2021-10-11 新聞.杏林.診間
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2021-10-10 新冠肺炎.COVID-19疫苗
嘉義33歲男上月接種AZ後不適 今不治
嘉義市33歲李姓男子上月10日施打AZ疫苗,19日出現頭痛、胸悶等症狀,隔日送醫治療住院後,陸續做心導管、開顱、血栓移除等手術,住院急救至今天上午拔管、宣告死亡,檢警會同法醫下午相驗,死因不明將擇日解剖。嘉義市衛生局表示,院方日前已經申報疫苗不良事件,衛生局會協助家屬做疫苗受害救濟。據了解,33歲李姓男子平日身體正常,沒有特殊疾病、不舒服,上月10日注射AZ疫苗後,出現不舒服的狀況,19日向家人反應頭痛、胸悶,到隔日清晨狀況仍沒有改善, 身為護理師的妻子立即將他送醫急救。李姓男子就醫後即進入加護病房急救,院方並做心導管手術,之後又陸續急救多次,還二度開顱減壓、移除血塊,移除血管栓塞,醫院依李的狀況通報疫苗不良事件。李男上月28日又再次做心導管手術,昨天再度手術,術後狀況仍不理想,今天上午10時許在醫院拔管宣告死亡。
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2021-09-28 該看哪科.心臟血管
沒高血壓病史、腹痛卻差點喪命 醫揭易被忽略的腹主動脈瘤
1名87歲老先生本身沒有高血壓病史,定期因為攝護腺肥大在泌尿科看診,平常生活尚能自理。在最近幾天因為肚子悶痛,懷疑是便秘的問題,自行去藥房買了軟便藥來吃,但是效果不佳,後續開始冒冷汗,之後被發現全身無力,昏倒在地。送往急診時發現病患已叫不醒,經腹部電腦斷層檢查意外發現1個8公分大的腹主動脈瘤病發後腹腔破裂出去的血塊,血壓偏低,輸注生理食鹽水勉強達到100毫米汞柱收縮壓。主動脈支架手術 術後照顧尤其關鍵國泰綜合醫院心臟血管外科主治醫師李孟霖說明,針對老先生的情況,心臟血管外科會診後,隨即緊急施以主動脈支架手術。首先先用血管腔內氣球將主動脈堵住,減少血液不斷流入後腹腔,維持血壓,之後再根據病患的主動脈瘤解剖構造,置放適當尺寸的主動脈支架,最後以顯影劑確定沒有滲漏出去的情形,才算完成手術。術後住進心血管中心加護病房。李孟霖表示,別以為手術成功就結束了,術後的照顧更是重要。首先,大量血液流入後腹腔造成腹內壓上升,雖然已經及時以氣球堵住主動脈減少出血,但是術中總共仍然有約3,500c.c.的輸血量,腹內壓一開始超過20毫米汞柱。值得慶幸的是病患隔天意識逐漸恢復,但是可能因為術前的休克現象及術後腹內壓高造成的壓迫現象,一度腎臟衰竭,需要使用血液透析裝置輔助腎臟排尿功能,所幸在2天後腎臟逐漸恢復自己排尿的功能,順利脫離洗腎裝置,而腹內壓也逐漸下降到10毫米汞柱左右。病患腸胃蠕動能力也恢復,可以恢復經腸道飲食,肺部的氣體交換功能也沒有受損。在手術1周後開始逐步脫離呼吸器,可望拔管轉出加護病房。容易被忽略的急重症 腹主動脈瘤手術和術後感染風險高腹主動脈瘤是常被忽略的疾病,主要是因為它的位置在後腹腔,在主動脈瘤長大的時候往往不會伴隨明顯的症狀,病患常因此不自知。等到大到一定程度發生破裂產生腹痛時,已經算是相當危急的狀況,此時如果不緊急處理,死亡率將近百分之百,而就算進行緊急手術,在這樣休克的情況下,死亡率也將近5成,手術風險相當高。而手術後的照顧,又因為腹內壓過高的關係,有時候必須施以減壓手術或管路引流,來減少腹內壓避免各臟器的壞死,而這種疾病的照護和病患的復原本就需要較長的時間,然而在加護病房長期照顧過程中,因為病患本身的年紀及免疫力的問題,時間一久又容易發生各式感染狀況,一不小心就會造成敗血症併發休克,而有致命的風險。心血管、三高及抽菸病史者應定期追蹤 以提早搶占先機治療因此,對於有心血管疾病家族史的患者,或是有三高及抽菸病史的長輩,李孟霖建議,應進行腹部超音波或是腹部電腦斷層的篩檢,若是發現有腹主動脈瘤時,需要定期追蹤,對於血壓的控制必須更為嚴謹,膽固醇的控制也要更加注意,希望能在早期發現時利用各式藥物的控制減慢主動脈瘤增大的速度。若是有菸癮的患者,也強烈建議戒菸。而當直徑超過5公分時,因為發生主動脈瘤破裂的機會開始快速上升,此時建議早期施以支架手術,因為在這種時機(非休克狀況下)進行手術的風險相對較小,同時能夠減少日後發生破裂死亡的風險,以期改善病患生命品質。(常春月刊/編輯部整理、文章授權提供/NOW健康)延伸閱讀: ·有這「2條件」小心主動脈剝離! 醫警告:10個走著進來,10個躺著出去 ·你是主動脈剝離高危險群嗎? 醫揭「奪命過程」:完全無預兆
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2021-09-23 新冠肺炎.預防自保
新冠患者7大後遺症 台大開診幫助復健
「不只是重症新冠肺炎患者,輕症也會出現染疫後遺症。」台大醫院副院長高嘉宏表示,研究顯示,新冠肺炎康復者會出現多達50種後遺症,常見7大後遺症,包含肺受損、體能退步肌肉無力、語言溝通、譫妄與認知障礙、吞嚥困難、焦慮憂鬱、日常生活自理困難等。其中以肺損傷、呼吸功能變差最多。台大醫院復健部主治醫師梁蕙雯指出,新冠病毒與一般病毒不同,新冠病毒除了會攻擊肺部,也會造成神經系統、免疫受損、凝血功能異常、腦部發炎等,讓患者康復後,後遺症不再這麼單純。梁蕙雯說,台大收治的多名新冠患者中,有的出現嚴重肌少症,體重從50幾公斤掉到40幾公斤,患者抱怨「怎麼補、怎麼吃,體重都回不來」,有些出現語言溝通問題,聲帶受損沙啞,特別是重症的年長患者,罹病後,氣不足、肌肉無力,每次說話只能吐出一到兩個字。這類後遺症也讓復健更具重要性。依照國外文獻顯示,舉凡只要需要住院的患者,後續就需要搭配復健恢復生活。中度患者因臥床加上肺功能受損,復健重點會著重在「心肺復健」,但重症的複雜度就會提高,可能還需要語言治療、職能治療、心理師、社工等多方面介入,必須提供「整合治療」,才能對症下藥。梁蕙雯表示,復健通常會從「急性期穩定」後開始介入。台大有多位高齡的重症患者,都在復健介入後開始恢復行走,且能逐步自理生活。有2位高齡85歲重症患者,曾插管也曾使用過高流量輔助呼吸系統,住院長達2個多月,透過2到4周心肺復健,都順利拔管,加上體能肌力訓練,也從不能行走到可以行走。梁蕙雯說,有患者剛開始評估巴氏量表完全是「零分」,經過一個月的復健,從零進步到40分,分數明顯提升。從原本完全需要仰賴他人,到現在可以開始自理部分生活。台大昨天宣布開設「新冠肺炎長期追蹤整合門診」,不僅收治院內治療患者,外院確診康復者若有需求,也能尋求台大協助。高嘉宏表示,此門診屆時將會於網路掛號系統中提供民眾掛號,院內照顧的康復者會優先讓先前的主治醫師協助看診,評估後續需求後再由其他科別的醫師做後續復健。
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2021-09-22 新冠肺炎.預防自保
一張圖看新冠7大後遺症 台大長期追蹤門診他院患者也能就診
「不只是重症新冠肺炎患者,輕症也會出現染疫後遺症」台大醫院副院長高嘉宏表示,據研究顯示,新冠肺炎康復者會出現多達50種的後遺症,其中以肺損傷、呼吸功能變差最多。台大醫院整理重症染疫後常見的七大後遺症,包含肺受損、體能退步肌肉無力、語言溝通、瞻妄與認知障礙、吞嚥困難、焦慮憂鬱、日常生活自理困難等。台大同時也宣布開設「新冠肺炎長期追蹤整合門診」,不僅收治院內治療患者,外院確診康復者若有需求也能尋求台大協助。台大醫院復健部主治醫師梁蕙雯表示,新冠病毒與一般病毒不同,新冠病毒除了會攻擊肺部,也會造成神經系統、免疫受損、凝血功能異常、腦部發炎等,也讓患者康復後,後遺症不再這麼單純。梁蕙雯表示,院內收治的多名新冠患者中,有的出現嚴重肌少症,體重從50幾公斤掉到40幾公斤,患者抱怨「怎麼補、怎麼吃,體重都回不來」,有些出現語言溝通問題,聲帶受損沙啞,特別是重症的年長患者,罹病後,氣不足、肌肉無力,每次說話只能吐出一到兩個字。這類後遺症也讓復健更具重要性。依照國外的文獻顯示,舉凡只要需要住院的患者,後續就需要搭配復健恢復生活。中度的患者因臥床加上肺部受損,復健重點多會著重在「心肺復健」,但重症的複雜度就會提高,可能還需要語言治療、職能治療、心理師、社工等多方面介入,必須提供「整合治療」才有辦法對症下藥。她表示,復健通常會從「急性期穩定」後開始介入。院內有多位高齡的重症患者,都在復健介入後開始恢復行走,且能逐步自理生活。有2位高齡85歲重症患者,曾插管也曾使用過高流量輔助呼吸系統,住院長達2個多月,透過2到4週的心肺復健,都順利幫助患者拔管,加上體能肌力訓練也從不能行走到可以行走。梁蕙雯表示,有患者剛開始評估巴氏量表完全是「零分」,經過一個月的復健,從零進步到40分,分數明顯提升。從原本完全需要仰賴他人,到現在可以開始自理部分生活。高嘉宏表示,新冠長期追蹤整合門診屆時將會於網路掛號系統中提供民眾掛號,院內照顧的康復者會優先讓先前的主治醫師協助看診,評估後續需求後再由其他科別的醫師做後續復健;北市衛生局也委託台大醫院能提供服務給他願康復者,民眾若有需求也可以掛號尋求協助。
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2021-09-18 名人.許金川
許金川/沒發燒 不代表身體沒問題
