家透析圓桌對談/及早揪異常 助醫護心血不間斷
「居家腹膜透析搭配遠距病患管理系統(RPM)」監測病友透析狀況,可及早發現生理數值異常,同時提升病友生活品質、降低家人照護、接送等隱形社會成本,但國立成功大學附設醫院內科部副主任宋俊明指出,在醫療價值、醫療品質提升的過程中,醫療人員所付出的努力、智慧與心血,常受到忽視。「以APD進行居家透析,再串聯至RPM遠端服務,是醫療新科技臨床使用的成功案例。」宋俊明指出,國外研究發現,如此可讓病友與醫療人員關係更緊密,也有助病友生活品質、人際關係,更減輕對腹膜透析的擔憂,小問題及早發現及早處理,降低必須到急診就醫的機會,進而減少住院的風險,減少醫療費用的同時,也增加醫護人員照顧病人的安心感。延伸閱讀:「身體是自己的,自我管理很重要」聽聽已經洗腎16年的資深病友怎麼說健康效果暨醫療科技教育聯盟理事長蒲若芳表示,新醫療科技的確對提升病人安全、優化醫護人員工作流程帶來多面向價值,不能只聚焦於成本考量。蒲若芳表示,新科技發展迅速,若評估健保給付時採用過去藥物評估流程,需等待兩、三年,等待時間較久,英國針對新科技運用、給付評估,採用「早期價值評估系統」,先評估哪些證據重要,就優先證據進行給付評估,同時蒐集證據,後續擬定正式新醫療科技給付、評估標準,這套思維值得台灣積極學習。延伸閱讀:用Apple Watch 在家監控健康傳給醫院 健保能負擔嗎? 健保署這樣回覆台中榮總腎臟病科護理師蕭菁菁說,以往APD進行居家透析時,醫護人員僅能被動的獲取過去一個月洗腎資訊,但串聯至RPM遠端服務後,醫護人員可知道病人每天透析數據,如體重、脫水量等,即可早一步評估病人透析有無異常。延伸閱讀:雲端智慧科技走入生活 病人不出門在家洗腎 醫護遠距即時照護吳麥斯指出,APD結合RPM是末期腎病人治療的一部分,末期腎病人占全國人口數約千分之三至四,但包括健康民眾、早期慢性腎臟病病人,都應該要獲得好的照顧及治療,此為「全光譜照顧」,應把有限資源放在最需要的地方,才能醫療永續。
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2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
居家透析圓桌對談/腎友真心話:更能自我健康管理
「我之前做腹膜透析,就深深了解,身體是自己的,自我管理很重要。」曾接受十三年腹膜透析的腎臟病友游建勳有感而發。游建勳在「遠距智慧醫療圓桌對談會議」中表示,透過遠距科技輔助與醫護團隊殷切叮嚀,他才了解到「飲食、生活控制」、「監控重要指數」與「切實記錄、回報透析資訊」的重要性,如今他不會因為今天或數天後要透析,便放縱自己吃美食或讓生活失控。游建勳回想剛進行居家腹膜透析時,腹膜透析結合遠距輔助療程尚未引進台灣,對於身體各項數據變化,只仰賴腎友自己記錄。事實上,醫療團隊很難客觀、即時追蹤腎友腹膜透析時實際使用藥水狀況、重要指數等資訊,因此醫護人員若無法及時掌握,隨著疾病惡化,後續衍伸之醫護資源將大為增加。延伸閱讀:在家裡自己洗腎方便嗎? 會不會很容易感染?遠距輔助科技引進台灣後,腎友居家腹膜透析時,只要簽署相關使用同意書,按下儀器按鍵,各項重要指數便傳至雲端資料庫,遠端醫護團隊便能判讀、追蹤,一發現不對勁,便立刻聯絡腎友回診或盡快關心、詢問,找出原因。他感受到改善病友在家單打獨鬥情境,對增強醫病關係信賴度及緊密性,有很大幫助。經數據及時回傳與醫護人員監測,游建勳更了解自我健康管理的重要,各項數值控制對身體影響深遠,他也常思考著:「當時如果多留意腎臟健康變化,不曉得能不能將透析時間延後?」他認為,健保制度開辦已近卅年,期間新醫療技術已有大幅提升,希望政府能適度支持,也可幫助民眾導入新的觀念。延伸閱讀:健保署副署長李丞華:健保全力支持對病人友好的治療與醫護的付出國立成功大學附設醫院內科部副主任宋俊明認為,實證證據顯示,新科技運用,確實有助提升腎友健康識能、促進腎友遵從醫師指示,並喚醒腎友「對自己健康負責」,但同時,除了新科技,醫護團隊、個管師的付出更功不可沒。延伸閱讀:洗腎一年狂燒健保500億 權威:「全光譜照顧」把資源放需要的地方
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2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
居家透析圓桌對談/APD+RPM 數位醫療科技 創新健保給付思維
智慧、遠距醫療運用日漸普及,國內發展居家透析管理系統,患者在家裡腹膜透析,相關數據資訊上傳雲端,由醫護人員遠端判讀,及時監測。病患因此受惠,醫護人員的專業付出是否可獲得健保給付肯定?健保署副署長李丞華強調,健保全力支持對病人友好的治療與選項,待腎臟醫學會提出報告即舉行協商會議,支持醫護付出。延伸閱讀:用Apple Watch 在家監控健康傳給醫院 健保能負擔嗎? 健保署這樣回覆遠距透析治療 我使用率冠全球 腎友游建勳指出,腎臟健康很重要,他從小腎功能不好,尿蛋白數值異常,四十三歲病情惡化,開始洗腎,當時為了繼續工作,選擇居家腹膜透析,透過全自動腹膜透析(APD),搭配「遠距病患管理系統」(RPM),由個管師遠端監控各項數據,適時提供協助。個管師、醫護團隊投注許多心力、智慧,但這些付出,外人往往很難以理解、看見。台灣腎臟醫學會、聯合報健康事業部於六月廿九日舉辦「遠距智慧醫療圓桌會議」,多位專家與會,台灣腎臟醫學會理事長吳麥斯表示,上述居家腹膜透析遠距、治療模式,台灣進展極快,二○一八年引進後,二○二○年兩者搭配使用率達六成,至今覆蓋率已達百分之百,占率全球第一,共三千多名腹膜透析病友受益遠距照護。腹膜炎風險降 遠端照護盼給付吳麥斯表示,對比歐美國家腹膜透析病友平均廿個月就可能面臨一次腹膜炎風險,台灣患者延長至每六十個月,足足降低三倍。但目前相關設備包括資訊上傳至雲端資料庫、醫護人員所付出的心力卻不在給付範圍,希望有具體解方,同時提升治療品質;若能納入健保,將是台灣數位科技給付的開端。健康效果暨醫療科技教育聯盟理事長蒲若芳表示,英國國民保健署(NHS)將數位醫療運用在醫療實務,成效顯著,讓病友獲得更好的照護品質。西班牙則以數位系統監控「自動腹膜透析」水質,並將醫護人員工作流程標準化,有效降低腹膜炎發生率。延伸閱讀:智慧科技輔助 醫護更輕鬆? 護理師: 跟傳統相比每天至少多花一小時病友生活品質提升 智慧醫療價值高財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長王拔群指出,在維持透析品質,提升病友生活品質上,個管師扮演重要角色,透過後端平台的嚴格管控,提前預警,讓腹膜透析病友繼續工作,貢獻所長,凸顯醫療價值。成大醫院內科部副主任宋俊明指出,許多醫療新科技落實到病人使用,有其難處,但臨床證實,全自動腹膜透析搭配「遠距病患管理系統」模式卻是成功的,拉近病友與護理師的距離,提高病患自我照顧能力,也能提升病患安全感。延伸閱讀:「身體是自己的,自我管理很重要」聽聽已經洗腎16年的資深病友怎麼說從抄寫到雲端 助個管師即時回報台中榮總腎臟科護理師蕭菁菁指出,傳統腹膜透析療程,護理人員只能透過病患所抄寫紀錄,來了解透析的脫水量、體重等資訊。引進遠距智慧醫療後,腎友居家腹膜透析資料立即上傳,如有異常數據,後端個管師即時回報,降低腹膜炎及其他併發症風險。會議主持人、聯合報副總編輯洪淑惠表示,如何透過智慧醫療提高治療成效及病友生活品質,並減少健保財務負擔,是當前重要課題。李丞華強調,「對於病友是好的治療、好的選項,健保都會全力支持。」小檔案/RPM與APDRPM(Remote Patient Monitoring/Management)/遠距病患管理系統RPM是透過數位設備實踐遠距監測與追蹤介入的目的,已經有多項醫療設備具備此功能,例如:腹膜透析雲端資訊監測系統、血壓袖帶和通過被動方式收集生理數據後,回傳至醫療服務提供者。APD((Automatic Peritoneal Dialysis)/全自動腹膜透析PD腹膜透析是腎臟病患透過腹膜清除排除體內水分及毒素的方式,而APD使用全自動透析機進行的腹膜透析,能協助透析液的自動輸入和引流,病人只需進行機器設定及接駁。(資料來源/國立成功大學附設醫院內科部副主任宋俊明)【延伸看更多】>>>雲端結合醫護即時監測 在家洗腎也能安心【延伸看更多】>>>什麼時候需要洗腎?洗腎多久會死?一次了解腎功能的大小事【延伸看更多】>>>洗腎其實沒那麼恐怖!一次了解洗腎照護最常問的四個疑問【延伸看更多】>>>器官移植成功率高不高?健保大數據揭密:腎臟移植技術純熟、肺臟移植存活率最低【延伸看更多】>>>健保署長石崇良:腎臟移植取代透析可減少醫療費用、提升生活品質
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2023-07-06 焦點.元氣新聞
天后李玟驚傳輕生,享年48歲!憂鬱症9大症狀 醫籲一跡象出現就該緊急送醫
天后李玟驚傳輕生!剛剛她姊姊在臉書及微博揭露這個令人傷心的消息,透露她疑因輕生送醫後一直昏迷,經醫療團隊努力搶救,最後無力回天,與世長辭,享年48歲。文中提及,「李玟數年前不幸患上了抑鬱症,經過長時間與病魔抗爭,可惜近日病情急轉直下。」臉書全文:致所有愛護CoCo李玟的歌迷和朋友們:我們懷着極度哀傷的心情,告訴大家一個悲痛的消息:CoCo於數年前不幸患上了抑鬱症,經過長時間與病魔抗爭,可惜近日病情急轉直下,於7月2日在家中輕生,送院後一直昏迷,經醫院團隊努力搶救及治療,最終於7月5日返魂乏術,與世長辭。2023年本應是CoCo出道30週年,29年來她除了用勁歌熱舞帶給我們無盡快樂與驚喜外,更努力地為華人歌手在國際歌壇開拓一片新天地,一直全力以赴為華人發光發亮,我們為她感到自豪。作為CoCo的家人,我們非常感恩和榮幸有一位這麼優秀、傑出的妹妹,感恩上天賜給我們一位這麼善良的天使,希望現在她去了更快樂的地方,不再受抑鬱症煎熬;相信上天一定會給她一個最好的安排!現在,我們最大的責任就是好好照顧年邁的母親,希望大家多為這位老人家祈福同時也給我們時間和私人空間去療傷!最後,再次感謝醫護人員全程盡心盡力的搶救及照顧。 同時希望大家除了懷念CoCo,更希望你們分享她那標誌的燦爛笑容、真誠待人及傳遞善良愛心給你們身邊每一位,延續CoCo的心願 - 讓所有在她身邊的人感受到她的愛和快樂。CoCo在世間儘管停留不久,但她的光芒,永垂不朽!Carol & Nancy 泣告【延伸閱讀】這些名人也受憂鬱症所苦隱藏的殺手:憂鬱症憂鬱症是一種同時涉及身體與心理的疾病,多數人偶爾會有心情不好的情況,但如果相關症狀很多,並長時間持續,造成生活上的障礙,即有可能是憂鬱症。憂鬱症的症狀包括心理及生理層面,根據美國《精神疾病診斷與統計手冊》,憂鬱症有九大症狀。包括:(1)情緒低落。(2)明顯對事物失去興趣。(3)體重下降或上升。(4)嗜睡或失眠。(5)精神運動遲滯。(6)容易疲倦或失去活力。(7)無價值感或強烈罪惡感。(8)注意力不集中或猶豫不決。(9)經常想到死亡。上列症狀如同時出現5項(含)以上,並持續2周以上,即可診斷為憂鬱症。了解更多:疾病百科/憂鬱症陽明交大教授、台北市立聯合醫院松德院區心身醫學科主任陳映燁日前接受《聯合報》採訪時表示,每一位憂鬱症患者急性發作時,表情大多不一樣,像是常哭、較無神采、臉上較容減少、眉頭深鎖等,可以觀察出憂鬱症患者「變化性較少」,例如如何逗他都笑不出來,或者中獎100萬元也開心不起來,相較平時失戀分手、考試不及格被父母罵等,聽到快樂的事還是可以被逗笑,但憂鬱症患者較難笑出來,且表情無變化。陳映燁表示,若觀察憂鬱症患者有異狀,應要「主動詢問」,但過去曾做過研究,有超過5成民眾擔心,若直接詢問憂鬱症患者,怕反而引發他自殺想法。「這是不對的觀念」,可以以簡單詢問方式表達關心,例如「你最近看起來表情有點不開心」、「你最近吃得比較少」,並擔任聆聽者傾聽。如何跟憂鬱症病患相處?什麼時候該緊急送醫?如何與憂鬱症家人相處?馬偕醫院精神醫學部主任、馬偕自殺防治中心方俊凱說,當患者想說話的時候,親友只需傾聽,不要急著給回應。憂鬱症患者的親友大多會很緊張地希望可以幫助患者,「有什麼需要幫忙?」,說者無意、聽者有心,其實藏著高、低位階感。方俊凱建議,改為「你這幾天怎麼樣?」讓患者覺得被關心與支持。防『鬱』的5撇步第一步:「足夠的休息及睡眠」,每日睡7至8小時,保持活力充沛迎接挑戰。第二步:「多做運動」,每周至少運動3次,每次約30分鐘,運動是減壓及舒緩情緒最佳的方法,運動後大腦分泌令人開心愉快的腦內啡。第三步:「培養個人興趣及嗜好」,留點時間給自己做喜歡的事,平衡生活及工作的壓力。第四步:遇到苦惱及困擾時,懂得「找人傾訴心中不悅」,向信任的人傾訴心中憂悶,及時發泄才不會積壓成疾。第五步:「保持積極及愉快的情緒」,學著正面樂觀讓自己快樂,快樂能提升個人能力、流露自信、視野擴闊,對工作充滿熱誠,令生存富有意義。陳映燁則是提醒病患家屬,判斷憂鬱症患者是否需要送醫,可觀察他「角色功能異常」,例如突然請假不能上班、不能上課,或者媽媽無法幫孩子煮晚餐,整天躺在床上等,連續3天必須警覺,連續1周其症狀已經嚴重,必須立刻轉介就醫,由精神科醫師鑑別診斷,狀況不對勁是否用藥,或者嚴重需住院等,讓症狀改善,但許多家屬存在錯誤觀念,不願意讓憂鬱症家人住院,怕會「愈住愈瘋」,都是對疾病汙名化。★珍惜生命,若您或身邊的人有心理困擾,可撥打安心專線:1925|生命線協談專線:1995|張老師專線:1980(責任編輯:葉姿岑)
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2023-07-04 醫療.泌尿腎臟
洗腎病人有哪些社會福利?一次了解重大傷病、殘障手冊和失能身分
洗腎病人往往需要更好的照護,如果有相關社會福利可以協助,都能減輕病患與家屬的壓力。那麼,到底政府有提供哪些社會福利呢?洗腎病人具有重大傷病資格,能夠申請殘障手冊享有社會福利。同時洗腎病人也能根據自己的保險身分,選擇申請相關的失能補助,並且之後就可以不需要繳納健保費,腎友千萬別讓自己的權益睡著了。洗腎算重大傷病嗎?洗腎病人申請重大傷病卡攻略 洗腎病人可透過就診醫院或診所中的腎臟科主治醫師協助申請,醫院可以協助申請。一旦通過健保核准,重大傷病證明會自動註記在健保卡上,醫護人員會在病患就醫時,透過讀取病人的健保卡確認其重大傷病身分。當洗腎病人具有重大傷病身份,因腎臟相關疾病就醫看診時,只要經過診治醫師專業的認定,即可免除健保部分負擔費用。 因為洗腎病人的病情有所差距,目前根據健保的認定,初次送審後,除少數病患因資料不足或其他問題經審核醫師判定為無法認定。審核醫師一般會根據病人的情況,當判斷為「不可逆性尿毒症」,就會同意發給「永久期限」的重大傷病證明,「不可逆尿毒症」的重點在於病人的腎臟病是否嚴重到需要「終身洗腎」。部分腎臟病病患會先給予「三個月期限」的重大傷病證明,此一「臨時證明」,審核醫師認為病人有可能不用終身洗腎,建議病患照護團隊嘗試停止透析並仔細照護,需要三個月後再次進行評估,如果病患仍然需要洗腎,就收集相關證據於下次再申請時仔細說明,三個月後再次進行評估。洗腎病人算殘障人士?可以申請殘障手冊嗎?洗腎病人到底算不算殘障人士?判斷的標準很簡單,只要病患需要接受規律的洗腎治療,就屬於殘障人士。這是因為因為腎臟失去功能,屬於「極重度」的殘障等級,依法可申請身心障礙手冊享有相關的社會福利。 想要申請殘障手冊的病患,需要備齊以下文件:一、洗腎病人需要攜帶國民身分證正反面影本(未滿 14 歲者得檢附戶口名簿影本)。二、最近三個月內 1 吋半身照片3張。 三、本人印章。 四、如果委託他人代為申請者,除了上述申請人之相關文件外,還需另外檢附委託書和受委託人的國民身分證正反面影本與印章。上述文件備齊後,可到戶籍所在地的鄉鎮區公所社會課申請領取「身心障礙鑑定表」,再到衛生福利部指定的身心障礙鑑定醫院(主要是醫學中心或區域醫院負責),掛號看診,辦理鑑定即可。完成鑑定後,醫院會將鑑定表寄出到衛生局,如果符合衛福部所定「身心障礙等級」之病患,社會局會製發身心障礙證明,最後由戶籍地區公所核發身心障礙證明給申請的洗腎病人。查詢身心障礙證明的申辦進度,可到衛生福利部社會及家庭署身心障礙服務入口網查詢。→相關連結:申請流程可向各縣市政府衛生局及衛生福利部身心障礙鑑定承辦人的電話分機進一步洽詢。根據身心障礙者福利法規,符合相關資格的洗腎病友可享有下列福利補助:1.健保、軍公教勞農保免自付保費,由政府全額補助2.生活補助費3.必要生活輔具費用補助及用電優惠4.日間照顧及住宿式照顧之費用補助5.居家服務6.身心障礙者專用停車位7.公有停車場與公有路邊停車格之停車優惠8.若有乘車需求,各縣市政府也有提供身心障礙者復康巴士接送服務。洗腎算幾級失能?這要看是從哪個保險身分來看會比較清楚! 1.洗腎病人具有勞保身分洗腎病人如果有勞保身份,出院後須終身洗腎,可向勞工保險局申請兩種給付:●勞保傷病給付:可補償住院期間之部分薪資損失●勞保失能給付:依據據病人失能的情況,可選擇請領「失能年金」或「失能一次金」。 失能給付請領資格如下:●失能年金:有兩種情況,其一經審定失能狀態符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者,共計20項。其二審定失能程度須符合第1至7等級,並經由個別化專業評估工作能力減損達70%以上,且無法返回職場者。經評估為終身無工作能力者,可以按月請領給付,勞保局會自實際診斷為永久失能之日起予以退保。依被保險人之保險年資計算,每滿1年,發給平均月投保薪資之1.55%(即平均月投保薪資 × 年資 × 1.55% )。金額不足新台幣4,000元者,按新台幣4,000元發給。如果是因為職業傷害或罹患職業病而導致失能者,另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金,並可依眷屬補助增加補助。