2024-04-27 焦點.生死議題
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安寧
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2024-04-26 醫聲.Podcast
🎧|花蓮器捐率居全台之冠經驗帶回中央 李明哲:盼生命末期臨終關懷被重視
救護車在台9線上疾駛,一部接著一部呼嘯而過,震耳欲聾的鳴笛聲,帶來無數令人心碎的故事。財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心(簡稱器捐病主中心)董事長李明哲談到,令他難以忘懷的個案,她是一位18歲的少女,因術後進食不幸嗆到而離世,原以為器捐是提高她的生存率,沒想到意外縮短她性命,他坦承「這是非常難以承受之重!」曾以為會走不出來,沒想到家屬暖心的大愛,竟拯救了他,讓他可以繼續走在器官捐贈移植這條路上。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓談起這位年僅18歲的少女,原是器官受贈者之一,接受腎臟移植成功後,幾天後卻因為進食時嗆到不幸逝世,當時他無法置信,少女的母親不僅沒責怪他,還溫柔地對他說:「李醫師,雖然我失去了我的女兒,但另個受贈者還需要你啊!」這位母親的話語,如同一道光,提醒他即使身在痛苦中,仍有希望和責任需要他去承擔,當時他覺得這位媽媽真的很偉大,對於生命,她不是只想到自身,還會顧及到別人;這也反射出所有的器官捐贈者,願意在死亡之際,貢獻出生命最後的力量,抱持著就是對生命的熱愛。「死亡公路」就醫需一小時 李明哲深耕花慈25年救命、續命李明哲提到,有「死亡公路」之稱的台九線花東縱谷路段,可以說是最致命的路段,因沿線車禍送至最近的醫院搶救,都需要花上一小時,許多病患因長時間沒有醫療照護,而錯過黃金治療期,這也造就花蓮醫療的特殊性。他常在與死神搏命的期間,因遇到確定搶救無效的病患,下一刻就處於天人交戰的難題,如何開口和家屬說明做出「以命續命,器官遺愛」的艱難決定,但為了能造福更多病患,他也只好投入徘徊在器官與生死之間的續命事業。充滿使命感的他,當年憑著一股「熱血」決定至偏鄉行醫,求學時參加醫療服務隊到花蓮義診的經驗,讓花蓮成為他人生佇足半輩子所在,他稱讚花蓮「好山、好水、到處是美景」,但也是真「偏僻」,一度懷疑在花蓮能受到系統化的訓練嗎?但在花蓮慈濟醫院(簡稱花慈)執業的25年期間,從擔任花慈一般外科主任開始,他不僅跟著花慈一起成立器官移植中心,並接下中心主任之職,更以一把刀搶救了無數生命。李明哲強調,「在花東地區,如果你不做的話,這件事情也沒人要做了!」曾擔任器捐病主中心12年董事的李明哲,被稱為東台灣器官移植醫學的重要推手。在花慈執業的25年間,不僅推動器官移植醫學,更培育移植照護團隊,112年花蓮的器官移植率,提升至每百萬人口有37.79人,相比全國捐贈率為每百萬人口17.77人,顯見深耕於花蓮的成效,足足是全台灣的兩倍。器捐供不應求 仍須積極教育、引導三年前,他將醫療服務和生活重心遷回台北,但李明哲也直言,台北的醫師相對花蓮來說都「太冷漠!」他語重心長地說:「回歸醫師初心,才是醫師應該做的。」他的初心去年12月被衛福部長薛瑞元看見,邀請他擔任器捐病主中心的董事長。提到此事,他微笑道,「或許是對器官移植的努力跟貢獻被看到。」由於器捐病主中心在兩年半前,已整合器官捐贈與病人自主權及安寧緩和醫療的推廣。李明哲強調,全台灣每年捐贈第一類器官(心、肺、肝、腎、胰、小腸)的捐贈者數量約在百餘人左右,最高紀錄曾到達141人,經過多年的努力與推廣,每年捐贈人數也僅增加10至20位,對比每年上萬名等待救治的病患來說,仍呈現僧多粥少的現況,未來仍須深入地教育與引導,讓社會大眾理解器官捐贈的重要性與意義。接下董事長的重責大任後,他期盼,未來器捐病主中心能協助民眾及家屬,在生命末期的過程,得到應有的照護,並支援病人醫療自主權的伸張;病人能事先與家人進行開放的討論,選擇有尊嚴的死亡方式,或表達自己的捐贈意願。醫療人員也能參與病人逝去後的家屬關懷,確保家屬們能從哀傷過程當中走出,回歸正常生活,達到真正的生命末期臨終關懷。李明哲小檔案現職:財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心董事長衛生福利部雙和醫院醫務副院長經歷:花蓮慈濟醫院外科部/一般外科/器官移植中心主任臺北市立萬芳醫院癌症副院長社團法人中華民國器官捐贈協會理事長學歷:臺北醫學大學醫學系學士Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:韋麗文、許凱婷音訊剪輯:Shiro腳本撰寫:許凱婷音訊錄製:滾宬瑋特別感謝:財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心
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2024-04-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/人生注定的一段邂逅——「與病人為友活動」的前世今生
【編者按】:本週的主題是「偏鄉醫療服務與醫者的愛心」。一位在醫學中心的主治醫師回顧自己在初入醫學院時,在同學的互相鼓勵與人文老師的啟發下,發起「與病人為友」的學生寒假活動,成功地激發醫學生的愛心,並繼續傳承成為該校具有特色的醫學生服務活動。一位小兒科醫師分享自己如何以「平衡大學附設醫院的教育責任與利用專業知識來幫助需要的偏鄉兒童」為心願,將青少年照護觀念導入健保架構下,並能貼近在地青少年族群的需求而努力,形成「社區-學校-家庭」的青少年健康照護模式。一位醫學中心小兒外科醫師分享他同時也在兩所偏鄉醫院為理想奮鬥,他的一句「一個人走得快,一群人走得遠」道出了他們期待集結一群志同道合的醫師同行,從而確保照護的完整性與持續性。「醫病平台」衷心希望這些故事可以感動更多的醫學生、醫師、社會大眾,多多關懷偏鄉醫療。1997年夏天,清大研究所畢業的同時,我也在人生路口徘徊,思索著未來的方向。而接著兩年的軍旅生涯不僅履行了對國家義務,也想清楚自已的下一步——打開醫學之門,退伍後經歷一年的努力,終於考上中國醫藥學院的醫學系。而在地球的另一端,戴正德教授正懷著對故鄉深刻的情懷,決心將人文醫學的火種播散到台灣這塊土地上。在命運的牽引下,「生命意義學」這門課程相繼在成大、中山醫學院及中國醫藥學院開設,開啟了哲學在醫學院中的耕耘之旅。同年,林岳亨學長也在中國醫藥學院開始他的醫學旅程,修讀了「生命意義學」,在戴老師的啟迪下,對「醫學人文」產生了濃厚的興趣。2001年秋天,國家衛生研究院舉辦了一場深具意義的醫學人文研討會,旨在透過台灣醫學史中的標誌性人物尋找或者定義「醫學人文」究竟為何。許多對醫學人文教育充滿熱忱的師長和學子齊聚一堂,我也有幸參與其中。這場研討會雖然從歷史的視角讓我們接觸到了「醫學人文」,會後,我們仍舊難以清晰界定它的全貌。岳亨學長同樣出席了這次研討會,並在休息時刻與我們這些學弟妹們認識交流,分享了各自對於會議內容的感想。神奇的是,我們似乎心有靈犀一般,都產生了一個共同的念頭——我們是否應該採取一些行動來探求醫學人文的真義呢?某天晚上,岳亨學長約我,到敦煌書局的咖啡屋相聚,展開了一場關於如何促進醫學生深入體驗醫學人文的對話。他分享他了在軍旅生活中,曾經在醫院陪伴過自己連隊的弟兄住院,那段日子給予他深刻的感悟,也成了他決心再次投身醫學學習的關鍵動力。而這種在醫院實際陪伴病人住院的體驗,如果也能夠讓醫學生參與,一定能讓他們對於醫學人文的理解更加生動與深入,遠超過傳統課堂所能傳遞的。「學弟,根據我之前的經驗,我想我們可以來創一個活動,讓醫學生可以去病房陪伴病人五天,在活動結束後,大家可以把這五天的心得寫下,如果大家文筆都不錯,甚至我們還可以集結成一本書喔!」「學長,這個想法很棒,但要如何起頭呢?」 學長想了一下,他接著說:「我們先寫個企劃案,然後寄給各醫院,對方如果有回應,我們再親自去拜訪,說明我們的想法與做法。」「學長,那這個活動名稱要叫什麼呢?」「『當醫師前,先成為病人的朋友』,如何呢?」「這個名稱有點長,如果叫做『成為病人的朋友』,你覺得如何?」「學弟,不然我們就用「與病人為友」好了。」活動名稱一經確定,我們便立刻著手將初衷轉化為行動,擬出一份明確而簡潔的企劃書,使得我們的想法能夠清楚展現給所有人。又經過一整夜的努力與細緻的打磨,計劃書的雛形終於成型。在此過程中,岳亨學長也邀請了孫成賢學長共襄盛舉,加入我們的籌備行列,分擔聯絡的任務。我們三人攜手將這份充滿期望的企劃書與邀請信遞送到我們挑選的醫院,滿懷希望地等待著他們的回應。經過一個月的不懈努力,我們的活動在臺灣獲得了南北回響:從淡水馬偕醫院安寧團隊到中國醫大附醫社工室、埔里基督教醫院家醫科,再到高雄長庚醫院精神科病房,各方均慷慨開放,支持我們「與病人為友」的倡議。活動地點確立後,我們著手製作宣傳單張,在BBS的系統板塊和班級版面廣為宣傳,吸引了四十位學生參與——大多數是滿懷熱情和好奇心的大二與大三學生。為了讓每位參加者都有所準備,在正式活動之前,我們舉辦了預備課程,特邀洪寶蓮教授和社工組長,為我們講解同理心以及與病人相處的要訣,賦予學生們基本的專業知識與人文關懷。隨著寒假的到來,我們便按照自己選擇的志願,踏上了「與病人為友」的實踐之旅。我當年參加的是埔里基督教醫院家醫科負責的偏鄉醫療,這個經歷與其他隊伍截然不同。我們的任務不是在病床邊照顧病人,而是與埔基的醫療團隊一同深入仁愛鄉的山區,實地參與當地的日常醫療服務。在醫療站內擔任志工,我們不僅協助團隊處理各種醫療行政事務,更通過團隊的引介深入了解原住民部落的生活,體會偏鄉醫療工作的點點滴滴。這五天的經歷讓我體會到原鄉的醫療不只要具備專業知識,還要對原住民文化有深刻理解,才能夠讓醫療團隊照顧深入偏鄉社區。在那充滿期待的開學前一週,我們這群「與病人為友」的夥伴們,約定一同返回學校,舉辦了一場充滿溫度的心得分享會。每位參與者都有機會分享他們與病人之間的感人互動,這不僅讓我們能夠從他人的視角感受醫療的多樣性,還能學習到不同的醫療觀點。特別是我們這一組分享的山地醫療經歷,展示了如何在偏遠的仁愛鄉,得益於全民健康保險的支持,使當地的醫療服務得以接近平地區域的水平。分享會的尾聲,我們有幸邀請到戴正德教授聆聽我們的故事並給予鼓舞。他提到了一本書名為《醫院裡的哲學家》,並告訴我們:「經過今天的分享,我看到你們每個人都如同醫院中的小哲學家,懷著對醫學的熱情和對病人的同理心。我希望這份感動和想法能激勵你們在未來的職業生涯中,都能成為一名視病猶親的優秀醫師。」因戴教授鼓舞,我們每一位投身於這次活動的同學都將感動之情化作文字,記錄下了這次經歷。在接下來的幾週,我們進行了仔細的編輯與美術設計工作。當年的系主任沈戊忠教授慷慨助我們籌措出版資金,最終以醫學系的名義出版了《讓醫學從關懷出發:一群醫學生的寒假作業》一書。這本書的發行不僅是我們對於這段經歷的共同記憶,更向全國眾多醫學教育界的師長前輩們展示了醫學人文教育的另一種可能性。這本書實踐了「病人是醫生最好的老師」這一理念,進一步強調了病人同樣可以成為醫學生學習醫學人文的良師益友。在畢業五年後的我,再次與戴正德教授的人生軌跡相交。教授邀請我加入他在學校所開設的「生命意義學」與「醫師與社會」兩門醫學人文課程的教學陣容。如今已是第十個年頭,這段不短的時間裡,我身為學長及醫師,與戴老師那醫學哲學家的身份形成完美互補,共同為學生提供一個關於醫學人文更宏觀的視野。戴老師曾對我說道:「回到台灣,我失去了許多,但換來的也很多。特別是能教導你們這群優秀的學生,見證當初播下的醫學人文之種茁壯成長,令人格外欣慰。」我對老師表示感激:「感謝老師當年選擇回台灣,更感激您落腳台中,讓我們中國醫大和中山醫大的醫學生們,能夠受益於您的寶貴教誨。」自2002年起,「與病人為友」活動至今已歷22載,成為中醫大醫學系醫學人文教育的獨特潛在課程。這項活動對我們的同學及後輩所產生的深遠影響或許難以用數字衡量。然而,不久前,一位好友分享了他將小兒外科醫療擴展至台東的經歷,另外一位學弟在受訪中也談到了「與病人為友」的理念,這讓我堅信,這活動已在台灣醫界中悄然發揮其影響力。在此,我想對那些一路上支持我們,讓這項活動得以延續至今的每一位,表達我最衷心的感謝。責任編輯 吳依凡
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2024-04-19 醫聲.癌症防治
2024癌症論壇/每10萬癌友有110人輕生 方俊凱:社區須主動關懷
77歲肺癌第三期的C先生,在疫情期間連續自殺兩次被送到淡水馬偕醫院急診,亞太心理腫瘤學交流基金會董事長、淡水馬偕醫院精神部主治醫師方俊凱指出,患者在疫情期間多數用遠距看診,由於癌症引起的疼痛造成身體不適,導致憂鬱而自殺,後來建議患者與家人一同到身心科進行諮商,尋求解決之道。方俊凱指出,癌症病人的自殺率並沒有隨著癌症治療進步有減緩,每10萬人仍有110人,我們曾分析院內的資料發現,一年內約有6名患者輕生,其中只有一人有看過身心科,半數是早期患者,輕生者都是回歸社區及家庭後,因此,如何在社區進行關懷很重要。國健署今年4月推動「發展慈悲關懷社區暨以癌友家庭為中心之照護模式」試辦計畫,結合社區醫療及安寧緩和醫療慈悲關懷概念,主動找尋癌友蹤跡,目前全台有6家不同性質的醫院參與,包括淡水馬偕、宜蘭博愛醫院、亞東醫院、沙鹿光田醫院、彰化基督教醫院、高雄榮總等。★珍惜生命,若您或身邊的人有心理困擾,可撥打安心專線:1925|生命線協談專線:1995|張老師專線:1980
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2024-04-17 寵物.寵物疾病
突然大量喝水、多尿...貓咪「腎衰竭」會好嗎?腎貓症狀、飲食建議一次看