年輕時,另一半半夜量體溫,有時是為了避孕,有時是為了懷孕,因女性排卵後,體溫會比排卵前稍高。在那個年代,量體溫是許多年輕夫妻的常態。在近一、兩年,疫情之後,量體溫變成了常態,出入超商、速食店、公共場所,幾乎處處要你量體溫。人體的大腦有一個控制溫度的中樞,將體溫維持在恆溫,人體的新陳代謝才可以正常維持。低等動物例如蛇,在冬眠將體溫降低,減少新陳代謝的速率,以度過寒冬,高等動物則失去這個機轉。溫度太低,人會凍死,因為身體機能會下降,甚至無法維持各組織細胞的功能;溫度太高,同樣也不適合人體的運作,夏天太熱中暑,就是一個常見的現象。但體溫也是人體生病的一個徵兆,例如傷風感冒、細菌感染,體溫都會升高,但如果高燒不退超過三星期以上,問題就大了,可能嚴重細菌感染,或身體的防衛系統出了問題,例如得了白血病或淋巴癌等,此時體內的白血球無法消滅入侵的外來病菌,細菌產生發熱物質讓體溫升高。目前國人大都知道有發燒,可能不對了,在疫情流行之際要想到是不是感染了新冠病毒,但在幾年前可能要想是不是得了感冒等。拔牙後會發燒、喉嚨發炎也會發燒,手術後、病人拔管第二天也會發燒,這是本來體內廢物可以經由引流管排到外面,管子之路不通,留在體內的廢物或病菌無處可洩,因此引起發燒,醫學上稱為「拔管熱」。此外,體內各種癌症長得很大了也會發燒,例如肝癌10公分以上,有時長得太快,自己會壞死,產生致熱物質,刺激體內防衛系統也會發燒。有發燒固然有問題,一定要找醫生求診,但沒有發燒、人好好的,也不代表肉身沒問題,尤其肝臟這個沉默的器官,等到發燒、體重減輕、吃不下東西,那時再求醫就太慢了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊95期已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據/肺炎治療特色醫院
全國件數No.1林口長庚醫院/養成衛生習慣 病毒性肺炎大幅減少109年主診斷為肺炎的就醫人口分布,不分層級不分門急住診,林口長庚的8,411人位居全台第一。健保統計,罹患肺炎人數,107年為79.3萬人、108年90.4萬人、109年54.2萬人、110前半年26萬人。林口長庚醫院呼吸胸腔內科系系主任林恕民分析,新冠肺炎促使國人養成非藥物介入措施(NPI)的好習慣,如勤洗手、戴口罩及與人保持社交距離,導致一般肺炎患者減少,特別是病毒感染引起的肺炎大幅減少。林恕民表示,多數患者是自行就醫,少部分透過雁行計畫轉診,不過也因為疫情,被診斷為肺炎的患者有三分之二是直接到急診就診,其餘三分之一是在門診就醫,患者年紀普遍較大。林恕民表示,不同原因引起的肺炎治療方式不同,因此林口長庚是採取「團隊合作」,才能給予最好的治療照顧品質。他表示,無論是感染科或胸腔科醫師,每年都會針對台灣胸腔科醫學會以及感染醫學會推出的肺炎治療指引,教育所有住院醫師、主治醫師,必須依照指引治療患者,由於細菌感染類型的肺炎較多,第一步會先培養細菌,不過約有半數患者無法成功培養,後續就得依照指引治療。區域醫院No.1台北市立聯合醫院/慢性呼吸道疾患 打疫苗提升保護力根據健保署109年資料統計,北市聯合醫院肺炎治療人數為區域醫院第一名,總計有7,041人。北市聯醫仁愛院區胸腔內科醫師鄒志翔指出,社區常見肺炎通常因慢性呼吸道疾病或免疫功能不好所導致,有慢性呼吸道疾病應及早就醫,免得小病拖成大病。鄒志翔指出,以仁愛院區胸腔科來說,門診遇到肺炎病患比例不高,已有肺炎症狀的病患都直接送急診,但以住院人數來說,肺炎病患是第一名。鄒志翔說明,最常引起肺炎的細菌為鏈球菌,肺炎鏈球菌是一種具有致病性的細菌,嚴重者可能出現肺炎、菌血症、敗血症、腦膜炎等症狀;慢性呼吸道疾病引發的肺炎如氣喘;免疫功能不好而引發的肺炎,如糖尿病、愛滋病、癌症等。治療方面,鄒志翔表示,細菌性肺炎會使用抗生素來治療,而病毒性肺炎會使用抗病毒藥物,此藥物主要針對流感,少部分人病情會惡化、呼吸道衰竭,就需要插管治療。鄒志翔說,抽菸者較易得到肺炎,建議民眾應戒菸。另外,也建議65歲以上長者及慢性呼吸道疾病患者如氣喘等,每年都要記得打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗,以提升自身保護力。地區醫院No.1彰化基督教醫院員林分院/COPD肺炎高風險群 戒菸衛教很重要彰化基督教醫院員林分院109年治療肺炎病人達3,271人,是地區醫院第一名。胸腔內科主任陳皇吉說,彰化縣是人口老化縣市,年長者是肺炎高危險群。陳皇吉表示,員基結合慢性阻塞性肺病(COPD)共照計畫、氣喘共照計畫及肺復原中心進行病患個管治療是其特色。在肺部有狀況初期就進行治療,可減緩慢性阻塞肺病的惡化。慢性阻塞性肺病致病的原因包括長期抽菸、空氣汙染、工作職場有粉塵等及肺臟老化,因而造成慢性支氣管炎、肺氣腫等,病人會有咳嗽、痰多、和嚴重時呼吸困難等現象。慢性阻塞性肺病也會透過個管師的追蹤和指導,強化規則治療及用藥的動機。不只老年人是肺炎高危險群,陳皇吉說,老菸槍導致的慢性阻塞性肺病,幾乎每個月都有十幾位合併肺炎重症送醫,有的甚至年僅五、六十歲就插管搶救,所以戒菸衛教也非常重要。這類病人需做肺阻塞症狀的評估量表,配合藥物治療。陳皇吉說,使用氣管擴張劑可改善病人的肺功能,不僅能讓呼吸困難程度下降,也可提升生活品質。在肺復原中心也有拍痰機、呼吸機、上下肢運動和配合姿位引流法的物理治療等,可有效改善肺炎後的復原。全國急診、住院No.2新北市亞東醫院/把握治療黃金期 4小時內精準給藥肺炎長期占國內10大死因前3名,去年超過1萬3千人死於肺炎。位於新北市的亞東醫院,109年因肺炎急診、住院的人數雙雙破3千人,居全國人數第二。胸腔內科主任鄭世隆指出,抗生素是治療肺炎的關鍵,醫院在確保供給充足下,最長4小時內一定會給予第一劑治療。肺炎症狀可大可小,鄭世隆指出,約八成肺炎患者在治療後都能痊癒,棘手是在剩餘一到二成,可能本身患有心臟、肺部等慢性病,或是洗腎、癌症患者,肺炎症狀相對嚴重。重症肺炎會有肺部阻塞,且有多重肺葉感染現象,出現喘、血壓低等症狀,需要先插管讓血糖、血氧穩定,當中有不少人都是老菸槍。鄭世隆表示,以前做PCR跟痰液培養結果要花4到5天,但肺炎越早治療效果越好,現在設備升級,檢驗結果一天就能出爐,也可透過支氣管鏡檢查、抽痰切片看氣管腫脹成形數評估嚴重度。亞東是新北治療肺炎最具規模醫院,疫情前多次參與國內醫學組織肺炎治療指引撰寫,也定期與國外交流。鄭世隆認為,治療肺炎關鍵在即時給予抗生素,在病人到院4小時內根據症狀精準下藥,重症插管患者約一周能拔管轉到普通病房,二周穩定改善。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據/調整相關給付 防肺炎病患呼吸器依賴
肺炎是個「從搖籃到墳墓」都會發生的疾病,不論是嬰幼兒或老人家,都有可能發生。除了新冠病毒,還有很多病毒和細菌會造成肺炎。今天的「聰明就醫╳健保大數據」分析全國一般肺炎就醫數據,也提供預防方式,讓民眾遠離肺炎致命威脅。健保署署長李伯璋表示,肺炎病患不論年齡,都會走過診斷層面的臨床診察、影像檢查、實驗室檢驗,還有門診及住院藥物治療;一定比例的重症病人則需要加護病房、呼吸治療,及出院後追蹤。李伯璋指出,不論在醫院或診所,每一步都有健保支持的服務在其中,根據健保署統計,每個肺炎病人年均醫療費用少則數千元,多則數十萬元,這些錢都來自於全民貢獻的保費,蘊含著社會保險的互助精神,需要審慎運用。氣管內插管給付,17年來首次調高。當肺炎病人病況危重時,急重症醫療適時介入,可以讓一個家庭免於心碎,但醫療技術與時俱進,健保署也持續搜集專業意見。以今年為例,李伯璋表示,給付調高的次數特別多且密集,健保署分別在今年三月、六月、七月調高醫療給付,前兩次調整門診及住院診察費、急診診察費,大約投入82億,七月起則調高急重難症的醫療處置項目,大約投入21億。七月調整的處置項目達到400多項,有10項調幅近八成,肺炎重症病患的醫療需求也在其中。例如氣管內插管的給付,就是17年來首次調高;葉克膜也是八年來首度調整,這次調高將近九千點;心肺復甦數也調高800點,急救去顫術則調高200多點。編列調整給付,高流量鼻導管和俯臥治療都列入排程。李伯璋表示,109年共編列了103億元用於調整給付,將陸續在共同擬訂會議中討論、決議。特別是今年因新冠肺炎疫情而受矚目的高流量鼻導管(HFNC)和俯臥治療,既然對新冠肺炎病人有很好療效,對其他肺炎病人的益處也是很大的,因此這兩項都在排程中。李伯璋指出,九月九日即將召開的共同擬訂會議,就會討論將HFNC納入正式給付項目的適應症。至於俯臥治療,健保署也正與相關醫學會討論、搜集資料和意見,也將陸續列入共擬會的討論議程中。呼吸照護團隊專業指導,對病人幫助極大。李伯璋去年也因病住院開刀,術後住進加護病房,因為傷口疼痛而影響呼吸和心肺功能,親身體驗了呼吸照護團隊的專業指導,帶來極大的幫助,經過循序漸進的呼吸運動,恢復心肺功能如昔。這次經歷讓李伯璋想到,健保給付肺部呼吸運動每次只有85點,一天只能計價一次,但若加護病房的病人可以多做幾次,好處很多,例如增加活動能力、減少急重難症住院天數,反而節省整體醫療費用,應透過較合理醫療給付予以鼓勵。李伯璋表示,健保每年總額定下來之後,給付的調整就會牽動總額的分配和排擠,因此醫界內部也需要進行意見整合。願意走重症的醫師越來越少,但疫情提高了各界對於重症醫療的肯定和重視,為許多醫界長久認為不合理的給付,或是希望健保採納的治療或新儀器,帶來了好的契機。爭取調高加護病房呼吸照護給付,提高呼吸器脫離率。年邁體弱的肺炎病人,有一定比率不易脫離呼吸器。李伯璋表示,這是一個倫理的難題,涉及病人的人權,特別是有些人神智清楚但呼吸困難,另外有些人則是神智不清,就算繼續治療,預後也不好,但要家屬做出拔管的決定,難免會不捨,陷入天人交戰。李伯璋表示,為了預防呼吸器的依賴,健保明年預算預計爭取調高加護病房的呼吸照護給付,希望及早提供優質照護,提高呼吸器的脫離率,期盼能幫助更多病人及家屬,擁有生命的品質和人性的尊嚴。這部分也需要靠更前端的醫學教育,支持醫護人員以良好的溝通方式與病人家屬討論預立醫囑,社會上也持續推廣善終的概念,更多民眾在健康的時候就提前思考、與家人或伴侶好好討論。
