2021-04-05 該看哪科.腦部.神經
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2021-03-30 該看哪科.腦部.神經
睡不好是失眠還是睡眠不足?專家:2者不是同件事
失眠問題普遍到令人難以置信「我變得暴躁不安,情緒非常低落。我真的很不想承認,但我有時會把我先生叫醒,近乎歇斯底里地大哭。他很貼心,會努力安撫我,他說的話總能讓我平靜下來,真的。折騰到凌晨,我可能會小睡一下,像做夢那樣淺淺地睡,每次醒來都有種心力交瘁的感覺。」克萊兒的狀況就這樣急轉直下,變得愈來愈糟。睡眠不足讓她更難在工作上達成目標,滿足自我期望,導致焦慮爆表,入眠難上加難。「然後我就崩潰了。」她說。失眠患者的寂寞感無可比擬。他們半夜獨自醒來,整個世界都在酣眠。克萊兒用日記記錄自己的睡眠情況,她寫道:「家裡其他人都睡著了。我真的很絕望。試過這麼多方法,每天晚上卻還是會下樓回到客廳,一個人坐在這裡。感覺好孤單,好像看不到盡頭,永遠不會結束。」事實上,她並不孤單。差得遠了。失眠問題普遍到令人難以置信。若你和克萊兒一樣發現自己無法入睡、難以入睡,或醒來時覺得沒睡好,只能說歡迎你加入會員眾多的失眠俱樂部。失眠是最主要也最常見的睡眠障礙,大約有三分之一的成人都睡不好,十分之一左右的成人患有慢性失眠,以致長期睡眠品質不佳,白天還會出現疲勞、易怒、注意力不集中和缺乏動力等情況。然而,失眠不只是一種身體病況,也是一種症狀,例如甲狀腺機能亢進或特定藥物治療都會引發失眠。此外,失眠也可能是精神疾病的特徵,比方說焦慮症、憂鬱症或躁鬱症等。事實上,百分之五十的失眠患者都患有精神疾病(但也表示有百分之五十沒有)。失眠是一種正式的醫學疾病,但在沒有其他潛在問題的情況下,這兩個字頂多算是概括的術語。失眠有很多種,雖然聽起來很奇怪,但不是每個失眠患者都有睡眠不足的困擾。有些人的「睡不好」屬於主觀認知,沒有客觀證據支持。我很少請失眠患者到睡眠實驗室進行研究,畢竟一個在家都睡不好的人要是全身覆滿電極貼片躺在陌生的床上,知道自己的一舉一動都會被記錄下來仔細分析,肯定更難入眠。不過,若要進一步探究失眠的原因,檢測是否有其他睡眠障礙,我就會請病人到實驗室住一晚。睡眠研究結束後,我會問病人睡得怎麼樣,很多病人都會說「我睡得很不好」,可是一看到睡眠研究結果,才發現眼前這些堅稱自己只睡了一、兩個小時的人其實睡得很好,不僅睡了七個多小時, 深度睡眠也很足。這種類型的失眠稱為「 睡眠狀態錯覺」(sleep state misperception)或「矛盾性失眠」(paradoxical insomnia),而這種現象或可用來解釋為什麼不少失眠患者的睡眠研究結果都很正常,與病患本身的認知有落差。這類患者感受睡眠的方式不一樣,也許他們把重點放在睡眠品質,但睡眠品質無法用「睡眠多項生理檢查」這種標準測量技術來判定;又或者他們的大腦於短暫覺醒(此為正常睡眠的特徵之一)間活動,以致他們將之感知為清醒狀態,而非睡眠研究顯示的深度睡眠。其他失眠患者可能會有睡眠中斷的問題,每晚發作幾次,但總睡眠量正常。有些人就算總睡眠時間減少,深度睡眠量依舊處於正常範圍,這個階段的睡眠非常重要,是修復身體與養足精神的關鍵。失眠和睡眠不足經常被混為一談至於像克萊兒這樣的重度失眠患者,客觀證據在在顯示他們的睡眠時間很短,有時每晚只睡幾個小時。這類病患身上會出現攸關壓力的生物學特徵,即所謂的「過度醒覺」狀態(hyperarousal,或稱過度激發狀態),舉凡神經緊繃、心跳加速、高度警覺、興奮或警戒感等都是過度醒覺的徵狀。一旦遇上壓力,許多激素和神經傳導物質都會發揮作用,緊張或焦慮狀態也會刺激人體中多個系統,導致皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度上升,尿液中這些激素的分解產物含量也會變多。「過度醒覺狀態」的特徵還包含夜間心率加速、耗氧量增加(表示代謝率更高)和瞳孔放大,反映出交感神經系統活動增強,而交感神經系統正是負責調節「驚嚇、戰鬥、逃跑」反應的主要機制。重點是,實際上睡眠量充足的失眠患者並不會出現這些反應。失眠和睡眠不足經常被混為一談。目前已有很多資料詳述睡眠不足對健康的危害,以及不好好睡覺會帶來什麼樣的負面影響,例如死亡率較高、體重增加、高血壓、糖尿病……不及備載。因此,失眠患者擔心這些問題是很自然的事。幾十年來都睡不好一定會打亂健康,造成非常嚴重的後果對吧?事實上,失眠與睡眠不足完全是兩回事。根據睡眠實驗室的研究經驗,睡眠不足的人很快就會開始打瞌睡,清醒時的警覺性測驗表現也不佳;相反地,睡眠時間短的失眠患者需要更長的時間才能入睡,清醒時也會更加警戒,形成強烈對比。睡眠時間短與睡眠時間正常這兩類失眠患者的大腦都比一般人還要活躍,因此區分失眠類型非常重要。透過造影技術和腦波監測,會發現兩組失眠患者的大腦活動在睡眠期間都有增加的現象,這個結果或可用來解釋為什麼睡眠狀態錯覺患者或睡眠時間還算正常的病人會將睡眠感知為清醒狀態,或一覺醒來依舊精神不濟。不過,只有睡眠時間短的患者才會出現全身活動增強的情況,並伴隨相應的化學和生理特徵(如心率變化等)。雖然從睡眠的主觀體驗來看,大腦活動所受的影響非常重要,但許多攸關失眠的健康問題似乎只有那些睡眠時間短、生理過度醒覺而影響全身(不只是大腦)的患者才會有。認知表現研究結果指出,那些宣稱自己失眠的人與睡眠正常的人在認知能力上並無顯著的差異,但若比較睡眠量正常、甚至睡眠品質差的人與睡眠時間短的人,會發現睡眠時間短的失眠患者有明顯的認知問題。睡眠不足但沒有失眠的人不會出現激素與神經傳導物質活化的現象,也沒有過度醒覺狀態所造成的心血管特徵和相同程度的認知問題。同樣地,分析失眠患者的高血壓與糖尿病風險時,會發現睡眠時間短的患者罹患這些疾病的機率較高,睡眠時間六小時以上的患者則否。此外,睡眠時間短的失眠患者死亡率也略高,但背後的原因似乎不同於睡眠不足的患者。我們知道,睡眠不足可能會導致體重增加,那睡眠時間短的失眠患者只是因為變胖所以才容易罹患糖尿病、高血壓及其他相關疾病嗎?事實上,睡眠時間短的慢性失眠症患者增加的體重和睡眠正常的人差不多。若要說的話,這些病人反而比一般人更不容易發胖,這可能與過度醒覺所造成的化學和生理影響有直接關聯。皮質醇是一種天然類固醇,長期濃度過高可能會誘發高血壓或糖尿病,服用類固醇以抑制免疫系統的自體免疫神經系統患者經常出現這種情況。交感神經系統活動增強與腎上腺素等相關化學物質活化會直接影響心臟和血管,導致血壓無法於夜間正常下降。總體來說,睡眠時間短的失眠會對身體造成影響,讓激素與心血管狀態出現物理變化,威脅個體的健康。睡眠時間合理的失眠患者雖然大腦活動異常,身體徵象卻比較接近睡眠正常的人。遺傳因素在失眠症狀扮演著重要角色那究竟是什麼原因導致睡眠量少的嚴重失眠患者出現過度醒覺狀態?是因為睡眠時間短造成過度醒覺,還是過度醒覺引發失眠症狀?目前答案尚未明朗。不過,睡眠狀態錯覺患者(即主觀認為自己睡不好但總睡眠時間正常的人)以及沒有失眠但睡眠不足的人體內化學物質濃度上升或神經系統活化的現象相對較弱,表示過度醒覺狀態就是嚴重失眠的肇因。其中遺傳因素扮演著重要角色。很多失眠患者家中同樣有人失眠,雙胞胎研究也顯示有百分之五十七的失眠是遺傳所致,而最近一項研究更找出七個導致失眠的基因,因此,這種過度醒覺狀態可能具有遺傳傾向。新工作、感情問題、家人過世等壓力會讓人出現短暫失眠和過度醒覺狀態,這是很正常的現象。但若有相關的基因,這種充滿壓力源的環境會讓人更容易處於興奮狀態,無論生物上或精神上都是,就算壓力源解除,這種高警戒或高醒覺狀態仍會持續下去,讓失眠成為一種長期的慢性病。除此之外,心理因素也有一定的影響。正如先前所述,大約一半的慢性失眠患者有潛在的精神疾病,其中又以焦慮症為多,而過度醒覺正是焦慮症的特徵。因此,焦慮本身可能會導致失眠。可是那些沒有焦慮症的人呢?另外百分之五十的患者不是沒有精神疾病嗎?以我的看診經驗來說,大多數失眠患者都沒有恐慌症,白天也不會憂心忡忡,但很多人都有同樣的感受,說自己白天沒事,晚上睡覺時卻開始擔憂,特別是入睡的過程。他們焦慮不安,擔心自己睡不著,整個晚上翻來覆去,掙扎不已,對漫長的夜深懷畏懼。只要一沾上枕頭,臥室在他們眼中就變成酷刑的刑具,是個充滿折磨的地方,完全無法把舒服的床和進入幸福睡眠的快樂聯想在一起。我常聽到病人說:「我一上床就筋疲力盡,可是燈一關,我的腦子就會飛快奔馳,覺得非常清醒。」他們就是在那一刻進入過度醒覺狀態,大腦開始神經緊張,睡眠瞬間變得遙不可及,就像薛西弗斯快要把石頭滾到山頂上,結果石頭從手中滑落,又一路滾下去一樣,他們好不容易快要睡著,機會卻猛然消逝。這種情況持續的時間愈長,他們與睡眠之間的關係就愈糟。不僅如此,這種心理和生理壓力反應增強的狀態還會讓人覺得很難受。除了睡不好之外,失眠患者也會有種瀕死的感覺,除非立刻意識到自己陷入焦慮、著手面對,否則失眠的情況只會更惡化,因為你會開始擔心自己是不是有什麼嚴重的問題。克萊兒就說:「我以前常上網搜尋失眠問題,因為我覺得自己一定得了什麼病。」我問她有沒有特別擔心什麼症候群?她的回答完全在意料之中,因為很多病人都這麼說。「致死性家族失眠症。我相信自己會在六個月內死掉。」致死性家族失眠症(fatal familial insomnia)是一種普里昂病(prion disorder),與庫賈氏病(Creutzfeldt-Jakob disease)或俗稱的「狂牛症」有關,是由基因缺陷所引起的漸進性神經系統疾病,而且代代相傳,平均發病十八個月後就會死亡。患者會出現失眠問題,病情逐漸惡化,自主神經系統也會有所變異,除了血壓忽高忽低,無法維持正常波動外,還會有出汗和便祕的症狀,並出現譫妄伴隨幻覺和行為改變,到了後期,患者會經常在清醒與睡眠之間徘徊。不過這種病極為罕見,目前已知全世界只有四十個家庭患有此症。這種深信自己患有致命疾病的情況或許反映出失眠患者的焦慮程度及其內心的痛苦,所以有些人才會迅速跳到結論、自我診斷,說服自己得了這種病。※ 本文摘自《夜行大腦》。《夜行大腦》作者:蓋伊・萊施茨納譯者:郭庭瑄出版社:臉譜出版日期:2021/03/04圖/《夜行大腦》書封臉譜提供
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2021-03-03 名人.謝向堯
謝向堯/混亂的呢喃,可能是心裡的牽掛…居家安寧訪視 察看患者也撫慰照顧者
