2022-12-12 退休力.理財準備
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2022-12-12 失智.像極了失智
老年憂鬱是失智症早期徵兆!醫:未及時治療恐損傷腦部神經
● 被害妄想是老年憂鬱常發生症狀● 憂鬱症是失智症的早期徵兆之一● 失智症患者對健忘、記憶衰退沒有感覺「醫師,我最近常忘記事情,是不是得了失智症?」「我父親的脾氣變得很暴躁,覺得鄰居都在講他的壞話,是失智還是其他精神疾病呢?」三軍總醫院老年醫學科主任謝嘉娟說,當經歷重大壓力事件,容易引發憂鬱情緒,對周遭人事物的興趣明顯減退,漸漸地失去活力,專注力和判斷能力也下降,如果久未痊癒,認知功能會跟著變差,讓人誤以為是失智了。身心狀況急速惡化 恐是老年憂鬱老年憂鬱是失智症的早期徵兆之一,當家中長輩亂發脾氣、無理取鬧時,先別下「上了年紀都會這樣」的定論,找出是否因生活改變、慢性疾病影響造成的。憂鬱會引起「假性失智」,若未能及時得到治療、症狀逐漸惡化,腦部神經也會受到損傷。謝嘉娟指出,有些患者對健忘感到不安,主動求診主述困擾的問題,但真正的失智症患者是無法察覺到自己的記憶力衰退或下降,忘東忘西不自知,而且會把旁人的提醒和好意想成負面的攻擊。好發於65歲以上長者的失智症,並非正常的老化,其症狀為記性變差、反應變慢、變得消極、無法完成過去可以勝任的事情,也會出現健忘和妄想。老人憂鬱和失智症的症狀相似,常被搞混而錯失治療時間,要分辨兩者的最大關鍵是「病識感」。謝嘉娟表示,許多長輩很堅持「自己沒有生病」,不承認自己有問題,甚至妄想是其他人要加害於己,種種情緒、精神行為加重照顧者的壓力。得舒、地中海飲食 抗憂鬱防失智除了病識感,憂鬱導致的記憶力下降可經由提醒想起來,而失智症患者則是怎麼刺激也無法達成記憶目標,有此情形應盡早前往精神科、老年醫學科評估診斷。謝嘉娟說,睡眠是影響情緒的重要因素,長期睡眠不足易引發自律神經失調,影響腦內代謝,相對提高失智的風險。謝嘉娟指出,不良生活習慣也會提高罹患失智風險,例如:三高、肥胖,容易引發血管型失智症;頭部外傷、憂鬱症跟神經退化的阿茲海默症相關。民眾最常詢問:「老年憂鬱與失智症到底該不該吃藥?」謝嘉娟建議,以藥物為輔、非藥物為主,最好多參與社交活動或是外出運動,增加人際互動的機會。在飲食建議食用結合得舒飲食和地中海飲食的「麥得飲食(Mind Diet)」,強調多吃原型食物,選擇全穀類食物、限制高飽和脂肪食物及精緻食物,有助於穩定血糖、延緩認知功能退化的速度。
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2022-12-09 焦點.杏林.診間
醫病平台/微光祝福——追憶我的妹妹容兒
編者按:本週的主題是「醫師、護理師、家屬與病人的互動」。一位資深內科醫師因為一位病人家屬對不同醫師解釋病情產生困惑,使他深感醫師說話的藝術影響病人與家屬對病情的理解,而醫術真的是藝術(Healing art),而不是單純的科學。一位資深護理師從自己到團隊、從病人到家庭的關心,一次又一次的陪伴過程,豐富了護理師們的生命,而發現她和護理夥伴們只有一個信念,不管病人在哪裡我們都在他們的身邊,告訴他們:「我陪你,我在。」一位病人的姊姊追憶一路陪伴妹妹抗癌的過程,感受到生命其實是非常有韌性。每個生命都有它求生的本能,當有強烈求生意識時,那無窮的生命力,即便在惡劣環境下依然會用盡本能生存下去。延伸閱讀:醫病平台/醫病溝通的藝術延伸閱讀:醫病平台/我陪你,我在以往對生命的認知總覺得它是脆弱的。但一路陪伴妹妹抗癌的過程,讓我重新感受到生命其實它是非常有韌性的!每個生命都有它求生的本能,當有強烈求生意識時,那無窮的生命力,即便在惡劣環境下依然會用盡本能生存下去。回顧自發病這兩年半一路治療,人生也經歷重大轉折。妹妹一開始找不到原因的後腹疼痛,當時來來回回檢查最後意外發現腫瘤,也因無法直接確認病因,且腫瘤過大需要進行切除,最後得知是少見兒童癌症——原始神經外胚層腫瘤,且期數也不太樂觀整體來看屬末期。得知當下不論家屬或病患本身是不太可能消化接受的。但我告訴自己期數不表示生命長度,僅供醫學上作為病程發展參考而已。當時我的妹妹才19歲,她還年輕不應該放棄那一點點希望,最好方式就是接受、面對、及配合專業醫療。依稀記得在南部要首次開刀的前一晚,我倆第一次姊妹一起洗澡坦誠相見,我的內心知道接下來有好長的路要奮戰,甚至需要再進行化療,深怕一直愛漂亮的妹妹打擊太大,當天晚上還先跟妹妹打預防針,胡亂聊著可能會因為治療而掉髮,也許可以考慮暫先剃掉全部的頭髮,當時妹妹懵懂的點點頭。後續跟家人評估討論,最後決定北上到癌症醫院治療,初到醫院時,陳醫師立即安排相關檢查,但報告結果是一個月前開掉的腫瘤,再次由原部位長出,甚至更大,這結果深深打擊著我,雖然查詢相關資料知道妹妹的癌症是高度惡性且復發機率高的類型,但再次被告知當下腦中不斷迴旋著:腫瘤真的有切除過嗎?家庭會議中主治陳醫師說明妹妹的治療需要跟時間賽跑,討論決定後當天就開始需要進行首次化療,計畫需進行6次高劑量化學治療,以及最後1次後自體幹細胞移植。化療當天妹妹的體重只剩下35公斤,化療過程中容兒完全沒胃口,與容兒討論後接受醫師與營養師建議,採鼻胃管灌食以加強營養,畢竟需要血球生長起來到足夠數量,才可再進行下次化療療程。此時還好當時病房護理師姊姊們,除了醫療上照護之餘,還不厭其煩的鼓勵和陪伴,常常在容兒不喜歡的化療藥袋上,罩上餐巾紙手繪的晴天娃娃,希望帶來更多陽光到容兒床旁。在這來來回回醫院和生活過程之中,更加感受到家屬陪伴、醫療團隊照護以及社會資源重要性。不論是病患、照顧者都需要有出口,也許是與其他病友或家屬間互動連結、或是家人親友支持陪伴,看似平常的對談卻能給予我和妹妹於治療期間內心安定的力量;醫院的醫療團隊除了給予容兒治療與照護,過程更會關心妹妹和我的心理情緒變化,身為照顧者的我不僅感受到團隊的關懷,社工師定期提供的社會資源如保險、健保給付、相關補助等,更我和妹妹感受到醫療團隊全方位的照顧。罹患癌症的勇士們大多會全力以赴積極面對奮戰,但有些人即使努力也未能如願控制疾病,2015年8月底如往常的入院治療,但9月中突然發生腹腔腫瘤破裂出血,容兒雖一向怕痛,但先前貼心的她,即使再不舒服也未真的出聲喊過痛,但那晚妹妹卻止不住呻吟,我心疼她因疼痛讓她無法自己,慶幸團隊立即判斷處置給予加強止痛劑並快速控制症狀。此時,我們也必須接受病程走向無法再積極治療的關卡。這一次我們都知道已不可逆轉疾病,心想那一天它終究是來了,最終我們必須面對。最後照護陪伴期間,我們也不避諱聊死亡,勇敢懂事的妳能理解我說的,為了不讓愛妳的人措手不及,妳即便沒有太多對死亡的想法,仍盡可能回答我提問相關問題。一次與護理師互動過程裡,妹妹表示她希望即使生病了還是要美美的,也希望不要痛就好。透過張醫師及陳醫師合作,先積極控制妹妹的症狀,以及當時病房護理長接洽過往病友家屬的攝影團隊,幫妹妹圓夢拍攝個人婚紗寫真集全家福(拍攝剪輯)。回想當時我的想法是病程無法再積極治療,我期望維護病患舒適和尊嚴,讓病患及家屬安心在舒適的環境和專業醫療照護中獲得寧靜和慰藉,這過程並非放棄生命,而是即使到生命盡頭我們仍擁抱希望。其實要對摯愛做到當病程已不可逆選擇最後真正放手很難,真的非常非常不容易,雖理智上知道選擇症狀控制才能避免妹妹身體各方面的負擔,但過程中情感面的自己會在每個時刻,猶豫自己是不是真的為妹妹做最正確的決定。後來我慢慢知道能做的就是好好的把握珍惜當下,去做那些想很久的事,學著表達那些不敢說出口的愛。我告訴容兒:我相信生命都會有出口,只是它用不同形式呈現,逝去也會有新的開始,不管未來如何,即便那天到來,不要擔心害怕自己會被忘掉,不論如何用什麼形式存在,妳永遠都會停留在愛妳的每個人心中,我們不會忘、也不可能遺忘!而且我相信我們會一直一直愛妳直到永遠♡
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2022-12-08 醫療.感染科
睡夢中後頸痛醒,摸枕頭全是血!他見床上1粒黑丸崩潰:後腦杓被「牠」咬爛
老鼠自古以來即與人類為敵,不僅盜食糧食與穀類,破壞住家設備及衣物,更可怕的是媒介傳染人畜疾病。而在家睡覺也會遭遇鼠患?中國陝西省西安市一名高姓男子,日前半夜在家睡覺時,突然覺得耳跟和頸部後腦有刺痛感,且感覺脖子涼涼的、一陣濕意,還有股腥味,伸手一摸摸到濕濕黏黏的液體,開燈一看竟然發現是一灘血,而寢具上也有大量的血跡。正當高男猜測為什麼自己會平白無故受傷流血,往枕頭旁一瞄竟發現有一顆很大的老鼠屎,才驚覺自己可能被老鼠咬了,隨即檢查傷勢,發現自己的耳朵出現疤痕、後腦杓也出現破皮出血,嚇得他衝去附近醫院急診室進行治療,立馬還打破傷風跟狂犬病疫苗做緊急處理。高男透露,之前家裡也曾有鼠患,原本以為已經解決,沒想到老鼠半夜過來咬他,導致耳朵跟後腦杓都縫了好幾針。從影片中可看到,高男的寢具和枕頭上都是他的大量血跡,推測當時老鼠毫不手下留情,把高男的後腦勺皮膚都快咬爛。高男說,為了解決家裡的鼠患困擾,他決定過幾天去跟朋友領養一隻貓咪,來解決這幾個月來的長期噩夢。 影片曝光後嚇壞不少網友,紛紛留言表示「沒想到老鼠居然這麼猖狂」、「好可怕,我此生最怕老鼠」、「男的也睡太熟,被咬成這樣還沒第一時間清老鼠對人類的危害漢他病毒出血熱為人畜共通傳染病,人類吸入或接觸遭鼠糞尿污染帶有漢他病毒飛揚的塵土、物體,或被帶病毒的齧齒類動物咬傷,就有感染風險。感染後潛伏期為數天至兩個月,主要症狀為突然且持續性發燒、結膜充血、虛弱、背痛、頭痛、腹痛、厭食、嘔吐等,約第3至6天出現出血症狀,隨後出現蛋白尿、低血壓或少尿,部分患者會出現休克或輕微腎病變,並可能進展成急性腎衰竭,經治療後病況可改善。▸傳染疾病:漢他病毒、黃疸病、鼠疫、沙門瓦菌病、狂犬病、鼠型斑疹傷寒、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、恙蟲病等危害人體健康。 ▸擾亂安寧:不能入眠,讓人類精神疲憊。▸咬傷傢俱:它會咬破存列於家裡任何可能的傢俱東西,例如紗窗 (從此蚊蟲容易飛) 食品包裝讓食物受到污染、重要文件(証書、證券、借據)及書籍等。感染漢他病毒會死亡嗎? 未受到治療的漢他病毒肺症候群病人幾乎都會死亡。但是如果在病程尚未發展到急性呼吸道窘迫群( Acute respiratory distress) 前就能就醫治療的話,活命的機會就可以大大地增加。由於診斷、治療方法的改善,及醫界對漢他病毒肺症候群的認知大大地提昇,過去幾年來,漢他病毒肺症候群的死亡率已快速下降。 做好「3不」防範鼠患漢他病毒出血熱主要透過鼠類等囓齒類動物,將漢他病毒傳染給人類,一旦吸入或接觸,遭病毒汙染就有感染風險。北市衛生局提醒,居家防鼠3絕招「不讓鼠來、不讓鼠吃、不讓鼠住」,公共衛生需要社區民眾共同維護,尤其是用過的餐盒、廚餘、食物等不可隨意丟棄,以免招致鼠患,社區公共區域應加強環境清潔工作及採取相關防鼠措施。1.不讓鼠來:修補紗窗門、封住鼠洞及縫隙,避免鼠類進入屋內。2.不讓鼠吃:家中廚餘或動物飼料應妥為處理,不讓老鼠有食物吃。3.不讓鼠住:清理老鼠容易窩藏之倉庫、儲藏室,讓老鼠無處可住。面對可能藏匿鼠類的環境 打掃時要注意4件事衛生局提醒市民,清理可能藏匿鼠類環境時,應注意以下事項:1. 採取適當的個人防護措施,須戴上口罩、塑膠或橡膠手套。 2. 門窗全部打開使空氣流通,通風30分鐘後,再進行清理。3. 用1:10稀釋後漂白水潑灑於可能被污染的環境,消毒作用30分鐘,以拋棄式紙巾、抹布或舊報紙清理,由外往內擦拭污染區域後,再用清水擦拭,切勿直接使用掃帚或吸塵器清理鼠類糞便、尿液或巢穴,避免引起灰塵飛揚,增加吸入病毒之機會。4.如遇到鼠屍須清理,需戴上口罩、塑膠或橡膠手套,以1:10稀釋後漂白水灑在鼠屍上,等待消毒作用30分鐘再清理,置入雙層塑膠袋密封後方可丟棄,而捕獲鼠類後的捕鼠器,請清洗消毒並曬乾。
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2022-12-08 醫療.精神.身心
年輕男瘋狂網購到欠債 購物癖上身