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2021-09-02 新冠肺炎.COVID-19疫苗
空軍補給中隊副隊長打AZ隔5天不治 死因釐清中
空軍第一戰術戰鬥機聯隊補給中隊陳姓副隊長5天前施打完AZ疫苗,昨午卻傳出休克,緊急送醫搶救,於今天上午11點過世,高雄市衛生局表示,此案尚未接獲國軍高雄總醫院通報,尚需進一步釐清。據軍方了解,國軍高雄總醫院醫師今天上午11點30分向家屬說明病況後,家屬同意拔管,院方開立診斷證明為到院前無生命徵象、急性冠心症併心因性休克及多重器官衰竭,宣告陳副中隊長11點44分病逝。高雄市衛生局簡任技正潘炤穎表示,此案還沒完成通報,是否為注射疫苗不良事件,尚需釐清,衛生局已協助處理中。
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2021-09-02 新冠肺炎.COVID-19疫苗
5天前剛打AZ...空軍一聯隊補給中隊副隊長昨受測休克 今拔管不治
駐紮在空軍第一戰術戰鬥機聯隊補給中隊副隊長陳英華5天前打完AZ疫苗後,昨天下午2時多,前往岡山空軍官校參與5公里健走科目,途間身體不適休克,沒有呼吸心跳,經在場教官等發現後,緊急送往岡山醫院初步診治,後送高雄802醫院,經急救後以呼吸器維生,但狀況並不樂觀,今天中午家屬忍痛放棄急救,拔管後不治。空軍第一戰術戰鬥機聯隊指出,今天中午11時30分經國軍高雄總醫院醫師與家屬說明病況後,家屬同意於11時44分拔管,院方開立診斷證明為到院前無生命徵象、急性冠心症併心因性休克及多重器官衰竭,11時44分病逝。家屬現在該院等待警方會同檢察官相驗,待開立相驗證明及死亡證明後移靈台中殯儀館。
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2021-08-26 該看哪科.骨科.復健
男子車禍重傷休克 亞大醫院5次手術救回他
一名48歲男性日前車禍全身多根肋骨斷裂、下肢開放性骨折,且送醫後因張力性氣血胸併出血性休克,一度「心跳呼吸停止」,所幸院方啟動創傷小組緊急搶救,陸續完成止血、引流、骨折固定等多達5次的手術治療,才終於讓他復原出院。醫療過程全程陪伴丈夫的妻子感動表示:「當時先生送到急診室的時候已經奄奄一息,幸好醫療團隊仍不放棄一絲絲希望,堅持搶救到底,這條命是醫院幫我們搶回來的」。亞洲大學附屬醫院急診醫學科主任鍾侑庭指出,患者到院時意識不清、瀕臨呼吸衰竭,立即啟動外傷小組,雖經緊急插管,血壓仍不穩定,身體檢查亦發現顴骨疑似骨折,且左下肢有明顯開放性傷口及變形,X光檢查也顯示左側第3至9肋骨葛折,懷疑出血性休克合併張力性氣胸。正準備胸管引流減壓時,發現患者突然心肺功能停止。當下緊急實施心肺復甦術,並立即針式減壓,歷經關鍵8分鐘後總算恢復心跳。骨科醫師賴禹呈說,因患者左側骨盆、股骨及脛骨嚴重骨折,使得下肢出血量大,外傷當天先以時間短且微創的骨骼外固定手術達成初步骨折復位,術後送往加護病房觀察與支持性治療,等6天後生命跡象恢復穩定,便立即與胸腔外科合併手術,先治療下肢五處骨折及肋骨固定手術,4天後再進行失血量較大的骨盆手術,並採取「創傷控制骨科治療」的階段性手術,降低併發症與器官衰竭的發生率。胸腔外科醫師劉柏毅說,患者左側肋骨第3至9根骨折,且有連枷胸、氣血胸,亦出現張力性氣胸,狀況相當危急,經過輸血、輸液、生命徵象監測、抗生素使用避免感染,待全身性發炎期過後,執行肋骨固定手術,術後第2天順利拔管,為避免肺部功能退化及關節僵硬,在加護病房期間也安排肺部與肢體復健,21天後順利轉往普通病房。
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2021-08-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?
【編者按】繼三對幸福的「老夫老婦」與我們分享老年快樂的家庭生活,這星期我們把主題拉到「老」與「死」之間的「無奈」。一位內科資深醫師呼籲台灣社會大眾與醫學界正視高齡族群的「衰」、「弱」;老人醫學專家介紹世界衛生組織2017年提出的「以高齡者為中心的整合式照護模式」,並分享在台灣守護老人「看、聽、動、食、樂、智」六大內在能力的努力;最後,一位曾經陪伴高齡老父走完人生最後旅途的資深醫師,反省思考如何幫助老人擁有健康、獨立與尊嚴,呼籲老人應該主動與子女討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,才能無憾地走完美滿的人生。1992年83歲的母親與肝癌奮鬥多年之後離開人間,長她兩歲的父親由爽朗健談的退休企業家慢慢變為落落寡歡離群索居的孤獨老人,之後他周圍老友一個個消失的孤寂無奈,更使身為子女的我們深深感受到鰥寡孤獨是老人最難忍受的考驗。好容易等到我們家老二如願進入與老大同一所大學,兄弟得以彼此照顧,我與內人終於在1998年結束在美23年的醫師生涯,回國加入兄弟姊妹共同照顧父親的行列,一直到他老人家在2008 年以101高齡壽終正寢。這十年陪伴老父,使我有機會以又是醫師又是家屬的身份體會老人「喪偶」、「喪友」以及日漸喪失「身體健康」、「獨立自主」的無奈。記得父親直到99高齡,仍然身心健康,與我清晨在中正紀念堂漫步長談,還常叮嚀我,人老之後一定要能「感恩」、「念舊」,才會感到幸福。在這種父子談心的場合,我好幾次都有個衝動,想與他探討他對生命末期的看法。但這種我經常會主動與年老病人及其家人討論的話題,竟因為某種「忌諱」無法開口,至今仍深感遺憾,我始終沒有機會由他口中聽過他對人生終點的安排有何明確想法。父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。之後每個月我幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早上班前,我再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在往醫院上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不覺愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」, 讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生。隨著自己年紀漸漸走向人生不可避免的「下坡路」時,才猛然發現父親不只在我小時教我如何為人處世,他還以自己的老化來教我了解「老人的需求」,更想不到在他乘鶴仙去多年,仍然不時提醒我老人醫療的困難抉擇,使我能以「如果我有機會再照顧爸爸的話,我會怎麼做」來減少病人與其家屬的遺憾。前幾天在我們定期的「醫學人文個案討論會」,醫學生提出一位八十幾歲的食道癌女病人,因為重度失智、體力衰弱、多次跌倒受傷,但女兒不離不棄,希望我們盡醫學上最大努力,繼續延續母親的生命。病人常自己拔掉鼻胃管,醫療團隊正在考慮在腹部直接建立「胃管」,但又擔心病人會自己拔掉而造成更多的傷害,因此學生提出這樣的問題:「我們該不該去引導家屬面對病人所遭逢的這種不可逆的現實,而能接受安寧照護。」許多討論勾起我十幾年前照顧家父的痛苦回憶。我告訴學生我將好好思考「如果父親的最後幾個月可以重來的話,我會怎麼做」,並且我會與他們分享我寫出來的心得。今天痛定思痛,深深覺得家人應該讓老人在身心還健康時,有機會表達自己對人生旅途步入終點時的心願,而家人更應當尊重老人的意見,幫助他們達到「此生無憾」的願望。如果時光可以倒轉的話,我一定不會執意要父親讓我插回鼻胃管,我會建議家人好好聆聽父親對生命的看法,有必要時,我會請教安寧照護的醫療團隊與父親與家人一起溝通。透過他們的專業,讓父親與家人一起找到他認為最好的決定,而我們一定會尊重他的意見。至於對於學生日前所提的個案,既然病人是失智的老人無法明確表達自己的意見時,我們就應該說服家人接受安寧團隊的照會,大家共同討論,以他們對病人失智之前的性格,推斷病人可能的反應,做出大家都能心安的決定。寫完這篇文章,猛然發現今天剛好是父親節,不絕潸然淚下。父親!謝謝你一直給我機會成為更好的人、醫師、老師。
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2021-08-20 失智.長期照護
失智症患者吃不下怎麼辦? 臺大醫教5招照顧技巧