有些時候我會跟著居家護理師去居家安寧醫訪。這類患者除了是慢性病,更是被認定為末期病患,家屬選擇讓患者在家走完最後一程。我一直很佩服願意把末期患者帶回家照顧的家屬,因為那表示家庭支持、及成員之間的心理建設要夠;因為對於患者何時會離世,沒有人說得準,也無從知道接下來數天或數星期會出現甚麼狀況。這次是去探視一位肝癌、肝硬化併發轉移至骨頭、且引起腦中風的黃先生。他以前是板模工,終日在外工作賺錢。在其他醫院確診肝癌與轉移後,他要求回家靜養,主要照顧者是太太和外傭。在來這戶人家之前,居家護理師提醒我,患者一向沉默寡言,與子女之間雖會打招呼卻少有共同話題。我心下有了譜,又是一個親子之間沒有太多交流的家庭。另外,患者在家有時會大喊大叫。因為這家人住的是透天厝、數十戶的老舊社區,患者剛回家照顧初期,叫聲連鄰居都受不了,還請過里長、警察來關切。家人曾一度打消居家安寧的念頭,想把患者轉送到安寧病房或養護機構。所幸和老鄰居們溝通後,大家也都能體諒現況了。黃先生躺在二樓一個單獨的房間,空間不算大,旁邊的電視正播著新聞。我初次審視他的外觀,全身明顯黃疸,腋下腫一個傷口膿包、脫皮;雙腿分別因癌症轉移而造成病態性骨折、作過放射治療及固定,骨頭也因此突出成奇怪的形狀;以前的中風造成左側肢體癱瘓,腳踝處也有小褥瘡。另外四肢末梢皮膚粗糙長繭,應該是長年做粗重工作的痕跡。來自印尼的外傭妹妹雖不會說中文,但看來很勤快。只要我們比個手勢,她就知道我們想做甚麼,並且伶俐的遞上材料。根據轉院的病歷和我初步的理學檢查,判斷黃先生過去的腦部中風影響視覺,視野應該不甚清楚;加上幾顆轉移到腦部特定部位的腫瘤,足以影響意識。我和護理師向他自我介紹,說我們是到家裡探望他的。他起初意識還算清醒,能虛弱地向我們打招呼;過一會兒卻又眼神渙散,不知所云。在護理師檢視褥瘡癒合程度、及教導外傭如何幫黃先生清潔口腔時,他含糊地喃喃自語。我彎下腰貼近他臉部,試圖聽清楚他念甚麼。最後我確定他是用台語問:「我甚麼時候會行?」他口中的「行」可以指「走路」,卻也可以是「離開」(離世),我一時無法確定他問的是哪一種?所以不敢貿然回答。護理師也是沉寂了幾秒,問:「你要走去哪裡?好好休息,有事情喊一聲,太太與妹妹就會幫忙你了。」替黃先生做好初步的照護清潔,換上新的鼻胃管後,我與社工跟太太先行到一樓客廳,詢問家庭成員們對於患者疾病的預後認知、以及未來需要哪些幫助。黃太太抱怨說,先生每天不斷的喊她,所以她連撥空出門買菜都不放心,消失幾分鐘就得趕緊衝回家;另外先生晚上也常常不睡覺,胡言亂語,甚至夜裡指證歷歷說,床邊站著往生的長輩。因此她與外勞都睡不好,緊張兮兮。太太講話時,下意識搓著雙手,看起來有點不知所措。她口頭上問的是「不知如何應付這些情境」,但我聽來更覺得像是表達對患者的心疼。過一會兒護理師也下樓,加入我們話題,留外傭獨自陪黃先生。她轉述黃先生剛剛與她相處時,曾表示很怕自己一覺不醒,所以強撐著不敢闔眼。我向太太解釋,肝癌、肝硬化本來就容易造成肝功能代謝失調,我們見到的黃疸就是證據;加上黃先生有多處腦部腫瘤,這兩個因素都會導致他意識時而清醒、時而混亂,那是腦病變患者常出現見的行為異常,醫學上稱為『譫妄症』。儘管會擔心,但家人不必因為他描述了不存在、或不合常理的物事而感到過度恐慌。另外「亂叫」有時單純是意識混亂,有時卻可能是沒安全感。女兒是大學生,坐在旁邊不發一語;兒子則不在家。我把話題引到女兒,詢問她對父親病情的了解程度。我問她:「如果父親現在和我們一起坐在這裡討論,你覺得他會想做甚麼?那些事是他擔心的?」女兒想了想說,爸爸長年在外面工作,其實她和弟弟的童年並沒有太多與爸爸旅遊或相聚的回憶。不過媽媽長期有失眠及憂鬱症,爸爸總是抽空陪媽媽去看醫生。爸爸或許會擔心,當他身體不好之後,誰照顧媽媽。聽完這個家庭的互動,我覺得感慨良多。一家之主往往都扛著家庭生計,希望給妻子與小孩最好的生活,總覺得再撐幾年就夠了!殊不知往往疏忽了親子關係;小孩不知不覺長大了,自己卻先生病了。此外這家庭裡媽媽一向依賴爸爸支持,結果爸爸反倒先倒下了,變成媽媽承受重擔。真是情何以堪!我們分析,目前黃先生所在的二樓是很好養病場所,很安靜;但我覺得那裡太安靜了!因為家人都在一樓活動。患者因為看不清楚加上意識模糊,獨自在樓上容易感到孤單。我建議太太,可以在床邊弄些背景聲音,像放廣播、佛經均可,讓患者知道自己並不寂寞;如果家人吃便當,也可以拿去二樓吃,同時跟患者說說話,讓他知道隨時有人在身旁,比較安心,相信可以減少亂叫的次數。萬一前述方式都行不通,或患者病情惡化後意識實在太混亂,就需要跟醫師商量,適度用點藥物來穩定情緒。在我們討論照顧技巧時,樓上突然又傳來「阿雲啊!阿雲啊!妳是去叼~位?緊返來喔!」音量忽大忽小,時而像夢囈的呢喃、時而像焦躁的吶喊。黃太太很無奈的說,阿雲是她的小名,黃先生每天都這樣歇斯底里地叫她;她得趕快上樓去瞧瞧他了。夫妻相處久了,個人對彼此的期待也會變成自己生活的一部份。我認為黃先生的呼喚是代表他對太太的關心與依戀。他或許不知道自己還能撐多久?但潛意識裡肯定很擔心以後誰帶黃太太看醫生?誰支持這家庭?只是鄰居在夜深人靜時聽到這些類似「叫魂、哭調」的語句,儘管了解前因後果,應該還是會覺得心裡毛毛的。我交代患者女兒,與弟弟每天回家時務必都要到父親床邊講講話,天南地北講甚麼都行,例如工作瑣事、新聞時事都可以,讓父親不覺得孤單;讓他知道子女都獨立了,無後顧之憂。最要緊是向父親傳達,會好好照顧媽媽,規律帶她看醫生。離開前,我們刻意再大步踩樓梯上樓,讓黃先生知道我們來看他了。此刻他的意識相對清醒,再次跟護理師及我打招呼;唯獨對於方才交談過的社工師感到陌生,不知她是誰、為何在此。護理師唸了他幾句:「不要整天喊太太名字啦!太太也得作飯啊!很忙呢!」患者一臉無辜的說:「我就是想她陪我啊!」護理師回:「這是真情告白嗎?」除了聽不懂對話的印尼妹妹之外,房裡的人都笑了;黃太太站在我旁邊,眼眶含淚,不能自已。與居家護理師對望一眼後,我拍了拍黃太太的肩膀,試圖傳達一個令她安心的訊息。這家庭裡除了患者近期可以預見的生命終點之外,太太日後的心理狀態也是需要持續關懷的。我衷心期望,全家人在這段時間內能齊心協力,讓患者平順的在家走完最後一程。不僅要幫子女重新連結與患者的情感,更能陪伴太太提早適應往後的傷痛,這是居家安寧訪視的目的與意義。
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2021-01-27 新聞.用藥停看聽
閃到腰、肩頸僵硬…過度服用肌肉鬆弛劑,小心「鬆」過頭!
「肌肉鬆弛劑」是醫療院所可能開立的藥物,不論是因運動所造成的骨骼肌肉痠痛、關節扭傷、肌腱發炎,或是工作或搬運過程中,因姿勢不良而閃到腰、拉傷挫傷,或是長期緊繃壓力大、久坐辦公、肩頸僵硬所引發的腰痠背痛等情形,都可能以肌肉鬆弛相關的藥物來緩解疼痛。 「肌肉鬆弛劑」顧名思義就是可以使肌肉放鬆的藥物,透過干擾神經肌肉末端的神經傳導,減輕肌肉緊張痙攣、過度反射所引起的疼痛、僵硬和緊繃不適,讓過度使用的肌肉得到休息。 在服用肌肉鬆弛劑之後,肌肉會呈現放鬆無力的狀態,精神上也容易產生疲倦嗜睡、視線模糊、反射運動能力下降及專注力降低的狀況;尤其年長者更容易因此發生跌倒的意外,所以在行動上一定要特別留意,不論是駕駛交通工具、搬重物或是操作精密機械,都不可掉以輕心。 在診斷病人酸痛的成因與部位後,醫師會開立不同的肌肉鬆弛劑,每一種肌肉鬆弛劑的機制、注意事項與副作用都不相同。以下為五種常見的肌肉鬆弛劑及藥物使用須知。 5種常見肌肉鬆弛劑 (1)Baclofen常用的中樞性肌肉鬆弛劑,結構近似於神經傳導物質GABA,能抑制脊髓反射,使緊張或痙攣的肌肉得到鬆弛。因此,Baclofen的適應症限於脊髓和大腦疾病或損傷引起的肌肉痙攣。常見副作用有疲勞、短暫性昏睡、肌無力,可能有呼吸困難或頭暈的狀況。特別注意的是,長期連續使用Baclofen後,若突然停藥可能產生躁動不安、精神混亂、錯亂幻覺、譫妄甚至癲癇的情形,若有神經疾病相關病史者需特別小心。 (2)ChlorzoxazoneChlorzoxazone是作用於中樞神經系統的肌肉鬆弛劑,不會影響正常肌肉的功能,對腦幹也幾乎不產生作用,因此對精神、神經、呼吸、循環系統等正常生理機能的影響較少。主要可減輕骨骼肌痙攣、急性肌肉疼痛,對於肌肉緊張、神經肌肉異常收縮等都有幫助。服用這個藥物時,可能會導致排出橘紅色的尿液,此為正常現象不用太過擔心。 (3)TizanidineTizanidine是中樞型肌肉鬆弛劑,除了肌肉鬆弛的作用,亦有中樞鎮痛效果。主要抑制脊髓中樞的興奮型神經傳導物質NMDA的訊號,對於肌肉痙攣的疼痛及神經系統疾病引起痙攣的症狀都有幫助。需特別注意的是,Tizanidine可能造成低血壓、頭暈眼花的副作用,若同時使用其他降血壓的慢性病藥物,應主動告知醫師。 (4)MephenoxaloneMephenoxalone是藉由阻斷神經傳導及抑制骨骼肌肉反射的方式,進而達到放鬆肌肉並緩解痙攣的效果,主要可減緩由脊髓或肌肉痙攣引起的疼痛,針對大部分肌肉疼痛、僵硬不適的狀況都能有效緩解,恢復正常的生活機能。除了作為肌肉鬆弛劑,也有緩和神經、放鬆精神效果,能改善精神緊張、神經質、神經焦慮的症狀,可作為輕度抗焦慮及精神安定劑處方。需特別注意相關的交互作用,例如酒精、部分鎮靜安眠類藥物、抗組織胺藥物,可能會加重嗜睡、倦怠、無力等副作用,不可同時服用。服用後如有昏昏欲睡的情形,請勿駕駛或動用機械等。 (5)TolperisoneTolperisone主要用於緩解脊髓損傷、外傷術後、腦中風後遺症、腦性麻痺、多發性硬化症及其他疾病等引起的肌肉痙攣及緊張。此藥物有強烈的酸苦味,因此服用時務必要「整粒吞服」,若剝半或咬碎可能會造成舌頭痲痺的不適感,請服用者特別留意。 由於肌肉鬆弛藥品屬於「醫師處方藥物」,過量或長時間服用都有風險。尤其肝腎功能不佳的患者有調整劑量之必要,與酒精、鎮靜安眠、抗憂鬱等藥物的交互作用也需要特別留意,千萬別因為想快速解決痠痛問題,而任意服用他人給予的藥品,才可避免不必要的風險。 《延伸閱讀》 .活動不多卻老腰痠背痛?恐怕是手機滑太久了,醫教3招放鬆身體救筋膜! .下床一踩地腳就痛?許嘉麟醫師簡單3招在家改善足底筋膜炎 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有,非授權合作媒體,禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2021-01-26 新聞.用藥停看聽
痠痛找上門,別過度服用肌肉鬆弛劑 小心「鬆」過頭!
