2020-01-15 新聞.杏林.診間
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2020-01-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/抗血癌經驗談美國醫療現況
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。筆者在美國照顧患血癌的太太超過五年,前兩年因幹細胞移植成功,狀況比較少,第三年因血癌復發,狀況比較多。面對兩個醫生團隊,血癌醫生負責實施化療、控制血癌達成緩解 (remission),幹細胞醫生負責幹細胞移植及移植後恢復的追蹤,醫生團隊的一言一行對病人和其家屬動見觀瞻,尤其是癌症等重病病人。血癌醫生的團隊,醫生是系主任,非常忙,門診他一定會到,面對病人常是給病人感覺他有信心對付癌症。但他的高級護理師是病人主要聯絡對象,病人有狀況,第一個連絡的是高級護理師,他常常很慢才回電話或電郵,讓病人多受等待的折磨。診所裡的護士對病人也沒那麼親切,和我們碰到的幹細胞移植醫生的團隊差很多。我們不知道是否是醫生的要求的不夠還是其他原因。幹細胞移植醫生的團隊,醫生也是系主任,也非常忙,門診他也一定會到,他的高級護理師對病人的問題或請求,回應多非常迅速,不會讓病人面對未知,一顆心吊在半空中,診所的護士態度也很親切。有時候,醫生也會親自打電話給病人,告訴病人最新的檢驗報告,當然這通常是不好的結果,醫生非常慎重親自告知病人,不假他人,病人雖知情況不好,但至少是面對醫生,可以直接詢問病情,減少一層焦慮。我們對這團隊非常感謝。第一次移植成功後,沒有GVHD「移植物宿主排斥疾病 」(graft-versus-hostdisease),很順利。但兩年後,不幸血癌復發,兩個團隊合作,使用一個副作用且劑量都很低的新藥,加上注射原幹細胞捐贈者再度捐贈的淋巴球 (Lymphocyte infusion,mini-stem-cell-transplant)一同對付癌細胞,取得很好的成效,有效地壓制癌細胞的成長,太太的生活品質也很好,我們慶幸醫生團隊找到一個低劑量低副作用的新藥,即使終生需如此,就當成是慢性病,長期注射藥即可,我們的生活沒有受到太大的影響。可惜好景不常,她盲腸炎發作,因在化療中,所以不能開刀,還好現在盲腸炎可以用抗生素治療,醫生成功的控制了盲腸炎,不用開刀,我們鬆了一口氣。不過過了七、八個月,盲腸炎再度發作,醫生判斷必須動刀,所以化療必須停止三個月,三個月後,盲腸開刀摘除後再繼續化療。這時第一次發生GVHD,是攻擊皮膚,她的全身皮膚到處脫皮,不過醫生成功治療。原來輕度的化療可以抑制GVHD,當化療被停止,GVHD乘勢而發。當皮膚性的GVHD被成功的控制,我們深感慶幸,因為控制後的皮膚脫色,只是美觀的問題,不是我們須煩惱的事。她的化療繼續,一切似乎順利,哪知肺部的GVHD悄悄在進行中,這種GVHD很難提前早期診斷出。她有一兩次在洗完溫水澡後,碰到冷空氣後,上氣不接下氣,呼吸困難,不知是何原因,我們察覺事情不妙,趕快去就診,被轉診到肺專門部醫生,終於診斷出是肺部的GVHD。她的肺部細胞只剩下正常時的40%左右,幸好醫生用藥成功控制,沒有讓肺部GVHD繼續惡化,保持住那僅存的40%肺活量,他的日常生活除了上二樓走樓梯時稍微會喘,並沒有受到太大的影響,我們甚至在化療的空檔做了一次回台之旅,距上次回台已五年了。 這位肺部專科醫生 (pulmonary specialist) 是我們在這醫院碰到最好的一位醫師,每次都很詳細的解釋病情病因,非常有耐心,不厭其煩地畫肺部構造以 解釋肺部細胞功能,讓病人能夠了解來龍去脈。後來再兩年多的化療,最終仍無法控制來勢洶洶的血癌復發,雖再以高劑量化療成功暫時控制血癌,讓第二次幹細胞移植得以順利進行。移植後的九十天,一切似乎正常,我們想又幸運會成功, 但血液檢查結果似乎透露不祥的預兆。在接下來的骨髓檢驗結果出來後,確定血癌細胞已經充滿骨髓,而且情況比以前嚴重,接下來的重劑量化療已無法控制。由於免疫力幾乎已全喪失,此時併發的黴菌性肺炎無法僅靠藥物治癒,病情不樂觀。 此時兩個在外地大學就學的女兒正好春假回來看望媽媽 ,醫生首次對我們夫妻宣布他已無能為力,要我們趁女兒在時,考慮回家裡做安寧治療。但求生意志強的太太,決定繼續和病魔奮鬥,我必須做決定把女兒留下或叫他們回校園,我只好告訴他們回校園但要有心理準備,隨時得回來。五年多來,我首次心裡覺得太太命在旦夕,她又不願認輸,要堅強戰勝血癌。不過她變得比以前沉默寡言,不願交代身後事,我又得面對這將到來無法避免的問題,我告訴她,我會遵守她的心願為她治療到最後。但我可能必須在她無法做決定時,為她做最後的決定。在她走前十三天,她的遺囑才在兩位朋友見證下簽名完成。那時她的情況已是每天有幾小時的清醒時光,那天朋友來時她非常清醒,還跟我們很愉快地聊天,朋友看不出她可能即將走的病況。隔天醫生來巡房時,她的呼吸已困難,再度問她是否還要繼續治療,她的語氣非常堅定,決定繼續奮戰,醫生宣布她必須進入加護病房插管,靠呼吸輔助器維生。最後幾天,醫生認為他們已無法治癒她的肺炎,要求我們出院轉到別的重症醫院維生,我稍微上網看了一下他們院方提供的醫療單位,決定不讓她受轉院的折磨,和加護病房的主治醫師討論,要求他讓我太太留在醫院,他也同意。在召回兩個女兒見太太最後一面後,她終於在最後一戰後,我為決定停止所有治療,停掉呼吸輔助器,在這期間曾面對親人的反對,讓她多受兩小時的痛苦。終於我說服親人,讓她安詳離我們而去。在她與血癌奮鬥的五年多,我是她的全職看護。無論住普通病房 (總住院天數超過九個月)、 急診病房或加護病房,我幾乎每天24小時陪她,但不必做任何護理工作,一位醫院皆由護士完成照顧病人。出院在家,我才是她的護士,出院前接受訓練,在家為她換紗布,為她清洗管路,幫她注射藥物。她狀況好的時候,調整我該做的護理工作時間,我則正常去公司上班,女兒偶而幫我代班,我們配合得很好。能夠在兼顧工作的情況下,全職照顧我太太,要感謝我有個好老闆,容許我長期不在辦公室,當然我在之前已取得他的信任,不用擔心我的工作沒法完成。現在的科技也容許我可以在病房內及任何地方將工作做好。五年多來,見證在美國沒有保險,千萬不能生病,否則會破產。健康保險絕對要保,不能僥倖。買保險就是希望永遠不需要用到保險,但當發生急難時,保險的給付可以避免財務上的危機。總計五年多來,接到的醫療和藥物費用超過四百萬美元(折合超過新台幣一億兩千萬)。幸好購買的保險給付大部分的費用。否則以一個靠薪水維生的家庭,怎麼可能負擔得起這麼昂貴的醫療費。保險公司因為有打折,實際付的差不多六到七成。如果病人和家屬在面對重症時還須為醫藥費煩惱,壓力之大很難想像。在醫院裡,醫生決定的醫療措施及用什麼藥,護士進進出出,注射藥物,提供口服藥,病人或照顧病人的家屬實在無法詳細記下到底接受哪些醫療服務,醫療費用清單都是一兩個月後才接到,怎麼可能記得那些醫療服務。每一項醫療項目又得保險公司同意,不然可能會發生保險公司不給付的情況,還好這些細節都不必病人煩惱。美國的醫療費用實在高得嚇人,需要改革,但如何改革還是爭論不休。台灣的健保便宜又好用,實在值得國人珍惜,好好經營以保永續經營,造福全民。醫生和病人也要為對方設想,保持良好的溝通,保持良好的醫病關係也維護醫療品質。(本文轉載自民報醫病平台2017/8/18)
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2020-01-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/白衣天使
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。每個星期一早上,我們的辦公室有一個小時的交班會議。週末值班的同事報告住院病人的狀況及與任何有問題的病人電話通訊。之後,主任醫師及護理長提報與照顧病人相關的議題。仙倫護理長前一週沒有出席晨會,但是提出兩週前發生在我的一個病人身上的意外事件。故事是這樣發生的。華特先生診斷嚴重的攝護腺癌骨轉移已經有兩年多的時間。他每三個月來看診一次接受Lupron皮下注射抑制睪脂酮,以及Zometa靜脈注射減少骨折及疼痛的機率。他已經相繼接受過兩個攝護腺癌口服藥Enzalutamide及Abiraterone,一開始有很好的療效,但是在大約半年前漸漸出現藥物已經失效的癥兆。八月中,華特來接受Lupron及Zometa治療時,我建議他將口服藥改做化學治療。他答應我會做考慮,但是希望等幾個月後再說。這段時間,華特和他太太與我透過電話及 email 保持聯繫幫助我追蹤他的病情進展。華特的髖疼痛愈來愈劇烈,我幾次建議他提早回診開始接受化療,但是他都婉拒了,寧願等到十一月的定期回診。我總是很高興看到華特。他身高過六尺,衣著簡潔,敘事清晰,遣辭用句典雅,即使承受嚴重的病痛,仍然不減他平常演說家一般的風采。他這樣描述他的右髖骨劇痛。「好幾個午夜,難忍的嚴重疼痛令我無法入眠。我『 搬出』所有我能想到的天主教聖徒的名字,出聲詛咒,好像這樣的咒罵能稍微舒緩我的疼痛;但是我必需去坐在客廳,因為我不願意我太太聽到我一反平常地罵粗話。」「噢!」我苦笑地回應。雖然華特的用意是以幽默淡化他的疼痛報怨,卻更加令我為他所受的苦感到心痛。華特在這個時候已經情緒上接受了必需要改做化療的決定。我在三個月前已經在病歷裡記載改做化療的可能性。我們詳細地討論化療藥名,療程及常見的副作用之後,我跟華特和他太太一起走到化療區。我總是例行的在看診結束後跟病人一起走去化療區,簡短地跟治療的護士說明病人的近況、治療的計畫、以及可能需要特別留意的事項。那天,治療華特的護士並不是他平常的護理師。護理師艾琳以為華特只是照常的做Lupron和Zometa。她立刻「禮貌」地轉面向坐在她旁邊的仙倫護理長抗議:「噢,所以這是teach and treat?」仙倫也立刻面露驚訝與反對地說:「Wait, what is this about?」我當下愣了幾秒鐘,但是很快地站住我的陣腳,告訴她們這個決定在三個月前就提出了;華特不需要太多化療資訊教育,因為該說的我已經大致都說了。我仍然照常例地告訴艾琳華特先生的病況、改變治療方案的原因,但是不給她及仙倫有進一步質疑當天就做化療的恰當性。「treat after teach」或是「no teach no treat」並不是寫在腫瘤教科書裡給病人做化療的必要程序,也不是所有腫瘤治療中心都納入的常規。「Teach then treat」的確有它的價值,特別是複雜的化療處方,包括需要裝置靜脈插管(port-a-cath)的狀況,護理人員事先的解說對病人會有很大的幫忙。然而,規範太多也常常造成實際病人照顧的障礙。有時候,為了化療解說,病人要多跑一趟門診,甚至因而延遲治療好幾天。華特因為髖骨疼痛,右腿無力,行動不便;無論護理人員怎麼不高興,我覺得沒有讓步的理由,堅持當天給華特做化療。華特被安頓在化療室後,我繼續去看其他的門診病人。大約兩個小時後,艾琳緊急地敲診間的門,告知我華特的化療藥滲漏。我趕緊走去查看。華特的手臂腫成平常的兩倍大,估計大概至少一半以上的化療藥歐洲紫杉醇都漏到皮下去了;而那個罪魁禍首的靜脈針很弔詭地跟手臂骨呈60度角,顯然不是適合給化療藥的血管。艾琳及仙倫忙中有序地給華特冰敷及施打化療滲漏解藥。華特的手臂除了腫脹之外,並沒有變色或疼痛。當天是週五,我將我的手機號碼給華特太太,請她每天給華特的手臂拍照傳給我看,並且保持聯絡讓我知道他的進展。當仙倫護理長在晨會提出這個「違規」事件時,事件已經過兩個多禮拜。她強調同天teach and treat必需避免,因為容意出問題。她接著報告了化療漏針意外,並且說:「My poor nurse spent the entire weekend worrying about the patient!」我的醫師同事們立刻指出 teach and treat與化療漏針是兩回事;也就是說即使病人有另一次門診做化療資訊教育,仍然有可能發生漏針的情況。雖然仙倫護理長沒有指名道姓,我舉手自首是那個犯規的人,說明整個事件的來龍去脈。我仍然堅持自己的立場,並且忍不住反擊:「Your poor nurse spent the entire weekend worrying about the patient, but my poor patient suffers the consequences!(妳可憐的護士擔心了一整個週末;我可憐的病人卻要承擔所有的後果!)」華特的手臂雖然很快消腫了,但是一週後開始發麻,並且出現一些紅疹。我在一個週末到他家去訪視他,給他做一些照護上的建議。令人辛慰的是華特髖骨疼痛改善很多,已經很少服用止痛藥。最令我反感的是,在這兩個多禮拜的期間,艾琳及仙倫從沒有來詢問我華特的狀況,更別提打電話關照華特!她們從頭到尾所關心的,似乎只是自己!我在會議上也指出有些護理人員在工作前一天會「做功課」看她要治療的病人的病歷資料,並且如果對治療計畫有不明白處會事先跟我討論。我希望所有的護理人員都能這樣做,而不要臨陣顯得無知或受冤枉的樣子。今天美國的護理人員有許多不同的身分與職稱。許多傳統上護理人員做的事,例如量血壓、脈搏、體溫;換床單、給病人擦澡、餵食、清理便盆;抽血;都已經轉移給醫生助理(medical assistant)、護理助理(nurse assistant)、抽血技術員(phlebotomist)。這些演變是良性的發展,除去傳統上女傭般的護理職責,讓護理人員能完全地專注在醫療護理上。此外,護理的專業角色也有所擴充,從傳統護理衍生的新醫事人員身分包括專科護理師(nurse practitioner):在醫師監督下獨立看診;個案管理師(case manager):協助病人從住院到出院居家照護上的安排;醫療導航員(navigator):給癌症病人(特別在初發現腫瘤時)指導診斷步驟及就醫的途徑。這些不停演變創新的護理角色與職責,不僅旨在讓護理師仕有專攻,更重要的是改善病人照顧的品質。然而分工過細的後果往往讓病人落入三不管的地帶,得不到即時的照顧。在美國工作二十多年,看了太多這樣的例子。虛弱的病人無助地躺在病床上,只為了需要協助下床去上廁所,按了半天的護士鈴都沒有人來;因為護士忙著寫報告,而且幫助病人如廁不是護士的職責。我的婆婆心臟冠狀動脈手術(摘取腿的靜脈接種改道阻塞的冠狀動脈)後第一個晚上,因為按護士鈴有求無應,自己下床上廁所,導致腿的皮下組織嚴重出血,形成二十公分大的血腫,一個月後又動了一次手術清除血腫,身心的復原因此開倒車好幾個月。當然,不是所有護理人員都只是照本宣科、沒有人情味或同理心的。安瑪莉是一個資深癌症護理師,做事謹慎負責,常常是每天傍晚最後離開我們辦公室的護士。有一天晚上七點左右,我的一個病人打電話來報告他的化療注射幫浦(pump)警鈴一直做響。他已經照著幫浦機上的指示,打電話給幫浦出租公司值班人員,並且依照值班人員的指導調整幫浦,警鈴仍然持續做響;出租公司值班人員建議到急診室去處理,我的病人打電話求助。剛好安瑪莉是當天治療這位病人的護士,而且她在晚上七點仍然在辦公室整理病歷。我對幫浦的操作一無所知,但是慶幸安瑪莉還未下班;我將將電話轉給她,因為急診室的醫護人員也不會知道該如何處理。隔天我得知安瑪莉當晚驅車前往病人家裡幫他處理好幫浦的問題,感到敬佩與辛慰這樣逐漸失傳的護理精神。沒想到幾週後,安瑪莉的「義舉」居然「贏得」人事室的調查!原來安瑪莉向護理主任報告事件的原由,並且申請加班費。但是,不只她沒拿到加班費,因為她沒有居家訪視病人的「執照」,安瑪莉被處分;基於她的行動是出於善意,護理部說是從輕處分,只對她記過警告。不久之後,安瑪莉另找了一個離家近的腫瘤診所,離開了我們的機構。這件事讓我對醫療體係極度的失望。醫療機構各式各樣的框框與規範,舉保護病人安全之名,本質上卻是防衛式醫療(defense medicine),想保護的是醫療機構,而不是病人。時代的進展讓我們不能沉迷在遙想當年白衣天使的護士印象。過去將護士當傭人看待的惡習是絕對要棄置的,但是在從新思考護理人員的專業角色與職責時,希望我們總是回歸到所有醫療人員都應有的時時以病人為念的精神與作為。
