2021-07-04 新冠肺炎.預防自保
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2021-06-27 該看哪科.百病漫談
各種檢查不必等 急診好划算？醫提醒：感染風險高
台灣的健保讓所有人自豪，但太過便利的同時，急診醫療資源屢傳濫用危機，小病掛急診屢見不鮮。健保署統計，近年平均每年急診就醫人次約六百萬至七百萬，但不時有急診醫師分享，曾經遇過棉花棒棉絮掉進耳朵跑來掛急診的案例，甚至有孕婦因上班時間無法配合產檢，跑來急診找醫護幫忙，讓急診醫師十分無奈。部分民眾愛衝急診，費用只多一點，能立刻抽血、照X光、打點滴。台灣急診醫學會榮譽理事長、台大醫院急診醫學部外傷及毒物科科主任方震中說，以往講的急診壅塞，是output出問題，需要住院，但沒有病床，只好留在急診，又因急診無掛號限制，當然會有壅塞問題；近期新冠肺炎所造成的急診壅塞，則是「input」出問題，一大群人湧入，超乎急診負荷量。許多以醫院為題材的影集片段，總會有病人一被推進急診室，蜂湧而上的醫護畫面。亞東醫院急診醫學部副主任范傑閔說，如此緊急的病患，一天不到一成，「急診可以抽血、照X光、打點滴，有民眾認為，錢負擔多一點點而已，乾脆來急診 。」臨床觀察，的確有民眾拿出去吃五星級飯店自助餐吃到飽的「精神」，覺得急診雖然掛號費與部分部負擔較高，但還是「物超所值」。急診醫師非全能，只能揪出病患潛在的「炸彈」。但范傑閔提醒，急診由急診專科醫師負責，急診專科醫師雖是全科醫師，需具備各科知識，但並非全能，尤其現在分科精細，急診醫師無法處理所有問題，急診專長是負責挑出潛在「炸彈」，揪出誰是有緊急狀況要處理的患者，再把經判斷情況較不危急的病人，下一步送往哪個門診醫治。「急診壅塞就像交通規則。」方震中比喻，民眾就像駕駛，急診醫師負責指揮交通，衛福部健保署是定調交通規則的人。如果紅綠燈失靈，民眾開車都可以往大醫院，當塞車時（急診壅塞），急診醫師雖然忙碌，受害的卻是等紅燈的民眾。民眾不信任中小型醫院，壅塞的永遠是幾家大醫院。為何台灣急診容易壅塞，方震中認為，民眾對於中小型醫院不夠信任，擔心規模小的醫院醫療資源不足，導致部分醫院病床閒置。范傑閔則指出，國人就醫便利，大多數人住家附近都有醫院，就醫「可近性」高，急診容易塞滿病人。而民眾的就醫觀念也需要加強，醫師常常詢問非危急狀況的病人，為何不去診所？民眾回答：「診所不可以打針，但打針比較快好，所以我一定要來急診。」范傑閔補充，在大眾觀念沒有被導正的清況下，常常分不清楚哪時候要看急診，什麼狀況要看門診，分不清哪一科別，在疑惑的狀況下，就選擇來看急診。掛急診，不代表能較快看到醫師。掛急診真能早一步見到醫師嗎？范傑閔以亞東醫院為例，過年時患者人數爆量，平常20分鐘可以獲得醫師診治，但過年時拉長到一小時。民眾到醫院有院內感染風險，醫護多不希望病人在急診空間裡面停留太久。國際間有解決急診壅塞的成功案例，方震中說，韓國也有健保，當年MERS在韓國發生院內感染，韓國政府採強制轉院制，若有住院必要者即收治，病患若僅需中小型醫院治療就協助轉院，拒絕者需負擔醫療費用，開始強制轉診後，急診壅塞就消失了。至於民眾就醫分級觀念的強化，范傑閔呼籲，健保署、國健署應該提升民眾自我保健知識。他分享，急診以往常被得流感的民眾塞爆，但新冠疫情之後，「流感不見、腸病毒變少」，這都是政府常在宣導，戴口罩、勤洗手，別去壅擠公共場所的成果，盼政府落實宣導，請民眾分級就醫。
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2021-06-22 名人.潘懷宗
潘懷宗／研究：孕婦補充DHA早產率顯著減少，建議多吃這類食物或DHA補充劑
2021 年 5 月 18 日美國堪薩斯大學官方網頁刊出訊息，並經由美國每日科學網站報導，提及針對 DHA 水平低的孕婦(以紅血球磷脂 DHA < 6% 作為指標)，若使用1000 毫克Docosahexanenoic acid (DHA) 的補充劑，相對於只補充 200 毫克而言，可望降低一半早產機率的發生。早產（定義為懷孕 34 週前出生）是一個值得重視的公共衛生議題，因為早產導致嬰兒死亡和兒童殘疾的風險很高。該研究是由堪薩斯大學附設醫學中心營養系卡爾森教授 (Susan E Carlson)所領導完成的，並已經發表在《柳葉刀》的子刊---臨床雜誌 EClinicalMedicine 上。這項多中心、雙盲、隨機、優效性試驗選擇在美國三座大學的附設醫學中心（堪薩斯大學、俄亥俄州立大學和辛辛那提大學）進行，不論單身或已婚，只要18歲以上，懷孕 12 至 20 週的婦女都符合招募條件，從2016年6月至2020年3月期間共招募了1100名參與者，將她們隨機分為兩組: 1000毫克組(n = 576)或200 毫克組(n = 524）。在全部完成實驗的1032 名婦女中，1000毫克組有 540位，200毫克組有492位，高DHA補充劑量組的早產率較低 [1.7% (9/540) ] ，而低DHA劑量組早產率則較高 2.4% (12/492)，差距在40%左右。但如果參與者在加入臨床試驗的第一天，其體內的DHA 本來就比較低的話，那麼早產率的差距就變得更大，更顯著，達到200% [2.0% (5/249) 與 4.1% (9/219)，pp=0.93]。另一方面，針對孕婦本來體內DHA 就足夠的參與者而言，高劑量補充或低劑量補充DHA，其早產率的差異，並沒有顯著的意義 [1000 毫克：1.4% (4/289)； 200 毫克：1.1% (3/271)，pp = 0.57]。總的來說，較高劑量的DHA補充，會和較少的嚴重不良事件高度相關（母體：絨毛羊膜炎、早期破水和腎盂腎炎；新生兒：餵養、泌尿生殖系統和神經系統問題， pp>0.90）。因此，本篇研究論文提出建議，如果臨床醫生能夠篩查孕婦體內DHA是否足夠，就可以此作為依據，考慮在懷孕期間每天開出 1000 毫克 DHA的補充劑，以減少DHA 低的孕婦出現早產和其他不良事件。之前兩項統合分析(Meta-Analysis)的論文就已經顯示，在懷孕期間補充DHA可以顯著降低早產率，但這些研究並非以早產作為第一研究目標，而且也沒有比較補充劑量的高低，對早產率的影響。而澳大利亞DHA降低早產發生率的專案研究(ORIP)也才剛剛開始，所以，美國堪薩斯大學的這篇論文，是世界上第一個比較孕婦補充DHA高低劑量對早產率影響的研究。筆者特別提醒，孕婦應該在日常生活中攝取均衡的營養，其中包括 DHA，但有些孕婦可能因為飲食習慣、上班族外食或偏食，容易導致體內DHA過低，這是一個值得孕婦注意的議題，正如辛辛那提大學婦產科瓦倫丁醫生說道，從她多年的臨床工作中了解到，美國女性食用的 DHA 食物來源很少，如果疏於防範，一旦出現像早產等此類的負面結果時，就必須付出高昂的醫療費用，還不如事先為婦女提供可靠且廉價的預防早產措施，來得意義重大。富含DHA的食物包括:魚類(鮭魚、鯖魚、秋刀魚)，藻類(海帶、紫菜、裙帶菜)，堅果類(核桃、花生、芝麻)。也是作者之一，堪薩斯大學醫學院婦產科教授韋納醫生認為，這項研究將對產科醫生及其患者來說，將會是一個潛在遊戲規則的改變，補充 DHA 使早產率顯著減少，具有相當好的成本效益，因為只要能預防一位早產兒，將大大降低該兒童、家庭和社會所付出的慘痛代價。卡爾森教授同時告訴媒體，這些重要的醫學新知，應該與懷孕的女性和計劃懷孕的女性廣泛分享，女性應該諮詢她們的醫生並檢測她們的 DHA 水平，以確保她們服用適當的劑量來預防早產。美國國家衛生研究院兒童健康與人類發展研究所 (NICHD) 資助了這項研究。研究試驗中所使用的DHA補充劑是由一家瑞士公司免費提供(DSM Nutritional Products LLC, Switzerland)，無任何金錢資助這項計畫，故此項研究並無商業利益的迴避問題。
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2021-06-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 我們一起負重，也許就不會那麼重了
【編者按】本週的主題是「醫院社工人員的角色」。透過醫學生教學定期舉辦「醫學人文個案討論會」，才發現台灣醫學教育以及一般民眾普遍對醫院社工人員的工作缺乏認識。非常高興本週能邀請醫院社會服務室蘇主任介紹社會工作專業人員的工作，並由兩位社工同仁分別介紹她們如何幫忙病人與家屬，紓解因疾病而遭受的社會心理以及經濟的壓力。希望這三篇文章可以使醫病雙方更了解這些在醫院默默助人的「無名英雄」。「你好，請問是社會服務室嗎？」「是的，請問有什麼事情嗎？」「那個……我先生確診癌症，醫師說要治療三個月，每天都要來電療，每週也都要來住院化療，我擔心他這樣沒辦法去上班，可是我們家的收入都只靠他，我不知道該怎麼辦……」「我了解了，我請社工師跟你談談！」當家中有人因生病需開始長期治療時，家庭可能會面臨的是因工時減少、無法工作而進入收入中斷的空窗期，但醫療費用、生活消費等必要支出仍然是必須面對的開銷，整個家庭同時得承擔治療與經濟上的壓力，在工作上，我有時會遇到病人因為是家中經濟支柱，為了不讓家人生活陷入困境，只得忍住身體的不適繼續工作，而錯過了黃金治療期；或是主要照顧者為了照顧病人，可能經常請假而導致被扣考績或是收入減少，病人為了不讓家中本來就入不敷出的生活增加負擔，想說能不來醫院就不來醫院，結果反而讓往後的生活更加地辛苦。醫務社工師的工作之一，就是在陪伴病人與家屬一起面對因治療疾病時而遇到的一些挑戰，包括經濟問題、照顧人力問題、社會福利諮詢，或是協助整合病家的資源等等，目的是給予病家支持，讓病人能順利就醫、配合治療，家屬也能夠減輕一些負擔。「可是社工師，我們家不是低收入戶，這樣也能申請補助嗎？」在初步去關心病人時，我時常會收到病人的疑問與擔憂。事實上，醫院社工師在進行財務評估時，會先了解病人是否有社會福利身分能夠優先申請政府的補助，若沒有社會福利身分也不用太過於擔心，醫院大部分設有一筆醫療救助金可供使用，社工師會透過社會工作的專業來評估病人的家庭與經濟狀況，協助申請醫療費用的補助，讓病人與家屬能夠不用背負沉重的經濟壓力，可以安心的接受治療。若在治療期間仍有經濟上的困難，也是可以再和社工師討論，我們會評估其狀況去轉介合適的院外機構，來申請單筆急難救助金或實務物資，有時也會轉介政府單位的社工，一起連結社區資源來照顧支持較為薄弱的病人；有時遇到照顧人力不足的問題，社工師也會與家屬討論轉介至長照，或是給予照顧者關懷等資源，減輕主要照顧者的壓力；若遇到病人病況嚴重，最後在院因病死亡，但家屬卻無力負擔喪葬費用時，社工師也會盡力轉介民間資源，提供喪葬費的補助或是免費斂葬的服務，讓家屬能夠好好的送病人最後一程。醫務社工師穿梭在醫院的各個角落，因為除了疾病和治療外，並不是每個家庭都有能量可以在疾病和生活中維持平衡，所以，若是在治療的過程中遇到了困境卻不知如何是好時，請不要怕造成我們的負擔，若能讓我們一起負重，一起陪伴病人與家屬一起度過治療期的辛苦與困難，也許那些壓力的重量，就不會那麼重了。
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2021-05-26 名人.黃軒
如何偵測輕症或無症狀者病情惡化？重症醫曝關鍵
你如何偵測輕症/無症狀感染者，在家或在檢疫中心病情突然變差了？近日來，台灣一直關心那些輕症/無症狀感染者，在家或在檢疫中心突然病情變差了怎麼辦？由於大量的社區傳播，使得醫療體系崩潰邊緣，在國外早就有經驗了，實際上在國外很多COVID-19感染者，其實大部分（80%）都是輕症/無症狀感染。我們在沒有社區大爆炸時，是可以有效地隔離在醫院內，來進行大流行下的「圍堵行動」。一旦大爆社區傳播又不同了，這時不只是圍堵行動，而是要加入「減災行動」。減輕醫療負擔的壓力，這也就算是「減災行動」之一了。其中一個就是把之前這些確診病例，尤其是輕症/無症狀感染者，都一律放置在家裡面或檢疫中心隔離，這樣非醫護人員經過訓練後，也可以擔任偵測人員，留真的専業醫護人員在醫院現場搶救更危急的生命工作。我整理韓國和美國的各其中一個研究，其實在國外這樣的研究報告是很好的參考經驗。韓國檢疫中心經驗：輕症/無症狀偵測韓國在社區傳播大爆發之際成立檢疫中心，他們叫社區治療中心（Community Treatment Center,CTC），該機構旨在為醫院以外的地方，偵測隔離患者的症狀變化處理。此研究發現：1.有40.4％患者，使用單人套房、獨立浴室。2.有59.6%患者，使用一室多隔間的房，但各自獨立浴室；其中10.4％患者與家人同住，使用家庭型的隔開空間。 在韓國確診後，最快3天才入住檢疫中心。而確診COVID-19後，再入住檢疫中心，其中位天數為7（範圍3-14）天。這些人除了輕症COVID-19感染者(42.9%)，入住檢疫中心時, 57.1％是無症狀感染者。韓國研究人員發現，這樣檢疫中心可以大幅度地減少醫護人員的暴露，住在檢疫中心的患者可以透過智慧手機應用程式（App)登記報告每日體溫，患者的配合度都維持80％以上。在這檢疫中心，偵測輕症/無症狀COVID-19感染者中，最終他們找到有2.3％的病人，之後因病情變化，需要被轉入醫院的。美國在家檢疫經驗：輕症/無症狀偵測克利夫蘭診所（克利夫蘭醫學中心,Cleveland Clinic）是世界最著名的醫療機構之一。