2021-12-30 新聞.健康知識+
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抗藥性
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2021-12-28 醫聲.癌症防治
降肺癌死亡4／四成肺癌病患 適用免疫治療
一位七十歲男性肺癌四期患者，PD-L1檢測值為百分之四十，打三個月免疫治療就停藥，腫瘤幾乎消失，至今兩年皆未復發。另外一位現今八十幾歲阿嬤罹患肺癌，早在二〇〇七年就參加第二代標靶藥物的臨床試驗，中間曾因藥物抗藥性後轉換不同的新藥試驗，讓阿嬤一直有用到新藥機會，至今活了十餘年。治療大進展 有助降低肺癌死亡率由上述患者個案可知，肺癌治療大躍進對患者死亡率下降頗有助益，根據美國癌症協會發表二〇二〇年版癌症統計數據，十來年癌症死亡率每年下降1.5%，二〇一六至二〇一七年下降2.2%，是一九九一年來最大降幅，主因就是肺癌死亡率下降；而肺癌死亡率下降除歸功於早期篩檢早期治療外，也與肺癌治療大進展有關。台大醫院附設癌醫中心醫院院長楊志新說，近年肺癌新藥不斷上市，四期患者開始也能看見曙光。台灣臨床腫瘤醫學會理事長賴俊良則說，自從免疫治療加入肺癌治療行列之後，患者之五年存活率「已經翻倍」。逾四成患者 適用免疫治療國內肺癌病患約有六成可驗出致癌基因，然而仍有超過四成無法採標靶治療，針對此族群病患，台灣免疫暨腫瘤學會理事長暨林口長庚腫瘤科主任張文震說，免疫治療是新希望。他指出，患者PD-L1免疫生物標記檢查檢測值若達百分之五十，免疫治療效果佳，且可得獲健保給付；即使檢測值較低，只要大於百分之一，免疫治療加上化療的療效仍高於單用化療。值得注意的是，張文震說，免疫治療有效的患者，復發機率較低。新式治療研發中 有望再升治療成果賴俊良說，只要不同期別的患者接受到適當治療，肺癌存活率將再有突破。他也透露，另有新型結合標靶、化療藥物之新式治療已經進入臨床試驗階段，未來投入治療，將再提升肺癌治療成果。點擊看「翻轉新國病死亡曲線 揭肺癌防治新武器」網路專頁
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2021-12-23 醫聲.慢病防治
2030消除愛滋／愛滋治療進步 長效針劑美已上市
「醫師，這些藥我先備著，我常去看牙醫，若被醫師從雲端藥歷發現我的用藥紀錄，會被拒絕治療，等半年後我再視情形服藥…」，這是一名30歲的愛滋病患在診間向高雄榮民總醫院感染科主治醫師林錫勳詳述的事實。林錫勳說，臨床上確實會有因為要看其他科別的疾病而中斷治療的愛滋個案，尤其以牙科最常見，還有病人為了看牙而不治療愛滋病，上述這名病患雖已治療5年，為了不被查到用藥紀錄，自己會視「狀況」而停藥。這種躲避雲端藥歷的情形，在愛滋病友圈一傳十、十傳百，由於雲端藥歷有半年的用藥紀錄，這段期間常成了病患的斷藥期。林錫勳指出，一旦感染到愛滋病毒，平均8年才發病，有些病患總認為又沒症狀，吃藥就有一搭沒一搭，因此病患體內病毒量都控制不好，其實令人擔心病患可能出現抗藥性。怕被曝光、怕被拒診，成了病患中斷治療的緊箍咒，據2021年統計，愛滋感染者中，仍有8%者未就醫服藥，5%者未穩定服藥至病毒量測不到。「歧視的環境一直都在，即使是醫療人員也避免不了，這都是讓病患延遲治療中斷治療的主因。」長年照顧愛滋病患的林錫勳顯得無奈。「我們有些乖乖吃藥的病患，也是怕親友知道，一直處在焦慮中，到醫院看診領完藥之後，立刻變裝倒入維他命藥罐裡，再銷毀看病相關資料，吃藥躲躱藏藏成了病患的日常百態。」林錫勳說。實際上，科學界早已推動Ｕ＝Ｕ(Undetectable =Untransmittable)，也就是規則性服藥後測不到病毒量，就等於沒有傳染力，但很多民眾並不知情這類新知。林錫勳指出，國際上已發表四個相關大型臨床試驗，針對超過15萬人次的愛滋病患進行無套性行為研究，時間長達4年，發現好好吃藥，病毒量測不到後，性伴侶即使在沒有使用保險套的情形下，也沒有人被感染。而在愛滋病毒的治療歷史裡，也從未有在病毒量穩定測不到的情況、而感染性伴侶的病例報告。這份研究告知大家，愛滋病患也可以過正常人生活，不只病患的心理負擔大大減少，也有助於減少社會歧視。林錫勳強調，40年前愛滋病毒被發現時無藥可醫，被視為有如歐洲的黑死病；如今，這個曾被打入深淵的疾病，藥物治療效果9成以上，副作用極低，只要早期診斷、快速治療，平均治療3到6個月的時間，就能達到測不到病毒的情形，病患平均壽命約為77歲，與一般人並無太大差異。愛滋病成了可治療的慢性病，以及事先和事後都可以預防的傳染病，堪稱醫學奇蹟。林錫勳強調，從雞尾酒療法到現今的一天一顆藥，美國甚至已上市長效型針劑，不用天天吃藥，能讓常中斷服藥者規律接受治療；也可作為事前預防性投藥，提高服藥遵從性，尤其是對口服事前預防性投藥效果較差的女性族群，療效可以再提高。長效型針劑治療也能讓病患減少曝光身分並增進生活品質，林錫勳樂見愛滋病治療的多樣性。他認為，未來不方便吃藥或常出差的患病，或在監獄、長照機構的病患，在治療上都有更多選擇，也能讓病患生活越趨正常化。除了治療要與時俱進，林錫勳及關心愛滋病患的NGO團體，非常希望《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》的21條可以除罪化。其部分條文為「明知自己為感染者，隱瞞而與他人進行危險性行為，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。未遂犯罰之。」但現今規則性治療在測不到病毒的情形下就已不具傳染性，法條無疑是讓病患在與伴侶發生性行為時，一腳就踏入犯罪的漩渦裡，至今仍有愛滋病患被以此一條例起訴。林錫勳認為，要鼓勵病患規則服藥，減少新感染者的發生；但此一法條的存在不利推動Ｕ＝Ｕ的正面意義，因為有些高風險族群就因此不願檢查，採取「不知者無罪」態度，以為這樣就不會因21條條文成為犯罪者。由於修法太難、申請釋憲不易，因此疾管署去年針對危險性行為修改定義，將Ｕ＝Ｕ的精神納入，就是在愛滋病毒量測不到的情形下，就不具有重大傳染風險，試圖幫病患解套。在達成暫時性目標後，目前產官學的下一個任務，就是響應聯合國的「2030消除愛滋」的重大計畫。第一階段是2020年前達成「90-90-90」目標，也就是90%感染者知道自己病況、感染者服藥比率達90%、服藥者病毒量測不到比率90%；第二階段是2030年三個目標都提升至95%，減少新增感染愛滋人數至20萬人。疾管署去年公布已達成的比例為「90-92-95」，2019年新增通報人數計1755人。若要達成聯合國的目標，應於2026年降低愛滋新感染人數每年至1200人，2030年達成下降至1000人。台灣到底做得到嗎？林錫勳指出，台灣已連續4年新感染人數都減少10%至21%，減少的醫療支出達每年1億元，若21條條文能除罪化及治療上更精進，非常有機會達標。
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2021-12-23 醫聲.慢病防治
2030消除愛滋／5成民眾仍歧視 愛滋病患怕曝光而中斷就醫
從沒有想到有一天愛滋病是可以消除的！隨著檢測及治療的進步，聯合國永續發展目標希望「2030年消除愛滋」，即是零感染、零死亡、零歧視的三零計畫。雖然愛滋病已能篩檢且治療成果良好，但仍有5成民眾對愛滋病留有負面印象，由於歧視的環境仍在，常易導致病患延遲診斷及中斷治療。隨著聯合國愛滋規畫署的計畫，為了消除愛滋，有兩階里程碑，第一階段是2020年前達成「90-90-90」目標，也就是高感染者知道感染比率可達9成、感染者服藥比例達9成、服藥者病毒量測不到比例率9成；第二階段是2030年三個目標都提升至95%。疾管署去年公佈台灣已達成的比例為「90-92-95」。但目前仍待提升的是第一個90，就是已感染者知道自己感染的比例仍需努力。長年協助愛滋病患的紅絲帶基金會顧問林頂指出，原因就是歧視的環境一直都在，疾病至今仍被汙名化，讓高風險者不願出來篩檢，加上民眾有錯誤認知，總認為自己沒有感染風險，使得找尋隱形個案特別困難。今年是愛滋病毒發現40年，社會歧視仍然存在，據台灣愛滋病學會及台灣愛滋病護理學會於 2020 年「愛滋認知網路調查」結果顯示，有5成民眾對愛滋仍存負面印象，4成民眾對感染者有錯誤認知或負面想法。根據2021年的統計，仍有12%愛滋感染者不知道自己感染愛滋，8%感染者未就醫，5%者未穩定服藥至病毒量測不到的狀態。為了找出感染者，目前疾管署推動匿名篩檢，還能將篩檢工具寄到超商，就能居家篩檢，目的就是減少風險行為者被迫曝光的疑慮，盼能提高篩檢率並協助他們出來就診。林頂強調，只要病人願意出來治療，不只病情可以控制穩定，還能達到治療即是預防的效果，因為規律性服藥，可以讓病毒量測不到，也就不具傳染力，這對個人及大眾都是好事，而且初期感染者的免疫系統都能保持良好，平均餘命也與正常人相同。目前愛滋感染者在確診後，最好立即開始接受治療，儘快縮短等待治療時間不超過一周，以減少個案流失及病毒傳播機會。而在藥物大幅進步下，服藥相對便利，一天只需吃一顆藥，但由於得於固定時間或每天服用，仍有8%的確診者未就醫服藥或中斷治療，原因多數是怕被親朋好友發現或環境不許可，就得偷偷摸摸吃藥，對病患造成很大壓力。由於病患中斷服藥是治療失敗主因，若斷斷續續的治療，恐怕會有抗藥性及持續傳播等問題，嚴重時甚至會影響感染者健康。林頂認為，未來這種情形若隨著長效型的針劑上市，不用天天吃藥，對於需躲躲藏藏的病患或某些族群是有幫助的。為了減少愛滋的歧視環境及保護感染者，能提供正確訊息的方式很重要，包括撥打1922或愛滋相關團體，都成了風險行為者諮詢的管道。但民間團體在宣導的過程，更需要隨著時代環境不斷改變。林頂認為，關懷愛滋活動並非單一方式可以解決，因為疫情走向和人的行為都會改變，10年前有些人會因施打海洛因毒品而感染到愛滋病，當年，政府積極推動減害運動，強調不要共用針具、改喝美沙冬替代療法及安全性行為。但10年後的今天，交友APP及社群網絡讓交友環境複雜化，藥物成了「助性」的工具之一，感染愛滋的行為又回到危險性行為，尤其在用藥後更「嗨」，使用保險套等安全性行為很難維持，就形成感染愛滋的完美風暴，因此採用PrEP暴露前預防性服藥，成為現今事先防範的重點。而最近兩年因為Covid-19新冠肺炎疫情，也讓需固定回診的愛滋病患遇到不少狀況。林頂解釋，在110年5、6月台灣疫情爆發期間，因為進出醫院得插健保卡，病患擔心身份曝光，一名住萬華的病患還因此被附近的醫療院所拒絕收治，還好紅絲帶基金會幫忙媒合醫院才得以看病。當時也有因為醫院降載，感染科醫師忙著新冠肺炎疫情相關業務，門診、夜診減縮讓病患無法回診，民間團體還因此接到不少求救電話，基金會甚至還曾緊急連絡個管師幫忙領藥再到院外交給病患。林頂也呼籲，愛滋感染者會增加新冠肺炎感染風險，也會增加重症機會，感染者疫苗要打好打滿，隨時保護好自己；且因身體長期處於慢性發炎狀態，也會比一般人提早十年進入老化階段，因此，老病患更需要規律生活，保持運動及良好習慣，也要隨時注意身體變化，提早就醫才能安老。
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2021-12-23 醫聲.慢病防治
2030消除愛滋／愛滋「九０、九三、九五」提前達標 新藥物加整合治療立功
