2021-09-08 該看哪科.耳鼻喉
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抗藥性
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據/肺炎用藥統計:抗生素居首 氣管擴張劑次之
肺部出現發炎浸潤現象及臨床上有相關的感染症狀稱為肺炎,而肺炎的成因很多,治療時需要先區分其病因,才能對症下藥。北醫附醫事業發展部主任暨胸腔內科主治醫師周百謙表示,肺炎要先確認是不是和感染相關。若和感染相關的肺炎,會先確認是細菌感染、病毒感染或非典型感染,給予相對應的藥物治療。至於非感染相關的肺炎則可能是吸入性肺炎,如嘔吐或膽汁導致嗆入胃酸引起肺部灼傷,或是用藥之後造成肺部間質性變化導致肺炎;也有可能是因為自體免疫或是肺部腫瘤的表現而導致肺炎,因此必須排除根本原因。還未確定病因前,抗生素超前部署,避免惡化。不過根據健保資料,可以看到肺炎治療以抗生素為大宗,以109年為例,有53.9萬人次使用。周百謙表示,雖然肺炎的治療依據病原體和病因不同而有差異,且抗生素只對細菌性肺炎有效,病毒性肺炎則需要用抗病毒藥物治療。然而當病人出現肺浸潤現象,雖然有可能是其他因素如病毒感染造成,但因為檢驗需要時間,加上若一開始診斷沒有先使用抗生素,導致病情惡化,也可能會產生醫療糾紛,因此臨床上常常會先用抗生素「超前部署」。先區分社區型、院內型或健康照護相關肺炎,再抓出可能菌種。台北榮總胸腔部主治醫師柯信國表示,根據2018年修訂的最新版台灣肺炎診治指引,臨床上通常會先區分是否為社區型肺炎、院內型肺炎或健康照護相關肺炎。他說,社區型肺炎主要是患者身處社區時感染肺炎,依據不同地區有其流行的菌種,台灣常見的以肺炎鏈球菌、黴漿菌、披衣菌為主。院內型肺炎則是住院48小時後出現肺炎,可能是因住院後感染新菌種而導致肺炎,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等。健康照護相關的肺炎則是指長期進出洗腎中心或是在安養機構的住民,在這些健康照護機構感染到肺炎。不同的照護機構有不同的流行菌種,加上這些患者可能因為多次感染及本身慢性疾病,而有抗藥性的問題,更需要注意。臨床多以「經驗性療法」初判,待檢驗結果調整用藥。臨床上醫師會先以「經驗性療法」,先依據究竟是社區型或院內型的肺炎分類,依據經驗及肺炎指引上的建議做初步判斷,給予相對應病原體的抗生素予以治療。社區型肺炎病患通常使用盤尼西林類等廣效型抗生素、住院型肺炎了可使用新一代的盤尼西林類抗生素外,也可以和紅黴素及奎諾酮類抗生素合併使用。周百謙表示,除了依據不同病患感染環境判斷外,抗生素的使用也會依據不同醫師的喜好、經驗而有不同。但他強調,這只是初期使用,等到病患住院三至四天,檢驗結果出爐後,通常都會再做「中期修改」予以調整。氣管擴張劑助病患清痰,避免痰液積聚。除了抗生素使用外,根據健保資料,氣管擴張劑在藥物使用中排名第二,以109年為例,有43.5萬人次使用。周百謙表示,肺炎的發生可能因為病患清痰能力不好,痰液積聚造成感染。而若為治療肺炎,一味使用抗生素,就像在臭水溝中不斷投入漂白劑,而未清理水溝,不但有害也無法確切整治。因此,這時候就需要呼吸治療的介入,其中包括氧氣使用、吸入性藥物(如抗生素,化痰概念藥物,以及支氣管擴張劑)和肺部復健。他說,氣管擴張劑算是藥物呼吸治療的一部分,透過改善支氣管狹窄,纖毛擺動,以及免疫調控可讓病患順利把痰咳出。但有些病患沒有力氣清痰,可能源於呼吸道結構的問題,或是中風等因素,因此需要非侵襲性陽壓呼吸治療、負壓呼吸器,以及拍痰等方式介入。不過健保資料顯示,呼吸治療仍以侵襲性呼吸輔助器和氧氣吸入為主,2020年使用的醫令次數24萬5,656次和95萬6,349次。周百謙表示,胸腔復健比起其他肢體的復健,尚未有完整的健保支付項目,因此在人員和照護系統上仍有不足的隱憂,人員光調呼吸器就忙到無法提供復健服務,進一步影響治療成效。關鍵在預防肺炎發生,減少抗生素使用。但他認為,肺炎治療必須跟上腳步,許多病患反覆肺部發炎進一步造成健保花費上升,複雜性病患的肺炎治療應以預防重於治療的觀念,補足呼吸生理學部分,找出病患確切發生肺炎的關鍵原因。否則一直使用第一線乃至第三線的抗生素藥物來治療肺炎,不但無法解決後續復發問題,也可能導致抗藥性問題產生,更造成病患預後不佳,徒增醫療花費及家庭的照顧負擔。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
不只新冠肺炎是大敵 3大類型肺炎名列死亡主因之一
「肺炎」是指某些病原入侵肺臟所引起的發炎反應,任何年齡層都有可能發生肺炎,其中又以小於5歲的兒童和65歲以上的年長者,以及免疫系統較差的民眾容易罹病。至目前為止,肺炎仍是人類死亡的主要原因之一。新竹馬偕醫院胸腔外科醫師陳百璽指出,肺炎依照病原可分為三類,分別為細菌性肺炎、病毒性肺炎及吸入性肺炎。1.細菌性肺炎「細菌性肺炎」指的是肺臟受細菌感染所引起的肺炎。臨床上根據病患染病的地點,還可區分為「社區型肺炎」及「醫院型肺炎」。社區型肺炎 常見肺炎鏈球菌 長者易感染社區型肺炎指的是未住院或住院未滿48小時的病人發生之肺臟細菌感染。常見的感染菌種有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黴漿菌等,其中以肺炎鏈球菌最常見,且最易感染65歲以上的民眾,年輕的病患較常見黴漿菌感染。「細菌感染而演變成肺炎的病患,大多代表身體狀況較差或是免疫功能較低下。」陳百璽解釋,身體健康、免疫力良好的民眾,對於細菌的感染應該都有一定的抵抗力,絕大多數的細菌集中在鼻、口、咽喉等上呼吸道感染;然而老人家或是有其他慢性疾病的患者,因抵抗力較差,容易併發下呼吸道的感染,造成肺炎。醫院型肺炎 常有抗藥性 嚴重度較高醫院型肺炎指的是在住院48小時後所引發的肺炎。常見的感染菌種有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌,甚至醫院內特有「抗藥性細菌」引起感染。陳百璽說明,一般來說,由於病患本身因外傷、手術、腫瘤治療、器官嚴重疾病等原因安排住院治療,在治療期間身體抵抗力較為低下,甚至有些病患需要使用呼吸器幫助呼吸,皆容易在住院期間感染肺炎。他表示,院內感染的病菌,多對抗生素產生抗藥性,因此患者染病之後的嚴重度較高,抗生素不容易有效控制。2.病毒性肺炎由病毒所引起的肺炎稱為「病毒性肺炎」,主要由A型流感與B型流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒等引起。多年前爆發的SARS及現在的COVID-19新冠病毒,都會引起病毒性的肺炎。陳百璽表示,一般成人若發生病毒性肺炎,通常可自行痊癒,老人及慢性病患者不只容易感染,且容易引發重症甚至死亡,每年造成全球高達50萬以上的患者死亡,需要透過注射疫苗來預防。3.吸入性肺炎「吸入性肺炎」指的是因食物嗆到、吸入胃部逆流的食物或分泌物及嘔吐物,所造成的肺部感染。臨床上常見年長者因吞嚥功能退化,或是曾經中風過,導致意識狀態不佳以及吞嚥功能不良,因此成為吸入性肺炎的高危險族群。另外,酒醉者也常因酒醉後嘔吐且意識不清,而導致吸入性肺炎。陳百璽指出,由於人體口腔及腸胃道裡面,存有許多種類的細菌,因此食物或是胃部逆流的液體、嘔吐物進到肺部後,常常會導致很嚴重的肺炎問題,加上感染的菌種常常不只一種,因此在治療上相對困難。COVID-19引發肺炎 重症患者後遺症多新冠肺炎是新型冠狀病毒COVID-19感染後引發的肺部發炎問題。由於新型冠狀病毒容易和人體細胞上的ACE2接受體結合而感染人體細胞,而肺臟裡面的第二型肺泡細胞也因富含ACE2接受體而容易被病毒感染,因此和流感病毒比較起來,新冠病毒造成的肺炎比例較高。醫師提醒,有些感染新冠病毒且造成肺炎問題的病患,即使在疾病痊癒後,仍然遺留了一定的後遺症。例如越是重症的病患,儘管肺臟裡病毒量減少、發炎物質減少,但卻出現了肺部纖維化的現象,進而導致無法恢復的肺功能損害,這也是新冠病毒感染可怕的地方。
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2021-08-29 養生.聰明飲食
研究:蜂蜜有助預防動脈硬化、對抗代謝症候群
香甜的蜂蜜不管做為飲品或當作調味,都很受歡迎,也是相對健康的天然糖分,在國外,蜂蜜甚至被稱為「液態黃金」。現在,你有更多理由「嘗蜜」,一些研究表明蜂蜜具有重大的健康益處。●有助治療上呼吸道感染牛津大學研究人員檢視了之前發表的14項研究,關於蜂蜜緩解上呼吸道感染(URI)的效力。他們發現與常規治療方式(例如非處方藥物和抗生素)相比,蜂蜜確實能改善咳嗽頻率和嚴重程度,可以作為抗生素的廉價替代品。該研究得出的結論,仍需要進一步對照組的試驗。該分析主要是出於對抗生素抗藥性的擔憂,其中一部分與上呼吸道感染過度使用抗生素有關。2017年另一項研究中,伊利諾大學芝加哥分校的科學家發現,蜜蜂製造的一種抗菌化合物,可能成為新抗生素的基礎。●有助對抗代謝症候群2018年發表在《營養學(Nutrients)》期刊上的一篇論文,回顧了蜂蜜對代謝症候群(包括腰圍大、高血壓、高血糖、高密度膽固醇過低等)的保護作用。蜂蜜的升糖指數較低,不會引發血糖飆升,且有助提高胰島素敏感性。蜂蜜還被證實可以降低三酸甘油脂、總膽固醇和低密度膽固醇,同時增加高密度膽固醇,防止體重過重並改善脂質代謝。蜂蜜的抗氧化特性,也有助於減少身體的氧化反應,避免自由基生成。研究人員認為蜂蜜在預防和治療代謝症候群方面有很大的潛力。●有助預防動脈硬化2019年發表在《營養學》期刊的一篇論文,探討蜂蜜對抗動脈硬化的能力。蜂蜜含有180多種物質,包含天然糖分、礦物質和植物化學物質,研究人員得出結論,蜂蜜中的抗氧化和抗發炎物質,也是保護血管的關鍵因素。更早的研究發現,食用蜂蜜確實會提高血液中抗氧化水平,用蜂蜜替代加工糖,可能有助於增強健康成年人的抗氧化防禦力。●支持健康的腸道發表在《Integrative Medicine Insights》期刊上的一篇評論指出,蜂蜜具有益生元特性,益生元有助腸道益菌生長,包括雙歧桿菌和乳酸桿菌。小提醒任何種類的蜂蜜都不應給 12個月以下的兒童服用,因為存在肉毒桿菌孢子的風險,肉毒桿菌孢子會在嬰兒未成熟的消化系統中繁殖並導致嚴重疾病。資料來源/Health.com
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2021-08-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
癌症患者能否打疫苗?血液腫瘤科專家這樣說
我國目前開放施打AZ、莫德納、高端等疫苗,傳出8月底BNT疫苗也將到貨。許多民眾關心疫苗有無保護力,對於癌症患者來說,若正在做化療或使用標靶藥物,也關心身體狀況是否適合接種疫苗。新光醫院血液腫瘤科主任賴泓誌表示,化療會影響免疫系統,但多半是暫時性,建議可錯開時間,於化療前後一到兩周施打疫苗。賴泓誌指出,癌症病患若要接種疫苗,會觀察他注射疫苗後抗體反應是否達到預期,有些病患治療強度高、免疫反應比較大,打完疫苗後較難產生理想反應;有些病患治療不能等,但不可能冒著染疫風險,國外會建議民眾接種疫苗後續追蹤抗體反應,若抗體不夠再補打疫苗,但台灣無法人人做抗體檢查,也不一定都能打到疫苗,因此建議施打前與醫師討論評估。賴泓誌表示,許多民眾會對疫苗有錯誤認知,有些病患會問,打AZ疫苗是否會讓血小板低下造成血栓,「這不是因果關係導致」,打疫苗造成血小板消耗,而形成血栓,因此血小板才會偏低,並非本身血小板低而造成,建議民眾要有正確觀念,對任何疫苗都不要有先入為主觀念,只要有任何不舒服情況,也都要及時就醫。79歲呂先生戒菸20年,2019年因腰痛就醫,竟發現肺癌第四期併多處遠端轉移,經過標靶藥物、免疫治療等,至今2年狀況趨於穩定,今年也接種莫德納疫苗,目前每週採取液態切片抽血檢測,追蹤療效也監控病情。收治個案的賴泓誌說,呂先生因為腰痛檢查出癌症,出現骨轉移、腦轉移,其實轉移是全身性疾病,不論手、背部或大腿都有可能,因此若有異常疼痛,千萬別掉以輕心。賴泓誌指出,液態切片檢測技術發展超過20年,以前常用於白血病控制,像是慢性骨髓性白血病等,每三個月做一次檢查,但因為疾病控制時間很長,且不容易產生後續抗藥性突變,只要觀察疾病控制即可。不過肺癌惡化速度快,容易錯失治療調整機會,因此及早評估治療,若有不穩定的病人也會更密集追蹤。但癌症腫瘤多用切片觀測病理變化,透過血液檢測是否有落差?賴泓誌說,腫瘤轉移會造成質變,不同部位檢測都有不同結果,不過任何一處轉移,都會造成細胞壞死,血液中可偵測到細胞廢物,有科學家認為,液態切片可反應腫瘤特性及樣貌。至於該檢測方式適用族群,他表示,因侵入性檢查風險高,抽血相較來說風險較低,除了做基因檢測外,亦可作疾病後期選藥參考。他也呼籲癌友不要因為疫情,忽略治療權益。