「肌肉鬆弛劑」是醫療院所可能開立的藥物,不論是因運動所造成的骨骼肌肉痠痛、關節扭傷、肌腱發炎,或是工作或搬運過程中,因姿勢不良而閃到腰、拉傷挫傷,或是長期緊繃壓力大、久坐辦公、肩頸僵硬所引發的腰痠背痛等情形,都可能以肌肉鬆弛相關的藥物來緩解疼痛。為了讓民眾更了解肌肉鬆弛劑的作用,食品藥物管理署(下稱食藥署)特別邀請衛教藥師甘誼文為大家進一步說明。甘誼文藥師指出,「肌肉鬆弛劑」顧名思義就是可以使肌肉放鬆的藥物,透過干擾神經肌肉末端的神經傳導,減輕肌肉緊張痙攣、過度反射所引起的疼痛、僵硬和緊繃不適,讓過度使用的肌肉得到休息。在服用肌肉鬆弛劑之後,肌肉會呈現放鬆無力的狀態,精神上也容易產生疲倦嗜睡、視線模糊、反射運動能力下降及專注力降低的狀況;尤其年長者更容易因此發生跌倒的意外,所以在行動上一定要特別留意,不論是駕駛交通工具、搬重物或是操作精密機械,都不可掉以輕心。肌肉鬆弛劑種類多,藥師說副作用大不同 您以為肌肉鬆弛劑只有一種嗎?甘誼文藥師指出,在診斷病人酸痛的成因與部位後,醫師會開立不同的肌肉鬆弛劑,每一種肌肉鬆弛劑的機制、注意事項與副作用都不相同。以下五種常見的肌肉鬆弛劑,食藥署也為民眾做進一步說明:(1)Baclofen商品名之一: Befon 倍鬆常用的中樞性肌肉鬆弛劑,結構近似於神經傳導物質GABA,能抑制脊髓反射,使緊張或痙攣的肌肉得到鬆弛。因此,Baclofen的適應症限於脊髓和大腦疾病或損傷引起的肌肉痙攣。常見副作用有疲勞、短暫性昏睡、肌無力,可能有呼吸困難或頭暈的狀況。特別注意的是,長期連續使用Baclofen後,若突然停藥可能產生躁動不安、精神混亂、錯亂幻覺、譫妄甚至癲癇的情形,若有神經疾病相關病史者需特別小心。(2)Chlorzoxazone商品名之一: Solaxin 舒肉筋新Chlorzoxazone是作用於中樞神經系統的肌肉鬆弛劑,不會影響正常肌肉的功能,對腦幹也幾乎不產生作用,因此對精神、神經、呼吸、循環系統等正常生理機能的影響較少。主要可減輕骨骼肌痙攣、急性肌肉疼痛,對於肌肉緊張、神經肌肉異常收縮等都有幫助。服用這個藥物時,可能會導致排出橘紅色的尿液,此為正常現象不用太過擔心。(3)Tizanidine商品名之一: Sirdalud 鬆得樂Tizanidine是中樞型肌肉鬆弛劑,除了肌肉鬆弛的作用,亦有中樞鎮痛效果。主要抑制脊髓中樞的興奮型神經傳導物質NMDA的訊號,對於肌肉痙攣的疼痛及神經系統疾病引起痙攣的症狀都有幫助。需特別注意的是,Tizanidine可能造成低血壓、頭暈眼花的副作用,若同時使用其他降血壓的慢性病藥物,應主動告知醫師。(4)Mephenoxalone商品名之一: Mephenoxalone 美飛舒肌Mephenoxalone是藉由阻斷神經傳導及抑制骨骼肌肉反射的方式,進而達到放鬆肌肉並緩解痙攣的效果,主要可減緩由脊髓或肌肉痙攣引起的疼痛,針對大部分肌肉疼痛、僵硬不適的狀況都能有效緩解,恢復正常的生活機能。除了作為肌肉鬆弛劑,也有緩和神經、放鬆精神效果,能改善精神緊張、神經質、神經焦慮的症狀,可作為輕度抗焦慮及精神安定劑處方。需特別注意相關的交互作用,例如酒精、部分鎮靜安眠類藥物、抗組織胺藥物,可能會加重嗜睡、倦怠、無力等副作用,不可同時服用。服用後如有昏昏欲睡的情形,請勿駕駛或動用機械等。(5)Tolperisone商品名之一: Userm悠縮莫Tolperisone主要用於緩解脊髓損傷、外傷術後、腦中風後遺症、腦性麻痺、多發性硬化症及其他疾病等引起的肌肉痙攣及緊張。此藥物有強烈的酸苦味,因此服用時務必要「整粒吞服」,若剝半或咬碎可能會造成舌頭痲痺的不適感,請服用者特別留意。食藥署也提醒民眾,肌肉鬆弛藥品屬於「醫師處方藥物」,過量或長時間服用都有風險。尤其肝腎功能不佳的患者有調整劑量之必要,與酒精、鎮靜安眠、抗憂鬱等藥物的交互作用也需要特別留意,千萬別因為想快速解決痠痛問題,而任意服用他人給予的藥品,才可避免不必要的風險。原文引用自:藥物食品安全週報
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2020-11-06 科別.腦部.神經
長輩暫時性精神失常,是「瘋了」嗎?精神科醫師說:NO!可能是這疾病導致
她經由其他醫院轉診到我們這裡,生命徵象如心跳、呼吸、體溫、血壓都正常,一些基本的抽血指數包括血液、肝功能、腎功能、血中離子等,以洗腎病人而言,大致在可接受範圍內。因為被家人認定是精神失常了,所以好說歹說地勸服她來我們精神科急性病房住院。很多老人家,他們的情緒變化與生命週期邁入尾聲的心理反應有關。除了需要因應家庭結構的改變之外,因年邁而衍生出的許多生理疾病,對他們而言,才是真正令人身心俱疲的折磨:自己已經很痛苦了,還得承擔拖累家人的罪惡感。針對這類心理社會的壓力,其實很需要家屬對這些老人心理上與照護上的支持,以及整合相關的社會資源。然而,在另一層面,情緒變化可能是精神疾病所致,憂鬱症、失智症、或是因服用過多藥物等,都會引起精神方面的異常。而這些疾病,不全然是慢性化與不可醫治的,有些是找到原因就可以復原的。 結果這位婆婆在住院期間,居然白天晚上分不清楚,對談顯得牛頭不對馬嘴。經臨床研判,應為「譫妄症」簡單說就是一種「急性腦衰竭」,暫時性地呈現注意力渙散、定向感失常,有時合併干擾行為的一種症候群,這種症狀常常被家人認為是「瘋了」、「痴呆了」而送往精神科治療;或是因其他內外科病痛住院的病人,原本好端端的神智清楚,但住院一陣子,反而變得激躁易怒,造成病房醫護人員照護上的困難而照會精神科醫師。「譫妄症」其實只要把造成腦部暫時性混亂的原因找到,再就症狀面以及病因面雙管齊下就可以醫治的。 我們經過檢查發現,其實這位婆婆得了泌尿道感染。這是「譫妄症」非常常見的原因之一,因為局部感染會透過全身性的菌血症,而引起腦部功能的異常。或許因為老人免疫力不足,觀察不到泌尿道感染時常見的發燒、排尿灼熱感以及白血球增加的現象,但透過尿液檢查就找到了病因。我們給予適當的抗生素治療之後,她在一週內就情緒平穩的出院了。對於老人暫時性的神智失常,並不表示就是「瘋了」,應就生理、心理、社會等各層面進行完整評估,並依其優先順序循序處理,才能對症下藥。 作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 圖片設計/Kato
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2020-10-08 新冠肺炎.周邊故事
美國染疫患者住院44天 帳單超過台幣5000萬元
新冠肺炎是個難以預料的疾病,因為有些病患症狀輕微、甚至無症狀,但也有些病患因器官、心血管系統,及免疫系統所承受的折磨而病故。像馬扎拉(Salvatore Mazzara)這類長期病危的患者,總共住院44天(包括待在加護病房23天)才出院。保險公司收到治療馬扎拉的帳單總金額約為188萬1,500美元(新台幣5,408萬元),但保險業者認為,其中約86萬7,000美元有爭議。減去保險公司商定的價格折扣額後,目前的賬單仍有178,200美元(新台幣513萬元)。這不是最終的金額,可能還會有變。馬扎拉一家要負擔多少錢,於他們的保險給付。華爾街日報(WSJ)記者採訪馬扎拉本人與其妻兒,以及西奈山醫院的醫生與工作人員,帶讀者一探馬扎拉住院治療的情況。全美各地的醫院都謝絕訪客,以免新冠病毒蔓延。在獨自踏入醫院前,馬扎拉對他太太說,你很快就會見到我。馬扎拉太太很害怕,她暗忖:「我還見得到他嗎?」他最終活了下來,但住院時間長達六周。當馬扎拉進到急診間,醫生馬上診斷出他感染新冠肺炎。現年48歲的他,肺臟、心臟和腎臟正在快速衰竭。為了維繫他的生命,醫生嘗試了實驗性藥物與測試其他治療方式。起初,醫生很快給他開了抗瘧疾藥物羥氯喹(HCQ)。西奈山伊坎醫學院傳染疾病部門主管阿伯格說,該醫院最後在4月24日停藥,因為研究顯示HCQ藥效甚微,且食品藥物管理局(FDA)警告,有報告顯示HCQ會對新冠患者帶來嚴重的心律問題。FDA在6月中旬撤銷了3月底時對HCQ的緊急授權。馬扎拉在4月7日晚間按下緊急按鍵,警示他的症狀危急,醫生火速趕到他的床畔。見到眼前這個血氧濃度極低的病患,情況雖危急卻又能說話,醫生備感困惑,因為出現這種症況的病患通常會意識模糊,且因過於痛苦而無法說話。醫生為馬扎拉戴上呼吸器並使用大量鎮定劑,然後送進加護病房(ICU)以加強照顧。使用大量鎮定劑,雖能讓患者免除在喉嚨插管時的不適,但也對他們帶來譫妄、昏迷等神經系統的併發症。馬扎拉進加護病房的第一天,醫生就開了新的處方箋:瑞德西韋。醫生讓馬扎拉參與這個藥物的研究計畫。但在加護病房第三天,馬扎拉的腎臟開始衰竭,這是甚少人知的新冠肺炎併發症。這種腎臟功能 使馬扎拉難以繼續使用瑞德西韋;因而被迫退出這項研究計畫。在進到加護病房的頭10天,醫生用藥物治療馬扎拉的腎臟 ,並用側臥或俯臥的方式來幫助他的肺。此時他仍需使用大量鎮定劑。在沒有洗腎的情況下,他腎臟的情況慢慢好轉;他的肺部也逐漸改善,但他仍需呼吸器來幫助呼吸。後來他的心跳突然停了。心跳停止雖然短暫,但他心臟的肌肉卻開始顫動,也就是心房顫動。重症加護醫生說,病危的患者通常心臟會出問題,這是對壓力的一種反應。醫生用電擊去顫。馬扎拉先是戴上呼吸器,但為了避免長期使用呼吸器所帶來的健康風險,後來醫生又改用氣切的方式,直接從他喉嚨開的孔洞輸入氧氣。於是,馬扎拉就可施打較少的鎮定劑,也拿下了呼吸器。醫生聚焦於改變馬扎拉的用藥,努力喚醒他。終於有所回報。醫生要求馬扎拉握緊她的手、動動腳趾。他都照做了。馬扎拉隨即離開加護病房,並換到另一個樓層,在這個樓層的工作人員會幫助患者擺脫輸氧設備的倚賴。在離開加護病房一周後,馬扎拉終於在34天後再次自主呼吸。他開始接受物理治療以恢復體能。馬扎拉在5月18日終於出院。馬扎拉太太向前抱住她丈夫,並哭了出來。醫生開給馬扎拉出院要服用的抗凝血劑,這是給新冠肺炎患者的預防性藥物,但這也引發了另一個未知的問題。醫生認為,新冠肺炎帶來的發炎症狀,會導致血液凝固,進而造成中風和肺栓塞。他們知道這種藥有效,但不確定要服用多久,「我們不知道要何時停藥」。
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2020-09-14 新聞.用藥停看聽
七月看到鬼?藥物不良反應引幻覺
一名婦女焦急的前來藥局窗口詢問,述說媽媽這幾天吃了醫師新開的藥,兩天之後就一直提醒她說:「地上有很多水,要小心走路」,但明明地板就是乾的,又說看到自己的爸爸回來找她說話,可是老人家早就過世了,值此農曆七月期間,媽媽這些怪異行為,讓她感到既害怕又無助。審視她媽媽的病史和用藥史之後,發現視幻覺現象可能源自於藥物不良反應,停藥之後,過沒幾天再追蹤,病人就完全恢復,不再出現這些怪異的視覺景象了。視幻覺會發生在某些特殊疾病身上,像是視網膜病變、偏頭痛、失智症、思覺失調症等病人,他們會看到別人看不見的東西,像是鬼神、動物,或是早已過世的親人。此外,長期住院的病人,有時也會出現譫妄現象,會對人、時、地感到混亂,無法集中注意力和正常人對話,同時可能出現知覺障礙,產生錯覺、視幻覺等現象。除了疾病之外,某些藥物也會產生視幻覺的不良反應,像是抗膽鹼藥物、抗巴金森氏症藥、鎮靜安眠藥、降血壓藥,尤其65歲以上老人比較容易發生此情況。改善作法則是減少藥物劑量或直接停用藥物,改以其他藥物取代,或是使用非藥物的方法來改善睡眠、焦慮、血壓狀況。此外,若年輕人不知節制,濫用酒精、大麻、安非他命等毒品,也會產生視幻覺現象,傷害自己的身體健康。因此,服藥期間如果發生任何異狀,在排除疾病等相關因素後,或許就要懷疑是否為藥品引起的因素,可盡早諮詢藥師,以解決心中疑慮,重拾正常生活。
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2020-09-07 科別.精神.身心
吃了安眠藥仍會失眠?可能是與這疾病有關
「就是這一兩年反反覆覆還住了好多次院,晚上都不能睡,而且那個時候人變得認不得我們,還說看到鬼還是什麼的,怎麼會有那麼奇怪的失眠呢?」郭小姐代替郭老先生回答。「怎麼會反反覆覆還住了好多次院呢?」事件的因果順序,需要澄清一下,才能釐清究竟是什麼問題。「就是我父親有很多病啊,像是糖尿病、高血壓、心臟病、胃潰瘍,還有…」郭小姐看著手中的藥袋,細數著父親這幾年來所受的病痛,「常常有一個病控制不好,醫師就安排住院,然後就失眠了,一直加安眠藥也沒用,反而更不好…」聽到這裡,似乎約略可以知道怎麼回事了。經過仔細的確認,原來這不是常見的失眠,而是「譫妄症」。這是一種急性意識混亂的狀態,大多有伴隨認知或知覺功能異常、行為激躁與睡眠障礙,雖然看起來是一副精神失常的樣子,但事實上卻意味著背後潛藏著許多生理上的問題。這些生理病症沒有被適當的處理,進而導致大腦功能的異常,而發生所謂的「譫妄症」。通常在這種情形下的「失眠」,如果沒有經過適切的評估便給予安眠藥,往往反而會惡化原本腦功能的障礙。除了讓臨床症狀更嚴重外,甚至可能忽略去處理背後的生理病因。就老年人而言,常常因為合併許多生理疾病,會用到許多藥物,而過多的藥物也常是「譫妄症」的生理病因之一,因此,除了治療可能的生理疾病外,還要注意治療的藥物是否也造成了疾病的惡化。我看著郭老先生的藥袋,發現他一天就需要吃15種藥,多達二三十顆的藥丸。在我跟郭老先生和郭小姐解釋我的判斷後,替他簡化了精神科的用藥,並且建議他們與內科的醫師商量看看精簡藥物的可能性。此外,也從睡醒週期的評估中,建議應如何安排一天的活動,好建立規律的生活作息。其實找到問題的癥結,臨床症狀就會慢慢穩定下來。經過一兩週的治療,郭老先生睡眠障礙已改善很多,也很高興自己不用吃這麼多藥物。「原來吃那麼多安眠藥才會失眠哩!」郭老先生自嘲。「是啊,幫你省了些藥費,也省了對肝腎的傷害,藥物本來就是要吃的準,不是要吃的多呀!更重要的是你有照我的建議建立好的睡眠習慣啊!」我再次從幾個角度讓他們理解整個治療過程,也鼓勵郭老先生維持規律的生活作息。安眠藥的使用要十分小心,否則,吃安眠藥,真的會失眠!
