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2023-10-27 焦點.元氣新聞
中國前總理李克強心臟病發猝死，享壽68歲！心臟病為什麼來的這麼快？
根據大陸央視新聞報導，中國共產黨第17屆、18屆、19屆中央政治局常委，國務院前總理李克強，近日在上海休息。2023年10月26日因突發心臟病，經全力搶救無效，於10月27日0時10分在上海逝世，享壽68歲。通常來得又快又急的心臟疾病主要有心肌梗塞與主動脈剝離，這兩種疾病常見於高血壓病患，以及大於45歲的族群，其中男性高於女性。心肌梗塞為什麼又快又急？心肌梗塞是因為心臟冠狀動脈突然阻塞，導致供給心臟肌肉的血流中斷，導致心肌缺血缺氧而壞死，如果嚴重、大面積的心肌壞死，心臟就會停止跳動，這樣的過程非常短暫，經常在1小時內就會結束，這時候病患也會死亡。臨床表現上，持續性胸痛、盜汗和呼吸困難是典型的病徵，但約有一半以上的心肌梗塞患者，病發前沒有任何症狀。心肌梗塞患者在症狀和影響的程度上也有所不同，輕微者可能只感到胸悶，嚴重者則會造成心肌細胞永久性的損傷，引發如心律不整或心臟衰竭等併發症。急性心肌梗塞更是令人措手不及，患者通常在發病後1個小時內猝死，是一種死亡率相當高的急症。主動脈剝離是「模仿大王」，常會造成誤判影響救治主動脈剝離是罕見但高致死率的急症，常需及時的緊急手術治療以挽救病人生命。急性主動脈剝離在第一時間如果沒有進行手術治療，至少有50%的病人於發生後的48小時內會死亡，約71%的人會在2個月內死亡，一旦破裂甚至連進開刀房的機會都沒有，病人可能在短短幾分鐘內因出血過多而過世。主動脈是將心臟血液輸送到全身的大血管，結構包含內、中、外三層，當內層有破裂使血液跑到中層及外層之間，血流便會將主動脈撕裂剝離成兩個腔室，造成主動脈剝離。若不幸血液從假腔破出，主動脈便破裂大量出血，是猝死常見的原因之一。國內主動脈剝離的發生率約每年十萬分之五到十，每年大約有近2‚000人發病。主動脈剝離根據發生時間分為「急性」與「慢性」，從有症狀到診斷出主動脈剝離在十四天以內稱之為急性，若超過十四天則屬於慢性。主動脈剝離與冠狀動脈心臟病都屬於心血管疾病。這兩個心血管疾病，都有共通的症狀「胸悶」。臨床上，如果沒有豐富的經驗及高警覺度，當患者主訴「胸悶」時，又沒有額外照心電圖、胸部X光、電腦斷層，很可能會被誤判為心肌缺血的冠狀動脈心臟病。想要避免心臟病突然發生，需要這樣做…這兩種急性心臟疾病有一個共通點，就是：高血壓。所以想要避免急性心臟疾病時，一定要控制好自己的血壓。這樣做預防高血壓：●養成定時定期測量血壓的習慣，並做記錄。●心血管疾病高危險群建議定期到醫院做健康檢查。●飲食方面，少吃高澱粉、油炸類的食物，多吃新鮮蔬果及富含高纖維的五穀雜糧。採低鈉飲食（盡量少碰醃製類、罐頭類、甜點類、調味料等），並減少攝取會導致高膽固醇的食物，如內臟、卵、有殼海鮮等。●適度的規律運動以維持理想體重，如體操、游泳、各種有氧運動、健走等。●杜絕吸菸喝酒的習慣。●充足睡眠與休息，避免過於疲勞及熬夜。●放輕鬆過生活，常保愉悅的心情，可多從事休閒活動以調節緊繃情緒，讓壓力有多方面紓解的管道。當你有高血壓時，你該這樣保養：●高血壓並不是一種經治療後就可以將其拋之腦後，它是一種終生都需要控制的慢性病。●高血壓的照護通常從改變生活方式開始，包括減少飲食中的鹽分、必要時減輕體重、戒菸、減少飲酒和規律運動。●除了改變生活方式外，定期服用藥物也很重要：藥物可以協助降低血壓，避免猝死風險。目前有幾種治療高血壓的藥物，每種藥物都有相關功能和風險，應該和醫事人員仔細權衡後進行服用。要記住：高血壓是一種長期存在的疾病，通常很少或沒有症狀，因此定期服藥非常重要！參考資料疾病百科：心肌梗塞高血壓傷心血管 主動脈剝離一發生九成恐奪命疾病百科：主動脈剝離疾病百科：高血壓
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2023-10-27 養生.抗老養生
幾歲開始會發現自己老很快？醫師曝3年紀波段是「斷崖式衰老」關鍵，6方法延緩老化
你是否有深刻感受，到了某個年紀後會忽發現自己「老很快」？胸腔暨重症專科醫師黃軒表示，衰老是一個無法避免的自然現象，但是只要超過了一個臨界點，你的大腦就會像掉下懸崖一樣急劇衰老「崩塌式的退化」，甚至影響你的壽命。對此，黃軒教你６招延緩老化的方法，讓你保持健康活力不快速衰老。大腦衰老的臨界點大腦衰老的臨界點，是指在人的一生中，大腦功能會出現急劇下降的年齡節點。黃軒指出，不同研究可能有不同的定義和測量方法，但一般來說有以下幾個臨界點：．70歲2022年英國劍橋大學研究團隊在Nature發表題為Clonal dynamics of haematopoiesis across the human lifespan的研究，探索人為什麼會在70歲這個時間點會斷崖式衰老，斷崖式衰老與血漿蛋白的關係可追溯到造血幹細胞。在整個生命週期中，分子損傷的積累是漸進的和終生的，包括「端粒磨損」、「體細胞突變」、「表觀遺傳變化」和「氧化反應」激化。這種分子損傷的逐漸積累到70歲後，大量毒素垃圾增加到臨閥關卡，仍然沒有得到解決，導致身體細胞大量跟著死亡！．54歲、72歳一項發表在《自然》子刊的研究指出，大腦在中年和老年時會出現兩個老化轉變臨界點，分別是54歲和72歲。該研究發現，大腦在某個基因（Vimar/RAP1GDS1）的過度表達下，會產生一種「SASP蛋白物質」並約在54歲年齡左右，開始表現就是粒線體碎裂、細胞內的鈣超載、能量代謝下降，這些情況持累積到72歳左右，導致大腦老化加速、認知功能減退和壽命縮短。．34歲、60歲、78歲這是一項2019年發表在《自然醫學》雜誌上的研究Undulating changes in human plasma proteome profiles across the lifespan，研究分析了4263名年齡在18-95歲的受試者的2925種血漿蛋白質，發現他們與年齡增長呈現非線性變化 :(a)34歲開始衰老波峰34歲的突然衰老在「顏值」上體現得最明顯：科學研究認為那是因為參與結構途徑的蛋白質大幅下調，如細胞外基質相關的蛋白質大量減少。這意味著膠原蛋白的流失，你會臉部肌肉開始塌陷、皮膚開始鬆弛，失去了年輕時的飽滿、彈性和光澤。(b)60歲和78歲明顯衰老的波峰60歲和78歲的崩塌式衰老，不只是呈現在皮膚表面上，而是在「健康」衰老上表現得最明顯：．60歲時，激素活性、結合功能和血液通路相關蛋白變化大量流先，最為劇烈。．78歲時，血液通路、骨形態發生蛋白信號傳導出現大量障礙變化，最為劇烈。 研究人員發現在60歲和78歲的蛋白波峰，主要是與疾病相關的蛋白波動，與阿滋海默病（AD）、心血管疾病（CVD）等衰老疾病相關的垃圾蛋白，明顯增加太多了，阻止了神經傳導物質，導致了嚴重的內臓器官快速衰老。這些蛋白波峰與疾病出現和衰老基因表達相關，最終導致人體出現三波斷崖式衰老。６方法延緩老化要如何延緩衰老？黃軒分享６方法，讓你保持健康活力不快速衰老。1.控制血糖、血脂、血壓，戒煙大部分致命疾病都與血管有關，例如冠心病、心肌梗塞、動脈硬化、腦中風等。血管是人體的輸送系統，將營養和氧氣運送到組織器官，同時排出代謝廢物。要保護血管不老化，控制血糖、血脂、血壓，戒煙，減少有害物質攝入是關鍵。．控制血糖：「高血糖」是導致大腦老化的重要危險因子之一，它會損害神經元和血管，導致認知功能下降和失智症。為了控制血糖，建議你定期檢測血糖，尤其是如果你有糖尿病或糖尿病前期的風險。也應注意飲食，少吃高糖、高油、高鹽的食物，多吃富含纖維和抗氧化劑的食物，如全穀物、豆類、蔬菜和水果等。 ．控制血脂：「高血脂」是導致動脈粥狀硬化和心腦血管疾病的重要危險因子之一，它會增加腦部缺氧和出血的風險。為了控制血脂，建議你每年至少測量一次空腹血脂，並評估心血管疾病的風險。你也應減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多吃富含不飽和脂肪酸和Omega-3脂肪酸的食物，如堅果、橄欖油、魚類等。 ．控制血壓：「高血壓」是導致大腦老化最重要的危險因子之一，它會損害大腦的微循環和神經元功能，導致認知功能下降和中風。 為了控制血壓，建議你每年至少測量一次血壓，並評估心血管疾病的風險。 你也應該減少鈉鹽的攝入，多吃富含鉀、鈣、鎂等微量元素的食物，如香菇、海帶、芹菜、香蕉等。 ．戒菸：吸菸是導致腦部老化的重要危險因子之一，它會增加氧化應激，損害血管內皮，促進血栓形成，增加腦部缺血和出血的風險。 戒菸可以降低心血管疾病的風險，改善大腦的血液供應，提高認知功能。 2.堅持運動運動不僅是鍛鍊身體，同時也是鍛鍊大腦。 運動可以促進血液循環，讓更多的氧氣和血液運送到大腦中，為腦細胞提供一個滋養的環境。 運動還可以刺激大腦分泌一些有益的化學物質，如內啡肽、血清素和多巴胺等，這些物質可以提高我們的情緒、注意力和記憶力。所以，每周五到七天進行30分鐘以上的中度有氧運動，日常活動無法替代運動的效果。運動能夠改善器官功能、降低心血管風險、提升記憶力。3.終身學習學習是保持大腦活躍和靈活的最佳方式。任何新的學習活動都會在大腦中形成新的神經聯繫，這可能有助於我們避免與失智相關的大腦損傷。建議每天學習一點新東西，不管是一門新語言、一種新樂器、一盤新棋局、一本新書籍、還是一場新舞蹈，都有利於大腦功能的改善和刺激新的神經元形成。所以，持續學習活動有助於維持心智活躍，減緩智力退化。而經常參與麻將、閱讀報紙、數字遊戲等能夠訓練記憶、注意力和決策能力的好方法了。4.參與社交對成年人來說非常重要。中年之後不要孤立自己，與他人建立社交和情感聯繫，能夠降低老化引起的疾病風險。社交網路較大的人，大腦中白質纖維束的連結性較好。認識新朋友可以讓頭腦清晰，改變思考方式，獲得新靈感和想法，這些都是大腦的潤滑劑。所以與同事、家人、朋友保持良好的互動關係是必要的。5.飲食健康研究人員發，限制熱量攝入能夠延長壽命。經常攝取高熱量的人，相比攝取較少的人，死亡風險增加2倍，患癌風險增加4倍。如果以植物性食物為基礎，多吃堅果、豆類，少量攝取魚類對健康有益。6.定期進行體檢對中老年人來說是必要的。體檢能夠發現潛在疾病，並了解疾病對器官的損害程度。對於有基礎疾病的人，體檢要有針對性，例如高血壓患者需要進行心電圖、心臟超音波、腎臟和血管超音波、生化抽血檢查和腦部MRI/CT等相關檢查，以便提早發現斷崖式衰老對器官的影響。以上方法能夠幫助我們延緩衰老進程，保持健康和活力。延伸閱讀：．醫盤點「人在臨終前最後悔5件事」你符合幾項？做好4件事活出無憾人生．長壽最佳步數不是1萬步？ 歐洲研究：走「這個步數」可降低死亡風險．當70歲時想過什麼樣的生活？6種生活態度讓你更健康長壽、自在圓滿
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2023-10-26 醫療.精神．身心
妻子陪伴癌末先生的體悟：生命中的每一分、每一秒都好珍貴，一定要好好珍惜活在當下！
當無能為力湧現，讓那背後很深、很深的情感，能稍微浮現出來，被自己看見。怒氣沖沖的家屬在安寧病房工作時，護理站常接到民眾來電請教關於安寧療護的疑難雜症。有一次，護理師接到安寧門診病人的太太打電話來，表示對於醫師在看診過程中，沒有將病人腫瘤傷口處的包紮拆開來檢查感到很不滿。在電話中，她怒氣沖沖地質問：「就算你們認為我先生是末期，也應該要看看還有沒有什麼辦法幫他把傷口顧得更好吧？」儘管醫師已向太太解釋將包紮好的腫瘤傷口拆開檢查並非必要，她仍無法接受這樣的說法。一週後，這位病人因為疼痛日漸加劇，從家中住進安寧病房進行症狀控制。他的臉頰上有一道明顯的腫瘤傷口。五十多歲的他患了口腔癌，從發病到被醫師診斷為末期、建議尋求安寧緩和的管道，前後只有半年的時間。病人入院當天，主責護理師邀請太太到護理站坐下，一邊向她說明安寧病房的規定，一邊協助她填寫各式同意書與文件，其中包括一份了解「主要照顧者身心壓力狀況」的情緒篩檢量表。令我印象深刻的是，太太在被問及她近來的心情與照顧壓力時，突然一陣鼻酸，哽咽說道：「我先生的個性很不愛麻煩別人，從診斷到現在，他都堅持不讓周圍的人和親友知道他生病的事。」但講到這裡，她又馬上收起眼淚，淡淡地說了句：「所以我也沒辦法跟其他人說這些事情。嗯，就這樣。」之後她便絕口不提自己的心情和感受。看著太太好不容易稍微打開的心門又硬生生地關上，我心中難免有些惋惜。等一切都結束了，我才能好好整理兩天後，護理師在病房的晨會上報告：「病人昨晚很躁動，一度爬下床要衝出病室。一旁的太太奮力阻止他下床，但似乎也被病人這個突如其來的舉動嚇到，不斷掉眼淚。」聽了這個情況，我決定主動出擊，試著去對太太表達關心，開門見山地問她是否願意和我談一談，或者有沒有我們可以協助她的部分。太太先是愣了一秒，接著回答：「我想先不用吧……這是我和他之間的約定。或許要等一切都結束了，我才能好好整理。」她含著眼淚婉拒這份邀請。「沒關係，我尊重你的想法。但是如果有需要，請你一定要主動讓我知道。」我說。縱使可以感受到太太的心裡有著很深的哀傷，我還是選擇尊重她當下的意願，以及她對先生的承諾。你們醫療團隊應該要更能同理家屬的狀況幾個星期後，輪到新來的實習醫師照顧這位病人，我一時興起，主動跟著他一起巡房。一踏進病室，太太對我們說的第一句話卻是：「心理師，你有空嗎？我想要和你談一談。」我克制住內心的好奇與激動，故作鎮靜地告訴她：「好啊，但我們先讓實習醫師問診，等了解病人的狀況後再說。」實習醫師開始詢問病人這兩天的身體症狀，太太描述，前一天下午他一度喘不過氣，隨後臉頰上的腫瘤傷口就大出血。突然間，她問我們：「你們是不是看過很多人大出血？」還沒等我們回應，她繼續說道：「我知道你們醫療團隊都很忙，處理出血的狀況對你們來說只是工作，可是對我們家屬而言，卻是第一次遇到。我會緊張，沒辦法像你們那樣處之泰然。」前一天下午，她先生的腫瘤傷口大出血，床單與枕頭都沾滿了血跡。當時她焦急地亂了手腳，一心一意只想盡快止血，但當下護理師卻要她離開現場，去外面拿乾淨的床單。她認為清理床單並非當務之急，趕快把血止住才是重點，於是和護理師起了衝突……她愈講愈激動，語氣也越發尖銳，最後流著眼淚，語帶憤怒地對我們說：「你們醫療團隊應該要更能同理家屬的狀況！」情緒高張的她接連又問了許多令實習醫師難以招架的問題，像是：「病人現在這個樣子，你覺得你們應該怎麼做？」眼看太太的情緒逐漸凌駕於理智之上，為了避免醫病之間產生更多不必要的誤會，我決定搶先實習醫師一步。我先同理太太對先生病況的擔憂、面對大出血時的驚嚇與心急，以及對醫療團隊處理方式的不滿，接著放慢速度，語氣和緩地請她想一想：．她的期待是什麼？．在反問醫師現在該怎麼辦之前，做為家屬的她，內心是否其實有什麼擔心與期望呢？「或許你可以試著先說說具體的想法，然後我們再一起討論，看怎麼做對先生最好，雖然沒有什麼是百分之百的好。」我告訴太太。聽了我的建議，她停頓一會兒後，哽咽地說：「我覺得每一個決定都好困難，好像是我在代替他決定生死。」我拍拍她的肩，告訴她：「先生現在雖然虛弱，但意識仍是清楚的，儘管他累得說不出話來，但我們用簡單的問句問他，他似乎還能點點頭、搖搖頭。」我請她先與先生討論一下本人的意願，看他是傾向即便身體可能出現突發狀況，仍希望維持清醒，與家人互動；或者只要能不感覺到不舒服，以藥物維持鎮靜沉睡的狀態也無妨。我告訴太太，晚一點我會再回來找她。隨後便退出病室，留給夫妻倆一段時間好好地溝通。一種委屈、無力又哀傷的感覺再次踏入病室之前，我心中沒有預設什麼目標，只希望能讓這個壓抑已久的太太抒發並覺察自己心裡那股哀傷、憤怒，甚至是無能為力的感受。雖然不確定太太還會說出多少對醫療、對團隊的不滿，但我在心中打定主意不追問她事件的細節，而是著重在詢問她的感受和想法，好讓那背後很深、很深的情感，能稍微浮現出來被她自己看見。果然，陪伴病人就醫這一路以來，太太累積了好多好多對醫療的怨言與不信任。「某某醫師告訴我們，直接去那邊找誰誰誰做檢查就可以，但是我好不容易推著輪椅到了那邊之後，誰誰誰又說我搞錯了，很不耐煩地把我們趕走。「住院過程中，每個班別、每一位護理師的做法都不同。有的人告訴我病人的傷口應該這樣照顧，我照做了之後，下一班的人又問我為什麼會這樣照顧，甚至用不屑的口氣質疑我。」最讓她在意的是：「上禮拜我幫先生清潔的時候，我不確定當時他頭腦清不清楚，他很生氣地對我說：『都是你隨便給我亂弄！』」聽到這裡，我緩緩地問她：「他們對你說的這些話，對你的影響、帶給你的感受是什麼？」太太想了一下，說：「委屈吧……」豆大的淚珠從她的臉頰滑落。「嗯，是那種你很用心、很想要幫助先生，也很努力學、很努力要做好，可是這些努力和用心，他們好像都沒有看到。這似乎是一種……無力又有點生氣的感覺？」我大膽地假設。「是……」太太點頭。只需要有人聽懂我們說的話病人躺在床上，不時呻吟著。太太在病床左邊，不斷地輕柔摸著先生的手心和手臂，安撫他，要他別去抓傷口。站在對側的我一面談話，一面和太太一樣輕握著病人的手，不時地摸摸他、安撫他。太太聊到他們夫妻倆一向截然不同的行事作風。「我先生就是濫好人，我都說他有病。他總是不想得罪或麻煩別人，所以所有事情都自己承擔，但我覺得他只是都積在心裡。就像到醫院，你們要幫他做什麼，他只會說好、好、好，從來沒有一句要求或抱怨。「可是我不一樣，我是那種看不慣就會直接說出來的個性。有問題就是要解決啊，我不怕衝突，所以也常常被他罵。」除了描述自己和先生的差異、過去共同的回憶，她還談起在先生生病以前，她是怎麼過自己的生活：每天出門上課、運動、和朋友喝下午茶。然而這半年來，她幾乎是二十四小時不眠不休地陪在先生身邊。說著說著，她的表情不一樣了，臉上開始有笑容，病室內的氣氛也輕鬆多了。「其實昨天下午跟護理師發生衝突之後，我晚上都睡不好，一直在思考是不是該向誰反映。醫師嗎？護理長嗎？可是我不想像是打小報告，後來就想到也許可以跟你講，身為心理師的你或許有辦法理解我們雙方的為難。」「那我們談完這兩個小時後，你現在感覺怎麼樣？」我問她。「好多了，心情輕鬆多了！」她微笑著回答：「我覺得現在好多人都需要心理師。幾乎很少有人能聆聽別人說話，很多時候，其他人根本聽不下去我們在說什麼，只會一直給建議。但其實我們只需要有人可以聽懂我們說的話，好好思考之後，再給出一個真正符合我們的建議。」太太接著語重心長地與我分享這半年來陪伴先生的體會：「生命中的每一分、每一秒都好珍貴，一定要好好珍惜，活在當下。」「嗯！共勉之。」【療心錦囊】發揮「同理心」的力量回憶起那天和太太的互動，不禁感動於「同理心」的力量。當一個人有機會好好地表達自己的感受，體會到被理解、被接納的感覺時，原本內心深處的那些孤單、痛苦和難受，似乎就可以一點一點被消化了。無論是情緒的覺察或人與人之間的連結，都能幫助一個人更有解決問題的能力，同時，也更有機會用不同的觀點看待困境，從中獲得新的體會，邁向自我成長。當負面情緒獲得緩解時，彼此間的信任關係也能隨之建立。在兩個小時的深度互動中，太太從原本充滿敵意與防備，到真情流露，再到注意力不再侷限在自己與醫療團隊做不好或不足之處。最重要的轉變是她開始有餘裕與彈性去思考：．在現在的情境下，她該如何做出對先生最合適的決策？．她要怎麼活在當下，讓自己和先生能好好把握生命中最後一段珍貴的相處時光？這無疑是太太最需要，也是醫療團隊最想幫忙她的事。延伸閱讀：．幫20歲癌末女辦生前同樂會！最後親自跟每個人說說話，與親友不留遺憾的告別．父母心疼20歲肝癌女兒，不知怎開口如實告知病情!心理師:「病情告知」家屬思考4件事．癌逝妻子留下紙條！其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾．失去至親如何走出悲傷？心理師教「怎麼好好說再見」，祝福彼此將有新旅途本文節錄： 寶瓶文化《癌症心理師的療心錦囊》一書責任編輯：陳學梅