網路購物隨科技發展愈加便捷,許多人在家輕鬆購物。20多歲陳先生大學畢業4年,偶爾打零工無正職,近年因新冠疫情常賦閒在家,日常生活除起居飲食外,多半在房內滑手機、看電視,更常用手機購物,貨物凌亂堆在房內,不僅把積蓄耗盡還欠債,個案媽媽擔心情況失控,到精神科門診求助。醫師認為,這是罹患了「購物癖」。書田診所精神科主任醫師陳家駒指出,若民眾買的東西不一定真的需要、甚至要購物消費「才會感到快樂」、買完後常常覺得後悔等,且影響日常生活造成財務問題,可能有「購物癖」購物成癮的徵兆。陳家駒表示,「購物癖」是一種強迫性購物的心理行為失當障礙,也稱為強迫性購買症、購物成癮、購物狂,概念上泛稱為「非理性購物」。會引起「購物癖」的原因,分別為消費購物者、商品質量價格、消費購物環境不良影響等三大因素。陳家駒說,當消費者與商品價值的關係扭曲失衡,消費者本身定力、心態狀況不佳,無法辨識商品價值與價格是否相符,加上網路購物、推銷誘惑,信用卡、線上支付的便利,即使無法看到實際物品,仍忍不住要購買,輕易取得商品,形成非理性消費模式,使消費者宛如「成癮」,沉溺於消費誘惑陷阱,造成錢財損失,生活失常、困難、萎靡不振,個人剩餘價值不斷被剝削掏空,更可能沉淪犯罪。購物成癮常見6大特點:花錢時沒想過自己有多少錢、買入的東西不一定真的需要、買的東西都沒用過、重複買同樣的東西、要購物消費才會感覺快樂,覺得不買不行、購物後經常覺得後悔等。當發現自己有這些特點,且已影響日常生活造成財務問題時,可能有購物成癮的徵兆。陳家駒表示,購物成癮可透過行為成癮治療、藥物治療、認知行為治療來改善,包括建立理性消費行為、管理財務計畫、謹慎認真理財、練習管控欲望、抗拒壓力誘惑,並遠離不良購買環境。建議應盡量實體消費,了解自己消費動機,不使用信用卡或預借,避免超過自己付款能力。堅持「需要的消費」而非想要,學習辨識商家商品真假虛實,價格、價值是否合理,認清誘惑及詐騙陷阱。有時購物成癮也伴隨著憂鬱、焦慮、強迫等同時發生,陳家駒提醒,除了接受醫師治療外,養成規律的生活作息,充足的睡眠,適量的運動,適時紓壓,學習培養正確的理財觀念,都有助於改善成癮的情況。
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2022-12-08 養生.聰明飲食
為什麼有些常溫、有些需要冷藏?牛奶存放溫度與一件事有關
你應該要知道的食事食品包裝不僅是帶來美觀,也顧及良好的保存效果,而「牛乳」的包裝不斷地在演進,從最早期無包裝使用各式容器盛裝,到現今可經殺菌後封裝。而不同的包材也影響著牛乳的保存溫度與方式。「食品包裝不僅滿足的是穩定品質,你還能從其中看出一個國家文明技術發展的成熟度。」呈曜包裝事業有限公司總經理許呈湧説。而牛乳屬於安全風險高的食品,從加工端妥善地經過殺菌後,出廠一路從儲存、運輸到貨架販售,甚至是消費者購買回家後的安全穩定性,仰賴的除了溫度的良好控制以外,最重要的就是包裝。包裝能夠賦予食品的價值遠超過消費者所認知的美觀,從根據食品的安全需求選擇包裝材料,到預估消費者的使用習慣,以及品牌行銷溝通等,無一不是透過包裝來達成目標,而牛乳不論是利樂包或是家庭桶裝的高密度聚乙烯(HDPE)等包裝方式,全都是考量到這些因素而誕生的包裝外衣。台灣牛乳包裝演進:從鍋盆裝奶,到貨架包裝「台灣最早期的牛乳,是沒有包裝的。」許呈湧笑著回憶起孩童時期,4、50年前冰箱並不普及,想要喝上一杯牛乳,必須要親自到牧場農家購買生乳,回家後需要利用直火的方式將牛乳煮沸,也就是所謂的加熱殺菌,在殺菌完成後再另外使用乾淨的容器分裝。演變到後來使用鋁罐、不銹鋼等容器承裝,都是為了讓加熱殺菌步驟可以可簡單。根據《食力》「你是『鮮奶』控嗎?市售鮮乳國內外、大小廠你如何選?」問卷調查發現,在影響牛乳消費選擇時,僅有5.9%的消費者會受包裝影響,如此低的比例與牛乳的包裝產業成熟有很大的關係。現今放眼望去在貨架上一整排的乳製品,不論是置放在冷藏櫃或是常溫貨架,最常見的其實不外乎幾種包裝材料:新鮮屋、利樂包、HDPE、玻璃瓶裝;即使對消費者來說差異不大,但這些不同的包裝方式考量到的要素截然不同,唯一個共通點就是維持安全穩定性。而牛乳的包裝其實與存放條件之間也有絕對的關係,好比最常見的屋頂型「新鮮屋」、利樂包雖然外型看似無差異,但其實這類包裝材料是以複合包裝材料壓合在一起,材料選擇會根據存放溫度、目的而不同,利樂包裝公司大中華區行銷協理陳紹琼就解釋到:「包含印刷層來看,常溫包裝通常會是7層,冷藏包裝僅有4層。」再配合牛乳的殺菌程度,就可以影響牛乳的存放溫層與時間長短,所有包裝材料也都能根據產品的需求量身訂做。20世紀重大發明:利樂包的誕生若是說到利樂包,身爲消費者的你我絕對不陌生,最外層的紙感材質,到方正、辨識度高的外型,是保久乳、冷藏鮮乳常見的包裝方式。「利樂包不只是不敗的代表性,更是包裝歷史上極為重要的發明,顛覆液體食品包裝的歷史與可能性!」許呈湧説,1951年,Ruben Rausing在瑞典隆德建立了利樂公司,起初是為 Åkerlund & Rausing的子公司,該公司創立前的1943年開始著手研發可以取代當時以玻璃瓶裝牛乳運輸的包裝,最後利樂包的誕生出自瑞典工程師Erik Wallenberg之手,1944年3月完成了專利申請。讓牛乳從一奶難求,瞬間成為了只要仰賴低溫運輸就沒問題的食品,同時也成為了貨架上的食品包裝常客。「乳源往往與消費者相差十萬八千里遠。」陳紹琼笑著分享利樂包裝一路以來的演進,最一開始的動心起念其實就是為了要解決牛乳不容易存放的問題。在1940年代的歐洲,交通不便,許多鮮乳的乳源地與消費者距離甚遠,要喝上一杯新鮮沒有安全問題的牛乳相當困難。除了安全穩定性以外,利樂包裝(Tetra Pak)令人印象深刻的外表,其實一路上隨著消費需求改變也有不小的變化。「從安全性良好的掌握以後,利樂包裝隨之考量的是便利性、美觀與功能性。」陳紹琼說道,若是牛乳採用軟包裝,在儲存位置上的安排不僅不容易,使用起來也相當不順手,這是利樂始終選擇使用方正堅挺外型的主要原因;美觀考量到的則是品牌需要完整的版面溝通,怎麼樣包裝更有效地傳遞品牌理念與價值的同時,讓外包裝設計恰到好處的吸引顧客,是很大的一門行銷學問,即使許多人認爲美觀不夠重要,陳紹琼説:「當馬斯洛的基本需求都已滿足,人自然就會追求美學。」;最後就是因應時下的市場需求,利樂包的誕生始於解決距離問題,而今不管是小家庭、忙碌的上班族獨食需求與環保概念提升,例如:瓶蓋讓保存便利性提升、小包裝讓人口不多的消費者做選擇等,全都是利樂包微調包裝以因應消費需求的變動方向。環保與便利性 將共存未來牛乳市場「零售通路很重要。」陳紹琼一語劃破牛乳市場未來包裝的趨勢,不管是便利性或是追求環保,很大一部分影響將取決於零售通路端的需求。會這麼說也並非是將包裝的進展推給零售通路端,而是看見從零售業者開始可以產生更大的影響力。知名連鎖大型量販店好市多(Costco)台灣官方在2021年12月正式發出聲明將遵循美國總公司的包裝政策及目標,在不影響產品品質的最大原則下,對於包裝減塑及減少包裝材料外,增加可回收材料及認證纖維等也是努力的目標,而其中具有環保價值的認證纖維,也是目前許多食品廠積極努力在尋求替代原料的方向之一,國內牛乳品牌義美食品就是與利樂包裝合作,推出了由FSC™驗證的甘蔗渣所製成的生質塑膠(Bio-based PE)牛乳包裝,除了原料可永續利用外,使用過後的包裝還能與傳統塑膠一起回收再製成塑粒,循環再利用。其實不論是任何食品都需要仰賴包裝,而根據不同的時代背景、消費者使用習慣、市場銷售趨勢等,食品包裝會在這些潮流中不斷地演進過程,但不論如何變形進化,不變的本質就是食品包裝必須要穩定維持食品的安全品質,而發展環保永續材質絕對是必須精進的目標。【本文出自食力Vol.26季刊《乳業戰爭 九大擂台誰是贏家》】延伸閱讀▶可食用包裝的材料有新發現!牛奶蛋白可塑性高、還能補充營養!▶啤酒糟也能變成可食用蛋白質薄膜?營養價值、阻隔性、彈性更高!▶裸裝茶包新趨勢!來自印度的Woolah Tea以「全茶葉」包裝帶起一股裸裝風潮(本文獲「《食力》」授權轉載,原文刊載於此)
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2022-12-07 醫療.精神.身心
國中生頭暈肚絞痛 竟是焦慮引發
一位國中少女被家長帶來看診,主訴這兩年長期頭暈和肚子絞痛,時常因為上課出門前頭太昏了,只得請假在家休養。「看遍醫學中心的小兒神經內科、小兒腸胃科,各種抽血和檢查都做過,最後兒科醫師說要來看身心科。這到底是什麼問題?」家長心焦地說。與孩子談了一下,發現她的症狀初始時間,正好是家中最多變故、父母爭執最烈的時候。這兩年來,這孩子籠罩在不安環境下,有著說不出的焦躁、哀傷情緒。那些頭暈,肚絞痛,即是情緒疾患的身體化症狀。身體化症狀指的是「用身體的症狀取代情緒反應」,通常找不到明確的內外科病因解釋。這是一種原始的心理防衛機制,當排山倒海壓力襲來,應對資源不足,就可能發生。比如說,孩子心情低落,卻覺得「哭沒有用」、「表達自己心情不好,反而會被大人數落」,因而長期會選擇靜默忍耐,慢性心理壓力就化成身體化症狀。在兒少的焦慮症和憂鬱症中,常見身體化症狀,包含全身疲倦、腸胃不舒服、背痛、心悸、胸悶、喘不過氣、頭痛、頭暈等。瑞典研究顯示,青少年憂鬱症患者出現身體化症狀愈多,隱含著病情愈嚴重,未來較高風險發展為成年精神疾病。有些患者童年因身體症狀,求醫看診多年,卻忽略心理因素,直到成年開始看身心科,才漸漸回憶起當時的低落情緒和慢性壓力。確認沒有顯著生理疾病、也理解這名少女症狀背後的核心是焦慮之後,開始了身心科的治療。藥物治療方面,以抗憂鬱藥和抗焦慮藥,讓大腦正向情緒腦區的神經鍵結增生,也讓身體緊繃狀態解除。心理處遇方面,進行校園的密集心理輔導,認識自己有負面情緒,漸漸找到不同的紓壓方式;家庭方面,家長快速認知到家庭氣氛和孩子症狀互為牽動,積極學習非暴力、有效率的雙親溝通方式。數個月的門診追蹤後,孩子的表情輕鬆了,也比較願意上學了。
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2022-12-05 醫療.精神.身心
失眠不只睡不著!醫列「這4種情況」都算 太早醒別以為是睡飽了
失眠是日常生活中常見的議題,指個人主觀感受到睡眠不足,夜間得不到適當的休息,其睡眠週期的質與量受到干擾以致於影響了白天的工作、生活、人際關係。醫師建議,若有失眠的徵兆,應盡快讓專業的醫師進行評估和了解造成失眠的原因,對症下藥才能早日解決失眠的困擾。 依時間長短 失眠分3大類 根據調查顯示,台灣成人中約有四百八十萬人以上有睡眠問題,其中約有10%是屬於慢性失眠的情形。臺北醫學大學神經科劉瑋秦醫師表示,失眠依時間長短可分為下列三種:1.時間少於一週的「短暫性失眠」,這類失眠一般在人突然面臨較大的問題時發生,如壓力,焦慮,興奮等。2.時間一週到一個月的「短期性失眠」,嚴重或持續性的壓力會導致這類失眠,如果對壓力處理不當,這類失眠可能會演變為慢性失眠。3.時間長於一個月的「慢性失眠」,這類失眠一般是多方面因素綜合作用的結果,慢性失眠者往往是平時睡眠品質不好,由上兩種失眠轉化而來。 失眠有4種型態 長期恐影響生活品質 失眠並非少見的現象,但是可能造成容易疲倦、負面情緒、長期失眠容易導致憂鬱、過量藥物濫用、酒精使用、認知功能變差、影響社交及工作功能,進而影響生活品質。劉瑋秦醫師更進一步將失眠的型態區分為下列四種: 1.入睡困難型:一到夜晚就開始擔心睡眠問題,上床後經過輾轉反側仍無法入眠,通常超過30分鐘以上無法入睡時,即可謂失眠。2.無法熟睡型:一夜睡睡醒醒,雖無入睡困難,但一直處於淺睡狀態,常抱怨整夜沒睡。3.睡眠中斷型:入睡後不久即醒來,而且清醒超過30分鐘以上才能再度入睡。4.早醒型:天未亮就醒來,無法再入睡。 出現疑似失眠徵兆 應盡快就醫治療 劉瑋秦醫師強調,造成失眠的原因有很多,包括一般心理壓力,睡前的預期性壓力及焦慮,或者因精神因素造成的興奮、擔憂或遭受重大打擊時引起的失眠,以及身體不適、環境因素等。而失眠不僅是影響睡眠品質,倘若睡眠不足就會過度活化交感神經及升高血壓、血糖,以及免疫調控失常,增加血管粥狀動脈硬化風險,因此不可小看失眠問題。 【本文獲健康醫療網授權刊登,原文刊載網址:https://www.healthnews.com.tw/article/55544】喜歡本文請按讚並分享給好友!
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2022-12-02 失智.新手照顧
失智者日夜顛倒導致失眠,可以服用安眠藥來調整作息嗎?