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2021-08-25 名人.張金堅
張金堅/為什麼癌症治療會出現抗藥性?看懂6種抗藥性機轉
前言「化學治療」(chemotherphy)這個名詞首先由諾貝爾獎醫學獎得主,德國科學家保羅•埃爾利希(Paul Ehrlich)於1900年代首先提出而後沈寂很久,癌症治療一直由「手術」及「放射線」治療主宰,一直到1960年代以後,化學治療才廣泛加入癌症治療行列,及至20世紀末期標靶藥物崛起,在B細胞淋巴瘤、乳癌、肺癌、大腸癌等相繼有適用的標靶藥物問世,及至近年來亦有熱門的免疫治療藥物,儘管各類癌症治療藥物蓬勃發展,但仍然會出現抗藥性,也就是藥物失效,造成癌症復發或轉移,使病情惡化甚或死亡,所以針對抗藥性的議題,引起大家的關注與重視。腫瘤化療抗藥性機轉具多樣性一般而言,不管是化療、標靶治療對癌細胞造成的毒性,就是期待此等藥物在癌細胞內之濃度較高,可以對大量增生癌細胞一舉殲滅,甚至對於比較頑固,而且原始的腫瘤幹細胞一併毒殺,其毒殺作用,大都是造成細胞凋亡(apoptosis),細胞凋亡為一種細胞程式化死亡(programmed cell death),但有時侯,不如預期,初期用藥有效,後來卻產生抗藥性,到目前為止,腫瘤抗藥性的機轉非常多樣,相當複雜,以下針對較重要而且常見的抗藥性機轉作簡介:(1)將藥物自細胞排出(drug efflux):早在1983年Kartner博士等人,就發現細胞表面的蛋白質p-glycoprotein,會與ATP結合,獲得能量,可以將化療藥物排出細胞外,使化療藥物無法留在癌細胞內將癌細胞毒殺,其研究結果發表在國際盛名Science(科學期刊)。目前這種蛋白質至少有15種,可使化療造成抗藥性,特叫多重抗藥性(MDR)蛋白。(2)細胞凋亡途徑(apoptosis pathway)失靈:一般而言,不論化療或標靶治療,其藥物的作用,會使癌細胞凋亡,但人體有時會出現抑制細胞凋亡的因子(如Bcl-2、Bcl-XL及IAP等)使得粒線體的通透性不增加,那麼細胞色素α(cytochrome C)及凋亡蛋白酶(caspase)無法釋放,使細胞凋亡的路徑受到抑制,因而產生抗藥性。(3)DNA修補系統過度活躍:腫瘤細胞因DNA修補系統發生突變,使修補系統過度活躍,腫瘤細胞之凋亡程序受到抑制,化療或標靶藥物便無法毒殺癌細胞,進而產生抗藥性。(4)致癌基因活化或抑癌基因去活化:祇要致癌基因活化或抑癌基因去活化,則癌細胞的訊息傳遞路徑不受限制,因而造成癌細胞大量增生,如乳癌PIK/Akt/mTor之訊息傳遞就是典型的例子。(5)腫瘤幹細胞的存在:一般認為腫瘤幹細胞是發展成腫瘤之最原始的細胞,它高度表現像p-glycoprotein的抗藥性蛋白,它可活化癌細胞DNA修補能力,對細胞凋亡亦有抗性,所以對癌症的治療藥物有很強的抗藥性,所以化療藥物可以殺死腫瘤中大部分的癌細胞,但對極少數的腫瘤幹細胞無法毒殺,致使腫瘤縮少一陣子後,可能沒有被殺死的幹細胞再度增生又使腫瘤變大甚或轉移其他器官。(6)腫瘤微環境缺氧:絕大多數腫瘤的微環境多少都有缺氧(hypoxia)狀況,腫瘤缺氧的狀態下會刺激產生缺氧誘導因子HIF(hypoxia-inducible factor),HIF會造成許多影響,而使腫瘤細胞延長存活,產生抗藥性。這些影響包括:代謝功能改變、多重抗藥性蛋白質的過度表現、細胞凋亡的抑制等,這些也都造成抗藥性的原因,另外缺氧可能也與癌症進展造成遠端轉移有關聯,因為HIF可以影響上皮細胞轉型成間質細胞(epithelial-to-mesenchymal transition, EMT)、細胞遷移(cell migration)、建立有利於轉移的利基(pre-metastatic niche)。結語我們都知道癌症治療可能產生抗藥性,而抗藥性的機轉具有多樣性,所以針對不同癌症產生不同機轉的抗藥性,如何因應、如何調整或改變藥物,仍是一大挑戰與困境,唯有透過對抗藥性機轉的深入研究,才有機會破解它,然而可以想見的是,抗藥性機轉的複雜性,有如一卷綿密的漁網,需要努力的抽絲剝繭才有可能釐清彼此的關聯性,也才有機會在這場抗癌戰爭中取得勝利,當今二十一世紀,已邁入精準醫學及個人化醫療的時代,癌症治療自不例外,已經慢慢改變過去傳統「一體適用」(one size fit all )之標準療法,而是根據每位癌友個別狀況做量身訂製之個人化的用藥選擇,如此可以達到療効極大化、副作用極小化、如有抗藥性產生亦可適時調整改變用藥,進而提升活存率,降低死亡率,更重要的是讓癌友在治療過程中免受治療期間因為副作用造成之痛苦,使生活品質提升,相對地,也減少不必要的醫療浪費,此乃癌友之福。
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2021-08-15 新冠肺炎.專家觀點
打疫苗還是會感染!專家剖析防堵變種病毒2道防線
新冠肺炎疫情持續延燒,不少國家即使疫苗覆蓋率高,還是受到病毒變異株威脅,像是率先解封的英國、不斷暴增案例的美國,甚至以色列已經率先宣布要施打第三劑疫苗。聯安診所內科主治醫師施奕仲認為現在已經有點「流感化」的趨勢,每年可能都會有新的變異株產生,打造好人體的防線才是最大的武器。強勢病毒株席捲全球!WHO:這四株需高度關注從疫情爆發以來,全世界每隔一段時間在不同地區,就會有一株強勢變異病毒株的出現,為什麼新冠病毒會不斷變異?施奕仲醫師說:「因為新冠病毒是單股 RNA 病毒,不像一般的 DNA 病毒有雙股螺旋在複製過程中的修復機制,是比較容易產生因複製時的錯誤而有了變異病毒株出現。當單股 RNA 在複製時出錯一個或數個核糖核酸,有些出錯會自然淘汰,但有些出錯卻可能讓傳染力增強,成為強勢病毒株。」當社區大量感染時就容易出現變異病毒,在英國、南非、巴西、印度等國家,在某些人口稠密的地區,過去都有嚴重的社區傳播,病毒持續傳播、持續複製就很有機會因而出錯。世界衛生組織目前將全球變異株分成三類,針對這些變異來建議相關防治措施。1. 高關注變異株(Variants of Concern):Alpha、Beta、Gamma、Delta。2. 需留意變異株(Variants of Interest):Epsilon、Zeta、Eta、Theta、Iota、Kappa、Lambda。3. 高衝擊變異株(Variants of High Consequence):目前無。現階段台灣流行的主要是 Alpha 變異株,但指揮中心從邊境已攔截到數種不同變異株,從去年 10 月至今,台灣就已驗出 6 種國際上常見變異株。人體兩道免疫防線防堵病毒!打疫苗避免重症死亡變異病毒確實威脅著社會,國內靠著嚴格邊境管制,避免傳播力強的病毒株造成社區感染。但民眾也很關心,現在我們大規模施打新冠疫苗,難道沒辦法防堵變異病毒嗎?施奕仲醫師說:「雖然變異病毒會影響疫苗保護力,但通常只要打過完整兩劑新冠疫苗就能避免重症,因為人類對付病毒入侵是靠兩道免疫防線。」第一道防線「體液免疫的抗體保護」:以 B 細胞系統產生抗體來達到保護目的之免疫機制,在病毒要入侵時就將它殲滅,避免感染,也就是所謂的疫苗保護力。第二道防線「細胞免疫的 T 細胞」:當病毒突破第一道體液免疫的防線後,個體就受到病毒的入侵感染,會遇到第二道防線「T 細胞」,T 細胞只要曾經被病毒或者疫苗訓練過,可以辨識受病毒感染的細胞。T細胞此時便會擔起重任,讓身體就算被感染也不會變重症。施奕仲以簡單的方式舉例:「把病毒想像成一群人,變異病毒就像是原始病毒株少一隻耳朵,或戴上了帽子的人,有小部分的改變。而抗體就如同人臉辨識系統,對於正常人臉可以高效率辨識而殲滅,但對於戴上帽子或者少一隻耳朵的人臉,可能會辨識不出來而放行進入,也就因而感染了。」但是負責人體細胞免疫的T細胞,就像是警察一一調查戶口,雖然病毒的外觀已有些微改變,但新冠病毒的身分是不會變的,查到一個砍一個,發現兩個殺一雙。T 細胞防護可以避免受感染的人演變為重症患者,甚至因而死亡。」現在全世界最流行的 Delta 病毒株,讓許多疫苗的保護力大為下降,施奕仲表示:「Delta 病毒株也學我們的防疫措施,不只是戴帽子、少一隻耳朵,現在還戴上口罩加蒙面,人臉辨識系統大概很難辨識正確(原先建立的抗體免疫快要失效了),除非我們要將人臉辨識系統升級。」許多國家都將施打第三劑疫苗,莫德納、輝瑞等也正在針對變種病毒加速研發次世代新冠肺炎疫苗。新冠不會終身免疫!打過疫苗、感染過可能再感染近期歐美國家開放,他們在高疫苗覆蓋率之下雖然確診個案增多,但死亡、重症沒有變多。施奕仲說:「當感染不會變重症,不會死亡,染疫就等於只是感冒一場。」施奕仲也提醒:「曾經感染過新冠病毒者、打過新冠疫苗者,若再碰到新冠病毒,還是有再次感染的風險。除了體液免疫產生的抗體可能隨著時間漸漸消失,使得保護力下降,或是如果遇到的是變種病毒,原來已產生的抗體無法完全辨識成功,也是有可能會再次感染。」若能將新冠死亡率再降低,人類有可能跟病毒共存。但在變異病毒肆虐下,施奕仲醫師表示,未來仍有三大方向要特別注意:病毒變異後特徵性的臨床症狀改變感染變異後人們的症狀表現也有所不同,變異病毒株差異也可能有攻擊身體不同器官的傾向,除了呼吸道系統,或許未來會發現某些變異株會侵犯神經系統,某些可能較易攻擊肝膽腸胃系統或是心臟血管系統等等。同時感染 2 種以上變異病毒株在歐洲臨床微生物與傳染病學大會上,國際發現已經有個案出現同時感染兩種 COVID-19 變異株的案例。病毒不會消失!很可能朝流感化方向前進新冠病毒已經有點像流感,每年會有新興病毒株。新興的變異病毒株只要傳染力夠強,就會擴散出去造成社區爆發,甚至變成跨國大流行。除了疫苗之外,醫藥科學界也積極發展抗病毒藥物要來對抗新冠病毒,已經有許多不錯的臨床試驗結果,目前正在執行第三期臨床試驗。相信不久的未來,應該會有抑制病毒的特效藥研發成功。因應這條路之後,施奕仲醫師推測:「未來很有可能人感染後透過藥物得到治療,但慢慢地具有『抗藥性』的變毒株可能會出現,成為因治療而篩選出來的新病毒株。」看來這條抗疫之路,還有一段很長的時間需要努力,大家要從日常衛生習慣做改變,除了戴口罩、勤洗手、減少群聚外,當務之急還是「打疫苗優先」。
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2021-08-13 醫療.慢病好日子
慢病主題館【思覺失調】思覺失調怎麼伴2|藥物治療長效針劑副作用低 降低發病住院率