他們早在去年疫情大規模擴散在美國社區感染時，對於那些在家檢疫的確診患者，發予軟體設備（生命徵象例如 心跳、血氧濃度……等等偵測），在遠距離24小時和患者聯繫。在這次的研究中，他們共登記了1924名COVID-19患者，研究人員發現：1.60歲以上的患者佔25％。2.只有6.86％，發病當日確診就在家馬上被隔離。3.平均從發病到在家隔離，中位天數為8天。（哇！難怪美國會社區感染那麼久？）克利夫蘭診所主動監測這些在家中人的生命徵象變化，還有登記症狀變化。有10％的患者出現了一些令人注意的症狀（例如呼吸急促），需要升級到和醫生視訊會診。這些人大約在家隔離7-8天，才會有明顯症狀出現，而引起醫護人員的注意。最終，這些接受在家主動監測的患者中，有2％是需要轉入醫院治療的（這個和韓國類似）。研究期間，仍然有0.4%（9位）在家猝死的個案，研究人員認為這些人死因，可能和COVID-19併發症或原本慢性疾病併發症相關。研究人員認為，使用遠程設備在患者滿意度、轉入住醫院的機率和醫療費用方面，有多方面的優勢。那是因為移動手機與平台，會減少照顧者與輕症或無症狀患者接觸。又可以獲得雙方溝通的需求，減輕了勞動負擔。大量使臨床培訓、非醫護人員，來評有效偵測這些病患，也擴大醫療服務範圍的關鍵。血氧偵測機（pulse oximeter)和COVID-19美國的研究報告顯示，在家中使用血氧偵測機（pulse oximeter)的患者，在其主訴呼吸急促未明顯之前，早在幾天前，就會發現血氧飽和度下降，而能提早就轉入醫院治療。Patients with a pulse oximeter at home present with escalation a few days earlier due to declining oxygen saturation readings, prior to subjective complaint of shortness of breath. COVID-19檢測結果呈陽性，或正在等待檢測結果的時候，指尖血氧偵測機（pulse oximeter)，就是監測血液含氧量方便快捷的工具。什麼是指尖血氧偵測機（pulse oximeter)？ 監測血液中含氧量的簡單易用設備，只需幾秒鐘即可查看結果。 為何監測自身血氧含量如此重要？許多患有COVID-19輕症/無症狀的感染者，因為沒有任何明顯症狀，因而並不自知。COVID-19病毒侵犯可達肺部，降低您血氧含量。當血氧含量低於正常值並出現重症時，有時候患者只有感到疲勞、無力感而已（隱藏缺氧，31.9%）或明顯的呼吸急促（典型缺氧，68.1%），這些情況是很危險的。指尖血氧偵測機（pulse oximeter)，隨時監測病人的血氧含量，當血氧含量一下滑，所有人知道要立刻就醫。血氧濃度的危險指標:1.血氧濃度
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2021-05-03 名人.精華區
柯富揚／讓中醫參與長照 成為預防醫學支柱
根據國發會去年公布的「中華民國人口推估（2020年至2070年）」報告，台灣總人口已在西元2020年轉為負成長，預估西元2025年將進入每5人就有1位65歲以上老人的超高齡社會；到了2034年，台灣半數以上都是超過50歲的中高齡者，政府必須思考伴隨而來的醫療照顧需求。中醫具簡便及成本效益人口老化衝擊醫療資源分配與國家經濟發展，高齡人口醫療使用年平均數及各項醫療費用支出，均遠勝年輕族群，高齡人口容易出現不當用藥危機、平均住院次數更是65歲以下民眾的3倍以上。中醫強調「精準醫學」與「預防醫學」，具簡便、緩和及成本效益高等優勢，實為長期照顧政策的最大支柱。住宿式機構增中醫駐診日本因應超高齡社會的照顧問題，施行「介護保險」、「在宅醫療」、「社區總體營造」等制度，期以達到資源整合、完整服務、在地老化、居家善終等目標。台灣既有的中西醫療體系，比日本更具優勢，如能完善中醫在宅醫療系統，促成居家醫療與長期照顧資源整合，配合各專科醫師跨科別合作，是極為有效且經濟的選擇。中醫參與長照模式，除在傳統居家照顧、住宿式機構、社區等類型外，另可於中、大型住宿式機構增設中醫駐診空間，以及發展日間照顧、社區養生、巡迴醫療等具中醫特色的方案。此外，尚可於福利機構設置中醫診間，建立中醫照顧模式，都是效能極高的長照選項。發展遠端照護智能管理中醫蘊藏人類千年的醫學智慧，若能進一步結合大數據與AI發展，必可擦出新火花，例如發展中醫遠端長期照護計畫，導入智能管理，開發作業平台，即時反映受照顧者身體問題，將個案舌診、脈診、病灶等數據及影像，按時上傳雲端資料庫，提供社區中醫師掌握病況動態，便於安排訪視診察，有效提升高齡者的健康保障。中西醫雙軌發展更具優勢中西醫雙軌發展的醫療制度更是長期照顧政策的優勢後盾，中西醫合作參與門診、復健與日間照顧，發揮彼此強項而整合，能大幅縮減醫療支出、明顯改善受照顧者生活品質。許多有中醫特色的養護措施，諸如藥浴、薰洗、灸法、中醫衛教、經絡穴位按壓、藥膳食療指導、體質調理等，也應納入長照服務內容。人口老化是嚴峻的國安問題，國內長照需求與日俱增，被照顧者的身體常併有多重障礙，需要整合型的照顧與跨科別的合作，台灣擁有獨步全球完善的中、西、牙三師體系，應讓這些醫療元素均融入長期照顧體系，才是對國人健康最有助益的照顧模式。
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2021-04-25 該看哪科.婦科
健保大數據／骨盆腔發炎治療特色醫療院所
基層診所No.3林正宗婦產科／排便後擦拭不淨 也可能造成骨盆腔炎林正宗婦產科109年診治女性骨盆腔發炎患者16,683人次，居全台醫療院所第三名，高於許多醫學中心及區域醫院。院長林正宗表示，相對於醫學中心，診所有一定的便利性，但骨盆腔發炎最怕反覆感染，問診品質才是門診人數關鍵。常見在他院治療復發多次的病患找上門，診所會透過細菌培養找到源頭對症下藥，又或者請患者把性伴侶找來一起治療，讓男性也進婦產科，根治滿意度不斷提升。林正宗表示，骨盆腔炎在婦科疾病的嚴重性說大不大、說小不小，最怕患者以為肚子痛，不當一回事，久了沾黏引發不孕或外孕，變慢性骨盆腔炎更難醫治。由於骨盆腔炎以抗生素治療為主，遇到慢性骨盆腔炎患者吃抗生素不見好轉，一定會先透過細菌培養找出感染菌源。林正宗說，別以為披衣菌、淋病雙球菌才是感染主力，若大便擦不乾淨，或者溫泉池子清洗不乾淨，泡到前一個人的「屁屁水」，都可能因大腸桿菌、糞便腸球菌經肛門感染後，引發骨盆腔炎。若沒有用對抗生素便無法改善，曾有病患在醫學中心看了兩個月沒好轉，直到尿道膀胱炎進一步培養細菌，才找到發病癥結。地區醫院No.1宏其婦幼醫院／經期保護功能弱 經後常見急性發炎健保署統計，109年骨盆腔發炎門診就醫件數，宏其婦幼醫院居地區醫院第一名，共11,494人次。院長張紅淇表示，骨盆腔發炎最主要的原因是，陰道內的病菌感染子宮頸，破壞子宮頸的保護功能，使細菌往上跑至子宮。張紅淇指出，月經期間保護功能較薄弱，因此急性骨盆腔炎常發生在月經後第4至5天。常見致病菌有淋病雙球菌、披衣菌或多種細菌同時感染，性行為是主要感染途徑，15至40歲生育年齡、且有性經驗的女性較易發生。此外，陰道感染、陰道沖洗、裝置子宮避孕器等，都是危險因素。骨盆腔發炎常見下腹部疼痛或腰痛，其他如月經失調、陰道分泌物異常、性交疼痛、解尿疼痛、發燒畏寒等。急性骨盆腔炎若未治癒，會演變為慢性骨盆腔炎，只要免疫功能不佳，就可能復發。張紅淇說，骨盆腔發炎常由多種細菌同時感染造成，因此患者須接受10到14天完整的抗生素治療，不能因為自覺症狀改善擅自停藥。一旦反覆感染，很容易造成沾黏、不孕症、子宮外孕及慢性骨盆腔發炎。骨盆腔發炎確診困難，後遺症又難纏，因此當有疑似骨盆腔發炎症狀時，應該積極治療，以免造成遺憾。區域醫院No.1台北市立聯合醫院／少穿緊身褲、少用護墊 多補充優格、益生菌健保署統計，109年骨盆腔發炎門診就醫件數，台北市立聯合醫院以9,249人次居區域醫院第一名。北市聯醫仁愛院區婦產科主治醫師詹景全表示，男女因先天身體構造不同，女性較容易有生殖上的感染，建議骨盆腔發炎患者，除了吃藥治療，也盡量少使用護墊、穿緊身褲。詹景全指出，北市聯醫仁愛院區骨盆腔發炎的門診，每月多達2600至3000人不等，由於是婦幼科門診，所以95%為女性患者，但也有不孕症夫妻為了檢驗一同來看診。看診時需做內診，做超音波檢視是否有感染或囊腫情況，要排除器官病變，才能判定是否為骨盆腔發炎。由於細菌喜愛潮濕、悶熱環境，建議女性盡量不要穿緊身褲、不要憋尿、少用護墊，分泌物若多就勤跑廁所擦拭。另外，性行為也是造成骨盆腔發炎原因之一，若沒有生育需求，建議男性盡量不要在陰道內射精，避免改變女性陰道酸鹼值，以及把病原體送往陰道，增加感染機率。至於生產完安裝避孕器的女性，詹景全說，由於避孕器五年需更換一次，因此會留一條尼龍線在外方便取出，但該線也會成為帶入細菌的管道，建議婦女可多補充優格、優酪乳、益生菌。醫學中心No.1台北馬偕醫院／醫師多、門診也多 開夜診方便上班女性在這次女性骨盆腔內器官發炎疾病門診就醫排行中，台北馬偕收治5,431人次，成為醫學中心之冠，該院婦產部主任王有利說，婦、幼兩科一向是馬偕醫療強項，且醫院又位居台北市中心，當然婦科患者人數相對較多。王有利指出，每個醫院都有其特色，以台北馬偕為例，婦科就屬於大科，共有二十多名主治醫師，其中包括多名女性醫師，加上相關護理人員超過百位，這對於個性保守的女患者來說，具有一定的吸引力。該院堅持開設夜診、周六診，讓上班的女性患者方便看病，只要提高就醫可近性，收治人數就會變多。在這項婦科疾病就醫人數排行上，幾家基層婦科診所取得絕對領先，排名第一的診所收治人次達22,598，約莫等於前六名醫學中心人數總和。王有利分析，骨盆腔內器官發炎屬婦科常見疾病，多數與性行為有關，許多女性認為這是小病，只需吃些消炎藥，且易聯想到較負面的形象，因此習慣就近在婦科診所就醫。許多婦科診所擁有醫療團隊，早中晚均有門診，甚至假日也開診，加上醫療費用較低，可近性比醫院高出許多。門診觀察，這類疾病患者常在診所多次就醫，不見效果才會轉至醫學中心。
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2021-04-12 名人.精華區
王正旭／健保部分負擔調整 應前瞻改革
健保費率於年初由4.91%調漲為5.17%，眾人目光便移焦到部分負擔改革。衛福部長陳時中近日受訪表示，部分負擔會以「小幅的提升、對分級醫療有幫助」為主軸。健保署長李伯璋也多次表示推動部分負擔是他的「一生懸念」。欣見衛福部改革健保、提升品質的決心，癌症希望基金會秉持與健保共好，提出淺見。分級醫療 避免資源浪費健保法載明，健保負擔醫療費用，民眾也要支付一小部分，是所謂部分負擔，目前分成門急診、門診藥品、門診復健／中醫傷科、住院部分負擔等四項，用意是醫療資源寶貴，不要輕易浪費。為避免民眾湧向大醫院就診，經轉診可支付較低額的部分負擔，例如經診所轉診到醫學中心，只須支付部分負擔170元；反之，直接到醫學中心，則須支付部分負擔420元。此標準設立初衷，奠基於希望民眾不要因小病而虛耗醫學中心資源，引導民眾到合適等級的醫療院所就診，也就是分級醫療。聚焦藥品 有不合理之處如今，衛福部希望調高部分負擔幫助分級醫療，但根據日前報載，衛福部提出調整方向似乎只聚焦藥品部分負擔；近日又看到李伯璋署長受訪表示「健保藥品部分負擔200元上限不變，一定金額以下擬免收錢」，此政策跟現行方案無太大差異，而目前基層診所以簡表申報健保費用，倘若實施100元以下藥品酌收40元，確實有其不合常理之處。但期待其他部分，包括檢驗檢查及醫療處置等費用，可以有更前瞻的改革方向。更重要的是，落實部分負擔政策是強調國民，包括醫療團隊及就醫民眾以負責任的態度珍惜健保資源。雙向轉診 提升民眾信任依據研究和以往幾次調整經驗，只有調高的前半年有些許效果，時間一久，民眾就醫並不以部分負擔金額作為主要考量，代表部分負擔不宜視為提升分級醫療的要角，分級醫療仍須落實雙向轉診、提升民眾對基層醫療信任、加強民眾健康識能，才能達到成果。回溯二代健保總體檢小組報告，內文明確指出，2012年收到的部分負擔占總健保支出8%，長期以來有「收不夠」的情況；到了2020年，部分負擔僅占健保支出6%，差距愈拉愈大，必須檢討改善。部分負擔議題討論許久，肯定衛福部在多方壓力下願意改革的決心。癌症希望基金會主張健保門診部分負擔應回歸健保法規範的定率，在轉診狀態下酌收20%，一來改善收不足的問題，也是最公平、依法有據的收取方式。根據基金會調查，若增加部分負擔，民眾更願意和醫療人員討論醫療處置的必要性以避免浪費，這也是我們最樂見的成果。但不可否認，如此可能加重民眾經濟負擔，因此須設定每次就醫及年度上限，作為配套。用在重症 以免因病而貧最後，調整部分負擔為健保所撙節的費用，應該用在重症患者身上，以減少重症患者經濟壓力。畢竟健保精神是集合群體力量，避免民眾因病而貧或因貧而病，如此改革，不僅能讓部分負擔調整依法有據，民眾也可以認同改革的必要性。
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2021-04-12 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫病關係與神經衰弱的興衰