●失能一次金:病患治療後被認定出現「永久失能」狀態,符合失能給付標準附表規定,表上一共有201項。需特別注意的是:在98年1月1日勞保年金施行前有保險年資者,失能狀態符合「終身無工作能力」的給付項目,可選擇一次請領失能一次金或請領失能年金,但在98年1月1日勞保年金施行前無保險年資者,僅能選擇失能年金給付。因普通傷害或普通疾病導致失能者,最高失能等級為第1等級,給付日數1,200日,最低失能等級為第15等級,給付日數30日。因職業傷害或罹患職業病失能者,可增給50%,即給付日數調整為最高為1,800日,最低為45日。洗腎病人屬於胸腹部臟器的失能,可領到第 7 等級 440 日的失能一次金。舉例來說:如果洗腎病人在診斷失能當月起前六個月的平均月投保薪資為 3 萬 6300 元,便可一次領到 53 萬 2400 元(36300元 / 30日 x 440日 = 532400元)。之後仍有持續工作,並不會因為申請失能給付而被退勞保。如果洗腎病人本來就有勞保,開始規律洗腎前,就因病無法工作而被退保,退保後一年內因腎臟失能需終身洗腎,並非終身無工作能力者,同樣可向勞保局請領失能一次金。勞工朋友須留心的是:已退休之勞工且已請領勞保老年給付,因勞保已在退職當天退保終止,勞保年資也結清,所以就無法再申請洗腎的失能給付。如果還沒領取勞保老年給付,則可先向勞保局申請失能給付,之後再來請領老年給付,這樣兩筆給付金都可領到。勞保給付的請求時效為五年(自 2012 年 12 月 21 日延長為5年),也就是從開始規律洗腎日,算起五年內可申請失能給付。2.洗腎病人具有農保身分洗腎的病友可申請農保之身心障礙給付,符合「兩側腎臟無機能且須終身定期透析治療者」,屬於第7等級之身心障礙,給付 440 日;而農民健康保險之月投保金額為 10200 元,故可領取 14 萬 9600 元(10200元 / 30日 x 440日 = 149600 元)。只要洗腎病人的體能並非虛弱到「終身無法從事農作」,還可從事輕便農作,即使因洗腎領取身心障礙給付後,不用擔心會被退保,他日同樣有領取老農津貼的福利。農保給付的請求權時效自 2021 年 12 月 24 日起,農保的給付請求權時效已修正為5年,請求權尚在時效內的農民需要把握時間申請。3.洗腎病人有公教人員保險時依公教人員保險失能給付標準之規定,因慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術,導致末期腎臟病變,必須長期接受透析治療(洗腎)者,屬於腎臟之半失能等級,給付15個月投保薪資(按被保險人發生保險事故當月起,往前推算 6 個月保俸之平均數計算)。舉例來說,若平均保險俸級為36425元,則可因洗腎請領 54 萬 6375 元(36425元/月 x 15個月 = 546375 元)。請領公教人員各項保險給付的權利,自洗腎病人確定永久失能日起,10 年為給付請求權的時效,超過10年就會喪失權益。4.洗腎病人有軍人保險時依照軍人保險身心障礙給付規定,因病或意外致身心障礙,可申請給付;若罹患慢性腎臟病合併尿毒症,經治療一個月以上無進步者,身心障礙等級為一等,可給付三十個基數。5.洗腎病人有繳納國民年金時重度以上身心障礙者(洗腎屬於極重度之身心障礙),經醫師評估為「無工作能力」,不符合其他相關社會保險如勞農保等之請領規定,可申請國民年金之「身心障礙年金給付」或「身心障礙基本保證年金」這兩種給付。洗腎病人需要繳健保費嗎?自健保實施後,全額給付洗腎相關費用,此項福利最初是為了增加民眾接受洗腎治療,沿襲至今。並且直到2023年,洗腎病人目前仍不用繳交健保費用。 想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-07-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫護人員的過勞與病人安全
編者按:本週主題是「身心耗竭」(burnout),這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法,並對醫療院所發出誠懇的呼籲:重視醫療人員的身心健康,團隊互助與信任,提升組織內的心理安全感,共同創造一個良好的醫病環境。同時他邀請另外兩位作者:一位資深臨床心理師發表她專業的看法,提出醫療人員身心健康照護的重點,並對醫療人員發出溫馨的呼籲,「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通,要和病人、家屬、師長、同儕溝通,又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵:找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。最近搬家到醫院附近,房子裝潢整理花了不少精神心力,上週門診的時候,有一位病人跟我說:「醫師我看你黑眼圈很重,好像沒睡好,看起來你可能比我還需要好好調養。」令人不覺莞爾,診間裡面其實常常有這樣的角色互換,病人比醫師更主動積極地成為健康倡導者,病人會關心我的身體狀況,也代表醫病關係還不錯,不過我也不是沒有注重自己的健康,我搬家的緣由,正是想減少每天來回一個半小時的車程,長痛不如短痛,希望一次解決舟車勞頓的問題,讓每天的疲勞減少一些。回想從醫近三十年來,現在並不是我身心負荷最大的時刻,經驗的累積以及工作與生活的取得平衡,讓我已經可以駕輕就熟勝任各種臨床任務,負荷最大其實是擔任住院醫師的時候,當時每天有住院病人需要時時關切,醫學中心的門診往往超時,加上急診與照會病人耗時甚久,值班時還要應付各病房突發狀況與不熟悉的病人,帶領實習醫師進行教學,又是片刻不能鬆懈,更不用說自己處於學習與考取專科執照的階段,臨床技能尚待成熟需要加倍的努力,年近而立也面臨著包括走入婚姻、生兒育女等家庭生活各項任務與挑戰。我記得有一次值夜班早上起來,病房的護理人員請我去補上書面紀錄,說我前一晚在電話聯繫中有幫病人開立了安眠藥,可是我幾乎想不起來這件事情。好在反射動作下所開立的藥物,其實是符合病人需求與醫療常規的,但是當時嚇了我一身冷汗,深怕自己半清醒狀態下犯了什麼錯誤。現在的住院醫師值夜班時數,都已經有所規範,值班隔天也不再需要連續工作,而是可以有半天的休假,也是要預防醫師的過勞,為病人的安全提供保障。過去幾年新冠疫情的影響下,醫療人員過勞的議題再度浮上檯面,許多研究顯示有過半的醫療人員都有過勞耗竭的問題,特別是年輕的族群、女性、工作時數較長者、以及特定的科別,例如急診科,均有較高的身心負荷。過勞者出現較高的焦慮憂鬱,也有生活品質下降,以及各面向健康亮紅燈的狀況。更重要的是以一個醫療機構來看,過勞的族群對於工作滿意度低,有較高的離職率,更有可能產生較多的醫療錯誤,使病人的安全出現疑慮,因此醫療人員的工作生活平衡、壓力感受、工作滿意度、以及復原力,現在已經成為病人安全文化定期調查的一環,與醫療成效與支出等病人照顧的指標相掛勾。那要如何改善醫療人員的身心耗竭呢?美國醫學會指出有三個重要的策略,首先是建立一個重視醫療人員健康的組織文化,包括醫療院所能夠正視醫療人員過勞的議題、在醫院決策過程中,把醫療人員身心健康作為重要的決策考量。很多的國內外研究,指出第一線的護理人員,面臨的過勞甚至比醫師嚴重,所以像是護病比的監控,以及護理人員宿舍的興建,都可以讓某些醫院醫療人員的過勞,比其他醫院來得更少。其次,要增加機構的效率,減少臨床業務不必要的時間浪費,例如一個友善的電子病歷系統能夠大幅增加醫療人員的工作效率,減少工時與身心負荷,從一個醫院資訊系統的投資,以及資訊人員配置的充沛與否,也可以看出醫療院所對於促進醫療業務效率,以及減少醫療人員過勞所投入的心血。同時,在一個教學醫院當中,醫療人員多半同時需要負擔醫療外的其他責任,醫療機構如果能夠在行政、教學、與研究等業務上,提供足夠的資源與支援,對於醫療人員的身心耗竭將有相當大的抑制效果。最後,則是增加個人的復原力(resilience),復原力又稱做心理彈性、心理韌性、或抗逆力,指的是在壓力下並非毫無影響,而是要能夠在逆境中有所調適,進而回復原本生活功能。醫療人員要能夠因應壓力,很大一部分取決於平常照顧病人,是否感受到價值與意義,因此醫院有必要在徵才時,就清楚地溝通醫院的組織文化,以找到適當的人選。此外,良好的工作生活平衡、適量的休閒運動、同儕支持互助、以及身心健康監控與促進活動,都是維持醫護人員身心健康,以及病人福祉的重要策略。我們應當在各個醫療院所提倡醫療人員的身心健康,增進團隊互助與信任,重視每個成員的付出,提升組織內的心理安全感,讓每個人能夠自在地提出想法,讓個人目標與團隊的願景相吻合,如此來,不但能減少醫療人員的身心耗竭,更能促進其成就感與自我價值、增進病人安全與醫療效能、創造一個良好的醫病環境。責任編輯:吳依凡
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2023-07-02 醫療.腦部.神經
中風進程快 速辨識快送醫 新竹工程師多,年輕人熬夜、壓力大要注意!
Q:竹科一名40歲男性工程師,值完凌晨大夜班交接時,被同事發現不太對勁,左手左腳沒力氣,擔心出狀況緊急撥打119報案。救護員到場後,發現男子半側肢體偏癱的症狀愈發嚴重,緊急送往醫院途中,開始講話不清,甚至臉部表情歪斜,這名中年男子怎麼了?A:汪弘哲表示,急性腦中風的症狀與低血糖、神經病變相似,民眾出現頭暈、手腳無力常以為「休息一下就會好」,忽略早期警訊。這位患者在久坐的當下,可能有發生過一些微小的警訊徵狀,但卻忽略了。腦中風通常發展迅速,可能數秒到數分鐘即出現其他明顯病徵,從一項變多項,表示大腦功能受損。據統計,久坐容易造成血液循環不佳,引發下肢靜脈栓塞增加心血管風險。當時救護員到場初步判斷可能是急性中風,便先用「辛辛那提(FAST)」評估,請患者微笑觀察臉部兩側是否對稱(Face)、雙手平舉觀察是否有單側無力狀況(Arms)、觀察患者是否說話不清楚(Speech),只要發現有一項異狀或單側無力,就應該記下發病時間(Time),不要遲疑趕緊送醫。新竹市腹地小,三個行政區皆能快速抵達可處理急性腦中風的責任醫院,民眾只要及早發現症狀、快打119送醫,有機會得到最合適的治療。民眾應加強對腦中風的辨識與因應,在救護人員抵達之前,千萬不要施以穴道按摩、扎針放血,錯誤迷思只會加重病情。過去,腦中風常發生在中老年人身上,年齡確實是危險因子之一,但現代人缺乏運動、壓力過大、飲食重鹹、經常熬夜等,不良生活習慣讓發病年齡愈來愈年輕。新竹市消防局應聯合報健康事業部與台灣腦中風學會之邀,舉辦「緊急救護員教育訓練」,觀察新竹市的個案分析,轄內個案雖仍以老年人口的比率偏高,但也有部分竹科工程師發生腦中風。中風不是長者的專利,年輕人長期過勞也是高風險群。根據新竹市的送醫紀錄統計,每年約有6、7例年輕型中風,新竹科學園區是半導體產業重鎮,工程師多長期處於疲勞、壓力大、生活作息不正常,中風或其他心臟疾病很可能找上門。新竹市消防局緊急救護科科長葉日凱表示,新竹市包含科學園區的人口年齡層偏輕,園區內的公司定期與消防局合作進行宣導,除了發生緊急狀況的公安訓練外,針對急性中風或心肌梗塞等疾病衛教亦相當重要。衛福部公布的統計資料,腦血管疾病為國人十大死因的第4位,亦是全球人口死亡與失能的原因之一。以目前平均需照顧9.9年的數字來看,估算每年長期照護支出約百萬,是拖垮家庭、社會的沉重負擔。臺大醫院新竹分院神經部主治醫師蔡坤璋說,急性腦中風患者到院前的辨識非常重要,首先民眾要有病識感,察覺徵兆立即撥打119,由救護人員辨識送醫,同步院前通報,並啟動緊急救護SOP,縮短等待流程。加強中風辨識識能,縮短到院時間、及早治療。除了將病人迅速送至能診治腦中風的急救責任醫院,蔡坤璋強調,民眾要從預防端下手,藉由飲食、運動來預防,不要輕忽任何前兆。新竹市在2022年的救護案件中,腦中風案例大約2100多件,僅占消防系統總通報案件的一成左右,交叉比對一年約9000例腦中風確診患者,顯示民眾對急性腦中風的識能不足。民眾可透過台灣腦中風學會推出的中風辨識口訣:「微笑、舉手、說你好」,辨識是否中風並快打119報案,「縮短到院時間、及早治療」可以降低患者死亡率、失能程度。急性腦中風的「2不1要」「不要」自行處置:送醫前勿自行放血或再服用任何藥物,包括降血壓藥,易使病情增加變化。「不要」自行就醫:急性中風治療分秒必爭,撥打119由救護員送往可處置急性中風的醫院是最佳選擇。「要」主動攜帶藥袋和說出病史:將平時的藥袋攜帶到醫院,平日若有使用抗凝血劑或清血的中藥等,主動告知救護員或醫護人員,有助縮短後續治療時間。
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2023-06-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/從病痛經驗看見療癒
編者按:本週又輪到陽明交通大學醫學系的師生談他們在醫學人文的教與學的心得。五位一年級醫學系學生敘述他們學到如何帶入「現象學」的方法思考,藉由這樣的反覆練習、摸索,不只學到了概念,更能夠將這融入生活的實際應用,以理解自己和他人的生命經驗,而能發揮同理心,更了解病人與家屬身心的需求。→想看本文一位旁聽的研究生以她本身歷經重症的診斷與治療,飽受身體與心靈的考驗,在這「現象學」的上課學會了接受自己的病,並且親眼看到年輕的醫學生的熱烈討論而深受感動。教授這堂課的老師如詩如畫地描繪出她上課的用心,以及期待學生應用所學,增加對病人與家屬的了解,與病者同行,走過生命的曲折,回頭照見自己的靈魂。並說出,「重要的不是你擁有什麼樣的知識,而是你成為什麼樣的人。」在課程助教申請表單中,我看到了一門醫學系的選修課——聆聽受苦:病痛經驗與存在現象學。進一步搜尋授課大綱,我看到了吸引我目光的一段話:「使學生瞭解『存在哲學』(existential philosophy)與『醫療現象學』(phenomenology of medicine)的理論特色、主題與方法,並藉此理解與考量不同受苦者的存在處境、生命經驗、主體性以及社會文化脈絡,進而為照顧與療癒的樣貌開創豐富多元的可能性,發展更為貼近病痛與苦難的人性化照顧。」因此,我決定詢問雅萍老師能否接受旁聽,看看這門課究竟可以帶給醫學生什麼,又可以帶給我什麼呢?感動開啟了療癒的大門我是一個何杰金氏淋巴癌病人,在大學畢業前兩個月確診,有別於相同疾病的病人,我有著不一般且崎嶇的病程,在短短兩年內除了化療,我更經歷了放射線治療、二線化療及自體幹細胞移植。雖然治療過程中,我是一個讓醫護人員印象深刻的樂觀病患,但我自己知道,我始終不是打從心底接納自己生病這件事。因為罹病與治療讓我原本的人生計劃亂了套,我在短時間內胖了20公斤,記憶力與體力明顯下降。除了接受自己被打亂的生活,更要在鏡子面前熟悉這個變醜變胖的我,此外最讓我感到心累的是:我身體的不適與心中的疲憊沒有任何人可以體會。即使在樂觀的外表下,醫護人員總說我很正向、積極,但心中總有一股說不上的疲憊。一直以來,真正能給我安慰的是我的主治醫師,她總是用溫柔且堅定的語氣,要我不要放棄原先對於未來的想像與規劃。面臨病情的各種發展,醫師及其醫療團隊總是跟著我一起哭、一起笑,過程中,我可以清楚感受到醫師是真的在「理解」及「參與」我的人生。他們不只是醫事人員,而是跟我一起面對人生難題的夥伴。在踏進「聆聽受苦:病痛經驗與存在現象學」這門課後,無論是我原先無法解釋的無力感或是醫師在我心中的意義,彷彿一切都有了解答。我內心那一直無法敘說的無力感,其實沒有什麼太過深奧的理論或解釋,而是立基於一個再簡單不過的道理:「每個人在疾病面前都是脆弱的」。一直以來倔強的我,即便生病了也不願意承認自己是脆弱的或感性的,但從雅萍老師嘴裡說出,我似乎沒有那麼難以接受,因為在疾病面前,人人都是脆弱的,而不是因為我太過不堪一擊或是內心不夠堅強。對我而言,我似乎必須先承認自己的脆弱,才能開始對疾病中的自己有多一些了解;而醫師在我心中的分量,奠基於醫師願意聆聽我的分享,以及願意「肯定」疾病帶給我的人生衝擊是存在且是重要的,亦即醫生知道生病對我而言,不僅僅只是個需要治療的疾病,更多的是隨之而來對於未來的不安及不確定性。課堂中雅萍老師說明現象學著重於個人主觀的第一視角及其活生生的經驗(lived experience),而醫療現象學即是從病人的主觀視角探討其病痛經驗。那節課我內心澎湃,全身起雞皮疙瘩,眼眶時不時泛紅,原來有一門醫學系的課程,是在認真探究「我」身為病人的感受,讓這群未來可能成為醫生的孩子們更理解病人的主觀感受,以及意識到疾病對於病人而言不僅僅是個「疾病」這麼簡單的問題。最讓我驚訝的是,這群醫學生用滿滿的熱情跟專注參與這一門醫學人文課程,並透過課程互動,嘗試將雅萍老師上課的內容應用在某些人生經驗或是故事當中,我彷彿在他們身上看到了我的醫生,他們正在學習一門除了醫學科學以外的內容,而這一門人文課程對於醫病之間的意義,並不亞於自然科學所要探究的致病因子及病理。我身為一個病人,在這門課可以貢獻什麼呢?我是不是能把上課的內容跟我個人的醫療經驗相對應,呈現給學弟妹們知道呢?這似乎是我同時身為病人及旁聽生,可以回饋給大家的。因此,我用約莫10分鐘的時間,把疾病帶給我的衝擊,以及當初我的醫生是如何鼓勵我的情境與對話,分享給這群眼神專注並充滿熱情的孩子們。我想告訴大家,課堂上學習的東西不僅僅是理論或是故事而已,而是醫療現場真的需要應用的內容,最重要的是,這如何影響病患對於醫師的信任與感動。雅萍老師上課的內容,以各種理論支撐並說明過去我難以闡述的心境,一切似乎都有了解答,充斥在我心頭的是滿滿的感動與感謝,而這些感動讓我感受到了某種層面的「療癒」(healing),原來當自己的病痛(illness)與受苦(suffering)可以被解釋及敘說時,通往療癒的大門才被開啟,我甚至開始期望透過這些療癒的過程,能進一步學習與疾病和解,讓自己的就醫經驗「真正的」變成我人生的一部分。參考文獻林雅萍(2020),醫病之間如何有「同理心」─哲學家能助人談病說痛嗎? 報導者 The Reporter. 責任編輯:吳依凡