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2023-10-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／這些年，我們與理想有約！
【編者按】：本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式：Managing Cancer and Living Meaningfully（CALM 模式）」，由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣，介紹CALM的四個面向：症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性，生命意義與目的，面對死亡與保持希望，並分享在國內舉辦工作坊的心得。→想看本文臨床心理師發現使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，而發現Rodin的教學使她「驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。CALM（Managing Cancer and Living Meaningfully）是Dr. Gary Rodin針對晚期癌症病人與家人發展的心理照護模式。第一次與CALM的相遇，是在心理腫瘤照護的聖經Psycho-Oncology這本書中。猶記當年初識CALM模式時內心的欣喜，更是對學者能將複雜又多變的晚期照護議題，透過四面向進行如此清晰有條理的整理，感到甚為驚艷。2019年，在台灣心理腫瘤醫學學會與亞太心理腫瘤學交流基金會的努力下，Gary第一次來台授課，我與幾位科內同仁參與了這場兩日工作坊，也算是正式開啟了對CALM模式的學習。後來幾年，我們持續參加了線上工作坊、加入跨國督導的行列，直至2023年九月的這次課程，回頭一看原來我們已前行了好些時日。感謝一路有夥伴同行，才能恣意享受學習的風景，不畏其中的挑戰與艱難。社會心理學家艾瑞克森將人生分為八大階段，並認為每階段都有其發展的任務與挑戰。「圓滿或失望，反省並接受自己的人生」被歸為是「老年─死亡前」階段的中心任務，然卻非每個生命都是走著「終老」的劇本。事實上，當個體遭逢重大疾病，感知生命消逝的威脅時，就已不得不轉向投入生命整合的任務。這種因病而起的跳躍式發展，可能發生在各個年齡階段。特別是年輕的病人，身處與原先生命期待的巨大落差中，無論是疾病調適還是關係安頓都顯得更為困難。接受督導的這段時間，幾次以CALM照護模式接應年輕病家的需要，都能看見病人與家屬的轉變，也讓人對生命升起了更多的信心與希望。原來方向對了，病人與家屬可以如此「不費力」地生活著，那些因疾病衝撞而奮（憤）起的力量也能被導向更為適切的需要。要知道在時間、體力與精力相對受限下，「守能」是何等奢侈的盼望。這不僅只是減少了關係中的掙扎，更讓那些被省下的時間與精神，能轉為持續追求希望生活的力量。以CALM模式進行的會談，內容涵蓋了四個面向：●疾病症狀的管理與醫病溝通●自我及重要他人關係的改變●生命的意義或靈性和目標●未來或死亡與希望。此架構從實際的身體舒適照護到對生死雙重覺知的討論，不僅是涵蓋生、心、社、靈的整全照護，也是聚焦當下、連結過去與未來的整合照護。使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於我與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。這架構同時也可被視作會談時的核對清單，它讓人們得以如過往遠行出發前，一一檢視行囊中，有無遺漏的重要品項。會談中流動且循環式的討論，亦是大腦認知重塑的訓練，一次次的會談導引建立了病人新（心）的慣性思維，讓病人即便從醫院離開回返居所，也能自行校正內在羅盤，持續地朝心中的目標生活前行。回顧CALM的學習與督導，除了會談四個面向架構的熟悉，CALM模式還相當重視治療的歷程，特別是治療關係中各式隱而未顯的訊息與關係的流動。特別是透過影像中視域的位移、時間的定格、思辨性對話等方式進行督導討論，對治療歷程進行覺察與反思，這些都有助於會談中彈性的拓展與情感關係的調節。而其中依附理論觀點與生死雙重覺知的重要概念提醒，亦讓不同病人的晚期癌症心理照護有了更適性與細膩的個別化走向。那天當病人在與家人完成影像拍攝、家族旅遊與家服設計等目標後，說著「面對死亡，我想這次我們都會不一樣時」，我看見了她眼中閃爍的光芒。那瞬間我明白了，無論生命此刻身處何時，一旦在關係中真誠地開啟對話，即便話題是惱人的生死大事，都是在進行關係的調整與照顧，而那些愛與祝福亦會以不同形式再次相伴在側。在台灣，心理腫瘤與安寧照護的議題日漸被看重。期盼CALM照護模式在經歷兩次工作坊的推動後，能更廣為眾人所知。未來我們也將持續投入CALM照護模式的深耕。這些年，我們與理想有約！期盼在更多醫療從業夥伴的加入後，能為台灣晚期病人與其家庭的生活品質做出更多的照護貢獻。責任編輯：吳依凡
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2023-10-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／道常無為而無不為 談晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式（Managing Cancer and Living Meaningfully, CALM 模式）
【編者按】：本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式：Managing Cancer and Living Meaningfully（CALM 模式）」，由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣，介紹CALM的四個面向：症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性，生命意義與目的，面對死亡與保持希望，並分享在國內舉辦工作坊的心得。臨床心理師發現使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，而發現Rodin的教學使她「驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。第一次遇到Dr. Rodin是在2017年在柏林舉行的世界心理腫瘤醫學大會上，那時他在演講中發表了有關於CALM治療模式，用於晚期癌症病人的研究成果。對於各種心理治療模式來說，要做到隨機分配，並且有實驗組對照組的研究是很不容易的。令我非常敬佩的是研究結果顯示，CALM的治療模式可以減少病人的死亡焦慮以及減輕憂鬱症狀。因為我非常了解，對於晚期癌症病人跟家人的心理照顧本來就不容易，而這個模式跟只是接受一般照護的對照組比較，可以有顯著效果，實在難能可貴。我當時參加大會的目的除了個人的學習之外，也肩負著想要找到一個方式，可以推行當時我們醫院想要發展的「早期緩和醫療照護(early palliative care)」。大家可能比較熟知的是末期病人的安寧照顧(hospice care)，然而在實際臨床照護上，常常發現等病人轉介到安寧照護時已經太遲，病人的身體狀況與意識狀況太差，除了提供身體症狀的照護之外，其他與生死別離有關的，例如與家人關係的處理、預期性哀傷與失落的照顧、生命意義與靈性議題的探討等，經常因為病人狀況已經接近臨終而來不及處理。再加上醫院的安寧病房床位有限，只有少數的病人與家庭可以入住到安寧病房接受完整的末期照顧。而且近年來因為癌症治療的進步，即使發生了癌症復發或是轉移，病人還有後線的化療、標靶或是最新的免疫治療可以選擇。所以不少病人是留在癌症治療團隊中，繼續接受照顧。緩和醫療(palliative care)是除了照顧生命末期的病人之外，把照護的時間更往前推，當癌症病情出現變化，除了協助身體症狀的緩解，也可以提供病人與家人在心理或整個家庭衝擊的調適。不少病人在這個時候就會去反思，這麼辛苦的治療而且又要面對生死無常的不確定性，對於生命意義與價值的探討不由得會浮現在心中。但是癌症治療團隊為了不打擊病人的信心，通常對這些比較嚴肅的生死議題，選擇沉默而不討論。病人的家屬們也通常是這樣的想法，所以有不少病人便把這樣的困擾埋藏在心底。因此「早期緩和醫療照護(early palliative care)」就是希望在病人的病情發生變化時，除了積極的抗癌治療之外，早一點提供對病人及家人的身體、心理、社會、靈性的全方位照顧。可是理論上說來容易，實際上要如何開啟這個話題，又不會讓病人覺得我們在放棄他或是暗示他治療可能不成功，就是早期緩和醫療介入的困難之處。所以聽完Dr. Rodin的演講之後十分的興奮，覺得終於找到一個可以切入的模式了。在聽完演講之後便衝去找他，想要知道可以如何學習這個模式。所以從2018年起，只要Dr. Rodin開辦工作坊，不管是線上或是實體，我一定參加。2019年我們更第一次請他來到臺灣教學，兩天的工作坊除了一個小時的演講之外，大部分的時間就是以實際的會談錄影，以及現場的模擬病人做實地演練與討論，非常的扎實。2020年開始，我跟和信的夥伴取得了可以接受他親自督導的資格，開始為期兩年多的線上督導。我們把與病人、家屬會談的過程錄影下來，Dr. Rodin就影片中會談的內容，與我們討論以及給與建議。這兩三年我們不只是接受督導，也開始在臨床服務上運用CALM的治療模式。就這幾年的經驗，我感覺CALM治療模式，讓我在面對晚期癌症病人與他們的家人，要開啟一些重要且敏感性話題時，更有信心與勇氣。因為我們知道他們要面對的，不只是必須與癌症治療團隊溝通治療的選項，還牽涉到每個人不同的價值觀，以及對於治療副作用的反應。更重要的是，怎樣的選擇才會無憾。這些都不是單單提供治療成功率的百分比，這些冰冷的數字就可以達成的，我們必須更貼近病人的想法與需求。所以跟病人與家人討論時，CALM模式的第一個面向──「症狀處理與醫療團隊溝通」，我常常協助病人去澄清他自己的想法以及家人對這個事情的看法，這樣病人與家人們才有辦法跟治療團隊討論出共識，而不是單方面的由治療團隊告知或決定而已。其實醫病關係也會因為彼此了解而更靠近，醫療團隊也可以不用好像要單方面去承擔病人生死抉擇的重任。所以討論第一個面向「症狀處理與醫療團隊溝通」，常常就會引出CALM的第二個面向──「自己與重要他人關係的改變」。癌症的衝擊所影響的必然不只於身體症狀的改變，病人本身可能要從一個原本在家中是重要的支柱，病情惡化後反而變成被照顧者；其實家人們也是，原本可能是家庭主婦的角色，變成要身兼數職，既是經濟的支柱，也還要同時扮演太太與媽媽角色；年輕的孩子們，也要被迫提早成熟獨立。在臺灣我們常常看到，家人之間因為彼此疼惜，多數是忍著自己的需求，而為別人著想，但彼此之間又不敢說出心中的話，有時候情緒壓抑久了，陳年舊賬會被翻攪出來，說不定在哪個時間點就引爆出來。所以CALM的模式，透過與病人及家人的對話與探索，幫助他們去覺察自己因為生病受到了什麼衝擊與改變，對於自己或是對方的需求又是什麼？我們發現這可以幫助這一家人，去瞭解彼此那些沒有說出口的愛與期待，還有為彼此的犧牲。我的經驗，是經過這樣的對談，一家人的關係會變得更緊密，而能繼續攜手向前。CALM的第三個面向──「靈性，生命意義與目的」，則是在晚期病人與家屬一定會在心中盤桓卻難以開口的重要議題。癌症病情的變化會提醒著我們生命無常，治療這麼的辛苦而且也不確定會不會成功，那我這麼努力地想要活著，承受著病情與治療副作用的痛苦，又是為了甚麼？回顧這一輩子，我沒做什麼壞事，為什麼會得這樣的病？我的生命意義又是什麼呢？然而這麼重要的議題，在臨床上卻是很難開口的。在CALM模式中，則是藉由幾個簡單的問句，去協助病人反思。例如：「你自己怎麼看這些發生在你身上的事？」 「對你來說，生命中重要的東西是什麼？」 「生病之後，你生命中的優先順序、或者價值觀有改變嗎？」看似輕輕的幾個問句，卻能探討出病人在意的存在問題。有趣的是，我發現對大多數的病人來說，生命最大的意義就是愛，特別是對家人的愛。CALM的第四個面向──「面對死亡與保持希望」，也是一個病人、家屬、照護團隊都很想了解，但很難開啟探討的議題。病人常跟我反應，每次他想討論這個事情，例如他想交代萬一過世之後，家人們應該如何安排葬禮等身後事，以及保險理賠等實際的問題；又或者是如果治療無效，他不想要浪費太多錢，他希望家人把錢留著好好過以後的生活。但是病人都會說只要他一開口，總會被家人阻止，不要想這些事情要他好好專心治病就好，所以這一些很珍貴想要表達的事，就這樣埋藏在心底。其實家人們也是，但怕一開口好像在詛咒病人，希望他快點死。所以CALM的模式也是用一些簡單的問題，鼓勵病人與家人們好好彼此的了解與準備，例如：「你在想到、或者想像未來的時候，腦中出現的畫面或想法是什麼？」 「你會去想關於死亡的事情嗎？」 「是什麼讓你害怕？」 「你覺得有什麼是可以協助你面對之後的事情？」除了這個之外也會提醒病人與家人，既然現在還活著，雖然身體狀況可能不好，但有沒有哪些想要做的事情呢？同時覺知死亡的可能性與活著的事實，在CALM模式中稱為「雙重覺知（double awareness）」，做好死亡準備的同時也有意義的活著。所以病人跟家人給我的回饋經常是，「謝謝醫師，感謝你提到了這個議題。這在我心中已經埋藏了很久，都沒有機會讓家人知道與家人討論。我不是怕死，而是擔心家人在我過世以後過得不好，我好希望他們能夠了解我的心意。」經過CALM模式的訓練之後，我對於與病人及家屬討論這些議題更有自信與自在。CALM模式強調營造一個支持性的機會與氣氛，提供反思的空間，讓病人及家人們可以安心的探索內心的感受，彼此支持。而不是要強加什麼答案在病人與家人的身上，醫療團隊的傾聽與了解，對他們就是最好的支持。所以Dr. Rodin曾經問過我，由西方發展出來的CALM模式是否也適用於東方呢？我的答案是非常肯定的，因為面對晚期癌症的身、心、靈性各個面向的艱難挑戰，不分種族與文化，是所有人類共同的。所以我也回饋他，CALM模式讓我想到老子道德經中的一句話「道常無為而無不為」。CALM模式經由幾個簡單的問句對談，透過真誠的關懷與尊重，給予病人與家人安全的空間與機會，從而探討了晚期癌症病人與家人所要面對的各方面的挑戰，同時也深入對於生與死的價值與意義的探討，是真正對生命的關懷。我們很高興Dr. Rodin在今年再度於臺灣舉辦工作坊，而且不只是精神科醫師、心理師、社工師參加，也有緩和科醫師、護理師等一起參與。後續我們也會以線上讀書會、個案討論會等活動繼續精進深入。樂見臺灣近年對於癌症治療的長足進步，也期待對於晚期癌症的病人與家屬，除了治療成功率提高、存活期更長，在心理、家庭、靈性意義與生死議題，能提供全方位的照護與關懷。責任編輯：吳依凡
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2023-10-22 名人.鄒頡龍
鄒頡龍／〈從電影看醫學〉從《蒼鷺與少年》 談頭部外傷
二次世界大戰期間，少年在一場大火中失去母親。和父親搬到鄉下，迎接他的是阿姨，也是懷了他父親孩子的繼母。少年蒼白而孤寂，進入新的學校，無可避免受到鄉下孩子的欺負、霸凌。回家的路上，少年拿起一塊石頭，狠狠朝自己頭部敲下去。這樣的頭部重擊，少年終於可以逃避不友善的同學、難以面對的繼母，卻也陷入好幾天昏迷；那頭上的傷疤，成為「惡意」的象徵。以上故事出現在宮崎駿今年復出的作品《蒼鷺與少年》。這部電影非常特殊，未曾做商業廣告或宣傳，卻在日本上映首日，票房便突破4億日圓。頭部外傷是指頭部遭受外力而造成的損傷。要判定頭部外傷嚴重的程度，需要了解格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale）：包括睜眼反應，說話反應，與運動反應，正常人的指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，最低為3分。根據台灣神經外科醫學會的頭部外傷治療準則，可分為：嚴重 : GCS 3-8分中度 : GCS 9-12分輕度 : GCS 13-15分其中低危險性輕度頭部外傷是指：GCS score15分，病人並無意識昏迷、失憶症、持續性嘔吐及頭痛等症狀。中度或是嚴重的頭部外傷需要進一步醫療甚至手術。民眾較為關心的是「低危險性輕度頭部外傷」，醫師可能會請患者出院自行觀察。根據衛生福利部醫院「頭部外傷急診返家居家照護」建議事項如下：1.回家24小時內應每2小時叫醒病人一次，以確定病人清醒。至少觀察72小時，如發現無法叫醒，應馬上就醫。但極少數腦出血或後續症狀可能會延遲出現，故建議最好觀察3個月，尤其是年長者。2.常見有噁心、嘔吐、頭痛現象，請依醫師指示按時服藥。3.若是意識清醒，24小時內可先給予少許的流質食物。4.進食後如持續有嘔吐現象，則應盡速求醫並停止進食。不論進食與否，若有持續嘔吐（連續嘔吐大於等於兩次），則應盡速求醫並停止進食。5.多休息，避免過度用力及劇烈活動。6.若有意識不清，嗜睡，單側無力，視力模糊，複視等神經學症狀，應儘速就醫。另外，有心血管及腦血管疾病患者，自身用藥內容一定要告知醫師（例如抗凝血藥物），要注意本身可能有容易出血的狀況。《龍貓》、《魔女宅急便》，宮崎駿的動畫伴隨多少人度過童年。大師82歲了，今年再度推出《蒼鷺與少年》，令人驚喜！在這部動畫中，「現在－過去」、「善－惡」、「生－死」不再是對立的兩面，而是融為一體。片中讓我印象深刻的：手持武器的軍人竟然是鸚鵡！當高塔崩塌，這些軍人從那奇幻世界飛出的瞬間，又變回五彩繽紛可愛的鸚鵡。宮崎駿是不是暗示：這些鸚鵡軍人原本和你我一樣，只因參與戰爭，才在體制下滿手血腥？在筆者寫稿的時候，以色列與巴勒斯坦的戰爭正以殘忍的方式進行。但願《蒼鷺與少年》中片尾的場景能夠出現：仇恨與殺戮終將結束，藍天和煦暖風再現，和平能夠到來，用愛延續生命。（本文關於頭部外傷部分，承中國醫藥大學附設醫院急診部助理教授余紹華醫師閱稿，謹此致謝）