Q:失智者日夜顛倒,以致有失眠問題,照顧者也因此無法休息,失智者可以服用安眠藥調整作息嗎?A:首先要找出日夜顛倒的原因,包括飲食不均衡、進食富含咖啡因的食物、睡眠時間不固定、少活動導致體力過剩、少與社會互動導致動腦機會減少、精力過剩等。可搭配一些小技巧幫助睡眠,如:睡前2小時不要喝太多水、睡前先去小便以減少夜間上廁所的次數、傍晚後減少環境活動及刺激如保持安靜、減少訪客。若還是無效,可能需要藥物治療,看診時可主動提供失智者使用的保健品、藥品清單,方便醫師了解病史、避免重複用藥。另外有些藥品易導致跌倒,例如:· 抗高血壓的藥物,可能會有姿勢性低血壓的副作用而致暈眩;· 感冒藥抗組織胺劑,可能影響情緒、注意力、警覺、活動力等,導致嗜睡、認知障礙;· 鎮靜安眠藥,會有嗜睡、暈眩、精神混亂、認知受損、延緩反應時間等作用。使用後多注意失智者是否有頭暈、視力模糊、口乾、步伐不穩、肌肉無力等現象,若嚴重影響生活,就要請醫師更改用藥。立即加入失智・時空記憶的旅人粉絲專頁!無論你是否為失智者,我們都期盼能認識你。我們提供專業醫療資訊和交流平台;而你來告訴我們,那些關於失智的故事。加入>>
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2022-12-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(三):先理解再調解,雙調委化解醫病心結
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(二):爭議背後,看見受傷的醫者醫療爭議,係指病方認為醫療不良結果,應由醫方(含醫事人員、醫事機構)負責所衍生的爭議。發生醫療爭議,通常有機構內的和解或協商、機構外非訴訟的醫師公會協商、衛生局調解(處)、鄉鎮調解委會員調解、乃至訴訟前的法院調解、或是法院的訴訟程序等。和解與調解是非訴訟解決醫療爭議機制(alternate disppute resolution, ADR)常用的方法。有別於和解是醫方、病方的雙面構造,調解通常呈現醫方、病方與中立的調解員等三面構造。醫療爭議素來受到醫方、病方、與社會的重視,近10年來,除了落實與強化醫療機構醫療爭議事件的關懷機制外,也強化院外衛生局以及法院的醫療爭議調解機制,導入醫、法雙調解委員的機制,於今(111)年6月22日公告但尚未實施的醫預法將醫療爭議雙調解委員制度明文化。筆者自103年擔任台北地方法院調解委員以來,歷經台北市、桃園市衛生局、桃園地方法院、台灣高等法院、最高法院等調解委員等志業,迄今近10年累積超過50件的醫療爭議調解的實務經驗,於109年在國科會研究計畫的支持下,針對我國醫療爭議雙調解委員制度進行學術研究,本文將過去累積的實務與學術經驗進行分享。妥善照護病人是醫療的主要目標,要達成此目標不僅著重於病人的生理需求。同樣的疾病在發展過程當中會因個體差異、發展不如預期、未必即時發現並處理等,進而無法達到妥善地照護病人這個目標,自然降低了對醫療的信任度。透過筆者自身與專家訪談爬梳前人參與醫療爭議調解的經驗,我們從三個面向來思考醫療的意涵,讓擔任醫療爭議的醫、法雙調解委員更能夠理解醫病雙方的衝突、內心需求與利益,進而善用調解制度讓醫病雙方能夠互相體諒,降低或化解衝突,甚而恢復醫病雙方的信任度,將醫療爭議解決,達成「全人照護」的目標。一、避免過度臆測病方的想法最常見的是在醫療爭議發生之後,醫師會反射性地認為病方會要求高額賠償或是認為自己的道歉會被病方當作醫療疏失的一項證據。這種先入為主的想法,帶來的心理隔閡,將會阻礙醫病調解(和解)的可能性。「有時候我們雖然當場沒有調解成功,……,但是後來透過關係來講,我曾經在馬路上遇到一位醫生跟我講說,謝謝你那天的幫忙,我說拍謝沒有調解成功,他後來跟我講,沒有,後來病人也都來找我看病了,我們後來變得要好這樣子。雖然我們並沒有達成病人的需求、金錢的賠償或者什麼的,但是我們會大概去想想看有時候病人反而願意去放下,因為他已經得到他想要的,但是他當場沒有放下的可能是他的面子啊或是尊嚴的問題,或許是文化的一個不一樣的地方。(M12-07)」二、思考在不同場合如何表達自己的立場讓病人理解疾病相關的專業知識固然重要,不代表應該時時提醒。在爭議發生之前,醫師可以有較多的時間詳細解釋及告知可能的風險;然而,一旦爭議發生以後,同樣的解說將會帶來不一樣的反應。以全人醫療的觀點出發,醫師在調解時應該表達更多的同理關懷,但同時內心也要避免自我懷疑。「從接到調處的時間點,到真正要進行調處的這一段時間,大概是兩三個禮拜的過程。那這兩三個禮拜的過程,其實我自己個人的心理壓力我覺得還蠻大的,……,我是到當場才知道他的要求是什麼,所以就是事先都不知道,所以就是我只能準備,我當初給他看的paper(論文),我自己找的文獻,paper(論文)帶過去,然後就是在當場就是仔細說明為什麼會去選擇這個藥物。(M02-03)」「我只是覺得他,有時候你看到一個很討厭……你很氣的人在你的對面,然後他又一直在defense(防禦)的時候,你會更氣這樣子。(M15-10)」三、進入病方文化脈絡深層理解視病猶親是個目標,讓醫師在調解時思索為何爭議會產生、是否之前的溝通有認知落差,並在調解場合盡力配合調解委員、理解病人表達的深層意涵。用白話來說,也可稱為「理解病方的弦外之音」,也是調解領域常用的IPI(Issue爭點, Position立場, Interest利益)分析法,探求病人背後的利益(Interest)。「講白的話,講白了就不值錢了。對,所以就是說你病方,你心裡面很難過我知道,但是你也要知道說,醫方他釋出來的那個所謂的肢體語言,或是他所背後,他願意做這樣的事情,他背後的意義是什麼。(M07-36)」未來醫預法實施後,醫療爭議的雙調解制度,需要對等的醫方調解委員參與(特別是醫師調委),身為雙調解委員,如能理解、體會與同理醫療爭議當事人醫病雙方的需求,先理解再調解,更有助於消弭醫病間的衝突與爭議,故我們提供一個不同的醫療視野,強調更多的人文關懷因素。此外,若要貫徹全人照護教育的精神、照護病人的身心健全之際,醫師也必須學會了解或照顧自己,才也是全人照護與跨領域的目的。
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2022-12-01 醫療.腦部.神經
疲倦常常累恐是「公主病」 29題自我檢測纖維肌痛症
不少人常常這裡痛、那裡痛,連爬一層樓梯都覺得累,都可能患上俗稱「公主病」的纖維肌痛症。國內醫師提醒,這類患者身體常出現不同疼痛,包括腹痛、胸痛或筋骨痠痛,間接影響情緒問題,但時常檢查不出病因,最後放棄不願再就醫,台灣疼痛醫學會除推出「纖維肌痛症台灣臨床處置指引」,也推出「纖維肌痛症自我檢測」網站,病友填選29個問題,除有助醫師了解病情,醫病也能討論出最佳治療方案。台灣纖維肌痛症盛行率約5.8%,相當約有130萬人受這樣「看不見的隱形疼痛」所苦。台大醫院麻醉部教授孫維仁表示,纖維肌痛症是慢性疼痛疾病,病患常有廣泛性、慢性疼痛超過3個月。患者常見疲勞、全身性疼痛、頭痛、全身僵硬等症狀,也可能有認知功能障礙、記憶衰退、憂鬱、焦慮等。孫維仁表示,今年一項6國研究發現,相較中國、泰國、土耳其纖維肌痛症病友,至少1年內可被診斷出,但台灣的病友卻要花5至10年,即使台灣醫療方便,但問題未被解決,病友更加容易放棄。台灣疼痛醫學會理事長林至芃表示,纖維肌痛患者的疼痛時常發生在全身各部位,包括腹痛、胸痛、筋骨痠痛,可能跑去看腸胃科、心臟科、復健科、骨科、神經外科,也因長期不被外界理解,多半被認為是「無病呻吟」,往往情緒低落、煩躁、影響工作表現,還可能求助精神科。長期投入纖維肌痛症研究的臺北醫學大學護理學院教授蔡佩珊本身也是病友,她分享,一名中年男國標舞老師因患有纖維肌痛症,跳舞時會疼痛、全身僵硬、提不起勁無法教課,心中有滿滿負能量,但不好意思跟家人、旁人抱怨,無人能理解相當孤單。她表示,纖維肌痛病友若有失眠情形,也會加重疼痛強度,因而服用更多藥物,所受折磨不亞於其他病痛,期盼此疾病應被國人理解、重視。林至芃表示,纖維肌痛症目前健保有給付藥物,僅限幾個特定專科醫師可開立,但醫師必須要鑑別診斷,若合併嚴重情緒問題、睡眠障礙、認知功能缺損,會評估病友是否符合纖維肌痛症的診斷準則。林至芃表示,纖維肌痛症是需要長期治療的疾病,透過教育、心理、藥物、健身四大支柱,病友即使運動會痛,也要忍著七分痛去健身,疼痛就會慢慢減少,變為五分、四分痛,跨過鴻溝後就會不斷進步,運動不管是太極、有氧、重量訓練,或是簡單易行的伸展、步行、自行車、瑜珈,都很推薦。台灣疼痛醫學會除推出《2021纖維肌痛症台灣臨床處置指引》,專科醫師可依患者症狀及病程給予適合藥物,以及運動建議、生活型態調整、物理/心理治療等。今年也推出《纖維肌痛症自我檢測》網站,讓病友了解最新資訊,也提供病友可自主登錄纖維肌痛症量表,包括疼痛情況、記憶力及專注度、疲勞程度、頭痛、體力、睡眠、情緒等共29個生活問卷及用藥的狀況,醫病合力討論最適合方案,讓病友不再孤單。
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2022-12-01 癌症.抗癌新知
「癌因性疲憊症」癌症治療與病人的共同大敵,一圖評估癌疲憊分數
癌因性疲憊症(Cancer-Related Fatigue, CRF)從過去的觀念較尚未普及,到近年來國際疾病分類第10版(ICD-10)納入,已正式被定義為一種疾病,臨床上也愈來愈受重視,一來是有了定義和診斷方法,二來若沒有適當、適時的處理,容易讓病人療程中斷,影響療效。一旦確診罹癌,病人必須接受一連串醫療處置,像手術、化療、放療、標靶治療、免疫治療等,相關療程加上癌症本身,常會對病人帶來巨大身心負擔。調查發現,當中又以癌因性疲憊症,對癌友造成的困擾最大,超越惡心、睡眠障礙、掉髮、體重下降和憂鬱。癌因性疲憊症 讓病人感到力不從心癌因性疲憊症絕對不單單只是「累」!病人不僅無法靠休息來緩解,還容易愈睡愈累,甚至從多面向來影響病人生理、情緒、認知與行為,例如對於需要費力的事情,開始感到「力不從心」,什麼事都提不起勁,對於疾病進程感到沮喪失去信心,生活品質與家庭、人際關係大受影響。想要達到好的癌症治療成果,「如期完成療程」是必要條件,但如前所述,隨著療程開始,癌疲憊漸漸產生,若未妥善處理使得症狀加劇,病人對治療會產生不耐與懼怕,擔心每次治療後再次引起的極度疲憊,心態從主動轉為被動,原本每周一次的治療,自動「拖」到兩周、甚至三周才來醫院一次,直接放棄治療的人也相當常見,相當遺憾。沒處理好癌因性疲憊的症狀 易影響治療意願換句話說,若在治療中沒有處理好癌因性疲憊的症狀,容易影響病人的治療意願,隨著疾病惡化,疲憊症狀也加劇,治療意願更低,進入惡性循環;但反過來想,若在療程中隨時注意病人的疲憊狀況,有效控制疲憊的程度,則有助於整體療程的如期完成,是一個良性的正向循環。癌疲憊狀況比你我想的都還要嚴重,2015年一項涵蓋全台23家醫療院所,收集超過1200名癌症病患的調查顯示,高達92%癌友在罹癌期間患有癌因性疲憊症,只有56%會跟「醫護人員求助」,但逾8成曾嘗試改善,這意味著癌友有改善癌因性疲憊症的需求,卻可能是嘗試民俗療法;此外,主動關注癌友疲憊狀況的醫護人員只有65%,代表雙方都有很大進步空間。臨床上,從病患踏入診間起,醫護人員便應開始給予衛教認知,並在過程中主動關心,同時教育病患和家屬,有疲憊狀況要主動告知,坊間有病友團體和相關醫學會合作,推出像是疲憊量尺、疲憊日誌等衛教工具,提供病患自我紀錄與評估。疲憊量表評估癌疲憊分數 癌因性疲憊症是可以治療的,更有機會預防或避免惡化。由台灣癌症安寧緩和醫學會和台灣腫瘤護理學會合作完成的「癌因性疲憊症臨床治療指引」,內容提到,經疲憊量表評估後的癌疲憊分數,0至4分屬於輕度疲憊,此時可加入運動、營養飲食、睡眠維生等非藥物治療,控制疲憊不惡化。然而,分數若已達4分以上,便應在既有的非藥物治療下,再加上藥物治療,包括類固醇、精神刺激藥物、參類,以及癌因性疲憊症處方用藥。我曾收治一名近70歲的女性肝癌患者,過去治療期間,癌因性疲憊症曾高達8至9分,每天都只能癱軟在沙發上或床上,睡不好、也睡不著、甚至愈睡愈累,她因此抗拒吃藥,把每日該吃的藥給藏了起來,甚至不願回診。經過醫療團隊主動介入,同時透過給予衛教知識,讓她對癌因性疲憊症有了充分認知,我們也對其癌疲憊症狀給予治療;隨著疲憊改善,她回診頻率越來越規律,病人自己也發現身體和疾病治療的「良性改變」,願意定期接受治療,現在已穩定控制了一陣子,她和女兒,甚至是整個醫護團隊,都感到相當開心。從這個病人經驗可了解學習到,幾乎每個癌友都有可能有癌因性疲憊症的症狀,病友家屬和醫護端時常主動察覺和討論疲憊的症狀,讓良性改變的正向循環幫助治療過程更加順利。癌因性疲憊量表https://crf.canceraway.org.tw/page_2.asp?tab=2
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2022-11-30 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(二):爭議背後,看見受傷的醫者