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2020-08-07 新聞.用藥停看聽
長期藥物濫用 須防4狀況
使用非法藥物或未依照醫師指示方式使用藥物,被稱為「藥物濫用」;而「藥物成癮性」則是指長期使用藥物且對藥物產生身體依賴性或心理依賴性。長期藥物濫用,會引發各式各樣的症狀和後遺症,嚴重則會造成終生的傷害。藥物濫用可能會出現兩種症狀,一是「耐藥性」,重複投予相同劑量時,其效果逐漸降低,必須增加使用劑量才能得到相同的效果,也因此使用了過高的劑量而不自知;二是「戒斷症狀」,當使用者突然停止或減少使用量時,在生理、心理上會產生一連串的不舒服。被濫用的藥物進入人體後,會改變其意志或心智。常見藥物濫用可能會產生以下四種狀況,必須慎防。一、藥物耐受性持續使用藥物後須增加劑量才能達到起初的效果,而增加使用量易造成急性中毒。例如中樞神經系統發生障礙,產生意識、行為、情緒、認知或感覺上的變化,這種變化可能是暫時性的也可能是永久性的。二、心理依賴性因為重複使用成癮性物質,產生精神症狀或病態行為。三、生理依賴性減少或停藥會產生戒斷症候群。例如出汗、緊張、嘔吐、痙攣、譫妄等,其情況會隨藥品的種類不同而異,也會隨著藥物留在體內時間的長短而影響發生的時間和持續多久。四、社會危害性增加社會成本支出,包括生產力、醫療、監所管理、家庭、社會福利等。現今生活環境,每個人都有其所需面對的問題和壓力,但解決壓力的方法有許多,藥物使用只是其中的一種方式,如果未經醫師處方而自行使用藥物來處理問題,稍不慎易造成藥物濫用情形。所以有困擾時一定要尋求醫療協助,而不是自行使用藥物。
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2020-07-25 新聞.生命智慧
「醫師拜託你,不要跟他說可以出院了...」病房裡,一位阿嬤的最後願望
回家,好難常常,我走近一個新面孔的床邊,那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求。反而總是幽幽地說:「醫生,我不想住院哪。我想回家。」如果,某一次離開家門的就醫,會讓你一輩子都再也回不了家,你是會忍著病痛,就這麼堅持在家中待著?還是多眷戀地看上幾眼呢?每一回,想著眼前的病人,在離開家的那一刻,總是走得如此急促,甚至不曾想過就此與家訣別,我總是感到心裡強烈的疼痛,而我也總是沒有勇氣,問上家人一句:「你們為他感到心痛嗎?」雖然,有時我無法辨認那些在家人心中為此遺憾或捨不得的分量,到底有多重,我知道的是,家人通常不會沒來由的不肯讓病人回家,而是那照護的複雜性以及承擔生死的重量,讓他們挑不起,於是只好害怕地做出另一種他們認為對病人,也對自己更好的選擇——讓病人前往護理之家,接受長期照護,或是在醫院往生。這樣的回家,還有沒有意義呢?盧奶奶終於要回七股鹽山的老家了。聽到居家護理師對我轉述,我欣慰得都快要落下淚來。感覺即使在生命與健康上,我們已經無法幫上忙,但至少在重要的心願上,終於幫上了奶奶。但我還是揮不去內心的難過,因為奶奶遭受癌細胞與嚴重感染攻擊的身軀,已經破敗,無法再供予她的靈魂居住了。她處於即將啟程,前往極樂國度的狀態已經有了一陣子,然而,此時此刻,她卻無法用清明的雙眼,再看看她想念的老家,只能在高燒囈語中,搭著救護車回老家與世長辭。究竟這樣的回家,還有沒有意義呢?中華文化的落葉歸根,造成了醫院裡非常多的病人家屬,要求讓病人留一口氣回家,但是因為擔心無法應付臨終的照護,家人常提出「形式上返家」的要求,我們自然總是慨然應允。但我卻總是思考,已然沒有任何氣息,卻形式上掛著氧氣面罩返家那一口氣,是為誰而留的呢?又是在安誰的心呢?病人家屬的擔憂與懼怕常常,我走近一個新面孔的床邊,那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求,反而總是幽幽地說:「醫生,我不想住院哪。我想回家。」「醫生,他沒有好起來,怎麼可以出院?」「醫生,他這樣怎麼叫做穩定。我們回家,要怎麼照顧?」家人們總是常常在聽到出院2個字時如驚弓之鳥,即使,我多年陪伴安寧病人的經驗,已經讓我對於家人質疑出院的合理性,不再感到挫折,但對於家屬如此的懼怕照顧,還是常會深深地嘆息。「他現在的器官功能都在退化。退化是一種慢性的狀況,一定會有症狀的。我們已經把他的症狀控制得舒適很多,現在沒有哪些治療一定要在醫院做。我們會教你們照顧的技巧,告訴你們,突然有不舒服的時候要怎麼做,也會安排居家訪視喔!」「醫生,你要跟我們保證,回家不會再有症狀,不用再來住院。」「醫生,在醫院,我們比較放心啦。沒關係啦,不要聽他亂講什麼要回家。醫院照顧比較好。」「媽,你乖乖聽醫生的話,我們很快就會好了,就可以回家了。」醫療無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變,但是回家可以。有時,我會在現場靜默,因為我既無法保證,也無法無視於病人從來都不是亂講,更不可能應和一個即將走上生命最後一程的病人,「聽我的話,就會好」這樣的結論。然後,我會在靜默後,坐在病人的床邊。問問他,想回家做什麼。如果真的無法再回家了,是否會很遺憾。家人剛剛說不能讓他回家,可能是在擔心什麼事情。如果很想回家,我們給彼此一點時間準備,好嗎?大多數的時候,病人雖然有點不情願,但是會點頭答應。然而,同樣的循環出現了好多次之後,病人或許會對所有的人生氣。他或許再也不說話,他或許心裡煩悶影響著身體症狀感受加劇,於是,呼叫護理師的紅鈴頻頻響起。查房時,醫師所聽到的抱怨越來越多,而這一切的不順遂與不舒適的起因,卻無法碰觸,以至於這一切的緊繃,越演越烈。甚至家人被病人鬧得煩了,還會把我叫出門外:「醫師,拜託你,不要再繼續跟他說,可以出院了。如果健保真的不能讓我們繼續住,我可以自費。或是我會加快找安養中心,但是,我真的無法帶他回家。」有時,這種家人自個兒聯想到健保規定而為我找的台階,還真是讓我哭笑不得,但這一切卻無法撫慰我淌血的心,因為我太瞭解醫療並無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變,但是回家可以。然而,無論我用盡多少的力氣,沒有盡頭地說明著,仍舊改變不了現實。絕望的奶奶,再不願開口說話曾幾何時,口口聲聲的落葉歸根、壽終正寢,早已不復存在、扭曲不已。我每天都在推著由家屬層疊而成的銅牆鐵壁,只為這些病人或是長輩們,尋一個轉圜的餘地。讓他們能在意識仍清明時,能回自己最安心的處所,靜望那一方熟稔的磚牆,嗅聞那伴了大半輩子的氣味。有時候,病人不停地譫妄與躁動,只要回家就會好了。但是因為無法透過實行回家的策略來做驗證,我們的病人常常就這樣心裡痛苦得一路躁動到生命的末尾。七股鹽山的盧奶奶,就是如此。她不平靜,我們都知道。住院診斷癌末,到出院,直至病危,前後不出1個多月。奶奶因為解便不順,長期灌腸,殊不知已是腸癌末期併嚴重腸阻塞。一心盼著住院後,症狀改善,可以不用再灌腸,然而,檢查與治療越做越多,身體狀況卻是越來越糟,而孩子們卻緘默不語。奶奶急了、倦了、絕望了,她一步一步的退守。最後只求,若是要死,讓她可以死在家吧。而且,這些爺爺、奶奶的臨終,可不是最後一刻死在家,而是趕緊地離開醫院,在熟悉的地方享盡餘生。盧奶奶無論如何衝撞,都無法如願。因此,她像個蚌殼一樣,把自己緊緊閉住,不願意說話,直到我們問起她過去的工作時,她才既緬懷又驕傲地說,自己是辛苦的鹽工,就在那座「被踩得好扎實,現在已經黑嚕嚕的鹽山」附近,操持著她一生的責任。但除了聊聊往事的幾許時間之外,奶奶總是充滿著無奈、憤怒與憂鬱的情緒。生命結束前,最重要的一件事我開了一次1個多小時的家庭會議。每回巡房,總是一次次地溝通,近乎拜託的希望家屬,可以讓我和奶奶談談現在的病況,她心理的需求,以及未完成的大小心願,但他們總是不願意。奶奶除了想回家,還想去某個神壇求平安符,但兒子以聽不懂,不曉得那地方在哪,非常輕易地否決了奶奶的想望。於是,奶奶又不說話了。直到在安寧病房團隊的照顧下,症狀趨於舒適、穩定。我跟她說,即將安排要回家的那一刻開始,她才又現笑容。但我說不出口的是,孩子並不打算讓她回老家,而是讓她與初至台灣,語言與老人照護都極其生疏的外籍看護工,一起回兒子家。我看著她的笑容,在心裡忖度著,盧奶奶還有多長的餘生,可以讓我繼續努力為她奮鬥著這生命結束前,最重要的一件事。出院後1週,我前往兒子家裡看望她。發現盧奶奶高燒不退、血壓下降、呼吸急促、嗜睡,種種跡象顯示著奶奶大限將至,但她依然困頓地窩在兒子家裡,某個房間一方電動床上,被蒼白的牆面圍繞,還有車庫的鐵門,而不是鹽田鹹潤的空氣和未被高樓阻擋的鄉野陽光。我又開始遊說。一次又一次地引領著家屬,去面對奶奶的心願,去正視她最需要被滿足的需求。此刻,所有的醫療與藥物都幫不上忙,能牽著她的手,走往死生之門的,只有家人的愛與陪伴,還有老家的庇蔭。直到我離開奶奶的家,他們都還是沒能下個決定。所幸,下午能得知奶奶即將啟程的消息。殘忍的場景,卻天天上演我於是想起另一樁故事。在那段故事裡,我不停地被重量級人物關說施壓,幾位兒女硬是不肯讓高齡90好幾,想要在老家優雅辭世的心衰竭母親,離開醫院系統。奶奶從離開老家來到急診的那一刻起,就與她數十載相連的根狠狠被斷開了。這樣的故事,層出不窮。回家的路,越來越長,越來越顛簸,直到人生的燭光燒盡,都還走不進那個門。曾經那麼輕而易舉就跨進的門檻,曾經那麼自在歡笑哭泣一生的樓房,如今,連再次感受,都比登天還難。生命的最後一段路,所見盡是冰冷的病床、單調的病床鋪單、蒼白的牆壁、幾面之緣的醫護人員,而且,常常還掛著鼻胃管、尿袋、引流袋、點滴針頭,嚥下最後那口氣的當兒,往往鼻胃管裡還灌流著營養配方,護士還推著一管子藥,臂彎上還綁著血壓帶,臉上罩著呼嚕嚕作響的氧氣罩,心電圖機嗶嗶嗶地響個沒完。這樣的場景,想了就殘忍,卻天天上演。大多數的人可能都希望,如果,這是生命中的最後一刻,我們可以穿著一襲最愛的衣裳,在最熟悉的那把椅子上,搖入夢鄉,安然而美麗的長眠。而我總夢想著,有一天,我能在醫囑單上,鏗鏘有力地寫上一句治療的囑咐:「回家!」最後一哩路的安心錦囊大多數的人都希望在家往生,但是,數據上卻顯示,最後大多數的病人卻都在醫療機構中過世,國、內外皆然。到底,要讓重病的人返家這件事情,有多麼困難,才讓大多數的病人都無法如願呢?●不知道如何照護:面對排山倒海而來的症狀,家人即便有心要帶病人回家,但也擔心在家中若遇到病人有突發症狀時,自己無法因應,因此,讓安寧居家團隊來協助是必要的。除了由醫師評估返家後,可能會有哪些症狀發作,應當用什麼樣的藥物或是方式來緩解,並備妥足夠的藥物與衛教使用時機,以及安排能24小時聯絡的電話,好讓心慌的家屬可以隨時來電諮詢。另外,也需預演一旦在家的症狀照護或緩解有困難,甚至需要返回醫院處理的流程為何。同時,返家前,醫療人員也會教導家屬瀕死症狀如何判斷,以及這些症狀,是否會對病人造成舒適度的影響,是否需要介入處理。●擔心無法開立死亡證明書:在家往生的病人,只要備妥診斷書或是病歷,均可以聯繫在地衛生所的醫師(目前台灣部分從事在宅醫療的醫師,也可以協助開立),順利的開立死亡證明書。不必因為證明書而將瀕死的病人送回醫院,增添病人的痛苦、不適。●擔憂回家的照護品質,或是醫療可近性比醫院差:對於末期的病人而言,醫院中的交叉感染,過度醫療所引發的併發症,或是長期住院,所引致的失能和低落的情緒,都對末期病人的疾病狀態和生活品質沒有助益。回到熟悉的環境,除了對病人的休息睡眠、心緒的穩定,以及避免交叉感染風險等方面,有極大的助益外,文化上,在家的環境是最不會有被隔絕或是遺棄之感的,這對於讓病人心理、靈性圓滿走完一程,通常也是不可或缺的。而只要有安寧居家團隊的指導,居家環境其實還是有很多的創意可以進行,並不一定需要租、借病床,或是將所有的設備、儀器都放在家裡,病人才能得到很好且舒適的照護。書籍介紹書西:因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索作者: 謝宛婷出版社:寶瓶文化出版日期:2019/03/11作者簡介/謝宛婷醫師奇美醫學中心奇恩病房(緩和醫療病房)主任。曾獲頒院內傑出教師與跨職類教學特殊貢獻的終身獎。1983年生,臺南人,因為渴望工作不要一成不變而選擇踏入醫療,從此對那屬於同一個疾患章節的百樣病貌入迷。本身是安寧緩和醫療、家庭醫學與老年醫學的專科醫師,長年推動緩和醫療教育與社會宣導。工作場域從病房到民宅,治療意圖從病徵到人心,對文學、哲學、法學、社會學、心理學和行為經濟學充滿興趣,目前就讀成大法律研究所,正力行成為法律和生命科學之間的轉譯者。近年擔任衛生福利部推廣「病人自主權利法」計畫的專家顧問以及核心講師,協助推動該法案,也是安寧緩和醫學學會專科醫師培訓課程的講師與醫療法規因應工作小組的委員。延伸閱讀: 病人原本可能不會死的...一個麻醉醫師的真心話:碰到這一種外科醫師,你真的要多打聽一下
