2019-06-18 科別.感染科
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2019-06-17 醫聲.罕見疾病
罕病健保給付/原本每月藥費逾百萬… 罕病非典尿毒 終有健保給付
全球盛行率百萬分之三的「非典型溶血性尿毒症候群(aHUS)」,罹患率極低,但一發病不是奪命就是須終身洗腎。臨床上雖出現能救命的末端補體抑制劑,但一年藥費近兩千萬元,常人根本無力負擔,所幸醫藥界及非營利組織大力奔走,今年六月已通過健保給付,可謂救命的德政。aHUS是罕見遺傳疾病,病人體內補體系統缺乏調控因子,遇到細菌、壓力或懷孕等外在因素即異常活化,身體長期處於發炎狀況,造成小血管破壞,形成血栓,無法正常供氧,當發生在腦部就成為腦中風,發生在腎臟則導致腎功能衰竭或有致死風險。衛福部統計,台灣僅20餘人確診、3人死亡,因病例稀少一直被忽視。高雄長庚醫院副院長、腎臟科教授李建德指出,從醫後遇過兩例aHUS患者,印象極深的是一位懷孕20幾周的孕婦,病程發展快速血小板低下,醫療團隊懷疑可能是aHUS,但早年沒有良好藥物可控制,只能插管透析、置換血漿,但在加護病房搶救3、4天仍宣告不治。李建德說,典型溶血性尿毒症候群和細菌感染有關,非典型尿毒症甚至可能找不到原因,也可能輕微感冒就誘發免疫或補體系統過度失衡,對抗自體血管系統及腎臟。「無論典型或非典型尿毒症,即時對症下藥,腎功能還是有機會恢復」,早年沒有抑制補體系統活化的藥物可用,只能用控制性療法,如洗腎或免疫抑制劑等,但成效不彰,而新的末端補體抑制劑,則如標靶治療般,精準鎖定出狀況的補體系統,對症下藥。不過治療aHUS的末端補體抑制劑,每月藥費逾百萬,所幸今年六月起,凡是病況符合條件之患者,健保便給付。李建德認為,對aHUS病患確實是救命福音。
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2019-06-11 新聞.生命智慧
260萬手術是斂財還救人?這名醫生遭同行封殺,卻被病人封救星
「你只能活12週了,我們無能為力」。這一天對於Amelia一家來說無疑是黑暗的。年僅12歲的Amelia生活在澳大利亞珀斯,從2016年1月被查出患有惡性腦腫瘤開始,她就開始了與病魔漫長的抗爭。化療、放療、免疫治療……3年過去了,惡性腫瘤非但沒有縮小,還長大了。痛苦的保守治療,讓Amelia一家都備受煎熬。珀斯的醫院以「有癱瘓風險」拒絕了手術治療,而Amelia一家並不願意接受醫生對女兒無情的「死亡判決」。就在這時,事情忽然有了轉機。雪梨知名的神經外科醫生Charlie Teo (中文名張正賢)給Amelia一家帶去了希望。手術可以做,但只能在雪梨一家私立醫院進行,並且手術費高達12萬澳幣(約新台幣267萬)。最終,Amelia的父母在網上籌集到了16萬3千多澳元(約新台幣362萬多),女兒終於有救了。可就在這時,澳洲主流媒體卻對張正賢醫生提出了質疑:一台手術要12萬,究竟是斂財還是救人?冒險做手術,是因為公立醫院無為?本只是想治病救人,卻沒曾想被推上輿論的風口浪尖。就在最近,張正賢醫生親自作客澳洲電視台節目,回應了主持人Georgie Gardner針鋒相對的質疑。一台手術要收12萬,這是斂財嗎?對此,張正賢義正言辭地表示,12萬並不是進了自己的腰包,而是私立醫院的定價。其中,8萬支付給私立醫院,剩下的4萬支付給麻醉師、副刀醫生、助理醫生、護士等,而自己拿到手的只有屈指可數的8000澳幣不到。而對於媒體的妄加猜測和污衊,張正賢只用了「這是對醫生的傷害」來表達自己的無奈。事實上,除了對張正賢醫生的個人攻擊,許多人也對澳大利亞的公立醫療系統提出了質疑。畢竟,對於一向以免費公共醫療體係為傲的澳洲來說,12萬澳幣動個手術確實是「天文數字」。「如果我是一個患癌症的孩子,需要最好的護理,這理所當然應該依賴公共醫療系統」,對此,張正賢也表示出了無奈。所以,究竟是什麼促使Amelia一家哪怕籌款,也要遠赴雪梨找張正賢做手術呢?事實上,儘管每年澳洲政府都給公立醫療系統投入幾百億的資金,但公立醫療資源依然緊缺。在這種情況下,有限的資源必然會優先分配給當地病人,更緊急的病人和治癒率更高、風險更小的病人。而Amelia看病的珀斯公立醫院之所以採取了3年的保守治療,並且給小女孩下了「只能活12週」的「死亡判決」,就是因為醫院無力承擔手術後帶來的癱瘓風險。此外,因為澳大利亞公立醫院是採取就近治療原則,「只能活12週」的Amelia明顯已經等不及雪梨公立醫院的入院許可。12萬做個手術對於Amelia這樣的普通家庭來說貴嗎?答案是肯定的,據澳媒的報導,為了給女兒做手術,為了和死神爭分奪秒地賽跑,Amelia一家除了房子能賣的東西都賣了,走投無路之下只能在網絡上發起了慈善募款。幸運的是,Amelia一家一周就籌集到了15萬澳幣善款。並且,她幸運地遇到了願意為她做手術「搏命」的張正賢。而拋開媒體的質疑,讓張正賢更為困惑的是,為什麼世界各國都在邀請他去傳授經驗,可唯獨澳大利亞的公立醫院一直對他退避三舍。「新南威爾斯州衛生部告訴我,如果允許我在公共醫療系統中操作那麼多手術,我必然會破壞財政預算。」這或許才是讓張正賢真正無奈之處。享受免費公立醫療,只能採取保守治療,可如果要做手術,則花費不菲,而這正是西方許多國家醫療系統不得不面對的困境和現實。「如果病人不放棄,我願意給他們希望」在澳大利亞,張正賢一直是個飽受爭議的人物。在過去的十多年裡,張正賢做了大大小小上萬台手術。在病人眼裡,他是將一個個宣布不治的絕症病人,從死亡線上拉回來的人。在國際上,張正賢也因為接受高風險棘手病例,並且成功拯救曾被判「死刑」的人而備受關注。而另一方面,也有很多人覺得張正賢給癌症患者的只是「虛假的希望」……曾經,張正賢也是一個用事實和數據說話的醫生,他會以所謂的「生存質量」對病人做出評估。直到他碰到菲列娜,一位患腦瘤7年,希望通過手術把腫瘤切除的病人。「我可以幫你手術,但是你仍然會坐在輪椅上,我所做的一切,只不過是拖延了你的死亡,並非延續你的生命……」張正賢不解地問。而菲列娜當時很憤怒地回答:「我有兩個青春期的女兒,生命質量對我而言就是在女兒需要的時候,我能夠在她們身邊。」面對一個生命,不同的診斷結論,可能會讓醫生扮演不同的角色:上帝或死神。而就是菲列娜的一席話,點醒了張正賢。在生命面前,談經驗,談指標,談概率,都是蒼白無力的。他真正能做的其實就是尊重病人對於生命的選擇權。「當你看到他們對生命依然充滿希望時,我們的職責是保護並灌溉這生命的希望,而不是粗暴的將其扼殺,將你所理解的『生存質量』強加於病人。」就這樣,張正賢成為一次次跳出來,變成拯救被判「死刑」病人的「醫學怪人」。而全世界各地本已絕望的病人,也因此慕名而來,決定為了活下去做最後一搏。這其中,有30歲的澳大利亞鋼琴家Aaron McMillan,他在2001年被查出患有腦腫瘤。張正賢為他做了腦手術,成功切除了腫瘤。不幸的是,兩年後腫瘤再次復發,Aaron於2007年去世。同樣,澳大利亞的Sarah 2007年被診斷出多形性膠質腦瘤。因為腫瘤太大,她已經被醫院告知可以「寫遺囑了」。然而,Sarah不願意放棄,她找到了張正賢。張正賢給了Sarah希望,最終手術很成功,Sarah如今仍然健康地活著。從新加坡來澳洲求醫的女孩珍妮弗,在兩歲時被確診惡性腦瘤,輾轉全球7家腦瘤中心,她都被告知:不可手術。就在看了珍妮弗的片子後,張正賢對珍妮弗的母親說:「有99%的可能是,同行醫生的診斷完全正確,就算我做手術的話,結果也可能是糟糕的,但片子中有一點異樣的東西,我可以試一試。」最終,張正賢通過手術取出了整個瘤體,結果卻大大出乎意料:珍妮弗的腫瘤是個良性瘤。如今,珍妮弗已經痊癒。「如果患者不願意放棄,我願意努力延長患者的生命。」面對同行的質疑,張正賢總是堅持己見。而或許正是當年菲列娜的一席話,讓他始終願意做那個放手一搏的人。究竟是「活著」,還是「有尊嚴的死」?張正賢曾在美國工作了十年,他解釋這是因為自己在澳大利亞「名聲不好」。2012年,澳大利亞在全國範圍內評選「誰是澳人最信賴的人?」結果,張正賢高居榜首。可是就是這樣一份「殊榮」,也並未讓他躲過同行的排擠。張正賢想要病人「活著」,可更多的醫生希望的是病人「有尊嚴的死」。他「拆其他醫生台」、「壞行規」的做法惹惱了同行、權威和上層管理機構。澳洲神經外科學會會長曾打電話給張正賢,直言不諱地說:「不要再收同行醫生已經診斷為不治,或不可手術的病人。」「即便這意味著讓本來有希望延長生命的病人死亡?」張正賢問。而會長的回答很強硬:「對,即便如此,他們大多數人最終都會死。」孰是孰非?這並非一個簡單的命題。近年來,不動手術、不進加護病房,不插管的「尊嚴死」被越來越多地談及和看重。而另一方面,許多病人也在身患絕症時被隱瞞實情,連基本的知情權、決定權都沒有,稀里糊塗地被治療,甚至稀里糊塗地死去。所以,面對死亡,究竟應該誰來做主?張正賢的回答始終是:「病人有權緊握生命的希望,哪怕它只是一點微光,病人也有權知道。」所以,哪怕是冒天下之大不諱,張正賢也堅持認為,如果病人和家人希望多活一個月,哪怕是一天,一個小時,醫生也不應該以「最終都要死」來否定病人求生的意願。總會有病人,希望有那麼一個醫生,能為他們做點什麼,他們也願意用生命去搏一搏,萬一奇蹟出現呢?有病人曾對張正賢這樣說:「我希望今生不用去見你,但我希望每個身患腦癌的絕症病人都有機會遇見你。」生命是寶貴的,活著是令人嚮往的,努力地活著或有尊嚴地死去,都是不應該被剝奪的權利。張正賢小檔案:張正賢的父母為新加坡華僑,後移民至澳大利亞。他先後畢業於雪梨斯考特學院與新南威爾斯大學,1981年獲醫學士與外科學士學位。此後赴美國從醫。回到澳大利亞後,他於2003年創立了拯救生命基金會(Cure For Life Foundation)。2009年起,他與夫人吉納維芙·張(Genevieve Teo)出任動物福利組織Voiceless的理事會成員。Source
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2019-06-11 癌症.抗癌新知
北榮加強抗癌 引進硼中子治療
台北榮總將以27億打造新醫療大樓,昨天上午舉辦開工典禮,蔡英文總統致詞表示,隨著人口不斷老化,腫瘤患者不斷增加,北榮先進醫療技術可以給患者最好的治療,新建工程完工後,對腫瘤的治療設備,會有關鍵性提升,腫瘤患者接受醫療時,也會有更舒適的醫療環境。北榮院長張德明說,昨天動土的新醫療大樓工程規畫自民國107年啟動,4月取得建築執照,預計2年後完工,明年12月開幕。新醫療大樓將打造一般病房、特殊病房空間,當面對特殊疫情如「嚴重急性呼吸道症候群」(SARS)時,可望扮演最後一線防疫角色。張德明表示,北榮將和清華大學合作,進行硼中子治療、化療等癌症治療,北榮的重粒子癌症中心也將預計明年6月完工,強化北榮醫療量能。「硼中子捕獲」是發展中的癌症治療技術,原理是利用硼對中子吸收後分裂為鋰與阿法(α)粒子來治療癌症,其原理是一種標靶放射治療,讓含硼藥物注入癌症病人體內後,使它們只被癌細胞所攝取,接著讓病人暴露在低能中子下,利用硼容易與中子產生核反應之特性,放出殺傷力強但範圍短且密集之阿法(α)粒子,達到殺死癌細胞,卻不造成周圍組織損傷的目的。台北榮總與清大民國99年8月執行了國內第一位和第二位復發性頭頸癌病人硼中子治療,至104年5月為止,已有20名以上患者在評估不適合一線治療後,接受硼中子治療,其中不少患者腫瘤局部完全控制。
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2019-06-10 該看哪科.兒科
寶寶副食只吃蔬菜泥 小心影響發育
缺蛋白質與維生素D 影響站立、行走新手爸媽育兒時,勿偏信網路經驗。一名新手媽媽在網路討論區分享,聽信網友建議,讓自己的寶寶展開「泥派人生」,除餵母乳外,副食品時期以蔬菜打成食物泥為主進食,並持續到一歲半,導致寶寶成長遲緩,一歲多都還無法正常行走。新手媽媽帶寶寶就醫後才知,因長期蛋白質與維生素D缺乏,小朋友患了後天性「佝僂症」,經醫師及營養師建議下,透過營養改善及補充維生素D後,寶寶逐漸恢復正常,更開始學會站立、走路。恩主公醫院兒科加護病房主任、小兒科主治醫師許登欽表示,寶寶佝僂症的可能原因很多,除了罕見的先天性礦物質代謝異常以外,起因是維生素D的的攝取不足、營養不良所致,跟長期將食物打成泥狀餵食應非因果關係。許登欽表示,新手爸媽一開始難免經驗不足,其實只要滿四個月大後,就可以開始嘗試餵寶寶副食品;而以食物泥餵食即是方式之一,藉此可補充奶類所不足的營養,例如只以純母奶餵食的寶寶,容易缺乏維生素D與鐵質,此時就應以副食品或配方奶來補充,讓寶寶成長。許登欽說,寶寶成長到四個月大時,此階段仍應以奶類為主食,加上食物泥等副食品搭配,主要是刺激味蕾、補充所缺營養。若媽媽憂心不知該怎麼準備,建議先從粥、蔬菜、水果等寶寶副食品的入門選項食物開始,可先將食物煮熟後,運用家中果汁機將食材打碎攪爛,把它拌成湯汁或糊狀後用湯匙餵食。而到快一歲時,因寶寶開始陸續長牙,他說,較不建議如上述案例只以蔬菜泥餵食寶寶到一歲半,因這樣會有長期缺乏蛋白質等營養問題;應開始試著餵養寶寶用手指就能抓起來、較為固體的食物:如蘿蔔丁、山藥、馬鈴薯等,也可適時加入魚類,紅肉,蛋黃等來補充寶寶營養、訓練咀嚼能力。但須注意的是,食物仍以軟爛為主,以免寶寶吞嚥時嗆到。
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2019-06-10 該看哪科.兒科
副食只吃蔬菜泥 一歲兒營養不良
新手爸媽育兒時需小心,勿全聽信網路經驗。有名新竹新手媽媽在網路討論區分享,聽信網路經驗建議,讓自己的寶寶展開「泥派人生」,即除餵母乳外,副食品時期以蔬菜打成食物泥為主進食並吃到一歲半,導致寶寶成長遲緩,一歲多都還無法正常行走。新手媽媽帶寶寶就醫後才知,因長期蛋白質與維生素D缺乏,小朋友患了後天性「佝僂症」,經醫師及營養師建議下,透過營養改善及補充維生素D後,寶寶逐漸恢復正常,更開始學會站立、走路。兒科醫師表示,寶寶佝僂症的可能原因很多,除了罕見的先天性礦物質代謝異常以外,起因是維生素D的的攝取不足、營養不良所致,跟長期將食物打成泥狀餵食應非因果關係。不過寶寶滿四個月大後,就可開始嚐試餵副食品,父母不用因擔心寶寶過敏等問題,而不餵食奶蛋魚肉類,造成營養不足;此外,寶寶一歲後,仍建議餵食較為固體食物如蘿蔔丁等,以便訓練寶寶咀嚼能力、刺激牙齒生長及成長發育。恩主公醫院兒科加護病房主任、小兒科主治醫師許登欽表示,新手爸媽一開始難免經驗不足,其實只要滿四個月大後,就可以開始嚐試餵寶寶副食品;而以食物泥餵食即是方式之一,藉此可補充奶類所不足的營養,例如只以純母奶餵食的寶寶,容易缺乏維生素D與鐵質,此時就應以副食品或配方奶來補充,讓寶寶成長。許登欽說,寶寶成長到四個月大時,此階段仍應以奶類為主食,加上食物泥等副食品搭配,主要是刺激他的味蕾、補充所缺營養。若媽媽憂心不知該怎麼準備,建議先從粥、蔬菜、水果等寶寶副食品的入門選項食物開始,可先將食物煮熟後,運用家中果汁機將食材打碎攪爛,把它拌成湯汁或糊狀後用湯匙餵食。而到快一歲時,因寶寶開始陸續長牙,較不建議如上述案例只以蔬菜泥餵食寶寶到一歲半,因這樣會有長期缺乏蛋白質等營養問題;應開始試著餵養寶寶用手指就能抓起來、較為固體的食物:如蘿蔔丁、山藥、馬鈴薯等,也可適時加入魚類,紅肉,蛋黃等來補充寶寶營養、訓練咀嚼能力。但須注意的是,食物仍以軟爛為主,以免寶寶吞嚥時嗆到。許登欽說,原則上不必過度擔心寶寶過敏問題,家長可多方嘗試,增加食物的多樣化,幫助寶寶攝取各種不同營養;若真出現過敏,另挑選其它種類食物來得到類似養份即可。
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2019-06-10 醫聲.疫苗世代
專家領袖意見/社區型的肺炎鏈球菌感染症,有多難纏?