對醫師來說,理想的思覺失調治療是「把握病人第一次發病的治療黃金期,持續服用藥物、控制病徵,極力避免復發」。然而持續服用藥物並不容易,長效針劑可降低阻礙因素如藥物副作用影響生活品質、病人擅自停藥未回診、藥劑價格較高或難以取得等。Q:家人罹患思覺失調,常有擅自減藥、忘記吃藥或不舒服不想吃藥等狀況,一定要持續吃藥嗎?我該怎麼幫助他穩定服用藥物?A:近年政府推動施打長效針劑,有助於穩定病情及減緩副作用,且頒布施打獎勵制度,鼓勵思覺失調患者、照顧者主動尋求醫療幫助。▶ 家有思覺失調患者怎麼辦,8大專家獨家分享三包資源【思覺失調怎麼伴1】三包資源:當你的思覺失調家人老了 照顧者有哪三包資源可準備?【思覺失調怎麼伴3】照顧資源:心口司推心衛中心 給思覺失調患者個管式連續照顧【思覺失調怎麼伴4】法律資源:輔助宣告助照顧者安排財務 社會對話盼能完善法律保障思覺失調一復發,腦功能更衰退,停藥10天復發機率增加兩倍對醫師來說,理想的思覺失調治療是「把握病人第一次發病的治療黃金期,持續服用藥物、控制病徵,極力避免復發」。然而持續服用藥物並不容易,阻礙因素包括藥物副作用影響生活品質、病人擅自停藥未回診、藥劑價格較高或難以取得等。「病症復發會對腦部產生損害,剝奪病人貼近現實的認知功能與社會適應性」台灣生物精神醫學會理事白雅美指出,停藥十天復發機率增加兩倍、停藥一個月則增加四倍;發病易導致病患自殘、自殺、增加出意外或被他人攻擊的機會,提高死亡風險。白雅美說,研究發現穩定服用藥物的患者腦部結構與常人差異不大,停藥後多次復發者的腦退化卻相當嚴重,而且每次復發都會增加抗藥性,使藥效只剩一半,需加倍用量、更難治療。然而穩定服用藥物的挑戰在於患者缺乏病識感(幻覺太過真實,難辨真偽)、藥物副作用、家屬對疾病的誤解,都可能是停藥原因;若藥物效期長、副作用和緩,相對可降低停藥導致復發的風險。【延伸閱讀/精神疾病照顧者如何幫助家人接受治療?】美英等國皆推行長效針劑 有效穩定思覺失調症狀台灣生物精神醫學會也在七月份發表台灣專家對於長效針劑的共識,提及目前普遍使用的口服抗精神藥,優點為醫生易開立,缺點是藥效期短、易停藥;長效針劑和口服藥療效相同,但因藥劑緩慢釋放,副作用較小、藥效期長,且方便醫院追蹤用藥情況,能顯著降低復發住院率。研究顯示,停用口服藥,平均兩個月就會發病,但停用一個月的長效針劑,平均發病時間是半年,停用三個月的長效針劑,平均一年後才會發病。藥效停留愈長、愈可延緩復發時間。在不便出入醫院、回診領藥的非常時期,長效針劑也成為美國、英國、西班牙等國,建議新冠肺炎高風險群的思覺失調患者使用的治療方式。「服用藥物的責任不應全都歸責於病人。」白雅美認為,使用長效針劑穩定控制病情,可減少家屬和患者間的不信任感,有助家屬、醫療團隊和患者建立治療聯盟,因此不應只限於多次復發的患者使用,「每個需要吃口服藥的患者都應該可以選擇使用。」【延伸閱讀/怎麼幫助思覺失調家人增加自我認同感,建立信任關係?】然而長效針劑有過往被汙名化、價格高、受限複雜的健保預算制度而不易取得等阻礙,讓家屬就算克服經濟問題,仍難使用此解方。心口司:台灣推行長效針劑困難重重,健保署從獎勵措施做起當天會議前,健保署也發布最新的「全民健保思覺失調醫療給付改善方案」,新增長效針劑注射的獎勵措施,「心口司推動長效針劑三年了,今天有小小改變,不容易。」衛福部心口司司長諶立中感慨表示,長效針劑推行牽涉多方利益關係人,不容易處理,「看國外研究報告都知道它很重要,但台灣就是推不起來。」【延伸閱讀/健保署加發1000-1500獎勵金,鼓勵醫師替患者使用長效針劑】長效針劑當前在台灣的施行率為百分之14.6,略低於亞洲十五個國家的平均施行率,此項獎勵措施後續如何影響患者及家屬,有待觀察,白雅美等專家也期盼未來能調整給付條件。從旁促成方案核定的立法委員吳玉琴認為,可再研究相關細節。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙,不吃早餐會影響血糖控制嗎?為什麼洗腎的人會便秘?有什麼助排便的好方法?提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊,與您一起好好過慢病日子! 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
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2021-08-08 新冠肺炎.COVID-19疫苗
為何打了疫苗還染疫? 醫師指:沒做好1點 治標不治本
中央指出,截至昨日止,國內已有915萬4501人次接種,疫苗人口涵蓋率36.88%,然而卻不斷傳出已接種者仍感染的情況,北市聯合醫院陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰表示,根據自然(Nature)期刊指出,主要原因在於抗體濃度低,而振興醫院感染科醫師顏慕庸則說,打疫苗主要是提高全民免疫力,避免病毒演化、變種,但如果沒做好防疫措施,仍治標不治本。針對民眾打完疫苗為何還是會被感染,蘇一峰在臉書指出,Nature引用於7月28日發表在「新英格蘭醫學雜誌NEJM」的一篇研究指出,今年1月至4月以色列進行廣泛病毒檢查測試,發現39名已接種的醫護人員,仍感染SARS-CoV-2。進一步分析指出,在感染的39名醫護中,取得其中22位感染者感染當天或前一周的抗體測量,發現感染者的中和抗體水平較低,只有沒感染者的三分之一;打完疫苗後,沒感染者的保護抗體是感染者的3倍,顯示打疫苗後產生的高濃度抗體能保護人類。蘇一峰表示,新北某醫院日前爆發群聚感染,感染者7成均打過疫苗,而北市聯醫也有感疫醫護過半打過疫苗,許多醫護人員目前也都是打過第一劑或完成兩劑AZ疫苗,仍有一定的感染風險。打疫苗並非免疫,但能降低重症情況。顏慕庸則說,「疫苗是驅趕變種病毒的引擎」,根據生物現象及群體免疫的立場去看,病毒演化就跟醫院使用抗生素產生抗藥性是一樣的道理,最主要還是要用最快的速度提升全民的免疫力,避免病毒竄流,「病毒只要在人體繼續流竄,就有可能演化、變種」。病毒不會永遠在體內,它會消失,但在沒打過疫苗的身上就會演化。疫苗基本上會打兩劑,第1劑讓身體的免疫細胞產生疫苗抗原,打第2劑時免疫細胞抗原就會變強。顏說,這個病毒傳染力沒這麼強,台灣免疫群體達到7成就沒辦法流竄,國外疫情狂傳播,但台灣社區透過不斷宣導戴口罩、酒精消毒、保持社交距離,阻斷傳播鏈,讓R0值小於1,只要病毒沒機會傳播,就不會變種。對於打完疫苗仍要進行PCR篩檢的情況,顏慕庸解釋,這是一個廣篩的概念,台灣若要清零,就不能有隱藏感染源在,所以要盡量廣篩,以國外傳染情況來看,為何全美、以色列高達7成民眾已接種2劑疫苗仍不斷被感染,就是因為疫苗變種,突破抗體效益。台北市長柯文哲不斷強調,目前北市主要感染源為家戶感染,顏慕庸說,PCR篩檢為廣篩的其中一個方法,但只做廣篩,後面防疫不做,就是治標不治本,還是要呼籲民眾,防疫新生活,在家能戴口罩還是戴、勤洗手、保持社交距離、分時分流用餐、酒精消毒等,做好防疫措施。
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2021-08-03 名人.黃軒
外出該戴手套防疫?醫駁斥:戴手套更易傳播病毒
那天看到有人戴著手套在賣場,挑選貨品然後又拿貨品,又推車到處在逛賣場,其實她正在到處散播病菌或汙染物,但她自以為是乾淨和安全的。大家都以為,不是這樣做可以避免COVID-19的汙染物,甚至病毒的接觸嗎?我已經告訴大家很多次:病毒在物品上,不會跳起來、飛起來去感染你的!COVID-19病毒是飛沫傳播,所以我們強制大家出門一定要戴口罩。如果口罩阻擋了飛沫傳播,剩下就是你自己危險的雙手,你會用手指頭摸眼臉而不自知、尤其是你自己在無人狀況缷下囗罩時會有的反射小動作:挖鼻孔。只要沒有勤洗手,你的汙染手指頭就會使病毒長侵而入身體。使病毒侵入身體,靠的就是你不愛洗手和消毒的雙手,而不是因為你有戴手套,病毒就會嚇到不敢靠近你了。有時候,戴上手套,反而更危險。戴手套,如何傳播病菌? 1.更容易傳播病毒人們在pandemic期間戴手套(由乙烯基 ( vinyl )、乳膠 ( latex ) 或腈類 ( natryl ) 材料製成),出現在公共場合。雖然他們個人認為是安全的,並保護自己和他人免受COVID-19病毒的侵害,他們實際上可能正在社區中傳播病原體。研究顯示,一個人戴上手套開始接觸表面(電梯按鈕、購物車)。反而更容易傳播病毒,因為為你戴上手套,你不會立即感受到手濕了、手髒了,而在當你逛街逛完了,病毒也因你到處摸推車、摸物品,也可能在到處散播。2.錯誤的安全感研究人員發現,一個人如果給他戴上手套,他會以為自己安全乾淨了,卻不知道乙烯基、乳膠和丁腈手套,只有可保護皮膚免受體液和某些有害化學物質的侵害。這些手套表面像皮膚一樣容易聚集了細菌,尤其是在手套的阻礙下,人的雙手無法真實感受到接觸面的汙染或潮濕,戴手套就以為天下第一的安全了,使他的手指會去大膽地摸、勇敢地接觸,他平常不太會模到的接觸面,當然因而被汙染了,他因戴手套不自知,以為只要自己離開賣塲,脫下手套不洗手,也就安全了。3.手套,是脆弱的防疫品a.手套,不阻隔病毒手套的設計理念,不像是口罩有三層設計,且可以吸付病毒,不允穿透過去。手套,可能有你肉眼看不到的非常微小(微型)的針孔、數以千計的病原微生物,會在短時間內通過這些孔進入皮膚。近來研究亦顯示,當醫療人員安全有訓練過地脫除手套後,仍有4.5%醫療人員的手是受病原體例如病毒、細菌汙染的。在另一項研究報告中,當醫療人員在戴手套,接觸有抗藥性的超級細菌 (MRSA , methicillinresistant Staphylococcus aureus) 的病人之後,如果脫除手套後並未去洗手時,仍有13%的醫療人員,可在他們的手上檢測出MRSA的污染。所以,病原體可能在手套外面,當然也可能滲入手套內部而不自知的。b.手套,易被穿破手套可能因指甲、珠寶或磨損造成的洞而損壞,你可能也沒有注意到。而乙烯基、乳膠和丁腈的手套可能會因濕氣、熱度、摩擦而損壞,你也不會發現。所以,在日常生活戴上手套是危險的,戴上手套並不會使你更安全,也不能避免傳播病原病毒。c. 但以下情況,你可能仍適合戴上手套1.接觸化學物質當你正在泡漂白水,或正在使用消毒藥水時,戴上手套保護你皮膚的接觸。2.接觸尖鋭物品工人上班會戴上手套,為了避免很多工地、工廠中很多尖鋭東西接觸傷害。3.接觸汙染物當我們處於高汙染物易接觸的地方,當我們處理動物或病人排泄物的時候,我們的手易有汙染物接觸,故戴上手套。4.在家清潔打掃當你正在打掃、拖地,正在消毒家中的門把、開關、桌椅、廁所、廚房、電子用品,記得戴上手套保護雙手,避免接觸髒的表面。5.照顧病人照顧生病的人,你也許需要一次用的手套,避免你接觸到病人身上的病菌、血液、分泌物、排泄物。記得:1.脫手套前後你一律得勤洗手世界衛生組織呼籲,「戴手套,不能取代洗手」。也就是說,你即使戴上手套前,記得要洗手,你戴完手套後,也記得要洗手。這才是「勤洗手」,重點不在於你有沒有戴手套。若有穿戴手套,病原菌可藉由受汙染的手套傳遞至手套的外表層,使手套成為病原菌之儲存窩,尤其是一般民眾,並沒有像醫療團成員有嚴格的訓練如何安全脫手套,手更易因脫手套前後受到污染。2.隨身帶乾洗手液隨身攜帶75%酒精,主要噴雙手,而不是你身邊或眼前的物品。你常常看到,一般民眾會對物品產生擔心被病毒汙染,但忘記要噴酒精消毒的是自己雙手,不是物品。入賣塲,有如上廁所之前:75%酒精消毒出賣塲,也如上廁所之後:75%酒精消毒記得我們專家,還有世界衛生組織,也都一直叫你「勤洗手」,不是「勤洗物品」,去防疫喔!你們去看看世界哪個國家,有專業人員叫民眾為了COVID-19防疫,天天去「勤洗物品」的?上完廁所,我們得洗手,別忘了逛完市場,也是要記得酒精消毒手後,才可以回家。這樣才會有效減少COVID-19感染率,你的家人和社區才會安全的。反正就是勤洗手!勤洗手!勤洗手!這是不二法門,而且好過你出外戴手套呢。3.購票清單寫下要買的菜防疫新生活,記得把逛大街的習慣暫時改掉。在未去市場之前,先寫下今天要買的菜,找到㰙位一次買足,買完東西即刻離開,莫再那邊閒聊了。4.個人防疫a.戴上囗罩,保持安全距離,勤洗手。這些已經是個人的基本原則,也是必然要做的日常習慣,在病毒肆虐的時期,一個也不能少。你出外戴著手套購物以為是可以防病毒傳播,其實是b.使別人「看到你的防疫知識不足」c.也是「使自己和別人易受傳播」這真的是很不安全的日常生活行為!資料來源:SARS CoV-2/COVID-19: Evidence-Based Recommendation on Diagnosis and TherapyGlove Use Information LeafletGlove utilization in the prevention of cross transmission: a systematic review※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供,未經同意,請勿任意轉載,原文請點此。