新冠疫情肆虐全球兩年多，部分愛滋高風險族群因防疫而減少前往設在醫院或社區的愛滋篩檢站做篩檢，然而仍不減台灣近年愛滋確定病例數成比例下降的亮眼成績，再加上新藥不斷問世，疾病管制署對愛滋治療及防治目標有信心。台灣的愛滋確定病例數在二０一九年為一千七百四十八例，二０二０年降為一千三百八十九例，今年人數還在持續下降中，近三年以百分十至廿速度下降；疾管署統計今年最新愛滋治療及防治目標為「九０、九三、九五」，較聯合國要求二０二０年的「九０、九０、九０」提前達標，但疾病管制署長周志浩坦言：「我們沒有退步的本錢！」，「九０、九０、九０」是指九０％感染者被診斷出感染，九０％知道能接受良好醫療照顧，九０％接受治療者病毒量已有效受到抑制。台灣愛滋確定病例數下降，周志浩說，這是整體努力帶來的成果，其中自我篩檢的推廣，例如執行一站式愛滋匿名快速篩檢計畫，提供從未篩檢過及高風險族群來篩檢，可說助益很大；再搭配「暴露愛滋病毒前預防性用藥」（PrEP）整合服務，克服過去高風險族群因環境因素不願篩檢及不易服藥等問題。不過，周志浩認為，PrEP用藥所費不貲，疾管署也和藥廠溝通，希望調降價格以嘉惠更多人。周志浩說，愈來愈好的抗愛滋藥物引進是必然趨勢，尤其是方便使用的藥物有助規律服藥，疾管署在可以負擔的範圍內樂觀其成。國內防治愛滋有成，卻需更多資源投入。周志浩說，愛滋感染者的醫療費用過去是由疾管署公務預算支應，但後來累積沈重財務負擔，二０一七年起感染者確診開始服藥兩年內醫療費用，由疾管署公務預算，目前一年約花十三億元至十四億元；兩年後費用回歸健保給付，「我們很感謝健保署配合，雖然給付兩年仍對疾管署還是一個負擔，但會更加努力做防治工作。」周志浩表示，病例數每年以百分之十至廿速度下降令人鼓舞，也盼公務預算挹注不要因病例數下降而減少，因防治及治療成本一直增加，而且藥物愈來愈好，「最好一鼓作氣把病例數壓下來」，來創造台灣公衛奇蹟。目前治療愛滋有二合一及三合一等藥物，為讓每位感染者都能得到適切治療，疾管署訂有愛滋防治工作指引和愛滋病檢驗及治療指引等，方便醫師遵循，以維持治療品質並避免感染者出現抗藥性。由於抗愛滋病毒藥物必須天天吃，但有的感染者可能忘記服藥，或因生活型態造成「十八般武藝忘光光」，或合併就診其他科別。周志浩說，感染者更需要協助。至於醫護及民間團體呼籲盼《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第廿一條除罪化，周志浩表示，愛滋病例數逐漸下降，社會氛圍認為沒必要用嚴重刑責來追究；但反過來說，如社會認為感染威脅大，可能還是盼嚴格處理，這部分仍要取得共識。
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2021-12-10 癌症.其他癌症
「唱片封面教父」杜達雄與賈伯斯皆因神經內分泌癌逝！解析10大症狀與胰臟癌差別
「老友們，我已經無法一一回覆你們的問題，有緣我們來世在再相見，病況細節隔兩天我外甥女會幫我回覆⋯」6天前（11/30）「台灣唱片封套設計教父」杜達雄才在臉書上寫下這段話，週一（12/6）就傳出他病逝，享壽66歲。杜達雄罹患的是罕見的「神經內分泌腫瘤」第四期，蘋果（Apple）創辦人賈伯斯、資深藝人馬如龍皆因此病離世。 設計過近千張唱片的杜達雄，曾拍過張國榮、張雨生、潘越雲、張艾嘉、陳淑樺、王傑、羅大佑等知名歌手唱片封面，1983年後更兼職當攝影師，家喻戶曉的《快樂天堂》合輯，從攝影、設計到演唱會舞台，都由他一手包辦。 發現太晚，化療放療已沒效 杜達雄是去年底發現腋下、鎖骨附近有腫塊，確診罹患神經內分泌癌4期，他今年2月在臉書寫道開始住院化療，「會好好的作化療跟它奮戰到底的」，也提及是採用自費抗癌藥劑治療，每次費用高達15多萬元，還好有投保醫療險與癌症險，才能夠彌補高額抗癌藥劑費，可惜病程無法控制，最後化療與放療都已經沒有效。 究竟「神經內分泌癌」與癌王「胰臟癌」有何不同，一般常見的胰臟癌，是指與外分泌系統有關的「胰臟腺癌」，而賈伯斯與杜達雄所罹患的腫瘤，則發生於胰臟內分泌系統的胰臟細胞產生病變，即胰臟細胞神經內分泌腫瘤。 事實上，如果能及早發現神經內分泌腫瘤，病患存活期平均可達17年，不過若是已經轉移，則平均活不過4年。 成長速度慢，早期多種藥物可選擇 基隆長庚癌症中心主任王正旭說，一般而言，神經內分泌腫瘤成長速度很慢，臨床上也相對較有治療藥物可供選擇，不過，治療結果仍須視患者癌細胞的惡性度，以及是否擴散、是否產生抗藥性等。 雖然目前治療藥物多，但根據美國調查顯示，原位神經內分泌腫瘤和其他癌症一樣，若發生轉移至肺、腎等器官，生存機會則只有10%到20%，有超過5成患者診斷出現腫瘤轉移，則平均僅剩2.5年存活期。 台大醫院內科主治醫師章明珠也說，病人如果是低惡性度良好的神經內分泌腫瘤，治療預後較好；若轉移至「神經內分泌癌」則預後狀況差。 好發年紀平均為50歲 章明珠指出，過去胰臟的神經內分泌腫瘤除了手術、化療、放射療法外，沒有其他療法。最近幾年，標靶療法上市後，可有效控制病情，提高存活率，不過對於已轉移的病患，也可以有效延長存活期從5個月延長至11個月。 發生於胰臟的神經內分泌腫瘤，只占所有胰臟癌的1%到3%，目前已知危險因子只有抽菸，但致病原因可能與基因有關，好發年齡平均為50歲。 章明珠說，無論是胰臟癌或神經內分泌腫瘤，都很難在早期發現，等患者出現症狀求診時，往往已是晚期很難治癒，尤其神經內分泌腫瘤更是複雜度相當高的疾病，就連許多醫護人員也對這種疾病不太熟悉，容易被誤診為其他疾病。 神經內分泌腫瘤10大症狀盜汗、血糖過高、嚴重腹瀉、胃酸過度分泌、食欲不振、體重遽降、噁心嘔吐、黃疸、消化不良、腹痛等。 醫師提醒，年齡超過40歲出現上述症狀、原因不明時，應盡速到醫院腸胃肝膽科檢查，如果50多歲才被診斷為糖尿病，或按時服用藥物血糖變得不好控制時，就要小心胰臟是否出了問題。 ●原文刊載網址●延伸閱讀：．兄弟分家賣屋他拿數千萬，想贈兒要如何節稅？7種方式能選，這樣作甚至「免繳稅」！．新房完工媽突喊一起住？別讓妻子受委屈，要知道枕邊人，才是真正陪伴你一生的人．姐弟抗壓性都很高，只有我…在比較中長大的她也想堅強：你們說的我都懂，但我做不到
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2021-11-23 癌症.抗癌新知
國衛院開發多靶點新藥 分頭進攻癌細胞
國人罹癌率逐年攀升，癌症連續39年蟬聯國人十大死因之首，能否研發有效治療癌症的藥物至關重要。國衛院成功開發「多靶點激酶臨床藥物DBPR114」，針對癌細胞分頭進攻，已在腫瘤生長的動物模型中看到對胰臟癌、胃癌、肝癌等膀八種癌症有顯著的藥效活性。預計明年展開第一期臨床試驗，可望於六年後完成全部三期試驗申請上市。國衛院生藥所研究員謝興邦表示，過去的癌症藥物通常只針對單一靶點試圖殺死腫瘤細胞，無法有效殺死腫瘤細胞。國衛院以蛋白質激酶為標的，利用高速平行合成技術及藥物結構設計，開發出小分子藥物「多靶點激酶臨床藥物DBPR114」，可同時抑制多條癌細胞增生必要的訊息傳遞路徑。謝興邦表示，多靶點藥物所需劑量不用很高，在0.1至100奈米（nM）的低濃度下，就可抑制至少15種致癌蛋白激酶的活性。也能克服抗藥性問題，避免癌症常面臨復發的窘境。國衛院生藥所所長張俊彥說，此藥於2017年取得美國和台灣試驗中新藥審查通過後，今年9月完成技術移轉，明年將展開人體第一期臨床試驗，在台灣、澳洲針對亞洲人和白人分別收案，預計收案40人，以晚期實體瘤病人為主，最快六年後可申請藥證。
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2021-11-22 癌症.抗癌新知
分頭進攻癌細胞 國衛院開發多靶點新藥 明年展開第一期
癌症連續39年蟬聯國人十大死因之首，能否研發有效治療癌症的藥物至關重要。國衛院成功開發「多靶點激酶臨床藥物DBPR114」針對癌細胞分頭進攻，已在腫瘤生長的動物模型中看到對胰臟癌、胃癌、肝癌等膀八種癌症有顯著的藥效活性。預計明年展開第一期臨床試驗，可望於六年後完成全部三期試驗申請上市。國衛院生藥所研究員謝興邦表示，過去的癌症藥物通常只針對單一靶點試圖殺死腫瘤細胞，但事實上腫瘤生長和存活不僅依賴於一種受體或一種信號通路的變異、缺失，若只利用單一靶點的標靶治療策略無法有效殺死腫瘤細胞。國衛院以蛋白質激酶為標的，利用高速平行合成技術及藥物結構設計，開發出小分子藥物「多靶點激酶臨床藥物DBPR114」，可同時抑制多條癌細胞增生必要的訊息傳遞路徑。謝興邦表示，因為能夠同時抑制多條訊息傳遞路徑，多靶點藥物除了比單一靶點藥物可以更有效抑制腫瘤生長外，其所需劑量不用很高，在0.1至100奈米（nM）的低濃度下，就可抑制至少15種致癌蛋白激酶的活性。另外也能克服抗藥性問題，以避免癌症常面臨復發的窘境。謝興邦也表示，在動物試驗中可以看到「DBPR114」在肝癌的裸小鼠異體移植動物試驗，抑制腫瘤生長效果優於目前臨床一線用藥；在胰臟癌的裸小鼠異體移植動物試驗中，抑制腫瘤生長效果也比標準治療藥物佳，且無體重下降等毒性現象。於2017年取得美國和台灣試驗中新藥(Investigational New Drug, IND)審查通過後，已於2021年9月完成技術移轉朗齊生物醫學股份有限公司，將可展開人體第一期臨床試驗。國衛院生藥所所長張俊彥表示，該藥物已於取得美國和台灣的臨床試驗許可，並已技轉給朗齊生物醫學股份有限公司，後續將由藥廠承接人體第一期臨床試驗。第一期臨床試驗將進行最佳劑量測試，明年將於台灣、澳洲針對亞洲人和白人分別收案；預計收案40人，以晚期實體瘤病人為主要病人，一周給藥一次。張俊彥表示，第二、三期臨床試驗則將等第一期結果出爐後進行計畫調整和收案，預期每一期試驗約需兩年時間，最快六年後可申請藥證。
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2021-11-19 新聞.用藥停看聽
抗藥性細菌增3倍！感染科醫師呼籲，「四不一要」使用抗生素
新冠疫情下，疫苗、抗病毒藥物短缺問題備受矚目，但近年發現治療細菌感染的抗生素面臨嚴重危機，抗藥性細菌比率增加，在疫情期間增加3倍。感染科醫師呼籲，請大家熟記「四不一要」，不主動要求抗生素、不隨便自己買抗生素、不吃他人抗生素、不隨便停藥、要遵守醫囑使用抗生素，避免未來無抗生素可用。抗生素用於抑制細菌生長、殺死細菌。近年醫界觀察，抗藥性細菌增加，導致治療難度提高、住院時間拉長及醫療支出增加等。然而新冠疫情之下，部分抗藥性細菌比率增加3倍，若新冠肺炎患者加上抗藥性細菌感染，可能導致住院時間延長3至5倍。台灣感染醫學會理事長王復德表示，國內監測近10年加護病房感染個案，有四種抗生素的抗藥性細菌比率增加。王復德提醒，多重抗藥性問題廣泛，國衛院近期觀察，除了住院、高齡族群病人外，問題也延燒到門診、小兒科病人。衛福部預估，若抗生素抗藥性（AMR）未能控制，2050年台灣每年恐有3.3萬人因此死亡。台灣感染管制學會理事長陳宜君表示，美國學者發表文獻，新冠疫情期間美國疫情嚴峻，醫護投入防疫而忽略基本感控措施，沒有落實區分院內乾淨區及汙染區，呼籲應有足夠資源來執行感染管控，否則一但產生抗藥性，病人預後通常不好。國內調查則顯示，高達7成國人對於抗生素使用存在錯誤認知，不知道抗生素用來對抗細菌。根據「感染控制雜誌」2020年發表調查，近9成受訪感染科醫師認為，常需合併2種以上抗生素治療、或改用廣效型抗生素，但7成以上醫師表示，因此可能導致副作用增加、住院時間拉長、預後較差等。陳宜君表示，醫療人員也可能因對抗生素認知不足、「避免醫療糾紛」等原因，面臨不當使用抗生素的困境。在缺乏誘因的清況下，僅少數藥廠願意投入抗生素研發，未來恐面臨無藥可用的狀況。
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2021-11-19 癌症.癌友加油站
健康吃愛運動，卻被宣告肺腺癌！她月花20萬抗癌不喪志，罹癌後發現這些事超重要！