貓咪慢性腎衰竭初期徵兆不明顯,加上貓咪善於忍痛、不太會表現生病狀態,因此不易察覺,定期給貓咪做健康檢查,有助於預防疾病問題。近年來,養貓人口逐漸成長,但貓咪照護你知多少?根據台北市政府動物保護處與台大獸醫學院調查,家貓十大死因之首為「腎衰竭」,老化和體內水份不足為兩大主因。貓咪腎衰竭分為慢性腎衰竭、急性腎衰竭兩種。慢性腎衰竭初期徵兆不明顯,加上貓咪善於忍痛、不太會表現生病狀態,因此不易察覺,定期給貓咪做健康檢查,有助於預防疾病問題。本篇帶您了解貓咪腎衰竭成因、症狀,教您預防貓咪腎衰竭。貓咪腎衰竭分兩種 慢性腎衰竭、急性腎衰竭1. 慢性腎衰竭慢性腎衰竭(Feline Chronic Kidney Disease,簡稱:CKD),超過七歲的熟齡貓為高危險族群,其腎功能會在數月到數年間發生不可逆性、漸進性喪失,也是老年貓最常見致死性疾病之一。據統計,15歲以上的老年貓約有20%~50%機率有一定程度的腎退化問題,身體只需要25%的腎功能,便足夠過濾體內毒素,臨床上不少貓咪在腎功能已損失75%以上才被確診慢性腎病。根據《台灣腎貓協會》指出,正常健康腎臟有6大功能:●過濾血液中的毒素●維持體內水平衡●維持鹽分平衡和其他電解質●維持體內酸性平衡●維持血壓的正常●製造荷爾蒙慢性腎衰竭雖然不會造成貓咪立即死亡,但對身體的傷害是長期且不可逆的,由於腎功能衰退,導致腎臟無法正常運作,貓咪身體便開始出現各種病狀。除了腎功能老化及長期飲水量不足之外,多囊性腎病(PKD)、腎小球腎炎、腎腫瘤、感染、毒素皆會對腎臟功能會造成腎臟傷害,然而真正導致慢性腎衰竭的原因,其實難以確定,因此貓咪定期健康檢查,非常重要!2. 急性腎衰竭嚴重且易於短時間內致命的病症,相較慢性腎衰竭,通常急性腎衰竭只要及時治療是可逆的,可能的病因為中毒、創傷、感染、極度脫水、阻塞、心衰竭造成的低血壓等。其中公貓尿道細,易產生結晶栓塞、尿道阻塞,造成下泌尿道症候群;母貓雖然尿道比較大但好發膀胱炎,其症狀為頻尿、血尿、結石等,若不及時治療,尿液無法順利排出,可能導致急性腎衰竭。貓咪慢性腎衰竭症狀透過超音波檢查、血檢肌酸酐(Creatinine)和尿素氮(BUN)的指數,可判斷貓咪腎臟健康程度,由於貓咪對忍痛耐力高,根據《台灣腎貓協會》指出,若發現貓咪食慾不佳、暴瘦、大量喝水、多尿、嘔吐等明顯症狀出現時,可能代表腎功能已無法正常運作。由於慢性腎病初期症狀不明顯,若發生以下10種症狀,請立即送醫治療:●嘔吐●胃酸過多●口腔潰瘍●虛弱無力●便秘●嚎叫●拒絕進食●吃貓砂或舔水泥牆(貧血症狀)●抽搐●失明(高血壓導致)若發現貓咪食慾不佳、暴瘦、大量喝水、多尿、嘔吐等明顯症狀出現時,可能代表腎功能已無法正常運作。貓咪慢性腎衰竭分四期依照國際腎臟學會(IRIS)貓咪慢性腎衰竭分4期為:腎功能不全前期、腎功能不全後期、腎衰竭 末期、腎衰竭末期:1. 第一期(stage1):腎功能不全 前期●此階段貓咪腎功能大約在33%~99%之間,難在此階段診斷出腎病。●腎病第一期不用過度恐慌,但需要在生活習慣方面做調整。●血檢Creatinine會落在1.6以下,其他跡象如體內電解質過低、稀釋的尿液,或發現過多蛋白質殘留尿液中,需留意腎臟畸形的可能。●無法看到典型的臨床症狀。●視貓咪病情進展而定,通常進入二期之前,第一期可能維持好幾年。第一期治療以平衡電解質、鼓勵貓多喝水、調整主食漸進式調整為高齡貓飼料和罐頭、觀察體重變化、定期檢查為主。2. 第二期(stage2):腎功能不全 後期●此階段貓咪腎功能大約在25%~33%之間,雖然腎臟很費力但仍然能過濾體內毒素及廢物。●血檢Creatinine會落在1.6至2.8,並有電解液失衡現象。●這個階段的貓咪喝水量、排尿量比平常多,高血壓通常在這此期出現。●貓咪越早進入第二期,往後惡化速度越快。若配合治療,二期階段可從幾個月延長到幾年。第二期治療建議主食更換腎貓飲食,如:腎臟處方飼料或罐頭,以不增加腎臟負擔為主,若在此階段貓咪出現嘔吐、食慾不佳需採取藥物治療,有助腎貓提升食慾、保持體重。3. 第三期(stage3): 腎衰竭 前期●此階段示貓咪腎功能大約剩15%~25%,腎臟已無法正常過濾體內毒素及廢物。●血檢Creatinine會落在2.9至5.0。●腎病症狀於此階段出現,喝水量、排尿量大幅增加、嘔吐噁心、食慾不振。●腎病第三期需積極治療並與給予藥物加以控制。●在腎病第三期,視治療成效以及貓咪對療程的接受度,若治療順利,第三階段可從幾個月延長至3-4年。第三期治療除了沿用第一、二期飲食調整,此階段貓咪通常出現更多病徵,如:貧血、尿毒症等,經醫師依病情評估後,決定是否給予輸液治療來輔助腎臟排出毒素和廢物。此階段常見治療方式有靜脈輸液、皮下輸液、鉀離子補充、胺基酸補充、貧血治療。4. 第四期(stage4):腎衰竭 末期●此階段貓咪腎功能僅剩不到15%。●血檢Creatinine會落在5.0以上,血磷也會升高。●主要症狀為嚴重嘔吐噁心、幾乎不進食及虛弱無力嗜睡。第四期治療建議著重在安寧照顧,視貓咪生理條件和對醫療行為接受程度繼續第三期治療方式,或是選擇更侵入性的處置。此階段治療方式有靜脈輸液、皮下輸液、鼓勵進食、磷結合劑以及飼主的陪伴。腎貓該吃什麼?腎貓飲食5建議《台灣腎貓協會》建議,家有腎貓,飲食建議五原則:低蛋白,高生物價、低磷,水份足、熱量夠。1. 低蛋白飲食蛋白質的攝取控制可以讓尿素氮下降,有助舒緩腎貓病況舒緩。若是尿素氮太高,可能會造成貓咪食慾下降,反胃嘔吐等症狀。2. 高生物價高生物價蛋白質有完整的必須氨基酸,代謝產生的含氮廢物比較少,能有效吸收利用以減少腎臟負擔。3. 低磷飲食腎功能不全的貓咪很難將身體中過多的磷排出體外,過度負荷可能導致高血磷讓腎病加速惡化,也會影響體內鈣離子平衡,讓貓咪更加不舒服。4. 水份充足貓咪一般每日每公斤需要40-60ml的水,貓咪若吃處方飼料,更需注意每日飲水量。5. 補充熱量低蛋白飲食易造成貓咪熱量不足,需要以優質的碳水化合物和脂肪酸增加其它熱量來源,防止體重快速下降。腎貓通常會換成處方飼料為主,有些飼主會以為有添加藥效,所以吃了處方飼料就會好,其實是不對的!慢性腎衰竭是不可逆的,無法靠藥物痊癒,僅能透過飲食管理、日常照護減緩惡化速度。腎病處方飼料是為減少腎臟負擔,以低蛋白飲食原則設計,若以腎病處方乾糧為主食,必須注意貓咪飲水量,才能真正達到低蛋白飲食原則。如果要為貓咪補充其它營養,需根據血檢了解有沒有其它併發症,如貧血,高/低血鉀,或代謝性酸血症等,再視情況額外補充養分。腎病處方飼料是為減少貓咪腎臟負擔,以低蛋白飲食原則設計,若以腎病處方乾糧為主食,必須注意貓咪飲水量,才能真正達到低蛋白飲食原則。如何預防貓咪腎衰竭1. 多喝水 由於貓科動物是為肉食性動物,水份攝取通常來自於肉類本身,但不少家貓都以乾飼料為主,乾飼料含水量通常不超過 10%,加上貓咪舌頭呈倒刺狀,飲水效率很差,因此不太會主動喝水,喝水頻率也不高。貓科醫學會理事長 翁浚岳(伯源)醫師4建議讓貓咪多喝水:●一餐飼料,一餐濕食(罐頭+水)●流動的水如噴泉式飲水機,引起貓咪興趣●天熱時,放顆冰塊至飲水機滾動,引起貓咪好奇●定期更換新水(貓每日建議飲水量 = 貓體重(kg) x 40~60c.c)2. 飲食控制中老年貓的對蛋白質需求不如青壯年時多,過量攝取會因分解蛋白質而產生過多尿毒造成腎臟負擔。另外許多零食、罐頭甚至飼料都含鈉,過多的鈉會造成高血壓,間接造成腎的傷害,而鉀攝取不足也可能導致慢性腎臟病。此外,若貓咪長期缺乏磷,可能會造成貧血或酸鹼不平衡,但長期過量的磷會增加腎臟負擔,導致慢性腎臟疾病。正常健康貓咪磷含量攝取量需低於350mg/100kca,但若是腎貓,磷含量則必須低於250mg/100kcal,避免加速腎病惡化。3. 環境及毒物控制 吃到對貓咪有毒的物質,如清潔劑、殺蟲劑與一些植物,或是長期吃人類的食物、飼料保存不好產生黴菌毒素等,都可能會造成貓咪中毒,進而造成腎臟傷害。4. 定期健康檢查透過健康檢查可以早期發現並預防,年輕貓咪平均1-2年做一次即可,老年貓則因甲狀腺亢進、腎衰竭、心臟病發生率較高,建議半年就要做一次健檢。參考資料台灣腎貓協會延伸閱讀:貓咪沒尿尿,為何一直進去貓砂盆?專家盤點「7大症狀」,小心貓咪腎已出問題 肥胖、糖尿病、失智症...可能是「皮質醇」惹禍!哈佛醫師:這2種東西不要碰
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2024-04-14 養生.抗老養生
「1國家」榮登長壽寶地!長壽專家建議:做好5習慣讓你更長壽健康
新加坡成為全世界最新藍區(Blue Zone),不過它是「人造」出來的。藍區一詞創造人、長壽研究專家布特納(Dan Buettner)告訴CNBC Make IT:「新加坡有全球最高的『健康調整預期壽命』( health-adjusted life expectancy);新加坡的做法和政策,成功創造出地球上最長壽且健康的生命。」5習慣讓居民更長壽健康藍區意指居民長壽且具有最長預期壽命的地區,平均百歲人瑞數量是美國的10倍;原始藍區是由自然環境所造成,分別為加州羅馬琳達市(Loma Linda)、希臘伊卡里亞島(Ikaria)、日本沖繩、哥斯大黎加的尼科亞市(Nicoya)、義大利薩丁尼亞島(Sardinia);新加坡則是新出現在布特納名單上的地區,這個人造的藍區有以下特點:1.少坐車,多走路世界上許多地方民眾都是靠開車來移動,但多數新加坡人是靠走路,且通常是出於必要性,而不是為了運動。布特納表示:「我認為新加坡對汽車徵稅、對汽油徵稅、對道路使用徵稅,然後在步行、騎自行車和公共交通方面投入巨資,做得很棒。」2.將親友留在身邊研究顯示,藍區民眾會優先考慮親朋好友,並將他們留在身邊。這點可從新加坡的「近居購屋津貼」(Proximity Housing Grant)政策中看出;該政策在經濟上鼓勵民眾與父母和孩子住在一起,或住在附近。3.歸屬感根據丕優研究中心(Pew Research Center)數據,近80%新加坡成年人都有宗教信仰;丕優研究中心2014年一項研究中,就將新加坡列為世界上宗教最多元化的國家。4.選擇健康的習慣布特納指出,新加坡在「健康食品比垃圾食物更便宜且更容易獲得」方面,做得很好;該國制定激勵措施,鼓勵食品企業提供更健康的選擇。新加坡健康促進委員會(Health Promotion Board)推廣像是糙米和全穀物等更健康的選擇;衛生部還特地創建一個標示系統,向民眾展示出哪些食品攤位有更健康的選項。5.無障礙醫療保健新加坡人享有全民健保,這意味著居民可以獲得優質的醫療保健,包括預防、治療、復健和安寧療護等服務;且新加坡政府也一直致力於制定可補貼醫療費用的政策。延伸閱讀:.幾歲開始老很快?醫曝3年紀是斷崖式衰老關鍵,6方法延緩老化.早睡增死亡風險?胸腔重症科醫曝真相!每天「睡滿x小時」更長壽.研究長壽之道20年!長壽專家培養出5健康習慣本文經《世界新聞網》授權刊登,原文刊載於此責任編輯:陳學梅
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2024-04-11 焦點.元氣新聞
東部器官捐贈率全國之冠!器捐病主中心董事長李明哲分享國內器捐現況
「每一個人都是向死而生!」財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心(簡稱器捐病主中心)董事長李明哲說,國內施行善終三法的目的,是對生命末期者,在應有的醫療人權照顧中,尊嚴的邁向死亡。李明哲長期於花蓮慈濟醫院深耕器官移植臨床工作、搶救人命,奔波於死亡台九線上,他於去年12月接任器捐病主中心董事長。依據統計,由於國內器捐風氣不盛,民國112年全國捐贈率為每百萬人口17.77人,花東卻可達到每百萬人口37.79人,也就是說,花東的捐贈率是全國的2倍,推廣成效不錯。獨特現象!台灣活體捐贈者遠大於屍體器官捐贈台灣的活體捐贈人數多於死亡捐贈者是一個獨特現象。李明哲表示,不是國內醫界技術太厲害,而是屍體器官捐贈不足,所以為了要挽救器官衰竭,或是需要器官移植來改善生活品質的人,不得已的做法就是採取找尋活體器官捐贈者。他認為,家屬在捐贈者生命結束時,不知該如何做出決定,呼籲民眾簽署器捐卡意願之外,也要對家人表達願意捐贈的想法。生命最後階段的自主權 李明哲談「善終三法」「善終三法」上路已經多年,包括器官捐贈、病人自主權、安寧緩和醫療。李明哲認為,國內施行善終三法的目的,是讓生命末期者,有尊嚴的邁向死亡。李明哲強調,讓生命末期的病人,能夠得到應有的醫療照護,選擇最適合自己的醫療方式,並且擁有身體的自主權,像是可以決定有尊嚴的死亡方式,或病人能與家人進行開放的討論,表達自己的捐贈意願,更該讓醫療人員參與病人死亡後的家屬關懷,協助家屬們從哀傷的過程走出,回歸正常的生活,這才是真正的生命末期臨終關懷。
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2024-04-07 養生.人生智慧
真希望沒那麼拼命工作 安寧護理師曝臨終病人最常見的5大遺憾
威爾(Bronnie Ware)是一名澳洲護理師,在職業生涯中,她絕大多數時間是在為臨終者服務,在他們最後的時刻提供照顧。英國地鐵報(Metro)報導,雖然這是個沈重的話題,但威爾在她暢銷全球的回憶錄「和自己說好,生命裡只留下不後悔的選擇:一位安寧看護與臨終者的遺憾清單」(The Top Five Regrets of the Dying: A Life Transformed by the Dearly Departing)中,以深刻的洞察力及溫柔的筆觸探索了此一話題。以下是臨終者最常與她分享的5大遺憾:1.真希望沒那麼拼命工作威爾說,面臨死亡的人最常感到懊悔的,是有關他們的職業與工作生涯。她表示,對男性來說尤其如此,因為現今年長者所屬的世代,多數男性是扮演著養家活口的角色。2.真希望依照自己的意願生活,而非活在別人的期望下臨終者第二個經常悲嘆的是未能「忠於自我」。威爾指出,這是她在病床邊聽到的所有遺憾中另一句最常聽見的話。也是人們哀悼從未實現、或是試圖實現的個人夢想。3.很遺憾與許多朋友失去聯繫當在生命的最後時刻回顧過往一生時,令人驚訝的是,許多人都會為友誼的消逝而感到悔恨。威爾說,友誼與所有關係一樣,都需要呵護;人們經常輕易地讓它溜走、讓它消逝。4.真希望更勇敢地表達自己的感受威爾表示,許多人習慣壓抑自己的感受,以便維持與他人和睦相處;最終,他們安於做個「沒有聲音」的人,從未有機會成就一個更好的自己。她說,不少人因而罹患與苦悶、怨恨長期累積有關的精神疾病。5.真希望自己更快樂無論是害怕改變或是害怕讓別人失望,許多人會選擇走一條簡單的路,甚至是看似無私、自我犧牲的路;當類似事件在生活中一次又一次上演,最終導向一個不快樂的人生。威爾在書中強調,人生是一種選擇,而這是你的人生;有自覺地選擇、明智地選擇、誠實地選擇…最重要的是:選擇讓自己快樂。責任編輯:辜子桓
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2024-04-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/骨折之後