【編者按】這星期的主題是「醫病關係與疾病的認知」，由兩位具有歷史學背景的醫師分別討論醫學對「神經衰弱」這疾病的認知隨時代改變，而提出醫學的進展與醫病關係的交錯影響；以及社會大眾對「防疫疫苗」看法的歷史演化，而呼籲防疫專家和政策制定者應該及時反轉被動立場，主動和社會學者、社區工作者和資訊技術開發者密切合作、充分理解社會需求和焦慮。另一位兼具國際醫療背景的醫師也適時提出對目前政府推出新冠肺炎疫苗在台灣醫療團隊未能得到預期接受度的看法，並列出國際間不同的民情有不同的接受度，而鼓勵醫護人員身先士卒接受疫苗施打。在醫學歷史中，醫病關係曾影響某些疾病概念的形成與解體。這些疾病概念在某種特定醫病關係中被建構出來，醫病關係的改變則促成了它們的消失。曾經於十九世紀末至二十世紀上半葉流行的神經衰弱（neurasthenia）就是一個例子。透過神經衰弱的歷史，不但可以看到在醫病關係於二十世紀上半葉的變化，也可以讓我們思考醫病關係在醫學進展中扮演的角色。神經衰弱這個疾病概念，最早是由美國神經科醫生George Miller Beard於1860年代提出。當時於紐約執業的Beard，專長於新近興起的神經醫學與電氣治療學。他診療的病患中，有不少中上階級人士。其中許多病患主訴一些難以找到確切病因的身體與精神症狀，如疲憊、消化不良、失眠、性功能異常、注意力不集中、焦躁易怒等。Beard提出一個新疾病概念，認為他們罹患了「神經衰弱」。他主張神經衰弱是一種因為神經系統過度使用，致使神經能量耗竭，變得脆弱且過度敏感的疾病。他認為神經衰弱的終極病因，乃是工業化、都市化與資訊化的現代文明。最容易罹患神經衰弱的族群，就是站在文明頂端，引領文明進步的中上層階級。他們日以繼夜進行繁複腦力勞動，不停接收大量資訊，必須迅速作出影響重大的決策，最後陷入神經衰弱成為現代文明的犧牲者。Beard還認為由於美國擁有最高度發展的文明，神經衰弱已成為美國國病，因此稱呼它為「美國神經病」（American nervousness）。對此神經衰弱，Beard主張以電氣治療回復神經系統能量，不但能治癒患者，還能拯救因過度發達陷入衰退危機的現代文明。Beard的神經衰弱概念大體上並未背離當代醫學理論，但這也是Beard為他的中上階級病患量身打造的疾病。這些病患缺乏特異性也找不到確切病因的模糊症狀，過往若是女性可能會被診斷為「歇斯底里」（hysteria），男性則可能被診斷為「心氣症」（hypochondria），二者於當代都是帶有負面意義的疾病標籤，其症狀的真實性受到質疑，其病因則被歸諸於患者人格與意志力或是體質的缺陷。相對地，藉著連結當時最先進的神經科學與電氣治療學，Beard的神經衰弱籠罩著科學光環。他的現代文明病因理論，更讓神經衰弱成為一種光榮的勳章，只有過著高度現代化生活，站在文明頂端引領其前進的人，才會罹患此病。神經衰弱病患並非弱者或落伍者，其疾病是他們卓越成就的表徵。這樣的疾病概念，無疑受病患歡迎，當時多半為開業醫的美國神經科醫生，也樂於為他們自費就醫的病患作出此診斷。一時之間，神經衰弱成為美國中上階級的流行病。追逐流行的社會菁英，以罹患神經衰弱為傲，將其做為一種自我認同，甚至還出現了神經衰弱的社交圈，只有曾罹患神經衰弱的人才能參與。神經衰弱也渡過大西洋，於法國、德國、英國等地流行。這些地方的醫生在採行Beard理論的同時，也反駁其關於美國文明優越性的主張，強調神經衰弱並不是美國的專利。然而，神經衰弱的流行保鮮期並不長，很快地它就失去其吸引力與可信度。Beard的神經衰弱理論原本就不具有充足科學證據，約莫同時興起的心理病因理論，對於Beard的神經病因理論，更是一個極大的挑戰與威脅。然而，神經衰弱的退流行也與醫病關係的變化有關。神經衰弱最適合發展的環境，還是在開業醫生與他們具有相當社經地位的自費病患的關係裡。隨著在公立醫院任職，診療許多勞動階級病患的醫生也認同並採用此診斷，它開始發生許多突變，反過來威脅其原生型的生存。對於這些勞動階級病患而言，神經衰弱也是一個受歡迎的診斷，不少患者自我診斷為神經衰弱，也有工會主張神經衰弱起因於工作損耗，因此患者應得到工傷給付，雇主也應負起責任，設立收治神經衰弱患者的療養所。然而，隨著勞動階級患者增加，神經衰弱逐漸失去其原本的象徵意義，不再能吸引中上階級人士。神經衰弱原本歸因於現代文明與腦力工作的病因理論，也無法適用於勞動階級病患。更重要的是，醫生對於這些勞動階級病患，在診斷疾病、構想病因與解釋病情時，並不像對較高社經階層病患一樣，會細心顧慮對方的感受與尊嚴，並同理、同情對方的處境。特別當病患並非付費者或僅支付少許費用時，情況更是如此。各國情況不同。但是多數勞動階級患者乃是在公立醫院就醫，醫藥費相對低廉；有些患者的醫療費用則由雇主支付；也有一些國家在二十世紀初逐漸發展社會保險體系，帶有官方色彩的保險公司成為支付者。這些第三方支付者的介入，改變了原本只有醫生與病患兩造的醫病關係。當病患與第三方支付者之間有衝突之際，例如當診斷與醫療牽涉到工傷認定與賠償等問題時，醫生常陷入兩難境地。無論如何，在這樣的醫病關係中，醫生不再只對病患負責，在其診斷與醫療的考量中，病患的認知與感受也不再如以往一般重要。此外，醫學作為一門科學與專業的社會地位與權威，在二十世紀初有了飛躍性的提升，而原本仍為新興學科的神經醫學，在這段時期地位也逐漸穩固，成為一門制度化的專科。這使得醫病權力天平，更往醫生側傾斜。神經科醫生也更為重視自己在醫學科學社群的地位與責任，更努力讓自身的理論與治療經得起科學檢證。受病患歡迎，認為其可以述說其生命故事或現實處境的神經衰弱，在神經科醫生看來，日益成為一個沒有明確症狀與生物基礎，且其理論充滿空想臆測的過時疾病概念。最後，神經科醫生失去了對於神經衰弱的興趣，將其丟給精神科醫生。在精神醫學裡，神經衰弱曾暫時充當診斷垃圾桶，用以放置一些無法明確診斷的疾患。其原本的神經病因，也被當時精神醫學兩大主流的遺傳退化病因與心理病因取代。到了1930年代，隨著精神醫學逐步界定出更多、更明確的疾病範疇，神經衰弱幾乎已是一個歷史中的疾病，只有在一些非西方特別是東亞國家，由於傳統身體文化的影響以及許多歷史條件的配合，它持續存在了更長的時間。醫學的進展不斷地重塑醫病關係，但是醫病關係同時也形塑著醫學的知識、治療與研究，神經衰弱的興衰就是一個例子。今日，醫學看似有著更高的自主性，但是影響醫學知識與實作的社會性與制度性因素，也比以往更為複雜。或許在不同意義與程度上，今日仍然存在著一些類似神經衰弱的疾病，滿足著醫病雙方以及其他利益相關者的需求。
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2021-04-08 失智.像極了失智
他們恩愛30年，現在卻吵到要離婚！醫：5個常見病癥，恐是早發失智合併妄想
陳小姐的爸媽，過去30年感情都很好，但最近卻吵到快要離婚！原因是55歲的爸爸，最近老是懷疑媽媽有「小王」，叫媽媽去死，媽媽不甘心被誣賴，氣到要離婚。衛福部彰化醫院精神科醫師陳羿行說，陳先生是早發性失智合併嫉妒妄想，必須透過藥物及家人支持重整家庭。 陳小姐說，父母結縭30年，一直都很恩愛，她出嫁後也很放心娘家，不料這1年來，爸爸變得煩躁不安、易怒，不喜歡社交活動，提早退休後窩在家裡；媽媽白天要工作，還有其他社交活動。 5個常見失智合併妄想病癥1、煩躁不安2、易怒3、不喜歡社交活動4、記憶力退化，對時間和地點產生障礙5、對人的辨識出問題，引發不安全感 就醫發現記憶力達失智程度 爸爸對媽媽屢有抱怨沒有按時下班返家，媽媽不想理他，近幾個月爸爸卻變本加厲，竟然懷疑媽媽外面有「小王」，自己結婚戒指不見了，也誣賴是媽媽送給「小王」了，情緒動輒失控，一再以言語暴力要媽媽去死，指責媽媽萬死也不足以謝罪，媽媽無法再忍受，氣到要離婚。 兄弟姊妹看到父母吵到要離婚，硬拖著爸爸就醫，醫師發現他的記憶力已達失智程度，並合併嫉妒妄想，讓大家瞠目結舌，他們認為爸爸才55歲，怎麼可能失智？ 陳羿行說，失智症大部分發生在65歲之後，年齡越大比率越高，在65歲之前就發病，稱之為早發性失智症，和先天體質或遺傳有關，並不常見。 無暴力傾向採藥物穩定情緒 失智症者因為記憶力退化，對時間和地點產生障礙，對人的辨識也出問題，引發不安全感，造成妄想等，在臨床上最常見的是被偷竊的妄想，懷疑東西被身邊的人偷走，其實是失智忘記東西放哪裡；其次是被害妄想，懷疑被下毒或被監視，沒有安全感。 而懷疑另一半不忠的情況是嫉妒妄想，通常是長期酒癮造成性功能障礙，與配偶伴侶性事不和諧產生懷疑，是酒精性精神病，但失智症也可能併發嫉妒妄想，陳小姐的父親情況就屬這種。 陳男沒有暴力傾向，經由藥物治療，穩定其情緒，而臨床上還有些個案更嚴重，懷疑另一半外遇並習慣毆打對方，這種就必須住院治療。 早發性失智症影響家庭甚鉅 陳羿行表示，一般而言，安享天年的老年人失智妄想，還比較能讓家人接受，如果是早發性失智症患者，由於年紀較輕，行動通常自如，有的還是家計主要來源，家人通常都無法接受，整個家庭生活層面都會受嚴重衝擊。 陳羿行強調，這類個案除了透過精神穩定的藥物去改善妄想情況，修補伴侶關係，也需要重整支持系統，家人要叮囑用藥，多加關心陪伴，也應為患者辦理重大傷病卡以減免醫療費用，及申請身心障礙鑑定以取得社會資源。 預防或延緩失智症的方法*要增加大腦保護因子，包括多動腦、多運動、均衡飲食、多社會互動、維持健康體重 *要減少危險因子，包括要預防三高(高血壓、高膽固醇、高血糖)、避免頭部外傷、不抽菸、遠離憂鬱。●原文刊載網址 ●延伸閱讀：．中年後肌肉下降、體脂肪持續增加！把握4原則，增肌減脂並行、讓你慢老超有活力．桌球CP婚變》坐月子被江宏傑笑臉圓爆哭...福原愛：每一次爆哭的過程，我學會了說出心事．「黃豆」會致乳癌？研究證實：愛吃這2種飲食才真的玩命
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2021-04-05 新聞.元氣新聞
太魯閣號出軌／助傷者復原 衛福部募款、健保擬預留10億總額支應
太魯閣號4月2日發生嚴重事故，造成50人死亡，202人受傷，衛生福利部今公布愛心捐款帳號，引發網友批評不合理，認為應由出事單位、保險公司、台鐵等單位支出。衛福部今強調，所有政府應依法辦理的事項都不會用到捐款，健保署則表示，將向健保會提案，預留10億元總額用於支應此事件。現在傷者即便身無分文、無健保卡，一率先給予最好照顧，所有醫療費用院所均可申報，健保署會先給付，再依法代位求償。衛福部社會救助及社工司副司長蘇昭如表示，這不是政府主動發起勸募，而是因衛福部接到太多熱心民眾詢問、很想盡一份心力，擔心民眾有善意但資訊不夠正確、捐錯地方，所以提供既有帳號供民眾使用。蘇昭如表示，以往像是八仙塵暴，傷者的身心理重建，「花費不是你現在可以看得到的」，後續所需的醫療復健費用龐大，還有生活社會重建費用，幾乎無法預估，民眾也很關心，這樣的經費正可以協助傷者和家屬。蘇昭如強調，政府應依法辦理的事項都不會用到捐款，未來將成立善款監督小組，確保專款專用於受者醫療復健、生活經濟等社會重建工作。衛福部2019年底主動修正了「公益勸募條例施行細則」規定，本來政府相關徵信是半年一次即可，修正後，重大事件要求最少一個月徵信一次，還可能增加頻率，定期公開收到多少捐款、捐款來源、用途及金額等。健保署署長李伯璋表示，將向健保會提案，將總額預留款10億元用於支應本次事件。考量到傷者及家屬處境艱難，健保署第一時間就已與各醫療院所溝通，即便沒有健保卡，也給予例外就醫，病人身上沒有現金，也給予最好的照顧。無論醫療、膳食、自費、病房差額等，民眾都不需要擔心，健保署會先辦理給付，未來再根據列冊，依法進行代位求償。「要走出悲傷不是只有外表康復，都要長期追蹤，」李伯璋表示，已掌握傷患名單，未來將續追蹤其門診回診紀錄，包括傷者的心理復健、失能長期照顧情形，都要提出並密切掌握，以免輪為健保流浪病人，為了住院復健。
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2021-04-04 退休力.理財準備
鍛鍊退休力／退休生活到底該準備多少才夠花？2招估算退休需求