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2021-07-30 該看哪科.耳鼻喉
天熱吃冰消暑小心誘發鼻過敏! 吃完冰品出現「2症狀」要節制
近來天氣炎熱,防疫在家叫外賣、點手搖飲或是冰品,是許多人的消暑選擇,但如果本身是過敏體質的患者恐怕吃不消,可能引發各種過敏症狀,如咳嗽、流鼻水、鼻塞等,疫情期間可能以為自己不小心染疫,驚恐不已!對此,資深耳鼻喉科醫師李宏信提醒,除了塵蟎、灰塵等常見過敏原,冰品或香菸也屬於誘發過敏的刺激物,因此要注意有所節制。 貪涼吃了太多的冷飲、冰品 易誘發鼻過敏 李宏信指出,流鼻涕、打噴嚏、鼻塞是鼻過敏的典型症狀,雖好發於季節變換之時,但在夏季期間,若貪涼吃了太多的冷飲、冰品,也可能會誘發鼻過敏,尤其是氣喘患者更要注意,應避免為了一時的口腹之欲,吃進太多冰冷食物,加劇過敏症狀。李宏信表示,由於鼻過敏患者的鼻神經及血管分布較一般人密集,遇到冰冷食物的刺激,會促使血管及氣管收縮,若吃完冰品有頻繁打噴嚏、咳嗽的現象,排除感冒因素,就有可能是鼻過敏發作,因此在家防疫,飲食也要有所忌口。鼻子的功能連大象都知道,其一為嗅覺的功能,除非是受到特別的病毒感染,像這次流行的新冠病毒使其破壞而失去嗅覺之外,大部分都不會有毛病。其二為呼吸功能,與生命生存有很大的關係,鼻子內的鼻甲、粘膜是個像香腸大小的海綿體組織,當中充滿豐富的微血管,主要作用是外部空氣進入肺部的調節器,外界空氣太冷會充血腫大,使空氣加溫進入肺部,外面空氣太熱則血管收縮,即冷脹熱縮的作用。 降低鼻過敏復發 這些事情要做到鼻子過敏者因內部神經過度發達,略越受溫度高低不同的刺激,就會產生冷脹熱縮的作用,刺激太大就會產生鼻黏膜腫大而鼻塞、流清水鼻涕、打噴嚏等過敏症狀,有些人鼻黏膜神經過度發達,是遺傳性、家族性的,這種體質的人也會受氣溫變化影響,產生過敏症狀,特別是現在疫情流行期間,缺乏運動也容易有鼻過敏症狀,可以多吃人蔘、粉光蔘、麻油等熱性食物,針對長年有鼻過敏者,輕者服用過敏藥物即可控制,尤其長效性抗過敏的組織胺等,都有很好的效果。李宏信進一步指出,鼻過敏發作時,鼻子會發癢而噴嚏連連,導致鼻腔中的血管充血,而使鼻黏膜腫大,因此還會引發嚴重的流鼻水、鼻塞等症狀,患者生活大受影響。鼻過敏一般常見用類固醇、抗組織胺等藥物治療,也有快速見效的鼻噴劑可使用,但都是治標不治本的方式,容易產生藥物依賴、抗藥性等後遺症。雖然還有雷射、電燒、紅外線等手術方式可選擇,通常只對一般鼻病有效,無法改善嚴重鼻過敏。家醫科醫師李政道強調,除了藥物、手術治療鼻過敏,患者也可檢驗自己對哪些過敏原,如:塵蟎、灰塵、黴菌、動物毛髮、香菸、花粉等過敏,盡量避免於日常生活中接觸。此外,均衡飲食、規律作息與運動,更是不可少的生活好習慣,相輔相成,才能降低鼻過敏復發。 (常春月刊/編輯部整理、文章授權提供/NOW健康) 延伸閱讀: ·台灣超過2百萬人罹糖尿病!40歲以下患者增 醫警告:每天1杯飲料最可怕 ·透明鼻水流不停? 醫曝「4面相」小心是過敏性鼻炎
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2021-07-29 該看哪科.呼吸胸腔
連吞口水都會嗆到!醫師教你如何預防吸入性肺炎
●嗆咳易引起吸入性肺炎,威脅高齡長者生命●長者因吞嚥功能退化,容易引起嗆咳●嗆咳長者一旦咳嗽發燒,應立即就醫在邁入高齡社會之際,「吸入性肺炎」是威脅老人家生命的常見危險因子。所謂吸入性肺炎,是指因為嗆咳,使得食物、嘔吐物或嘴巴的分泌物等,在吞嚥過程因神經或肌肉不協調,會厭軟骨沒有關閉完全,誤跑到氣管而導致的肺炎。咳嗽功能不佳 難排出異物一般在喝水或飲食的過程中,因嗆咳致使水或食物錯跑到氣管時,不一定都會造成肺炎。正常人一有異物進入氣管,就會藉由咳嗽反應將異物排出,但年長者由於吞嚥功能退化及咳嗽反射能力下降,若有異物進入氣管後較難藉由咳嗽排除。有些長者因咳嗽功能不佳,一旦食物誤跑到氣管,沿著氣管進入肺部時,就會把人體口腔中的細菌帶入,造成感染而導致肺炎,或是因為吸入酸性食物或胃部分泌物造成化學性灼傷。尋求復健師幫忙 訓練吞嚥要如何預防老人吸入性肺炎?首先,可先確認其吞嚥功能是否正常,透過吞嚥攝影檢查,確認為神經、食道或是咽喉的問題。其次,可尋求復健部的語言及吞嚥治療師,進行相關的衛教和訓練,包含保持口腔清潔、進食時要坐正、少說話、進食後勿立即躺下、吃飯要小口,同時下巴要往下讓食道呈現直線狀,避免喝液體食物,改吃稠狀物,以免容易發生嗆咳。治療時,可先從家屬的闡述來辨別是否為吸入性肺炎,例如:病人喝牛奶時嗆到,導致發燒等症狀。對於容易嗆咳的病人,臨床上可能會建議幫他置放鼻胃管,以避免發生吸入性肺炎,但不建議為病人置放鼻胃管來作為預防吸入性肺炎的工具。因為這類病人可能連吞口水都會嗆到,因此,建議由語言治療師協助把病人的吞嚥功能調整復原,還有包含餵食的準則和其他注意事項,也可以請教語言治療師,以減少吸入性肺炎發生。肺炎發生太頻繁 做好因應此外,也要跟家屬建立共識,對於容易嗆咳的老人家,一旦咳嗽發燒,要立即送醫院,因為老人家得到肺炎的機率比別人高,也因為經常反覆肺炎,導致對某些抗生素已產生抗藥性,在一般門診使用一線抗生素治療效果有限,所以建議直接送急診醫治。如果病人得到肺炎次數太頻繁時,病人及家屬可與醫師討論相關DNR(Do-Not-Resuscitate不施行心肺復甦術)議題,讓病人與家屬提早做好後續的因應措施。
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2021-07-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
疫情嚴峻!癌症接力治療刻不容緩 三大學會籲肺癌患者盡快施打疫苗
5月中旬爆發本土大規模疫情,儘管醫院採取高規格防疫措施,但許多癌友仍擔心感染而不敢就醫,彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師黃國揚表示,癌症治療有如一場棒球比賽,除了慎選先發投手(第一線藥物)、中繼投手(第二線藥物),更重要的是,球賽不能中途喊卡,否則人生恐提早出局。黃國揚說,晚期EGFR肺癌病友如採用「接續型雙標靶」接力治療,能拉長整體存活時間,就像棒球比賽取決優質的先發投手,讓後續優秀的中繼投手接替上場,終局能贏得球賽。前台灣大學校長、中研院士楊泮池所率領研究團隊,於今年1月發表一項台灣本土大規模研究成果,分析1.2萬名55至75歲、胸部X光正常的受試者,儘管不抽菸或已戒菸逾15年,仍有2.6%檢出肺癌,遠高於美國1.1%及歐洲的0.9%。在300多名被確診為肺癌的受試者中,96.5%為零期或第一期病患。黃國揚指出,該項研究點出了我國四大肺癌高風險族群,分別為三等親內有肺癌家族史、接觸二手菸、有慢性肺疾病史及烹飪時沒有使用抽油煙機者。在治療上,因為篩檢儀器的進步,加上國人健診意願較高,愈來愈多早期肺癌病患能夠接受手術切除,不過,臨床上初確診晚期肺癌的病患依然多於早期。在討論治療策略時,大部分晚期肺癌病患關注於治療的整體存活期有多長、藥物有效的時間、治療副作用,及健保有無提供給付,如何降低經濟負擔。肺腺癌新增人數逐年增加,不抽菸者罹患肺癌的機率似乎更高,所幸在導致肺癌的驅動基因統計發現,亞洲族群肺癌患者帶有EGFR基因突變比率達55%,而歐美族群僅有20%到30%,顯示更多亞洲癌友適合接受EGFR標靶藥物治療。以70歲張奶奶為例,幾年前因呼吸急喘而就醫,意外確診為肺腺癌第四期,合併肋膜積水,所幸她基因檢測為EGFR基因突變,在醫師評估下,第一線治療採取第二代口服標靶藥物後,腫瘤逐漸縮小。但持續用藥兩年後,腫瘤復發,出現抗藥性,不幸中的大幸是,張奶奶的抗藥性屬於EGFR的T790M基因突變,還可接力使用第三代標靶藥物治療,至今超過3年,只需定期回診拿藥,如同治療慢性病。黃國揚表示,張奶奶治療策略為「接續型雙標靶」組合,於第一線治療時先採用第二代EGFR標靶藥物,出現抗藥性後,如為T790M基因突變,可接力第三代標靶藥物,一棒接一棒接力治療。臨床數據顯示,亞洲人總存活期中位數為44.8個月。「晚期肺癌治療就像一場棒球比賽」黃國揚說,第一線藥物治療的選擇,如同在棒球賽裡的先發投手,盡可能地讓對方打不到球,創造贏面。待先發投手疲乏,藥物失效時,中繼投手登場,投予第二線藥物治療,此時接力治療追求目標為延長整體存活期,盼在九局下半的局面裡取得漂亮分數,而關鍵就取決於先發投手的強弱。黃國揚指出,部分年長病患在選擇藥物時,在乎副作用問題,建議確診晚期肺癌時,癌友應考量自身狀況,積極與醫師溝通,擬定最佳治療策略,積極抗癌。爆發本土大規模社區感染後,許多癌友未能定期就醫,依照原訂的治療策略用藥,黃國揚表示,這就像是棒球場上突然掀起一股巨風亂流,提醒患者務必固定回診,不可中斷治療。由於肺癌病人染疫後容易惡化為肺炎重症,台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣肺癌學會、台灣臨床腫瘤醫學會齊聲呼籲,肺癌病友應該醫師評估下,盡速接種疫苗。正在接受化學治療的病患,可在任何時間接種疫苗。如擔心化學治療副作用與疫苗副作用不容易區別,可以錯開施打的時間。
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2021-07-16 新冠肺炎.COVID-19疫苗
我國進口2款單株抗體 其中1款對抗Delta株已宣告無效
中央流行疫情指揮中心6月11日宣布緊急採購的單株抗體到貨,可使用於輕、中度確診者且有重症風險的新冠病患,降低重症死亡率;台大公衛學院副院長陳秀熙今表示,我國進口的二款單株抗體藥物,其中一款對於Delta變異株、Beta變異株(南非株)、Gamma(巴西株)已經沒有效果,單株抗體的使用能夠降低患者的可傳染期,未來若要解封,藥物是精準防疫的一環,必須將其考量進去。國內進口的兩款複合單株抗體藥物分別為雷傑納榮(Regeneron)的Casirivimab搭配Imdevimab使用,另一款為禮來的Bamlanivimab加上Etesevimab使用。根據疾管署的使用建議,單株抗體建議使用在年齡大於等於65歲、年齡大於等於55歲且有以下任一:糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(含高血壓)、慢性肺疾、BMI大於等於30,或其他影響免疫功能的疾病;懷孕女性。只要具有上述任一風險因子,且未使用氧氣,且發病於七天內的確診個案建議可投以單株抗體。不過,陳秀熙表示,隨著變種株不斷變化,現在變異株包含Alpha株(英國變異株)、Beta株(南非變異株)、Gamma株(巴西變異株)、Delta株(印度變異株),其中Delta株已經成為主流,禮來雞尾酒療法單株抗體,僅對英國變異株有效果,其餘的效果不佳。我國進口的另一款單株抗體則還是有效。變異株一定是未來的課題,除了單株抗體因應變異株恐出現抗藥性,需要多加注意以外,陳秀熙也提出八大作為,包含持續強化邊境行意、核酸檢測以及抗原快篩的使用、居家快篩的普及、增加疫苗注射的涵蓋率、公衛作為必須持續(如勤洗手、戴口罩)、抗病毒藥物的研發或取得、平時的室內環境加強通風、汙水等環境監測必須加強,此舉才有辦法提前做出對抗變異株的計畫因應。
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2021-07-15 癌症.頭頸癌
頭頸癌/免疫+化療 優於標靶+化療