【編者按】:本週的主題是「當醫師變成家屬時」,由三位醫師分別寫出自己的家人生病時的心路歷程。一位醫師正在為病人進行內視鏡檢查時,父親急電告知心臟不適,但他卻無法即時回家照顧、事後陪父親看病,發現自己以家屬立場對一些「司空見慣」的醫療作業,如不同醫療的選擇以及簽同意書都有截然不同的感受,而對自己的醫療行為產生深刻的反思。→想看本文一位老人醫學的專家由祖父被發現倒地、骨折、臥床、意識混淆、到最後死亡的親身經歷,聯想到正在照顧的老病人面臨的生命末期,而感慨在高齡病房裡,照顧這些失能老病人的人生最後一段路,就如他所希望阿公能獲得的醫療照顧一樣,能走得「無病無痛」,走得有尊嚴。 一位退休的老醫師,寫出自己正面臨摯愛的胞妹罹患失智症的不捨。他深知,到目前為止,阿茲海默失智症的病程是一條走下坡的不歸路,不論做得好不好,盡量鼓勵失智者去做她還能做的。同時家人也要學會欣賞失智者仍保有的部分,不要為其失去的能力嘆氣、婉惜。在高鐵上收到爸爸的通知,阿公在凌晨於家裡仙逝。幾個月前,阿公獨居在家裡摔斷股骨頸,在地上躺了不知多久才被家人發現。因為習醫的緣故,爸爸第一時間通知我,詢問我的意見。我明白的說,不能開刀的話,半年內死亡率很高,但是多重共病和肺阻塞造成的麻醉風險太高,父執輩們討論完後,決定要保守治療。也許是本身功能保養得不錯,過一個月後,阿公慢慢可以用著助行器走一小段路,但是從那之後,他就沒有出去外面庭院走過。 骨折之後,爸爸他們不知道去哪很快找到一個協助照顧的外籍看護(之前因為阿公失智又懷疑人家偷他錢,一直沒有辦法請看護照顧),因此阿公的生活起居開始由看護來照顧。 爸爸和叔叔的送飯生涯告了個段落。兩個月前,失能且衰弱的阿公迎來一波很嚴重的肺炎,甚至在加護病房裡住了一週以上,雖然年紀很大有DNR且不插管,經過抗生素和非侵襲性正壓呼吸器(non-invasive ventilation)的治療,還是順利不帶著氧氣出院了。出院後,我回老家去看他,叔叔說阿公每天都在亂講話,譫妄後來就一直沒好過。 到這個月,功能退化越來越嚴重,出現失智症的精神與行為症狀(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD),譫妄、疼痛如幽魂般圍繞著他,晚上也因為疼痛睡不著覺。兩天前,爸爸說,阿公使用嗎啡後比較可以休息了,我不知道誰幫老人家開了嗎啡,但我很感謝他。在非癌末病人身上使用嗎啡,很需要勇氣。我只跟爸爸說,如果真的症狀沒有緩解,可以帶去給緩和科看看有沒有需要住院。今早,我收到通知,阿公在家裡安靜地走完他的一生。在我的認知裡,老人家實際上是死於幾個月前的骨折,我們能做的,便是讓他在這條路上走得較不辛苦。回到我們高齡病房的病人。前幾天,我從急診挑了一個類似的高齡老病人入住。婆婆是平常獨居,非常開朗的一位偏鄉長者,只是在兩個月前某次轉身跌倒摔斷股骨,在急診讓骨科看過,會診紀錄記述家屬不能接受手術風險,所以入住到高齡病房接受後續照顧。我記得每次走進病房時,總能聽見婆婆爽朗的笑聲,她最喜歡稱讚主治醫師說把她照顧得很好。某天查房主治醫師看著她,說她狀況很好,只有慢性腎衰竭,應該要考慮接受手術。但第二次的會診,或出院後門診骨科的回診,家屬都沒同意讓她接受手術。即使如此,我們還是把長者照顧到平安出院,且據看護所說,婆婆過了一個很不錯的農曆新年。這次去急診看他,婆婆合併褥瘡、尿毒症,腸胃道出血與可能的肺炎,意識改變與多重器官衰竭,處在瀕死的狀態。跟兒子談過後,我們確立了緩和及末期照護的目標,也依照婆婆之前的預立意見,維持DNR 不插管和不洗腎。於是她入住到我們病房接受安寧共照,希望在最後一程,我們能夠幫助緩解器官衰竭帶來的不適。在高齡病房裡,疾病的角色緩緩淡去,人的角色和症狀緩解的重要性浮了出來,在這些病人最後一程,我們希望失能的長者們能走得「無病無痛」,走得有尊嚴。就如我所希望阿公能獲得的醫療照顧一樣。延伸閱讀:4/1 角色易位的體驗——由醫師身份轉變為病人家屬
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2024-03-26 失智.失智資源
失智症音樂療癒 家人關係潤滑劑
天主教失智老人基金會與「失智・時空記憶的旅人(Dementia)」粉絲團於4月20日舉辦「樂來樂靠近—失智症音樂療癒」講座,由音樂治療師董懿萱主講「音樂療癒在失智症照顧上的應用」,並可於現場體驗音樂療癒活動。董懿萱從事音樂治療約7年,具美國音樂治療協會合格執照,她表示,音樂療癒的應用很廣,從新生兒、發展障礙孩童、生理復健或中風腦傷病患、精神疾病復健、安寧病房、癌末病患等都在其範圍,近年她主要服務於長照領域,照顧長者與失智者等。「用音樂可以很快跟長輩產生情感連結。」一位重度失智的長輩,平時幾乎不開口說話,也迴避眼神交流,偶爾以點頭搖頭回應,一次她帶學員們唱「茉莉花」,這位長輩就像開啟情感樞紐,當場唱出整段完整歌曲,那次課後他終於開始跟長照機構的工作人員互動。董懿萱表示,許多失智長輩剛開始上課很緊張,一直想找陪伴前來的家人,但課程中用音樂減緩焦慮,漸漸地能在課堂上與老師有問有答,享受當下。對於照顧失智爸媽的子女來說,音樂像是親子關係的潤滑劑,她有一位照顧失智媽媽的學員,課後跟媽媽用音樂話題聊天,這才知道原來媽媽年輕時喜歡去戲院,電影裡的英文歌曲勾起往事情懷,之後每當生活中有摩擦,都會用英文歌曲做為緩衝。董懿萱希望,透過「樂來樂靠近—失智症音樂療癒」講座讓更多民眾、失智症照顧者了解音樂療癒如何照顧失智者,沒有任何音樂基礎的人,如果想用音樂陪伴失智者、家人,不用擔心音感、節奏感不好,都歡迎來講座聆聽體驗。「失智 好好生活」系列講座 樂來樂靠近—失智症音樂療癒時間:4月20日(六) 上午10時至12時10分地點:萬華老人服務中心教室1 台北市萬華區西寧南路4號A棟3樓⭐點我報名去👉https://event-health.udn.com/form/campaign/251洽詢:02-8692-5588 轉6359或2070
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2024-03-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/由護理臨床教育反思護理專業與自我成長
【編者按】:本週是由三位護理系畢業有一段時間,經歷過不同的臨床職場訓練,走入不同的生涯規劃,分享他們對護理工作的心得。一位護理師以本身在產房待產的親身經歷,與先生深深受到,護理師以一件毯子緩解生產的緊張與不舒適,見證了身受痛苦的病人可以透過護理師溫柔的陪伴與照護,緩解疼痛與焦慮,而護理師也能從病人和家屬的感謝和笑容中獲得成就感。→想看本文一位目前已離開每天面對為病痛所苦的癌末病人的護理師,回想過去由不同的病人與家屬帶給她的心得:「生命的選擇沒有對錯,極限之外,不一定會有奇蹟,但一定會有愛」、「人生有很多種態度,『承認』這種態度需要的是勇氣」、「我們不是選擇放棄,是選擇把握當下」、「在護理工作中追求『變成更好的自己』」。→想看本文一位經歷國內臨床護理工作、公共衛生研究團隊,而今在國外又回到臨床護理工作的護理師,一方面感謝國內臨床過往的同儕上司形塑了注重專業判斷、批判思考、視病如親的單位風氣,但更珍惜國外同儕彼此教育、提供有建設性的建議,才能相互琢磨、一起成長。希望透過「醫病平台」,台灣社會可以更了解護理師在醫療團隊的重要。「滴!」走在前頭的臨床教師將手在感應器前一揮,米灰色的雙門「唰~嗄~~~」地往不同方向敞開,映入眼簾的是一間燈光與色調都不算太明亮的內科病房。矩形的護理站在正中坐鎮,側邊一面碩大的白板記錄著病房動態:床位、白夜班主責護士、各班護佐、各床活動功能與注意事項;護理站的兩側,長長的廊道向遠處延伸;廊道的左右,敞開的房門是一間間的病室。四年前,決定離開醫院病房、走進公衛領域的我,甚至處理掉所有的聽診器、筆燈、教科書、護理小物和護腰,絕對沒想到那一次的離開只是暫別,更沒想到自己再回到護理臨床會是在一個不同的國度。「Hello, I am K, nursing instructor from Langara College. Nice to see you again. This is my new group of students. Next week we will formally start our placement in the unit.」老師走在前頭,和病房主管打著招呼,在實習的第一天,帶我們簡單參觀了未來 16 週要實習的病房,說明了大致格局、主要設施。然而,再蜂擁而至的新資訊,怎樣都蓋不過瀰漫在週身的聲音與氣味,那是起起落落的呼叫鈴聲,那是人們或低語或高昂的交談聲,那是病人稀里呼嚕的排便與芳香劑、消毒水交織著的濃烈氣味。這些聽覺與嗅覺並不是什麼自然令人愉悅的感知,但當我的五官再次感受到這些,浮現的並不是厭惡、排斥的情緒,而是牽動了內心深處自己在最初決定投身護理以及暫離後卻又重返的一份熱情。決定轉而來到加拿大執業,是一份衝動、一份幸運、更是一份好奇,而與其他來自各個國家的同學比較不同的是,我少了一份對家鄉醫療環境的絕對失望。這並不是說台灣護理職場有多健全、照護負荷有多友善、社會對護理專業有多尊重,因為事實剛好全部相反;而是在說,或許是因為我在台灣幸運地經歷過對護理專業相對友善的職場文化,或許是因為我過往的同儕上司形塑了注重專業判斷、批判思考、視病如親的單位風氣,我對於台灣的護理專業,是具有一份很飽滿的驕傲的!記憶猶新,歷歷在目。我記得,在台灣,一名護理師和一名護理助理經常各執一側、默契無間地,一面溫柔安撫病人、與其說明流程,一面在手上進行著舒適照護,完以清潔平成的床鋪、筆直的翻身枕、病人舒適的臥姿,揉合了生理上的壓瘡預防、舒適擺位,以及心理上的安寧與平靜;這種程度的、人為的細緻與用心,是目前在的這個實習場域尚未被我觀察到的。不過同時間,我也在加拿大的這間急性病房觀察到較為充分的物質輔助資源與額外的復健專業人力配置,比如幾乎每個臥床、需要器械輔助來位移的病人都可以被配置在裝置有天花板升降機(ceiling lift)的病室,讓病人可以較安全、舒適地從病床移動至推床或是輪椅,同時也保護了照顧者的肌肉骨骼(特別是在北美常見身型、體重較巨大的病人)。比如為了讓病人可以即早康復出院、減少其受行動力下降併發症的風險,這間配有近 30 床的高齡急性病房,週間的每天會有兩名物理治療師搭配兩名物理治療助理在病房穿梭,評估、協助、計劃病人的復健活動計劃。這些都是以往在台灣沒有見識、聽聞過的。我也記得,在台灣,過往每天的安寧晨會裡,不同職類的專業人員比肩而坐,分享彼此不同視角的觀察、評估、判斷與建議,讓所有照護提供者可以處在同個平面上、提供對病人家屬來說最專業、適宜、個別化的照護。而護理端的發現、為病人的發聲,往往因為最貼近、即時、親密而被深入討論、採納,凸顯出我最珍視、受感動的護理專業特質:「在一個人最為脆弱、無助時在旁伴行」。或者是,在許多寂靜的深夜或是人聲鼎沸的清晨,我們需要發覺病人問題、搜集評估資料、並將結果彙整給值班或負責的醫師與專科護理師;以往,只記得打電話給夜班專師前自己不由自主加速的心跳,因為需要面臨專師學姊犀利的「質詢」:「病人有出現__、__(症狀)嗎?剛剛有評估到嗎?去確認完再跟我說」、「醫囑裡沒有__嗎?先給看看怎麼樣再跟我回報」、「你認為這個狀況為什麼緊急?要馬上處理的原因是什麼?為什麼不能等到白天比較熟悉病人的主責團隊來再處理?」這些回憶片段看似是讓人心理壓力上升的惡夢素材,但現在回頭去看才知道都是可貴的磨練、養份,也是護理專業中「批判性思考(critical thinking)」的體現。其實台灣有很多的護理師會讓人與他們工作時驚呼:「天啊對欸思考得好全面」、「學長/姊這樣做也太聰明、對病人來說也太好了」,而我個人認為最崇高的盛讚則是:「如果以後我生病了,我要給__這樣的護理師照顧!」但是,為什麼那些成長、吸取養份的部份過程在我的記憶中會是像「惡夢」般、讓我心跳加速的存在呢?為什麼我近期在一位特別優秀的臨床教師的帶領下、在與同儕的比較下才逐漸發現原來自己具備那樣的能力、特質、才懂得珍視呢?為什麼以前就讀大學護理系會對「批判性思考」這個詞彙嗤之以鼻,現在卻能坦然且頗為自信地說出口?當然我的個人經驗不足以代表台灣與加拿大的護理教育、執業環境的全貌,一定有偏頗與偏激之處,我也不敢說什麼哪裡就該做出什麼樣的改變、台灣一定要向什麼國家文化學習才對,不是,不是這樣的!如同前述,台灣的護理有許多不可取代、他國無法看齊比擬的特質與價值,甚至直至現在仍讓我懷念、驕傲不已。但如果要說,以我目前在加拿大這裡接受到的銜接課程教育、醫院護理師的指導,與過去在台灣大學受到的基礎教育、醫院護理師學長姊的教學相比,我會想到「教學相長」。在這裡,你有什麼問題就是「問」,我從一開始懷疑、擔心自己問的問題會不會太蠢,到現在我都可以不緊張地開口提問。原因是,我從來沒有從老師、醫院護士、主管口中聽到一句:「你確定?學校沒有教嗎?」 「這個你也不知道?」反之,在我確認他們當下有時間可以被打擾並提問後,一貫的回應都是很乾脆的:「喔,那個__在哪裡!」甚至,有時候還很坦然地說:「喔,這我也不知道欸,我們一起去問__(主管)吧!」他們並沒有表現出「你問這什麼蠢問題、你問我這個是不是想找碴、挑戰我?看我怎麼電爆你!」的權威感,而是「這真的不容易欸,還好你問了,我們一起學習吧!」的同儕感。同時,我們實習小組的老師也是很謙虛,她不覺得自己是在當我們的老師想帶領我們,反之,是當我們的助手,想要幫助我們鋪平成為註冊護理師的道路、幫助我們成為一個能安全執業的護士!她當然對於我們的進步會有計劃、有要求,但當我們的表現不如預期或是當我們犯錯時,她也不曾將表現或錯誤也算在自己頭上而有情緒,而是透過她從旁的觀察給出很具體的改善建議。現在就開始練習給彼此教育、提供同儕有建設性的建議這一點也是現在經歷的教育中特別的一點,我想這是過往的教育中我比較沒有體驗過的,也是現在對我來說仍有困難的,但我相信如果逐次練習,未來是可以在專業角色的範疇中理性給予同儕、同事有建設性、有幫助的建議,才能相互琢磨、一起成長。然而,或許我的台灣經驗與加拿大經驗有太多條件的不同,比如當時剛畢業的我才 22 歲、還沒有任何護理工作經驗、沒有對臨床想像的,醫院學長姊就是把你當菜雞在電(我也真的還是菜雞);而在這裡的銜接課程,雖然有來自許多不同國家、文化的同學,需要許多交流、磨合、當然也有摩擦,但絕大多數的人都是篤定要緊臨床工作,一大部份也有數年到數十年的工作經驗,人生經歷當然也有所不同。於是,面對這樣如此不同群體的教育者當然會有不同挑戰、應對,我在兩個階段的感受、體驗也是完全無法相比較的。但是,我仍然期盼未來自己能一直保持這樣的心態來體察不同國家、制度、文化下的護理教育、職場特質,並有機會可以回饋、分享回台灣,讓台灣的護理專業人員們能夠以更健康的方式相互切磋、成長,也更能看得見自己的價值所在,於是就可以非常有自信、驕傲地向社會說:「我們是護理師,我們有我們的專業價值,請給我們更健全的護理職場!請給我們更友善的照護負荷!請社會給護理專業應有的尊重!」延伸閱讀3/18 有護理師在,真的讓我們很安心3/20 感謝護理職涯中的你/妳,成為我持續在護理工作努力的養分責任編輯:吳依凡
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2024-03-21 醫聲.Podcast
🎧|斷食善終是加速死還是安樂死?畢柳鶯:怎麼能看著親人臥床10年之久?