2019年5月，Magritte因為久咳，被家人要求去醫院拍X光片，沒想到醫生竟然告訴她：「妳得了肺腺癌，而且是第3期或第4期。」聽到自己得到癌症，她沒有驚慌失措或情緒失控大哭，只跟醫生說：「不可思議！」 樂觀、活潑的她，從來沒想過自己有一天會罹癌，「第一時間，我覺得自己很健康，平時我吃得健康，有做瑜珈的習慣，很愛走路，精神和心情都蠻豐富的。」 她和家人決定尋求第二意見，於是前往台大醫院。她回憶那一天在診間，看到醫生的嚴肅表情，已經有心理準備：應該就是癌症吧，「第一時間我在想，遺產要怎麼分配？房子要給誰？」停住話題，她感嘆：「反正一切都是天注定。」 「我本來就覺得生、老、病、死是很一般的事情；確診的當下，沒有太大的情緒波動，就這樣接受了。」她說：「我也很訝異自己的沒感覺，可能是因為這幾年都有修佛，想說這就是修行，它就找到我了。」 分析罹癌的原因，她認為可能是過去太愛吃冰，「從小我媽就一直勸我，不要吃冰，但我太愛吃了，無法忌口，每半年都會感冒一次。」那一回，實在是因為咳太久，才不得不到醫院檢查。 辛苦化療，笑說自己腦袋都星星 「那天，醫生一看到我的X光片，立刻交待助理，要我馬上住院。」她進入台大醫院化療，「第一次住院14天，安裝人工血管、注射化療藥物，最大的困擾是經常腸胃不舒服，有時候覺得腳好腫，抽過好幾次水。」她說：「腳會腫是因為肺部積水，後來，我的心瓣膜也積水。」 因為肺腺癌轉移到腦部，她做了16~18次電療，「現在我的腦都是星星，但不會影響記憶及說話，只是會緩慢一些，有時記性不太好。」她苦笑道：「腦部被癌症侵襲後，不會變好，電療只能控制，並保持原狀。」 離婚沒小孩又單身，幸有家人朋友支持 「在這段過程中，家人的支持是很大的力量。」離婚、沒有小孩，單身的Magritte，很幸運有愛她的親友。「一位大學同學經常來陪我，張羅東、張羅西，有時候我會笑她：『妳是我媽』，真的超級熱心！」 另外一位單身的女性好友，有空時也會來陪伴她。這位好友身體很健康，前陣子忽然在運動中過世，讓她體悟，生命真的很無常。 她很少有情緒低落的時候，只有當家人和朋友偶爾忙碌到沒和她聯絡，才會比較低盪。「不過，我覺得宗教的支持力量很大，心情不好的時候就念經。」多年前，她開始學佛，「現在我的心情可以很平靜，要感謝宗教。」 10年前退休，財務已做足準備 罹癌，除了面對死亡，另一個關卡就是財務。幸好，5年級的Magritte向來很有理財想法。10年前就已經退休的她，靠著工作存下來的錢，在海外置產，租金加上儲蓄險，每月至少有2~3萬元被動收入。只是，生病後，她才發現，這遠遠不夠。 「我曾經在保險公司上班，很慶幸當年買了壽險和醫療險。」20多年前，她投保終生癌症險，當時，她將重點放在住院，「除了住院的那幾天，前、後也會支付費用，平均住院一天，包含營養費等，可以拿到1萬元左右。」 不過，她的實支實付一次最多只能給付4.5萬元，「在確診之前，保險業務有問我：『要不要再加？』但壽險公司沒有核可。」 「生病已經快2年，我覺得保險太重要了，它是一個保護傘，不見得要買很多，但要足夠。」她說：「現在，我很鼓勵大家要買保險，這是必要的，生病不要帶給家人負擔。」她也很感謝政府有健保。 努力吃養體力，每月要花20萬藥費 Magritte對第一代和第二代標靶藥物，產生抗藥性。吃藥，造成她的四肢無法動彈，只能坐輪椅。 行動不便的她，請一位24小時看護照顧。最近，醫生讓她改吃第三代標靶藥物，但因為健保不給付，一顆要價近7千元，光是藥物一個月花費就超過20萬元。 「我將這間房子抵押，貸款幾百萬元，現在已經花了一大半。」生病後，不能吃太差，她在好市多買5000元的牛肉，一個月伙食費要上萬元。問她每個月整體開銷多少？她坦言：「我不敢算。」 儘管Magritte被醫生宣告癌末，她依然保持樂觀的心，「我不覺得自己生活苦耶！可能在海外還有房產，起碼不用擔心經濟有問題。」 沒有經濟問題，她少了一半以上的心理負擔，能全心抗癌，「我只想要把每天的日子過好就好。」 懷抱希望，還要四處旅遊圓夢去 她燦爛地笑道：「我這一生可說是了無遺憾，這輩子雖然不長，但是我到處遊歷，去過很多國家，光是峇里島就去了6次，也曾到西班牙、葡萄牙、土耳其、中國等美麗的國家及地方旅行。」 「最重要的是，還有這麼多人愛我。」Magritte還有很多夢想要去完成，她期盼病好了以後，能夠四處旅遊。●原文刊載網址●延伸閱讀：．50歲夫妻月入18萬，存款僅3萬？他曾助2萬戶解決家計：答不出這3問題，很難留住錢．從台大班對到一起讀哈佛，連頭髮都太太幫忙理！李應元昔日告白：妳是我最穩定的支持力量．姐弟抗壓性都很高，只有我…在比較中長大的她也想堅強：你們說的我都懂，但我做不到
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2021-11-18 新冠肺炎.預防自保
疫情新危機！「細菌抗藥性」比例增3倍 未來恐無藥可醫
你分得清楚「細菌感染」、「病毒感染」嗎？新冠疫情下，疫苗、抗病毒藥物短缺問題備受矚目，而治療細菌感染的抗生素也面臨危機，近年發現「細菌抗藥性」比例增加，甚至疫情期間增加3倍。感染科醫師呼籲，民眾應有正確使用抗生素觀念，政府、醫藥界應重視引進與研發，勿讓國人未來碰上「無藥可醫」窘境。抗生素是一種可抑制細菌生長、殺死細菌的藥物。近年醫界觀察，細菌抗藥性增加，導致治療難度提高、住院時間拉長及醫療支出增加等。然而新冠疫情之下，部分細菌抗藥性比例增加3倍，若新冠肺炎患者加上抗藥性細菌感染，可能導致住院時間延長3至5倍。台灣感染醫學會理事長王復德表示，國內監測近10年加護病房感染個案，有4種抗生素抗藥性細菌比例增加。他提醒，多重抗藥性問題廣泛，國衛院近期觀察，除了住院、高齡族群病人外，問題也延燒到門診、小兒科病人。王復德說，衛福部也預估，若抗生素抗藥性（AMR）未能控制，2050年台灣每年恐有3.3萬人因此死亡，相當於每5位死者中，有1位是因抗藥性細菌感染所致，將導致我國GDP損失2%，每年經濟損失恐達3000億台幣。台灣感染管制學會理事長陳宜君表示，美國學者發表文獻，新冠疫情期間美國疫情嚴峻，醫護投入防疫而忽略基本感控措施，沒有落實區分院內乾淨區及污染區，文章也呼籲，應有足夠資源來執行感染管控，否則一但產生抗藥性，病人預後狀況通常不好。陳宜君提到，我國本土疫情時，政府採取讓醫院降載、延後非急迫性醫療等，動員醫護收治新冠病人，而大多民眾重視勤洗手、戴口罩，的確減少感染流感機率，但留在院內的病人大多是癌症、重症等，身體狀況不好，本身就容易感染，感染機率高、抗藥性也隨之增加。根據國內調查，有高達7成的國人對於抗生素使用存在錯誤認知，不知道抗生素用來對抗細菌。台灣感染管制學會理事長陳宜君舉例，普通感冒多半由病毒引起，而抗生素是針對細菌，通常抗生素對普通感冒無效。此外，根據《感染控制雜誌》2020年發表調查，近9成受訪感染科醫師認為，常需合併2種以上抗生素治療、或改用廣效型抗生素，但7成以上醫師表示，因此可能導致副作用增加、住院時間拉長、預後較差等。陳宜君表示，專業醫療人員也可能因為「抗生素認知不足」、「避免醫療糾紛」等原因，面臨不當使用抗生素的困境。且在缺乏誘因下，僅少數藥廠願意投入抗生素研發，未來恐面臨「無藥可對抗」的狀況。呼籲全民應一同努力，民眾也要熟記「四不一要」抗生素觀念：1.「不」主動要求抗生素2.「不」隨便自己買抗生素來吃3.「不」吃他人的抗生素4.「不」要隨便停藥5.「要」遵守醫囑使用抗生素陳宜君呼籲，醫師應遵守開立抗生素原則，避免開立過量、不適當或不必要的抗生素。也盼政府支持研發、或引進新藥的友善環境，讓患者得到更好的醫療照護，減少抗藥性細菌感染症的發生。
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2021-11-18 該看哪科.新陳代謝
抗癌、預防糖尿病 花蓮慈濟「蟲草素」中西醫合療
中西醫合療成果出現重大突破，花蓮慈濟醫院、成功大學化學系研究團隊、宏潤生技今天聯合公布「蟲草素」臨床研究，該成分有助於預防糖尿病，也可提高癌症患者對於化療的增敏性，降低抗藥性，可作為重要的輔助療法。花蓮慈濟院長林欣榮表示，該院醫療及創新研發團隊多次針對包含惡性腦瘤、巴金森氏症、脊髓損傷等重症、難症，提出突破性的醫學研究成果，進入臨床人體試驗，結合近年來中草藥臨床研究，透過科學驗證，證實中西醫合療成果。花蓮慈院與宏潤生技簽署合作約定，初期針對從銀杏果培養出的北冬蟲夏草（蛹蟲草、黃金蟲草）的萃取液（主成分為蟲草素），進行抗糖尿病（第一型及第二型），以及抑制抗藥性癌症（肺癌、腸癌、肝癌、乳癌）進行研究，以此二種疾病為研究起點，期望未來能加深加廣相關研究領域。宏潤生技董事長陳衫潤表示，「銀杏果培育黃金蟲草子實體」為產學合作的結晶，七八年前與成大化學研究團隊合作，銀杏果做為培養基，結果發現，所培養出來的蟲草素為野生蟲草的數百倍，且品質更加穩定。陳衫潤表示，這次與花蓮慈院合作，希望藉由花蓮慈院在中西醫合療的豐富經驗及中草藥應用開發的卓越成果，積極展開動物臨床試驗，讓這項研究盡快用於實際臨床。 花蓮慈濟副院長黃志揚表示，「蟲草素」運用範圍廣泛，其中以預防糖尿病，最值得期待，研究證實，可以穩定血糖，適用對象為肥胖、糖尿病前期、有糖尿病家族史者。在癌症研究方面，黃志揚說，「蟲草素」已被證實具有抑制癌細胞生長與遷移之能力，下一階段研究重點在於觀察該成分是否提高癌者患者對於化療藥物的增敏性，延緩化療抗藥性出現的時間，並能抑制遠端轉移。盡管以草子實體、冬蟲夏草來治病的中醫臨床淵源已久，但黃志揚提醒，糖尿病患及癌友仍應該接種正規治療，在醫師評估下，接受中西醫合療，才能達到最佳治療效果。
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2021-11-14 醫療.巴金森病
警訊自我檢測／及早發現巴金森病 每月8號手指操自我檢測
你知道什麼是巴金森病嗎？巴金森病有哪些症狀？自己是得到巴金森病的高風險族群嗎？聯合報於110年10月份在幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地]FB社團舉辦「巴金森病疾病問題大募集」問卷調查活動，以下彙整關於巴金森病，民眾最想知道的8個問題，邀請羅東博愛醫院神經內科主治醫師李政霖解惑！Q：巴金森病是如何形成的？可以預防嗎？若得到巴金森病有機會治癒嗎？羅東博愛醫院神經內科主治醫師李政霖表示，多數巴金森氏症（巴金森病）病友發病原因不明，老化是最常見風險因子，約10%至30%的病人與基因遺傳有關；其他環境因素，例如，務農長期接觸農藥或工廠暴露重金屬、糖尿病和飲食習慣，也是可能的風險因子。對於有效預防巴金森氏症，目前醫界並無共識，但臨床建議，盡量減少相關環境風險因子暴露、控制好三高疾病，可降低罹病風險；另有研究指出，適量攝取咖啡因、養成運動習慣，對於減少巴金森氏症發生率可能有若干保護效果。人體四肢要正確、平順地做出動作，需要許多腦部神經細胞正常合作，如果中腦黑質負責分泌「多巴胺」這種重要神經傳導物質的神經細胞死亡，就會出現動作障礙，隨細胞愈死愈多、多巴胺分泌愈來愈少，症狀逐漸明顯。神經細胞一旦死亡，即是不可逆的變化，雖然目前沒有治癒巴金森氏症的方法，但及早發現警訊，積極介入，仍可望擁有良好的生活品質，延緩步入失能。Q：如何提早發現自己是否得到巴金森病？李政霖表示，巴金森氏症初期症狀不明顯，不容易察覺，臨床顯示，巴金森氏症病友者在手抖、動作慢、肢體僵硬之前，就出現便祕、嗅覺喪失，以及快速動眼期行為障礙（REM behavior disorder ,RBD）等前期症狀。快速動眼期行為障礙的特色為常作惡夢、熟睡時腦部無法抑制肌肉張力，無意識地拳打腳踢，同眠的伴侶應提高警覺，提醒及早就醫。台灣動作障礙學會建議，50歲以上民眾每個月8號都做一次自我檢測，動作很簡單，右手伸直，手指打開，拇指與食指輕按25下，再換左手，一樣輕按25下。如果發現速度不同、變慢、停頓，或手指打不開、開合大小改變，建議到台灣動作障礙學會網站，回答「巴金森病自我檢測表」等問題，做進一步檢測。Q：巴金森病有哪些症狀？會發生腦萎縮、失智嗎？李政霖表示，巴金森氏症典型三大症狀為「動作慢、手抖、肢體僵硬」，在日常生活表現，則包含表情減少、字體愈寫愈小、持筷用餐等精細操作變得不靈活、走路小碎步或腳無法抬高，以及身體僵硬，影響平衡反應能力。除了手抖、動作慢等常見動作障礙，巴金森氏症病友也常出現憂鬱、情緒障礙、睡眠問題、嚴重便祕等非動作症狀。臨床觀察，在巴金森氏症前期若合併情緒不穩、焦慮等症狀，病友服藥後，若出現抗藥性和副作用，建議與醫師討論調整藥物或劑量。依照巴金森氏症的嚴重程度可分為五期，第一期症狀僅發生在單側，第二期症狀出現於雙側，第三期症狀發生在雙側，軀幹平衡反射能力變差，行走時容易重心不穩。第四期行動困難，到了第五期，患者無法行走需仰賴輪椅或終日臥床。巴金森氏症發病10年以上，藥效維持時間遞減，藥物副作用也變明顯，容易合併認知退化，應與「路易氏體」（Lewy body）沉積相關，也可能是阿茲海默症共病所造成；前者常有視幻覺，後者則以記憶變差為主，臨床上仰賴醫師仔細區分，給予適當藥物治療，家屬耐心與愛心地照護。Q：懷疑自己可能得到巴金森病，該掛哪一科？李政霖表示，如果懷疑罹患巴金森氏症，建議到神經內科或動作障礙科就診。確診病友回診時，建議由了解其生活狀況的家人陪同，因為大部分病友缺乏病識感，且容易出現衝動控制的問題，例如瘋狂消費購物、嗜睡等，或是合併其他認知功能退化而出現固執、不理性等行為，此時，家屬告知醫師相關細節，才能夠及時調整藥物劑量，降低副作用。巴金森病40秒手指操【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2021-11-10 癌症.肺癌