一名四十多歲頭頸癌的下咽癌四期患者,多次復發,在使用免疫、標靶、化療合併療法後,兩個月即消除八、九成,卻因為疫情中斷治療而腫瘤再度變大。彰化基督教醫院放射腫瘤部主任林進清指出,該病患原本的腫瘤在合併療法後幾乎消失,可惜的是,這位患者因疫情而拖延回診,中斷治療僅僅一個月,腫瘤又再度變大,就診時,腫瘤看似快穿透皮膚;所幸繼續治療後,外觀已看不到腫瘤。中斷治療的頭頸癌病患,恐面臨抗藥性與癌細胞變強兩大風險。林進清強調,中斷治療一個月以上,有三到五成患者會產生抗藥性、且腫瘤生長速度會益發變快。中斷治療期間,即使腫瘤沒變大,癌細胞也已汰弱留強,留下的都是更難對付的癌細胞,這都會讓後續治療效果大打折扣。陽明交通大學副校長、台北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主任楊慕華表示,國外併用免疫加上標靶,效果明顯,但目前台灣健保只給付二擇一,也就是標靶加化療,或有條件限制的免疫加化療;約三成患者使用標靶後,腫瘤可縮小,但標靶易產生抗藥性。以國內經驗來說,免疫加化療效果,優於標靶加化療,約有兩成患者可長期控制二到五年。目前免疫療法於國際中已被列為轉移復發頭頸癌的一線治療,去年食藥署更是通過免疫療法的一線適應症,然而,林進清指出,健保目前有條件給付頭頸癌患者免疫藥物治療,副作用較小,治療頻率較低,患者不用常跑醫院,但約只有兩成患者符合資格。
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2021-07-05 醫聲.疫苗世代
肺炎鏈球菌疫苗/罹癌女律師打肺炎鏈球菌疫苗身亡 老父告台大醫院輸了
一名罹癌的莊姓女律師休克送醫急救仍身亡,她父親質疑醫師替女兒施打肺炎鏈球菌疫苗,害病情惡化,提告醫院和醫師求償500萬元,台北地方法院認為疫苗和莊女死因無關,判莊父敗訴,可上訴。莊父主張,女兒台大法律系、研究所畢業,順利考取律師,平常熱愛戶外運動,但才34歲就罹患多發性骨髓瘤,他恨不得替女兒受苦,心如刀割。莊父指出,女兒2016年開始台大醫院接受抗癌藥物、標靶藥物治療,期間也讓醫師注射13價肺炎鏈球菌疫苗;事後,醫師安排女兒接受自體幹細胞移植手術,而停用抗癌和標靶藥物,之後恢復開藥,到門診也沒有拿到領藥單。莊父表示,女兒手術後肋骨疼痛,醫師沒有進一步檢查,出院後某日前往門診途中休克,送醫搶救20多天仍宣告不治,認為醫師施打肺炎鏈球菌疫苗、沒有領到抗癌藥物、接受高劑量化療,害女兒病情惡化,提告要求台大醫院、兩位醫師賠償500萬元。台大醫院和醫師抗辯,多發性骨髓瘤至今仍是無法治癒的疾病,而莊女入院治療時已是末期;多發性骨髓瘤常因感染而危及生命,其中以肺炎鏈球菌最為嚴重,莊女當初了解目的和風險後,同意施打疫苗,注射後身體狀況也良好。再者,莊女最終因感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌,引發敗血症身亡,非肺炎鏈球菌,可見疫苗已產生保護作用;醫師手術、治療方式也符合醫療常規。台北地院認為,根據卷證資料,莊女接受抗癌、標靶藥物,疾病仍在惡化中,而醫師安排接受自體幹細胞手術、停開抗癌藥等,沒有違反醫療常規;另醫療紀錄也呈現莊女門診均有獲得口服藥和針劑,認為莊父憑印象認為未領藥,不可採信。再者,根據美國國家癌症資訊網,建議多發性骨髓瘤病患可考慮注射肺炎鏈球菌疫苗,而病例也記載莊女注射後覺得身體狀況較佳,病況也穩定,認為醫師處置沒問題。判決指出,莊女因感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌,引發敗血症身亡,沒有證據顯示和疫苗風險、併發症有關,因此判莊父敗訴。
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2021-06-19 名人.許金川
許金川/防長新腫瘤 避免感染B、C肝
老爸對小孩說:「你為什麼一直買新玩具?」小孩:「你都可以一直交新女朋友了,我為什麼不能買新玩具?」喜新厭舊是人的天性,這是人與生俱來時,也就是從出生時,造物者就在你體內基因內隱藏了這個控制密碼,就好比老虎看到小動物會「見獵心喜」,想把它吃掉一樣,也是同樣的道理。細菌病毒也會求新求變,這也是為什麼去年製造的流感疫苗對今年的流感不太能有保護作用一樣,這次的新冠病毒也有同樣的現象。對癌症而言,許多化療藥物也好,標靶藥物也好,一開始有效,但後來就沒效,這也許是腫瘤為了「求生存」,基因產生變化,產生新變種,因此產生了抗藥性。對許多肝癌的病人,「新」字還有一個最大的痛點,就是一直會長「新」的腫瘤。例如一發現了肝癌,開刀把腫瘤切除了,隔了半年、一年,甚至十年、二十年,腫瘤又長了出來,而且通常愈長愈快,數目愈來愈多。就醫學的角度而言,如果剛開完刀,不到半年或一年就長出來的,可能是開刀前就經由肝內血管跑到肝臟其他部位了。可能開刀前太小,影像檢查看不到,等到一段時間後,腫瘤大起來,各種影像檢查例如超音波、電腦斷層才發現又長了。另外一種情況是肝臟別的部位自己長出來的,是真正的「新」生肝腫瘤。因為肝臟一旦感染B、C肝,肝臟就不是正常的肝,有可能肝纖維化或肝硬化,甚至可能超音波、抽血都正常。這些影像看得到或看不到的肝臟變化都是造成肝癌「新」長出來的原因。因此,避免感染B、C肝,是免除肝臟腫瘤最好的方法,在B肝方面,B肝疫苗的發明解救了全國甚至全世界成千上萬的人;C肝方面,雖然目前口服藥物療效很好,但藥物出來得太晚,許多人已經有了肝硬化或肝癌。因此,對付新世紀病毒的危害,除了全方位超前部署施打疫苗之外,做好防護,避免病毒的感染,是在亂世之中保全身家性命最好的方法。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊94期已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2021-06-13 該看哪科.消化系統
IBD長期治療好辛苦 破解病友四大難題
難題1自行斷藥、未長期追蹤,導致疾病加重。一位38歲的家庭主婦,10年前得知罹患潰瘍性結腸炎,手術投藥治療後改善血便、腹瀉,症狀改善後,她嫌就醫麻煩不再用藥。3年前追蹤發現腸道又出現嚴重發炎,但未有血便、腹瀉症狀,她並不在意也沒有按照計畫走,直到近期出現大量血便就診,潰瘍性結腸炎已演變為大腸癌。自行中斷治療是最大危機長庚紀念醫院胃腸肝膽科助理教授級主治醫師李柏賢表示,IBD是一種免疫失調疾病,需要長期控制,加上IBD症狀表現特殊,腸道發炎與症狀沒有正相關。臨床上有非常多案例,腸道僅有輕微發炎,表現症狀卻非常嚴重,有些則反之。李柏賢說,最怕患者自我放棄,例如使用生物製劑治療的患者,投藥後多數症狀都會明顯改善,也因此很多患者會認為沒事了,就放棄後續治療,但在潰瘍尚未癒合前,都可能因為未能完整投藥導致疾病更加嚴重。治療IBD的目標是讓腸道發炎處完全癒合,患者要認知到IBD既然是自體免疫疾病就必須要有長期抗戰的準備,不可能服藥幾周就能達到目標,至少要連續服藥三年以上才有可能碰觸到目標,後續也得持續追蹤。併發症會使疾病愈來愈難控制IBD最怕併發症,像產生廔管、腸穿孔、膿瘍等,都會使疾病愈來愈難控制,李柏賢說,當患者自認症狀輕微不需就醫時,將是最大的警訊。李柏賢說,這幾年逐漸衛教患者,治療觀念愈來愈好,只是健保給付條件嚴苛,也可能讓連續用藥「斷鏈」。特別是治療滿一年後,患者症狀日漸穩定,健保就不再給付,得等患者嚴重復發才能再申請,也讓患者陷入反覆發作的情形。李柏賢說,疾病來得快又急,而且當醫師又告知這是一場長期抗戰時,不是每一個人都能撐下去,中途離席的原因有太多太多,除了經濟負擔,常見的還有親朋好友會獻上祕帖,需要靠醫療團隊,一一協助擊破謠言。難題2健保給付條件嚴苛,患者可能面臨無藥可用窘境。控制發炎性腸道疾病(IBD),藥物扮演重要角色,輕症多以傳統藥物為主,不過多數的患者發現得晚,出現症狀到診斷多已中晚期,臨床雖多會先採取傳統藥物,而健保給付上,對於傳統藥物給付條件最鬆,其餘藥物條件多,導致有健保沒辦法滿足患者實際需求的狀況產生。確診多中晚期 傳統藥效有限馬偕醫院胃腸肝膽科資深主治醫師章振旺表示,IBD患者治療的傳統藥物以5-ASA、抗生素、免疫抑制劑以及類固醇為主。傳統藥物使用,健保署並沒有設限,患者確診IBD就可以使用,但對中度以上的患者治療效果有限,通常會使用新一代類固醇,嚴重或是對傳統藥物治療無效的患者,則會給予生物製劑治療。章振旺表示,傳統藥物以外的藥物,健保給付條件相對嚴苛。新一代類固醇的給付條件,潰瘍性結腸炎患者需有重大傷病卡,在5-ASA療效不佳時只能用8周,其中潰瘍性結腸炎患者只給付輕度到中度左側大腸炎。生物製劑的給付條件,以克隆氏症為例,患者須先有重大傷病卡,以及符合傳統藥物治療半年無效,相關指數需證明發炎達中度以上才能申請給付;潰瘍性結腸炎有分持重大傷病卡與未持有,前者條件與克隆氏症相同,後者則是要極為嚴重才能申請給付。生物製劑 給付滿一年須暫停章振旺表示,生物製劑的治療效果良好,約有七到八成患者用藥後症狀明顯改善,但在健保給付上有下車機制,滿一年須暫停用藥,間隔三個月後且腸道必須嚴重復發,才能再繼續申請。他表示,該制度對病友不夠友善,有些未達到完全癒合或只差一點就能達標的患者,也因此必須重新面對疾病的痛楚。另外,礙於價格,健保下車後,多數患者都沒辦法自費使用,加上反覆停藥又使用,容易增加抗藥性,可能使患者最終面臨無藥可用的窘境。他說,IBD患者從醒來到睡著,會不斷受到疾病影響,只要起身就想腹瀉或隨時都得注意營養。加上患者年輕,不少患者對於不見天日的未來多感到絕望。不過臨床上有不少患者也因為能即時用藥,讓疾病獲得控制,過去不敢談及的婚姻,也能像正常人一樣度過,因此用藥對於IBD患者而言是極為重要的一件事。難題3重大傷病卡申請困難,延誤用藥時機。重大傷病卡的核發對於IBD患者極為重要,四十多歲的小華(化名)被診斷為克隆氏症,確診前時常因為腸阻塞問題反覆就醫,出血後開刀治療,再過2個月才被診斷。屬於重症的小華,礙於診斷到治療不到三個月,重大傷病卡申請直接被核退,認為先前的手術並非因為克隆氏症而開,也因為無法及時申請重大傷病卡,延誤用藥時機。常卡在疾病名稱與尚未手術彰化基督教醫院胃腸肝膽科主治醫師顏旭亨表示,依照臨床上的經驗,IBD的患者,診斷後三個月到半年內通常申請重大傷病卡都不太會過,原因有二,一是病理科只打發炎性腸道疾病,沒有打克隆氏症或是潰瘍性結腸炎,事實上克隆氏症或潰瘍性結腸炎的統稱就是發炎性腸道疾病,第二是沒有接受手術治療以前,也不太會通過。顏旭亨表示,重大傷病卡對於IBD患者而言是張救命符,克隆氏症於1998年、潰瘍性結腸炎於2002年納入重大傷病,重大傷病卡能顯著的減少發炎性腸道疾病病患部分負擔的經濟壓力。近年健保將多數治療IBD效果佳的藥物綁定重大傷病卡,沒有重大傷病卡的前提下,一年自費施打藥物可能高達二、三十萬,對於多數家庭而言,是難以負擔的數字,幾乎九成以上的患者,都需要健保的協助,況且IBD不是治療一年就夠,而是要一輩子用藥。約僅六成取得重大傷病卡雖然傳統藥物不必綁定重大傷病卡,健保就會給付,但是IBD患者常診斷延宕,大多數確診時腸道已經嚴重潰爛,必須要手術或使用後線的生物製劑才能夠控制症狀。目前IBD患者約僅4000多人拿到重大傷病卡,占整體患者六成,通常要等至少半年。罹病已嚴重影響身心,有人還因此無法工作,醫師都必須在最初就給患者心理建設,鼓勵病友稍稍耐心就能順利治療,也得不斷想盡辦法與健保署溝通,盼能加快速度,降低被退件的機率。難題4疾病複雜,需由團隊合作治療。準備要過美好人生的24歲楊楊(化名),才找到人生第一份工作,就發現大小腸交接處發炎且已經出現廔管,被診斷為克隆氏症。手術後同時採取藥物治療,原以為能重新過日子,一年多後又發作,廔管情況比上次更嚴重,必須要做造口才有辦法保命。病患有憂鬱傾向 需心理關懷造口對楊楊來說,心理嚴重受打擊,加上治療期間反覆發作,又遇上家庭、經濟等問題。協助治療的義大醫院胃腸肝膽科及內視鏡科主任戴啟明說,當時非常擔心她有輕生的念頭,但她都表達得非常堅強,直到某日她終於受不了向個管師求助,才發現她因為病情出現憂鬱傾向,團隊找來精神科醫師、社工等,慢慢幫她解決問題。戴啟明說,發炎性腸道疾病多發生在20歲到40歲的年輕人身上,正逢人生最精華的時刻,疾病複雜度高,從診斷到治療、反覆發作等,都可能重創患者的心理素質,照顧上也不能只有胃腸肝膽科或大腸直腸科協助。兩年前,義大團隊成立IBD多專科照護團隊,召集醫療團隊含胃腸肝膽科、大腸直腸科、直肛科、一般外科、小兒科;照護團隊則有急性照顧護理師、個管師、營養師。未來也將召集藥師、精神科以及心理諮商師等。戴啟明說,以楊楊為例子,若當初沒有個管師定期追蹤與關懷,她可能就沒有任何求救管道,醫師問診時,也僅有短短幾分鐘,難以發現患者的異狀。多科整合照護 減少轉診時間多科合作還能減少院內轉診時間,像追蹤患者時再次發現嚴重潰瘍,或腸道狹窄到必須開刀,須轉診到一般外科,過去在沒有團隊之前,轉診恐怕需要一周,到診後還要重新再問診,再安排開刀時間。但現在團隊都會定時開會討論案例,患者出現變化時,團隊直接在LINE上說明,該名外科醫師能及早了解病況,還能更快安排開刀,避免拖延病情。而IBD患者因為腸道發炎問題,可能長期營養不良,就需要營養師的輔助。患者造口照顧及造口的好處等,則是由急性照顧護理師協助。戴啟明說,很多患者因擔心裝了造口就再也拆不掉,逃避就醫,反而讓病情加重,近年台灣的照顧護理師照料造口的方式多樣,每一招都能夠協助患者把傷口照料得完整,讓他們面對疾病期間也能更有自信。戴啟明說,早期台灣幾乎見不到IBD的患者,醫界多認為是西方人的病,隨著飲食西化,這幾年患者愈來愈多,才漸漸對IBD有所了解,診斷也愈來愈即時,也認識到必須仰賴多專科照顧,才有辦法幫助患者度過難關。