長照悲歌不斷,日前更有安樂死之議於立法討論,生命終結之際如何善終,備受國人重視。但台灣病人自主法預立醫療決定簽署率僅1%,不少病人走到生命末期,苦無方式結束維生醫療。部立台中醫院復健科主治醫師畢柳鶯看到國人的善終困境,出版「斷食善終」、「有一種愛是放手」二本書,她協助罹患小腦萎縮症的母親藉由斷食安然離世,更先後協助157位病人斷食善終。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓母親在64歲重病 畢柳鶯開始鑽研斷食善終畢柳鶯行醫數十年,她是一位復健科醫師。在復健科病房中,畢柳鶯看見愈來愈多患者,歷經多重手術、不同治療方式,已無復原潛能,勉強維持生命,生活品質十分低落。面對患者受苦、家人犧牲,自己卻無從提供協助,深感醫療有其極限,「醫師只能救回他們的生命,卻無法讓他們再像常人一樣生活。」而畢柳鶯的母親在64歲確診小腦萎縮症,受盡疾病折磨,母親在發病第一年就告訴旁人,不願臨終時情景淒慘,要求不要插管、臥床,罹病19年間,也不斷提起安樂死的想法。畢柳鶯接觸日本醫師「大往生」一書中,有關斷食善終的觀念後,開始研究斷食善終的進行方式,並與母親分享這項新觀念,在醫師要求裝上鼻胃管時,母親拒絕了,最終透過斷食善終的方式離開人間,過程平順、安適,母親臨走時心情平靜的說「我要去遠行了。」斷食善終主張遭質疑?畢柳鶯對斷食善終的堅持是什麼斷食善終遭主張末期安寧的醫者們大力反彈,認為這有讓病人「被善終」的疑慮,甚至有醫師揚言提告畢柳鶯。她接受聯合報系Podcast節目「元氣醫聲」採訪時大方回應,認為安寧緩和條例、病人自主法立法目的即是希望病人別被無效醫療綁架,減少人生最後一哩路因為疾病引起的痛苦,這是以「人道」為出發點,患者於過程中,會由居家安寧團隊協助,也會完成四道人生:道謝、道歉、道愛、道別。(延伸閱讀:老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題)畢柳鶯協助斷食善終的157位患者中,以無意識插管臥床患者最多,占89位,由家屬代理決策,病人平均15天後往生;老衰病人次多,共35位,此類患者飲食能力降低,採取方式是不勉強餵食,患者平均17天後往生;其他還包括退化性疾病患者共17位、疾病末期患者16位。「斷食善終是加速死,也是更靈活的安樂死。」畢柳鶯表示,在符合倫理、人道的前提下,加速死何錯之有,反觀醫界以各式維生醫療,讓病人延遲死亡,不僅是造成病人的痛苦、家屬的負擔,及社會資源的浪費,「連家中寵物因病受苦,我們都希望它趕快去天上,怎麼能看著親人臥床10年之久?」斷食善終不是人人適合 並非每位病人申請都能獲准出版二本書加上撰寫部落格,不少民眾湧入畢柳鶯臉書,諮詢斷食善終進行方式。畢柳鶯表示,其實並非每位患者都適合斷食善終。例如自己曾遇過一位中風患者,因鼻胃管、尿管導致嚴重不適,但經過評估,該名患者只要好好進行復健,有機會撤除維生管路,所以勸說該名患者,先積極復健。畢柳鶯表示,即是在安樂死合法化的國家,或美國安樂死合法的州別,多數也對使用資格設有嚴苛條件,不是每位病人申請都能獲准,此時斷食善終就是一種「自助安樂死」方式,為無法循管道安樂死的民眾,能夠自利救濟,脫離因病而苦、毫無生活品質的生活。另外,身心疾病患者也是斷食善終的排出對象。畢柳鶯表示,即便在安樂死合法的國家,對心理疾病患者執行安樂死,多會相當謹慎,僅有極少數國家會讓嚴重心理疾病患者申請安樂死,主因是身心疾病有許多方式可以完成治療,若真的沒有治癒可能,才會考慮安樂死或斷食善終。畢柳鶯小檔案現職衛福部台中醫院復健科資深教學醫師學歷臺灣大學醫學系畢業Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:林琮恩音訊剪輯:周佩怡腳本撰寫:林琮恩音訊錄製:周佩怡
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2024-03-15 焦點.杏林.診間
醫病平台/當老人生病時應如何尋找醫師
【編者按】:本週的主題是「當老人生病時,如何選擇能夠幫忙他們的醫師」,這是我們探究這主題的第一個系列。這次邀請三位醫界功成身退的佼佼者,以本身行醫多年的經驗,當自己年老生病時,怎麼選醫師、醫院。他們不約而同地指出:「對自己的病痛有專長的醫師」、「能夠關心病人、容易溝通的醫師」、「大醫院、名醫並不見得就是最能幫忙病人的地方」。他們各自以流暢幽默的文筆分享一些獨到的就醫經驗、尤其難能可貴,在此深表感佩。我們期待有更多不同背景的醫療團隊成員與社會大眾在這主題分享他們的經驗,更希望這些「回饋」可以引發醫療團隊更深的反省。→相關文章:當我生病時,我希望找到是怎麼樣的醫師→相關文章:找醫師看我這個病人 85歲的我受邀加入討論:「當我生病時,我希望找到的醫師是怎麼樣的醫師?」每一個人都要經歷「生老病死」,無可避免。只能求少生病,不要生重病。一旦生病,如果用常用的「老方法」無效,那就該找醫師幫忙了。要找那一位醫師呢?當然要先找你熟悉的醫師,如果你沒有熟悉的醫師,我要恭喜你:「多麽幸運啊,你這麽一大把年紀居然沒有常打擾的醫師或醫生!」如果沒有熟悉的醫師,就找你家附近的開業醫師吧。如果開業醫師,解決不了你的病痛,那就要到附近的醫院了。可以先從地區醫院看起,不行了再往區域醫院走,再不行,只好找更大的醫院,就是一般所謂的醫學中心了。醫院越大越擁擠,也越貴。要找那家醫院,那位醫師,可請前面的開業醫師推薦,並寫介紹信,把你的問題做個扼要的敘述,並把重要的資料,如已做的電腦斷層(CT)或磁振攝影(MRI)等附上。要找那類的醫師呢?當然先找你可能的疾病的專科醫師。最好不要找一天看上百名病人的「名醫」,最好能夠找到一診只看二、三十名病人的醫師。後者比較有可能仔細的分析你的問題,找出適當的處理方法。我在美國進修時,醫師一診只看四名病人,當然更仔細了!你可能奇怪,看四人,如何維持醫師的生活?其實美國醫師看四名病人,收費比台灣醫師看四十人更貴!台灣健保這麽便宜,醫療品質又很高,台灣人真幸福啊!健保這麽便宜,是犧牲了醫師應得的報酬,所以醫師只好靠一診看上百人!病人也吃虧喔。如果找出的是比較嚴重的疾病,醫師告訴你有數種處理的方法可選擇,要你自己選擇。此時不妨請問醫師:「如果我是你的親人,你會建議何種選擇?」選好了要走的路,就請遵照醫師的指示,一步一步的走下去。病好了,恭喜!病好不了,可以尋求第二意見,就是再找另外一位醫師或醫院請教。如果病好不了,或不幸走到絕路,最好接受安寧緩和醫療的照顧,沒有痛苦的走完這一條路,最後能夠蒙佛接引,往生極樂世界,或蒙主恩召,前往天家或天國!現在的安寧緩和醫療,很注重靈性照顧,培養專業的臨床宗教師,參與照顧病人。我所參加的佛教蓮花基金會,長年培植臨床佛教宗教師(Clinical Buddhist Chaplain, CBC)提供專業的靈性照顧,讓病人在法師的引導下,更能安祥的走往西方淨土。在法師(CBC)剛加入安寧團隊時,當法師進入病房時,有可能受到病人或家屬的拒絕。經過二十年的努力,法師廣受歡迎。曾經我的一位鄰居九十高齡的老翁,在中午住進安寧病房,那個病房的法師剛好離開前往另一家醫院服務。家屬跑來找我,希望請回法師。我透過蓮花基金會執行長的努力,把法師請回到病房,給病人加持。最後病人回家,安祥往生,家屬非常感激。從拒絕到要求法師的介入,我們很欣慰的看到安寧照顧的進步!延伸閱讀:3/11 當我生病時,我希望找到是怎麼樣的醫師3/13 找醫師看我這個病人責任編輯:吳依凡
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2024-03-13 焦點.生死議題
有一種愛是放手!讓家人「斷食善終」,漸進式斷食在21天後滿足的安詳往生
目前全國有五千多人戴著呼吸器、插著鼻胃管躺在慢性呼吸病房,有數十萬人無意識插著人工餵食管、全身蜷曲躺在安養中心或家中,無異人間地獄。感謝聯合報重視此議題,日前採訪各家意見發表對「斷食善終」的看法。藉此篇幅作更詳細的說明,釐清一些誤會。漸進式斷食,在21天後滿足的安詳往生我的母親因為小腦萎縮症癱瘓在床,吞嚥困難,不願意落入插管臥床的無品質、無尊嚴狀態,因此採取漸進式斷食方式在二十一天後滿足的安詳往生。因為有家人親密陪伴,得到舒適的照顧,生死兩相安,符合善終的標準,因此撰文成書的時候,出版社建議書名採用「斷食善終」。此書出版以後,許多受苦的病人和家屬求助於我,在協助五十位病人自然善終以後,我將經歷寫成「有一種愛是放手」提供給社會大眾參考。目前已經協助一百五十七位病人斷食善終。病人分成四大類:一、帕金森氏症、失智症、漸凍症、多次腦中風、高位頸椎脊髓損傷、肌肉萎縮症等共十七位病人,因為身體嚴重失能、臥床痛苦、生活依賴沒有尊嚴、沒有品質,平均斷食二十四天後自然往生。二、癌症、心、肺、腎臟末期的病人十六位,即使接受了安寧的治療,痛苦仍然難以忍受,不知盡頭在哪裡,平均在斷食十六天以後安詳往生。三、老衰病人三十五位,睡眠越來越多,吃得越來越少,體力快速衰退,請家屬依照病人的需求想吃多少就多少,不要送醫插鼻胃管,不要勉強餵食。病人平均在十七天後自然往生。四、無意識插管臥床者八十九位,家屬依據病人的最大利益作「代理決策」撤除無治療效果的呼吸器或人工餵食管,病人平均在十五天以後自然往生。以上案例家屬都有提供病人身體、心理、心靈的照顧,有生前告別式,有做好四道人生。我提供「斷食程序與臨終照顧臨床指引」的文字檔給病人和家屬參考,盡量找到當地的「居家安寧團隊」到府評估、開家庭會議、簽署同意文件,然後才進行。過程中有線上群組,家屬隨時可以提問,團隊儘快回應或者到府訪視。有意識者自主決定不再進食或者老衰重症末期不想吃或者吃不下,這是憲法保障的基本人權,人有拒絕醫療的權利,也有拒絕飲食的權利。我國現行法律 仍保守面對善終有安寧緩和科專家認為這些人是加速死亡而反對。我的看法是畢竟每個生命有其不同的境遇,每個人有其個性與觀點。我們只要不違背倫理、法律,對他人無害,並沒有責任要去遵守「不加速死亡」這準則。否則也不會有那麼多先進國家在有很好的安寧緩和醫療情況下還是通過了安樂死的法案。沒有自主意識者被撤除維生醫療,有人認為沒有得到病人的自主意願,遊走法律灰色地帶。「安寧緩和條例」、「病人自主法」的實施,其目的就是希望病人不要被無效的維生醫療綁架,而失去的自然死亡的權利。所以在國外,原有名稱是「自然死法案」。我們以為簽署「預立醫療決定書」的人口太少(0.03%),造成善終困境。美國比我們先進,也只有百分之三十的人預立醫囑,那沒有簽署的百分之七十的人怎麼辦?當判定治療無效的時候,醫師會與家屬或代理人開會,由他們來作醫療決策,他們根據病人的個性,以病人的最大利益為考量,就可以撤除維生醫療了。台灣的家屬當然也享有這種權利,昏迷的病人送醫,要不要插管,要不要手術,不都是家屬代為決策的嗎?衛道人士認為無意識者是「被斷食」「被善終」,沒有得到病人的自主意願,不妥。但是事情總有先後,這些病人「被強制插管」活在地獄之中,我們並未徵得他們的同意,才應該受到譴責。至於有少數人不理解斷食善終的適用對象,如何正確的進行。期待大眾在進行前要作足功課,尋求居家安寧團隊協助,以求圓滿。有一點至關重要,所有這些家屬都是因為不捨病人苦,為愛而放手。減輕照顧壓力,絕非主要的考量。如人飲水,冷暖自知。延伸閱讀:🎧|老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題責任編輯:陳學梅
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2024-03-13 醫療.心臟血管
心臟衰竭死亡率高,有哪些藥物治療?什麼時候需要手術?
心臟衰竭有心臟癌症之稱,第4期的病患5年存活率僅有5成,比許多癌症都還更嚴重。如此嚴重的重大疾病,元氣網整理心臟衰竭的分類與治療方式,協助民眾了解目前心臟衰竭的治療對策。心臟衰竭可分為哪幾類?兩類治療方式相同嗎?心臟衰竭中重要的數字是「左心室射出率」(Ejection fraction,簡稱EF),代表左心室每次心跳可以打出多少左心室的血液總量,射出率60%表示每次心跳會有左心室血液總量的60%被打出,一般民眾的正常值約落在60%間,低於40%就會過低,有可能會引起心臟衰竭。「左心室射出率」可透過以下方式測量:包括心臟超音波、心臟核磁共振成像掃描(MRI),心臟核子醫學掃描,最常用的檢查為心臟超音波的評估。根據「左心室射出率」,歐洲心臟醫學會(ESC)可以將心臟衰竭分為3類:1.心臟衰竭合併射出分率輕微減少(heart failure with reduced EF,縮寫HF-rEF),左心室射出率(EF)<40%,常見於年紀較輕、心肌缺血或是先天性的心肌病變。2.心臟衰竭合併射出分率輕微減少(heart failure with mildly red uced EF,縮寫HF-mrEF):為心臟收縮力輕度降低的心衰竭,當病患的左心室射出分率介於41-49%之間心臟衰竭3.正常左心室收縮分率心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,縮寫 HF-pEF),左心室射出率(EF)≧ 50%。常見於老人、女性、過度肥胖,患者常常具有多重共病的患者,例如:同時罹患有高血壓、糖尿病或慢性腎臟病等。三類型的心臟衰竭病理機轉不同,所使用的藥物治療也不盡相同。與心臟衰竭類似症狀的疾病不少,常見的有:腎臟問題、肝臟問題、貧血、甲狀腺疾病等,醫師有時需要進一步釐清。心臟衰竭還能活多久嗎?心臟衰竭的治療有哪些急迫性? 心臟衰竭是一個十分難纏的疾病,當心臟衰竭進入第4期時,第一年死亡率高達22%,五年死亡率仍然逼近50%,五年死亡率比許多癌症還高。就醫時也容易發生住院日長,病患平均發病住院需要接近20天,並且有接近1/3(32%)的病患會再次住院。隨著疾病的持續進展,超過9成的病人會有顯著的症狀或者失能問題。心臟衰竭分期根據美國紐約心臟協會:●階段A:具有形成心臟衰竭的高危險因子,例如高血壓、糖尿病和酒精濫用等問題,心臟尚未有構造或功能異常的症狀,也沒B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,簡稱BNP)升高的情形。●階段B:心臟開始出現結構或功能的異常,例如心室肥大、收縮力異常和瓣膜疾病,或B型利鈉肽升高的情形,但尚無心臟臨床的症狀。 ●階段C:已出現心臟結構的異常和臨床的症狀,此時藥物治療仍可緩解症狀。●階段D:頑固性末期心衰竭,病患需持續或間斷接受強心劑,如果藥物效果不佳,可暫時施以主動內氣球幫浦、左心室輔助裝置、換心手術等治療,或者讓病患安寧緩和治療醫師建議心臟衰竭病人需要儘量將心臟衰竭控制在第1~3級,只要接受良好的藥物治療進行控制,心臟衰竭的病人的存活也有很高的機會能超過5年以上。如果心臟衰竭進入第4期以後,藥物治療的效果變差,醫師有可能轉進行手術來延長病患的壽命,例如:放心室輔助器於左心室,此時如果想要治癒,就只剩下換心手術的選擇,所以心臟科許多醫師都呼籲病人應該在心臟衰竭病患應在早期就認知疾病的嚴重性,如果早期發現並好好配合醫囑治療,就能增加日後存活的機會。心臟衰竭藥物治療有哪些?何時要進行手術?心臟衰竭常用的藥物有以下幾種:1.血管張力素轉化抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor,縮寫成ACEI),具有擴張血管,降低血壓,減少心臟負荷。常使用的藥物有:Captopril、Enalapril、Ramipril和Tanatril。藥物百科:Captopril、Enalapril、Ramipril和Tanatril。2.血管張力素受器阻斷(Angiotensin receptor blocker,縮寫成ARB),可擴張血管,降低血壓,減少心臟負荷。常使用的藥物有:Azilsartan、Irbesartan、Losartan、Olmesartan和Valsartan。藥物百科:Azilsartan、Irbesartan、Losartan、Olmesartan和Valsartan。3.乙型交感神經阻斷劑(β-blocker),可減緩心跳,降低血壓,減少心臟負荷。常使用的藥物有Bisoprolol、Metoprolol、Carvedilol和Nebivolol。藥物百科:Bisoprolol、Metoprolol、Carvedilol和Nebivolol。4.腎上腺皮質酮拮抗劑(Mineralocortocoid receptor antagonist,MRA),具有輕度利尿劑的效果,可對抗荷爾蒙對心血管的傷害、減少心臟纖維化、保留血鉀等作用。常使用的藥物有:Spironolactone和Eplerenone。藥物百科:Spironolactone和Eplerenone。5.