肺癌病友群像／年少有為驟罹癌 病友：若再抗藥下一步是什麼
「我想要活下去。」在三十一歲那年，是他赴上海打拼的第五年，不僅當上主管更準備跳槽轉職，人生正預備奔向更輝煌，健檢卻發現罹患肺腺癌四期，他從不放棄治療的可能，如今，抗癌邁入第三年，因出現抗藥性，進而使用第三線藥物，並不斷尋求最新的療法。醫師告知，若再抗藥，將需要免疫治療的奧援。然而，免疫治療健保給付標準極嚴，屆時，付不起藥費怎麼辦？楊家豪說，「罹癌後，最大的挑戰不是病痛，反而是『生存』。」事業風生水起 卻因罹癌被迫暫停大學甫畢業便到大陸打拼，才幾年的努力，楊家豪已是一家食品企業的中階主管，綜理該企業海外業務，他透露，當時月薪換算成台幣，有近二十萬元，已逐漸站上事業巔峰。美好的一切，卻因一次健檢結果戛然而止。楊家豪說，為配合大陸規定，台人轉換工作需要健檢，結果卻發現右側肺部X光異常，進一步接受低劑量電腦斷層檢查，電腦上的影像，讓他心涼了半截，原本應是透明的肺部，竟有一半完全「霧掉」。上海的醫師建議他，應立即回台接受診治。此時，不到半年的婚姻也因罹癌而劃下句點。抵台後的一個月內，他接受一系列檢查，正子掃描、胸腔鏡、切片檢查，醫師口中楊家豪的病況，也從最初的一期、二期，最後確診「肺腺癌四期」。楊家豪回憶，聽到四期二字，他愣住了，就這樣步出醫院，在門外呆坐許久，「當時完全不了解，肺癌四期是什麼概念。」若二度抗藥 需使用免疫治療楊家豪符合健保給付標準，使用第一線標靶藥物治療，兩年後的二〇二一年初，身體出現抗藥，必須轉換藥物，他很幸運地碰上第三線標靶藥物納入健保，得以接軌治療。然而，體內腫瘤蔓延至肋膜，他苦笑，那是一種「會呼吸的痛」，隨著每一次呼吸，都在牽扯著疼痛，「癌疼痛伴隨我每分每秒，晚上痛醒時，不免懷疑人生，『為何要這樣撐著。』」楊家豪在醫師建議下，同步施打另一種抗血管新生藥物。他說：「我一直覺得很幸運，前兩項救命藥物都獲得健保的給付。」但是，抗血管新生藥物並無健保給付，每二十一天一次的療程，藥費高達五萬元，且一旦開始施打，終生不可停藥。楊家豪說，還好年輕時投保的商業保險，付了健保無法給付的藥費。為了活下去，他用盡一切努力，接受各項治療，電腦斷層導引下實施肺部腫瘤消融術，化療藥物灌洗胸腔、腫瘤熱療法、微創切除肋膜。此時，楊家豪依舊可以綻放著陽光似的笑容，更讓人心疼。健保給付門檻高 癌友多藉「特殊管道」拿救命藥他上網了解肺癌最新治療趨勢，以及各國醫療保險制度。他坦言，透過網路接觸的肺癌病友社群中，更多的肺癌患者得不到健保給付，經濟狀況又無法負擔高昂藥費，雖然明知有風險，仍紛紛私下轉向印度的印藥，或孟加拉的孟藥。治療中仍可持續工作 期盼免疫＋化療以爭取機會「罹癌後，最大的挑戰不是病痛，反而是『生存』。」治療中，因副作用較少，楊佳豪仍可彈性工作，在科技大廠的實驗室中，擔任兼職，以支應日常開銷所需。經歷一次抗藥，楊家豪目前已開始使用第三線標靶藥物，若再度抗藥，已無標靶藥物可用，必須轉向免疫治療，並搭配化療，楊家豪說，「免疫治療加上化學治療，可以幫末期病人再多爭取一個機會」。衛福部已於2019年起，核准癌症免疫治療通過健保給付，然而病友們唯恐擠不進給付的門，病友寧願多付一點，也不願無藥可用的呼聲越來越高。楊家豪感嘆，若擠不進健保窄門，免疫治療每月需自費將近二十萬元，商業保險已無法負擔，他因此心生赴境外治療的想法。他舉例，大陸的醫保制度中，政府支付半數藥費，病友雖須支付約三成，卻不會面臨「非全有即全無」——一旦不符給付標準，就須全額自付藥費的困境。事實上，日本與韓國的醫療保險制度中，病友的部分負擔亦分別達兩成至三成。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟強調，癌症新藥的治療特色，是讓病友維持正常生活功能，接受治療的同時，仍可以如一般人一樣兼顧職場與家庭，甚至貢獻國家社會，青壯年病友如楊家豪，可以維持「工作、治療雙軌並行」，不至於因治療花費而債留家人。健保資源有限，仍有多項癌症新藥未能納入健保給付，為了不讓病友面臨「全無」的困境，台灣癌症基金會呼籲成立「台灣癌症新藥多元支持基金(TmCDF)」，提高患者新藥可近性。不同於英國的「Cancer Drug Fund, CDF」，此制度希望解決台灣在癌症新藥給付上的困境，具有三大特色: 1. 多元參與機制包括癌友、健保署、藥廠，並兼顧經濟弱勢；2. 讓尚有不確定性之癌症新藥，經由真實世界數據的提供，幫助健保做最有效資源的運用；3. 融入癌友共同負擔概念，降低癌友財務負擔，增加新藥可近性。【延伸閱讀】>>肺癌病友群像／病友願部分負擔：想守護我的家與孩子
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2021-11-03 癌症.肺癌
肺癌病友群像／病友願部分負擔：想守護我的家與孩子
細細數著28顆救命藥，她罹患肺癌第四期。據說，一顆原本要價1萬4千元，因著健保給付，她每次回診只要付近百元的醫療費用。「沒有健保的話，我就算賣房子也吃不起抗癌藥。」如今抗癌一年半，看著高三兒子跟國小龍鳳胎逐漸長大，一個家庭的小小幸福得以持續被守護。45歲的Eva，一年半前是位再普通不過的家庭主婦，因長時間腰痠背痛，加上經期不順，為求謹慎而就醫檢查，診斷結果竟是肺腺癌四期，醫師在Eva右側肺部發現一顆3.5公分的腫瘤，且已發生骨轉移，癌細胞蔓延全身骨骼，這是她骨頭痠痛的真兇。初聞確診消息，Eva回憶，自己一滴淚也沒落下，直到和陪伴她看診的丈夫坐回車內，眼淚才潰堤。「醫師說，肺癌四期已經無法治癒，只能想辦法延續生命。」罹癌一事對Eva而言，實在太震撼、太難以接受。過去，因治療武器欠缺，晚期肺癌患者平均存活期僅有數月，確診的當下，患者往往需要開始準備與家人道別。幾經思量，Eva選擇先告訴當時就讀高二的大兒子（後稱哥哥），「萬一我走了，他要和爸爸一起承擔起這個家。」Eva敲門進房告知大兒子自己罹患肺癌，且已是四期。她說，「那是永生難忘的一幕」，哥哥聽她說完後，低下頭靜靜地流下淚，「從那一刻起，高中還在叛逆期的他，彷彿一夜長大。」此後的日子裡，哥哥宛如成熟的小大人。想到暱稱為「雙寶」的龍鳳胎剛上小學三年級，Eva糾結不已，「身為人母，最放不下的一定是孩子。」Eva透露，至今仍瞞著才九歲的一對龍鳳胎，「他們還那麼小，要怎麼理解『肺癌』跟普通生病不一樣，可能帶走媽媽？」告知是一個好難好難的功課。幸運的是，在Eva確診肺癌的二〇二〇年初，新一代肺癌癌症藥物恰好通過健保給付。藉由新一代的藥物，肺癌患者的存活期有機會可延長。若未納入健保，患者須自費使用，每月藥費可高達42萬。然而，此藥物健保給付的門檻很高，患者須符合特定基因突變條件，且不能有腦轉移。Eva把一切希望寄託於此健保藥物上，等待基因檢測結果的兩週時間中，備嚐煎熬，她坦言，「想到有可能要自費，心裡非常不安，甚至跟丈夫商量過要賣房子籌錢。」檢測結果出爐，Eva符合給付標準，得以在不拖垮經濟的前提下，使用肺癌藥物。她說，每次回診領藥都非常緊張，仔細地計算藥袋中的藥丸數量，深怕漏拿了；走在路上，更是緊抱著裝著藥物的皮包，她笑稱，「你（指歹徒）可以搶我的錢包、手機，可千萬別搶走我的救命藥。」擔心自己罹患肺癌，孩子也可能帶有遺傳基因，增加罹癌風險，Eva替家中三個孩子，重新檢視保險方案，為的是若有需要的那天到來，孩子不必因無法負擔高昂藥費而錯失治療機會。Eva每天陪著孩子上學、溫習功課，得以持續守護著家庭，如此平淡而溫馨的小日子，是在健保守護的大傘下，得以遮風避雨。看著新聞不斷重複著「健保破產」，她也十分憂心，若真如新聞所言，有一天健保會垮台，未來須完全自費負擔藥費，甚至因為健保財務困窘，而難以引進價位較高的治療藥物，Eva說，現在每次看診只需負擔不到千元的金額，「我願意平常就多付一點健保費，有一天當我需要的時候，請幫助我。」Eva深知，或許未來的某一天，她的身體將對現在使用的肺癌藥物產生抗藥性。屆時，她需要的更新一代的肺癌癌症藥物，目前仍不知在何處。這是Eva心中潛伏的恐懼，每當想起此事，罹癌至今心境已轉趨樂觀的她，想到孩子仍會忍不住紅了眼眶。癌症患者近年愈趨年輕，適時的新藥治療能幫助癌友，依然可以擁有很好的生活品質及社會貢獻。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟說，Eva是台灣癌症基金會服務的病友，她非常幸運，能使用到健保署快速通過的標靶藥物，然而肺癌為台灣新國病，沒有基因突變的肺癌病友約佔了四成之多，這群病人無法使用標靶藥物，而必須有其他的用藥選擇，像是免疫治療，然而健保因資源有限，不得不限縮給付條件。為幫助癌友更快獲得新藥的健保給付，不致落於「全有或全無」的困境，台灣癌症基金會，於2019年啟動「新藥與新科技部分負擔民眾願付價格」研究，研究發現， 72% 的癌症病友願意共同負擔，；其中有67％的癌症病友願意每個月負擔2萬元，取得創新藥物的治療，提升存活率。台灣癌症基金會也呼籲成立「台灣癌症新藥多元支持基金(TmCDF)」，融入癌友共同負擔概念，降低癌友財務負擔，增加新藥可近性。
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2021-10-27 新聞.元氣新聞
癌症基因資料庫無法取得原始資料？醫師指取決於用途
台灣推動個人化精準醫療，由衛福部、國衛院、羅氏藥廠合推的「癌症精準醫療及生物資料庫整合平台」，10月18日正式啟動，預計與台大醫院、台大癌醫、林口長庚、基隆長庚、台中榮總、中山醫學大學附設醫院、彰化基督教醫院、台北慈濟醫院、義大醫院共九醫院配合，提供2000例癌患者全方位基因檢測及量身訂做標靶用藥，價值逾2億元。但CTWANT報導，此合作計畫內情不單純，羅氏藥廠所提供的基因檢測資料並非基因原始資料，而是經過整理的數據，對台灣後續基因藥物、細胞治療等研究價值有限。參與該合作案的基隆長庚醫院血液腫瘤科主治醫師王正旭說，該案主要是用在癌症患者治療方面，日前才完成簽約，將透過檢測分析癌症患者的癌細胞基因有無異常或突變，以作為用藥、評估預後等參考依據。王正旭指出，許多癌症患者治療一段時間後，可能出現癌細胞基因突變或產生抗藥性，若經癌細胞基因分析可能會發現，癌細胞抗藥性的基因變化，或經過基因重組可能研發出的相對應藥物，這些原始資料理應送回原單位及醫院，這對臨床治療是重要的，也是精準治療的重要精神。王正旭說，該計畫均由參與醫院內的人體試驗委員會審查，並都有充分討論，要提供哪些資料應也有被確認，但詳細提供哪些資料，還必須查看合約情形，而這次基因檢測完成後，將牽涉到美國羅氏、德國默克、日本中外製藥共3家藥廠的提供治療藥物情形，因此檢測資訊勢必需要共享。王正旭表示，該院將收案肺癌、食道癌、胃癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌等患者，但這些患者須經標準治療無效後，且病情仍持續惡化，經患者同意進行基因檢測後，尋求其他可能的藥物治療。王正旭說，外界質疑國際藥廠不提供原始資料，原因是現在許多研究為跨國性、全球性，並均為具豐富資源、經驗、實力的國際藥廠主導；就台灣來說，也有許多業者也想要介入癌症新藥或基因檢測試劑研發，但政府要求相關研究檢體要送到可以進行完整分析的業者，國內相關人士可能擔心對方不願提供原始資料，但這屬雙方誠信原則，一切就是回歸合約內容。專長基因篩檢及分子生物學的開業醫師曾嶔元說，相關藥廠未提供基因檢測結果的原始資料給予國內相關單位，或是相關基因檢測原始資料未留在國內，這取決於國內各單位與國外藥廠簽署案件，是為研究用途或臨床治療而有所不同。曾嶔元指出，若為臨床治療患者，藥廠可以提供修正後的檢測資料，讓醫師在臨床治療時有好的參考數據，是不需要提供基因檢測的原始資料，因基因檢測須在國外進行分析，相關資料就不需留在國內。但若是研究用途，藥廠所提供的基因檢測資料就應有原始數據資料，基因檢測原始資料須留在國內，以用於往後疾病治療、新藥研發等。台中榮總院長陳適安說，羅氏等藥廠須提供何種資料，他並不清楚，但就以往與國際藥廠合作經驗，對方常不願提供原始分析數據，這已是長久以來的情形，很多藥廠不願意提供，是為進行大數據分析，以利後續新藥研發；至於，這次藥廠要提供何種數據資料，參與合作的藥廠應說明清楚。
