2020-09-07 新聞.生命智慧
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健保
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2020-09-06 科別.眼部
枕邊人變鬼影 濕性黃斑部病變 把握注射黃金期
農曆七月鬼門開，夜半醒來枕邊人竟成了五官模糊的斷頭鬼影。一位七十多歲先生害怕自己成了電影「鬼影實錄」男主角，急忙向眼科權威、基隆長庚醫院院長賴旗俊求診。賴旗俊說，這是老年性黃斑部病變的典型症狀之一，當察覺視力模糊、中心點不清楚、扭曲、辨色力變差、精細的閱讀能力受限，就算戴眼鏡也無法改善時，就要及早就醫、及早治療。每天晨起 花三秒自我檢查黃斑部對視力有多重要？賴旗俊解釋說，眼睛如同照相機，視網膜就是底片，用來成像，我們所看見的世界必須透過視網膜的視神經傳達到大腦，而黃斑部就位於視網膜中心，也是最重要的組織，想要擁有精確的視力、辨別顏色的能力，就必須保持黃斑部的健康狀態。但隨年齡增長，罹患黃斑部病變的機率增加，因用眼習慣不同，導致民眾不見得在第一時間能覺察視力悄悄惡化。賴旗俊舉出三個不容錯漏之處：第一是一般人用眼習慣分成主視眼和副視眼，除非經常使用的主視眼發生黃斑部病變，或者某一次「睜一隻眼、閉一隻眼」看事物，才會發現視覺異常。由於非主視眼，如果症狀輕微，可能比較不容易察覺，因此每天早晨起床花個三秒鐘「睜隻眼、閉隻眼」自我檢查是值得的。第二是民眾長期視力模糊，但誤以為是老化或是用眼疲勞所致，有些人因平常不需要太精細的視力，直到已經嚴重影響生活，才想到就醫；第三種情況是和白內障混淆，甚至有些人開白內障手術之後，視力進步不多，才發現還有黃斑部病變。針劑治療 健保已放寬給付黃斑部病變有乾、濕之分，其中濕性老年性黃斑部病變要掌握治療先機。賴旗俊表示，濕性老年性黃斑部病變是因脈絡膜病變，產生新生血管，而新生血管因脆弱、受傷出血，滲漏蛋白質，導致黃斑部水腫，因此藉由眼內注射抗血管新生因子藥物，以延緩視力惡化。今年六月起，健保給付放寬抗血管新生因子藥物針數，從原本的一隻眼睛可注射7針，放寬到14針，賴旗俊表示，通常病患需連續施打3針，評估藥物反應之後，視個案情況決定施打的間隔時間，最長可間隔至四個月，或者每月回診視需要時再施打。八成的病患可以維持或延緩病程惡化。中斷治療 失明率大幅提高由於今年新冠肺炎改變民眾回診的習慣，賴旗俊叮嚀，濕性黃斑部病變一旦中斷治療，視力下降難以挽回，再重啟治療等於是倒退起跑點好幾步。根據研究，不治療的人兩年內失明的比率高達95%，增加跌倒、車禍等風險，往後將增加家人的照顧負荷，因此千萬別拿視力開玩笑。而基隆長庚醫院在院長賴旗俊的領導下，希望以病人為中心，給病人最好、最方便的照顧與醫療，例如他認為黃斑部病變形同慢性病，必須長期追蹤治療，因此他會轉診讓社區醫師共同照顧病患，也方便民眾持續回診，以維繫病患持續治療的信心。
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2020-09-05 新冠肺炎.預防自保
加利劣質口罩換貨53萬5759片 新北占最大宗
中央流行疫情指揮中心今日表示，民眾透過實名制購買到加利科技公司生產的口罩，至9月11日直接拿口罩到至健保特約藥局及各縣市衛生所辦理換貨。 自9月4日開始回收民眾口罩，首日共53萬5759片，最多的是新北大概49萬9149片、宜蘭2萬4948片、台北8868片。中央流行疫情指揮中心物資組組長蔡壽洤表示，回收口罩分三層面，郵局共100多萬片已經封存，或藥局還沒有讓民眾領走部分，郵局也會去回收，第三是民眾本周換貨，也會回到郵局專責地點封存，不管是退回加利或是銷毀，會依照法律程序結果去處理，因為檢調已經介入了。蔡壽洤也再次提及，昨原宣布口罩實名制2.0、3.0換貨，大多是預購，現場沒有多餘口罩可換貨，加利口罩只配送到7-11共60萬片、領走44萬片，換算僅有5萬人次領到，超商使用筒倉配貨，難以確定是哪一個地方領走，所以無法預知民眾換貨。所以指揮中心昨天緊急發布新聞稿，這次換發的加利公司口罩，還是請民眾到健保藥局、各地衛生所換貨，再次感謝藥師扮演關鍵救援的角色，換貨時，仍要由藥師對民眾解說與溝通，未來換貨所耗費的新口罩的藥師服務費用，會循法律途徑與加利公司求償。
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2020-09-05 醫聲.院長講堂
院長講堂／萬芳醫院院長陳大樑：試辦半區域總額，讓病人獲得受感動的醫療
麻醉學界重量級學者陳大樑去年二月接下萬芳醫院院長，這是他再度回鍋。早在1998年，萬芳醫院成立第二年，他離開一路求學和執業的台大，接下萬芳的麻醉科主任，可說是創院元老之一。院長室桌上右前方，擺著和信醫院院長黃達夫的著作「永遠站在病人這一邊」。陳大樑說，當年到萬芳，就相當關注病人權益和以病人為中心的議題。不只是冰冷的手術室裡，乃至於全醫院，他都希望能提供「有溫度的醫療」。曾見18歲女大學生手術麻醉前，護理師要在她前胸貼心電圖的電極貼片，女學生拉著胸口衣服大聲說「妳扯我衣服做什麼？」還有做腹腔鏡檢查的女病患，麻醉前醫師照例詢問是否曾麻醉過，卻因患者不願家人知道她曾做過人工流產，滿意度調查給了零分。讓麻醉從二線科變一線病人的憤怒，讓陳大樑感受到醫病間的極大落差。他說，那一刻，病人著眼的不是醫療，是個人隱私，「若不能理解這落差，和病人溝通說明時，病人不僅無法理解、抗拒，甚至可能深惡痛絕。」陳大樑認為，以病人為中心，說比做來得容易，「這不只是行為，而是價值觀問題，不單是行動，還有文化。」陳大樑2004年擔任麻醉科醫學會理事長時，推動全面性麻醉後訪視，遭遇到大反彈，如今早已成為醫療常規。他說，這讓麻醉專業從傳統醫療服務的二線科，變成一線科，提高在病人、家屬心中的價值，更可檢視麻醉流程有哪裡要改進，社會認同感也是從這裡來。就醫行為無管制帶來浪費對於健保制度改革，陳大樑也有自己一套想法。醫界前輩曾建議，從論量計酬變成論人計酬，他曾向衛福部長陳時中提出「區域總額制度」試辦計畫，以文山區為例，近28萬的居民，2017年健保消耗總額約是91億元，萬芳和區域內85家醫療院所申請31億元，其餘60億元都是跨區就醫費用。「全無管制下的就醫行為，肯定會帶來不必要浪費。」