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2020-01-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/非洲人眼中的台灣怪醫
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。「你當醫生怎麼可以態度不好!」小病人的舅舅高分貝大喊,並作勢往前衝向我。起因就在於我的一句話:「把小朋友固定好,看喉嚨才不會受傷。」前面沒有加一個「請」字,口氣也不夠「溫柔」。在這個充滿發燒與嘔吐的週日急診,眼前的小病人正奮力抗拒作檢查,死命咬著壓舌板。媽媽在一旁跟著啜泣起來,舅舅不爽地說:「你怎麼可以沒有同理心?我從剛剛進來到現在已經忍很久了,我要客訴你!」病人的舅舅劈頭開罵了五分鐘。病人舅媽不斷跟舅舅說:「你不要這麼兇。」我只能等舅舅罵完,並無奈地看著虛弱的病人。從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,這三年來在急診看盡各式的病人,幸運的是,目前還沒被打,只接到公關室說:「OOO的家屬投訴你沒有開他指定的藥」。我想每位醫者跟家屬一樣,都希望患者健康快樂,所以每次我看到醫護人員被告、被打,或是被投訴態度差勁,我都深深覺得難過。這也讓我想起西非那遙遠又悶熱的急診室裡發生的故事。某天,在友誼醫院(台灣醫療團所在地)急診室來了一位年輕女性,不斷在病床上翻來覆去、滿臉痛苦,正用盡全力地在呼吸著空氣。「氣喘發作吧……」我猜想。在台灣遇到這樣的患者,我們會快速提供氧氣,以及連續性吸入型的支氣管擴張劑,注射類固醇針劑快速抑制發炎反應。但在布國的急診室,我左看右望才盼到當地護士慢吞吞地翻查著病人,十幾分鐘過去了,卻只完成一個動作──量體溫。接著,當地醫生便放任病人繼續躺在床上扭動掙扎。所幸十幾分鐘後,一位家屬急忙跑來,將一小瓶「支氣管擴張噴劑」塞到病患口中。接下來的二十分鐘,病人靠著僅有的一小瓶噴劑努力「活著」。布國的急診室如此「不急」是有原因的,當地實行徹底的醫藥分業,醫師診查完只會開立處方箋。接下來,端看家屬能用多快的時間、有多少錢買到藥物回來,就決定什麼時候開始治療。更誇張的是常聽聞開刀的時候,傷口的縫線不夠,醫師只能開到一半再趕緊請病人家屬買線回來繼續縫。台灣與非洲,不只是醫療模式不同,連醫病關係也是迥異。某天,十一歲的娜娜(Nana)和媽媽來到我的門診。兩人一坐下,我就問門診助理:「她們是來看癲癇的嗎?」一語中的,嚇得助理以為我是專治癲癇的神醫,直問我怎麼看出來的。「看小女孩的眼神啊,有點不一樣。」因為娜娜的癲癇從來沒治療過,我詢問媽媽:「我們先吃藥控制看看好嗎?」 「當然,你是醫生。我相信你啊!」 「好吧,那我來決定怎麼治療。」我替娜娜開了基本的抗癲癇藥物,並請她過一陣子回診。其實無論在台灣或是布吉納法索,病人都期待生病的時候遇見未卜先知的「神醫」,最好用看、或用聽的就知道病人出了什麼問題;如果什麼檢查都不必做,甚至什麼藥都不用吃、病就會好,那就是神醫中的神醫了。可惜現實總是事與願違,在台灣,當病人認知現代醫學沒有那麼厲害,各式檢查與藥物都有其極限,期待出現了落差,醫病關係也因此惡化。我們常在醫院裡聽到:「醫生都不知道我生什麼病」、「都檢查不出個所以然」、「吃什麼藥都不會好」、「住院住很久也沒有治好」……之類的抱怨。不同的是,我在布吉納法索大部分的患者,對於醫生都是畢恭畢敬的,醫病關係充滿「包容」與「信任」。他們會放手讓我決定所有醫療行為,更是完全信任醫護人員、坦然接受目前醫療的極限。在台灣,醫師說什麼病患就信什麼的「父權模式」的醫病關係已經過時,轉為提倡「以病人為中心」的新醫療模式,醫師和病人對疾病衍生出的身心靈問題綜合討論,再決定治療的方式。帶著「台式醫療想法」的我,反倒像個格格不入的「外人」。我常以尊重患者的角度詢問:「你希望我怎麼幫你?」 「你希望什麼時候回來門診追蹤?」 「我建議做這個檢查,你同意嗎?」這些都是我在台灣絕對不能省略的話,但用在布國病人的身上,他們反而覺得我是奇怪的醫生、為什麼總問那麼多問題。娜娜首次回診當天,母女倆汗流浹背地出現了。原來,她們住在離醫院四十公里外的村子,前一天下午就開始騎腳踏車,晚上借住途中親戚家,門診當天早上繼續賣命騎來醫院。看著那一大一小的身影騎在紅土路上,我的眼眶不知不覺溼了起來。雖然處在50度C的豔陽高照下,但那母愛彷彿陣陣微風吹散了赤土上的炙熱,並為娜娜辛苦的人生帶來希望。我想,上帝讓我來非洲當醫生,就是為了幫助這些住在沒水沒電的西非荒漠中,忍受著病苦交迫的生命吧。行醫五十載的黃富源醫師曾說:「從事兒科診療,傷心的時候真的很多,碰過的困難當然也不少,也會有失望和膽怯。這個時候,我只告訴自己,不是每個病人都那麼無理、多數的病人對醫師仍是充滿感謝的,我們只要多去想那些正面的回應,不要受少數案例的影響。」在台灣,我們擁有很多:便利的醫療、優質的健保,然而這些原為美意的事物,不知什麼時候變成隨手的服務,甚至漸漸地被視為理所當然,也慢慢地流逝掉原本的尊重與關懷。我想唯有找回像非洲那種人跟人之間最真誠的情感,或許才能找回醫師與病人之間最基礎的信任,才能修補現在緊張又破裂的醫病關係,並讓診間再次充滿溫暖與希望。(本文轉載自民報醫病平台2017/5/16)
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2020-01-06 養生.健康瘦身
美食外送太方便 網紅揭成為減肥者一大致命傷
一名韓國網紅分享減重血淚史,提到美食外送太方便,又忙碌沒空做運動,「少吃多動」很困難,真心希望醫療人員和社會大眾對減重者有同理心而非潑冷水。金在銀(JaEun Kim,音譯)是韓國的減重網紅,日前在韓國釜山的國際糖尿病聯盟(IDF 2019)糖尿病與肥胖對談活動,她以病人專家身分出席並告訴中央社記者在內的國際媒體,「少吃多動」老生常談,聽在過重肥胖者的耳裡卻十分刺耳,在醫院聽到更令人洩氣。她說,「尤其韓國的美食外送服務十分發達」,好吃的外食重油又重口味,手指在手機滑兩下,「螢幕上令人食指大動的韓式炸雞,30分鐘後就吃進嘴裡」。韓國對女孩子外表要求十分嚴苛,金在銀指出,胖子不會穿比基尼出現在海灘上,她第一次察覺別人嫌她胖是在16歲,那時讀高中每晚補習到8時以後甚至10時才回家,升學壓力大,哪裡有時間運動。她說,搭地鐵時會招來乘客嫌惡眼神,連媽媽都覺得她很丟臉,讓她愈來愈退縮,陷入愈宅愈胖的惡性循環,身高約170公分的她,最重曾達130公斤,健康亮紅燈,害怕自己胖到會死人。當節食愈來愈沒效時,金在銀鼓起勇氣首度求助醫師,卻得到「少吃多動」一句話,後來才遇到有耐心的醫師鼓勵她,10年來首度減重成功。她將減肥血淚史在YouTube分享,竟有一堆粉絲寧可請教她減重心得,也不願諮詢醫師,原來很多人跟她相同際遇。她覺得,奮戰肥胖要醫病同心,先撫慰過重肥胖者的受傷心靈,多點同理心而非潑冷水。現在她體重80公斤,連糖尿病前期都治好了,以前亂吃東西尋求慰藉,現在把錢花在旅遊、健康飲食和健身運動上,生活型態煥然一新。對於金在銀的就醫經驗,韓國盆唐首爾大學醫院內分泌及新陳代謝科教授林所(Soo Lim)在活動現場指出,許多肥胖者覺得罪惡感,是源自於「肥胖者好吃懶做不自制」的社會偏見,可是每個病人平均幾分鐘門診時間,醫師三言兩語說不完檢查與治療,更別提開導過重肥胖病患。中華民國肥胖研究學會理事長蕭敦仁在接受記者電訪時指出,台灣的美食外送也愈來愈普遍,食物取得太方便,連採買覓食的活動量都省了,潛在的隱憂恐怕會是懶人吃更多、動更少、胖更快。林所和蕭敦仁都說,人人嚷著減肥,跟著生酮飲食等只吃或不吃某類食物的減重方法一窩蜂流行,真正找醫師治療肥胖者只佔少數;蕭敦仁也指出,減重專科醫師不如想像多,也許有醫療人員連一碗飯的熱量都說不出來,因為在學校未必有選修營養學。但兩人還是提醒民眾注意,身體質量指數(BMI)達到25時,就該採取行動,像是營養諮詢及體能活動,不一到要醫師出馬,當BMI到30的病態肥胖時或是BMI27合併脂肪肝、糖尿病,應該要找專業醫師諮詢減重治療。
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2019-12-31 性愛.性病防治
性工作者檢出愛滋 曾在竹苗、雲林尋芳的人快主動篩檢
雲林縣衛生局本月針對轄內八大行業辦理性病篩檢時,發現一名女性性工作者感染愛滋病毒。衛生局調查發現,該女上月開始在雲林沿海鄉鎮提供性服務,曾與客人發生無套性行為,先前也曾在新竹、苗栗等地提供性服務,呼籲近半年曾與該區性工作者發生無套性行為之尋芳客,主動接受愛滋篩檢。該名性工作者向公衛醫療人員表示,她原先在新竹、苗栗一帶提供性服務,才到雲林工作半個多月。有好幾個客人要求提供無套性服務,確切人數不是很清楚。雲林縣衛生局長曾春美表示,根據該女所述,已通報新竹、苗栗的衛生單位。過去半年曾與該區性工作者發生無套性行為的尋芳客,應在愛滋病空窗期三個月後主動接受愛滋篩檢,並建議六個月後再追蹤一次,以維護自身健康。曾春美表示,雲林縣內今年新增19例愛滋個案確診,其中11例是主動進行篩檢,目前縣內20鄉鎮市衛生所、台大雲林分院、虎尾若瑟醫院皆提供免費(可匿名)愛滋病毒篩檢服務。篩檢結果若呈陽性者,公衛醫療人員將協助轉介至愛滋病指定醫院就醫,過程絕對保密維護患者隱私,毋須擔心病情曝光之風險,且感染者只要穩定服藥控制體內愛滋病毒量,健康狀況可與常人無異。衛生局疾病管制科長蔡鳳美表示,愛滋病毒透過血液及體液傳染,感染對象並不限於特定性別、性傾向,任何人未落實安全性行為都有被感染的風險。曾有性行為者,建議一生至少進行1次愛滋篩檢,有無套性行為者,建議每年至少進行1次篩檢。若有感染高風險行為,建議每3至6個月篩檢1次,以瞭解自身健康狀態。若有相關疑問可撥打24小時免付費防疫專線1922,或雲林縣衛生局疾病管制科(05)5373488洽詢。
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2019-12-30 橘世代.健康橘
打破吃藥傷腎的迷思! 醫師表示:三高控制不好,才是腎臟最大殺手
許多有「三高」的民眾,擔心吃藥傷腎,未規律服用控制三高的藥物,或自行減藥。高雄醫學大學附設中和醫院腎臟內科主治醫師張哲銘表示,這是錯誤觀念,三高控制不好,才是腎臟最大殺手。腎臟疾病雖然可能因遺傳或免疫疾病導致,根據2018年腎病年報統計,透析病人有46.1%來自糖尿病併發症。張哲銘表示,糖尿病患若血糖控制不好,腎臟為了過濾高糖分的血液,長期下來就會使得腎臟負擔過重,導致腎臟病;高血壓則會造成腎臟血管壁承受巨大壓力;高血脂則可能使腎臟血管狹窄、阻塞和硬化,也加重腎臟負擔。有些民眾擔心吃藥傷腎,因此未規律服用控制三高的藥物或自行減藥。張哲銘表示,高血壓吃藥不規律,使血壓忽高忽低,對腎臟傷害更大。因此按時回診、定時量測血壓血糖、規律服藥才是護腎好方法。另外,若是服用不同科別的多種藥物,更應重視腎臟受損風險。張哲銘說,不同院所、不同科別使用的藥物,可能會有重複處方或是交互作用的問題,導致藥效降低或不良反應增加,而加重腎臟負擔。張哲銘建議,病人最好可以記下自己吃什麼藥,就醫時告訴醫師,或是將藥袋帶去給醫師看。若有其他病史,就醫時也要主動說明,讓醫師在開立處方時,可以評估考量。藥害基金會也提醒,有許多人會吃保健食品來「控制三高」,但其成分和檢驗過程不如藥品嚴謹,甚至可能和藥品產生交互作用,且坊間保健食品常誇飾效果,對腎臟的負擔卻被忽略,因此建議民眾食用前最好先諮詢醫療人員。顧腎小撇步:1.穩定控制三高2.保健食品別亂吃3.詳述病史避免多重用藥4.定期健檢,檢測血液肌酸酐和尿蛋白歡迎加入橘世代社團一群關愛自己、健康生活的熟齡世代,用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣,分享養身保健、家庭關係、更年期保健與檢康飲食等資訊,為第二人生做足功課,活出精彩活力!【我要加入專屬社團】打造亮麗熟年!