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2021-10-23 該看哪科.牙科
牙刷、電動牙刷哪個好？醫師告訴你5個刷牙常見問題
每天都刷牙，卻還是沒能保有一口好牙？如何知道自己口腔照護的方式對或錯，就讓專業牙科醫師告訴你！Q：一天該刷幾次牙？A：尚品牙醫診所院長劉典章指出，要保持口腔清潔，可把握「刷牙333法則」，亦即每天要刷3次、且在餐後3分鐘內刷、每次至少刷3分鐘以上，其中以睡前那次最為重要。因為睡覺時唾液分泌與吞嚥動作都會減少，會令口腔內的自潔作用變低；建議若睡前或餐後無法立即刷牙時，也應該要用清水漱口，並且半年去牙科檢查牙齒去除牙結石，才能維持一口好牙。Q：如何選牙刷？電動牙刷好或手動刷牙好？A：牙刷的選擇以軟毛較佳，最好是設計簡單、刷頭小、刷毛排列不要太多太密的牙刷。劉典章提醒，牙刷是消耗品，正常情況下大約一、兩個月就須更換一次，如果還能從牙刷背面看到分岔出來的刷毛，更應該更換了。至於電動牙刷，雖達到省時、省力的效果，對行動不便的高齡長者相當適合。但要注意的是，剛開始使用時，最好先採低轉速，否則轉速過快，反而可能引起牙齦出血或牙齒磨損；且須經常更換刷頭，並維持一定的刷牙時間不求快，才能有效達到清潔牙齒的作用。Q：牙線好還是牙間刷好？沖牙機能代替刷牙或牙線嗎？A：有研究發現，單純使用牙刷刷牙只能去除72%的牙垢，對於比較容易堆積食物及齒垢的牙齒鄰接面，就須使用牙線或牙間刷才能清除。貝瑞牙醫診所院長沈瑞文建議，一般年輕人齒縫小，使用牙刷跟牙線即可；但高齡長者或有假牙的人，因為齒縫大，必須同時使用牙刷、牙線及牙間刷，甚至在牙齒狀況比較差的情況下，也可以沖牙機輔助使用。他強調，沖牙機不能取代刷牙或牙線，「要清除齒垢，光靠水柱用途不大，一定要先用牙膏刷牙、用牙線或牙間刷，最後再用沖牙機沖洗，才能一乾二淨。」亦即，不是誰取代誰，而是牙口狀況若不好時，就得再加一項清潔工具才是上策。Q：漱口水是必要的嗎？怎麼使用才正確？A：市面上販售許多殺菌漱口水，比較適合口腔有傷口時使用，例如拔牙後、牙周病治療後、或口腔手術後等，因為在無法刷牙的情況下，是必須透過漱口水來維持口腔內的健康環境，沈瑞文說，除了上述狀況外，不建議平日長期使用殺菌漱口水。「尤其，部分漱口水會使用大量酒精，效果等同烈酒程度，使用久了對健康無益；再加上可能含有殺菌劑，長期使用也會產生抗藥性，且多數含有色素，牙齒還可能因此被染色。」不過，他推薦可天天使用含氟漱口水，對蛀牙的預防與控制具有一定效果。劉典章也不鼓勵使用漱口水，除非是牙齦容易發炎流血，才需要以漱口水來輔助，「有植牙的人，要更重視牙齦與牙周的問題，在清潔上得更費心，建議可以把漱口水裝在沖牙機內使用，加強齒間與牙周的保護。」Q：牙膏重要嗎？刷牙一定要用牙膏？A：牙膏的作用是幫助清潔牙齒表面的汙垢，每次的用量不用多，只要約一粒豌豆大小，且以一般含氟牙膏。劉典章指出，依照國際標準組織與經濟部國家標準局的規定，含氟800ppm-1500ppm的牙膏可讓琺瑯質吸收氟化物，強化牙齒表面進而減少蛀牙發生。不過他也提醒，刷牙應首重刷牙方法，尤其長者的牙齒脆弱，一旦刷牙方式不正確，或者使用了研磨劑較粗的牙膏，雖然清潔度高，但也須顧及可能會傷及琺瑯質的健康。
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2021-10-04 新聞.杏林．診間
醫病平台／歹活或是好死，值得深思
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員，分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識，並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受，就是要經過多面向、充分的、深入的討論，才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說，期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬，以及臨床工作人員，主動進行預立醫療照護計畫之討論，並簽署相關預立醫療決定，以便能獲得符合其心願的照護與治療方式，有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。「To be or not to be. That is the question. 」拜讀了八月蔡教授的文章談到進入高齡化社會，衰、老、死是不可避免的過程，以及台灣現況是平均餘命增加之外，「不健康餘命」也增加近一個月，代表部分長壽者不一定生活品質好。因此社會大眾與醫學界更需如何對年長者達到「善終」有更多的討論，期待能有依照個人與各個家庭的共識及想法。賴教授分享了照顧高齡父親的親身經歷，做為人子的為難與掙扎，令人十分動容。二位教授的文章讓我想分享一些在臨床的經驗與想法，斗膽狗尾續貂一下。記得被會診過一位年長的女士，雖然數年前罹患癌症，在經過治療後癌症已然痊癒，並沒有轉移復發。反倒是出現失智的症狀已經有兩年以上，在失智症門診規則追蹤治療。近半年行動能力、吞嚥、語言等都明顯退化，因為反覆的尿道感染或是吸入性肺炎一直進進出出醫院。因為住院時經常有譫妄的症狀，所以會診我去協助處理躁動及睡眠障礙的問題。初次看阿嬤時，她的精神還不錯，很客氣地請我坐下，感謝我去看她。她的先生，一位忠厚寡言的老先生，在一旁微笑陪伴著。我試著幫阿嬤評估她的精神狀態以及認知功能，確認她確實在夜間因譫妄而無法有好的睡眠，記憶力及判斷力也明顯有障礙。結束會談時，我感謝阿嬤的配合，願意花一些時間讓我完成評估。她笑著稱讚我很好，特別來探望她，要我代她向我爸媽問好（原來她把我錯認是她鄰居的兒子），然後說下次我再來時要親自下廚，請我吃她做的雞肉(她錯把病房認為是她家了)。跟阿嬤道別後，我請在旁邊露出尷尬笑容的阿公到病房外，阿公連忙道歉，說她太太近年常把人認錯，希望我不要見怪。我安慰阿公，說明這些是失智症的症狀，阿公說他知道，神經內科的醫師跟他說明過。接下來我請教他是否了解阿嬤頻繁進出醫院的原因，以及他對於治療的想法。阿公又露出不好意思但是又有些憂愁的表情說，他們夫妻倆都沒讀什麼書，這些事情都是兒子跟醫師一起討論決定的，不過他也知道老伴的病情會逐漸地惡化，這幾次住院時，主治醫師都有說明，至於細節還是兒子比較清楚。後來阿嬤再接下來的幾個月住院的頻率越來越頻繁，意識狀況也越來越差，清醒的時間很短。照顧的團隊開始跟阿嬤的家人討論轉向緩和安寧照顧的可能性，只不過阿嬤的兒子說什麼都不願意，終於在一次敗血性休克而轉入加護病房之後，他同意轉入緩和安寧病房照顧。不過問題來了，他除了同意不施行心肺復甦術，其他的部分，如後線抗生素的使用，鼻胃管、導尿管、靜脈營養等，他都要安寧緩和團隊做到最足。緩和安寧團隊很為難，因為隨著阿嬤整體狀況日漸惡化，已經無法自行翻身，身體也開始出現壓瘡。倒不是嫌棄阿嬤難照顧，而是用盡人工的方法讓阿嬤的身體活著，實在跟緩和安寧照顧希望保持病人最佳生命品質的目標有出入。阿嬤的兒子在醫師想跟他約時間討論治療計畫時，常常因工作關係無法出席，只在電話中要求所有可以讓阿嬤延長生命的治療都要繼續。安寧照顧團隊終於在一次阿嬤超長期住院後約到她的兒子來討論，醫師先解釋了目前的治療恐怕除了維持住阿嬤的呼吸血壓心跳之外，也造成了阿嬤水腫，身上多處褥瘡，也感染了抗藥性的細菌，更重要的是，阿嬤恐怕再也不會清醒與家人互動。我清楚記得那一幕，阿嬤的兒子涕淚縱橫的說：「我知道你們要說什麼，可是我寧願每天還是可以看到媽媽，即使她不會跟我說話，也不要一個死掉的媽媽！」安寧緩和團隊了解這是一位十分悲傷的兒子，對於母親的生命即將逝去無法接受。因此醫師向他說明，並不是現在就要把維持母親生命的治療全部停下來，醫療團隊也能同理他即將失去至親的痛，只是如果未來一、二週的治療，沒有辦法讓他的媽媽比現在更好，或許是必須好好思考調整治療策略，轉向以減少痛苦為目標的照顧了。在團隊溫暖同理的支持安慰下，二週後兒子同意讓媽媽減少激烈的治療手段，改為溫和的支持治療，阿嬤也在一週後安詳離世。其實阿嬤的例子天天在各醫療機構、養護機構上演，家屬當然不是故意要病人白白受苦，只是出於割捨不下的親情，或是礙於其他家屬不同意見(特別是不負責照顧的親戚最容易隨便扣上的「不孝」的帽子)，所帶來的壓力。使得一些長者，因為身體功能逐漸惡化，必須使用現代醫療一切手段，讓呼吸、血壓、心跳維持住，卻不一定是有品質的活著。曾經問過一些家屬如果是他們自己遇到這種狀況他們會如何選擇，他們的答案相當耐人尋味。他們通常會說：「如果是我自己遇到，我不想這樣的活著，我會告訴醫師停止那些無效的醫療；可是我的父母親，我沒辦法幫他們做這樣的決定。」在2019年正式上路的病人自主權利法就是為了解決這樣的難題，希望我們每個人都可以預先為自己在生命末期預先做好醫療決定，以自己希望的方式接受醫療照顧，而不要把這樣的難題丟給我們的家人。又或是如預立醫療決定的選項之一，可以選擇「維持一段時間的治療」，之後再行決定。這個選項可以讓家人有時間思考與情緒緩衝，以便做最適切的決定。只是現行病人自主權利法所規範的適用時機相當嚴格，例如賴教授提到他的父親，意識清楚，也沒有重大身體系統的衰竭，恐怕仍無法適用。希望未來修法時能把適用時機，考慮到現在國民平均餘命延長，蔡教授提到的衰老死的事實考慮進去。由於病人自主權利法中沒有罰則，醫界中有個很無奈的笑話「死人不會告醫師，活人會」。因此在醫療現場的實務上，醫療團隊即使知道病人已經簽屬預立醫療決定，萬一病人意識不清病情也到了疾病末期，還是會與家屬再次討論與決定醫療方針，以避免後續的醫療糾紛。個人認為比較理想的做法是修改醫療法與醫師法，把病人自主權利法與安寧緩和條例修進去，避免疊床架屋互相矛盾，醫學教育也要把相關領域列為必修，如此全民都能受益。希望未來的修法能更臻完善，能落實病人自主的核心精神。
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2021-09-29 癌症.其他癌症
47歲女膽管癌手術防疫優先 一次性12指腸鏡化危機
中國醫藥大學附設醫院內視鏡暨超音波診斷治療中心主任黃文信說，47歲張姓膽管癌女患者化療期間出現黃疸，她在防疫優先的考量下，接受內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP）手術，以一次性十二指腸鏡順利放置一支金屬膽管支架，術後患者膽管順暢，黃疸下降，恢復良好，得以繼續接受化療。另有70歲許先生，罹患總膽管結石合併多種慢性疾病，在接受內視鏡壺腹括約肌切開術後，順利取出總膽管結石。黃文信說明，內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP），經口腔放入內視鏡，經導管注射顯影劑到膽胰管，來進行診斷及後續的治療，是目前最常用來治療膽胰疾病的內視鏡手術。黃文信指出，專家呼籲免疫功能低下的族群、感染「多重抗藥性菌種」的高危險病患可考慮一次性十二指腸鏡，可避免傳清洗消毒不完全而造成感染風險。在新冠肺炎疫情大流行下，一次性使用的十二指腸鏡減少醫療人員與患者交叉感染風險。
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2021-09-16 癌症.卵巢．子宮
腹脹腰圍粗以為變胖 台大醫提醒：小心卵巢癌