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門醫預法,是醫療爭議或糾紛處理的第二法,也是三法中最重要的法規,歷經20餘年醫法病三方的努力,於今(111)年正式通過,該法的實施會導向以「溝通關懷調解」、「對話取代對抗」為主的醫療爭議處理機制。過去醫療爭議或糾紛發生後,多著重於病方觀點以及事件本身的處理,通常稱為醫療糾紛處理委員會或小組。近10年來,最大的轉變就是認為醫療爭議或糾紛事件,醫病雙方都受到傷害,而且也不僅事件本身的處理,尚包括心理的面向,不僅病方需要被關懷,醫方也需要被關懷。因此,自第七期醫療網(民國102–105年)將強化醫療機構處理醫療爭議事件的機制列為重點工作項目之一,「輔導醫療機構成立醫療爭議關懷小組」不僅是政策,也成為各醫療機構、衛生局督考、甚至醫院評鑑的重點項目,醫療機構對於醫療爭議事件的處理,除了延續過去對於病方事件的處理,新增關懷的內涵,同時也將醫方的關懷列入。多數的醫者(以下簡稱醫師),特別是醫師,常處在順境,在醫療場域受到長官或學長指導或責難,常常也需心情調適。當發生醫療不良結果時,醫方的身心壓力,通常於一開始辨認出不良事件就會產生,也會去思考這件事為何以及如何發生,因而陷入混亂。之後,當進一步受到病方要求說明或是責難時,通常會不自覺的陷入侵入性反思(intrusive reflections)。反思,在醫療上一般是好事,我們常會在醫療上鼓勵學生反思,用以作為醫學人文教育,並達成全人照護的目標。然而,再侵入性反思就不是好事,因為他常伴隨著自我懷疑和內疚,如在過程中我錯過何事,是否能再做得更好等,會使醫師陷入的混亂加劇,產生第二次的焦慮。再者,院方為因應醫療爭議或糾紛事件、擬定因應策略、以利後續與病方進行協商,會進行組織機構的調查,此調查程序會引起醫師第三次的焦慮,包括長期以來建立的專業形象是否因此摧毀、同事間的信賴、以及就業的焦慮等。歷經三次心理情緒的重大壓力,醫師度過此醫療爭議或糾紛事件,最可能的結果是受到事件影響勉強留在醫界繼續貢獻,但喪失行醫的初衷與熱誠;也有可能克服醫療爭議或糾紛事件後,學到經驗後因而成長更繼續前進(最為樂見);或是從此退出醫療職場(最不樂見)。因此,醫療糾紛或爭議事件後,不僅是病人受傷,大多數的醫師也都受傷,或多或少也留下後遺症,這也正是醫學人文教育可以努力的地方。醫病關係的變化,導致行醫需要更多的專業素養,如溝通能力,傳統的醫病溝通無法因應現代的醫病關係,困難醫病溝通情境已成為最基本的教學,他有助於讓困難變成不困難情境,而避免醫學生或年輕醫師過勞(burnout)以及發生潛在的醫糾。然而,當發生醫療爭議或糾紛事件時,面對受傷的醫師,最需要的就是醫師自己的「因應技巧」以及外部的「資源協助」,這些都是在醫預法通過後,未來醫學人文教育可以融入的地方。醫師的因應技巧,最基本而重要的就是必須認知與體會「衝突理論」。當醫療不良事件發生時,病方有疑慮要求醫師說明是自然的事,然而可能因此發生衝突,但病方其實也不想發生,但就發生了;當醫療不良事件發生時,醫方內心已受到雙層衝擊,當再受到病方質疑時,如果沒有能力去因應,就會變得脆弱、無力感以及失去控制,這種負面情緒,會讓醫病雙方陷入惡性循環,強化其脆弱感和自閉。面對衝突,醫病雙方當事者都想要掙脫這種的傷害性狀態,但如果醫病雙方均無能力,就會讓此衝突加劇、越陷越深,但如果一方有能力去因應,情況可能就會不同。當醫方能夠尊同理與尊重,就有機會建立力量與自信,降低防禦心,達成增能轉移(empowerment shift),也由於防禦心的降低,願意從不同角度來看事情,就會產生認知轉移(cognitive shift),透過建設性與正面的對話,讓衝突有緩解甚至化解的機會。關於「資源協助」,是醫預法第二章的重要內涵,筆者以參與台北、北區醫療網等十縣市「輔導醫療機構成立醫療爭議關懷小組」的輔導經驗以及實際訪談發現,除了各醫療機構幾乎都有的「醫學專業的支持」、「其他的面向支持」 (院內互助基金或醫責險、SOP預警機制、鼓勵員工潛在醫療爭議事件通報、加強院工訓練與教育等)外,醫師或醫者最需要的資源協助有三:一、法律專業的支持從過去處理醫療爭議事件以及質性訪談的經驗,這部分也是當事人認為最需要醫療機構或其他人協助之處,其具體內容包括:實體法上是否違反醫療常規、合理臨床專業裁量或有疏失,以及萬一進入訴訟,後續的程序會如何進行等。此外,以筆者過去的處理與訪談經驗,如將法律專業支持,與醫師當事人的個性及需求進行結合,達成法律風險分析的支持,將會更具有成效。二、關懷調解的支持醫師對於調解制度至今仍非常陌生,以及真實出現調解場景時需要的注意事項,更是壓力來源,筆者曾親自訪談接受衛生局調處的醫師親口所述提到:對於衛生局調處制度的不了解,常常成為潛在壓力與焦慮的來源,在等待調處的過程中,甚至引起二至四週的失眠。此外,真實進入調解程序時時,醫方更必須善用行醫所學及常用的醫病溝通技巧,包括察顏觀色(敏感度)、傾聽與同理心等應用。然而,由於醫師成為醫療爭議事件的當事人時,常常也會陷入情緒或主觀而不自知,故醫院醫療爭議處理人員在調處前的適時說明以及調處時的提醒,是非常關鍵的因素。三、心理情緒的支持「心理情緒的支持」是最困難、不容易做到、但最為重要的部分。主要是不僅涉及私密性,也需要與醫療機構有高度的信賴感,故如何建立私密性與信賴感,是「心理情緒的支持」是否能夠成功的關鍵因素,以筆者過去輔導的經驗,這部分進步最快,近幾年有發展出幾種模式,可參考如下之拙著,限於篇幅,筆者將不再贅述。本文得以完成感謝衛生福利部及藥害救濟基金會之公版簡報資料,以及部分內容引用及節錄自筆者發表於2021年11月第36卷第11期家庭醫學與基層醫療之文章「淺談醫療爭議事件員工關懷的面向」。
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2022-11-29 失智.大腦健康
失智症只能預防和延緩 專家曝最能降低患病風險的3大類活動
●多從事休閒活動,可降低17%失智風險●認知活動有助延緩退化,降低23%失智風險●跳舞、打乒乓球等複合式活動,具運動、訓練反應能力、與人互動效果台灣2025年將邁入超高齡社會,目前失智症人口已逾30萬人,96%是65歲以上長者,因此預防失智、延緩失智惡化刻不容緩。一篇刊登在八月美國神經學會雜誌的研究顯示,從事休閒活動可以降低17%失智風險,其中以認知活動效果最佳,可降低23%失智風險;體育活動、社交活動分別降低17%及7%的失智風險。國內專家推薦,可從事跳舞、打乒乓球、玩大型撲克牌等有伴又兼具認知或體能的活動,一起化妝也很棒,只要長輩有興趣、能帶來滿足感,就是好活動。振興醫院精神醫學部主治醫師暨銀光學苑主任袁瑋表示,即使年紀大了,腦神經仍有可塑性,就像鍛鍊肌肉一樣,腦神經連結會「用進廢退」,因此認知活動有助延緩退化。運動可以改善代謝症候群、減少心血管風險、增加腦神經營養因子,這些都能保護大腦,減少血管性失智症和阿茲海默症發生的風險。人若孤單容易憂鬱,袁瑋指出,長期的壓力和憂鬱對於腦部有害,會造成海馬迴萎縮,海馬迴正是調控情緒和記憶力的重要部位。因此,透過社交活動支持情緒、降低憂鬱和壓力,對大腦有保護作用,可以降低失智風險。台灣心理復健協會理事長、衛福部八里療養院職能治療科主任張自強表示,失智症是漸進性的神經疾病,無法恢復,只能預防疾病、延緩惡化,非藥物治療非常重要。只要長輩願意動,不論是認知、運動、互動都好,目標就是讓他盡量多做喜歡的活動。相較於跑步、看電視這類較被動單純的活動,袁瑋特別推薦複合式的活動,例如跳舞和打乒乓球,不止有運動效果,還能訓練反應能力,也能與人互動;與朋友相約打麻將也優於打線上麻將;參加課程學習編織、烹飪、插花、樂器演奏也是好選擇,這些活動的認知複雜度比較高,還能兼顧社交、娛樂性和成就感。市面上桌遊琳瑯滿目,張自強特別推薦大型撲克牌。大張撲克牌比較好拿,圖和字也比較大,長輩看到這麼大張的牌,通常都很有新鮮感、躍躍欲試。撲克牌成本低、玩法變化多,不論是接龍、分類、配對、加總、比大小、心臟病,規則都不複雜,長輩能玩得很開心、有成就感。大賣場的DM也很好用。張自強說,把DM剪下來,可以讓長輩玩虛擬購物的遊戲,比方說每人有500元額度,分組去買東西,看看買東西誰能買最多;DM上豐富的圖片,剪下來留著,可以讓長輩玩拼貼遊戲、做美術創作。如果長輩近期的事情記不得,但較久遠的記憶還清楚,可以加強懷舊元素,例如年輕時的照片、老歌,讓長輩講故事、唱歌,從事傳統節慶活動,這些都不用花大錢,就有很好的效果。可以發揮創意的方式很多,但找出長輩喜歡的活動最重要。張自強曾引進日本的「化妝療法」,請了講師來,發給失智阿嬤每人一個化妝包,結果阿嬤們打開化妝包就開始動作,根本不需要講師教,就化得不亦樂乎,反應非常熱烈。袁瑋提醒,家人知道多活動有好處,難免敦促長輩要去做,但長輩可能因為退化或情緒等問題,很難踏出第一步,需要家人幫忙,就像幫孩子準備上幼兒園那樣。例如幫他找課程、找伴、陪他搭車、陪他去幾次,這些都能提高長輩穩定參與活動的機會。哪些是防失智的好休閒活動?認知活動:閱讀、寫作、繪畫、插花、化妝、編織、唱歌、玩桌遊、演奏樂器、製作工藝品。體育活動:散步、跑步、游泳、打球、跳舞、瑜伽、騎腳踏車、使用健身器材。社交活動:涉及與他人溝通的活動。例如參與課程、加入俱樂部、志願服務、探望親友、參加宗教活動。
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2022-11-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。《醫療事故預防及爭議處理法》(以下簡稱:醫預法)在2022年5月30日經立法院三讀通過,於6月22日經總統公布,距離前行政院衛生署於2000年首次提出「醫療糾紛處理法」起算,已經過了22年。早期的提案,把解決醫療糾紛的重心放在如何避免訴訟、減少責任,關注事後的調解和補償機制;而今年所通過的醫預法,則從醫療糾紛產生的脈絡和原因著手,提出爭議前的「即時關懷」、爭議中「調解先行」與爭議後「除錯預防」,來做為醫療糾紛的解方。其中在即時關懷部分,簡單來說,就是考慮了「病人為什麼告醫師」的原因,所建立各種「疏導」機制,即使醫療事故不能避免,但至少透過溝通關懷避免醫病關係持續惡化。病人為什麼要告醫師?1994年知名醫學期刊Lancet刊登Charles Vincent等人訪談227位提出醫療訴訟的病人及家屬,探究其採取法律行動的原因,除了傷害事實之外,更取決於事件發生時醫療端的態度與溝通方式,病人和家屬希望透過訴訟達到:提升照顧品質,避免類似事件再發生;需要解釋,讓家屬了解發生什麼事以及為何會發生;要求補償所受損害及未來的照護;以及希望醫療人員或機構了解病人受害的嚴重性及感受,並能記取教訓、承擔責任。國內多項研究也有類似發現,病人提起醫糾的動機不外乎對資訊的需求、情感需求以及經濟上的需求,其中「非經濟因素」的比重遠高於對賠償的重視;而事故發生後醫方「不聞不問」或冷漠態度等溝通上的問題,也是病人決定提起訴訟的主要原因。事實上,在醫療現場,不良事件發生時,醫療人員關注的通常是病人病況,專業訓練讓他們很清楚如何為手術後出血的病人進行檢查、診斷和緊急處置,可是面對病人在術後第二天突然死於休克時,該如何告知家屬、如何與家屬對話、如何回應可能的質疑,卻是不小的挑戰,尤其是事發突然,可能連醫療端都還沒弄清楚為什麼病況突然改變,還處在自責和焦慮中,更遑論去顧及家屬的情緒,這時候的沉默或保留,就可能加深醫病之間的猜疑和對立。因此,要避免事件演變成爭議,首要先解決醫療事故發生時的溝通障礙。為此,日本推動醫療機構設置「院內調解員」(In-Hospital Mediators),在醫病發生爭議或衝突時,以中立的角色來促進醫病雙方對話及溝通,共同解決衝突。英國NHS在醫院設立病人諮詢與聯絡服務 (Patient Advice and Liaison Service, PALS),對病人提供資訊和支援,不僅可即時介入、解決病人對醫院的疑慮,並且可將意見反映給管理者,改進醫療服務品質。我國衛生福利部從102年開始,委託各區域醫療網的縣市衛生局,積極輔導醫院設置「關懷小組」,由醫院高層擔任召集人,成員涵蓋醫療、法律、心理、社工等相關專業,強調在醫療爭議的第一時間就有跨專業的團隊可以介入處理,與病家建立聯絡窗口,維繫溝通,進而傾聽病方、同理需要,促進醫病對話,另一方面也作為醫療人員的後盾,協助其與病方順利溝通。關懷小組實施多年,目前九成以上的醫院皆已設有類似的機制。醫預法賦予機構主動關懷義務 在這樣的基礎下,醫預法正式將關懷納入法律,規範醫療機構於醫療事故發生時,對病人及家屬負有主動關懷義務,院內關懷過程有幾個重點:事故發生就要啟動關懷:新法不僅規範醫療機構應成立關懷小組、指定專業人員或委由專業機構團體來提供關懷,而且還必須在「醫療事故」發生一定時間內,主動啟動關懷機制,即時向病人、家屬進行說明、溝通,釐清可能爭議所在,而不是等到病方認為醫院應該為不良結果負責而提起「醫療爭議」才啟動。這樣的時機安排,已然包含了主動揭露與開放溝通的精神,除了緩和病方情緒、維繫信任外,也有助於後續調解程序平和進行。引進道歉法則精神,為主動揭露提供法律保護:不論是醫糾處理或病人安全文化的推動,揭露和表達歉意是非常重要的步驟,對於滿足病家資訊和情感上需要影響重大;但另一方面,因為擔心後續的訴訟和求償風險,往往使得這個步驟非常困難。法案為了鼓勵醫療人員在溝通關懷過程中,可以坦然揭露、勇敢表達遺憾、道歉或讓步,規範除非雙方當事人均同意,否則相關陳述不可以在訴訟中採為證據或裁判基礎,為建立良好的院內揭露機制提供基本條件。確保溝通無障礙,並提供資訊和權益上的協助:新法規範當病人或家屬因為語言文化因素,或是因聽力、語言功能等障礙導致溝通困難時,醫療機構需要提供受有訓練的人員,來輔助溝通進行。若病人符合藥害救濟、生產事故救濟或預防接種受害救濟的要件時,醫療機構應該要主動提供資訊和協助。當事人可尋求第三方公正專家意見,協助釐清事實:大多醫糾病家的共同訴求,是想要知道醫療過程中發生什麼事,以及是否發生不該發生的錯誤,但醫療具高度專業性,當醫病之間缺少信任時,可能導致關懷過程的說明無法發揮釐清事實的作用。新法設置收費制第三方專家意見管道「醫事專業諮詢」,在院內溝通階段,若醫病之間對於醫療事實或見解的認知差距較大,可共同擬具問題並備妥相關病歷資料,向第三方機構提出申請專家意見,用以輔助事實的釐清和說明。建構支持環境 為更積極的病人角色作準備對一般民眾來說,「事故關懷」法制化,可預期將帶來更加開放的醫療環境,面對醫療爭議,也可望終結求助無門、必須使用極端手段才能表達訴求的時代,有更多正式資源和溝通管道可供運用或選擇。病人及家屬將不再只居於被動接受服務的角色,而是可以主動提出疑慮、表達需要、參與溝通,成為病人安全的重要參與者。為了協助醫病雙方在溝通對話上做好準備,衛生福利部自108年起,也委託財團法人藥害救濟基金會成立醫療爭議關懷資源網站專區及諮詢專線(02-23510740),為醫療爭議當事人(病人、家屬、醫療人員)提供諮詢服務,傾聽事件發生經過,協助當事人釐清訴求和需要後,再給予後續處理方式或管道的建議,並適時轉介資源,有需要的民眾或醫事人員可以多加利用。參考資料:Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet. 1994 Jun 25;343(8913):1609-13.國內相關研究例如:吳建昌(2012),「醫療傷害無過失補償制度之分析及臺灣民眾態度初探」,台灣大學公共政策與法律研究中心,101年度研究計畫案期末報告。黃鈺媖、楊秀儀(2015),「病人為何要告醫生?以糾紛發動者為中心之法實證研究」,台大法學論叢,44(4):1845-1885。陳學德(2019),「醫療調解模式之實證研究─以病家為何告醫師為中心」,月旦民商法雜誌,,63期:109-144。‧醫療爭議關懷資源中心網站 https://medcare.tdrf.org.tw/
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2022-11-28 失智.大腦健康
冬天反而睡不好?醫教你如何按摩不同穴位改善4類失眠問題