現職:台大醫院胸腔內科主治醫師專長:胸腔和重症醫學、呼吸道疾病30歲的香港女星梁洛施,日前罹患肺炎,高燒超過39度。而同樣是30歲,美國湖人隊的中鋒麥基(JaVale Mcgee)也因感冒併發肺炎,更一度高燒到40度住院,坦誠肺炎對他的體力影響很大。事實上,社區型肺炎最大的威脅對象是幼童及年長者。台大醫院胸腔內科主治醫師古世基醫師說,「我們平常生活的空間,就在社區,有許多社區型肺炎的致病菌會透過人與人間的飛沬傳染。以台灣最常見的社區型肺炎~肺炎鏈球菌肺炎為例,肺炎鏈球菌在小朋友鼻腔的帶菌率約二成左右,有可能引起肺炎,出現高燒、痰多、呼吸急促、喘等症狀。成人經接觸小朋友而感染,若本身又患有高血壓、糖尿病,也有可能同時會讓這些慢性疾病惡化。」有位患有糖尿病的80多歲阿公,平常會在家幫忙帶孫,有次感冒發燒不以為意,退燒後又再度高燒起來,因意識模糊被家屬送到急診,被診斷出肺炎併發急性呼吸衰竭,插管後送加護病房,進一步檢查痰液、血液裡,都有肺炎鏈球菌感染,已是侵襲性的肺炎鏈球菌感染症,從此身體健康及生活品質大受影響。古世基醫師提醒,「年長者的抵抗力較差,一旦細菌侵入血液全身跑,身體器官都有可能受影響。其中又以肺部受害的情況最大。目前台灣的幼童已經全面公費施打肺炎鏈球菌疫苗,學理上,應可降低幼兒的鼻腔帶菌率,讓年長者間接受惠,但這種間接的保護力,並不是百分百。對有高風險的年長者,像是65歲以上,有肺阻塞、氣喘等慢性疾病、曾因社區型肺炎住院的長輩,因呼吸道的保護力更弱一點,萬一進展到嚴重肺炎的致命性較高,還是需要更積極的主動免疫,可以施打有免疫記憶的肺炎鏈球菌疫苗來自我保護。」在流感季,建議不只要針對流感做流感疫苗的施打,再加上肺炎鏈球菌疫苗的保護會更完整。民眾應關注這些社區型肺炎的預防保健觀念,主動跟醫師討論是否需施打疫苗以減少侵襲性的肺炎鏈球菌感染症的發生,保住既有的生活品質。
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2019-06-09 科別.新陳代謝
天天是甜蜜冒險 專家籲第一型糖尿照護別失信心
第一型糖尿病普遍發病年齡在15歲以下,除每天要控制血糖外,孩子在求學、人際交往常遇偏見和挫折,有些病友甚至躲到廁所打胰島素。專家提醒,糖友應樂觀以對,穩定控糖最重要。第一型糖尿病(T1DM)是胰島素缺乏症,因缺乏胰島素荷爾蒙而引起血糖上升,根據國健署統計,罹病人數約在1.5萬至2萬人。血液中持續高糖威脅健康,因第一型糖尿病普遍發病年齡在15歲以下,許多病例中,發病年齡區間最高落在小學時期,且有些人可能突然發病、酮酸中毒,被送進加護病房才確診,突如其來的生活驟變,常造成糖友與家屬龐大心理負擔。糖尿病權威、輔仁大學醫學院名譽副院長林瑞祥表示,很多T1糖友往往很在意別人的眼光,擔心自己是異類,且因控制疾病需不定時補充甜食、監控血糖、施打胰島素。但因大眾對疾病的陌生,孩子可能被誤會在課堂偷吃東西、甚至被說成施打毒品,有些孩子怕別人異樣眼光,獨自躲在廁所打胰島素。糖友林冠怡在「甜蜜的冒險─與糖同行」一書中分享罹病經驗。她寫道,小時後肚子裡像是藏了一個無底黑洞,每天早上總要來一杯超甜冰豆漿、一次可以吃掉一顆大西瓜跟哈密瓜,且愈吃愈瘦。直到身體散發出糖尿病的體味警訊,總有爛蘋果的味道,她也不以為意。有一天,她開心地吃完哈密瓜、又吃了半顆西瓜後,開始頭劇痛、肚子痛、噁心嘔吐,半夜到急診,才知道罹患第一型糖尿病合併酮酸中毒。當時她心想:「糖尿病不是老人病嗎?怎麼會是我?」在急診室嚎啕大哭,陷入人生最黑暗的一天。林冠怡說,生病後,每天都有不同的功課,要練習抽胰島素、打針,學習驗血糖。看著想吃卻不能吃的甜點、冰淇淋,內心有強烈失落感,沮喪和憂鬱也讓她喘不過氣,覺得生活被剝奪了。不過,林冠怡說,這條沒有回程的控糖之路,能夠愈走愈順,期間依靠家人、朋友的支持,及正向的態度,成為堅定的力量。糖尿病也成為支撐家庭的另類凝聚力。全家人為了她的健康,也開始調整飲食,全家一起飲食控制,這些陪伴讓她更有力量。本身也是第一型糖尿病糖友的開業精神科醫師陳介仁則在書中寫道,第一型糖尿病對糖友父母的考驗更多,是需要愛和智慧克服的問題。如曾遇過一名父親,自覺照顧糖友孩子太辛苦,選擇淡出家庭;也有家長在照顧過程中不小心流露不耐煩或對孩子有差別待遇,也可能衍生其他問題。此外,陳介仁表示,第一型糖尿病孩子在學校也會遇到許多挑戰,如老師覺得壓力太大,孩子只要稍微狀況就通知家長帶回;孩子自認特別,也開始拒學。過去也有孩子被村裡的人認為是「妖魔鬼怪」,一定是被鬼附身才會得這種病,到校也被取笑。陳介仁說,或許應正視第一型糖尿病真的是一件很難過、很辛苦,需要跟自卑奮戰、與慾望搏鬥的困難任務,家長也要有更多的愛與堅持,以身作則,陪孩子一起認識自己、接受自己。林瑞祥表示,第一型糖尿病病友的每一天都是值得紀念的冒險日,照顧好自己的身體是最重要的課題。隨醫療進步,不久的將來一定會有理想的機器幫助糖友維持健康,目前一定要做好飲食管控與血糖監測,並保持樂觀心態,未來一定是有盼望的。為了鼓勵第一型糖尿病友及家屬,天主教康泰醫療教育基金會出版「甜蜜的冒險─與糖同行」,透過12位T1糖友和照護者的人生故事,提供各性別、年齡層的照護心得,讓其他病友和家人參考依循。
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2019-06-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/信什麼教的贊同安樂死?
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。剛走出十六樓的電梯,護理師安妮剛好走過。互道早安後,她隨口說:「你記得去看看300病房的提姆喔!他一早就問你到了沒有,像是想念著你呢。」笑著說完,就去忙她的了。我知道「想念」是玩笑話,不過,我想也許提姆有話要對我說。於是,完成訪談前的例行工作之後,我逕往300病房走去。一個多月前入住安寧病房的提姆(非真名),今年七十歲。三年前退休後,被查出罹患攝護腺癌四期時,已經擴散至腹腔的多個器官。幾輪化療、電療之後,病情毫無起色。腫瘤科的醫師徵得提姆及他家屬同意,安排他到安寧病房來,希望藉著安寧療護,他身體的不適能夠降到最低,心靈的平安得以提到最高;可以有尊嚴地與家人安度他人生最後的一段時光。提姆身材高挑,卻被癌細胞啃食得剩下一身排骨;稀鬆的灰色短髮在光禿的頭上長出;焦黑的臉龐—被摧毀的肝臟留下的印記—消瘦得兩個顴骨格外突出;金絲邊眼鏡後面的雙眼經常顯得疲憊不堪。儘管如此,他還能吃、能睡,前幾次訪談時,他精神都算不錯,談吐也很清晰。然而,他的情況自上週以來有明顯走下坡的趨勢。據護理師說,他體力弱得不只無法行動,個人衛生也已無法自理,雖然據判斷,離大限好像還有一段時日。300病房的房門半開,床簾拉著,卻像有人聲。我以為他有訪客,正想是否稍後再來時,右手卻不由自主地敲了一下門框,並輕輕說了聲:「志工。」 「啊,你來了。請進!」從裡面傳出微弱、卻像有些充滿期待的聲音。我進到裡面後,發現提姆已用完早餐,裡面沒有其他人;「人聲」來自電視的新聞播報員。我拉了張椅子在他床邊坐下,我問他這一星期來過得如何。提姆把電視關了後,重重嘆了一口氣,苦笑著說:「還活著,不過,活得很辛苦。」我點頭同理他的感受,同時,不捨地去拉住他的手。我還在想如何去安撫他時,他先開口了:「你大概知道『Tuesdays with Morrie(十四堂星期二的課)』裡面,莫瑞說過他無法忍受需要別人幫他擦屁股的生活?」見我點點頭,提姆繼續說:「我已經和他命運相同了,一切都無法自理;把屎、把尿完全依靠他人。」說完,不勝唏噓地閉上眼睛,任由眼淚噗噗地沿著雙頰流下。我見狀,一邊拿起面紙替他拭淚,一邊安慰他說:「但是,雖然被『漸凍人症』整得苦不堪言,莫瑞卻全盤接受,而且堅持到底,留下好多讓後人學習的人生功課。」聽我這麼說,提姆睜開眼睛,說他可不是莫瑞,他無法忍受這種毫無尊嚴的生活。並且兩手一攤,表示他的無可奈何。我正想附和說每個人想法不同,做法也會相異時,他急急問我對「藉醫療協助而死亡(Medical Assistance in Dying, MAiD)」的看法如何。加拿大2016年頒行的MAiD,准許符合條件嚴格的末期病人,在神智清醒下自己申請、並通過兩次評估後,由醫師協助注射或服藥,以達到解脫痛苦的目的,是一種「主動的安樂死」。我記得他說過他是虔誠的天主教徒,他也知道我曾由天主教改信佛教。於是,我明知故問地問他天主教對安樂死的看法;他說天主教認為生命乃上主所賜,也唯有祂有權取走,因此,與自殺無異的安樂死是教會絕對無法認同的行為。說完,他補了一句:「這你也知道的;不是嗎?」看我點點頭,提姆無助地說:「這就是我的難處了。」我還來不及回答,他又說話了:「佛教呢?它對安樂死的態度又是如何?」我明白這是他今天急著想見我的目的了。我想了一下後,說道:「其實,佛教反對殺生,這也包括自殺,因此,佛教的大師們也不贊成安樂死。」看到他臉上難掩失望,我解釋這是北傳的大乘佛教的看法;藏傳佛教與南傳的小乘佛教,雖然也禁止殺生、或自殺,但是對於生活在求生不能、求死不得的人來說,有些大師(包括大家敬重的達賴喇嘛)卻覺得行為的動機很重要;如果,解除痛苦的目的在「死」,而不在「殺」,「安樂死」適不適行,應該可以個案處理。我說完之後,提姆先是面有喜色地說:「I like that"(這我喜歡) ! 」,卻又頹喪地說:「但是天主教卻沒有這麼開通!」說罷,滿臉失落地轉頭望向窗外陰霾的天空。兩人沉默了一陣,我輕輕咳了一聲,等提姆轉過頭來,我於是和他分享我現在相信的「萬教歸宗」:教會是人所設,教理也是人所訂,雖然,幾乎所有的宗教都對信眾強調說:他們的教會是神所創、或根據祂的意旨而立;而教理更是神的話,不可違背云云。看提姆聽得入神,我繼續說:信仰應該注重在我們與所信者(如上主、佛陀)之間的關係;教會領袖說的只能拿來當參考,而無須照單全收,因為我相信只有將信仰所教的運用於生活上,心存正念,身為善行,散播愛的種子,才是信仰的真諦。想了一下,我繼續說:「雖然天主教和一些保守的基督教派反對,據說比較前衛的新教教派,包括加拿大長老會及聯合教會,並不公然反對安樂死;而說這是信徒與上主之間的事。」說完,我又笑著補充了一句:「這樣看來,好像耶穌或上帝在不同教會裡有不同的意見了。」這句話,聽得提姆也笑了起來。我停了一陣,沒再說下去。提姆知道我大概說完了;於是問道:「所以我可以申請MAiD?」一聽他這麼說,我急急說道:「不!不!這可不是我的意思。」我鼓勵他好好祈禱,尋求上主的旨意,再做決定;畢竟我說的只是我個人的淺見而已。看他有些失望,我告訴他:若真的是活得生不如死,他也可以和醫師商量,請求使用「醫療性昏迷 (medically induced coma; sedation) 」,讓自己在昏迷中,沒有痛苦地渡過人生,直到死神自然來臨。我解釋這與安樂死不同;大部分的教會都會接受。聽完後,提姆如釋重負地說:「這下我知道我的選項了。真謝謝你的分享。」我再度強調:我說的不算數,而請他勤加祈禱,也和病房的心靈師以及醫師討論,才做決定…。本來只開著小燈的病房裡,這時突然亮了起來。我們兩人不約而同地往窗外看去。只見太陽正從雲層裡探出頭來,散出光、熱,壟罩大地。花園裡正在爭豔的各色花朵,在陽光下,也更顯得嬌麗可人。提姆的微笑在他土灰色的臉上展開,好像有些不搭調,不過,我可以理解他的開心與釋懷。離開病房之前,我給了提姆一個溫馨的擁抱,也虔心祈求上天賜給他智慧,祛除他的徬徨,以便他做出正確的抉擇。
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2019-06-05 新聞.生命智慧
20歲女車禍重度敗血症「死亡率超過80%!」護理師這麼做讓她活下