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2020-06-21 科別.兒科
台南109年首例日本腦炎 患者插管治療
台南市出現今年首例日本腦炎確診病例,患者9日發病,13日急診就醫,目前插管治療中。台南市政府衛生局發布新聞稿指出,台南市首例日本腦炎確診病例,是家住台南市歸仁區的40多歲男子,9日出現反覆高燒、頭痛、倦怠等症狀,13日因意識改變至成大醫院急診就醫,觀察後轉入加護病房插管治療,衛生福利部疾病管制署綜合研判是日本腦炎。衛生局調查,這名男子平時活動地點以住家及工作地為主,住家附近1公里內有豬舍及水稻田等高風險環境,研判感染地可能是居住地附近;衛生局已前往懸掛捕蚊燈,展開誘捕病媒蚊等防治措施,並加強附近民眾的衛教宣導。疾病管制署流行病學資料顯示,台灣日本腦炎病例主要發生於每年5月至10月,6月至7月是流行高峰期。國內傳播日本腦炎病媒蚊主要是三斑家蚊、環紋家蚊及白頭家蚊。日本腦炎病媒蚊主要孳生於水稻田、池塘及灌溉溝渠等處,吸血高峰是黃昏與黎明時段,豬則是病毒的主要增幅宿主。感染日本腦炎可能會出現急性神經症狀,包括發燒、頭痛、意識障礙、嘔吐、頸部僵硬、抽筋、肌張力異常、腦膜刺激症狀及精神症狀(譫妄、意識不清)等,嚴重者可能導致死亡,致死率20%至30%。感染日本腦炎容易遺留嚴重的神經性或精神性後遺症,目前無治療藥物,疫苗接種是最有效的預防方法。
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2020-06-19 橘世代.健康橘
總是看到賊? 長輩用藥要注意...不慎恐引發「譫妄症」
「這邊有蟲!我在抓蟲,你沒看見嗎?」,衛生福利部桃園醫院病房護理長姚美惠表示,失智的爸爸近日雙手總不停抓東西,一下抓蜘蛛,一下抓蟲,常分不清白天黑夜,甚至嚷嚷見到家裡被人闖空門。桃園醫院身心科主任蔡孟釗提醒,譫妄症是一種突發性的大腦認知障礙,好發65歲以上的住院病患,80歲以上罹患率更高達一半,家中如有長輩住院需多加留意。姚美惠說,爸爸近期常說看見有小偷進家門,還會在半夜自行外出抓小偷,幸好被善心鄰居發現,該狀況導致媽媽整日不敢離開爸爸,有時累到不小心睡著,爸爸也趁機偷溜出門。她表示,在撥打1966諮詢專線後,經長照專員評估與說明,申請到日照中心服務、已進入桃園醫院陶樂居照護。什麼是譫妄症?蔡孟釗解釋,譫妄的症狀多元,患者可能會出現無法辦認日夜,白天清醒時感到嗜睡、晚上則睡不著夜間躁動,經常自言自語,有些患者還會出現幻覺、看到蟲或死去的親人等,嚴重者會將身上的尿管、點滴管拔掉,讓醫護人員不易照顧。蔡孟釗表示,譫妄的危險因子為年紀,年齡越大風險越高,患者如有內外科、泌尿系統、骨折或慢性病等需要多重用藥,較易發生譫妄症,好發65歲以上的住院病患,80歲以上高齡住院病患罹患率更高達一半。他提醒,家中如有長輩需多留意用藥狀況,稍有不慎就可能引發譫妄症,就算是到一般皮膚科、耳鼻喉科看診,使用過止癢皮膚藥、感冒藥等,都需主動向醫師告知用藥史。蔡孟釗指出,譫妄症的患者需要外界給予輔助,像是讓患者居住在病房內有窗戶且明亮的房間,以光線提醒提醒白天黑夜,或由家屬帶著照片,時時提醒患者相關的人事時地物,此外,譫妄症患者不可受到太大刺激,在單純安靜的空間休養就能逐漸改善。【瘦多熟齡健康大小事↘↘↘】。孝親,不再有憾…讓媽媽高雅老去也高雅再見。口不擇言、開黃腔、摸人屁 ─ 注意!可能是初期失智 立即加入粉絲專頁! 用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣,展開「健康橘、好野橘、愛玩橘、好學橘」等主題,為第二人生做足功課,活出精彩亮麗!>>現在立即加入
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2020-06-16 新聞.元氣新聞
家家大姊掀家醜 控紀曉君不甩癌父、拒母生前遺願
紀曉君、家家姊妹都在歌壇打拚,兩人的大姊紀莎莎(紀曉雯)今突在臉書掀家醜,透露4年前母親過世當天,媽媽託紀曉君拿東西去醫院,但紀曉君說累想睡覺,媽媽因此改叫中風的爸爸拿著東西搭公車到榮總,「也正因為這樣,媽媽出狀況在病房搶救到斷氣,爸爸全程看到。」搶救不久後宣告無效,紀莎莎收到消息後立刻在家人群組說媽媽過世,「我人還沒到醫院,紀曉君已經將這訊息發文在臉書上了。」後來紀曉君渾身酒味趕到醫院,親友見狀都忍不住搖頭,她也質疑「不是說很累想睡覺」。紀莎莎說自媽媽生病之後,就是自己照顧,後來爸爸中風、罹癌也是她在媽媽家、自己家、醫院三邊跑,「為何我要這麼累?因為那時紀曉君大肚子準備要生產,家家負責爸爸媽媽的醫藥費,剩下沒在賺錢的我照顧著。」媽媽過世之後,她把媽媽的奠儀跟勞保拿去養活爸爸跟自己,前2年爸爸癌症沒復發時,錢拿來繳爸爸的房租、管灌、營養補充品、租車帶爸爸兩日遊、來回台東的費用以及生活日用品。直到第3年爸爸癌症復發,動刀切除左臉頰,差點進加護病房,她說:「醫師要我帶爸爸回家,說帶回去等時間,有可能就這樣沒了,也有可能變好,要我有心裡準備!」這時仍是她獨自照顧爸爸,她要求紀曉君、家家分擔爸爸的開銷,「家家負責爸爸的房租1萬元,紀曉君負責爸爸的管灌跟尿片5千元,因為紀曉君收入時有時無,家家沒讓紀曉君知道私下多給爸爸五千,是代替紀曉君的不足,所以紀曉君有給算是額外賺到的!」紀曉君的助理未接電話,尚未回應。家家透過所屬的「相信音樂」回應:「家家有本難唸的經,對於家務事不足為外人道,感謝各界關心。」紀莎莎臉書全文:八卦文~文字很長,但,我已盡量縮短了我想,知道我的人都曉得幾年前媽媽生病開始,就是我在照顧,後來爸爸中風、罹癌也是我一個人媽媽家、我家、醫院三邊跑,為何我要這麼累?因為那時紀曉君大肚子準備要生產,家家負責爸爸媽媽的醫藥費,剩下沒在賺錢的我照顧著。讓我對醫院產生極大的反感,是爸爸住院期間,原來,躺在病床並不是戲裡演的那樣,咳咳嗽、有氣無力的躺著而已拉屎腹瀉要清理,以為護理人員做嗎?不是,是陪病者!不會嗎?護理人員指導你把你教到會,鼻胃管管灌、每天的復健、有狀況時家屬要陪著推床做檢查、記錄著醫護人員要求的數值,我沒有一天睡飽過!我好需要好好休息,在醫院的半年裡,我沒有假日的照顧著,脖子緊到吸不到空氣,好想出去玩,沒人跟我交接照顧,看著老公跟朋友們出去玩,連陪我訴苦的時間都沒給我,我能躲起來哭,爸爸復健又不配合,我沮喪到谷底當下,我真的好累好累,累到連呼吸都覺得吃力,有過想結束生命的念頭,只是.....我無力到沒那個勇氣當爸爸的狀況比較穩定後,換媽媽進醫院,媽媽打給我要我照顧她跟爸爸,我從土城要去榮總照顧媽媽,又要負責在永吉路爸爸的三餐,紀曉君就住在媽媽家樓下,我打給她要她負責爸爸的三餐,她拒絕我了.......我生氣的打給媽媽,媽媽說:那妳照顧爸爸,我自己可以所以,媽媽走的那天發燒肺浸潤,沒人注意到,當天媽媽要紀曉君拿東西去醫院,紀曉君說她累想睡覺,媽媽才叫中風行動不便的爸爸自己坐公車到榮總拿媽媽需要的東西,也正因為這樣,媽媽出狀況在病房搶救到斷氣,爸爸全程看到......榮總打去土城家時,我正在做飯要送去給爸爸,聽見醫院的消息當下我全身軟軟的,在趕去的捷運上,我將媽媽的消息傳到家人群組,我人還沒到醫院,紀曉君已經將這訊息發文在臉書上了趕到醫院時,爸爸坐在病房門口哭泣著,中風的他只能哭,做不了什麼,我抱著爸爸的頭,我不敢哭,只能安慰著爸爸,之後第一時間來的人不是發文那位,是媽媽的學生陳健立 (陳傑瑞) 他在外面聚餐,有喝了點酒,帶著酒意來找我,說了要我節哀之類的話,就從口袋掏出四萬元現金,要我收下先用這筆錢處理媽媽的事,說後續會用到很多錢,不夠的話之後再跟他說,又說,他很忌諱晚上到醫院,可是,為了拿錢來,他喝點酒微醺的來,這就是為何後來我改口叫他哥的原因,是尊敬,更是感激!(喪禮結束後,就馬上把錢匯還給傑瑞哥了)再後來到的人是南勇舅公跟佩吟,因為老公怕我動手打紀曉君,叫他們來拉住我,但是,我老公太多心,發生這樣的事,我是先處理完再來算帳的人,事情有分輕重,才能處理好事情。後來,她來了,不是說累想睡覺所以沒拿東西來?結果她~滿.身.酒.味的來,傑瑞哥搖頭、佩吟臉垮下來、南勇想罵人被佩吟攔下來,因為只有我可以處理媽媽的事,只好請爸爸自己回去,看著爸爸跛著腳哭著的背影,好想抱著爸爸大哭,可是,我不能,我連哭的機會都不能有,我要保護爸爸,爸爸只剩我了......媽媽病逝後,照顧爸爸的責任落在我肩上,只因為大家一句:因為妳是大姊,之前爸爸就是妳在照顧的所以媽媽的奠儀跟勞保,我拿去養活爸爸跟自己,前兩年爸爸癌症沒復發時,這些錢拿來繳爸爸的房租、管灌、營養補充品、租車帶爸爸兩日遊、來回台東的費用、生活日用品。第三年爸爸癌症復發,動刀切除左臉頰,這時爸爸元氣大傷,還一度差點進加護病房,在病床躁動、出現譫妄胡言亂語,之後醫師要我帶爸爸回家,說帶回去等時間,有可能就這樣沒了,也有可能變好,要我有心裡準備!這時的我,還是只有自己擔著照顧爸爸的責任,只是,怨恨少了一點點,我要求兩位妹妹分擔爸爸的開銷,家家負責爸爸的房租一萬元,紀曉君負責爸爸的管灌跟尿片五千元,因為紀曉君收入時有時無,家家沒讓紀曉君知道私下多給爸爸五千,是代替紀曉君的不足,所以紀曉君有給算是額外賺到的!術後回診第三個月,癌細胞再度復發,腫瘤快速的長大,主治醫生幫我們轉臺大腫瘤教授,這時爸爸的體況不能做電療,而且化療還要搭配標靶治療,一次標靶將近五萬,我把媽媽留下來的錢用在爸爸的治療,只因為爸爸的一句:我想活!接下來的開銷還要增加無障礙計程車,雖然有申請長照2.0但是派車須在一個月至兩星期內打去登記幾點上車哪家醫院、幾點回程,爸爸在臺大治療,教授的早上診可以看到下午三點後,之後才接著是下午診,時間不確定是無法登記派出,偏偏無障礙計程車非常難叫車,我還上網叫過無障礙計程車從臺大醫院到土城,單趟要$850不然沒人要載,沒車回家爸爸怎麼辦.....?每次回診,我就像帶孩子出門一樣,推著佳琪給的輪椅,背後揹著大包包,裡面是爸爸的尿片、管灌、空針、水壺、長短袖,候診時間太長,只能在走廊給爸爸餵管灌,讓爸爸小睡在輪椅上,一樣,只有我自己帶著爸爸爸爸管灌一個月將近一萬六,全口無牙只能鼻胃管灌營養補充品,嘗試過換便宜的營養品,回診抽血報告出來缺乏很多元素,建議改喝什麼樣的管灌,所以這些省不了問題是,我搬去跟爸爸住24小時照顧,根本零收入,只能找慈善團體幫忙,這些團體有自己的志工,會來爸爸家訪視,了解狀況,問到爸爸的小孩時,總會轉彎的問:為何爸爸的管灌要我想辦法?兩個妹妹不是藝人嗎?怎麼會沒錢?我老老實實說,讓他們知道我的難處在哪,請他們幫幫忙後來,我申請到三個月的營養補助,廠商直接將營養補充品寄到家裡,三個月後,志工再度訪視,說明申請資格已不再,畢竟救急不救窮為了照顧爸爸,我睡地板一年多了,在陪病床上也很多次,越了解爸爸越是心疼可憐,女兒看我身心疲憊,主動要幫忙我照顧爸爸,我也善用長照系統申請喘息服務,讓我可以好好休息這次住院是因為長期化療抵抗力下降,腸胃道細菌感染,嚴重會引發器官衰竭,爸爸腹瀉不停,燒退燒退的腳又無力,我學習如何在床上替病患沖洗更換尿片、床單,昨天請教醫生、護理師如何導尿,今天也要求護理師教我如何抽痰,我只希望在爸爸最後的生命裡,是盡我最大的能力照顧著,別人可以做得到,我也一定行,其他人不想照顧你,你還有我,媽媽往生前最擔心你,雖然,我沒親口答應媽媽,但心中的決定與實行,比嘴巴上講的還更實際。深信一句話:活著的人比死者重要常因思念亡者而哭泣,是因為沒做好的遺憾,我正為未來的不遺憾進行著,做我該做的事至於那位嘴巴只會說「妳辛苦了」說到要幫忙分擔的話題時,說我威脅我要告訴妳,對我而言,妳的名字已經是過去式,無論事業、親情,我看到的只有「虛偽」我不缺妳的五千元,只是希望這五千元能代替妳的孝心,更是照顧爸爸的愛心,這兩年妳給的用十根指頭算還足足有餘,我更沒催妳一定要給,只會提醒「今天20號有就給沒有就算了」雖然我曾經氣家家拒絕爸爸暫住她家,但至少我跟家家還可以溝通討論,我也很老實的說,爸爸目前不能少家家的房租費,不然,爸爸真的要去妳們家輪流照顧了!我相信看完此文會有兩派人馬,我必須說,你們怎麼想我、怎麼說我都無所謂,有一天當你們遇到了,感同身受後就會明白的明白我真他媽的是的仙女!! 自殺,不能解決難題;求助,才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 ) ※ 提醒您:禁止酒駕 飲酒過量有礙健康