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2023-06-27 醫聲.健保改革
血汗醫護怒:最討厭共體時艱! 缺工未來恐致居家住院
新冠肺炎疫情席捲全球3年,各國的醫護人員都相當吃緊,台灣更是屢傳護理師過勞,護病比屢創新高。疫情3年後,台灣的醫護人力逐漸出走,五月底更因此出現醫療量能不足,導致急診壅塞,內科病房一床難求,非緊急手術被迫延後執行,癌友至少得等兩周才有機會住院治療,掛號婦產科、兒科醫師也不一定搶到號,偏鄉更為重災區。專家預言,疫後醫護人力減少,若再加上少子化風暴,未來關床、關門診將成常態,以後看診、住院恐成難事,更可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院,其餘恐以「居家住院」模式代替。醫護荒加劇 專家憂等床時間恐拉更長「即使有病房,病床也得降載開設。」新光醫院副院長洪子仁表示,目前外科系如骨科、心臟內科處理外傷、心導管較為急性,住院時間也短,沒有等候病床的問題;但內科,如腎臟科、感染科、胸腔科、肝膽腸胃科,因為病人數多,疫情過後,長輩逐漸回到醫院追蹤原本的慢性病,相較去年同期成長5%,才導致內科性疾病等候時間拉長,但不至於造成急診壅塞;主要是病房區,在醫護人力不足的情況下,為保持醫療品質、病人安全,遂維持護病比上限。「疫情最嚴峻的3年,醫護人員都堅守崗位。」洪子仁指出,今年出現一波醫護人員離職潮,主要是挺過疫情三年後,醫護人員希望暫時性休息,尤其國境開放後,國外進修、旅遊的計畫都重新銜接上了,但較過往而言,整體離職率增幅並不大。洪子仁表示,今年離職潮需要關注的重點,在於「新進醫事人員減少」,離職人員多了一點、新進人員少了一點,「一加一減」之下導致醫療人力荒。洪說,今年參加國立護理大學畢業典禮時,也發現護理畢業生也有所減少,早在疫情前就因少子化,檢驗、藥學、藥劑、營養學領域人才都在減少,醫療人力自然緊縮。「衛福部要思考,醫事人員不願進入醫療產業的現象。」洪子仁指出,疫情後醫療人員承擔的風險又與待遇不成比例,醫院也想要調高人員待遇,但這兩年健保點值不斷下降,醫院經營成本不斷墊高,沒辦法提供足夠的拉力吸引新血進入醫療產業。若醫護人力荒不斷持續,洪子仁說,目前內科疾病等床時間約在3至5天,若醫護荒加劇,將來內科疾病待床時間恐怕將拉得更長,大型醫院一床難求的情形將比過去更嚴峻。台大調查急診滯留率 超過24小時逾4成六月上旬北部大醫院急診壅塞成為熱門話題,當時衛福部次長王必勝對外稱「醫事司有監測,沒看到急診量升高」、「已致電各大醫院院長,都說一切正常。」衛福部此番回應,卻惹惱第一線急診醫師。近期醫院間流傳一張衛福部調查各大醫學中心1到4月急診滯留率的表單,雖然多數醫院還沒填完,但台大醫院自填數據顯示1到4月無論24小時或48小時,等待住院的病人在急診滯留比率節節上升,增幅已高達3成。以4月為例,台大急診等待住院的病人有44.8%等超過24小時才有床,其中有25%更是等待超過48小時才能離開急診、住進病房。某醫學中心不具名急診醫師表示,衛福部根本沒有任何有效方法可掌握各大醫院急診是否壅塞,只會信口開河,或是讓各院院長說了算,講出來的話跟基層感受落差極大,基層聽了只是覺得憤怒。他質疑,哪個院長會在評鑑前後講真話、承認醫院人力緊繃、一床難求?如果衛福部一直都能有效監測,何必要私下發表單調查?調查還叫醫院自填,誰知上報的數據是真的假的? 台大醫院急診部主任黃建華澄清,這不是衛福部調查,是醫學中心協會內部調查的資料。不過衛福部也有在關注一床難求問題,20日下午就臨時召開一個線上會議,了解各醫療體系的現況,確實有些醫院都回報護理人力不足造成病床減少,再加上全國疫情上升,醫院多少會有內部確診,這也為醫院人力調度增添不少難度。至於台大醫院,黃建華表示,台大沒有護理力不足或因此減少病床,急診看到等住院病人滯留較久,主因是一月春節後從門診回來等待住院的病人漸漸都回來了,門診等住院的病人,不見得比較不緊急, 像是癌症要化療,不做也不行。就算台大醫院的急診沒有明明該從門診等床卻故意要從急診來的病人,但病床就是這麼多,門診等床的人多了,急診也會受到影響,要等比較久。黃建華分析,往年過年後急診人數都會逐月上升,大約到四月底結束爬升,不過今年比較特別,不但看到上升幅度高於往年,更特別是的五月持續上升到五月底,這也可能與五月氣溫酷熱有關,媒體六月初也有關注報導。進入六月至今,急診人潮有在減少,可能與連日雨天降溫有關,也可能是比較急著需要住院的都已經收住院了。醫事司副司長劉玉菁表示,近期急診壅塞仍與疫情相關,據監測,急診就診人數平日約為2萬人次、假日為2.5萬人次,近期因疫情仍處於高原期,急診就診人數有稍微增加,加上民眾大多習慣,當遇到滿床時,寧可繼續在急診等候,不願轉至他院,也讓滯留率增加。「滯留急診的新冠確診病人也變多了。」黃建華提醒,新冠改成第四類法定傳染病之後,等床的順位也沒有那高,跟其他疾病一樣,需要花時間調度床位,會在急診滯留比較久。他呼籲,如果確診症狀不嚴重,請不要來醫學中心的急診,這邊很壅塞了。建議可以前往地區醫院或區域醫院,疫情過了這麼久時間,大家都有經驗、會處理,希望不會有些醫院不想再收確診的人,一直把病人轉出來。護理師出走1700人 最討厭聽共體時艱資料顯示,臨床護理人力需求愈來愈高,但護理人員執業率低,加上疫後一波離職潮,讓醫院空缺率從以往約5%,今年達6.5%。近日幼兒園餵藥疑雲,新北市府喊話幫全台幼童採檢巴比妥,中央要新北「注意醫療量能、急診人力不足」,然而中央這番話,看在眾護理師眼裡很不是滋味。工會批評,護理勞動環境長期辛苦、薪資條件差,自去年底至今已超過1700多位護理師離職,且護理師最討厭聽到就是「共體時艱」。據護理師公會全聯會統計,目前領有護理師執照人數約31萬人,執業護理人員約18.6萬人,執業率僅58%,不到6成。但臨床對護理人力的需求,愈來愈高,全國病床數105年開設16.3萬多張,到110年已擴增至17萬張,還不包含各院新增各項業務,如出院準備計畫、器官勸募、預立醫療等業務,統統需要護理人力。某醫學中心不具名急診醫師說,七月部分負擔要漲價,有感覺到某些人想趁漲價前,趕快來急診排住院處理。也有感受到,一個人來待床、住院,身邊完全沒有看護或家屬的病人,有愈來愈多的趨勢,這些人多半是社會底層弱勢族群,照護資源也是他們弱勢的一環,結果護理人員工作量大增,除了醫療照護,還要把屎把尿。急診滯留率提升,燒出護理人力不足問題。衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳說,今年醫院空缺率比以往高,確實近2年受疫情影響,護理師離職的人數比往年多,再加上去年護理人員考照人數大幅下降,與往年相比足足少了1000多人考照,「離開的人多、投入的人變少」,才讓人力缺口變大。「愈來愈多護理人員發現,這個工作真的好爛啊。」一名與護理師結婚的醫師表示,院方把人力充足當作「做功德」,人力不足就要大家共體時艱,但工作量這麼大,出了事還要扛責任,隨便跟其他工作一比,就知道當護理師有多難賺,有理智的人都會選擇其他工作,收入更好也不會這麼累。護理師公會全聯會理事長紀淑靜說,10年前就曾疾呼「護理缺工將成國安問題」,如今人力匱乏已到火燒屁股,即使現在替護理師加薪,也不一定有人願意到工時長又高壓的環境服務,現在願意在第一線多是資深護理師,再過幾年就要退休,醫院沒有照顧資源,可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院,其餘恐以「居家住院」模式代替。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳表示,有別以往大專院校護理科系幾乎滿招,近年護理系招不滿、醫院招不到護理師、護理師持續離職,因為醫療環境對護理師不友善,無法吸引新鮮人加入,其實醫院大可以透過加薪,改善護理師薪資水平,但高層稱沒賺錢,要大家「共體時艱」,卻頻蓋新大樓。據勞基法規定,勞工每天工時不超過8小時,每周不超過40小時,多餘須給加班費。陳玉鳳說,部分醫療機構無視法規,用「負時數」等結算制度,例如今天少上4小時,就登記「負4」負時數,若加班6小時則登記「加6」,來回抵銷後時數變「加2」,醫院此做法除無視護理師勞權,且因為制度模糊,不斷有工會會員發生勞資爭議,醫院不願如實給加班費,且拿不出打卡紀錄單,嚴重侵害護理師勞動權益。陳玉鳳說,一般護理師月薪大約3.6萬元至4.5萬元,若加上夜班費、加班費,頂多到5、6萬元。而居家服務員月薪有四萬初,且幾乎都是上白天班8小時,換算每小時工資約200至250元起跳,若加上加班費,月薪可達6萬。她表示,每個人薪資本就有高低差,但考績、獎勵金機制若未透明化,在惡劣的護理環境,最後淪為主管喜好,甚至職場霸凌,醫院給這樣的薪資與待遇很難留住護理人才,最後倒霉的就是病人。2人顧百張床 護理師疫後轉當按摩師疫後全球都掀起醫護離職潮,台灣也不例外,台灣護師醫療產業工會調查從去年底至今已超過1700百多名護理師離職,於東部擔任護理師超過10年的陳傳翔也是其中一人,他說離職原因是「與醫院經營理念不合」。新冠疫情爆發,陳傳翔堅守第一線,他說,自己不想對不起台灣民眾。未知的病毒,從上到下都驚慌失措,衛福部下令,但衛生局無法同步,使第一線只有「亂」可以形容。當患者到院就醫沒辦法如預期獲得醫療服務,他們永遠是被罵的那一群人。疫情期間,兔寶寶裝(即防疫隔離衣)光穿脫就得花10幾分鐘,他也說未喊過累。在偏鄉服務,人不多,都住在同個鎮上,團隊凝聚力高,心心念念都是居民的健康,雖然院內感染曾讓他與另一名同事顧全院100多床患者,他仍堅守崗位,只是疫後,醫院經營的方針開始改變,第一線的醫事人員也得開始承擔「經營壓力」,與醫院理念愈來愈不合,近期選擇離開努力10多年的職場,轉任當按摩師。陳傳翔說,願意留在第一線護理師都是對照顧患者有熱忱的人,他也是,即使過勞且高壓,都能維持繼續工作的動力,只是醫院對待員工的方式愈來愈差,像是政府發放的1天1萬的防疫津貼,院方設下「20年內分期給付」的規定,3年來,他約累積破百萬的金額,醫院寧願投資醫材設備也不願給護理師更好待遇,如今他離職,離職前僅領近20萬防疫津貼,剩餘的津貼一毛都拿不到,對於院方的對待方式,他絕對不會再回頭擔任護理師。蔡淑鳳表示,現階段希望可以增加應屆護理相關科系的畢業生投入職場的意願,或排除投入障礙,畢竟應屆畢業生是護理人力的重要來源。目前護理人員領照通過率約7到8成,但領到執照後僅有4成願意投入職場。因此無論是考照率或是就業率都得排除困難,協助提升機率。癌症病友掛不到號 重金請代排仍苦等「沒想到疫情之後,等床的時間更長。」台灣癌症基金會癌友關懷中心主任游懿群說,疫情前,癌友化療計畫因防疫措施嚴苛受到限制,沒辦法在預期的時間內,入院治療,至少得等一周左右,但近期不曉得是癌症患者回籠就醫,還是照顧人力不足,開不出床,原本以為疫情後不用等,現在等3、4天算快,等一到二周算是常態,有些患者急著治療,最後靠「鈔」能力,自費住院就醫。護理師離職潮,除發生關床問題,同時重症患者仰賴的個管師也受影響,多數個管師是由護理師轉任,台灣年輕病友協會理事長潘怡伶說,重症患者現在不只面臨等床問題,少了個管師也讓病友面對疾病時無所適從,她說,不提未來,就現在光是掛號,就讓患者耗費心力,不少人得花錢找人「代排」才有辦法爭取到更好的醫療資源。「一般患者遇到重大疾病,心中有太多問題,除了醫師以外能仰賴的就是個管師。」潘怡伶指出,根據自身經驗,大醫院的個管師時常人力不足,能在每位病患身上花的時間相當有限;一旦醫護人力吃緊,個管師更忙不過來,包含癌症在內的重症病患,恐深陷無所適從的焦慮中。潘怡伶表示,床位爆滿的現象以醫學中心較常見,且過去就已存在,門診也是人滿為患,她自己曾為幫母親排隊掛號,天還未亮就在台大醫院門口守候,且因現場掛號名額只有一位,有些患者家屬還須一一詢問隊伍中民眾要掛的科別,以免白跑一趟。潘怡伶說,曾有癌友反應,自己因掛不進某醫師門診,選擇上網購平台花錢請人「代排」。未來如果醫護人力持續不足,擠門診、擠床位情境會更常發生。潘怡伶指出,若醫療人力減少,在護病比、醫病比的規範下,醫院床數可能減少,擔心影響重症患者接受治療的機會,應從制度面反思,醫護人員在高壓、高危險的工作環境中,是否獲得相應的報酬,各界共同尋求解方,讓醫護人員願意留任。也要落實分級醫療,讓重症患者獲得必要的治療資源。健保體制下,大醫院一直在處理「不急、不重、不難」患者,洪子仁說,分級醫療的觀念也需要民眾配合,健保上路後,民眾大病小病都往大型醫學中心跑,導致地區醫院有床卻收不到病人,而醫學中心一床難求;因此醫院間的雙向轉診也得更加落實,讓病人都能夠得到妥善的照顧。台北醫學大學董事長陳瑞杰也說,大醫院以後真的沒辦法再收小病。光是疫情後,病床數就不足因應需求,之後高齡化讓癌症、慢性病患者增加,少子化讓進入醫療院所的人力再縮減,大醫院關床、關門診是一定會發生的事。相信短時間內政府難以改善人力荒,醫院只能自救,透過智慧醫療的導入嘗試優化流程減少人力的耗損,增加留任率。兒科婦產醫萎縮 掛號也不一定搶到號 醫護人力缺乏程度,也有科別之分。醫師總體人數雖增加,但部分科別醫師人數逐漸萎縮,兒科醫師從五年來減少64人、婦產科少43人,外科持平,內科人數增加110人,現在已有不少大醫院兒科醫師奔波支援門診,衛福部長薛瑞元曾說,憂心10年後,國內沒有醫師可以看兒科重症患者,要就醫只能出國求診。據衛福部統計,兒科醫師人數105年至110年,人數從1737人降至1673人,婦產科從1015人降至972人。設置兒科的醫療院所,110年與100年相比,少了141家、婦產科少了100家。一位不願具名的醫師表示,六都周邊的衛星城市,要隨便找一家兒科或婦產科,愈來愈難,到處林立的是牙科、復健所等,醫院的兒科、婦產科門診現在都已經愈來愈少,隨便舉個小孩性早熟要找專門的醫師,一個月前掛號也不一定搶得到號。台北市醫師公會常務理事洪德仁說,醫師每年以2%的比例增加,疫情並沒有讓醫師出現離職潮,但守在第一線3年,承受各類壓力,從內外婦兒急等五大科轉做醫美、老人科的機率是有可能增加的。偏鄉醫療資源不足 就醫可近性重中之重 「偏鄉地區醫療資源不足,當地民眾更是不能生病的一群人。」高雄縣醫師公會理事長王宏育表示,全國約有5萬名醫師,換算平均約每500位國人就有一名醫師提供醫療服務,在台北市可能是300市民就有一名醫師,但在偏鄉地區如高雄市內門區1.4萬人僅3名醫師,平均每4000多人才有一名醫師,偏鄉民眾真的是不能生病的一群人。王宏育說,號稱「內門媽祖婆」的吳惠芳醫師已70多歲,現在還定期自行開車從高雄市區到內門區提供居家醫療服務,每看一次健保給付1553點,但這在都會區也是一樣金額,反觀美國愈是偏遠地區,醫師待遇愈高,都會區醫師的待遇反而較低,原因是偏鄉地區病人分佈很廣,平時病人又不多,必須提升醫師收入,讓醫師願意留在偏鄉服務。長年從事偏鄉醫療的嘉義縣醫師公會理事長徐超群說,全國人口老化最嚴重的是雲林縣及嘉義縣,偏鄉長者醫療問題很多,可能是長時間農作、捕魚出現的腰痠背痛,或是常有的三高等慢性病,如何讓醫師在偏鄉地區服務,增加醫療可近性為重中之重。徐超群說,受限偏鄉病人少,醫療處置給付又與都會區相同,許多醫師不願到偏鄉服務,即便有愛心、醫德的醫師,可能也不願意到偏鄉服務。雖然衛福部已針對偏鄉地區進行「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(IDS計畫),或針對較不偏遠的「不山不市」(諧音不三不四)地區則採巡迴醫療計畫,或鼓勵醫師到偏遠地區開業給予獎勵金,但這些獎勵計畫仍顯不足。王宏育指出,現在在偏鄉地區服務的醫師常換來換去,讓偏鄉地區民眾感覺自己是二等公民,尤其偏鄉地區最需要的是家醫科醫師,以進行全方面醫療,建議政府要從制度上幫助偏鄉,如提升偏鄉醫療給付,並呼籲大型醫院擴大認養偏鄉,並與偏鄉醫療診所建立醫療群,並協助偏鄉醫師進修,以在偏鄉提供更好的醫療服務,否則真的沒有醫師願意前往。徐超群說,偏鄉地區執業醫師多為內科、家醫科、耳鼻喉科,即便是小兒科、婦產科醫師為求生存,也必須看慢性病、感冒,因此,偏鄉地區缺的是醫師,什麼科別可能不是太重要。因此,衛福部應依都會、偏鄉不同地區也採分級醫療概念,給予差別性健保給付,鼓勵醫師到偏遠地區服務。另今年5月30日立法院通過「護理人員法」修正草案,明定未取得護理師資格或雇用未取得護理師資格者,當執行護理業務時均依法懲處。徐超群說,如此一來,將使偏鄉醫療護理師更顯不足、雪上加霜,同時增加醫師打針、換藥等醫療負擔,這對偏鄉醫療是一大衝擊,恐讓偏鄉醫療品質下降。爲解決偏鄉醫師、護理師不足,衛福部應提高醫師、護理師薪資,爲偏鄉地區留住醫療人才,不讓偏鄉民眾健康權益受損。(責任編輯:周佩怡)
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2023-06-24 退休力.自在獨立
一個人的旅行/誰說熟齡不能獨旅!「大人的冒險」是挑戰也是享受