醫院裡應該沒有利害關係吧?我所照護的病人,正面臨生死交關的重要時刻,身為護理師的我,必須遵照醫師的醫囑行動。然而,若是什麼事也不做,只是等待醫囑,我珍惜的病人似乎會因此走向死亡。我在加護病房的這二十年,偶爾也會有不得不採取非常手段的時候。我自己覺得,只要是為了病人好而做的事,從結果來看都是正確的。平凡如我都知道的事,為什麼帶領國家前進的人們卻不知道呢?—摘錄自二○一六年十二月八日的日記二十歲時,我感覺自己擁有全世界,但那位女孩,卻在二十歲時彷彿失去了世上的一切。一名二十歲的女病患突然從普通病房移送到加護病房。她坐在計程車後座時遭受後車追撞,頭部撞到前座。算是單純的交通事故,沒有任何外傷,診斷只有輕微腦震盪。她曾在病房走廊好端端地闊步行走,住院兩天後卻突然開始發燒,而且似乎渾身不適,迅速演變成重度敗血症,連主治醫師都查不出病因而直搖頭。為了掌握病原體,我們為她做了血液培養檢查,但在結果出來之前,她已經失去了意識。她住進加護病房時已經無法自主呼吸,我們趕緊接上呼吸器。為了拉高急速下降的血壓,又給予大量的升壓藥物,但血壓依然不穩定,是敗血性休克。「禍不單行」這句成語突然浮現腦海。所謂禍不單行,也適用於人體。如果某個臟器惡化,便可能造成其他臟器一連串失常,也就是多發性器官衰竭。女孩的各個器官,很快停止了原有的功能,最緊急的便是腎臟。如果腎功能停止,一滴尿液都無法排出;血液中的毒素無法排出,身體便會逐漸腫脹,連要查看瞳孔反應、想把眼皮往上掀開都有困難。我們立即為病人連接透析機,以取代停止的腎功能,同時給予大量抗生素。然而敗血症大肆擴展勢力範圍,不僅讓女孩的身體無止境腫脹,四肢也開始變得蒼白。未稍血管失去功能,手腳就像剛從冷凍庫出來一般冰涼。那股寒氣逐漸肆虐,眼看手指頭和腳趾頭慢慢變黑,開始壞死。「死亡機率超過百分之八十!」連醫師都覺得沒機率!她卻選擇這麼做所有可以做的治療都做了,只能等候效果,壞死的速度卻進行得太快。我將送出熱風的烘被機放在被子裡,每小時更換熱水袋中的熱水,即使如此還是不見好轉。再這樣下去的話,就算之後身體狀態好轉,雙手、雙腳也可能要被切除。我想起之前曾有病人因敗血症,在一天之內膝蓋和手肘快速壞死。眼前的女孩不過才二十歲,實在太心疼她,我的內心逐漸焦躁起來。我將女孩的雙手、雙腳嚴實地放在被子裡,保持溫暖,同時每個小時確認一次狀態和溫度。用手四處確認後,我開始毫無理由地按摩,但我知道必須這麼做才行。按摩完右手末梢,再移到右腳、左腳,然後是左手臂。我負責照護的其他病人也要確認生命徵象、要給藥,所有工作必須以最快速度完成,才能多分給女孩一些時間。她的雙手、雙腳已經萎縮,正變成深黑色,並逐漸往上蔓延。我必須再加快腳步。一名教授為了會診,前來加護病房。他拿起血液培養檢查結果看了好一會兒,嘆了口氣,靜靜地看著我賣力按摩女孩的四肢。「這麼做可以好轉的話也好,加油吧,雖然從統計上來看,死亡機率超過百分之八十。」然而,教授的話並不足以讓我停止按摩工作,況且我也沒有餘力去計較眼前所做的事有何意義。統計之類的只是某種多數,反映過去人們的一般平均值而已,這個女孩不一定符合。更重要的是,她是我的病人。既然開始了,就要做到底。現在我能為女孩做的事,也只有這一件了。教授離開後,這次是年紀比我小的主治醫師來到病房,似乎也是來看血液培養檢查結果。從女孩的靜脈血管異常凸起來看,也可以得知分明是致死率超過百分之八十的凶猛病原體。然而,主治醫師一句話也沒說,脫掉白袍後坐在我的對面,也開始按摩女孩的另一隻腳。「可以做的治療都做了,現在只能寄予希望。」聽說主治醫師的么妹也是二十歲。他一有空就會來一起按摩,沒空的話就派實習醫師來,每天一定有兩個小時以上靠在女孩病床邊,其他護理師也一樣。漸漸的,所有人都一心同體,開始聚集在女孩身邊。我每天提心吊膽地用刻度尺測量壞死部位後,再開始按摩,那是一段反覆進行、漫長又沉重的日子。「學姊,壞死部位一樣,沒有再惡化了。」學妹仔細用刻度尺測量,一如往常把尺放下後,開始按摩腳的一側。「咦?腳變暖了?」「學姊,這隻手也是!」我連忙伸手量看看,是真的!雙手能感覺到溫暖的熱氣。未稍血管復原是好的訊號,代表敗血症開始失去威力。不久後,這段時間主治醫師所開的鎮靜劑也停用了。女孩的身體依然像巨大的氣球般腫脹,卻立刻有反應。她動了動身體,我確認她的意識:「妳還好嗎?」曾像死去一般靜靜躺著的女孩,自行點了點頭。她努力回應我們所有人對雙十年華的期盼,腫脹的臉龐和身體,迅速找回昔日的模樣;呼吸一回來,我們就移除了呼吸器。此外,曾經短暫休息的腎臟,也開始積極地工作,排出清澈的尿液;最後,連透析機也移除了。真是符合芳齡二十的復原速度。後來,她重返普通病房。出院那天,她來到加護病房,大家紛紛暫停手上的工作,聚集到她身邊。女孩脫下腳上的襪子,頓時驚呼聲四起。除了兩根腳趾頭上端稍微被切除之外,我們曾那麼用心按摩的手指、腳趾,全都好好地守在原處,炫耀女孩的雙十年華。※本文摘自《我是護理師》/春光出版社/作者: 金炫我
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2019-06-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/讀•寫《生死奧祕》——我在臨床所見末期病人的靈性需求與照顧
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。有十六年時間,我在安寧病房陪伴末期病人,日復一日經歷生死離別場景,在許多生命盡頭閱讀生與死的生命大書,對於人之將死,在身體、心理、家庭社會、靈性等層面的「需求」與「共相」,有許多體會。七年前,有感於末期照顧社區化的需求,也見到許多病人原本在安寧病房接受很好的「全人(身心靈)」照顧,回到居家以後,照顧團隊仍能維持很好的醫療照護品質,專業與愛心不減,但屬於心理靈性面向的學習與準備,卻因為回到居家,距離拉遠了,難以繼續原本的理解與成長。感受到居家或社區末期病人靈性關懷需求,我與幾位法師,及一群具有醫療/安寧療護等相關背景的志工,共同創設大悲學苑,希望建立一個平台,以培訓志工,提供社區末期病人的靈性關懷及推動生命教育為創設理念。記得第一個轉介給大悲學苑的社區個案,是一個過去長年念佛的阿嬤,她已經幾個月沒說話了,居家護理師聽說阿嬤過去虔誠念佛,現在卻不念佛,轉介給大悲學苑,目標是希望能讓阿嬤繼續念佛。志工訪視了幾次。第一次與阿嬤互動良好,志工很歡喜。隔週再訪,阿嬤好像完全不認得志工,訪視者感受到挫折,但仍繼續以每週一次的頻率訪視。志工的信念是:每一次訪視,都讓阿嬤有些複習,都能稍稍提起念佛與喜悅的心,就已經足夠。一個多月後有一天,或許是熟悉了已建立情誼,或許是心靈相通,督導志工團隊的法師忽然想起這位病人,把原本應在週三訪視的行程提前到週二,法師與志工一行三人幾經周折轉車終於抵達病人家裡。這一天,病人躁動得厲害,主要照顧的女兒因壓力太大,情緒瀕臨崩潰。法師與志工來訪,正好分頭陪伴病人與女兒。後來,法師在病人的床邊,聽女兒述說六年來,如何獨力承擔照顧父親的壓力。父親走後,母親接著生病,照顧的責任又落到他身上,女兒就像蠟燭二頭燒,還要承受兄弟姊妹的衝突與不諒解。女兒邊哭邊說,邊說邊哭,原本激動的情緒漸漸舒緩。原本躁動的病人,好像聽懂女兒的委屈與懺悔,也聽懂法師對女兒的支持,平靜了下來。當女兒情緒舒緩,法師同時發現病人也變得平靜。問女兒:「媽媽平常都怎麼念佛?有熟悉的佛像嗎?」女兒想了想,從房間找出病人常用的佛像照片。法師拿著照片為病人開示,引導病人看佛像,也帶領病人念佛。這時候病人安靜而專注的看了佛像好一段時間。這一次訪視大約到這裡結束。法師一行人與家屬道別後,下樓搭公車。訪視者還沒回到大悲學苑,居家護理師打電話來,告知阿嬤已往生。原來,女兒打電話跟居家護理師說:「師父們離開後,我去上廁所,回來就看到媽媽離開了。媽媽這麼平靜的離開,讓我感覺到安心、喜悅」。居家護理師告訴大悲學苑團隊:「這是我第一次看到病人往生以後,家屬如此歡喜與平靜」。安寧療護提供「身心靈」的全人照顧,希望幫助病人善終,生死兩相安。到了靈性照顧層面,則是希望在臨終之前,幫助病人找到足以因應死亡將至的內在資源,提起內在力量。病人越有足夠的內在資源就越平安;病人越平安,家屬越容易走過悲傷,甚至會在至親的臨終過程中得到成長與啟發。社區關懷的實務工作中,我們看到好多的病友、家屬、照顧者不瞭解靈性照顧,看不懂病人的靈性需求,把病人的靈性吶喊當成身體的或心理社會的議題處置。於是我們寫了《生死奧祕:十六個生命的靈性對話與臨終學習》一書,介紹臨終照顧中,關於病情告知、關係和解、陪伴真諦、內在力量、受苦意義、瀕死徵象、死亡準備、善終照顧模式等議題。我們更完成「聽身體說話」舞台劇的拍攝,以一位臨床法師長年駐錫安寧病房的觀察,呈現末期病人、家屬的需要與困境。因為,看懂需求是滿足需求的第一步。當我們看懂病人、家屬的困難,也許有機會,在迷濛的生死鏡面中,能陪伴病人找到一條出路。下一次,在臨終病人的床邊,聽到類似舞台劇裡的許多對話,例如:「好吵喔!可不可以不要有聲音!」 「醫生,請給我一針,讓我走,我好痛苦!」 「師父,不要走,救救我!」 「我又沒做錯事,幹嘛燒我。」也許我們不會再僅止於醫療處置、醫療決策的思考,而是嘗試理解病人的生死困頓、祈求生命出口的吶喊。
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2019-06-05 科別.感染科
日本腦炎、腸病毒流行期 麻疹升溫
日本腦炎及腸病毒雙雙進入流行期,疾管署昨公布,國內增二例日本腦炎病例,嘉義市五十多歲男性及高雄市五十多歲女性,仍於加護病房治療。另上周腸病毒就診人次破一.一萬,超過流行閾值,今年七十一型病毒較活躍,籲照顧者發現幼童有重症前兆應盡速送醫。此外,麻疹疫情也持續升溫中。疾管署昨天公布新確診兩例國內感染及兩例境外移入麻疹病例,國內感染為北部地區未滿一歲女嬰及卅多歲男性;境外移入則為南部卅多歲男性及北部廿多歲男性,目前居家隔離中,感染源待釐清。今年截至目前共累計九十九例。疾管署防疫醫師黃婉婷表示,新增日本腦炎個案都曾出沒豬舍及水田、水窪地及禽舍等高風險環境,研判應是在這些地點遭三斑家蚊、環紋家蚊或白頭家蚊等病媒蚊叮咬感染。大部分感染者無明顯症狀,少數有頭痛、發燒或無菌性腦膜炎,嚴重甚至會意識改變、腦神經功能損傷、輕癱等。要留意的是,每五名出現腦炎症狀患者中,就有一人留下手抖腳抖、意識障礙等嚴重後遺症,重症致死率約三成。據疾管署統計,國內今年截至目前共四例病例,分別為高雄市三例及嘉義市一例;台灣每年六至七月為流行高峰,各縣市都曾出現病例,各年齡層都有感染風險,民眾應提高警覺。日本腦炎病媒蚊吸血高峰為黃昏與黎明時段,民眾盡量避免於病媒蚊吸血高峰時段出沒高風險環境。最有效的預防方法為接種日本腦炎疫苗,疾管署提醒民眾按時帶家中滿十五個月以上幼兒接種;成人如住家或工作場所鄰近高風險環境或自覺有感染風險者,可前往旅遊醫學門診自費接種。另外,今年累計十二例腸病毒併發重症病例,以感染腸病毒七十一型為多,顯示近期該病毒活動持續增溫。黃婉婷提醒,五歲以下幼兒是感染高風險族群,重症率為千分之一至二。一旦發現嬰幼兒出現嗜睡、意識不清、無故驚嚇或全身肌肉突然收縮等重症前兆病徵,請儘速送往大醫院接受治療。 編輯推薦 帶狀皰疹不只讓人劇痛 還可能是多種癌症預警 血壓沒有年齡對照表!醫師:不管幾歲標準只有一個
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2019-06-04 科別.感染科
日本腦炎再增2例 今年累計4個案3人都在高雄
日本腦炎進入流行期,疾管署今公布,國內又增2例確定病例,為嘉義市東區50多歲男性及高雄市50多歲左營區女性,目前仍於加護病房治療中。國內今年截至目前共4例確定病例,其中3例都在高雄,疾管署提醒,新增個案以南部地區為多,民眾若出入豬舍及水稻田等高風險環境,請務必做好防蚊措施;自覺有感染風險者,可至旅遊醫學門診自費接種疫苗。疾管署防疫醫師黃婉婷表示,兩名個案分別於5月21日及23日出現發燒、意識不清、昏迷等症狀。其中嘉義市個案東區住家及嘉義縣中埔鄉菜園附近3公里內分別有多處豬舍、水稻田及禽舍;高雄市個案住家附近無豬舍,但有水田、水窪地及禽舍等。研判應是在這些地點遭三斑家蚊、環紋家蚊或白頭家蚊主要病媒蚊叮咬感染,衛生單位進行孳生源清除。黃婉婷提醒,大部分感染日本腦炎者無明顯症狀,少數會有頭痛、發燒或無菌性腦膜炎,嚴重則可能出現意識改變、對人時地不能辨別、全身無力、腦神經功能損傷、輕癱等,重症致死率約2至3成。更可怕的是,每5名出現腦炎症狀的患者中,就有1人會留下肢體無力、手抖腳抖、意識障礙,甚至無法明顯清醒等嚴重後遺症。台灣每年5至10月為日本腦炎流行季,其中6至7月為流行高峰,據疾管署統計,國內今年截至目前共4例確定病例,分別為高雄市3例及嘉義市1例;近年各縣市多曾出現散發病例,2015至2018年全國同期確定病例數分別為1、2、3及11例,以40歲以上成人較多,但各年齡層都有感染風險,民眾不可掉以輕心。日本腦炎病媒蚊常孳生於水稻田、池塘及灌溉溝渠等處,吸血高峰為黃昏與黎明時段,民眾儘量避免於病媒蚊吸血高峰時段出沒高風險環境。最有效的預防方法為接種日本腦炎疫苗,提醒民眾應按時帶家中滿15個月以上的幼兒接種;成人如住家或工作場所鄰近豬舍、水稻田等高風險環境或自覺有感染風險者,可前往旅遊醫學門診自費接種。
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2019-06-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/一位佛教徒醫師對尊嚴死及臨終關懷的看法
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。「諸法因緣生,諸法因緣滅」,緣起緣滅,佛教認為春夏秋冬與生老病死,就像花開花謝,花落花開一樣,是自然法則。佛法注重因緣果報,累世的因緣,不斷輪迴成為佛法的重要理論基礎。而因果與輪迴也成了很多華人的重要觀念。「六道輪迴」包括天道、人間道、修羅道、畜生道、餓鬼道、地獄道。另有「十法界」包括佛、菩薩、緣覺、聲聞(阿羅漢)以及六道。我們無法選擇生到人間,也無法迴避死亡。死後又進入下一個輪迴。透過前幾世與今世累積的善業,追求向上提升到菩薩或佛的境界,就可脫離輪迴。惡業累積太大,就可能下墮地獄道。不幸的是,死亡的過程往往要承受很多的痛苦,因此長年以來不斷有要求尊嚴死或安樂死的呼聲。如何維護病人的尊嚴死,而不必要求安樂死,就成為醫界的重要任務。 現代的安寧緩和醫療起源於1967年的倫敦聖克里斯多福安寧院,1990年由馬偕醫院引進台灣,就是為了要解除臨終病人的身心靈痛苦,最後可以安詳往生。病人的身心痛苦需要醫療團隊的專業與愛心照顧,而靈性煎熬,往往要依賴各種臨床宗教師(Clinical chaplain)的照顧。不同宗教,對死亡有不同的看法,基督教對死亡的看法,已由林信男醫師於【醫病平台】以「一位基督徒對生命與尊嚴及臨終關顧的看法」一文做了很貼切地闡述。佛教徒的看法呢?佛教認為人生充滿了苦:有「三苦」:苦苦、壞苦、行苦;有「八苦」:生苦、老苦、病苦、死苦、怨憎會苦、愛別離苦、求不得苦和五蘊熾盛苦。生老病死既是自然法則,又充滿了苦!在苦難的生活中,又不斷地造業,而在六道中輪迴,始終得不到離苦得樂的永生境界。釋迦摩尼佛教導眾生要透過修行,以「信願行」,就是「以自己的志願力與行為力使內心漸漸增上達到解脫成佛的最高目的」,脫出輪迴,投生各種佛國淨土。其中阿彌陀佛的極樂世界可能是淨土宗的佛教徒所最熟悉的。那是永遠不再輪迴,不再有生死,沒有痛苦永享快樂的世界。基督徒只要相信上帝,「信者升天得救」,遵照上帝的教誨,相信耶穌,離開世間,就可以到上帝的天堂。