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2023-10-22 名人.楊定一
楊定一／感恩心 帶來祝福的生命場
每個人都經歷過失落。失去的痛楚即使隨時間淡去，但並沒有從記憶消失。總有些時候，也許是年節、特殊日子、走到某個路口或街角、某個場景，以為早已遺忘的懊悔、心痛、眼淚突然浮出來。「當初要是可以重來，那該多好。」這句話不是希望，而是憂傷。沒有消化的失落和創傷，一點點加重了人生路上的負擔。面對生命，我們變得瞻前顧後，失去前進的勇氣。什麼時候才能走出這個泥沼？我在《呼吸，為了療癒》提到，與其讓創傷和壓力不斷累積，不如當下就消化它。消化它的方法，不是一一去分析、去數算、去拆解帶來痛苦的事件；相反地，是在當下感謝自己──感恩自己承受了一切，感恩自己可以難過、可以流淚，感恩自己流完淚後還可以繼續走下去，感恩自己得以學習、得以成長、活出智慧與勇氣。念頭，是一種頭腦的慣性。分析痛苦的經過，只是把苦的能量在腦海不斷重複，造出更頑強的習氣迴路。與其不斷投入苦的能量、強化痛苦的路徑，不如透過感恩讓心對自己慈愛柔軟，建立新的愛的迴路，融化受傷的心。除了在心裡對自己表達，有些朋友也透過「感恩日記」記下個人成長與感恩。我與長庚生技的同仁一起推廣感恩創作活動，鼓勵大家透過繪畫、寫作、攝影、拍片或是個人的日記表達感恩。17年來，每年都有上萬名大小朋友寄來作品，用自己的方式傳遞對身邊人事物的感謝與祝福。我們所收到的感恩作品，有些刻畫眼前，有些表達內心。無論是感謝生命的豐盛與自由，或是感謝生命重要的人，從感恩心出發的創作可以是一種自我療癒──把自己所看到、接觸到的點點滴滴都當作一種祝福的生命場，而自己與所感恩、祝福的一切並沒有分別。透過感恩，我們祝福整體，也是祝福自己。反過來，也是一樣的。這一生，無論發生什麼，透過感恩，一切轉為祝福。感恩，在身心造出一個捷徑，從躁動難安的身心覺受和想法，隨時回到永恆不變的心。痛苦與歡樂是一時，心與愛卻能穿越永恆。這個理解打破了創傷帶來的神經迴路，讓身心可以放鬆，而讓過去創傷的能量得到釋放。人，一點點重新活回來了。不知不覺，我們對生命的看法完全不一樣。日子好，也好；不好，也可以。我們都可以靈活反應。雖然還是這個身心，但人生已經完全不一樣了。
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2023-10-22 醫聲.醫聲要聞
想戒菸別光靠意志力 電話諮詢加藥物提升成功率
無論是一手、二手還是三手菸，菸品對人體的傷害不容小覷，不少人也有意戒菸但始終難成功。國健署菸害防制組組長羅素英表示，若想戒除煙癮，憑個人毅力再加專業協助，以階段性方式達成，成功率比採單一方法及靠意志力來得更高。國健署調查，2020年台灣18歲以上吸菸率為13.1%。每年約有2.5萬人死於吸菸，3000人死於二手菸害，相當於全台不到20分鐘，就有1人因菸害失去生命。羅素英表示，衛福部「多元戒菸服務」每年約服務平均63至70萬人次，以相關醫療單位提供藥物及衛教，戒菸成功率為26%，每4人就有1人成功戒菸。去年相關服務則為30至40萬人次，成功率約為30%。戒菸專線去年累計進線6.3萬人次，戒菸成功率為37%。羅素英說，透過個人意志力、階段性任務、藥物使用及電話諮詢等方法搭配，更可有效提高成功戒菸機率。國健署長吳昭軍表示，坊間流傳電子煙或加熱菸可用來戒菸減害屬錯誤訊息。電子煙煙油主要成份為尼古丁、丙二醇、甘油及其他化學添加物，且即便煙油標榜無尼古丁，經檢測卻有超過90%以上實有尼古丁。國外研究顯示，煙油加熱後將產生逾150種有毒物質，在菸防法修法後納管的電子煙，也與傳統紙菸相同。成分除尼古丁外，經加熱也將釋出焦油、甲醛、乙醛等有毒致癌物，恐影響免疫系統，並增加罹患「慢性阻塞性肺病（COPD）」相關肺部疾病等風險。另經科學實證，使用加熱菸與電子煙無助於戒菸，且可能會造成紙菸及其他新興菸品的「多重使用」。美國研究指出，使用紙菸及電子煙的雙重使用者，罹患肺部疾病的風險，比單使用紙菸者高出1.47倍。德國研究也顯示，加熱菸仍有二手菸及三手菸危害問題，甚至可能產生小於PM2.5的PM0.3（300奈米）之懸浮微粒，深入肺部及血管將增加呼吸及血液系統傷害，長期恐致癌。吳昭軍表示，吸菸與高血壓、糖尿病及心血管疾病有關，為鼓勵吸菸者戒菸，提供多元戒菸服務。民眾可至住家附近的醫院、診所、衛生所及社區藥局等3500家醫事機構尋求專業協助，亦可撥打免付費戒菸諮詢專線0800-636363，以安全有效的方式戒除菸癮。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2023-10-22 醫療.新陳代謝
5年致死率超過50％ 糖尿病併發心衰竭留意喘、累、腫3大警訊
一名80多歲患有糖尿病的女性，發覺近期走路很容易喘，沒幾步路就要停下來休息，同時間下肢也比較容易水腫，雖然症狀並不嚴重，仍於回診時詢問主治醫師。NT-proBNP指數偏高，早期介入治療，避免心衰竭惡化。彰化基督教醫院內分泌新陳代謝科醫師鄭畬方指出，儘管患者症狀輕微，且先前X光檢查一切正常，但因年紀大且有糖尿病，為心衰竭高風險群，於是安排抽血檢查心衰竭關鍵指標N端腦鈉前體（NT-proBNP）。檢測結果NT-proBNP指數偏高，後續心臟超音波則顯示收縮功能正常，因此診斷為左心室正常收縮分率心臟衰竭，並給予排糖藥的治療，希望透過早期介入，避免心衰竭惡化。據統計，心衰竭5年致死率超過50%，比多數癌症還高，幸好經過治療後，奶奶的病情至今都很穩定。台北市立聯合醫院忠孝院區新陳代謝科醫師廖國盟則分享，一位70多歲女性雖有糖尿病、三高，但血糖、體重一直控制不錯，直到近期回診反應容易喘、手指按壓腳沒有彈性、按下的凹陷需要2-3秒才恢復，體重也沒有原因的增加3公斤，因此盡速安排後續檢查及治療，讓病情得以穩定下來。除了糖尿病患者在就醫追蹤中發現心衰竭跡象外，有些人是剛好相反，先因心臟問題而發現罹患糖尿病。無症狀的高危險群，每年也應抽血檢查。廖國盟說，曾有位55歲男性因心肌梗塞送急診，發現心衰竭嚴重，幸好接受緊急處置後脫離難關，不過，因為救治過程中發現他患有糖尿病，因此在糖尿病、心臟病聯合門診追蹤，至今十幾年來皆安然無恙。所以糖尿病患者務必多注意「累、喘、腫」三個合併心衰竭的主要症狀，一旦出現，就必須趕緊告訴醫師，以及時得到治療。有三高、肥胖、慢性腎病變等心衰竭高危險因子的糖尿病患者，每年也應抽血檢查一次NT-proBNP，掌握身體狀況。糖尿病3大威脅1.糖尿病年輕化併發症提早報到嚴重威脅生命糖尿病已有年輕化趨勢，新光醫院內分泌及糖尿病科主治醫師朱建宇說，隨著飲食習慣改變，年輕人嗜吃含糖飲料、甜點，造成糖尿病患者年齡下降。可怕的是，糖尿病容易合併心肌梗塞、中風、洗腎，60歲罹患糖尿病者，當心肌梗塞、中風等發生時，通常已經70、80歲；但年輕的糖尿病患，併發症年齡可能因此提前至40、50歲，愈年輕患有糖尿病，對健康危害的風險愈高。2.糖友免疫力低下感染疾病引發重症機率大增糖尿病學會常務理事、彰化基督教醫院內分泌暨新陳代謝科主治醫師杜思德說，若血糖未好好控制，可能引發大小血管及神經病變。大血管病變如心血管疾病，包括冠心病、心衰竭、中風等；小血管病變則包括視網膜、腎臟及神經病變等併發症，且糖尿病患免疫力低下，相較沒有糖尿病患者的感染機率會增加2至3倍，如罹患新冠肺炎、流感、帶狀疱疹後，引發重症的機會增加。3.血糖失控 失智風險大增高齡社會的最大隱憂「令人憂心的是，糖尿病也可能增加失智風險。」杜思德表示，台灣2025年即將邁入超高齡社會，屆時65歲以上人口占比高達20%，依統計顯示，目前65歲以上長者每3人就有1人患有糖尿病，糖尿病容易造成腦部血管病變，增加中風風險，中風後失智風險也會增加。此外，如果已知自己有糖尿病，但不穩定服藥，血糖忽高忽低，有時低血糖也會引發失智，甚至可能出現年輕型失智問題。糖友必知／治療搭配飲食運動 糖化血色素多可低於7%為降低糖尿病引起併發症或重症死亡風險，務必定期回診、服藥治療。杜思德說，經規律治療，約60%至70%患者的糖化血色素數值，可以維持在7%以下。但糖尿病患也常合併有高血壓、高血脂，這三種慢性病俗稱「三兄弟」，因此，如果同時有三種慢性病，應要同時治療，否則中風、心血管疾病風險將會是一般人的2倍。朱建宇說，為遠離糖尿病，除按時服藥外，還必須控制飲食，少澱粉、少甜食、少含糖飲料、多運動，建議一周運動150分鐘，進行2至3次重量訓練。一開始戒除含糖飲料時，可以先選擇微糖、無糖飲料或氣泡水循序漸進，最後才是正常的白開水，以維持血糖穩定。
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2023-10-22 醫聲.癌症防治
頭頸癌免疫藥物治療12月放寬健保給付 此類肺癌也受惠
我國男性癌症發生率第三名的頭頸癌，衛福部健保署共擬會議19日拍板，12月將放寬免疫藥物給付，預估約700病友受惠。健保署副署長蔡淑鈴表示，藥物將適用在先前沒有接受過全身性治療，且無法手術切除的復發性或轉移性的第三期、第四期頭頸部鱗狀細胞癌成人患者。我國頭頸癌發生率世界第一，又高居台灣男性癌症發生率第三位、死亡率第四位，頭頸癌患者的自殺風險更高居各癌別之冠，也比一般民眾多出5倍。台灣頭頸部腫瘤醫學會日前邀集臨床專家、病友團體代表，針對「頭頸癌治療指引」凝聚共識，要求健保署盡速放寬免疫藥物用於第一線治療晚期復發或轉移的頭頸癌。19日「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」討論通過，蔡淑鈴說，免疫治療將放寬使用在兩類患者，分別為「先前沒有接受過全身性治療，且無法手術切除的復發性或轉移性第三期、第四期頭頸部鱗狀細胞癌成人患者，且是PD-L1表現CPS≥20」，以及「移轉性鱗狀非小細胞肺癌且是PD-L1表現CPS為1~40」第一線治療，各有約680至730人，與250至280人受惠。兩類受惠人數合計上看千名癌友，蔡淑鈴說，目前藥物原先健保支付為5萬5769元，這次再調降為4萬9334元，加上簽有藥品給付協議（MEA），實際上支付價錢還會再更低，預估支出仍在可控範圍內，並於12月生效。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980
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2023-10-21 醫療.心臟血管
中風後該怎麼吃？有吞嚥困難怎麼辦？8大飲食原則避免營養不良及二次中風
在台灣，平均每44分鐘就有1人死於腦中風！是長年盤據國人十大死因前三名，每年平均奪走1萬多條人命。它不像糖尿病、腎臟病等慢性病徵兆明顯，腦中風是一種突然、讓人措手不及的疾病，輕微者可引起肢體障礙，嚴重者會有生命危險。通常男性超過五十歲、女性停經後、家族中有相關病史、有三高慢性病的民眾，都是高危險群。多數患者在中風後，會因為口咽部的肌肉無力導致食物無法往下送，有吞嚥困難的問題，無法順利進食造成，進食量不足、營養不良的情況發生，導致身體日漸消瘦，此時必須改變飲食方式及習慣，協助進食。腦中風病患的飲食原則 中風時的飲食分為「急性期飲食」及「恢復期飲食」，急性期飲食是中風病患有昏迷或意識障礙，不能正常由口進食，此時必須以鼻胃管管灌食供應營養。恢復期飲食是中風病患經醫師吞嚥評估，可以自行可以咀嚼及吞嚥，此時飲食以半流質飲食或軟質為主，再逐步協助訓練腦中風患者的吞嚥功能，改善吞嚥問題以避免嗆到，直至恢復為正常的飲食習慣。中風恢復期飲食8建議 1.均衡飲食，攝取六大類食物均衡攝取六大類食物，包括五穀類、魚肉蛋豆類、奶類、蔬菜類、油脂類、水果類。適量而不過量的攝取醣類、蛋白質、脂肪、維生素及礦物質，有助維持中風患者的良好營養狀態。2.控制熱量，避免過胖過瘦中風病患常因行動不便，以致活動量降低，每天消耗的熱量減少，應限制熱量的攝取，維持體重避免肥胖，體重若增加過度，也會影響復健成效。但若因沒有胃口而導致體重異常降低，會影響復健治療的成效。3.多吃高纖維食物，養成良好排便習慣多吃富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、糙米、燕麥、全穀類及豆類，可幫助排便、預防便秘、穩定血糖及降低血膽固醇。4.限制飽和油脂及膽固醇的攝取多食用脂肪含量較少的魚肉、雞肉、瘦肉、豆類製品。烹調用油宜選擇植物油避免使用豬油、牛油等動物性脂肪。避免高膽固醇食物如：內臟類(腦、肝、腰)、卵黃類(蛋黃、蟹黃、鮭魚卵…)、動物性的頭部(雞頭、魚頭、蝦頭…)，容易被忽略的油脂陷阱，如花生、瓜子、腰果…，滷汁、菜湯、濃湯，調味料，沙拉醬、芝麻醬等，也應避免。5.避免吃鹽份高食物，食物調味宜清淡人體若攝取過量的鹽份會使體內水份滯留，容易造成血壓升高，也因而增加腦中風的機率。因此食物調味宜清淡、限制飲食中食鹽的量、不吃高鹽食品，避免吃罐頭及加工醃漬食品，如：醬油、醬瓜、醬菜、等。6.適量水份攝取適時的補充水分可避免中風患者脫水，造成血液濃縮而使腦循環變差。7.適量飲酒，不酗酒適量飲酒能幫助血液循環，但酗酒會影響正常飲食，導致營養不均衡及併發疾病發生。且飲酒過量者其血壓比少喝酒者高，故應限制飲酒量以降低導致腦中風機率。8.不抽煙、不吸二手煙香菸中的尼古丁，會導致微血管收縮、阻礙血液循環，吸菸會增加再度中風發生的風險。腦中風發生時的7個緊急處理1.不要搬動患者，移動時要固定其頸部2.患者臉轉向側面，保持呼吸道暢通，注意清除痰及嘔吐物3.解開束緊的衣物如領帶、皮帶、胸罩等4.維持環境安靜，光線不要太亮，保持通風5.不要餵食任何東西，以免嗆入氣管6.儘快聯絡119，送醫治療7.送醫途中，未經醫師指示，不可服用降血壓藥物療腦中風病患通常有吞嚥困難，一次無法吃太大量食物，建議少量多餐。食物以均衡六大類食物，食物種類多樣化為主，讓全身能營養支援，保護腦功能，促進神經細胞的修復和功能的恢復。看完以上介紹的腦中風病患飲食原則，知道飲食該如何調整了吧，若您或身邊的家人是中風病患，務必替他的飲食做把關。再逐步協助訓練腦中風患者的吞嚥功能，直至恢復為正常的飲食習慣。延伸閱讀：．中風會好嗎？有哪些前兆？「法令紋」是關鍵！把握黃金復健期3關鍵．一個人腦中風可能讓整個家庭破碎 專家教腦中風辨識口訣FAST．二次中風如何察覺？眼神、血壓是重要觀察指標參考資料：．腦中風飲食之 護 理指導-台安醫院．竹山秀傳醫院-腦中風飲食．亞東醫院-認識腦中風
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2023-10-21 活動.精彩回顧
南山人壽聯手丞舞製作團隊舉行公益展演 推動年輕世代本土藝術人才培育
南山人壽力贊助台灣職業現代舞團「丞舞製作團隊」攜手台北市藝文推廣處舉辦「南山60．舞出公益」，於2023年10月12日在城市舞台演繹專屬於南山人壽之舞碼——《藝綻浮花》，引領近千名觀眾感受藝術的動人力量。南山人壽也將門票收入扣除行政成本後，全數投入「南山舞動列車」計畫，明年將前進校園進行舞蹈藝術紮根推廣活動，發展國內藝術教育，培力台灣年輕世代的藝術人才。南山人壽董事長尹崇堯親自出席活動，他表示，今年是南山人壽成立60週年，秉持「以人為本」的核心價值，用專業的保險職能跟溫暖服務，守護這片土地一甲子。藝術人文是台灣寶貴的文化資產，今年南山人壽將藝文演出、藝術教育與公益結合，除了力挺本土藝術人文，也將會把展演所得用於推動國內的藝術教育與人才培育工作，實踐公益服務業的精神。此外，本次更首度邀請60位南山人壽業務夥伴和保戶一起參與演出，這60位素人舞者，在接受丞舞製作團隊近兩個月的專業指導排練下，過程中克服許多困難，最後攜手舞出感動人心的《藝綻浮花》。本次演出的60位素人舞者，分別是由30位南山業務夥伴與30位南山保戶一同參與本次公益演出。他們來自嘉義、桃園、台北等地，年齡更橫跨15歲至74歲，多數人原先並沒有舞蹈經驗，但在丞舞製作團隊的帶領下，歷經近兩個月的專業訓練，順利完成本次精彩的公演。每一位舞者都有獨特的生命故事，其中，有一位年過七旬的罹癌保戶，雖然已罹患癌症三期，仍然堅持和孫子來跳舞。該位保戶表示，當初是受到業務員熱情的鼓勵，讓她義無反顧參與演出，在跳舞過程中，更深刻感受南山人壽的生命力，讓她得以暫時忘卻病痛，感受滿滿愛的能量。此外，一位在南山人壽服務7年的業務夥伴表示，今年是她作為舞者的第20年，可以結合人生的職業和志趣，發揮影響力，是深具意義的一件事。演出的舞碼《藝綻浮花》，改編自蔡博丞總監的經典作品《浮花》，是丞舞製作團隊特別為南山人壽60週年編創的專屬舞碼，以水的意象表現肢體律動的力與美，充滿詩意與生命力度，舞者們像是在水面上浮動，呈現生命力與希望的象徵，時而優美，時而激昂的舞蹈動作，闡述人與人之間的關係和互動，更呼應了南山人壽「以人為本」的精神相互共鳴。為了深化藝術教育紮根，就所有門票收入在扣除行政支出後，南山人壽將會全數投入在台灣藝術人才的培育工作，預計於2024年啟動「南山舞動列車」，與藝文公益團體合作，前進校園進行舞蹈藝術紮根推廣活動，推動年輕世代的藝術舞蹈人才培育，並邀請樂齡舞者及青年舞者駐地創作，共同促進台灣本土藝文舞蹈產業發展，讓藝術融入民眾生活。丞舞製作團隊為台灣職業現代舞團，由原生編舞家蔡博丞於2014年創辦，其曾獲法國表演藝術專業評論協會頒發「年度最具前瞻性編舞家」等獎項肯定。創立至今，致力推展台灣年輕世代原創表演藝術，在國際間的交流與演出遍佈27個國家、95個城市、270場的足跡，並深耕拓展歐陸市場，積極活絡國際網絡線，為現今台灣藝術生態注入一股清新的潮流思想，使藝文產業多元發酵。