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2019-12-29 新聞.用藥停看聽
痠痛貼布也有中西醫區別 「新舊傷」是選擇使用的依據
合作撰寫:好痛痛 (粉絲頁點此連結)蔡育霖復健科醫師 (專欄點此連結) (粉絲頁點此連結)痠痛貼布在台灣大概是僅次於口服止痛消炎藥物之外,最多人選擇的舒緩肌肉骨骼酸痛的方法。不只一般藥局買得到,在醫院、診所也是常見的處方。在醫療院所有專業的醫療人員幫你判斷是否使用痠痛貼布以及哪一種貼布以外,當你需要自行購買時,你知道怎麼選酸痛貼布嗎?本篇上集將介紹貼布的使用原則、西醫貼布的挑選方式、中醫貼布的挑選方式。下集將介紹西醫貼布的成分細節,以及中醫貼布、外敷藥的成分細節。中西醫酸痛貼布、外敷藥的大原則1, 貼布裡含有消炎止痛藥,因此要注意用量。不管你用貼的、用擦的、還是用噴的,請每次只選擇使用一種藥物,避免用藥過量。另外應避免大面積貼貼布,建議單一部位貼布一天不貼超過2次!2, 皮膚有傷口的地方應避免使用貼布。3, 如果對痠痛貼布成分產生紅疹過敏,建議停止使用,趕緊找醫師詢問。4, 痠痛貼布中的止痛成份是經過皮膚吸收的,由於皮膚在不透氣狀況下容易產生紅腫癢的現象,所以建議不要貼太久。5, 若痠痛症狀已經緩解,就應該停止貼貼布,避免過度依賴。6, 如果孕婦、兒童需使用痠痛貼布,建議先經醫師評估過後,挑選使用成分較為單純的西藥貼布,副作用的風險較低。7, 自行購買外用酸痛貼布時,請注意是否為檢驗合格、合法的貼布!! 西醫痠痛貼布:依照酸痛的類型來選擇粗略的說酸痛貼布是靠著上面的非類固醇止痛藥來幫你消炎止痛。所以如果你的疼痛、痠痛有發炎的症狀,這樣消炎止痛的效果比較好,例如肌肉拉傷、肌肉挫傷(撞傷)、跌打損傷等等,剛受傷不久,且症狀輕微,可以先自行買痠痛貼布處理一下。假如你是久坐引起的腰痠背痛、或是心因性疼痛、長期的肩頸痠痛等等。因為這些疼痛和發炎比較沒關係,所以使用酸痛貼布效果可能就不顯著。我們會建議你改變生活習慣、舒展身體、養成運動習慣來改善慢性疼痛的問題。如果狀況嚴重的時候,可以尋找慢性疼痛專長的復健科、物理治療所、甚至是疼痛科。簡單說西醫的貼布適合急性期的痠痛。酸痛貼布的材質油性貼布比較薄、比較黏,但是使用有機溶劑所以比較容易引起過敏。水性貼布比較厚、比較不黏,比較容易脫落,但比較不會引起過敏。如何挑選中醫貼布與外敷藥和西醫一樣的地方是,中醫的貼布與外敷藥大方向上也是用新傷時期、新傷後期(含陳年舊傷與疼痛)來分類。不同的是,中醫對於不同時期的受傷與疼痛皆有貼布與外敷藥可使用,使用的藥材不同來達到不同效果。治療原則是以中醫辨證論治為基礎將,同時考慮局部與整體,實施內外兼治。為了尊重中醫的用詞與脈絡,以下不修改原稿太多。新傷初期(1-2週):因為此時的筋骨脈絡損傷有血離經脈、瘀積不散、氣血凝滯、經絡受阻等症頭,所以會先採取行氣消瘀與消腫止痛方法。貼布方面使用的是「涼性貼布」,裡頭含有冬綠油與薄荷腦,冬綠油含水楊酸鹽,有消炎止痛的效果;薄荷腦則可通過興奮中樞神經系統,使皮膚毛細血管擴張,來產生發汗來達到清熱與緩解疼痛之作用。外敷藥可使用三黃敷藥、消瘀止痛藥膏或使用痠痛貼布及水性藥布;當紅熱甚時可運用清熱較強之四黃散與清營退腫膏。如果腫痛不嚴重,或已經初步消腫者,可用舒筋活血類藥膏,如萬花油、青草膏、茴香酒等局部抹擦。新傷後期(2週後)及陳年舊傷、舊痛:這時候瘀腫都消得差不多了,瘀斑黃褐,疼痛、功能障礙逐漸好轉。一般3至5週可康復。新傷後期與舊傷、陳年疼痛較適宜以溫經行氣的方式來治療,例如使用「熱感藥布」,成分除了有冬綠油外,多半也添加了辣椒素、川烏及骨碎補,能在張貼後讓皮膚會產生溫熱感。外敷藥可使用寶珍膏、萬應膏;也可運用損傷洗方、八仙逍遙湯、海桐皮湯熏洗四肢。再次提醒一下,由於中醫的貼布與外敷藥成分相較之下複雜些,所以如果孕婦、幼兒需要使用痠痛貼布的話,會建議先詢問過醫師、藥師,也可選擇成分較單純的西藥貼布。最後幫大家複習一下酸痛貼布購買與使用重點:1, 西醫的貼布適合用在急性的受傷、痠痛。舊傷、慢性疼痛效果不佳。2, 油性比較薄、黏,但比較容易過敏。水性比較厚、不粘,但比較不會過敏。3, 中醫新傷初期適合涼感貼布,新傷後期與舊傷、老疼痛適合熱感藥布。4, 一次貼一種就好,不要大面積貼,也不要一個部位一天貼超過兩次。5, 皮膚有不舒服就馬上停止,去問醫生。6, 不要貼太久,狀況好轉後就應該停止使用痠痛貼布。7, 兒童、孕婦使用前貼布前先問過醫生。8, 請買合格、合法的酸痛貼布。好痛痛代替蔡育霖醫師請大家慎選貼布,選錯沒效浪費錢小事,藥劑過量、紅腫、過敏、用到非法產品就GG惹。參考資料:1.Simon Haroutiunian, MSc, Daniel A. Drennan,MD, and Arthur G. Lipman, PharmD. Topical NSAID Therapy for Musculoskeletal Pain. Pain Medicine 2010; 11: 535–5492.K.S. Ong, DDS, PhD; P. Lirk, MD; C.H. Tan, MD, PhD; and R.A. Seymour, DDS, PhD. An Evidence-Based Update on Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Clinical Medicine & Research 2007; Volume 5, Number 1: 19-343.承啟版中醫傷科學‧岑澤波/編著4.中醫傷骨科外用膏藥回顧,中醫骨傷科醫學雜誌,台灣,2004;3:27-33‧江宛蓉、羅明江、周正邦、何裕鈞、莊健煜、楊哲彥本文獲「好痛痛」授權轉載,原文刊載於此
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2019-12-29 養生.家庭婚姻
語言刺激不能只靠治療師 家長也得加把勁
兒童早療的語言治療供不應求,醫師表示,現代人孩子生得少,對於孩子的期待又比以往高,只要進度不符合預期,有些家長就會過度緊張以為孩子發展遲緩,又或者是有些家長會認為,孩子被判定遲緩兒,刺激成長就成了治療師的事,這些恐怕都不利於孩子健康成長。馬偕兒童醫院兒童神經科資深主治醫師陳慧如說,孩子發展遲緩原因多元,可分為先天與後天,先天原因如早產、身障、先天性心臟病等,後天最常見就是家長過度保護,導致語言、認知發展遲緩;不過,後天造成的發展遲緩,及時發現療幾乎都可以快速進步。陳慧如說,在臨床上觀察,後天因素造成發展遲緩的孩子愈來愈多,分析與雙薪家庭以及3C產品有關,家長忙於工作,回家懶得再陪小孩說話、陪讀,有些家長則是直接用手機、平板當孩子保母,皆會影響孩子接觸語言或是認知刺激。另外,有一群過度擔憂孩子發展的家長,一歲沒辦法講出單字就急著送早療。她說,一般情況下,一歲半的孩子會說五個單字、兩歲學會五十個單字也可用短句表達需求、三歲能說出簡單的完整句子,只要不脫離這些情況,家長都不必太緊張。陳慧如表示,無論是先天或是後天因素需要語言刺激的孩子,家長的陪伴及協助復健非常重要,孩子在醫院的時間頂多半小時或一小時,返家後,仍需要持續的刺激,念故事給孩子聽或是多和孩子玩耍,增加認知刺激都是很好的方式,這些也不一定要家長親力親為, 孩子若由祖父母帶,祖父母也可以多給予孩子刺激。陳慧如說,早療是近幾年來新興的疾病,無論是醫療人員或是民眾,許多觀念都還在建立中,所有的醫療制度以及家長的認知都需要各界一起努力。
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2019-12-20 新聞.生命智慧
「可以不要再救我了嗎?」醫:不應只將病童意見視為叛逆
當生病的孩子期望的治療方式跟家長不同,現況下,往往以父母的意見為意見。曾有一名先天腎臟萎縮的孩子,因感染導致敗血症,在七歲到十歲間反覆進出加護病房,一日醫師查房時他脫口「可不可以不要再救我了?」他的母親隨即制止他說話。後來,這個孩子在全身插管、出血的情形下接受30分鐘的急救仍回天乏術,在十歲時告別人世。馬偕醫院今日舉辦兒少自主與兒少保護研討會,會中提出兒童表意權議題。與會醫師認為,既有的醫療相關法規均將兒童的醫療權定權交給法定代理人,可能違背聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利,值得各界乃至衛生主管機關省思。馬偕兒童醫院醫務部主任邱南昌表示,生病的孩子對於治療的想法有時與家長不同,有些孩子經歷長久病痛、對自己的病況甚至比家長有更深的了解。因此,不應將孩子的意見簡單視為叛逆,而應該了解他意見背後的原因。馬偕兒童醫院小兒腎臟科兼任醫師張濱璿表示,聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利,但我國醫療法、病人自主權利法等醫療相關法規,均將兒童醫療決定權交給法定代理人,導致臨床上兒童醫療決定困難。醫療人員經常迫於父母要求,選擇了與孩子意見相反或是較痛苦的處置,上述個案就是一例。張濱璿建議,當孩子具有決定能力時,父母應退居為輔助的角色,確保該決定不會違背孩子的最佳利益。在醫療端如果遇見親權濫用情形,應設計類似家事案件的相關機制,讓醫療人員能幫助作出專業與符合兒童最佳利益的選擇。兒童表意權不僅在醫療場域被忽略,社福場域也是。東吳大學人權學程助理教授林沛君表示,曾有一名住在安置機構的女童非常想回家、不想住機構,她寫好信準備在開庭時唸給法官,但法官一句「相對人,妳有什麼意見?」,讓她一度不知道自己被點名,經提醒後又緊張脫口「隨便啦」,回過神才知道回家夢碎。林沛君表示,這個案例凸顯法律體系經常使用對於兒少不友善的表意方式,英國早注意到這個問題,因而英國法院內規會指導法官面對兒少必須叫他們的名字。我國兒童權利的落實還有待各界努力。
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2019-12-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/以「限時嘗試」減少重症臨終醫療的困境
【編者按:】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」2015年6月27日八仙樂園粉塵暴燃急救,台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人,展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分雖然沒有救回病患,但是減少病人及家屬的痛苦掙扎,以及醫療人員從科學與感性角度出發的愛心,提供了急性重症臨終照顧的典範。這些病人都是年輕人,突然發生嚴重燒傷,其中有213人燒傷面積太大,從整型醫學的科學資料告訴醫師們,難以救活的這些病人,僅能通報為病危。但是,這些年輕病人,突然被燒傷,如果不急救,家屬心理無法接受。如果全力急救,延長了病人的痛苦折磨。為了避免病人受苦,減少家屬心理困擾,衛福部建議醫病積極溝通,適時召開「家庭會議」,若已預見病程不可逆,採取「限時醫療原則」(Time-Limited Trial)(或「限時嘗試」)。 本人獲衛福部徵召,參與記者會,透過媒體,介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。「針對重症病人若擬嘗試使用高科技維生醫療時,與家屬積極溝通,若已預見病程不可逆,建議採取限時嘗試,避免病人受苦太久。」 「限時嘗試醫療並不是放棄,而是希望病患不要走得太慘痛,面對這些重症患者,醫界絕對會全力進行搶救,也會使用各種該用的高科技,若使用後仍無成效,醫療團隊應和家屬持續溝通,讓病患生命終點不要走得這麼辛苦。」當時決定,在醫病溝通後,為病人進行插管急救,接呼吸器,讓加護病房的整形醫療團隊,可以全力搶救,一兩周後,已經盡了最大努力,若病況仍沒有起色,醫療判斷已無成功的機會,病人短期內即將死亡時,則由家屬簽署撤除維生醫療同意書,撤除呼吸器,縮短病人及家屬受折磨的時間。這些年輕人的家長年紀大約50歲左右,若沒有人告訴他們實情,採取高科技醫療搶救小孩的此時,只是在延長「死亡過程」,時間拖得愈久,最後結果愈無法接受,對家屬來說更是二度傷害,最後的一幕,會一輩子烙印在心中,午夜夢迴,10年、20年都揮之不去。因此當時判斷「醫療團隊盡早啟動『家庭會議』,跟家屬溝通、解釋病程,明瞭病患狀況,給予正確、清楚、對等的醫療資訊。」台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經加護重症的權威黃勝堅醫師,積極參與推動安寧緩和醫療後,他認為醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。 限時醫療或限時嘗試,不是放棄,而是經過充分的醫病溝通,也盡了最大的努力,包括心肺復甦術(CPR),經過嘗試,確知無效後,即時放手,縮短病人及家屬的痛苦折磨時間。醫師及家屬都已經盡了全力了!可以放手了。大面積燒傷病人換藥時都很痛苦,這次的限時嘗試插管急救,還讓整形醫療團隊能夠在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉,讓病人免除換藥的痛苦。2000年制訂的,已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人,如何遵照病人與家屬的意願,臨終時不予無效的心肺復甦術(不予插管急救),或撤除該無效的維生醫療措施(撤除呼吸器),有了很能被接受的運作模式。但是對於急性心肺衰竭的病人,如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞的病人,要不要積極搶救,要不要嘗試手術,往往在醫病溝通時,有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許成功救回病人的希望,但是如果不成功,病人可能持續昏迷或成為植物人,將延長病人及家屬的痛苦折磨時程。此時如果運用限時嘗試的醫療,醫師與家屬好好溝通,然後放手搶救,成功救回病人,大家歡喜;如果失敗,則運用的原則,或加上即將於2019年實施的的精神,也許可以合乎倫理也合乎法律規範的執行「對病人最大利益」的醫療措施,即時放手,讓病人及家屬,乃至醫療人員,都可心安無憾,提升我國的安寧緩和醫療的品質。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/21)
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2019-12-16 科別.精神.身心
睡覺也要有儀式感! 專家分享5招讓你更好入眠
求一夜好眠是許多人的心願,失眠帶來的焦慮不安與健康衝擊甚大,除了尋求治療之外,在日常生活的環境中,也可以為自己打造一個「安眠窩」,透過房間的布置、睡眠環境的營造、放鬆技巧的練習,就能達到好睡的效果。 根據台灣睡眠醫學學會調查,全台有1/10的人口受「慢性失眠症」所苦,盛行率高達11.3%,換言之,至少有200萬人深受慢性失眠之苦。失眠原因有百百種,不過,「學習放輕鬆」絕對有助好眠,從感官放鬆、心理放鬆、身體放鬆,一步步向睡眠靠近。 長庚醫院睡眠中心臨床心理師、台灣睡眠醫學學會大眾教育委員會主席吳家碩指出,很多原因會影響睡眠品質,營造良好的環境可以輔助好眠,如果仍然失眠,務必尋求專業治療。 吳家碩分享從「五感」放鬆的技巧,希望幫助失眠者找回睡眠的節奏: 1、視覺:*睡覺時,房間不要太亮,窗簾一定要能夠完全遮光,晚上睡覺前拉上、白天起床後起開,讓日夜有別,大腦才能提醒自己「暗了要睡覺、亮了要起床」。*房間暗,有助於身體分泌褪黑激素,幫助睡眠,若為了安全起見,可以在角落放置一個小夜燈,但切記不要太亮。*房間不要堆放太多雜物,清爽一點,比較有助放鬆好睡。 2、聽覺:*睡覺的房間最好安靜一些,避免過吵的聲音,或無法預期的聲音,這些聲音會加深焦慮感,難以入眠,所以適度的隔音設備是必要的。*記得睡前把電話、或是會突然發出聲音的機器關掉。*電扇、時鐘發出的聲響屬於規律性,較可以接受,但有人會覺得被干擾,所以視個人情況而定,若覺得不能接受還是要避免。*睡前可以放音樂幫助放鬆,但建議睡前就要關掉,以免因為音樂變化,可能會突然醒來,打斷睡眠。 3、嗅覺;*房間不要有不舒服的味道,例如霉味等要盡量避免。*睡前可以點一些芳香精油,但取得來源要安全,以免影響健康。*芳香精油的味道,除了能幫助放鬆,也可以內化為「睡前儀示」,點上精油,再搭配放鬆訓練引導,有助好眠。 4、觸覺;*選擇最適合自己的寢具,以個人主觀覺得舒服最重要,別人覺得太軟的床,或許你睡剛好,那就可以。*床和枕頭等寢具的選購,最好能夠試睡,有成功睡著過,才知道睡覺過程中安不安穩,如果商品有鑑賞期,好好睡一、二次,看睡著感覺和起床之後的身體情況,再決定要不要把商品留下來。*隨著季節變化,溫度改變,寢具也要跟著調整,以免冷熱不適,不利於睡眠。*原則上暖色系的寢具,在視覺上比較有助好眠,但睡覺環境是很主觀的,因此仍以個人熟悉、喜歡的寢具為主。 5、心理:睡前可以花半小時練習以下腹式呼吸法及漸進式肌肉放鬆法等動作,讓肌肉放鬆,心情放輕鬆,可以提高睡眠品質。 吳家碩指出,這些方法在醫學研究及臨床上,不論是在失眠治療、情緒穩定,或是疾病症狀的改善上,都有其顯著效果。如果練習上覺得沒有效果,可能有很多原因干擾,例如:練習時間不夠長、練習時不夠專注、練習方式不正確,或是選擇的放鬆方式不合適自己等,建議可尋求專業醫療人員親自帶領,找出最理想的訓練方式。 延伸閱讀: 胃食道逆流只能坐著睡? 「喬一下枕頭」睡得更舒適 常打呵欠、想睡覺 是「缺氧」還是「累」?