「旅行,是為了遇見更好的自己。」已成為走出既定生活、跳出舒適圈的精神標語,不只年輕人一個人出發,「50+」以上的熟齡單獨旅行逐漸成為趨勢。專家觀察,無論跟團或自由行,愈來愈多熟齡旅客獨自旅行,有人視一個人旅行為自我挑戰,有人享受一個人的自由,紛紛投入這場大人的冒險。旅遊是許多人慶祝疫情解封最直接的行動,旅行業品質保障協會發言人李奇嶽表示,旅遊需求永遠都在,整體經濟結構下,熟齡屬於較富裕的族群,各國開放邊境後,仍擔綱旅遊的主力;而一個人旅行的族群輪廓相當多元,有人隻身到印度禪修,也有人喜歡找度假村住上一周放鬆。熟齡出去玩 女多於男雄獅旅遊副總經理單葑觀察,熟齡單人旅客通常是在五十歲以上、退休或半退休人士,「他們可能有更多的自由時間和經濟能力,去完成未能實現的旅行夢想。」熟齡旅客對旅行的追求,不僅是為了休閒和放鬆,更重要的是為了增加知識、體驗文化和探索世界的多樣性,另外,女性通常多於男性。在熟齡單人旅客的旅遊型態,大致分為兩類。一是高規格、高單價的出國「圓夢團」,旅遊目的地以歐洲最受歡迎。二是成長速度相當明顯的國內旅遊。單葑表示,根據雄獅旅遊統計,對照疫情之前的二○一九年,今年五十五歲以上且單人參團的旅客人數,成長了百分之五十五。早在二○一八年,雄獅旅遊就推出「大人囝仔聚樂部」系列遊程,四年來吸引近十六萬熟齡族參加。五十四歲的雅婷是醫護人員,她這幾年開始參加登山攝影,雖然在南部工作,每次「跟團」得要特地北上,但她總是早早安排好假期,一定準時出現在集合地點。單身的她喜愛戶外活動,尤其喜歡親近山林,山壯闊又靜謐,在山上看雲朵變幻,吹著山上的風,讓她心情平靜。一個人登山不易,所以雅婷把握和大家一起上山的機會,但她也不覺得需要呼朋引伴,因為即使是朋友,喜好未必相同,加上醫護人員須輪班,假期也不一定能在一起。她說,一起上山的山友本來不認識,但同行也成了朋友,「喜歡山的人都很友善」。怕異樣眼光 「誰看你呀」六十歲的大明想在盛夏時來一趟台東單人小旅行,本來擔心家人反對,沒有想到受到女兒極大的鼓勵。一開始覺得自己一個大叔單獨出門可能會遭異樣眼光,但實際走下來發現,「誰看你呀!」這次出門讓他很有收穫,發現日後自己可以和家人一同旅行,也可以自己一個人,人生大進步。單葑表示:「對熟齡單人旅客來說,旅行已經成為一種持續性的陪伴,讓生活充實、豐富;雖然是一個人的旅行,但卻不孤單。」靜宜大學退休教授、好好園館創辦人紀金山認為,即使自己一個人報名旅行團,破冰活動過後,就開始有了社會連結,不再是一個人了。對於這場大人的冒險,紀金山說,旅行有兩種意義,一是「拓邊」,理性地循序漸進,把本來的框架變大,跟團或自由行、國內外都行,只要離開熟悉的地方,框架自然會變大;二為「打破框架」,跟不熟悉的人一起走,即使是自己一人去歐洲,還是有別人一同搭機,是追求更多流動、尋找自由,做不一樣的轉換。●來測退休力:https://pse.is/3uraub不論是不是一個人,都要準備老後,好好生活。聯合報推出「六種動物測驗你的退休力」,歡迎填寫評估,來看你的退休準備夠不夠。 延伸閱讀:.一個人的旅行/出遊遇混亂!紀金山重新探索自己 「原來我還會這個」.一個人的旅行/52歲遭遇工作瓶頸+健康警訊!小娟透過打工換宿在旅途中重生.一個人的旅行/熟齡族自由行怎麼準備?專家建議做好「這幾件事」減少糾紛責任編輯:陳學梅
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2023-06-24 醫聲.領袖開講
雨後彩虹 白袍良醫/李伯璋罹癌摘掉單顆腎!從救人醫師變病患,站在病友立場心繫健保改革
執醫43年,開過數千台刀、照顧過上千位腎臟移植病人,國內推動器官捐贈移植的權威、健保署前署長李伯璋從沒想過自己會有這麼一天,因罹患腎臟癌躺在手術台上,由年輕一代的外科醫師切除一顆腎臟。排尿不順 發現腎臟長腫瘤李伯璋表示,隨著年齡增長,四年前,出現頻尿、夜尿、排尿不順等老男人特有困擾的攝護腺肥大,在泌尿科醫師小兒子的評估下,開始服用藥物,但在一個例假日,他由台南家裡準備搭乘傍晚高鐵回台北上班,出發前,突然完全無法排尿,膀胱發脹疼痛,在成大醫院擔任外科醫師的大兒子立刻安排急診及尋求協助,做完緊急導尿後,解決了燃眉之急。除了排尿障礙,當時李伯璋也覺得排便不順,大兒子安排電腦斷層檢查,結果顯示,攝護腺、大腸直腸均沒問題,但左側腎臟靠近腎門處卻有一顆近一公分腫瘤,沒做切片無法斷定是惡性腫瘤。臨床經驗研判為腎癌,由於腫瘤長在腎臟腎門位置,靠近腎動脈與腎靜脈,若單獨切除腫瘤,手術出血風險高。李伯璋與長子討論後,為求安全,最後選擇在小兒子服務醫院由高醫泌尿科團隊執刀,拿掉整顆腎臟。手術過程順利,李伯璋開玩笑地說,自己執醫操刀超過40年,剖腹手術已為日常生活的一部分,累積切除了1000多顆活體捐贈或大愛捐贈腎臟,從沒想過自己腎臟也會被其他醫師切除。術後住院五天,都由小兒子當特別護理人員照料,李伯璋表示,那幾天兒子請假沒開刀,除了查房、門診外,穿著白袍出入病房,夜裡也在旁睡覺守護。出院時,就有其他病患家屬好奇打探著,「這個病房病人背景一定很特殊,或是很有錢,不然怎麼有辦法讓醫師當24小時看護?」持續服藥 改善攝護腺肥大在解決腎癌危機前,李伯璋仍須處理惱人的尿尿困境,是否也要開刀處理攝護腺肥大?聽小兒子建議,他裝上有開關設計的導尿管,持續服用治療攝護腺肥大藥物,回健保署上班時,如感覺膀胱發脹,就至廁所手動開關解尿,打開導管塞子,排出尿液。治療過程中,周末回台南時,小兒子從高雄回家幫忙拔除尿管,看看能否自己排尿,如果不行,就重置導尿管。李伯璋表示,孩子放置導尿管技術很好,不覺疼痛,在第四次拔除尿管後,搭配藥物療效,終於順利排尿,脫離非開刀不可的無奈,至今三年多,仍規律用藥。李伯璋說,治療攝護腺肥大時,常與孩子討論,也想著如何當一個好病人?因藥物療效無法短期見效,可能必須花上一段時間。當時小兒子無奈地表示,許多患者欠缺耐心,吃藥一、兩個星期,拔除尿管,仍無法順利排尿,就不想再試,而要求外科手術,或自費使用綠光雷射汽化術。部分攝護腺肥大病患需透過手術解決問題,但後遺症難料,李伯璋表示,自己當病人時,總是抱持著「能夠不開刀,才是最好」態度,耐心治療,事實證明,簡單療程也能發揮效果。正因深刻感受排尿不便的治療之苦,提醒孩子要站在病友立場,研擬最佳治療策略。兒子照護 感受親情的溫暖術後將近四年,對李伯璋來說,能早期確診得腎癌,相當幸運。他表示,生老病死是自然法則,手術過後,更看透人生無常,不管老天如何安排,均應正面勇敢面對,快樂地過每一天。首次從救人的醫師變成病患,還是由兩名兒子照顧,李伯璋感受親情的溫暖,尤其是擔任泌尿科主治醫師的小兒子,手勁輕巧,導尿技術純熟,絲毫沒讓他覺得疼痛。住院期間,李伯璋親身看到臨床醫護人員的辛勞,但健保支付點數卻相對偏少。尤其加護病房專科護理師,除了餵藥、觀察生理訊息,還需幫病人翻身拍痰,費時費力;呼吸治療師為了讓患者盡快恢復呼吸功能,降低合併症產生,工作忙碌,但健保支付點數卻偏低。回到健保署後,李伯璋與同仁討論此事,認為相關護理師的照護給付與實際付出應該務實檢討。歷經切腎手術後,李伯璋加速健保改革力道,讓醫療人員有合理醫療給付的快樂工作環境下,台灣民眾才能享受優質醫療環境。藉由門急診使用者付費的部分負擔政策,降低不必要使用藥物在總額占比,落實分級醫療,讓健保永續經營。李伯璋小檔案●現職:台北醫學大學公共衛生學院講座教授、衛生福利政策研究中心主任,雙和醫院顧問醫師●年齡:69歲●罹患疾病:攝護腺肥大、腎癌●發病時間:2019年65歲時●症狀:早期腎癌尚未擴散,無症狀●治療方式:手術切除- 整顆腎臟,持續追蹤●想告訴病友的一句話:人沒辦法選擇不生病,應正向勇敢面對疾病,信任醫療團隊。責任編輯:陳學梅
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2023-06-23 醫療.泌尿腎臟
該如何處理洗腎後遇到的不適感、抽筋、皮膚癢和失智?
洗腎經常伴隨很多副作用與不舒服,到底該如何處理?元氣網幫洗腎病人整理一些大小問題,包含:●洗腎有哪些不舒服症狀? ●如何避免抽筋?●長期洗腎後,造成的皮膚癢。●洗腎後是否會造成失智? 元氣網整理這些問題與解方,協助病患勇敢面對洗腎不害怕 。哪些情況造成洗腎過程不舒服? 洗腎一般可以分為兩大類,各自常見的不舒服感如下:●血液透析:每次進行血液透析前,護理人員會替腎友打上二支針,其中一支針是將血液引流出來,經過「人工腎臟器」,將人體廢物與多餘水分透過機器進行交換,另一支針是將洗乾淨的血液流回體內。在血液透析的過程中,會明顯感受到針頭穿刺皮肉的痛楚。並且在透析的過程中,插針的手或腳不可隨意活動,避免針尖滑動引起「漏針」的併發症。●腹膜透析:利用外科手術將「腹膜透析導管」經由腹腔壁插入腹腔中,這根導管是提供透析液進出腹腔的通路,透析液置留在腹腔的過程中,血液中的廢物會通過腹膜上進入透析液中,含有廢物的透析液之後再從腹腔引流出來,最後再換上入另一袋新鮮的透析液,完成新的循環。腎友從開刀植入腹膜透析導管後的前幾天,可能會有一些不舒服,之後透析的過程比較不會像血液透析需要承受扎針的痛苦,腎友在腹膜透析時甚至能稍微移動,有較高的自主性。剛開始洗腎的病患會遇到哪些常見的不適症狀? 有時會出現透析不平衡症候群:常常發生在一開始洗腎的病人,常常會出現噁心、嘔吐、頭痛等身體不適的症狀。提醒腎友,只有平日按時透析,不要間隔太多天才洗腎,減少尿毒素的累積,就會慢慢的適應與改善不適感。遇到抽筋時該怎麼處理?抽筋:常發生在洗腎進行中的 2~3 小時發生,最常見是下肢抽筋,有時會發生在手指和腹肌,抽筋時肌肉會會突然緊繃,並且伴隨強烈的疼痛感。預防重點仍在限制水分攝取,避免兩次透析間體重增加大於5%。發作時熱敷可以按摩肌肉,改善抽筋的不適感。洗腎病人為什麼會皮膚癢?如何避免?研究指出,約有50~80%會出現搔癢症,尤其常見於背部和四肢皮膚。根據目前的研究歸納,洗腎病人容易出現皮膚搔癢跟下列原因有關:1.皮膚乾燥:洗腎病人大多已進入尿毒症,皮膚常有皮脂腺萎縮的問題,皮膚分泌的脂肪量的顯著減少,因而影響到皮膚的保濕,過度乾燥的皮膚表層容易受到刺激產生癢感,讓洗腎病人不自覺的抓癢來減輕症狀。2.致癢素、組織胺濃度高:洗腎病人血液中的致癢素與組織胺較正常人為多,因為腎病的排泄效果變慢,就會過度積累在血液中,容易讓洗腎病人容易感覺到癢感。3.維生素與礦物質不平衡:據研究指出,洗腎病人的維生素與礦物質容易積累在體內,導致不平衡,其中高血磷、高血鈣、高血鎂和高維生素A,都會導致洗腎病人出現皮膚搔癢的問題。4.其他因素:洗腎病人所服用的藥物種類繁多,副作用和交互複雜;同時洗腎病人也因免疫力較低,導致皮膚容易感染細菌與黴菌,都會導致皮膚容易發生搔癢的問題。腎贓科醫師建議透過這些方式可改善皮膚搔癢:●可用冰敷,減少皮膚的敏感度●盡量穿棉質衣服,保持皮膚通風●使用中性肥皂,沐浴後使用乳液塗抹全身2-3次,充分滋潤皮膚。●如果皮膚搔癢遲遲未能改善,建議可至門診請醫師診視。醫師可根據病情開立口服藥物或外用藥膏,嚴重的病人也可使用照光治療來改善病況。 洗腎後會發生水腫嗎?如何有效避免?洗腎病人沒有出現四肢水腫和肺水腫,且血壓正常時的體重,通常稱為「乾體重」。腎友洗腎完如果未達「乾體重」,表示體內仍有多餘的水分沒有排出,可能會出現水腫、肺水腫 等情況。嚴重時,腎病人會出現呼吸 容易喘的情況。洗腎病人如果能配合醫護人員的指導,控制水分和鹽分的攝取量,維持兩次透析體重控制增加在5%以內,就能有效避免洗腎後水腫的發生。洗腎會更容易發生失智嗎?有辦法預防或改善嗎?根據研究指出,發生嚴重腎衰竭來到末期腎臟病,尤其需長期接受洗腎治療的病人,出現認知功能障礙(失智)的盛行率最高;失智的風險明顯高於一般人。洗腎病人有可能增加失智的風險有:1.毒素的累積:由於腎功能逐漸惡化,本該由腎臟排出的代謝廢物逐漸累積於體內,長期累積有可能造成「尿毒性腦病變」。洗腎雖可以降低毒素的累積,但導致認知功能障礙的中大分子毒素在傳統的人工腎臟未必能夠順利過濾,所以仍然會對腎友的腦部造成累積傷害。2.血液透析時較高的脫水率:洗腎病人的體重如果增加太多,機器設定的脫水量與脫水速率就要隨之提高,導致在血液透析的過程時容易發生低血壓,血壓過低會讓大腦缺血而傷害到腦細胞。腹膜透析相對不會發生此問題,但腹膜透析病人的失智率仍遠較正常人為高,可知洗腎病人容易失智是一個多原因所造成的結果。3.貧血:洗腎病人很容易產生的併發症,貧血會增加腦部血液循環變差的可能,容易使大腦細胞缺氧,增加失智的風險。4.鋁中毒:過去在治療時,醫師有時會開立鋁片作為磷的結合劑,卻容易讓過多的鋁積累在腦部,久而久之會增加失智風險。目前腎臟科醫師多數已不會選擇此種治療方式,鋁中毒的機會已顯著減少。5.其他因素:合併有憂鬱症或憂鬱情緒的洗腎病人,較易合併出現認知功能障礙;服用藥物太多,交互作用影響不佳;洗腎病如果人睡眠不足或睡眠品質不佳,目前研究也都會增加失智的風險。已經規律接受洗腎的病人來說,如果將平時血壓控制得太標準,反而會增加洗腎時低血壓的機率,更容易導致腦細胞缺血,反倒增加失智的風險。目前建議洗腎病人可採取以下方式,來減低未來失智的風險:1.增加每次洗腎之清除率:血液透析過濾術(hemodiafiltration)和使用中分子量阻截透析膜的新型人工腎臟,較傳統洗腎方式能夠移除更多導致認知功能障礙的中、大分子毒素,目前值得期待的新治療方式來減低日後失智的可能。2.低溫透析:可減低七成洗腎時低血壓發生率,預防因為低血壓導致的腦部循環不良導致腦細胞受損。3.腎臟移植:根據醫學研究指出,慢性腎衰竭的病人在接受腎臟移植後,在移植後的6~12個月內,就可顯著觀察到病人的認知能力有所改善。目前洗腎與失智的關係,仍有待醫學進一步研究,找到相互影響的機制,並替腎友帶來新的解方。想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-06-19 養生.健康瘦身
生酮、168斷食、極低熱量飲食 醫曝哪個能有效減重及常見失敗原因
【本文重點】2023年最流行的減重方法包括生酮飲食、168間歇性斷食、極低熱量飲食法,但這些方法並非人人適用,而且需循序漸進,否則復胖機率是100%。衛福部建議,對於BMI大於等於24、或腰圍過大,且有相關疾病者,需進行飲食控制、規律運動和生活型態修正。其中生酮飲食不適合腎、心血管病患者,而極低熱量飲食法容易出現疲倦、脫髮等情形,且易復胖。適當改變飲食習慣,並逐步增加活動量,最低降至每天1000大卡,才能達到理想體重的目標。--by ChatGPT減重方法推陳出新,2023年最流行「生酮飲食」、「168間歇性斷食」、「極低熱量飲食法」三大減重方法,許多減重族群都曾嘗試過,最終仍有不少人卡關而放棄。基隆長庚醫院營養治療科營養師黃寶嶔說,這些減重方法不是人人都適用,且使用方法須循序漸進,如果只挑二周或一個月,採取極端的方式鏟肉,復胖機率是100%。衛福部國健署2023年公布「成人肥胖防治實證指引」中,成人肥胖治療流程,建議針對BMI大於等於24,或男性腰圍超過90公分、女性超過80公分的人進行治療,若有合併症如高血壓、血脂異常、第二型糖尿病、睡眠呼吸中止症、任一種心血管疾病,或有兩種以上心血管疾病者,必須飲食控制、規律運動、生活型態修正,以及至少每周量一次腰圍或BMI。黃寶嶔說,坊間減重方法五花八門,近年最流行生酮飲食、168間歇性斷食、極低熱量飲食法,無論是哪一種方法,減重者都需要先了解BMI值,計算方法為:體重(公斤)除以身高(公尺)的平方,數值結果大於等於24,建議應減重改善,避免增加慢性病發生的機率。★生酮飲食:腎、心血管病友不適合生酮飲食是限制「碳水化合物」的攝取,不吃米飯、麵、麵包等,改以高脂的肉類、起司、奶油、堅果等高脂肪與蛋白質食物為主,當身體無法製造足夠的葡萄糖提供能量時,身體會改以分解「脂肪」所產生的「酮體」做為替代能源。黃寶嶔表示,大量的酮體需要腎臟代謝,若是腎功能不佳或有心血管疾病,並不適用生酮飲食。依「成人肥胖防治實證指引」指出,生酮飲食短期內可以在醫護人員及營養師監督下達到效果,但不可以作為長期的飲食營養介入方式。★168間歇性斷食法:進食熱量過高會破功168斷食法是所有間歇性斷食法中最常被使用的方法,做法是一天24小時內禁食16小時、進食8小時,禁食期間不吃含熱量的食物,可喝水、無糖茶或低熱量黑咖啡。黃寶嶔指出,間歇性斷食能幫助身體提高新陳代謝,提升腎上腺素並降低胰島素,幫助血糖控制,讓身體更有效的運用脂肪當主要能量來源。但進食8小時期間,如果攝取熱量過高食物,168斷食依舊無效。★極低熱量飲食法:易復胖、疲倦、脫髮極低熱量飲食法是每天攝取熱量控制在400到800大卡,達到快速減重效果。黃寶嶔並不建議減重採取此方法,部分研究指出,使用極低熱量飲食法,可增加第二型糖尿病患者的胰島素敏感性,短期減重效果很顯著,但可能出現疲倦、無力甚至有脫髮情形,且容易復胖。黃寶嶔說,追求內心中期待的體態,不少人都希望可以速成,快速減重對於身體的負擔龐大,以一名不常運動的男性來設計減重方針,基礎代謝率若為1800大卡,會先建議熱量攝取調整為基礎代謝率的大卡數,再以每周調降500大卡的方式,最低降至每天1000大卡,逐步達到理想體重的目標。飲食適應後,才會開始給予運動處方,由於活動量變大,熱量攝取也會逐步調高一些,前後至少要花半年,才能讓身體穩定,後續也不會因為突然一頓大餐,食欲大開,又無法恢復過往的飲食方式,而是可以繼續維持體態。責任編輯:辜子桓
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2023-06-16 新冠肺炎.預防自保
新冠再度逆襲!醫籲放寬公費藥限制讓有需要的人盡早用藥,避免成重症