●常見睡眠問題:入睡困難、斷斷續續、過早醒來●睡前按壓刺激安神的穴位,可提升睡眠品質●練習漸進式肌肉放鬆法,緩解緊張壓力情緒天氣漸漸轉冷,讓人想躲進被窩睡個好覺,但是研究發現:冬天反而容易失眠。主要是冬季日照短,灰暗濕雨的天氣,容易引發情緒困擾,加上戶外活動量減少,連帶沒有睡意,影響睡眠品質。除了一般人會有失眠問題,失智症患者因為季節變換,冬季傍晚比其他時間更頻繁出現「黃昏症候群」,夜晚躁動、來回踱步,導致作息日夜顛倒。失智症睡眠障礙 成因多人類對黑暗恐懼不安是一種本能,一般人會開夜燈或規律呼吸入眠,失智症患者也會害怕,但因為認知功能受損而不知道如何開燈,想要站起身做一些什麼,變成半夜走來走去。台北市立聯合醫院仁愛院區中醫科主治醫師林舜穀說,年紀大了,睡眠會變得比較破碎,無法一次睡足6至8小時,睡眠的質和量都下滑。失智症患者則因為黃昏症候群、大腦退化、時間錯亂,更容易睡睡醒醒,對照顧者來說十分辛苦。4類型失眠問題 這樣按根據統計,年輕時長期失眠,晚年罹患阿茲海默症、大腦退化的機率大增,應該提早建立規律的生活,保持營養均衡、運動習慣。針對失眠問題,林舜穀彙整了難以入睡、過於早醒、惡夢連連、夜間頻尿等四大類型,分享實用可以按壓的穴道,幫助長輩或失智症患者放鬆身體、緩解焦慮,達到舒眠的效果。林舜穀提醒,按壓穴道前,應換上寬鬆衣服,並將室內光線調到舒適氛圍,按壓力道只要感覺到痠、痛、麻即可,過程中維持呼吸順暢。一、難以入睡狀況:躺在床上超過30分鐘才能入睡按壓穴位:耳尖正上方約二指幅寬位置的「率谷穴」;耳垂後方凹陷處的「翳風穴」;後髮際凹陷處中央的「風池穴」;位在翳風穴與風池穴聯線中點的「安眠穴」。這四個穴位具有穩定心神、調整自律神經的效果。二、過於早醒狀況:不管多晚睡,總是很容易早醒按壓穴位:位於手腕處、小指一側按壓凹陷處的「神門穴」;前臂掌側、腕屈肌腱橈側凹陷處的「靈道穴」。按壓3至5秒,左右手交替各循環5至10次,可改善心火旺盛造成的失眠問題。三、惡夢連連狀況:頻繁陷入恐怖夢境而驚醒按壓穴位:瞳孔直上、眉上1寸位置的「陽白穴」;前髮際正中直上1寸的「上星穴」。用指腹按壓,力道由輕到重,改善頭部和臉部的血液循環,是減輕壓力和頭痛的有效穴位。四、夜間頻尿狀況:夜尿超過二次,干擾睡眠無法得到充足休息按壓穴位:後腰正中線上、高度與肚臍相同的「命門俞」;腰部第五腰椎棘突下旁,約1.5寸位置的「關元俞」。屬於膀胱經的穴位,可讓身體的氣、血、水維持平衡。
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2022-11-27 養生.保健食品瘋
「抗老明星」B3成分導致小鼠乳癌轉移?國內學者建議這樣吃
抗老是現代人追求的目標,參與長壽蛋白質活化的NAD+(煙醯胺腺嘌呤二核苷酸)是一種維生素B3的衍生物,因被認為有抗老功能而大受歡迎,連帶含有NR(煙酰胺核糖)、NMN(煙醯胺單核苷酸)等NAD+前驅物的保健食品也跟著熱賣。不過在科學上,NAD+的各種前驅物都跟NAD+一樣好嗎?這就需要一一透過嚴謹的研究去證實。美國密蘇里大學最近發表的動物實驗發現,服用NR的小鼠,三陰性乳癌細胞轉移到腦的比例較高,引起國內外媒體報導表達憂心,不過,國內學者檢視研究後認為這篇研究限制很多,還有更多人體研究正在進行,如果癌症病人可先不吃,觀望一陣子,等待人體研究發表,至於一般健康人,每天最高1公克,有人體實證數據顯示是安全的。中山醫學大學生物醫學科學學系教授張文瑋表示,維生素B3原是指菸鹼酸(niacin,或稱nicotinic acid),菸鹼酸能透過一些酵素反應轉變成NAD+, 而NR也能透過不同的酵素反應轉化成NAD+,因此NR也被視為是一種維生素B3。張文瑋表示,目前對於NR的功效,分為胰島素敏感性、肝臟健康、心血管健康、長壽、改善神經退化疾病、對抗感染等,多半在動物實驗模型看到效果很好,但在人體研究的結果就沒那麼好。不過,有研究發現老年人每天服用1公克NR持續21天,肌肉組織中能測到NR有被利用,而且血中發炎因子降低。張文瑋指出,因老化通常伴隨組織發炎的惡性循環,當研究發現NR可降低血中發炎因子,NR就被認為有抗老的潛力。一項雙盲隨機分配試驗發NR現最高服用到每天1公克,副作用仍輕微,因此NR也被認為是安全的,許多保健食品就誕生了。中山醫學大學營養學系副教授楊乃成表示,長壽蛋白質Sirtuin需要NAD+當他的輔受體,而NAD+是維生素B3代謝過程中的一項產物,因此維生素B3就被設定有抗老功能,人們運用一連串有機反應,做出各式各樣的維生素B3衍生物,NR就是其中之一,但目前NMN的研究比較多,NR證據還不充分,還不知道剛好有效的理想劑量是多少,許多動物、人體試驗都還在進行中,研究主題包括抗老、神經保護、減肥等。楊乃成指出,密蘇里大學這次的研究是屬於「高劑量動物研究」,若換算成體重70公斤成年人要吃到3300毫克(3.3公克),目前市售維生素B3單顆頂多1000毫克。這次動物實驗顯示高劑量NR有可能使癌細胞轉移,建議消費者不要貿然自行加量。張文瑋表示,要以此研究就推論NR不能吃會有點言之過早,因為此研究發表於化學領域期刊,著重於可量化的新型顯影劑技術,因此在動物實驗模型的設計,並沒有達到很嚴謹,至少有三個問題。首先,此研究的小鼠並非自發產生三陰性乳癌、自發轉移到腦,而是研究者直接把三陰性乳癌細胞注射到心臟,讓它很容易會轉移出去,這與人類的罹癌和轉移過程差異很大。第二,研究者僅以腦部螢光反應有無,去代表轉移的有無,但並未以「病理切片」這個黃金標準去確認腦部真的有癌細胞。第三,研究者並未以統計方法分析服用NR、未服用NR兩組小鼠之腦轉移的比例,僅比較絕對數值,就說有服用NR組較高,但張文瑋自行加跑卡方檢定之後發現,兩組差異未達到統計顯著。張文瑋指出,過去有動物實驗模型更為嚴謹的研究,與目前研究呈現相反的結果。2014年發表於「Cancer Cell」的西班牙、英國合作研究顯示,肝細胞癌的小鼠使用NR飲食,降低了氧化壓力造成的DNA損傷,反而減少肝細胞癌化。綜合以上,張文瑋建議,社會大眾要認知到,保健食品是沒有療效、不能治療疾病的,癌症患者應跟醫師討論、共同評估,看自己是否真的有必要服用,如果對相關研究有顧慮就不要吃。一般健康人雖然不需要太過擔心,但仍要按照注意NR的建議劑量,不要超過每天1公克。
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2022-11-25 養生.聰明飲食
吃素易貧血?補鐵5方法,1圖看植物性高鐵食物有哪些
吃素容易貧血?「缺鐵性貧血」是茹素者會貧血的主要原因。鐵是身體製造血紅素的原料,血紅素負責輸送氧氣到身體各器官組織,扮演代謝及活化細胞與荷爾蒙的重要角色。一旦缺鐵,人體氧氣供應不足,容易發生缺鐵性貧血症狀,輕者會感到疲倦、頭暈、臉色發白;若長期缺鐵,會影響神經傳導,造成認知功能失調。茹素者如何補鐵?不妨試試以下5訣竅:1.吃足夠的鐵質一般成年男性每日鐵質攝取量10毫克,女性15毫克。食物的鐵分為血基質鐵及非血基質鐵,前者存在於動物性食物,後者存在於植物性來源食物。植物性的鐵屬於非血基質鐵,容易受到植物性纖維、草酸、植酸等干擾,不易被人體吸收消化利用,吸收率僅3%至8%;動物性的鐵則是血基質鐵,吸收率20%至30%。因此建議素食者比葷食者需要攝取更多的鐵質。2.搭配維生素C增吸收率研究發現,若每餐增加75毫克維生素C,與富含鐵質食物一起吃,可讓非血基質鐵的吸收率上升3至4倍。因此,素食者的日常飲食除了應攝取足夠鐵質,也要與維生素C含量高的水果一起吃,如芭樂、奇異果、蘋果、鳳梨等,以增加鐵質利用率。3.選擇蛋奶素除了鐵質之外,優質的蛋白質、葉酸、B12、B6等營養素,都與造血功能息息相關,任一營養素缺乏,都可能導致貧血。臨床發現,素食者常有蛋白質攝取不足和品質不佳的問題。動物性蛋白質也是維生素B6與B12的良好來源,尤其蛋黃含有豐富的鐵質。因此建議吃全素的民眾,最好採蛋奶素。4.飯後不要太快喝咖啡或茶研究發現,飯後一小時內喝一杯200cc的茶,會降低75-80%的鐵質吸收,一杯150cc咖啡,會降低.60%鐵質吸收。因為茶和咖啡中的單寧酸、咖啡因、草酸及植酸,會與鐵結合成為不容易溶解的鐵質而影響吸收。因此建議飯後2小時後再喝咖啡、茶、可樂等含咖啡因的飲料為佳。5.高鈣食物會抑制鐵吸收鈣跟鐵在體內會互相競爭吸收,因此高鈣食物如牛奶、優格、起士等,不建議和富含鐵的食物一起食用,最好間隔食用。不妨早餐攝取身體需要的鈣質食物,午、晚餐就以鐵質為主的飲食。
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2022-11-24 醫療.精神.身心
失眠和憂鬱是50後常見困擾 醫教一技巧不用吃藥也能天天睡好、心情好
編按:失眠和憂鬱,是50+常見的健康困擾。有沒有方法,可同時預防這兩者?2022年知名期刊JAMA Psychiatry上的一篇研究指出,讓60歲以上的失眠病人接受非藥物的認知行為治療,不只失眠的狀況改善,日後發生憂鬱症的機率也會降低。一般人在日常生活中,可運用哪些認知行為治療的技巧,讓自己睡好、心情好?50後睡不好、心情差,問題出在哪?每天寫日記,或許可以找出藏在細節中的魔鬼!國衛院群體健康科學研究所副研究員級主治醫師林煜軒,長期研究失眠議題。他觀察,避免失眠的方法不難,民眾也大多熟悉。例如,少喝含咖啡因的飲料、平時不要壓力太大等,都是老生常談。真正困難的,其實是在生活中實踐。「醫師告訴失眠病人,睡前要放鬆。但有人一躺上床,就會忍不住思考工作的事。」如何讓一個人下定決心,改變長年來的習慣?不用藥物、改變想法的「認知行為治療」 自己察覺問題,改變才會真正有效林煜軒指出,除了開立藥物,認知行為治療(Cognitive behavioral therapy for insomnia,簡稱為CBT-I)也是治療失眠的常見方式。所謂認知行為治療,是一種非藥物的心理治療。簡單來說,即是讓當事人自己發現自身的問題,進而做出改變的行動。林煜軒舉例,精神科醫師在衛教時,常會提醒失眠者注意咖啡因的攝取量,但病人不一定能做到,導致衛教效果不佳。這時,若病人可以記錄自己每天睡前的行為,或許能發現「做不到」的原因。例如,他曾有位失眠病人,每週有一半的天數一定會失眠,另外幾天則否。原因為何,病人自己也說不清。然而,做了兩週的睡眠記錄後,病人的失眠便不藥而癒。他在記錄每日行程時,發現只要下午14:30過後喝了咖啡,當晚就會失眠。這份紀錄讓他知道,原來自己的身體代謝咖啡因所需的時間較長。只要提早喝完咖啡,就能改善失眠。「睡好的原理我們知道,但是做到非常困難。」林煜軒舉例,對壓力過大的現代人而言,無法放鬆是失眠的重要原因之一。然而,一個人為何無法放鬆?這個問題需要更細緻的分析。認知行為治療中,常會用「行為記錄」的方式,協助病人找到自己的問題根源。例如,請病人寫日記,記錄自己睡前幾小時內做了哪些事、有什麼煩惱。像是有病人透過紀錄發現,自己睡前的5小時都在工作、做家事,導致上床睡覺時,腦中充滿工作和家庭的待辦事項,自然無法放鬆。發現問題,是促成改變的契機。林煜軒舉例,不少失眠的病人有完美主義的傾向,認為一定要把當日的工作處理完畢,人愈累愈好睡。透過行為記錄,病人可以察覺自己的認知謬誤,改變工作習慣。例如晚上不收信、不打開工作聯繫用的社群軟體,進而達到睡前放鬆的目標。林煜軒比喻,改善失眠的認知行為治療,原理和減重很像。旁人不斷叨念「健康很重要」,往往比不上當事人自己站上體重計,驚覺「原來我太胖了」,進而有意願控制飲食和運動。他指出,「自己發現問題,如此改變的動機才會夠強。」認知行為治療,可同時改善失眠和憂鬱!放鬆不是自然達到,需要刻意練習2022年,一篇發表在知名期刊JAMA Psychiatry上的研究,進行了291位60歲以上失眠病人的隨機分派臨床試驗。其中一組人接受維持兩個月的失眠認知行為治療,另一組人則是給予標準的睡眠衛教。追蹤3年後發現,接受認知行為治療的這組人,發生憂鬱症的比率顯著低於對照組。為什麼治療失眠,可以達到預防憂鬱症的效果?林煜軒指出,失眠本身就是憂鬱症的危險因子之一。因此,治療失眠,本就會降低罹患憂鬱症的風險。但除此之外,認知行為治療可以改變一個人的想法、讓人練習放鬆、避免反芻思考,這些技巧都有直接預防憂鬱症的效果。放鬆,需要刻意練習。林煜軒指出,現代人的生活型態忙碌、高壓,肌肉常會不自覺地緊繃。在認知行為治療中,他會教病人幾個放鬆的技巧。一是「腹式呼吸」,鼻吸鼻吐,透過深而長的呼吸調節自律神經。另一種方法是「漸進式肌肉放鬆」,先讓身體感受最緊繃的狀態,再深度放鬆。以上班族容易緊繃的肩頸為例,先將肩膀往內夾至最緊,頭部彷彿卡在兩塊石頭當中。接著將肩、頸、頭的肌肉完全鬆開,靠在椅子上。重複數次,感覺兩者的差異。身體的每個部位,都可以如此練習,讓自己回歸最放鬆的狀態。林煜軒指出,「想東想西」的反芻思考,本就是人類大腦的預設狀態。當你覺察自己難以專注當下、心情緊張時,可以即時去做前述放鬆練習,轉移注意力、降低壓力的衝擊。50後如何睡得好、心情好?寫日記和學放鬆,人人都能做到的好習慣儘管認知行為治療有不少好處,林煜軒也坦言,這種療法不像藥物可立即見效,且病人需付出時間,持續練習放鬆、記錄自己的作息。若病人半途而廢,認知行為治療就會失敗。因此,找出動機,持之以恆,非常重要。他建議,50後若有壓力大、睡不好的問題,在看醫師之前可先寫日記,觀察自己每天的生活作息和睡眠品質之間的關聯。若擔心自己半途而廢,也可下載他和研究團隊開發的「作息足跡」App。這個App會藉由記錄使用手機的時間,推算一個人的睡眠時間,幫助使用者掌握自己的睡眠習慣。林煜軒指出,相較於坊間流傳的治療失眠偏方,例如睡前喝牛奶、聽音樂等,了解自身作息、揪出會影響睡眠品質的壞習慣更重要。「如果睡前喝紅棗枸己茶、牛奶,改善失眠的效果是1,睡前不看手機的改善效果大概是100。」此外,時常覺察自己的狀態,讓放鬆成為習慣,也能有效改善失眠、進而防止憂鬱。他也提到,無論是否進入診間接受認知行為治療,養成寫日記和放鬆兩個簡單的習慣,都能讓人受惠。「老後不失眠、少憂鬱,人生當然會過得比較好!」原文:50後如何天天睡好、心情好?林煜軒醫師:每天寫日記、做漸進式肌肉放鬆練習,可防失眠和憂鬱
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2022-11-24 焦點.健康知識+
塗抹就可治百病的台灣之光?教授告訴你實際研究數據真相