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2019-12-13 新聞.杏林.診間
我的經驗/疝氣有必要開刀嗎?
跑步跑了十多年的老公,日前跑完步之後,隱約覺得自己的右下腹部好像有東西壓到,微微感覺到不舒服。他反覆思考平日飲食及作息,並未有不同,唯一明顯的改變,就是他原本下班後大多在家附近的河堤慢跑,一跑就是一個多小時;然而,前些時候,同事介紹他有個離家不遠的校園操場,於是,跑步地點就改為圓形的綠色大操場。剛開始只覺得在操場上跑步可能比在河岸邊安全,但沒多久,操場一圈又一圈,愈跑愈覺得不舒服。後來情況不對,只好掛號看診。於是我就陪他到住家附近的泌尿科求診。老公候診半個多小時,輪到他時,居然不到一下子就出來了。他眉頭深鎖:「醫師問診不到一分鐘,完全沒有觸診、也沒有照X光或超音波,就判定我是運動型疝氣,然後就建議我開刀。」怎麼會這樣?就只是感覺有點不舒服,有必要馬上開刀嗎?我在旁邊觀察一段時間,直覺不應如此,於是便建議老公再到大醫院做檢查。後來,上網找資料,也問了親朋好友有無推薦醫師,好不容易決定看醫學中心的泌尿科,醫師仔細問診並安排超音波檢查後,分析我先生的疝氣並不嚴重,會出現不舒服,大多是因為腹腔內的腸子壓迫到腹股溝,才覺不舒服。醫師建議,如果再有類似情況,只要先學麥可傑克森的招牌動作,將手扶在不舒服的地方,輕輕將它推回去;日後若真的很痛,再考慮開刀。經過詳細檢查與得到確切病因後,我們放心多了。休息一段時間之後,老公恢復繼續跑河岸路線,重新擁抱大自然,呼吸新鮮的空氣,搭配愉快心情,到現在已經過了好久,都沒再提起不舒服的症狀。謝謝醫師仔細檢查,並給予專業的建議;也謝謝老公願意配合二次諮詢,免於挨刀疼痛。畢竟開刀還是有風險,能夠在醫師指示下不動刀,自行保健,是再好不過的事。專業觀點/若有疑慮 可尋求第二醫師意見當被醫師確診需要手術,或宣告罹患重大疾病時,患者常會被結果「嚇到」。此時若醫病關係尚未建立,患者及家屬就會質疑醫師判斷,返家後常Google疾病或開始聽信親友偏方等。會出現類似的情緒或懷疑,是人之常情,不過也凸顯了第二意見的重要性。以疝氣為例,疝氣不算嚴重疾病,多數情形皆可透過手術改善。對醫護人員來說,疝氣是再熟悉不過的疾病,聽到醫師說出「疝氣要動手術」時,就像是被診斷感冒一樣。不過,多數民眾在自己或親友遇上疾病後,才開始認識這個疾病,即使是小病,也容易慌張。有些醫療人員認為,尋求第二意見浪費醫療資源,演變成「Doctor shopping」。實際上,當患者對醫師診斷出現懷疑時,立即尋求第二意見,若診斷相符,患者可立即接受治療,千萬別自己嚇自己,拖了好久再慢慢解除自己的疑惑,反而延誤病情。為了避免過度檢查,準備接受第二意見的患者,若已在原先醫院做過檢查,像電腦斷層、X光等,可先申請複本,直接提供給第二意見的醫師判讀,不但減少醫療浪費,也能減少排隊再次檢查的時間及費用,也能避開暴露過量的輻射檢查。另外,建議民眾平時多主動接觸醫療知識,能減少面對疾病的恐懼。(諮詢╱台大醫院泌尿部主任、台灣男性學醫學會理事長張宏江)
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2019-12-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/能等就是福!
【編者按】這星期非常謝謝「一隅」先生的來稿,提醒我們醫界與民眾之間對醫院急診的功能還有許多需要釐清的部分。我們非常慶幸能邀請到台大醫院急診部總醫師劉政亨醫師以他的專業為我們寫出兩篇文章,介紹什麼樣的情形才需要到急診處,並說明不適合看急診的病人到了急診處,在「檢傷分類」的篩選下,是無法得到「馬上看」的好處。台灣這幾年已經邁入尊重秩序的文明社會,自己或親人生病時,特別需要體恤其他病人的看病權利。在醫院就診,等待是很常見的事情,包括等待辦理住院,等候排隊叫號,等候照X光或影像檢查,等待傳送人員推床等,其實社會上有組織系統的環境都是一樣的,像是機場、車站、政府機關,民眾都會面臨等待的問題。那麼在身體不適又心急的時候,到急診掛號會不會比較快呢?畢竟是急診,速度上應該比較快吧,而且從醫師問診到抽血檢查,照X光還有解釋報告都在急診完成,最後領藥回家,是不是就可以減少很多等待的時間呢?其實不然,急診的等待時間是依病情決定的,重症的危急病患可能還沒搞清楚自己身處何處,就已經接受完急救處置,準備轉送加護病房或開刀房。同時坐在候診椅上的輕症病患卻可能等到太陽下山,最終得到檢查結果沒有問題,也不需領藥就回家了。以下容筆者簡述急診的診治流程,以及各個可能需要耐心等候的環節。一般民眾到急診掛號,第一站是檢傷,由資深的護理師測量生命徵像如血壓、心跳及呼吸次數等,紀錄主訴,並對病患進行初步評估及檢傷。一旦被識別為檢傷級數高的急重症病患,檢傷護理師會通知急診醫師儘速診治。相對的,生命徵象穩定的病患,可能就必須在候診區等候叫號看診。而在醫師看診後,依然會有很多隱形的等待時間,包括等候護理師抽血打針,等候止痛藥物從藥局送回,等候X光或CT通知可以送檢查,等候照會醫師來急診會診,等候抽血報告完成,最終才能由看診醫師依據診治結果決定下一步是帶藥回家,還是留院治療,如果是前者,當然又要等結帳跟領藥了⋯⋯在這些過程中,若病家不了解急診的流程就會有所誤解,例如在檢傷區對護理師抱怨不要再測量生命徵象,要趕快給醫師看診。事實上,如果沒有檢傷分級制度,需要急救的病患就會錯失黃金治療時間。又例如留觀治療的急診病患,其實醫師已經看診完,護理師也抽血給藥了,正在等影像檢查或是抽血報告,病家往往只感受到醫療人員來來去去,此外就是一直等,因而產生了沒有醫師來看的感受。其實急診室之所以能24小時,365天運作,中間有極多的專業人員跟各科室的合作,病家來到急診室,必定是所有醫護人員全力運轉來救治的。然而,急診是危重症病患復甦急救的場所,相對穩定病患的不適主訴,往往不能在急診得到最終診斷或是完成療程,多數會給予初步緩解後轉介至門診追蹤或安排進階檢查。這樣的過程,對於不熟悉急診診治流程的病家而言,又是一種漫長的等待了。如上所述,筆者簡要舉例了急診環境中病家可能遭遇的等待,目的無非是希望一般民眾可以理解,急診的急是指疾病的危急程度,而非趕時間的急。若單純以急診比較快的觀點來看,就會多所誤解。總的來說,到急診就診的病患應理解急診的看診流程,並配合急診室的救治能量耐心配合,如此才能達到醫病雙贏的局面。
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2019-12-06 癌症.抗癌新知
10大警訊反覆出現需警惕!小心,神經內分泌腫瘤上身!
許多人以為,蘋果公司共同創辦人賈伯斯死於胰臟癌,事實上,他罹患的是「胰島細胞神經內分泌腫瘤」,癌細胞轉移至肝臟,雖進行肝臟移植手術,仍不幸過世;而資深藝人馬如龍也非死於肺腺癌,他小兒子證實父親飽受「神經內分泌腫瘤」折磨,癌細胞擴散至肝臟和脊椎,因劇烈疼痛而施打嗎啡,仍無法緩解,最後在醫療團隊協助下沒有痛苦離去。台灣神經內分泌腫瘤學會理事長黃燦龍表示,神經內分泌細胞在人體胸腔及腹腔中的器官都存在著,它能感受週遭環境而分泌各種荷爾蒙,進而保持身體平衡運作。什麼是「神經內分泌腫瘤」?當神經內分泌細胞發生病變後,即是「神經內分泌腫瘤(Neuro-Endocrine Tumor,簡稱NET)」,除了腫瘤本身的威脅,惡性腫瘤會分泌過量的荷爾蒙,導致病患產生神經內分泌相關的症狀,而且只要是有神經內分泌系統的器官,都有可能發生。目前,該疾病成因不明。據癌症關懷基金會列出已知罹患神經內分泌腫瘤的高危險族群為:年齡40~60歲;性別為女比男多;黑人多於白人;有家族史者;免疫功能抑制者;長期暴露在砷的環境中,可能增加罹患風險。據統計,台灣每10萬人僅約2~3位會罹患,但因初期症狀不明顯,容易與其他疾病混淆,無法做出精準的診斷,使得平均確診時間需要5~7年,因此,治療即晚期不在少數,約有五成病人確診時已發生轉移。神經內分泌腫瘤屬罕見的癌症,有六成好發於胰臟和胃腸道器官,三成發生於肺部,其他亦可能發生於如副甲狀腺、腦垂體、甲狀腺、嗜鉻細胞瘤等,全身各處器官或組織都可能生長。又可區分功能性(會分泌荷爾蒙、會產生臨床症狀)及非功能性(不會分泌荷爾蒙)兩大類。當心!神經內分泌腫瘤10大警訊功能性的腫瘤會不斷釋放荷爾蒙到人體內,因此會導致許多症狀發生,會依照原發生部位不同,分泌不同的荷爾蒙,而產生不同的臨床症狀。包括低血糖、熱潮紅、反覆腹痛、反覆胃潰瘍,其他還包括咳嗽、心悸、氣喘、發熱、皮膚炎、盜汗等十大警訊。警訊中,以低血糖較為特殊,若在無任何慢性病史的情況下,卻出現多次低血糖,就應該提高警覺心。陳明晃進一步說明,即使有症狀,診斷還是相當不易。例如長期反覆腹瀉,容易被判斷為腸躁症而忽略它的嚴重性。但大家也無須因為暫時出現的警訊而過於恐慌,而是當症狀持續數周以上,且經過初步診斷,吃藥後無明顯改善,建議至腸胃內科、消化外科、新陳代謝內分泌科及血液腫瘤科做進一步檢查。神經內分泌腫瘤的確診檢查陳明晃指出,神經內分泌腫瘤是一種會分泌荷爾蒙的惡性腫瘤,會分泌與儲存各種不同胜肽與神經胺等,因此,利用抽血檢查檢測可能相關的荷爾蒙,如胰島素、胃泌素、升糖素、血清素、CgA、5HIAA濃度等。其中,CgA嗜鉻粒蛋白A是診斷神經內分泌腫瘤最有用的生化檢驗之一,可幫助診斷與追蹤的生物標記,較放射學影像所顯示的腫瘤體積更早一步偵測腫瘤狀態,也可以用來監測治療效果,以及追蹤是否復發。他提到,約50~100%的神經內分泌腫瘤患者會有CgA指數升高的現象,且指數越高,轉移的機會與嚴重度就越高。而當神經內分泌腫瘤病患的CgA值持續升高時,可能表示腫瘤有所增長;若降低,則表示腫瘤呈現穩定或治療有效。此外,影像學檢查,如腹部超音波、胃腸內視鏡、電腦斷層攝影、核磁共振、核醫檢查等,能顯示各個器官組織的影像,確認腦腫瘤的大小、位置與侵入性;切片檢查,從腫瘤、器官或組織中取出一小部份的樣本,讓病理醫師能在顯微鏡下評估細胞是否有疾病,以利正確診斷。罹病後如何治療?而進入確診階段,後續的追蹤與治療是一大複雜難題。陳明晃提到,治療神經內分泌瘤,將依據腫瘤生長速度建議合適的療法,包括手術切除、放射治療或藥物治療,藥物治療又分化療、荷爾蒙治療及標靶治療。他進一步說明,外科切除手術是唯一治癒神經內分泌腫瘤的方式。醫師會依腫瘤位置,可能採取傳統手術、腹腔鏡或內視鏡的方式切除,部分位於肝臟或肝轉移的腫瘤,則用動脈栓塞或電燒療法。放射治療則是使用高能量的X光或其他粒子光束來殺死癌細胞,通常用於已轉移,或者位在無法手術的分化差神經內分泌腫瘤上,目的偏重在症狀處理。藥物治療中的化學治療,則利用藥物阻擋細胞生長與分化的能力,進而導致癌細胞的凋零;荷爾蒙治療,則以長效型體抑素類似物改善腫瘤細胞過度分泌荷爾蒙所引起的功能性症狀,減輕疾病帶來的不適;標靶療法,用來抑制癌細胞的存活、生長、複製、代謝,以及腫瘤附近的血管新生。世界神經內分泌腫瘤日緣起黃燦龍表示,世人對於神經內分泌腫瘤普遍陌生與輕忽,為了呼籲大眾重視其對於健康威脅,國際醫學界訂定11月10日為「世界神經內分泌腫瘤日」,提醒所有病人、照護者、醫護人員及一般社會大眾,應加強對神經內分泌腫瘤的認識,以及早發現、適切治療。而有鑑於神經內分泌腫瘤治療需要多專科團隊照護,因此,神經內分泌腫瘤學會整合跨科別的醫療資源,包括消化內外科、內分泌科、腫瘤內科、病理科、影像醫學科、核子醫學科等,透過定期會議探討案例與治療新知,找出更新更好的治療方案,並加強醫療人員教育訓練,讓各科醫師們在做第一線的檢查時,能提早意識到久病不癒的症狀,可能是神經內分泌腫瘤。(諮詢專家/台灣神經內分泌腫瘤學會理事長 黃燦龍、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主治醫師 陳明晃)
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2019-11-19 養生.運動天地
運動後隔天肌肉痠痛怎麼辦?專家教你這樣喝咖啡減緩