陳大樑說，區域總額的意思，就是區域聯盟、分級醫療。若以91億元為總額，在區域裡做大部分的就醫限制，患者未經過家庭醫師、基層醫療院所，小病不能直衝醫學中心，否則要自費。他表示，國家預算要適當分潤，省下的醫療費用，不是收回政府口袋，而是做社區健康管理、更新醫學中心設備和水準，及保障基層診所點值，醫療院所才願意配合。和診所建立半封閉型轉診15年前，陳大樑攻讀台大EMBA時，就把他的想法寫成碩士論文「台灣健保制度新解—區域總額預算與轉診制度之研究」。他不諱言，健保制度翻新難度非常高，政府若要討好選民，跟醫療院所做政治妥協就辦不到。因此，陳大樑上任後，去年八月萬芳推出試辦計畫，和在地43間診所建立半封閉型轉診醫療，除和診所電腦建立連線，還協助改造醫令，並將健保署鼓勵轉診的兩百元，讓利給基層診所，病人出院後即轉回診所，建立循環式的照護圈。勉新進關注核心醫療能力在醫界長達30多年，對於新進的年輕醫師，陳大樑建議，面對醫療生涯的起頭，要關注核心醫療能力，不要畢業第一天就衝去賺錢，這不代表他不重視財務，而是人生的先後順序，擁有核心醫療能力，名利自會跟著來。面對病人，「讓病人獲得受感動的醫療」，是他給年輕醫師的建議，有溫度、同理心的醫療，讓病人可以對醫者有很大的認同感和尊敬，這應是年輕時就要建立的素養。陳大樑小檔案年齡：63歲專長：圍術醫學、臨床麻醉學、麻醉藥理學、醫院管理現職：萬芳醫院院長、台北醫學大學醫學院圍術醫學講座教授給病人的一句話珍愛自己，尊重他人。尊重生命、健康，在乎自己的就醫行為，才會有療效；就醫時，除了在乎自身權益，也要有就醫素養，尊重別人和就醫紀律。
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2020-09-05 橘世代.愛吃橘
照顧老小孩，彷彿掉進一個陌生世界 凌煙為失智父母做飯療癒自己
今年5月底，作家凌煙（本名莊淑楨）將寫了10年，最後還閉關兩個月才完成的長篇小說交稿，接下來打算好好休息、陪伴家人。凌煙的盤算是，6月初北上接手弟弟照顧父母的工作一、兩個月，讓弟弟休息，她也趁這段時間好好陪伴父母。她預計開車北上，一路約朋友聚餐，幾天後抵台北。但當天才一上路，弟弟就打電話來催，她只好將所有約會先暫緩，想說來日方長，擇日再約。結果6月初北上，她就一路照顧父母至今，彷彿掉進一個陌生世界，翻天覆地的經歷了多數照顧者都經歷過的、連哭泣難過都奢侈的生活。到了台北，凌煙發現父母的退化比她想像得更嚴重。母親已經不認得她，她每天和媽媽睡同一張床、幫媽媽準備三餐、照料生活，媽媽卻天天問她：「小姐，我要叫妳什麼？」媽媽原本就心臟衰竭，記憶力也一年比一年差，但是這半年來嚴重退化，她手浮腫、肺積水、失能已達五級，簡單的刷牙、洗澡、吃飯吞嚥都有困難。而父親，去年開始會在半夜起床梳洗、穿戴整齊，有時走去熟識的理髮店敲門說要理髮，有時說要去坐車回鄉下投票；還曾騎機車出門說要回高雄，在新竹迷了路，被帶回家時手臉都已曬傷脫皮。這兩個月，凌煙帶父母就醫，診斷失能等級，辦了身心障礙卡；弄清楚長照2.0資源，安排職能治療、居家照顧；她幫媽媽餵食、洗澡，爸媽便祕時，她戴上手套，協助挖出硬便。這些日常的照顧都不是最辛苦的，最苦的，是失智者的妄想——明明剛給他吃完飯，他卻一口咬定還沒吃；刷牙、洗臉、洗澡已經無法自理，卻堅持要自己來；把腦中妄想當作真實場景，你愈反駁他愈生氣，不但出言攻擊，甚至有暴力行為。「人生真的好艱難，小孩好不容易大學畢業了、成家立業了，當了阿嬤終於可以輕鬆幾年了，但同時，父母也需要照顧了。如果照顧父母的時間拖得久一點，就換我也需要照顧了。」凌煙輕輕嘆了口氣，她一邊照顧父母一邊思考自己的老後，為自己買了長照險，也打算要去健保卡上註記安寧緩和醫療意願。說起這兩個多月父母的蒼老與失能，凌煙幾度紅了眼眶，但還好她愛做菜也會做菜，為連吃飯咀嚼吞嚥都辛苦的父母煮營養好吃的餐點，常常是身為照顧者的她，每天最放鬆療癒的時刻。【給老小孩的3道食譜】絲瓜吻仔魚粥材料：絲瓜、吻仔魚、蔥、芹菜、蝦皮、蒜頭、鹽、白胡椒粉、高湯、白飯作法：1.絲瓜切丁，蔥、芹菜切珠、蒜頭切碎。2.起油鍋，下蒜碎、蝦皮炒香，放入絲瓜丁略炒，加入高湯、白飯熬至適當軟度，加入吻仔魚煮滾，以白胡椒粉、鹽、芹菜珠調味即可。●可加入一顆蛋增加營養。鮭魚粥材料：煎熟鮭魚肉、高麗菜、鮮香菇、洋蔥、蒜頭、芹菜、白胡椒粉、鹽、高湯、白飯作法：1.熟鮭魚肉剝碎挑出魚刺，高麗菜切丁，洋蔥切丁，鮮香菇切丁，蒜頭切碎，芹菜切珠。2.起油鍋，下蒜頭碎、洋蔥丁、鮮香菇丁炒香，放入高麗菜丁略炒，加入高湯和鮭魚碎肉，與白飯熬至適當軟度，以鹽、白胡椒粉、芹菜珠調味即成。●可加入一顆蛋增加營養。南瓜粥材料：油蔥醬、絞肉、乾香菇、南瓜、蛤蜊、蝦皮、芹菜、白胡椒粉、鹽、高湯、白飯作法：1.南瓜削皮切丁、乾香菇泡軟切丁（香菇水加入高湯）、蛤蜊吐沙洗淨先煮開口（水加入高湯中）。2.起油鍋先炒熟絞肉，再加入香菇丁炒至香味出來，放蝦皮、白胡椒粉、油蔥醬略炒，倒入高湯，放入南瓜丁與白飯熬煮至適合的軟度，加入蛤蜊肉，用鹽與芹菜珠調味即可。●可再加入一顆蛋增加營養。【延伸閱讀】父親節餐桌，星級美味 抵不過一碗懷念的意麵41歲辣媽靠超市料理，日日減醣狠甩18公斤！ 立即加入粉絲專頁！ 用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣，展開「健康橘、好野橘、愛玩橘、好學橘」等主題，為第二人生做足功課，活出精彩亮麗！>>現在立即加入
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2020-09-05 新冠肺炎.預防自保
加利劣口罩換貨從寬認定 免健保卡、有包裝超商也能換