血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(Angiotensin receptor neprilysin inhibitor,縮寫ARNI),利鈉尿,擴張血管,降低血壓,減少心臟負荷。常使用的藥物有:Sacubitril-Valsartan。藥物百科:Sacubitril-Valsartan6.奇特電流通道的抑制劑(If channel inhibitor),可減緩心跳,增加心肌血流的作用。常使用的藥物有:Ivabradine。藥物百科:Ivabradine。7.利尿劑(Diuretic),可排出體內多餘水份,減少水腫及呼吸困難,常使用的藥物有:Furosemide、Bumetanide、Trichlormethiazide和Indapamide。藥物百科:Furosemide、Bumetanide、Trichlormethiazide和Indapamide。8.毛地黃(Digoxin),強心劑的一種,可增加心臟收縮的強度,使心臟流出的血量增加。藥物百科:毛地黃(Digoxin)9.SGLT2抑制劑(SGLT2 inhibitors):抑制腎臟回收尿液中的葡萄糖,讓糖分經由小便排出體外,進而達到降血糖的效果。除可以降血糖之外,還會透過減少腎絲球壓力等機轉,直接達到保護腎臟的效果,減低心臟充血,預防心贓衰竭的效果。常使用的藥物有:Dapagliflozin 和 Empagliflozin。藥物百科:Dapagliflozin 和 Empagliflozin。藥物治療需要配合心臟衰竭種類使用●正常左心室收縮分率心臟衰竭(HF-pEF)和心臟衰竭合併射出分率輕微減少(HF-mrEF):兩者治療模式相當,重要的是針對病患潛在的危險因子進行治療。在2021年歐洲心臟醫學會(ESC)指引中,推薦利尿劑可用於緩解心臟衰竭合併射出分率輕微減少(HF-mrEF)病患的症狀。醫師進行首次治療,推薦可使用血管張力素轉化抑制劑(ACEI)/血管張力素受器阻斷(ARB)、乙型交感神經阻斷劑(Beta-blocker)、腎上腺皮質酮拮抗劑(MRA)和血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)治療,以降低病患住院和死亡風險。●心臟衰竭合併射出分率輕微減少(HF-rEF):2021年歐洲心臟醫學會(ESC)指引中,則是將血管張力素轉化抑制劑(ACEI)/血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)可做為早期使用的藥物,無論有無糖尿病,除了合併使用乙型阻斷劑和腎上腺皮質酮拮抗劑(MRA)外,推薦使用同時可搭配SGLT2抑制劑類藥物具有的利尿與利鈉特性,應用在心血管疾病的預防和心臟衰竭治療的證據越來越多。當心臟衰竭進入第4期,即使使用到強心劑藥物也無法改善心臟衰竭病患症狀時,醫師有可能會採用手術進行治療:1.冠狀動脈介入治療:如果是冠狀動脈狹窄或阻塞導致,可經由心導管施行氣球擴張術及心臟支架置放,達到回復血管血流的目的,改善心臟功能。2.心臟再同步化節律器暨整流去顫器(CRT-D):類似心律調整器的作用,原理是利用多放一條電線到左心室,可以有效同時刺激左、右心室,幫助恢復同步而有效率的心臟收縮,達到改善心臟功能。3.植入式去顫器(ICD):主要針對心室纖維顫動時,導線會將所偵測到的訊號傳遞至去顫器,去顫器輸出電流並由導線傳送到心臟進行除顫,可用來挽救生命;協助控制可能致命的心律不整,預防猝死。4.外科手術:根據導致心臟衰竭的原因使用手術,例如:心臟瓣膜置換手術、心臟血管繞道手術,換心手術(心臟移植)則可能是重度心臟衰竭病人最後的救命稻草。5.機械性支持系統:協助維持病患心命的附加裝置,例如:主動脈幫浦、葉克膜、心室輔助器等。參考資料:元氣網:慢病主題館【心衰竭】5位糖尿病患就有1位得這病!6題看懂如何避免心衰竭元氣網:5年有50%死亡率!扭轉心臟衰竭,醫師圖文解說中國醫藥大學附設醫院衛教資料:『心~累了嗎?』,心臟衰竭的照護嘉義長庚醫院:心臟衰竭臨床照護指引台大醫院健康電子報:心臟衰竭藥物治療簡介
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2024-03-12 焦點.生死議題
斷食善終和安寧療護有何不同?醫曝最大差異是這點
台灣是高齡社會,許多人面臨家中長輩善終議題。國內有醫師以照顧家中漸凍症長者經驗,積極推廣「斷食善終」,也就是透過逐步減少餵食,讓患者慢慢走向死亡。馬偕醫院安寧療護教育示範中心主任方俊凱說,安寧療護是依病患病情、身體條件,配合調整營養攝取,讓身體相對穩定;斷食則會讓患者與家屬過度關注身體變化,忽略臨終前心理、社會和靈性面的需求。安寧療護對象廣泛國內適用安寧療護的對象非常廣泛,方俊凱說,除熟知的癌症末期,以及重度失智症、中風、心衰竭、肝硬化、急慢腎衰竭等八大非癌症末期病人,今年更擴增衰弱老人;另依「病主法」規定,如處於不可逆轉的昏迷狀況、永久植物人、極重度失智症患者等,也可以進行安寧療護。方俊凱指出,「病主法」的「預立醫療決定」可事先表明,拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願,但都需要搭配醫護專業判斷,依規定患者需於有意識下簽署「預立醫療決定書」,後續才可接受安寧療護。斷食善終過度關注身體變化方俊凱表示,斷食善終看起來很自主,但許多時候並非病人自己決定,而是家屬決定,「這對病患來說,能不能提供最好的狀態、最好的生活品質?」特別是末期患者於心理、社會和靈性需求十分重要,不僅要讓患者平靜、減少不安,也要協助在社會上和家人、朋友好好道別,靈性則看患者是否覺得此生有意義感與幸福感,如果覺得此生該做的事都做了,就可以沒有恐懼放下一切。病患及家屬應如何面對安寧療護?方俊凱說,國內安寧療護進展快速,建議病患及家屬應多收集資訊充分了解安寧療護,或詢問醫院安寧療護團隊,評估病患是否符合相關條件,讓病患在生命末期可以尊嚴的離開。延伸閱讀:🎧|老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題責任編輯:辜子桓
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2024-03-11 焦點.生死議題
病主法2019年上路至今 預立醫療決定不到1%
病人自主權利法自二○一九年上路至今,僅七點一萬多人完成「預立醫療決定書」,占全台二千三百多萬人口,不到百分之一。病主法推動五年,簽署率不見起色,被詬病與預立門檻需花費至少三千元的諮商費用,才有辦法完成預立醫療,加上目前病主法適用對象僅有五類,難滿足現況需求。預立醫療的目的是為了讓民眾在符合特定的臨床條件時,事前表達要拒絕或是接受維持生命治療、人工營養及流體餵養等醫療照顧。現行啟動預立醫療的特定條件總計有五類,分別為末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智、疾病狀況或痛苦難以忍受或無法治癒或無其他合適解決方法者。依病主法規定,若要規畫自身的預立醫療,須先接受預立醫療照顧諮商,該諮商採自費,每次要價約三千元左右。台北市立聯合醫院中興院區兼任主治醫師孫文榮表示,預立醫療決定前的諮商費用,被詬病是導致簽署率低的主因,但他觀察,部分原因是民眾不了解病主法,再加上自認使用預立醫療的時間還遠,也讓簽署意願降低。病主法推動者、基隆市勞動處處長楊玉欣說,病主法目前適用類別僅有五類,適用對象與人數太少,也是簽署率相對低的原因之一。她認為,病主法應該再修法,將適用對象擴大,政府應同時增加宣導,降低諮商費用,才有助於讓預立醫療的效益增加。全台逾2千植物人 等待善終解方病人自主權利法於二○一九年起上路,適用對象中雖包含永久植物人,但立法前就已是植物人的患者,卻成為沒能被納入「善終」的對象,這群被漏接的患者,成為斷食善終倡議者畢柳鶯主要協助對象。據衛福部統計,全台有二四九一名永久植物人,專家認為,若能修訂安寧緩和條例,透過代理決定協助植物人善終。根據國衛院研究分析,成為植物人的年齡以卅五歲到卅九歲最多,後續平均餘命為十八點一年,隨成為植物人的年齡延後,平均餘命隨之遞減。但與台灣最新的不健康餘命平均為八年,植物人足足是一般人的兩倍以上。以現行的法律,植物人難以透過「代理決定」走向善終,近年已有不少國家的植物人都走向斷食善終。台大醫院倫理中心主任蔡甫昌表示,衛福部多年前曾針對植物人討論鬆綁相關法令,盼能透過「代理決定」幫助植物人善終,但當年召開會議後,僅得到待病人自主權利法上路後,再視社會風氣進一步討論。如今病主法已上路五年,未見衛福部再提植物人善終解方。蔡甫昌表示,病主法現行無法協助未簽署預立醫療的植物人進入安寧緩和,以病主法的精神「病人自主」來看,難透過修訂病主法,幫助植物人走進善終大門,反而是可透過修訂安寧緩和條例,將植物人納入「末期病人」的範疇內,即可為植物人解套。至於設立安樂死法,同樣也需要確認個人意願,難幫助已臥床的植物人。英國近期有一項判決指出,若家屬及醫師形成共識,認為繼續餵養植物人,不符合患者最大利益時,可不經法律判決,停止其水分、養分,故目前在英國,家屬已可在上述前提下,為植物人斷食善終。衛福部醫事司副司長劉玉菁表示,永久植物人生命徵象穩定,不像末期患者,有預期的生命終結時間,且不是所有民眾都認為照顧失去意識的家人是種負擔,若要由家屬代行善終決定,必須就病人尊嚴、生命二層面審慎評估,現階段醫事司會加強病主法推廣。患者被善終? 關鍵在非自主決定受限病人自主權利法、安寧緩和醫療條例「末期患者」認定門檻,加上預立醫療決定簽署風氣不盛,不少民眾只能看著家人受病痛折磨直至離世,卻無法提供協助。部立台中醫院復健科教學主治醫師畢柳鶯看見善終缺口,出版二本書籍,以人道為出發點提倡「斷食善終」,但醫界擔心,在沒有完善法源管理的前提下,恐讓患者「被善終」。「斷食善終、安樂死作法,都是為了減少痛苦,而非以死亡為目的。」馬偕醫院安寧中心資深主治醫師、安寧照顧基金會董事蘇文浩表示,要減少患者痛苦,有其他方式可以解決,死亡不是最佳解方,而斷食善終概念上更接近「醫助自殺」,即在醫療人員協助下,加快死亡進程,常被一般民眾視作「比較溫和的安樂死。」蘇文浩說,臨床上雖有患者家屬要求拔除鼻胃管、不要打點滴,作為醫師,對家屬予以尊重,但會告訴患者及家屬,若執行斷食恐會面臨脫水等症狀,過程未必安適,也需要醫療團隊從旁減輕痛苦;斷食善終與安樂死不同,死亡時間難以預期,有人經過數月生命徵象仍穩定,要執行完成需仰賴患者的毅力及耐心,家屬也須面對旁人質疑「把親人餓死」的社會壓力。台灣失智症協會理事長徐文俊表示,安寧療護在幫助個案離開的最後一段路,也會有「不再進食」階段,但與斷食善終的斷食定義完全不同。個案走進安寧療護的階段,是本於「自主決定」,但斷食善終的對象,有部分是「非自主決定」,這與現行法規就有很大的差異。徐文俊表示,進入安寧的個案,在最後一段期間食欲降低,個案會表達不想吃東西,在個案臨終之前,安寧團隊不會強迫餵食,當患者有意再進食,團隊亦會提供食物,全取決於個案本身,非家屬或是醫療團隊的認知與意願。但斷食善終可能在個案還有飲食需求狀況下,照顧者讓個案斷食;若發生在失智症患者身上,患者沒有表達意識,讓個案在沒有選擇權的狀況下走向死亡,這是醫界絕對不支持的善終方式。台灣安寧緩和醫學學會前理事長、台大醫院家庭醫學部緩和醫療科主任蔡兆勳也認為,安寧緩和醫療條例、病主法的精神是「不用外力延長自然死亡過程,也無意圖提早結束生命」,而依規定,需有二位醫師判定患者符合末期定義,這是為了更加謹慎,實際上並不嚴格。延伸閱讀:🎧|老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題責任編輯:辜子桓
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2024-03-11 焦點.生死議題
替照顧壓力解套?「斷食善終」掀越界爭議 倡議者畢柳鶯有話要說
醫界認為斷食善終被過度美化高齡化社會之下長照悲歌不斷,倡議安樂死聲浪再起,五年前,台灣雖通過病人自主權利法,可透過預立醫療幫助民眾善終,但使用門檻高適用對象有限,使規範外的患者無法好好走最後一段路。近年衛福部立台中醫院復健科醫師畢柳鶯推動「斷食善終」,被視為解決照顧壓力的另一種解套方式,卻引發疑似「被善終」的亂象,醫界也對斷食善終表達不滿,認為被過度美化且已經越界。病主法門檻過高 適用對象有限前體育主播傅達仁長年飽受病痛折磨,罹患胰臟癌末期,不願成為家人負擔,也不願全身插管,二○一八年赴瑞士執行安樂死。隔年,台灣通過病人自主權利法,盼取代安樂死法,採預立醫療幫助患者好好善終。目前台灣擁有病主法與安寧緩和條例的規範。只是法規仍舊保守,對於適用患者的定義嚴苛,患者想撤除維生醫療,醫療團隊也難以協助。部立台中醫院復健科教學主治醫師畢柳鶯,看到善終法規痛點,倡議「斷食善終」,透過逐步停止餵食,幫助患者「加速死亡」,達到善終目的。畢柳鶯表示,從斷食善終推動至今,已協助一五六患者執行斷食善終,其中老衰、末期病人及退化性疾病患者占比約四成,其餘近六成、共八十八人是無意識插管臥床病人,即植物人。畢柳鶯強調,協助斷食善終仍須取得患者本身的意願,若已經是植物人,則由家屬依患者過去的意願,或價值觀推測是否有善終的想法,她才會協助斷食善終。未全包含自主意願 踩法律紅線不過,國人對於斷食善終的理解,並未全然包含「自主意願」。有醫師透露,不少照顧者握有失智或失能長者全然的照顧權,逕自採取斷食善終,已踩法律紅線,且家屬協助斷食,難以透過解剖等方式證實是被善終,恐會醞釀成新亂象。「病人有斷食善終需求,表示現行善終法規有其限制,患者必須自力救濟。」台大醫院倫理中心主任蔡甫昌表示,國外把斷食善終稱為VSED,其中V意指「自願」,是斷食善終最重要的精神。台灣預立醫療決定書的簽署率低,在沒有法律架構規範下,逕自進行斷食善終,被照顧者或是患者,具高度可能「被斷糧斷水」結束生命,在法律完備前,斷食善終執行者不宜逾越病人意願這條界線。衛福部將提升預立醫療簽署率衛福部醫事司副司長劉玉菁表示,醫事司曾就斷食善終進行討論,將持續提升預立醫療決定簽署率,是否要協助病人斷食善終,屬於醫療倫理議題,醫師應在謹慎評估醫療常規及倫理後,做出對病人最有利的決定。畢柳鶯:斷食善終第一個對象 是自己的媽媽部立台中醫院復健科教學主治醫師畢柳鶯,為解決台灣善終法規的限制,踏上倡議斷食善終的道路,而她首位執行的對象,是八十四歲的母親,不忍媽媽飽受疾病之苦,幫助她逐漸斷食,廿一天後,媽媽一句「我要去遠行了」安詳離世,因幫助媽媽的經驗,也開始幫助其他患者斷食善終。一位四十三歲女性因為肌溶解症四肢癱瘓,已在安養中心臥床十三年,她向畢柳鶯表達自己已經受夠,四千七百多個日子彷彿人間煉獄,連一隻蚊子都打不死,半夜受苦時呼喚半天,也沒有人會來拯救自己,臥床的歷程僅有「痛苦」可以形容。該名女性得知畢醫師斷食善終的方式後,自行錄製影片,表達斷食善終的意念,後續在安養中心拒絕所有飲食,二周後奄奄一息,送至醫院後未經急救,在一般醫療處置後,於二天後往生。生前留話給十八歲的兒子說,「沒有把你好好帶大,是我唯一的遺憾」。也向父母表達抱歉,「不孝女兒終於要離開了,不會再拖累你們」。畢柳鶯說,自己行醫數十年,看到許多患者動了手術、經歷各項治療,面對復健卻已沒有復健潛能,生活品質因為身體狀況變得低落,對於這樣的患者相當同情,他們臥病在床,受疾病所苦,家人也需耗費心力協助,「這些重症病人,醫療只能救回他們的生命,卻無法讓他們再像常人一樣生活。」她幫助自己的媽媽採斷食善終離世,斷食善終有助於解決台灣善終法規限制,幫助重症病人減少無效醫療,以人道為宗旨,可以減少人生最後一哩路因為疾病引起的痛苦,面對所有患者,她都像是面對自己的母親一樣,希望所有人能夠安詳離世。倡議變調 畢柳鶯:非我本意部立台中醫院復健科醫師畢柳鶯協助媽媽「斷食善終」,近年有民眾曲解斷食善終的意義,面對無「自主意識」的失智或失能患者,也採取「斷食善終」,遊走法律間。畢柳鶯說,進行斷食善終一定要取得當事人的意願,讓無意識的家人斷食善終「並非她的本意」。二○二五年台灣即踏進超高齡化社會,失智人口預估逾卅萬人,失能人口將破百萬人。一位不願具名醫師透露,不少家庭不堪照顧壓力,在畢柳鶯醫師推動斷食善終後,自行在家中協助無意識且已經臥床的失智長者「斷食」,該醫師認為,善終應該是要在患者自主意識下進行,但讓無意識的家人漸進式斷食,等同加工殺人。畢柳鶯表示,目前協助的患者,都是在自主意識下,同意斷食善終,如果患者本身沒有意願,並不是她協助斷食善終的範疇,而協助無意識插管臥床病人,則是家屬告知過去曾有善終的意願,又或是家屬透過患者的個性推測其意願,才會協助進行善終;如果有照顧者曲解她的用意,讓沒有自主意識的家人斷食,並非她的本意,也不是她所倡議的方向。畢柳鶯說,她曾協助過失智症的患者斷食善終,但是是在患者還有意識前,先確認意願,且如果患者在生病的過程中,身體狀況逐漸好轉,斷食善終都是可以即刻停止執行,並非沒有彈性。延伸閱讀:🎧|老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題責任編輯:辜子桓