合作撰寫:好痛痛(粉絲頁連結)丁政豪運動防護員(專欄連結) (粉絲頁連結) (IronPerformance鋼鐵運動訓練隊介紹連結)先前的文章寫到如何分辨運動後的肌肉酸痛以及拉傷,我們快速複習一下:肌肉酸痛(痠痛)會有酸酸緊緊有點痛的感覺,通常隔天才會開始,大部分會在一週內消失;而肌肉拉傷大多會在受傷後馬上有感,並且伴隨刺、熱、痛感,以及無力的症狀,疼痛會持續超過一週。今天請第一線接觸運動員的丁政豪來告訴大家關於運動肌肉酸痛的知識!另外本篇文也在2018/7/13做改版,感謝卓彥廷醫師提供的新文獻。新的部分將以綠色字體做更動。延遲性肌肉酸痛(痠痛)和乳酸無關!運動新手很容易遇到運動後肌肉酸痛(痠痛)的問題,動一天酸痛好幾天,而很多人會因為初期時常產生這樣的痛痛而對運動產生畏懼。不要怕,我們下面會告訴你怎麼做來得到有效的舒緩。其實運動老手或是專業運動員也會遇到,只是比較少,在面對多日連續的比賽時也有可能有肌肉酸痛的困擾。很多人會誤以為運動後的肌肉酸痛是乳酸堆積,但經過研究,乳酸堆積雖然也會導致肌肉的疲憊與疼痛,但其實乳酸通常會在數小時內就代謝完了,不會讓你從隔天痛到一個禮拜。肌肉酸痛的兇手是你肌肉裡有非常細微的損傷,這就是你心血來潮週末運動一下後隔天鐵腿的原因。這種鐵腿、肌肉酸痛正式的名稱叫做延遲性肌肉痠痛 (Delayed Onset Muscle Soreness, DOMS),意思是他不會在你運動後馬上發生,通常是運動結束後24~48小時這個區間內痛爽痛爽的,就算超過48小時也幾乎不會超過一週。超過一週的話可能有別的問題,建議看一下醫生。新的研究表示,延遲性肌肉痠痛在少數狀況下也可能在運動後立即發生,尤其是長時間運動的時候。但大多數還是隔天之後,通常在運動後48小時達到高峰。另外延遲性肌肉酸痛目前有各種解釋,但是研究上都還不夠明確,其他說法包括輕微的橫紋肌溶解。通常延遲性肌肉酸痛並沒有什麼不好,那表示你的身體真的有運動到,身體藉由修補微小的受傷,讓你變得更強壯。但也不要把痠痛當作訓練有效的唯一指標,並不是一定要達到延遲性痠痛才算有練到。可是對於許多運動選手或重度熱愛運動的人來說,延遲性肌肉酸痛可能會影響到他的的訓練以及比賽。你有可能會需要連續好幾天參加高強度的比賽,而缺乏時間解除肌肉酸痛可能會影響到你的成績。根據卓醫師提供的新文獻認為目前還未有足夠的證據去說哪一種方法可以讓酸痛提前結束。但是文章末段會增加丁政豪運動防護員實務上的一些做法。以下是舊文獻中寫的方法,能夠解緩酸痛,但是無法讓酸痛快快飛走:用咖啡因來解除肌肉酸痛你沒看錯,咖啡因確實是許多運動員、運動愛好者常用的補給品,咖啡因可以刺激中樞神經系統、加速簡單的反射動作、增加肌肉收縮能力、對爆發力有幫助,對耐力型的運動也有節省肝醣的作用。假如你無法像 Stephen Curry 一樣快速過人的話,來杯咖啡吧!才怪,咖啡無法拯救你的爛球技,還是多練球比較實在。有研究顯示運動前使用 3~8mg/kg 的咖啡因,有一定比例可以解緩運動後肌肉酸痛的狀況,視每個人體質而定。而且咖啡因也能提升運動中的痛苦忍受能力。意思是假設你 60 公斤,那你可以在運動前一小時攝取 180~480mg 的咖啡因。但是!大部分國家會建議一天不要攝取超過 300~400mg 的咖啡因。攝取太多咖啡因可能會有身體不適、心悸的負面效果,所以建議先從較少的劑量開始。冷療可以舒緩肌肉酸痛簡單說就是利用低溫來減緩身體的發炎。冷療有分冷水療和冷凍艙兩種,前者冷水療是一般人都可以做得到的,就是泡在攝氏 10 度的冷水中15分鐘;冷凍艙則是利用一些設備把溫度降到攝氏零下 100 度,大眾可能比較難接觸到。(更多冷水療圖片請點此)但其實這種方式並不總是好的,尤其是現在越來越多的研究認為抑制發炎對身體的恢復不見得好,有越來越多的醫療人員在減少冰敷的使用,但目前風向還不夠明朗。根據 Asker JeuKendrup 這位運動營養學、運動生理學者、馬拉松與三鐵選手的專家表示,下面幾個問題可以協助你判斷要不要使用冷療來幫助你減緩肌肉酸痛:1.你正在比賽嗎?2.頻繁每天比賽嗎?3.你的運動含有離心收縮以及肢體碰撞嗎?4.你有極度疲勞或是受傷嗎?5.你所處的環境溫度很高嗎?6.現在並非運動的準備階段?7.正處於高品質、高強度的訓練或比賽期間嗎? (例如季賽期間)8.你現在目標是短期的成績,而非長期的效果嗎?假如上面的問題越多「是」,就越適合冷療,否則的話就不太建議冰敷、冷水療之類的方法。還是讓你自己的身體自癒對長期來說是最好的囉~但是!!!有些狀況還是非常不適合冷療的,以下是冷療的禁忌症:1.雷諾氏症:一種原發性或原因不明的血管障礙。 (Wiki連結)2.陣發性受寒血色素尿:冷的時候尿液會含色素。3.冷凝球蛋白血:一種血蛋白疾病。4.需要冷療的部位曾經凍傷過。5.需要冷療的部位有循環方面的問題。6.年紀太小或太老。7.對冷會過敏的人。(更多冷凍艙圖片請點此)中低強度有氧運動也可以減輕肌肉酸痛運動前適度熱身,例如10分鐘的有氧運動,可以減少高強度運動後的肌肉酸痛。或是在高強度運動的組間休息時,使用低強度有氧來當作動態休息。以跑步為例,當你在兩次200公尺衝刺中間的 90 秒休息,可以慢跑來動態休息。也有研究認為運動後的做點有氧、拉筋也有些幫助。補充氨基酸有研究指出支鏈氨基酸 BCAA 可以幫助提升肌肉蛋白的合成,也可以預防肌肉分解。在高強度運動後,蛋白質和碳水化合物以 1:4 的比例吃下去補充營養,有助於減輕延遲性肌肉酸痛。例如重量訓練後來杯乳清蛋白加上一根香蕉,前者是氨基酸,後者是碳水化合物。最後幫大家簡單整理,運動前一小時可攝取一些咖啡因、運動前好好的熱身至少 10 分鐘、運動後記得收操,並且補充氨基酸和碳水化合物(乳清蛋白與香蕉),都是很好的減緩延遲性肌肉酸痛的好方法唷!至於冰敷與冷療則看你的需求而定。丁政豪的補充雖然說新的研究認為目前沒有方法能夠讓酸痛更快離去,但是實務上我們還是會做些舒緩疼痛的事,例如運動按摩、伸展等等,因為降低疼痛有助於在酸痛期間能安排一些輕度訓練,讓你保持狀態。丁政豪認為不該過度解讀各種舒緩方式的效用,但是也認為關於按摩的研究會比較難做,無論是運動按摩、自己弄滾筒,力道、角度、手法上都會不一樣。好痛痛這邊訪問過的許多物理治療師對於徒手治療的一些研究也有相同的看法。參考資料:新 https://www.painscience.com/articles/delayed-onset-muscle-soreness.php舊 MICHAEL RANDONE, MS, CSCS. ATTENUATING DELAYED ONSET MUSCLE SORENESS IN UNTRAINED INDIVIDUALS本文獲「好痛痛」授權轉載,原文刊載於此
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2019-11-17 科別.骨科.復健
擺脫痠痛五十肩 復健科醫師教你3招增加肩關節活動力
腰痠背痛是現代人的文明病,常見症狀就是下背痛跟肩痛。兩者雖不致命、但疼痛具延續性,因此如何預防相當重要,維持良好姿勢、運動為關鍵。五十肩愛找熟女 穿衣都辛苦萬芳醫院復健科主治醫師歐陽進翰表示,五十肩除伴隨疼痛,甚至無法完成日常生活如舉手、梳頭、扣內衣等動作。好發族群是中年女性,因許多家事需要用到手臂上舉的動作,肩關節使用過度而發生病變。另外像車禍等導致手臂骨折受傷上石膏的病人,長久肩關節不動也可能造成關節囊膜沾黏;肩膀因外力受過傷、糖尿病患等,都可能發生五十肩。疼痛三階段 手臂彎曲度受限歐陽進翰說,五十肩的疼痛在臨床上分為三期:發炎、沾黏、解凍期,每個患者時間長短略有差異。前三個月多為發炎期,肩膀、上臂或手肘等部位連休息時都感覺痛,活動已開始受限,如手臂無法完全舉直;沾黏期則感到疼痛度稍緩,但此時關節囊已經沾黏,疼痛跟僵硬感同時存在;解凍期則是疼痛感明顯減輕,但手臂伸展角度已明顯受限。在五十肩的預防上,歐陽進翰說,日常生活中應減少提重物,避免突然舉肩過高外,維持良好姿勢與持之以恆運動,才有預防效果。建議年長民眾在家時,可做些簡易運動來增加肩關節活動力。運動殺球 易致旋轉肌受傷肩痛的另一個原因,常來自旋轉肌受傷。旋轉肌是由棘上肌、棘下肌、小圓肌、肩胛下肌等四條肌肉包覆肱骨而成,以維持肩膀做出旋轉、外展、內轉等動作時的穩定。如何避免旋轉肌破裂?歐陽進翰表示,旋轉肌會破裂,主要與運動傷害、外力受傷如車禍、發炎、年長退化等有關。民眾應避免東西搬上搬下、較高頻率肩旋轉或長時間得舉手等動作,像是殺球、刷油漆、搬運等。平時就應鍛鍊肩部肌力,運動時則須充分熱身、放鬆、伸展,若肩膀曾受傷,應盡量避免上述動作,或過程中應適度休息。姿勢不良 造成關節受力不均至於下背痛的預防,萬芳醫院麻醉科主治醫師許安智表示,下背痛的發生原因眾多,可能與體質、遺傳、生理周期甚至年長老化有關,但不良姿勢造成肌肉力量及鬆緊度不一而發生疼痛,是最常見因素,所以無論在坐或站甚至是動態活動時,都必須保持良好的姿勢,讓每個關節能平均承受壓力。歐陽進翰說,預防下背痛應保持正確站姿、坐姿以及彎腰動作等。如取物時別突然彎曲腰椎,而是維持脊椎挺直,並利用髖關節與膝關節屈曲蹲下來取物;平時站立時,應挺直背部、胸部、縮小腹使下背變平;而坐著時,上半身應維持直立姿勢;環抱物品時,重量不可太重、物品應越靠近身體越好。強化核心 改善背部柔軟度而在運動方面,主要在改善背部柔軟度、強化肌肉,避免背痛產生。如抬臀、抬腿、抱膝靠胸、仰臥起坐等都是不錯方式,但若已發生下背痛,則重在休息,運動次數與強度應諮詢復健科醫師等醫療人員後再進行,以免傷害加劇。另外,訓練腹部前方的腹橫肌、背肌等核心肌群,或彼拉提斯(Pilates)運動,也是不錯的方式。五十肩復健運動以下動作視患者狀況增加次數、時間與幅度。1.鐘擺運動背部前傾,健側手臂扶住桌子或椅子,患側(五十肩手臂)下垂並握住啞鈴等重物,以患側肩膀為軸往前後、左右晃動。持重物的手要抓緊,但肩膀應放鬆,以達到牽引關節腔的目的。2.爬牆運動面向牆壁站立,手指觸摸牆壁,慢慢向上爬行並逐漸伸直手臂,到不能向上為止。放鬆回原位,再重複動作。3.毛巾提舉運動以毛巾在背後提舉,達到肩關節內轉、外轉等伸展。此動作可反覆數次。
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2019-11-15 科別.腦部.神經
阿茲海默症無法預防?年過45,你應該做這種檢查
大家都知道,當你即將邁入50大關,最好去做個大腸鏡檢查(colonoscopy),這個檢測能夠發現結腸和直腸裡的癌前病變,有效預防大腸癌。那大腦呢?對我們這些年紀超過45歲的人來說,想要預防認知衰退,可以透過「認知鏡檢查」(cognoscopy)來評估所有造成認知衰退的潛在因子及風險因素。如果不知道問題出在哪,那怎麼可能解決呢?因此,無論你是想預防認知衰退,或是想讓它好轉,都需要先徹底了解自己目前的處境:換句話說,面對發炎、未達標準的荷爾蒙與大腦營養素、有毒物質等三種威脅的時候,你必須知道自己的弱點在哪裡。確定之後,才能知道自己該怎麼做,以便增強認知的功能。近年來已有很多血液檢測可以告訴你這些訊息,甚至不必由醫師開立處方簽便可進行(更多資訊請見附錄A)。對於已經出現記憶喪失等認知症狀的人,僅憑著10到25個異常的檢驗數據,其實並非最佳的大腦功能檢測。而已有認知衰退風險、卻尚未出現症狀的人,一般會出現3到5個未達標準值。在阿茲海默症的晚期,由於腦部的神經元和突觸已經大量流失,即便去除造成流失的因子,也不見得能夠讓認知衰退的現象好轉(雖然我們最近也遇過蒙特利爾認知評估測驗僅得到最低1分、已進入阿茲海默症晚期的病患,竟然也有了好轉,但這是特例)。病患到了阿茲海默症晚期,認知能力往往已如脫韁野馬,早就逃出神經元而難追回了。幸運的是,不管是在病徵尚未顯現的期間(這段時間為期大約10年),還是在主觀認知障礙的期間(也是持續大約10年),或是在輕度認知障礙的期間(為期大概幾年),甚至是到了阿茲海默症的中期,我們都有相當大的機會能夠預防、逆轉這個疾病。越早辨明神經突觸流失及認知功能下降的原因,然後加以改正,就越有機會預防阿茲海默症全面來襲。就算是已進入中度認知障礙,預期進步的幅度也越好。接下來在我們詳細討論每一個需要評估的因子之前,我想先比較一下「我給病人的建議」及「一般來說已有認知退化的病人,會獲得什麼樣的評估」。以下我引用一位任職於一流阿茲海默症治療與研究機構的知名神經專家所寫的診斷筆記:「對患者腦部及血液進行MRI檢查,取得全血細胞計數(CBC)、綜合代謝檢查、甲狀腺檢查及維生素B12的含量。我請病患與他太太多加留意病人在管理金錢、藥物與搭乘交通工具上的障礙。我開了劑量5毫克的愛憶欣給病患,一天服用一次。」但這位名醫的「黃金定律」,其實並未考量到下列的因素: • 基因: 針對病人的ApoE基因狀況或其他增加阿茲海默症風險的基因,都沒有任何的資訊。 • 發炎:這個會引發阿茲海默症的關鍵因素,並沒有出現• 基因: 針對病人的ApoE基因狀況或其他增加阿茲海默症風險的基因,都沒有任何的資訊。在這次檢測中。 • 感染:儘管越來越多數據顯示,有好幾種菌類感染可能會促進阿茲海默症形成,例如:單純泡疹1型(Herpes simplex-1)、伯疏氏螺旋體(萊姆病)、牙齦卟啉單胞菌(P. gingivalis,一種口腔細菌)以及其他幾種菌類,但該名專家並未針對上述幾種感染進行檢測。 • 同半胱胺酸:並未測量。同半胱胺酸這種胺基酸可能與大腦萎縮及阿茲海默症有關連。 • 空腹胰島素濃度:在阿茲海默症裡,胰島素抗性是一個重要的生物標記,但是在這次檢驗中並未被註記。 • 荷爾蒙狀況:對於腦部功能有負面影響的荷爾蒙濃度並沒有被評估;雖然評估了甲狀腺功能,但是並未對其進行關鍵的甲狀腺檢測。 • 毒素接觸:並未對病患進行汞或黴菌毒素的檢測。 • 免疫系統:免疫系統在阿茲海默症扮演重要的角色,尤其是先天免疫系統─在演化上它是免疫系統比較古老的部分,也是在遭受感染時,第一個做出反應的部分。雖然先天免疫系統在阿茲海默症扮演特別重要的角色,但它也並未經過評估。 • 微生物菌叢:主要分布在腸道、口腔、鼻腔、鼻竇的細菌和微生物,通稱為「微生物菌叢」。在此檢測中從未提及。 • 血腦屏障:雖然在阿茲海默症中很少見到血腦屏障,不過在這次的檢測中並未被評估或提及。 • 身體質量指數(BMI):普遍被認為是造成腦部健康風險的因子之一,同時也是阿茲海默症的影響因素之一,卻沒有在這則紀錄裡出現(該病人BMI值為33,其實已經過重)。 • 前期糖尿病(Prediabetes):另外一個可能導致阿茲海默症的因子,但從未在這則記錄中被提及。 • 體積測定(volumetrics):雖然這次檢測,使用MRI造影以便排除腦部構造異常的可能性,可是並未納入一個極為關鍵的檢測,亦即腦部各區域容量的檢測。在做MRI造影的時候,可以加進這個簡單卻很重要的檢測項目。因為如果能夠知道腦部哪個區域正在萎縮,就有助於確認阿茲海默症是否出現、哪個亞型最可能出現,以及及病情是在好轉或轉壞。舉例來說,阿茲海默症第三亞型(毒性)患者身上比較常見全面性的腦萎縮,而阿茲海默症第一、二亞型患者則常見海馬迴的萎縮。 • 針對性的治療方法:在還沒有確認病人確實罹患了阿茲海默症的情況之下,就開立了藥劑處方。對於認知能力衰退的評估與治療,目前的醫療環境真是令人憂心,以下是我的觀點: • 許多患者並未主動尋求醫療協助,因為通常他們會被告知自己的情況已經沒有轉圜的餘地。患者們擔心自己的駕駛執照被吊銷,或者無法承受阿茲海默症所帶來的恥辱,也會害怕這樣的疾病將使得自己無法購買長期照護的保險。 • 基層的醫療人員往往不會幫病患轉診到專門處理認知能力的醫療院所,因為根據基層醫療人員的所學,阿茲海默症是沒有辦法痊癒的。因此,病患往往在未經詳盡診斷的狀況下便開始服用愛憶欣。 • 通常專科醫生的處理方式就是要求病人進行好幾個小時的神經心理學測驗(往往導致病患龐大的心理壓力),甚至使用昂貴的核磁造影、不斷的腰椎穿刺來檢查,但提供的療程卻非常劣質,而且療效也不好。我認為醫學界其實可以做的更好。如果我們的目標是使阿茲海默症、輕度認知障礙、主觀認知障礙等認知衰退的病症好轉,那麼我們醫學界必須要做的更好。在本章中,我將帶領讀者們一起來了解:如何透過代謝檢測,找出造成認知衰退的各種因素,無論是主觀認知障礙、輕度認知障礙或不同階段的阿茲海默症。(本文摘自遠流出版《終結阿茲海默症:第一個實證可預防、逆轉認知退化的療程》)