衛生福利部疾病管制署資料顯示,台灣新冠肺炎正處於第四波疫情,已進入高點。天主教輔仁大學附設醫院重症醫學科主任劉偉倫臨床發現,在這波疫情當中,病患的病情瞬息萬變,病情可能兩天內急轉直下,需接受插管急救。他也呼籲,希望台灣公費藥物可以和歐美等國同步,放寬公費口服抗病毒藥物限制,讓輕症、有需要的病患盡快用藥,避免演變成重症,造成更大醫療負擔。敏盛綜合醫院重症醫學科專家簡修洵認為,研究顯示,當病患確診、剛出現症狀時,建議五天內盡快使用新冠口服抗病毒藥物,後續重症風險才會比較低。期待有需要的病患都可以及時接受口服抗病毒藥物的治療,減少往後重症風險。根據衛生福利部疾病管制署近四周監測資料,本土個案中,Omicron亞型變異株XBB已成為主流株,佔65%,BA.2.75居次,佔32%,WHO表示,XBB、BA.2.75等變異株的傳播力、適應力都比較強。面對重症威脅 這些族群特別脆弱!2022年11月,一項發表於「自然醫學」期刊(Nature Medicine)的大型數據研究則顯示,無論病患的疫苗接種狀態如何,只要是再次染疫,住院、死亡風險與出現重大急重症的機率,都會比初次確診來得高。這代表二度確診、三度確診或多次確診的病患,更需留意重症、死亡威脅。劉偉倫指出,在這波疫情中,重症病患多為高齡,或帶有糖尿病、腎臟病等慢性病病患,其中,很多病患不曾接種疫苗,主要原因除了有些人擔心疫苗副作用,也有人是身體狀況不適合接種疫苗,或原本要打疫苗時剛好生病,或有免疫問題考量等,結果就沒有接種疫苗,面對病毒變異株來勢洶洶,這群人就顯得特別脆弱。一旦演變成重症,治療更棘手簡修洵解釋,病患一旦演變成肺感染重症,就得使用靜脈注射新冠藥物「瑞德西韋」,有時,也必須使用免疫抑制劑搭配類固醇,減少免疫風暴發生,如果病情進一步惡化,就得進行呼吸治療、濕化高流量氧氣治療(HFNC),治療較棘手,若病患在輕症、症狀剛出現不久,也就是確診五日內便盡快服用新冠口服抗病毒藥物,就可以大幅減少重症住院機率,也可降低長新冠發生風險,若有特殊考量,醫師也會視病患情況而建議適合藥物。目前,國內新冠口服抗病毒藥物的公費對象已納入多數潛在重症族群,不過據歐美治療指引,像60-64歲族群、高血壓病患、BMI在25-30之間、單純吸菸者與未接種疫苗族群等,都可使用口服抗病毒藥物,而國內公費對象並沒有納入這些族群。讓有需要的人盡早用藥,避免病情持續惡化簡修洵表示,政府預算有限,無法將所有高風險族群都納入口服抗病毒藥物公費名單,這是可以理解,但如果讓有需要的病患都可以及時接受口服抗病毒藥物的治療,便可降低往後重症風險,避免新冠病毒進一步傷害病患健康。「醫護人員一確診,也需要及早服用口服抗病毒藥物!」劉偉倫疾呼,隨著確診人數、重症人數增加,醫護人員的工作量增加不少,確診機率也跟著上升,而確診後,由於無法盡快使用口服抗病毒藥物,導致無法在最短時間復原、回到工作崗位,醫護人力因此受到影響,這讓第一線醫護人員的工作負擔更是加重,形成惡性循環,希望醫護人員也有機會及時獲得口服抗病毒藥物治療,當醫護人員盡快復原、投入工作,醫療品質也才能維持穩定。處於疫情高點 不要輕忽重症威脅!簡修洵、劉偉倫皆提醒,雖然口罩禁令已解封,但現在正處於疫情高點,還是建議民眾出入人多、擁擠場所時,盡量戴口罩。如果是慢性病患者,則要好好控制慢性病病情,像血糖、血壓、血脂等指數,都需要好好控制。沒有注射疫苗的民眾,也建議盡早注射疫苗,若是公費用藥族群,確診後也要盡快在第一時間用藥,以避免病情加重,對整體健康帶來重大打擊。
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2023-06-16 醫療.泌尿腎臟
洗腎其實沒那麼恐怖!一次了解洗腎照護最常問的四個疑問
面對洗腎,不只是對洗腎的恐懼,更多的是後續該如何照護,也是許多人想要了解的事情,病人在洗腎時需要注意哪些事?1.配合醫院安排時間按時洗腎治療,才能清除體內毒素和水分。2.依照醫師指示服用藥物。各種藥物都有其副作用,服用時間和方式皆不同(例如飯前和飯後)應該要依照醫師囑咐分開服用,以免影響藥效。3.血液透析當天,容易低血壓的洗腎病人,建議暫停服用降血壓藥物,或遵循醫師指示服用升血壓藥物。4.觀察有無出血情形,如果小便呈紅色、大便呈黑色、眼睛或牙齦出血,皮膚不正常的瘀青的情形,需要主動告知醫護人員。5.洗腎後發現以下事情:噁心、嘔吐、抽筋、頭暈、頭痛、低血壓、皮膚癢等,應立即告知醫護人員。洗腎需要他人陪同嗎?進行洗腎時,血液透析有時會發生頭暈、噁心、出血等症狀,如果有家屬或他人 陪同,往往能較及時發現,立刻請醫護人員處理。「腹膜透析」,可以居家洗腎,病人通常病況較好,可自行或請家人協助更換透析液,更容易單人處理。洗腎病人日常生活照護的注意事項有哪些?1.避免便秘,必要時服用軟便藥。便秘容易導致血液中的鉀離子濃度過高,易引起心律不整。2.避免食用含磷高的食物,如:豬肝、香腸、花生等,正確服用磷結合劑,避免腸道吸收過多的磷。3.每日按時量血壓並記錄,控制水分攝取和注意體重。4.預防跌倒,採用緩慢漸進式活動,環境儘量明亮環境。5.無論男女,性功能多少會受到影響,切勿自行買藥服用,如有需要可與醫師或護理人員討論解方。6.維持適當休閒娛樂,抒解壓力、減輕焦慮,並可藉此重建人際關係,擴展生活圈。7.適度運動,運動以每週至少3次、每次至少30分鐘為原則,可減輕疲憊,增強肌力,推薦的運動方式有:走路、氣功、瑜珈、打太極拳、騎腳踏車和游泳,最重要在於持之以恆。洗腎可以申請長照補助嗎?建議撥打1966長照專線申請評估,看自身是否符合長期照顧十年計畫2.0之個案。1.長照2.0服務的申請條件 洗腎病人如果不是在其他機構照護(例如:護理之家、安養中心等),預計在家照顧時,長照等級必須在第2級以上,且符合下列情形之一:●65歲以上老人●領有身心障礙者●55~64歲原住民●50歲以上失智症者2.長照2.0服務的內容包含哪些?i.照顧服務:包含居家服務、日間照顧和家庭托顧等,已申請外籍或看護協助照顧,不在此服務項目。1級失能者不提供補助,2~8級分別補助10020元/月~36180元/月,低收入戶全額給付;中低收入部分負擔5%;一般戶16%。●居家服務:照顧服務員(照服員)可定時到家中協助照顧,包含沐浴洗澡、餵食或灌食、陪同外出、陪同就醫等,需特別注意此服務並非24小時的服務。●日間照顧:白天可讓病人到日間照顧中心接受專業人員的照護,晚上再接回家中由家人照顧。●家庭托顧:病人短暫時間內到照顧服務員(照服員)的家中,接受日常生活照顧。ii.喘息服務:為了減輕主要照顧者的身心壓力,得到必要的休息與支持,分為居家喘息及機構喘息。2~6級補助32,340元/年,7~8級補助48,510元/年,低收入全額給付;中低收入須部分負擔5%;一般戶部分負擔16%。●居家喘息服務:向服務單位預約時間,安排經過訓練的照顧服務員(照服員)到家中協助病人日常活動,包含:洗澡、翻身、拍背、上下床、陪同運動、協助使用日常生活輔助器具等。●機構喘息服務:讓病人短期的到護理之家或安養護機構居住,需要與長期照顧管理中心簽立特約,由機構人員提供全天候照顧。iii.專業服務:由專業人員到家中協助病人的恢復原有的活動或生活能力,例如:由物理治療師進行四肢活動的指導和訓練、職能治療師進行臥床照護技巧和吞嚥訓練等。1級失能者不提供補助,2~8級分別補助10020元/月~36180元/月,低收入戶全額給付;中低收入部分負擔5%;一般戶16%。iv.輔具服務:提供日常生活輔助工具補助,包含拐杖、助行器、輪椅、電動床、氣墊床、輪椅座墊、移位腰帶、移位滑墊、爬梯機等輔具,需要經過評估,依據病人情況和需求,確認可申請的補助項目。以3年為單位,每次最多補助40,000元,低收入全額給付;中低收入部分負擔10%;一般戶部分負擔30%。v.居家無障礙環境改善服務:由物理或職能治療師到家中,評估居家環境情況,並提供無障礙設施的設置與改善建議。以3年為單位,每次最多補助40,000元,低收入全額給付;中低收入部分負擔10%;一般戶部分負擔30%。vi.交通接送服務:協助病人到醫院回診或復健的交通接送,不協助病人上下樓。僅限4級以上失能者,依據交通里程給予1,680元~2,400元補助,低收入戶全免;中低收入部分負擔7%~10%;一般戶部分負擔21%~30%。想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-06-14 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫院暴力事件中,我們可以學習的幾道題
編者按:這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士,回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀,親身經歷到美國醫療昂貴的可怕,而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後,盛讚台灣醫療的物美價廉,以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴,而為台灣醫師深表不平。延伸閱讀:「醫療天堂」的隨想一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感,寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定,分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師,曾專修法律,並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年,提出面對醫療暴力事件,可以參考預防醫學的模式,發展出「醫療暴力三段五級」。2023年的五月間,一件醫院內暴力事件在網路上掀起不小波瀾,讓許多院裡的或是網路上的同事議論紛紛。「拿不到巴氏量表,醫師因此挨打」讓同事們忿忿不平。感謝台中童醫院吳肇鑫副院長近日曾經在事件發生不久來院演講,就講到這個議題,除了協助解讀相關法律的規定,也分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。因此我們醫療人員還是值得想一想:我們從中學到什麼?就像是自古以來每一場「臨床病理討論會CPC」那樣。第一題:醫療暴力,法律怎麼說?聽過事件影片的人,會注意到影片中那位醫師大聲喊說:「你已經違反醫療法!」我去查了一下,看看醫療法裡面,那是一條怎麼寫的法條。醫療法第二十四條 (醫療暴力防治) 醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧,不得妨礙公共衛生及安全。 為保障就醫安全,任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。 醫療機構應採必要措施,以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。 違反第二項規定者,警察機關應排除或制止之;如涉及刑事責任者,應移送司法機關偵辦。 中央主管機關應建立通報機制,定期公告醫療機構受有第二項情事之內容及最終結果。第一百零六條違反第二十四條第二項規定者,處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者,應移送司法機關辦理。毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備,致生危險於他人之生命、身體或健康者,處三年以下有期徒刑、拘役或新臺幣三十萬元以下罰金。對於醫事人員或緊急醫療救護人員以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法,妨害其執行醫療或救護業務者,處三年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以下罰金。犯前項之罪,因而致醫事人員或緊急醫療救護人員於死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑;致重傷者,處三年以上十年以下有期徒刑。從立法院的「立法院法律系統」可以查閱到「立法沿革」與「立法理由」,能夠同時看看每一次修法的歷程,更能從生硬的文字中讀到一些立法者的用意。感謝吳肇鑫副院長的導讀,我寫下這樣的筆記:一.立法原意:1.醫療機構應提供整潔、安寧之場所,以利於使病人早日痊癒;2.醫療機構也應避免在醫療照顧時產生危及公共衛生或人體安全問題的次生危害。我想,這是這一條立法是在民國75年制定醫療法時最原始的用意。3.但是醫療機構這樣的努力可能受其他人破壞;因此民國93年醫療法大翻修全文修正時,加進了對醫療暴力防治的條文。二.要保護的對象:1.要保護的對象,不僅是病人的安全,也包括醫護人員或陪病者等之安全;2.甚至在民國106年的修正,在罰則的第106條中也包含將「緊急醫療救護人員」一體適用。3.也保護了包括在那當下,正在接受醫療救護的病患傷患、以及所有有待醫護人員或緊急醫療救護人員去進行醫療救護的不特定對象。所以,任何人妨礙醫療機構提供這樣的安全環境,都是對公共的危害。4.順便也保護機構場所中「關於保護生命之設備」,因為損毀這些設備會「致生危險於他人之生命、身體或健康。」(第106條的罰則中宣示)三.不允許的行為:1.「任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。」因為被這樣暴力對待,受影響的不是只有這一名醫療人員,還同時影響正在受到照顧、或是等著要照顧的其他病人,所以這種行為是危害到不特定第三人的公共安全。2.即使是「公然侮辱」也會影響醫療救護人員的情緒,影響對處置的判斷。因此公然侮辱(刑法第309條)原本在刑法是告訴乃論(刑法第27章第314條),但在此就不是了。(謝謝吳肇鑫副院長的說明)3.不採取「結果犯」。在106年的修正,刪除「致生危害醫療安全或其設施」之必要條件規範。四.第三方的義務:1.醫療機構:有義務維護醫療環境與醫護人員執業安全,而且要積極改善醫病關係不對等,不然恐怕會導致醫病關係更加緊張。2.警察機關:對於這些「非法方法」有排除或制止的義務;涉刑責者移送司法機關偵辦3.中央主管機關:應建立通報機制,定期公告。醫療法第24條 文字沿革五.「Read Between the Lines. 」 法條的字裡行間沒寫出來的還有:1.申訴管道:既然在醫院裡不能採用「非法之行為」來表達醫病間的爭執事件。意思也是在說:醫療機構應要建立「合法的方法」,讓醫療中出現的不滿、甚至紛爭事件有合適的管道可以申訴表達。2.醫療人員的專業表現:既然「任何人」都不得妨礙安全與安寧,這裡的「任何人」自然也包括「醫療人員」;現場的醫療人員自己不要對已經是激動情緒下的民眾去火上澆油!即使認為自己是對的、合法的、受法律保障的。這個事件影片中,醫師得理不饒人地回嗆,這名醫療人員也同樣造成「安全與安寧」的妨害。3.適當的訓練:醫療機構應採取的必要措施,除了錄影監視設備、保全警衛人員這些事發之後用得上的措施作為嚇阻之外,應該也包括給予醫療人員有足夠的適當訓練,讓醫療人員在「困難情境下的醫病對話」有足夠的對話能力,協助情緒中的對方平復情緒。這也符合是事前預防的思維。第二題:為什麼醫療人員要被要求罵不還口?關於這個「巴氏量表挨打事件」,有位同事問了一個重要的問題:「在醫療場所被打,只因為沒有按照家屬的要求去開立不合規定的巴氏量表,醫療人員有需要那麼卑微地、或說高標準地審視自己在這種情境下表現是否『完美』、『無懈可擊』,否則被打就是活該嗎?這樣是否符合比例原則?」可以感受到問句中的委屈與憤怒。作為一名20年來試圖教同事們「醫病溝通」的白髮醫師,我還是寫一寫從這個案例可以學到的溝通技能。不過首先,先討論這是不是對於醫師的「高標準審視」。內科醫學會的專科醫師訓練里程碑中,第20項「能與病人與其照顧者進行有效溝通」下,「經常……在醫療上陷入對立或對抗的關係」是屬於Level 1的表現。(台灣內科醫學會,2019)所以,從內科醫學會看來,在溝通過程中不致與病人對立對抗,是「建立治療關係」的目標之前最低的標準;並不是高標準的審視。同事又問道:「請問『經常』的定義? 有一位與那個被打的醫師的同事說,他平常都不會這樣講話。所以,不論定義為何,大家心裡的標準只有『有衝突』或是「沒有』。」的確,一位平常謙謙有禮、對病人很好的醫師,也可能被惹怒而出現這樣的表現。如何簡單定義多麼經常發生,是這里程碑的「經常」?可能需要這個「里程碑計畫」的設計者來告訴這計畫中負責評分的臨床教師們。但這也點出一個重點:平常知道如何面對情緒,稍微有練習,臨時被挑戰到的時候,才有可能讓自己大腦的杏仁核(Amygdala)不要一下被點燃發怒!可以想見,已經是專科醫師的各位,可能會不服氣!沒關係,我們努力拿到專科醫師後,才是了解自己不足之處的開始,我們渴望學習用得上的知識技能,終生追求進步卓越,這是常態。第三題: 如何面對不合理的要求。這案例中的場景的開頭,猜想得到是這名家屬提出要求「寫巴氏量表」,而且是寫低於某個標準的分數;但是從這位醫師的標準來看,這個要求是不合理的;或者是不合醫院規定(例如說診治時間不夠長)或是法律的要求(例如被要求寫自己不相信的分數)。因此衝突才會產生。什麼是「不合理的要求」?對於一個醫療相關的問題,醫師有醫師的答案,而且是我們堅信正確的理由;因此,與我們相反的作法,自然就是「不合理的」。這一點不難判斷。但是問題是,這麼不合理的要求,這名家屬就這麼提出來。於是,醫師當然就要給予說明:「你所要求的是ooxx這些不合理之處」。希望經過這些「理性的說明」之後,能讓提出不合乎理性要求的人,得到理性的決定,知難而退。但是,家屬就堅持了,不願退讓、甚至接著開始生氣。我常常建議醫師同事們:當說明完「理性的知識」,「不理性的要求」還在,可以說明第二次,但是要降低使用語言的難度;如果問題還在,此時醫師就要停止「不會有效的」說明。因為對方的真正問題,很可能不是在「理性說明」能夠搆得著的範圍。我們回顧高中數學所學過的邏輯學/理則學的第一課: 醫師在許多做決策的場合,需要充分說明,得到同意才能進行侵入性檢查或手術。這「告知同意」背後的邏輯是:「如果給予足夠的理性知識」則「對方會做出理性的決定/行為」。這個因果關係的成立,應該沒有問題。同理可證:當「對方做出不理性的決定/行為」則有「不在理性層面的原因」正在干擾他的決定。所以,在說明二次之後,如果問題還在,就不要再說明第三次。要去找到對方「不在理性層面的原因」是什麼?通常就是在生理層面之外的:社會性的、心理情緒的、甚至靈性層面的需求。這樣的需求,我們如果知道的,就替他說出來;如果不知道,就問他:「你一定有你的道理,只是我不了解,你可以跟我說、讓我知道嗎?」家屬經常把真正的需求,包裝成醫療相關的內容,以便可以跟醫師討論。但因為不是真正的問題,聽起來就顯得不合理。例如:事件中不合理地「要求開巴氏量表」的這個表面問題背後,真正的需求可能是「照顧人力的需求」、「家中支持系統的薄弱」等等議題。問題是在「社心靈」層面的需求,就無法期待用「醫療資源」來填補。而一直糾結在一個不正確的「問題」上,當然不會得到正確的「答案」。第四題:如何面對病人或家屬的怒氣?