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2024-03-10 醫聲.Podcast
🎧|老母親被迫餓了5天後忍不住偷吃⋯專家:斷食善終有倫理問題
有位中風過的7旬婦人,其子女考量經濟、照護壓力,決定讓她斷食善終,但婦人餓了5天後忍不住偷吃東西,還被抓包,差一點掀起家庭革命,最終放棄斷食善終⋯⋯這是前台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫院家庭醫學部緩和醫療科主任蔡兆勳提及的案例之一;近年這種自認可以「好死」的斷食善終,正掀起波濤巨浪。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓台灣平均壽命近80歲,不健康餘命卻長年維持8年左右,為了避免生命最後長時間又老又病,不少人開始思考要如何善終,而「斷食善終」隨著台語金曲歌后詹雅雯、資深媒體人黃越綏等名人提起,看似成為新解方,但專家提醒,家屬自行為親人實施,不僅可能反而讓親人走得不舒服,甚至有加工死亡的倫理問題;實際上,《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》適用條件已算寬鬆,連末期衰弱老人也適用,建議民眾尋求專業協助。安寧緩和、病主法屬自然死 斷食善終仍有倫理問題「我們看到病人的苦痛,努力尋找解苦良方。」蔡兆勳指出,民國89年台灣通過《安寧緩和醫療條例》經兩位醫師判定,即可讓末期病人拒絕心肺復甦術等維生醫療;108年再施行《病人自主權利法》(簡稱病主法),讓簽署過預立醫療決定書(AD)的民眾,未來若為末期病人、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智或政府公告的重症,可拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養(例如鼻胃管)。然而,近年部分民眾認為現行條件嚴格,需待病入膏肓時才可使用,故轉往實施斷食善終,蔡兆勳表示,《安寧緩和醫療條例》、病主法強調不用外力延長自然死亡過程,也無意圖提早結束生命,「只要有2位醫師判定就能執行,其實沒有很嚴格,只是需要很謹慎。」曾有位中風、行動不便且長達10年不說話、不理人的8旬婦人,子女認為可以拔除鼻胃管減少病人痛苦,但醫師察覺她對外在環境仍有反應,於是詢問是否要拔鼻胃管,婦人竟開口拒絕說肚子會餓,「有時候家人間會有溝通問題,導致病人無法完整表達意願。」隨著病程演進,身體功能退化,人自然會減少進食量,「但這不是現在所謂的斷食善終!」蔡兆勳強調,目前大家所指的斷食善終可能包括在身體還能進食或吸收的情況下,主動或被動停止飲食,實際上與安樂死一樣有提早結束生命的意圖;安寧緩和則視身體需求、進食吸收能力,自然減少飲食。若病人意識清楚地決定斷食善終,醫師會給予尊重,但會繼續關心,因有時痛不欲生的病人經過疼痛緩和後就好轉,甚至反而更珍惜生命;若無法確保病人意願,就會花時間觀察,例如有中風老婦人被子女所迫餓肚子5天,最後偷吃東西引發家庭風波。衰弱老人、植物人也適用 專家籲應大力推動安寧、重視社會福利蔡兆勳指出,目前連經常非計畫性住院、體重及身體功能退化快速且不可逆轉的末期衰弱老人,也能在本人或家屬同意下接受安寧緩和醫療;而植物人只要經過判定末期,也能接受安寧緩和醫療,「臨床上相信有這樣的案例。」目前也正討論是否能比照安寧緩和條例,讓家人代為簽署預立醫療決定書。「各國的善終指標是看推動安寧緩和的成果。」蔡兆勳說,要讓人走得舒服,需要教育醫師適切、精準評估病人狀況,放手無效醫療,不要讓病人多受苦,病人和家屬也不要朝另一個極端斷食善終發展,就讓生命自然落幕,「同時希望政府能重視前端的老人照顧與社會福利,避免病家考量經濟、拖累家庭作出妥協。」蔡兆勳小檔案現職:台灣大學醫學院家庭醫學科教授台大醫院家庭醫學部緩和醫療科主任台大醫院輔助暨整合醫學中心主任學歷:台大醫學院臨床醫學研究所博士經歷:台灣安寧緩和醫學學會理事長台大醫院家庭醫學部主任聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:周佩怡音訊剪輯:Shiro腳本撰寫:周佩怡音訊錄製:蔡嘉哲特別感謝:台大醫院
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2024-03-08 焦點.杏林.診間
醫病平台/與臨終病人說再見——減少遺憾
【編者按】:本週的主題是「與臨終病人說再見」。這是一群參加「醫學人文個案討論會」的醫學系五年級學生在開完會以後,分別以「生平的第一次」、「面對死亡」、「減少遺憾」為題,寫出他們的心得報告。希望這篇文章不只是醫學生的學習心得,更能幫忙醫師(老師與醫學生的學長)、護理同仁、與社會人士(包括病人與家屬)進一步了解醫學生的培養過程。→想看文章→想看文章生命回顧(黃彥勛)一個可以在臨終病患生前做的活動是生命key question(重點問題)的回顧,病人是否有那些特別光榮或珍惜的人事物,透過這些溝通來幫家屬與家人建立橋樑,找回彼此在對方心裡的價值和意義,畢竟很多話在家裡沒事不會提起,因此也需要我們這種「中介者」,去幫忙引起這些討論,甚至在情況合適的狀態下,即使病人彌留,與家人進行回顧也可以讓家人釋懷,病人在床邊多少聽到也會欣慰吧!好好道別的同時,我們也該為活著的人考量現實,讓他們稍稍也替自己想一下。同時很多問題都是病人和家人們在家裡不會談到的,或許我們也可以為他們創造個空間去討論這些,多問問彼此在討論中的感受,讓他們臨終前可以比較不留遺憾的告別。當中重要的原則是:回到此時此刻。讓大家不會過多的沉浸在悲傷和過去,疾病的進展是不可控的,我們有的只有此刻眼前的家人和彼此。如果遇到夫妻,老師也建議我們可以問病人說:「你有沒有想過,兩個人之間其中有人不在了,你會怎麼辦?」讓家屬也去實際思考喪失親人之後該怎麼辦,這個場合是宣洩和感恩的機會,讓未說的話、未完成的心願,都可以在此獲得討論。四道人生(薛淳昱)在醫院實習期間,學長曾帶著我去進行死亡宣告。看著病床上靜止的病人,學長照著流程確認後宣告死亡,身旁圍著的家屬們有的低頭沉默,有的默默流淚,沒有戲劇化的反轉,沒有哭天喊地,死亡的結束比想像中還安靜。死亡一直是個無比沉重,卻又無法逃避的課題。身為醫療人員,面對末期的病人時,我們必須同時要能夠同理病人及家屬,又要能完成自己在專業領域上的職責。在醫療專業上,我們要能讓病人及家屬瞭解目前的病情,治療上的不同選擇及其利弊,以及在最後這段時間上可以做的準備或是需要考量的事情。而在同理的方面,怎麼幫助病人及家屬,怎麼緩和他們龐大的情緒,怎麼引導有效的溝通,更是十分困難的課題。在討論中,大家有提到許多不同的想法,像是可以透過宗教師的幫助,從宗教的角度切入,讓病人瞭解死亡。又或是可以透過與病人每次的談話,慢慢引導病人及家屬去回顧病人這一生的經歷。又或者是透過安寧的四道人生,讓病人思考有哪些還想要道謝、道愛、道歉、道別的人、事、物。也許在最後的這段時間見一見還想見的人,或是放膽去做那些還想完成的事。與病人討論死亡(王妤晴)身為二十出頭歲、卻又整天待在醫院裡的年輕人,死亡對我們而言就是一位最熟悉的陌生人。我們學習各式各樣的病理機轉、治療方法、五年存活率,在腦海中彷彿內建程式一般,碰到關鍵字時就會自動跳出來。但卻沒有人告訴過我們,要如何破解即將迎來死亡的病人和家屬們的徬徨、恐懼和悲傷。如何和末期病人以及他的家屬們溝通對我們而言是非常困難,非常需要學習的事,不曉得該說甚麼才不會又讓他們傷心。老師引導我們,溝通就是從傾聽開始。著名的BATHE method,就是在引導我們能夠從background(病人生活中所發生影響身心狀況的事)、affect(代表病人對此事的感受)、trouble(病人因為該事產生的煩惱)、handling(病人採取的因應方法)、empathy(在會談中展現同理心)五個面向去和病人溝通。老師舉了一個我印象很深刻的例子,他說其實很多人在家裡不曾談論過死亡。住院之後,醫師有時會扮演這個主動提起「死亡」的角色,老師曾經問過病情嚴重的太太以及她的先生,「如果你們其中一個人先走了,另一個人會做甚麼?」病人和先生就藉由半開玩笑、輕鬆的方式來述說自己會怎麼過、會希望另一半怎麼過等等。有時候會覺得醫師很像是「擺渡人」,病人能否平安、沒有顧念的迎接死亡的過程,醫師扮演了很大的角色。死亡永遠會是一個未知的謎題。面對病人對於死亡的疑惑與擔心,我們好像也只能說,「我也希望我能知道會發生甚麼事」。死亡雖然未知,卻也是每一個人必經的過程。希望我們能學習透過醫師的角色,幫助病人們在生命最後的一哩路上,回顧一生,好好的道歉、道愛、道謝與道別。延伸閱讀:3/4 與臨終病人說再見——我的第一次3/5 與臨終病人說再見——面對死亡責任編輯:吳依凡
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2024-03-07 醫聲.癌症防治
2024癌症論壇/癌友活愈久自殺率愈高?回歸社區成斷點 關懷計畫起跑
癌患存活率延長,但自殺率並沒有減緩,比一般人高出十倍之多,亞太心理腫瘤學交流基金會董事長、台北馬偕醫院精神部主治醫師方俊凱指出,近年有發現癌友在病情穩定後沒有重大傷病資格,取得身心障礙手冊的比例卻開始浮現,這代表患者即使治療結束仍無法返回社會及職場,今年開始國健署啟動社區關懷列車,希望可以給予癌友心理支持。「她是位女性癌友,原是銷售員的她,罹癌後一直無法走出生病的陰霾,又遭遇家庭及財困問題,出現憂鬱自殺情形,心理狀況持續惡化,無法重返職場,在申請相關資格時,發現患者因癌症治療穩定無法取得重大傷病,卻取得第一類身心障礙手冊,這代表患者癌症治癒後,因精神疾病無法重返社會,而患者疫後就失聯了。」方俊凱擔心地說。實際上,國健署的癌症登記會將患者的資料回饋給醫院,但若醫院端的管理者未主動查詢,患者的資料就石沈大海,永遠不會知道患者離開人間的原因。一年10位癌友輕生⋯⋯關懷計畫提供社區支持日前方俊凱請同仁搜尋癌登資料發現,發現全院某一年就約有十位癌友輕生死亡,其中只有一位病友曾經被轉介到癌症心理照護,其他病友甚至完全沒有任何表示心情不好的記錄,就在社區端就輕生離世了,但因為已經沒有在治療期,沒有個案管理了,醫院端往往都不知道,「這些數據讓人很驚訝,我們無法了解意外身亡的原因,社區端就無法保護並支持癌友。」為了找尋癌友心理健康的蛛絲馬跡,國健署今年4月推動「發展慈悲關懷社區暨以癌友家庭為中心之照護模式」試辦計畫,結合社區醫療及安寧緩和醫療慈悲關懷的概念,主動找尋癌友的蹤跡,目前全台有6家不同性質的醫院參與,包括淡水馬偕、宜蘭博愛醫院、亞東醫院、沙鹿光田醫院、彰化基督教醫院、高雄榮總等。方俊凱認為,「我們的醫療都是被動的,要等病人主動找上門。」但透過社區關懷系統,能發現癌友身處之地,醫療端就能主動提供支持系統,減少不幸事件的發生。「友善抗癌,心願大聲說」:建立對患者友善的社區,用慈悲關懷讓癌友得到幫助!更多內容請點2024癌症論壇線上策展網頁★珍惜生命,若您或身邊的人有心理困擾,可撥打安心專線:1925|生命線協談專線:1995|張老師專線:1980
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2024-03-04 焦點.杏林.診間
醫病平台/與臨終病人說再見——我的第一次
【編者按】:本週的主題是「與臨終病人說再見」。這是一群參加「醫學人文個案討論會」的醫學系五年級學生在開完會以後,分別以「生平的第一次」、「面對死亡」、「減少遺憾」為題,寫出他們的心得報告。希望這篇文章不只是醫學生的學習心得,更能幫忙醫師(老師與醫學生的學長)、護理同仁、與社會人士(包括病人與家屬)進一步了解醫學生的培養過程。>個案簡介:卓先生,89歲男性,末期攝護腺癌病人,因嘔吐及上腹痛經急診住院,住院第一天已經精神狀態改變以及血壓不穩,無法與人對答。主診醫師認為病人預後不佳,與病人家屬討論簽署DNR事宜,家屬了解病人情況並簽署DNR。同日下午,病人血壓下降,而且出現瀕死症狀;治療團隊以及家屬都明白病人將不久於世。當天離開醫院前我前往病房探視病人,面對無法以言語溝通的病人,以及陪伴在旁的兒子,我想提供一點安慰,但又有點不知從何說起。這是我第一次照顧臨終病人。我想起某次醫學人文討論課,老師曾提及「How to say hello」(如何打招呼)以及「How to say goodbye」(如何告別)都是應當學習,但相當困難的課題。那天晚上的確如此。我並不了解這位剛住院的老先生,也是第一次與他這位兒子見面。治療上我沒有任何新資訊可以提供,而以往老師曾提過的「生命回顧」,在未曾建立深厚醫病關係的當時又感唐突。最後我憶起精神科醫師的教誨:凡事先探索(explore),決定開口問兒子:「今天晚上你在這邊陪伴他?」「是的,其他人跟媽媽都先回去了。」聽上去語氣沒想像中沉重,我覺得可以繼續提問:「家裡大家都了解發生甚麼事了嗎?」 「是的,海外的家人也在回來的路上。」「辛苦你們了,在最後的時候要處理的事情可能比較多。」「是的,謝謝你。」我到底憑甚麼得到病人家屬的感謝呢?我甚至沒能提出一個實際的建議,讓他們可以更好地與自己的親人告別。抱著這樣疑惑,我回到休息室,遇上了常幫助我們的護理師學姐。「如果病人在醫院去世,其實後續程序是怎樣的?」如果我要思考如何與臨终病人告別,或是如何安慰家屬,我必須知道他們過世後會發生的事情。學姐仔細地分享他過往照顧病人的經驗, 甚至連病人在去世後乘搭哪一部電梯離開都一一詳述……「現在家屬可以做的,或許就是為病人準備一套乾淨的衣服,讓他們在離開時可以穿上。」我還在猶豫該不該再次走進病房,把這些資訊告訴病人的家屬,學姐卻鼓勵我:「其實你去,家屬已經會很感謝你。」是以行動表達關懷及同理心的機會。再次回到病房,我把剛才學姐跟我說的資訊轉達給病人的兒子。我本以為面對一位將近九十歲病人的離世,心中並不會有多少起伏,但啟齒時心頭仍然湧上一陣熱流。差點流下眼淚。「謝謝你,我們已經在準備了。」原來已經有熟悉安寧服務的護理師提醒家屬可做的準備。「辛苦你們了。」我實在想不出第二句台詞,點點頭,就打算離開。離開病房前,我走到病人身旁,拍了拍他的肩膀。病人在數天後離世。我慶幸自己第一次照顧臨終病人時尚算順利,又得到護理師很多幫忙。過程中我有機會實踐一些臨終照顧的重要議題,例如探索家屬的心情、與家屬討論病人過世後的安排等。回想起這次經驗,我發現我運用了以前老師曾經提及的Explore-Empathize(探索,然後同理),並且透過聆聽了解家屬的想法。與病人告別的確很困難,這次經驗卻為我上了珍貴的一課。責任編輯:吳依凡
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2024-02-16 失智.名人專家
失智病人經吞嚥訓練後 撤除鼻胃管 讓病人免除受苦
失智末期病人因吞嚥困難往往被插鼻胃管餵食,甚至有少數病人被斷食善終,而造成照顧上的倫理議題。然而在北市聯醫忠孝院區安寧居家團隊中,這一年來就有3位插鼻胃管的失智病人,經過該院區吞嚥訓練小組的努力訓練後,成功撤除鼻胃管改採自然餵食,不僅僅讓病人免除插鼻胃管之苦,又能享受美食味道。臺北市立聯合醫院忠孝院區的安寧居家團隊採跨團隊服務,其中的
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2024-01-29 焦點.杏林.診間
醫病平台/坦然接受生命裡的變故