加利科技進口中國製非醫用口罩混充醫用口罩，進入實名制市場；依規定，今起至11日民眾可至實名制藥局或衛生所換貨，中央流行疫情指揮中心物資組長蔡壽洤表示，目前更換方式一切從簡，民眾無須持健保卡，僅需要持有印有「Carry mask」並有實名制包裝的口罩，無論是到1.0通路、2.0或3.0通路皆可換貨，並採取一片換一片的方式。蔡壽洤表示，目前提出的換貨時間有七天，主要是政府作業是有一定的流程，仍呼籲民眾盡量在七天內換或完畢，事件爆發後，朝向「簡便換貨」的方式更換口罩，至於現在有些藥局一定要持健保卡一事，必須要再去做了解。蔡壽洤表示，以他的認知而言，只要持印有「Carry mask」並有實名制包裝的口罩，就可以到各通路退換貨，無論是1.0的通路，如實體藥局、衛生所，2.0的通路超商、美聯社、全聯等，或是3.0都可以做一更換。在2.0超商通路的部分，則是先採取「登記制」，後送至超商再行更換，至於若有民眾將非實名制的Carry mask口罩送至各通路更換，是否有罰則；非實名制口罩可拿回原購買通路更換，此方面屬於消費糾紛，可從消保方面申請賠償，不該透過實名制通路更換。蔡壽洤表示，各通路協助換貨所產生的費用，將由指揮中心代為支付，至於行政處理費用，後續將會與加利科技求償，由加利科技處理。
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2020-09-04 新聞.杏林．診間
醫病平台／不同世代的護病互動與期待
【編者按】「醫病平台」非常榮幸能在專攻醫學史的郭文華醫師（陽明大學教授）的策劃下，邀請到三位醫學史學者由歷史的脈絡探討台灣的醫病關係，而張淑卿教授以其特長介紹台灣護理專業人員與病人的關係，更是難得。希望將來有更多醫學史學者加入作者群，使我們這專欄更多元化。「護理」（nursing）是一門照護與關懷他人病痛的專業。自古以來，人類社會存在生老病死等問題，以及撫育、求助、照護的需求，護理工作因此應運而生。現代護理始於佛羅倫斯‧南丁格爾（Florence Nightingale,1820-1910）在克里米亞戰場的救護工作，南丁格爾認為護理是針對個人提出基本需要，提供服務並教導病患及其家屬如何保持及促進健康，因此護理主要功能協助他人免於病痛。也就是說，良好的護理是使健康人不患病，使患病者早日康復，護理的範圍包含滿足病患的基本需求、疾病的預防與健康的促進。無論從清末開港通商時來台的護理宣教士、日治時期的看護婦訓練課程，以及二戰後台灣的護士與護理師教育與臨床實作等，南丁格爾都是一種「典範」，強調以病患為中心的護理模式，長久以來都未曾改變。本文擬從護理人員的自身書寫出發，嘗試探究戰後台灣至今，不同世代的護理人員如何看待護病關係。首先從1950年代中國護理學會（註）的官方期刊——《護士季刊》所刊登的文章來看。1950年代無論是護理人員對自身的期許或一般民眾對護理人員的期待，護士在照護病患時期待呈現以下三種形象：賢妻良母；犧牲奉獻、愛心與同情心；聰明與專業。無論是在日治或民國時期，所謂的賢妻良母是指理想中之新女性被期待扮演賢內助的角色，須接受教育獲得現代知識，協助男性的家庭與事業。若將醫院等同家庭視之，醫師被視同為丈夫，病人如同是家中的孩子或老人，而護理人員則被視同為「媽媽」或「太太」的形象。至於犧牲奉獻、愛心與同情心的形象則是從南丁格爾在戰場服務，半夜提燈巡視病房的畫面所影響。在1953年《護士季刊》所刊登的「護士如何保持其同情心」一文提到「同情心」是護士必備的條件之一，護士應該「下工夫研究病人」，要利用護理病人時，與病患交談，了解病患的內心反應，讓護士可以衷心理解病患的痛苦，並加以溫言安慰。除了研究病患心理與社會背景，還要「尊重病人」，容忍他的暴躁，切忌公開反對病患的意思，應以和顏悅色的態度規勸。隨時保持「己所不欲勿施於人」的態度，病患自然感受到同情心。1958年《護士季刊》刊登臺大護校學生，筆名「慧」的投稿文章「怎樣預備做一個好護士」一文中，認為一個好護士要有三個條件：第一必須是善良的人，在做人方面要誠實可靠，要有責任感與正義感，堅守崗位，不可越權，態度須和藹謙虛有禮；第二條件是須有良好的護理教育與技術訓練；第三是要有孜孜不倦的學習態度與捨己為人的精神。賢妻良母、犧牲奉獻、愛心、同情心、聰明與專業等特質，不僅是當時護理界倡導的護士形象，護士們對於「好」護士的認同，同時也是一般民眾對護士的期待。隨著戰後台灣政治經濟與社會條件的轉變、個人主義的興起、醫療科學的發展、健保制度的出現，也改變了護病之間的關係。如同社會學者成令方教授所曾談到台灣民眾的「逛醫師的邏輯」，因就醫方便，部分地區醫療設施的可近性高，以致於在某些情況下，病患變成了顧客，此也影響了護病關係，使得社會對護理人員的期待更高。2003年因SARS事件不願回院照顧病患的新聞不斷被傳播，部分民眾要求護理人員要秉持南丁格爾「犧牲奉獻」的精神，但是護理人員不論是否有照顧SARS病患，在情緒上都有極大的壓力。從一些護理人員所撰寫的有關SARS期間照護病患的相關文字，不難看出護理人員在力求工作表現之餘，他們在裝備不足之下執行任務，心中是充滿害怕與恐懼。爰此，學者如傅大為、林芳玫教授重新探討「南丁格爾精神」，發現不是傳統的犧牲奉獻，而是如何掌握「時勢」，召喚女性的社會參與，以及發揮個人影響力，來提升護理的地位。時至今日，若從《護理不設限》這本由資深護理師們書寫自身護理專業發展歷程的文集，發現不論是哪個專科護理，都是呼應「以病人為中心」的全人政策，希望提供具安全性、可近性、持續性、完整性、適切性與參與性的整體照護。一個完整的照護，不是僅遵從醫囑，相當程度之內，需要依賴護理師對病患的觀察，感同身受，知道病患的需求，才能提供最適切的照護。因此當媒體批露「護理師被毆打」之類的新聞，社會大眾與醫療院所應該要思考如何提供護理人員安全的工作環境。因為讓護理人員在安全且制度合理的醫療環境下工作，才可能出現「以病人為中心」的照護品質。註：台灣護理學會成立於1914年，第一屆全國護士大會在上海召開時訂名為「中華護士會」。1932年向政府正式登記為人民團體時奉命以「中華護士學會」名稱立案。1942年更名為「中國護士學會」重新向政府登記立案人民團體。1960年在台北登記為「中華民國護士學會」，1961年更名為「中華民國護理學會」，並於2002年5月更名為「台灣護理學會」沿用至今。
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2020-09-04 新冠肺炎.預防自保
加利進口中國口罩流入宜蘭 已暫停出售