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2021-05-06 該看哪科.皮膚
有沒有發癢非判別依據!醫曝香港腳5大黴菌感染源
在台灣,每年5月到9月,可說是香港腳的流行期,根據估計,全台約有11.3%以上的男性朋友深受香港腳之苦,其中最令人困擾的則是香港腳不易根治,且復發率高、傳染 力又強,再加上台灣地處低緯度的高溫濕熱氣候,只要長期穿著不透氣的鞋襪,或者本身腳部容易出汗的人,就容易反覆受到感染。香港腳 有無發癢非主要症狀 香港腳的症狀很多,大多數人或許以為只要不會癢,應該就不算是香港腳,其實不然。皮膚科鄭惠文指出,發癢並不是香港腳唯一或最主要的症狀,因此,在診斷上,不能從「有沒有發癢」來判別香港腳的嚴重性。香港腳分4種類型 根據症狀來接受治療一般來說,香港腳具有四種類型,如趾間型、水泡型、硬皮型及潰瘍型等,在臨床上則需根據四大症狀來判斷是否需要接受治療,分別是發紅、搔癢、水泡與脫皮;這四種症狀有時不會同時出現,但在治療過程中,則必須確認這些症狀都已經解除,才算真正痊癒。不過,可別小看香港腳的威脅,感染香港腳後,除了可能會因為發炎而產生癢感所造成的不舒服外,嚴重時可能還會併發細菌感染。此外,由於香港腳屬於黴菌感染,傳染力強,尤其在台灣濕熱環境的加乘助長下,即使治療完成,復發的機率也高。由於黴菌離開人體後仍能生存一段時間,因此,可能會出現在任何地方,如地板縫隙、拖鞋、鞋襪中,這時,只要家人或者團體生活中有一人罹患,其他大多數人都難以避免。易得香港腳6的族群 腳型也是關鍵香港腳的成因是由黴菌感染所引起,由於黴菌最喜歡潮濕、悶熱的環境,因此只要皮膚遇水又長期悶熱於潮濕環境下,就容易讓黴菌有滋生的機會。不過,醫師從門診中發現,容易感染香港腳的人,多半與腳的形狀有關,若是腳趾縫較密,就較容易因透氣不良而罹患香港腳,因此,若要說與體質有關,確實也能成立。而除了天生的腳型外,到底有哪些族群易受感染?1、容易出腳汗者:天生腳汗比較多的人,因為腳部長期處於潮濕的狀態,也就容易招來黴菌的侵擾,罹患香港腳的機率也較高。2、長期穿著不透氣鞋襪者:喜歡長時間穿著包得緊緊的靴子、運動鞋等,都可能因為妨礙腳部的排汗,而讓黴菌有機可趁。3、總愛穿同一雙鞋者:試想,一雙鞋穿了一整天,鞋子裡的汗水還沒來得及排除,恢復乾爽,隔天就又重複穿著,當然容易孳生黴菌。4、群體生活環境者:除了日常生活習慣外,軍中的群體生活更是香港腳高度傳染的場所,這是因為軍旅生活需長期穿著軍靴,且襪子、鞋子更是難以區分誰是誰的,就容易相互感染。5、有免疫問題者:極少數的香港腳是因患者本身有糖尿病或因身體免疫力下降所引起,由於身體免疫力下降後,會導致抵抗黴菌的能力減弱,因此容易感 染。6、過敏體質者:有些天生即是過敏體質的人,如皮膚容易過敏者,因為抵抗力較弱,也使得黴菌侵入較容易。勿隨便停止用藥 這樣判斷是否痊癒治療香港腳的重點在於避免復發。根據統計,有將近2成的患者在治療後1 個月內症狀又重新發作,這是由於許多患者以為只要「不癢」就代表好了,因此不再繼續用藥,也使得黴菌有了繼續生長的機會,令人有「香港腳不容易治癒」的印象。其實,想要揮別香港腳必須要有正確的觀念,通常皮膚科醫師會建議用藥超過2週至1個月來加以斷根,只要配合醫師的治療,並不是不可能的任務;要對付香港腳,最重要的是耐心,只要用藥正確,且持續用藥超過一個月,幾乎可以徹底改善。至於該如何判定香港腳是否痊癒?鄭惠文表示,可以在用藥過後約6周時,再請皮膚科醫師確認是否還有紅腫、搔癢、水泡、脫皮等症狀來加以判定,倘若治療完成後,仍出現類似症狀,就須再度積極就醫。預防香港腳 避免5種壞習慣此外,和香港腳患者一起居住的家人,除了要注意避免受到感染外,也要防制共用所有可能造成感染的來源,鄭惠文建議:1、不赤腳在公共浴室或地板行走:由於隙縫是黴菌生存的溫床,因此,在公共場所洗完澡或游泳之後,最好不要赤腳在地板上行走,以免受到感染。2、經常保持足部乾爽:隨時保持腳部的乾爽,適時讓足部有透氣的機會,也是預防黴菌生存的好方法;而定期曝曬鞋櫃,也是保持乾爽的重要關鍵。3、一有症狀積極治療:一發現症狀就應立即治療,同時也要與他人穿著的鞋襪有所分別,才能預防交互感染。4、不相信偏方:市面上有很多香港腳的治療偏方或成藥,建議罹患香港腳時,最好還是尋求正規的醫療方式,不要聽信偏方,以免讓患部更加惡化,讓黴菌產生抗藥性。5、不用手搔抓患部:當香港腳很癢時,切記不要用手搔抓,以免又將黴菌感染到手部,同時,也可能出現傷口,引發細菌感染。延伸閱讀: ·每天穿同雙鞋小心得香港腳! 一張圖認識「香港腳4大型態」:水泡、厚皮也在內 ·灰指甲會傳染!到底該如何治療? 日常生活中這些壞習慣都會引黴菌上身
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2021-05-05 名人.張金堅
張金堅/乳癌細胞會不會惡性轉移?研究發現「骨微環境」是關鍵
骨骼常是乳癌或前列腺癌最常見轉移的器官,如果僅發生骨轉移的患者,其預後比起其他器官轉移預後較佳。根據聯合國衛生組織的報告指出,從去年開始所有癌症的發生率,乳癌已超過肺癌,高居世界第一位,台灣自不例外,亦是女性癌症發生率第一位。另外,不管國內外的研究均証實,在第四期轉移性乳癌中,高達45%的患者,首次發生轉移病灶是在骨骼。且其發生率遠高於肺(20%),肝(5-10%)及腦(2-5%)。單獨轉移骨骼,預後較佳,但值得注意的是,大約超過三分之二的病例,轉移如限於骨骼,而之後再發生其他器官的轉移,其病情惡化會相當嚴重。因而很多專家學者認為乳癌的首先在骨骼轉移後在骨骼微環境中可能暗藏玄機,提供什麼幫助,使得乳癌的癌細胞造成規模更大的全身性轉移。最近在美國德州Baylor醫學院X.H.F.Zhang教授所領導之研究團隊,在最負盛名的醫學期刊「細胞」(Cell),今年4月29日發表重大的研究成果,其結論簡述如下:(一)乳癌患者如果單獨轉移至骨骼,而不轉移到其他器官,表示乳癌在骨的微環境中在表觀遺傳調整還沒起任何變化,所以治療方面比較單純不會產生抗藥性,所以預後較佳。(二)乳癌患者,如果初期轉移骨骼,但後來衍生其他器官的轉移(二次轉移),表示骨微環境可能透過表觀遺傳調節提升組蛋白甲基轉移(EZH2)的活性,使癌細胞轉變成幹細胞的特徵,成多功能分化,使惡性增加,造成了極強抗藥性,並賦予更強的轉移能力。(如圖一)(三)如果第二次續發性骨轉移合併其他器官轉移的乳癌患者,可以在周邊血液檢測到更多的循環腫瘤細胞,而且這些循環腫瘤細胞如果進行單細胞測序分析,發現有更高幹細胞標誌物的表達如ALDH1和CD44蛋白。同時發現表皮細胞轉成間質細胞(EMT)的相關蛋白增強,表示癌細胞的惡性度增強。(四)如果我們可以使用對抗EZH2的抑制劑(如EPZ)將有望可以破壞骨微環境賦予腫瘤細胞的轉移能力,預防後期乳癌的第二次全身性轉移,讓腫瘤控制在易於治療的範圍內,使得更多乳癌患者獲得重生的機會。綜上所述,發生在乳房的癌腫瘤,具有異質性,有些比較溫和,有些比較惡性,具有幹細胞的性質,會伺機轉移至身體的其他器官,其中轉移至骨骼,惡性度較低,但在骨微環境一段時間後,可能受表觀遺傳的調控,增加組蛋白甲基轉移酶(EZH2)的活性,使乳癌細胞變成轉移性較強的幹細胞,導致其他器官的第二次轉移,而流竄到身體各器官,所以骨微環境可能是孕育癌細胞更惡性轉移的溫床。
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2021-04-25 該看哪科.婦科
健保大數據/骨盆腔發炎3次以上 不孕機率高達54%
臨床上,求診婦科的患者中,20位約有一位因骨盆腔發炎上門,是育齡女性最常見的問題。專科醫師提醒,別以為這疾病只是單純的細菌感染,若太晚治療或反覆發炎導致沾黏,成了慢性骨盆腔炎,將是女性不孕的最大殺手。更重要的是,治療過程除了嚴禁性行為,最好連性伴侶都能配合檢查,才能大幅降低復發機率。以抗生素治療為主,嚴重膿瘍需考慮手術引流。骨盆腔發炎主要是由細菌感染引起,常見砂眼披衣菌和淋病雙球菌。馬偕紀念醫院婦產部資深主治醫師暨婦產部主任王有利表示,一般急性骨盆腔發炎確診後,會投以口服抗生素治療,病患通常24至48小時症狀便會緩解。倘若到了72小時還是沒有改善,伴隨高燒、白血球上升,就得懷疑敗血症或輸卵管、子宮有膿瘍可能,此時就要住院接受治療,而且不能只用一種藥物,必須以多種抗生素治療,通常約兩周能恢復。亞東醫院婦產部醫師吳文毅表示,若透過超音波檢查發現有膿包,會以腹腔內視鏡手術將膿包劃破引流,有點類似擠痘痘的概念,以開小洞方式放置引流管取出。切除子宮、卵巢為下下策,育齡女性務必妥善治療。不過,吳文毅說,臨床上也有極低的機率發現膿包位置過於隱性或因多處沾黏,以至引流手術完成後,患者仍有發燒、白血球升高等感染現象,這時候最不得已的處理,可能就得將子宮、卵巢切除。王有利也說,開刀引流骨盆腔內的膿瘍,並不是容易處理的手術,由於子宮、卵巢附近有其他臟器,像輸卵管前面是膀胱,後面是大腸直腸,遇到反覆性發炎的骨盆腔,沾黏比例就越高,處理更複雜。理論上應該把子宮、卵巢拿掉就可根除,但骨盆腔炎的好發族群多是育齡中的年輕女性,拿掉子宮、卵巢等於終身不孕,一般來說,會盡可能讓患者避免走到開刀切除一途。性行為、侵入性檢查,都可能帶來細菌感染。除了性行為是造成骨盆腔發炎的主要原因,吳文毅表示,一些侵入性檢查和處置也是原因之一,例如子宮輸卵管攝影、子宮內避孕器等外來物引起發炎。研究指出,急性骨盆腔炎若沒有接受完善治療,約1/4患者會出現骨盆疼痛、性交疼痛或影響生育功能等後遺症,若因輸卵管反覆感染造成沾黏,嚴重可造成不孕或子宮外孕。值得注意的是,臨床上,不少女性因為骨盆腔反覆發炎導致阻塞而不孕的案例,吳文毅表示,這些婦女多透過回溯推理,才找到自己無法懷孕的真相,之後只能以試管嬰兒的方式協助受孕。治療過程,最怕未按時服藥或自行停藥。醫學文獻調查也指出,骨盆腔發炎是造成女性輸卵管不孕最大的原因。發生一次骨盆腔發炎,會有12%機率造成不孕;發生兩次則有23%的機率;三次以上的骨盆腔發炎,不孕機率高達54%。根據世界衛生組織的資料,骨盆腔發炎造成的不孕,在歐洲某些國家比率達38%,非洲約64%。要避免沾黏最後導致不孕的遺憾,醫師強調及早治療的重要,尤其務必接受完整療程,免得發生抗藥性「春風吹又生」。初期的骨盆腔炎九成以上可治癒,最怕的是病人未按時服藥或自行停藥,導致一再發作,治療上就比較麻煩。2招防細菌感染全程戴保險套 性行為前後沐浴 亞東醫院婦產部醫師吳文毅:門診常見求診女性表示,對先生要求配合性行為覺得無奈困擾,此時會建議患者請伴侶戴保險套。馬偕醫院婦產部主任王有利:骨盆腔炎患者治療期間一定得禁止性行為,建議性伴侶一起接受檢查,同時作性傳染病篩檢,如:梅毒、愛滋病等,一併治療才能杜絕再犯的可能。新竹國泰醫院婦產科主治醫師張瑜芹:性行為前雙方都要先洗澡,全程正確戴好保險套或指險套。如果希望懷孕而不戴套,就要特別注意性行為前後的清潔,及個人免疫的維護。
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2021-04-25 該看哪科.婦科
健保大數據/骨盆腔發炎為何多集中在三、四十歲階段?