台灣自5月爆發新冠肺炎大規模社區感染，疫情嚴峻，許多醫院醫療降載，成立專責病房，以收治確診者，因此，大幅降低門診及手術，部分晚期卵巢癌病友因擔心感染而不敢回診。不過，隨著疫情趨緩，目前醫院均已恢復原有手術及門診，提醒卵巢癌癌友應積極治療，只要醫師評估後可手術切除病灶，就應接受手術，奮力一搏。卵巢癌為女性常見的癌症，早期症狀不明顯，多為腹脹、食欲不佳，類似腸胃疾病，有人因腹水而腰圍愈來愈粗，還以為變胖，很難與癌症聯想在一起，因此，約6至7成卵巢癌患者在確診時已到3、4期，平均5年存活率不到5成。 存活率之所以偏低，除了較晚確診，另一個原因為容易復發。臨床顯示，卵巢癌患者經過手術切除病灶、持續化療後，約8成達到「治癒」效果，此時，幾乎找不到癌細胞，看似圓滿，但其中6至7成卻會在兩年內復發，原因在於化療的抗藥性。對此，科學家嘗試從卵巢癌的多樣化型態著手，評估病友是否屬於BRCA基因突變，細胞類型可能屬於漿液性腺癌、子宮內膜癌、明亮細胞癌或其他，再採取相對應治療對策。然而，研究發現，抗血管新生標靶不分基因型、不分細胞型，每位卵巢癌病友都有機會使用。美國癌症治療最新2021年指引強烈建議，晚期卵巢癌病友於手術之後，第一線藥物為化療與抗血管新生標靶，兩者合併使用6個月，可降低3成復發機率及死亡風險。 後續停掉化療，繼續使用抗血管新生標靶約1年，藉以鞏固治療或維持治療，研究顯示，可提升治療反應率達8成，維持疾病無惡化時間近一年，保有較佳的生活品質。 不過，預防勝於治療，建議有卵巢癌家族史的女姓，應提高警覺，定期檢查，以利早期發現和治療。
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2021-09-09 癌症.卵巢．子宮
疫情時期卵巢癌病友仍需把握手術契機 積極抗癌
台灣自5月爆發COVID-19的大規模社區感染，疫情嚴峻，許多醫院醫療降載，成立專責病房，以收治確診者，因此，大幅降低門診及手術，而部分晚期卵巢癌病友也因擔心感染則不敢回診。不過，隨著疫情趨緩，目前醫院均已恢復原有手術及門診，提醒卵巢癌癌友積極治療，只要醫師評估後可手術切除病灶，就應接受手術，奮力一搏。乳癌和卵巢癌為女性常見的兩大癌症，但相較於乳癌的乳房硬塊，卵巢癌早期症狀不明顯，多為腹脹、食欲不佳，類似腸胃疾病，有人因腹水而腰圍愈來愈粗，還以為變胖，很難與癌症聯想在一起，因此，約6至7成卵巢癌患者在確診時已到3、4期，平均5年存活率不到5成。存活率之所以偏低，除了較晚確診，另一個原因為容易復發。臨床顯示，卵巢癌患者經過手術切除病灶、持續化療後，約八成達到「治癒」效果，此時，幾乎找不到癌細胞，看似圓滿，但其中六至七成卻會在兩年內復發，原因在於化療的抗藥性。對此，科學家嘗試從卵巢癌的多樣化型態著手，評估病友是否屬於BRCA基因突變，細胞類型可能屬於漿液性腺癌、子宮內模樣癌、明亮細胞癌或其他，再採取相對應治療對策。然而，研究發現，抗血管新生標靶不分基因型、不分細胞型，每位卵巢癌病友都有機會使用。美國癌症治療最新2021指引也強烈建議，晚期卵巢癌病友於手術之後，第一線藥物為化療與抗血管新生標靶，兩者合併使用6個月，可降低3成復發機率及死亡風險。後續停掉化療，繼續使用抗血管新生標靶約1年，藉以鞏固治療或維持治療，研究顯示，可提升治療反應率達八成，維持疾病無惡化時間近一年，保有較佳的生活品質。不過，預防勝於治療，醫界建議有卵巢癌家族史的女姓，應提高警覺，定期檢查，以利早期發現和治療。文/鄭文芳主任（台大醫院婦產部婦科主任）
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2021-09-08 該看哪科.耳鼻喉
棉花棒挖耳垢不小心戳破耳膜 耳膜穿孔需要修補嗎？
造成耳膜穿孔的原因很多，在急性方面有可能是家暴、潛水或不當使用耳用棉棒，抑或是中耳通氣管術後自然排出後遺留之穿孔，在慢性方面則多半是慢性中耳炎所造成。單純耳膜穿孔多半合併有輕度的傳導性聽力障礙，但慢性中耳炎拖久了，也可能合併有膽脂瘤以及中重度傳導性或混合性的聽力障礙。在急性耳膜穿孔這一部份，通常不需立刻手術，可至少觀察一個月。若穿孔面積小於 50%，多數耳膜會自行痊癒，亦可在耳膜上貼一小紙片加速耳膜的癒合。若耳膜穿孔過大或一個月後耳膜未自行癒合，則需施行耳膜修補手術。至於慢性中耳炎的穿孔則較複雜些，小於約 25% 的穿孔，宜先評估其耳咽管功能，若耳咽管功能不佳，貿然將穿孔補起來，病人可能反而會有悶塞感。此時可用一小紙片將病人的耳膜穿孔貼住（paper test）先測試其感受，若反應良好，則可考慮進行耳膜修補。慢性中耳炎的起因，包括：重覆急性中耳炎的後遺症、耳咽管通氣不良、顱顏異常（例如：唇顎裂等）、鼻咽癌放射線治療後、抑或是慢性耳膜發炎，例如：長期黴菌感染等。耳膜穿孔又有二種狀況，一為流膿耳，一為非流膿耳。流膿耳表示中耳腔有持續發炎的狀況，應先給予抗生素，包括口服及耳滴劑。根據統計，慢性中耳炎最常見的為綠膿桿菌，抗生素應以涵蓋此菌為主。分泌物之實驗室細菌培養也很重要，在給予抗生素一週後若症狀沒有改善，則應做高解析度顳骨斷層檢查，看看中耳或乳突是否有肉芽、膽脂瘤或慢性中耳炎的狀況。頑固性耳漏可能的原因很多，包括（1）多重抗藥性的金黃色葡萄球菌、（2）非結核分枝桿菌 （NTM）感染、（3）嗜伊紅性中耳炎 （Eosinophilic otitis media）、（4）IgG4 免疫球蛋白缺少症、（5）壞死性外耳道炎併中耳及乳突侵犯。若為非流膿耳，且純音聽力檢查氣骨導差在 30 分貝以內，不必做電腦斷層檢查；若氣骨導差大於 30 分貝或病史超過五年，還是建議做電腦斷層，評估一下中耳聽小骨鏈之結構及乳突發炎的狀況。耳膜穿孔修補的目的，最重要是改善慢性發炎的狀況，第二才是改善聽力，特別是慢性發炎病史過久，聽小骨鏈發生硬化現象，此時聽力改善就成了可遇而不可求的事了。當然重建聽小骨鏈改善聽力也是耳科醫師追求的目標，耳膜本身有放大音聲及緩和噪音的功能，一旦耳膜穿孔，常年受噪音影響，聽覺會較正常人退化地快，特別是高頻的部份，耳鳴也常常伴隨而生。因此耳膜的修補有其必要性；除改善聽力，減少耳漏的困擾，在生活上不必擔心洗頭耳朵進水，游泳或潛水也不再有煩惱。耳膜修補的方法如下：一、若耳膜穿孔小於 50%，且耳道沒有狹窄的問題，可在局部麻醉下取耳後軟組織，經耳道進行耳膜修補。可利用顯微鏡或內視鏡來進行手術，其成效類似。二、若耳膜穿孔較大且耳道狹窄，聽力檢查氣骨導差大於 30 分貝，或再次性手術，最好是在全身麻醉下進行。除了修補耳膜外，同時做耳道拓寬及中耳探查，檢視聽小骨鏈是否需要重建。手術進行的方式可從耳前或耳後切入，耳前切入傷口較小，在切口下取一片顳骨肌膜做為修補耳膜之用。麻醉部分，若為局部麻醉經耳道手術，一般術後不用做繃帶包紥；全身麻醉手術則要做頭部繃帶包紥二天。通常外耳道內會放置止血棉及抗生素藥棉，三週才取出，以確保耳膜及耳道皮層完整復原。在有經驗的手術醫師執行下，通常可有超過九成之成功率，術後三個月聽力才會達到一個穏定的狀態。術後可能的併發症包括：術後感染、眩暈、味覺障礙；偶見面神經麻痺、或者聽力更差等等。耳膜穿孔有時就像蛀牙一樣，不及早處理會引起更大的麻煩，盡可能及早修補才能解除慢性耳漏困擾，提升生活品質，恢復良好聽力，以避免未來無法挽救之神經性聽力損傷。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據／肺炎用藥統計：抗生素居首 氣管擴張劑次之
肺部出現發炎浸潤現象及臨床上有相關的感染症狀稱為肺炎，而肺炎的成因很多，治療時需要先區分其病因，才能對症下藥。北醫附醫事業發展部主任暨胸腔內科主治醫師周百謙表示，肺炎要先確認是不是和感染相關。若和感染相關的肺炎，會先確認是細菌感染、病毒感染或非典型感染，給予相對應的藥物治療。至於非感染相關的肺炎則可能是吸入性肺炎，如嘔吐或膽汁導致嗆入胃酸引起肺部灼傷，或是用藥之後造成肺部間質性變化導致肺炎；也有可能是因為自體免疫或是肺部腫瘤的表現而導致肺炎，因此必須排除根本原因。還未確定病因前，抗生素超前部署，避免惡化。不過根據健保資料，可以看到肺炎治療以抗生素為大宗，以109年為例，有53.9萬人次使用。周百謙表示，雖然肺炎的治療依據病原體和病因不同而有差異，且抗生素只對細菌性肺炎有效，病毒性肺炎則需要用抗病毒藥物治療。然而當病人出現肺浸潤現象，雖然有可能是其他因素如病毒感染造成，但因為檢驗需要時間，加上若一開始診斷沒有先使用抗生素，導致病情惡化，也可能會產生醫療糾紛，因此臨床上常常會先用抗生素「超前部署」。先區分社區型、院內型或健康照護相關肺炎，再抓出可能菌種。台北榮總胸腔部主治醫師柯信國表示，根據2018年修訂的最新版台灣肺炎診治指引，臨床上通常會先區分是否為社區型肺炎、院內型肺炎或健康照護相關肺炎。他說，社區型肺炎主要是患者身處社區時感染肺炎，依據不同地區有其流行的菌種，台灣常見的以肺炎鏈球菌、黴漿菌、披衣菌為主。院內型肺炎則是住院48小時後出現肺炎，可能是因住院後感染新菌種而導致肺炎，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等。健康照護相關的肺炎則是指長期進出洗腎中心或是在安養機構的住民，在這些健康照護機構感染到肺炎。不同的照護機構有不同的流行菌種，加上這些患者可能因為多次感染及本身慢性疾病，而有抗藥性的問題，更需要注意。臨床多以「經驗性療法」初判，待檢驗結果調整用藥。臨床上醫師會先以「經驗性療法」，先依據究竟是社區型或院內型的肺炎分類，依據經驗及肺炎指引上的建議做初步判斷，給予相對應病原體的抗生素予以治療。社區型肺炎病患通常使用盤尼西林類等廣效型抗生素、住院型肺炎了可使用新一代的盤尼西林類抗生素外，也可以和紅黴素及奎諾酮類抗生素合併使用。周百謙表示，除了依據不同病患感染環境判斷外，抗生素的使用也會依據不同醫師的喜好、經驗而有不同。但他強調，這只是初期使用，等到病患住院三至四天，檢驗結果出爐後，通常都會再做「中期修改」予以調整。氣管擴張劑助病患清痰，避免痰液積聚。除了抗生素使用外，根據健保資料，氣管擴張劑在藥物使用中排名第二，以109年為例，有43.5萬人次使用。周百謙表示，肺炎的發生可能因為病患清痰能力不好，痰液積聚造成感染。而若為治療肺炎，一味使用抗生素，就像在臭水溝中不斷投入漂白劑，而未清理水溝，不但有害也無法確切整治。因此，這時候就需要呼吸治療的介入，其中包括氧氣使用、吸入性藥物（如抗生素，化痰概念藥物，以及支氣管擴張劑）和肺部復健。他說，氣管擴張劑算是藥物呼吸治療的一部分，透過改善支氣管狹窄，纖毛擺動，以及免疫調控可讓病患順利把痰咳出。但有些病患沒有力氣清痰，可能源於呼吸道結構的問題，或是中風等因素，因此需要非侵襲性陽壓呼吸治療、負壓呼吸器，以及拍痰等方式介入。不過健保資料顯示，呼吸治療仍以侵襲性呼吸輔助器和氧氣吸入為主，2020年使用的醫令次數24萬5,656次和95萬6,349次。周百謙表示，胸腔復健比起其他肢體的復健，尚未有完整的健保支付項目，因此在人員和照護系統上仍有不足的隱憂，人員光調呼吸器就忙到無法提供復健服務，進一步影響治療成效。關鍵在預防肺炎發生，減少抗生素使用。但他認為，肺炎治療必須跟上腳步，許多病患反覆肺部發炎進一步造成健保花費上升，複雜性病患的肺炎治療應以預防重於治療的觀念，補足呼吸生理學部分，找出病患確切發生肺炎的關鍵原因。否則一直使用第一線乃至第三線的抗生素藥物來治療肺炎，不但無法解決後續復發問題，也可能導致抗藥性問題產生，更造成病患預後不佳，徒增醫療花費及家庭的照顧負擔。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
不只新冠肺炎是大敵 3大類型肺炎名列死亡主因之一