佛說阿彌陀經則告訴我們說:「不可以少善根福德因緣,得生彼國。」「若有善男子善女人,聞說阿彌陀佛,執持名號,若一日、若二日,若三日,若四日,若五日,若六日,若七日,一心不亂,其人臨命終時,阿彌陀佛,與諸聖眾,現在其前。是人終時,心不顛倒,即得往生阿彌陀佛極樂國土。」當我們即將抵達生命終點之時,要能往生佛國,必須靠自己前生累劫及今生修持的善根,前生已經無法改變,今生若曾經努力就可累積善根;所以無論在社會上擔任何種角色、職業,要能對得起自己,對得起社會,利人利己,多多行善。此外,經典告訴我們,如果最後能夠執持阿彌陀佛的名號,一日二日至七日,能夠一心不亂,即能蒙佛接引往生西方極樂世界。但是,很多人臨終時都在老病當中度過,當重病纏身時,要對抗病苦,可能很難做到一心不亂的唸佛。要在離世時獲得「善緣」,就是接受安寧緩和醫療。由許多宗教師、志工的介入,以靈性關懷提供殊勝的善緣,不只七天,而是更長的時間,幫助臨終者專心等候佛菩薩慈悲加祐,令心不亂,安詳往生極樂淨土。安寧緩和醫療的原則,是希望提供一個沒有痛苦的死亡,承認死亡是醫療過程的一部分,要終止痛苦的折磨,最後順著疾病的自然過程,讓病人離開,而不去刻意干擾。佛教與安寧緩和醫療有什麼關係呢?佛教認為生活就是修行,生病也是修行的一部分;而宗教的介入可以使臨終病人走得更安詳、更舒適。宗教師提供病人往生極樂淨土的最後助緣。負責台大醫院安寧緩和病房的陳慶餘教授與法鼓文理學院校長釋惠敏法師,共同主持臨床佛教宗教師(Clinical Buddhist Chaplaincy, CBC)的培訓,完成本土化靈性照顧架構,用「苦、集、滅、道」四聖諦的精神,來看病人歷經的過程。從病人開始得到癌症,或是無法治癒的末期疾病,在被告知病情時,即是痛苦的開始,希望他在宗教師的關懷下能夠接受死亡,能夠感念靈性的存在,依持佛法,安詳前往極樂世界。病人家屬有些認為,未要求醫師急救而致親人往生,是否代表自己不孝或不愛?我覺得大孝與大愛,並不是不計親人的痛苦,搶救到底,而是應該要親切的陪伴末期病人,協助他坦然接受疾病,減少他身心靈的痛苦,維護病人的尊嚴,協助他放下萬緣,安詳往生。有些醫生認為,未經急救讓病人死了,是否代表醫療的失敗?其實人生終需一死,絕症病患(末期病人)的死亡並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生才是醫療的失敗。不做心肺復甦術的搶救(Do no resuscitation, DNR)並不是放棄病人,安寧照顧也不是放棄病人,反而是一種積極的醫療措施。醫療沒有「放棄」這兩個字,只有「拼」;有機會拼救命,把病人救回來,沒有機會就拼尊嚴、拼善終。協助病人善終是一個重要的積極醫療措施。佛教教義,相信死亡並非結束,而是另一個生命階段的開始;佛教認為安詳的往生,是走向另一個更好的輪迴層級,甚至是跳出輪迴走向極樂淨土的重要條件。如果疾病已經走到末期,接受安寧緩和照護,保障安詳往生,保障善終,還隨時可以獲得宗教師的關懷與開示。應該是最符合佛教生死觀的死亡方法!在佛教的《淨土發願文》中提到:「若臨命終,自知時至,身無病苦,心不貪戀,意不顛倒,如入禪定。」當癌症或重症末期(若臨命終),我們如果能夠透過接受安寧療護,讓醫師告知病情(自知時至),提供適當的症狀控制(身無病苦)、精神支持(心不貪戀)與靈性照顧(意不顛倒),讓我們在宗教平和的氣氛中(如入禪定),安詳往生,不正符合了淨土發願文中的期待了嗎?臨床佛教宗教師(CBC)遵循安寧照顧的理念,用同理心陪伴傾聽,逐漸獲得病人及家屬的接受,根據病人的情況,選擇念佛、數息、迴向、懺悔、皈依、禪定、眾善等法門,協助病人克服死亡恐懼,做好死亡準備;最後以臨終說法及助念,讓所有末期病患都能活得有品質、死得有尊嚴、生死兩相安。(本文轉載自民報醫病平台)
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2019-05-31 科別.血液.淋巴
6歲的靈魂住在2歲的身體裡 藉造血幹細胞一圓上學夢
小丹是新生兒加護病房的「白雪王子」,明明產檢時一切正常,但一出生臉色蒼白,血紅素只有正常寶寶的一半,抽出來的血如水一般,出生後就被送進加護病房,並被確診為戴布氏貧血(DBA),為了控制病情,長達5年服用高劑量類固醇治療,讓小丹出現嚴重的後遺症如滿月臉、白內障、壓迫性骨折與明顯的生長遲緩,如今6歲的小丹,身材卻如同2歲的孩子。小丹媽媽最害怕被別人問起孩子幾歲,「別人問起他多大,我一律回答兩歲,因為我不想解釋」但隨著高劑量類固醇使骨質疏鬆造成脊椎壓迫性骨折,小丹5歲那年開始腰痛難忍,擔心演變成下半身麻痺,將藥量減半,小丹卻因此休克送進加護病房,為了救孩子,單親的小丹媽媽獨自帶著孩子北上尋找醫師協助。據國際DBA登錄,估計每百萬名新生兒中就有6至7名天生帶有DBA的基因突變,算是相對常見的遺傳型骨髓衰竭症候群,典型症狀是嚴重貧血影響全身系統。負責照顧小丹的醫師、和信治癌中心醫院小兒血液腫瘤科主治醫師陳榮隆說,類固醇治療已產生嚴重副作用、又怕長期輸血會造成鐵質堆積,如不盡快移植,小丹很可能會在10至15歲時心臟、內臟衰竭。一般來說,應優先從兄弟姐妹中找出適合的造血幹細胞,但因為小丹是獨生子,還好現在尋找合適的非親屬臍帶血移植時程縮短,副作用也不大,陳榮隆說,這樣的治療方式在以前難以想像,十年前光分子診斷就要耗費一年,但小丹卻在一個月內就經分子基因診斷,找到有人類白血球組織抗原7成吻合的臍帶血進行移植。小丹去年10月植入造血幹細胞,雖曾短暫出現排斥反應,如皮膚起疹子、腸胃道不適等,但陳榮隆笑著說,小丹很懂事,知道這些治療是對自己有好處,再加上榮譽心強,喜歡被稱讚,「甚至會跑到我面前吃藥給我看」經過一場長戰後,小丹在移植後半年從80公分長高至85公分,這些都是移植順利的跡象,小丹也終於可以上學了,這是母子倆過去從來不敢想的。
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2019-05-31 新聞.生命智慧
吳念真拒絕無效醫療!子孫未來不用掃墓,心裡有我就行了
導演吳念真曾因摔傷導致顱內出血,一度發出病危通知,「彷彿死過一次」的親身體驗,讓它理解:豁達面對,就是對生命的最大尊重,只有學習接受死亡,才能在臨終那一刻安詳離開。吳念真導演把曾獲「普立茲劇本獎」的故事「心靈病房」,改編成《當妳轉身之後》搬上舞台,從9月30日起,由綠光劇團在國內巡演。這是吳念真首度以戲劇探討死亡議題。死亡,是人生不可免的結局,卻少有人能預做準備,從容以對;因而面對人生倏忽即將謝幕,一般人常手足無措,即便是看慣生老病死的醫護專業人員,也不例外;所以,《當》劇看似討論死亡,實則劇中的生命回顧、人生信念和價值觀的質疑,處處都在藉「生死大事」告訴大家:「只有了解死亡,才能算真正的活著。」吳念真,這位台灣知名度最高、曝光率也最高的「歐吉桑」,只要打開電視,很難不聽見他聲音、看到他的身影,他始終活力充沛地活躍於編劇與導演、公益與廣告的舞台;而在《當妳轉身之後》,他又多了一個身分--安寧療護的「代言人」。幾年前浴室跌倒顱內出血「感覺自己彷彿死過了一次!」吳念真說,2015年曾在浴室跌了一跤,導致顱內出血住進加護病房,醫院甚至一度發出病危通知,幾與死神擦身而過,也讓他悚然一驚:原來,死亡說來就來。「感覺自己彷彿死過了一次!現在回想當時情況,事件發生前後已完全不復記憶;到底是睡前上廁所跌倒?還是睡眠中起身上廁所才摔跤?我完全沒印象。」吳念真說,只知道太太聽到「碰!」一聲起來查看,才發現他跌倒了,只見他爬起來後即抱著馬桶狂吐,學護理出身的太太立即打「119」求救。倔強的吳念真卻不肯隨到場的救護人員就醫。「太太說我堅持不要,但,當時對話已完全不記得。」隔天,吳念真起床刷牙時發現,怎麼流鼻血了?頭暈得厲害,並伴隨劇烈頭痛,這時他才主動央求兒子快將自己送醫;結果,一上車意識就模糊了。「回頭想那天晚上:如果就這樣走了,事情將如何?」不過,他也說,「當然,走了,也就沒記憶了。」這起意外經驗,讓他無可迴避地直視死亡,且對生命有更了深一層的省思。害怕並沒有用,珍惜當下最重要!自小在礦村成長的吳念真說,礦工就是最高風險的苦力生涯,那個年代礦災頻傳,全村終年籠罩在死亡的陰影下。「明明早上還跟你有說有笑的叔叔、伯伯,下午卻被抬著出來。」小時候的他直想不通:為什麼活生生的人,剎那間就不見了?然而,最令年幼的他害怕的是,死亡的悲劇往往不止是親人消失而已,活著的人也著變動、四散,原來和他一起上學、遊戲的玩伴,常因父兄的辭世,被迫中斷了童年,離開學校去打工,撐起全家的家計。「從小就看慣了生生死死,對死亡一點也不陌生,知道它隨時在一旁窺伺;那時,對死亡的感受,就是令人不知所措。及至年長,他才了解:害怕並沒有用,死亡不會因人們的畏懼而改變腳步,不如趁大家在一起時,好好把握並珍惜彼此相處的時刻。吳念真說,他有一堅信不疑的信念,就是把每天都當做最後一天來過,希望生命不要留下任何虧欠和遺憾。「這個想法看似理所當然,卻很難做到。這次大難不死,給了自己很深的體悟:想想從16歲起工作至今,自己好像從沒有好好enjoy,應該要好好享受生命,才對呀!該做的事也要快快做,不要拖延了!不會有無盡的明天等著你。」體會安寧真諦 願義務代言尤其是,在因緣際會下接觸安寧照顧基金會之後,了解基金會不止從事生命與死亡教育,更積極推動安寧療護相關立法、預立醫療自主計畫(ACP)等制度,希望保障每個人尊嚴、自然、安寧活到最後一刻。在認同這個理念下,他即欣然接受邀請,不僅慷慨邀請安寧基金會成為綠光劇團今年公演的贊助伙伴,大家齊心協助推動安寧社會教育,他還無條件幫基金會拍攝公益廣告,成了安寧療護最新的代言人。吳念真說,尊重生命的自然歷程,對於末期病患,不提前結束其生命,但傾其所能協助減輕其病苦,讓病患在能擁有生命尊嚴下,從容和身邊的人道愛、道謝、道歉和道別,然後安然逝去,這是多麼的美好!家屬也能勇敢地渡過哀傷期,重新展開新的人生。這正是安寧療護的目的。他並以自身經驗為例,當年他母親罹患大腸癌末期,已有骨轉移,全身骨頭變得危脆,因此,他主動幫媽媽簽署了放棄急救同意書。「放棄急救,並不是消極等死或見死不救!」他知道一旦媽媽病危,若依例施予急救,她的骨頭勢必一壓就碎,他實在不忍心媽媽臨終前再承受這些不必要的折磨。 「我的人生最後安排,希望由我自主決定!」別浪費資源、受盡折磨他見過許多長輩臨終前,在子女要求下醫護人員拼命施予急救,結果反而延長了痛苦,讓當事人在臨終前受盡折磨,而且毫無意義。「有些晚輩總以為,這麼做是克盡孝道,事實上,這只是子女晚輩們的主觀意志,卻不是從當事人的權益考量,既非是對病人最好的處置,很可能還違背了當事人意願。」他認為,台灣迄今到了生命末期,多數醫師及民眾仍以急救為第一任務,許多末期病患靠著醫療儀器撐住一口氣,延續生命過很長一段時間,不僅浪費醫療資源、也讓自己及家人吃盡苦頭。所以,「我很早即告訴兒子:我的人生最後安排,希望由我自主決定!」假如罹患了癌症到末期,即使侵入性治療可以讓人多活半年,但是,換回來的是臥床、插管,毫無生命品質和尊嚴,「拜託!不如讓我在這僅餘的半年裡,不要再接受那些無效醫療,只要幫我用嗎啡止痛,有效控制疼痛,讓生活品質好一些,讓我有尊嚴、愉悅地過完生命中的每一天,我就很知足了。」吳念真:「我寧願在你們心裡佔一席之地,這樣就夠了!」因此,處理完媽媽的後事,他索性也向兒子一併交代未來身後事處理方式。「不用太麻煩!找些朋友,大家說再見,把遺體燒化成灰,用樹葬就行了。半年後,樹葬位置還可騰出來,換人使用,你們也省去了年年掃墓的麻煩。」吳念真說,他不希望後代將他的骨灰存放在寶塔或某些地點,日後子孫一忙起來,連探望都沒有,反而讓他因被遺忘了而難過。「我寧願在你們心裡佔一席之地,這樣就夠了!」吳念真在《當妳轉身之後》記者會上,還公開這樣對兒子吳定謙感性告白。台灣早已進入老年社會,不久的將來,還將進一步邁入超級老年社會;安寧療護,ACP觀念都應進一步推廣到每個家庭,把生命末期的決定當做重要的人生功課。「人生走到半百,就應該開始思考這些問題;如果有疑慮或不清楚該怎麼做,如何預立或執行醫療自主計畫,都可以諮詢台灣安寧照顧基金會,也可以諮詢該基金會免付費專線0800-008-520。」吳念真也發現,近幾年坊間有關面對及探討死亡的書籍不少,說明這個議題隨著人口老化帶來的社會變遷日益受到重視。最近他剛讀了一本《當呼吸化為空氣:一位天才神經外科醫師最後的生命洞察》,敘述一位三十七歲的神經外科醫師,在即將攀上人生巔峰之際,死亡陰影卻突然橫亙眼前,他仍勇敢地直視死亡,在所剩無多的時間中,他奮力一探生命的根本價值。「死亡,什麼也沒改變,但,也改變了一切!」特別值得一提、讓吳念真耳目一新的是,書中提到醫師的任務不只是抗拒死亡,而是要讓末期患者知道自己的生命空間,「知道未來會怎樣、應該做什麼,我覺得對於末期患者來說,這比討論病情還重要。」賦予劇情豁達、溫暖、正面走向從這位神經外科醫師談到《當妳轉身之後》的文學教授,後者改編自美國劇作家瑪格麗特1995年作品,原作曾獲普立茲戲劇獎的《Wit》,2001年拍攝成電影《心靈病房》;講述罹患卵巢癌的教授,雖然主治醫師是自己昔日學生,但在治療過程中,醫師冰冷、不體貼病人感受的態度,令她感到十分孤獨。吳念真說,原作非常冰冷,西方人習於以理智講述醫病關係,台灣社會並不盡然如此;因此,他花了不少力氣改編,賦予劇情豁達、溫暖、正面的走向,讓病人在護理師和恩師關懷下,重新感受到愛和溫暖,終而從容面對人生終點。吳念真希望這部戲可以幫助大家思考生命,像劇中人物般,以幽默方式正面解讀生死,「走到結局時,並非全是痛苦!」在他看來,死亡如同「轉機」一般,是到另一個空間的必經旅程。豁達面對,則是對生命最大尊重,只有學習接受死亡,才能在臨終那一刻安詳離開。本文由安寧照護基金會授權提供,原文:吳念真:那些安寧教會我的事...