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2020-06-12 名人.潘懷宗
潘懷宗/6個不尋常的新冠肺炎症状
2020年5月7日美國科學家雜誌(The Scientist)知名記者克萊爾·賈維斯(Claire Jarvis)報導了一則新聞,內容提到愈來愈多不尋常的新冠肺炎症狀在病人身上被發現,於是醫學界不得不對這個新出現的疾病花更多的時間去了解。首先,在疾病的初期,美國疾病控制與預防中心(CDC)把發燒(fever)、咳嗽(cough)、和呼吸急促(shortness of breath)列為新冠肺炎的標準症狀。但該機構隨後發現到,反復寒顫(repeated shaking with chills)、肌肉疼痛(muscle pain)、頭痛(headache)、咽喉痛(sore throat)、以及嗅味覺喪失(loss of taste or smell)【註1】,也都可以是新冠病毒感染後的症狀。隨著全世界以驚人的速度增加感染人數的同時,醫學界也觀察到更多不尋常的症狀,而且越來越多的證據顯示該疾病的症狀表現和患者的年齡、種族、體質都有一定的關聯性。雖然有的症狀相當少見,甚至有些症狀還不確定是否直接就和新冠病毒有關,但小心謹慎總是上策。6個不尋常的新冠肺炎症狀1.多系統發炎症候群(Multi-system inflammatory syndrome)2020年5月4日,紐約市衛生局發出警告,有15名年齡在2到15歲之間的兒童,因多系統發炎症候群住院治療,懷疑可能與新冠肺炎有關,衛生局描述的症狀類似於中毒性休克(toxic shock)和川崎症(Kawasaki disease)的混和型。全部15位兒童都有發燒,其餘症狀尚有皮膚紅疹(skin rashes)、腹部疼痛(abdominal pain)、紅眼睛(red eyes)、和嘴唇破裂(cracked lips)等等。這些小孩的PCR核酸測試有些呈現陽性(4人),大部分卻呈現陰性(11人)。另外,在抗體檢測部分,有6位兒童呈現陽性,表示確實感染過新冠病毒。根據義大利的統計,兒童罹患新冠肺炎後出現多系統發炎的比例很低(約千分之一),因此在疫情初期除了沒有注意到這種出現在兒童身上的罕見症狀外,也不確定是否和新冠病毒有關,但因為出現這個症狀的有些兒童可能危及生命,所以必須特別注意。最近在英國就有一位14歲男孩因為多系統發炎而死在伊芙莉娜倫敦兒童醫院(Evelina London Children,s Hospital),全英國目前約有75~100位的兒童因為此症狀而接受治療中。2020年5月13日義大利貝加莫省(Bergamo)帕帕喬瓦尼第23醫院的兒科主任丹蒂加教授(Lorenzo D,Antiga)發表在柳葉刀的文章證明多系統發炎症狀和新冠病毒高度相關,因為該城市過去5年來,每三個月僅有一名兒童出現此免疫系統過度反應的症狀,而自從新冠病毒爆發後,每個月飆升至10位兒童出現此症狀,足足暴增了30倍。川崎症主要影響五歲以下幼童(infants),會導致急性全身性血管發炎,雖然急性死亡率不高(0.03%),但會導致後天性心臟病(原本20~25%),適當的治療可以預防潛在的致命性冠狀動脈瘤(降低到5%),目前產生的原因尚不清楚,但應該是被外來物感染後的免疫系統過度發炎反應所造成的。這次新冠病毒所導致類似川崎症的病例大幅度增加,卻是大部分來自學齡兒童(schoolchildren),而非來自嬰兒。自從第一個病例在英國報導以來,在美國、法國、西班牙、義大利和瑞士相繼又出現了相當多的病例。2.中風和血栓(Strokes and blood clots)科學家已經觀察到新冠肺炎和血管栓塞之間的關聯性【註2】,即使在醫學界認為是血管栓塞低危險的患者中也會因為感染新冠肺炎之後造成血管栓塞,特別是白種人。在《新英格蘭醫學雜誌》的最新報告中,研究人員描述了紐約市5名年齡在33歲至49歲之間的患者,他們因新冠肺炎入院時有嚴重的中風症狀。其中只有一個病人有中風病史,其他都沒有。另外,4月份在《血栓研究》期刊中發表的研究結果顯示,在荷蘭加護病房中有高達31%的新冠肺炎患者得到“血栓併發症”。另外,除腦部血管會阻塞外,肺部血管也不例外,愛爾蘭醫生發現新冠病毒感染可以導致肺部「數百個小阻塞」。這些血塊阻塞當然會損害肺臟功能,發生呼吸困難,導致血液中氧氣飽和度降低,許多器官承受低氧壓力,最終導致器官衰竭並死亡。2020年5月7日,美國西奈山醫院的心臟科主任法斯特醫生(Valentin Fuster)於《美國心臟病學院期刊》(Journal of the American College of Cardiology)發表了一篇論文,抗凝血藥物可以減少新冠患者體內的血栓形成(clotting),增加患者的存活率。這項研究顯示抗凝血藥物可能在新冠肺炎照護上扮演重要角色,可讓患者免於發生新冠肺炎的致命症狀,包括心臟病(heart attack)、中風(stroke)和肺栓塞(pulmonary embolism)。目前歐美醫界已經開始給予新冠病患預防性的抗凝血劑。3.新冠腳趾(COVID toes)新冠肺炎感染竟然會在腳趾頭出現類似凍傷的紅色或紫色的發炎性局部水腫,而且是好幾個指頭在一隻腳上或兩隻腳都有,尤其是好發在健康的年輕人(young adults)和十幾歲青少年(children teen)身上,病患主述相當疼痛,而且會有灼燒感和癢的感覺,皮膚科醫生建議,如果發現有新冠腳趾症狀的人,就算沒有其他新冠肺炎症狀,也應該進行新冠病毒篩檢。加州大學舊金山分校醫學院皮膚科的福克斯醫生(Lindy Fox)說,每年到了寒冬,她通常會遇到4~5位的病人因為手指或腳趾頭凍傷來看診,可是這陣子新冠肺炎爆發,明明在春天接近夏天,熱得要命,卻有幾打的人跑來看凍傷,而且全都說這輩子從來沒有凍傷過。不光是福克斯醫生,在波士頓麻州綜合醫院負責遠程醫療診所(Telemedicine clinic)的全球健康皮膚科主任弗里曼醫生(Esther Freeman)說,她的門診幾乎都是來看腳趾頭的,因為腫起來,會痛,又不知道為什麼,病人多到她認為應該專門開一個腳趾頭門診,一點也不誇張。過去已知病毒感染就可能會引起小血管發炎,導致類似的凍傷的紅紫色水腫,專家認為這就可以用來解釋新冠腳趾的發生原因。所幸這樣的症狀會在1~2周後消失,病人並沒有出現生命危險。目前正在邀集有這樣症狀的病人,進行持續性的PCR篩檢,以便了解症狀與病毒存在之間的關係。由於新冠病患有時也會服用多種藥物,所以當出現新冠腳趾的症狀時,也要能鑑別診斷出到底是藥物引起的,還是新冠病毒引起的。4.沉默的缺氧(Silent hypoxia)呼吸困難是新冠肺炎的典型症狀,但也有許多輕症患者完全沒有抱怨呼吸困難或急促,可是等到第一次就醫時,醫生才發現病人已經嚴重缺氧。新罕布夏州里托鎮地區醫院急診室列維坦醫生(Richard Levitan)說,有些病人第一次到達醫院時,他的血氧含量就低於50%,遠低於正常人的95~100%之間,而只要低於90%就屬異常。照理說患者應該已經神智不清,甚至昏迷不醒才對,但病患自己卻完全察覺不到,還能繼續跟門診護理師聊天,等到醫生看到X光片發現病患已有嚴重肺炎,甚至某些病患需要人工呼吸器維生,這種狀況醫學界稱之為「沉默的缺氧」。因此,醫生建議在家隔離的輕症新冠患者,應該使用小型的血氧檢測儀(留在美國定居的潘老師同學說,美國的網站上都有在賣),監測血氧濃度,避免憾事發生。科學家目前也正在加緊腳步,研究為什麼新冠病毒會導致這種異常的沉默缺氧。另外,急診室醫生建議,所有已經診斷出新冠肺炎的住院患者,不論病人有沒有抱怨呼吸困難或急促,在入院後的前14天內,每天都要使用脈搏血氧儀,以定期檢查他們的氧氣水平。他們還建議所有咳嗽,疲倦和發燒的疑似病人都應進行脈搏血氧儀監測,即使他們尚未進行病毒檢測,或者是他們的拭子檢測呈現陰性,因為這些檢測的準確率並非100%。通過這樣做,就可以在肺部損傷嚴重之前就識別出並及早治療,就可以降低美國目前的死亡率。 5.腸胃道問題(Gastrointestinal issues)2020年4月份,加州史丹佛大學的研究人員在《胃腸病學》期刊上發表了一篇針對116名新冠肺炎患者的研究,發現總共有32%的人出現胃腸道的症狀,其中包括食欲不振(22%)、噁心嘔吐(22%)、和腹瀉(12%)。已知新冠病毒會利用人類的ACE2受體來感染人類細胞,因為ACE2在胃腸道和身體的其他部位廣泛分布,所以可以解釋為什麼有些人在感染新冠肺炎之後,會出現腸胃道的症狀。當有腸胃道症狀時,用PCR測糞便的樣本時,就應該會呈現陽性,與沒有腸胃道症狀的人相比,體內清除病毒的時間會比較長,而且由於營養吸收較差、食慾不好,要特別注意營養補充。研究人員表示,在他們目前的患者中,所有患者都是在出現胃腸道症狀之前,先出現呼吸道症狀,而目前尚未發現患者在出現呼吸道症狀之前就出現胃腸道症狀。因此,如果出現呼吸道症狀的患者,緊接著又出現了腸胃道的症狀,就大大提高了患者得到新冠肺炎的機率。但相反的,如果你只是單純的腸胃道症狀,就不要自己嚇自己,以為是新冠病毒,窮擔心。6.譫妄症(Delirium)譫妄症是一種急性專注力及認知功能障礙的病症,在老年人中,有發現新冠肺炎患者伴隨著“迷失方向”和“感到困惑”的症狀。英國倫敦大學醫學院精神病學教授羅傑斯醫生(Jonathan Rogers)表示因冠狀病毒而住院治療的重症患者,出院後約1/3的人出現譫妄症、意識模糊、和躁動等的精神疾病,他在醫學期刊(Lancet Psychiatry)中,針對SARS和MERS兩種冠狀病毒的病人進行了回顧型研究,發現確實有這樣的傾向。但目前針對3550名新冠肺炎患者,大部分尚未出現精神問題,仍需要進一步的研究。洛桑大學醫院的研究人員在《瑞士醫學雜誌》中發佈了用於診斷老年新冠肺炎的臨床指南。他們強調老年人得新冠肺炎的常見症狀包括發燒、胃腸道疾病、跌倒、以及譫妄症。另外,老年患者的尿路感染和譫妄症之間的關聯性也需要加以注意。【註1】嗅味覺喪失是新冠肺炎患者大腦被感染的警訊。【註2】大量血管阻塞是白人新冠肺炎死亡原因之一。
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2020-04-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/希望日記——能否多一點點的同理心