每個人都會面臨退休，最好超前部署，做好退休準備才能安然樂退。但究竟要如何預估退休後的花費？需要準備多少錢？常聽到有人說退休要準備1500萬，也有人說3000萬，這根本是天文數字，要怎麼存這麼多錢？台北富邦銀行表示，要預估退休後的花費及退休金需求，需要考量的因素相當多，包含壽命長短、投資理財狀況、適用退休金制度、醫療費用和通貨膨脹等。目前較常用來推估退休金的方法有兩種：第一招：總支出推算法生活簡單或優渥，三種等級算出需求。以65歲退休、平均餘命80歲來預估，需要準備足以支應15年以上生活的退休金，再根據政府統計數據，推算退休後的生活總支出，包含日常消費、醫療、休閒娛樂、房屋修繕等各項費用。依據行政院主計總處107年家庭收支調查報告的平均每人消費支出估計，退休金的準備可約略分為以下三種等級：1.簡單生活：每月4.9萬元，預計需要882萬元退休金（4.9萬元×12月×15年）2.充實過日：每月8.1萬元，預計需要1458萬元退休金。3.舒適享受：每月11萬元，預計需要1980萬元退休金。第二招：4%經驗法則以退休金為本金，將孳息用於每年生活支出。以預期開支結合投資報酬率，推算退休前需要準備的退休金總額。例如，假設退休後每年支出為100萬元，預期年報酬率為4%，則在退休前需要準備好2500萬元（100萬元÷4%），也就是以退休金為本金，將孳息用於每年生活支出。4%經驗法則是假設年報酬率在扣除通膨後維持4%水準，實際上個人投資報酬率和每年通膨狀況，都會影響所需要累積的退休金。台北富邦銀行表示，第一種計算方式的優點是簡單易懂，第二種計算方式則考慮到本金的投資孳息以及超過平均餘命的長壽風險，精確度較高，民眾可根據自身需求參考運用。退休金準備策略：三高二低一延長台北富邦銀行提供理財基礎公式：（收入－支出）×投資比率%× （1－投資成本）×（1＋投資報酬率）×N年從以上公式中可以發現，想要準備充足的退休金，就要提高收入、投資比率或投資報酬率，也可以降低支出或投資成本，或是提早投入準備以延長投資年期，只要在任一點上有所加強，都有助於創造更佳複利效果，簡單來說就是「三高二低一延長」。同時，台北富邦銀行也提醒民眾，退休準備要優先要考量「風險控制」，在投資商品的選擇上建議採用多元配置，以保險商品為配置核心，搭配穩健型基金、投資級債券等低波動的投資商品作為衛星，增加整體配置對抗市場風險的能力，以穩中求勝的方式達到累積退休金的目標。針對大眾因應退休的需求，許多銀行都有設計相關網站，幫大家試算退休金缺口及準備方案規畫，例如台北富邦銀行的「富樂退」網站，有興趣的民眾可以上網試算看看。調查分析財務準備平均54分 每月花費多低估根據聯合報2020退休力大調查，國人退休財務準備平均得分54分，20到59歲分數低於52分，顯示國人退休準備在財務面的知識及行為，必須強化。另外，有41.2%認為退休後應繼續工作，遠離工作、安養天年不再是退休唯一選項。退休後每月生活費要多少錢才夠？調查發現，43.4%民眾認為退休後生活費約2~3萬元，認為2萬元以下即足夠的比率有29.6%，65歲以上民眾認為2萬元以下的比率接五成，高於其他年齡層。但退休後每月生活費的所得替代率應達80%以上，每月生活費2萬元以下者，評估為退休準備度不足。延伸閱讀．調查／5大指標測驗你的退休力．報導／超前部署百歲人生 你準備好迎接「無退休時代」了嗎？
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2021-03-30 癌症.抗癌新知
罹癌易有情緒問題 醫師：接受身心治療抗癌效果更佳
一名癌症女患者在得知確診後歷經哭泣憤怒、酗酒、封閉自我，雖然經家人鼓勵後願意接受一連串的抗癌治療，但治療過程間仍因擔心醫療費用及復發率，心理更背負莫大壓力。即使病情有良好控制，卻突然因「過度換氣」多次送醫，嚴重時甚至昏倒休克，經轉介身心科後診斷她罹患了「過度換氣症候群」所幸及早發現治療，症狀才獲得良好控制。中山醫學大學附設醫院身心科主任朱柏全指出，癌症並非絕症，最怕患者對未來感到絕望、自我放棄。如果病患有足夠的支持系統，包括親友家人的陪伴、生活目標、宗教信仰等都能讓其增強意志力及信心，繼而坦然接受治療、對抗病魔。他說，研究指出癌症病人自殺風險是一般人的2至4倍，在台灣有將近半數的癌症患者有適應障礙、焦慮、憂鬱、失志等情緒問題，若能在關鍵時刻轉診至身心科，讓專業醫療團隊適時地介入協助，深入瞭解病患的身心狀況，進一步療癒心理的苦痛，能讓抗癌效果更加乘。朱柏全說，最早關注癌症病人精神表現的精神科醫師庫伯蘿絲（Elisabeth -Ross）曾說，當病患聽聞壞消息後，會經歷否認、憤怒、討價還價、憂鬱、接受5個階段。患者在前四階段會反覆，從一開始的冷漠、不反應來表達拒絕接受事實，到憤怒地尋找替罪羔羊、歸咎他人或自己，再到試圖委屈地懇求醫師或求神拜佛，希望能多活幾年。接著是發現事實無法改變，但心理仍無法接受，因而感到心灰意冷、心情跌若谷底，一些風吹草動都能悲從中來。至於什麼時候會開始接受？每個人的進程不一。且「接受」有很多種，分別是放棄地接受、無可奈何地接受、平靜地接受，與喜樂地接受。前兩種較為消極沮喪，是病患感到無能為力時被迫適應。第3種則為中性地接受，即所謂地盡人事、聽天命，不掙扎也不強求。第4種則是以滿懷期待、嚮往的心情來等待痊癒的好消息。朱柏全說，有一女患者被診斷出癌罹患症之後雖然接受醫院的癌症治療，但心情一直處於憂鬱、焦慮的低潮狀態，各種情緒問題導致她對未來及醫療失去信心，開始上網尋求非正統的醫療方式且放棄醫院的治療，最後因為誤信偏方而延誤就醫，導致病情惡化而病逝。另也有名男患者雖然願意配合醫院治療，但心情難免感到沮喪、沒有信心，轉診至身心科之後，大大減低負向情緒，增加信心後轉為積極面對與治療，回診追蹤預後頗佳。
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2021-03-28 新聞.元氣新聞
健保給付制度 將出現2大變革
台灣健保給付制度將出現重大變革，衛福部長陳時中規畫兩大類全新給付改革：首先，健保給付不再局限於現行醫療院所，長照、安養機構等領域也能獲得給付；再者，健保往前延伸，擴及公共衛生、預防醫學等領域。陳時中強調，「健保是一種工具」，應該善用這個給付工具，促進國人健康，從預防醫學著手，減少日後的醫療支出。以人為主 給付非限定在場所陳時中說，目前安寧療護給付規定嚴格，病人必須住院，如在長照養護機構，就不予給付，「這個觀念一定要改變。」未來給付要以「人」為主，而非限定在「場所」，這將有利於減少健保支出；依現行規定，想要獲得給付，病人就需住院，但住了院，就會用到健保資源，反而增加住院醫療成本。機構安寧 民間團體樂觀其成未來提供安寧照護及特定醫療服務項目的長照機構、養護機構，也能獲得給付，患者不必轉至醫療院所，可以降低醫院的占床率，減少許多醫療支出。對於「機構安寧」構想，民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，樂觀其成。她說，養護機構住民一旦病情突然惡化，需緊急搭車轉至醫院進行急救，光車資就是一筆開銷，患者本人及家屬更是疲累不堪；「機構安寧」如能上路，只要事先簽署緩和安寧條例，住民就能在機構獲得醫療協助，減輕痛苦。此外，「機構安寧」應擴展至「機構醫療」，也就是把在宅醫療場景從家庭換至機構，舉例來說，養護機構的住民常因嗆咳、感染或插管而罹患肺炎，未來無須舟車勞頓至醫院就醫，由醫師至機構執行醫療行為，減輕患者及家屬負擔。滕西華說，目前牙科、復健科、精神科等醫師可至養護機構執行醫療行為，但因健保給付不敷人力及交通成本，大部分醫師寧願在門診看病，也不想離開醫院至機構執醫；未來如能改變健保給付規定，並放寬科別，這對於機構住民來說，將是一大福音。現行制度 影響醫師治療行為「健保給付還應往前延伸，從公衛預防醫學著手。」這是陳時中的第二項健保給付變革。他以治療胃潰瘍為例，目前以醫師開多少藥物來計算健保點數，因胃藥價格便宜，給付有限，常影響醫師用藥及治療行為。臨床顯示，胃潰瘍、幽門桿菌感染，與胃癌息息相關，陳時中說，從公衛立場來看，如能治療這些腸胃疾病，就可有效降低胃癌風險，只要改變給付規格，朝向論人計酬，醫師就會積極協助患者，進而減少未來胃癌人數，省下日後龐大的醫療費用。改變規則「就能幫健保省錢」「改變給付規則，就能幫健保省錢。」陳時中強調，應將健保給付制度視為促進國人健康的工具，民眾也能賺到健康，各單位不能站在本位思考，他將積極整合相關業務單位，串聯起來，一起努力。前衛生署長楊志良說，國內現行健保只提供醫療，缺乏健康促進或預防等大健康觀念，陳時中欲推動「論人計酬」，值得讚許，這是世界趨勢，也是對的方向；期許陳能有決心、且有能力說服醫界，讓醫界適應一套全新的給付制度。
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2021-03-24 新聞.元氣新聞
疫情下再現愛的奇蹟！北榮協助越南母子換肝再添一例
疫情下，台灣再為人道救援打開愛的奇蹟。越南河內11個月大的陳姓男嬰BunBun，因道閉鎖導致肝功能衰竭急需換肝，台北榮總協助該對母子於今年一月來台進行活體換肝手術，BunBun父母看到心肝寶貝能活力學走，抓周還抓到滿滿的新台幣，從事銀行業的父母莞爾之餘，還有說不出的感謝與感動。北榮移植外科主任劉君恕表示，個案在河內出生2至3個月時，曾在當地進行葛西氏手術未成，去年新冠疫情蔓延，台灣發布限制醫事人員出國禁令，12月21日收到BunBun的母親求救來信，希望來台給予援助。BunBun的媽媽表示，經過一連串緊急文件的籌備，原預計核可文件於1月8日生效，卻碰到12月底台灣一例英國變異病毒，暫時禁止沒有居留證的外國人入境，增加了來台難度，最後在劉君恕醫師、河內兒科醫院兒科肝病科的醫師的配合下，母子終於如期順利抵台，並於1月16日接受換肝手術。由於對劉君恕醫師等醫療團隊充滿信心，BunBun母親回憶當天躺在手術台上，根本沒有任何焦慮，晚上得知孩子換肝成功，「鬆了一口氣」，接下來幾天在加護病房，可以隨時透過照片及醫護的回覆得知孩子的狀況，內心逐漸擺脫了緊張和焦慮，直到與兒子相見的那天，心情簡直高興得快飛起來。劉君恕表示，因為情急，母子入境居家隔離第七天就展開手術，醫療團隊全副武裝動刀10多個小時，連之後長達21的術後照護也採防疫高規格，整個醫療費用估計約台幣300多萬，大部分由個案雙親貸款籌備。劉君恕進一步表示，新生兒膽道閉鎖好發於亞洲，台灣發生率約6000分之1到3000分之一，越南也差不多，及早進行葛西氏手術，可延緩換肝10到20年。膽道閉鎖會引起膽汁無法從肝臟流到十二指腸而儲積於肝臟內，引起黃疸甚至肝硬化，進而影響肝門脈系統回流而周邊血管硬化，利用這個手術，時機非常的重要，最好在出生60天內進行，良好的膽汁流通率可達70至90%；若90天以上才矯正，則良好膽汁流通率只剩10至20%，但若未接受手術治療，絕大多數在二歲以前天折。北榮去年7月就曾透過人道救援，順利協助一名越南主播母親來台進行活體換肝，搶救9個月的女兒薔薔，從2007年2020年2月，北榮前往越南河內兒童國家醫院進行肝臟移植手術教學共完成10例兒童活體肝臟移植，連同這兩名來台換肝病例，共計12例。
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2021-03-18 新聞.元氣新聞
醫療營收未達八成補八成 紓困金擬撥4.55億救「醫災」
新冠肺炎疫情衝擊醫療院所門診量，衛福部健保署提出三大配套方案，一為滿足現金流，先支付醫療院所九成五申報醫療費用的暫付款；二為採全年點值結算，取代每季結算；三為醫療院所全年收入低於八成，修正特別條例，補滿八成。衛福部長陳時中今表示，目前仍待行政院的最後核定，原訂是補去年1到8月，改為補到1到11月，初步編列4.55億協助受疫情影響的醫療院所。根據健保署統計，各層級的醫療院所去年門診、住院總額與108年相比，整體減少2.7％，若依不同層級統計，醫學中心減少2.8％、區域醫院減少3.5％、地區醫院減少1.4％、西醫基層減少9.6％、牙醫總額減少2.2％、中醫總額減少3.2%。依照不同科別統計，醫院門診量與108年相比減少最多的科別，前三名依序為小兒科與減少17.3％、急診醫學科減少13.2％、復健科減少11.2％；基層診所前三名依序為耳鼻喉科減少25.6％、小兒科減少20.1％、胸腔內科減少11.3％。醫院門診量增加的科別前三名為血液腫瘤科成長5.9％、風濕免疫科增加2.9％、心臟血管內科增加2.7%；基層診所門診量增加前三名為內分泌科增加16.8％、精神科增加12.4％、心臟血管內科增加10.7％。健保署署長李伯璋表示，降低醫療院所受疫情衝擊，其中第三項方案「未達八成補八成」，必須要修訂嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例，目前方案已經送到行政院，正等待最後拍板，原本規畫是補償去年1到8月，後來修改為1到11月，編列的預算增至4.55億，只要行政院拍板後，一個月內即可發放。
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2021-03-15 失智.非藥物治療
非藥物治療／社交處方箋 台博館將出參考書幫忙治失智
到醫院看病，醫生開的治療處方是「參觀博物館」？你沒看錯，國立台灣博物館（台博館）前年起與台北市立聯合醫院合辦「失智友善博物館處方箋」，醫院對失智患者開出的處方箋之一便是「上台博館」。台博館最近公告「博物館處方箋實務手冊」，免費提供下載，預計半年後蒐集完各方建議修正後，將出版台灣首份「博物館處方箋」參考書。台博館教育推廣組長黃星達說，該手冊歸納「博物館處方箋」的實踐原則、國外案例討論；以及台博館推動的經驗，包括文物展示標準、活動範例與準則等，盼讓更多博物館成為治療失智、憂鬱等疾病的重要場所。人口高齡化與醫療費用上漲的雙重壓力，英、美、紐、加等國開始推動非醫療性的治療方式。英國衛生部二○一八年率先提出「社會處方箋」，醫生針對患者的身心狀況開出藝術治療或音樂治療等處方。以台博館與北市聯醫合作的處方箋為例，醫師須先前往台博館完成參觀體驗，之後依個案需求開立處方箋，一人一張，處方內容包括參觀台博館或參加館內相關活動。患者與照顧者持處方箋至台博館服務窗口換門票、書面參觀指引，完成治療後必須回診，帶著博物館參觀紀錄與醫生討論。黃星達表示，台博館目前約有超過七十位志工與導覽人員受過失智症培訓課程，輪流在不同時段提供服務。黃星達說，「社會處方箋（Social Prescribing）」也可譯為「社交處方箋」，因為社交、社會互動被認為是減少孤獨感、避免長者罹患失智症的關鍵原因。研究顯示，高齡者多參與藝文活動，能刺激認知功能、強化身心健康，減輕照顧者壓力。博物館非正式診療空間，可讓患者感到與他人與社會的連結，也能讓患者不會因疾病被隔離，是藝術治療的絕佳場所。台灣史前文化博物館館長王長華任台灣歷史博物館館長時，曾與華山基金會合作，邀長者運用博物館典藏的懷舊藏品重溫童年記憶，藉此活化腦力。王長華說，參觀博物館對獨居長者是珍貴的社交經驗；博物館成為社會處方箋，證明「博物館是為了社會而存在，不是為了典藏而存在」。