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2019-05-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/善終
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。壹、前言 中華文化古典尚書—洪範中提及五福:一曰壽,二曰富,三曰康寧,四曰攸好德,五曰考終命。 其中第五福考終命就是善終的意思。 由此可見中華文化自古以來就相信善終是人生最後的一個福氣。貳、本文一、死亡面貌的演化(The Evolution of Death Face) (一)、上古期(Ancient) 為死者來生預備物品 順其自然生死循環 上古時期人類面對死亡毫無對應能力,只能被動接受死亡的事實,視生死現象如同春夏秋冬四季循環,抱持順其自然的態度。倖存家屬會為死者來生預備物品,對死者亡魂抱持尊崇與驚恐的複雜感情。 (二)、中古期(Middle) 天堂地獄因果報應 宗教詮釋生死 西方由基督宗教掌控生死之詮釋,天地主宰上主創造維護宇宙萬物,人人都有一死,死後且有公義的審判,蒙恩得贖者復活享受天堂永遠福樂,叛逆犯罪者復活接受地獄永火處罰。 東方則由印度宗教主導生死之開示,一切生命根據其善業或惡業,死後進入輪迴,接受因果報應。人類最終的追求是能夠脫離輪迴,進入涅槃。 (三)、文藝復興期(Renaissance) 個人死後情境 瀕死經驗探索 1347-1350全世界流行黑死病,帶來社會、經濟、文化、宗教的大變化,促成文藝復興。 文藝復興時期,大家對傳統宗教的權威開始懷疑,理性與人文主義逐漸抬頭,古希臘文明思想逐漸取代中古時期的宗教信仰。人類開始從世俗的角度來探索有關瀕死經驗與死後可能情境。(四)、浪漫期(Romanticism) 破繭而出翩翩蝴蝶 逍遙夢境翱翔 十七世紀啟蒙運動(Enlightenment)強調人類勇敢使用理性與知識來除去無知與迷信。到了十八世紀後半期,浪漫主義(Romanticism)興起,對十七世紀理性主義的過度高舉邏輯、壓抑情緒、強調客觀理性、忽視知覺感性產生批判與對抗,浪漫主義強調內心世界與外在自然的神秘性,鼓勵盡情發揮個人的想像力與夢境,用詩詞與藝術來表達。死亡被視為是美麗的夢境,可以脫離現實的桎梏與厭煩,如同破繭而出的蝴蝶,自由翱翔於消遙夢境。 (五)、現代期(Modernity) 醫學介入對抗死亡 科技主義傲慢 現代期(Modernity)西方對抗醫學(Allopathic Medicine)興起,發現致病因微生物(Pathogenic Microbs)以及可以壓抑或消滅致病微生物的抗生素(Antibiotics),成功的擊潰所有其他各文化的各種傳統醫學,正式登上正統醫學(Conventional Medicine)霸主的寶座。大家相信只要給足夠的時間與科技的發展,終有一天人類可以征服所有疾病,甚至消滅死亡。這是科技主義的傲慢,死亡被視為對抗醫學的頭號敵人。 二、現代瀕死的困境 (The Predicament of Modern Dying) 由於西方對抗醫學靠著突飛猛進的科技發展,很成功的預防與治癒了許多病症,也延長了病人的生命,甚至成功的延長了瀕死者的生命。沒有料到所延長的卻是瀕死過程的時程,造成了現代瀕死者與家屬,甚至醫護人員難以處理的困境。 (一)、醫療化 (Medicalization) 西方對抗醫學有效預防與治療許多疾病而登上正統醫學寶座後,逐漸贏得人類的信任,傳統文化或宗教對死亡的觀點也逐漸被醫學對死亡的定義與診斷所取代。1975年奧地利天主教神父與哲學家伊凡·伊里奇(Ivan Illich)對死亡的醫療化現象提出嚴厲的批判。死亡不再被接受是生命的一部分;死亡是醫學不計代價要全面宣戰並戰勝的敵人;傳統家屬與宗教人員陪伴與照料瀕死者被醫療專業人員所取代;瀕死者必須接受當前最先進醫療急救處置之後才能被醫師宣判死亡。 (二)、機構化 (Institutionalization) 西方對抗醫學發展成為專業化以及科技化,為了提高診治效率,必須把瀕死者與診治者集中在一個機構來進行終末醫療。原本是照料遠行者各種需要充滿人際溫情的收容所,逐漸演變成為診治各種疾病充斥科技儀器設備的冷酷機構,稱為醫院(Hospital)。甚至在醫院內進一步演化與分化成為專門診治與急救瀕死者的加護病房 (ICU, Intensive Care Unit)。瀕死者與家屬親人間見面互動的機會受到加護病房的限制。傳統在溫馨家庭環境、親愛家人圍繞中往生的場景,被孤單獨處於加護病房,醫護專業人員急救無效中去世的場景所取代。 (三)、儀器化 (Instrumentalization) 科技發展大幅改善人類的生活,也幫助西方對抗醫學登上正統醫學寶座。醫療診治從希波克拉底(Hippocrates)的望聞問切,逐漸發展成為依賴高科技精準測量的各種儀器。現代瀕死者常常是被放置於加護病房內,身體掛滿了各種高科技偵測儀器。醫護人員花在閱讀儀器數據的時間,遠遠超過與瀕死者面對面分享討論的時間。死亡的定義由臨床觀察的心肺功能停止,轉為必須依靠腦波儀器才能確認的腦死。過去瀕死者自然死亡的過程,逐漸被醫護專業人員關閉維生儀器的決定來掌控。 (四)、非人化 (Dehumanization) 西方對抗醫學強調客觀數據與實證資訊,瀕死者常常被醫護專業人員視為必須精確診斷與有效醫療的個案(Case),而不是與醫護人員一樣是一個具有獨特人格,需要被尊重的對象。醫護人員醫治的主要目標是征服致命性的疾病而不是瀕死的病人。瀕死者個人的感受與意志沒有得到醫護專業人員應有的重視。瀕死者人生最後一段時辰是被科技儀器與醫護專業人員所環繞,與親人家屬互動的機會很少。 (五)、延長化 (Prolongation) 醫療科技的發展,讓以救人生命為天職的醫師們獲取更先進有效的抗生素、心肺復甦術、呼吸器、全靜脈營養、洗腎機、葉克膜(ECMO),可以很有效的延長瀕死者的生命。但是接受這些最先進救命科技儀器介入治療而獲得延長的生命卻往往是被這些救命儀器設備綑綁在加護病房裡面,承受更多的各種痛苦,瀕死者無法復原,重獲生命的自由與生存的喜樂。如此延長瀕死者生命的結果,反而增長瀕死者受苦的時間、延後死亡帶來痛苦釋放的來臨。這些醫療被稱為無效醫療(Medical Futility)。無效醫療造成死亡延後被稱為不良死亡(Dysthanasia)。 三、後現代的善終(Postmodern Dying Well) 由於現代瀕死者遭遇上述五種困境,後現代開始對這些困境作出回應。他們盼望能夠從不良死亡(Dysthanasia)的困境中找到優良死亡(Euthanasia)-- 善終的出路。 米奇‧艾爾邦(Mitch Albom)專程搭機前往麻省,探望以前教他社會學目前罹患肌萎縮性脊髓側索硬化症 (漸凍人) (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)的教授墨瑞•史瓦茲(Morrie Schwartz),1997年米奇把這連續十四次每週二拜訪墨瑞的內容以回憶錄的方式出版,書名為《最後十四堂星期二的課》 (Tuesdays with Morrie), 墨瑞在自己瀕死過程中教導米奇有關善終需要學習的功課,包括:接納、溝通、仁愛等等。其內容1999年改編為電視節目,2002年改編為舞台劇演出,頗受好評。 精神科醫師維克多‧弗蘭克(Viktor Frankl)在親身經歷納粹集中營中每天面對大屠殺死亡恐懼而能生存下來後,出版一本書《活出意義來》(Man's Search For Meaning),主張人如果能找到生命的意義,就能夠有勇氣面對苦難與死亡。 卡內基梅隆大學電腦科學教授蘭迪‧鮑許(Randy Pausch)在被診斷為胰臟癌末期後,於2007年9月18日舉行這場《最後的演講》 (The Last Lecture),講題是「真正落實童年夢想」。鼓勵在場四百多位學子,不怕失敗、懷抱夢想、努力當下、活出精彩。他演講的內容除了有錄影帶之外,還由華爾街雜誌作家傑弗利‧札斯洛(Jeffrey Zaslow)執筆寫成書出版,獲得廣大迴響,2008-2011年成為紐約時報最暢銷書。 蘋果公司聯合創始人史蒂夫‧賈伯斯(Steve Jobs)在被確診罹患胰臟癌後,接受史丹福大學(Stanford University)邀請,於2005年6月12日在畢業典禮中演講。賈伯斯認為死亡是生命最佳的發明。我們應該把每一天都視為是生命最後一天的態度來生活,聚焦於最重要與最有義的事情。 由上述幾個例子,我們可以勾勒出後現代普羅大眾對於善終內容的大概相貌。2010年開始在安寧關顧圈子也開始有人討論善終相關議題。大家對善終能接受的共識是多面向、個人化經驗(multifaceted, individualized experience),不容易清楚確認其定義與內涵。 美國聖地牙哥大學老人神經精神科醫師迪利普‧耶斯德(Dilip Jeste)帶領一個團隊,蒐集到2015年11月為止,在PubMed與PsycINFO資料庫有關善終定義的所有文獻。從瀕死者、家屬、健康照護者三個團體不同的觀點,進行整合分析善終的定義。總共蒐集到1996-2015年間發表的36篇文獻。三個團體所共同有的善終主題有下列十一項。 (一)、瀕死過程的偏好 (Dying Preferences) (5W) 瀕死者對瀕死過程的情境,包括:臨終的時間、地點、人員、方式等,有個人獨特的偏好。有人盼望能在安睡中往生。有人希望有機會預立醫囑。有人希望能夠規畫告別安葬禮儀。 (二)、最低疼痛與症狀 (Minimizing Sufferings) 瀕死者盼望瀕死過程不要有難以忍受的痛苦(Suffering),包括:生理、心理、靈理、社會、經濟的整體痛苦(Total Pain),這是由安寧療護(Hospice)鼻祖西西里‧桑德斯女士所提出的概念。 (三)、心情寧靜與安適 (Emotion Serenity) 根據庫伯勒‧羅絲(Kübler-Ross)的研究,瀕死者會經歷各種不同的強烈情緒,包括:否認與孤獨、忿怒、協商、憂傷、接納、盼望、恐懼等。瀕死者盼望能夠獲得親人與照顧者對這些強烈情緒的諒解與支持,進而能夠經由諮商而緩解。最後能在心情寧靜安適中與這個世界告別。 (四)、家人支持與陪伴 (Family Support) 瀕死者不希望是自己一個人孤獨走完人生最後一程。瀕死者知道自己將與所親愛的家人訣別,期盼與家人有更多相聚與分享的機會,以及獲得家人的陪伴與支持。但是,瀕死者也不願意成為家人沉重的負擔。家人都希望能對瀕死者表達愛心,尋求瀕死者最大的好處。但是家人對於最大好處的瞭解卻常有出入。家人與瀕死者間需要學習彼此坦誠溝通與尊重。 (五)、自主抉擇與尊嚴 (Autonomy Dignity) 瀕死者由於身體功能的衰退而無法如往常一樣掌控身體、環境、日常生活,必須依賴別人幫助,成為家人負擔,造成生活品質降低,感到自己一無是處,自尊心失落,生命失去價值。另有瀕死者由於疾病或治療造成身體殘缺或變形,感覺自我形像與自我認同失落。個人衛生問題接受別人幫助時,感到隱私被侵犯而自覺羞辱。瀕死者盼望能夠掌控自己死亡的過程,卻往往無法如願,感覺失去自主抉擇的尊嚴。 (六)、四道人生的整全 (Holistic Completion) 趙可式教授應邀在成功大學磨課師線上開了一門有關瀕死的開放式課程—生命不可承受之重:從醫學看生死。提到三善與四道人生。三善就是病人善終;家屬善別;在世者善生。四道人生就是:道歉、道謝、道愛、道別。讓瀕死者與至親之間可以互相真誠表達對彼此的感情,沒有留下彼此的傷害與遺憾。瀕死者內心沒有留下心願未完成的愁悵,以及沒有妥善處理的糾纏,生命可以完整畫下美好的句點。 (七)、信仰靈性的超越 (Religiosity Spirituality) 瀕死者面臨生死關頭時,內心會探尋在苦難與死亡中生命是否有其終極意義、目的與價值。自己與超然實存之間是否能保持親密關係並從超然實存領受能力以走完人生最後一程。有宗教信仰的瀕死者一般會希望有家屬、信眾與該宗教專業人士來陪伴,並舉行該宗教臨終相關禮儀(助唸、祈禱、吟誦、讀經、聖禮、懺悔)以得到祝福。瀕死者也會思考死亡之後的可能情況。內心對死亡的恐懼可以得到緩解,接納自己生命的有限與脆弱並能保持盼望。 (八)、醫療介入的取捨 (Medical Interventions) 瀕死者希望在人生最後旅程能夠參與決定是否要接受那些醫療介入與處置。2015年12月18日中華民國立法院三讀通過「病人自主權利法」,讓終末患者對於醫療介入有知情、決策與選擇權。瀕死者可以在自己還有完全行為能力時,透過與家屬以及醫療團隊,舉行「預立醫療照護諮商」(Advance care planning,ACP)會談,清楚表達自己在瀕死時是否要接受那些醫療介入的意願,並且記錄成為「預立醫療決定」(Advance directive,AD)。2019年1月6日正式實施。 (九)、生命長度或品質 (Quantity vs Quality) 瀕死者常常要面對選擇生命的長度(Quantity of Life),或是生命的品質(Quality of Life)的情境。前者是正統醫學的主要目標;後者是緩和安寧的主要目標。瀕死者常常會傾向選擇品質,但是愛他的家屬卻比較常傾向選擇長度。在瀕死情境下,生命長度與生命品質常常是魚與熊掌、不可得兼的兩難。瀕死者與親人以及醫護人員應該就此兩難的優缺點有充分的討論,然後尊重瀕死者最後的抉擇。 (十)、照護團隊的關係 (Care Team Relationship) 瀕死者所面臨的是多面向的整體痛(Total Pain),因此,需要很多不同專業人員與愛他的親人朋友以及善心志工,一起組成照護團隊(Caring Team),經由良好溝通協調、彼此坦誠尊重,才能夠產生合作(Cooperation)、協調(Coordination)、甚至協力(Collaboration)的關係,對瀕死者提供最優良的臨終整合照護關顧。這個團隊成員包括:醫師、護理師、藥師、物理治療師、營養師、助理護士、諮商協談師、心理師、宗教師、社會工作師、志工、親人等等。瀕死者需要與這個照護團隊建立良好溝通與彼此信任的互動關係。 (十一)、其他相關的顧慮 (Other Related Concerns) 瀕死者如果盼望能得到善終,除了上述十項議題之外,還有其他相關議題必需處理。社會文化對如何處理死亡與傷慟的傳統習俗;瀕死醫護照顧產生高額費用的支付;往生後遺體處理與告別式禮儀的安排;往生後遺留財產如何分配給親人。四、基督信仰與善終(Christianity and Dying Well)世界五大宗教(基督教、回教、佛教、印度教、猶太教)對於善終這個議題,各有不同的信念與觀點。我在此與大家分享基督教聖經對於善終的看法。基督教相信,每個人都需要經歷身體的死亡。身體死亡後歸回大自然,靈魂則歸回創造上主處。整個宇宙是因上主的創造才誕生,整個宇宙最後也會告終。當救贖主彌賽亞耶穌基督第二次降臨時,也就是宇宙告終的時刻。那時,所有曾經活過的人都會復活,從上主獲得全新的身體,而且要在創造上主與救贖耶穌基督面前接受最終公義的審判。所有明知故犯的人會被定罪,被驅逐到永遠與上主隔絕的狀態,聖經稱其狀態為地獄,這也是人類第二次的死亡。所有接受主耶穌基督十架救恩的人會蒙赦免,被接納到上主永恆的國度,享受與上主親密合一的關係,聖經稱其為天堂或天國。這就是永生。我就從舊約希伯來文聖經、新約希臘文聖經、以及世界末日宇宙終結三方面來介紹基督教的善終觀。 (一)、享天年傳子嗣得正寢氣絕終魂歸祖骸歸土 我們從舊約希伯來文聖經描述以色列人先祖以撒與雅各的往生狀況,可以管窺舊約時代以色列人關於善終的概念。 以撒年紀老邁,日子滿足,氣絕而死,歸到他列祖那裡。他兩個兒子以掃、雅各把他埋葬了。(創35:29)雅各囑咐眾子已畢,就把腳收在床上,氣絕而死,歸他列祖【原文作本民】那裡去了。(創49:33)1.享天年:以撒年紀老邁,日子滿足。以撒安享高壽、頤養天年。並未遭遇橫死或夭折。2.傳子嗣:雅各囑咐眾子已畢。雅各在往生之前,將眾子聚集床邊,對他們有很詳細的祝福、應許與後事交待。3.得正寢:雅各就把腳收在床上。雅各是死在床上,可以說是壽終正寢,眾子隨侍在側。4.氣絕終:以撒與雅各都是氣絕而死。他們都是吐出最後一口氣之後才離世。這是呼吸衰竭而去世,不是因為失血過多或遭遇外力傷害而死亡。5.魂歸祖:以撒與雅各死後,他們的靈魂都是歸到列祖處。他們的靈魂並不是淪為孤魂野鬼,而是與親愛的列祖靈魂相聚。6.骸歸土:以撒死後,兩個兒子以掃和雅各把他的遺骸安葬在祖墳中。以撒的遺骸並沒有被暴曬在荒郊野外,或是失落在他鄉深海,而能入土為安。(二)、完使命得冠冕息勞苦得安眠歸天家主同在 我們從新約希臘文聖經描述使徒保羅面對死亡的看法與態度。我們可以藉此稍微瞭解初代教會關於善終的概念。 那美好的仗我已經打過了,當跑的路我已經跑盡了,所信的道我已經守住了。從此以後,有公義的冠冕為我存留,就是按著公義審判的主到了那日要賜給我的;不但賜給我,也賜給凡愛慕他顯現的人。(提後4:7-8)我聽見從天上有聲音說:你要寫下:從今以後,在主裡面而死的人有福了!聖靈說:是的,他們息了自己的勞苦,做工的果效也隨著他們。(啟14:13)我們若信耶穌死而復活了,那已經在耶穌裡睡了的人,神也必將他與耶穌一同帶來。(帖前4:14)他們卻羨慕一個更美的家鄉,就是在天上的。所以神被稱為他們的神,並不以為恥,因為他已經給他們預備了一座城。(來11:16)但我在肉身活著,若成就我工夫的果子,我就不知道該挑選什麼。我正在兩難之間,情願離世與基督同在,因為這是好得無比的。(腓1:22-23)1.完使命:使徒保羅知道自己可能不久人世時,把自己這一生,用打美仗、跑盡路、守住道來描述。使徒保羅很清楚知道引導他一生的異象與使命。2.得冠冕:使徒保羅深信,他這一生為主勞苦並不是徒然,在末日公義審判時,主將賞賜給保羅公義的冠冕。3.息勞苦:根據啟示錄描述,在主裡死的人,是息了世上的勞苦,而且他們一生勞苦的功效被神記念,存到永遠。4.得安眠:保羅在帖撒羅尼迦前書提到在耶穌裡睡了的人有福了。耶穌也常用睡覺來代表死亡。安眠的人不久將從睡夢中清醒,表示有復活的盼望。5.歸天家:根據希伯來書記載,先聖先賢去世時,盼望天上更美的家鄉,神親自為他們預備的。死亡後並非成為無家可歸的孤魂野鬼,而是返回天家。6.主心連:保羅在腓利比書提到,情願離世與基督同在,是好得無比。這種同在,是耶穌與保羅心心相印,非常親暱的互動關係。(三)、到末日主降臨體復活罪得赦服侍神享永樂 我們從聖經中談到末日的天啟文學(Apocalyptics)中,可以嘗試揣摩在宇宙末日時,基督門徒的情況會是如何。這是終極的善終。(Ultimate Dying Well) 切切仰望神的日子來到。在那日,天被火燒就銷化了,有形質的都要被烈火鎔化。(彼後3:12)因為主必親自從天降臨,有呼叫的聲音和天使長的聲音,又有神的號吹響;那在基督裡死了的人必先復活。以後我們這活著還存留的人必和他們一同被提到雲裡,在空中與主相遇。這樣,我們就要和主永遠同在。(帖前4:16-17)他救了我們脫離黑暗的權勢,把我們遷到他愛子的國裡;我們在愛子裡得蒙救贖,罪過得以赦免。(西1:13-14)他的僕人都要事奉他,也要見他的面。他的名字必寫在他們的額上。(啟22:3-4)我聽見有大聲音從寶座出來說:看哪,神的帳幕在人間。他要與人同住,他們要作他的子民。神要親自與他們同在,作他們的神。神要擦去他們一切的眼淚;不再有死亡,也不再有悲哀、哭號、疼痛,因為以前的事都過去了。(啟21:3-4)1.到末日:世界的末日,也稱為那日,或是神的日子,就是耶穌基督再臨世界,要用公義審判萬民的那日。天地將被火銷化。2.主降臨:主耶穌會帶領天軍天兵,駕雲從天降臨。撒旦率領眾魔鬼與追隨者與基督大戰卻戰敗。基督在地上建立千禧年國度。3.體復活:主降臨時,所有在主裡死的人,都會獲得一個全新的身體而復活。當時還活者的,則身體會經歷奇妙的轉化。4.罪得赦:這些在主裡的人,都是因為相信耶穌基督十架救贖恩典,罪得赦免,能夠脫離黑暗權勢,被遷到光明國度。5.服侍神:神的帳幕在人間,與得贖的人親近與同在,這些人成為神的子民,常見神的面,並且樂意服侍神。6.享永樂:神將擦乾他們的眼淚,在永恆天國不再有死亡、悲哀、哭號、疼痛。大家與神完全合一,享受永遠的快樂。參、結論 基督宗教對善終的看法是,死亡並非生命的結束或消失,而是生命的轉化,就好像毛蟲變成蛹一樣,但是經過一段時間之後,美麗的蝴蝶會破繭而出,逍遙飛向天空。 有一首詩歌,用日落西山、黑暗籠罩來描述死亡。用太陽升起、光明溫暖來描述將來復活的盼望。讓我們一起來欣賞這首詩歌。日落之那邊,賜福之早晨,在天堂樂境,與主相親;勞碌盡完畢,榮耀之黎明,日落之那邊,永遠歡欣。日落之那邊,雲霧盡消去,無風暴威脅,無憂無慮;榮耀快樂日,永遠快樂日,日落之那邊,歡樂不息。日落之那邊,主親手引領,到父寶座前,見父榮面;同在榮耀中,主伸手相迎,美麗的那邊,直到萬年。日落之那邊,故人樂團圓,親愛者久別,歡喜相見;在天家美地,不再有別離,日落之那邊,歡樂永遠!