這一題同上。如果醫師知道這名家屬為什麼要生氣,就幫他說出來:「你因為……所以很不爽呴;你原本想說如果能……就好了;對啦,很多家屬也會這麼覺得;有天如果是我,我可能也會這麼覺得。」這種同理性回應(Empathic response)的套公式「覆述—描述情緒(二到四字的詞+說明的短句)—說出落空的期待—接納」,我常常講。如果不知道,就問:「你這麼生氣,可以告訴我為什麼嗎?」面對病人的情緒,能幫他說出來而且給予接納,對對方是一個重要的肯定。即使當我們注意到病人有「應該要改」的部分,也要避免使用批判性語言反應(Judgemental Response)。例如「你應該要xxx這麼做!」或是「你不應該xxx這麼想!」。不管是「應該要」或是「不應該要」都是批判性的語言,只會引起衝突升溫(Escalationary Response)(Buckman 2010, 2019)為什麼需要讓病人早早離開情緒?因為情緒起來的時候,尤其出現「戰鬥或逃跑(Fight or Flight)」,表示杏仁核正在興奮;而杏仁和興奮的情形下,首先會抑制大腦前額葉的血流,因此人就無法理性思考,這時行為直接受杏仁和調控,心理學稱之為「杏仁核劫持(Amygdala Hijack)」。不讓杏仁核安靜下來,前額葉就無法處理所給的訊息。第五題:醫師被人家沒道理的發火,為什麼我們卻不能生氣?我先問一下:醫師面對病人發燒,醫師會不會生氣?「當然不會!」我想醫師們會這麼回答吧。為什麼不會?因為發燒就是身體對引起發燒的發熱源(pyrogen)所產生的反應。那麼,如果我們可以了解:怒氣,也是人體對於引起情緒震動的壓力源(stressor)的反應。更清楚地說,是杏仁核應付威脅,產生「戰鬥或逃跑」避免危難的反應。如果病人身體發燒,醫師不會生氣,那麼病人情緒發燒(aka生氣)……醫師有什麼好生氣的。這不是要求「要有醫德」、要有「無懈可擊」的聖人反應;而是期待醫師如同「對身體症狀有正確鑑別診斷、再治療」的專業精神,同時也用在「對社會心理反應,有正確的辨識,再給予回應」的一貫作法。因為,疾病對人的衝擊,不會停留在「生理」層次,一定同時衝擊到「社會、心理、靈性」層面。對心理層次的反應去生氣,不是專業人員的表現。任由杏仁核去「戰鬥或逃跑」地滿場飛揚,不是一個成年人可以自滿的狀態。第六題:難道無端被罵、被打,連說聲「委屈」都不行?答案:可以。直接說:「你這樣講,我也很委屈。」第一題說到的,不要說是被打,只要是被罵、被威脅、被公然侮辱,法律上都給醫療人員支持。(醫療法24條)所以不用怕。有同事在錄影就好。在一般的社交場合中,無端被打、被罵,反擊是正常。只是在醫療場域,法律保障醫療人員免受恐懼的同時,醫療人員可以想一想:面對這種怒氣,有沒有能化解衝突的方法。畢竟,在地雷區工作的人,光是咒罵地雷的存在,於事無補,不是嗎?在衝突一開始的時候,當醫師感到無端被罵、被酸,心裡不爽,醫師可以說的,是自己心裡真正的感受。書上在HARD就是寫如何這樣做的協定。(Buckman 2010, 2019) 前面的第一步,就是辨識,第二步就是說出情緒。提出冰山理論的薩提爾(Satir)也建議最好的回應,就是「一致性」的回應。心裡覺得委屈,就說委屈,而不是去指責或討好。當自己被罵被唸,心裡不爽,可以先掃描自己的心情,問問自己怎麼了?然後「平鋪直述in a calm tone」地說出來:「哎!你這樣講,我也覺得不舒服。」而不是反嗆:「你講這什麼話啊!」至於,醫師怎麼可能這麼平靜?因為平靜的心,比較舒服。一個人在發怒火的時候,因為是杏仁核在調控,當下促腎上腺皮質激素(ACTH很高),其實是很舒服的,無所不能的暢快!但是狀況過去,ACTH卻久久不會下來,其實是不舒服的。看懂問題,平靜面對,理性處理,這是成年人一直要做的練習。掃描自己的情緒有人稱為「正念」練習:正眼看著自己的念頭=當下的心。醫師的回應方式,自己要精進。第七題: 醫師怎麼有辦法記住這些步驟?想想各位是如何記住ACLS(Advanced Cardiac Life Support)的?不就是第一次記不住,但是要經常練習,定期回訓,以確保在緊急時刻能夠流暢的施行。每一項技能都是這樣學來的。要在困難的情境下回應,本來就不能憑藉直覺反應。因為「戰鬥或逃跑」會在每一次杏仁核感到威脅時,立馬反應出來。你可以學個正確的技能,但是一開始很笨拙,但是重複練習之後,就會熟練。你無法用錯誤的方法,期待重複做了很多年以後就變成正確的方法;經過很多年,錯誤的方法只是會變得很熟練用錯誤的方法。成大醫院的何宗憲醫師團隊已經翻譯了Dr. Robert Buckman關於醫療困境下的溝通的書。建議大家去按圖索驥,在臨床困境中練習。有一天,我們也會當家屬、當病人。希望那時我們的醫師,知道如何看我們說話,同時能從言談上給我們支持。參考資料:•立法院(2023)。立法院法律系統。醫療法。下載日期:2023.05.12。•法務部(2023)。全國法規資料庫-刑法。下載日期:2023.06.02。•台灣內科醫學會(2019)。內科專科醫師訓練里程碑。下載日期:2023.04.05 。•Buckman R.(2019)。突破醫療溝通困境-醫護人員必修的一堂課。(何宗憲等譯)。合記圖書出版社(原著出版於2010)。責任編輯:吳依凡
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2023-06-12 新冠肺炎.預防自保
疫情再度大爆發仍未確診!「天選之人」提供預防新冠病毒感染8關鍵要領
最近在第一線行醫的一般內科或家醫科醫師,大概都可以感受到新冠肺炎疫情大爆發了。台南市立安南醫院醫療副院長許秉毅於臉書表示,很幸運的,他到現在仍是新冠肺炎疫情下的天選之人,並提供8項預防新冠病毒感染的關鍵要領,像是千萬不要用手指按了電梯,又滑手機,避免汙染手機面板,以及進出人潮擁擠的公共場所最好還是能配戴口罩。「我昨天確診,可不可以晚幾天再做胃鏡?」,「我早上確診了,家醫科醫師有開藥給我,那我還可以繼續吃B肝的藥嗎?」許秉毅說,最近看診,三不五時就會遇到一些讓人「倒抽一口氣」的病人,在看診到最後,要幫他作檢查或開藥時,才突然冒出這句令人心驚膽戰的話,心想,新冠肺炎確診者,怎麼沒有在進來看診的時候,就先告知醫護人員一聲,讓我們預作防範。許秉毅指出,遇到這種事,往往是等病人離開後,趕緊跟護理師把病人摸過的門把、坐過的椅子、看診桌面和電腦鍵盤消毒一次。另近來到一家診所支援,兼看各種內科疾病,發現因為感冒症狀來看病的人暴增,數目大概有過去8倍之多。許秉毅表示,從衛福部疾管署6/6公布資料顯示,本土第四波新冠疫情來到最高峰,過去7天平均每天新增244例中重症病例,上升17%,死亡平均增加28例,創下中重症才要通報以來最高,估計目前每天約增加2.3萬至2.8萬人染疫。戴口罩卻徒手拿東西吃 你忽略了環境傳染許秉毅說,這波疫情來勢洶洶,令人擔心的是 ,隨著口罩解禁、輕症免通報、患者不必隔離,新冠肺炎防範更加困難;雖不少民眾出門仍會戴口罩,以避免新冠病毒的飛沫傳染,卻仍會徒手拿東西吃,忽略了環境傳染,又稱「鼻水—眼口鼻傳染」。許秉毅說,新冠病毒存在於患者鼻水、唾液、皮膚、糞便,患者打噴嚏時,用手掩口鼻時,手上便可能汙染到鼻水,而後若再去接觸電梯按鈕、門把、水龍頭、滑鼠、紙鈔或錢幣,鼻水中的病毒就可能汙染到這些物品。日常生活用品受病毒汙染程度 手機最恐怖許秉毅指出,有些研究探討新冠肺炎患者日常生活用品受病毒汙染的情形,發現汙染率是手機78%、電話40%、廁所81%、門把16%、電腦鍵盤40%、滑鼠33%、電梯按鈕43%,所以在新冠疫情流行時,使用公共廁所、按電梯按鈕及握門把都有受感染的風險。許秉毅說,很幸運的,他到現在仍是新冠疫情下的天選之人,因此,提供8項預防新冠病毒感染的關鍵要領,給好友們參考:預防新冠病毒感染8關鍵1、按電梯按鈕最好用衛生紙或指背(手指背面),出電梯後,盡快將衛生紙丟棄,或用酒精消毒手指。2、千萬不要用手指按了電梯,又滑手機,因為這會汙染你的手機面板。3、吃東西時要使用餐具或包裝紙,避免用手拿薯條或麵包吃,也禁止用不乾淨的手揉眼睛或挖鼻孔。4、公用廁所是最容易傳染疾病的地方,使用廁所完,洗手後,記得用擦手紙把手擦乾,然後將擦手紙包在水龍頭上關水,最後記得用擦手紙包住廁所的門把,出了廁所,再將其丟棄,以避免手部的二次汙染。5. 吃外與朋友一起用餐時,應使用公筷母匙。吃桌菜時,最好第一輪就夾好夾滿,以減少吃到被患者飛沫汙染之菜餚的機會。6. 開車或騎車前,用含有酒精濕紙巾,把方向盤及駕駛座附近的環境擦拭消毒一次。7. 每天剛到辦公室時,用酒精或清潔液消毒辦公桌及擦拭電腦鍵盤與滑鼠,讓工作環境保持清潔。8. 進出人潮擁擠的公共場所最好還是能配戴口罩,返家後,將用過的口罩拋於垃圾桶內,不要第二天再次使用。(責任編輯:葉姿岑)
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2023-06-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/「醫療天堂」的隨想
編者按:這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士,回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀,親身經歷到美國醫療昂貴的可怕,而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後,盛讚台灣醫療的物美價廉,以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴,而為台灣醫師深表不平。一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感,寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定,分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師,曾專修法律,並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年,提出面對醫療暴力事件,可以參考預防醫學的模式,發展出「醫療暴力三段五級」。近日閱完「醫病平台誠懇的向醫學院校師生邀稿」,感觸良多。原文連結台灣今日的醫病關係,己非早期農業社會那麽的純樸。如今,社會的醫療纠紛四起,誠如賴 醫師文中所述:有醫學院畢業,即將加入醫療志業的醫學生,後悔走上行醫之路,這是社會要面對極其嚴粛的問題。賴醫師和幾位有識之士,於2016年6月1日成立「醫病平台」,期能在醫界及社會大眾有彼此溝通的園地,藉以改善醫師及病人之間的和諧。如今我己進入坐七望八的耄耋之年,面對醫師的次數不少,基於對醫師的信任程度,個人偏愛到大型醫院就診,幸運的是家族及工作關係,認識不少醫師。我就醫時,總秉持做個和醫師合作的病人。因此,在台灣就醫方面,很少有困擾發生。我看完賴醫師誠懇的向醫學院校師生邀稿乙文,深深感覺作者的用心良苦,尤其在看過許多醫學生、實習醫師及住院醫師等年輕醫師在「醫病平台」上發表的許多文章中,感受到這些未來將承擔醫療重任的生力軍,均具備同情心、傾聽、溝通、醫學倫理、判斷性思維……等做為醫師所應具備的特質。台灣的醫療環境,在環球比較之下,應該是座醫療的天堂。今天在YouTube的影片中,看到一位美國醫師來台灣因肩膀抬不起來,在高雄某醫院就診的經驗。影片中,這位美國醫師當場掛骨科門診,很快的應診,醫師診查後,要他去照X光,接著做超音波檢查,爾後注射一劑,整個醫療過程才一小時左右,依此位美國醫師預估如此療程,在美國至少要花費美金15,000至20,000元左右。令這位美國醫師不可置信的是:他這次看診的費用是新台幣2,500元,折合美金才82元;而在美國要預約一位專科醫師的看診,至少也要二個月以上,在台灣的病人,有耐性等專科醫師診治要等二個月以上嗎?恐怕衛福部長甚或總統都得下台。我個人曾有美國的就醫經驗,簡述於下:我於2003年3月赴美探親之前,在台灣的馬偕醫院,診斷出聽神經長了一個3.5公分的腫瘤,帶著醫師的診斷資料赴美,以為三個月返台後,再在台灣進行腫瘤切除手術。到美國後,在美接待的親友,是大學附設醫院的神經內科醫師,當即將我的診斷資料交她審閱,希她提供第二意見。没想到她當即回說:上週,她的工作團隊(神經外科、耳鼻喉科及她三人小組) 才順利幫一個病人完成相同的聽神經腫瘤切除手術。當時,我除了左耳聽力不佳外,並無重大症狀,但聽神經腫瘤己經長到3.5公分大,怕很快的壓迫到中樞神經,醫師建議及早切除。當年在美,我沒有醫療保險,知道美國的手術治療費用昂貴。因此,當時,唯一的考慮是返台後,再進行手術。萬萬沒想到,當時台灣發生了SARS,情况愈來愈嚴重,各醫院的開刀房均關閉。焦急之餘,經電話徵詢一位在台灣的神經內科教授好友,好友建議因腦部手術,精密度較高,如經濟情况許可,不妨在美就醫。加上家人既知己有順利成功手術的前例,決定不惜花費,堅持在美就醫。4月第一次見到神經外科及耳鼻喉科的二位主刀的外籍醫科後,開刀日期排在二個月後的六月。今年6月是我施行手術後的20週年,想到20年前經過十個小時的手術過程,我是在病床上被麻醉,昏迷不知,但依家人事後的描述,我在早上8點自己輕步走入手術房,至夜深手術室外,只剩陪同我的家人,我應是最後完成手術的人,家人的焦慮可想而知。這20年來的每一天,都是上天重新賦給我的新生命。因此,每天一早醒來,我就會以感恩之心,迎接平凡的每一天。儘管如此,新生命的代價,是當年以美金七萬多元換來的,當然是非常值得的,但更重要的是:要感激當年診治的醫師們及我的家人,沒有他們,就沒有今日之我。此次來美探親,聽聞幾位最近才施行過手術的此地友人,敘述她們痛苦的就醫過程,感覺台灣真是醫療的天堂,台灣人應該知福、惜福才是。可惜的是,午餐後,看到台灣電視的二則新聞:其一、為了過號,婦人咆哮台大驗血處。其二、三總醫師拒應病人要求開立巴氏量表,竟然在醫院中遭病人家屬毆打。真是無法無天,匪夷所思!政府除了譴責對醫護人員的暴力外,真是無法可管嗎?醫病之間的互動及和諧,是雙方能散發來自內心的大愛,診治的醫師成為良醫的條件在己辭世的肝病權威陳定信教授出版的「堅定信念」一書內有專門的章節,對有志從醫的青少年、在學的醫學生、住院醫師們,都是值得當做邁向醫學志業的良好指引。至於病人方面,要先體認台灣的醫療體制,連美國醫師在台灣的親自體驗而覺得是不可思議的醫療天堂,在健保制度庇護之下,國人是要懂得珍惜。有病時,做一位和醫師合作的病人,得到醫療的照護而康復者,對醫療人員的辛苦及敬業的付出,要心懷感恩,醫病關係的和諧才是醫療天堂的真義。責任編輯:吳依凡
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2023-06-11 醫療.新陳代謝
糖腎共照/糖尿病患分散醫院各科 專家:建立照護共識 加強跨科別溝通
健保署於去年3月啟動「糖尿病及初期慢性腎臟病整合照護方案」(後簡稱糖腎共照網),以「跨科合作」進行全人照護。台大醫院雲林分院長馬惠明表示,疾病整合跨科合作面臨「誰整誰」的難題。他直言,台灣醫療環境太重視專科導向,必須由學會出面,訂定相關準則,要求不同科別醫師都要為共同照護目標努力。「糖尿病併發症多,患者因而分散在不同科別接受診治,甚至非內分泌科或腎臟科可能比這兩科別接觸的糖尿病腎病變患者還要多。」台灣腎臟醫學會監事邱怡文表示,如何將散布在各醫院、各科別的患者納入照護網絡,是需要努力的目標。然而,醫院跨科別溝通向來困難,馬惠明認為,既然糖腎共照的目標患者散在全院不同臨床科,因此,相關科別的醫師們要清楚了解患者的狀況。雲林經驗談:互通醫療資料庫,讓醫師互相支援。至於如何進行整合?馬惠明分享,雲林分院與地緣鄰近、且同為教學醫院的成大醫院斗六分院,針對當地資源最為匱乏的急重症科別,打通兩間醫院的系統,建立互通的醫療資料庫,共享患者病情,並讓兩院醫師班表互補。再加上遠距看診、醫師甚至支援彼此醫院的服務,讓患者毋須移動就能接受治療。此外,雲林地區小兒科醫師缺乏,僅為都會區的三分之一,難以應付兒童心臟疾病。馬惠明表示,雲林分院透過衛福部補助的「遠距學童心臟篩檢群助計畫」,由醫護人員數位擷取患者病況,遠距傳輸資料至平台上,讓全國醫師雲端協同診治,必要時台大醫院總院也會派小兒心臟科醫師到當地關心患者。醫策會:病歷開放、固定會議,助橫向、縱向溝通。醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長王拔群說明,疾病整合照護可分為橫向、縱向二部分,除了同一醫療院所中,醫師與醫事人員之間、科別之間的整合,醫學中心、區域醫院、地方醫院到基層診所也需要整合。他指出,醫策會執行「醫院整合醫學暨醫療銜接照護試辦計畫」,患者病歷開放共同編修、檢視,整合醫療團隊固定展開會議,醫事人員之間的合作越來越密切。至於,第一線照顧民眾健康的基層診所在疾病的共同照護上如何進行?中華民國診所協會全國聯合會理事長陳宏麟強調,全台基層診所負擔國內四成糖尿病患照護量能,糖腎共照網應更重視基層診所角色,並且針對完整收案率訂出標準,以免醫療院所發生「挑病人」情況,讓重症患者無人照顧。他也建議,應修訂糖腎共照網獎勵標準中的進步率,因現行標準中要求進步率要持續降低,但若患者血糖控制良好,進步幅度勢必變小,不僅無法反應患者控糖情況,更會讓認真協助患者的醫師得不到獎勵。糖腎教室/糖尿病併發症的可怕糖尿病患者血糖若持續過高,器官宛如浸泡在糖水中,將造成傷害產生病變,其中又以心臟病、腎臟病變、視網膜病變、糖尿病族、牙周病為最常見的五大併發症,一旦發生,就難以恢復,不單降低患者生活品質,造成家人極大負擔,嚴重者甚至導致死亡。因此降低糖尿病併發症發生機率最有效的方式,包括保持良好飲食習慣,減少精緻糖攝取,並依照醫師指示按時用藥,也建議患者規律運動,定期追蹤身體狀況,以達及早發現、及早治療之效。糖腎共照推一把邱怡文/台灣腎臟醫學會監事:如何將散布在各醫院、各科別的患者納入照護網絡,是需要努力的目標。馬惠明/台大醫院雲林分院院長:疾病跨科合作面臨「誰整誰」的難題,不同科別醫師都要為共同照護目標努力。王拔群/醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長:疾病整合照護可分橫向、縱向,除醫師與醫事人員間、科別間的整合,各級醫療院所也需整合。