台灣每100個女性當中,就有8個人在一年內曾因骨盆腔發炎而透過健保就醫,比率不低。女性的骨盆腔為什麼會發炎?為何年齡層多集中在三、四十歲階段?今天「聰明就醫×健保大數據」分析每年近百萬患者的就醫數據,作為女性朋友相關問題的就醫參考。健保署署長李伯璋表示,從每年將近一百萬名女性的骨盆腔發炎就醫資料,可以看到女性因步入戀愛、結婚、生子等不同人生階段,開始承擔骨盆腔發炎的健康風險。也可以看出台灣衛教知識的普及、健保分級醫療制度的適切分工,有需要的女性都能獲得有效的治療。計畫生育、性生活活躍,患者以年輕女性居多。李伯璋表示,年輕女性性生活比較活躍、計畫懷孕,較容易有骨盆腔發炎的問題。不過近年少子化趨勢明顯,年輕人不願意生小孩,避孕做得更徹底,有骨盆腔發炎的女性因此逐漸減少。李伯璋表示,女性如果下腹疼痛,有可能是骨盆腔發炎,也可能是泌尿道系統發炎,因為兩者構造很接近,因此醫師會需要進行鑑別診斷。正常的膀胱裡面是無菌的,陰道則是平常就有一些細菌,若進行尿液檢查,可以排除泌尿道系統的問題,再進一步透過內診、超音波等檢查,確認是不是骨盆腔發炎。台灣婦科診所多,就醫可近性高。李伯璋表示,這些都是基層診所就可以進行的檢查,台灣有不少診所特別專精於婦科,就醫可近性很高。女性只要稍有不舒服,通常都能及時在自己熟悉的婦產科診所,進行必要的檢查、接受恰當的治療,例如抗生素的療程。少部分病情比較嚴重的女性,也可以透過基層診所轉診,到大醫院接受腹腔鏡或是手術引流等治療。抗生素拿三天藥,記得要回診走完療程。說到抗生素療程,李伯璋表示,很多民眾在診所就醫,只拿到三天份的藥,會以爲這是健保署的規定,其實不然。抗生素的療程通常以七天到十四天為一個單位,只拿三天藥是不夠的,需要再次回診,才能走完療程。只是,如果很多人吃完三天的抗生素,自認改善而沒有回診,療程沒走完,細菌沒殺乾淨,生命力強悍就像「打不死的蟑螂」,除了可能反覆發炎,也可能會增加群體的抗藥性。那麼,為什麼診所通常一次只開三天藥呢?李伯璋表示,其實就算院所一次開七天抗生素,健保也會給付。但是,因為西醫基層的總額是固定的,如果申報越多點數,點值就會下降,基層總額為了穩定點值、進行內部管理,透過「簡表申報」的方式,藥品費用一律固定三天申報66元,不多也不少。如此不但能夠穩定點值,藉由回診,診所也能多獲得一次的掛號費。骨盆腔發炎患者,在診所就醫就能得到妥善治療。李伯璋重申,醫師可以視病人病情治療需求,決定用藥天數。依據全民健康保險醫療辦法的規定,健保給付的處方用藥,是每次以七天份用量為原則。如果屬於慢性疾病,病情穩定,也適合長期服用相同藥品,醫師可以依照病人的病情需要,一次給予30天以內的用藥量,或開立三個月的慢性病連續處方箋。李伯璋表示,骨盆腔發炎的病人,絕大多數都在基層就醫,就能接受到很好的治療,顯示台灣各層級醫療院所的醫療品質都是很高的。健保署也持續在部分負擔、論人計酬等改革方向上不斷努力,希望引導民眾小病到基層,大病才到大醫院。落實分級就醫、提升健康識能,成就健保永續。李伯璋說,健保署也支持各層級院所垂直整合,民眾就近到診所就醫,也有醫學中心作診所的醫療備援,希望民眾對於地區醫院和診所有信心,相信厝邊好醫師。此外,健保署也透過持續壯大健保快易通App及健康存摺,提升民眾的健康識能和醫療成本概念,選擇落實分級醫療的就醫行為,希望醫病雙方共同達成醫療人員不過勞、醫療品質提高、健保永續的美好願景。疾病小檔案骨盆腔發炎骨盆腔內器官的發炎疾病(Pelvic inflammatory disease,PID),指的是女性生殖系統(包含陰道、子宮頸、子宮、輸卵管、卵巢等)發生細菌感染,導致發炎,是常見婦科病症之一。
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2021-04-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/慢性肝病在台灣十大死因中多年高居第六!B型肝炎醫病皆難為
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路,因而對醫病關係有更深入的體驗,感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折,但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想,生過病的醫師會是更好的醫師,也許真的有道理。台灣原是一個B型肝炎盛行的地方,本來台灣B型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性者(即帶原者)佔全民15-20%,1986年領先全球的新生兒全面公費疫苗施打開始後,接種率高達98%,帶原率已降到0.5%以下,台灣新生代B型肝炎雖未絕跡,至少不算大問題。但1986年以前出生(現年35歲以上)的台灣人,推估還有200多萬帶原者,幸好其中約70%為無肝炎的「不活動帶原者」,大多無病無痛過一生,而且隨年齡增加HBsAg有可能消失成為HBsAg陰性的「痊癒」狀態,將來變成肝硬化或肝癌的機會極低,年發生率在0.05%以下。但其他的30%則有程度不等的肝炎,重者可能進行為肝硬化(每年2%左右),因而容易進行為肝癌(每年2-5%左右),這就是慢性肝病在台灣十大死因中多年高居第六的主要原因,因此需要積極有效的治療。台灣肝病醫者投身肝病診療與研究近50年,已了解B型肝炎病毒非常難纏,它感染後並不直接破壞肝臟,而是進入肝細胞核改裝成可源源不斷製造病毒及其抗原的穩固源頭,等病人的免疫細胞認知病毒存在起而戰鬥,肝細胞才被破壞引起肝炎,指數(即GPT現稱ALT)上升。這種戰鬥打打停停,打時ALT升高可達數百甚至過千,雖僅30%有倦怠、厭食等症狀,ALT升高令多數病友不安、惶恐擔憂惡化,實際上大多數病友免疫力最終戰勝成為「不活動帶原者」,其他與病毒持續纏鬥,少數走向肝硬化。2000年以前B型肝炎沒有特效藥,醫師面對病友會先檢測分辨是「不活動帶原者」還是肝炎,就臨床症狀、變化為病友「分憂解惑」或提供「支持療法」,但嚴重到可能致命時卻束手無策,是醫者心中最大的痛與挫折。幸好大多帶原者為「不活動帶原者」,只需每四至六個月以超音波和血清胎兒蛋白篩檢以便及早發現肝癌及早治療。2000年以後,有效壓制B型肝炎病毒的口服藥終於上市且推陳出新,因每日一粒方便、有效又無直接副作用,95%以上的病友捨有副作用的干擾素就口服藥,強效且幾乎無抗藥性的貝樂克(ETV)、惠立妥(TDF)和韋立得(TAF)成為目前選藥。自2003年10月起健保給付並逐步改善後,慢性肝病已從台灣十大死因第六降到第十,療效可見一斑。但這些強效抗病毒藥對細胞核內製造病毒及抗原的源頭沒轍,一旦停藥病毒大多復現,因此西方專家主張長期甚至終生服用,但台灣為主的研究顯示「用藥超過二年、檢測不到病毒超過一年後停藥觀察」是一安全可行的策略而且2016年起終被西方接受。健保據此加上財務考量,給付對象限病毒超量(大於2000 IU/mL)、ALT超過正常上限二倍且持續三個月者,一次療程最多三年。雖然病人以此療程大於95%可達停藥標準,但大多數在停藥後病毒復現、50-60%肝炎復發,儘管絕大多數沒有不適症狀,病友知道復發身心仍受煎熬,而且停藥後要小心監控,必要時每月或1-2週檢測,決定是否再治療,以確保病友安全。這對醫病雙方當然比每三個月回診開連續處方「麻煩」很多,需要貼心、細心與耐心加上病友的信任、合作。要避免雙方的「麻煩」,最簡單的方法就是給付到期請病人自費買藥(每粒近200元)無限期服用,但即使月入五萬每月五至六千藥費仍是沉重負擔。更重要的是目前B型肝炎還只能控制,服藥十年HBsAg消失「痊癒」的不到5%,比無需治療的「不活動帶原者」每年1-2% HBsAg自然消失率低得多。反之,醫病雙方充分溝通了解後決定停藥、定期監測,約60%不必再服藥,其中半數沒有復發,10年累積HBsAg消失率可達50%;復發但無需治療者十年消失率也近30%,而復發後治療者十年HBsAg消失率不到5%。肝炎復發時,尤其ALT上升超過200甚至上千(肝炎急性發作)時,擔心發生肝功能衰竭的危險,大多病友希望馬上再服藥,其實現在專家已有辦法分辨誰需要立即投藥確保安全和誰不必要或不必急於投藥,讓已佔上風的免疫力更徹底地擊潰病毒而達到HBsAg消失的終極目標。要做到這樣需醫師不厭其詳貼心地說明、溝通以及病友的充分信任,共同面對才能達成。上述嚴謹的研究數據顯示健保目前的給付雖尚需微幅改善但大致正確,以病人為念,醫師不宜建議病人無限期服藥。長期服藥的另一風險是用藥時間一久病友失去耐心,會自行停藥甚至不再回診,以致停藥後沒有適當監測,萬一復發出現症狀時多已病情嚴重,危險性可想而知。最近有些「權威專家」公開在媒體上建議無限期治療,而且將病毒超量(>2000 IU/mL)但ALT正常者,甚至病毒未超量但ALT微上升者納入治療對象。這種無適當科學根據的建議似已由藥商廣泛流傳到基層醫師和病友,以致無需治療的「不活動帶原者」無端花錢服藥或拿上述報導或有待商確的「專家共識」要求自費用藥,費時、費心解釋事小,說服不了病友對「權威」的迷信悻悻而去,在醫病之間造成困擾。從現有科學證據與臨床實證觀之,這種作法除浪費金錢、時間外,用藥中HBsAg消失率太低,等於剝奪了「不活動帶原者」HBsAg自然消失痊癒的機會,未見其利反受其害,千萬不要誤信。目前B型肝炎藥物治療尚未完善,科學家正在積極尋找像C型肝炎那樣可以幾個月用藥即痊癒的藥物,但可能五到十年內還難有這麼理想藥物,目前最好的辦法是醫病雙方溝通、合作協力,適時出手壓制有破壞力的肝炎,也適時讓病友的免疫力發揮驅逐病毒達到痊癒的效果。因為病友的免疫力扮演宰制病毒的關鍵角色,要記得每次就醫提醒醫師避用會壓制免疫力的藥物,尤其是類固醇,它另具使B型肝炎病毒巨量複製的作用,切記!切記!切記!如果35歲以上的人不知道自己是否為需要適當療護的HBsAg帶原者,趕快找醫師檢測。願所有病友都得到最好的醫療。
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2021-04-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/與肝炎同行 醫師的肝炎奮鬥甘苦談!
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路,因而對醫病關係有更深入的體驗,感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折,但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想,生過病的醫師會是更好的醫師,也許真的有道理。前言:我本身是醫師也是病人,想在此分享我的真實故事,以表答我對一路照顧我的醫師的感激。我的故事:我第一次獲知自己是B型肝炎(HBV)帶原者是在1990年代初期,當時在美國工作多年,因為人壽保險接受身體檢查,意外地發現肝指數(GOT、GPT)稍微升高,是HBV帶原者。由於本身完全沒有症狀,所以也沒有採取任何治療。短期回台探親時曾經請教過一位肝病專家,他非常詳細地給我做了不少血清檢查,在我回美後,寄給我很詳細的一封長信,認為當時用以治療B型肝炎的干擾素(Interferon)副作用太大,可能會影響我繁忙的工作,所以建議暫時不要為治療這毫無症狀的疾病而影響工作,但定期地抽血檢查肝功能是非常重要的。雖然決定不開始治療,但因為家母於1992年因肝癌過世,而她就是多年前因為被發現肝炎,而接受多年好友廖運範醫師長期追蹤肝功能時,超音波檢查發現肝癌。所以我第一時間就通知兄弟姊妹檢驗B肝,很慶幸大家都呈陰性反應。1998年回國定居後,因為肝炎治療已經有了許多新藥,在廖醫師的建議下,於2006年6月最先使用每天一顆拉美芙錠(lamivudine)(100 mg)治療,並以HBV-DNA、GPT、GOT 追蹤。後來因為擔心抗藥性的產生,2006年12月改為每天一顆貝樂克(entecavir) (0.5 mg) ,經過約一年半的治療,肝指數一直維持正常之後,於2008年5月停藥。但肝指數又慢慢開始爬升,只得於七個月後(2008年12月)恢復 貝樂克治療,很快地肝指數又回歸正常。約一年半以後於2010年5 月再度停藥,五個月後肝指數又開始上升,而於2010年10月不得不又恢復服藥。經過三年多的服藥,在2013年12月再度停藥,並持續以每六個月 GPT、DNA與B肝抗原(HBsAg)的定量追蹤交替監測。但肝指數後來又增高,而在半年後,2014年6月又開始服藥四年多。這期間廖醫師也看得出我在三次停藥失敗後,心灰意懶已經對B肝「根治」的希望幻滅,然而他仍不忘與我分享他對這方面的最新研究報告:他注意到有些病人雖然停藥後肝指數又高起來,但他一反過去馬上恢服用藥的作法,而改為持續停藥,但密切追蹤肝指數與B肝抗原的定量追蹤,只要抗原沒有增高,雖然肝指數還是沒有下降,甚至稍微增高,這些病人的肝指數後來也有可能慢慢降低,而有些病人最後不只肝指數持續正常,其B肝抗原也消失。在他不厭其煩地解說以及分享他在這方面所發表的研究報告之後,我在三試三敗的痛苦經驗後,再度恢復信心,於2018年9月開始第四次的停藥「壯舉」。果然皇天不負苦人心,我終於在2021年3月得以達到 B肝抗原定量完全消失,肝指數持續維持正常。 雖然我經歷了前三次停藥失敗,而不得不又恢復吃藥的挫折,但因為被廖醫師的誠意所感動,他鍥而不捨的在追求B肝根治的漫漫長路上的堅持,使我對他的建議產生信心,而套用一句英文常用的很傳神的俚語「bite the bullet」(牙咬子彈)的心情,我毅然踏上第四次停藥之路。當我在三年三個月的停藥後,肝指數除了最先幾個月有爬升的現象,後來就漸漸回歸正常,而B肝抗原一路持續慢慢降低,到今年三月終於消失。換句話說,這數據顯示我的B肝終於根治了。我寫信給廖醫師說:「誠如你所說的,我終於游到了對岸。」這是我以一個病人對醫師表達最深的由衷謝意。病人對醫師的信任與尊重:廖醫師在我的肝炎奮鬥中扮演非常重要的角色。我們有過去的友情做基礎,加上他對肝炎的研究,以及他做研究的嚴謹、堅持,使我雖然在幾次他的指導下停藥失敗後,仍然尊重他的意見,從來沒有想過「另請高明」。我想,最重要的是我們之間的溝通管道一直暢通,我的遵醫囑性(compliance)是來自我對他專業的「信任」與「尊重」,而這正是醫病關係最重要的磐石。我雖然身為醫師,但也深知醫師往往是最不聽從醫囑的「壞病人」,幸而我本身所學遠離肝膽方面,因此不敢我行我素。我也對照顧我其他健康問題的一般內科同事王醫師,毫無隱瞞地分享廖醫師給我的建議,並徵得王醫師的同意。我非常感佩廖醫師對「肝炎也許不用終生吃藥的」的信心與努力,我也很慶幸對他的信心從未動搖過。 身為醫師,對「肝炎」、「肝硬化」、「肝癌」的三部曲有難以忘懷的陰影,有時電腦打字時,「肝炎」常常自動變為「肝癌」更是夢魘。我非常感激停藥使我見證到自身的免疫系統可以將肝炎病毒廓清、根除,而不再日夜擔心這可怕的三部曲。結語:最近社會大眾開始擔心醫療界的企業化,甚至產生醫病對立、失去信任與尊重,這正是目前國內外醫療與醫學教育所面臨的危機。我希望以本身既是醫師又是病人的立場,寫出自己就醫的心路歷程。雖然是峰迴路轉,但因為能有醫病之間的充分「溝通」,產生「信任」與「尊重」,而能「山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村」地順利達到「治癒」的最後目標。我誠懇地呼籲醫界加強對社會大眾的溝通,讓醫療團隊耐心地對病人與家屬用他們聽得懂的話,解釋他們的診斷、治療以及對該疾病的可能走向(預後),而病人與家屬也要能夠「尊重」醫師的專業、「信任」醫者的判斷與用心,彼此合作才能達到醫療更理想的境界。同時更重要的是,希望我們的醫療政策與制度能容許醫院給予醫護人員足夠的時間看病。