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2019-05-31 科別.呼吸胸腔
半碗辣椒醬混麵吃 男子氣喘發作插管治療
吃太辣小心誘發氣喘,家住南投的黃姓男子喜歡吃辣,日前吃乾麵加了半碗的辣椒醬,半夜氣喘發作,呼吸困難,送醫插管治療。衛生福利部南投醫院胸腔內科醫師王耀麟今天指出,患者黃姓男子很愛吃辣,餐餐幾乎都會加辣;男子是氣喘患者,隨身都會攜帶噴霧劑,但由於平時少有氣喘發作的症狀,因此噴霧劑都沒有規律使用。王耀麟說,日前黃男晚上在麵攤吃乾麵時,加了半碗的辣椒醬,沒想到半夜突然氣喘發作,呼吸困難,即使用了噴劑也沒有效果,家屬趕緊把人送到醫院急救,醫院先幫黃男插管,安排進加護病房,所幸後來脫離險境。王耀麟指出,氣喘是一種慢性呼吸道發炎疾病,如果天氣變化、空氣污染、抽菸或是接觸到過敏原時,可能會急性發作,另外像酒精、辣椒等刺激性的食物,也因為容易刺激氣管黏膜,加重咳嗽等症狀,誘發氣喘。王耀麟呼籲,氣喘患者應飲食清淡、生活作息規律,避免過敏原刺激,並且定期接受相關檢查與診療,規律服藥,才能有效控制病情。
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2019-05-29 新聞.杏林.診間
點滴沒了夫按鈴等10分鐘 護理師回「去喝水」網論戰
護理師是非常辛苦的職業,但如果病人有緊急情況卻找不到人,會十分著急。一名網友老婆上午剛結束生產,下午時點滴沒了,他趕緊到護理站尋找護士,沒想到護理站和病房不僅沒人,經過會議室時還聽到護士們在聊天,護士出來後第一句話卻說是去喝水,令他相當憤怒,而這件事也引起網友正反兩方的論戰。一名網友在「爆廢公社」抱怨,他早上才迎接三寶的到來,下午就發生一件令他快罵髒話的事情,原來是剛生產結束的太太點滴沒了,按了服務鈴等了十分鐘卻沒人來,所以原po就去護理站請護士,沒想到護理站空無一人,巡了病房後也得到相同的結果,直到他經過會議室時才聽到一群護士在嘻笑聊天。原po走回護理站打算等她們講完,等了五分鐘終於有位護士出來了,沒想到卻跟原po說「我去喝水」,這句話令原本心情已經很無奈的他瞬間爆炸,憤而在網路上發文,直呼「喝水喝那麼久?灌肚猴喔?留個人很難嗎?」,他也補充,理解護理人員很辛苦,但是「要求留個人不過分吧!」。Po文曝光後引起許多網友討論,友人同意原po的想法「真的太誇張,但如果多說,又會被說什麼不體諒醫護人員諸如此類的話,偏偏很多人又不自愛」、「混的太超過,需加強教育」、「罵護士會成為全民公敵哦!冷靜~冷靜!有問題直接投訴院長信箱」、「沒有人留在那裡本來就是很扯的一件事情吧!小聊一下當然ok啊,已經過了十分鐘,如果病人真的有緊急需求怎麼辦?」,也有網友聊到自身經歷「這讓我想到我陣痛的時候去產房結果櫃台沒人,我叫我老公去找結果都在吃午餐」。不過也有網友認為應該體諒護理人員的辛苦,「醫護人員的辛酸不是你們懂得好嗎?留個人留個人,如果我上大夜一個人,是要留鬼喔?」、「請問護理師不能喝水?還有不要什麼事都要按呼叫鈴另外醫護不是服務業,真心希望健保趕快倒掉 台灣醫療環境已經夠好了」、「服務鈴?原來護理人員是服務生啊」、「點滴沒了就先關了啊!有必要那麼發火嗎?」、「台灣的健保就是養壞你們這些人…台灣的服務人員就是被奧客吃的死死…永遠都不知道別人的辛苦 只覺得自己是最偉大一樣…多體諒別人吧…」。有擔任護理師的網友解釋,「當了10年的護理師,上班8小時可從來沒有沒事的時候啊。大家都出去顧病人做治療了,護理站裡當然沒人,會在護理站裡或是會議室的通常是上一個班延遲下班還沒走的人。」
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2019-05-29 新聞.生命智慧
與陰間使者打架的護理師:唯有傾身向前,才能救活病患
身為護理師之前,我們也是人也有絕望、無助的時刻但只要有0.001%的可能,我都要為病人奮戰到最後護理師與病人的距離今天是新進護理師報到的日子,我帶著他們熟悉環境。到了加護病房,我邊說明,邊注意到他們的眼神飄忽不定,滿是不安,身體則受眼前的陌生景象震懾,僵硬而遲疑。看來,他們也和以前的我一樣,有相同的想法。「這工作不是人幹的。」沒錯,我到加護病房工作的第一天,就這麼認為。眼前的加護病房,是過去從未見過,生與死共存的蒼涼景象。看著生死交關的病人,我彷彿結冰一般佇立著。但在這決定生與死之地,一定有什麼我可以做的吧?當時的我懷著這樣的宏偉抱負,選擇進入加護病房的行列。面對我這樣的菜鳥,當時的護理長不知覺得我有多天真,以至於不發一語,只是逕自微笑著。那沉默的微笑,我到現在仍經常想起。第一次上完超過十二小時的晚班,在回家的公車上,我對自己感到心寒而淚崩,邊抹眼淚邊想:「這工作真的不是人幹的呀!」在那十二小時,我從未坐下來,也不曾在病床間慢慢走動。雙手忙個不停,小跑步奔來跑去;沒有時間喝一口水,連學姊遞過來要我吃的橘子,一小瓣都沒時間放進嘴巴裡,廁所也是忍到不能再忍才去。然而,我能做到的事並沒有想像中那麼多。我第一次深刻體認到,就算我十二個小時不懈怠地持續工作,還是有我能力所不及的事。「我真的能變成學姊那樣嗎?」和有好一陣子都不夠格的我不同,加護病房裡的學長姊個個都像「超人」,所有事情都能俐落解決。光從病人的臉色、動作、生理監視器的變化,就能預測他接下來可能發生什麼事;對心跳停止的病患熟練地施行心肺復甦術,在所有高危險手術中展現零誤差的絢麗動作。看著他們,我開始變得畏縮怯懦。剛開始,我只需要照護一名病患,日子一天天過去,要負責的病人也與日俱增。某一天,我的病人心跳突然停止,呼吸也暫停了,生理監視器上的警示鈴響個不停,病人的臉色也逐漸鐵青。他需要施行心肺復甦術,我卻凍結在原地不知所措,沒有為他做任何事。「喂,妳在幹嘛?是妳的病人啊!」學姊飛奔過來準備做氣管內插管,並呼叫主治醫師。另一名學姊代替在一旁發愣的我,跳到病床上用力按壓病人的心臟,同時對著我大吼:「在幹嘛!腎上腺素,快點!」用針筒抽出藥劑時,我的手不停顫抖。幸虧學姊們迅速應對,病人才安全度過難關。我則被狠狠訓了一頓。 「妳到底在幹嘛!妳的病人差點就死了!」「對不起……」「這是人命關天的事,知不知道?」罪惡感鋪天蓋地而來。沒有錯,我的病人差點就死了,因為我笨手笨腳又嚇傻了。學姊可能覺得我的模樣有點可憐,激動的聲調稍微緩和下來,說道:「大腦,只消四分鐘就會死亡,就算之後被救活,也要一輩子臥床。當病人的心跳停止,負責的護理師若不知所措,時間拖愈久,患者就離死亡愈近。如果手足無措,就先往前一步,衝向前去。當妳和病人愈靠近,他的存活機率就愈高。」那次以後,只要警示鈴一響,我一定靠到病人身邊,就算驚慌到手足無措,也先往前一步。學姊說得沒錯,每當我按壓著病人的心臟,就會迫切地希望他能夠活過來。這麼一來,為了挽救病患該做什麼事,便會自然浮現腦海,身體又能快速而流暢地行動。唯有傾身向前,才能救活病患;不只是身體的距離,心也是如此。※本文摘自《我是護理師》/春光出版社/金炫我者/謝麗玲譯
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2019-05-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/安寧緩和療護的靈性關懷與天主教信仰
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。本文有三大主旨,即安寧緩和療護、靈性關懷、與天主教信仰,中間的連結是為拙文的目的。一、從世界衛生組織對「安寧緩和療護」的定義看「靈性關懷」世界衛生組織(WHO)對安寧緩和療護的定義如下:是為增進威脅生命疾病的病人及其家屬,以預防與緩解生理、心理及靈性的痛苦,而提升病人及家屬的生活品質(WHO, 2002)。可見「靈性關懷」的議題是多麼重要!但在講靈性關懷之前,首要之務是病人身體的痛苦需減到最低,當身體平安之後,才能顧及到心理平安與靈性平安。而靈性關懷在安寧緩和療護中為何重要,從其歷史發展就可看出端倪!1. 從哲學層面:安寧緩和療護最早於1967年由英國女醫師Dame Cicely Saunders創立時,用的名稱為:Hospice Care。Hospice的字根意義是13世紀時天主教會的「朝聖驛站」,當時的神父修士修女在交通不便的朝聖中途設立驛站,提供朝聖者食物及醫藥,使之完成旅途。Cicely Saunders有虔誠的基督信仰,認為人生路就像是一條朝聖之旅,終點站就是天國,途中若遇飢渴病痛,需要有愛心人士的照護扶持。因此將在醫療體系中特別照護末期病人者稱為Hospice Care,蘊含深刻的宗教信仰意義。2. 從人的層面:放諸歷史,世界各國推展安寧緩和療護的先驅,絕大多數為有宗教信仰的人士及宗教背景的醫院,所以非常強調「全人照護」中的靈性層面。3. 從方法的層面:照顧的方式極強調「靈性關懷」!二、何謂「靈性關懷」?「靈性」這個抽象名詞似乎並無一致性的瞭解共識,在落實「靈性關懷」之前,需要澄清十個「靈性」的概念(concept analysis):1. 什麼是「靈性(Spirituality)」?這是西方的概念?或是全人類共有的?2. 「靈性」的定義為何?3. 「靈性」的本質為何?4. 「靈性」的範疇為何?5. 「靈性」與「宗教」或「信仰」如何分界?6. 「靈性」與「心理」如何分界?7. 「靈性需要」與「心理需要」如何分界?如:愛與平安是屬於靈性還是心理的需要?8. 如何作「靈性關懷」? 9. 如何評值「靈性關懷」?10. 誰來做「靈性關懷」?做的人該有什麼條件?為了澄清上述概念,台灣安寧緩和療護同道,組織了一個研討小組,成員包括醫師、護理師、社工師、心理師、及各個不同宗教的宗教師。費了三年功夫,博覽群書,希望能建立本土化的「靈性關懷模式」,以下是簡單敘述這個小組初步共識的結果,詳細資料限於篇幅難以言盡。三、靈性與靈性關懷的基本概念因為要用跨越宗教藩籬的概念或語言,最後我們決定引用存在主義大師雅斯培的理論,作為靈性與靈性關懷的基本概念:即人是在與天、人、物、我的連結,在「關係」、「共融」中表達「靈性 (Connectedness, Communion) 」。靈性是「人」的重要成分之一,就如同「身體」(body)、「心理」(mind)一樣,無「靈性」就不能成為「人」。身體或心理有時健康有時生病,靈性也一樣!當靈性豐沛(Spiritual Well-being)時,具有靈性的能量(Spiritual strength),與天人物我深度連結;當靈性困擾(Spiritual distress)或靈性痛(Spiritual pain)時,與天人物我連結斷裂!但健康與不健康是一條連續線,並非黑白兩分!誠於衷,形於外,表現出來的「靈性健康或不健康」有下列表徵: 健康:關係、共融 ……… 不健康:分裂、孤寂共融 ……………………………………………… 分裂愛 ……………………………………………….. 恨淨化 ……………………………………………. 罪污有意義 ………………………………………… 荒謬價值觀明確…………………………………….. 價值觀混亂 平安 …………………………………………….. 混亂充實………………………………………………… 貧瘠關懷他人…………………………………………. 自我中心放下…………………………………………………. 執著 感恩…………………………………………………. 怨自我反省………………………………………….. 反省他人寬恕….………………………………………………. 復仇自由………………………………………………….. 桎梏 希望…………………………………………………… 絕望 以上的連續線可以用作評值自己或他人靈性狀態的指標,以能促使「靈性」成長。四、靈性與宗教許多文獻都將靈性與宗教混為一談,這在安寧緩和療護的領域中造成很大困擾,例如:是否所有的靈性照顧都由宗教師來做?宗教師如何為與自己不同信仰的病人做靈性關懷?如何做靈性關懷品質的評值?難道病人受了基督宗教的洗禮或佛教的皈依就表示靈性關懷成功?前段澄清了靈性的概念,本段來探討「宗教的概念」。傅偉勳教授在「死亡的尊嚴與生命的尊嚴:從臨終精神醫學到現代生死學」一書中,提出宗教的十大要素(傅偉勳,1994年)為:1.開創人格2.基本聖典(經典)3.終極關懷4.終極真實5.終極目標6. 終極承擔或獻身(ultimate commitment or dedication) 7. 解脫進路(means of liberation) 8. 世界觀 9. 人生觀 10. 精神共同體(spiritual community)十大要素中有七項皆與「終極」相關,也因此安寧緩和療護與宗教連結甚深。然而當代宗教學大師尼尼安‧斯馬特(Ninian Smart)在二十世紀六十年代晚期提出了關於宗教七大向度的分類,即:教義教條向度(Doctrinal/ philosophical)、儀式儀軌向度(Ritual/ practical)、奧秘敘事向度(Mythic/narrative)、經驗體驗向度(Experiential/emotional)、倫理法律向度(Ethical/legal)、組織社會性向度(Organizational/social)、物質藝術向度(Material/artistic)。在七個向度中最能與靈性相連的是奧秘敘事向度與經驗體驗向度!以下將以天主教信仰為例說明。五、天主教信仰與靈性如果同意靈性是:人與天、人、物、我的連結,在「關係」、「共融」中表達「靈性」,那麼具有兩千多年歷史的正信天主教信仰就應能助人與之連結才對。以下分項說明,並加上安寧緩和療護的實例。人與自己的連結:人與自己連結的奧秘敘事向度,或經驗體驗向度表現在:自我覺知、自我反省、自我喜愛、自我培養、自我操練、自我超越!安寧緩和療護的實例:一位拋家棄母棄妻棄子的浪蕩子,賭博吸毒搶劫樣樣都來,臨終時怨天怨地怨人,總是抱怨老天對他不公平,家人不善待他!以天主教的信仰,在他生命只剩短短兩三天中,我們的靈性關懷目標放在他能自我反省,能醒悟一切都是自己的問題,因而能深切懺悔!現代心理學常強調要給予孩子或別人多多讚美,以增進其自信。然而天主教的聖經中,主耶穌對門徒們說:「幾時,眾人都誇讚你,是有禍的!因為他們也同樣對待了假先知」(聖經:路加福音六:26)這一點與佛教的教誨頗相像,《六祖壇經》古德云:「道吾好者,是吾賊;道吾惡者,是吾師。」因此以天主教的信仰,幫助一位病人在臨終階段能「明心見性,直指人心」,促發自我覺知與自我反省成為「成長的最後階段」,不浪費寶貴的最後時間,就是靈性關懷了!