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2019-11-12 科別.婦科
35歲後「黃體素」過低增癌症風險,哈佛醫師:攝取一種營養改善
黃體素過低:妳有這方面的問題嗎?妳在月經週期第21或22天的血清黃體素應該要在10~25ng/mL 之間,唾液黃體素和雌二醇比率應該是1比300。也就是說,在黃體期,生育年齡且正在排卵的正常女性,其黃體素量是雌二醇濃度的300倍,理想上應該在妳月經開始前的5~6天測量。我發現300這個數字對大多數女性而言最理想,這也幫助我預防了因黃體素過低引起的症狀,如經前症候群、肌瘤、經痛,以及情緒問題,包括罹患憂鬱症的傾向(現在已經解決了)。黃體素是妳的保安警衛,在子宮的大門口站崗。如果妳的黃體素已經過低了好一陣子,去看醫師。妳可能需要做骨盆超音波或切片檢查來確定沒有過厚的子宮內膜(如果妳的內膜確實過厚,醫師可能會進行切片檢查,以排除子宮內細胞的異常生長)。如果妳的月經週期短於21天,則必須請醫療人員檢查是否有子宮內膜的癌前病變或癌症。以下是4種和黃體素過低有關的嚴重病症:1. 子宮內膜異位症子宮內膜異位症是骨盆疼痛最常見的原因,在美國有10%的女性有此病症,也就是500萬位女性受此症之苦。這是子宮內膜的細胞轉移並且移植到子宮外的病症,通常是在卵巢或其他骨盆的器官上,造成發炎,有時還會產生劇痛。在一項研究中顯示,將近一半患有子宮內膜異位症的女性不是血液黃體素過低,就是黃體期較短。黃體素阻抗似乎是造成子宮內膜異位症的原因。患有子宮內膜異位症的女性無法製造足夠的黃體素受體,尤其是在子宮內膜異位瘤的部位。這使得關閉雌激素活動變得困難,因此雌激素值會升高,尤其是在異常瘤周圍。子宮內膜異位症的治療包括開立黃體素的處方藥物(通常是合成黃體素藥丸,又稱助孕素)。2. 子宮內膜癌前病變或癌症黃體素過低會讓雌激素在子宮內膜增生太多組織,進而增加妳子宮內膜癌前病變或癌症的風險。3. 焦慮由於黃體素能幫助我們鎮靜,所以一些黃體素過低的女性會感到焦慮。即使是在沒有焦慮問題的志願受試者身上,黃體素和它的下游產物如性激素孕酮代謝產物,也顯現出抗焦慮的效果。矛盾的是,一些服用黃體素的女性,卻得到了反效果:躁動和心神不寧。原來,高劑量的黃體素有助於鎮定,低劑量卻可能引發焦慮。劑量反應是根據黃體素如何與GABA受體產生相互作用而定,因此最好嘗試幾種不同的劑量,來決定最理想的劑量。4. 睡眠障礙更年期前期最令人苦惱的症狀之一就是睡眠品質不良。雖然不會危及生命,但缺乏良好的睡眠卻會影響身心的每一個層面。在2011年,全美藥劑師抓了6,000萬份安眠藥的處方藥,相較2006年才抓了4,700萬份。遺憾的是,安眠藥並不是真正的解決之道。最受歡迎的處方藥只能讓妳每晚多睡個40分鐘左右,而且是不能長期使用的。事實上,新數據顯示,處方安眠藥會提高罹患癌症和死亡的風險。對於有睡眠問題的中年女性,其實有其他方法解法:口服黃體素100~300毫克經證實能有助於恢復更年期後女性的正常睡眠(請注意,此劑量高於一般用量,僅限於用在有睡眠問題的女性身上)。對於沒有睡眠障礙的正常女性,黃體素對睡眠沒有影響。然而,其他研究顯示,服用高劑量的黃體素可能引發女性情緒方面的問題,所以我建議還是持保守態度,找到最適合妳的劑量。5大黃體素過低的原因1. 老化。特別是35歲開始逐步邁向更年期的女性,成熟卵子數量遞減、減少排卵,以及黃體素下降。2. 壓力。如果妳的問題是長期壓力,皮質醇會阻斷黃體素受體,而妳的身體則會在孕烯醇酮和黃體素受損的情況下製造皮質醇,導致孕烯醇酮竊取。3. 排卵太少或無排卵。排卵是生育年齡女性定期每月製造黃體素的關鍵。如果妳沒有排卵,無論是因為已經沒有卵子,或是有其他賀爾蒙問題像是睪丸素過多,都會造成黃體素不足。4. 甲狀腺低下。甲狀腺賀爾蒙對於我之前所描述過的賀爾蒙順利運行非常重要。妳需要足夠的甲狀腺賀爾蒙才能從膽固醇製造孕烯醇酮,進而製造黃體素。如果甲狀腺賀爾蒙過低,身體就無法製造太多黃體素。此外,還會造成一個惡性循環:當黃體素過低時,身體會提高甲狀腺需求量,甲狀腺就必須加倍努力地運作。如果甲狀腺已經是處於臨界狀態,就會讓妳黃體素過低的情形變得更加嚴重。5. 泌乳素過多。有些女性會製造過多的泌乳素,這是一種在腦下垂體的賀爾蒙,能控制女性的乳汁分泌。血液中泌乳素過多會干擾停經前期和更年期前期女性的卵巢功能,導致卵巢賀爾蒙像是黃體素以及雌激素的分泌都會減少。生活方式改變和保健品1. 維生素C維生素C是唯一而且強而有力的解決之道。它是唯一無須處方箋就能買到用來治療黃體素而且經證實有效的保健品。每天攝取750毫克,維生素C經證實能提高同時具有黃體素過低和黃體期缺陷的女性的黃體素值。在一項隨機試驗中,女性受試者隨機攝取維生素C或安慰劑。在3個月經週期內,攝取維生素C 的女性黃體素值平均從8上升到13ng/mL(請記住,妳的目標是10~25mL)。如果妳是一般型的黃體素過低,也就是說,不是因為黃體期缺陷引起的,我們不知道維生素C是否能夠提高妳的黃體素值,不過這裡所說的劑量並不多,每天攝取750毫克是絕對安全的,雖然常見於營養品標籤中的每日建議攝取量極低,只有75~90毫克。順便一提,每日攝取500~1,000毫克的維生素C 也有助於預防癌症和中風、維持眼部健康、提升免疫,以及促進長壽。由於它是水溶性的,任何多餘的維生素C都會從尿液中排出,這是雙贏的局面。2. 與人交際黃體素是另外一種壓力賀爾蒙,而交際能幫助女性鎮定。與一個夥伴從事「親密」運動經證實能提高唾液中的黃體素值。3. 戒掉咖啡妳的醫師是否問過妳關於咖啡因的事?我猜應該沒有,因為許多美國醫師自己都對咖啡因成癮。抱歉我必須告訴妳這個壞消息,但我建議治療黃體素過低的第一步就包括戒掉咖啡因。咖啡因藉由提高皮質醇而暫時帶來提神效果,但高皮質醇可能會阻斷黃體素受體:妳每天的提神法寶可能會降低黃體素與其受體結合發揮作用的能力。雖然咖啡因尚未被證實會降低依然有月經女性的黃體素,但有兩份研究都顯示咖啡因和經前症候群的症狀有關。不過,我不會讓妳在戒斷期間因為煩躁易怒或頭痛而受罪,我有一個系統性的方法:先戒掉一般咖啡改喝瑪黛茶(yerba mate)或綠茶,然後從瑪黛茶或綠茶改成喝無咖啡因的綠茶,然後再改成香味花草茶,例如南非國寶茶和水果茶等。4. 遠離酒精當妳戒掉咖啡和非花草茶的茶類飲品後,可以考慮戒掉其他可能會帶給賀爾蒙平衡不良影響的飲料。酒精攝取和更年期前期焦慮、情緒問題,以及頭痛都有關係。每週飲用超過3~6份的酒精飲料會增加罹患乳癌的風險。如果這樣還不足以說服妳,酒精也會增加腹部脂肪。因為當妳喝下葡萄酒的時候,肝臟就會改成將酒精轉化為能量,而非使用妳體內的脂肪,進而讓脂肪燃燒機制走調,也可能讓脂肪燃燒率降低一半以上。延伸閱讀: 排出體內毒素,失智竟好轉!神經退化專家:2種廚房就有的辛香料,助身體排毒●書籍介紹賀爾蒙調理聖經:哈佛醫師的全方位賀爾蒙療癒法,西方醫學╳漢方草藥,告別老化、肥胖、憂鬱,有效平衡身心作者:莎拉‧加特弗萊德出版社:高寶出版日期:2019/10/09作者簡介莎拉‧加特弗萊德醫師(Dr. Sara Gottfried M.D.)莎拉‧加特弗萊德醫生是《紐約時報》暢銷書《賀爾蒙調理聖經》及《終結肥胖!哈佛醫師的賀爾蒙重整飲食法》的作者。從哈佛醫學院和麻省理工學院的醫生科學家訓練課程畢業後,弗萊德醫生在舊金山的加州大學完成了她的住院醫生實習期。她是一位合格婦科醫生,在她的創新網路課程中教授如何用天然方式達到賀爾蒙平衡,幫助女性減重、排毒,並且感覺良好。加特弗萊德醫生和她的丈夫及兩個女兒住在加州柏克萊。
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2019-11-11 癌症.抗癌新知
罹癌等於被宣判死刑? 科學證據說話了
近來隨著名人癌逝的新聞不斷在網路上流傳,癌症與不治之症好像畫上等號,但是罹癌就等於死亡嗎?先別那麼急著下定論,來看看科學證據怎麼說。根據衛生福利部國民健康署在「保健闢謠」專區發文指出,世界衛生組織(WHO)已經將癌症、心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病等4種疾病定義為非傳染性疾病,而導致非傳染性疾病增加的主因分別是:抽菸、身體缺乏活動、喝酒和不健康的飲食。另外,美國疾病控制與預防中心(CDC)也指出,大多數慢性疾病都可以透過良好的飲食、身體活動、戒菸、戒檳和避免過度飲酒,以及定期進行健康檢查來預防,降低癌症發生與死亡率。其實癌症和心臟病、糖尿病等一樣是「慢性病」,而不是絕症,除了傳統的手術治療、化學或放射線治療外,這幾年標靶藥物及免疫療法加入治療行列,讓癌症存活率提升不少,真正的殺手其實是延誤診療。以大腸癌為例,5年存活率第1、2期已經達82.7%及71.1%,即使到了第3期都還有60.2%,但如果延誤治療到第4期才就醫,5年存活率就只剩下11%。為了讓病人能及時獲得優質治療,國民健康署不僅辦理「癌症診療品質認證」,更推動「癌友導航計畫」,讓癌症個案管理師引導病人完成具醫學實證之診斷與治療,目前全國共有58家通過認證醫院提供優質的照護與完整的醫護團隊。國民健康署再次提醒,罹癌病人應和醫療人員討論後,接受最合宜的治療,千萬不要相信毫無醫學實證的偏方,以免造成生死兩遺憾。延伸閱讀:被確診得癌後 除了震驚、沮喪,你還要先釐清這10件事 害怕治好的乳癌又復發? 這件事千萬不可偷懶
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2019-11-11 名人.李伯璋
李伯璋/台灣全民健保 走向國際
副總統陳建仁日前出席「第29屆亞洲胸腔及心臟血管外科學會年會」表示,台灣全民健保經多年耕耘,最近一次滿意度高達89%,獲得「普及、方便、經濟、滿意度高」成就,在全球已建立聲望,也成為各國建立或改革健保制度的研究對象,台灣也樂於和世界各國分享經驗。八月出爐2019年版CEOWORLD雜誌健康照護指標分析,台灣的醫療照護整體品質在89個國家中名列第一。陳副總統說,台灣健保舉世聞名,主要是提供所有國民一個公平、自助與互助制度,不論貧富、老少全部納入健康保障,至今涵蓋了全台99%人口以及93%醫事服務醫院與診所。健保永續經營關鍵最近我駐紐約聯合國事務工作小組於美國哥倫比亞大學,舉辦「全民健康覆蓋─單一保險人與多重保險人」研討會,我於會中強調,25年前,前輩們規畫的「單一保險人」與「總額制度」是健保能永續經營關鍵因素。這兩年來、健保署資訊同仁規畫的雲端藥歷主動提示與醫療影像雲端分享成果,獲世界各國高度肯定。除了給予病人用藥安全與減少輻射量,也有節省健保資源的初步成效。雖然病人於28天內重複做電腦斷層與核磁共振等檢查大幅度減少,但新病人做檢查人數依然增加。這現象誠如和信醫院黃達夫院長一再呼籲或批判台灣健保支付制度,必須「由論量計酬改為論價值與成效計酬」。給付改善與國際合作無可否認、面對人性不同的價值觀與既有支付制度,健保署會積極與醫界溝通,共同追求病人最大利益,更務實、有效率執行改革策略。原廠藥品若能納入健保給付,幾乎可以確定此藥品產生的收益,這是台灣環境吸引外國藥廠的主要因素之一。台灣具東亞地區核心位置優勢,本土藥廠即使受限市場規模較小,藉由台灣擁有完善的「健康資料庫」可作為合作誘因。鎖定非專利藥市場發展,與先進國家進行合作,可以採取「購併」、「策略聯盟」、「經銷合作」來擴大國際競爭力。菲對台灣健保興趣高健保署團隊最近到菲律賓辦理健保研討會,觀察到該國對台灣健保制度很有興趣,駐菲律賓徐佩勇代表也期待落實兩國合作。個人認為,健保署應要與國外當地民間及僑界團體合作成立「台灣全民健保經驗輸出輔導團」,透過僑胞協助,更能瞭解地理因素、文化、語言、市場的熟悉度而強化新南向的動能。藉由協助該國建立健保制度的同時,讓台灣醫藥產業、醫療資訊產業在該國生根發展,與外館駐處搭配增強外交關係。醫療體系的同儕對健保制度不甚滿意可被理解,但健保仍然必須以民眾、病人最大利益做考量,盡力杜絕浮報與虛報健保給付及強調減少不必要醫療行為,讓保費能用在刀口上,給予醫療人員合理工作給付。期待健保資料庫發展各類創新及應用,能為醫療科技相關產業帶來更多的契機與信心,讓全體國民受惠。