【編者按】:本週有兩篇文章是繼最近討論過的主題,由兩位醫師抒發他們在行醫中遇到的「令醫師敬佩的病人」的故事,而第三篇文章是由編者寫出在下週開始為期兩週春節休刊之前的「歲末感言與前瞻」。僅此祝大家龍年事事如意。 七、八年前剛到這家醫院時,門診病人都是前一位離職醫師留下來的。很多病人為了讓我多了解,會從頭開始講他們的病史,以及為何需要看身心科。陳太太是少數的病人,從第一次到第三次門診,請她進診間,還沒坐穩,都是笑笑的說:「我的情況很穩定,就照前面醫師的處方開藥給我就好。」到了第四次我終於忍不住了,我請陳太太可以稍微給我多一點時間了解她的狀況,她有點不好意思地跟我說,對不起我趕時間,有機會下次再跟醫師好好說明。我問她趕什麼時間,因為從病歷上看起來,她的乳癌治療都已經完成,目前只需要口服抗荷爾蒙的藥物跟定期追蹤而已,病歷上也寫她是家庭主婦,似乎沒有趕著回去上班的問題。這時她才跟我說明必須趕著回去,因為家裡有位多次中風的先生在等她,先生對她很依賴,雖然有外勞照顧,但是一定要看到太太才會放心。所以為了不要讓她那麼趕,而且下次回診也不用配合腫瘤科醫師的時間,我把回診時間改成下午,讓她有充足的時間看診。接下來的回診她終於不再匆匆忙忙,因為下午的時段先生會睡個午覺,而且有外勞陪伴,只要在先生醒來之前到家就好。有充裕的時間看診,陳太太娓娓道來。原來幾年前她的生活就是一個平凡的家庭主婦,結婚前有工作,婚後為了好好照顧家庭及帶小孩,便辭去了工作。剛診斷乳癌的時候,心情的確大受打擊,但是先生與小孩們都很支持她,所以陳太太並沒有因為罹患癌症而心情低落。會被轉介來身心科,是因為癌症治療開始之後,在化療期間因為副作用,出現了熱潮紅、燥熱、盜汗、失眠等問題。可是就在化療療程期間,先生中風了,而且相當的嚴重,住院一個多月,儘管積極的復健,還是不太能講話,身體右邊也無力,上下床、如廁、穿衣、走路、吃飯等,都需要有人幫忙。「看到他那樣,比起自己化療的副作用,我心裡還更難過。」陳太太說。還好女兒留職停薪回家來照顧爸媽,「所以撐完的化療,我就讓女兒趕快回去上班,照顧先生的事情就由我自己來。」可是哪想到,才過幾個月先生又二次中風,而且這次更嚴重了,幾乎都必須臥床,幸好可以申請外勞一起幫忙照顧。所以這幾年,陳太太都是拖著化療剛恢復的身體,一手包辦買菜,準備先生能吃的食物、帶先生復健,然後自己還是得定期做癌症的追蹤治療及回診,所以我總是看到她匆匆忙忙的身影。我好奇地問她,你難道不會抱怨老天怎麼會這麼不公平?她笑笑的回答我說,這大概是老天爺給她的功課吧?問到她這麼樣的辛苦,還把先生照顧這麼好,可是人總會累,是不是想過讓小孩來分擔照顧呢?她說二個小孩都有自己的家庭,先生是老伴,「老伴」就是要作伴到老,自己還能做的,就不想麻煩小孩。她看診都是一個人到診間,唯一一次女兒陪來,是因為在買菜途中,騎摩托車被撞造成腳骨折了。女兒在診間也跟我抱怨,媽媽就是這麼倔強,照顧爸爸的事情都要自己一手包辦,連爸爸或是她自己的就醫回診,也說不要麻煩年輕人,其實兒女們是很心疼媽媽的。大約是前年,陳太太回診時告訴我,她現在肩膀上的擔子終於放下來了,因為先生前陣子家裡昏迷,送到醫院是出血性中風,住院一個多月後走了。這是少數我看過陳太太露出難過表情的時候。我跟她討論接下來該怎麼安排她自己的生活,她說一下子沒有想那麼遠,只是有點累了想好好休息一下。對於先生的過世,她倒是覺得,老天爺讓他先解脫了,因為幾年下來臥病在床,看著先生的狀況越來越不好,她也不忍心看著他受苦。陳太太也感謝我,先前幾次先生住院時,請教過我不急救的事情,這次先生昏迷在加護病房觀察時,醫生詢問家人的意見,她就希望順其自然就好,孩子們也支持這樣的決定。她很慶幸做了對的決定,沒有讓先生在最後一刻受苦。接下來的回診,看起來陳太太已經能夠適應一個人的生活。對,她決定還是自己住,雖然小孩不放心,希望能夠搬過去同住,但她還是覺得自己一個人比較自由。現在會跟一些姐妹伴四處去走走旅遊爬山。以前因為要照顧先生,所以對一些好友的邀約,只能很抱歉的拒絕,現在自己終於可以做一些想要做的事情。可惜這樣的時間沒有維持很久,陳太太開始覺得痠痛的問題變得嚴重,原先以為是運動量太大造成的,癌症追蹤的醫師為了慎重起見,安排了一系列的檢查包括骨掃描,很不幸的發現陳太太的癌症已經轉移了。問到她的心情,她說該來的就來,該怎麼辦就怎麼辦。我說難道不會覺得怨恨老天,剛送走先生沒多久,她終於可以輕鬆了,可是癌症又找上門。她說其實很感謝老天爺,多給了她幾年輕鬆自在、想做什麼就做什麼的時間,她反而覺得很感恩。後來她的癌症治療反應並不好,她主動提出要接受緩和安寧照顧。去安寧病房看陳太太時,如果她還有精神會跟我聊上幾句,但主要都是在感謝我這幾年對她的照顧,讓她有機會可以說說照顧先生的辛苦,以及肯定她的付出。她說自己已經盡力做好該做的事情,小孩也都獨立、有自己的家了,她沒有什麼好牽掛或是遺憾的。最後一次看她是過世的二天前,陳太太已經陷入昏迷,身邊有女兒陪伴。女兒跟陳太太一樣溫和有禮貌,謝謝醫療團隊的照顧與關心。我跟女兒說,謝謝陳太太讓我有機會認識這樣令我敬佩的人,面對自己的癌症、先生中風需要長期照顧,沒有怨天怨地,反而肩負起照顧的重責,遇到自己病重也坦然接受。我向女兒表達對陳太太的敬佩,我覺得她有大智慧與承擔,教我人生很難盡如人意,但是如果發生了,就盡最大努力。身體好時就把握時間做自己想做的事情,不浪費人生。即使生命終點來臨的時候,也選擇最好的方式讓自己與家人有一個完美的句點。責任編輯:吳依凡
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2024-01-29 名人.楊志良
楊志良/搶救健保 全盤考量才是治本之道
台灣全民健保開辦近卅年,如今因為少子化、高齡化面臨巨大挑戰,惟有從健康照護的供給、需求及財源籌措全盤考量,才是治本之道。健康照護的人力供給需要重新規畫,在需求方面,可在質、量及結構上進行大幅度的調整,首先是減少無效且痛苦的醫療。推動善終觀念 減少無效醫療當年本人在立院答詢,稱癌末病人從事積極治療就是浪費生命,被當天晚報及電視新聞痛批為失言,然而第二天安寧照護之母趙可式教授立即全力聲援,且有多位家屬投書,不知有安寧照護的選擇,導致疾病末期家人被氣切插管受盡折磨,結果只是多活數十分鐘,實在不忍。本人隨即規定住院須知增加此項說明及選擇。傅達仁先生疾病末期痛苦不堪,只得前往瑞士從事安樂死。不分區立委楊玉欣力推通過「病人自主權利法」,為亞洲最先進的病人權利保護法律,並且經多次修訂更為完善。本人從2009年至2011年擔任柳營奇美醫院執行長,三年期間,即使在相對保守的南部民間,末期病患在醫師說明病情後,選擇不再急救者已在半數以上;依據本人觀察,目前在台灣已有八、九成民眾接受善終觀念,減少很多無效醫療,同時增進病人照護品質。增進民眾健康 可減醫療需求但是減少醫療需求最好的方法,其實是增進民眾健康。民眾最重要的健康照護者就是自己,對於沒有能力自我健康照護者,家人就是最重要的照護者,因此各國都將健康教育列為學校教育重要的一環,並且要求學校提供健康的環境以利學習;世界衛生組織並且倡議,各地方政府要由首長辦理健康城市,增進民眾健康,減少醫療需求。生命誠可貴,何況人生只有一次,對個人來說,只要有能力,必定期望得到最好的照顧;但對社會而言,資源永遠有限,需要考量到成本效益,以及整體而非少數人的健康。增加部分負擔 可能弊大於利財源籌措是另一個重大議題,全民健保主要以社會保險的精神,由個人、雇主及政府稅收的一部分(仍是來自就業者)負擔保費,但投保薪資如何計算,是否包括獎金及加班費等,均需思考。以往的改革均朝向擴大費基及加大投保薪資上限,增進社會保險的精神,讓收入高的協助弱勢者。當年本人將投保薪資上限5萬元提升為18萬2千元(署長或部長薪水近來提升至19萬9500元),加上費率從3.55%提到高5.17%,讓全民健保從2011年維持至今。若干醫界人士主張增加部分負擔,價量互動。但根據實證研究,此舉雖然可提升病患的費用認知,可能可以減少若干不必要的需求,但也可能阻卻必要的醫療照護,若以此為抑制費用及需求的方法,弊大於利。提高部分負擔,充其量只能拖延健保破產的時間,惟有全盤考量,才是治本之道。
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2024-01-28 醫聲.罕見疾病
終結罕病家屬懊悔 首位罕病立委推病主法 讓病患能「好好地走」
「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」楊玉欣推動立法的初衷《賀瓏夜夜秀》節目對於罕病身障者陳俊翰律師不當言論,引發喧然大波,除了罕病基金會發表抗議聲明外,各界也聲援陳俊翰律師。實際上,台灣也有罕病患者進立法院執行參政權,那就是現任基隆市社會處處長楊玉欣,她是第一位罕病立委,也是推動《病人自主權利法》重要推手。 楊玉欣是第8屆國民黨不分區立法委員,本身是罕病患者,深知重病患者備受磨難的煎熬。也思考著有沒有可能有一條「安全防線」,讓每個人和每個家庭不要掉入痛苦的深淵,而這就是她與同僚們推動病主法的最重要原因。約莫一年半前,楊玉欣接受財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心採訪,談及自己從政歷程,及推動《病人自主權利法》的心路歷程。以下文章節錄自「穿越生命之河 預見未來的自己」一書,全文將分上下兩集刊出。內文:負責老弱病障礙等相關政策,想讓每個人都可以「好好活」在101~105年擔任立委期間,楊玉欣接到非常多的陳情:「有些家屬懊悔當初要求醫師一起來隱瞞病人的病情,最終不但讓病人痛苦,自己也後悔終身。」她清楚地知道,由於長期文化結構問題,及病人身體與疾病因素等,使病人在醫病關係中極為弱勢,甚至連病情的「知情」都是不容易的事情,更遑論在生命的終點之前擁有自己想要的樣貌。她表示,數據指出台灣平均臥床年數已衝破8年。臥床帶來的不自由及身體的苦痛(如褥瘡)是病人尊嚴的嚴重傷害,也是家庭的悲痛,更是總體社會巨大的損失。但當時沒有任何一部法律可以解決這些問題,只能無奈任由這些憾事不斷地上演。 楊玉欣在立法院負責老弱病障礙等相關政策,長照服務法、身心障礙保障法、身心障礙者權利公約等,都是出自她的推動。所有法規與支持體系的思考都是想讓每個人都可以「好好活」。生命終點的相關法律──病主法而由於華人社會長期的忌諱與排斥,其中大家最不願碰觸的就是生命終點相關的法律。但她很清楚「善生」與「善終」是一體兩面,唯有好的告別,才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵之一,就是「醫療決定」。病主法有一特點:簽署預立醫療決定書(AD)前必須帶一位二等親以內家屬,一同進行「預立醫療照護諮商」(ACP),由當事人、家庭成員和醫療團隊進行完全的溝通,讓民眾能夠完整地了解這些平常不會接觸到的醫療資訊(例如:何謂末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、經中央主管機關認定之重症等)。經過完整的諮商之後,讓決定權回歸意願人。舉例來說,永久植物人不是末期病人,所以當事人若有簽署預立醫療決定書,才可合法撤管。且預立醫療決定只有自己可以簽署,家屬或其他親戚不可代簽。因此,溝通越早做越好,以免突然發生重大危急事件時,悲傷、焦慮、情緒高張的家屬,在完全對當事人意願未知的狀態下,難以抉擇。唯有及早諮商與溝通,醫療團隊才能在最快時間幫助病人和家庭度過難關。「我們也透過立法來『保護醫護夥伴』,醫護夥伴一定需要得到更好的法律保護,否則動輒就被醫療糾紛所困擾,如何能專注守護病人呢?」楊玉欣說,有了「預立醫療決定書」這項法律文件,直接保護醫師得以尊重病人的自主決定來做醫療照顧。病主法的初衷,主軸是以「醫病關係」與「自主」的思考楊玉欣推動病主法的初衷,是以「醫病關係」與「自主」的思考為主軸,她說:「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」然而就台灣的醫療現況及病人的處境來看,楊玉欣覺得,病人無法自主的原因在於台灣長時間以來的醫病關係是「父權」模式,這並不是負面的意思,而是長期以來的文化是我們習慣不讓病人做決定,醫師說的算。病主法的立法過程波折不斷,在當時的保守社會風氣之下,要無到有立一部「善終」法簡直是不可能的任務。「我很幸運的是,我的先生-台大哲學系教授孫效智老師就是哲學、倫理學家,我有一群最專業的專家團隊。病主法沒有行政院版本,只有楊玉欣委員的版本,而病主法就是孫老師一字一句寫下來的。」從楊玉欣的敘述中可以看見他的堅定,並看見當時他是如何極盡所能地在任期內完成所有人權利的保障,同時也能看見當時在立法時遇到多大的挑戰。「直到任期的最後一秒,病主法通過前,我都還非常緊張有任何的變數。」而這壓線的20秒通過了病主法,讓台灣成了亞洲的領頭羊。楊玉欣說,整個亞洲在文化方面,對於病人主體與醫療決策的問題,尤其是碰觸到生死的議題,其實是很難去思考和談論的,更遑論去立出一部法律。病主法帶來改變的契機:尋求4贏的可能楊玉欣當時不只要面對立委之間的協調、黨派之間的溝通,更要面對的是來自於醫界、法界、宗教界、病友團體,各方各面的專家與組織等,排山倒海的協調與各種質疑和反對的聲音,甚至有人認為她在「鼓吹死亡」。「但我始終相信問題就是改變的契機。」楊玉欣以堅強的信念與她形容的「頭破血流的溝通」,敲遍了當時所有立委的辦公室大門,走入所有的公聽會,讓所有團體了解病主法不是一個晦氣或鼓吹死亡的法律,而是鼓勵大家好好活、活得有尊嚴的重要法案。正是這份堅定與毅力,讓他在挑戰的路上能凝聚共識、突破歧見。楊玉欣表示:「我非常感謝在整個立法與推動的過程中,雖有困難與挑戰,但也有更多的貴人與前輩們投入其中與我們一同為了眾人更好的未來奮鬥。我深深感激。」楊玉欣深深覺得病人需要病主法,如果有這部法律,以後的社會將邁向「四贏」:病人有尊嚴、病人人權更躍進、與家屬決策更共融,以及醫病決策更能達到共識。病主法是台灣人權的一大里程碑,以剛性的法律制度,開啟眾人思考生命的議題。楊玉欣衷心希望透過病主法,可以改變醫療文化、生命文化、社會文化,病主法讓「醫病關係」互為主體,是平等的關係;而意願人為自己的生命做決定的那一刻起,就是對自我負責的最好表現,也期待家屬們能成為最強的支持者。病主法其實就是「生死議題」的相關討論而隱藏在病主法底下的「生死議題」,法規開宗明義就告知你擁有「知情」、「選擇」和「決定權」。醫療決定是善終的一大重要層面,但並非全部。在完成預立醫療決定之後,生活裡所有的面向都需要一一思考安排,好好準備,才有可能在那一刻來到時,無憾地說再見。而簽署後如果反悔了,也能修改原先的決定,即使被醫師判定為末期病人,只要意願人的意識清醒,能夠表達,都會以意願人的意願為第一優先。雖然病主法上路已3年多,很多民眾仍「不知道」有這個善終的法律,楊玉欣認為,會有這種現象,有可能民眾直接覺得是在談安寧療護,其實兩者有很大的不同,另外,民眾一聽到ACP需要自費,「錢」就又卡住民眾了!病主法的訴求是「防微杜漸」,目標「把錢花在前端,去除無效醫療」楊玉欣強調,從立法一開始的時候,他們的訴求就是「防微杜漸」,但實際上大多政策的習慣是把錢花在後端的醫療,甚至是無效醫療,這無異於「亡羊補牢」,每年花掉幾百億元的國家預算,卻沒有讓人民過得更好。如果透過病主法,在前端就採用ACP,使政府把要支付的錢往前推,這花的錢相對少很多,不只是單一層面地降低了無效醫療的花費、對病家的折磨,更可以保障每人的知情權、保護每個病人的尊嚴、醫療自主權,讓家屬都能有醫療的共識、醫病關係更圓滿,這就是「防微杜漸」的道理,遠勝於「亡羊補牢」的耗損。 楊玉欣給政府幾個建議1.第一件重要的事情就是希望ACP的錢由政府給付,拆除民眾的經濟門檻,就是「把錢花在前端,去除無效醫療」的用意。楊玉欣認為為了國人的健康,這個費用一定要合理化!例如比照四癌篩檢的方法,而且可以是階段性的,以年齡層或哪些門檻來分層給付。2.第二個建議是諮商的醫療機構要增加,別讓民眾跑到太遠的醫院接受諮商。目前全台只有兩百多家醫院有諮商的單位,可以上網搜尋「病人自主研究中心」,首頁就有地圖顯示能夠提供諮商的醫院。3.第三個是加強對社會大眾的溝通,讓大家能夠得到正確的訊息。截至110年底,預立醫療決定累積簽署人數3萬人,對比109年增加約1萬人。對照內政部統計20歲以上人口1900萬人,目前簽署比例仍未達0.1%,顯示目前醫療自主權的普及度,使台灣距離完整安全網建構仍相當遙遠。楊玉欣建議可從教育著手,包括醫療照顧健康相關體系和產業專業夥伴的再教育,這些專業人員越有概念,越能夠把資訊傳遞給他們接觸到的人。目前病主中心攜手臺北市立聯合醫院已經培育了2000多位醫護夥伴種子講師,在台灣200多家醫院開花結果。種子講師非常有心,且認為病主法非常重要,會在任職的醫院當中爭取來做諮商這件事。楊玉欣呼籲:「以自己喜歡且想要的方式自然善終,是人權,更是普世的價值。但民眾目前受限於不知道如何行使權利、諮商費用門檻過高,弱勢族群更容易被不夠友善的制度排除。期盼政府與民間持續共力積極朝資訊普遍化、費用合理化,及醫療自主平權化邁進。」責任編輯:吳依凡
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2024-01-27 醫聲.領袖開講
院長講堂/清晨4點半起床,天天健走與超慢跑!陳良娟:健康是需要努力的,要去享受努力過程