讀者Renie前天(2022-11-21)利用本網站的「與我聯絡」詢問:「想問一下教授對這個產品的看法,從皮膚吸收,效果如何?完成美國FDA第二期人體臨床實驗。可以找得到資料嗎?」該產品的廣告:你有聽過CORELGF嗎?你知道這是最近最夯的塗抹喚醒保養品嗎?純天然植物萃取;在17個國家有多張發明專利。由台灣藥廠自主研發,得到國家品牌玉山獎;亞洲醫美金像獎;國家創新獎。完成17項毒理安全測試/完成美國FDA第二期人體臨床試驗。全球首款純植物性;美國FDA申請三期人體臨床/藥廠清真規格/自體喚醒機制,塗抹後自體產生間質幹細胞,逆轉青春活化細胞,17個國家20多張發明專利。只需塗抹就能達到類似PRP增生療法的效果。血小板生長因子[PDGF]大量增生,同時達到:退化性關節的保養與維護阿茲海默症;血管型失智症;情緒改善;失眠改善…等褥瘡傷口/皮膚問題/醫美術後保養……等預防肺部纖維化/預防人體免疫風暴外敷塗抹改善飛蚊症/乾眼症……等台灣之光獨步全球唯一NO.1生技界的台積電我用CORELGF做搜索,有搜到此產品的廣告,但卻搜不到任何科學資訊。後來我用這家公司的英文名做搜索,結果搜到一項在美國臨床研究網站(ClinicalTrials.gov)註冊的研究A Study to Evaluate Efficacy and Safety of BAC in Patient With Alzheimer’s Disease or Vascular Dementia(一項評估 BAC 在阿茲海默病或血管性癡呆患者中的療效和安全性的研究)。這項研究是在2016年12月到2018年11月在下列這8個美國的研究機構進行:(1) Clinical Research Consortium, Tempe, Arizona, (2) Woodland International Research Group, Little Rock, Arkansas, (3) Pacific Research Network, San Diego, California, (4) NeuroTrials Research, Inc, Atlanta, Georgia, (5) The Cognitive and Research Center of NJ, Springfield, New Jersey, (6) SPRI, Brooklyn, New York, (7) Wake Research Associates, Raleigh, North Carolina, (8) Neurology Diagnostics, Inc, Dayton, Ohio.調查的產品 BAC 是一種由來自大豆提取物的多聚醣複合物 (MGC) 組成,旨在減少阿茲海默病和血管性癡呆中的神經炎症。使用的方法是將BAC塗抹在鼻外、頭皮、及頸部,每日2次,每日30克。在12週的治療期間,患者可以繼續接受常規用於阿茲海默病或血管性癡呆的藥物或治療,但本研究禁止的藥物或治療除外。治療組有60人,其中43人完成療程。在沒完成療程的17人中,1人是由於出現不良反應,12人是自動退出,4人是違反研究規則。(註:可是,第12週的數據分析是根據44人。請往下看)安慰劑組有20人,其中16人完成療程。在沒完成療程的4人中,3人是自動退出,1人是違反研究規則。治療終點(第12週)數據分析(認知、功能和行為的可檢測變化的全方位測量)的結果:治療組有44 人,其中1人(2.3%)改善非常多(Very much improved),1人(2.3%)改善很多(Much improved),2人(4.5%)些微改善(Minimal improved),33人(75%)沒改變(No change),5人(11.4%)些微較差(Minimal worsening),2人(4.5%)中度較差(Moderate worsening)。安慰劑組有16人,其中0人(0%)改善非常多(Very much improved),2人(12.5%)改善很多(Much improved),0人(0%)些微改善(Minimal improved),11人(68.8%)沒改變(No change),3人(18.8%)些微較差(Minimal worsening),0人(0%)中度較差(Moderate worsening)。從上面的數據可以看出,大於九成的患者在使用BAC塗抹治療後,症狀沒有改善,或變得更差。原文:塗抹就可治百病的台灣之光
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2022-11-24 失智.像極了失智
退休後什麼事都提不起勁?醫師提醒注意失智症早期症狀
衛生福利部基隆醫院神經科主治醫師彭詩惟今天說,失智症早期常見症狀是短期記憶力衰退,但與「健忘」不同。健忘者經提示可能會想起來,但失智症者存取記憶的地方已壞掉,難再想起。民眾從生活習慣和社交活動著手,可降低罹患失智症的機會,打造幸福的老年生活。退休後漸漸感到力不從心彭詩惟為70多歲王姓婦人看診,主訴退休後漸漸感到力不從心,連最喜愛的書法、繪畫也興致缺缺。家人近一兩年也發現她記憶力似乎大不如前,所以才來看診。經過安排心智功能檢查及一系列評估後,確定王姓婦人罹患阿茲海默症。65歲以上失智症人口持續攀升彭詩惟說,台灣失智症協會調查65歲以上人口,每13人有1名失智者,80歲以上提高到5人有1人失智,因為年紀愈大盛行率愈高,未來台灣失智症人口將持續攀升。失智症以阿茲海默症為大宗,另外還有血管性失智症、額顳葉型失智症及頭部外傷、腦腫瘤等因素導致。阿茲海默失智症雖然不可逆,但可依醫師評估及需求使用藥物「乙醯膽鹼酶抑制劑」、「NMDA受體拮抗劑」,延緩阿茲海默症退化的速度,也可嘗試懷舊治療、音樂治療、藝術治療或認知訓練。失智症早期最常見症狀為短期記憶力衰退彭詩惟表示,失智症早期最常見症狀為短期記憶力衰退,比如說常常忘記東西放在哪裡,重複詢問相同的內容,與別人約好的聚會,或才剛講過的事情也會不記得。其他可能症狀包括對原本勝任的事漸漸感到力不從心,言語表達困難,判斷力減弱,出門會害怕迷路或個性改變等等。國際權威期刊刺胳針(The Lancet)2020年研究顯示,改善失智症的危險因子,可望延緩或降低40%以上的失智症發生率。彭詩惟說,改善作法包括高血壓、糖尿病等慢性病控制,加上生活型態調整,如戒菸、控制飲酒、多運動、避免肥胖,同時保持心情愉快,學習新事物等等。從生活習慣和社交活動著手,大大降低罹患失智症機會彭詩惟提醒民眾從生活習慣和社交活動著手,就能大大降低罹患失智症的機會,例如參加社團、當志工、保持愉快心情與健康飲食。民眾也可參加政府或民間團體辦理的相關講座和活動,或是閱讀相關書籍、參加線上課程,提前了解失智症。發現身邊親友出現失智症早期症狀,請儘速就醫讓醫師評估及診治。
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2022-11-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/探討「病人的母語」在醫學教育與醫療照護的重要性
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章,一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談,最近在照顧一位客家老太太時,因為能用幾句客語與病人交談,獲得溫馨的回饋,黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師,以他不尋常的背景(父親是日本人,母親是台東排灣族人,他成長於日本,能說日文、英文、中文,以及排灣族語,可以與台東母親的家人溝通無礙),介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦,願意以尊重病人的母語為念,鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。醫病平台/師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離我開始領悟到「病人的母語」在醫學教育的重要性是在1998年回國,參加慈濟醫學院醫學教育工作以後。記得當時慈濟醫學院還沒有醫學系畢業生,醫學系最高年級是五年級。那天早上我帶著一群五年級醫學生看一位前一天由警察送來住院的原住民獨居老人。因為病人一句話都說不出來,護理人員說是「失智症」,學生説是「失語症」。但看到病人時,直覺地我不認為他是個失智病人,因為他個人的衛生照顧還不錯,也沒有尿失禁的味道。但他也不像一般失語的中風病人,他沒有偏癱或臉部麻痺歪斜。然而病人就是一問三不知,只是瞪著眼,一副茫然無助的樣子,檢查起來也看不出不正常的肌腱反射,一些簡單動作也可以跟著我做,只是從頭到尾說不出一句話。突然想到這位原住民老人會不會是因為我們會說的國語或台語他都聽不懂,但我們又沒有人會講原住民話,靈機一動,想到大部分原住民老人都會講日文,於是我就用自己只會的幾句日文,問他:「你會說日文嗎?」突然這老人眼睛一亮,馬上以日文流利地回應,並且開始口若懸河地說了許多他為什麼被送來醫院的理由。我不得不請他講慢一點,因為我的日文程度很差,聽不懂他講的話。透過他娓娓道來的傷心史,才了解他是因為兒子與媳婦都到外地工作賺錢養家,留下兩個孫子要他照顧,孫子都不會講原住民語,只會講他聽不懂的「國語」。孫子們對他非常不尊重,自己覺得生不如死,說得涕泗縱橫。我用了最大的努力,以我幼稚園程度都不到的日語,免強能為他做了基本的神經學檢查,確定他沒有肢體麻痺或感覺異常,視力聽力也都正常,走路穩定。我們就這樣一起上了一堂非常珍貴的課:「病人的母語」是醫療照護非常重要的第一步。接著,我在2004年到高雄醫學院參加一場「醫學台語學術研討會」,探討大學的台語文教學的現況與展望,我應邀以「醫病溝通與語言使用之重要性」為題做一場專題演講。回來後我忍不住在自由時報的「自由廣場」以「用我的母語看病」寫出病人的心聲。我認為醫生與病人的溝通包括病人有時需要告訴醫生自己的隱私、醫療上常有不可避免的不確定性、醫病間醫學知識的鴻溝、病痛生死的緊張時刻,以及醫病之間醫學理念的差異(西醫、中醫、民俗療法)等等因素,如果再加上醫病之間語言未能充分溝通,對病人而言,將是非常大的痛苦。同時我也引用契些爾醫師(William P. Cheshire)所說的名言,「雖然高科技、電腦可以使醫療錯誤降低,但是從病人身上獲得精確的病史以及教導病人醫學知識,人的語言與接觸是無法以機器取代的。任何人都知道從藥房拿到有關藥物副作用的清單時,病人心裡的感受會有多不舒服,所以沒有人解釋的訊息對病家是會產生非常大的負擔。」這幾句話充分地道出語言在醫療的重要。最後,我提出如何藉語言來落實醫學教育對病人自主權的尊重,是我們當前醫學教育所不容忽視的課題。並說出我誠懇的呼籲,「不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學。如有可能,客家話或原住民話也都能列入選修,充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心地盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病,而不必在病痛加身之際,還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話,或擔心醫生有否聽懂自己所講的話。」想不到這篇文章發表之後,還一度因為標題引起一些友人的誤會,他們指出這可能會引起讀者誤以為我是以醫師的立場說「用我的母語看診」,其實我是說我多麼希望台灣的病人可以用他的母語看病。最近在大學醫院的例行床邊教學時,因為學生所報告的病史不是很清楚,使我擔心學生很可能與病人的溝通有問題,甚至有些學生懷疑病人有認知能力的問題。當我與學生一起到病房看這病人時,我以台語自我介紹,而病人十分愉悅地與我在幾分鐘之內就告訴了我許多與學生所了解的病史大有出入的訊息。最後我們回到討論室以後,學生就主動告訴我,這病人之前的態度完全不像今天這般友善,而深有挫折感。於是我利用這機會,勸這些年輕人應該努力學習使用病人的母語看診。但我也注意到有些學生似乎沒有意識到「病人的母語」在臨床醫學的重要性。於是我決定與他們分享自己四十多年前初到美國接受臨床醫學訓練時,因為對美國文化、語言(尤其是病人慣用的「美國俚語」)的陌生,而使病人遭受到痛苦的憾事。我回憶當年因爲自己無法了解一位病人在我執行腰椎穿刺的檢查時,大叫一聲Charley Horse ,當時雖然短暫地停下檢查,但因為實在不了解這句從沒聽過的美國俚語,所以我就繼續穿刺的步驟,造成病人非常痛苦憤努而不能見諒。後來我才知道這是美國人廣用的俚語,意思是「抽筋」,病人的盛怒在我心中留下不可磨滅的記憶,而這個充滿歉疚的經驗,使我非常重視「病人的母語」。這些醫學生聽了這故事,也比較能了解我的心路歷程。我後來又在「自由廣場」寫出我對「尊重病人的母語」如何「更上一層樓」的領悟,同時也非常感激報社主編將我的主題改為更生動的「從Charley Horse談使用病人的母語看診」。最後,我想分享這幾年來有關「病人的母語」的觀察。當我問病人或家屬他們使用台語或華語比較方便時,許多人在第一時間都表示兩者都一樣,而我因為考量年輕的醫學生可能台語不太熟悉,所以就順著病人或家屬「兩者皆可」的回答,一直使用華語。然而當我們談到較激動的話題時,病人或家屬常會改用台語,這才使我注意到許多人雖說兩種語言都一樣,但事實卻顯示出,當他們談到激動的話題時,還是用比較「輪轉」的母語才能表達心內深處的聲音。後來我就不再直接問哪一種語言比較習慣,而逕自先以台語自我介紹,如果病人或家屬以華語回應時,我就很自然地改用華語交談,這也成了我對諱莫如深初次見面的病人的開場白。行醫已過半世紀,雖然我對突飛猛進的醫學新知瞠乎其後,但我還是堅信「尊重病人的母語」是醫師對病人的關懷與尊重所不可或缺的態度,也鼓勵醫學生多學台語、客語或原住民語,讓自己能夠照顧不同族群的國人。
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2022-11-23 失智.新手照顧
「候選人匯來買票錢」失智者選前陷混亂 醫提2招預防