【編者按】這星期「醫病平台」是以「病人與醫師的由衷之言」為主題。一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,說出病人的心願:「如果藥師、醫檢師、醫護人員能多一點點同理,多幾句的問候或安慰、說明,也許病人也不會有那麼多的煎熬。」另一位癲癇病人則坦然向醫師道出她內心的矛盾,一方面自己仍然無法跨越這疾病所帶來的心理障礙,但另一方面卻希望:「有人主動與我分享周遭病友的經驗,會讓我覺得溫暖而不孤單。」精神科醫師分享自己習醫的心路歷程,透過不斷自我省思與同儕間互相的分享提醒,希望回到「怎麼做對病人最好」的習醫初衷。在醫院來來去去,從抽血到各樣的檢驗、篩檢、領藥、繳費無數次,身為已有不少經驗的病人,有時甚至可從醫護團隊的表情、說話態度,察覺接下來可能會遇到的各樣體驗。大醫院的抽血及領藥,醫檢師及藥師都得在一天內面對上百位病人,得有高度的效率,甚至以秒計算的速度完成任務,那長列的抽血櫃台、或藥局背後無數取藥、包裝、給藥的白袍手臂,像極了工廠生產線的快手,佩服他們透過無數時日的訓練,感謝他們多年學習以減少病人疼痛,正確地提供藥物及說明,有時也會好奇這些每天的例行是不是容易讓他們工作疲乏。醫檢師在每個櫃台前詢問病人姓名、出生日,下一秒就迅速拿針前往我的手臂血管,汩汩的紅色血液輸往好幾個小管,迅速用棉花要我按壓那抽出針的小孔,再貼個OK蹦或貼上棉片,不到一分鐘的時間,沒有什麼其他對話,那種飛速的氛圍下,我也習慣身為一個快速離去的病人。有次我才「上繳」八小管的血,迅速要拿著包包、外套離去,醫檢師例行的要病人「按壓十分鐘」,卻只給我棉花按壓,拎著我的行李,在慌忙中棉花掉在桌上,她卻毫不在意地喊下一號,要我盡速讓位。我才發現,原來之前在棉花上貼的ok蹦等固定物,是多麼重要,後來慌亂地坐到等候區,雖不怎麼疼,但出血情形比過往經驗多,隔天也還有點腫。每次回診後領藥,藥師拿出我的標靶藥物時,總是要我簽名,附上「因為你的藥比較貴喔」,我也非常配合的迅速簽名、讓位給下一位領藥者。有天遇到一個藥師,她只是說「需要你的簽名喔」,而我還筆給她時,她抬頭看著我的眼睛,溫柔說「要好好保重喔」,頓時溫馨了起來,我才發現,為什麼每當領藥時被提醒「比較貴」時,實在沒有很開心。最近一次切片,被指示不同院區報到、檢查,再住院。本來預定的電腦斷層切片,因為排不上時間,建議住院到後天做超音波切片。額外的住院讓我難以入眠,主要是臨床的病友因譫妄,全日喊叫。終於等到切片,檢查台上被六、七個醫護盯著,要我翻身定位,超音波找出切片位置後,負責醫師拿著穿刺針,像揮著指揮棒說:「要穿五、六次喔,姿勢不能動。」看到像筷子長的針,我已不由自主地打冷顫,沒想到才刺了前三針,醫師們不小聲地說「空的」,我忍不住問沒有找到腫瘤嘛?醫護們在我上方低聲討論:「要再深一些、小心出血。」甚至最後要結束時,才確認我切片目的,輕鬆的說:「得多刺幾針……」在檢查台上無法動彈、因為疼痛哀叫的我,突然覺得自己像被視作沒有感覺、情緒的生物。我多少能同理醫護們的忙碌,例行工作下的龐大壓力,每天面臨即時的任務或風險,但在病痛下的病人,如果能被多一點點同理,多幾句的問候或安慰、說明,也許病人也不會有那麼多的煎熬。
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2020-02-11 武漢肺炎.周邊故事
醫生被武漢肺炎患者咬出血 事後因這理由慶幸
浙江大學醫學院附屬第一醫院(浙江省第一醫院)收治新冠肺炎重症患者的隔離病房,7日傳出意外,醫師張京臣被患者「咬」了。醫院同事為他捏了把冷汗。浙大一院微信公眾號披露,穿了兩層全套防護服的張京臣,當時正為患者做治療操作,51歲的重症患者本來就長得壯,剛剛拔掉氣管插管,治療時患者可能感覺不舒服,突然抬起頭,朝醫師右上臂外側就是一口。張京臣穿著防護服,戴著護目鏡,因視野受限,第一時間來不及反應,等意識到被咬了,才馬上把自己的手臂抽了出來。他回憶,病患當時精神狀態不是很穩定,「人有點煩躁,意識不清出現了譫妄現象」,儘管身旁還有兩名醫護,但來不及制止,意外還是發生了。身旁醫護幫忙安撫患者後,張京臣還是繼續繼行治療,事後他脫下防護服,發現手臂上已經淤青,有點出血。張京臣事後感覺萬幸,因為患者當天核酸檢測已經轉陰性,傳染力減弱,穿了兩層的防護衣衣服也沒有咬破,張京臣後續也只要定期複查就好。浙大一院微信公众号披露,疫情吃緊下,驚心動魄的險象隨時都在發生。尤其在急診監護室,曾經還有醫師的指甲蓋被患者咬掀過。院方因此增援人力組建心理救援工作組,並加派精神衛生科醫生進入隔離病房,除了治療,更與患者談心、交心,協助病患打開心理的陰霾。
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2020-02-06 科別.新陳代謝
甲狀腺風暴 換血漿救命
每年發生率約千分之一的甲狀腺亢進,在碘充足地區的盛行率約1~2%,是常見的疾病,如果沒有定期追蹤治療、穩定控制,有可能會演變成死亡率高達三成的甲狀腺風暴。台北榮總內科部內分泌暨新陳代謝科主治醫師郭錦松表示,一旦發生嚴重甲狀腺風暴時,可以採取「換血漿」方式救命。甲狀腺風暴是指嚴重而危及生命的甲狀腺亢進,需要迅速處理,常規治療包括抗甲狀腺藥物,無機碘化物和皮質類固醇等,當這些常規治療失敗或出現禁忌症時就會變成相當棘手的狀況。台北榮總近二年接獲二名棘手的甲狀腺風暴病患,因為出現嚴重藥物過敏,無法在常規治療下有效控制病情,醫療團隊在危急中,使用換血漿的方式,成功平息甲狀腺風暴。換血漿的正確名稱為「血漿置換術」。郭錦松說,這二名個案分別在2018年及2019年因對抗甲狀腺藥物過敏引發甲狀腺風暴而就醫,其中包含最嚴重的顆粒球(白血球)過低,醫療團隊成功運用血漿置換術來迅速穩定病人的甲狀腺素過高所造成的甲狀腺風暴危機,等風暴平息後再接受開刀治療,切除甲狀腺。郭錦松指出,甲狀腺風暴的診斷是以臨床症狀嚴重度來計分,可分為三大面向:1.表現在中樞神經方面:焦慮、譫妄、精神疾病症狀、極端嗜睡、癲癇、昏迷、發燒。2.表現在肝膽消化道方面:肝功能不佳、腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、黃疸症狀。3.表現在心血管方面:心跳過速、心臟衰竭、心房顫動(心律不整)。當病人確診為甲狀腺亢進,同時檢視上述三大面向的臨床症狀嚴重度計分,當甲狀腺風暴指數超過45分,可以高度懷疑為甲狀腺風暴,代表身體已無法代償過高的新陳代謝率,進而出現器官衰竭的現象,稱之為甲狀腺風暴。郭錦松說明,血漿置換術治療甲狀腺風暴的原理,為體內甲狀腺激素絕大多數和血漿中的蛋白質結合,直接以換血漿的方式從循環中去除大多數的甲狀腺激素,可以快速達到甲狀腺功能正常狀態及臨床症狀的改善。此外,血漿置換術的特點,包括去除有害甲狀腺的自體免疫抗體、兒茶酚胺和發炎因子。對於少數一線治療甲狀腺風暴失敗或嚴重藥物過敏等患者,適時使用血漿置換術治療可以挽救生命。血漿置換術是由腎臟科醫師執行,過程類似洗腎,是把病人體內的血漿去除,只保留血球,然後加入外來新鮮的血漿,結合原本病人的血球再一起回流到體內,達到置換血漿的目的。
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2020-01-03 新聞.長期照護
親人不願請看護,父親堅持兒子辭職照護...張曼娟:每人都要學拒絕的勇氣
我走進辦公室,看見其中一位同事擰著眉頭講電話,另外兩位同事用一種同情的眼光看著我,就知道發生了什麼事。講電話的同事正在解釋:「不是只有短短兩個小時的問題,加上來回車程也要大半天,而且,老師每一場演講都要花很多時間準備…」 「有沒有去演講跟有沒有愛心是兩回事吧?」 「老師確實是很忙碌的,她每天都有很多工作要做呀…」 好像總是這樣,每當演講邀約的電話打進來,邀請方總是無法接受拒絕,必定苦苦相勸或說服,甚至要搬出「這也算是做公益」或是「如果有愛心就不會拒絕」這一類的話。於是,最後的結論就是:「只不過耽誤兩個小時的時間做公益的事都不願意,真是太沒有愛心了。」 明明是一個邀約,一旦拒絕,就覺得像是做了一件壞事,甚至變成了一個壞人了。很多時候,我們難以拒絕許多人和事,恐怕也都是這樣的情結吧。就花一點時間幫幫忙,讓別人開心吧,我們這樣想著。於是,在這裡花一點時間,在那裡又花一點時間,好多點時間都給了別人,而我們自己該做的事、想做的事,反而耽誤了,這下子不開心的就是我們自己了。為什麼我們天天與人為善,卻覺得不開心呢?因為,我們沒學會拒絕。 年輕時候為了討人喜歡,我幾乎是無法拒絕別人的,而後我發現,需要幫忙的事愈來愈多,需要幫忙的人也愈來愈多。有時候做好了這件事,沒做好另一件;幫到了這個人,沒幫到另一個,於是招來埋怨與指責。怨怪的人並不會因為我曾經給予他的幫助而諒解我,這讓我感到沮喪,也感到驚奇。原來,當我們一再的答應別人,給予幫助,只會讓別人感覺理所當然。 我的朋友美琴和先生開了一家貿易公司,因為生意還不錯,嫂嫂和弟弟都在公司裡工作,她的先生因為心肌梗塞過世,她又奮力撐持了五年。美琴過了60歲生日,感覺體力大不如前,很想將公司脫手,可以自在的四處旅行,也可以去美國和女兒、外孫小住一段時間。嫂嫂和弟弟捨不得她把公司賣掉,卻也無力買下公司,協商了許久之後,美琴年邁的母親出動了。母親先誇獎美琴這些年幫了家裡很多,讓哥哥、嫂嫂、弟弟、弟媳婦都能買房子,而後,話音一轉就勸美琴不要那麼計較,人活著只要有一口飯吃就可以了。公司不要賣別人,意思意思,1、2百萬賣給弟弟就好。美琴解釋給母親聽,她的公司已經有買家了,買家願意出5千萬,怎麼可能賣給弟弟?母親勃然大怒:「啊妳這個人怎麼這麼自私!」 美琴傻在當場,她環顧一旁的手足,突然明白,他們都覺得她是個自私的人。雖然她已經打拚了那麼多年;雖然在她的幫助下家人的生活過得很好;雖然她已經安排好了嫂嫂和弟弟的退休金等等,他們還是覺得她自私,因為她做的決定不符合他們的期望。他們期望她放棄5千萬,只取1、2百萬,否則就是自私。這種違反人性的期望,難道不自私? 美琴悍然決定當一個自私的人。她說先生與她胼手胝足創建公司,餐風露宿的四處打拚,年輕時有一餐沒一餐,為的都是要成功。體力透支太多的結果,先生中年驟逝,帶給她很大的悲痛和警示,必須要好好活著,應該要享受人生。該做的都做了,該給的都給了,她想過自己想要的生活。如果這樣就是自私,她說她就要自私一次。 我的學生建新在國小擔任代課老師,他近來常常接到電話,父親要求他到醫院去陪伴癌末的叔叔,帶給他很大困擾。「你和叔叔感情很好嗎?」我問他。他說一年見一次面,算不上熟。「叔叔自己沒小孩嗎?」他說叔叔有3個小孩,一個在念書不能分心,兩個在工作不能請假。「你也有工作不是嗎?」他說爸爸覺得學校裡老師多,請一下假也不會怎麼樣。 「爸爸為什麼不來照顧?」他說爸爸在南部工作,還沒有退休。 「難道不能請個看護嗎?」叔叔說外人照顧他不習慣,還是要自己家裡人,所以都由嬸嬸照顧,但因為嬸嬸身體也不好,所以希望建新能去幫忙。 建新後來終於告訴爸爸,他不能再請假了,他會丟掉工作。爸爸叫他好好跟學校講一下,學校會諒解的。建新說根本不可能,勸叔叔請看護吧。爸爸很生氣的罵:「養你養到這麼大,怎麼會變成這樣自私的人!」 建新紅了眼眶,很委屈的問我:「我真的是一個自私的人嗎?」 我想,他的自私應該排在很後面。他的爸爸既然如此愛護手足,為什麼不請假或提早退休來照顧?叔叔有三個孩子,為什麼不能輪班去醫院?叔叔明明生了重病,為什麼不肯請看護,而要如此折騰家人?在我看來。這些人都比建新自私。 為了利己,向他人提出要求或索討的人不自私;他人因為做不到而拒絕了,反而是自私。這是什麼神邏輯? 心理學大師榮格曾經說:「與其做好人,我寧願做一個完整的人。」關於拒絕,我此刻的想法是,如果不拒絕那些不想做的事,就沒有時間與心力去做真正想做的事了,這是生命的浪費。 關於自私,我不再懼怕這樣的指控了。雖然無法滿足別人的期待和欲望,但是能把自己該做的事做好,不造成他人的負擔,這已經是一種美德。 拒絕乃是必須,自私實是美德。 延伸閱讀: 兒孫每週陪吃飯、100歲了兒媳還陪出國...他一生做對一件事贏得老年圓滿●書籍簡介 書名:我輩中人:寫給中年人的情書作者:張曼娟 出版社:天下文化 出版日期:2018/03/30 簡介: 中年是家庭的承擔者;中年是老年的起點;中年有覺醒的力量;中年之愛閃亮激昂;中年可以通達、自由與自在;中年是走向渡口,尋找一條船──那條船能穿越歲月的湍急洪流,使我們成為真正的「大人」。 大人不必討好他人;不必與全世界和解;不再等待成功;不再追求名利,因為確實明白,真正重要的是什麼。睿智、慈悲、雋永;「大人」的存在,就應該要閃閃發亮。 「人到中年,常發覺有許多的延宕:那些要做的事、該說的話;想愛的人,都被延宕了……已經來到下半場的我們,怎能不好好彌補?」——張曼娟