「別人不去我們去,別人不做我們做。」天主教花蓮教區台東聖母醫院院長陳良娟表示,這是台東聖母醫院創院宗旨。20年前聖母醫院面臨倒閉危機,於是從迎接新生兒專科醫院,轉型投入臨終安寧照護及長照服務,她擔任院長14年來,雖然至今仍未損益兩平,要靠社會捐款支撐,但醫院對偏遠、弱勢及貧病家庭的付出,難以金錢衡量。1961年,聖母醫療傳教會愛爾蘭修女柯淑賢及蘇蘊芳創立「聖母產院」,以產科醫療起家,後來陸續增設外科及小兒科等科別。2003年,院方面臨創立以來最艱辛挑戰,轉型台東第一間提供安寧照護的醫院。「我不擅長管理醫院,真的能做好這份工作嗎?」陳良娟出任院長時不斷自我懷疑,很擔心無法扛起轉型重責。其實陳良娟是公衛背景出身,40年前聖母醫院欠缺專業護理人力,加上後山雛妓問題嚴重,她很早就在醫院當志工,台北、台東兩地跑,年近半百才在修女說服下接掌醫院,很多親友誤以為她發生什麼事,被迫遠離舒適圈。訓練專業團隊 照顧末期病患聖母醫院訓練專業醫療團隊照顧末期病患,讓病患有尊嚴地走完人生旅程,同時協助病人家庭面對死亡的挑戰。陸續設置聖母健康農莊、健康會館,提供居家醫療及護理、居家安寧、居家服務、送餐服務及輔具租借,專注慢性疾病照護與關懷,規模不斷擴大,農莊正大興土木,興建住宿型失智照顧機構。台東醫院整合 不會互搶生意台東縣人口不多,醫院卻不少,陳良娟強調,急重症病患給台東馬偕醫院負責,台東基督教醫院發展癌症照顧,部東及東榮擅長精神科,聖母醫院只要專注慢性病、失智症及安寧照護,醫院整合後如同聯合醫學中心,毋須互搶生意。目前台東失智照顧與醫療仍欠缺,希望3年內建構「失智一條龍」服務,從預防至臨終照護,健康活力站、失智據點、夜間喘息、全日型住宿機構及安寧照護缺一不可。醫護關係緊密 員工流動率低「接生天國寶寶,一樣是接生。」從生孩子的醫院轉型為臨終照護,第一線醫護人員的心理衝擊最大,也是最需要做好準備的一群人。陳良娟說,過去同仁每天迎接新生兒,日子充滿喜悅及歡樂,開完刀病人會痊癒,現在卻要陪伴至生命殞落,光調整心情就很難,院內員工不斷面對心情調整與制度學習,過程經驗分享很珍貴,所以大家關係很緊密,很少人離職。「年資最久員工長達54年,現在負責在園區放羊。」陳良娟說,院內員工流動率低,50歲以上員工近4成,平均年齡為48歲。長年保持運動 維持規律生活陳良娟距離法定退休年齡不遠,由於長年保持運動習慣,讓她充滿活力,外表看不出年紀。她平日生活規律,每天清晨4點半起床,5點帶狗出門走路,晚上8至9點就要上床睡覺,天天健走與超慢跑,每周一至二次進快樂運動館健身。她說,磁卡輕輕一刷,智能器材會判讀運動紀錄,依據個人體能設定訓練強度,「健康是需要努力的,要去享受努力過程」。聖母健康農莊也是醫院相關機構之一,逾7公頃園區涵蓋高齡友善職訓中心、有機栽種區、香藥草花園、田園餐廳、烘焙坊及香療小舖。陳良蜎分享,她喜歡吃天然、新鮮及當季原型食物,選擇多樣化,偶爾煮養生煲湯,還愛喝「綠拿鐵」加酵素。陳良娟的另一半是牙醫師,工作也很忙碌,她隔周返回台北小聚,有時是家人來台東度假,所幸家人很支持她的工作,兒子還貼心安慰說:「以前我們出國留學、遊學,現在換媽媽去台東留學」,3個小孩早已成家立業,不用她操心。她平日靠靜默祈禱、聽音樂及走路思考紓壓,基本上沒有太大的工作壓力。陳良娟小檔案.現職:天主教台東聖母醫院院長.學歷:國立臺北護理健康大學護理系.經歷:天主教康泰醫療教育基金會執行長、國立臺北護理學院公共衛生教師.專長:健康促進、公共衛生、創意衛教、同伴支持、社區營造.給病人的一句話:我的健康我負責。責任編輯:陳學梅
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2024-01-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/活得精采、面對死亡從容無畏的病人
【編者按】:本週由醫師談他們所見證到的令人佩服的醫師同事以及病人的故事。一位中風引起偏癱、失語以及癲癇發作的病人,如何走出陰霾、積極自我訓練,贏得醫師與家人的尊敬。→想看本文一位醫師回憶一位癌末病人從容面對生命末期的優雅態度。一位麻醉科醫師回憶他所親自經歷到的一位外科泰斗如何尊重醫療專業和所有參與手術團隊的每位醫護同僚的情操。當受邀寫一篇「我敬佩的病人」時,腦中浮現不下於五個人的故事,他們都讓我覺得,其實是他們教了我,而我只是因為我的工作,而忝為他們的醫師。不過篇幅有限,就容我介紹其中一位。這位女士,在我的診間充滿著爽朗的笑容。當她候診時,即使隔著隔音效果還不錯的門,總還是能聽到她跟護理師說笑的聲音。實在看不出來這是一位在她人生、事業的巔峰時,老天開了一個玩笑——而且是個大玩笑——的第四期癌症病人。她是一位事業有成的高階經理,優秀的表現使得總公司原本要讓她派駐海外,某一天她向同仁們授課的時候,發現右肩有點不對勁,原本以為只是對最近太累了,電腦滑鼠使用過度而已。不過又想起一年前公司體檢時附加的乳房攝影檢查,報告中曾說有異常,建議要到醫學中心檢查,但因為事業忙碌,又覺得身體沒有異樣,就一直拖著沒有就醫。這段時間老是貼著膏藥緩解右肩的不適,好心的同事就幫她掛好了號,逼著她去看醫生。「沒想到就中獎了,而且還是中了頭獎。」在身心科初診時,她這樣笑笑的跟我說。後續一連串的檢查證實她得了三陰性乳癌,而且還轉移到骨頭,因此開始了一連串辛苦的治療。「以前是工作太忙沒時間睡覺,現在反而是時間很多,想睡睡不著。」她還是笑笑的跟我解釋,為何需要來身心科看診。陸續的追蹤回診越來越了解她的狀況後,讓我對她敬佩有加。原來這些年來,她並非一直如外人以為的一帆風順。在家庭中作為職業婦女,她必須照顧好孩子跟洗腎的婆婆,先生因為工作的關係長期在外地,並沒有辦法幫上忙。所以她經常是蠟燭兩頭燒,雖然跟先生抗議過,可是因為尊重先生以事業為重心的想法,仍然身兼數職,繼續扮演媽媽、媳婦以及上班族的角色。孩子比較大之後,她覺得自己在工作上應該更精進,所以考上了在職碩士班,並且以優異的成績畢業了。工作上的好表現也讓她得以升職,晉升為企業內重要的幹部。生病之後因為體力差,老闆同意她可以彈性上班。多出來的時間,她開始思考自己的腳步是不是需要調整了。讓我敬佩的是,她不但沒有怨天尤人,反而覺得生病這件事,是老天要她緩一緩,對她這幾年埋頭向前衝,重新想想人生的方向。她開始列出自己想做的事情的清單,因此重拾年輕時候玩過的樂器,找音樂老師來上課,這是開始工作以來,很奢侈、沒有時間做的事情。以前就很羨慕人家泳渡日月潭,在治療告一段落的時候,雖然腫瘤科醫師並不贊成,她還是預先做足了準備,找教練在游泳池訓練了兩三個月,最後順利完成了,還記得在診間秀出她完成的證明,臉上充滿了得意的笑容。原本她還計畫要登玉山,可惜天不從人願,她的病情惡化了無法成行。我問她會不會有遺憾,她笑笑地說:「隨緣就好,看一同報名的同伴登頂的照片,足夠安慰了。」由於病情不斷的惡化,她的體力也越來越差,原先還想去媽祖繞境也無法成行。我好奇地問她,以目前的病情還有想要做的事情嗎?她說,正在安排短暫的回公司時,跟過去的同事、部屬們道歉,因為過去對於工作上的要求很高,不止是對自己,對於同事跟下屬也是。現在回想起來,自己一直以來一定傷害過很多人,她想用有限的時間,好好的跟他們說對不起。我試探性的問,萬一有些人不領情,而有不好的回饋呢?她說沒有關係,至少自己這邊的心意傳達了就好。之後我瞭解這事情的後續,她說大部分的人當場都有點錯愕,有些人是回饋說,他們了解她的嚴格純粹只是對於工作上的要求,並沒有惡意;而有些人則是在事後,傳了訊息或者是寫卡片給她,要她不要放在心上,好好安心養病。她說完成了這件事情,心中的大石頭總算放下了一部分。對於家人,她比較心疼的是,先生必須放下他的事業,回來家中幫忙照顧自己跟婆婆,所以她很感激先生的犧牲。而對於小孩,她理解到自己恐怕沒有辦法陪伴他成家立業。所以她開始準備一些「錦囊」,畫了一份「藏寶圖」——就像遊戲大富翁一樣,當人生走到十字路口,不知道該如何抉擇的時候,例如遇到感情受挫、選擇事業、人際關係挑戰時,就可以打開相對應的錦囊,把她這一生的人生經驗,跟克服困難的秘訣傳授給小孩,給他當做未來的禮物與祝福。談到這些事情時,是我少數看到她眼中泛著淚光的時候。最後一次看診,是由先生推著輪椅進診間,她跟我道歉,說恐怕以後沒有辦法再來看我。癌症轉移到腦部,雖然接受了手術,也做過放射治療,但是病情還是沒有受到控制。跟腫瘤科醫師討論過後,她決定接受安寧緩和照顧,但是因為家裡離醫院相當遠,為了跟家人有多一點相處的時間,已經聯繫上住家附近可以提供居家安寧治療的診所,之後就會有居家安寧的醫師與護理師來照顧她到最後。還記得她握著我的手微微的顫抖,隔著口罩還是可以看到眼角露出的微笑。這就是我熟悉的她,雖然面對疾病惡化的挑戰,短時間內的復發轉移,即使有遺憾,沒有辦法及時完成所有想要做的事情,她還是在有限的時間內讓自己活得精采、活得心安理得,把自己的祝福給身邊的人,教了我重要的人生功課。希望藉由分享她的故事,讓大家能夠珍惜活著的每一刻,且面對死亡來臨時從容而無所畏懼。延伸閱讀:1/22 我心目中的英雄——一位正向的病人責任編輯:吳依凡
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2024-01-22 失智.新手照顧
吃藥卡卡的?年長退化、吞嚥困難的4個吞藥小秘訣
「食樂食堂」不定期舉辦公益講座,當民眾提出疑難雜症,就是他們出動的時候了!在1/20日舉行的線上講座,以高齡者、失智者或重病者為對象,替大家解決「呑藥困難」的煩惱。線上講座中示範了增稠劑、服藥凍飲的使用秘訣,如何調製成「蜂蜜狀」以方便服藥(特別注意,蜂蜜等食品不能取代增稠劑的功效喔。),並親自示範小顆藥丸、大顆膠囊、藥粉、水、茶等增稠使用。「因為你們的需求,我們存在。」經常聽到照顧者在照顧上的各種困難,或是資訊落差而不知所措,熱心的語言治療師王雪珮與安寧教育護理師劉曉菁、施慧敏一同創立了「食樂食堂-享受由口進食到人生最後」頻道,分享實用的生活照顧技巧,讓每位長者能吃到最後、安享晚年。食樂食堂-由口進食到人生最後「食樂食堂」不定期舉辦公益講座,當民眾提出疑難雜症,就是他們出動的時候了!在1/20日舉行的線上講座,以高齡者、失智者或重病者為對象,替大家解決「呑藥困難」的煩惱。線上講座中示範了增稠劑、服藥凍飲的使用秘訣,如何調製成「蜂蜜狀」以方便服藥(特別注意,蜂蜜等食品不能取代增稠劑的功效喔。),並親自示範小顆藥丸、大顆膠囊、藥粉、水、茶等增稠使用。一小時多的講座,吸引了超過100個提問,由此簡單歸納四大疑問與解答,希望也可以協助家人有吞藥困擾的你。一、藥物太多且太大顆怎麼辦?若因藥物太多且太大顆而造成服藥上的困難,可以請醫師協助藥物整合及劑型調整。許多長者的用藥量非常多,建議可以透過整合醫療,例如老年醫學科、居家醫療醫師等,使藥物量可以精簡。針對吞嚥困難者,可以請醫師看看,是否有較小顆或液態甚至貼片式的方式可替代。二、已經發現長輩有吞嚥困難時怎麼辦?請復健科或耳鼻喉科醫師和「語言治療師」,協助確認吞嚥能力,再根據吞嚥能力來確認適合、安全的吞嚥方式。三、藥太苦吞不下去時怎麼辦?可調製具有稠度(IDDSI 3 蜂蜜狀稠度)的中度稠液體,作為「服藥飲」。可添加長者喜愛的風味(例如蜂蜜、黑糖蜜、無顆粒果醬、甚至巧克力醬),讓藥丸藥粉包覆在滑順的食團裡。四、長輩吞藥有哪些小技巧?1.先喝一口服藥飲,讓口咽部濕潤。2.「頭擺正–> 嘴巴含緊(舌頭包緊)–> 舌根和喉嚨用力吞!」假想像呑一顆雞蛋一樣,喉嚨用力吞下去,一口多吞幾次。3.吞完後記得再多喝幾口,避免藥物卡在咽喉或食道。4.吞完後清清喉嚨、吞口水、發聲,確保吞嚥乾淨。五、蜂蜜或是黑糖蜜可以應用嗎?很多人問到,可以蜂蜜加上藥物一起吃嗎?針對吞嚥困難者,若單純只蜂蜜或黑糖蜜+藥物,因為蜂蜜黏度高,容易直接黏附在舌頭和口腔黏膜上,無法順利將藥物食團後送,造成易吐出來,或是卡在舌根,反而造成吞嚥風險,因此不建議直接者使用,需要以增稠液體調配服用。語言治療師與護理師的溫馨提醒1.藥物與服藥飲的適用度,請諮詢您的醫師及藥師。2.有吞嚥困難,記得先找吞嚥專科的醫師及語言治療師協助。看影片跟著做現場有試用不少增稠劑、服藥凍飲,親自體驗每種飲品的滑順度,確認吃藥不會卡卡的,歡迎你直接觀看影片:
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2024-01-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/學習、欣賞、分享、不同宗教的信仰之美好
【編者按】本週的主題是以「寬闊的胸襟」討論宗教與照顧病人的看法。一位進入大學時才在某種機緣下,接觸到佛教經典,而後了解佛教所講的因緣果報,並不是宿命論,而是存在無限多的可能性,重點是要勇於與自己的習慣挑戰,只要堅持下去,未來是可以自己抉擇的。→想看本文一位內科主治醫師分享個人從小受到一貫道的宗教熏陶,尊重各種儀式,而在行醫路上學會用更開闊的心胸去看待各種醫療方法,無論是民俗療法、中醫,還是那些在宗教儀式中禱告、祛病除魔、收驚制煞的儀式。→想看本文由他所分享與病人的互動展現出醫師難得的胸襟。一位國立大學醫學院資深教授、護理界資深學者與台灣安寧緩和療護的推手,以本身出自佛教家庭,後來轉為天主教教徒的心路歷程,分享自己與各不同宗教領袖討論宗教信仰的經驗,得到喜悅,而能體會尊重不同宗教的信仰之美好。讀了盧俊義牧師大作「用寬廣的胸襟,看待與我們出道不相同的對象」,感佩萬分!這才是真正的宗教精神,如果不同宗教彼此忌恨殘殺,如同現在的以哈戰爭,那絕不是上帝的子民。我從小在佛教的家庭中長大,小時候母親常帶我去廟裡拜拜,初一、十五會吃素。十五歲時母親去世,骨灰放在一間很大的廟宇之靈骨塔中。廟中有一位90多歲、慈眉善目的老和尚,當我去廟中祭拜母親時,常常去向老和尚請教人生的道理,還記得老和尚有次當著我父親的面摸摸我的頭說,這孩子有慧根,以後可以出家!從此父親就不許我踏足這間廟宇了。但是我在高中時代迷上了禪宗,讀了許多禪宗的書,解答了我對人生諸般的困惑。後來因緣際會認識了天主教,並且在天主教內受洗。拜師學習聖經,在輔大教存在主義哲學的耶穌會鄭聖冲神父,不但有問必答,滿足了我對生命的好奇及天主教信仰,更是被他無微不至的愛心撫慰了我喪母後的孤兒心靈。從此鄭神父的教會就變成了我的家,使天涯孤女心找到了生命的安頓。雖然天主教的信仰變成了我生命的中流砥柱,但是在成長的過程中,我也遇到了許多不同宗教的師長及好朋友。比如說我曾經與法鼓山的聖嚴法師對談生死6個小時,驚羨且五體投地拜服他的智慧。就讀天主教輔大神學院時,常常與基督教各宗派的牧師一起討論神學問題。精彩的互動與激烈的辯論,使彼此的信仰更深,非常難忘的深刻體驗。從事安寧緩和療護,照顧末期的病人時,我更是在臨床上見到不同宗教的同仁,對病人的悲憫心憐恤情。例如一位虔信佛教的護理同事幫病人做美足護理,病人是一位整個腳長滿了老繭,並且十只腳趾甲都佈滿灰指甲,看到護理師認真的一盆水、一盆水的換洗病人的腳,泡軟了以後幫他剪腳趾甲,那種認真虔敬的態度,使我想到聖經的教訓:耶穌勸告祂的門徒們要彼此洗腳。所以這位佛教徒的護理師其實是真正落實了耶穌基督的教誨。天主教的大家長單國璽樞機主教最好的朋友,是法鼓山的聖嚴法師與佛光山的星雲大師。他們談經論法,互相交換信仰的生死觀,真是精彩絕倫。三位大師濟濟一堂其樂融融,好似天堂或極樂世界的臨現!其實天主教與佛教也常常一起合辦各種活動,例如「夫婦懇談會」是幫助結婚多年的夫妻再度學習深入溝通與彼此瞭解。通常是3至5天的活動時間,學員們需住宿,見面彼此打招呼時,佛教徒會說:「早安!天主保佑。」而天主教徒則會說:「阿彌陀佛,早安!」充分顯示了彼此的尊重與欣賞。好像看到了世界大同般的美好。我在照顧臨終病人時,看到病人們形形色色不同的信仰,有一種深沉的體會,人們如果相信一種正信的宗教,就要信到骨髓,信到血液裡去,變成是自己的生命核心,形成了自己的生命觀,價值觀,意義觀。如果只是膚淺的皮膚信仰,那麼碰到人生的困境及挑戰時,信仰就不見了。可是真正的深度信仰可以給人內在的力量,尤其是遇到困難,痛苦,死亡時,信仰會比生命更重要。而且我也發現,愈是具有深入血液骨髓信仰者,愈能以開放的心胸接待不同宗教者,視之為兄弟姊妹。最好的實例是印度德肋撒修女,她雖然是天主教的修女,但所照護的絕大多數都是印度教的病人與窮人,她懷著大愛做小事,一視同仁地對待每一位小兄弟小姐妹。任何一種宗教,如果狹窄到排他、唯我獨尊,那可能就不是正信的信仰了。因為如果認真去瞭解每一種正信宗教的教義與歷史,就會產生尊敬。如果產生排他性,那是因為不瞭解、沒有學習。神愛世人,佛渡眾生,所以只有人在分彼此,我相信真正信仰是不會互相排斥的!我住在南投四年多,養病期間多次參訪附近的中台禪寺,驚羨於他們眾多法師的特質:喜樂、愛心、智慧、勤奮、虔誠,真是人中龍鳳!怪不得能吸引那麼多高知識份子出家,加入他們的修道團體!他們像一塊強力磁石,深深吸引著追尋信仰的人們。如果不同宗教者,都能互相尊敬、欣賞、學習、分享,世界會更美好!延伸閱讀:1/15 我們沒有那麼不同——「用寬闊的胸襟看待與我們出道不相同的對象」1/17 信仰與醫學的交織責任編輯:吳依凡