在門診遇到一位焦急的家屬,詢問:「醫師怎麼辦?我媽媽最近都不吃東西了,每次都只吃一點點,而且都含在嘴裡不吞下去。」吞嚥與進食困難是很多失智症患者的家屬或照顧者都會遇到的問題。而吞嚥與進食困難可能會導致進食不足、營養不良、體重下降、脫水、吸入性肺炎等進一步的問題發生。失智症進食吞嚥困難照顧常須根據患者的情況做個別化的調整,常用的照顧技巧有:1.根據專注力與情緒狀況作調整:失智症患者的吃飯的時間不應限定在我們習慣的三餐時間,而可以根據患者清醒以及想吃的時間,來調整為吃飯的時間。如有躁動或焦慮情況,應嘗試找出刺激造成焦慮以及躁動的原因,並將刺激因子去除,避免因躁動或情緒影響吃飯進食。2.環境的調整:調整用餐環境為較為安靜舒適的環境、光線明亮充足、播放輕音樂、減少餐前的等候時間,均有助於失智症患者的進食。此外,選擇色彩繽紛相較餐桌對比性強的餐具,以及同一時間餐盤上只有兩種食物,可讓失智症患者較為聚焦食物避免分心。3.姿勢及飲食調控:藉由藉由下巴下壓(圖一)及使用增稠劑,可以減少嗆咳及吸入性肺炎發生的風險。4.營養品的補充:過去研究顯示使用營養品在短期對體重及營養狀況上是有幫助,因此在進食不足導致營養缺乏的時候,家屬不妨試試給予失智症患者營養品來補充營養。5.輔具及肢體復健介入:針對有肢體障礙而影響吞嚥進食的患者,可以進行肢體復健,並提供適當的輔具,像是可彎曲湯匙、叉子、握筷輔助器、弧形盤、雙把手杯、防滑墊等,以降低因肢體障礙導致的進食困難。很多家屬或照護者由於擔心營養不足或脫水等問題,都會希望嚴重失智症患者放上鼻胃管。家屬常常會說:「醫生,他都不吃東西,難道要看他活活被餓死嗎?」然而,失智症患者最終一定都要帶著鼻胃管離去嗎?用了鼻胃管就能讓失智症患者活得比較久?活得比較好嗎?根據過去的研究顯示使用鼻胃管並無法增加嚴重失智症患者的存活率,且使用鼻胃管對於存活時間、生活品質、營養狀況、身體功能上均無幫助。並可能會造成躁動、避免拔管而使用約束限制住失智症患者活動、產生管路導致的壓瘡等問題及不適。除非失智長者有合併中風或其他疾病所導致的吞嚥困難,否則針對單純的嚴重失智症患者,其實不放鼻胃管並不會活活餓死病人,長期放置鼻胃管反而會降低生活品質。對於失智症患者的照顧可以採「舒適進食」為原則,就是吃飯的時間不應限定在我們習慣的三餐時間,而讓失智症患者在想吃的時候吃,能吃多少就吃多少,並著重在於改變環境和以病患為中心出發的照顧為主,利用上述的照顧技巧,以此來促進患者進食。完整的失智症吞嚥困難照顧,應有完整多面向的評估,以及多專業的介入,以達到有效減少吞嚥困難並促進進食的目標,這必須要靠醫療團隊、家屬、照顧者三方一同努力及完善的溝通,來讓失智症患者擁有最佳的生活品質。
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2021-08-13 新冠肺炎.專家觀點
Delta病毒擴散強 年輕人染疫若重症菜瓜布肺跟一輩子
今全世界都期盼疫苗施打率高能復以往生活,但Delta(印度變異株)出現,再次掀起病毒浪潮,根據日本《NHK》統計,日本7月31日新增病例最高峰4,058人,8月開始也都在2至3千上下,讓人值得注意的是,20多歲感染者超過30%;台灣醫生評估,可能跟疫苗還沒打到有關,但疾病嚴重度有或許會比較低。Delta傳染力如同水痘 年輕族群感染率更高林口長庚兒童感染科教授級主治醫師黃玉成表示,新冠Delta變異株已經證實傳染力如同水痘,在沒有防護措施下可以1傳9,許多國家疫苗接種都由年紀高的開始,相對年輕族群有疫苗保護人數就比較少,美國18至24歲接種疫苗人數約52%,60歲以上約78%,至於日本疫苗接種率就更低。黃玉成解釋,國際上能觀察到新冠Delta變異株疫情,比起以往在年輕族群擴散較快速,很可能跟疫苗沒有打到,缺乏保護力對抗外,年輕人活動力比較好,接觸人群機會高,加上可能防疫警戒心下降,例如口罩沒有戴好都有關係,然而現在不論是否打過疫苗,防疫措施都仍要維持高強度不能鬆懈。 年輕人也有重症風險 肺部大量傷害後遺症無法逃年輕族群感染新冠肺炎,相對老年人風險低很多,症狀表現也通常會是輕症,但仍然有重症風險,導致肺部纖維化有不可逆傷害;台大醫院內科加護病房主任古世基解釋,當新冠肺炎發展到重症,肺部傷害就會出現,就像皮膚燒燙傷一樣,如果很嚴重就會有大面積沒有彈性與功能修復組織,肺部也是一樣。古世基接著說明,目前台灣新冠疫情中,年輕族群發生重症人數少,普通肺部發炎損傷輕微,基本上不容易有不可逆傷害,反觀年長族群,發病時身體有其他慢性疾病,身體對抗疾病能力比較差,多重影響下重症風險就高,一旦判定需要插管供氧,肺部傷害可能已達50%以上,康復後也會有極大後遺症風險。 一旦插管就是重症 未來有菜瓜布肺機會高古世基強調,雖然年長者比較容易引發重症,不過年輕人也會有發生機會,根據世界衛生組織WHO建議,如果血氧量低於94%,就符合新冠重症定義,肺部功能已經受到相當破壞降低,必須插管協助呼吸,即便未來成功拔管疾病康復,肺也因發炎有了嚴重傷害,新長出修復組織沒有原先肺部功能。當皮膚發生大面積燒燙傷,雖然傷口會慢慢癒合,但長出的結締組織沒有彈性,也沒有正常皮膚功能,在肺部也是相同狀況,當肺因發炎有大面積傷害需要修補,也是由結締組織替代,但會導致肺缺乏彈性外,也沒有原本交換氧氣作用,也就是俗稱「菜瓜布肺」。年輕人感染新冠Dltata 張上淳說了3關鍵針對新一波全球新冠Delta疫情,年輕族群感染率高,中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組張上淳也給予說明,Dlelta變異擴散能力高,目前大家都已經知道,年輕族群有沒有特殊活動與聚會,疫苗覆蓋率比較低,加上活動範圍廣,在表面上報告推測,不外就是這幾個原因。★本文經《NOW健康》授權刊登,原文刊載於此★關心健康生活大小事,點此進入【NOW健康】
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2021-08-01 新冠肺炎.周邊故事
耕莘醫院各科醫護站出來 戶外揮汗採檢、病房守護病患
火傘高張的酷暑令人難耐,雖近期疫情趨緩,但醫護為守住防疫前線,至今仍戴N95、穿防護衣穿梭病房。位於新北的耕莘醫院,在雙北本土疫情爆發後,最多同時收治40、50名新冠確診病人,不同科別的護理人員,也調至負壓隔離病房照顧病人。面對暴增的業務量,醫護謹守「共度國難」的決心,即便犧牲休假、無法與家人相處,仍然永不退縮,站在一線對抗病毒。回家拿換洗衣物,年幼孩子想抱抱,只能忍痛拒絕。「急診送來的病人要立刻開刀,不開他可能會死,但怎能確定他有沒有確診?」執刀無數的神經外科主治醫師陳俊勳,回想疫情爆發前,每開一台刀就怕碰到病毒,於是自主住宿舍,沒想到隔一周疫情爆發,原本值班顧病房,又要支援社區篩檢站,每天戳上百個鼻孔採檢,此後兩個多月不敢回家。陳俊勳說,有幾次回家拿換洗衣物,年幼的孩子想過來擁抱,他只能忍著不捨,要孩子別太靠近。過往周末會和兒子打棒球,疫情間一家人一起吃飯都是奢望,他只能透過照片、文字表達思念,並自製影片記錄疫情間醫護的每一滴汗水。他表示「我用中華隊比賽比喻,前面守得很好,結果六局上半破口失誤,鼓勵兒子和少棒隊的小朋友,現在大人都在努力,小朋友乖乖在家幫我們加油。」支援社區採檢站,須因應民眾各種突發狀況。社區採檢站是疫情下新增業務,醫護必須另外挪出時間支援。牙科部主任胡尹藍自告奮勇參與社區篩檢站,分擔其他同事的行政業務。不畏天熱在戶外採檢站協助,胡尹藍表示,「大家都是在原來的工作量下,切出時間來快篩站,牙科門診配合降載,我有打疫苗,有一定的保護力,盡可能多做一點。」社區篩檢站指揮官、醫務部副主任張廣赦表示,新北當時為了加速篩檢,提供每時段100個免費名額,民眾登記很踴躍,但也出現不少狀況。像是登記完跑去吃早餐忘記回來,或是看到前一個人被戳鼻子「神情痛苦」,嚇得臨陣脫逃,還有家屬帶著身心障礙家人要採檢,最後因抵死不從而無法篩檢。除了要安撫民眾情緒,為避免浪費名額會適時調整,讓到場民眾盡量篩得到。病人拔管前,協助復健「學呼吸」、抬手抬腳增肌力。耕莘醫院實驗室去年取得衛福部認證PCR檢測資格,可更快取得篩檢報告,加速病房利用率。行政副院長朱益民表示,報告最快5至6小時就可出爐,所有報告在24小時內可發出,便可以避免病人佔床時間。如果等待PCR時間,病人仍需要照顧治療,院內也加開獨立病房暫時收治,報告出爐後看是否確診,再送往一般病房或專責病房。長者易染疫、也易重症,常出現急性呼吸窘迫症候群(ARDS),呼吸治療中心副組長林惠釧表示,若病患氧氣狀況差,會給予高流量氧氣鼻導管(HFNC)治療,如果肺部感染嚴重,也會評估插管用呼吸器。重症加護病房護理部督導馮鈺婷指出,為了讓病人插管時能好好休息,在醫師評估下會給予鎮定劑,在病人要脫離呼吸器前,醫護團隊會協助復健「學呼吸」。林惠釧指出,病人治療過程與外界隔離,容易有加護病房症候群,譫妄、情緒躁動、語無倫次等,除調整藥物,會增加與病人互動、安撫情緒。而長期臥床的病患,容易肌肉萎縮,在拔管前,也會協助抬手、抬腳、床上腳踏車,或坐高、深呼吸擴張肺部等姿勢,盡可能排除肺部分泌物,讓預後情況較好。院長林恒毅曾鎮守SARS病房 今再戰新冠病毒耕莘醫院院長林恒毅是胸腔內科專家,當年SARS期間擔任胸腔科主任,鎮守負壓病房第一線,也是真正少數「打過仗」的院長。雙北為疫情重災區,相較北市有台大、榮總、北市聯醫等公立醫院體系,新北的前幾間大醫院,亞東、馬偕、耕莘、慈濟全是私人體系,系統與公立醫院大不同。新北市長侯友宜召集各院長組LINE群組,在急需病床時互相「CALL HELP」,團結打仗打出革命情感。為了讓醫護無後顧之憂,耕莘醫院花五天日夜趕工,打造出真正的負壓專責加護病房。此外,新冠肺炎為新興病毒,為快速消化大量資訊、文獻,內科醫師等團隊組顧問團,彙整各類問題製作臨床處置準則,也提供24小時線上會診。精神科醫師則協助醫護排除心理壓力。疫情初期醫療量能緊繃,院內一天至少消耗300套隔離衣,雖公家有定期提供,但數量仍不足,醫院得想辦法購足。林恒毅說,防護衣、N95口罩有一段時間大幅漲價,廠商甚至說「你不買,別的醫院搶著要」,讓院方咬牙也得買下。面對醫院經營以及醫護照顧壓力,他坦言壓力很大,雖然前線同仁可以打仗,但不希望漫漫無期,要控制疫情,最終仍要靠疫苗覆蓋率。