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2019-11-06 新聞.長期照護
長期臥床便祕 亂用藥恐更糟
70歲的阿瑩奶奶幾年前中風,復健成效不佳,如今長期臥床需仰賴他人照顧。日前她突然在床上大哭,原來奶奶長期便祕, 家人自行給她軟便劑,結果因「糞便嵌塞」,反而造成滲便。醫師指出,便祕、糞便嵌塞,甚至滲便,是臥床長輩常見問題,建議家人請教專業人員,以免自行用藥造成反效果。年紀增加,腸胃功能逐漸變差,若平時少活動、未攝取足夠纖維質、水分,皆使排便能力變差,長期臥床更是如此。馬偕醫院胃腸肝膽科資深主治醫師胡光濬指出,年紀愈大,腸胃蠕動能力變差,若再加上疾病或活動量不足、水分及纖維攝取不足,排便障礙將更加劇,甚至可能便祕。胡光濬說,便祕定義是指每周排便少於兩次,不過若僅有一周排便少於兩次,屬於輕度排便障礙,長期每周皆少於兩次,甚至僅有一次,就是便祕。如果是輕度排便障礙,初期不會立即開藥,通常先開立「改善生活習慣處方」,建議每天喝水2000毫升、攝取足夠纖維質,每天至少活動30分鐘,再觀察排便是否有逐步改善。不過,胡光濬說,若長期便祕原因與疾病有關,如糖尿病、心臟衰竭等,有更重要的注意事項。胡光濬說,曾經心臟衰竭的長輩,水分不能攝取過多,此時建議多運動,增加腸胃蠕動;肌少症的長輩,可能無法立即達到每日建議運動量;有些長輩牙口不好,蔬菜沒辦法咬,未細嚼慢嚥就吞下去,反而易造成糞石,必須服藥治療。長期臥床的便祕患者,容易出現「糞便嵌塞」。胡光濬表示,食物進入胃部消化後,小腸負責吸收營養,大腸負責將水分吸收,因此糞便抵達肛門前會呈現固態,若長期沒有將糞便排出,卡在大腸的固態糞便,仍會持續被大腸吸收水分,愈來愈硬的糞便,就可能完全卡在體內,導致糞便嵌塞。面對糞便嵌塞,許多長輩不願意就醫,因為常需仰賴醫療人員用手伸進肛門內將硬便挖出。此時,若自行使用軟便劑或購買瀉藥,反而可能造成「滲便」。胡光濬建議,千萬不要自行使用軟便劑,有時問題未改善,反而誘發新問題。開業中醫師吳明珠說,最近季節轉換,秋老虎容易讓體內水分散發,腸道中水分變少,此時若有輕微排便障礙,可以透過多吃一些白木耳、黑木耳,也可以喝一些溫熱的蜂蜜水,達到潤腸的效果;早上喝豆漿、牛奶,也有利排便。也可以喝點苦茶油雞湯,或是一點點苦茶油加香蕉打成果汁。至於排便已經出現困難的長輩,如廁前可以按摩腹部約10分鐘,以肚臍為中心,手呈現拳頭狀順時鐘按壓肚臍周圍,每天固定時間按壓並如廁。
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2019-11-05 養生.運動天地
跑步其實也要訓練核心肌群 專家教你如何鍛鍊內外核心
合作撰寫:好痛痛(粉絲頁)、丁政豪運動防護員/教練 (專欄連結) (粉絲頁連結) 傳統觀念上認為耐力型的運動員只要做耐力訓練,但是現在的運動科學研究認為加入一些重量訓練、核心肌群訓練,可以幫助跑者的跑步經濟性、減少高強度比賽中受傷的機會。今天來和大家介紹一些適合跑者做的核心訓練。什麼是核心肌群?核心肌群的定義眾說紛紜,有人會說某幾條肌肉,有人認為連結到軀幹的都算。從身為一名跑步教練的角度來看,不同說法其實都可以接受,因為他們都導向同一個目標:跑步時穩定你的軀幹,讓力量良好傳遞。首先我們要瞭解內核心與外核心的區別。內核心肌群負責穩定軀幹,外核心肌群負責產生動作。內核心肌群是深層肌群,是屬於單關節肌肉,單關節肌肉主要功能是穩定關節。內核心肌群可以幫助你穩定脊椎、增加軀幹剛性(勁度)。內核心肌群包括了:橫膈肌(膜)、多裂肌、腹橫肌、腹內斜肌、骨盆底肌等等。外核心肌群是淺層肌群,是多關節肌肉,肌肉橫跨多個關節可以更有效率產生動作,但是對於關節細部的控制與穩定則不擅長。外核心肌群有腹直肌、腰方肌、豎脊肌、腹外斜肌等等。身體的運作方式是你要先穩定,才能產生有效率的動作。我認為動輒兩小時的長跑比賽中,有良好的核心肌群可以提升運動表現。如何鍛鍊核心肌群?1, 棒式注意:a, 頸部、軀幹、下肢都是維持一直線。b, 並且臀部用力來協助讓腰椎不往下掉,收緊腹部。c, 執行過程中維持正常呼吸,核心肌群持續等長收縮保持穩定 2, 鳥狗式注意:a, 手、腳往前後伸展時,脊椎一樣要保持直立 (勿彎曲、過度伸展) 。b, 如果兩側有差異則可以看出核心的不對稱與身體的平衡策略。 3, 側棒式這是我很推薦的動作,因為可以訓練到跑者容易忽略的髖關節外展肌群,例如臀中肌。也可以訓練到側邊的核心肌群,例如腹橫肌、腰方肌。注意:臀部兩側是否力量有差異、可以針對弱邊補強訓練。 4,橋式訓練臀大肌、腿後肌群,這是現代人久坐容易弱化的肌群。容易導致代償,影響運動表現或是產生疼痛。注意:a, 執行過程切記不要讓腰椎有擠壓、疼痛感。b, 臀部主導施力,核心等長收縮穩定軀幹。c, 進階版本則是使用單腳執行,單邊動作同樣能夠當作評估兩側不對稱的方法。 5, 橋式進階版加上抗力球(瑜珈球)的進階版本,增加平面上的不穩定,招募更多肌肉參與動作。如果是受傷無法負重太多的選手,也可以用這種方式來做訓練。 很多人在這個訓練動作下,尤其單腳做的時候,會有腿後抽筋的情況。我們有兩個解決方法:a, 可能為腿後肌肉太緊繃,訓練前可以先按摩放鬆。b, 可以先進行臀部肌肉的啟動,讓臀大肌參與運動,則不過多代償要腿後來進行工作。6, 核心離心訓練注意:a, 使用手部負重,上下移動肩關節,來進行訓練。b, 過程中腰部一樣不能有壓迫感。c, 腹部持續等長收縮,穩定脊椎。d, 可以加上抗力球則可以增加不穩定性,來使更多肌肉參與。 7, 整合性的訓練整合訓練的目的是讓你的身體知道如何在運動中使用你鍛鍊的成果,這才是我們辛苦鍛鍊想要的:提升運動表現。所以完成上述的訓練後,要做整合性訓練才算完整。整合性訓練 A 下肢登階下肢登階動作,搭配一些上肢負重的推舉、擺臂動作,訓練的目的是從下肢產生力量,進入至核心,再來傳遞至上半身,這也是跑者 (或是任何跑、跳成分很多的運動) 所需要的核心肌力。整合性訓練 B 下肢穩定髖關節 膝蓋 腳踝穩定的同時,也會讓核心肌肉參與其中,這個方式也是整合型核心訓練的一種。假如你在上述的訓練過程中、或是運動中不確定自己做得正不正確、有沒有啟動到正確的肌群,會建議找專業的教練協助。那如果運動過程中有感到不適、關節卡住,建議找專業的醫療人員幫你做評估和檢查。在科學的時代,切勿硬操、硬做,我們總是能夠找到更好的解決方案。延伸閱讀:長跑跑者需要做重量訓練嗎?本文獲「好痛痛」授權轉載,原文刊載於此
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2019-11-05 新聞.杏林.診間
讓40歲患者休克死亡還是長期臥床?醫師問哪個決定才符合病人利益
【文、圖/選自聯經出版《麻醉醫師靈魂所在的地方》,作者主動脈】恐懼作一個選擇,會通向一個結果,作另一個選擇,會導致另一個結果。然而選了這個就無法選另一個,選了另一個就無法做這個。人生時常面對作重大抉擇的十字路口,不同的抉擇通向不同的未來,哪一個未來比較好我們並不知道,面對眼前這一片未知,我們時常感到不安。患者正值四十多歲的壯年,卻因罹患下咽癌接受全喉切除手術。手術後為了將殘存的癌細胞消滅殆盡,病患接受了數次的放射線治療。放射線治療雖然會消滅癌細胞,卻也會對正常的細胞造成傷害。病患的頸部因此逐漸纖維化,呈現硬邦邦的腫塊,微血管也因照射放射線而壞死。末梢血液循環不良,最終導致病患形成一個口腔到表皮的廔管,病患的口水、食物殘渣會一直累積在這個空腔裡,造成持續性的發炎,永遠難以癒合。幾經思考後,外科醫師決定做一個皮瓣轉移手術,將患者的胸大肌轉移至廔管開口處,將廔管封住,讓患者有恢復正常的外觀與進食的機會。手術進行的非常緩慢,只見外科醫師一針一線很細膩的縫合,任何一點小小的瑕疵都有可能導致移植的皮瓣死亡。手術非常順利,病患如期離開手術室,恢復狀態良好。一切看似美好……然而人間美好的事物都不長久。患者皮瓣表面雖然完好,可是內部因電療過後血液循環不良,細胞逐漸壞死,細菌不斷滋生,啃噬殘存的細胞與鄰近的血管,一場風暴儼然成形。病患來到手術室時的場景,慘烈到只有在電視影集《急診室的春天》才看得到。只見外科醫師的雙手直接壓迫在病患的頸部上,血水不斷從他的指縫中滲出,病患頸內動脈破了一個大洞,因大量失血呈現半昏迷狀態。手術室忙碌得像戰場一般,我們快速地幫患者建立呼吸道,準備大量輸血裝置。面對這種大量失血的場景,我的老師告訴我,不要一味地幫病人升血壓。升血壓很容易,使用強心劑血壓就會變高,但是血壓一旦變高,出血量就會增加,患者需要輸更多的血來維持生命徵狀,手術後會因為大量輸血的併發症而死亡。所以在外科醫師控制出血點之前,血壓要低,血壓低,出血量才會少,可以減少患者輸血的機會。可是太低又會讓患者的器官灌流量不足,導致中風或是腎臟衰竭的風險,這中間的拿捏,就猶如在高空走鋼索一樣,考驗著每一位麻醉醫師的膽識與能力。但是今天我完全沒有這種困擾,血壓低得像陽光完全照不到的深谷一樣,完全看不到任何希望,血管組織糜爛的程度,遠遠超過我們的想像。只見外科醫師不斷清除壞死的組織,嘗試縫合破裂的血管,只是怎麼補也補不起來。血液不斷瀰漫在整個手術的視野,外科接管的抽吸聲隆隆作響;那是一種病患瀕死的喪鐘,在手術室中聽起來格外刺耳,渾身不舒服……。血,還是難以止住,我們面臨最終的選擇。為了保住病患的性命,現在最快、最直接的做法,就是將出血的頸內動脈綁起來。可是這是一個艱困的選擇。腦部的血液循環一般由頸內、頸外動脈還有椎動脈所供應。年紀大的老人,頸內動脈往往有某種程度的動脈粥狀硬化,造成血管狹窄,這時生理會自動由椎動脈、對側的頸內動脈,甚至是頸外動脈發展出良好的側枝循環,所以就算犧牲單側的頸內動脈,有可能也不會出現症狀。可是年輕人的腦部往往沒有這種側枝循環,一個急性的頸內動脈結紮手術,極可能馬上就會讓患者的腦部出現大面積的缺血梗塞,患者手術後會呈現中風、半身偏癱、終身臥床……。但是現在若不趕快將出血的動脈綁掉,患者馬上就會因低血容性休克死亡。綁住頸內動脈、挽救病人的生命,冒著讓患者中風的危險,看起來是最終不得不忍痛犧牲、棄車保帥的做法……。患者才四十歲出頭,這個手術有可能會導致他往後數十年半身偏癱,或是長期臥床,以一種世俗所謂沒有生活品質的方式過活。或許有家屬必須放棄工作,或許是請一個看護照顧陪伴,漫長而無止盡的復健、龐大的看護費,最終將拖垮整個家庭的經濟。身為醫療人員,這種類似的案例我不知道看過多少。現今醫療最大的問題就是,救活了無數難以痊癒的病患,而這些患者在得不到國家社會的資源下,最終成為了其他家屬的負擔。褥瘡、清創、植皮、反覆肺炎、氣切等等,諸多問題與併發症加於一身,光想像就讓人不寒而慄……。私底下,我曾經與其他的醫療人員討論過,面對這種問題,大多數的人都寧願選擇有尊嚴的死去。這是一種源自對「死不了」的恐懼……。醫學倫理裡,有所謂的病人自主原則,病人有權作決定。只是他來到醫院的時候,已經進入半昏迷狀態,我們永遠也不知他的決定是什麼。病人不能自決時,我們依病人的最大利益作決定,這是利益原則,或是不傷害原則,意即任何的醫療行為若不能為病人帶來利益,也至少要做到不傷害。可是今天我們的決定可能會導致傷害……。邏輯上我們更不應該以往後的生活品質作為論述,每個生命都有同等的價值,都值得耗盡心力去搶救,這是一種倫理上的價值跟情感上的不捨,要我們眼睜睜地看著生命流逝,說什麼也做不到,我們不應該在這裡考慮殘障或是不殘障的問題。時間一點一滴地過去,出血量不斷增加,這時候需要一個當機立斷的勇氣,這一線綁下去將決定患者的未來。我與外科醫師面面相覷,互看了對方一眼,這手中的縫線到底該不該綁下去……?作者簡介主動脈花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師、關山慈濟醫院兼任麻醉醫師,著有《麻醉科醫師的憂鬱》一書。管理「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉專,經營風眠會館民宿,過著半農半醫的生活。不論是成為一個麻醉及疼痛科醫師,或是民宿業者,其目的都在療癒人心。身為一位醫師,療癒病人受病痛折磨的心;身為民宿業者,療癒旅人疲憊的心。
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2019-11-01 科別.骨科.復健
背痛族想試腰椎牽引治療 物理治療師提醒這些人不適合
常進出復健科接受治療的背痛一族可能曾經歷或聽聞,原想紓緩疼痛進行牽引治療,但怎麼拉都沒效,甚至症狀惡化,無法從牽引床起身。其實這並不是牽引治療無效,而是沒有對症下藥,台灣物理治療學會提醒,因長期姿勢不良、不運動造成的慢性下背痛,無法透過牽引治療改善,反而更應透過運動訓練核心肌群,強化身體支撐力。衛福部食藥署為了民眾就醫安全,近日在臉書粉專分享宣導海報,提醒進行牽引治療的民眾在治療中若感到不適,必須立即告知在場的物理治療師等醫療人員。台灣物理治療學會理事宋宏謙表示,藉此希望進一步提醒民眾,重視高效能物理治療,不可過度被動依賴物理治療儀器,儀器僅適用於急性發作期,平時不運動,訓練小肌肉群支持身體重量,慢性疼痛是不會進步。據健保署西醫門診醫療費用前十大疾病統計,脊椎病變與背痛求診的人數僅次於上呼吸道疾病和腸胃疾病。宋宏謙指出,國內大部分健保特約醫療院所因應健保支付制度,所執行的下背痛物理治療多為套裝式的熱療、電療、牽引,一經開始治療就停不下來,造成下背痛患者採用被動心態應對其下背痛,也浪費健保資源及醫療人力。其中,腰椎牽引是下背痛常見的保守被動治療方式,對於常進出復健科接受治療的患者並不陌生。宋宏謙說,腰椎牽引治療是利用兩條綁帶固定腰部,透過儀器提供縱向拉力,鬆開關節間隙,使發炎神經根、緊繃的肌肉得以暫時解放,對脊椎椎孔間隙變小的患者,如椎間盤突出、骨刺等壓迫到神經根,牽引治則有助於緩解神經被壓迫所產生的疼痛與下肢麻木。但對於姿勢不良或長期不運動,因中軸穩定肌肉弱化,增加筋肉骨骼負擔患者而言,盲目牽引只是低效、低價值治療。宋宏謙表示,此類患者容易因身體保護性收縮,產生慢性下背痛,若此時外力硬拉筋肉骨骼,恐造成症狀惡化,甚至就曾有患者因此痛到無法從牽引床上起身。宋宏謙呼籲,脊椎牽引要有療效,根據世界各國的下背痛治療指引,應由物理治療師詳細評估下背痛個案後,確定該型態的背痛,適合使用脊椎牽引治療,才能得到好的療效果。熱療、牽引、電療、徒手治療僅在急性期輔助,提醒需向物理治療師學習合適運動治療,才是符合以價值導向的下背痛物理治療方式。