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2023-06-11 醫療.新陳代謝
糖腎共照/全人照護的起點:早期預防 阻斷疾病進入末期
健保前20大高費用疾病,腎臟疾病及糖尿病分占第一及第三,兩個疾病的健保支出一年高達近千億元。由於慢性腎衰竭的患者有半數以上都是糖尿病患者,目前衛福部採取兩大策略,往前預防推出「代謝症候群防治計畫」;醫療端則推出國內首見全人給付概念,在111年推出糖尿病合併初期腎臟病(DKD)照護。衛福部長薛瑞元指出,將鼓勵社區醫療群加入「代謝症候群防治計畫」計畫,真正落實早期預防的觀念;至於已實施的DKD照護收案率太低,未來也會投入更多資源。三高預防與慢病照護需更多資源,增加收案率。中華民國糖尿病學會與聯合報於5月13日舉辦「GOAL 50+糖腎共照跨國高峰論壇」,吸引近200名醫護人員線上及線下聆聽。薛瑞元出席致詞時指出,國外對台灣醫療的評鑑其實是相當高的,但是最大的問題就出現在慢性病的照護是不理想的,就會拉低國際醫療的比序成績。其實慢性病預防最重要的就是三高,無論是前驅因子的控制到疾病的照顧都需要改進,尤其是還沒進入疾病末期之前,必須投入更多資源,才能避免末期醫療的高額支出。因此,國健署與健保署共同推動「代謝症候群防治計畫」,政策由國健署擬定,費用由健保署支出。國健署副署長魏璽倫指出,「代謝症候群防治計畫」於去年7月開始收案,已編列6.16億元,目前收案人數約3萬多人,收案醫師會衛教民眾疾病管理的方法,利用行為的介入改變生活型態,預計收案25萬人,追蹤一年結案,該計畫就是落實「預防重於治療」的前瞻計畫。而疾病發生後的治療,健保署也開始進行全人整合照護計畫,2022年糖尿病合併初期腎臟病(DKD)照護就是其中一項,期待有效整合資源及人力,但目前收案率只有一成約8.5萬人,日前健保署副署長李丞華受訪時也認為執行率偏低,疫後會加速推動糖腎共照。健保署將因應照護複雜度,給予給付加值。健保署醫務管理組副組長劉林義表示,目前收案是以醫院為單位,同一醫院參加「糖尿病及慢性腎臟病照護方案」病患,以院內跨科整合方式,提供整合式照護。對於部分患者是在不同院所看兩個科別,則需要醫病之間的衛教溝通,最終仍希望由一位醫師主責,後續第二階段依據病人風險分級方式,給予患者不同的疾病管理跟照護。劉林義強調,健保署推動的論質計酬項目累積超過十種,均以疾病別為分類,DKD將是跨疾病別全人照護的起點,隨著慢性病共同照護趨勢明顯,未來全人照護衛教師、個管師可能需要同時照顧患者十多種疾病,健保署將因應照護複雜度給予給付加值。而健保署推動多年的「全民健保家庭醫師整合照護計畫」,目前照護全台逾600萬名患者,涵蓋全台三分之一人口,未來將朝向「論人」的整合模式。糖腎共照推一把薛瑞元/衛福部長:慢性病在末期之前,投入更多資源,才能避免末期醫療的高額支出。魏璽倫/國健署副署長:早期慢性病個案生活型態的改變,比藥物介入更複雜。劉林義/健保署醫務管理組副組長:慢性病的論質計酬,將逐步朝向全人整合邁進。
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2023-06-10 醫聲.醫聲要聞
急診壅塞3/雙和、三總撐不住人力荒 關病床因應
XBB疫情掀起本土第四波疫情,醫護染疫嚴重、住院人數增加,但照顧人力卻因疫情減少,即使有病床也無人照顧,北部多家醫院因照顧人力不足,不少科別陸續關病床。雙和醫院證實,內科病床因照顧人力短缺,陸續關床。三總也因同樣的原因,減少百分之五病床因應,內部稱「有史以來最多」。三軍總醫院急診醫學部部主任陳思州表示,近期急診人數多主因是待床人數多,人上不去、無法適當分流,但他直指最根本原因是「護理人力不夠」。陳思州表示,疫情後,更重視護理師權益,醫院被要求維持一定護病比,即使醫院符合規定,但經歷一場疫情,醫護人員更重視生活品質,寧願去薪水較低的診所工作,也不願繼續待在醫學中心,醫院只好卡床、縮床,三總現在至少有百分之五的病床,約六十床無法收,「有史以來最多」,若這些床都能開,能大幅紓解急診壅塞問題。急診醫學會理事長、奇美醫院急診室主任許建清表示,疫後,全球皆出現大批醫護人員離職潮,台灣也不例外,不僅是面對疫後醫護離職潮,又遇到感染症爆發,人力不足又加上病患增加,每個環節都需要解套機制,環節未解,後續醫療壅塞情形,會更加嚴重。雙和醫院內科部主任馮博皓表示,近期院內人力確實有些狀況,但每個醫院不同,院內在有些科別的人員不足情況下,無法照顧那麼多病人,的確有病房採取關床的方式因應。衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳表示,過往每年一到三月都是護理人員執業登記率的最低點,今年一到三月的降幅確實比往年多了大約百分之一,但五月人力已開始回升。蔡淑鳳說,如果醫院要縮編床數不開,按規定都要向所在地衛生局報備,但原則上醫院都會縮減原本空床率就比較高的病房,例如慢性病房,不會去動搖醫院最重要的任務,就是收治急重症病人。照護司會繼續護理人員監測執登率,並主動去了解各地衛生局報備情形,看哪些醫院縮編情況較大、需要進一步協助,照護司可協助分流並且分析人力短缺問題根源為何。
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2023-06-10 醫聲.醫聲要聞
急診壅塞1/待床「滿」到溢出來 三大原因燒出急診壅塞
疫情升溫,腸病毒、腺病毒等各類傳染病齊發,全台醫療院所急診拉警報,推床睡滿等待住院病患,依照衛福部即時監測,台大醫院於9日傍晚,於急診等待住院人數達近90人,該現象不只出現在台大,長庚、北榮、馬偕等院的急診等床人數也持續增加。第一線急診醫師指出,急診爆滿因疫情誘發重症、醫護荒、高溫等三大因素所致。疾管署7日公布,過去7天平均每天新增244例中重症病例,與上周相比增加17%,死亡案例平均增加28例,二項數據都是新冠從第五類傳染病改為第四類傳染病後,創下最高紀錄。新光醫院急診醫學科主任張志華表示,解封至今,染疫人數增加,包含醫護人員皆陸續中鏢,同時其餘感染性疾病,紛紛出籠,急診爆滿已經是全國性的現象。台大醫院急診醫學部主任黃建華說,五、六月急診壅塞滿床確實比較反常,急診患者以內科疾病為大宗,也使內科相關病房最是一床難求。林口長庚醫院副院長邱政洵表示,被塞爆關口的不是急診,而是各科的病床,使急診患者無法上到住院樓層,全卡在急診。傳染性疾病在夏季的傳播能力有限,無論是新冠、流感等,多是輕症,但對高齡者衝擊仍大,染疫後使原本的慢性病或共病失控,才會導致心肌梗塞、腦中風等患者增加。黃建華說,近期氣溫劇烈變化,也讓不少長者受不了,增加中暑、熱衰竭患者。可能是長者家中沒有空調設備,或是環境密閉,長時間處在悶熱環境,身體的代謝機轉、免疫功能、心肺功能都會受到影響,可能引起中暑、熱衰竭、血壓不穩、心臟病發等危險。隨著時序接近端午,天氣只會愈來愈熱,年長者熱傷害值得關注。各家醫院近期又面臨「醫院評鑑」、「疫後離職潮」,讓照顧人力嚴重不足。三總急診醫學部毒物科主任藍國徵說,此波疫情讓不少醫護人員染疫,依規定皆建議在家休息,醫院評鑑則讓各院的「護病比」抓得很緊,依過去經驗,評鑑季一到,各科病房都會關至少1到2個病床。急診醫學會理事長、奇美醫院急診室主任許建清表示,疫後,全球都面臨大規模醫護離職潮,台灣也不例外,第四波新冠本土疫情的升溫,雖然多是輕症,但人力不足,反而更可能壓垮醫療院所,若此波疫情發生在秋冬,醫院更吃不下病患,人力問題若不解套,後續問題將更為嚴峻。各家醫院近期已採「非急迫手術」延後施行因應,但皆呼籲衛福部應出手調度及規畫疫後防疫措施。衛福部醫事司副司長劉玉菁表示,近二周住院人數微幅上升,急診未見明顯增加趨勢,她強調,全台病床數與醫護人力並沒有不足,應是就醫分配不均所致,僅能呼籲民眾別往大醫院擠,後續將持續監測。
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2023-06-06 醫療.泌尿腎臟
腹膜透析存活年限?解析腹膜透析的步驟、缺點和費用
許多慢性病都會導致慢性腎臟病,而慢性腎臟病末期,無可避免地必須選擇洗腎,少數幸運的病人可以進行腎臟移植。一般來說,「洗腎」主要分成兩大類,一類稱為血液透析(HD),俗稱「洗血」;另一類是腹膜透析(PD),俗稱「洗肚子」。「血液透析」是將血液引流到體外機器,透過機器快速移除血中毒素,血液透析大概2~3天進行一次,也就是說,病任平均每周需到院3次;「腹膜透析」則是透過人體的腹膜進行透析,洗腎病人可以透過腹部的導管輸進乾淨的透析液,同時將舊的透析液排出進行治療,腹膜透析可在家自行操作,每月回診一次確認透析狀況即可。腹膜透析存活年限有多長?除非患者因身體問題無法選擇腹膜透析,要不然無論是血液透析或是腹膜透析,在存活率上並無顯著差異,洗腎超過10年、20年的腎友大有人在。所以病患可以因自己的自主性、意願來選擇適合自己的洗腎方式。如何進行腹膜透析?腹膜透析有哪些步驟要做?1.當病患要進行腹膜透析時,醫師會在腹部開刀植入導管,將透析液經由導管注入腹部,利用血液與透析液濃度差的原理,利用腹膜上的豐富的微血管,來進行分子交換,過濾、排除體內多餘的水分和廢物。2.接著可以透過機器將「髒的透析液」引流出肚子,換上新一袋透析液至腹腔,不斷循環以清除體內的毒素和水分。腹膜透析的時間約需多久?操作困難嗎?腹膜透析在實務上可以分為兩大類型,兩者都可透過腎友或腎友家屬操作,過程十分簡單,甚至視力不好、手抖、記性差的腎友都能操作,醫護人員會反覆教導腎友熟悉操作流程,並在回診時持續進行衛教。 腹膜透析兩大類型:1.連續可移動腹膜透析(CAPD):每日手動換液4~5次,一次大約2公升左右,讓藥水在體內停留4~6小時後,再引流出來,每次約半小時左右,也可利用工作空檔或在空曠處自行操作洗腎。可在家自行操作,患者不用一直跑醫院,上班、出遊較不受影響。2.全自動腹膜透析(APD):由機器來自動執行換液的工作,就算睡眠中也可進行,一次更換10~15公升,進行時間大概8~10小時左右,白天就有機會不進行透析。有時視體內藥水濃度情況,隔天還需手動再換一袋藥水。一般等到下班回家休息後,才再裝上機器換液。機器還設有遠距病患管理系統,能夠即時回傳分析數據,讓醫護人員掌握病人居家治療的情況,主動提供進一步的照護建議。研究顯示,這樣的模式還可降低39%住院風險及54%住院天數。全自動腹膜透析的機器約等於小型印表機,出遠門上較為不便。腹膜透析缺點:增加腹膜炎感染的風險腹膜透析最大的隱憂是感染,增加腹膜炎的風險。因為人體腹膜腔本是一個無菌環境,如果在腹膜上 開口,就會增加感染風險,進而引起腹膜炎。一般來說,引發腹膜炎的原因有兩類:●腎友操作的問題:超過一半以上的感染狀況是因為腎友操作不佳,例如:操作時不戴口罩、沒有洗手就灌液、操作時開著電扇,導致微生物飄散等。●疾病的問題:少數腎友會因為自身的疾病,增加腹膜感染的風險,例如:經血路的感染、胰臟炎、大腸憩室炎等腹腔器官感染,因此導致腹膜炎。選擇腹膜透析的腎友總會擔心因一時的疏漏感染腹膜炎,但這樣的擔心是杞人憂天,還是真實發生?根據「2021年台灣腎病年報」中的數據發現,選擇腹膜透析的腎友近5年腹膜炎發生率,呈現逐年下降趨勢,是 全亞洲最低的國家。換言之,台灣現在腹膜透析引起腹膜炎的風險越來越小,只要病患操作得宜,並且 及時獲得治療,腹膜透析其實越來越安全,腎友不用為此太過擔心。想了解更多的腹膜炎資訊也有腎友會另外擔心的毒素清洗是否乾淨。這是因為腹膜透析是連續性地洗,效果與血液透析相去不遠,腎友能夠選擇腹膜透析做為往後長期的洗腎方式。不適合腹膜透析的族群有:●腹腔動過手術●腹膜發生過沾黏者不適合使用腹膜透析●沒有血管可使用作為瘻管者●腎病嚴重到無法使用血液透析 腹膜透析會增加額外的費用嗎?洗腎費用則依血液透析、腹膜透析兩種不同方式有些微差異,前者每月約5萬元、後者約4萬5千元,全自動腹膜透析(APD)的機器租借費和洗腎費用,目前都可由健保給付。參考資料:元氣網:天冷腎友要小心 寒流氣溫驟降、喝熱湯防寒 當心「血壓失控」元氣網:配合作息洗腎 破除腹膜透析3迷思元氣網:避免群聚染疫 在家洗腎增加元氣周報:腎臟病有2種洗腎方式 醫師詳解血液透析和腹膜透析差異慢病好日子:透析選擇想了解更多慢性腎臟病、尿毒症的介紹想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-06-03 醫聲.Podcast
🎧|侯友宜二哥侯明鋒守護南迴 不組醫療後援會
台灣不大,但縱身長、偏鄉多,以大武鄉為例,走在一條隨時可能出狀況的南迴路上,往前往後都要開車一小時,才能抵達市區。當汽車還在山路上奔馳,急需救命的病人已經往生了。高雄醫學大學附設中和紀念醫院前院長侯明鋒認為,「在醫療的世界裡,不能讓病人沒有醫師看,也不是把醫師一個人丟在偏鄉,讓他孤立無援地苦撐著....。」🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓總統候選人醫師多 侯明鋒表明默默支持弟弟國內乳癌權威教授、也是外科醫學會理事長侯明鋒有一位知名的弟弟,正是國民黨總統侯選人新北市長侯友宜。侯明鋒日前接受元氣醫聲Podcast專訪,他指出,對於弟弟侯友宜的參選,給予關心及支持,但從以前至今,兩人的公務就彼此尊重而不干涉,未來也將是如此。這一次的總統大選,可能會創下最多醫師參選的紀錄。訪談中,侯明鋒也對於另外兩位具醫師背景的總統候選人賴清德及柯文哲美言甚多,認為都是很優秀的醫師。護弟心切的侯明鋒,不願讓外界有太多的聯想,澄清自己不會是弟弟侯友宜醫療政策白皮書的起草人。並低調地指出,最近紛紛有醫療人員及民眾,欲透過他給予侯友宜政策意見。他都如實轉達給侯友宜的團隊處理,而自己不會組醫療後援會或動員醫界,就跟平常一樣,雙手合十誠懇的跟大家說一聲:「拜託支持」。低廉健保保費犧牲第一線醫護人員對於醫療改革,侯明鋒認為,大家普遍認為健保做得好,但有個很大的迷思是沒有看到,健保虧待第一線的醫護人員,專業執行獲得健保的給付偏低,犧牲了醫護人員。侯明鋒話峰一轉,「我遇到很多優秀的年輕醫師願意走外科系,但醫療技術想要有開創性,健保給付就應給予合理的報酬,需要給年輕醫師一個未來。」曾擔任醫學中心院長,現今又是外科醫學會理事長,侯明鋒希望從政策面著手,讓第一線的醫事人員可以獲得更多尊嚴,帶動醫療進步。健保議題勢必會成為每一位總統候選人的重要政見,侯明鋒指出,不管誰當選,「當家的」要處理都有難度,健保沒錢是事實,是否要增加保費,這需要大家共同討論。至於日前病友團體提出「癌症新藥基金」,作為乳癌醫師,他覺得是有必要的,而且應該不只是癌症,其他疾病應該也需要新藥新科技的基金。但基金的成立,政府的預算如何編列、企業界是否捐贈挹注、藥界如何支持,這些都需要取得平衡。高醫是最多醫療奉獻獎得主的誕生地侯明鋒語帶期許說,醫療不分顏色、老幼及地區,或像是他一直推動的偏鄉醫療,就是考慮醫方便性的權利。偏鄉病人以前到衛生所看病,都要先問「醫師在嗎?」,更不可能還能挑選醫師。現在,高醫在大武鄉成立類地區醫院的概念,讓原住民朋友有選擇看不同醫師的權利。高雄醫學大學早年曾成立原住民專班,服務偏鄉一直是他們的重要任務,高醫因之成為最多醫療奉獻獎得主的誕生地。近五、六年侯明鋒親自領軍前進台東大武鄉,成立了「大武鄉衛生所暨南迴緊急醫療照護中心」。這個感人故事要從另一個感人故事說起。「當時大武鄉衛生所主任盧克凡獲頒醫療奉獻獎,他得獎後提及需要高醫支援一位急診醫師。當時我覺得應該走一趟大武鄉看看當地的需求,再來評估醫療人力,結果我們訪查後發現,大武鄉衛生所不是只缺一個醫師,是缺一群好醫師。」侯明鋒熱切地說。因此,他號召醫院的主任、教授一起前去服務,努力成立了全台偏鄉醫療可能最佳的模式聚點,至今高醫已有15位專科醫師前往支援過,其中還有5位是教授級。當初盧克凡醫師只是呼求希望有一名急診醫師去大武鄉衛生所,在高醫的支持下,如今不只有一般的內外科可以看,連病人數較少的五官科,如眼科、耳鼻喉科等,都能透過5G直接與高醫的診間連線。長年投入偏鄉醫療 南台灣乳癌第一刀領軍前往大武更難能可貴的是,「大武衛生鄉衛生所暨南迴緊急醫療照護中心」有了24小時的急診,由高醫培訓出來的急診醫師及護理人員駐點,這就像在無人深處的森林裡點亮一盞燈,照亮南迴公路,讓急需醫療的民眾有尋醫求治之處。問侯明鋒,身為乳癌名醫,還曾深耕高齡長照,為何心繫偏鄉醫療猶如心中的軟肋,且如此執著?他笑笑地說,「服務偏鄉本就是高醫的傳統,加上高醫董事長陳建志、校長楊俊毓都非常支持。生命本無價,何況偏鄉民眾也同樣繳稅,患上一樣的病本應享一樣的醫療,從事醫療行業,就應該努力縮短就診的距離!」侯明鋒小檔案學歷:高雄醫學大學醫學系學士現職:高雄醫學大學附設中和紀念醫院乳房外科主治醫師台灣外科醫學會理事長高雄醫學大學生物醫學暨環境生物學系教授經歷:高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長高雄市立小港醫院院長高雄市立大同醫院院長聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:蔡怡真、林琮恩音訊剪輯:周佩怡腳本撰寫:蔡怡真、林琮恩音訊錄製:周佩怡特別感謝:高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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2023-05-27 名人.許金川
許金川/「到底你是醫師?還是我是醫師?」怎麼回事?