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2021-07-25 新冠肺炎.周邊故事
第一線抗疫卻常被病人遺忘 「新冠戰神」張厚台:重症病房醫護的宿命
指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞日前在臉書跪謝「台姐」團隊,台姐何許人也,正是亞東醫院內科加護病房主任張厚台。亞東醫院在本土新冠疫情爆發期間,收治全國11%重症病患,張厚台被譽為「新冠戰神」。張厚台挽救許多患者生命,但許多患者都不記得她,被患者「遺忘」,她說是重症加護病房醫護的宿命。重視團隊作戰,亞東超前部署,成功迎戰新冠病毒。醫事人員合力才能完成一項醫療處置,張厚台格外重視「團隊」,接受訪問時,她把亞東醫院胸腔外科主治醫師王惠琳、護理部督導劉彩文都拉來。王惠琳是團隊裡年輕的「肝」,常協助新冠病人執行氣切手術;劉彩文是張厚台「老搭檔」,兩人從SARS到新冠,中間還經歷H1N1新流感,三度並肩作戰,回想SARS時,一個關在ICU,一個在病房,四個月時間足不出「院」,培養出革命情感。面對新冠病毒,亞東沒有出現離職潮,張厚台點出關鍵,因為真的有「超前部署」。她表示,SARS時缺物資最痛苦,去年疫情初期,醫院指揮官、副院長邱冠明認真追物資、做教育訓練,以木作隔板做隔間改建專責病房,區分乾淨區、汙染區、緩衝區等,規畫動線流程,讓院內同仁反覆練習,所有人已有「等著被徵召」的心理準備。亞東醫院將加護病房改建成微負壓隔離病房,劉彩文說,病房隔成三區塊後,內外溝通成難題,起初是隔著玻璃用手寫板溝通,後來醫院提供無線對講機、小型對講機,近期邱冠明募到攝像頭,能夠看到彼此影像聲音,溝通才更順暢。透過視訊、拍照記錄,幫忙彌補家屬不在病人身旁的遺憾。張厚台說,起初對這病毒不熟悉,尤其「隱形缺氧」難預測,患者上一秒還好,下一秒病況立刻有變,專責病房與加護病房需密切聯繫,會格外注意年紀大、懷孕、肥胖等高風險族群,若發覺哪個病人「不太妙」,不等病人呼吸衰竭才轉送加護病房,及早通知、及早搶救。有些病患用「超人姿勢」的俯臥式擺位治療,需要定時翻身,光靠護理師不夠,還要醫師加入,四、五人上陣才能完成。內科加護病房護理長葉秀雯說,許多確診病人都是隻身被送到醫院,若不幸身故,下次家人看到可能只剩一個骨灰罈。家人無法陪在身旁,多半相當憂心,病房護理師盡可能協助透過視訊、拍照記錄病人實況,彌補家人不能在病人身旁的遺憾。行過死蔭幽谷,病患多半「失憶」,不記得誰曾陪在他身旁。醫護在加護病房陪著病患走過死蔭幽谷,度過人生最黑暗的時刻,但患者多半「失憶」。張厚台說,重症患者半數以上插管,接上呼吸器,通常會給鎮定劑使治療平順,所以他多半不記得這段艱苦過程,更不記得為他拍痰、翻身、還可能挨過他拳頭的醫護人員,「所有重症醫師都要習慣,病人根本不記得你。」張厚台回憶,在H1N1流行時,第一個月協助重症病人練習呼吸、拔管,陪患者度過重重難關。患者轉到病房後,歷經辛苦的過程終於要出院了,病房醫師把當初救回患者的張厚台找來,但患者一臉狐疑,完全不認得這位費盡心力把他從鬼門關拉回來的醫師。一開始張厚台也覺得難過,看到學弟照顧癌症病人,患者頻頻道謝;但她的病人痊癒了,卻把重症醫護團隊拋在腦後。有時候在醫院碰到家屬,家屬高興得像是看到親人般熱絡,還要求合照,但旁邊的病人沒有反應,因為根本不認得她。曾有團隊成員問張厚台,好不容易把重症病人顧好了,為什麼要轉到一般病房,我們接下來照顧到好不行嗎?張厚台說,病人狀況好轉,不需要在加護病房,資源要留給更需要的人。隔離病房實況兔寶寶裝悶到中暑 穿脫還要互相監視為了避免病毒透過空調傳到乾淨區,病房內改加強送風、但不循環,護理師穿隔離衣不透風,時常上班上到中暑,於是兩個小時就必須換人,還準備刮痧大隊提供服務。葉秀雯表示,護理師穿著兔寶寶裝相當悶熱,尤其生理期來更困擾。擔心長時間下來護理師中暑,除了定時換人出病房,也特別準備冰條、冰鎮背心,讓護理同仁工作時能降溫。護理師進病房前,兩兩一組穿防護衣,互相檢查無誤才放行,出病房脫除防護衣也要對著鏡子,確保順序沒漏掉。張厚台有一次「路過」,在門外看到護理師脫外層防護衣有個步驟反了,她隔著門往內大喊「等一下,不要動!」同仁回過神看見門外的她,笑說「一開始還以為鬼來了。」
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2021-07-14 該看哪科.罕見疾病
3歲李小妹戴呼吸器推著氧氣鋼瓶 生命小鬥士苦等換肺
3歲李小妹可以走路、講話和弟弟玩遊戲,鼻孔兩端掛著兩根氧氣管,體重不到10公斤小小身軀每天卻要推著20公尺的呼吸器和氧氣鋼瓶生活。中國醫大兒童醫院新生兒科主任林鴻志說,李姓女童出生後即診斷罹患罕見的先天基因異常「先天表面張力素蛋白質的製造缺乏」造成呼吸窘迫,必須仰賴藥物治療,無法脫離呼吸器,將來要換肺,才能像其他人一樣正常呼吸。林鴻志說,李小妹38周出生,2800公克,出生後還沒見到媽媽,就因呼吸困難,住進加護病房,肺部一直沒能完全撐開,插管治療,拔管失敗後,剛滿月就轉診到中國醫大兒童醫院新生兒科,住院七天,嘗試拔管成功,一個月後,仍然無法脫離呼吸器。林鴻志說明,醫師採用二代基因定序檢查,發現李小妹是罕見的先天基因異常,先天表面張力素蛋白質製造缺乏,造成呼吸困難,只能靠藥物幫忙,身體瘦弱,體重不到10公斤,只有同齡標準體重的3%,每天24小時與居家型的呼吸器和氧氣鋼瓶為伍。家長照顧上只能小心謹慎貼身跟隨,非常費神。李小妹鼻下人中必須貼人工皮,減少長期配戴呼吸器磨破皮膚;有時多吃一點東西或是撞到呼吸器而哭鬧時,就會面臨呼吸困難的緊張情況,甚至幾次因為感染併發肺炎差點病危,幸好新生兒科和兒童胸腔科團隊悉心照顧後,把她從鬼門關救了回來。李小妹太小換肺困難,要熬到青春期,才能有換肺的機會。林鴻志說,呼吸窘迫症候群和肺部構造發育未成熟及肺部表面張力素缺乏有關。在妊娠23到32週出生的早產兒,約20到80%會發生,在34到36周時,肺細胞會分泌足量的表面張力素到肺泡腔中,表面張力素可以降低表面張力,避免肺膨脹不全,如果肺部膨脹不全,就像氣球吹不起,導致肺泡塌陷,無法進行氣體交換,血氧過低,呼吸窘迫。
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2021-07-03 新冠肺炎.COVID-19疫苗
疫苗猝死緩打潮恐再現 醫揭長者染疫重症「情況更糟」
近期屏東Delta變異株入侵、北農群聚延燒,除了篩檢抓出感染源,各縣市也加速打疫苗。日前長輩打AZ疫苗猝死,今日又出現長者打莫德納疫苗隔天死亡,雖指揮中心公布解剖死因,皆與疫苗無關,但就怕緩打潮恐怕再現。專家表示,老年人感染新冠肺炎重症率高,插管、使用呼吸器比例高,建議仍要儘早施打疫苗,避免重症導致不可逆傷害。台北榮總胸腔部呼吸治療科主任、重症醫學會副理事長陽光耀日前於衛福部「新冠病毒重症個案臨床處置」線上課程,提及目前榮總收治40多位插管使用呼吸器的新冠病人,有三分之一成功拔管,認為即便病人用呼吸器時間長、住ICU時間久,仍有機會成功拔管,建議主治醫師應多次評估,也提醒拔管後儘早協助病人復健治療,避免二度插管。耕莘醫院呼吸治療中心副組長林惠釧表示,年長的新冠病人易引發併發症,常見有急性呼吸窘迫症候群(ARDS),若氧氣狀況差,會先使用高流量氧氣鼻導管(HFNC)給予濕氣治療,若個案肺部感染嚴重,會評估插管使用呼吸器。耕莘醫院重症加護病房護理部督導馮鈺婷指出,因病人插管會很不舒服,醫師評估會給予鎮定劑,讓病人能好好休息。馮鈺婷表示,病人要脫離呼吸器前,醫師、呼吸治療師、藥師、復健師等會評估病人X光、生命徵象、各項指數、rt值等,脫離呼吸器後,醫護團隊會協助病患復健「學呼吸」。林惠釧指出,病人治療過程與外界隔離,容易有加護病房症候群、譫妄,情緒躁動、語無倫次、注意力不集中等,醫護團隊除調整藥物外,會增加與病人互動、安撫情緒,讓他症狀慢慢改善。林惠釧說,病患若長期臥床容易有重症肌無力,出現肌肉萎縮、無力等狀況,拔管前、呼吸器減量同時,也可展開復原運動,包括抬手、抬腳、床上腳踏車,或是坐高姿勢、深呼吸擴張肺部,盡可能排除肺部分泌物,盡量讓拔管後預後情況較佳。但新冠肺炎個案若年紀大,伴隨高血壓、糖尿病、肺阻塞,肺部狀況不穩定,拔管後還是有可能二度插管。耕莘醫院行政副院長朱益民表示,任何疫苗都有副作用,若以保護力來看,施打AZ疫苗第一劑4到6周後有一定抗體,完整接種第二劑有60至70%保護力,即便不幸染疫,頂多也是輕症,尤其老年人越應該打疫苗,建議應及早接種,保護自己。
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2021-06-21 新冠肺炎.周邊故事
染疫重症患者脫險那一刻 醫護見他奮力彎起大拇指比讚!