加利科技有限公司8月進口中國製的非醫用口罩，混充醫用口罩流入實名制通路，其中部分流入宜蘭。宜蘭縣藥師公會今天表示，已有18家診所近日收到貨品，都已暫停出售。宜蘭縣藥師公會理事長楊永安表示，昨天起在各健保藥局同業間已收到相關資訊，聽聞口罩國家隊加利公司在8月間進口中國製的非醫用口罩，混充醫用口罩部分流入實名制通路，問題口罩印有Carry mask鋼印。他表示，昨天起至今天下午，縣內已有18家健保藥局向公會回報，這兩天收到加利公司相關有問題的口罩，都已緊急扣留，數量待統計，沒有拆封販售給民眾；至於各健保藥局在更早的8月至9月初期間，是否已販售出加利公司相關有問題的口罩，須待清查。宜蘭縣衛生局表示，縣內各地衛生近兩天沒有收到加利公司相關有問題的口罩，至於在更早期間是否已販售出類似產品，也須待清查。民眾若買到口罩本體標示Carry mask的口罩，可於9月4日起至9月11日至有販售口罩實名制1.0的藥局或衛生所換貨。
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2020-09-03 科別.消化系統
分級醫療雁行計畫發功 幫助垂直感染C型肝炎嬰兒
一名2個月大垂直性感染C型肝炎女嬰因感冒，最近到苗栗縣頭份市吳金垣小兒科診所求診，透過分級醫療雁行計畫，轉介到合作醫院為恭醫院，提供完整檢查、照護等醫療服務。女嬰因原生家庭母親使用毒品，出生時感染C型肝炎，最近因感冒，寄養家庭帶她到吳金垣小兒科診所求診，吳金垣透過雁行團隊專人服務轉診窗口，精準轉診至為恭醫院小兒腸胃專科醫師林俊松，仔細為女嬰檢查，包括血液檢查、及腹部超音波影像檢查。吳金垣透過為恭紀念醫院所開發的轉診應用程式（APP）得到訊息，在第一時間查詢到該病人之檢驗報告及影像學理檢查，醫院及診所醫師同時照顧女嬰，提供完整團隊醫療服務。林俊松表示，目前的研究資料，母子垂直感染C型肝炎的嬰兒，3歲時有百分之20到40的機會可以痊癒，而且C型肝炎要發展到末期肝病或肝癌要30年以上的時間，女嬰因此有充份的時間，3歲以後可以更有效、更安全的口服藥物來治療，目前只需每隔3個月到半年在醫院或診所，追蹤肝功能及腹部超音波影像檢查。林俊松說，另外C型肝炎不會經由飲食傳染，寄養家庭可以用一般方式照顧女嬰，不必擔心被傳染。照顧期間由專業肝炎衛教團隊介入協助定期追蹤，女嬰有問題可透過雁行團隊協助處理，落實分級醫療、雙向轉診的合作，無縫接軌的雙主治模式，服務更多在地民眾。為恭醫院院長陳振文指出，醫院配合健保署北區業務組分級醫療雁行計畫，連結88家醫療院所合作成立雁行醫療照護團隊，為恭扮演雁首角色醫院，全力配合基層診所整合資源，建立防治在地化服務，共同努力達成健保署2025年終結C肝目標。
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2020-09-01 科別.心臟血管
影／驚！小一學童心臟破3個洞 心導管成功封堵開心上學
台中市廖姓男童上國小後，出現會喘、胸悶現象，家長以為好動又吃冰導致不以為意，直到接受台中市小學一年級學童心電圖篩檢後，發現心房中膈有三個破洞，在今年四月接受心導管手術，置入二顆已通過健保給付的心房中膈缺損關閉器後獲改善，如今可以開心開學，從事他最愛的踢足球、打籃球了。中山醫學大學附設醫院兒童心臟科主任郭業文說，廖姓學童經小一學童心電圖篩檢因訊號異常，進一步就診接受心臟超音波檢查，心房中膈缺損合併三個破損，開始有肺高壓，明顯三尖辦逆流及右心擴大，並有肺靜脈回流異常。郭業文指出，學童家長從一開始難以置信到接受，讓學童接受心導管手術，從鼠蹊部股靜脈，先後各放置了一小一大關閉器，左盘面最大總直徑達6.9公分，成功封住3個破洞，隔天出院，經追蹤易喘、胸悶獲緩解，三尖辦逆流、右心擴大也獲改善。郭業文說，先天性心臟房的發生率為千分之8，約10%為心房中膈缺損；心房中膈缺損中，約10%為多孔型房中膈缺損。心房中膈缺損較好發於女性病患，女與男比例約3:1，目前心房中膈缺損可用心導管放置關閉器進行封堵，免除病患接受傳統手術等許多不必要的痛苦。郭業文指出，這次為廖姓學童使用的兩個較新式的關閉器，根據廠商提供資料顯示，是7歲國小病患中所使用最大的關閉器，而且還裝置了兩個關閉器，大小總和也是在同年齡病患中最大的。
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2020-09-01 醫療.自體免疫
僵直性脊椎炎不是男人專屬 女性腳跟痛要小心
「男性」、「下背痛」、「家族史」就像是僵直性脊椎炎的hashtag（主題標籤），卻也因此易使女性輕忽，五十歲的阿美（化名）十年飽受阿基里斯腱痛之苦，期間好好壞壞，始終無法釐清腳痛主因，直到走入風濕免疫科，才確診僵直性脊椎炎，也才發現自己的旁系有僵直性脊椎炎的家族史。9成至9成5僵直性脊椎炎患者攜帶一種稱為人類白細胞抗原B27（HLA-B27）的特定基因，風濕科醫師王宏斌與陳瑋昇等人的研究發現，免疫T細胞受器Vß14的表現在僵直性脊椎炎病患和第一等親HLA-B27陽性者比第一等親HLA-B27陰性者更明顯，顯示其很可能是與HLA-B27分子相接觸的位置有關。北榮免疫風濕科主治醫師陳瑋昇說，家族中帶有該基因一等親，後代得病機率約10至20％；基因幾乎一致的同卵雙胞胎，其中一個罹患僵直性脊椎炎，另一人高達6至7成可能發病。僵直性脊椎炎常發生在20到40歲成年人，適婚適孕的病患常面臨想懷孕，但又怕遺傳給孩子。陳瑋昇表示，雖僵直性脊椎炎具遺傳性質，但不是帶有基因就一定發病，即使發病也非不治之症，所以不會反對病患懷孕生子。但他提醒，女性僵直性脊椎炎患者若有生孕計畫，必須先將發炎情況控制好，避免中後期肚子變大，對骨盆脊椎壓迫增加，懷孕又不太能吃藥，孕期若一直腰背發炎，患者會很辛苦。僵直性脊椎炎通常以男性居多，女性機率較低，男女比例約為4：1，通常女性有罹患僵直性脊椎炎者病情也較男性來的輕微，陳瑋昇指出，在臨床上，有些女性即使知道有僵直性脊椎炎家族史，因症狀表現比較輕微或不典型，有時連醫師都可能忽略。臨床上，醫師都會先問問否有家族史，有家族史的患者罹病機會較高「但真的不見得都有家族史」行醫多年的陳瑋昇說，不曾見過整個家族都罹病的案例，但常見家族某人被診斷，才驚覺腰痠背痛是僵直性脊椎炎，或太怕自己也是，檢查後虛驚一場的故事。近年來僵直性脊椎炎的治療比以前進步很多，除物理治療外，醫師依情況開立抗發炎藥物或免疫調節藥物，陳瑋昇說，若上述的治療都沒有好的療效，就可考慮使用生物製劑，雖價格較昂貴，但健保也有條件給付， 能有效幫助患者控制發炎與增進生活品質。陳瑋昇小檔案專長：軟組織超音波、關節炎、紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、紅斑性狼瘡、乾燥症、痛風、退化性關節炎、多肌炎/皮肌炎、硬皮病、蕁麻疹及其他過敏症等經歷：臺北榮民總醫院過敏免疫風濕科 研究醫師國立陽明大學醫學系 助理教授臺北榮民總醫院過敏免疫風濕科 主治醫師學歷：中山醫學大學 醫學士