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2021-04-16 醫聲.癌症防治
肺癌/2021癌症論壇:晚期肺癌第一線 標靶治療超前部署
癌症治療武器愈來愈多,晚期肺癌治療考慮抗藥性,治療策略要「超前部署」。台北慈濟醫院研究部臨床試驗中心主任黃俊耀說,以肺腺癌來說,檢測有EGFR基因突變的病患經「接續型雙標靶治療」後,能大幅延長整體存活期,從第一線治療開始,就需依據未來可能發生的抗藥結果決定標靶藥物治療策略。由聯合報與國家衛生研究院、健保署、國健署共同主辦的「2021全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」於3月27、28日完美落幕,22位國內癌症領域重磅權威詳解國家級抗癌計畫、臨床最新治療等,在晚期肺癌治療上亦分享諸多臨床治療經驗。黃俊耀表示,肺癌的治療已跳脫以往,不僅要確定細胞型態,當前還會透過基因檢測找出致癌的驅動基因,若能使用上相對應的標靶藥物治療,預後較好,且從第一線治療開始就要布局。以肺腺癌且檢測出有EGFR基因突變的病患來說,在第一線使用第一、二代標靶藥物治療一段時間失效後,有7成會產生抗藥性T790M基因突變,此時便能於第二線治療時接續第三代標靶藥物,延長存活時間。此第二代EGFR標靶藥物的接續型雙標靶治療策略,最新臨床研究證實,在全球包含台灣、美國、日本、新加坡等10國參與的研究中,針對亞洲病患的整體存活期表現將近4年,且在韓國族群中今年最新的真實世界研究顯示,整體存活期更有超過4年的臨床表現,有望在未來帶給病患更大的治療曙光。黃俊耀說,每一位肺癌病患的狀況不同,治療朝向客製化,鼓勵病患跟醫師詳盡溝通,設計出自己獨特的治療策略,讓治療能像跑大隊接力般,一棒接一棒,走向5年、10年,甚至15年。
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2021-04-16 癌症.肺癌
2021癌症論壇/肺癌治療策略解密 標靶接力延長存活
走路經常喘不過氣,61歲的李先生就醫後確診晚期肺癌,並已併發肺部轉移及肋膜積水。他積極接受治療,透過基因檢測找到致癌關鍵EGFR基因突變後,採取第二代標靶藥物「接力治療」,克服了抗藥性基因,持續治療7年多,腫瘤穩定控制。由聯合報與國家衛生研究院、健保署、國健署共同主辦的「2021全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」於3月27、28日完美落幕,22位國內癌症領域重磅權威詳解國家級抗癌計畫,會中癌症病友亦分享抗癌經歷。罹患肺癌的李先生至今穩定治療,只要定期回診拿藥、接受檢查,與一般人無異,直呼不敢相信。高雄長庚醫院內科部副部長、肺癌團隊召集人王金洲說,李先生罹患的肺癌類型為肺腺癌,當初擬定治療策略時率先進行基因檢測,發現是EGFR基因突變,並預想之後可能出現抗藥性,為了克服藥物失效問題,希望能接續用藥,在第一線治療時便使用了第二代標靶藥物,之後接力第三代標靶治療。王金洲說,晚期肺腺癌的致癌驅動基因中,EGFR基因突變約占六成,在第一線治療有第一、二、三代標靶藥物,在使用第二代標靶藥物一段時間後,病患最常出現的是T790M抗藥性基因突變,此基因突變的出現,提供了接力第三代標靶藥物治療的契機,能延長每一段的疾病無惡化存活期,「讓晚期治療走向慢性病化」。王金洲說,肺癌治療策略的擬定,要看病患對治療能忍受的幅度而定,後線的治療方式當面臨健保難以給付或有經濟考量時,亦可走恩慈專案或臨床試驗,鼓勵病患維持正向態度,根據自身狀況積極與醫師討論治療方式。
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2021-04-16 癌症.攝護腺癌
揪「老男人癌」轉移元凶 國衛院領先全球發現攝護腺癌ROR2基因作祟
位居國內男性第三大癌症的攝護腺癌,又稱老男人癌,40年來罹患率逐年上升,最怕轉移到骨頭提高死亡率,現在被揪出轉移元凶了。國衛院研究團隊領先全球發現:「ROR2」基因可有效阻斷轉移作用,未來透過臨床實驗將以小分子藥物精準送進腫瘤細胞,為攝護腺患者做好轉移風險把關,推估80%攝護腺癌患者有此需求。國衛院細胞及系統醫學研究所副研究員褚志斌表示,攝護腺癌是全世界第三大癌症,北美、歐洲、南非、澳洲盛行率高於台灣4-5倍,然而,隨著台灣人口老化以及飲食西化,該疾病已跟女性乳癌一樣,近40年罹患率一直上升,平均每11個國人罹癌者,就有一個是攝護腺癌,年紀越大罹患率越高,65歲以上,罹患率2-3成,超過80歲盛行率更高達50-60%。罹患攝護腺癌名人包括:知名作家李敖、前衛生署署長楊志良、前監察院院長王建煊。褚志斌表示,攝護腺癌跟乳癌的形成過程都需要賀爾蒙,也是目前主流療法,不幸的是,癌患接受賀爾蒙治療後的失敗率也不低,1至3年復發率高達95%以上,一旦復發,到了第四期最容易轉移到骨頭、肝臟,平均中位存活約剩兩年,即使復發過程仍有藥物可抑制雄激素受體,延長病患壽命,但往往在幾個月後會產生抗藥性。為了及早介入控制攝護腺癌的轉移風險,褚志斌帶領博士後研究員曾仁志及研發團隊投入研究,終於揪出攝護腺癌轉移骨頭的機轉,團隊發現,攝護腺的癌細胞並不喜歡人體內的「ROR2基因」,只要活化該基因量,就可以有效抑制攝護腺癌轉移與侵襲。諸多臨床檢體、細胞以及動物實驗數據回饋,體內ROR2表現量高,存活率高,復發比率降低;而正常攝護腺上皮細胞的ROR2表現量高,也會抑制轉移。值得注意的是,研究也發現,ROR2雖對攝護腺癌、大腸癌有抑制轉移作用,但乳癌、胰臟癌反而會提升轉移機率,褚志斌因此表示,未來將利用用奈米科技,以小分子藥物「精準」送進腫瘤。國衛院也透過先前研究指出,肉桂、蜂膠等天然物也存有ROR2基因,含量僅1-2%,褚志斌說,不建議民眾服用,需投入臨床實驗做成合成純藥錠為佳。這套研究係利用國衛院的Mirco-Western Array系統,解開ROR2受體如何調控攝護腺癌轉移機轉,褚志斌表示,該系統全球唯二,另外一套在紐約,目前也已提供大專院校以及國內生技公司進行試驗。
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2021-04-16 癌症.血癌
高燒不退竟是血癌 醫師提醒出現這四個徵兆要留心
急性骨髓性白血病(AML)是成人常見血癌之一,中華民國血液病學秘書長、台大醫院血液腫瘤科主治醫師侯信安指出,AML患者中逾半數為60歲以上,若出現突然高燒、牙齦出血、骨頭疼痛,或出現不明瘀青,就要特別留心。2017癌症登記報告指出,新診斷血癌患者約2355名,近35%為AML,10年間,AML罹病數增加1.3倍。AML患者以年長者居多,隨罹病年齡增加,治療相對困難,若合併FLT3基因變異,治療更加棘手, 相較於其他常見惡性高的癌症,急性血癌快速減少患者壽命十七點五年,健康損失年為各癌之冠。 侯信安說,過去針對FLT3基因變異復發或癌細胞比率無法下降至5%以下的患者,臨床僅能給予高劑量化學治療或血液幹細胞移植,但這些癌細胞通常具高抗藥性,化療效果常常不理想,很多患者也因疾病控制不佳無法接受骨髓移植。據統計,復發患者中不到一成有機會進入第二次完全緩解。高劑量化療也可能帶來強烈副作用,如白血球低下合併發燒與感染、腹瀉、掉髮與惡心嘔吐等問題針對FLT3基因變異復發或無法達到緩解,已有標靶藥物可供患者選擇,有助增加完全緩解時間,進而爭取接受血液幹細胞移植的機會。 侯信安提醒,AML患者一旦突然出現高燒、牙齦出血、骨頭疼痛或出現不明瘀青等,應盡速回診確認體內血癌細胞是否增生,及早檢查,及早治療。
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2021-04-13 新冠肺炎.專家觀點
瑞德西韋併用2藥抗疫 中研院研究登國際期刊
中研院今天表示,研究團隊發現透過治療慢性酒癮及躁鬱症藥物,配合瑞德西韋,可進行多重靶向策略,有效瞄準並抑制新型冠狀病毒複製,儘管病毒產生變異仍有機會維持治療效果。中央研究院發布新聞稿表示,生醫所及分生所研究團隊提出多重靶向策略,即使遇到新型冠狀病毒產生變異,仍有機會維持其治療效果;但仍需要後續更多實驗證實,目前並無任何臨床實驗進行;相信此方法有機會應用於其他易發生變異的病毒,避免抗藥性的產生。由中研院生物醫學科學研究所特聘研究員林小喬、分子生物研究所特聘研究員袁小琀帶領研究團隊發現,藥物「雙硫侖(Disulfiram)」或藥物「依布硒(Ebselen)」,可以有效瞄準並抑制多個參與病毒複製的非結構性蛋白質。另外,再由生醫所研究員林宜玲團隊的細胞實驗證實,雙硫侖或依布硒與瑞德西韋(Remdesivir)合併使用,可更有效地增強對新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)複製的抑制能力;然而仍需未來動物實驗和人體臨床試驗進一步證實。此次團隊研究發現SARS-CoV-2中數個具重要功能的蛋白結構中都含有不穩定的鋅離子,因此透過雙硫侖或依布硒這類可剔除鋅離子的藥物,就可同時瓦解這些蛋白結構,導致病毒重要功能喪失,進而成功抑制病毒複製。治療慢性酒癮的雙硫侖或治療躁鬱症的依布硒都是存在已久、並取得各國許可的現有藥物,且這些藥物普及、便宜,對於經濟能力較弱的國家來說更能負擔。論文第一作者、林小喬團隊成員陳婷說明,瑞德西韋可抑制SARS-CoV-2,但病毒易變異並產生抗藥性,不過由於雙硫侖和依布硒這類藥物的作用機轉,可同時靶向多個病毒的重要功能蛋白,因此若以瑞德西韋合併這二種藥物,就有可能中斷病毒複製過程中的數個步驟,較單用瑞德西韋效果更佳。林小喬指出,目前細胞實驗中這兩種藥物各自和瑞德西韋混用後,可加強瑞德西韋抑制病毒的能力,未來還需在動物及人體臨床試驗中驗證效力,期待可以提供新冠肺炎(2019冠狀病毒疾病,COVID-19)患者更多治療的選擇。中研院表示,此研究已於今年4月刊登在國際期刊「美國化學學會藥理與轉化科學」(ACS Pharmacology& Translational Science),為全球第一篇提出透過雙硫侖、依布硒藥物和瑞德西韋合併使用增強抗SARS-CoV-2效果的研究。
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2021-04-09 該看哪科.腦部.神經
40歲男為帕金森氏症所苦 深部腦刺激術助恢復生活
別以為帕金森氏症只發生在老年人身上,張先生40歲時毫無預警出現手抖、走路拖行等動作,一開始以為是脊椎病變壓迫神經,後來確診為帕金森氏症。透過藥物控制十餘年,但漸漸出現抗藥性,變得容易跌倒,台北醫學大學附設醫院團隊認為張先生可以透過深部腦刺激術協助,改善生活品質。台北醫學大學附設醫院神經內科主任葉篤學表示,高齡社會,帕金森氏症是僅次於失智症,第二常見的神經退化疾病,好發於55歲以上,但不代表沒有年輕型帕金森氏症患者,他曾收治年僅30多歲的帕金森氏症患者,年輕型患者有四分之一到三分之一都能找到與帕金森氏症相關致病基因。張先生說自己已50多歲,10多年前走路突然步態不穩、容易跌倒,嚴重影響日常生活,嚴重時一度走一走就僵硬,「定格」在路邊,完全無法行走。台北醫學大學附設醫院兒童神經外科主任暨神經外科陳淑美表示,帕金森氏病是因人體的中腦黑質退化細胞漸漸凋亡,負責神經傳遞的多巴胺減少,無法正確傳遞神經訊息,多巴胺減少50%到60%即會出現帕金森氏病的症狀。葉篤學表示,帕金森氏症初期症狀如靜止狀態時,單邊手部顫抖、肢體僵硬、動作遲緩,病人常是不自主也不自覺,而是身邊親友察覺有異,例如臉部表情僵硬如撲克臉,也有病人走路時單手橫放胸前,宛如拿破崙。葉篤學表示,多數帕金森氏病病人為偶發性,因內在遺傳因子與外在環境因子交互作用,導致神經元退化凋亡,出現臨床症狀;約10%的病人為遺傳性,包括有家族史、年輕發病,病程發展較為緩慢。台灣最常見的基因異常為PRKN、PINK1和GBA,偶有ATP13A2、PLA2G6,而LRRK2(G2385R及R1628P)為危險因子。陳淑美表示,帕金森氏病初期與中期可透過藥物改善症狀,維持正常生活與工作能力,但因屬於進行性疾病,部分病人會出現藥物併發症,特別是藥效衰退,出現開關現象、平衡感變差、走路容易跌倒,影響正常行動能力和生活品質,此時可考慮透過深部腦刺激術做為輔助藥物的治療方法。北醫附醫由神經內外科組成治療團隊,迄今完成4例深部腦刺激術,健保署於2015年納入部分給付電池刺激器、2019年起給付全套器材含植入電極與電池刺激器。陳淑美提醒,並非所有帕金森氏病的病人都適合接受外科手術,通常發病7到12年後,因出現藥效衰退,開關現象和異動症,才會評估是否需要輔以外科手術;病人也要接受多項評估,例如確認對左多巴藥物的反應、排除其他腦部疾病或不適合手術的情形等,手術於腦部植入微電極,持續高頻刺激深層腦核,藉由重整運動迴路,改善症狀。