台中市中港澄清醫院專責加護病房,日前接手一位從北部轉來的新冠肺炎重症患者,經過14天的搶救終於順利拔管,並由復健團隊進行肌肉訓練後康復返家。醫護人員難忘當初在把患者轉至普通病房時,患者雖尚不能說話,卻奮力彎曲大拇指比出「讚」表示謝意的那一幕;也為患者能脫離險境,感到安慰。這名患者是50多歲男性,也是一個家庭的支柱,他的家屬最近以「張爸爸的家人」為名特別寫了卡片感謝醫護人員,也祝醫護在抗疫之路上「健健康康、平平安安」讓醫護們都很感動。專責加護病房醫師謝佳珍指出,這位病患於上個月29日轉來時,血氧下降至70%到80%,雙側肺浸潤、呈現急性呼吸窘迫症狀群,治療期間病情曾一度惡化。還好經過搶救和治療後獲得改善;插管治療期間,也逐漸調降呼吸器,讓病人愈來愈能靠自己呼吸,並往拔管方向努力邁進。到了本月8日,患者的鼻咽PCR檢測為陰性,9日、10日氣管內管檢體檢測PCR結果也是陰性,11日終於獲評量通過可以解除隔離;治療結果讓整個醫護團隊信心大增。拔管時還出動了7個人,大家做好防護,終於順利將病人轉移去乾淨的房間。護理長潘姵君說,就在此時,病人的手一直在動,大家仔細一看,原來他很努力的,反覆彎著右手大拇指比出「讚」,表達著無法說出口的「謝謝」。中港澄清醫院上午說,該院由呼吸照護中心的團隊加上支援的人力,成立新冠肺炎重症團隊,全力執行醫療任務,從進行醫療到成功拔管,再讓病患接受復健治療後出院,為新冠肺炎重症患者的治療,建立起該院的標準療程以及寶貴的治療經驗。
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2021-06-03 新冠肺炎.專家觀點
為何新冠確診者要脱下衣物跑出病房?醫師這麼說
本土疫情持續延燒,第一線醫護人員忙個不停,日前才傳出有新冠肺炎確診患者攻擊護理人員的憾事,然而患者脫序的行為不只一樁,5月22日,一名男子因呼吸喘、咳嗽且有痰之症狀,前往台北慈濟醫院急診篩檢,發現該男血氧濃度為87偏低,肺部X光片雙側已有浸潤情形,5月23日入住ICU插管治療,後續轉往專責病房,卻出現混亂行為、意識障礙及失憶等的急性精神症狀,患者甚至脫光全身衣物奔出病房,但自己竟渾然不知。在疫情恐懼壟罩之下,患者的精神狀況是否出了問題?封閉式環境及身體的併發症造成加護病房症候群台北慈濟醫院急重症管理中心主任吳燿光指出,這名患者拔管後,28日由專責病房照護,竟在30日下午1點左右,自行推著點滴走出病房,正巧被穿著防水隔離衣的護理師發現,趕緊將他安置回房後,於31日中午再度會診身心醫學科醫師。急性精神混亂是加護病房常出現的症狀,俗稱加護病房症候群(ICU syndrome),指加護病房封閉式環境及身體的併發症,所產生的心理及行為改變。新冠肺炎造成急性肺部病變及身體的損傷,對患者身心所產生的影響,引起譫妄症狀及記憶缺損等心理方面的疾病。台北慈濟醫院身心醫學科主任陳益乾表示,所謂譫妄症是因為身體疾病或某些合併藥物,引起大腦功能急速失調、導致混亂狀態,患者的病程常時好時壞。除了開立藥物外,亦協助其認知重建臨床上,ICU症候群比例並不低,特別是疫情期間,病人於隔離情況下使症狀加劇。陳益乾說明,治療此類病人除了開立藥物外,也會教導患者記錄目前所在的空間與時間,協助其認知重建;其次家屬關懷也相當重要,保持電話連繫使患者安心,才能盡速恢復正常。吳燿光則表示,類似該名男子症狀之患者,在專責病房裡就有好幾位,並包含多名精神疾病患者,疫情緊繃之際,台北慈濟醫院的跨團隊照護診療,後續也將由身心科追蹤病人情況。延伸閱讀: 。新冠肺炎確診者「快樂缺氧」居家如何預防? 1方法自我監測 。COVID-19疫苗保護力、安全性差在哪? 一張圖秒懂「5大廠牌疫苗效果」
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2021-06-02 新冠肺炎.專家觀點
60歲以上重症率達三成 醫:死亡遞延效應恐爆發
指揮中心宣布社區感染後短短三周本土案例已突破7000例,死亡人數從5月11日統計至今已達125例,重症比例與死亡人數息息相關。指揮中心今指出,全年齡層重症率從昨天的14.9%提高到16.3%,60歲以上重症比例從昨天的27.5%提高到30.2%。台北醫學大學附設醫院胸腔內科主任周百謙表示,從重症率來看疫情趨勢,仍在疫情爆發初期,別輕易以為Rt值下降,疏於篩檢與匡列,台灣這一波的隱形傳播鏈落在高齡者身上,必須更加注意。台灣重症率屢創新高,周百謙分析有三大原因,隱形傳播鏈仍在「長輩」間流傳、醫療量能不足、匡列隔離治療的速度太慢所致。國外染疫對象多為年輕人,年輕人免疫抵抗力佳,族群間感染力雖強,但仍以輕症或無症狀者為主;台灣此波社區感染以萬華為中心染疫者多為長輩,人際往來都是中高齡族群,本身免疫力差就容易增加重症機率,加上他相信無症狀或輕症的長輩仍在社區中潛伏,隱形傳播鏈還是很可能造成長輩繼續發生下一波的感染潮。第二是醫療量能不足,台灣這次醫療快速滿載,在家隔離或送至加強版集中檢疫所、加強版防疫旅館的輕症轉為重症時,未能即時給予醫療,也是增加重症比例提高的原因之一。第三為篩檢仍以「症狀」分類,未以「Ct值」作為區分,周百謙表示,社區篩檢站或醫院篩檢仍以「有症狀」的優先,但這些有症狀的患者,很多Ct值都高於30,雖然是輕症但傳染力低;有些沒有症狀但Ct值卻低得嚇人的,如Ct值僅有10或20,都很可能快速變成重症,並增加國內的死亡率。他也建議,公布醫院收治患者時的Ct值,若收治一位Ct值高的患者,最後仍死亡,顯示台灣醫療量能有問題,應該要即時調整。他認為,指揮中心至今並未說明各縣市、各區域篩檢確診案例的Ct值平均數值,這項數值可以分析,該區域的篩檢是否有「超前部署」,確實及早篩出確診者,同時阻斷傳播鏈。目前雙北已經太過混亂,沒辦法看出趨勢,不過,中南部現在個案零星,可以從確診時的Ct值畫出熱區,廣設篩檢站,及早遏止傳播。周百謙表示,指揮中心目前公布Rt值的意義不大,僅能告知先前的疫情趨勢,並無法及時反應正在進行式,從指揮中心目前公布的重症率來看,反映到現在的死亡數僅是「剛開始」而已,疫情發展時間約三周,發病到重症約七天,若進入到插管,從臨床經驗來看,插管超過二周沒有拔管,後續脫離的機會就不大,接下來一周恐怕死亡案例還會再增加。周百謙表示,這次疫情死亡率肯定會很高,後續可觀察所有患者發病後28天死亡率,有沒有下降的趨勢,可判斷台灣是否有效「及早」抓出確診者,並妥善給予治療。
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2021-04-26 養生.人生智慧
朱慧芳/思念種櫛瓜的她
淑華託她姊姊送來兩顆栗子南瓜給我,剩下的一顆南瓜還端坐在我家廚房,躺在醫院的淑華已經離開,不像過去一樣,在醫院長長短短的住上幾天,然後出院回家,休息幾天又掛著便袋笑瞇瞇的往田裡去。我把南瓜慎重地放在窗前供著,打算能放多久就放多久,等到出現腐壞再埋入土堆,滋養其他的生命。大腸癌末期,她樂觀相信自己是幸運的那一個。差不多是四年前,元氣周報的主編得知淑華種的有機櫛瓜滯銷,卯起勁的團購,助她解決難關。當時淑華已經是大腸癌末期的患者,但還是樂觀地相信自己會是幸運的那一個。畢竟距離發現病徵已經三年,切了這個、那個,做了人工造口,還是可以像往常一樣作息,可以下田工作,繼續吃想吃、愛吃的鹹酥雞。除了作息沒什麼改變之外,因為有健保給付,再加上之前買的保險,每一次的住院、開刀,都可以領到幾萬至十幾萬的重大傷病理賠。過去幾年,全家的生活都是靠她開腸破肚,賺取理賠,她好像不怎麼在意所謂的「血肉錢」。只要有治療就可以領錢,不健康的輪迴已經變成七年來的常態。而她自己也甘之如飴,覺得如果可以這樣繼續活下去,也是個不錯的方式。靠開刀養全家還樂觀面對,比悲傷更悲傷的故事。一次又一次從她姊姊那兒聽到她又住院的消息,總是讓我質疑保險這件事的正確性。沒有人喜歡生病,可一旦購買了不怕生病的保險理賠契約,生病反而變成了確幸,而且病情越嚴重理賠越大條,就像是黑色的荒謬劇。我聽說,躺在護理之家靠插管殘活的老人家,有些是家屬不肯同意拔管,才維持著植物人的狀態,因為只要還有一口氣在,就可以繼續領取保險理賠或是退休撫卹津貼。不能自主決定是否要拔管,以及像淑華這樣,靠開刀養全家還樂觀面對,才是比悲傷更悲傷的故事。《金剛經》裡提到一個故事,佛說他在前幾世時曾經被歌利王割截身體,因為心中沒有嗔恨,隨即又長出新的手腳,因此得到歌利王的衷心信服。過去幾年,淑華體內的癌細胞轉移到其他器官,腹腔內器官割了再割,原來的主治醫師曾跟她說,「不要再來了,我們這裡沒法醫妳,妳還是轉院吧!」最後她在台大醫院得到了照顧,幾乎每個月都在化療,醫師還鼓勵她,說她是打不死的蟑螂。而她也以為,自己就是這樣的命。旁人不可承受的苦,她卻是永遠的樂觀。病重還惦記南瓜沒賣完,她是單純開朗的生命勇者。聽她姊姊說,淑華兩歲的時候從樓梯摔下,頭破血流人卻無大礙,全家都說她該死沒死,必有後福。那份後福,可能就是她一生不愛計較,寬厚待人也憨厚地相信生命、享受人生。那兩顆最後的栗子南瓜,一顆已被我切割料理,一半做南瓜濃湯、一半做海鹽烤南瓜。她姊姊說,人都病成那樣了,還惦記著南瓜沒賣完,剩下的南瓜要怎麼辦!我想,日後若是看到南瓜或是櫛瓜,都會讓我想到她,一位單純開朗的生命勇者,賴淑華。