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2021-03-14 科別.骨科．復健
高齡髖關節骨折一年再住院率達64.5% 醫師教你這麼做
高齡患者發生髖關節骨折後，整體治療結果皆不盡理想，文獻指出一年死亡率高達18%至39%，再住院率達64.5%，對側髖關節再骨折機率也比一般沒發生過髖關節骨折患者高出2至5倍，其他包括併發症，肢體功能及認知功能的衰退都比年輕患者差，對家庭、整體醫療照護系統及社會照護造成嚴重負擔。對於照護困難，台中榮總骨科醫師陳志輝歸納影響因素如下：一、多重用藥病人：此類病人的合併症及用藥病史複雜，病人在不可預期的狀況下發生骨折被送至急診，很難在急診短暫時間內完全掌控病人的身體狀況。此時，高齡醫學科醫師配合健保雲端藥歷，在急診當下及早介入評估，並加入麻醉團隊，在術前將病人身體狀況迅速最佳化，術後由高齡醫學醫師與骨科醫師共同組成照護團隊，分別照護合併症及骨科手術後狀況，將可以避免併發症，並減低醫療負擔。二、未落實骨質疏鬆治療：這類脆弱性骨折的病人在手術治療後，據統計僅有8.4%的病人曾接受骨質疏鬆的評估，而接受骨質疏鬆治療女性患者只有4.6%，男性更低至2.8%，若在接受髖關節骨折手術後，積極評估骨質疏鬆的狀況，並開始介入治療，將可降低再骨折機率。三、失智及術後瞻妄皆會影響手術後照護：高齡長者罹患失智症的比率很高，且多數早期失智症病人並未被確診，造成術後發生瞻妄的機率提高。而文獻報導指出，65歲以上髖關節骨折病人，有14%至24%的病人在抵達急診之後就會發生瞻妄，15%至53%的比率在術後會發生瞻妄，一旦發生瞻妄，將造成術後指導困難、臥床時間延長及相關併發症比率提高，並延長住院天數。徜若高齡整合團隊可早期進行失智的診斷及治療，將可以降低30%至50%的發生率，也可早期有效控制瞻妄情形，連帶降低住院天數與醫療費用、提升病人復健意願及避免心智功能衰退。四、未進行有效疼痛控制：未良好控制病人的術後疼痛，將影響病人復健意願，並提升臥床相關併發症，也會延長臥床時間及住院天數，但不當的疼痛藥物，亦會造成術後瞻妄。因此，從急診開始，完整且有系統的疼痛控制計畫，包括手術時麻醉方式及麻醉藥物的選擇，將可有效的避免手術後因為疼痛引起的瞻妄，增加病人積極復健的意願。五、手術時機延遲過久：手術時機延遲過久將會造成疼痛、瞻妄及臥床等不良影響，高齡髖關節骨折病人的手術若延遲超過48小時，據文獻報導其30日死亡率將提高41%，一年死亡率將提升32%，若骨折病人在抵達急診後，及早有專業團隊介入評估，術前檢查及手術排程皆優先安排，將等待時間縮短，有助於手術後的預後。而要解決上述的問題，需要多部門及多科別的合作，分別從手術技術、內科合併症的照護，疼痛控制，麻醉選擇，骨質疏鬆治療，復健指導等面相共同介入。對於想進一步了解的人，台中榮總明天有3場精彩的醫師演講，尤其歡迎50歲以上停經女性，65歲以上男性參加，現場同時提供免費骨質篩檢。地點在台中榮總門診大樓前棟2樓大廳。
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2021-03-11 新聞.元氣新聞
獨／藥品部分負擔新制 擬維持一定免收額度
今年健保費率已調漲，衛福部與健保署正緊鑼密鼓討論部分負擔新制草案，原本免收的藥品及檢驗檢查部分負擔，都將開始按照一定規則收取，引起診所醫師及藥師擔憂造成民眾就醫障礙。健保署署長李伯璋今透露，昨天才與衛生福利部部長陳時中討論過，各界意見都納入考量、繼續討論。原方案藥品部分負擔最低要收40元，現研擬藥費在一定額度以下者，維持免收藥品部分負擔，另也考慮在某些部分負擔的收取規則，把地區醫院與診所放在一起，未來作法「一定會更好、讓分級醫療更到位。」李伯璋今出席肝病防治學術基金會「全民腹超十年計畫」記者會致詞時表示，今年健保雖然調漲費率，但仍比國際上的醫療費用低甚多。行政院院長蘇貞昌交代研議配套，衛福部最近要推出部分負擔新制，昨天他才跟部長陳時中討論過，「價格還是很低」，都是為了讓每個人都得到健保最大的照顧，希望社會大眾挺部分負擔，畢竟天下沒有白吃的午餐，健保需要永續經營。李伯璋離席前受訪表示，這次部分負擔方案，包括健保署所提的草案，以及各界踴躍表達意見，部長都很聽得下去，繼續朝務實方向討論。原方案藥品部分負擔最低要收40元，現在也考慮維持一定免收額度，至於額度是診所醫界建議的100元還是另有金額，李伯璋說，這還不能公開。另外，地區醫院其實是類似於「聯合診所」的概念，現在也考慮在一部分部分負擔新制，把地區醫院和診所放在一起考量。基層醫療協會理事長，台灣兒科醫學會副理事長林應然表示，協會曾行文向健保署表達意見，認為百元以下的藥品若要收取40元部分負擔「太沒道理」，如果新制低價藥增收40元，高價藥最多只收200元，好像懲罰不浪費拿低價藥的人，縱容浪費高價藥的人。林應然樂見現有研議方向，也支持開始收取慢性病連續處方箋的藥品部分負擔。因為慢箋藥不乏價格高昂者，應落實使用者付費，否則現在有些人為了免部分負擔而領慢箋，卻不珍惜藥品，很多都浪費掉。李伯璋說，健保總額有限，過去民眾就醫有浪費，醫界也會衝量，經費若跟不上，點值會被稀釋。核刪雖然可以穩定點值，但核定金額與申報金額之間，落差高達五百億，導致醫界需要實施「斷頭」等自主管理措施，對醫界也不公平。李伯璋表示，希望醫界、藥界、民眾都要認知到，一直衝量就是會造成這樣結果，不必要的浪費一定要控制下來，不能太理想化，否則錢從哪裡來？健保署研議新制，目標是要落實分級醫療，支持醫療體系不需要搶病人、創造病人，民眾也不會忘了醫療的價值，不再以「反正有健保就免錢」的心態去就醫。林應然提醒，如果未來部分負擔新制每一筆上限僅設在200元，還是太低了，因為有許多檢驗檢查的價格遠高於此，最高僅收200元也不合理，建議考慮依健保母法收20%部分負擔。
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2021-02-28 科別.呼吸胸腔
健保大數據／口罩戴得勤 去年氣喘人數大減
26年前，歌手鄧麗君因氣喘病逝泰國，女星崔愛蓮也因氣喘急性發作猝逝。過去氣喘曾令人聞風喪膽，現在治療氣喘有完善系統，已少聽聞死亡案例。氣喘是兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一，也是種文明病，但只要在幼兒時期正確治療，就有機會好轉。本期「聰明就醫×健保大數據」從全國氣喘就醫數據，分析相關治療與特色醫院，提供民眾就醫參考。新冠肺炎疫情雖擾亂全世界，但「勤洗手、戴口罩」衛生觀念建立，也意外讓部分疾病數下降，包含「氣喘」。健保資料庫顯示，107至108年全台診斷氣喘人數分別為61萬及64萬多人，但109年1至11月人數卻下降為50萬人，即使12月以當年每月平均人數計算，加總仍不到60萬人。多戴口罩，減少暴露在空汙環境中。健保署署長李伯璋說，疫情確實使民眾不敢往醫院跑，但相信去年氣喘診斷人數下降，應與良好衛生習慣有關。現今工業社會，環境汙染難免，如多戴口罩，可有效減少暴露於誘發氣喘危險因子中，降低氣喘發作、就醫次數，「希望疫情過去，戴口罩的習慣可留下。」在台灣，每六名孩子中，就有一名有氣喘問題，包括李伯璋的外甥。「雖然台灣醫療可妥當照顧氣喘兒，但這些孩子和家長都很辛苦。」李伯璋分享，當初他姊姊為了改善孩子體質，常常帶著孩子往游泳池跑，適當運動提升孩子對運動的耐受性，現在外甥已經長大了，氣喘也幾乎得到控制。基層診所方便就近、快速解決氣喘問題。健保大數據顯示，109年1至11月主診斷為氣喘的門診、住診總件數達188.3萬件，不論醫學中心、區域醫院、地區醫院或診所，都是氣喘患者就醫選擇項目。李伯璋說，台灣基層診所也有很多氣喘專科醫師，對於優先選擇診所的氣喘患者而言，在基層可以就近、快速解決問題。李伯璋的論點在氣喘門診、住診件數分布可得到證實，診所門診件數最多，超過98萬件，同樣是可近性高的區域醫院僅次於診所，件數為37.8萬件，第三及第四分別為醫學中心及地區醫院，分別為28.9萬件及23萬件。選擇去門診等待時間較少的診所，符合民眾盡速處理氣喘問題的訴求。具氣喘知識並遵循醫囑，可妥善控制。目前氣喘治療已有完整系統，多透過門診定期追蹤就可妥善控制。據健保數據顯示，台灣109年1至11月氣喘急診比率為3.4%，住院比率1.3%，其中氣喘病人平均住院天數為6.8天，平均每次住院醫療費用大約為3萬元左右，但14天內因疾病再住院率卻仍有7.1%。李伯璋說，氣喘是一種慢性疾病，它會反覆發作，也可能自行緩解，不能自行緩解的患者若接受適當治療，通常可恢復；但若病況嚴重又未及時接受治療，則可能致命。患者本身是否具氣喘知識及遵從醫囑服藥，成為導致延緩治療或治療不足最重要的原因。為了提升氣喘患者照護能力及改善生活品質，健保署自2001年11月起，推動「氣喘醫療給付改善方案」，透過醫療團隊，給予完整且正確的衛教資訊，強化病患自我照護的能力，減少急症及併發症的發生。加強患者追蹤及衛教服務，可改善照護品質。李伯璋分享，據健保署最新資料顯示，108年參與該專案的氣喘患者，出院14天內再入院率為5.5%，明顯比整體氣喘患者的7.1%呈現初步成效。也證實加強氣喘患者追蹤管理及衛教服務，提供完整且連續性的照護模式，可改善氣喘患者照護品質。「長期而言，也能有助於整體醫療費用降低。」李伯璋提醒，氣喘患者應具備正確知識，並且在疾病惡化前，做到良好的疾病管理方式，即早掌握造成體質敏感因素，降低外在環境刺激，保持「勤洗手、戴口罩」好習慣。另外，許多氣喘兒家長會害怕讓孩子使用類固醇，李伯璋表示，類固醇藥物只是氣喘治療部分過程，依照醫囑使用，就不用怕副作用。他也建議，氣喘最怕急性發作造成危險，應讓患者隨身攜帶緩解型藥物，以備不時之需。
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2021-02-13 癌症.抗癌新知
我需要進行「遺傳性癌症基因檢測」嗎？專家：３大特徵是罹癌高風險群
目前台灣醫療院所專門為癌症開設的遺傳諮詢服務較少見，大多需要經過醫師轉介，或視醫師個人是否包含此類專業能力。建議有意進行遺傳諮詢的民眾，先向自己的醫師評估自身情況，若有需要再進行轉介。若能選擇擁有分子腫瘤團隊的醫院，除了腫瘤科醫師、放射腫瘤科醫師、病理科醫師，還會包含心理師、營養師、個管師、藥師、遺傳諮詢師、醫檢師，甚至是社工師等各種專業人員的參與，可視病人不同階段的需求提供不同服務，將可預期獲得更完整的諮詢。遺傳性癌症：遺傳性癌症的評估與基因檢驗現今罹癌人數快速增長，癌症蟬聯多年的十大死因之首，但有時候也會注意到某些人家族中罹患癌症的人數特別多，因此引發了癌症是否會遺傳的疑慮。遺傳性癌症約占癌症發病者中百分之五至十五，但有醫師認為，這比例還有往上調整的空間。這也就表示，對於基因，我們仍然知道得很少，但隨著定序（sequencing）技術越來越進步，能力越來越大，我們認為遺傳性癌症的比例可能不止百分之十五，甚至可能會增加到百分之三十。確定的是，目前約有百分之五至十的癌症患者屬於遺傳性癌症，遺傳性癌症有一半的機率會遺傳給下一代。其他遺傳性癌症家族的特徵包括：家族中有多人罹患相同癌症、年輕的癌症患者、雙側乳癌或腎癌，以及罕見癌症。遺傳性癌症家族的成員，若能透過基因檢測諮詢，提早確定自己是否帶有家族遺傳基因變異，就可早點開始設立健康管理計劃。不只討論基因問題，遺傳諮詢師的角色定位由於基因檢測技術的大躍進，目前針對特定遺傳疾病做基因檢測已很普遍，價格也漸為大家所接受，只是檢測項目太多，專業又複雜的名詞常讓醫師與民眾混淆，於是就需要一位瞭解醫學、基因遺傳學、基因檢測技術的專家，協助大家正確選擇基因檢測產品、評估遺傳風險以及臨床應用解釋，這樣的人稱為「遺傳諮詢師」。遺傳諮詢不僅是討論基因問題這麼簡單，因服務對象不只是病人本人，更包含其所有家屬，因為基因檢測的結果關乎整個有血緣關係的家族成員。每個人對於遺傳疾病與基因檢測的想法差別很大，有些人對於基因檢測結果正面看待，認為能藉此多瞭解自己的體質，進而達到預防或治療的效果；但有些人想到這是一個終身無法改變的結果，還可能遺傳給子女，還要面對其他親友的壓力，就害怕得不敢面對。此外，依照病患或家屬不同的年紀，也會有不同需要考慮的面向。因應以上種種複雜考量，遺傳諮詢師就會在諮詢過程中，主動協助病人做更全面的思考，再進一步做決定。所以，諮詢過程不僅牽扯到醫學與檢測，還要加上心理學的技巧，好讓整個諮詢過程更完善。遺傳諮詢是一個審慎複雜的流程，故一次的諮詢時間大約需要一個小時，諮詢師會仔細詢問家族病史，評估整個遺傳風險，確認病人真正瞭解做基因檢測需承擔的醫療問題與心理風險，才讓病人進行基因檢測。隨著全球基因檢測科技的發展，遺傳諮詢師成為重要的職業。在台灣，由民間團體人類遺傳學會與台灣遺傳諮詢學會認可的遺傳諮詢師約有一百位，但大多專精於新生兒與產前基因篩檢，癌症領域的遺傳諮詢師人數仍非常少。此外，亦有台灣的遺傳諮詢師前往國外，取得專業的學位與認證。由於目前台灣尚無遺傳諮詢師的國家考試，還無法獨立執行臨床工作，必須在醫師的授權下解說報告，協助病人瞭解檢測後相關醫療選擇，再由病人與醫師依照自身需求與臨床狀況做進一步的決定。我需要進行癌症遺傳諮詢嗎？帶有遺傳性基因變異的家族，會有多人多代、多癌、年輕等三個大特徵。分述如下：一、多人多代：由於是遺傳問題，故家族中罹患癌症的人數不只一人。