2019-05-05 失智.像極了失智
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2019-05-02 新聞.長期照護
沒了藥水味 衛生所成長照據點
如果你以為去衛生所只能看病或注射預防針,恐怕已經落伍了。嘉義市東區衛生所近日整修裝潢,把候診區塑膠椅撤掉、牆上宣導單張撕掉,改放咖啡桌椅多了文青風,加上承接巷弄長照站,長輩有活動可參加,不再看完病就走,照顧者也可在醫師評估後進到專屬按摩室紓壓。沒藥水味的衛生所因而獲選「前瞻基礎建設空間活化亮點衛生所」之一,更成為了社區新據點。嘉義市東區衛生所主任林唐逵說,衛生所是公務醫療機構,舊有設施設備採功能取向,不太考慮美觀和質感,加上東區衛生所建築老舊,外牆和地磚剝落,建築充滿生硬感和藥水味,「缺乏溫度,也缺乏讓人上門的吸引力。」為落實衛生所「大家健康好鄰居」角色,林唐逵在衛生局支持下,申請前瞻基礎建設計畫的衛福據點整建經費,將衛生所從裡到外徹底翻轉,把宣導單張撕了、塑膠椅撤了、寫字台搬了,換上支撐力飽滿的咖啡座,打造咖啡廳氛圍。他還利用很多燈飾、盆栽、書櫃及童趣裝飾打點內部裝潢,還有隱密但溫馨的心理諮商室供民眾使用,門前還種了兩棵花旗木,花期到了會開出粉色花朵。因衛生所也承接長照服務相關據點,所有設施均符合無障礙設計。林唐逵笑說,常來衛生所看病或打疫苗的民眾,看到這場革命性改變都很驚訝,但反應很好,「以前下午很冷清,現在從早上在這待到關門,成為長輩的日常,他們可能是在這邊聚會喝咖啡,或是參加巷弄長照站的活動。」甚至連醫療門診使用量也開始成長。衛生所也成立家庭照顧者支持中心,四樓有設隱密性高的按摩室,在醫師評估照顧者有必要放鬆身心時,即可接受紓壓按摩服務。旁邊的小客廳則設計給被照顧者使用,讓照顧者能安心來按摩,不怕需照顧的長輩沒人顧。目前照顧者支持團體參與的人數還不多,林唐逵說:「歡迎來找我們喝一杯咖啡,把健康帶回家。」
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2019-04-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/失智症診斷的三大難題
編者按:羅彥宇醫師這篇文章,可以幫忙大家更了解失智症,而本週的「醫病平台」另外邀請一位照顧失智老伴不遺餘力的家屬分享失智病人的家屬的心聲,以及在一位名作家的同意下,轉載她多年前以第一人稱的寫法為罹患失智的親人抒發病人的感受。希望這星期的三篇佳作可以幫忙讀者更進一步瞭解阿茲海默症。隨著台灣老年人口逐年攀升,罹患失智症的病人數量也快速增加。根據美國的流行病學推算, 2019年全美總人口約三億兩千萬,而阿茲海默症人數就有六百萬人,到了2050年,這個數字會增加兩到三倍,更重要的是,其中年齡在八十五歲以上的就超過一半。台灣的衛生福利部,為了因應老年失智症的照護問題,近年來推動各地區共同照護中心,期以及時診斷,將所需資源帶入社區、服務長者病患。而這當中決定後續照護資源使用的關鍵,就是失智症的診斷。然而,失智症的診斷與其他內科的疾病不同,並非透過一次的面談、抽血檢驗,或甚至一張腦部掃描,就能鐵口直斷。倘若忽略了失智症診斷上的難題,為求收案效率而急於為老人家扣上失智症的診斷標籤,那麼整個失智症照護的大方向自然會扭曲失衡。以下我想就三個常見的診斷難題,說明失智症診斷的特殊性。一、共病症複雜:失智症是神經退化的症候群,不代表一個特定的疾病。而阿茲海默症則是失智症中最常見的一種疾病,具有類澱粉蛋白斑塊與神經纖維纏結堆積的腦部病理特徵。所謂「確診」,是必須在腦組織切片下能看到這樣的病理特徵,然而這在臨床上是不可行的,因為我們不可能為求確診而對病人進行開腦手術。目前在台灣對於一般大眾的失智症宣導,就是以阿茲海默症做為藍本,也就是短期記憶退化,重複問同樣問題,時間與空間都變得不敏感。然而,大部分失智症患者並非僅有阿茲海默症,近年來有關老年失智症的病理研究指出,大多數病人腦部的病理,除了阿茲海默症之外,經常伴隨腦血管障礙、巴金森或路易氏體堆積、腦外傷痕跡,也就是混合型病理。單純只有阿茲海默症病理而無其他者,反而是少數,僅佔不到百分之十。除了腦病理的複雜度,還有慢性病問題。一般到醫院就醫的長者,僅有記憶退化的抱怨而無其他慢性病者,相當少見。一個八十多歲的長者就診,難免同時患有高血壓和糖尿病,也許加上腎臟功能退化、胃有潰瘍的病史、安眠藥也不得不吃的問題。這些慢性病的數量與負擔也都隨著老化而增加,並且影響著認知功能。也就是說,臨床醫師在診斷失智症的同時,必須考慮腦部病理的複雜度以及慢性共病症的影響,其診斷必然帶有高度的不確定性。我這些年也經常遇到門診規則追蹤數月甚至一年,卻因為藥物反應或行為變化而影響我更改診斷的病人。失智症的病人看得越多,我越感到每個人的認知退化,都有屬於自己的路在進展,都有不同排列組合的慢性共病症,若要在一兩次的門診內,僅根據抽血檢驗、腦部斷層、認知測驗分數、短時間的面談就要「確診」,實非易事。