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2020-09-01 科別.骨科．復健
高壓氧治療慢性骨髓炎 七旬婦告別輪椅騎機車代步
彰化縣二林鎮76歲張姓婦人兩年前發生車禍，右小腿腿骨斷好幾節而且有開放性傷口，手術沒接好腿骨還併發慢性骨髓炎，走路需靠輪椅和助行器，她因此意志消沈，家人帶她到衛福部立彰化醫院，申請健保給付高壓氧治療10多次，已能行走自如，恢復往日神采。部立彰化醫院高壓氧中心主任兼骨科醫師陳柏辰今天表示，慢性骨髓炎是開放性骨折或骨科手術後常見的併發症，主要原因是細菌深入骨髓，未能及時清除，導致細菌在骨髓的巢狀結構內建立根據地，破壞骨骼血流循環，引發局部缺氧和長出疤痕組織，所以正常免疫細胞與抗生素無法深入感染核心，只能暫時壓抑，無法根除，是很棘手的併發症。張姓婦人兩年多前騎機車撞上電線桿，右小腿開放性粉碎性骨折，好不容易熬過清創、皮瓣移植、髓內骨釘等手術，卻併發慢性骨髓炎和骨折不癒合，為了治療骨髓炎，她吃了一年抗生素，吃到胃腸不適、精神倦怠及全身消瘦，還需要靠輪椅與助行器才能行走。陳柏辰說，一旦罹患慢性骨髓炎，傷口不癒合、流膿、紅腫熱痛，甚至造成肢體失能，高壓氧能加強側肢循環生成，加速傷口癒合、帶入更多抗生素到達感染周邊，高濃度氧氣也能直接殺菌、加強白血球的殺菌功能，加強抗生素的殺菌力；他為張婦申請健保的高壓氧治療，每周3次、每次1小時，10多次之後，張婦不需步行輔助器，已經可以騎機車到院高壓氧治療，生活自理能力大幅提升。張婦「歡頭喜面」到院治療，她說，原本沒胃口，吃不下，自從病情好轉，她的食量增加，每餐半碗飯變1碗飯，體重從55公斤增到60公斤，不再整天疲軟無力，精神和體力都變好，雖然還沒健步如飛但已經可以騎機車，最重要的是健保給付高壓氧治療，她不用擔心醫療費。
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2020-09-01 科別.心臟血管
心房顫動篩檢 有助預防中風
心房顫動患者中風風險是一般人的三到五倍，國人終其一生有六分之一到七分之一的機會罹患心房顫動，但大多數人在中風前毫無徵兆。為了幫助衛福部擬定心房顫動的國家篩檢政策，心律醫學會和國健署合作，在嘉義縣、宜蘭縣和基隆市針對社區民眾進行心房顫動篩檢，並進行效益分析，發展人工智慧預測模型。計畫總主持人由台北榮總副院長陳適安擔任，團隊成員包括北榮、中榮體系和長庚醫療系統的心臟專科醫師。陳適安表示，對於檢出心房顫動的民眾會進行轉介，由醫師評估後，給予口服抗凝血藥物，預防中風，也同步發展台灣自行製造的篩檢工具。中風才確診 早期篩檢極重要心臟是人體最重要的幫浦，一刻不停的將血液推進到全身各處，如果心臟跳動突然變快或拍子亂了，即發生心律不整，心房顫動是最常見的心律不整。陳適安指出，約有三分之一至三分之二的心房顫動患者並無症狀，很多人中風後才被確診，因此早期篩檢出心房顫動至關重要。2018年，台灣心律醫學會和美國心律學會、歐洲心律協會共同簽署和發布「台北宣言」，呼籲全球正視心房顫動治療及中風預防的重要性。智慧穿戴 可做早期偵測工具過去要抓出心房顫動必須使用傳統12導程心電圖檢測，不僅需寬衣解帶，還得將貼片依標準位置逐一黏貼，耗時又耗力。所幸，訴求健康監測、健身的智慧穿戴裝置愈來愈夯，隨著科技日新月異，可透過穿戴裝置長時間連續監測心律，有些裝置的敏感度和特異性都高達九成以上，可做為早期偵測的工具。嘉義逾6千人篩檢 檢出率約1.7%針對社區民眾進行心房顫動篩檢，心律醫學會是以簡易式單一導程心電圖進行評估，較原先傳統心電圖方便，還有AI自動判讀功能，但所有的心電圖，均由心電生理心臟專科醫師再次判讀和確認。今年1月至7月，已在嘉義篩檢6045位民眾，其中103位有心房顫動，檢出率約1.7%，大多數的民眾都轉介接受治療。北榮心臟內科主治醫師趙子凡表示，心房顫動檢測和篩檢方式很多，還可以自我檢測脈搏是否規則、使用具心房顫動監測功能的血壓計等，各種方法的敏感度、特異度以及優缺點都不盡相同，民眾和醫師可以根據自身需求和目的，選擇適合工具。7成患者沒症狀 宜再做分數評估不過，調查顯示，篩檢發現的心房顫動患者約七到八成沒有症狀，建議進一步以「CHA2DS2-VASc」分數系統，評估每年中風風險，例如若分數9分，每年中風風險高達一成。當男性分數大於等於1分或女性分數大於等於2分，除非存在禁忌症，建議長期口服抗凝血藥物來預防腦中風。常用來預防心臟病的阿斯匹林，主要是抑制血小板凝集，預防心房顫動引起中風。而必須使用抗凝血因子的抗凝血藥物有很多種，傳統用藥是「華法林（warfarin）」，可以降低約64%中風機率，但與許多食物如芒果及藥物有交互反應，增加患者腦出血風險。目前有4種新型口服抗凝血藥物可用於心房顫動的中風預防，針對65歲以上有共病或75歲無共病的心房顫動病患，健保皆有給付。但新型口服抗凝血藥物不適用重度腎功能不全，風濕性二尖瓣狹窄或接受過金屬瓣膜置換患者。
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2020-08-31 新聞.杏林．診間
醫病平台／從殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事，探討「不討賬就是最大的仁術」