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2023-10-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫術有時而窮，誠心無所窮時
【編者按】：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」 「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」→想看本文「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」→想看本文 「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。晚間七點左右，邁著些微興奮和不安的步伐，準備照看今日剛入院的新病人。單調潔白的日光燈從半掩的床簾透出，我開始想像一簾之隔背後，是怎麼樣的一個人，性別、高矮胖瘦、年輕病苦或垂垂老矣，又是甚麼病痛困擾著他？突然住進陌生環境，他的心情是焦苦難耐抑或世故豁達，會有耐心向我訴說他的病史和心情嗎？我所擁有的知識與檢查技巧，又能不能釐清病因，回應他求助的期待呢？一位年逾花甲的伯伯坐在床沿，放下剛泡好的泡麵，用笑容迎接我的到來。他的聲音略顯嘶啞卻氣沉丹田，讓我陡然振奮，一消幾秒鐘前的猶疑。還來不及關心他怎麼拿泡麵當晚餐，就趕緊做自我介紹並說明來意。陳伯伯說他跟人聊天時會特別興奮，我直覺接收到他的熱情，那股熱情彷彿渲染整間病室，使得詢問病史的過程特別流暢自然。瞭解病史後，我想幫他做全身例行的神經學檢查，但是擔心打擾到他的用餐時間，經詢問意願，陳伯伯慷慨地歡迎才疏學淺的我，放心以他為教材練習檢查技巧。一個多小時的相處過後，泡麵肯定冷掉了，但我的心因為陳伯伯的熱情，很暖。陳伯伯的雙腿明顯不成比例地消瘦，步伐蹣跚以至於無法站定，雙手虎口肌肉凹陷並伴隨不自主的震顫，乍看之下屬典型的下神經元病變症狀（Lower motor neuron sign）。起初因為走路容易跌倒而就醫，但途經好幾年、不同家醫院的檢查都病因不明，這次來我們醫院就是想要一探究竟。聽到他多次求醫未果，我心裡明白導致他雙腿日漸無力的病因複雜、必須仔細推敲，大概已經超出我這個實習醫學生的知識範疇，我能做的或許是耐心傾聽他的感受，在住院期間幫助他了解每項檢查的目的與結果。聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。不能眼睜睜看著雙腿繼續惡化下去，但專業醫師都找不到原因，民俗療法也姑且一試，還能怎麼辦呢？我驚詫於近在眼前的醫學極限，教科書上詳細羅列、包山包海的知識，仍無法給陳伯伯、一個再常見不過的主訴，一個清楚的交代。這次他來我們醫院已是最後的求助門路，想到這我覺得肩膀上扛的期待更重了些，一定要盡心盡力幫助他。隔日來看望陳伯伯時，他的妻子也在場，我便從她的角度再次詢問病史和就醫過程。我注意到她在看的書，是關於運動障礙疾病的內容，那時我明白疾病不是一個人的事，是一家人的事，他們必定是一同面對令人煎熬的病程。後來的一週內，我時刻追蹤檢查時程與結果，常常關懷陳伯伯住院期間的感受和身體變化，每天都被他朝氣的笑容所感染。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。陪著病人和家屬一起努力釐清病因的過程，和診斷治療同樣重要，都是醫療神聖的一部份。我感受到醫術並不是許願成真的萬靈丹，它是有時而窮的，人體遠比我們所知的更廣袤而複雜，然而，鐫刻在醫學本質中醫生與病人相互敬重信任的那份誠心，在人的心中、在澄澈的目光中，在恬然的微笑裡，永恆閃爍著。責任編輯：吳依凡
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2023-10-20 養生.人生智慧
當70歲時想過什麼樣的生活？6種生活態度讓你更健康長壽、自在圓滿
不知是否因年過七旬，深感時不我與，老朋友、老同學（小學、中學、大學）的聚會接踵而至，忙得很呢。相聚不只是歡樂敘舊與珍惜情誼，也有傷心，不捨幾位七十多歲的好友罹病多年後往生；還有感嘆，並替目前正與癌症奮鬥的同學打氣；更有欣慰，如聽到老友抗癌成功或順利植入冠狀動脈支架；也有人要照顧九十多歲的長輩而身心俱疲。聊到最後的話題幾乎都是──「健康最重要」。活到七十多歲，家庭、事業大都已定，能改變的不多。有人小時了了，長大更是一帆風順，青雲直上；有人小時課業不佳，後來卻成就非凡。這些都不用羨慕，更不用比較。如果真要比，就比誰活得長久、健康、自在而圓滿吧。七十歲的生活志願年過七十，仍可以如小學生般，認真地寫下「我的志願」──一、維持健康的生活習慣再強調一次，「良好的生活習慣」是維持健康的不二法門。如：睡眠充足；盡量採用多蔬果、魚類等的地中海式飲食；喝少許酒，但不抽菸；多參加旅遊、健行、聚餐、聽演講等活動；獨處時，則可閱讀或寫回憶錄等。如此動腦、動身、動腳與人際互動，身心健康，遠離失智。二、遵循醫師的治療若有慢性病如高血壓、糖尿病等，需配合醫囑治療，避免有併發症。三、有症狀時不要輕忽年紀大了，身體難免有些小問題。若是觀察一陣子沒改善，或合併體重減輕等症狀，則不要自我臆測，請就醫。四、跟上數位科技的潮流善用社群軟體以分享訊息，並不吝按讚。或者與朋友及遠方的家人視訊，維繫感情，讓心情愉悅。五、做個有趣的老人幽默自嘲是最好的潤滑劑。我參加一個女性成長團體多年，某次的慶生會壽星剛好是一位高䠷的年輕美女與矮小而年長的我。兩人並列在台前切蛋糕時，有位社姐讚嘆道：「兩人看起來好像是戴安娜王妃與德蕾莎修女喔。」我脫口而出：「我不知道我長得像戴安娜王妃呢！」全堂爆笑。六、心態是最後的把關，正面思考是最有效的利器飾演電影《雷神索爾》主角的三十九歲澳洲演員克里斯．漢斯沃（Christopher Hemsworth），在二○二二年的實境影集《克里斯．漢斯沃的極限挑戰》中，聽到醫師告知他的基因檢測結果，「具有從父母各得一個載脂蛋白第四型的對偶基因（ApoEε4），罹患阿茲海默症的機率為一般人的八到十倍」時，臉部表情嚴肅，但繼而他心態一轉，眼睛一亮說：「這會給我動力，現在就積極地開始預防阿茲海默症。」健康長壽、自在圓滿，許下你的七旬志願我所參加的社區大學課程，有回老師帶領我們爬台中的小百岳「頭嵙山」，走大坑三號步道的圓木棧道，陡直上下，幸好兩旁有粗繩可拉。我步步為營地慢慢走，雖然無法攻頂，但欣賞夥伴們拍的攻頂照，也很滿足。尤其自己沿途悠哉地取景拍照，與過往遊客點頭、寒暄，也很快樂。我每次都提醒自己，就像吃到飽的豐盛自助餐，只取自己喜歡的或能消受的，不用每一樣都吃、每件事都要做到盡善盡美啊。有位一路「勇腳」的同學，卻在回程時踩空了最後一個階梯，左腳踝扭傷腫痛，難免懊惱。但她說：「生命總有起伏。幸虧有護法護佑，小災消業是很好的事啊！」我也替她感到慶幸，只是扭傷，而沒有骨折或其他更嚴重的傷害，而且是發生在最後一階，不是在山頂，否則怎麼下山回來呢。杜甫詩「人生七十古來稀」，孔子曰「七十而從心所欲，不逾矩」。有同學說「人生七十才開始生大病」，也有人說「人生七十，歲月靜好」或「人生七十，自在滿足」……那麼，你呢？延伸閱讀：．態度積極有助長壽？外國研究：「這特質」與長壽的關係最大．想健康長壽到老嗎？研究：每周4次、每天走路15分鐘可延年益壽．好好走路就不會老！87歲金融退休董座推薦CP值最高銀髮運動本文節錄：《終究一個人，何不先學快樂的獨老》一書責任編輯：陳學梅
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2023-10-18 醫療.精神．身心
長輩有老人憂鬱症嗎？失眠、情緒低落、食欲不振...８種症狀出現２種要當心
台灣老人憂鬱症的盛行率是相當高的，根據台灣老人健康調查報告顯示，65歲以上的老人憂鬱症的盛行率約為6.22%。此外，根據國家衛生研究院的一項研究指出，65歲以上的老人中，約有18.7%的人有憂鬱症狀，其中女性的盛行率高於男性。老人憂鬱症是什麼？憂鬱症狀是指情緒低落、失去興趣、情感疏離、自我否定、無助感、睡眠障礙、食慾改變等一系列身心症狀的綜合表現。在台灣，老人憂鬱主要表現症狀．孤獨感：隨著年齡的增長，老年人朋友圈子越來越小，家人也有可能遷移或去世，導致老年人感到孤獨和沮喪。．失去親友：老年人在生命的後期，往往要經歷許多失去，例如親友的離世，這會引發憂鬱情緒。．身體不適：老年人因為身體機能下降，容易出現長期疾病或疼痛，這些不適會導致心情煩躁、失眠等憂鬱症狀。．經濟問題：有些老年人退休後沒有足夠的收入或退休金，導致生活壓力和憂鬱情緒。．身心疲憊：老年人在照顧家庭和孫子孫女的同時，也需要照顧自己，這樣的負擔會讓他們感到疲憊和壓力。老人憂鬱症的症狀有哪些？1.情緒低落或沮喪，感覺沒有興趣或快樂的事情。2.失眠或睡眠困難，可能是入睡困難或早醒。3.食欲不振或過度進食，可能是體重增加或減輕。4.身體不適，例如：頭痛、胃痛、肌肉酸痛等。5.缺乏活力，感到疲倦、無力或動作緩慢。6.記憶力下降或集中力減退。7.自責、憂慮或恐懼，可能是未來感到沒有希望或無助。8.社交退縮，避免與家人和朋友互動，可能是因為感覺孤單或沒有價值。有上述這八種憂鬱症症狀，如果持續2週以上，可能需要尋求醫療協助，確定是否為憂鬱症。老人憂鬱症的治療老人憂鬱症是一種常見的精神疾病，主要表現為情緒低落、無法享受生活、自卑、自責、無助感等症狀。如果長期得不到治療，不僅會影響老人的生活質量，還可能導致自殺等嚴重後果。以下是幾種老人憂鬱症的治療方法說明。．心理治療心理治療是治療老人憂鬱症的方法之一，可以幫助老人改變消極的想法和情緒反應，提高自我價值感和自信心，增強應對壓力的能力。心理治療包括：認知行為療法、人際關係治療、團體治療等多種方法，適合不同程度的老年憂鬱症患者。．藥物治療藥物治療是老年憂鬱症的常見治療方式之一，主要使用抗憂鬱藥物，這些藥物能夠影響腦內的神經傳遞物質，提高患者的情緒和心理狀態。在治療過程中需要注意用藥的劑量和頻率，以及可能的副作用和禁忌症，並與治療醫師保持良好的溝通，協助醫師進行治療。．運動治療運動治療是一種非藥物治療方式，可以提高老年患者的身體健康狀態，減少憂鬱症狀的發生。運動可以釋放身體的負能量，減輕壓力和焦慮，同時也能夠提高免疫力和身體的代謝功能，改善睡眠和食慾等問題。整體而言，老年憂鬱症的治療需要綜合運用多種治療方式，包括心理治療、藥物治療、運動治療等，以達到最好的治療效果。此外，還需要加強老年人的社會支持，鼓勵其積極參與社交和文化活動，像是參與樂齡學習中心課程，據點活動或是公共托老中心，建立長者的生活圈，提高自我價值感和生活品質。老人憂鬱症與自殺防治憂鬱症是高齡人口自殺的主要原因之一，近些年高齡自殺率逐漸上升，台灣老人自殺防治面臨的挑戰主要包括以下方面：．高齡化問題：台灣老年人口比例逐漸提高，加上社會大眾的價值觀念與生活方式的改變，老人自殺問題日益嚴重。．心理健康問題：老年人的生活環境狀況、身體健康狀況、家庭支持系統等多種因素都會影響其心理健康狀況，進而導致自3.社會孤立問題：許多老年人因為疾病、子女遷徙等原因，往往面臨社會孤立的問題，缺乏社會支持與關懷。．社會孤立問題：許多老年人因為疾病、子女遷徙等原因，往往面臨社會孤立的問題，缺乏社會支持與關懷。在面對高齡族群自殺率上升的挑戰時，我們可以做到的是：．增加社交活動和支持：老年人往往會感到孤獨和無助，增加社交活動和支持可以幫助他們維持情感連接和自尊心。．促進心理健康：老年人可能有心理疾病或情緒困擾，因此需要促進心理健康，包括治療和支持服務，身邊的親友，需要留意長輩的情緒變化或是生活習慣改變等，若出現自殺想法或行為時，保持警覺並接受醫療介入。．鼓勵長者維持良好的健康習慣：保持規律運動，作息正常，並鼓勵長者參與課程活動，保持學習的熱情。為持良好的身心健康，是提升生活品質的重要關鍵，目前教育部下的樂齡學習中心，衛福部下的公共托老中心或是各縣市單位下的老人活動中心，救國團等，都提供了長者可以學習與拓展人際關係的場域，希望長者能積極參與，擁有年輕的心態是健康的起點。延伸閱讀：．爸爸過世後，媽媽變得很奇怪！是老年憂鬱症？還是失智？．長輩有憂鬱症？「1方法」篩檢長輩是否憂鬱 ．提不起勁、食欲和睡眠習慣改變 醫提醒老年憂鬱增失智風險責任編輯：陳學梅
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2023-10-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／學習同理病人而成為全人關懷醫生
編者按：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」→想看本文「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」 「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。醫學生生涯的四、五年級是接觸並熟悉臨床情形的開端，許多接觸過的病人都令我印象深刻，不僅僅是教科書上的知識鮮活地呈現在我眼前，病人的應答反應、情緒的流露、包容我們學生問診的信任感，常常才是在我腦中刻下回憶的契機。我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言都將帶來不同的衝擊。在大堂課程的醫學教育訓練合理、清晰的邏輯思考，從疾病的臨床表徵及檢查判斷可能的診斷、再用影像、病史驗證自己的猜測，接著根據診斷疾病人的身體狀況適當地處置。我好像完成一項任務，成功緩解或治癒「病人」，然而唯有自己親身走入臨床，才能瞭解所接觸的是一位活生生的病人，而非生硬的疾病知識。當看見病人對於疾病的反應、病痛所帶來的折磨，以及他們因著相信而願意讓我們看見生命脆弱的時刻，才能學習同理生命的課題，似乎能與病人一同對抗疾病的魔爪。這樣的體悟來自大三時父親生的一場重病。還記得在剛開學的小組討論課程上我學習到憂鬱症的種種機制、病程以及治療處置，沒過多久，爸爸身為一名大學教授，就因為研究、教學、家庭及學生的長期壓力，而確診重度憂鬱症。我起初以為憂鬱症按著所學的服用抗憂鬱藥物、隨著時間的推移，終究會結束而回歸正常的生活，然而並非如此。父親很長一段時間活在憂鬱、焦慮、與恐慌當中，漸漸地他不能負擔學校的教課、實驗室的研究，我雖然意識到不對勁卻也無可奈何，只能鼓勵父親仍到診所回診接受藥物治療、假日陪伴他到自然環境走走。終於有天晚上回家時，我看見父親滿臉愁容，整個人身體和情緒都非常緊繃，也產生幻覺，他不斷告訴我：「有警察在我的房間要抓我，因我做了罪大惡極的事，所以我不敢回房間睡覺。」然而，不管我怎麼問他具體事件，他都無法明確回答；我不斷安慰他，他卻仍恐慌、焦慮地不敢回到臥室休息，而重複在客廳和大樓的電梯徘徊，甚至想搭電梯到頂樓輕生。我只能一次又一次地關上家門、帶著父親到房間休息，好不容易暫時說服父親沒有警察、安撫他的情緒，我也因著極大的精神壓力累倒在床上。當時我禁不住地嚎啕大哭，感到絕望、恐懼以及深深的無力感。起初相信靠著醫學和藥物，即或不然，也能改善或控制住父親的病情，然而卻一天比一天嚴重，甚至出現輕生的念頭，身為醫學生的我瞭解疾病的知識又如何？當憂鬱症找上我的家人，我依然無能為力！想到母親因為整天照顧父親也有很大的精神壓力而吃安眠藥睡覺、弟弟正面臨大考壓力又加上父親病情的影響，我也感受到家裡瀰漫著一股低氣壓，看不見任何值得喜悅的事情，在我腦袋裡迴盪的只有家庭即將分崩離析的可能，孤立又絕望。之後在半夢半醒之間，我聽到母親說要帶著父親去精神科急診，隔天父親就住進精神科病房。在往後的日子裡，我時常會去探望父親，總是會看到他在家屬探訪時間站在門口眼巴巴地等著家人到來。後來醫師建議進行電痙攣治療，我也陪同他到手術室外，握著他的手一起禱告，化解父親對電療的緊張和害怕。其實在等待治療結果的當下我亦緊張地吃不下早餐，因為醫師說電療的秒數若不夠，則治療不算成功，忐忑的心情一直到遇見另一位病友家屬分享她的經歷及醫師的好消息才逐漸消去。雖然我還未在臨床課程中實際以醫學生的角度接觸精神科病人，然而過去的這段經歷，讓我明白和病人互動時，病人以及家屬一路以來的心路歷程絕非在旁的我們能輕易同理及感受的，他們如何轉化疾病帶來的痛苦、未知治療的恐懼或甚至治療無效時的失望、照顧的辛苦勞累都值得我學習，即使現階段我能做的就只是傾聽他們訴說的故事，或是建議他們聯絡個管師、社福人員，雖不能幫上大忙，卻能藉著陪伴和日常關心緩解病人及家屬的憂慮，同時也因著他們願意信任使我有幸參與生命中的一小哩路，甚至願意讓我這名尚未成熟的實習醫學生學習而備受感動。如同第一個月在神經科照顧的中風病人，他在中風之後恢復地十分良好，起初幾天我幫他做神經學檢查時，他也都落落大方，甚至會開個玩笑，但在出院之際卻反而憂心起來，倒也不是病況的惡化，而是擔心自己出院之後家人因著上班沒辦法照顧自己，也擔心中風再發時的危險。我雖無法做任何決定，不過還是聽他訴說完這樣的擔憂，並向他解釋老師及學長的醫療規劃，讓他能放心些，病人才藉著醫療團隊的溝通和陪伴，慢慢安心出院並定期回診和評估放血管支架的可能性。身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。責任編輯：吳依凡
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2023-10-18 焦點.杏林．診間
第33屆醫奉獎／行醫不必遠到非洲，台灣離島也值得奉獻心力！蔡東翰18年堅持每周往返澎湖看診