急診室,來了一個胸痛發燒的老先生。照完了片子,醫師權威性地告訴病人他的診斷,病人聽了,說了他的看法,醫師再三表示他的專業性,病人還是指指點點的表達他不同的看法。醫師逐漸不耐,病人繼續說,醫師終於大吼:「到底你是醫師,還是我是醫師?」病人終於默默無語,黯然回到診療床上。到底怎麼回事?過了不久,醫師跑過來道歉,「不好意思,原來是先輩,失敬了!」前後態度判若兩人。又過了不久,院長親自過來,醫師也跟著過來,院長當著一大群的醫護人員說:「這是我們以前胸腔科的教授,退休了,是國寶,胸腔科的泰斗!」原來年輕醫師有眼不識泰山,關公面前舞大刀,孔夫子面前賣文章。這種情形,在醫界司空見慣,尤其醫師的親友去別的醫院住院,醫師前去探病,最容易發生這種情形。因為醫師通常會不好意思表達自己的身分,當然更不會像民意代表穿著XX委員或代表的衣服或背心,出門身上都有標記,讓人容易辨識。古代大官出巡,身上都要穿著官服,而現代軍人或警察身上的制服,也容易識別,讓旁人知道他的身分,減少不必要的波折。在這方面,造物在人體的設計上就聰明得多了,例如人體的免疫細胞會辨識體內的細胞,才不會網內互打,攻擊自己的器官或組織。如果會,通常就是一種自體免疫性疾病,例如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎,或原發性膽汁性肝硬化等,近年來國人這種自體免疫性疾病越來越多了。醫師或家人生病,都希望別的醫師或相關護理人員知道他的身分,希望對方能多關心照顧「自家人」,如果醫師本人或家人常常有病要求醫,這種感覺會越來越強烈,也越能體會將心比心,把病人當成自己家人一樣看待。另一方面,醫師本身也要學會觀人術,如果言談中發現對方是自己人,就要更謙卑一點,付出更多的關懷,讓對方安心、放心。當然,如果每位醫師都把病人都當成自己人或朋友,不僅醫病關係會更好,看病會更愉快,病人感覺窩心,醫師自己也快樂,也更不會有前倨後恭的現象出來了!●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2023-05-18 醫聲.健保改革
健保總額成長率降、部分負擔力道弱 醫界:災難的開始
衛福部正式預告健保部分負擔新制,最快於7月1日上路,往後醫療費用勢必增加,民眾的荷包又要失血了。隨著高齡化社會醫療支出愈來愈高,以及昂貴的新藥、新醫材問世,健保財務已面臨嚴峻挑戰。台灣醫務管理學會理事長洪子仁說,必須從提高健保總額成長率,並加大部分負擔範圍、力度,才能確保國人醫療服務、品質受到保障。「不提高健保總額成長率,將會是醫界的災難。」洪子仁說,衛福部正式預告部分負擔新制,並壓抑明年健保總額成長率,這兩件事情直指健保改革問題,後疫情時代,世界衛生組織(WHO)已提醒各國政府應增加醫療投資,也就是所謂的健保總額,以建構完善的公共衛生及醫療體制,如今台灣卻要壓低健保總額成長率,與國際趨勢背道而馳。洪子仁指出,健保總額成長率不足,影響醫療院所醫療設備更新速度,醫護人員無法加薪,造成人力流失,均影響民眾醫療品質,且新冠疫情平緩後,民眾就醫大幅增加,過去國人一年平均就醫次數為16.9次,預期往後會再向上增加,直接使健保點值被稀釋。據了解,台北地區去年第四季一點值為0.78元,今年第一季降至0.75元,並恐持續下探。至於,部分負擔原規劃是門診藥品、急診及檢驗檢查費用一併調整,現僅調整門診藥品、急診。洪子仁表示,目前看來部分負擔調整範圍縮小、力道不足,若爲台灣整體醫療發展,部分負擔範圍、力度都須加大,並將健保支付點值納入健保會討論。醫師公會全聯會常務理事、高雄縣醫師公會理事長王宏育說,過往健保給付範圍是針對治療疾病、外傷及生產生育等醫療,但現在健保包山包海,像是代謝症候群防治計畫等預防保健等,均納入健保獎勵範圍,可說健保已成為公共衛生的提款機,因此健保給付項目等應須從新審視。台灣社區醫院協會理事長朱益宏說,健保財務嚴峻問題,應從「開源」、「節流」思考,開源方面,依健保法規定,目前健保費率上限為6%,應要打開天花板,衛福部長薛瑞元日前也曾表示,可能會往修法方向研議,但如今政府壓低健保總額成長率,開源受到影響。另節流部分,受限健保財務,許多昂貴的新藥、新醫材無法納入給付,建議採使用者付費,可以擬定差額負擔,或由政府統一採購、壓低價格,加快引進新藥、新醫材速度,保障民眾治療不受影響。
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2023-05-13 焦點.長期照護
巴氏量表怎麼拿!? 分數「夠低」才符合申請外籍看護
近日三軍總醫院發生醫療暴力,因神經科醫師評估後拒絕開立「巴氏量表」,遭到病患家屬出拳毆打,引發各界議論。元氣網透過臉書發文調查,許多民眾表示,自評家人需要申請外籍看護,但是就醫評估卻未符合開立標準,長期照顧真的好累!快喘不過氣來了;沒有「巴氏量表」就沒辦法申請外籍看護,沒有看護幫忙照護,自己恐怕要先倒了。也有人提出「巴氏量表」評比太過嚴格,中壯族群要上班、失能長輩又需要有人照顧,希望廢除這項規定。何謂巴氏量表?巴氏量表(Barthel Index)又稱ADLs,原名為「病症暨失能診斷證明書」,是一種日常生活功能的評估量表,主要用來測量病患的治療效果及退化的情形。巴氏量表有其疾病項目,各標準、年齡限制也有所差異。申請健保的【居家護理】時,除了醫師開立居家照護醫囑單外,醫療人員會以巴氏量表的分數來進行評估,以確認是否符合收案標準,此外,申請外籍看護、【十年長期照護計畫】服務時,都需要有巴氏量表。量表評估的分數愈低,則代表患者自主能力愈不足,分數要夠低才符合申請資格。根據規定,申請巴氏量表要患者本人親自到醫院進行評估,對於失能、失智的長輩,甚至臥床、行動不便的病患而言,舟車勞頓真是一大難題。三軍總醫院老年醫學科主任謝嘉娟說,民眾家裡有需要被照護的患者或長輩時,多數希望能請外籍看護分攤照顧工作,常會以自身考量請求醫師開立巴氏量表,但按規定,醫師一定要依照個案實際狀況進行評估,才能決定是否開立,曾有醫師因通融、體諒家屬而開立巴氏量表,卻面臨「偽造文書」官司爭議。延伸閱讀/為何我的家人無法申請巴氏量表?一文搞懂巴氏量表評估項目和詳細申請流程拿到量表文件 申請外籍看護等待時間冗長此外,另一個衍生的問題是,政府基於保障台灣籍看護工作的權利,對於申請外籍看護設下多項監管措施,這或許是一項美意,但也造成有照護需求,但經濟能力有限的家屬冗長等待。民眾抱怨申請流程太過複雜,光是文件來往就要數個月,就算拿到量表文件,也要花3至6個月以上才能找到外籍看護,對於正值中壯年、需要上班的家屬,等待期間壓力之大可想而知。謝嘉娟表示,有些患者在就診評估時,因還在急性期住院期間,病情尚未穩定,需要追蹤時間,並非刁難拒絕開立巴氏量表。2010年也已開辦「聘雇外勞到宅評估評鑑定」服務,重癱、身體失能無法至醫院進行巴氏量表評估的民眾,都可請醫師與醫事人員進行在宅鑑定。謝嘉娟強調,若個案身體狀況嚴重,不一定要等6個月才開立巴氏量表,民眾與醫護人員應建立良好的醫病關係,讓家屬理解當下無法開立量表的原因。若巴氏量表分數無法申請外籍看護,可利用各縣市長期照顧管理中心評定,接受長照2.0服務資源。責任編輯:陳學梅
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2023-05-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/當病人的手機比你聰明
編者按:幾週前才以ChatGPT為主題,由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題,由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中,如果能只輸入簡短正確的病史要點,而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄,可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題,認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾,病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識,讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位,並且因為診斷和檢驗效率的提高,而大幅降低等待時間,提高治療品質。同時,醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動,達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術,創造更美好的醫療環境,並在這個快速變化的世界中共同成長。「我們預見這樣的人工智慧模型將會存在每個人的手機裡面,包括病人、家屬以及醫護人員,不對,這是現在已經發生的事了。醫學界必須要盡快開始討論要如何面對人工智慧模型。」微軟的研究部門負責人Peter Lee在討論ChatGPT等人工智慧模型時憂心忡忡地提到,ChatGPT等利用巨量的網路資料訓練的大型語言模型(Large language model)在這幾年展現了驚人的發展,以美國醫師國考舉例,前一個版本的GPT-3只能拿到剛好及格的分數,但最新的GPT-4已經可以高分通過,許多研究亦顯示高度專業化的考試(如律師、大學入學考試等)人工智慧模型都能得到高分。如此強大的AI模型,任何人只需要付幾十塊美金的月費就能取得,網路上關於非醫學背景的人詢問ChatGPT疾病診斷和治療的新聞更是比比皆是,相關的倫理問題及政策上的討論卻遠趕不上其發展的速度。隨著人工智慧的「智力」呈近乎指數型的增長,可以想見數年內對於醫學知識的掌握超過一般醫師的AI模型就會出現,這將會對病醫關係、醫學教育研究等各個層面造成極為深遠的影響,下文將就幾個面向討論這樣的典範轉移(Paradigm shift)。就病醫關係而言,醫生個人的權威性將會受到不小的挑戰,雖然現代的醫學已從最初的權威家父長式(Paternalism)逐漸轉為醫病共享決策(Shared decision making),目前醫病共享決策中很重要的基礎仍是對於醫師專業的信任,而這樣的信任在AI時代必定會受到影響。自從網路的興起,我們就常看到病人問醫師說為什麼你講的跟我在網路上查得不一樣,或是拿其他醫師或國家的資料詢問。這樣的情境下,大部分醫師都能蠻有把握得解釋說網路上大多資訊是沒有查證或是有其理解上的誤差,但是進入了AI的時代,如果AI提供的思考及醫療證據更加完備,甚至可以糾正醫師錯誤或有瑕疵的決策,對於專業的信任是否會受到影響?筆者認為在AI時代的病醫關係應該反璞歸真,回到照護—被照護者的關係。假如有一天AI可以提供最佳的診斷及治療選項,病人最需要的也許不再會是大醫院的王牌醫師提供最專業的意見,而是跟他們有密切情感基礎的家庭醫師,可以細膩地、長期地跟病人及家屬溝通及追蹤疾病的進程,並且協助解讀AI提供的建議。這樣模式之下醫生的執業型態可能會變成一個M型分布,其中一群人將會以研究為主,他們將需要具備對人工智慧深刻的了解,包括資料結構、模型訓練及潛在偏誤,並且協助資訊工程師驗證人工智慧所生產出的醫療建議,以及從事基礎研究及和臨床試驗,進行醫學知識的生產。另外一群將會回歸「醫者」的角色,充份運用AI協助以大幅減少執行診斷和治療的時間,而將大部份的精力用在提供身心靈的全人關懷與照顧。如果這就是二十年後醫師的模樣,那我們應該如何教育現在的醫學生呢?台灣現今的醫學教育仍是以大堂課教授需要背誦的醫學知識為主,這樣的模式在以前所有知識都只存在於圖書館的年代有其必要,但在網路時代、甚至接下來的AI時代,每個人隨時都能從手機中得到最及時、最完整的資訊時,醫學生最需要被培養的能力將不是背誦,而是如何獲取、分析及運用知識。美國杜克大學眼科教授Edward G. Buckley曾經在醫學教育的演講中提到,新形態的醫學教育應該有幾項特色:知識面從背誦(memorizing)變成獲取(acquire),資訊面從收集(collect)變成分析(analyze),環境面從單獨學習變成團隊學習,而以後醫生的角色將從治療漸漸變成預防。筆者認為除了學習方法的改變,在內容上也需要更加深醫學人文的訓練。人與人之間的互動,尤其是病者與醫者之間的互動是極其複雜的,包括了語言與非語言的互動,更要考量到文化、情景等不同脈絡因素。AI固然強大,如果沒有好的資訊輸入也不會有好的輸出,要如何從跟病人的互動中察覺到許多細微的資訊,以及以同理的態度去陪伴病人,提供情緒上的舒緩,這可能是人類最不容易被AI取代的技能,也是醫生最重要的使命。AI的時代下醫療究竟會發展成什麼模樣呢?在訪問的最後Peter Lee 耐人尋味得說道:「2030年對我們科技人來說已經是科幻小說的年代了,連我們都不知道那時候世界會變怎樣。」在科技飛速發展的年代,也許嘗試預測未來已經不切實際,我們真正需要具備的能力是如何在瞬息萬變中隨時調整步伐、反躬自省,自始至終堅持著作為醫師的核心價值。延伸閱讀:3/27-醫病平台/ ChatGPT會改變醫病關係嗎?3/29-醫病平台/ ChatGPT對醫病關係的影響3/31-醫病平台/ 醫學院教授的難題——沈默的槍手:人工智慧聊天機器人ChatGPT5/8-醫病平台/大型語言模型對病歷書寫的典範轉移5/10-醫病平台/關於ChatGPT與醫病關係的幾點想法責任編輯:吳依凡
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2023-05-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/關於ChatGPT與醫病關係的幾點想法
編者按:幾週前才以ChatGPT為主題,由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題,由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中,如果能只輸入簡短正確的病史要點,而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄,可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題,認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾,病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識,讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位,並且因為診斷和檢驗效率的提高,而大幅降低等待時間,提高治療品質。同時,醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動,達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術,創造更美好的醫療環境,並在這個快速變化的世界中共同成長。引言本系列文章旨在深入探討人工智慧模型,特別是像ChatGPT一般的大型語言模型(large language model),如何改變或影響既有的醫學教育模式以及醫病關係。先前的文章透過科技面、人性面和產業面深入解析潛在問題,也透過實際與ChatGPT的問題,展現其寫作、草擬大綱與結構性問答的能力。大型語言模型是指具有10億數量級以上的自然語言處理系統,它們可以處理自然語言問答、數學推理、程式語言寫作、情感分析等多種任務。科學家發現,深度學習模型的能力並非與模型參數數量成正比,當深度學習模型的參數數量到達一定數量級,例如GPT-3的1750億或LLaMA的650億時,深度學習模型的能力會呈指數型上升,並在各種任務上表現出卓越的成長。對於大型語言模型所帶來的革命性改變,醫界持有不同的觀點。簡言之,可以用光譜來表達:在光譜的一端是ChatGPT將帶來醫療就業市場的革新,因為病人將可以從ChatGPT獲得更即時與近乎正確的答覆,提供可近的專業醫學知識;另一端則是無法改變醫病關係,反而讓診間與醫師的實際互動彌足珍貴。本文將會從科技與社會的角度切入,展示新的科技即便改變人類的行為,但仍然不會改變人類的需求;接著,本文將融匯光譜的兩端,並與您一起勾勒出未來醫病關係的新模式。你還買書嗎?淺談專業知識的解放台灣出版業產值曾達到600億元的高峰,卻在這幾年跌至180億元。人們通常歸咎於台灣人不愛看書、網路書店的興起,抑或是國家政策的失當。不過,我們可以從另一個角度來看待這個現象。不妨簡單地問「還翻過任何一本紙本百科全書嗎?」、「還買過一本紙本的中英文字典嗎?」或「還需要紙本的健身、園藝、食譜書籍嗎?」,答案多近否定。是的,我們有許多的閱讀動機在於解決問題,而隨著科技與網路的興起,在人手一機的時代,諸多的疑難雜症的解方在網路上俯拾皆是——是的,差不多就是一個俯拾的時間,就能從手機和電腦在網路上檢索答案。人類文明社會的成長,一部份由專業知識的解放過程所驅動:從最初部落文明中,耆老透過口耳相傳知識,到傳統社會的文書記事,到現代社會的網路檢索。隨著ChatGPT的發展,我們也許不難想像下個文明對專業知識的態度—由大型語言模型直接搜集數十篇相關新聞報導、學術論文、散文札記,並按脈絡與結構彙整其中的知識,並在遠短於俯拾的時間內答覆終端使用者。當佶屈聱牙、艱澀拗口的專業知識以平易近人、淺入深出的方式傳遞給病人,相等於醫學的專業知識的大門向大眾人民開啟,改變最多的將會是醫生與病人之間的資訊不對等。這形同於賦權(empowerment):幫助病人突破醫學專業的限制,去除原來的無力感,進而能透過增加相關知識而主動並積極地改變生活型態。大型語言模型可能取代醫生嗎?Google搜尋引擎的興起是醫學知識普及的一個顯著例子。過去,醫學專業知識常常存在於接受過醫學專業訓練的醫護人員的大腦中,或者被隱藏在厚重、陳舊的醫學教科書中,因此,對於一般民眾而言難以獲取。然而,在Google搜尋引擎問世之後,醫學知識的門戶被一聲巨響地打開了。據Google在2015年發表的報告顯示,每20個Google搜尋項目中就有一個與醫療健康相關,而如今每天有超過85億的Google搜尋次數,這意味著一天即有四億次的健康相關搜尋。近年的研究還顯示,越來越多的青少年和成年人會在Google上尋找醫療健康資訊。就連在診間,患者提及自己的疾病及治療方案時,也不再只提及認識的醫護人員的專業建議,而是經常提及自己透過網路查詢相關資訊。這些都表明,科技的發展降低了門檻,讓專業知識得以普及,這對人們的生活和健康帶來了巨大的影響。Google尚且不能取代醫生,那大型語言模型有可能嗎?首先,我們必須意識到醫學需要問診、身體診察、血液檢查和侵入性檢查,以及各種藥物和非藥物治療方式。這些都不能單靠「豐富和全面的醫學知識」來取代,而需要使用昂貴的專業儀器和技術人員來完成。因此,單一的大型語言模型無法取代醫生,更準確地說,無法取代整個醫療過程。其次,我們需要認識到大型語言模型可能會在「病史詢問」和「根據檢查結果診斷疾病」方面達到專科醫師的水準。相比於Google作為檢索系統,大型語言模型具有自然語言處理能力,能夠記憶和統合大量的醫學專業知識,並通過一問一答的方式整合病人提供的信息,給出相應的建議或判斷。在「病史詢問」和「疾病診斷」上,AI極有可能超過99%的專科醫生,成為第一線民眾資訊的對象,或「第二位醫師」。事實上,再搭配手持式檢測設備(心電圖、超音波)、進階的電腦視覺技術等等,AI模型可能進一步配合部分的非侵入性檢查,成為居家的醫學顧問。有人可能質疑AI模型沒有實際接觸病人的經驗,因而無法做出有效的判斷,更不用說處理複雜病史、多種重大疾病集於一身的急症病人。但別忘記,大型語言模型「可以」閱讀上百本醫學專業書籍、上萬個權威醫學期刊的個案報告和數千萬個醫學影像。此外,它還能整合醫學電子數據庫,從上億筆急重症的病人的資料中學習不同治療處置對病人的影響。這種學習能力跨越了數十個專業科別、族群、國家和醫學中心,其所擁有的「經驗」是所有醫生所難以企及的。儘管如此,訓練這樣一個全能整合性的大型AI模型在近期尚屬困難,原因在於資料前處理的繁複、病人隱私的維護、商業利益的劃分、模型的可責性與跨系統軟硬體整合。但是,這樣的未來是可以預期的。屆時,醫療機構需要重新思考AI與醫師的權責設計、醫療服務的規劃、商業模式的洗牌與重新建立。讓AI成為更好的醫病溝通工具未來勢必會出現卓越的大型語言模型,在醫學知識、醫療教育上有超群的表現,甚至能在台灣醫院本地的資料上進行微調。這將大規模地挑戰既有的醫療結構。而醫療機構是否有最優秀的大型語言模型,或者將左右民眾對於醫療機構的信任程度。在民眾端,未來的大型語言模型設計上,將會引導民眾將自身的不適、副作用與疾病有系統性且全面性的表達,就像是讓實習醫生使用LQQOPERA進行問診般。(LQQOPERA是一種問診架構,透過詳細詢問部位、性質、量化、發作情形、誘發因子、惡化因子、緩解因子及伴隨症狀來了解病狀特性,進而協助鑑別診斷)。接著,引導民眾傾訴家族史、疾病史、藥物史等等相關病史,以協助醫師更深入地瞭解病人。最後,大型語言模型可以獲得非正式的個人化相關常識、鑑別診斷、健康指南以及就診建議。在醫師端,大型語言模型可以快速整理病人的主訴以及相關病史,將診間的醫療模式更專注在人本關懷、身體診察,而非搜集重要但瑣碎的病史資訊。大型語言模型可以快速地為醫師推薦可能的鑑別診斷、檢查檢驗、藥物套裝以及衛教資訊。加速整個看診流程。在醫病關係上,大型語言模型可以幫助醫師更好地瞭解病人的需求。透過用Line追蹤與提醒吃藥,衛教正確的用藥指導,避免不按時服藥、吃吃停停、未完成整個療程,增加臨床治療的困難度。在醫學教育上,導入AI,讓有豐富臨床經驗的醫師專注在「真實的智慧」而非「表面的知識」,讓醫學生專注在獨立思考以及臨床思維。簡言之,我們可以讓AI成為醫護人員與民眾之間的催化劑。催化劑在化學反應中,不是反應物也不是生成物,但是卻參與反應的過程,並且可以提升化學反應速率。在未來,我們可以想見大型語言模型將成為醫病溝通之間的催化劑,協助病人更有效地傳遞自身的需求、不適與病情;協助醫生有效地理解與追蹤病人狀況。AI參與了醫病關係,提升了醫病互動間資訊的傳遞速度,卻未取代病人或醫生的任一方。機會命運請選擇對於醫療體系而言,如何將人工智慧技術融入醫療服務、醫病關係和醫學教育中,將是影響未來發展的重要關鍵。對於科技公司而言,如何有效防止人工智慧的偏差和攻擊,避免隱私資訊的外洩,提高效率和正確性,以及快速微調以滿足病人需求,是在AI市場上取得領先地位的細節與魔鬼。在整個人工智慧領域的競爭中,或許,最大的受益者將是普羅大眾:降低專業知識門檻,讓病人成為醫病關係中平等的一方,真正達到知情同意(informed consent);增進診斷和檢驗效率,大幅減低等待時間,並提高治療品質。醫療的本質始終是「人與身體的互動」。無論科技如何發展,基於共同探索的醫病關係仍是醫療成功的重要關鍵。讓醫護人員、民眾和醫學生一起擁抱這個挑戰,利用新技術為彼此創造更好的醫療環境,並在這個快速變化的世界中共同成長。延伸閱讀:3/27-醫病平台/ ChatGPT會改變醫病關係嗎?3/29-醫病平台/ ChatGPT對醫病關係的影響3/31-醫病平台/ 醫學院教授的難題——沈默的槍手:人工智慧聊天機器人ChatGPT5/8-醫病平台/大型語言模型對病歷書寫的典範轉移責任編輯:吳依凡