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2021-01-12 新冠肺炎.專家觀點
我首例新冠醫師幫確診者插管不慎感染 張上淳:不見得
指揮中心指揮官陳時中今日公布,國內新增2例本土確定病例,分別為本國籍30多歲男性(案838)及本國籍20多歲女性(案839),為北部某醫院醫師及護理師,我首例新冠染疫醫師曾照顧確診者,協助插管後,陸續出現咳嗽、發燒症狀,兩天後就醫採檢,檢出陽性,於今日確診。案839為案838同住接觸者,同是上述醫院護理師,但未接觸或照顧確診個案,1月9日起陸續出現咳嗽、發燒症狀,11日進行接觸者採檢並檢出陽性,於今日確診。過去有醫護人員照顧SARS插管,也有做好防護,彎腰過程還是遭到感染,各界好奇這次在做插管是哪個環節有風險,指揮中心專家諮詢小組張上淳表示,該醫師照顧過非常多名重症病人,做了很多不同醫療處置,當中哪個環節出狀況無法確認,認為風險不單是插管。據醫療機構因應新冠肺炎感染管制措施指引,醫療照護工作人員執行可能產生飛沫微粒的醫療處置如氣管內插管與拔管、抽痰、支氣管鏡檢、誘發痰液的處置、使用面罩式的正壓呼吸器等,建議穿戴高效過濾口罩N95或相當等級以上口罩、戴手套、防水隔離衣、護目裝備及髮帽。
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2020-12-21 新聞.元氣新聞
影/女護理師被酒駕撞今拔管 母淚訴愛女再也回不了家
台南市立安南醫院21歲鐘姓女護理師本月1日凌晨從醫院下班,騎車返家途中,遭到20歲溫姓男子酒駕汽車撞上,頭部受到重創,經過半個多月的救治,仍然回天乏術,今天拔管由家屬帶回;媽媽淚訴「拜託政府酒駕一定要罰重一點」、「她只是辛苦工作一整天想下班回家卻都回不了」。女護理師在受傷之後,就近送到安南醫院治療,經過兩次開刀,原本狀況穩定,但是上周敗血症引發腦部急遽惡化,昏迷指數三,靠藥物與機器維持生命現象,等於是腦死。家屬今天到醫院將她接回歸仁的家中,醫院的同事相當不捨,在她治療期間就曾經錄音幫她加油打氣,希望盡快轉醒,今天也一一向她告別,希望她一路好走。鐘女家境不佳,姐姐出嫁,母親身體不適等待開刀,父親打零工,弟弟還在就學,之前家屬擔心沒有辦法負擔醫藥費,市府一度幫她發起捐款救助,上週市長黃偉哲到醫院做最後的探視,也曾將捐款265萬元的支票樣本,提供給家屬。一路陪伴的市議員林燕祝今天與家屬一起到醫院,家屬感謝各方的捐款,媽媽流淚不止表示,原來希望款項能夠讓女兒轉醒,沒想到如今已經用不上。但無論如何感謝都不認識的人捐款幫忙,也希望大家後續不必再捐款,款項除了繳付醫藥費及喪葬費用,剩下將作為弟弟的學費及自己的開刀費用。媽媽表示,政府對於酒駕罰的還是不夠重,還是有這麼多人酒駕上路,造成無數的家庭破碎破碎,肇事的溫性男子,事後兩度到加護病房探望,獲知自己已經造成無法挽回的結果,相當後悔與無助,但是一切都已經來不及。弟弟也表示,姐姐一路非常的努力,因為家境不好,就學時候還打多份的工,每次看到她騎著腳踏車到很遠的地方工作,就相當不捨,好不容易熬了多年終於畢業到醫院工作,才一年多,生命就消失,「她還那麼年輕啊」。
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2020-12-12 新冠肺炎.預防自保
新加坡18日起開放我旅客入境免隔離 旅遊泡泡仍無進展
新加坡擴大開放邊境之際,今天宣布,18日起解除對來自台灣旅客入境限制。旅客行前需先申請「航空通行證」,抵星後須在機場接受病毒檢測,若結果呈陰性就無須隔離。外界好奇是否意味著旅遊泡泡有譜,交通部觀光局說目前暫無相關規畫。旅遊業者坦言,單邊開放對旅行社沒有助益。外交部稍早也表示,新加坡宣布18日起正式實施,旅客必須在出發前7至30天內向新加坡民航局線上申請單次入境「航空通行證」(Air Travel Pass, ATP),以及抵達星國前14天內沒有前往其他國家旅行的紀錄,抵達新加坡後,必須立刻接受新冠肺炎核酸檢測,若檢測結果為陰性,就可以自由活動,不須居家檢疫。對於我國和新加坡後續有無旅遊泡泡規畫,觀光局說下午3時許中央流行疫情指揮中心就有說暫時不考慮,這部分尊重指揮中心,就市場旅遊來說當然希望可以開啟旅遊泡泡,但還是以旅遊安全防疫為優先。觀光局說,12月初新加坡來信說要開啟旅遊泡泡,觀光局也整理相關資料給指揮中心,指揮中心近日正式表達目前疫情嚴重,暫時不考慮。後續隔離並不是由觀光局決策,得要看防疫單位要求,但在開放旅遊泡泡前,觀光局都會做好相關準備。目前顧及旅遊安全,除非疫苗出來,有打才是有可能開放旅遊,疫苗是被動被通知,所以也沒辦法確定何時可以推旅遊泡泡,本來說第一季又說第二季會有疫苗,到現在沒有具體時程表。觀光局說,我國防疫很好大家都想做旅遊泡泡,但考慮的是對方疫情會不會傳到台灣。除新加坡有表明旅遊泡泡意願,帛琉先前也有,不過當局考量醫療體系喊停;日本雖非官方接洽觀光局,但業者有表達想要開啟;今天韓國航空公司也聯繫觀光局,但邊境開放問題還是要給指揮中心決定;越南則很早就接洽,只是考量疫情狀況所以暫緩討論。觀光局目前都有跟相關業者座談,組團社對旅遊泡泡都會有期盼。中華民國旅行商業同業公會全國聯合會理事長蕭博仁直言,單方面絕對不行,兩個國家一定要互惠,如果到新加坡不用隔離到台灣卻要隔離,是絕對行不通,不會有旅行團去,就算是免費的也一樣,何況還要錢,除非是商務,有幾千萬生意才會願意。蕭博仁說,希望政府還是能給個期程,告訴業者哪個時間帶可能有旅遊泡泡,不然現在就很像是「在加護病房等著拔管」,紓困就是那根管子,也希望自己有釣魚的能力,而不是一味給政府餵魚。身為受疫情影響下唯一被限制的產業,真的過得很辛苦。
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2020-12-04 科別.心臟血管
下肢靜脈栓塞 血栓抽吸術快速恢復
89歲的蔡爺爺早上去參加失智共照的活動,下午到復健科復健再前往附近的公園散步,下午五點回到家,準備洗澡時,發現左腳整個腫起來,幾乎是原來的兩倍大,家人趕緊載他掛急診。急診安排血液檢查、超音波及電腦斷層掃描檢查,發現整條左下肢深部靜脈嚴重栓塞,緊急會診心臟血管外科醫師,經診斷為急性血管栓塞。於是安排兩天後施行血栓抽吸手術,在加護病房持續觀察兩天順利拔管,轉普通病房後平安出院,整個治療過程不到一周。出院後,蔡爺爺又恢復往常趴趴走的生活。下肢靜脈嚴重栓塞,傳統治療多數使用溶血栓或抗凝血藥物,治療時間較長,至少數周以上才開始改善,但效果有限,並有其他部位出血風險,當血栓形成塊狀更難以治療,若以外科手術清除,傷口較大,風險高,也不見得能清除乾淨。採行「物理性血栓抽吸術」則是利用白努利定律,由抽吸導管局部噴水柱破壞血栓結構,同時血管腔內產生強力負壓,接著血栓碎片順著負壓方向而吸入導管內,藉此,血栓碎片也不易漂至更遠處,使其他器官造成傷害。物理性血栓抽吸術是血管栓塞的新選擇,安全且更有效率,傷口小,尤其對於血栓發生的黃金治療期2至3周內,可快速有效消除腿部腫脹情形,對病患來說,增加了治癒的機會,不僅降低血栓併發症的發生,同時也縮短了病人住院天數,不再錯失第一時間治療的良機。久坐不動、患有糖尿病、惡性腫瘤、自體免疫疾病、女性懷孕時或服用口服避孕藥等,都是靜脈血栓形成相關的危險因子,深部靜脈栓塞雖然不像動脈栓塞會有立即性的生命危險,但拖延未治療,容易併發蜂窩性組織炎引起敗血症,血栓若脫落流回心臟,甚至會造成肺動脈栓塞,危及生命。
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2020-11-19 科別.牙科
真牙能留就留,不要隨便拔?牙醫完整解說拔牙該注意哪些事
20201118編按:嘉義一名女子11/4疑似因一次拔了20顆牙,隔天返家後就昏迷,送醫急救後於11/13拔管,雖然院方開立死因為肺炎,但家屬質疑是拔牙感染(>>新聞)。究竟拔牙該注意哪些的風險,這篇文章有完整說明。不得已的情況才必須拔牙,移除可能造成感染的原因,避免發生致命危機。但是「沒有一定要急著拔的牙」,且急性發炎期不能拔牙,以防細菌擴散。 「醫生,我這顆牙一定要拔嗎?」牙科門診天天上演牙齒保衛戰,台北市立聯合醫院和平婦幼院區口腔醫學科牙醫師呂紹渭都這樣跟病人說,「牙齒能不拔,就盡量不拔,但前提是該顆牙齒及牙周必須健康,而且容易清潔。」 牙齒出現5大狀況就該斷捨離 什麼情況的牙齒須拔除?呂紹渭從臨床經驗歸納出以下幾種: 1.嚴重蛀牙或牙周病:從牙科兩大疾病「蛀牙、牙周病」來看,當牙齒或牙周已到無法治療的地步,就應果決地拔除。因為嚴重蛀牙,細菌會在牙髓腔孳生,藉由神經管蔓延至根尖部位,而牙周病也會讓細菌藉此向深層組織蔓延,以上兩種狀況嚴重恐導致蜂窩性組織炎,進一步引發全身性敗血症而休克死亡。為避免發生致命危機,須拔牙移除上述可能造成感染的原因。 2.長歪的智齒:獲網友推薦為「智齒之神」的呂紹渭說,有2種智齒不用拔,一種是「長得好」,另一種是「藏得好」,躲在骨頭裡沒露出,永久封印在體內就不會有問題。而大部分的智齒介於兩者之間,長不好的智齒易塞食物殘渣,根本清不了,容易蛀牙或得牙冠周炎。 