執業的27年裡，高雄七賢脊椎外科醫院副院長蔡東翰有18年過著每周往返澎湖、台灣的日子。「醫師動、病人不動」是他不變的堅持，從軍醫畢業第一天起，就投入離島醫療，完成研究所學業後，開始在澎湖開設門診。退伍後，他在家鄉高雄落腳，仍堅持往返澎湖開診，也透過撰寫書籍、經營社群媒體，向大眾宣導神經醫學知識。「對離島服務有熱忱，必須回溯到在小金門黃厝醫院服務的那段時間。」蔡東翰說，從國防醫學院畢業剛拿到醫師執照，還沒開始住院醫師訓練，就被派駐到小金門衛生連轄下的黃厝醫院擔任院長，「此前都在台北讀書、受訓，從不知道台灣竟有一個地方，醫療資源如此貧瘠。」小金門醫院由教室改造，一班是藥局，二班是診間……在戰地前線，小金門醫院原設於坑道中，後來遷至一處報廢國小，即黃厝醫院。蔡東翰說，國小建物呈L型，醫院所需空間都由一間間小教室改造：一年一班是藥局，二班是診間、病房，此克難情景令蔡東翰大受衝擊。當時健保才剛開辦，他心想，「同樣繳交健保費，為何離島居民獲得的醫療與本島差異這麼大？」懷著滿腔熱血，蔡東翰決定，在小金門的時間，要全力改善當地的醫療窘境。小金門人口外流嚴重，留在島上的幾乎都是高齡長者，他們重視民間傳統，習慣「落葉歸根」，一定要在家中過世；當地肝癌盛行率高，罹癌到臨終前有一段時間要受疾病所苦。蔡東翰在當地展開長照服務、在宅醫療及臨終關懷，每6小時到患者家中為其打點滴、加藥、量血壓，讓患者身體症狀舒緩，能夠安然離世。家屬請醫師幫往生者穿壽衣，被視為很大的福報。「當時許多往生者的壽衣都是我們幫忙穿的。」蔡東翰說，醫師到病人家中所培養出的醫病關係，情感深厚，與在門診中短暫的問診大不同。根據民間習俗，為往生者著壽衣「是很大的福報」，且鮮少由外人協助，「家屬願意把福報給我們，既感動也很珍惜。」因是健保開辦第一年，當時的健保局總經理葉金川赴小金門巡視，國防部軍醫局也派員隨行。蔡東翰抓住機會備齊資料，向健保、軍醫二局說明小金門的醫療困境，爭取強化急診設備，「醫療環境要整體改善非一蹴可幾，但至少要先能救急。」後來，健保局撥款逾百萬元，軍醫局也將設備由本島送至小金門；黃厝醫院所屬的陸軍步兵158師師長也聽見蔡東翰的呼求，透過工兵招標，投入資源擴建急診室。「在小金門服務，讓我知道行醫不必遠到非洲，台灣離島也值得我們奉獻心力。」蔡東翰表示，當年國防醫學院畢業，除了下部隊的選項，也可以選擇到非洲查德行醫，但自己認為未必要遠赴非洲才是貢獻，台灣也有醫療資源稀缺之處，離島就是一例。蔡東翰結束在小金門部隊的服務，回到國防醫學院微生物免疫研究所進修，當時共同指導老師、現任花蓮慈濟醫院院長林欣榮，是神經外科出身，也是脊椎手術權威。蔡東翰碩士班畢業，至三軍總醫院神經外科受訓六年。結訓後，他第一次踏上澎湖土地。腦傷與脊椎外傷患者多，等待後送常不及救治。在民國95年以前，澎湖醫療資源稀缺，但隨著觀光起飛，常有遊客因頭部或脊椎外傷急需手術救命，對神經外科醫師需求很大。其他疾病患者還能後送回本島治療，但腦傷病人生命與時間賽跑，若再等待專機後送，不少患者送到台灣已過世。若是澎湖當地居民，甚至有飛機再將其遺體原路送回澎湖的慘事。澎湖縣政府因而與三軍總醫院簽約，在三總完成訓練、取得神經外科專科執照的主治醫師，第一年必須派駐澎湖海軍醫院，藉此確保當地神經外科醫師來源。完成受訓的蔡東翰於是成為派駐澎湖的神經外科醫師。但後續出現狀況。蔡東翰回憶，受東北季風影響，飛往澎湖的班機常遇亂流，加上復興航空、中華航空接連在澎湖一帶發生空難，醫師們知道要支援澎湖門診時，常常人心惶惶，加以蔡東翰的下一屆正好沒有學弟選擇神經外科，後繼無人，派駐一年期滿的蔡東翰自願支援每周一天的門診。蔡東翰自己也沒想到，在澎湖的門診，一開就是18年，更因此在2023年2月獲澎湖縣長陳光復頒贈榮譽縣民證。秉持「醫師動、病人不動」的初衷，蔡東翰在支援澎湖的奔波中，不得不屢屢錯過陪伴家中四個孩子成長的重要時刻。暢通微創手術流程，拯救無數居民危急時刻。蔡東翰剛到澎湖，就做了一件基礎的變革。他把微創手術所需器械整理成「手術器材包」，並讓微創手術流程制式化，突破了第一刀難關，第二刀、第三刀相對容易，後進醫師要在澎湖動脊椎、腰椎微創手術，器械不必再東拼西湊，更有信心。在澎湖服務期間，蔡東翰拯救過無數居民的生命。最令他印象深刻的，是一位因救人而墜崖的消防志工。這位志工名叫郭文凱，是澎湖鳳凰志工隊的成員，從小立志要當消防救護員。一日有遊客跌落山崖，他獲報前往搶救，卻也不慎摔落，導致腦部硬膜上出血。這是頭部外傷最緊急的情況，必須搶時間，及時取出腦內血塊，哪怕只是慢一分鐘，都可能讓患者變成植物人。眾人都很焦急，蔡東翰直接進入電腦斷層室，同步觀看掃描結果，一看到是硬膜上出血，即刻聯繫手術室準備。把郭文凱推至開刀房後，連手術包布都來不及鋪，先為郭文凱理光頭髮，塗上消毒液，在頭顱開口讓血塊流出，確認得救了，才補上其他常規動作。來自清寒家庭的郭文凱，痊癒後重考了三次，終於考上消防員，目前在高雄任職。蔡東翰回憶，當時郭文凱的媽媽裝了一大袋自家種的花生當謝禮，「裝花生的塑膠袋又皺又舊，卻是我至今吃過最美味的花生。」蔡東翰在澎湖的18年，只有第一年是受指派，其餘17年，都是自願為之，每周都要搭機往返台澎二地。計程車司機成了老友，每周五一早就在機場等待，往醫院途中一家台式早餐店，則預備好他習慣的餐點，他下車取了再奔往醫院。軍醫退伍後，蔡東翰曾在嘉義陽明醫院執業一年。因嘉義飛往澎湖的班機與門診時間對不上，他必須清晨四時許起床出門，從嘉義經國道三號驅車至台南機場，在澎湖看完診，再搭傍晚班機回台南，開車到嘉義後他堅持還要查房才放心，返家已接近午夜。他坦言，那是最接近放棄的一年，好在妻子力挺，終於撐了過來。返鄉服務未中斷澎湖門診，精進技術、更寫書上網衛教。如今回到家鄉高雄的七賢脊椎外科醫院任職，蔡東翰每周在澎湖的門診沒有中斷，也利用時間持續精進手術技術，與學界合作發明3D列印的微創脊椎手術輔助器具等多項醫療器材，讓手術過程更安全可靠。光是在七賢脊椎外科執業期間，他至少開了五百檯手術；蔡東翰也是危險性低的「清醒腰椎手術」專家。如此忙碌的蔡東翰還寫書，出版四本神經相關衛教書籍，並在臉書成立「啄木鳥醫師」粉絲專頁，分享病患個案故事及衛教資訊。為什麼稱「啄木鳥」？他笑說，神經外科醫師問診時，總會拿著三角造型的「神經槌」東敲西敲，確認患者的神經功能哪裡出了問題，與啄木鳥在樹木上敲擊鳥喙的動作，有異曲同功之妙。不論寫書、寫臉書貼文，蔡東翰都是希望民眾更了解常見的神經症狀，能正確並及時就醫。蔡東翰就讀省立鳳山高中（現國立鳳山高中）時，組樂團擔任吉他手，功課不是特別好，花了一年時間補習、重考，一般大學仍沒考好；國防院校聯合招募，他排在國防醫學院備取十多名，相當忐忑，所幸最終成功錄取。他很感恩，認為「是我撿到的。出來混就要還，所以我盡力奉獻。」「若來不及在有生之年付出，我大概會死不瞑目。」蔡東翰謙稱，與其等到退休再來貢獻社會，自己選擇在行醫的第一日就開始奉獻，「我不是做很偉大的事情，但願意堅持做、默默做。」每周奉獻一天到澎湖看診，是他持續貢獻醫療專業的方式，也是對自己行醫助人初衷不曾間斷的提醒。個人獎：蔡東翰年 齡：53歲出生地：高雄市學 歷： 國防醫學院醫學系國防醫學院微生物免疫學碩士國立陽明醫學院腦科學研究所博士班現 職：七賢脊椎外科醫院副院長經 歷：陸軍158師黃厝醫院院長三軍總醫院澎湖分院主任醫師三軍總醫院基隆醫院主治醫師三軍總醫院主任醫師嘉義陽明醫院主治醫師主要事蹟：●澎湖縣政府榮譽縣民證●國防部一星寶星獎章●三軍總醫院青年優良研究論著個人獎第三名【看更多得獎者故事】．第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-18 醫療.骨科．復健
如何有效「存骨本」預防骨質疏鬆？骨質疏鬆可篩檢？篩檢適合哪些族群？
世界衛生組織（WHO）訂每年10月20日為世界骨質疏鬆日，骨質疏鬆在中、高齡族群中是一種沉默的疾病，平常不易發現，所以元氣網整理骨質疏鬆常見三問題：為什麼會引起骨質疏鬆？骨質疏鬆怎麼改善？如何早期篩檢出骨質疏鬆症？三面向帶領讀者深入了解骨質疏鬆。為什麼會引起骨質疏鬆？骨質疏鬆有生命危險嗎？人體的骨質密度（骨本）大約在20歲至30歲間會達到最高峰，尤其女性在停經後，因為荷爾蒙分泌減少，骨質密度流失速度會加快。會使原本緻密的骨骼出現許多孔隙，呈現出中空疏鬆的現象，使得骨骼脆弱，此時就稱為「骨質疏鬆症」。骨質疏鬆症是一種沈默的疾病，平時沒有明顯的症狀，中高齡的病人症狀大多只有出現身高變矮、駝背的外觀變化，不易覺察到疾病存在。等到發生輕微跌倒，或是突然外力過猛，例如：彎腰搬運物品，就可能發生骨折。骨折引發嚴重的疼痛、最終導致殘疾或無法行動，嚴重時甚至會引起死亡。骨質疏鬆怎改善？30歲前開始存「骨本」，避免日後骨質疏鬆！預防「骨質疏鬆」並非等到年長以後才開始做，因為人體骨骼在「30歲前」達到高峰，之後骨質密度（骨本）隨著年齡增加而逐年遞減。根據國民健康署民國106-109年「國民營養健康狀況變遷調查」的結果顯示，50歲以上的民眾約有8.1%發生骨質疏鬆的問題，其中女性又高於男性，平均女性約每10位就有1位有骨質疏鬆。國民健康署吳昭軍署長呼籲：從年輕開始存「骨本」觀念很重要，骨骼中最主要的成分是鈣質，年輕時有足夠的鈣質攝取，是維繫骨質密度（骨本）的重要關鍵，提醒國人必須把握30歲前就開始存好骨本，避免日後逐年骨質流失，引起健康與生命的危害。世界骨質疏鬆基金會指出在年輕時，多增加10%的骨密度，就可以使骨質疏鬆症的發生延緩13年。目前19-64歲的國人多數都有鈣攝取量不足的問題，攝取量僅略高於建議攝取量1000毫克的一半，在505至566毫克間，甚至少數族群會低於建議攝取量一半以下。國健署提供存骨本的4大訣竅，教你吃什麼可預防骨質疏鬆：1.飲食保骨本：攝取足夠量鈣質，可從乳品與高鈣食物著手。其中240毫升（ml）的乳品約含有240毫克（mg）鈣質。常見的高鈣食物有起司、小魚乾、黑芝麻、傳統豆腐和深綠色蔬菜。【健康知識家】：深綠色蔬菜比一般疏菜還有較多的鈣質，每份100公克深色蔬菜的鈣含量大於75毫克。常見的深綠色蔬菜有：地瓜葉、莧菜、芥藍、油菜、芥菜、川七和紅鳳菜等。2.運動保骨本：運動有助於成長過程中的骨骼生長，並有助於維持成人的骨骼，運動類型以對抗地心引力運動和肌力運動為主，如：健走、慢跑、爬樓梯、跳舞、跳繩、登山、舉啞鈴（雙手拿約0.5～1公斤的啞鈴或同等重量之安全物品）。3.適度曬太陽：建議可於清晨及黃昏時，在戶外進行活動並曬太陽，適度的陽光可以活化體內維生素D，幫助鈣質吸收，同時強化骨骼。4.良好生活習慣：維持正常體重，並戒菸和酒，才能有效減緩骨質流失，避免日後骨質疏鬆的發生。如何早期篩檢出骨質疏鬆症？骨質疏鬆症的檢查，目前較常用的是中軸型的雙能量X光吸收儀（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）的骨質密度檢查，檢查結果以T值（T-score）呈現：●T值≧ -1 表示是正常的骨質●T值介於 -1與 -2.5之間則稱骨質流失或骨質減少（osteopenia）。●T值≦ -2.5則表示骨質已經達到骨質疏鬆症的診斷標準另外一種超音波檢查骨質的方法雖然方便，目前仍不建議做為診斷的標準方法。如果超音波檢查發現骨質密度異常，建議仍應接受雙能量X光吸收儀檢查做確認。骨質密度檢查適合那些人？並非所有人都需要作骨質密度檢查，根據中華民國骨質疏鬆學會所彙編的「2015台灣成人骨質疏鬆症防治的共識與指引」中骨質密度篩檢的建議：●建議65歲以上的婦女或70歲以上男性●臨床骨折高風險因子的婦女，包含：體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物●50至70歲並具有骨折高風險因子的男性參考資料：聯合新聞網－避免骨鬆30歲是關鍵 國健署建議4大招存「骨本」國健署─骨質疏鬆國健署─老年人如何避免骨質疏鬆症的危害
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2023-10-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／暖陽在心間
【編者按】：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」 「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」 「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。窗外盛夏的驕陽如炙，窗內的神經科病房卻依然在白潔的燈光下，不見四季流轉綠茵蟬鳴的雀躍，反而透露著寧謐、秩序與一絲絲不安的緊繃。多少年的光陰裡人來人去，無數病人家屬的歡欣與悲慟雜揉著一代代醫師與醫學生們身影奮鬥的雪泥鴻爪，在病房靜佇的時空中凝鍊成了無言的肅穆與悄然的見證。時光流轉，又是個新的學年，新的病人、新的醫師與醫學生，也將在同一個場域中，繼續交會互放著對彼此而言獨一無二的光亮。「楊先生，你好！我是這個月的實習醫學生，您今天身體感覺還好嗎？」剛升上大五初入臨床實習的我，持著生澀的語氣便開始了與我主要關照病人楊先生的第一次接觸。每個實習醫學生來到病房，都會分配到一個主要病情追蹤的住院病人，觀察並練習入院病史詢問、身體診察、後續檢查與治療等一系列的臨床醫療照護流程，過程中也會持續地與住院醫師、主治醫師進行多次的病情討論與思維推演，期待能在實務互動中慢慢在專業上與心態上茁壯為一個術德兼備的好醫師。事實上，踏入病房前，住院醫師也早已與我進行了初步的病史討論，楊先生的病史可謂相當罕見：除了這次入院的不明原因脊髓炎致下半身癱瘓外，他也有肺癌併發罕見肌無力症候群及中風、糖尿病、心血管疾病的病史。看到這樣龐雜的資訊心中不禁打一寒顫，倘若是一般人經歷如此多量的不幸與磨難，灰心喪志乃至於棄絕人世者定當大有人在，而身為一個初出茅廬的醫學生，我如何能有足夠成熟的智慧與心態來承接病人可能的大量負面情緒？然而，出乎預想的是，楊先生並沒有因為一連串不幸健康事件而在心態上被擊倒，反而大有千磨萬擊還堅勁、愈挫愈勇之勢，中氣十足地向我娓娓道來其特殊的病史，如何由一個健康的商人一夕間進展到中晚期肺癌併發四肢肌無力，奇蹟似地在醫師積極機警的縝密檢查與治療而完全康復後，又是如何突然再次進展至下半身癱瘓的情況。言談中除了病情之外，楊先生提及最多的便是對主治醫師充分的支持與信任：若過去主治醫師因考量檢查的侵入性與病情的罕見性而並無與之充分討論並安排深入追蹤檢查，便無可能確認定位出肺癌病灶，進而在積極試驗治療中得以痊癒，也便不會再有任何後來人生的點滴故事。另外，在經歷自身的罕見病情後，他也深刻體認實證經驗作為醫學之本的重要意義，尤以罕見病例的治療在經驗上的累積更為緩慢，因此假如他能以一個病人人師的身分，向主治醫師身邊的住院醫師、實習醫學生們分享他的罹病經驗，給予實例表現的身教，則終有一天會有更多成熟的醫師能夠在面對類似罕見的病情時有所經驗上的依循與參考，不啻亦是另一種盡己所能造福社會之舉。與楊先生的對話中便是如此滿溢著對醫師的感謝、對生命再一次機會的豁達開闊，以及對於醫病互動教學相長的深刻體悟，至此我小小的心頭便湧上一股暖流，原先預期陰霾蔽天的沉重情緒悄悄揮散，病房外的豔陽彷彿也在病人的信任與無私分享中照進了心底最幽微的一隅。或許，我與楊先生的兩條生命軌跡，終究只有這近一個月的交錯重疊，但我確信我將永遠銘記著，曾有那麼一個對生命充滿熱情的鬥士，在經歷數次反覆的重大不幸後，依然帶著笑容與自信擁抱每一天的開始，依然在醫病溝通的互動過程中對醫師專業的判斷與治療表現珍貴的信任，依然在床邊教學上願意給予醫學生們細心耐心的病情講述與實例指點。一切一切於我這個年輕的醫學生而言，實是備感感激與幸運，未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。責任編輯：吳依凡
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2023-10-16 焦點.生死議題
病人想吃東西家屬卻不給 看護為難選擇離職！醫指「斷食善終」存迷思
爲臨終前走的有尊嚴、減少疾病折磨的痛苦，國內推動安寧緩和醫療多年，民眾對安寧緩和醫療已有認識，但近期「斷食善終」卻在末期病人家屬間流傳。醫師表示，斷食善終，不是非黑即白，不是全部斷或全部不斷，須依病人情形及充分的溝通，給予不同的選擇，而這部分更應從倫理方面加以思考。病人想吃東西家屬卻不給 看護為難選擇離職花蓮慈濟醫院緩和醫學中心主任王英偉說，臨床上就曾遇到一名70多歲癌末女性，家屬決定採用「斷食善終」，但病人就是很想吃東西，家屬卻不給吃。他問家屬，為何不給病人吃東西，家屬回說，因為要「斷食善終」，他回應家屬，病人已經在「善」的過程，為何現在就要「終」，而吃東西是病人現在的願望，就應該盡量滿足。王英偉指出，在這過程中，照顧患者的印尼看護夾在病人與家屬間，十分為難，因在印尼是不會不給病人吃東西的，但家屬要求不准給病人吃東西，看護最後承受不住過大壓力，選擇離職。王英偉說，斷食善終不是兩極化，現代人希望接受自然死亡，斷食善終是病人在合適的狀況下，給予緩和善終的方式之一，但現在卻有許多家屬不想救了，就讓病人斷食善終。台灣安寧緩和護理學會理事長邱智鈴表示，如果一位臨終的病人，還可以吃東西，應該要讓他吃，因為到了接近臨終前，病人身體慢慢衰弱，「對吃東西的欲望，自然而然就會慢慢減少」，最後就不會想要吃東西了，但「斷食善終」卻是刻意不讓病人吃東西。臨終病人要不要吃東西 應依循身體狀況邱智鈴說，臨床上曾照顧一位運動神經元疾病患者，病人意識清楚，但受限於疾病四肢無力，病人也曾不想吃東西，讓生命快一點消逝，但病人舉辦了生前告別式後，突然感覺肚子很餓，想吃東西了。因此，要不要吃東西，應該是依循病人身體狀況、疾病病情，「讓病人想吃什麼、就吃什麼」，順其自然，而不是採用人為方式。台灣安寧緩和醫學學會今舉辦112年度會員大會學術研討會，今年主題「營造多元公平及共融的安寧療護場域」。台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大家庭醫學部主任程劭儀說，斷食善終是希望民眾、病人家屬多能深思。【延伸閱讀】‧陪83歲媽媽在家斷食善終！醫師畢柳鶯：愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活（責任編輯：葉姿岑）
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2023-10-15 名人.劉秀枝
大腦已有失智病變，卻仍享有活躍老年可能嗎？名醫曝2個關鍵