可以回顧父親（或母親）的家族中，父親的兄弟姊妹是否有多人罹患癌症，爺爺奶奶是否有癌症病史，自己的堂表兄弟姊妹（姑姑叔叔的小孩）是否有人罹患癌症。二、多癌：遺傳性癌症的基因會在不同人身上，表現出多種類別的癌症。例如，在遺傳性乳癌家族中，也可能出現卵巢癌、胰臟癌、胃癌、攝護腺癌、皮膚癌等；大腸癌家族中可能出現大腸直腸癌、小腸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、乳癌、食道癌等癌別。有許多病友及家屬容易誤會乳癌家族只會表現乳癌、卵巢癌，而輕忽其他癌症問題，此外，如果一個人身上出現兩種以上原發癌，也算是遺傳性癌症的高風險群。三、年輕：一般而言，帶有遺傳性癌症的發病年紀普遍較早，例如目前乳癌、大腸癌平均年齡約為五十多歲，如果四十五歲以前就罹患癌症，就要小心是否可能是遺傳性癌症的高風險群。有些癌症跟遺傳的關係較小，像是肝癌、肺癌、子宮頸癌、鼻咽癌等，因為這些癌症受外來因素影響較大，大多不會被納入家族遺傳風險評估中。而像胃癌、大腸癌的家族評估，除了家族病史之外，還要排除飲食習慣、酒精、胃幽門螺旋桿菌等外在因素。根據統計，癌症病人中約百分之十至十五為遺傳性癌症，也就是先天因素所引起，而百分之八十五的患者是後天因素，像是環境汙染、飲食、生活習慣、壓力或病毒等所造成。遺傳性癌症需要考慮的細節很多，建議病友或家屬若有疑慮，可收集家族病史後，找遺傳諮詢師進行專業的評估。如果民眾自行評估後，發現很符合遺傳性家族的條件，建議先找家族中的罹癌者做檢測，先確定是否真的有基因變異，其他健康的親屬再依此做相同變異點確認即可，如此一來檢測費用也會較低。需要再次強調的是，雖然基因遺傳是罹患癌症中一項重要的因素，但後天的預防也不能忽略。什麼時機適合進行遺傳性癌症基因檢測？雖然目前基因檢測的時機沒有明確規範，但從醫學倫理的角度看，還是希望當事人可在理解檢測內容與意義、瞭解疾病內容、確認可以接受檢驗結果所帶來的影響、對人生規劃有想法的情況下再接受檢驗。從過去的例子看到，對於年輕且未婚的女性來說，一旦確認帶有基因變異，要考量的不僅是自己，還有婚姻關係中的其他人。例如，是不是有一天我就要失去乳房，身上有手術的疤痕，以後就不能穿泳裝？或者是，往後是否能接受可能罹患癌症的高風險而結婚生子，萬一真的遺傳給下一代怎麼辦？如何面對夫家的雙親與家族可能有的壓力？對於已經完成生育的人來說，除了擔心自己的疾病，更怕把這樣的基因遺傳給下一代，怕下一代怪罪自己，更怕子女要受手術、治療之苦。當然也有人十分正面樂觀，既然遺傳性癌症可以預防、也可以治療，就乖乖定期進行追蹤。或是提前做好人生規劃，必要的話也能進行胚胎著床前基因診斷技術（PGD）篩選出不帶基因突變的胚胎，避開遺傳疾病傳遞給下一代的機率。但這一切都必須考慮周詳才能進行，諮詢師會在討論過程中確認個案的心態後，才協助進行基因檢測。況且，基因檢測並非個人選擇，也會影響到父母、兄弟姊妹以及整個家族，即使確認不帶有基因變異，也不見得是件開心的事情，個案可能會有罪惡感，難以面對其他帶有基因變異的家人。假設你的家族史或個人病史疑似遺傳性癌症的高風險族群，有幾個比較建議的時機或年紀來做基因檢測：一、 已罹癌患者：急性期的治療已完成，比較瞭解癌症之後，想確認自己是遺傳型或後天型的癌症。二、 對於有家族史且尚未罹癌的健康人：可在二十五歲後進行諮詢及檢驗，以達到預防癌症的效果。三、對家屬來說：當有親人已經驗出遺傳性癌症基因變異的時候。基因檢測異常，怎麼辦？基因檢測異常不一定會發病，只是得到該病的機率較高。類似是子彈上膛，但不一定會發射的概念。事實上，癌症的發生不只是先天遺傳因素，後天因素像是飲食、環境、生活習慣、壓力等也有重要影響。以遺傳性乳癌中大家較熟悉的BRCA1/2 基因為例，帶有基因變異的人到七十歲發生癌症的機會為百分之八十；臨床上確實見過帶有基因變異的女性，到七十歲仍沒有罹患癌症，但其他姊妹在五十多歲確診乳癌的例子。其他表現強度較低的乳癌相關基因發病率有可能是百分之五十或更低。基因不同，帶有遺傳性癌症基因突變的人，其發病機率也不太一樣。基因變異所引起的癌症不會比較惡性、進展也不會較快。但平均來說，遺傳性癌症發病年紀較早，所以易被忽略，等到察覺異狀時，常為時已晚。因此建議帶有遺傳性癌症基因突變者，要盡早進行較為頻繁且較深度的檢查；例如一般人約四十五歲以後才進行乳房超音波或攝影篩檢，而帶有基因變異者建議提早到三十歲就開始每年進行超音波或乳房攝影，三十五歲以後定期進行核磁共振攝影。一般男性約六十歲以後才會注意攝護腺的問題，但遺傳性乳癌家族中的男性，須提前到四十歲開始，定期進行攝護腺的超音波與觸診檢查。經過基因檢測確認基因變異後，諮詢師會根據國際遺傳性癌症指引以及家族病史，給予後續醫療或健康檢查的建議，給病人與主治醫師參考，再由病人根據自己的需求與身體狀況和主治醫師共同進行。除了檢查，有些遺傳性癌症可以使用預防性投藥，甚至有些人願意接受預防性切除，但要進行這樣的手術之前，必須經過多次的諮詢與討論。帶有遺傳性癌症基因突變並不可怕，目前遺傳性癌症可預防也可治療，已經有針對遺傳性癌症基因突變，設計出特定的藥物，將來，研發出預防性藥物也指日可待。(本文摘自博思智庫《我也曾經不勇敢：解密精準醫療，個人化抗癌新趨勢》)書籍簡介本書特別安排專家學者於專欄中介紹「精準醫療」，以深入淺出的分析，呈現醫界與科技結合在癌症治療領域的最新研究成果，為讀者接軌最新癌症治療參考的依據。節錄抗癌鬥士的心情故事、抗癌的心路歷程，希望能激發癌友自助力，正面迎向生命的陽光。以往，癌症常規治療通常以同一套方式，符合多數癌症病人；然而，同一種癌症，不同病人適用的療法可能不一樣。拜基因檢測與定序技術進步所賜，個人化且更精準的治療方式不斷出現，不僅能命中要害、降低副作用，還能節省不必要的醫療費用，讓抗癌又多了一項新利器！
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2021-02-11 癌症.癌友加油站
揮別癌症陰影擁抱人生夢想 崔咪:「可怕的不是死亡，而是沒有目標的活著。」
二○一七年的冬季，我確診罹患荷爾蒙型乳癌第三期，因此進行乳房切除手術，接著開始化療。經過兩年多追蹤，二○二○年七月進行了乳房重建與淋巴重建。癌友們正在經歷的，我也經歷過，但因為我非常愛美，為了不想掉頭髮影響外觀，甚至曾經拒絕化療……。可怕的不是死亡，而是沒有目標的活著療程後，我很快地回到美妝部落客的工作崗位，繼續與大家分享美麗。許多人對於我這麼快開始工作感到訝異，認為癌症病人應該多休息才對，但這並不是我想要的人生！自從罹癌後，我真切感受到，人生最可怕的不是死亡，而是沒有目標的活著。還記得醫生看著報告說：「腫瘤已經感染到淋巴了，癌細胞擴散的範圍可能遍及全身。」我一踏出診間，當場忍不住痛哭，以為自己快要一命嗚呼，甚至開始跟先生討論身後事，也開始回顧自己並不算長的人生，想想是否還有什麼遺憾，又是否還有哪些尚未實現的夢想？想過一遍後，很幸運地發現，我已經過著自己想要的生活，工作是興趣，也是夢想。後來，也逐漸發現身邊的人並沒有因為我生病，或是外觀上發生改變而不再愛我，這是最幸運的事，也讓我更有勇氣面對這場突如其來的考驗。以前的我非常追求完美，覺得自己必須要夠美夠好，其他人才會喜歡我。為了有更多時間繼續做美妝部落客的事業，也為了我愛以及愛我的人，低落了一陣子後，決定好好地面對這場突發的人生意外。適當宣洩、良性溝通，家人陪伴成為抗癌養分治療開始前，我發揮部落客的專長――資料收集，在資訊發達的時代，網路就是一個很不錯的工具，也有許多為癌症患者成立的網路社團，透過互相交流、經驗分享，都能更有助於提升治療期間的生活品質。同時，我也放心地把自己交給醫療團隊，配合醫師的建議，積極治療，透過閱讀大量的相關資料，以及與醫療團隊的療程安排、溝通，更瞭解病情後，起初得知罹癌的恐慌、擔憂也漸漸平復。話雖如此，事情卻沒有想像得那麼簡單。我母親看著我因化療受苦，竟然在我面前掉淚，這讓我感到非常自責，但也只能用盡全身力氣擠出笑容安慰媽媽：「我會努力好起來，妳也要堅強！」癌症治療是個很漫長的過程，就像電玩遊戲一樣，一關過完還有一關，家人的陪伴與支持非常重要。治療期間，我的情緒變得非常不穩定，後來才明白，這是因為荷爾蒙變化所造成，但壓抑情緒也不是個好方法，建議適時表達自己的感受，讓周遭親友瞭解你的想法。在良性的溝通下，家人的陪伴與支持也是抗癌歷程中非常重要的養分。現在的我，更珍惜當下療程結束後，順利回到原本的工作崗位，但你說生病之後有沒有什麼改變？當然有，我發現生命真的好脆弱，我們永遠無法預測明天會發生什麼事，所以我不再成天陷入「復發」的擔憂之中，而是把焦點放在自己喜歡的事情上，讓每一天都可以充滿盼望。療程結束後，我並沒有改變自己愛美的信念，只是在罹癌之後，對於美的定義有所不同，也更感受到，只要覺得舒服與自在，就是「美麗」。後來，我也拍了很多治療期間相關主題的影片，除了與大家分享我的抗癌歷程、分享自從外觀發生變化後，如何打扮，才能讓自己看起來更有精神等內容，也收到許多病友及家屬的回饋，表示這給了他們很大的鼓勵。乳癌會讓外型與身材有所改變，對年輕女性來說，心情難免會產生影響，但我想說的是，現在醫療科技越來越進步，相信自己、調整好心態，也相信你的醫療團隊，不要因為癌症放棄自己想做的事，有了作夢的勇氣，也將會更有動力面對治療期間的挑戰。所以，當有人問我：「罹癌之後，妳有什麼改變呢？」我會回答：「現在的我，更珍惜當下。」 .(本文摘自博思智庫《我也曾經不勇敢：解密精準醫療，個人化抗癌新趨勢》)書籍簡介本書特別安排專家學者於專欄中介紹「精準醫療」，以深入淺出的分析，呈現醫界與科技結合在癌症治療領域的最新研究成果，為讀者接軌最新癌症治療參考的依據。節錄抗癌鬥士的心情故事、抗癌的心路歷程，希望能激發癌友自助力，正面迎向生命的陽光。以往，癌症常規治療通常以同一套方式，符合多數癌症病人；然而，同一種癌症，不同病人適用的療法可能不一樣。拜基因檢測與定序技術進步所賜，個人化且更精準的治療方式不斷出現，不僅能命中要害、降低副作用，還能節省不必要的醫療費用，讓抗癌又多了一項新利器！
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2021-02-10 癌症.癌友加油站
兩次罹癌，復發又骨轉移 歷經四次生死的奇蹟人生！
原以為只是一般健康檢查，沒想到卻一發不可收拾……。當年三十七歲的我，發現乳房超音波有異狀，帶著忐忑不安的心情到醫院做了詳細檢查，確診乳癌第一期。兩次的罹癌經驗，讓我因禍得福？聽聞噩耗時，腦袋一片空白，沒有力氣思考下一步應該怎麼做，滿腦子掛心的是還在就讀國小的女兒。「我會為了兩個女兒努力治療！」抱持活著就有希望的信念，我要親眼看著她們步入禮堂。為了根除癌細胞，將右乳局部切除、腋下淋巴清除的手術；八次化療、三十五次放療、五年的荷爾蒙治療，原以為抗癌歷程到此告一段落，生活可以回歸正軌，卻沒想到老天又對我開了一次玩笑。「在妳的身體發現一顆一．二公分的腫瘤……。」二○○七年，我罹患第二個癌症――肺腺癌第一期。當醫師說要切除右肺中葉，我才驚覺是不是過去不規律的生活作息，成為壓垮自己的原因。右肺中葉切除後，說話會喘、走路緩慢，經常忍痛咳嗽，心想再這樣下去不是辦法，因此，開始每天練習吹氣與爬樓梯，訓練肺活量。每個週末先生會陪我去爬山，持續一段時間，體力甚至比手術前更好，也算是因禍得福吧！命運再給一巴掌，肺癌復發、骨轉移治療結束後，於二○一○年回醫院定期追蹤肺部情況時，發現右肺下葉再次冒出三顆惡性腫瘤。「從來沒有菸酒的不良嗜好，也很努力治療，為什麼癌症一直找上我？」我的心跌落至谷底，成天鬱鬱寡歡，不斷責怪自己是不是做錯了什麼？恐懼與不安吞噬了我。「之前的治療，右肺中葉已經全部切除，如果這次再把右肺下葉切除，會嚴重影響生活，可能往後走路都會喘。」醫生語重心長地表示。「切除之後，腫瘤要是再長出來怎麼辦？」我下定決心徹底改變生活習慣與心態，每天早起運動，認真對待每一口放進嘴裡的食物，學習與癌和平共處。我的抗癌之路異常艱辛，以為歷經三次罹癌後，一切能重新開始，萬萬沒想到二○一七年會再次經歷生死。炎炎夏日，一如往常的我到公園拉筋，聽到骨頭「喀擦」一聲，大腿開始疼痛，檢查後發現是脊椎滑脫，後續接受復健、喬骨、原始點治療，都不見好轉，反而日漸嚴重，彷彿有電鑽不停地往骨頭裡面鑽，在這期間體重掉了七公斤。檢查後，肺腺癌轉移到髖關節，當天緊急安排住院，進行左腿髖關節置換手術。怎麼也沒想到這是我經歷過最嚴峻的一次，住院治療二十五天中，引流管裝了三星期才拆除，前後輸血數次，還因為酒精導致全身過敏……。在腳疼與全身過敏雙重夾擊下，光是抬腳復健都會痛到掉淚，剛出院的那陣子只能依靠輪椅行動，失去了行走的能力，甚至連如廁洗澡都要旁人攙扶，最難過的是平時熱愛的爬山、瑜珈以及跑步等運動，從今往後都要避免。直到我失去這些後，才驚覺看似平凡的日常有多麼珍貴。還好，身旁有親愛家人的關懷與支持，細心照護我的生活起居，不斷陪伴復健，慢慢不依賴助行器與枴杖，恢復自行走路。人生終極考驗，喪偶、癌症雙重打擊當我日漸復原時，一向身強體壯的先生，因咳嗽就醫後，就再也沒有回來……。家中頓時失去依靠，這種椎心之痛遠遠超過治療過程中承受的痛苦，整顆心瞬間被掏空，日子過得渾渾噩噩，天天以淚洗面。當心情沮喪得無以復加時，我的腳再次痛到幾乎無法行走，肺部的癌細胞也加速長大。「我會照顧好自己，你放心離開吧！」想起曾經對先生應下的承諾，再多麼心痛難耐，我還是打起精神繼續治療。還好有女兒無微不至的照顧、陪伴，努力克服所有副作用，時間漸漸帶走傷痛，病況也趨於穩定。罹癌迄今已邁入第十六年，仔細想想，老天其實對我很好，給了我四次機會，讓我能檢視自己過往的生活方式，也改變人生觀念，不再把工作和金錢擺在第一順位。生病之後，開始學習陶笛、竹笛、烏克麗麗、薩克斯風、合唱等，考取桃園市街頭藝人的證照，為我音樂志工的道路揭開序幕，經常前往各地的養老機構、關懷服務協會、公益單位表演，透過輕快的陶笛樂聲，療癒更多為疾病所苦的朋友。我們不能決定人生的長度，但可以決定它的寬度。當有困難來臨時，面對它、接受它、放下它，每一天都要開心地活著，帶著這份信念，做自己生命的主人！(本文摘自博思智庫《我也曾經不勇敢：解密精準醫療，個人化抗癌新趨勢》)書籍簡介本書特別安排專家學者於專欄中介紹「精準醫療」，以深入淺出的分析，呈現醫界與科技結合在癌症治療領域的最新研究成果，為讀者接軌最新癌症治療參考的依據。節錄抗癌鬥士的心情故事、抗癌的心路歷程，希望能激發癌友自助力，正面迎向生命的陽光。以往，癌症常規治療通常以同一套方式，符合多數癌症病人；然而，同一種癌症，不同病人適用的療法可能不一樣。拜基因檢測與定序技術進步所賜，個人化且更精準的治療方式不斷出現，不僅能命中要害、降低副作用，還能節省不必要的醫療費用，讓抗癌又多了一項新利器！