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2019-10-31 新聞.器官捐贈移植
器捐愛的接力路跑 報名今截止
台灣等候器官移植者已突破一萬人,接受器官移植人數則有845人,等待者就像在一場路跑的途中,盼望有人可以伸出援手,一棒接一棒的把愛傳遞下去。第七屆器官捐贈愛的接力路跑,將在11月16日在大安森林公園起跑,報名時間今(31日)截止。路跑分為接力組及個人組,6k接力路跑組別,有家人揪團組隊的家庭接力組,醫療人員與捐受贈家屬合組鐵三角接力組;另外,好友同學一同組隊的一般接力組。另外,想要自己獨跑也行,4K大安森林公園跑兩圈剛剛好。繳交的保證金可選擇退還或捐款做愛心,可獲贈可愛的捨得馬克杯。活動現場將有捐贈者家屬與受贈者獻花儀式、醫師歌手楊博文表演、復興美工的同學幫你畫Q版人像畫。另有限量100份螢火蟲DIY手作課程。最感人的是腎臟受贈者楊鈞儀同時也是搖滾牛冰淇淋店的老闆響應活動,現場簽下器官捐贈同意書,免費送冰淇淋一球。器官捐贈 愛的接力路跑地點:大安森林公園兒童舞台區(北市信義路與建國南路交叉路口)時間:11月16日7時30分至12時報名:報名請點我10月31日截止
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2019-10-30 科別.眼部
長庚特殊兒童視覺中心 診療遲緩兒視力
林口長庚紀念醫院特殊兒童視覺中心昨天揭幕,眼科部吳為吉主任表示,特殊兒童視覺中心設在眼科部,規畫20多坪的獨立空間,包括門診區、檢查室和治療室,同時添購可攜式檢查儀器、特殊擺位輔具、特殊玩具和視覺訓練儀器等,預計未來將擴增電生理室和諮商室長期服務特殊兒童。眼科部李建興醫師表示,國內兒童發展遲緩的發生率約6~8%,估計國內約有近14萬名發展遲緩兒童,根據文獻這類兒童至少有十分之一的比率合併有視覺問題,而且問題類型多元,包括屈光異常(高度遠視、近視和散光)、斜視、弱視以及因為腦部損傷的視覺障礙。李建興以智力發展遲緩為例,屈光異常比率達40%、斜視20%、弱視15%;英國的統計也顯示,腦部損傷的視覺障礙,占視障兒的比率高達40%。這些高比率的身心障礙和發展遲緩兒童到眼科就診時,由於認知障礙,無法理解醫療人員的指令,或是適應困難,無法在陌生和吵雜的環境中接受醫師和驗光人員使用儀器近距離檢查,也有單純腦部損傷,但是無法辨識光源,不會注視或追視物體,或視力正常卻無法辨識人臉。由於這些特殊需求兒童需要大量的時間、精力、人力和不同專業共同合作,才可以完成檢查、評估和釐清兒童的視覺問題和能力,但是目前的醫療環境和結構,並無法提供他們適當的眼科醫療服務。衛福部今年度徵求醫療院所辦理「特殊兒童眼科示範中心」補助計畫,由林口長庚紀念醫院眼科部的專業團隊取得計畫,成立國內第一間由衛福部補助的特殊兒童視覺中心。
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2019-10-29 科別.泌尿腎臟
太想破馬拉松個人最佳紀錄 大叔硬撐跑到中暑昏倒
年過四十的阿海,近半年開始練跑,近日參加半程馬拉松暗自立下目標,要超越個人最佳表現(Personal Best),起跑後一直跟著別人的配速,感覺有點吃力還是咬緊牙關撐下去。不久他失去意識倒地,渾身發燙,還好現場醫療人員協助並叫救護車,才沒有因中暑而喪命。當時是三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡收治這名個案。他分析,這名跑者年紀不大,具有一定的肌肉量和體能,最炎熱的季節也已經過去了,但因為他忽然拉高了運動強度,超過身體所能負荷。加上比賽場地少遮蔭,晴朗時氣溫仍高,因此發生嚴重中暑。他提醒戶外運動愛好者,即便入秋還是應注意避免熱傷害,並隨時對相關症狀提高警覺,調整運動強度也要循序漸進,不要貿然拉高強度,以免受傷。衛生福利部表示,熱衰竭是因水分大量流失或電解質不平衡,體溫大多是正常或略為偏高,會有頭痛、疲倦無力、躁動不安、定向力變差、噁心嘔吐、蒼白、肌肉痙攣等症狀。至於中暑,剛開始身體覺得熱、皮膚乾燥發紅、心跳過快、呼吸過快、低血壓。若放任症狀不理,任情況繼續惡化,身體調節熱的機能會失靈,體溫快速飆升,出現無法流汗、頭痛、頭昏、噁心、嘔吐、視力障礙、多重器官衰竭、神智混亂、定向力變差、昏迷、抽筋。最嚴重的情況是急性腎衰竭、心律不整、橫紋肌溶解症、肝臟損傷、休克、抽筋、昏迷,甚至死亡。衛生福利部提醒,在悶熱空間活動或大量運動時,應定時補充水分與鹽分,感覺口渴時就要喝水。若發現有人疑似發生熱傷害,可以將他移到陰涼地方,除去身上過多或有束縛的衣物,給予溫水擦拭或以風扇冷卻。患者若還清醒,甚至可以給予少許清涼的飲料,幫助身體降溫。
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2019-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/生命的自然美好
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」「婆婆,今天來門診是有點喘嗎?」看著病歷上胸腔內科醫師的描述,先開頭問了坐在輪椅上的婆婆。「已經喘好幾個月了,之前還住院過,今天是胸腔內科醫師叫我來看你門診的。」「不只胸腔內科,放射治療科的醫師也建議來看您門診。」在旁推著輪椅的孫女接著回答。陳婆婆,八十五歲,從二十歲就開始抽菸,雖於六十歲戒菸,但已留下慢性肺阻塞疾病的後遺症,先生和兩個兒子均已過逝,目前與二十五歲及二十三歲的孫女同住。2016年11月被診斷為肺癌,但接下年的六個月,病人不願意接受手術及化療,尋求另類療法及各式營養補充品,未接受西醫追蹤,至2017年5月因右側胸口疼痛逐漸加劇,於是至胸腔內科醫師門診就診,開始接受口服化學藥物治療,然而她並未規則服用藥物,仍以各式另類療法為主要照護方式。到了2017年7月,胸腔內科醫師再度安排電腦斷層檢查追蹤,發現肺癌已轉移至雙側腎上腺及胸椎骨頭,但病人因為擔心化療的副作用,繼續尋求另類療法,並未規則於門診追蹤。到了2017年8月,因喘、全身無力、胸部及背部疼痛越來越難緩解,開始頻繁至急診就診,並較規則於胸腔內科門診追蹤,也被轉介至放射腫瘤科評估放射線療法的可行性,同時緩和治療的選項也被告知。「除了喘,背部是不是也會痛?」「對呀,醫生加了很多藥,但還是感覺越來越痛,而且有時候是抽痛,會從後面抽到前面。」除了開始使用嗎啡藥物,因可能有神經痛的成分,於是也開始使用神經痛的藥物,在有了良好的醫病關係基礎之下,病人持續於緩和門診追蹤,除止痛藥物調整,還有肋膜積液抽吸,症狀獲得大幅緩解,經由與陳女士及孫女們的討論溝通,向她們解釋緩和照護的內容,也使她們了解到緩和照護與抗癌治療可同時併行。在過去的研究中,有接受緩和照護的病人甚至存活期更長,目前全民健康保險亦有給付緩和醫療,甚至包括居家安寧服務。藉著早期緩和治療的介入,並經由醫病共享決策,使病人及家屬的偏好與價值獲得重視,且藥物副作用或是其它症狀均得到適當控制,讓她們安心的選擇抗癌治療合併緩和治療,持續接受口服標靶藥物、放射線治療及緩和門診追蹤。然而,身體的虛弱仍然持續進展,以往偶爾還可拿拐杖自己走一段路,現在幾乎都坐輪椅,白天躺在床上的時間逐漸增多,從房間到浴室的小小距離就讓她喘到需休息好一段時間。「什麼狀況才能住安寧病房呢?」「怎麼突然這樣問?」「怕以後站不起來,只能一直躺著,會不會嘴巴不能吃,連大便尿尿都要別人擦屁股,我來醫院現在都還要選適合顏色的衣服,看看這指甲,連指甲顏色也有配合呢,以後會不會沒辦法選了!」失能及面對死亡越來越近的心理靈性困擾逐漸浮現,幽谷伴行是緩和照護的核心元素,除了深刻體會那面對失能的恐懼,也試著藉由生命回顧,讓她感受到與孫女們及生活相關事物的深層聯結,以期能找到病人本身正向提昇的力量,同時也藉由這自然湧現的良機,讓預立醫療照護諮商的內容融入對話中。「如果腫瘤進展快速,所謂的癌症惡體質及衰弱越來越厲害,真的會嘴巴吃不下東西,會希望醫師幫妳從鼻子放個管子到胃,再從這管子灌營養品嗎?」「醫生拜託,絕對不要,有彩色且加上漂亮圖案的管子還會有一點點考慮,那麼多人那種難看的鼻胃管,是絕對不要。」婆婆也轉頭跟孫女再強調了一次。「那如果到了肺部無法自己呼吸,能接受從嘴巴插一個管子,靠機器呼吸嗎?」「這種管子有皮包那種GUCCI牌設計的嗎?別開玩笑了,這會讓我受不了的,請讓這個過程自然點不要有太多人工的加工好嗎!」疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。(本文轉載自民報醫病平台2017/10/24)
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2019-10-23 新聞.杏林.診間
醫病平台/善終,是起點,不是終點
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」善終,是每個人所嚮往的終點。卻少有人知道,善終,是生命末期照護的起點。旅程的起始總是相同,是現代醫療不得不承認其有限性的時間點。人們對死亡的避之唯恐不及,在大部分情況下,都可以安全地躲藏在現代醫療背後,殊不知這些躲藏,只是讓時間延後到來,卻也是這些躲藏,讓人猝不及防。首當其衝的,自然是以維持病人生命為職志的醫療人員。多年的醫療訓練,讓他們忘記死亡的必然與自然,而把所有死亡當成不正常甚至醫療錯誤的結果。所以只能一再地延後告知醫療無效的時機,甚至無視即將來臨的死亡,將病人推向完全沒有回復希望的過度醫療,讓病人在死亡醫療套餐中掙扎受苦。另一個受到衝擊的,是家屬。病況的轉變總是突如其來,就算有數月甚至數年的預告,還是會在醫療人員告知病況危急時驚慌失措。面對失去病人的恐懼與不捨,夾雜對現代醫療的過度信心及責難,只能不斷要求醫療人員拿出更多的辦法來維持病人的生命,祈求那個不存在的恢復可能,墜入更深的失望。偶而,病人會有機會在這麼多情緒與矛盾的夾雜下,或許自己領悟,或許在非常委婉地病情告知下,理解自己生命的終點已近。然而,對於死亡的天生恐懼,還有對生命及重要關係的依戀,常常都化成淚水,催使醫療人員與家屬更加保護,在過度醫療的路上無法自拔。在這樣的劇本底下,善終,只是一個虛幻的夢想,遙不可及。可不可能扭轉?可能。從哪裡開始?從正視死亡開始。不說宗教,也不談哲學。人生在世,沒有什麼一定會發生的,只有一件事情從出生之後就注定會發生,那就是死亡。雖然每個人都明瞭這個再確定不過也無法否認的事實,卻也幾乎都活的像死亡不存在一樣。意外死亡雖然天天發生,所幸那樣的結局在大部分現代無戰亂的社會中,是極少數人才有的際遇,對絕大多數的人來說,死亡總是有禮貌的以慢性疾病、老化甚至癌症等面貌,宣告它的即將到來,讓人有時間可以預先準備。你或許會問:死亡是什麼?簡單來說,就是讓你和這個世界,和你所關心的人事物,永久性的斷了關係。面對死亡,就是準備好自己,與這些關係分離。每一個活著的人,一定都會迎接自己的死亡,卻只有少數人能有足夠的準備好好面對。有意思的是,面對死亡的最好方式,或許就是好好的活著。怎麼才能算是好好的活著呢?沒有訣竅,不過就是善盡此生的職責,用心對待生命中每一個重要的關係。這樣在死亡真正向你招手時,你就可以平心靜氣的,專心面對它。若你是家屬,你當知道,生命的無常巨輪,可能在任何時刻,把生命中重要的人的死亡推到你面前。生命中所擁有的人事物,總有失去的一天,而能放手的秘訣,就是好好利用你有幸能擁有的每一刻。當失去的時間點已然來到,你曾經的付出與珍惜,便會化成祝福的勇氣與智慧。若你有幸是醫療人員,能參與病人的臨終與死亡,你從醫療照護經驗中所得到對死亡的體悟,就是最重要的資產。而能善用這資產的先決條件,是在現代醫療系統對死亡的盲目中,謙卑的體認到在死亡面前的渺小。你可以盡你所能為病人爭取求生的機會,同時也必須誠實的傳達醫療的極限及其所代表的不可避免的死亡。你可以不斷設想醫療可以幫助病人的方式,同時你也必須理解這些手段對病人的負擔。你可以期待醫療可能帶來的病情扭轉,同時也必須肩負起維持病人舒適與尊嚴的使命。過程中,更不該落下黯然神傷的家屬,而是陪伴他們一起走過。只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。那善終之後又是什麼呢?是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。