曾經以為很遙遠，但轉眼間，我就從小女孩變成今日的退休銀髮族了。以前覺得父母、師長思想老舊，在現代年輕人眼中的我也應如是吧？日前，定居美國的大學同學淑玲回台探望獨居的父親。我倆約在西餐廳敘舊，都點了鱈魚套餐。香煎鱈魚肉質軟且香，但因眼前還有沙拉吧、熱湯、麵包等，我們決定共享一份鱈魚主菜就好，把另一份打包，讓淑玲帶回去給父親享用。淑玲對工作人員說：「請包裝得漂亮點。」見年輕妹妹面露難色，我趕緊幫忙解釋：「她是要帶回去給父親吃。」看著白髮蒼蒼的我們，妹妹睜大眼睛問：「你父親幾歲了？」「97歲。」不知年輕人是被嚇到還是被感動，立刻很慎重地將那份鱈魚端去打包。她可能很難想像，我們也曾經年輕過、或甚至是個嬰兒，而淑玲的父親也不是生來就97歲喔。即使97歲，身為退休醫師的老先生依然活躍得很：每天一早，走到鄰近住家的全聯買報紙；中午到商店街買便當，並常到附近的書店逛逛，有時去銀行辦事，在家則看報紙、電視，並有老友每星期來與他下棋。他胃口好、睡眠佳、聲音宏亮、精神飽滿，把「獨立自主」當作是老年的志業。大腦已有失智病變，卻仍享有活躍的老年。最近讀了一篇來自加州大學爾灣分校，發表於2022年《老化神經生物學》（Neurobiology of Aging）的病例報告。一位96歲的老先生有高血壓、心律不整、皮膚癌、攝護腺癌且轉移，都有接受治療並控制病情。他的「認知功能測試」直到去世的四個月前都正常，只是行動稍慢而已。而在他去世後的大腦解剖，竟然有中等程度的阿茲海默症與其他退化性失智症的腦病變。為何他的大腦有如此明顯的病變，但臨床上卻沒有失智症狀？文章的作者歸功於老先生的教育程度高，且一直維持活躍的智能與體能活動。例如他當志工、學習語言，自己開車到94歲，之後搭公共交通工具；天天運動；常參加巴士旅遊，直至95歲；每天走路、閱讀、做家事、管理投資，直到96歲因心肺衰竭去世。也許，老了並沒有那麼可怕。即使身體有病，甚至大腦有病變，但持續從事體能與智能活動，依舊能享受活躍的老年。維持健康生活、正面心態，慢性病上身也不怕。老，還有其他好處。例如有位九十多歲的長輩，罹患硬腦膜下腔出血。但因他的大腦萎縮，而有足夠的空間可容納血水，讓大腦免於被壓迫，因而未造成神經損傷，沒有出現症狀，所以不急著動手術，後來血水也自行吸收了。我們的健康受基因、環境、醫療、機遇、生活型態與心態等因素所影響，其中，能夠自己掌握的雖然只有「健康的生活習慣」與「正面心態」，但卻可充分發揮──即是維持活躍的生活，不僅從事體能（但量力而為）、心智與社群活動，且持之以恆，並養成正面思考的習慣，凡事往好處看。那麼，人生過了七旬，就算慢性病上身，也能做到像淑玲的父親般，達到「獨立自主」的老年志願了。再說，年紀大了，代謝變慢、食量變小，或許十年後，淑玲和我再來這家餐廳時，一份鱈魚都只能吃一半，另一半打包當自己的下一餐，好省錢喔！運用「全景模式」 對人多些包容年過70後，我開始收到LINE群組傳來某某同學病故或告別式的訊息，不免也想：什麼時候會輪到我？讀醫學院時，完全不曾、也不可能預測哪位同學會先往生，因為年輕的生命力那麼旺盛，誰會想到老啊！但是受到基因、環境、工作、生活習慣與醫療等因素，經年累月的影響，我和同學們的人生道路就慢慢分開來了。然而，不管從事何種行業或當哪一科醫師、經歷如何不同，最後還是殊途同歸──步入老年，走入終點。在網路還不是很普及的年代，聽說有位大醫院的院長沒穿白袍，獨自到急診室巡視。護理師沒認出來，問他：「老伯伯，請問您有什麼事嗎？」這除了讓人會心一笑，你還會怎麼想？以下五個答案，請選選看：1. 這位護理師真有禮貌。2. 院長的自尊心可能受到打擊，竟然有屬下不認識自己，但也很以護理師的態度佳為榮。3. 專業的穿著與配備（如白袍與聽診器）很重要。4. 以綠葉襯托，可能更高招。例如由一位醫師陪同或幾名醫師簇擁著前來，一看就知道這位人物不是個普通老伯。5. 如果去掉專業與身分，每個人都只剩下性別與年齡。我選擇「以上皆是」。這個故事，讓我聯想到孟子說的「說大人，則藐之，勿視其巍巍然」。我見到有威望或自以為不可一世的人，腦海裡會浮現他小時候包著尿布、銜著奶嘴的樣子，則嘴角不免浮上笑意而自然放鬆下來；再想像他將來年老體衰、舉步維艱的模樣，則同理心油然而生，自然就不會害怕或苛責對方。反過來，看到一個可愛的嬰兒或調皮的孩童時，我會想他或她以後可能是未來的總統或良醫，而不敢輕視。當遇到老態龍鍾或失智的長者，則念及他也許有我所不知、非常值得尊敬的輝煌過往呢！旅遊時，常恨不得把遼闊的壯麗山河美景全收進一張相片裡，這時就會打開手機的全景功能，從左至右，全部攝入。那麼，我們是否也可以用「從小到老」的「全景模式」來觀人呢？不僅看這個人的此刻，這是他生命的橫斷面；也可以運用想像力，觀想其一生，即其生命的縱切面。那麼，也許我們在待人處事上會更有包容力。這個簡單的領悟與作法，是我老來的休閒和動腦活動之一，挺有趣的，你不妨也試試看吧。
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2023-10-14 養生.人生智慧
夫妻共識不生小孩！48歲謝哲青手寫遺囑「遺產全數捐出給需要幫助的孩子」
台灣知名作家、旅行家、主持人謝哲青，因博學多聞獲得「行走的百科全書」之稱，曾4度入圍電視金鐘，2度入圍廣播金鐘，知性形象深植人心。他與老婆結婚多年，夫妻倆有共識不生小孩當頂客族。而昨天他出席活動，也透露兩人在決定好不生小孩那一刻，就寫好遺囑規劃，要把全部財產捐出幫助下一代的孩子。謝哲青昨(13日)出席陽光基金會「陪伴燒傷顏損兒 快樂成長」記者會，和現場的孩童開心互動。他表示自己跟老婆都有共識不生小孩，兩人在決定好不生的那一刻就寫好遺囑，經歷了前幾年疫情肆虐及母親的辭世，讓他感到生命無常，對生命的看法也有了改變，因此規劃要將遺產全數捐出，當作獎學金給需要幫助的孩子。「因為我們沒有小孩，所以可以幫助別人的小孩，也是我們想完成的事情。」謝哲青表示，「其實也有想過用信託的方式，但發現信託手續費等很麻煩，所以捐給基金會最方便。」經諮詢律師後特別用手寫遺囑，才有法律效力，2年前就已手寫好遺囑，目前鎖在家裡的保險箱。避免遺囑無效！律師提醒別忽略5細節愈來愈多的人選擇以遺囑交代身後事，但遺囑要怎麼寫？不同情境下寫的遺囑，法令效力又是如何？ 許多民眾並不清楚。根據元氣網《橘世代周報》報導，邀林瓊嘉律師來替你解惑，避免遺囑無法律效力。Q1：遺囑有沒有標準格式？有哪些必備關鍵？A：1.民法遺囑格式有：自書遺囑、公證遺囑、密封遺囑、代筆遺囑、口授遺囑等5種。公證、密封、代筆、口授遺囑均須指定見證人。2.遺囑內容是由立遺囑人自由安排想要交代的事與物，如果不知道要怎麼寫，建議3個方向供參考。(1)說明遺願、(2)說明遺產安排方式、(3)其他想交代的事。Q2：自書遺囑一定要手寫嗎？打字列印再簽名蓋章有效嗎？A：自書遺囑原則上應由立遺囑人手寫；打字列印再簽名蓋章較易生遺囑效力爭議，但並非無效。自書遺囑若有錯漏字、塗改，應註明增減、塗改的地方及字數，並另行簽名。該錯漏字、塗改後之內容即為遺囑內容。Q3：遺言算不算遺囑？A：遺言如符合民法口授遺囑的要件，可以視為遺囑。但口授遺囑要件有：1.情況緊急。2.要有2名見證人，其中1人做成筆記，記明年、月、日，由全體見證人共同簽名。如果是密封，封縫處也要共同簽名。不過，實務上曾遇過，有民眾口述遺言後，健康情況好轉，又以其他方式另立遺囑，依民法規定，符合口授遺囑的遺言，自另立遺囑起，3個月後失效。Q4：法律有規定遺囑有一定要遵守的原則嗎？A：有，各類遺囑一定要符合法定要件，常見民眾忽視了以下一些細節，一旦發生爭議，恐造成遺囑失效。1.遺囑未載明立遺囑日期。2.自書遺囑未簽名、用印或簽名用打字。3.遺囑見證人不符法定資格。4.見證人法定人數不足。Q5：遺囑若超過1份，有的內容矛盾，有的不矛盾，應該以哪份遺囑為準？A：民法第1120條規定，前後遺囑有相牴觸者，牴觸部分，前遺囑視為撤回。也就是前者牴觸部分無效。民法第1221條規定，遺囑人立遺囑後的行為，若與遺囑相牴觸，遺囑牴觸部分視為撤回，也就是無效。延伸閱讀：．夫妻無子女，遺產要分手足？呂秋遠：提前做5件事財產免讓他繼承．父母名下房產該選擇繼承或贈與？專家教你看懂需稅金計算眉角．不怕老本留失 預簽型安養信託讓自己和家人都用得到
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2023-10-13 退休力.健康準備
好好走路就不會老！87歲金融退休董座推薦CP值最高銀髮運動，這樣「健走」防失智遠三高
本人每日維持健走已有46年，迄今已走了地球三圈半，有幸被稱為「臺灣健走先生。」雖然已高齡87歲，但是健檢數字仍與60多歲的壯年人不相上下，這都是因為長期運動與重視養生所獲得的結果。2020年底，應臺北大學社科院USR計畫之邀，與臺北大學城高齡族介紹「健康學老」，透過五堂課與七百多人次分享個人實踐力行的體驗。本文謹摘錄五堂課的講授重點，鼓勵高齡者積極追求健康老化。2016年WHO對於「健康老化」的定義是「健康老化不只要免於病痛，還要維持身體功能，不失能、失智，就連心靈層面也要健康，擁有活躍社交生活，對社會有所貢獻。」而要維持身心健康，便需要養成「三加一」的良好生活習慣。其中「健康均衡飲食(50分)、適量運動不傷身(30分)、充足睡眠(20分)、加上良好的情緒管理」，就會擁有健康百分百的效果。CP值最高的銀髮運動 健走有十大效益維持健康的許多方法當中，「健走的十大效益」對長輩而言是CP值最高的運動。不僅可以預防失智、遠離癌症、擺脫三高、強力瘦身、神奇抗老、強化心力等。持健走杖健走更能預防跌倒骨折、增進骨質密度，並可降低30%膝關節和髖關節所承受的壓力、挺直上半身，避免駝背等，可謂益處多多。但在運動的同時，要多瞭解個人的體適能和運動性質，不要勉強，避免過度造成運動傷害。現實生活中對長者影響健康的七個殺手：包括有「高血糖症、高血壓症、高血脂症、高尿酸血症、肝功能病變、骨質疏鬆症、阿茲海默症」，平時應定期進行健檢，同時關注健檢數據的變化。例如HDL(高密度膽固醇)維持在60至80之間，男性低於40、女性50(因有雌激素)是屬代謝症候群，應就診治療，以防突發心血管疾病。指數越高血管較不易堵塞，而健走運動也有助於大幅提升HDL。美國舊金山運動醫學會曾提出一項口號：「運動即良藥（Exercise is Medicine）、一天走一哩，醫生遠離我（a mile a day keeps doctor away）」，鼓勵中老年人要多運動。運動雖非萬能，但沒有運動是萬萬不能的。「健康學老」並不難，只要你有三心(決心、信心、恆心)，加上三力(知識力、意志力、實踐力)，必能心想事成，實現「健康老化 活躍老年」的璀璨人生。要養成「運動」的習慣，必須要有堅定的信念，尤其不希望帶給後代照護的辛苦，更要持續運動。常聞道「一人中風，全家發瘋」，這句話彰顯出一人的不健康，會對家人帶來龐大的財力負擔與精神壓力。2021年國人平均壽命為80.86歲（女性84.23歲、男性77.69歲），但健康餘命僅有72.3歲，平均仍要遭受8.5年病魔的折騰。根據衛福部統計，平均一人臥床至離世需支出710萬元，一人不健康就會對家庭成員造成極大的負擔，何況如果是兩個人呢？讓食物成為最佳的健康醫藥「健康是要讓食物成為最佳的醫藥」，健康均衡飲食：飲食不傷身，要吃非加工健康食物。健康均衡飲食注意6件事❶ 用餐至少30分鐘，每一口細嚼慢嚥20~30下，如此有益腸胃消化，且咀嚼有預防失智之效。❷ 要三低三高選用低糖、低脂、低鹽、高纖維、高蛋白和高鈣質食物。❸ 均衡飲食，蔬菜、水果、脂蛋白、澱粉類各25%，腸胃健康者除鳳梨外，宜飯前先吃水果，可避免食道逆流，若有腸胃疾病者則飯後吃。❹ 適當補充營養品：如維生素B、C群；但A、D、E、K屬脂溶性，過多不易排出體外，會影響腎臟代謝。❺ 補充足量水分，每天喝水2000cc至3000cc，能預防中風及維護良好腎臟功能(有心臟病、腎臟病患者應遵醫囑限量)。❻ 每天攝取1800大卡熱量為宜；足夠基礎代謝、運動和工作等所消耗熱量(若長期累積7700大卡熱量，會增加體重1公斤) 。「水」是人類生命力的來源：生活當中可以養成隨身攜帶水的習慣，水可以讓身體完整吸收食物中的營養分。而茶和咖啡都含有單寧酸會破壞蛋白質、鐵質吸收，因此要避免餐前或隨餐飲用，最好在餐後一小時才喝茶或咖啡。預防失智殺手(阿茲海默症)的良方：睡眠、健走美國克里夫大學法克多拉（Factora）博士的研究指出，失智症是大腦認知功能退化所引起的疾病，但大腦卻是人體重大器官中最晚才開始老化者，大腦要到70歲才開始老化，但其他身體器官如耳朵於60歲開始老化，眼睛、肌肉、腎臟40歲開始老化，而肺臟30歲、心臟20歲起就開始老化。失智症的預防包括「均衡飲食、適當運動、增加身心靈活動」：而中強度有氧運動（如健走、游泳、慢跑、自行車、部分球類運動等）也可以讓大腦產生多巴胺、血清素、正腎腺上素，進而強化記憶力（認知功能），避免發生失智症。1998年的醫學研究指出，健走等有氧運動可以促進大腦「海馬迴」細胞再生，代謝腦部「β類澱粉蛋白」，同時也分泌多巴胺等物質降低罹患失智症的機率。「海馬迴」負責大腦記憶功能，透過健走可以刺激「海馬迴」提高記憶力或延緩老人失智。不僅健走可以刺激「海馬迴」延緩失智，良好的睡眠品質也能將大腦中的「β類澱粉蛋白」代謝掉。「睡眠是健康長壽美容的良藥」，對高齡者而言「睡眠」的確十分重要，但大多數沒運動的高齡者都很淺眠，無法進入第四期深層睡眠狀態，因此大腦無法有效代謝「β類澱粉蛋白」，經年累月的堆積也易導致失智。健走之所以能被WHO稱為最完美的運動，除了施行便利之外，還具有預防失智(代謝大腦有毒類澱粉蛋白)、遠離癌症(腦內啡抑制癌細胞)、擺脫三高(增強血管彈性)、強力瘦身(代謝燃燒腹部脂肪)、甩掉憂鬱(陽光療癒心情愉悅)、神奇抗老(排泄系統良好)、強化心臟(迷走神經使心肌有力)、增強骨密(骨骼強健不易跌倒骨折)、舒緩壓力(交感神經轉化成副交感神經)、及激發創意(湧現靈感增強記憶力)等十大效益。只要「好好走路，就不會老」，這也是健康學老最簡單的方法。 正確強力健走：腳尖向上微翹+深呼吸「行禪」就是「動禪」，效益是「靜(坐)禪」三倍以上。是動中有靜、靜中有動的中強度有氧運動(健走禪)。如何健走？首先要學習「走路」，「腳後跟先著地，再次腳板、腳尖向上微翹、腳離地時用腳尖頂住地面，身體往前推出(Push Off)」，這樣走路的時候速度就會快，「腳尖向上微翹」的用意在於避免跌倒，如果腳尖沒有往上微翹，可能會踢到路上的障礙物或凹凸不平的地面，跌倒骨折，反而會造成傷害。其次是呼吸的方法，平時練吐吶，多運用長而慢的「深層腹式呼吸」，用鼻子吸氣至腹部下丹田，再以口吐(呼)氣。以「吐」的時間，相對「吸」的時間長更佳(2：1倍)。「深層腹式呼吸」可以將肺臟使用的部分提高20%~40%，透過大量的氧氣來活化身體60兆細胞。在健走時，可用8步為一個循環，前4步用鼻子吸氣看向遠方，後4步用「嘴巴吐氣同時提肛（凱格爾骨盆底肌運動），視線焦距也可適時遠近調整。視距的調整有助於預防老花眼，而凱格爾骨盆底肌運動也具有維護男性攝護腺功能、或預防女性尿失禁的效果。健走若不使用健走杖時，要讓肩膀放鬆不用力、將雙手手臂往斜前方、斜後方擺動，這樣可以保護肩膀不受傷。健走也可以強化大腿股四頭肌的肌力，而擺手可以強化手臂二、三頭肌的肌肉，都可以預防肌少症和跌倒骨折的風險。使用健走杖可以增強背部肌力、防止駝背、減緩髖關節和膝關節30％的壓力負擔。此外，用健走杖規律前後擺動時，肌肉連動和諧共振，也有助於防止脊椎側彎。健走速度是要每分鐘達120~140步(快走140/m以上)、心跳率達100~120下，每分鐘便可以消耗5大卡的熱量（300/H），同時排汗比排尿具有17倍(100cc 84mu/4.9mu)更好的排毒功能。美國總統艾森豪的心臟外科主治醫生 Dr.White曾說過：「腳是第二個心臟」；經常健走可以逐漸增強小腿肚肌肉，強健的小腿肌和下肢微血管力量，可以促進血液循環，將靜脈血液強力輸送打回心臟，若小腿肌肉圓周男性＜34cm、女性＜32cm，有肌少症跌倒骨折的風險，易導致失智。運動的時候也要注意日出時間，因為太陽出來之後植物才會開始行光合作用，這樣呼吸到的空氣才會是氧氣，最好的運動時間是日出後一小時；在清晨運動可以呼吸空氣中的負離子、芬多精及少量臭氧，是上天恩賜有益人類健康的禮物。有「規律運動」生活化的人，睡眠品質一定好。每天應該要睡7–8小時，太短或太長對身體都不好。重視睡眠黃金時段，有利身體的器官排毒，褪黑激素修補細胞。以下為各器官修復時間：淋巴PM.9~PM.11膽囊PM.11~AM.1肝臟AM.1~AM.3肺臟AM.3~AM.5大腸在清除廢物的時候AM.5~AM.7，這時必須要清醒過來，以便如廁讓大腸排除廢物。小腸最佳的吸收養分時間是AM.7~AM.9，所以早餐在這時間吃完，對身體最好；但運動後30分鐘用餐可增加肌肉7％，減少腹部脂肪增加24％。「健康學老」不是單純壽命延長，而是要免於疾病、失能、失智、臥床。唯有實踐才能享有健康長壽的幸福樂活人生。生活習慣維持「三慢四快」「追求健康、熱愛工作、終身學習、美好人生」，這是我個人的座右銘。我過去觀察到許多事業有成的董事長和總經理，平時都會利用時間去運動，日復一日的閱讀、思考，也可以避免大腦失智。尤其保持每天學習金融、基礎醫學等新知識的習慣，這些維持數十年的生活習慣，更帶來健康和快樂的生活。我個人也有「三慢四快」的生活習慣。首先，「三慢」指的是「吃飯要慢、火氣上升要慢、脈搏要慢」。吃飯要細嚼慢嚥，每次用餐時間超過30分鐘，因唾液是最好的抗氧化劑，當牙齒嚼動時會衝擊大腦內皮細胞，有防止老人失智症之效；生氣不僅傷害大腦與心臟，同時也會對免疫系統、內分泌系統、肝臟、肺臟、腸胃系統造成傷害；一般人靜息時脈博跳動每分鐘約在60–100下之間，正常人每分鐘脈博次數愈低，代表心肌越有力，以每分鍾55~65下最健康，特別是運動選手。「四快」則是「走路要快、反應要快、排泄要快、入眠要快」，健走時內心哼歌，可以促進體內產生大量HDL-C（俗稱好膽固醇），也是我的秘方(選定自我喜好歌曲)；平時多動腦、多閱讀、多運動，可以維持大腦反應快速與靈活，也能預防失智症；平時飲食營養均衡、水分攝取充足、每天有運動習慣，自然睡眠品質會好，腸胃自然健康，排泄也會順暢；快速入眠可以讓身體確實得到休息，平日有養成運動習慣的人，到了晚上就寢時，也會很快進入深層睡眠。 日常作息遵守「三、八」制經營健康和經營一家公司一樣，企業對於各部門、各處室的運作是否順暢，經營體質是否健全良好等，都必須要十分用心注意。同理，個人經營健康管理，也要關心五臟（心、肝、脾、肺、腎）、六腑（胃、大腸、小腸、三焦、膀胱、膽）、和按摩12長壽穴位(百會穴、風池穴、迎香穴、膻中穴、神厥穴、命門穴、合谷穴、內關穴、湧泉穴，太衝穴、三陰交穴、足三里穴)。五臟六腑就像企業總公司的五大部、六大處室，而12個長壽穴位如同12家分公司。這些都需要每日用心經營。「健康的身體是需要意志力不斷努力實踐所得來的」，正如同公司透過財務報表來管理績效，自己也可透過健康存摺與健檢報告來檢視自我健康。生活作息要遵守「三、八」制，即睡眠8小時、坐姿8小時及站姿8小時。國人平均日坐10.5小時，美國人平均日坐12.5小時。醫學研究發現「久坐會短命」，每多坐一小時將減少22分鐘壽命；因此每天坐著時間要以8小時為目標，盡量不超過。韓國醫學大學研究，睡眠效益呈現U字型，U型底是每日睡眠7–8小時，每日睡足7–8小時對身體最健康，過少或過多都會對身體造成負面影響。另外要切記「坐不如站、站不如動、動不如走、走不如健走」，期盼高齡者要盡量避免久坐。「三憂六怕」意識警愓人上了年紀之後，也要有「三憂六怕」的意識。三憂：憂失智（要健走）、憂肌少症（要運動）、憂骨折（要曬太陽）。六怕：眼睛最怕曬（要帶太陽眼鏡）、頸椎最怕吹（要圍圍巾）、喝水最怕快（喝一口水時要呼氣停頓半秒防嗆）、腸胃最怕冷（要喝溫水，少吃冰冷）、室內最怕灰（要維持室內空氣清新）、晨運最怕早（樹木要等日出後才行光合作用）。這三憂六怕也是我個人的養生心得，與大家分享。總之，你想要「健康學老」並不難，只要有三心「決心、信心、恆心」和三力「知識力(方法)、意志力、實踐力」，投資時間「持續健走」，就能心想事成達成願望。（本文轉載自國立臺北大學高齡與社區研究中心發行之《學老誌》創刊號）責任編輯：葉姿岑