二、社會醫學的意涵:雖然說失智症是腦神經退化所造成,但是臨床診斷上,有兩個條件:一個是客觀上的認知功能退化,第二個是主觀上的日常生活能力出現問題。一個八十歲的鄉下阿嬤,有兒女同住照顧,平時在附近的農地種菜,有時跟鄰居分一些米來煮飯,他不會算數、不用出門、也不關心時事,生活自在,而當地衛生所對他進行失智症篩檢,滿分30分的簡易知能測驗他只拿了10分,但是就生活功能而言,她不是失智症。另一位同年齡的獨居阿嬤,出門騎著早該報廢的舊款機車,但偶而會忘記加油,而且晚上出門時會有找路困難,雖然買菜煮飯自理,但是冰箱食物經常過期發霉,因為養了五隻狗三隻貓,不時與鄰居爭吵排泄物清理問題。當地衛生所對他進行失智症篩檢,滿分30分的簡易知能測驗他拿了20分,雖然分數不算太低,但是就生活功能而言,她被診斷為失智症的機會非常高。失智症不僅是生物醫學上的神經退化,也是社會醫學上的功能退化。也就是說,想要單靠一張掃描、一次抽血,不去考量病患生活背景,就要確診失智症,這是對失智症診斷的誤解。三、診斷建立的共同責任:失智症的診斷,必須依賴家人或朋友從旁的觀察與描述,無法單靠病人主訴來建立。在這個點上,跟小兒科的看診有些類似,也就是醫病關係不是雙方而是三方關係:醫師、病人、病人的代言人或照顧者。這個特殊的第三方,病人代言人,其實是失智症診療歷程的重要關鍵,沒有他(她),我們無法診斷失智症,也無法得知治療效果,因此在做出失智症診斷時,病人代言人與醫師和病人一起承擔診斷的責任。如果失智症診斷能協助病人代言人取得更多福利與資源,並且透過醫療改善病人與照顧者的生活品質,而病人代言人也願意共同承擔失智症診斷之後協同照顧的責任,那麼及時診斷是必要的。相反的,如果這個病患在老化失智的歷程中,照顧者能理解也有能力在宅照料,讓長者有尊嚴地在自己的家好好地經歷老化,那麼這個診斷並不是必要的,畢竟目前並沒有真正能延緩退化而具認知療效的藥物。比較有爭議的,是當病人代言人並不存在,或者不願意負起共同照顧責任時,如果醫療方主動地進行診斷,將會引發後續照顧問題:藥物該如何給予?返診由誰來陪同?如果用藥失當,醫療方有無責任?如果以公家資源介入,這將是一筆龐大費用,該如何考量其他老人慢性病或長照資源受到的排擠效應?因此失智症的診斷,如果忽略了共同責任的第三方,有時反而會製造更多的社會問題。當前台灣的衛生福利部連同地方衛生局處,都很關切失智症照顧問題,也推動照顧據點以及共照中心。然而,這些政策的推動,實在需要考量第一線診斷的臨床困境與難題,否則急於推動計畫收案,或者希望立即看到成效,反而容易造成失智症過度診斷與長照資源浪費。尤其花東偏鄉地區,醫療資源難以深入,失智照顧政策更需要因地制宜才是。
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2019-04-28 新聞.長期照護
請移工看護家庭 8成不知還有補助
據勞動部統計,我國每三個長期照顧者家庭就有一個聘雇移工,但衛福部推估,其中使用「長照四包錢」資源者不到二成,原因幾乎都是不知可申請,錯失最高一萬元長照補助。對此,台北市勞動重建運用處昨正式宣布試辦「台北市聘雇移工家庭安心支持計畫」,透過社工家訪將長照二.○資源帶入移工家庭。「長照四包錢」包括「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具及居家無障礙環境改善服務」及「喘息服務」。中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示,移工家庭可申請復能照護、居家護理及營養照護等專業服務,雖補助會打三折,每月最高仍可補助一萬元的服務;交通接送、喘息服務、輔具及居家無障礙環境改善則都全額補助,但喘息服務申請前提為出現空窗期達卅天以上。陳景寧長期觀察,移工家庭最需要卻最容易忽略的是「專業服務」,移工較缺乏專業技巧,隨病程不斷變化,常不知如何解決。一次一千五百元的職能治療師到宅服務就符合需求,由專業復健師評估被照顧者近期狀況,設計、指導移工照顧方式,以每個月最高一萬元補助換算,可每周申請一次。專業服務對移工看護家庭有多重要?陳景寧分享一個故事,一位家中聘雇移工看護的失智症爺爺,原生活可自理的他突然不吃飯,連上廁所後都不清潔。直到親友推薦申請職能治療師到宅服務,才發現原來爺爺嚴重退化,需使用輔具吃飯,因衛生紙擺放位置不一樣,讓爺爺如廁後不清理。台北市勞動重建運用處處長葉琇姍昨於「移工家庭日」活動上表示,截至三月台北市社福類移工已達四萬四千一五七人,期望透過安心支持計畫,由社工家訪將長照二.○資源帶入移工家庭,減輕移工負擔,避免雇傭關係惡化,減少移工脫逃及換雇主三個月空窗期。
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