【編者按】「醫病平台」非常榮幸能在專攻醫學史的郭文華醫師（陽明大學教授）的策劃下，邀請到三位醫學史學者由歷史的脈絡探討台灣的醫病關係，而張淑卿教授以其特長介紹台灣護理專業人員與病人的關係，更是難得。希望將來有更多醫學史學者加入作者群，使我們這專欄更多元化。1935年1月底，一位年輕的南部開業醫在日記裡寫道：「因為舊曆年尾，命令蟬兄（家裡長工）去討賬。」隔天，他又寫道：「今日討賬討無半鮮錢（半毛錢），白白了（浪費）車仔錢而已……」在習於健保的今日，很多人都忘了醫師曾經也跟其它生意的經營者一樣，必須直接面對消費者，也會有患者欠費的問題。收費問題曾是醫病關係的核心，不少論及台灣過往醫師的撰述中，都會強調「不討欠費」的仁醫形象。以知名的醫師文人賴和為例，王詩琅曾道：「懶雲（賴和）執壺以來，對窮人相當的照顧。例如他在每年年底，便將病患者所欠的舊帳焚毀。」 然而，除了彰顯個別醫師的仁心仁術之外，我們還能從欠費看到怎樣的醫病關係？有人可能會說，因為總督府重視西醫並壓制市場上的密醫與中醫，殖民時期台灣醫師普遍收入穩定豐厚，因此較能承受欠費。然而，這個論點又涉及到醫師收入有多高，固定開銷有多少等醫業細節。此外，早期台灣病患欠費的比例有多少？如果欠費比例高，難道不會影響醫師收入，進而影響其家人的生活？殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事或許能提供我們一深入思考的資源。許多人可能知道吳新榮是台南鹽分地帶的重要文學家，卻不清楚他也是佳里的重要開業醫（就像大家比較熟悉蔣渭水的社會政治面及賴和的文學面，但不大清楚他們是怎樣的醫師一樣）。吳新榮生於1907年，1932年起在佳里開業，一直持續到1967年因病驟逝為止。除了勤於寫作之外，他也積極參與醫師社群，長期擔任臺南縣醫師公會及台灣省醫師公會的幹部。吳新榮留下相當完整的日記及豐富的隨筆，讓我們得以一窺殖民時期開業醫的醫業人生。早期小鎮醫師的醫業如何？一般來說，一天只要超過50名患者，吳新榮就覺得生意不錯，到了60至70名時就會相當忙碌。在2020年的今天，或許我們很難想像一天只看60至70名患者的醫師會有多忙碌，但殖民時期醫師普遍需要到病人家中往診，草地醫師的往診需求尤高且病家四散路途遙遠，看診人數有限。開業初期(註)，吳新榮醫業基礎尚未穩固，曾有「北風狂來，飛沙扇面，征馬不進，收入足無」的日子。平均來說，草創時期平均一天患者數約為20名。開業三至四年後，吳新榮醫業地盤日趨穩定，便曾有一天看診逾百名患者，連五分鐘休息時間都沒有的忙碌日子，讓他感嘆自己「全日的生活都看患者及往診以外都無什麼變化。總言是生活的無色化、單純化，換言是生活無趣味化、非文化化了。」吳新榮1937年6月總收入為1,361圓，與同時期其它行業相較，的確相當可觀，也符合殖民開業醫收入豐厚的印象。如1938年吳新榮於日記中記載，其弟若進入保險業月薪為70圓，便可獨立生活。但1,361圓是總收入，尚未扣除其成本開銷。從整體收支來看，吳新榮醫業最重要的支出是藥品費，約占總收入兩成至四成。以1937年吳醫業高峰期來看，平均月收入為1012圓，扣除藥品費後約為687圓，這便是殖民小鎮醫師的醫業穩定時的好收入。除藥費外，另一值得考量的是僱傭成本，包括固定支薪的藥局生1至2名及長工1名，當中又以藥局生的角色較為吃重。藥局生主要工作為管理醫院藥局並調配藥品，有時也會代為進行部分醫療業務。以1940年為例，其醫療人力開支約為總收入2.4%，人事成本不高。值得注意的是，早期醫師會就住在病院樓上，醫務與家務間的界線並不明顯，因此女性家族成員也會協助醫院工作。如吳新榮的太太及妹妹都必須在醫務繁忙時，放下自己的工作或學業來支援藥局工作。這些「不支薪」的女性醫療人力付出難以量化，卻也是我們思考早期醫業經營時不可忽略的隱形成本。對吳新榮的醫業有了概要的瞭解後，我們再來看他如何應對欠費問題。自行開業前，吳新榮懷抱社會醫學的理想，認為疾病有其社會及經濟基礎，因此應以預防醫學為主，並廣設「大眾病院」來免費治療無產者。他主張「醫業國營」，認為醫業是非營利事業，應由國家主導分配醫療資源。自行開業後，在缺乏體制支援下，身為家族支柱的吳新榮必須負擔家人的生活開銷及弟妹留學日本的費用，開始為病家欠金所苦。1933年日記中記載：「欠藥錢的患者未免太久，今日已見三分之二，為之實收入不上十圓。」他在同年的一篇隨筆「一個村醫的紀錄」中，紀錄了欠費的兩種類型，一種是有能力卻故意欠費的無良者，另一種則是因貧困而無力負擔者。對前者年輕氣盛的吳新榮不會客氣，開業初期曾有三位日本官僚帶小孩來求診，事後不但沒有付費且在外抱怨其醫術不高明、設備不周全。吳便帶記者找上門去，取回應得的費用。至於後者，吳新榮有時受到家屬心意的感動會不計報酬盡力醫治，最後得到「二籠美柑」的回報。但有時吳也會考量病家的經濟狀況來調整治療方針，因為「最好的治療未必是最善的治療，時常開（台語的花費）到破產也買不得生命……」換言之，如果只因想要治好患者而讓病家傾家蕩產，且最終也不見得能治好，這對患者及病家來說真的是最好的嗎？開業初期飽受欠費所苦的吳新榮曾於1935年1月農曆年前，派長工向病家收取欠費，即本文開頭所引的日記所示。然而，即使派人催討亦無功而返，他自此決心不再追討欠賬：「自舊年至今年總被欠有2千圓，自今以後我們決不用討賬的方法，若有錢的人或是有良心的人自然他都來入賬，不用討賬這已是我們最大的仁術了。」對比前述吳新榮醫業高峰平均月入為687圓，「自舊年至今年總被欠有2千圓」則相當於三個月醫業興旺的收入，對新手醫來說實為不小的壓力。隨著吳新榮醫業逐漸穩定，日記中關於欠金的記載漸少，似乎收入已可承受欠費的壓力。但1939年2月舊曆年前，面對自己即將到期的種種欠款，他仍不免感慨「舊曆年末，習慣上要還清欠款，而累積這麼多病人的醫藥費，要全部回收看來也無望了」，甚至考慮要參加民間標會來渡過自己家庭的經濟難關。然而，或許也正因欠費問題嚴重，早期醫師無論是往診或宅診（在診間看病）時，都得仔細留意病人及病家的言行舉止及生活環境的蛛絲馬跡，設法看見疾病背後的家庭與社會及經濟條件，來綜合評斷什麼是「最善」的治療。這種對病患及病家的整體考量，是吳新榮經營醫業及醫病關係時的重要元素。而早期開業醫也正是透過對經濟無虞患者的穩定收費，來補貼因無力負擔藥費而可能欠費的貧困病家，並努力維持自身家族的正常生活，從而在地方上扮演資源統合分配的重要角色。在健保的支持下，今日台灣醫師們再也無須面對病患隨時可能欠費的壓力，以及後續是否追討（惡意/無心）欠費的（經濟/道德）難題，可以專注思考什麼是（健保支持下）對病人「最好」的治療，這定會讓青年吳新榮欣羨不已。但這是否也意味著現今以醫院為核心的診療方式已有某種「醫病不醫人」的傾向，不再如過往關注患者與病家的處境，間接導致了醫病關係的疏離與互不理解？當醫師的視線只看著螢幕上的處方，不再注視患者與病家的焦急神情時，是否在患者與病家的心中也失去了對醫師辛勞的疼惜與感謝？如何在確保某種「最好」的治療的同時，讓醫師、患者與病家能彼此理解並規劃出「最善」的方針，或許正是懷抱社會醫學的吳新榮所嚮往的理想醫業。註：對早期醫師往診有興趣的讀者，可參考筆者另一篇短文〈病人絮語：往診與看醫生的場所〉