「肺炎」是指某些病原入侵肺臟所引起的發炎反應，任何年齡層都有可能發生肺炎，其中又以小於5歲的兒童和65歲以上的年長者，以及免疫系統較差的民眾容易罹病。至目前為止，肺炎仍是人類死亡的主要原因之一。新竹馬偕醫院胸腔外科醫師陳百璽指出，肺炎依照病原可分為三類，分別為細菌性肺炎、病毒性肺炎及吸入性肺炎。1.細菌性肺炎「細菌性肺炎」指的是肺臟受細菌感染所引起的肺炎。臨床上根據病患染病的地點，還可區分為「社區型肺炎」及「醫院型肺炎」。社區型肺炎 常見肺炎鏈球菌 長者易感染社區型肺炎指的是未住院或住院未滿48小時的病人發生之肺臟細菌感染。常見的感染菌種有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黴漿菌等，其中以肺炎鏈球菌最常見，且最易感染65歲以上的民眾，年輕的病患較常見黴漿菌感染。「細菌感染而演變成肺炎的病患，大多代表身體狀況較差或是免疫功能較低下。」陳百璽解釋，身體健康、免疫力良好的民眾，對於細菌的感染應該都有一定的抵抗力，絕大多數的細菌集中在鼻、口、咽喉等上呼吸道感染；然而老人家或是有其他慢性疾病的患者，因抵抗力較差，容易併發下呼吸道的感染，造成肺炎。醫院型肺炎 常有抗藥性 嚴重度較高醫院型肺炎指的是在住院48小時後所引發的肺炎。常見的感染菌種有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌，甚至醫院內特有「抗藥性細菌」引起感染。陳百璽說明，一般來說，由於病患本身因外傷、手術、腫瘤治療、器官嚴重疾病等原因安排住院治療，在治療期間身體抵抗力較為低下，甚至有些病患需要使用呼吸器幫助呼吸，皆容易在住院期間感染肺炎。他表示，院內感染的病菌，多對抗生素產生抗藥性，因此患者染病之後的嚴重度較高，抗生素不容易有效控制。2.病毒性肺炎由病毒所引起的肺炎稱為「病毒性肺炎」，主要由A型流感與B型流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒等引起。多年前爆發的SARS及現在的COVID-19新冠病毒，都會引起病毒性的肺炎。陳百璽表示，一般成人若發生病毒性肺炎，通常可自行痊癒，老人及慢性病患者不只容易感染，且容易引發重症甚至死亡，每年造成全球高達50萬以上的患者死亡，需要透過注射疫苗來預防。3.吸入性肺炎「吸入性肺炎」指的是因食物嗆到、吸入胃部逆流的食物或分泌物及嘔吐物，所造成的肺部感染。臨床上常見年長者因吞嚥功能退化，或是曾經中風過，導致意識狀態不佳以及吞嚥功能不良，因此成為吸入性肺炎的高危險族群。另外，酒醉者也常因酒醉後嘔吐且意識不清，而導致吸入性肺炎。陳百璽指出，由於人體口腔及腸胃道裡面，存有許多種類的細菌，因此食物或是胃部逆流的液體、嘔吐物進到肺部後，常常會導致很嚴重的肺炎問題，加上感染的菌種常常不只一種，因此在治療上相對困難。COVID-19引發肺炎 重症患者後遺症多新冠肺炎是新型冠狀病毒COVID-19感染後引發的肺部發炎問題。由於新型冠狀病毒容易和人體細胞上的ACE2接受體結合而感染人體細胞，而肺臟裡面的第二型肺泡細胞也因富含ACE2接受體而容易被病毒感染，因此和流感病毒比較起來，新冠病毒造成的肺炎比例較高。醫師提醒，有些感染新冠病毒且造成肺炎問題的病患，即使在疾病痊癒後，仍然遺留了一定的後遺症。例如越是重症的病患，儘管肺臟裡病毒量減少、發炎物質減少，但卻出現了肺部纖維化的現象，進而導致無法恢復的肺功能損害，這也是新冠病毒感染可怕的地方。
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2021-08-29 養生.聰明飲食
研究：蜂蜜有助預防動脈硬化、對抗代謝症候群
香甜的蜂蜜不管做為飲品或當作調味，都很受歡迎，也是相對健康的天然糖分，在國外，蜂蜜甚至被稱為「液態黃金」。現在，你有更多理由「嘗蜜」，一些研究表明蜂蜜具有重大的健康益處。●有助治療上呼吸道感染牛津大學研究人員檢視了之前發表的14項研究，關於蜂蜜緩解上呼吸道感染（URI）的效力。他們發現與常規治療方式（例如非處方藥物和抗生素）相比，蜂蜜確實能改善咳嗽頻率和嚴重程度，可以作為抗生素的廉價替代品。該研究得出的結論，仍需要進一步對照組的試驗。該分析主要是出於對抗生素抗藥性的擔憂，其中一部分與上呼吸道感染過度使用抗生素有關。2017年另一項研究中，伊利諾大學芝加哥分校的科學家發現，蜜蜂製造的一種抗菌化合物，可能成為新抗生素的基礎。●有助對抗代謝症候群2018年發表在《營養學（Nutrients）》期刊上的一篇論文，回顧了蜂蜜對代謝症候群（包括腰圍大、高血壓、高血糖、高密度膽固醇過低等）的保護作用。蜂蜜的升糖指數較低，不會引發血糖飆升，且有助提高胰島素敏感性。蜂蜜還被證實可以降低三酸甘油脂、總膽固醇和低密度膽固醇，同時增加高密度膽固醇，防止體重過重並改善脂質代謝。蜂蜜的抗氧化特性，也有助於減少身體的氧化反應，避免自由基生成。研究人員認為蜂蜜在預防和治療代謝症候群方面有很大的潛力。●有助預防動脈硬化2019年發表在《營養學》期刊的一篇論文，探討蜂蜜對抗動脈硬化的能力。蜂蜜含有180多種物質，包含天然糖分、礦物質和植物化學物質，研究人員得出結論，蜂蜜中的抗氧化和抗發炎物質，也是保護血管的關鍵因素。更早的研究發現，食用蜂蜜確實會提高血液中抗氧化水平，用蜂蜜替代加工糖，可能有助於增強健康成年人的抗氧化防禦力。●支持健康的腸道發表在《Integrative Medicine Insights》期刊上的一篇評論指出，蜂蜜具有益生元特性，益生元有助腸道益菌生長，包括雙歧桿菌和乳酸桿菌。小提醒任何種類的蜂蜜都不應給 12個月以下的兒童服用，因為存在肉毒桿菌孢子的風險，肉毒桿菌孢子會在嬰兒未成熟的消化系統中繁殖並導致嚴重疾病。資料來源／Health.com
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2021-08-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
癌症患者能否打疫苗？血液腫瘤科專家這樣說
我國目前開放施打AZ、莫德納、高端等疫苗，傳出8月底BNT疫苗也將到貨。許多民眾關心疫苗有無保護力，對於癌症患者來說，若正在做化療或使用標靶藥物，也關心身體狀況是否適合接種疫苗。新光醫院血液腫瘤科主任賴泓誌表示，化療會影響免疫系統，但多半是暫時性，建議可錯開時間，於化療前後一到兩周施打疫苗。賴泓誌指出，癌症病患若要接種疫苗，會觀察他注射疫苗後抗體反應是否達到預期，有些病患治療強度高、免疫反應比較大，打完疫苗後較難產生理想反應；有些病患治療不能等，但不可能冒著染疫風險，國外會建議民眾接種疫苗後續追蹤抗體反應，若抗體不夠再補打疫苗，但台灣無法人人做抗體檢查，也不一定都能打到疫苗，因此建議施打前與醫師討論評估。賴泓誌表示，許多民眾會對疫苗有錯誤認知，有些病患會問，打AZ疫苗是否會讓血小板低下造成血栓，「這不是因果關係導致」，打疫苗造成血小板消耗，而形成血栓，因此血小板才會偏低，並非本身血小板低而造成，建議民眾要有正確觀念，對任何疫苗都不要有先入為主觀念，只要有任何不舒服情況，也都要及時就醫。79歲呂先生戒菸20年，2019年因腰痛就醫，竟發現肺癌第四期併多處遠端轉移，經過標靶藥物、免疫治療等，至今2年狀況趨於穩定，今年也接種莫德納疫苗，目前每週採取液態切片抽血檢測，追蹤療效也監控病情。收治個案的賴泓誌說，呂先生因為腰痛檢查出癌症，出現骨轉移、腦轉移，其實轉移是全身性疾病，不論手、背部或大腿都有可能，因此若有異常疼痛，千萬別掉以輕心。賴泓誌指出，液態切片檢測技術發展超過20年，以前常用於白血病控制，像是慢性骨髓性白血病等，每三個月做一次檢查，但因為疾病控制時間很長，且不容易產生後續抗藥性突變，只要觀察疾病控制即可。不過肺癌惡化速度快，容易錯失治療調整機會，因此及早評估治療，若有不穩定的病人也會更密集追蹤。但癌症腫瘤多用切片觀測病理變化，透過血液檢測是否有落差？賴泓誌說，腫瘤轉移會造成質變，不同部位檢測都有不同結果，不過任何一處轉移，都會造成細胞壞死，血液中可偵測到細胞廢物，有科學家認為，液態切片可反應腫瘤特性及樣貌。至於該檢測方式適用族群，他表示，因侵入性檢查風險高，抽血相較來說風險較低，除了做基因檢測外，亦可作疾病後期選藥參考。他也呼籲癌友不要因為疫情，忽略治療權益。
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2021-08-25 名人.張金堅
張金堅／為什麼癌症治療會出現抗藥性？看懂6種抗藥性機轉
前言「化學治療」(chemotherphy)這個名詞首先由諾貝爾獎醫學獎得主，德國科學家保羅•埃爾利希(Paul Ehrlich)於1900年代首先提出而後沈寂很久，癌症治療一直由「手術」及「放射線」治療主宰，一直到1960年代以後，化學治療才廣泛加入癌症治療行列，及至20世紀末期標靶藥物崛起，在B細胞淋巴瘤、乳癌、肺癌、大腸癌等相繼有適用的標靶藥物問世，及至近年來亦有熱門的免疫治療藥物，儘管各類癌症治療藥物蓬勃發展，但仍然會出現抗藥性，也就是藥物失效，造成癌症復發或轉移，使病情惡化甚或死亡，所以針對抗藥性的議題，引起大家的關注與重視。腫瘤化療抗藥性機轉具多樣性一般而言，不管是化療、標靶治療對癌細胞造成的毒性，就是期待此等藥物在癌細胞內之濃度較高，可以對大量增生癌細胞一舉殲滅，甚至對於比較頑固，而且原始的腫瘤幹細胞一併毒殺，其毒殺作用，大都是造成細胞凋亡(apoptosis)，細胞凋亡為一種細胞程式化死亡(programmed cell death)，但有時侯，不如預期，初期用藥有效，後來卻產生抗藥性，到目前為止，腫瘤抗藥性的機轉非常多樣，相當複雜，以下針對較重要而且常見的抗藥性機轉作簡介：(1)將藥物自細胞排出(drug efflux)：早在1983年Kartner博士等人，就發現細胞表面的蛋白質p-glycoprotein，會與ATP結合，獲得能量，可以將化療藥物排出細胞外，使化療藥物無法留在癌細胞內將癌細胞毒殺，其研究結果發表在國際盛名Science(科學期刊)。目前這種蛋白質至少有15種，可使化療造成抗藥性，特叫多重抗藥性(MDR)蛋白。(2)細胞凋亡途徑(apoptosis pathway)失靈：一般而言，不論化療或標靶治療，其藥物的作用，會使癌細胞凋亡，但人體有時會出現抑制細胞凋亡的因子(如Bcl-2、Bcl-XL及IAP等)使得粒線體的通透性不增加，那麼細胞色素α(cytochrome C)及凋亡蛋白酶(caspase)無法釋放，使細胞凋亡的路徑受到抑制，因而產生抗藥性。(3)DNA修補系統過度活躍：腫瘤細胞因DNA修補系統發生突變，使修補系統過度活躍，腫瘤細胞之凋亡程序受到抑制，化療或標靶藥物便無法毒殺癌細胞，進而產生抗藥性。(4)致癌基因活化或抑癌基因去活化：祇要致癌基因活化或抑癌基因去活化，則癌細胞的訊息傳遞路徑不受限制，因而造成癌細胞大量增生，如乳癌PIK/Akt/mTor之訊息傳遞就是典型的例子。(5)腫瘤幹細胞的存在：一般認為腫瘤幹細胞是發展成腫瘤之最原始的細胞，它高度表現像p-glycoprotein的抗藥性蛋白，它可活化癌細胞DNA修補能力，對細胞凋亡亦有抗性，所以對癌症的治療藥物有很強的抗藥性，所以化療藥物可以殺死腫瘤中大部分的癌細胞，但對極少數的腫瘤幹細胞無法毒殺，致使腫瘤縮少一陣子後，可能沒有被殺死的幹細胞再度增生又使腫瘤變大甚或轉移其他器官。(6)腫瘤微環境缺氧：絕大多數腫瘤的微環境多少都有缺氧(hypoxia)狀況，腫瘤缺氧的狀態下會刺激產生缺氧誘導因子HIF(hypoxia-inducible factor)，HIF會造成許多影響，而使腫瘤細胞延長存活，產生抗藥性。這些影響包括：代謝功能改變、多重抗藥性蛋白質的過度表現、細胞凋亡的抑制等，這些也都造成抗藥性的原因，另外缺氧可能也與癌症進展造成遠端轉移有關聯，因為HIF可以影響上皮細胞轉型成間質細胞(epithelial-to-mesenchymal transition, EMT)、細胞遷移(cell migration)、建立有利於轉移的利基(pre-metastatic niche)。結語我們都知道癌症治療可能產生抗藥性，而抗藥性的機轉具有多樣性，所以針對不同癌症產生不同機轉的抗藥性，如何因應、如何調整或改變藥物，仍是一大挑戰與困境，唯有透過對抗藥性機轉的深入研究，才有機會破解它，然而可以想見的是，抗藥性機轉的複雜性，有如一卷綿密的漁網，需要努力的抽絲剝繭才有可能釐清彼此的關聯性，也才有機會在這場抗癌戰爭中取得勝利，當今二十一世紀，已邁入精準醫學及個人化醫療的時代，癌症治療自不例外，已經慢慢改變過去傳統「一體適用」(one size fit all )之標準療法，而是根據每位癌友個別狀況做量身訂製之個人化的用藥選擇，如此可以達到療効極大化、副作用極小化、如有抗藥性產生亦可適時調整改變用藥，進而提升活存率，降低死亡率，更重要的是讓癌友在治療過程中免受治療期間因為副作用造成之痛苦，使生活品質提升，相對地，也減少不必要的醫療浪費，此乃癌友之福。
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2021-08-15 新冠肺炎.專家觀點
打疫苗還是會感染！專家剖析防堵變種病毒2道防線