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
生得少 更捨得花 自願性剖腹產費用價差大
對於部分婦科診所剖腹產比率及相關費用均高得嚇人，婦產科醫學會理事長黃閔照也覺無奈。他說，這完全取決診所的態度，如果來者不拒，而醫師也覺得自然產的醫糾較多，而剖腹產只需一刀，相較簡單容易，風險也低，當然也會傾向剖腹產。不孕患者增加，懷孕後多指定剖腹產事實上，婦產科醫學會、衛生福利部均提倡自然產，不鼓勵非必要的剖腹產，為此，健保也擬定嚴格給付標準。不過，黃閔照臨床觀察發現，自願性剖腹產人數愈來愈多，寧願多花點錢也沒關係。黃閔照分析，這與台灣不孕患者持續增加，以及生產數少等兩大因素有關，許多人接受不孕治療，嘗試多次，費用昂貴，且身心俱疲，順利懷孕後，不想承受任何自然產風險，而指定剖腹產。此外，台灣平均生產數僅一點多，大部分女性只願意生一胎，生第一胎時，考慮就多一點，常擔心要是待產時間拖得很久，還生不出來，倒不如一開始就選擇剖腹產，免得白痛一場。醫師提醒，硬要照時辰生，恐帶來更多危險國內不孕症治療權威教授李茂盛說，昔日剖腹產幾乎都是公婆的主意，早在媳婦生產前，就花錢請命理師算出金孫出世的良辰吉時，要求醫師必須在幾點幾分執行剖腹產。近幾年來，女性意識抬頭，要求擇時剖腹產的個案明顯變少。李茂盛說，自然產好處多多，如果硬要挑「好日子」，決定剖腹產時間，千萬不能過於執著，如果一定要依照命理師指示開刀，還可能增加手術風險。舉例來說，如果預定凌晨一兩點，即使醫師願意，但此時剛好是大夜班，護理師與麻醉醫師、護理師等人力容易不足，一旦發生意外，風險更高言，不可不慎。李茂盛指出，如果剖腹產時，產婦突然大出血，或是新生兒出生後呼吸窘迫，這時候必須緊急請求外科、小兒科等專科醫師支援協助，風險極高，一有差錯，反而危及產婦及胎兒生命安全，「醫院診所及醫師都不應該順著孕婦及其家屬的意願，而看時接生。」提供各種醫材選擇，南北收費差距大值得注意的是，依照全民健保規定，產婦如果選擇自願剖腹產，就必須自付一部份手術費用，但這筆費用南北差距甚大。黃閔照指出，少部分婦科診所積極經營品牌形象，以產科界的名牌包包自居，號稱提供更好的醫療服務，例如，防沾黏的貼片等醫材，費用當然就貴上許多。黃閔照表示，相關醫療費用均需通過當地衛生局審核，只要收費在合理範圍，而產婦也願意自費，婦產科醫學會並無意見。非常規時間出勤費，應在3000～12000元間此外，基於醫師與產婦的信任感，及使用者付費原則，已有部分醫院收取「非常規時間出勤費」。經婦產科醫學會核算後，建議「非常規時間出勤費」應在三千至一萬兩千元之間，黃閔照說，只要通過衛生局審核，就能向產婦及其家屬額外收取這筆費用。不過，此制上路兩年多，並非每家醫院都會收取這筆費用，例如，同為馬偕體系，台北馬偕收此費用，但新竹馬偕就沒收，黃閔照說，各家醫院考量不同，目前收取「非常規時間出勤費」的醫療院所以基層診所居多。黃閔照提醒，準媽媽在生產之前，應與醫師充分溝通，由醫師評估情況，選擇最適合的生產方式，站在醫學會立場，如果能夠自然產，就不要剖腹產，沒有必要白挨這一刀。※完整專題》健保大數據／自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎？※剖腹產人次10大醫療院所排行，請點此
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2021-01-29 新聞.生命智慧
為什麼VIP病人往往無法善終？柯文哲用5個臨床故事告訴你：他們不缺錢，卻經常死於...
關於葉克膜濫用、無效醫療的問題，我曾經談過許多次，然而相同的事情仍然不斷發生。邵曉鈴、星星王子、小薇等等葉克膜成功搶救的病例經媒體廣泛報導之後，葉克膜的醫療功能被過度誇大，很多人將它視為能夠扭轉生死、化腐朽為神奇的萬靈丹。人們一旦對葉克膜抱持不切實際的期望，在心態上與實際行動上，就會不管是什麼病、什麼傷、什麼樣的情況，急救到最後，一律裝上葉克膜，孤注一擲，將它視為最後的希望。就連醫師往往也把葉克膜視為最後的搶救手段，有時為病人安裝葉克膜，只是醫師表示「我們已經盡全力了」的一種工具。VIP病人的過度醫療什麼樣的病人最容易發生過度醫療？答案是VIP病人。2008年總統大選之後，內政部部長預定人選廖風德先生在登山時，因為心肌梗塞突發而倒下。由於他的身分特殊，是所有人眼中理所當然的VIP，所以雖然他在山上就已病發過世，沒有生命跡象，但送到醫院時，院方礙於社會壓力，不得不替他裝上葉克膜。可是勉強裝上葉克膜對他有任何好處嗎？沒有，這麼做只是表示醫院已盡力救治。多拖半天，讓所有該來探視的重要人士都來看過以後，醫院方面才宣布急救無效。同樣的情況也發生在許多達官貴人身上。有位科技公司的董事長玩飛行傘發生意外，從半空中摔下來，渾身是傷，血流不止，被緊急送往醫院搶救。當時我的學生在那家醫院服務，打電話向我求救，他說：「柯P，怎麼辦？ 他們要求給病人裝葉克膜。」 我聽完病人的狀況， 忍不住生氣地說：「裝葉克膜之後要使用抗凝血劑，病患已經全身外傷、流血不止， 還給他裝葉克膜，是要他流血流到死嗎？ 這種不符醫學常識的要求，你怎麼不拒絕？」那個學生也很苦惱。「但他是VIP啊！」我更生氣了，「VIP不是裝葉克膜的理由。」話雖如此，最後醫師還是無法承受來自各方的壓力，勉強給病患裝上葉克膜，但病患終究沒能撐過去。過度醫療的對象，一定是位高權重的人嗎？其實不然，很多廣受社會注目的事件，由於討論度高，且攸關醫院或相關單位給大眾的觀感，也會製造出所謂的VIP。2009年，一個廣東旅行團來台灣旅遊，在台北101大樓周圍碰上了工安意外，大樓起重機突然掉下來，砸到兩名陸客。傷者當場頭骨碎裂，全身嚴重外傷，血流不止，被送往醫院急救。就傷勢來看，這兩條生命已經無可挽救了，但為了要給社會大眾和媒體一個交代，醫院只能硬著頭皮給傷者裝上葉克膜，勉強維持幾個小時，再宣告不治。2011年，國防部204兵工廠的爆炸意外，八位傷者中有四個人裝上了葉克膜搶救。我看了新聞報導後研判，這些傷者很難存活，因為燒傷面積過大，甚至高達百分之九十。如此大範圍的燒傷面積，病人死亡率非常高，而且一定會感染，因感染引起敗血症的病患，使用葉克膜之後，感染的狀況根本無法控制，所以裝了葉克膜也於事無補。但醫院承受著軍方的壓力，必須極力搶救、給家屬一個交代，所以只能為病人安裝葉克膜。最終也沒能挽回他們的性命。類似的事情太多太多。我還記得，2013年9月，有一天晚上我在醫院裡還沒下班，忽然聽到院內廣播，急召葉克膜小組，說急診有病患要裝葉克膜。我過去查看情況時，發現我的學生正在替「死者」安裝葉克膜。我一肚子火，追問原因，才知道是國防部地下室發生爆炸，傷者都送到台大醫院。醫師迫於壓力，明知是無效醫療、救不回來的狀況，也得勉強救治。沒用上葉克膜，好像就不算是盡力救治。過度醫療的悲歌看多了VIP病人， 我心裡經常充滿感慨。很多人一生都為了追求名利而努力， 然而死到臨頭的時候，「名」 和「利」 都救不了你的命。其實到了生命的盡頭，有時「名」和「利」還會害你無法善終。曾經有位60多歲的女性病患，她是一個企業大老闆，因為急性心肌梗塞住院，心導管檢查之後緊急做了冠狀動脈繞道手術。可能是術前血管阻塞太久了，雖然血管成功接通，但是手術後她的心臟仍然功能不佳。主治醫師請我去開刀房看看情況，他說這位病人是VIP，非常重要，絕不能死在手術檯上。我評估後認為病情一時間無法好轉，只能建議說：「那就讓她裝上葉克膜，先送到加護病房治療，看看心臟功能會不會恢復。」裝上葉克膜後，在加護病房治療了一段時間，心臟功能仍然不好，而且因為病患本身凝血功能不佳，做了開心手術之後，傷口不斷流血，所以我們只能一直輸血補充。又過了一個星期，她的心臟功能仍然沒有恢復，無法脫離葉克膜。我告訴病患的兒子：「你母親這個樣子，恐怕只能等心臟移植了。但是我擔心她在等待的過程中還是會不斷出血。我建議給她安裝心室輔助器，減少抗凝血劑的需求，流血的問題會比較好處理。」根據當時的醫療費用規定，裝一個心室輔助器就要一百八十萬，有的病人左心室、右心室都衰竭，需要用到兩個輔助器，那就是三百六十萬，再加上手術與其他費用，至少要準備五百萬會比較妥當。而因為女病患本身非常富裕，病患家屬更是不在意這些醫療費用，所以很快就裝好了心室輔助器。治療至此，她的病情依舊起起伏伏、狀況不斷， 而且因為照護棘手，她一直住在加護病房裡。等了兩個多星期後，好不容易她得到了換心的機會。這原本應該是一件值得慶幸的事，然而事與願違，換心後她的狀況更糟，新移植的心臟居然不跳！心臟不跳，有很多可能的原因，其中之一是因為她裝過葉克膜，後來又裝了心室輔助器，一直在開刀、輸血、打抗生素……種種的治療加上身體不斷接觸外來的東西（葉克膜、心室輔助器、輸血等等），免疫系統產生複雜衝突，這些都是器官排斥的加重因素。無論如何，心臟不跳是事實。在開刀房裡，我們發現移植的心臟無法跳動，又趕緊幫她裝回葉克膜，再送回加護病房。又過了幾天，病患的兒子向我們表示，想要再等待第二次換心的機會，希望醫院方面能夠再幫他母親安裝心室輔助器。我們勸他，「開了那麼多次刀，如果現在還要再裝心室輔助器，恐怕你母親的身體會吃不消。」但家屬非常堅持，有很強的主觀意識，又不在乎花錢，所以我們又給病人裝上心室輔助器。可是想想看，一個上了年紀的病人，罹患心肌梗塞，心導管、冠狀動脈繞道手術皆無效，反覆開刀，裝過兩次葉克膜，又裝了兩次心室輔助器，還做過心臟移植……每一次手術，都得把她的胸腔打開，原本已經難以癒合的傷口一直血流不止，輸血從來沒有停過，最後病人死於泛發性血管內血液凝固症。我每次想到這件事，都感慨說VIP病人的死法經常和一般人不同，他們不缺錢，但經常死於「過度」——家屬的過度關心，以及醫生的過度治療。醫師所愛之人，也是醫療VIP還有一種容易被過度醫療的VIP，或許無權無勢，但因為是醫師的親友，所以醫師也會忍不住給予太多的關照。我有一個學生，從當實習醫生時就跟我很好。他和女朋友是班對，畢業後分別在不同醫院當住院醫師。有一天，他女友去做大腸鏡檢查，麻醉到一半，忽然就心跳停止了，當場馬上做CPR，先送馬偕醫院急救，再轉送到台大醫院。病人送來之後我過去查看情況，我的專業告訴我，這個病人不會活了，她休克時間太長，即使裝上葉克膜，終究也是撐不下去，不如就這樣放手，讓她好好地走吧。可是情感上，這個女醫師是我們「自己人」啊！她年紀輕輕，有大好前程，之前也都健健康康的，怎麼會忽然說不行就不行了。而照顧她的醫護人員，不是她的同學，就是她的朋友，大家不可能也不願意眼睜睜看著她就這麼死去。於是情況就更難處理了。我被自己的學生團團包圍，他們七嘴八舌討論，我也進退兩難，不知道到底該怎麼做決定。純粹醫學的決定很清楚也很容易，就是關機停止治療，讓生命好好結束。但人是情感的動物，如果醫師與病人之間有關係，理智往往無法幫助你下決定。我忍不住自言自語：「我現在到底應該用哪種身分做決定？」當時葉克膜小組裡有人建議我說：「柯P，你就用老師的身分來做決定吧。」殊不知，就是因為老師的身分，我才難以下決心！這個女孩子最終還是沒有活下來， 每當我回想起這件事，不禁感嘆：「這樣勉強安裝葉克膜，到底是在治療誰呢？是治療病人？治療家屬？還是治療醫生自己呢？」就我自己的經驗來說，面對加護病房裡的生離死別時，其實病人比較好處理，因為此時他們通常已經陷入昏迷，不太能夠表達意見。而家屬們陪伴病人一路走來，對病況的演變，往往心裡早已有數，而且家屬會怎麼想，很大程度取決於醫師怎麼說。到頭來，其實心裡最放不下、最不能接受病患死亡的人，往往是醫師。醫師在病人身上付出許多心力，以至於把病人的生死看成個人職業的成敗，理智和情緒糾結在一起，因此很難做出理性的判斷。我看過手術後不順利的案例，醫師在加護病房裡不眠不休照顧病人半個月，甚至晚上就睡在病床旁邊，到最後病人病危時，不肯放手的是醫師，反而是家屬被醫師的執著給嚇到，因為醫師叫喊著：「我都沒有放棄，你們家屬怎麼可以放棄！」書籍介紹生死之間2︰葉克膜的故事作者：柯文哲 出版社：商周出版 出版日期：2020/12/26作者簡介柯文哲：台北市長。曾任台大醫院創傷醫學部主任、台大醫學院教授。台大醫院史上首位專責重症加護的醫師，引進葉克膜急救方式，建立器官捐贈移植登錄系統。以「白色力量」為號召，打破藍綠對立，改變選舉文化；以急重症外科醫生的務實、效率、精準、誠實、尊重專業、要求細節為原則，打造SOP，翻轉政治，管理與擘劃市政。2019年成立台灣民眾黨。相關著作：《生死之間︰柯文哲從醫療現場到政治戰場的修練》