在我多年的臨床經驗中,我會問我所照顧的臨終病人兩個問題:1. 您有什麼希望?若可能,盡量滿足他的希望!2. 請您為您的一生作一個總結論!那些形形色色的總結,看出此人一生是如何活的!例如:我的一生是奇異恩典;心滿意足;精彩的活,瀟灑的走;愛主愛人;無怨無悔……也有很多負面的,如:荒唐;荒謬;白活了;孤獨;無意義……日本文學家村上春樹說:「死不是生的對極形式、而是以生的一部分存在著。」當代生死學大師Kubler-Ross在「成長的最後階段」(The final stage of growth)一書中說得好:「那些最能平靜面對死亡者,是活得心滿意足的人!那些最不能迎接死亡者,是沒有活好,還想修補自己的人生,再給自己機會者」!而天主教的信仰是:「活在光中」,因為主耶穌說:「我是世界的光,跟隨我的,絕不在黑暗中行走,必有生命的光」(若望福音八:12)。信徒藉著這光,相信在創造我生命的天主所愛中,才能承認自己的缺失,而不被「自我感覺良好」所迷惑。一個人若時時活在光中,必能與自己連結! 當他身處臨終階段會有「整合的體驗」,帶著微笑下台一鞠躬!人與他人的連結:每個人都在渴望愛,但能付出愛必須要先體驗到愛,否則必定感到愛的飢渴。天主教信仰中最重要、主耶穌的訓誨就是:「正如父愛了我,同樣我也愛了你們,你們應存在我的愛內。……你們該彼此相愛,如同我愛了你們一樣」(若望福音十五:9;12)。人與他人連結的神秘敘事向度,或經驗體驗向度表現在:深深體驗到被生活的天主所愛,因而內在有了能量去付出愛!安寧緩和療護的實例:一位命運坎坷的婦人,生了三個孩子之後,丈夫外遇與她離婚另娶新妻,但新妻不願照顧子女,前夫就請她回來做女佣,她因不捨孩子就答應了。好不容易熬到老么唸大學,她卻因長年操勞備極艱苦而罹患癌症。臨終時她要求安寧團隊找來前夫,子女也圍繞病床前,鄭重地交代孩子一定要原諒並孝順父親,同時還感謝前夫給了她三個珍貴的兒女,並給她機會親自照顧!在一家人痛哭流涕中,她說:「我也是一個罪人,天主卻如此無條件地愛我,我已經心滿意足了!」人與大自然的連結:人皆生與土,歸於土,人養地,地養人,向天要糧,向地要飯,終究要回歸天地!天地間的大自然與人息息相關,英國的安寧院非常注重病人與大自然的連結,例如:每天帶病人去曬太陽,看花草魚鳥,為樹木澆灌,做各種的寵物治療等,當一位受苦的病人能以讚美詩日日讚美造物者的美好時,他的心充滿喜樂。聖經聖詠集第148章:1-10節中的讚美詩會時時浮上我的心頭:「阿肋路亞!請你們讚美上主!太陽和月亮,請讚美祂!燦爛的諸星、火與冰、雪與霧、蟲與鳥……皆讚美上主!」我要分享一個在天主教信仰中,我與大自然連結的神秘敘事向度,或經驗體驗向度表現在:深深體驗到大自然的美好!1987年我在四十歲高齡才去美國留學,那時一貧如洗,要打工要讀書要去醫院實習,身體健康狀況也不佳。所在地的冬天氣溫達零下20至30度,雪深及大腿,我在清晨四到五點起床摸黑,換三趟公車到實習的安寧院去臨床實習。走在路上時,雪從雪靴上緣滲入,雙腳凍麻,卻仍得在雪地中前行。正當我自怨自艾自嘆命苦,並動搖為何離開溫暖的台灣,遠道來異鄉受罪時,突然聖經的字句浮上腦海:「冰與雪,讚美上主!凍與冷,讚美上主!…..」心理立即轉變成歡欣鼓舞!雖然當回到宿舍脫下雪靴時,雙腳早已長滿凍瘡,內心仍雀躍地要把學習安寧緩和療護的路走完,因為一路走一路讚美!人與人與神(更高的存有Higher Being)的連結:生物的天性是向著光,向著生命發展,人有「尋找神」的天性,有限的我及它(世界),無法滿足人的內心深處。唯有與絕對的「祢」交往,才可滿足。因此人需要從物質世界的「它」跳躍到精神領域的「我」;從殘缺不全的「我」跳躍到完美存在的「神」。人與神(更高的存有)的關係若是「臨時抱佛腳」或「疾病亂求神」,平日毫無連結,到病重時就缺乏源自信仰的內在力量了!安寧緩和療護的實例:李太太,52歲,因乳癌轉移到腰椎而下肢癱瘓無法行動,住院中丈夫暫時離開病人外出購物,病人因欲取床旁桌上的水杯飲水,卻因行動不便打落水杯。病人情緒激動哭喊,護理師隨即到病房照顧,病人說:「為什麼我不能走路?連翻身取水都不能?為什麼?」護理師轉告醫師,醫師說:「已向病人說明三次,是因腫瘤壓迫脊椎神經導致無法行動。」但因病人哭鬧,醫師仍來到病房,病人拉著醫師白袍喊道:「醫師,我為什麼不能行動?為什麼?」請問若您是此位醫師,要如何與她溝通?還要再次說明病因學嗎?其實李太太並非病情認知的問題,若改成:「天哪!我為什麼不能行動?為什麼?」就會懂得她的需要,她在無語問蒼天,向天吶喊啊!她並不需要理性的回答,而需要與更高的存有連結以超越死亡!六、天主教信仰與終極意義人的一生一定會問生命終極意義的問題,尤其是面臨死亡之時。如:生從那裡來?死往何處去?好人為何受苦?小孩為何夭折?惡人為何能逍遙?這些問題超越了科學、醫學、心理學、哲學,而是正信宗教需要回答的。以下圖表為基督宗教:包括基督教、天主教、東正教,對生命觀的核心信仰。 當代天主教大神學家,也是著名的考古人類學家德日進神父大作:神的氛圍 (原名Le Milieu Divin─Essai de vie intérieure,中文為鄭聖冲神父譯,光啟文化出版),表達了聖經所啟示的生命觀。天主教相信宇宙萬物的創造者天主,是一切生命的主宰,祂在母胎中形成每人的生命,出生後在世間的生活卻賦予人自由,選擇如何過一生。在生命中若是與天人物我連結,則在跨越死亡的門檻後,就進入永恆的連結(或稱天堂)。若在世時斷裂,則死後亦為永遠的斷裂(或稱地獄)。而天主子主耶穌是天主教的開創人格,來到人間啟示基本聖典(聖經),包含了一切終極關懷、終極真實、終極目標、終極承擔或獻身(ultimate commitment or dedication)、解脫進路(means of liberation)、世界觀、及人生觀,其精神共同體(spiritual community)就是「教會」。天主教具備了所有「正信宗教」的內涵,因此對於人生的終極應能深刻的影響!其中最重要的就是生命的終極意義問題,也就是「超越的意義(The Supra-meaning)」,受苦受難的末期或臨終病人若向天吶喊:「天哪!為什麼?」天主教信仰者如何有不同的態度呢?回到聖經聖若望福音八:51,耶穌說:「我實實在在告訴你們:誰如果遵行我的話,永遠見不到死亡。」顯然耶穌指的永遠見不到「死亡」並非肉體層面,而是「永生」。祂又說:「永生就是:認識祢,唯一的真天主,和祢所派遣來的耶穌基督 (若望福音十七:3) 」。耶穌生命的秘訣就是和天父緊密的連結關係,「我認識祂,也遵守祂的話」。認識天父給人內在力量、充滿希望地去面對生命中的黑暗勢力,不被它擊敗,反而更積極依靠天父,透過讀聖經、祈禱和天父連結,從天父愛的泉源汲取力量。因此當一位天主教徒面臨痛苦與死亡時,若他有長期與天主連結的關係,信仰已經深入骨髓與血液,就不會失望、絕望、恐懼、疑惑,不是逃避而是穿越,賴著天主的力量,從祂那裡汲取所需要的能量。兩千多年來,天主教會中有如雲的證人,從初期教會中毫無懼色在羅馬鬥獸場面對餓獅的殉道聖人,到各民族各國家為打壓天主教的各種殘酷手段而致死的普通信徒,在在體現了深度內在信仰使死亡失去了它的黑暗勢力!而在安寧緩和療護的臨床上也見證了,無數病人因著信仰而平安喜樂地跨越死亡的幽谷,進入光明的永生,與天主同在!七、結論臨終階段靈性關懷的重要性是因為:1. 臨終期是靈性煉淨雜質的最佳機會2. 臨終期是生命整合及成長的契機3. 臨終期是生命轉換及超越的關鍵期4. 臨終期是修補天人物我關係的最後時機「靈性」是瓦器中存有的寶貝,脆弱軀體內的堅強靈魂,當肉體逐漸衰敗時,靈魂可能正在蓄勢衝破束縛而躍昇! 與天、人、物、我的四道人生,是最後修復、加強連結的關係、與力度,因此促進道歉、道謝、道愛、道別是具體的靈性關懷法門,人人都可以實現。三十五年來我投入安寧緩和療護的志業,見到了形形色色的死亡,也時常思考自己的死亡,深深體會到從現在到大限來臨時,我最重要的功課,就是增進靈性,深化我的天主教信仰,使之滲透骨髓,因為:歲寒,而知松柏之後凋也!
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2019-05-28 新聞.生命智慧
怎麼還沒醒?土地契約放在哪?那些ICU裡最令人害怕的「錢奴」
我曾看過一則報導,有個兒子承諾會終身奉養父母,父母相信他的話,便將所有財產過繼給他,但他卻沒有依照承諾照顧兩老,生氣的父母於是對兒子提出返還財產的訴訟。子女奉養父母居然不是天經地義的事,而是必須許下承諾,以作為取得財產的代價—我很好奇這是什麼樣的想法,以及這對父母和兒子到底是什麼樣的人。事實上,我們身邊也有這種人。一位八十多歲的爺爺有「百億富翁」之稱,一頭白髮梳理得整整齊齊,是名風度翩翩的老紳士。他生平所創建的事業蓬勃發展,不久前仍親自參與經營,非常有熱情。然而他也躲不過歲月無情,幾天前開始有感冒症狀,以為只是單純的重感冒,輕忽之下成為禍根。感冒逐漸演變成肺炎,甚至無法呼吸而被送到加護病房。第一次會客時間時,中年的兒子和女兒來到病房。兩人看起來都很富裕,兒子文質彬彬,女兒很有教養。「請你們做所有能做的治療,拜託了。」穩重的兒子很堅強,心軟的女兒不時擦眼淚。她接著問:「請問……家父何時才可以說話?」「連接呼吸器期間沒辦法說話。」「那麼,呼吸器何時才會……」「這要治療後才會知道。」「那如果移除的話,請通知我。」兄妹倆就此離去,好長一段時間沒有再來。大部分的家屬總在會客時間前,就在加護病房外苦苦等候,深怕錯過一分鐘,這對兄妹因而形成強烈的對比。那天之後他們沒有再來過,卻每天都會打一通電話來確認。「請問我爸的呼吸器移除了嗎?」「沒有,還—」「嘟—」他們只問這點,從不過問病情,很是奇怪。會客時間裡,來探病的家屬蜂擁而至,我逐漸對孤零零的爺爺感到心疼。爺爺平安度過肺炎危險期,終於移除呼吸器,他的家人也在這時趕過來。女兒帶著丈夫,兒子帶著妻子,有時候甚至連幼小的孫子女、自稱是親戚的人都來了,加護病房前來探望爺爺的人從此絡繹不絕。爺爺的精神時好時壞,剛得到失智判定。女兒每次來,總是靠在他耳邊深情地絮語,兒子則是腋下夾著公事包,握住他的手。不久前,一名身材壯碩的病人要進行緊急手術,我急忙搬運他時傷到腰,正把繃帶纏在腰上。「學姊,病房前現在亂成一團!」學妹剛來上班,一走進更衣室就大呼小叫。「為什麼?發生什麼事了?」「就是那位爺爺的監護人,他兒子和女兒,家人分成兩派在病房前吵得不可開交,警衛大哥都來阻止了。」家裡有病人,家人之間有時的確會產生各種糾葛,主要是因為醫療費用。由於涉及家人的生計,這確實是很敏感的問題。然而,爺爺的子女看起來富裕又有教養,我想應該不會像別的家庭一樣,為了醫療費用而爭吵,因此就沒有再追問下去。結果,我偶然間聽到他們的對話,嚇了一跳。「爸,你說要給我的土地地契放在哪裡?那是我的對吧?不是哥的吧?你振作一點,對吧!等會兒哥來的時候,一定要這麼說,知道嗎?還有,不是說要給外長孫書允一棟公寓嗎?」「爸爸,這是您親自蓋章的。」這時,我才知道女兒不是深情地對父親說話,而是脅迫索取土地和房子;兒子也不是握住父親的手,而是讓父親在不名的文件上蓋章,兄妹之間的氣氛逐漸變得冷淡。爺爺的狀態雖然好轉,眼神卻毫無生氣,在加護病房住院期間,常常一句話也沒有說。後來爺爺轉到普通病房。有天我在上班途中,見到他愣愣地坐在輪椅上,身旁不是他的兒女,而是陌生的看護。兄妹倆拿走爺爺所有的財產後,再也沒有來過醫院了。爺爺呆呆看著天花板,聽說很快就要被轉送到療養院。在錢面前,人們的可怕模樣,真是到了令人毛骨悚然的地步。錢讓兄妹倆變得貪婪,對唯有的血親惡言相向,最後連家人都毫不猶豫地拋棄。他們的雙眼被錢遮蔽,耳朵也被錢堵塞。大約就是在那時,我對錢財深有體會,並暗自下定決心。雖然不太可能發生,但萬一有天我成了千萬富翁,最後絕不要像他們一樣,成為令人害怕的錢的奴隸。※本文摘自《我是護理師》/春光出版社/作者: 金炫我
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2019-05-28 癌症.肺癌
肺部小結節可變癌症 奇美醫統計七成肺腺癌
台灣空氣品質不佳,肺癌發生率一直居高不下,許多民眾肺部檢查發現結節,非常擔心罹患肺癌,奇美醫院成立複合式手術房與新式多軸式血管攝影系統,完成單顆、多顆或困難定位肺小結節手術,100名微小肺結節最後確診為肺腺癌竟高達七成,呼籲有家族病史或抽菸習慣民眾,40歲以後每年檢查,早期治療可大幅提高存活率甚至根治,目前複合式病房奇美未多收費,不分醫學中心要自費1萬到2萬元。奇美醫學中心胸腔外科主治醫師陳照坤今天在院內說明案例指出,55歲林姓病患電腦斷層檢查發現左側肺有2顆結節位於左上肺及左下肺葉,大小各約0.5及0.6公分,經追蹤一段時間結節大小穩定沒有明顯變化。 但因病人家屬有肺癌病史,擔心是惡性腫瘤,門診討論後決定接受胸腔鏡手術切除,術後病理報告兩顆肺結節皆為肺腺癌(Aadenocarcinoma, pT1a)屬多發性原發肺癌,術後恢復良好,後續於門診追蹤穩定。陳照坤表示,台灣癌症一直是十大死因之首,肺癌更是第一名。早期肺癌多無症狀,當病人有症狀來求診時,大部份已經無法開刀根治。近幾年因國人健康檢查意識提高及電腦斷層檢查儀器的進步,愈來愈小的肺結節被發現,小於1公分的小結節越來越常見。 以往針對1公分以下結節處置的作法,不外乎先採取影像學追蹤結節的大小、性質,等待結節長大到足以進行穿刺或手術切片;又或者是在手術麻醉前,先請放射科醫師做小結節的定位,局部麻醉視情況使用染劑或細針穿刺定位,再等候開刀房通知轉送開刀房,進行麻醉及手術切除。 現今使用的癌症分期是美國癌症聯合委員會(AJCC)第八版,肺癌的分期是以1公分來做區分;小結節病人過去需在放射科檢查室、病房及開刀房之間輪流轉送,再加上是在局部麻醉下做的定位,或多或少會有不舒服如胸痛等,對較易緊張的病人或老人家,可能加重其焦慮感。 因應現今外科手術治療的進步,已由傳統手術進展至小傷口的微創手術,針對肺癌的手術治療也正朝向更精準、微創的治療模式。 民國106年奇美醫學中心建立複合式手術房(hybrid operation room),率先引進新一代的Artis Pheno多軸式血管攝影系統,可與手術床同步連動及全方位多角度的旋轉,執行類似電腦斷層的影像,立即取得精確的手術圖像,協助醫師在術前針對小結節做定位,手術中精準切除。 因為複合式手術房的使用,可以減少病人在放射科檢查室、病房及開刀房之間輪流轉送耗費的時間,病人在全身麻醉下進行結節定位,可以減輕其不舒服和緊張感,有狀況或併發症亦可在第一時間進行處理,及時降低病人的風險,達到一站式工作流程(one-stop workflow)的效能。 由於有更精準的影像定位做導引,可以做到小傷口、精準切除,避免犧牲過多健康的肺容量,也有一群病人是以多發性肺結節來表現的,藉由複合式手術室的定位,更可以完成多顆結節同時且精準的微創手術切除,為病人帶來更多的好處。 陳照坤表示,奇美胸腔外科106年建立複合式手術室至今年4月底,已完成百例小結節手術,結節切片確診為非常早期的肺腺癌竟高達七成;呼籲民眾定期檢查追蹤,早期發現治療提高肺癌存活率。