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2023-10-13 醫聲.罕見疾病
搶救TTP之9／老先生出現貧血、昏昏沉沉、血尿，住院80幾天終脫險，但另一人「進加護病房沒再出來過⋯」
血栓性血小板低下紫斑症（TTP）雖然是個極罕見的血液疾病，致命又帶有不確定性，我們就像「深海中無聲吶喊的海天使」；但隨著疾病衛教資訊增加，許多病友陸續現身，讓我們知道自己不是孤身一人。現在即將舉辦的病友會，我們想邀請大家一起共襄盛舉，彼此分享與交流，減少面對疾病的茫然驚慌，也歡迎提供您寶貴的生命經驗，讓彼此做最佳的後援！●時間：3/30 14:00-16:20●地點：Happ.小樹屋｜大葉桉分館2樓（台北市中山區民權西路20號2樓）●報名連結：https://reurl.cc/G4nnjD一名69歲的老先生某天突然出現貧血、意識改變、血尿等症狀，被送入亞東紀念醫院急診時，又因出現抽筋而轉往加護病房，醫師初步懷疑他罹患血栓性血小板低下紫斑症（TTP），等不及診斷結果，便先予以血漿置換術（俗稱換血）及類固醇治療，期間經歷咽喉出血、肺部感染等危機，最終幸運地在80餘天後出院。亞東紀念醫院腫瘤科暨血液科主任林世強回憶，老先生從其他醫院轉送來時，已出現抽筋和溶血導致的昏昏沉沉、意識改變、黃疸、血尿等症狀，高度懷疑是罹患TTP，但抽血檢驗須等幾天，因此先轉往加護病房，每天施予類固醇、一次4小時的血漿置換術，也加上共4劑的利妥昔單抗（Rituximab），中間一度發生血小板低造成的咽喉出血，以及抵抗力差感染黴菌、病毒引發的肺炎，所幸經過80餘天治療後，終於順利出院，「前陣子還自己走進診間，現在一個月回診一次。」TTP診斷不易 病情發展快又兇猛 醫曾見患者「進加護病房沒出來」讓老先生數次處於生死關頭的血栓性血小板低下紫斑症（TTP），是種可能多次復發的罕見血液疾病，當血液中的ADAMTS13酵素缺乏或受抗體影響而活性低落，將使血小板過度活化，於全身各處小血管形成血栓，造成血管狹隘，紅血球通過時被擠壓破裂，發生血管內溶血，導致貧血；而血小板也因過度活化而大量消耗、數量急劇減少，出現出血、皮膚紫斑。由於TTP發生率僅百萬分之一，且病情來得快又兇猛，有時會來不及確認是否罹患TTP，醫師就需要緊急治療，而治療經驗也往往成了病人活命的根基。「此時絕不能輸血，否則是火上加油。」林世強表示，若覺得血小板數量減少而輸血，反而會造成更多血栓，因此正確的處置方式，是進行血漿置換術合併類固醇，讓血小板恢復正常，再施以免疫抑制劑利妥昔單抗抑制抗體。然而，還是有些患者不敵TTP過世，林世強分享，2010年他剛進入亞東醫院服務時，尚無ADAMTS13酵素檢驗技術，就遇過一位患者出現血管內溶血、血小板低下、發燒、神經學症狀如意識模糊、腎功能異常等5大TTP主要症狀，緊急處置後病情改善有限，「他進加護病房後，就再也沒看到他出來。」今年過年前，也有位TTP患者來不及治療離世。救命藥需自費 國外治療建議新藥尚未入台除了TTP造成的生命威脅，林世強也觀察到患者面臨的經濟壓力。他說，TTP未被列入重大傷病，不能免繳健保部分負擔費，且雖國際已將利妥昔單抗列入TTP治療指引，但在台灣為適應症外使用，患者須自行負擔數萬元費用。目前國外已有減緩TTP症狀的新型抗體藥物被納入治療指引，但還沒被引進國內，「期待新型抗體藥物未來能引進台灣，有適應症內的藥物治療。」林世強指出，「TTP患者最好是能接受類固醇、利妥昔單抗和新型抗體藥物三種治療，尤其容易復發、症狀嚴重的高風險族群更應該要使用新藥。」目前TTP患者及家屬成立相關的病友團體「十三分之一罕見血液病友聯誼會 - 血栓性血小板低下紫斑症TTP」，林世強表示，TTP發病人數少、存活下來的人更少，組織起來的確不容易，也許可請教有類似經驗的罕病基金會，並讓更多患者或疑似的民眾方便找到資訊，彼此也可互相陪伴、交流，走過這段辛苦的時光。林世強提醒， 如果民眾出現血管內溶血、血小板低下，或發燒、腎功能異常、神經學症狀如意識模糊、昏迷、癲癇等全身多處微小血管阻塞所引發的症狀，就須盡快至大醫院的血液科進行檢查，能有較具經驗的篩檢流程與照護團隊幫助診治。
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2023-10-12 養生.聰明飲食
醣類就是碳水化合物嗎？為什麼控制醣類吸收時間非常重要？
碳水化合物與醣類碳水化合物與醣類的差別碳水化合物和醣類的分類非常混亂。碳水化合物大部分的化學結構式都用Cm（H2O）n來表示「水與碳結合的化合物」，以前也稱為「含水的碳」。但有些碳水化合物的結構式並非如此，因此不稱為碳水化合物，而是改稱「醣類」或「糖」。不過，現在大家還是習慣使用「碳水化合物」，「糖」和「醣類」的定義也有點混亂。（審定註：「碳水化合物」是舊名稱，新名稱以「醣類」稱之。醣類為一大類的營養素，分為單醣類、雙醣類、寡醣類和多醣類，一般再將具有甜味的單一醣類，以「糖」稱之，如葡萄糖、蔗糖，英文字尾多為ose。）以前的碳水化合物可用營養來分類，有可當作熱量的「醣類」，和無法當作熱量的「纖維質=膳食纖維」。若從結構上分類，可分為單醣、雙醣、寡醣和多醣。若按照這種分類，纖維素等纖維質屬於多醣類。目前的分類仍保留碳水化合物這個用語，裡面再分成醣類和纖維質。醣類分成單醣、雙醣、寡醣和多醣，單醣和雙醣為常見的醣類。但是，若按照此分類，纖維素在結構上屬於多醣，但本身是纖維質，因此無法納入多醣類。正因為現在仍保留碳水化合物的用語，習慣將sugar翻成「糖」，才會造成這樣的混亂。代表性之砂糖（sugar）的主要成分為蔗糖（sucrose）這種雙醣，由葡萄糖和果糖結合而成。醣類的消化與吸收由酵素分解為單醣再吸收醣類要變成最小單位的單醣，才能被身體吸收；想吸收雙醣或多醣等養分，需先分解為單醣。而身體攝取最多的是多醣類的澱粉。在口腔咀嚼食物後，透過口腔唾液裡的消化酵素α-澱粉酶，分解為麥芽糖這種雙醣。再經由胃部來到十二指腸，和含有α-澱粉酶的胰液結合，進一步分解為麥芽糖和糊精。再送到小腸，由上皮細胞絨毛分泌的麥芽糖酶，分解為葡萄糖這種單醣。最終被分解的葡萄糖由上皮細胞絨毛膜吸收後，透過微血管經由肝門靜脈送到肝臟。而乳糖和蔗糖這些雙醣來到小腸後，乳糖由乳糖酶分解，蔗糖由蔗糖酶分解後再吸收。吸收的速度與血糖值醣類被分解為單醣後由小腸吸收。像葡萄糖這種單醣一旦被吸收，血糖值會急速上升，當胰島素分泌正常時還能控制，但會增加胰臟、血管或身體的負擔。為了避免發生這種狀況，分解吸收的「時間」非常重要。比起精製白米，糙米可以慢慢被吸收。用餐順序「蔬菜→魚肉類→碳水化合物」，也能讓醣類的吸收趨於穩定。醣類的代謝製造生命活動需要的ATP由小腸消化吸收的葡萄糖除了儲存於肝臟，也能變成血液裡的血糖循環全身。葡萄糖增加，血糖濃度（血糖值）跟著增加，必須把血糖儲存於肌肉或脂肪組織以調整濃度。肌肉裡的葡萄糖變成肝醣這種多醣類，脂肪組織裡的葡萄糖則變成體脂肪。血糖是熱量的重要來源，由自律神經調整其濃度。尤其大腦或神經系統只能利用來自醣類的熱量，必須確實維持血糖值。再者，葡萄糖可以透過無氧呼吸下進行的糖解作用，以及有氧呼吸態下進行的檸檬酸循環（TCA cycle）這兩大系統，製造熱量後，最終分解為二氧化碳和水。而醣類轉換為熱量時，一定要有維生素B1構成的輔酵素。葡萄糖分解為兩個，形成二個分子的丙酮酸或者是乳酸，這時可以製造二個分子的ATP（腺苷三磷酸）這種熱量儲存物質[糖解作用]。丙酮酸得到氧後，於粒線體內轉換為乙醯輔酶A，與草醋酸縮合形成檸檬酸。然後再經過好幾個階段，透過檸檬酸循環變回草醋酸，再次變成檸檬酸之前製造三十〜四十分子的ATP[檸檬酸循環作用]。而想進入檸檬酸循環作用必須透過呼吸取得氧氣。缺少氧氣的話，丙酮酸會變成乳酸，不僅代謝作用止於糖解作用，還會堆積乳酸這種疲勞物質。檸檬酸循環（TCA cycle）粒線體的糖解作用形成丙酮酸，分解為二氧化碳和水時的一種生理反應循環。檸檬酸循環於體內進行時可產生熱量為身體所用。熱量一天的必要攝取量（按不同年齡）仟卡（kcal）是活動或驅動大腦或心臟等體內各部位的必要之熱量單位。所謂的1kcal就是，讓1公升水的水溫上升1℃所需要的熱量。熱量攝取過剩或不足都會影響身體健康，而不同年齡、性別或活動量，一天必要的攝取熱量之標準也不同。（審定註：仟卡（kcal）亦可稱大卡（Cal），熱量單位亦有用仟焦耳（kj）表示。1 kcal = 1 Cal = 4.184 kj。）根據厚生勞働省「日本人的飲食攝取標準」（2020年版），人一天預估的必要熱量可由[基礎代謝標準值×參考體重×身體活動強度]來計算。基礎代謝就是沒做任何事的安靜狀態下用來維持呼吸、心跳、體溫等生命活動之最小限度的熱量。而所謂的身體活動強度，就是運動或日常活動等，一天有多少活動量的指標。至於未成年所需的熱量，男性15〜17歲的成長期需要2800kcal，女性12〜14歲需要2400kcal。※ 本文摘自《來自日本NHK 打造健康每一天的營養大全》。《來自日本NHK 打造健康每一天的營養大全》作者：上西一弘, 藤井義晴, 吉田宗弘譯者：高淑珍出版社：方舟文化出版日期：2023/09/20責任編輯：辜子桓
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2023-10-12 焦點.杏林．診間
第33屆醫奉獎／彭啓清：台灣不缺頂尖牙醫，但年輕醫師都在都市！到宅看診看盡悲歡離合，也看見人間有愛
彭啓清30年前返回家鄉開牙科診所，不久就遇上一批棘手的病人，他們是附近世光教養院的院生，大部分有腦性麻痺或多重身心障礙，不容易溝通，更經常因為恐懼而在治療椅上躁動不安，治療時甚至要出動3、4人束縛住他們的手腳和頭部才能開始治療。世光教養院的老師告訴彭啓清，他們很難找到合適的牙醫師願意為院生治療。「照顧特殊需求者」從此成為彭啓清一輩子的耕耘。從身心障礙孩子到長照老人、從山地偏鄉義診到巡迴缺醫地區，甚至長途跋涉替沒法出門的人到宅治療。彭啓清是新竹縣竹東鎮這座小山城資歷最深的牙醫師之一。1989年他從中山醫學大學牙醫系畢業，1994年因為家鄉需要牙醫師，毅然辭去在台北的牙醫師工作，選擇回到竹東自行開業。腦麻、多重障礙患者求診，他決定耕耘特殊需求領域。竹東本來就缺牙醫師。彭啓清小的時候，竹東只有一家牙醫診所，看牙是一件非常不方便的事。牙疼了，常常只能自己含著冰塊緩解疼痛。幼年的彭啓清便想，「如果當牙醫師，幫助人解決牙疼的問題，也不錯」。那時大多數人都不太重視牙齒健康，彭啓清直到長大後學習牙科醫療專業，才漸漸認識到口腔的健康跟身體健康息息相關，開業後便開始走進社區做口腔衛教。治療教養院孩子的震撼經驗，開啟他關注特殊需求領域。的確，一趟治療下來，彭啓清疲累不堪，但也讓他深刻體悟，特殊需求者的治療長期被忽視，必須有醫師投入，肯為他們努力。此後，他擔任新竹縣牙醫師公會「特殊需求者口腔照護委員會」的主委，以公會力量陸續建置身障福利機構、智能發展中心及教養院、安養院、特殊教育學校、老人養護中心等等的醫療團。居民下山看牙得花兩天一夜，他加入山地醫療義診。彭啓清的名聲日漸響亮，居住在尖石、五峰的部落居民也慕名而來。這讓彭啓清發現，住在山上的居民，為了看顆牙竟然得特地花費兩天一夜下山就醫，更別說定期檢查；不少部落居民寧可忍受牙齒疼痛，非要痛得受不了才下山找醫師。也因為牙醫醫療資源缺乏，山上的學童許多都有蛀牙問題。彭啓清於是參與牙醫師公會的山地醫療義診，也參與醫缺地區的巡迴醫療，在司馬庫斯部落設立醫療點。為了方便山上的病患就醫，彭啓清背起工具就往山上跑，甚至簡單的板凳都能成為他的臨時診間。他也熱情的號召牙醫同行下鄉，四處募集淘汰的牙科治療椅搬到山上看診。倡議口腔照護納入長照，避免發生肺炎等重症。日本很早就將口腔照護納入長照。2012年彭啓清隨牙醫全聯會前往日本參訪長照保險，返國後積極建議衛福部效法，希望長照不只是延續被照顧者的生命，還要兼顧健康與生活品質。彭啓清也曾是照顧者。10多年前父親肺炎，直到往生都沒有痊癒。彭啓清記得父親喝水、吃東西常常會嗆到，直到參訪日本後才了解口腔照護與吸入性肺炎之間的關係。父親離世的遺憾，彭啓清化為動力，有任何演講衛教的機會，都苦口婆心呼籲為長照的被照護者做好口腔清潔、維持口腔機能，強調可以減少因為嗆咳造成吸入性肺炎的機會，從而減少肺炎重症帶來生命及醫療資源損失。彭啓清解釋，被照護者往往口腔組織老化，不但有口腔衛生問題，還常有許多口腔疾病，包括牙周病、蛀牙，甚至斷牙、口腔炎或口腔癌等，日常的進食咀嚼吞嚥也面臨困難。可是若能維持口腔清潔、做好咀嚼訓練，就能維持口腔機能，更能避免因為誤嚥造成的上呼吸道疾病。到宅看診看盡悲歡離合，也看見人間有愛。經過多年特殊需求者口腔醫療的經驗，彭啓清於2017年加入到宅牙醫師的行列，成為竹竹苗地區第一位提供到宅服務的牙醫師。觸動他的個案是尖石鄉一位病患。這位病患因脊髓損傷而癱瘓，那天急性牙痛，打電話給彭啓清求救，隔天彭啓清專程上山，為他治療。治療結束，病患鬆一口氣，感謝的眼神讓彭啓清至今難忘。到宅治療特別容易碰上情感衝擊。他記得有一次，到偏鄉為行動不便的腦性麻痺孩子看診，孩子長期因牙疼哭鬧，讓家庭生活大受影響，媽媽更瀕臨精神崩潰邊緣。但自從解決了孩子的牙痛，這些問題都煙消雲散，彭啓清初次感受到自己不僅能解決疾病的困擾，還能幫助一個家庭重返正軌。到宅的過程中也可以看到悲歡離合的故事。彭啓清說，需要到宅治療的患者大部分都有一段不幸的意外或疾病，家人卻不離不棄的照顧。夫妻之愛、父子母女的親情，讓他深深覺得人間有愛，這種美好的心靈感受也是驅動彭啓清繼續走下去的力量。彭啓清說，到宅看診的大困難是，要帶著30幾公斤的裝備，像是簡易的移動式牙科治療工具、沉重的空氣壓縮機。再者，由於病患臥床，治療的空間十分受限，彎腰駝背的姿勢也造成體力上的負擔。而如何在維護病人安全的前提下完成治療，更是挑戰。彭啓清的愛心贏得許多長照家庭的信任，不僅被照顧者指定只給彭啓清看牙，還有不少家屬因為彭啓清在治療過程中的衛教宣導而了解口腔照護的重要，即便後來被照顧者往生，家屬仍願意不遠千里前來彭啓清的診所，定期請彭醫師檢查牙齒。「辛苦但值得」的工作，需要更多年輕牙醫參與。如今台灣的口腔照護長照制度正在扎根，彭啓清盼望更多年輕牙醫師投入這份「雖然辛苦但值得」的工作，認為政府也該投入更多資源，培養年輕牙醫師在長照者口腔照護方面的專業，也開設更多課程教導照服員口腔照護的觀念，並向國人宣導口腔健康與身體健康的關聯。彭啓清認為，台灣不缺頂尖牙醫，但牙科醫療資源仍集中在都市，多數年輕牙醫也更傾向留在都市發展。他鼓勵年輕的牙醫師從參與巡迴醫療做起，或響應牙醫公會的志願者定期招募，「花費一點點時間走訪偏鄉義診，相信會有不一樣的成就感與領悟。」彭啓清感謝妻子、孩子的支持，讓他能實現自我期許，也感謝每個他服務過的病患體諒。彭啓清笑說，他把大半的時間都花在走訪偏鄉及到宅看診上，「診所大門最常張貼的公告就是巡迴醫療公告，病患一看就知道我出門看診去了。」個人獎：彭啓清年 齡：59歲出生地：新竹縣竹東鎮學 歷：中山醫學大學牙醫系現 職：啟清牙醫診所負責人經 歷：新竹縣牙醫師公會理事長中華民國牙醫師公會全國聯合會理事台灣特殊需求者口腔照顧理事主要事蹟：●推動長照者口腔照護制度●推廣身障、特殊需求者口腔照護醫療●推動偏鄉到宅醫療●協助成立司馬庫斯巡迴醫療團●投入原鄉校園學童口腔保健【看更多得獎者故事】．第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-11 養生.聰明飲食
胺基酸就是蛋白質嗎？人體需要幾種胺基酸？動物性與植物性蛋白質差別在哪？