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2021-01-22 新冠肺炎.預防自保
陳時中：將訂「部桃專案」醫護照顧隔離病患也可領津貼
部立桃園醫院爆發武漢肺炎院內感染，爆發群聚事件，醫院停診，員工擔心收入受影響。指揮中心指揮官陳時中表示，將訂定「部桃專案」，不只照顧確診個案的醫事人員可領津貼，照顧隔離病室患者的人員同樣可領。部桃爆發新冠肺炎院內感染，患者全數轉出，數百名員工也遭隔離，因過去醫院會將部分盈餘發給員工，如今全面停擺，員工也擔心收入受影響。陳時中表示，針對醫院受疫情影響而停診，醫療費用比照去年同期來給付，「請部桃同仁不用擔心」，原本就有相關辦法給予補助。在照顧者津貼，以往照顧「確診者」的醫事人員可領有津貼，在隔離病房照顧非確診者的人員，不在領取津貼範圍內。陳時中表示，進入隔離病室照顧患者的醫事人員仍有風險，在行政院院長蘇貞昌指示下，將訂定「部桃專案」，未來對於進入隔離病室照顧患者的醫事人員也會給予津貼。陳時中補充，相關經費預計將以防疫經費支應並訂專案辦法，今早才初步研議，政院全力支援。外傳醫護人員有症狀被要求要自費採檢，且隔離也沒有薪水，陳時中表示，應該不可能是部桃相關人員。一般有症狀的篩檢，依現行辦法都在公費採檢範圍內。
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2021-01-13 癌症.癌友加油站
少年3度罹癌恐切半張臉 單親爸戶頭剩4百善心協會全出
新北市一名14歲的許姓少年(化名小宇)，原有健康的童年生活，不料7歲那年罹患罕見的臉部腫瘤，雖然2度獲得控制，不料去年又復發，癌細胞啃食牙齦、牙齒，如今得割去大半左臉才能保命。不過多年來龐大的醫療費，已讓相依為命的爸爸耗盡儲蓄，戶頭只剩下400元，所幸在「社團法人愛的延續公益協會」協助下，將負責起後續的醫療及生活重建費用，才能讓小宇安心地接受治療。協會指出，小宇2歲那年，父母親離異，由從事廚師爸爸獨自扶養，如果經濟負擔許可時，總是趁休假帶著孩子四處出遊，創造許多父子倆美好的回憶。不料小宇在7歲時，卻罹患「惡性橫紋肌肉瘤」的罕見癌症，為了小宇龐大醫療費用，許先生辭去廚師工作，從早到晚打三份工，才得以讓小宇接受治療。雖然在首次治療後，一度控制病情，不料在小宇9歲那年，腫瘤又再次復發，且狀況更嚴重，必須進行顏面挖除，青春的臉龐自此不再完整，即便用部分左小腿骨重建，仍無法恢復原本的模樣，這也讓小宇一度變得相當自卑。經過父親耐心陪伴及鼓勵，小宇在11歲那年逐漸恢復健康，並重返學校讀書，原以為可以跟其他同學一樣，開心的共度校園時光，但造化弄人，在小宇去年剛滿14歲不久時，被切除的左臉部為突然冒出巨大腫塊，緊急就醫後竟發現，癌症第3度找上門，且已是第三期，嚴重啃食牙齦、牙齒，得割去大半左臉才能保命。由於狀況危急，小宇必須在本月20日進行緊急手術，但手術費及接下來一年的住院、化療等費用，大約需要60萬，且全天都要有人照料，讓戶頭只剩400元的許爸爸哽咽說，「好希望老天爺拿我的命跟兒子換」。所幸「社團法人愛的延續公益協會」得知後，霸氣表示將全額負擔，才讓父子能夠再次度過難關。社團法人愛的延續公益協會理事長張庭溢表示，小宇的故事在社群媒體曝光前，協會就表示會支應一切手術及住院費用，更會幫助小宇及父親往後的生活必要所需，讓他們得以自立，不只是一次性的協助。張庭溢說，由於小宇的故事經網友轉發後，各界善款紛紛湧入，系統一度大當機，但不論專案善款夠不夠，都會持續性的協助小宇，因此也呼籲善心民眾，可捐贈協會其他需要幫助的個案，讓更多弱勢家庭都能得到協助，若想鼓勵小宇的民眾，也可寫卡片寄至協會(新北市土城區立德路111號四樓)，將轉交給小宇，讓他感受到社會滿滿的溫情。捐款帳號戶名：社團法人愛的延續公益協會捐款帳號：郵局700 帳號：03110351237430劃撥帳號：50426109小宇少年指定捐款案號 A1091230
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2021-01-12 新冠肺炎.預防自保
昨關島包機返台旅客47人 莊人祥：42人居家檢疫未檢驗
關島人道包機昨日傍晚5時25分抵達飛抵桃園國際機場，搭載旅客47人中，除台灣旅客外，其中有9人經過國際醫療專案申請入境（5人是需就醫的關島病患，4人為陪病家屬）。指揮中心發言人莊人祥表示，42人入境後沒有做檢驗，就是一般居家檢疫。關島人道包機昨日傍晚抵達飛抵桃園國際機場，班機搭載60人，含13名機組員及47名旅客，除台灣旅客外，其中有9人經過國際醫療專案申請入境（5人是需就醫的關島病患，4人為陪病家屬）。除緊急就醫需求者，都需先往居檢地進行居檢，再聯絡衛生局申請就醫。莊人祥表示，42人入境後，目前沒有做檢驗，就是一般居家檢疫。對於到台就醫費用是由他們自己出還是有補助，外交部昨日表示，醫療費用均是自負自籌、搭機費用自行負擔。至於該航班旅客的國籍及為何來台就醫，外交部表示，關島與台北間的直航班機因受疫情影響，自去年3月起停飛至今，導致許多病情嚴重的關島病人無法依原訂計畫來台就醫，關島中華總會遂向中華航空提出包機申請，相關安排已經獲得衛福部同意。
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2021-01-11 名人.李伯璋
李伯璋／負擔公平 改變不必要的醫療行為
為兼顧財務平衡及保障弱勢，衛福部長陳時中將健保費率由4.69%提高至5.17%，89萬名企業主負擔年增193億元，政府支出年增230億元，原本接受政府全額補助約126萬民眾，保費仍由政府負擔。但這樣的保費收入依然無法平衡持續成長的醫療費用支出，必須有財務管理配套，善用大家付出的健保資源。重大傷病時 就發現健保可貴健保財務概念是每年有醫療支出總額，醫療行為以點數給付，醫療院所若一味衝醫療服務量或開立藥物，當醫療點數超出總額愈多，點值就愈低，大家操作同一醫療行為，拿到的現金就變少。醫學倫理是醫療行為的基石，但唯有與醫界、民眾一起「務實面對人性」來溝通管理，才能讓醫界繼續快樂地提供優質服務。台灣健保是社會福利或保險，在學界與醫界各有論述，部分民眾沒有就醫需求時，對每月繳交的保費或補充保費覺得貴，但當自己或親人重大傷病時，就會發現健保真的幫了很大的忙。給需治療的病人 最好的藥物從107年至109年，健保署在專家協助下，收載55種癌症新藥，涵蓋16種癌別，年藥費支出128億元，預估每年逾8000名病友受益；收載罕見疾病用藥20種，年藥費支出約16億元，超過千名病友受益；B型肝炎，年藥費支出約35億元，每年約9萬名病友受益；C型肝炎全口服新藥支出累積約202億元，超過11萬名病友受益。這些疾病對病人與家人造成身體與精神的痛，如何獲得最好醫療的財務壓力，只有當事人才刻骨銘心，讓真正需要治療的病人有最好的藥物，是健保署的態度與目標。使用者付費 避免惡性循環解構門診醫療費用，醫療人員勞務收入「診察費」只占17.7%，且占率逐年下降、「藥費」27.2%、「檢驗檢查」12.5%，占率逐年上升，顯然許多資源被不用勞力與專業知識的機器及藥品賺走，這個生態一直惡性循環，健保署和醫界必須嚴肅面對。陳時中部長提出三大改革方向，1.減少浪費：藉由雲端系統促進醫療資源分享，抑制醫療資源不當耗用。2.負擔公平：檢討就醫部分負擔與檢討旅外國人權利義務。3.提升品質：整合公共衛生體系，涵蓋預防、醫療到生命末期的安寧照護。「使用者付費」相當於「負擔公平」，應該會比較符合真正承擔健保財務的年輕世代想法。藉由以價制量來提高民眾成本意識，透過醫病溝通共同面對健保資源過度使用。藥品部分負擔 可能稍微調升藥品部分負擔的上限天花板可能從現行200元調升至讓民眾「稍微有感」的金額；檢驗檢查過去未收部分負擔，未來也可能依照級距訂定收費；納入討論的方案可能還有恢復收取慢性病連續處方箋的藥品部分負擔、重大傷病取消免部分負擔等。「使用者付費」不是為了增加健保財務收入，而是改變民眾及醫師不必要的醫療行為，醫護人員對病人醫療照護時間寬裕了，品質自然提高，也有助醫護人員得到合理報酬，洗刷「血汗醫院」之名。保障弱勢 期待對話尋求共識健保署一定積極主動保障弱勢族群權益，也期待透過社會對話尋求共識，找出其他可能需要幫助的弱勢族群。每個人都有可能生病，如何有效保護國人健康是政府團隊的責任，我們一起為維護健保永續而努力。
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2021-01-05 退休力.理財準備
退休力大調查回響／退休後不想過得比現在差？中信銀專家有解
聯合報系退休力大調查引發全民熱潮自我檢視退休準備，趁年輕應全方位存本，長期關注退休議題的中信銀率先回響願景工程報導，針對各世代退休力不及格提出對策。台灣在二○一八年就進入高齡化社會，預估二○二五年進入超高齡社會，長期關注退休議題的中信銀個金副執行長楊淑惠認為，老年人口過多、少子化未解決，財政負擔加重之下，社會將呈現低成長、低利率，不管是三十、四十、五十歲民眾，都必須有及早、長期退休規劃的準備，且掌握基本的資產配置觀念。楊淑惠表示，台灣民眾雖關注高齡長壽議題，但對於退休準備的進度落後，普遍民眾在退休準備上有四大迷思：第一，低估老後所需，許多民眾認為退休後月生活費三萬就夠，但依據主計總處的統計，六十五歲以上家庭每月開銷是六到十一萬元；第二，理財工具保守，許多民眾目前理財工具只有儲蓄或定存，低利率時代光仰賴定存配息易被通膨吃掉。第三，過於仰賴政府年金，繳多、少領、延退已成未來的趨勢；第四，忽略高齡照護所需費用，台灣擁有健全的健保制度，但很多民眾忽略老年後的長照與醫療費用，失智、慢性病或重大疾病伴隨的醫療費用將是退休後一大負擔。楊淑惠指出，退休前著重在資產累積，退休後是要著重在管理金流與長壽風險，但不管哪個世代，國人面對退休準備須擁有三大基本觀念：第一，退休金帳戶專款專用，依據每人的資產狀況與退休後想要的生活目標進行規畫，可運用銀行的退休金試算網站，輸入自己的應備、已備後計算出缺口，就能知道每月或每年該挪多少錢在退休準備，並要定期追蹤是否達成目標。第二，資產配置且長期投資，並掌握基本股債配置，距離退休越近債比重拉高降低風險。股票標的要選擇長期穩定、穩定配息、體質健全、具有未來成長性的產業或公司，以近兩年來說，可選擇AI、5G、防疫相關標的；債券則是要抵禦波動性高的股票資產，除留意債息外，也要留意債券品質，可直接買債券或透過債券型基金投資，例如全球債、高評等投資等級債券，若是高收債最好避免高收益、低信評的債券。另針對手上有一大筆金錢可準備退休者，楊淑惠提醒，除掌握上述的股債配置，最好挪一成資金進行避險，可投入黃金、美元。第三，醫療準備，如果挪不出一筆錢做為醫療準備金者，可透過保險轉嫁風險，在體況還可以或年輕時及早規劃。接著，才是針對不同世代選擇不同工具。三十歲年輕世代普遍面臨低起薪、高物價的困境，對年輕族群來說因人生階段還有更迫切的目標，例如存第一桶金、購屋、結婚，很少年輕人會把退休排入最優先目標，普遍患有「退休準備拖延症」。但楊淑惠認為，年輕世代有兩大優勢，第一，大部分年輕人身體狀況良好，建議趁此時補強重大疾病或意外失能保障，此時保費較便宜，不只及早建構老年的「病本」，也能避免當身體有狀況時無法投保；第二，距離退休還有三、四十年，可及早累積並善用複利效果，若晚十年才開始準備，之後每月提存壓力將增加一點八倍。楊淑惠建議，年輕世代首先如果想擺脫薪資困境，可從開源節流做起，透過升遷加薪、跨足副業或投資股滾錢來開源，並建立儲蓄與長期理財習慣來節流。建議至少每月領到薪水可存兩成下來，而理財前要先存到一筆緊急預備金，可設定兩個月的生活開銷，之後的錢才進行投資理財。在退休準備上，年輕人可善用勞退自提，最高可提撥百分之六，除加快退休儲蓄，也能省稅；自己理財部分，股債配置可設定為七比三，並善用定期定額來累積資產。到了四十歲，大部分是上有老、下有小的三明治世代，薪資雖然比年輕時期高，但開銷也較大，這時容易因子女教育或奉養父母，就忽略自己的退休準備。楊淑惠建議，三明治世代家庭責任重，可透過保險將家庭責任轉嫁出去。例如：善用投資型保單，除有壽險保障效果也能投資持續累積退休金；或是利變型壽險，投保初期用壽險保障轉嫁家庭責任風險，保單價值則每年複利滾存。如果是想保險與投資分開者，可適度增加定期壽險轉嫁家庭責任，投資上股債建議六比四，較保守者可採五比五。選擇配息型基金，息收可用來支應保費，或持續滾進去達到複利效果。到了五十五歲以上橘世代，距離退休剩五至十年，打造多元被動式收入成為重點。楊淑惠指出，越接近退休時點，被動收入越顯重要，建議適度增加固定收益標的，例如債券型基金、海外債、貨幣型基金、年金險等，股債比可設定為三比七。同時，要開始留意財富安全，失智或高齡者常成為歹徒的詐騙對象，除詐騙外，年長者也常面臨子女爭產、推卸照顧責任的問題，橘世代可趁意識清楚時，善用安養信託，由專人管理財務，包含給付費用給專業醫療機構、安養機構，並事先做好財產分配，透過信託把錢分配給繼承的子女。延伸閱讀．調查／5大指標測驗你的退休力．報導／超前部署百歲人生 你準備好迎接「無退休時代」了嗎？
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