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2020-08-29 新聞.科普好健康
洗腎患者的福音！「門診植管」僅需半小時且不必住院，腹膜透析更方便
苗栗70歲吳奶奶因末期腎臟病必須洗腎，卻因同時併有低血壓和心臟衰竭，台糖診所院長莊世雅建議她使用腹膜透析，簡稱「腹透」，血液透析恐使血壓起伏過大，身體不堪負擔。但腹透導管必須到醫院手術植入，需全身麻醉且通常須住院一周，吳奶奶行走不便，子女也無法放下工作陪同，全家為此苦惱許久。幸好，亞大醫院近年發展「門診植管」，利用特殊器械搭配超音波影像，讓選擇腹透的腎友在門診就能完成植管。於是，台糖診所與亞大醫院攜手合作，共同替吳奶奶完成門診植管，治療兩年來管路暢通、病況穩定，子女也相當放心。傳統植管 須住院一周 一般來說，正式啟動腹透治療前，必須植入引流用的軟式導管，讓透析液經導管灌入腹腔一段時間後，再把於體內透析後的廢液經導管排出體外。而這根導管，台灣過去習慣由外科醫師動手術放置。亞大醫院內科部部長周哲毅說，傳統開刀植管必需一層層從腹部下切，需要全身麻醉，全程耗一小時。但腹腔灌液後的水壓很大，傷口縫合得再好，肚皮仍會滲水，至少要住院一周並等腹部修復好，才能灌入足量的透析液。儘管腎友也可以選用腹腔鏡植管，速度快、傷口小，但周哲毅說，腹腔鏡手術仍屬於「鑿洞」，除了需要全身麻醉，也是要住院三天等腹部修復。門診植管 疼痛感較小 門診植管像在腹部「鑽孔」，用器械於腹部撐開如導管大小的孔徑後，再快速植管，腹部肌肉自動縮回、包好導管。因疼痛感較小，可局部麻醉，最快半小時完成，也不必等傷口癒合，當天即可透析。雖然門診植管技術早在1980年代的美國即有發展，但直到2017年，才在周哲毅帶頭下正式引進台灣。周哲毅說，該院有30名腎友在門診植管結束後，當天即可返家自我照護，有助降低群聚感染風險和醫療健保負擔。但腎友仍需每天回醫院做自我居家照護訓練，持續一周；不適應者仍可選擇住院兩到三天，慢慢接受訓練與適應。周哲毅致力推廣門診植管，截至今年七月底，亞大醫院已累積261例門診植管。其中有二成案例為跨院合作，苗栗台糖診所即為亞大醫院技術扶植重點診所，至今完成七例。高雄長庚醫院、新竹國泰醫院與署立基隆醫院也曾赴亞大醫院取經，目前均有提供門診植管服務。適用低血壓、血管不通「以前植管要轉診到大醫院開刀住院，路程遠，對病人是折磨。」莊世雅認為，診所引進門診植管技術，即時又不必等，可快速改善腎友病情，特別適合血管通路不佳、低血壓或麻醉高風險等族群。過去，雖然選居家腹透以年輕人居多，但莊世雅認為，腎友多為高齡共病者、行動不便、且抵抗力差，腹透不必像血透一樣頻繁地往醫療院所跑，在新冠疫情期間能降低到院及交通往返的感染風險，更能提供「居家治療」優勢。周哲毅補充，目前新型腹膜透析還能透過雲端醫療管理，讓照護團隊遠距了解腎友狀況，醫療專業人員更能依據腎友狀況，安排優先次序進行家訪，提升治療品質。【透析深度專題】做適合自己的選擇，去想去的地方
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2020-08-29 橘世代.好學橘
不成為詐騙肥羊！為失智者打造「守護者社區」
「誰最容易在社區裡篩出失智者？詐騙集團！」失智症協會秘書長湯麗玉說明了協會這幾年投入反詐騙倡議的原因。數據顯示，台灣在2019年底估計有29萬人罹患失智症，而且失智人口每年增加一萬人，這些都是被詐騙的高危險群。失智早期徵兆常被認為是正常老化而延遲就醫，以致很多受害者被騙時早已失智，卻沒有被診斷出來，也因此被騙的財產要不回來。湯麗玉說，相較於家屬的沒有心理準備，有規模的詐騙集團「有備而來」，他們認真學習，去了解失智症的早期症狀、學習如何因應，讓失智者或是生病的長輩覺得被同理、被關心，心甘情願交出所有。要判斷被詐騙是因為失智，還是因為生活經驗不足、貪念等其他因素，湯麗玉建議可從受騙次數來看，如果是後者，通常被騙一次就會學乖；但失智者因為判斷能力不足，會反覆受騙。湯麗玉強調，要防止高齡者被詐騙，很難單靠著司法警政機關的防堵，或是各自家庭的警覺，這是醫療、社會福利、法律各領域都要投入合作的重要議題。尤其是金融機構，更是在社區扮演重要角色。例如農會、郵局、銀行等金融人員看到重複提款或多次換發存摺的客戶，會警覺其金融交易異常，多問一些問題，進而通報主管或是聯繫家人，都可能防止悲劇發生。高齡友善社區1／銀髮解憂 這家咖啡館不一樣夏天的下午，隱身台北市區的「春天咖啡館」。門外客人站著等了兩分鐘了，門內的店員忙亂地，流理台、櫃台、每張桌子椅子都找遍了，仍不見額溫槍，帶著歉意喊：「抱歉，等我們一下。」客人知道「忘記」是這裡的日常，微笑安撫：「沒關係，慢慢來。」下一秒，店員摸到圍裙口袋：「啊，在這裡！」趕緊掏出為客人量體溫，招呼入座、點餐。春天咖啡館和一般咖啡廳很不一樣，只要刷健保卡就可以免費喝咖啡，而且店員都是80歲左右的爺奶。它表面上是間咖啡店，實質上卻在做預防失能失智的課程，「我們的店員都是有點失智，或有失智、失能之虞的長者，太健康的不能來喔。」店長曹靜原解釋。年老帶來的健忘、退化讓春天咖啡館變得獨特，常常上演一般咖啡館看不見的可愛場景。例如有個重聽爺爺是常客，每次失智的奶奶幫重聽的爺爺點餐總是沒結果，奶奶問你想喝什麼，爺爺聽不到便胡亂回答：「我要冰的！」「幫我加4包糖。」實在問不出結果，只好硬著頭皮幫他煮黑咖啡加很多糖，爺爺喝了不滿意，沒喝完但也沒有多說什麼。但是爺爺還是常來，也照樣點不到想喝的飲料，每次都沒喝完，卻有好幾次捐了錢給咖啡店做課程。不少社區長者不喝飲料，就進來坐著，點杯白開水聊一下午的天。有幾次氣氛好，某個店員對著大家說：「我好喜歡唱歌。」於是就唱起歌來。走出春天咖啡館往社區一看，就可以了解為何此處會長出一間「守護高齡者」咖啡館；它所在的整個社區都很「高齡宜居」。春天咖啡館位於北捷科技大樓站徒步7分鐘的成功國宅（行政區是群英里），是屋齡超過35年、有千戶居民的大型社區。社區內市場、郵局、診所、便利商店、餐飲店一應俱全，在城市中儼然另成一個獨立生活圈。現任里長石忠勝已經在此擔任了22年的里長，20幾年前就開始做午晚共餐，現在除了午晚有共餐，每天有許多社團在社區歌唱、跳舞、打桌球，每周有電影放映，每兩周安排資深藝人表演，每個節日都有活動。