2022九合一選舉11月26日登場,候選人頻透過實體、電話拜票爭取選民認同,不過對國內近30萬名失智者來說,外來刺激過多可能會增加混亂、不安情況。醫師提醒,家屬可協助減少收看政論節目頻率,改其他活動轉移注意力,但仍鼓勵失智者參與投票,因投票是基本公民權益。近期有失智者家屬反應,選舉前夕氣氛濃厚,家中的失智長輩變得混亂,甚至高齡媽媽還稱,「打電話拜票的候選人,已匯買票的錢到我帳戶,叫我幫他刷簿子確認。」讓他相當困擾。亞東紀念醫院神經醫學部失智中心主任甄瑞興表示,不同程度的失智者的思考力差異大,中後期的失智者基本上無法語言表達、也無法做出決定,例如不能問他「要不要吃飯」,只能以命令句說「現在要吃飯囉」。因此會受選舉氛圍影響的,多半是有思考力的極早期、早期失智者。甄瑞興指出,臨床失智評估量表(CDR)0.5分的極早期失智者,仍有部分思考能力,也可以上班、執行事務,不過短期記憶不佳,而近期若接到候選人拜票電話,極早期失智者可能會產生混亂、無法判斷;若以阿茲海默症患者而言,並不會增加幻覺,但會讓他不知所措。甄瑞興表示,並非每個失智長輩都會出現混亂,以臨床上統計,約30至40%的個案會伴隨妄想、急躁行為,而多數個案個性溫馴、沈默。若出現混亂時,會協助家屬以行為治療方式來改善,若無法改善時,才會考慮以藥物控制的方式,減少混亂情況發生。臺北榮民總醫院精神部老年精神科主任蔡佳芬表示,失智者因認知功能障礙,會出現混亂、無中生有、劇情不對的對話,例如有候選人電話拜票、或僅由官方語音拜票,對失智者是外來刺激,無法判斷,同時讓他聯想到過去經驗,誤認「候選人買票」,要家人幫忙刷存摺確認款項。蔡佳芬建議,家屬遇到這類情況,避免質問或與其衝突、罵他「亂講」,可改用委婉、較有創意的說法,例如告訴失智長者,現在規定不可以買票,或告訴他現在行情不好,帳面上匯個小錢給長者,假裝「有收到」,盡量安撫失智長者,避免與其爭論。蔡佳芬指出,若失智長者本身熱衷政治,若選情不如預期,少數失智長者出現負向情緒,可能表現過於激烈,建議家屬別讓失智長者看太多政論節目、減少新聞報導刺激,可以增加其他戶外活動。台灣失智症協會副秘書長陳筠靜表示,候選人到家裡按電鈴、問候拜票,對失智長者來說很陌生,即使候選人已離開,失智長者還是會認為「有外人在家」、「東西被拿走」等,容易處在不安、混亂當中。甚至拜票電話、詐騙電話也分不清楚,不小心就把銀行帳戶外洩。陳筠靜指出,對政治狂熱的失智長者,選舉期間容易亢奮,不管在家裡或外面,只要一想起政治話題就激動、跟著電視罵,建議家屬技巧性地降低失智者看政治新聞的頻率,或轉移話題,改聊其他生活事情,不要聚焦在選舉,若出現精神症狀、行為問題影響睡眠,應找醫師諮詢。甄瑞興建議,若情況允許,希望家屬盡量鼓勵失智長者參與投票,讓他參與社會活動,從踏進投票所、蓋章、投票等一系列動作都順利完成時,對失智長輩來說會感覺成功、快樂,彷彿做了一件有意義的事,「失智老人不是植物人,他知道自己在做什麼,只是不記得什麼事」。蔡佳芬提醒,投票是基本人權及公民權,失智者只要沒有被褫奪公權,仍然有權利參與投票,即使失智者蓋錯也無妨。陳筠靜表示,考量選舉程序、資訊多,中央選舉委員會也提供「公民投票易讀版指南」,讓家屬可以帶著失智長者、身心障礙者閱讀,此外投開票所現場都會提供無障礙規劃,若失智者有身障證明也可出示,現場可優先進行投票。
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2022-11-23 養生.聰明飲食
減肥也能吃火鍋?營養師:關鍵在湯底、食材選擇和下鍋順序
冷冷的天,配上熱熱的火鍋,滿滿的幸福感油然而生。秋冬堪稱是吃火鍋的最佳時節,怕吃火鍋會壞了你完美的減重計畫?別怕!營養師教你湯底、食材的挑選 Tips,從今以後,吃火鍋再也沒有罪惡感。減肥也能吃火鍋?營養師:做對 3 件事就可以一般人的認知中,通常會覺得「火鍋熱量高的嚇人」、「減肥千萬別吃火鍋」。從外食的角度來看,火鍋有飯、有肉又有菜,而且青菜的量比外面的便當要來的多,算的上是均衡健康的一餐,其實只要避開熱量魔王,火鍋也能愈吃愈瘦。一、喝湯要在下料前無論點哪種湯底,對於正在減重的人來說,建議限量喝 1 碗湯,而且一定要在火鍋料、肉類等含有脂肪的食材下鍋前先喝,如此一來就可以大大降低熱量、油脂和鹽分的攝取,減少身體負擔。二、天然食物勝火鍋料火鍋料幾乎 100% 都是加工食物,所謂的加工,就是在製程中加入一些油脂、鹽或其他調味料,來提升口感和味道。小小一顆容易下肚,累積下來的熱量會變得相當驚人,多食不僅會變胖,更無益於健康,想了解更多關於加工食品的危害,可以看這篇。常見的火鍋料包括:豬血糕、魚餃、蛋餃、貢丸、魚丸、甜不辣、蟹肉棒等,還有大家比較感到意外的「百頁豆腐」、「三角油豆腐」,嚴格說來也算是加工製品。常見火鍋料熱量⚫豬血糕(每個 34 公克,65 大卡)⚫貢丸(每個 20 公克,49 大卡)⚫魚餃(每個 8 公克,23 大卡)⚫蛋餃(每個 14 公克,26 大卡)⚫魚丸(每個 19 公克,38 大卡)⚫甜不辣(每 18 公克,32 大卡)⚫蟹肉棒(每個 13 公克,15 大卡)⚫小三角油豆腐(每個 55 公克,76 大卡)⚫百頁豆腐(每個 47 公克,91 大卡)三、 不過量攝取火鍋市場競爭愈來愈激烈,有些店家推出超大份量肉盤、華麗的痛風鍋或是平價火鍋吃到飽的選項。想要成功減重,就必須先捨棄掉這些澎湃的火鍋,不管再怎麼克制,既然點了,我想你心中多少還是有想要「吃回本」的念頭出現,容易攝取過量,徒增不必要的熱量負擔。根據國健署的資料顯示,一頓吃到飽火鍋,將近有 3000 大卡,相當於 11 碗白飯的熱量,光是一餐的熱量,就遠超過整天的需求量。所以重點是要控制攝取份量,養成吃八分飽,就放下手上筷子的好習慣。從湯底、肉片到主食該如何挑?湯底火鍋湯底是熱量的關鍵!昆布鍋、蔬菜鍋、大骨高湯鍋、菌菇鍋等,熱量都比較低,味道清淡,油脂含量較少,是減肥再適合不過的湯底選擇。不少人嗜辣如命,喜歡香辣順口的麻辣鍋,通常是由豆瓣醬加辣油熬煮成,看到漂浮在上層的厚厚油脂,便知道它是高熱量的湯底。食材本身就會吸附湯汁,在用餐的過程中,難免會順手多撈幾口湯來喝,間接增添熱量攝取。如果真的很想吃麻辣鍋怎麼辦?那就選擇鴛鴦鍋吧!另外準備清淡的湯底,既能滿足口腹之慾,還能兼顧身材。湯底紅綠燈!減脂鍋物聰明選肉類想要嚴格控制熱量,除了遵循不過量的基本原則,在肉類挑選上,營養師建議以「海鮮優於肉片」、「雞鴨優於豬牛羊」的兩大方向來擇食。⚫海鮮優於肉片:魚片、鮮蝦、蛤蠣、花枝、小卷都是很好的低脂蛋白質來源。⚫雞鴨優於豬牛羊:雞胸肉、雞腿肉、鴨肉的飽和脂肪和總油脂含量,都比豬肉、牛肉和羊肉要來的低。不同部位的肉,熱量差異很大,油脂豐富的沙朗牛、豬五花肉片等,整體油脂比例高。儘管口感軟嫩彈牙,不過還是要注意,飽和脂肪酸攝取過量,容易增加血膽固醇,對心血管健康產生危害。主食點餐時店員都會先詢問:主食要白飯、冬粉、王子麵還是烏龍麵?別忘了!菜盤中附的玉米、芋頭、南瓜、蓮藕、山藥也都是主食類,想要減重的朋友,最好將主食的份量在控制在 1/2~1 碗。⚫白飯:比起冬粉、王子麵、烏龍麵,我更推薦大家的主食選白飯,可以留下一些白飯,用來吸附食材表面的油脂,就能減少熱量攝取。⚫冬粉:用不同的方式烹調冬粉,熱量差距極大。正常情況下會吃 1~2 把冬粉(一把冬粉生重約 40 g),單純水煮冬粉熱量僅 140~280 大卡;若是放到麻辣鍋或是重口味的湯鍋中烹煮,冬粉吸水性高,熱量會直接翻倍。⚫王子麵:王子麵是生麵條煮成熟麵,淋上調味料後再油炸定型而成。經過油炸這道程序,熱量一定會比較多,吃下肚容易變胖,也對身體造成負擔。⚫烏龍麵:儘管在相同重量下,烏龍麵的熱量比白飯低,但是把烏龍麵放在鍋中煮,麵條同樣也會吸飽湯汁,也容易卡油。不論哪一種麵類,皆屬於加工製品,精緻程度高,種類、份量和吸水程度不同,通常熱量比白飯更難控制。享「瘦」美味!食材下鍋SOP你做對了嗎?營養師最推薦的下鍋順序:青菜 → 主食 → 火鍋料 → 肉類烹煮順序也很重要,自己煮火鍋時,建議先煮蔬菜、菇類,接著下玉米、芋頭、麵等主食類。最後再放入火鍋料、肉片等油脂含量較高的食材,避免這類食物先下鍋煮,導致湯底變得又油又鹹。另外,葉菜類通常不建議煮太長時間,容易加速其中維生素 B群 、維生素 C、葉酸等營養素流失。飲品的部分最好多喝水、無糖茶,來緩解口渴想喝湯的慾望,同時也有解油膩、助代謝的效果。延伸閱讀:增肌減脂別再只吃雞胸肉!低脂高蛋白食物有這些
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2022-11-22 養生.心理學解密
睡前喝熱牛奶改善失眠問題?專家告訴你可能誤會的真相
睡眠問題是現代人常見困擾,媒體上有相當多資訊告訴讀者能吃什麼、喝什麼可以幫助入睡,其中最為人熟知的方式之一便是喝熱牛奶,但真的有效嗎?根據高雄醫學大學心理學系助理教授蔡宇哲在《聯合報》一刻鯨選的音訊節目〈睡眠管理職人的好眠教室〉中指出,大多數資訊會說牛奶富含「色胺酸」這種氨基酸,而這個色胺酸是血清素的原料,只要大腦中有色胺酸,它就會轉化為血清素,然後再轉化為褪黑激素,所以可以幫助入睡。不過蔡宇哲表示,用吃的方式吃進色胺酸,的確會提升在體內的濃度,卻沒辦法有效進入到腦內。因為身體跟大腦之間有保護機制,大腦不會讓太多物質進入,因此喝完牛奶之後,增加的基本上只有體內的色胺酸。然而有些人依據過往經驗認為喝熱牛奶是有效的,他認為可能是安慰劑效應產生的心理效果,而非生理效果。「食物助眠的效果有限,非直接相關。」林口長庚醫院營養師曹雅姿曾受訪表示,很多民眾想知道吃什麼可以睡得更好,其實生活型態的改變才是治療失眠的重點。如何不靠吃藥治失眠?台大醫院精神醫學部心身醫學科主任陳錫中曾受訪指出,目前唯一通過科學驗證,可長期自我保養的治療失眠方式,就是「認知行為療法」,包含正確的睡眠知識和各種行為技巧,以心理學的制約原理,養成好眠習慣。舉三種方法如下:1.刺激控制法「讓床成為睡覺的地方。」不在床上做與睡覺無關的事,真正想睡時才上床,並且固定時間就寢與起床,若在床上躺20分鐘睡不著,起來到另一個房間做靜態活動,等到想睡再回來,白天避免午睡。2.限眠療法是刺激控制的延續,等到真的有睡意時才去睡覺,除了避免「床鋪變成失眠的地方」外,也可提升睡眠效率、濃縮睡眠時間。例如晚上10點上床卻翻來覆去到2點才睡著,那就改成2點才上床,可能還是翻來覆去,但時間會縮短,也許3點就能入睡,但同樣還是要要求自己7點起床,讓睡眠更有效率。3.放鬆技巧找個安靜、舒適、不受打擾的地方,最好在三餐之前或睡前,運用「緊張—放鬆」技巧,例如想要放鬆肩膀,就先聳起肩膀,將肌肉緊繃5至7秒,再慢慢鬆開15至30秒,逐步從手部肌肉、臉部肩頸、胸腹背部至大腿膝蓋等處放鬆。
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2022-11-21 醫療.精神.身心
失眠睡不好 小心其他疾病擾亂生理時鐘
●長新冠後遺症常見出現失眠困擾●染疫之後呼吸道系統更脆弱,導致睡不好●後疫情與病毒共存,保持平靜、減低焦慮「醫師,我已經好幾天睡不好了,一下夜咳、一下鼻塞,反反覆覆無法一覺到天亮,是不是得了長新冠?」林口長庚睡眠中心臨床心理師黃彥霖說,疫情造成恐懼情緒,不少確診者康復一段時間後,會有呼吸道症狀,很擔心體內是否殘留病毒。面對一波波疫情,不論是害怕染疫或是擔心確診的後遺症,想抗疫應該先顧好心理健康。黃彥霖表示,不少人因為胸悶、咳嗽、喉嚨痛、流鼻水等症狀而急著求醫,擔心長新冠找上門,其實心悸、肌肉痠痛、呼吸困難、睡眠障礙都是典型的焦慮症狀。尤其在睡眠困擾方面,民眾常反應輾轉難眠、睡眠中斷、睡眠品質下降、晚上睡不好導致白天嗜睡等。壓力大作息亂 更會睡不著心理學「墨菲定律」表述:愈害怕發生的事情,就愈會發生。適度焦慮有助於防疫,提醒自己勤洗手、戴口罩、保持社交距離;過度恐慌反而會出現身體不適,若有鼻塞過敏、緊張型頭痛等症狀,容易因為緊張加重生理症狀。黃彥霖強調,壓力大、作息亂,都是導致失眠原因,若有自律神經失調、睡眠呼吸中止症者,睡眠受干擾的狀況會更嚴重。黃彥霖分享失眠障礙的治療原則,急性失眠可使用短期藥物,超過3個月的慢性失眠可進行非藥物的「認知行為治療」。認知行為治療是一種心理治療方式,透過了解新冠肺炎、癒後復原養生的「認知」,嘗試睡前閱讀、音樂紓壓、呼吸冥想等方式,可讓身體各部位的肌肉放鬆,慢慢改善睡眠習慣,練習一步一步解除壓力源。白天多多運動 睡前放輕鬆認知行為治療主要是協助民眾重新建立睡眠規律,除了睡前放鬆,非睡覺時間也要避免躺床、增加白天的運動量、保持規律生活作息,鼓勵自己自律並徹底執行。黃彥霖建議,寫下「睡眠日記」追蹤睡不著的原因,重建「應該」、「必要」做的事情,學習控制煩惱的技巧。過度擔心、焦慮的「過度激發狀態」容易適得其反,試著放掉對「睡著」的期待,不讓干擾睡眠的思緒湧上來,也許會有意想不到的效果。後疫情時代如何身心安適1 將注意力放在能讓自己內心安定的事情上。2 規律運動、均衡飲食,提升身心免疫力。3 練習冥想、靜坐、呼吸,幫壓力找出口。4 維持勤洗手、戴口罩的習慣,做好防疫。課程資訊:https://pse.is/4l6rxj
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2022-11-21 醫療.牙科
牙齒遇缺不補恐牙床萎縮 更導致「肌少症」風險增
日本研究指出,缺牙民眾若配戴咬合度不佳的假牙,或未治療,營養不良風險與正常人相比高出3.2倍,連帶產生其他慢性疾病風險。醫師也表示,長期缺牙不但可能造成相鄰牙齒歪斜,也可能讓缺牙區的牙床萎縮,影響咀嚼的效率,時間久了便可能導致營養不良,增加肌少症風險。根據全台47間牙醫診所共同進行的2022年缺牙認知調查中發現,高達91%的缺牙民眾因為害怕看牙醫,或覺得缺一至兩顆不處理沒關係,因此不會立即就醫治療。牙醫師康智為分享,曾有名患者因嚴重牙周病,幾乎全口缺牙,不但口腔異味,還因缺牙導致剩餘牙齒搖晃,加上這位患者怕痛,害怕治療,不但使他長期不敢開口說話與露齒笑,還造成容貌凹陷。缺牙是常見且又常被忽略的問題。康智為表示,缺牙者也可能因外表改變、發音不標準、飲食受限等影響而缺乏自信,影響社交生活;缺牙者可能會傾向攝取不需多咀嚼的澱粉類軟質食物,避免肉類、蔬果等食物,導致礦物質、蛋白質、纖維素等營養來源不足,因此造成營養不良,讓肌少症的可能風險增加,導致跌倒、住院與失能。康智為提醒,有功能良好的牙口,營養吸收才會好,多數缺牙者認為缺一、兩顆牙對生活並無太大影響,直到出現明顯狀況後才尋求治療,但屆時狀況恐更加嚴重,及時處理、定期檢查,才是最重要的口腔保健方法。牙醫師林涵威也分享,曾有位台商患者因長期在大陸經商,無法好好治療缺牙,只好繼續配戴咬合度不佳的假牙,導致吃東西時都會疼痛不舒服,無法正常飲食;隨著植牙的技術不斷進步,透過目前最新的技術,評估後一天內即可完成療程,重拾咬合力。不過,林涵威也提醒,選擇缺牙的治療方案時,除了要找專業的醫師諮詢評估之外,民眾在做功課時,也應慎選有經過長時間臨床試驗,證實安全可信賴的治療方式。
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2022-11-20 醫療.中醫
耳鳴、失眠、多夢、健忘皆能緩解 專家教你按對穴道通筋活血、提升免疫力