蛋白質與胺基酸胺基酸結合體有構成細胞或酵素等不同功能蛋白質是許多胺基酸結合而成的物質，是除了水以外，人體含量最多的物質。據說自然界約有五百種胺基酸，其中可構成人體的胺基酸只有二十種。這二十種胺基酸能製造人體五萬〜十萬種蛋白質。換句話說，只要缺少某一種胺基酸，就無法製造人體所需的蛋白質。這二十種胺基酸中，體內可以合成必要量的有十一種，稱為「非必需胺基酸」。而無法於體內合成，或合成效率不佳，加上能合成、但必要量遠遠不足的組胺酸共有九種，一定得由食物裡攝取的稱為「必需胺基酸」。一般來說，飲食習慣正常的人，幾乎不用擔心缺乏這些胺基酸，但經常採取極端減肥法或偏食的人就要特別注意。蛋白質於體內反覆分解與合成，以維持生命的運作。除了製造肌肉或皮膚等身體結構外，也能製造代謝所需的酵素或免疫球蛋白等防禦物質，或可調整功能的荷爾蒙等，與人體的生理機能息息相關。蛋白質的消化與吸收透過消化酵素分解為胺基酸加以吸收透過食物入口的蛋白質，經過咀嚼咬碎為一定的大小後，被吞嚥下肚。進入胃部的蛋白質，由以鹽酸為主要成分的胃液和胃液裡的胃蛋白酶分解成多肽。接下來進入十二指腸，由胰液裡的胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶、彈性蛋白酶、羧肽酶等消化酵素分解為寡肽。最後，在小腸，透過上皮細胞的微絨毛膜所分泌的胺基肽酶或二肽酶等消化酵素，分解為最小單位的胺基酸，或兩個胺基酸串成的二肽。就這樣被上皮細胞的微絨毛吸收後，全部變成最小單位的胺基酸，從微血管經肝門靜脈送往肝臟，再送到全身各個組織。蛋白質的代謝可作為生物體合成成分或熱量來源食物攝取後，經由消化吸收分解的胺基酸，會連同構成肌肉或內臟的身體蛋白質所分解生成的胺基酸，於肝臟或血液等處混合互溶，稱為「胺基酸代謝池」。之後胺基酸被送到全身，合成新的身體蛋白質或酵素、荷爾蒙、免疫抗體等物質。蛋白質像這樣重複分解與合成的機制，稱為「轉換更新」；其更新的速率跟年紀有關，年紀越大，更新速率越慢。再者，不同組織的更新速率也不一樣，像血漿或肝臟的蛋白質大約二十天，半數的蛋白質就會更新，肌肉的蛋白質則需要半年，半數才會更新。在合成過程中沒用完的胺基酸經過分解，分裂為胺基與α-酮酸（轉胺基反應）。含氮的胺基形成阿摩尼亞（氧化脫胺基作用），透過尿素循環轉為尿素，成為尿液排出體外。而剩下的α-酮酸除了糖解作用或被送到檸檬酸循環 （三羧酸循環：TCA cycle）當作熱量，也可作為合成脂肪酸或葡萄糖的材料。轉換更新身體每天約有1〜2%的蛋白質會更新身體的器官要靠蛋白質轉換更新才能再生組織。其更新速率因蛋白質種類有所不同，像紅血球約120天，肝臟約20天，肌肉約需180天，半數才會更新。此外，蛋白質也能當作熱量來源，但當體內的血糖非常充足，無須分解蛋白質當作熱量，有時未使用的剩餘蛋白質可由體內清除。動物性與植物性蛋白質蛋白質有動物性與植物性之別富含蛋白質的食物有魚肉蛋等動物性蛋白質，以及豆類或穀物等植物性蛋白質。這兩大類的必需胺基酸含量不同，動物性蛋白質大多含有充足的九種必需胺基酸，但植物性蛋白質的必需胺基酸含量是不足的。下面的「胺基酸評分」利用水桶比喻這九種必需胺基酸的平衡狀態。而必需胺基酸的數值關係到體內如何利用這些胺基酸。這九種胺基酸中，只要有一種數值偏低，其他八種能用的數量也會偏少。這個數值偏低的胺基酸稱為「第一限制胺基酸」，但只要攝取富含其他不足胺基酸的食品，即可提升胺基酸評分。假設評分數值最大是一○○，即便數值超過一○○，胺基酸評分仍以一○○標示。除了這種胺基酸評分，也可利用「PDCAAS」（蛋白質消化率校正胺基酸評分，體內實際消化吸收的使用比例，換算為化學評估）、「DIAAS」（可消化必需胺酸評分）等最新指標。胺基酸評分框成水桶的9片板子當作9種胺基酸，只有一種是不夠的，裡面的水也留不住。將這些胺基酸的平衡狀態圖表化。我們可透過日常飲食的其他食材補充缺乏的胺基酸，或確認是否可成為優質蛋白質。動物性蛋白質以雞蛋為例，可食部分100g的蛋白質含量有12.3g。一顆雞蛋的蛋白質含量約6.2g，可提供成人每天約10%的蛋白質攝取量。植物性蛋白質植物性食品中，大豆的蛋白質含量多，脂質含量少，富含膳食纖維。相較於動物性食品，植物性蛋白質吸收速率慢，需要更多時間消化，有利減肥。為了胺基酸的平衡，可將米飯與魚肉類一起食用，以補充大豆蛋白中必要量極為有限的「含硫胺基酸」（甲硫胺酸、胱胺酸）。※ 本文摘自《來自日本NHK 打造健康每一天的營養大全》。《來自日本NHK 打造健康每一天的營養大全》作者：上西一弘, 藤井義晴, 吉田宗弘譯者：高淑珍出版社：方舟文化出版日期：2023/09/20責任編輯：辜子桓
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2023-10-11 焦點.杏林．診間
第33屆醫奉獎／孩子一句「爸爸加油」，讓他多搶救幾分鐘現奇蹟！周志中推廣人手一技CPR急救術
被喻為台灣「心肺復甦術」（CPR）教育先驅，彰化基督教醫院副院長周志中曾任台灣急診醫學會理事長，40多年來，深入偏遠地區、廟宇、學校，致力推廣CPR急救技術，培訓眾多種子教官，迄今累積近50萬名學員，因而得救的人更是無數。周志中也是全國第一位急診專科及專責醫師，在他推動之下，衛福部於1991年核准彰基成立急診醫學科，為全台首創，各大醫院跟進效法，此後急診傷病患均由急診專科醫師處置救治，獲得最妥善的照護。周志中就讀中國醫藥大學醫學系，畢業後1978年至彰化基督教醫院實習。那時尚無急診醫學專科，在來自美國的恩師陳瑞堂醫師鼓勵下，他投入急救醫學領域，1983年遠赴美國聖地牙哥凱撒醫院（San Diego Kaiser permanente hospital）和美國加州大學（UCLA）研習急診醫學， 取得美國心臟醫學會（AHA）所頒發的心肺復甦術（CPR）講師、高級外傷救命術（ATLS）等認證資格，被喻為我國急救教育的先驅。不願看生命點滴流逝，推廣人人學會心肺復甦術。返台後周志中編撰相關教材，積極推廣急救教育。他認為，愈多人學會救命方法，就會挽救愈多人的寶貴生命。人手一技，學會心肺復甦術，如同滅火器在身，在緊急之際，救人一命，功德無量。三、四十年前，「到院死亡」個案（Dead on Arrival, DOA）被送至急診時，能被救回的機率可說是微乎其微。當時擔任彰基急診醫師的周志中常聽到家屬們肝腸寸斷的哭泣聲，內心相當不捨，總覺得自己應該可以做些什麼，提高病人或傷者的存活率。周志中深刻記得，年輕時搶救一名因意外而受重傷的男性個案，儘管急診團隊做了最大努力，男子仍宣告不治。事後得知，意外發生時，個案兒子就在旁邊，但不會心肺復甦術等急救措施，只能眼睜睜看著父親生命一點一點地流逝，相當自責。這件慘事令周志中省思：如果每個人都能擁有基礎急救技術，就可在關鍵時刻發揮作用，如此一來，便能減少許多家庭悲劇。這讓他決心著手推動急救教育，將執醫救人的觸角向外擴展，不再侷限於醫院。培訓種子教官深入校園，「陪安妮的時間，比陪老婆還要長」。周志中於1986年創立CPR急救訓練中心，除了培訓種子教官，並首開風氣深入校園，起初針對學校教職員工施予急救訓練，而後教導國小高年級學生學習正確急救方式，先打119求救，再施行心肺復甦術，以求從小紮根。多年來，周志中始終致力於推廣心肺復甦術教育、急救醫療，除了學校，還與基層醫護人員至各地社區、寺廟、職場、消防局，提供衛教，實地按壓著「安妮」（心肺復甦術訓練時使用的人體模型）胸膛、吹氣，示範教學。他認為，只要多一個人學會急救技術，就可能避免一場悲劇發生。在推廣急救教育上，周志中將重點放在消防分隊成員，因為他們是與死神拔河的戰士，身處救人的最前線，如果能夠擁有最正確的急救技術，勢必提升戰力。自1991年起，結合消防局、衛生局，著手規畫彰化縣區域緊急醫療網並積極推廣「緊急救護技術員」（Emergency medical technician, EMT）救護訓練，每年至彰化縣31個分隊舉辦研討活動，實地操演，一年60場，20多年從未間斷。周志中至各地授課教學、宣導急救概念時，均抱著安妮，因此，常被虧「陪安妮的時間，比陪老婆還要長」。撰寫研究論文，開啟台灣急診醫學研究之門。在急診醫學領域上，周志中也有著傑出貢獻。1980年代，彰基急診每月平均收治30多名DOA病人，周志中仔細整理病人病情、搶救過程及結果，撰寫研究論文「602例到院死亡個案分析」，開啟了台灣急診醫學研究之門。到院死亡「DOA」原文為「Dead on Arrival」。近一、二十年來，愈來愈多民眾熟悉CPR技 巧，且許多公共場所設置「體外心臟電擊去顫器」（AED），不少瀕臨死亡的病人在被送至急診時恢復生命跡象，因此，「到院死亡」已改為「到院前心跳停止」（OHCA，Out-of-hospital cardiac arrest）。周志中1983年赴美深造，除了取得CPR講師資格，又至美國加州州立大學附設醫院（UCLA），學習檢傷制度、緊急創傷病患急救處置，以及緊急醫療救護系統（EMSS）運作模式。1990年受邀擔任彰化縣政府「緊急醫療救護諮詢委員會」委員，協助建立「緊急醫療救護網計畫」，貢獻所學。1994年，胡勝川、周志中、張珩等急診權威專家攜手籌設「中華民國急診醫學會」，周志中擔任過第四屆急診醫學會理事長，也成為急診醫學專科醫師甄審委員會委員，迄今已培育兩千多位急診醫學專科醫師。1997年經由衛生署認可，急診專科成為署定專科醫師，為我國急診醫學奠定深厚基石。出任彰化副縣長，降低交通事故死亡人數。身為急診醫學先驅，周志中在醫學研究、臨床急救，以及急救教育等領域累積了充沛能量，2015年，當時的彰化縣長魏明谷邀他擔任副縣長，當務之急正是降低彰化縣內交通事故死亡人數。彰化縣連續多年每年車禍死亡個案均超過150人，加上眾多必須長期臥床的嚴重創傷案例，一年約上千個家庭受苦。周志中上任後組成專案團隊，分析車禍事件的車種、地點、肇事原因、發生時間、相關人員年齡等資料，並在車禍附近的活動中心、廟宇廣場舉辦多場大規模宣導活動，他親自上場宣導，透過血淋淋的例子，讓民眾正視交通事故所帶來的人身威脅。40多年來，周志中規畫無數場急救教育訓練，累積訓練人次已經接近50萬。尤其近年，平均每年約有3萬人次接受急救訓練，成果斐然，消防署於2020年頒發「醫療指導醫師資深獎章」給周志中。周志中出生於彰化大家族，阿公阿嬤養育5男5女，雖然家庭負擔沉重，仍重視孩子們的教育，只要孩子或孫子考上彰化高中、彰化女中，就給一個精工手錶。在這種激勵下，家族成員們莫不戰戰兢兢，用功唸書。數十年開枝散葉，周氏家族已有50多名子孫考上醫學系， 行醫救人。回顧執醫的初衷，周志中說是「讓病人傷者能夠活下去，家庭保持圓滿」，而最大回饋及動力是病人及家屬感謝的眼神。孩子一句「爸爸加油」，讓他多搶救幾分鐘出現奇蹟。30幾年前，周志中還是年輕急診醫師時，有個晚上收治了一位因車禍腿部受傷的原住民。在完成止血、縫合等手術後，飢腸轆轆的周志中拿著一瓶牛奶跟一塊麵包當晚餐，一邊與傷者的妻子解釋治療狀況，這時，旁邊卻有個兩三歲小男孩緊盯著周志中手上的牛奶。周志中發現了，直接蹲下身，將晚餐遞給小男孩，傷者的妻子惶恐萬分，急忙說著「不用」。那原住民夫妻兩人感激的眼神，以及小朋友吃麵包時的滿足表情，深深烙印在周志中的記憶深處，每當遇到挫折時，腦中總會閃過這一幕場景，有如心靈掛上點滴瓶，頓時全身充滿能量，又能奮起迎接挑戰。周志中還難忘另一個病例。那是一位到院前死亡的中年男性，病因為心肌梗塞，經多次施予心肺復甦術和電擊，持續急救30分鐘仍無心跳，理應放棄，宣布死訊；但耳裡聽見家屬悲戚的哭聲，其間夾雜著幼兒稚嫩聲音喊著「爸爸加油！」周志中心想「再多搶救幾分鐘吧」，豈料真的出現奇蹟，病人突然恢復心跳，瞬間急診室響起掌聲。在彰基服務44年，周志中急救過近4000名OHCA病人，約二至三成急救回來，其中一成病人在鬼門關前走一遭，順利出院。執醫迄今，累積救活300多人，病人及家屬視他為救命恩人。他位於彰化市中華路的住家大門因此常有人送來時令蔬果，報答恩情。有時周志中在小吃攤，享受肉圓、切仔麵等平民美食，結帳時，卻已有「無名氏」代為買單。【看更多得獎者故事】．第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／護理友善職場環境維護，沒有局外人
【編者按】：本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡，護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下，我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析，同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景，加上疫情的影響，以及國內的數據指出這問題的嚴重性，並提出幾個可行的原則。接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法，並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法，並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲，可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲，「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。從數字解讀護理人力國際經驗國際護理協會（ICN）《Ageing Well?》報告及相關研究顯示：人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的大環境背景，各國邁向高齡化，人口生存時間越長，預防性、慢性及多重疾病照護需求增加；但同時，嬰兒潮末班車的勞動力（包含護理人力）正要退休，導致護理需求增加、有經驗資深的護理人力供給卻在減少。再則，護理是女性為主的職業，需在凌晨、清晨、週末等時段輪班，工作需身心體力的投入。當女性面對生命歷程可能經歷的懷孕育嬰或年齡較長後的體力負擔，都可能造成護理人員選擇離開。而損失經驗豐富的資深護理人力，可能進一步導致護理質與量下降，這是護理人力短缺上須關注的重要面向。國際護理協會（ICN）2023年的《Recover to Rebuild》報告彙整逾百份研究，進一步指出：COVID-19疫情加劇了護理人力短缺，疫情期間增加的工作負荷及身心壓力，在疫情後引發因過度疲勞（burn out）的離職潮。台灣經驗台灣至2023年8月約有18.7萬執業護理人力，平均每千人口的護理人員數為8.1人。與全球趨勢相似，在高齡與慢性病的驅動下，整體健康照護需求持續提升；雖每年總執業護理人力增加中，但照護需求也逐年增加。醫院護理人力歷年來有常態性空缺，空缺率由疫情前約4.5%攀升至疫情後約6.5%，離職率亦由疫情前約11.1%提升至疫情後約11.7%。綜析107-110年統計，每年約有9,000人畢業、8,000人通過專技高考領證，最後有執業、實際成為當年度護理新人力者約4,500至5,500人（考照率約八成、執業率逾六成）；而每年流失、回流人數介於4,500至5,500人，加總相抵後，過往每年總執業人數約增加4,500至5,500人。從「量」看，流失與回流人數差距不大；但從「質」看，兩者的年齡組成有別，造成實質護理職場負擔增加。流失部分以年資10年以上、30至40歲已有豐富經驗的護理人員為主，而回流是以22至24歲為主，其是專科學校畢業後已領證但未執業、繼續就讀二技的畢業生，雖歸類為回流，實為職場新手。疫情衝擊疫情後的111年出現明顯變化，因疫情影響，考照率下降一成，同時，疫情後離職率攀升，流失人力增加、回流人數下滑，111年度總執業人力只有新增2,500人，為過去歷年一半，加上112年醫院疫情後首次評鑑，導致醫院護理人力的緊繃壓力非常有感提升。疫情後台灣護理人力體系的復原與再建，需要系統性的創新投資及再次典範轉移。護理人力教考用協力整合COVID-19疫情擴大了各國護理人力的短缺，國際護理協會 (ICN) 指出，各國皆須補充因過度疲勞 (Burn Out) 及高齡化而流失的人力，同時減緩現有及未來的人力短缺。教育部已於113年開始增加10%的護理學生人力投資；考選部、教育部與衛福部也已建立護理人力教考用政策協力平台。本文先聚焦醫院護理職場環境改善議題的進行式及未來式與大家分享資訊。一、推動三班護病制度減少護理人力流失、增加回流的關鍵，在於如何減輕護理職場過於沉重的工作負擔；而明訂「護病比」是達到此目標的重要方法。現行《醫療機構設置標準》已有明訂護病比並連動健保給付，108年規範的是「全日平均護病比」，未來政策進階改以「三班護病比」，確保醫院臨床照護現場各時段班別護理人力皆有合理配置。衛福部刻正積極爭取財源，讓三班護病比及夜班人力的負荷有所獎勵與規範。依據衛福部照護司調查，超過 80% 護理人員贊成推行三班護病比有助於護理人員留任；今年8月起衛福部已責成醫院護病比資料填報由全日改為三班，透過實證資料蒐集，作為與各界研商討論的基礎，我們的目標是112年底前完成護病比標準的訂定。二、正向護理職場再建影響醫院護理師職離因素的前三名：不被醫院尊重、不適當薪資、工作與生活不平衡；而會留任前三名因素是：有意義的工作、正向互動及信任團隊。醫院的管理在護理職場扮演重要角色，友善職場應鼓勵醫院重視護理第一線的聲音，協助工作與生活平衡，如：建立半職、流動或短期等彈性班別方案，增加因應女性因生命歷程改變需要的執業多元選擇；認可護理價值貢獻，建立老手牽新手臨床教師制度，成立醫院友善職場委員會，一半委員由直接照護的護理人員擔任，並公假出席；透過智慧科技減輕人力負荷；定期監測護理人力指標，引領醫院間薪資福利標竿學習，營造正向醫院護理執業環境。三、護理職場資訊透明衛福部自107年起建立《護理職場爭議通報平台》接受匿名吹哨，迄今已接獲逾2500件通報，月結案率約96%，裁罰率17%，案件處理統計皆即時公告於平台，然而工時過長、花花班及職場霸凌等仍名列前茅，可見除了法規，需要更多由下而上、由內而外的創新解套方案。衛福部「護助e起來」平台已有32萬使用者，瀏覽超過156萬人次，這是以護理人員執業需要設計的護理公共事務參與平台，有定期與不定期資訊開放與直接照護護理人員的意見收集。薪資受市場機制影響，透過資訊公開，讓護理求職者可以掌握資訊做更好的選擇。目前衛福部《護助e起來》官網已公開醫院薪資調查。歡迎您加入該平台的護理社群，一起參與護理執業環境更好的改變旅程。四、公職護理師比例調升公職待遇是由政府規範，觀察過往公職護理師於公立醫院留任狀態良好，但占院內護理人力比例並不高，約在20-30%。政府已放寬四大公醫體系（教育部、退輔會、衛福部、國防部）公職護理師員額限制，並將持續監測與鼓勵公醫體系提升公職護理師比例，期望扮演護理職場標竿示範角色，帶動整體市場給予護理人員更合理待遇與正向執業環境條件。五、逐步全面推動Skill-Mixed住院計畫住院整合照護計畫已於110年起試辦，病家、護理人員、照護輔佐人員滿意度皆超過八成，試辦規模從111年40家醫院快速增長至112年84家，顯示醫院投入的意願。未來，透過招募每次國考約有5,500位尚未能通過護理師證照的夥伴加入計畫，減少護理畢業即轉職的流失，並提供持續考照輔導。預定112年12月我們將公告台灣護理佐理人員(Nurese Aid)認證制度。健康需要護理照護，護理專業也需要社會支持，維護護理正向執業環境沒有局外人。讓護理人員發揮並肯定自身專業價值，是為整體健康照護體系加值、也是對人民生命健康照護的祝福。責任編輯：吳依凡
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