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
一巴掌的無奈 原鄉部落族人抗癌的艱辛路
以拜是新竹鎮西堡部落居民,多年前先生因癌症離世。回想陪病時光,以拜記得,先生第一次結束山下療程回家時,一進門就給她一巴掌。這一掌,道盡偏鄉癌症治療、安寧緩和困境。以拜和新竹尖石鄉的原住民結婚後,定居在尖石後山。還懷著對新生活的期待,婚後不久卻發現,先生罹患氣管腫瘤,且轉移到肺部。當時醫師宣告,可能只剩下4個月壽命。或許是上天垂憐,先生接受開刀、治療後,病況穩定,撐了5年才離開。回想陪病過程,以拜接受中央社記者採訪時表示,先生發病後先開刀,她到山下的醫院照顧了一段時間。但開刀後還要化療,她必須回山上工作賺錢,否則生活無以為繼,只能把先生獨自留在醫院。當化療告一段落,以拜的先生回山上的家休息。沒想到一進門,他就先給了以拜一巴掌,因認為他在山下治療很痛苦、委屈,家人卻好像在山上置之事外。這一巴掌,背後是受尖石崎嶇山路阻隔的無力及無奈。以拜說,這是部落族人罹癌後必須面對的殘酷議題,從部落到山下,動輒數小時車程,如果沒有自家車,更要花費好幾天。除了要解決治療期間經濟斷炊的困境,還得設法在山下找到住所,因化療療程可能1至2個月,每次治療1、2小時,不可能住院,且也很難短期租屋,增加穩定治療的難度。近來部落就有一名個案,因孩子罹患腦癌,應該下山治療,但山上的老媽媽不知該怎麼解決山下住宿的問題,也讓治療止步不前。「我對我的小孩很過意不去。」以拜說,先生罹病在山下治療時,孩子在山上唸書,她一人蠟燭兩頭燒,且下山陪先生時,要先把孩子安頓好,或拜託其他家人、朋友幫忙照顧,難以安穩生活。還有一件事情也讓以拜印象深刻。一次她接到醫院打來的電話,說先生從醫院跑掉了,她緊急開車下山去找。路途中聽到廣播說,台北捷運因突發狀況停駛數十分鐘,她心裡還想:「怎麼會發生這種事?」結果一到醫院才發現,捷運停駛的原因,是她先生因服藥產生譫妄,跑到捷運鐵軌上排石頭。以拜說,部落癌末病人的照顧讓家屬山上、山下疲於奔命,但還有另一個問題,是很多族人都希望能在自己的家中善終。但要在家中往生,家屬常會承擔很多擔憂,如不懂臨終症狀、不知道該不該叫救護車送下山;如果病人在醫院病重,想留最後一口氣回山上,還必須負擔救護車的運送費用,對經濟困窘的族人也是一筆很大的負擔。以拜先生是在醫院往生,遺體則是以拜用自家車一路運回山上。她說,開著車載先生回部落,心中非常坦然沒有忌諱,也趁著這一段路程,做最後一次的陪伴。秀巒衛生室護理師李紫寧接受中央社記者採訪時表示,山地部落民眾可能因就醫不方便,錯失癌症早期發現、早期治療的先機,也因下山就醫路迢,有些人排了醫院檢查沒辦法去,也難以回診,可能延誤治療。李紫寧說,在部落的工作常有無力感,尤其在面對臨終關懷、給家屬的支持,深感不足。目前部落安寧緩和醫療也有困境,如有些癌症病人選擇回家休養,但疼痛控制非常困難,如果要拿管制藥物,又必須安寧專科醫師開立,且必須回診,但要病人舟車勞頓下山一趟,非常折磨。藥物或貼片的止痛效果也有限,看著病人苦痛呻吟,常讓家屬於心不忍。還有一種狀況也很揪心,李紫寧說,有些病人從山下醫院「留著一口氣」,想回山上的家善終。但也曾遇過因路途太遠,病人在半路就已經往生。也許有些人會問,既然山上這麼不便,何不下山生活。李紫寧說,山上就是族人的根,他們有些人長年在平地打拚,退休了就想回鄉,但年長又正是需要醫療的時候,應站在族人的角度思考,同理他們的困境。
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2019-08-17 新聞.生命智慧
聯合筆記/90歲癌末奶奶放棄化療:我上路去玩了!
如果你九十歲了,伴侶剛過世兩天,醫師告訴你:「有個腫瘤在你肚子裡。最好開刀,接著化療、放療。」但不保證老軀體是不是捱得過;捱過也不知還會活多久。開是不開?這個選擇題,你會怎麼答?美國諾瑪奶奶的選擇是:不用麻煩了。九十歲,活夠了。「該上路了。」她賣了房子,換了大型休旅車,和兒子、媳婦及狗兒一家四口上路了。由老家密西根出發,開到哪,遊到哪。在人生最後,經歷了最多的第一次:第一次搭熱氣球、到黃石公園、大峽谷,還做了人生第一次美甲。彷彿醫師宣布她罹癌,反而開啟了她的重生。兒媳為她開了臉書專頁「Driving Miss Norma」,記錄諾瑪奶奶的九旬冒險。六個月的遊歷,走過一萬兩千公里,卅萬名粉絲如我,每天點開她的網頁,好奇「她真要一路玩到掛嗎?」虛擬而真實地見證諾瑪最後的冒險。臉書照片裡的諾瑪奶奶多半是快樂的。滿是皺紋的手握著綠色啤酒瓶,一點也不違和;兒子推著她的輪椅在林間「翹高輪」,或拄杖海灘踏浪。她長長九十載人生,在死了老公、得了癌症之後,如此地反高潮。更觸動我的是一些不那麼歡樂的照片:她和狗兒林哥並肩在樹下小憩(有四腳朋友相伴,是要比孤單躺在病房裡,有溫度多了);或是她兜頭裹著彩色毛毯,坐山崖遠眺,嘴角緊抿,鏡片後的眼神堅定(就這樣了吧,生命就這樣在探索中停止,也是幸運)。諾瑪奶奶的最後遊記,讓人看到面對生命終局,不是只有「奮戰到底」、「生命鬥士」型的活法。當醫學發明了各式對抗惡疾的方法,即使希望渺茫,我們大半會照著SOP作戰。躺在病床上,等著器官逐一衰竭,神智陷入譫妄,不知道自己再也走不出這個高科技房間了。愈來愈多人提出另類思考:為了臨終生命品質、與所愛告別,我們或許應該抑制治療的衝動;不要只想用醫學手段去干預、修補和控制。難的是:該何時出手?該何時放手?繪本「活了一百萬次的貓」作者佐野洋子面對癌轉移的任性態度,堪稱經典。洋子只問醫師兩個問題:「還有幾年?」「到死之前要花多少錢?」確定錢都夠花,立馬決定:「請不要延長我的壽命。」然後在回家路上,走進名車代理店,指著英格蘭綠的積架說:「買了。」「得知還有兩年可活,折磨了我數十年的憂鬱症也好了!」她說知道自己的死期,也得到了自由。佐野洋子真是神奇歐巴桑。看來,自知死之將至,也沒什麼不好,重要的是我們能不能有足夠的自由,選擇走到生命末日的方式。
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2019-07-29 科別.精神.身心
夢到奔逃、溺水是怎樣?精神科醫師解析夢境代表的可能疾病
做夢的經驗每個人都不陌生,根據估計,人的一生有三分之一的時間在睡覺,睡眠中大約有五分之一的時間在做夢,只是許多醒來後並不記得或很快淡忘,真要加在一起,一輩子做的夢全拍攝得出來的話,應該是一部長達四萬小時的記錄片。如果這部長片總是在跟俊男美女約會、吃美食、撿錢、發大財、神明器重選總統,就算醒來一場空,總比每晚跟妖魔鬼怪大逃殺,焦急報告寫不完、狂追公車趕不上要好得多了。而在醫學和心理學中,還真的連夢境,尤其是惡夢都有許多值得研究,和可能做為健康問題線索的例子,也許連惡夢都該有個特別門診。1950年代開啟睡眠腦電波的研究,讓我們知道大部份栩栩如生的夢境,應該與睡眠中的有關。時至今日,倒也還沒有儀器可以直接得知當事人夢境的內容,仍要靠本人自己記憶下來陳述,但若再做睡眠醫學上極為重要的「多重睡眠儀」(Polysomnography, PSG)檢查,以及配合醫師的引導對生活進行回顧與聯想,則可以得到不少有意義的資料。某些類型的夢境是有可能和特定的身心疾病有所關連。睡眠時期發生的類睡症(Parasomnias)非快速動眼睡醒障礙症(Non-REM Sleep Arousal Disorders)最典型看似惡夢醒來的是較常在兒童發生的「夜驚」(Sleep Terrors),兒童偶而會有一陣子反覆發生從睡眠中突然恐怖驚醒的情形,甚至伴隨害怕的尖叫,呈現強烈的恐懼情緒,但常常是一片茫然,對父母親的安撫並不太有反應。另一種也讓人印象深刻的是「夢遊」(Sleep walking)行為,亦多發生在兒童時期,會在睡眠中從床上起來到處走動,常亦是茫然無表情的,此時難以予以語言溝通,也不太容易叫醒,即使叫醒也未必有太鮮明的夢境。這兩種通常是良性的過程,偶而發生或稍微持續一小段時間後,隨著年齡的增長越來越少發生。夢魘症(Nightmare Disorder)通常指比一般的惡夢更為強烈的惡夢,夢者會重複出現某些帶來劇烈負面情緒的惡夢,例如:威脅生存、安全或身體完整性等暴力,甚或畫面血腥的夢境,甚至令人驚醒。這通常發生於一夜主要睡眠的後半段時間。如果重複出現,在排除某些生理疾病後,應深入探討情緒方面的困擾。快速動眼睡眠行為障礙症(RBD, Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder)此通常發生在中年後,指一種會反覆在睡眠期間隨著夢境而在肢體或聲音上演出相關行為,因為這種疾病也常常夢到諸如搏鬥與奔逃之夢,因而出手打到枕邊人或自己翻身跌下床。此病與一些神經系統退化疾病有關,很容易在稍後幾年開始出現神經系統的退化。睡眠癱瘓症(Sleep paralysis)有時被訛稱為「鬼壓床」,實則是正常REM 睡眠時肌肉處於失張力狀態,但在初清醒時未及開啟的癱瘓現象,若恰好出現鬼怪的夢境,更容易讓人心慌恐懼。睡眠相關之呼吸障礙症(Sleep-related Breathing Disorders)例如頻繁夢到窒息、溺水無法呼吸到空氣等夢境,或許該檢查一下有沒有阻塞型或中樞型「呼吸中止症候群」(sleep apnea)。譫妄症(Delirium)原本是因為身體有其他疾病干擾大腦功能,例如:電解質嚴重異常、嚴重感染、發燒或藥物引發,造成病患人時地混亂,半夢半彌留的狀態,由於此時身體常有大病進行中,諸多不適造成昏迷中也常是經歷著惡夢般的記憶,甚至偶有病患清醒後報告出神鬼地獄之類的惡夢,或許增添了各醫院中些許陰夢的傳奇。酒精或者某些會引發幻覺的合法或非法藥物,也可能是誘發惡夢的原因。精神疾患與心理困擾:在排除身體疾患的可能後,若有重複或頻繁的惡夢,更多的確是要考慮精神狀況的影響。尤其焦慮、憂鬱、心理創傷,都是典型會增加惡夢機率的精神疾患。不斷出現與創傷事件相關的惱人的夢更是列入「創傷後壓力症候群」(PTSD, Posttraumatic Stress Disorder)的診斷準則之一。許多因睡眠中惡夢連連而求助門診的患者,在治療上最重要的卻是要幫病患把清醒時的生活和情緒調整好。有研究顯示童年時期與母親分離的程度的確與成年後產生惡夢的頻度相關。而另一個研究發現隨著治療老人族群的焦慮症後,出現惡夢的機會也隨著病情的減緩而降低。除了醫療問題的考量之外,對一般人而言,偶而出現的惡夢,或許更是了解自己無意識中恐懼所在,分析內在心靈世界,促進個人成長的重要素材。有人因為一次劇烈的惡夢,喚起生命中重要的遺憾,而踏上心理分析的自我探索之路。最重要的,是先不要過度簡化和過度解讀自己的惡夢,最常見的情況是夢到親人過世或不幸事件,就直接擔心是不是快要發生噩運而徨恐不已。適當了解自己的夢境,或許你會體會到自己逃避已久的心結,正等待你進一步的超越和成長。