免疫力UPUP,遠離感冒專業戶!「唉,別人放暑假出外遊玩,我卻只能待在家!」曉珍自小體弱,只要受到一點風寒就會感冒,儘管是個大熱天,卻還是不小心中招。《黃帝內經》說道:「正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。」感冒正是體內氣虛所致,才會讓病邪有機可趁。當身體的血氣充足,外邪就難以入侵,內邪也難於產生,自然就不容易感冒。平日可以透過按摩:合谷穴、太淵穴、孔最穴、尺澤穴(以上手部)、迎香穴、風池穴(以上頭頸部)、大椎穴(胸背部),有助除風邪、整肅肺氣,緩解感冒症狀,並且提高免疫力。小檔案作用部位:手部、頸部、頸背部體質症狀:疲乏、頭痛、發燒、咳嗽、喉嚨痛、身體無力等感冒症狀穴療要點:合谷穴、太淵穴、孔最穴、尺澤穴、迎香穴、風池穴、大椎穴疏通指引:上述穴道擇其二三,按壓五秒、十次為一個循環,並依情況增減耳鳴、失眠、多夢、健忘……,每日五分鐘,身體變輕鬆!有人說,世界上最美的事,不是留著時光,而是留住記憶。時光雖一去不復返,但記憶可以帶我們回到往日時光,在內心凝聚一股前進的力量,我們也能夠透過回顧事件,進而反省自己、修正行為。根據國際權威醫學期刊《刺胳針》曾列出十二項「失智危險因子」,其中「聽力喪失」就名列第一,由此可知,日常中若有耳鳴、聽力下降等問題,就要提高警覺,盡早就醫診治。此外,平常可以透過按壓對症穴道,像是:耳門穴、聽宮穴、聽會穴、翳風穴(頭部)、中渚穴、手神門穴(手部)、太衝穴(足部),幫助通絡開竅,進而改善耳朵問題,讓人耳聰目明。小檔案作用部位:頭部、手部、足部體質症狀: 頭暈、失眠、多夢、耳鳴、心悸、體熱、忘東忘西穴療要點: 耳門穴、聽宮穴、聽會穴、翳風穴、中渚穴、手神門穴、太衝穴疏通指引: 上述穴道擇其二三,按壓五秒、十次為一個循環,並依情況增減失眠五大奇穴,一招有助通筋活血,提升大腦力!中醫常說:「通則不痛,痛則不通。」患有健忘、失智情況的人,通常會有氣虛、體弱、血瘀等情況,由於血路瘀堵、凝滯,導致氧氣無法順利送達大腦,也會造成精神不濟、輾轉難眠、腦力萎靡、認知功能退化等。此時,可以從益氣補血的食物上加以調養,像是甘草、紅棗、山楂、銀杏、核桃、金柑、木耳等,以及攝取富含維生素C、E(天然抗氧化劑)的新鮮蔬果。平日亦可按摩、拍打去瘀活血的「五心穴」,包括:水溝穴(頭部)、勞宮穴(手部,左右各一)、湧泉穴(足部,左右各一),有助安定心神、提神醒腦,恢復思緒靈活。小檔案作用部位:頭部、手部、足部體質症狀: 頭暈、失眠、落枕、健忘、失智、認知功能障礙穴療要點: 水溝穴、勞宮穴、湧泉穴疏通指引: 上述穴道擇其二三,按壓五秒、十次為一個循環,並依情況增減
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2022-11-18 醫聲.醫聲要聞
2022世界抗生素認知周/促抗生素多樣性 健保參考國際核價
面對感染病患的臨床需求,以及抗生素抗藥性管控的拉鋸,健保署透過鼓勵與管制措施雙管齊下,以維持國內抗生素藥物多樣性。此外,為鼓勵抗生素新藥研發,改採參考國際藥價進行核價,不再以療程劑量比例法。健保署長李伯璋表示,過去新抗生素會參考舊抗生素價格核價,但抗生素屬於老藥,過專利期後,價格偏低,若新藥核價再依此為基準,將無法反映新藥價值,也不利研發,故現改參考國際藥價進行核價。「我們希望讓國內研發的藥品更具競爭力,能在國內、外取得好價錢」。李伯璋補充,經過初步計算後,若該藥在國內進行一定規模的臨床實驗,並進行藥物經濟學研究,最高可加算百分之十的健保核價;如果比核價參考品的療效更好、安全性高、更方便、研發兒童製劑,最高可加算百分之十五的健保核價。另一方面,如何留住既有抗生素也是考驗。第一個被發現的抗生素盤尼西林,因廣泛使用而產生抗藥性,加上不堪健保價格連年調降,成本不敷進口,早已悄悄地退出台灣,凸顯出國內鼓勵抗生素多樣性的層層困境。健保署醫審及藥材組科長連恆榮指出,對於具不可替代性,但因匯率或成本變動而不敷成本,影響民眾權益的抗生素,衛福部有對應的藥價調升機制,廠商可依支付標準第三十五條,提出調高健保支付價格建議,並進入健保藥物給付項目及支付標準擬訂會議討論。健保調整已給付藥品的價格時,除了參考市場交易價格,亦會考量藥品合理成本,保留一定比例不予調整,並給予下限價格和整體調幅的保障,確保民眾用藥品質及合理定價。在管制部分,根據品質監測結果趨勢,二○一七到二○二一年的門診抗生素使用率,從百分之十點○三下降至百分之九點五二,其中常用抗生素喹諾酮及氨基糖苷類抗生素於基層診所的使用率,也由百分之○點八二下降至百分之○點五八,顯示整體門診抗生素使用獲得良好控制。在手術過程中不容易遭到感染的單純疝氣、甲狀腺手術、乳房切除手術等,原則上免用抗生素,但是近兩年此類清淨手術術後使用抗生素,超過三天的比率上升不少,李伯璋認為,因疫情導致非急迫性清淨手術案件減少,急迫性清淨手術案例比例就顯得上升。目前給付規定需使用第一線抗生素七十二小時,臨床感染醫師們呼籲,抗生素降階使用可減緩抗藥性,當病患發生感染會先投予廣效抗生素,檢測出對應細菌時,再改用窄效抗生素,並將多重用藥改為單一藥物。李伯璋認為,合理使用是控管抗藥性的關鍵,相關醫學會應整理共識,儘快提出治療指引,以利後續討論。
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2022-11-18 醫聲.醫聲要聞
專題|超級細菌逼近 臨床缺抗生素彈藥 醫療支出年增10億元
免疫負債上門,好發於秋冬的呼吸道融合病毒(RSV)大爆發,台大醫院小兒感染科主治醫師暨台大感染症醫學會前理事長黃立民表示,新冠防疫措施鬆綁後,沒有受過免疫訓練的兒童們感染病例暴增,小病患擠在急診,門診肺炎的病患也住不進醫院,病房都已爆滿。繼發性感染也在蠢蠢欲動,突顯出長期以來抗生素選項的貧乏,增加治療難度。世界衛生組織(WHO)訂定每年11月18日到24日為世界抗生素認知宣傳周(World Antibiotic Awareness Week,WAAW)強調謹慎對待抗生素,呼籲展開跨部門合作,包含加強衛生設施、農場和食品行業相關場所的感染預防和控制;確保清潔飲用水、環境衛生及個人衛生以及疫苗的可及性;在食品和農業生產中推行最佳作法;盡量減少污染,確保妥善管理廢棄物和環境衛生。呼應世界衛生組織建議,每個國家應有各自的抗生素使用監測系統,國家衛生研究院自1998年建立台灣微生物抗藥性監測計畫(TSAR),國衛院感染與疫苗研究所副研究員郭書辰表示,根據長年追蹤發現,國內抗藥性細菌比例趨勢明顯上升,導致每年醫療支出增加10億元,增加5萬住院人日,死亡率也提高1.66倍。鮑氏不動桿菌抗藥性達九成 幾乎無藥可用郭書辰指出,目前最令醫界頭痛的細菌,是引發菌血症、泌尿道及皮膚感染的鮑氏不動桿菌,對後線碳青黴烯類抗生素的抗藥性已近九成,臨床上可使用的藥物寥寥無幾,嚴重影響病人預後。造成傷口感染、肺炎或骨髓炎的金黃色葡萄球菌則對甲氧苯青黴素有五成的抗藥性,其餘還有腸球菌、綠膿桿菌、腸桿菌科等棘手細菌,造成臨床極大壓力。抗生素是對付細菌感染最有效的武器,幾乎不可避免產生抗藥性,若病人感染具全抗藥性細菌,恐面臨無藥可用的困境。黃立民曾接治一名奮力抗癌的病童,因中央靜脈導管切口反覆感染,「皮膚上好殺的細菌都殺光了,留下最難對付的全抗細菌。」臨床上完全無抗生素可用,只能從一天注射四次抗生素,變成24小時打點滴,以維持體內抗生素濃度,奮鬥了數周後,病童最終仍因敗血症過世。抗藥性前哨戰:避免感染、慎用抗生素疾管署長周志浩說,抗藥性問題首重避免感染,導致細菌在人體突變產生抗藥性,最好的方法是做好防護措施,經歷過SARS、新冠疫情後,民眾勤洗手、接種疫苗、戴口罩的比例上升,有效減少微生物感染。醫院因多人聚集、病人身體弱,容易成為細菌繁殖、變種的溫床,郭書辰說,經過嚴重急性呼吸道症候群(SARS)洗禮,國內十分重視感染管制,不僅遵循疾管署訂定的品質指標,各醫療院所也增加感染科醫師。若因預防或治療細菌感染,也須妥善使用抗生素。周志浩說,很多醫院規定處方某些抗生素時,須經感染科醫師評估,確保使用的必須性及正確性,「若不能對症下藥,容易培養出抗藥性細菌。」他以結核病為例,指出若抗生素處方不當,或病人沒有服用確實,將產生多重抗藥性結核病,治療時間從6個月延長至2年,花費也從11萬增加到200萬,「個人和社會都要付出很沈重的代價。」健保署長李伯璋也表示,為避免醫師重複開立抗生素,健保署先以雲端藥歷共享機制、診間重複處方提示,方便醫師掌握病患用藥史,開藥後,健保署藉由大數據定期監測處方箋內容,精準審查不符規定的異常案件,讓抗生素使用回歸合理範圍。疾管署將推感控認證 醫籲加收感控成本目前給付規定需使用第一線抗生素72小時,使臨床感染醫師們呼籲,抗生素降階使用可以減緩抗藥性發生,當病患發生感染會先投予廣效抗生素,檢測出對應細菌時,再改用窄效抗生素,並將多重用藥改為單一藥物。李伯璋則認為,合理使用是控管抗藥性的關鍵,相關醫學會應整理共識,儘快提出治療指引,以利後續討論。有鑒於每個醫院感染控制水準不一,周志浩表示,疾管署實施感染管制與抗生素管理卓越計畫,透過母雞帶小雞的概念,由醫學中心建立制度典範,邀請中小型醫療院所參加訓練、輔導及稽核,藉此提升感染管制與抗生素抗藥性管理品質。他也透露,疾管署正考慮對於感染控制和抗生素管理良好的醫療院所給予認證,不僅鼓勵醫療院所,亦讓民眾知曉在哪間醫療院所感染到抗藥性細菌的機會低,選擇時更放心。感染管控成本是由醫院吸收,縱然感染科醫師在疫情期間大力協助防疫,感染科卻是前景黯淡,今年全國竟只有二十名醫學生選擇感染科。黃立民建議,比照韓國對中東呼吸綜合症(MERS)病患加收感染管控成本,「每人只加收十幾二十元,對整個醫院感染管控會有大幫助。」對決超級細菌 抗生素球路要多變台灣輝瑞總裁葉素秋提到抗藥性議題格外感慨,「我的爸爸就是因為多重抗藥性而辭世。」她以棒球比喻細菌與抗生素的對抗,她說,抗生素對付細菌的球路若沒有任何變化,球路將被細菌摸透,因此解決抗藥性的問題,變化多端的球路是必須的,彰顯抗生素多樣性的必要。根據統計,1950年代是抗生素研發的黃金年代,共有9種新機制抗生素問世,但1987年後,新藥運作機制與老藥大同小異,進入千禧年連改良老藥也沒有,導致細菌快速跟上改良速度,「現在抗生素使用一年就會出現抗藥性,10年後大部分抗生素效果明顯衰退。」近幾年,美國核可的9種抗生素,台灣僅引進其中2種,影響細菌性肺炎、成人複雜性腹腔內感染、囊狀纖維化等感染的治療。郭書辰分析,細菌感染不似高血壓、糖尿病終身使用同一種藥,須不斷換新藥,也不比癌症、免疫使用藥物人數多且久,加上抗生素的研發耗時又花錢,臨床用藥時間卻僅一到二周,新藥上市也會保留其作為後線使用,待專利期一過,學名藥上市競爭,因抗生素藥物的特殊生態,將導致藥廠不願研發新藥,逐漸造成抗生素新藥貧乏。不堪舊藥賠本賣 藥廠退出台灣市場另一方面,如何留住既有抗生素也是考驗。第一個被發現的抗生素盤尼西林,因廣泛使用而產生抗藥性,臨床僅剩治療梅毒的價值,再加上不堪健保價格連年調降,成本不敷進口,早已悄悄地退出台灣市場。1940年世界第一種抗生素便是輝瑞所研製,從研發到量產,幫助所有人都能使用,葉素秋說,輝瑞藥廠秉持使命至今,從未放棄研發抗生素。因抗生素研製的「無利可圖」,全世界的大型藥廠紛紛退出抗生素市場,突顯出鼓勵抗生素多樣性的層層困境。「藥廠再不採取行動,未來將無藥可醫。」葉素秋說,據美國食品藥物管理局(FDA)調查,1960年至2000年間,足足40年沒有任何新型抗生素問世;投入抗生素研發的藥廠,從1990年代的18家到2016年僅剩6家,少了三分之二。葉素秋說,抗生素必須要維持多樣性,才能幫助臨床醫師有多種武器可使用,故輝瑞積極「保住」15種生產的抗生素於台灣市場,「只要工廠願意供貨,就算在台灣賠錢,輝瑞也會保住抗生素的數目,因為這些藥物至少能拯救100多萬人的性命。」保障抗生素價格 新、舊藥缺一不可抗生素舊藥會逐年降低健保給付,黃立民認為,舊有抗生素應該保證價格,「不要砍太狠」,否則在管銷成本壓力下,藥廠不願在台灣上市,國內的抗生素藥物選項將越來越少。為了保持球路變化,葉素秋也指出,新抗生素好用,舊抗生素有最多的臨床經驗,「武器愈多,勝算愈大。」期望藉由新藥、舊藥輪番上陣,有效控制抗藥性。由於抗生素濫用將大幅增加抗藥性發生機率,葉素秋說,輝瑞除了持續研發抗生素外,也推廣抗生素的正確使用,繼續與相關醫學會合作,十二年間幫忙訓練三千多位醫師,推廣對抗藥性的認知。 鼓勵抗生素多樣性 健保參考國際核價面對感染病患的臨床需求,以及抗生素抗藥性管控的拉鋸,健保署透過鼓勵與管制措施雙管齊下,以維持國內抗生素藥物多樣性。李伯璋表示,過去新抗生素會參考舊抗生素價格,也就是以療程劑量比例法進行核價,但抗生素屬於老藥,過了專利期後,價格偏低,若新藥核價再依此為基準,將無法反應新藥價值,也不利新藥研發,故現在改參考國際藥價進行核價。「我們希望讓國內研發的藥品更具競爭力,能在國內、外取得好價錢。」李伯璋補充,經過初步計算後,若該藥在國內進行一定規模的臨床實驗,並進行藥物經濟學研究,最高可加算百分之十的健保核價;如果比核價參考品的療效更好、安全性高、更方便、研發兒童製劑,最高可加算百分之十五的健保核價。憂步上盤尼西林後塵 2策略留舊藥 健保署醫審及藥材組科長連恆榮指出,對於具有不可替代性,但因匯率或成本變動而不敷成本,影響民眾用藥權益的抗生素,衛福部有對應的藥價調升機制,廠商可以依照支付標準第三十五條,提出調高健保支付價格的建議,並進入健保藥物給付項目及支付標準擬訂會議討論。健保在調整已給付藥品的價格時,除了參考市場交易價格,亦會考量藥品的合理成本,保留一定比例不予調整,並且給予下限價格和整體調幅的保障,以確保民眾用藥品質及合理定價。跨部門合作 監測醫療、畜牧、食品抗藥性除了醫療用抗生素,畜牧用抗生素也是世界衛生組織關注的焦點之一。周志浩說,有時獸醫、農畜業會使用抗生素治療、預防疾病,或促進動物生長,因此疾管署跟農委會合作,推廣無抗飼養,研發非抗生素之飼料添加物、抗生素代替物質與動物疫苗,並推動合理使用抗生素及管制動物用抗生素販售量措施。目前國家衛生研究院針對醫院及社區、農委會針對動物、食藥署針對食品進行抗生素與抗藥性監測,「台灣比起其他國家算不錯。」周志浩說明,疾管署要求各醫院回報監測資料,並回饋其在相似等級醫院的排名,也會安排醫院評鑑、感染查核等,時時掌握抗藥性現況。根據健保署品質監測結果趨勢,2017年到2021的門診抗生素使用率,從10.03%下降至9.52%,其中常用抗生素喹諾酮及氨基糖苷類抗生素於基層診所的使用率,也由0.82%下降至0.58%,顯示整體門診抗生素使用獲得良好控制。在手術過程中不容易遭到感染的單純疝氣、甲狀腺手術、乳房切除手術等,原則上免用抗生素,但是近兩年此類清淨手術術後使用抗生素,超過三天的比例上升不少,李伯璋推測,應該與新冠疫情有關,因疫情導致非急迫性清淨手術案件減少,急迫性清淨手術案例比例就顯得上升。此外,葉素秋表示,全球已是地球村,不只病毒會跨國傳播,細菌也不會只在單一國家發生抗藥性,所以輝瑞二〇〇四年推出的「擎天神即時監測系統」,是這場細菌與人類的保衛戰中的利器。系統名字取自希臘扛宇宙重責的神話人物,其串連全球七十多國大型醫療院所,彙整菌株抗藥性消長情形,若監測到抗藥性趨勢,將能提早示警,讓台灣預先做準備。對於今年抗生素認知宣導週,世界衛生組織呼籲展開跨部門合作,周志浩表示,「全球都在面臨抗藥性問題的挑戰,重點是如何落實。」期望能透過醫院、藥局、畜牧業、藥廠各方努力,加速研發新抗生素、減少感染、謹慎使用抗生素、監測抗藥性趨勢,以保障病人安全。