最棘手的水平智齒,一般人以為「橫著長」會頂到其他牙齒,產生疼痛而須除之後快,但呂紹渭說以上機率極低,「會藏污納垢、刷不乾淨」才是拔除的唯一理由。智齒距離大血管近,引發細菌感染而致命的機率比其他牙齒高,長歪的話應斷捨離。 3.多生牙、埋伏牙:與智齒拔除的道理相同,如果藏得好,並不須動它,除非是冒出來又長不好,才須拔除。 4.頭頸部接受放射線治療前:因癌症或其他因素做放射線治療,會先做牙齒評估,在鼻咽癌、口腔癌病人身上最常見,因放射線不僅破壞腫瘤,也會波及周圍組織,上下顎齒槽骨血液循環變得不好,日後拔牙可能因「放射性骨壞死」,使得傷口難以癒合。為避免這種情況,以往會將放射線經過的所有牙齒先拔除,隨著放射線精準度提高,如今已不需犠牲健康牙齒,但仍會把未來可能須拔除的蛀牙、牙周損壞的牙齒預先拔掉。 5.齒列矯正:為了牙齒美觀做矯正,若空間不夠,需拔掉幾顆挪出空間,才能排整齊,最常拔的是上下排4顆小臼齒。但此種特例,非為健康因素而拔牙,健保並不給付,須自費。 呂紹渭強調,「沒有一定要急著拔的牙。」很多病人因為痛要求拔牙,但處在急性發炎期不能拔牙,反而助長細菌擴散。在急性發炎期拔牙很危險,會增加術後感染風險,應先吃藥控制感染,等感染充分控制後再拔,以避免下次再感染。 拔牙後,呂紹渭會叮嚀病人兩件事,「不要大力嗽口、不要吃太燙的食物。」日常例行事務像是刷牙、吃東西等都一切如常,碰到傷口也沒關係,身體會啟動防禦機制去抵抗病毒與細菌,拔牙傷口會自然癒合,就像手被刀劃傷,也會自然止血結疤。 這些人拔牙要仔細評估 拔牙終究是侵入性治療,病人須簽立手術同意書,醫生也可藉此了解病人能否承擔手術過程,尤其是有3高慢性病、服用特殊藥物,以及懷孕婦女,須審慎評估,原因如下: .有心臟病、糖尿病、高血壓:有3高的病人,血壓若不穩定,應先由內科醫師控制好血壓後再拔牙;如果正在服抗凝血劑或阿斯匹靈,須先停藥再拔牙,對術後凝血較有幫助。而糖尿病人主要擔心術後出血難止或感染,術前會先投藥,有打胰島素的病人,拔牙當天胰島素要減半,不要讓血糖降太低,以防術後血糖降更低而冒冷汗。 .孕婦:懷孕不能照X光,且打麻藥會有疼痛問題,加上拔牙是壓力源,孕期前3個月怕流產、後3個月怕早產,中間3個月雖然相對安全,但呂紹渭的原則是完全不碰,等產後再拔。 .服用雙磷酸鹽類藥物:治療骨質疏鬆常用的雙磷酸鹽類藥物,副作用是會產生和放射性骨壞死類似情況,稱為「藥用骨壞死」,拔牙後傷口無法癒合。 .服用類固醇:因腎上腺素缺乏而需固定服用類固醇的病人,拔牙前要多吃一份類固醇,因類固醇是應付緊張的機制,拔牙會令人緊張,份量需加倍,以增加腎上腺素來應戰。 .洗腎病人:因為可能用到抗凝血藥物,故必須避開該類藥物在血液中的高濃度時期。 .心臟瓣膜有問題:一定要事先投藥,選用適當的抗生素,以避免致命的亞急性心內膜炎。 拔牙後如何快速消腫? 拔牙後得面對臉頰腫脹的外表尷尬期,有方法能快速消腫嗎?台北市立聯合醫院和平婦幼院區口腔醫學科牙醫師呂紹渭秉持自然原則,「該腫就讓它腫,只要無術後感染,頂多兩天就會開始消腫。」一般人發生腫脹習慣先冰敷,但他搖搖頭說,不是所有腫脹都先冰敷,臨床上碰過牙科的蜂窩性組織炎案例,冰敷反而會造成血管收縮,白血球無法發揮效用,讓細菌有機會坐大。 呂紹渭說,可冰敷的情況是無感染的發炎,以免腫得太厲害。呂紹渭是少見拔牙不縫傷口的牙醫師,不教病人術後冰敷,因傷口在嘴巴裡不可能無菌,藉由傷口引流效應就會自然消腫。 ●原文刊載網址 ●延伸閱讀:.保持「剛剛好」的照顧就好!18個值得收藏的金句,照護生活,讓彼此都能自在.病痛不是懲罰,而是祝福!中年後,健康突然亮紅燈的3個自癒處方.慢性發炎,是癌症、失智因素!6方法抗發炎,每一天照顧好身體,才能燦爛老去
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2020-11-06 新聞.生命智慧
家屬不放手 預立醫療決定也沒用
我國「病人自主權利法」是亞洲第一部病人自主專法,實施近兩年來,預立醫療決定人數不到兩萬,不僅簽署前要先自費至少三千元到門診諮商,病床前也常見已簽署的當事人在關鍵時刻,家屬卻不放手,醫護夾在病人與家屬之間為難,甚至被拳腳相向,都讓病人自主善終的權利隱沒失聲。預立醫療決定者僅占廿歲以上人口的百分之零點一,七成二簽署人在六都。病人自主研究中心執行長楊玉欣說,簽這份文件須先到門診諮商,自費三千至三千五百元,「收費是一道門檻,讓人望之卻步,更剝奪弱勢者參與機會。」成功大學醫學院名譽教授趙可式預立醫療決定後,向醫療線上的學生喊話:「我有個學生變成植物人,我怕變成那個樣子。」這名學生也是護理師,去年初腦瘤開刀前請全家人參與預立醫療決定的諮商,她決定若變植物人,臥床一年沒好轉就拔管;未料一語成讖,但沒人願遵守她的醫療決定,「我們去探病時好難過,看到她插著管,孩子在病床邊報告學校裡的事,媽媽卻毫無反應」。另有名癌症病人有一子一女,預立醫療決定諮商時兒子缺席,當她昏迷、器官衰竭,女兒尊重母親決定,但兒子堅持搶救到底,吵到警衛都出動,最後兒子吵贏。趙可式說,預立醫療決定有法律效力,但家屬在病房爭執,教醫師難為。楊玉欣說,通常堅持要救的人,多是「天邊孝子/孝女」,平常有所虧欠,才無法尊重病患意願;醫療人員須提高專業職能,引導家屬認同病人的決定,也必須修病主法,讓醫護能依預立的內容為病人發聲。
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2020-11-06 新聞.生命智慧
善終好難…她當年為父拔管 做好坐牢準備
「病人自主權利法」去年元月上路,台灣向「善終」社會再跨出一步。推動安寧療護的成大醫學院名譽教授趙可式回顧四十二年前冬天,她做好「殺人入獄」的心理準備後,親手為父親拔除氣管內管。如今,趙可式身為晚期癌症病人,也已預立醫療決定,打算「順其自然地走」。趙可式的父親是退役上將,在戰場上置生死於度外,她清楚記得父親的人生觀就是不違逆自然,對病與死不強求。趙可式說,爸爸七十三歲時腦筋變糊塗,但查不出原因,不知是失智症,爸爸與哥哥住桃園,有天爸爸失蹤了,七天後接到警方通報竟在上百公里外的宜蘭,全身大小便髒兮兮,怎麼去、吃什麼、住哪裡全忘了。趙父八十六歲那年感冒併發肺炎加上敗血症住院,趙可式說,當時父親全身都是管子,也插了氣管內管,醫師還準備氣切,她與兄姊開會,決定依父親的人生觀放棄氣切。趙可式台大護理系畢業,當時才卅歲,她說了全家的決定,醫師冷回:「哪有這麼不孝順的子女,怎能見死不救?」既然醫師不肯拔管,家人就要求趙可式動手。她為此在台大醫學院圖書館足足讀了七天醫學倫理的書,證明家人的決定是對的。她說,父親的心肝腎肺都壞了,如果他還清醒,肯定不受人如此擺布,何況他只剩廿七公斤,瘦成皮包骨,除非器官全換新,根本無法救活,沒理由延長他的痛苦。「醫護竊竊私語,說我在殺我爸爸。」趙可式帶著衣物和一本聖經,準備拔完管就去坐牢。動手前,主治醫師要求她在父親病歷寫上「病人女兒趙可式親自拔掉氣管內管」,還註記年月日時分秒。「管子拔掉後,爸爸深深吸了一口氣,我嚇得要死,把家人叫回來。」趙家人在病房陪伴父親,直到安詳離開人世。趙可式自認做了對的決定,但仍掙扎很久。她在台北榮總當副護理長時,兩年內遇上八名臨終病人為病所苦,最後自行「了斷」,更讓她感到痛苦。趙可式五十八歲罹患乳癌,後來復發,正服用標靶藥物治療。「病主法」去年上路後,她已預立醫療決定,「如果我的病不可治癒,又有很多痛苦,那就順其自然,不要延長沒有意義的痛苦。」她前陣子摔斷腿,醫師說開刀一個月就好,否則就等三、四個月自然癒合;她評估吃抗癌藥白血球數下降,不見得適合開刀,最後決定讓骨頭自己癒合,如果不癒合,也是自然的事。
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2020-10-28 科別.心臟血管
移工中風一度命危 台灣醫療搶救80天幫他可以走路回家
38歲菲籍男移工3個多月前上班突然腦中風倒地昏迷,他一度命危,苗栗縣頭份市為恭醫院啟動腦中風急救小組,黃金3小時內給予血栓溶解劑治療,搶救80天,醫療費用28萬多元,僅有輕度語言障礙,清醒而且行動自如回家。10月29日世界中風日前夕,為恭醫院神經內科主任朱清華今天發表病例,菲籍移工在工作場地突然失去意識倒地,到院昏迷指數8分,無法言語、雙眼一直看向左側,右側肢體完全無法動,懷疑左側大血管腦中風,腦中風急救小組電腦斷層頭部沒有出血,給予血栓溶解劑治療。病人轉入加護病房插管治療,一度病危,左側瞳孔放大,昏迷指數掉至6分,同時發現心臟早期衰竭,有心臟病家族史,經內科治療脫離危險期,拔管成功,由中風後期復健照護計畫後續復健治療,經過80天治療後,清醒而且行動自如,僅有輕度語言障礙,醫療費用28萬多元,除了健保給付外,自付2萬4000元出院。朱清華說,腦中風先進治療除了血栓溶解劑,合併動脈取栓,可以讓中風癱瘓病人,提升3到5成可以走路出院,免除終身癱瘓,原本黃金3小時治療延長到前循環8小時,後循環24小時內,都還有辦法拯救,動脈取栓後,雖然無法避免腦中風大血管阻塞14%的死亡的風險,可以由原本26%死亡率下降一半。她指出,世界中風日目的要引起公眾關注中風的問題,,提高預防及治療中風的意識,減低中風對破壞大眾健康的風險,提醒病人或家屬發現,如有突發性嘴歪眼斜、口齒不清、半邊肢體無力,應立即到院就醫。