新冠肺炎疫情持續延燒，不少國家即使疫苗覆蓋率高，還是受到病毒變異株威脅，像是率先解封的英國、不斷暴增案例的美國，甚至以色列已經率先宣布要施打第三劑疫苗。聯安診所內科主治醫師施奕仲認為現在已經有點「流感化」的趨勢，每年可能都會有新的變異株產生，打造好人體的防線才是最大的武器。強勢病毒株席捲全球！WHO：這四株需高度關注從疫情爆發以來，全世界每隔一段時間在不同地區，就會有一株強勢變異病毒株的出現，為什麼新冠病毒會不斷變異？施奕仲醫師說：「因為新冠病毒是單股 RNA 病毒，不像一般的 DNA 病毒有雙股螺旋在複製過程中的修復機制，是比較容易產生因複製時的錯誤而有了變異病毒株出現。當單股 RNA 在複製時出錯一個或數個核糖核酸，有些出錯會自然淘汰，但有些出錯卻可能讓傳染力增強，成為強勢病毒株。」當社區大量感染時就容易出現變異病毒，在英國、南非、巴西、印度等國家，在某些人口稠密的地區，過去都有嚴重的社區傳播，病毒持續傳播、持續複製就很有機會因而出錯。世界衛生組織目前將全球變異株分成三類，針對這些變異來建議相關防治措施。1. 高關注變異株（Variants of Concern）：Alpha、Beta、Gamma、Delta。2. 需留意變異株（Variants of Interest）：Epsilon、Zeta、Eta、Theta、Iota、Kappa、Lambda。3. 高衝擊變異株（Variants of High Consequence）：目前無。現階段台灣流行的主要是 Alpha 變異株，但指揮中心從邊境已攔截到數種不同變異株，從去年 10 月至今，台灣就已驗出 6 種國際上常見變異株。人體兩道免疫防線防堵病毒！打疫苗避免重症死亡變異病毒確實威脅著社會，國內靠著嚴格邊境管制，避免傳播力強的病毒株造成社區感染。但民眾也很關心，現在我們大規模施打新冠疫苗，難道沒辦法防堵變異病毒嗎？施奕仲醫師說：「雖然變異病毒會影響疫苗保護力，但通常只要打過完整兩劑新冠疫苗就能避免重症，因為人類對付病毒入侵是靠兩道免疫防線。」第一道防線「體液免疫的抗體保護」：以 B 細胞系統產生抗體來達到保護目的之免疫機制，在病毒要入侵時就將它殲滅，避免感染，也就是所謂的疫苗保護力。第二道防線「細胞免疫的 T 細胞」：當病毒突破第一道體液免疫的防線後，個體就受到病毒的入侵感染，會遇到第二道防線「T 細胞」，T 細胞只要曾經被病毒或者疫苗訓練過，可以辨識受病毒感染的細胞。T細胞此時便會擔起重任，讓身體就算被感染也不會變重症。施奕仲以簡單的方式舉例：「把病毒想像成一群人，變異病毒就像是原始病毒株少一隻耳朵，或戴上了帽子的人，有小部分的改變。而抗體就如同人臉辨識系統，對於正常人臉可以高效率辨識而殲滅，但對於戴上帽子或者少一隻耳朵的人臉，可能會辨識不出來而放行進入，也就因而感染了。」但是負責人體細胞免疫的Ｔ細胞，就像是警察一一調查戶口，雖然病毒的外觀已有些微改變，但新冠病毒的身分是不會變的，查到一個砍一個，發現兩個殺一雙。T 細胞防護可以避免受感染的人演變為重症患者，甚至因而死亡。」現在全世界最流行的 Delta 病毒株，讓許多疫苗的保護力大為下降，施奕仲表示：「Delta 病毒株也學我們的防疫措施，不只是戴帽子、少一隻耳朵，現在還戴上口罩加蒙面，人臉辨識系統大概很難辨識正確（原先建立的抗體免疫快要失效了），除非我們要將人臉辨識系統升級。」許多國家都將施打第三劑疫苗，莫德納、輝瑞等也正在針對變種病毒加速研發次世代新冠肺炎疫苗。新冠不會終身免疫！打過疫苗、感染過可能再感染近期歐美國家開放，他們在高疫苗覆蓋率之下雖然確診個案增多，但死亡、重症沒有變多。施奕仲說：「當感染不會變重症，不會死亡，染疫就等於只是感冒一場。」施奕仲也提醒：「曾經感染過新冠病毒者、打過新冠疫苗者，若再碰到新冠病毒，還是有再次感染的風險。除了體液免疫產生的抗體可能隨著時間漸漸消失，使得保護力下降，或是如果遇到的是變種病毒，原來已產生的抗體無法完全辨識成功，也是有可能會再次感染。」若能將新冠死亡率再降低，人類有可能跟病毒共存。但在變異病毒肆虐下，施奕仲醫師表示，未來仍有三大方向要特別注意：病毒變異後特徵性的臨床症狀改變感染變異後人們的症狀表現也有所不同，變異病毒株差異也可能有攻擊身體不同器官的傾向，除了呼吸道系統，或許未來會發現某些變異株會侵犯神經系統，某些可能較易攻擊肝膽腸胃系統或是心臟血管系統等等。同時感染 2 種以上變異病毒株在歐洲臨床微生物與傳染病學大會上，國際發現已經有個案出現同時感染兩種 COVID-19 變異株的案例。病毒不會消失！很可能朝流感化方向前進新冠病毒已經有點像流感，每年會有新興病毒株。新興的變異病毒株只要傳染力夠強，就會擴散出去造成社區爆發，甚至變成跨國大流行。除了疫苗之外，醫藥科學界也積極發展抗病毒藥物要來對抗新冠病毒，已經有許多不錯的臨床試驗結果，目前正在執行第三期臨床試驗。相信不久的未來，應該會有抑制病毒的特效藥研發成功。因應這條路之後，施奕仲醫師推測：「未來很有可能人感染後透過藥物得到治療，但慢慢地具有『抗藥性』的變毒株可能會出現，成為因治療而篩選出來的新病毒株。」看來這條抗疫之路，還有一段很長的時間需要努力，大家要從日常衛生習慣做改變，除了戴口罩、勤洗手、減少群聚外，當務之急還是「打疫苗優先」。
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2021-08-13 慢病好日子.更多慢病
慢病主題館【思覺失調】思覺失調怎麼伴2｜藥物治療長效針劑副作用低 降低發病住院率
對醫師來說，理想的思覺失調治療是「把握病人第一次發病的治療黃金期，持續服用藥物、控制病徵，極力避免復發」。然而持續服用藥物並不容易，長效針劑可降低阻礙因素如藥物副作用影響生活品質、病人擅自停藥未回診、藥劑價格較高或難以取得等。Q：家人罹患思覺失調，常有擅自減藥、忘記吃藥或不舒服不想吃藥等狀況，一定要持續吃藥嗎？我該怎麼幫助他穩定服用藥物？A：近年政府推動施打長效針劑，有助於穩定病情及減緩副作用，且頒布施打獎勵制度，鼓勵思覺失調患者、照顧者主動尋求醫療幫助。▶ 家有思覺失調患者怎麼辦，8大專家獨家分享三包資源【思覺失調怎麼伴1】三包資源：當你的思覺失調家人老了 照顧者有哪三包資源可準備？【思覺失調怎麼伴3】照顧資源：心口司推心衛中心 給思覺失調患者個管式連續照顧【思覺失調怎麼伴4】法律資源：輔助宣告助照顧者安排財務 社會對話盼能完善法律保障思覺失調一復發，腦功能更衰退，停藥10天復發機率增加兩倍對醫師來說，理想的思覺失調治療是「把握病人第一次發病的治療黃金期，持續服用藥物、控制病徵，極力避免復發」。然而持續服用藥物並不容易，阻礙因素包括藥物副作用影響生活品質、病人擅自停藥未回診、藥劑價格較高或難以取得等。「病症復發會對腦部產生損害，剝奪病人貼近現實的認知功能與社會適應性」台灣生物精神醫學會理事白雅美指出，停藥十天復發機率增加兩倍、停藥一個月則增加四倍；發病易導致病患自殘、自殺、增加出意外或被他人攻擊的機會，提高死亡風險。白雅美說，研究發現穩定服用藥物的患者腦部結構與常人差異不大，停藥後多次復發者的腦退化卻相當嚴重，而且每次復發都會增加抗藥性，使藥效只剩一半，需加倍用量、更難治療。然而穩定服用藥物的挑戰在於患者缺乏病識感（幻覺太過真實，難辨真偽）、藥物副作用、家屬對疾病的誤解，都可能是停藥原因；若藥物效期長、副作用和緩，相對可降低停藥導致復發的風險。【延伸閱讀／精神疾病照顧者如何幫助家人接受治療？】美英等國皆推行長效針劑 有效穩定思覺失調症狀台灣生物精神醫學會也在七月份發表台灣專家對於長效針劑的共識，提及目前普遍使用的口服抗精神藥，優點為醫生易開立，缺點是藥效期短、易停藥；長效針劑和口服藥療效相同，但因藥劑緩慢釋放，副作用較小、藥效期長，且方便醫院追蹤用藥情況，能顯著降低復發住院率。研究顯示，停用口服藥，平均兩個月就會發病，但停用一個月的長效針劑，平均發病時間是半年，停用三個月的長效針劑，平均一年後才會發病。藥效停留愈長、愈可延緩復發時間。在不便出入醫院、回診領藥的非常時期，長效針劑也成為美國、英國、西班牙等國，建議新冠肺炎高風險群的思覺失調患者使用的治療方式。「服用藥物的責任不應全都歸責於病人。」白雅美認為，使用長效針劑穩定控制病情，可減少家屬和患者間的不信任感，有助家屬、醫療團隊和患者建立治療聯盟，因此不應只限於多次復發的患者使用，「每個需要吃口服藥的患者都應該可以選擇使用。」【延伸閱讀／怎麼幫助思覺失調家人增加自我認同感，建立信任關係？】然而長效針劑有過往被汙名化、價格高、受限複雜的健保預算制度而不易取得等阻礙，讓家屬就算克服經濟問題，仍難使用此解方。心口司：台灣推行長效針劑困難重重，健保署從獎勵措施做起當天會議前，健保署也發布最新的「全民健保思覺失調醫療給付改善方案」，新增長效針劑注射的獎勵措施，「心口司推動長效針劑三年了，今天有小小改變，不容易。」衛福部心口司司長諶立中感慨表示，長效針劑推行牽涉多方利益關係人，不容易處理，「看國外研究報告都知道它很重要，但台灣就是推不起來。」【延伸閱讀／健保署加發1000-1500獎勵金，鼓勵醫師替患者使用長效針劑】長效針劑當前在台灣的施行率為百分之14.6，略低於亞洲十五個國家的平均施行率，此項獎勵措施後續如何影響患者及家屬，有待觀察，白雅美等專家也期盼未來能調整給付條件。從旁促成方案核定的立法委員吳玉琴認為，可再研究相關細節。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2021-08-08 新冠肺炎.COVID-19疫苗
為何打了疫苗還染疫？ 醫師指：沒做好1點 治標不治本
中央指出，截至昨日止，國內已有915萬4501人次接種，疫苗人口涵蓋率36.88%，然而卻不斷傳出已接種者仍感染的情況，北市聯合醫院陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰表示，根據自然（Nature）期刊指出，主要原因在於抗體濃度低，而振興醫院感染科醫師顏慕庸則說，打疫苗主要是提高全民免疫力，避免病毒演化、變種，但如果沒做好防疫措施，仍治標不治本。針對民眾打完疫苗為何還是會被感染，蘇一峰在臉書指出，Nature引用於7月28日發表在「新英格蘭醫學雜誌NEJM」的一篇研究指出，今年1月至4月以色列進行廣泛病毒檢查測試，發現39名已接種的醫護人員，仍感染SARS-CoV-2。進一步分析指出，在感染的39名醫護中，取得其中22位感染者感染當天或前一周的抗體測量，發現感染者的中和抗體水平較低，只有沒感染者的三分之一；打完疫苗後，沒感染者的保護抗體是感染者的3倍，顯示打疫苗後產生的高濃度抗體能保護人類。蘇一峰表示，新北某醫院日前爆發群聚感染，感染者7成均打過疫苗，而北市聯醫也有感疫醫護過半打過疫苗，許多醫護人員目前也都是打過第一劑或完成兩劑AZ疫苗，仍有一定的感染風險。打疫苗並非免疫，但能降低重症情況。顏慕庸則說，「疫苗是驅趕變種病毒的引擎」，根據生物現象及群體免疫的立場去看，病毒演化就跟醫院使用抗生素產生抗藥性是一樣的道理，最主要還是要用最快的速度提升全民的免疫力，避免病毒竄流，「病毒只要在人體繼續流竄，就有可能演化、變種」。病毒不會永遠在體內，它會消失，但在沒打過疫苗的身上就會演化。疫苗基本上會打兩劑，第1劑讓身體的免疫細胞產生疫苗抗原，打第2劑時免疫細胞抗原就會變強。顏說，這個病毒傳染力沒這麼強，台灣免疫群體達到7成就沒辦法流竄，國外疫情狂傳播，但台灣社區透過不斷宣導戴口罩、酒精消毒、保持社交距離，阻斷傳播鏈，讓R0值小於1，只要病毒沒機會傳播，就不會變種。對於打完疫苗仍要進行PCR篩檢的情況，顏慕庸解釋，這是一個廣篩的概念，台灣若要清零，就不能有隱藏感染源在，所以要盡量廣篩，以國外傳染情況來看，為何全美、以色列高達7成民眾已接種2劑疫苗仍不斷被感染，就是因為疫苗變種，突破抗體效益。台北市長柯文哲不斷強調，目前北市主要感染源為家戶感染，顏慕庸說，PCR篩檢為廣篩的其中一個方法，但只做廣篩，後面防疫不做，就是治標不治本，還是要呼籲民眾，防疫新生活，在家能戴口罩還是戴、勤洗手、保持社交距離、分時分流用餐、酒精消毒等，做好防疫措施。
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