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2019-05-27 科別.呼吸胸腔
肺功能不佳患者 疾病與憂鬱風險高
60歲有肺纖維化的許小姐,因肺功能不足,需靠氧氣機供應才能呼吸,因而很少出門、心情不佳,一度住進加護病房;後在家人鼓勵、遵從醫囑治療,並嘗試攜帶型氧氣機後,病況逐漸好轉,可外出購物也更有活力。專家指出,患者易因行動不便而減少出門,而據研究顯示,肺阻塞患者的焦慮風險比常人高2.5倍,且常與憂鬱並存。北醫大呼吸治療學系副教授何淑娟表示,當肺臟受傷時,纖維細胞在修復過程中若失去調控,就可能造成肺部纖維化。纖維化後的肺臟因失去應有的彈性,使肺泡壁逐漸增厚、僵硬,無法有效交換氣體,造成動脈血氧濃度下降,而出現喘、乾咳、呼吸困難、心率過快或過慢等症狀,嚴重時甚至有死亡可能。何淑娟說,像是肺阻塞患者隨著肺功能退化,呼吸氣流會漸漸受阻,需長期依賴氧氣機,但因攜帶不易,而使患者宅在家裡,並容易產生憂鬱。據國外研究指出,居家氧氣治療能改善組織缺氧現象,減輕心臟與肺臟的負荷,還能避免體內發炎與不必要之合併症,減少患者進出醫院頻率。而每天使用15至19小時的長期氧氣治療,也被視為低氧血症肺阻塞患者之標準照護。國內目前居家氧氣治療設備,大致分為氧氣濃縮機、壓縮氧氣鋼瓶、液態氧,及攜帶型氧氣濃縮機。何淑娟說,攜帶型因體積較輕巧,成為近年來患者的新選擇,但價格也相對昂貴,仍須依患者需求而定。何淑娟也說,呼吸的狀況與肺臟、心臟以及肌肉骨骼功能息息相關,建議病友可透過散步或快走等方式,進行簡單的有氧運動,來達到適度運動量,維持社交生活,也減少焦慮或憂鬱現象。 編輯推薦 像天然的護腰保護脊椎 治療師教你3動作鍛鍊核心肌群 減重該喝茶或咖啡?日本減重名醫教你喝這個最能燃脂
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2019-05-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/急診醫師娘的標準寫照:獨立自主、與寂寞共處
編者按:「醫病平台」希望能透過這專欄,增加醫療人員與社會大眾的互相了解。我們過去的討論除了醫師談他的專業以外,也分享醫者自己或家人生病的經驗,但我們很少有機會了解醫師的家人對先生這種職業的感受,因此本週我們依序由老、中、青三代的「醫師娘」執筆,希望能幫忙社會大眾了解醫師家人的內心世界,也可以更體恤醫師的付出。醫師在台灣的平均薪資和社會地位相對較高,所以醫師娘在一般人的想像中總是好命的一群,光鮮亮麗之外,整天可玩樂享福,不用外出工作,穿得漂漂亮亮吃下午茶,累了就回家數鈔票即可。這麼敘述或許有點過於誇張,但其實這正是許多人對於醫師娘的想像,各種醫療電視劇中可見一斑。也因為如此,許多年輕女性只因嚮如此生活,拼了老命成為醫師娘,或是常對醫師娘投以羨慕的眼光。其實隨著醫師的成長階段、選擇的科別不同,生活和工作型態也有所不同,醫師的另一半所過的生活也會有所差異。有些醫師娘或許真的是過著如前述公主般的生活,但那應只佔極少的比例,至少我本身和身邊的醫師娘們,不全然是如此,甚至相反地,許多都是精明幹練、獨立自主的另一半。我的先生是在醫學中心上班的急診科醫師,急診科和其他科別的上班模式較為不同,採十二小時制,且白夜轉換頻繁,若是值加護病房含查房工時可高達十六小時左右。另外,上班時的壓力密集度也很高。先生常告訴我,他上班就像「打怪」一樣,每一分每一秒都在衝鋒陷陣,針對病患們不同主訴進行快、狠、準的醫療處置,將病患穩定下來後,再安排出院追蹤、或是轉至適合的病房或加護病房;也因為急診的不確定性,急救復甦對他們來說是家常便飯,身心壓力也如影隨形,往往回家已是身心俱疲。此外,除了以上的臨床工作,在醫學中心工作還必須肩負教學及研究,不管是各種繁瑣的行政事項,或是日新月異不斷累積的醫學新知,都只能夾雜在下班後的零碎時間,每天看著先生忙進忙出,下班還頻頻接電話處理公務,一方面除了感到驕傲,卻也擔憂先生的身體健康,在日夜顛倒,三餐不全的生活中要如何維持?以上的前情提要,刻劃出典型的急診醫師生活。相對的,急診醫師的太太的實際日常又是如何呢?我常自嘲:「跟先生交往時我常常覺得自己是單身,婚後更常覺得自己是單親媽媽。」其實這一點也不為過。在醫師繁忙的工作之下,獨立自主和能與寂寞共處簡直是所有醫生娘的必要條件,而身為急診科醫師另一半的我尤其感受很深。因為先生的上班工時及班種多變,再加上行政及研究工時,往往很多事情必須由我獨立一手包辦,在我的字典裡,「依賴」這個字是幾乎不曾出現的。舉例來說,先生已經連三個月的大夜班,家中未滿一歲的女兒只能沒日沒夜地獨自一人照顧,即便先生下班,也總是先留在醫院處理公務,回家也差不多要休息儲蓄體力,以接續晚上的夜班,甚至連我生產前破水,第一時間也是我獨自扛著待產包,至附近診所檢查,老公下班後才急急忙忙地前來探視。婚前還在交往的階段,醫學系也是大大小小考試不斷,加上臨床還在學習,所以常常無法和其他系所的大學生一樣,那麼甜蜜地到處約會,最常就是我一人逛街、一人找事做,或是一起到圖書館念書,偶爾一起短期的旅行已經算是奢侈。又譬如,最近帶著小孩去上游泳課,老師總問:「媽媽,怎麼每次都是你下水?我們這邊大部分都是爸爸帶游泳課,媽媽都不敢下水怕學不來或抱不動小孩欸!」聽完我差點噗哧一笑,帶小孩游泳對我來說根本是「一塊小蛋糕」!也許是因為身為急診醫生娘,早已習慣獨立自主。總而言之,醫師的另一半也許不如螢光幕上的那般光鮮亮麗。獨立自主、包辦家務育兒、學會與寂寞共處、懂得忍耐及體諒都是最真實的寫照。身為一位全職媽媽及急診醫生娘,我不遮掩也不需包裝,踏實的盡好自己的責任,無非是想讓先生能心無旁騖的盡到醫師的天職,造福更多的病患。僅以本文獻給所有醫師最強的後盾,醫師娘!
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2019-05-23 科別.心臟血管
青壯男返鄉突昏倒險猝死 竟是罹患這症狀
32歲陳男休假返鄉在家突昏厥,家人趕緊將其送至童綜合醫院急救,到院後無呼吸心跳,經醫護人員進行按壓搶救15分鐘,男子即恢復呼吸心跳,但人仍昏迷,送加護病房進行低溫療法,將陳男體溫控制在32至34℃,延緩腦部氧氣代謝,避免細胞短時間內大量死亡,讓神經受損率下降,避免病患成植物人的風險,保護腦部功能。陳男住院隔日,經進行心導管與心電圖等檢查,確診陳男罹患少見的布魯格達氏症候群,因心臟電流出現異常,嚴重者會出現心室顫動引發猝死。童綜合醫院心臟內科醫師李俊毅表示,布魯格達氏症候群又稱為突然猝死症,心臟結構通常無異常,但會因為基因缺陷或心臟電流異常,而造成心律不整而昏倒、痙攣,嚴重甚至死亡,多好發於青壯年時期,常在身體無異常狀況下突然昏倒或猝死。醫師提醒,因布魯格達氏症候群患者本身不易察覺罹病,若家族成員中曾有人莫名昏倒或猝死,最好到心臟科進行心電圖檢查,確認是否屬於遺傳到危險基因變異的高危險群,以利進行治療,預防猝死的風險產生。
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2019-05-21 該看哪科.兒科
再增3例腸病毒重症 中部第二例出生5天嬰兒感染
疾管署今公布,國內新增3例腸病毒併發重症個案,最年幼是出生5天的中部男嬰,感染伊科病毒11型。為今年年紀最小腸病毒重症個案之一,疾管署預估6月上中旬會進入流行期,提醒學校老師及家長必須嚴陣以待。今年5月7日疾管署也曾公布另一名重症的中部男嬰,也是出生後5天發病,後續更轉入加護病房治療,檢驗結果為腸病毒克沙奇B5型。腸病毒活躍度逐漸提升,上周北中南部都出現病例,染感病毒型皆不同。疾管署防疫醫師林詠青表示,3名腸病毒併發重症病例分別為北部1歲男童、中部新生男嬰及南部6歲女童。中部新生男嬰出生5天後出現發燒、呼吸急促、心跳加快、活動力不佳,經檢驗審查確認為伊科病毒11型感染併發重症,目前持續於醫院治療,但病況已相對穩定。另外,北部1歲男童陸續出現發燒、嘔吐、肌躍型抽搐及下肢無力等神經異常症狀,父母緊急送醫檢查,經檢驗審查確認為腸病毒71型感染併發重症,目前已出院,但仍有下肢無力症狀,需持續門診追蹤。南部6歲女童同樣出現如說話模糊不清及步態不穩等神經異常症狀,經檢驗審查確認為克沙奇A9型病毒感染併發重症,所幸經治療後恢復情形良好並已出院。本次新增個案經衛生單位調查,同住家人及幼兒園同學都沒有腸病毒症狀,研判是在其他公共場所或被症狀不明顯的成人感染。今年累計11例腸病毒併發重症病例,以感染5例腸病毒71型為多,其他分別2例感染腸病毒D68型、克沙奇A9型、克沙奇A10型、克沙奇B5型、伊科病毒11型,腸病毒疫情尚未進入流行期,腸病毒71型個案數已高於2017至2018年同期。疾管署副署長莊人祥提醒,成人感染腸病毒通常無明顯症狀,易疏於防護傳染給家中幼兒,5歲以下嬰幼兒為腸病毒併發重症高危險群,民眾外出返家務必先更衣,摟抱、餵食嬰幼兒前,應以肥皂正確洗手,以降低腸病毒傳播的機會。家中寶貝一旦出現嗜睡、意識改變、活動力不佳、持續嘔吐、肌躍型抽搐、呼吸急促等重症前兆病徵,應儘速送大醫院治療。
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2019-05-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師娘:盼找回「我愛醫生」醫療氛圍
編者按:「醫病平台」希望能透過這專欄,增加醫療人員與社會大眾的互相了解。我們過去的討論除了醫師談他的專業以外,也分享醫者自己或家人生病的經驗,但我們很少有機會了解醫師的家人對先生這種職業的感受,因此本週我們將依序由老、中、青三代的「醫師娘」執筆,希望能幫忙社會大眾了解醫師家人的內心世界,也可以更體恤醫師的付出。記得數十年前,「新生報」辦了一項徵文,題目是「我愛醫生」。入選的作品結集成冊,內容都是投稿者看病的經驗以及對醫生感謝的陳述。當時年少的我讀得不亦樂乎,覺得這種醫病關係真是美好啊!長大後我嫁給醫生,跟這本書可能大有關係。醫生的願望我在外子的醫學生時代就認識他了。只見他唸書努力上進,求知若渴。畢業後選擇兒科。接受住院醫師訓練時,也是整天呆在醫院,恨不得每個病人立刻痊癒。他的喜怒哀樂常隨著病人病情的變化而轉移;因為他的願望就是成為一個很會看病的醫生,儘量幫助病人都得醫治。當然,遇到不可抗逆的原因而死亡,也不遺憾自己盡了全力。至於慢性病人,就一直看到十八歲後再轉給別的醫生(兒科病人的上限是十八歲)。那時候,他是病家的老師,也是好朋友。如今他不僅是資深兒科醫師與教授,也因他的多元專長,常有老朋友向他求診哩!醫生的成就感他常常說,醫生最大的成就感除了治好病人、控制病情之外,就是病家感謝的眼神和言語了。有時他在路上遇到過去的病人家長,帶著孩子鞠躬致謝,日日夜夜的辛勞都化為烏有!我記得他在四十歲以前,連回到家都還在拼命讀醫學書籍;遇有疑難雜症,也不辭辛勞地請教頂尖的專科教授,直到問題解決為止。四十歲以後,大概他該有的診斷能力都受到肯定了,便開始努力地教導後輩。看到當年的學生如今在醫界或醫學界表現優異,真是一大安慰。看病服務、醫學研究、教學相長,真是推動醫療進步的三大任務啊!生病要怪誰不知何時開始,社會充滿抱怨以及互相怪罪的氛圍。所以帶孩子去看病,治好是應該,治不好就懷疑醫生。只是我們有沒有想過,治不好的病有可能是孩子本身的體質問題、或者因病情過度嚴重、或者由於父母疏於照顧呢?例如:四年前有個兩歲小朋友,由於爸媽離婚而交給阿公阿嬤照顧。孩子病重,輾轉到外子服務的醫院。時間近午,已經過了掛號時間,但阿公阿嬤一面懇求,一面說小朋友的父親兒時就是外子救他一命的……。外子立刻破例為孩子加號,並即診斷出是十分嚴重的「大葉性肺炎」,也照了胸部X光片證實無誤,馬上安排住院治療。不料由於病情進展太快,晚上轉進加護病房,雖經醫護人員徹夜搶救仍舊回天乏術,次日就不幸去世了。大家都很不捨;但最令人心寒的是:小朋友有個專門控告醫生的親戚。他唆使家長興訟,將病歷上所有簽名的醫生全告!外子深感遺憾,因他有對病家說「很危險」,但不忍說「可能會死」(總要給家長一絲希望吧)!這件官司大概拖了兩年,結果雖然被告醫師全部不起訴,但也讓一輩子「視病猶親」的外子,十分挫折。幸有信仰的力量扶持他,才能繼續行醫助人。醫生的家人不瞞大家,為了成全先生對醫界有所貢獻,我過了大約二十年類似「單親媽媽」的生活。辭去教職,在家相夫教子。兒子長大後便曾經說:「在我們成長期間,媽媽真是母代父職啊!」醫生的太太雖然需要犧牲,但也沒那麼偉大,至少先生成了主治醫師以後,薪水夠用,生活無後顧之憂。外子因從醫而多年無法時時關心妻兒,但他的品德及身教,也讓孩子們有很好的榜樣。兒子也從醫兒子小時候看爸爸白天去醫院上班,晚上回家不是在認真閱讀醫學期刊,就是打電話和前輩或同儕討論病情;要不就是累得躺在沙發上休息。所以兒子小時候曾經說過:「我長大以後一定不要當醫生,更不要當小兒科醫生。」「為什麼呢?」「因為爸爸當醫生太忙,都沒空和我玩。」未料到他長大以後,不僅克紹箕裘學醫,居然跟爸爸一樣成為兒科醫生!只能說,他看到爸爸對病人對醫院甚至對國家的貢獻(如2003年SARS肆虐臺灣時,以他的感染專長協助抗煞),而心生欽敬吧!雖然兒子也是兒科醫師,但上帝安排他和父親走不一樣的路。除了在醫院看病之外,他所寫的數本育兒書籍,以及在電視媒體主持的衛教節目,在在幫助了許多新手爸媽們。所望於病家者不知是社會氛圍的改變或是健保制度不完善,目前醫病之間似乎逐漸失去彼此的信任度,尤其是在性命攸關的五大科(內、外、婦、兒、急診)。這不是很諷刺嗎?我們都希望醫師能夠德術兼備,但也希望病人有「病德」。當你選擇了醫生之後,就要信任他,尊重他,台灣的醫療氛圍才能有好前途!否則若病家對醫護人員沒有禮貌、甚至惡言相向、動輒提告,以致醫護人員對病家心生防衛,這絕非病人之福!盼望「我愛醫生」這種氛圍再起;「我愛病人」,成為醫護人員不用擔心受傷害的願景。(本文轉載自民報醫病平台)