社區活動多，互動頻繁，鄰居彼此認識，讓詐騙集團沒有行騙空間。成功國宅有間郵局，幾年前有好幾次，行員看見老人家匯款的數目太大都會多問兩句，接著發現匯款對象可疑，進一步勸阻時被爺奶破口大罵，就趕緊聯繫石忠勝，他馬上趕來了解狀況，成功阻擋了好幾筆詐騙匯款。石忠勝說，這幾年社區內幾乎沒有詐騙，一來是像郵局、銀行行員都提高了警覺性，會留意可疑匯款，二來，社區裡若出現行為可疑的人，大家也會發現。在群英里，友善的社區成為守護失智長輩、預防詐騙的最後一道防線。高齡友善社區2／科技追蹤 失智媽快樂趴趴走張進興照顧失智媽媽長達7年，多數家庭會擔心失智者安全而將其行動限制在家中，但張進興沒有，他膽大地讓媽媽在社區自由活動，卻心細地善用科技，掌握媽媽行蹤，並且讓社區裡的商家都認識媽媽，一起搭建起社區安全網。2011年，張進興的媽媽確診失智症，他便將獨居宜蘭的媽媽接到新北市家中照顧。一開始他也將媽媽關在家中，然後媽媽就大吵大鬧，吵到里長、警察都上門關切。後來張進興索性讓媽媽出門，他帶著媽媽騎腳踏車、進香、露營到處玩，但無法時時陪伴，媽媽要獨自外出時他也做了三個準備：第一是讓她戴上防走失手鍊；第二是在媽媽出門都會穿的那件衣服裡縫了GPS定位器；第三則是在媽媽的帽子縫上QR Code，好心路人只要掃QR Code就可以聯繫他，甚至加入LINE群組「失智老人愛心協助專線——張奶奶玉里」。於是張進興再也不怕媽媽趁他不注意「偷跑出去玩」。社區內大約有30幾個店家加入的LINE群組總是咚咚咚地傳來訊息——便利商店店員拍了一張照片，說「張奶奶自己拿了飯糰和飲料坐在這邊吃喔」，張進興回覆謝謝，說他晚一點會去結帳；某個路口的警衛傳來媽媽過馬路的照片，說「張奶奶剛剛走過去，我看她水壺沒有水了，幫她把水加滿。」有時候找不到媽媽，在群組問一下，就會有人回：「張奶奶在我這裡。」但是媽媽也不是只在社區內趴趴走，最遠坐火車到了花蓮，那次本來要坐回宜蘭老家，誰知忘了下車，下一站就直達花蓮，站務人員發現她怪怪的，聯繫張進興後，又讓她坐火車北上。又有一次，張進興找不到媽媽，群組內大家都說沒看見，他發現GPS顯示媽媽在國道五號上，往宜蘭方向移動，然後在五結交流道停了好久，張進興心想：「應該是媽媽說不清楚自己要去哪裡，等一下最近的警察局會打電話來吧！」念頭一起，手機馬上響起，電話那方的警察說：「這邊有個老人家走失了，說不清楚自己要去哪。」後來原車的計程車司機將媽媽載回，並跟張進興索價4000元車資。「那算是媽媽唯一一次因為失智造成的財物損失吧。」媽媽在社區生活這幾年，雖然遇過像那位計程車司機，看見媽媽似乎不太能做判斷想趁機敲一筆的人，但是多數時候張媽媽感受到的都是善意，走到哪裡都有人友善對待、聊天打招呼，或是請吃東西。社區的友善延緩了張媽媽失智症的惡化，也讓她即便罹病也過著自在快樂的生活。現年95歲的張媽媽因為重度失智，已經在去年2月住進養護中心。張進興曾經以為可以從媽媽的照顧為起點，建構起一個高齡友善社區的模組。但是因著社區內人事及店家的變動，也隨著媽媽住進安養中心，這個形式並沒有延續，以至於張進興一開始不太願意受訪，他認為高齡友善社區只有短暫存在，並沒有真正建立長久可經營的系統。但這個故事還是應該被看見，它的意義是，讓失智者快樂生活在社區裡並非傳說，有人曾經努力打造出來，未來也可能再重現。延伸／詐騙血淚史 劉慧芳10年追討耗盡心力延伸／怕晚年淪詐騙肥羊？ 4個法律動作 守住養老錢 立即加入粉絲專頁！ 用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣，展開「健康橘、好野橘、愛玩橘、好學橘」等主題，為第二人生做足功課，活出精彩亮麗！>>現在立即加入
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2020-08-28 科別.消化系統
安倍請辭／潰瘍性結腸炎男性好發 壓力、高油鹽飲食均可能誘發
【2020/08/28編註】日本NHK於28日報導，首相安倍晉三為避免宿疾惡化干擾國家大政，已決定辭職。而NHK報導指的安部宿疾即是潰瘍性結腸炎。這波疫情影響深遠，考驗人性，更考驗著健康。最近一名40多歲患者，因應兩岸防疫措施，回台過年後，無法回到蘇州廠房，強迫放了兩個多月的無薪假，原本小別勝新婚，但這次回台時間較長，反而常與妻子起衝突。日前孩子又生病，該名患者身心俱疲，壓力沉重，每一兩個小時就腹瀉一次，且拉出鮮血，其中夾雜血塊，才一兩天就因嚴重失血，整個人虛脫暴瘦，因此前來就醫，確診為潰瘍性結腸炎。潰瘍性結腸炎屬於發炎性腸道疾病，與先天遺傳因素及後天環境因素息息相關。男性、年輕、抽菸、高油高糖高鹽飲食、壓力，均可能誘發疾病產生。潰瘍性結腸炎的輕症患者，在年輕時常以糞便略有黏液或帶血表現，壓力大時偶有腹痛，因而常被誤判為腸躁症，因此未接受進一步確診。隨著年紀漸長、飲食作息不正常、當生活出現壓力，身心難以負荷，容易引發嚴重腹痛腹瀉、血便，如果再度延誤確診或是治療，甚至需要切除大腸。治療方面，輕症患者以5-ASA藥物為主，中重度患者可能會升階為免疫調節劑或類固醇治療；但類固醇容易出現月亮臉、水牛肩等，有些人出現心悸、失眠，甚至情緒不穩，經常為了小事而暴怒。況且新冠病毒肺炎疫情險峻，類固醇使用統計學上會增加死亡率。最近7年，健保開放潰瘍性結腸炎與克隆氏症患者可申請使用生物製劑。以該名患者為例，因為無法耐受類固醇副作用，在醫師建議下，使用生物製劑，但一個月12萬元藥費，負擔沉重，所幸日前通過健保審核給付藥費。目前症狀控制良好，生活品質大幅改善。發炎性腸道疾病為一種腸胃道的慢性發炎疾病，一旦有上述症狀，不應掉以輕心，及早尋求專家的協助，正確診斷，積極治療，便有機會一生與此疾病和平共處，擁有美好人生。
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2020-08-28 科別.消化系統
不是普通腹痛！讓腸道體無完膚的潰瘍性結腸炎
每個人生活中都曾有肚子痛、拉肚子的經驗，但腹痛若為潰瘍性結腸炎可就不單純了。潰瘍性結腸炎為發炎性腸道疾病之一，會造成患者長期反覆腹痛、腹瀉、甚至血便。因患者多屬年輕族群，在生活、工作上都受到很大的影響。彰化秀傳紀念醫院胃腸肝膽科李炯宏醫師表示，潰瘍性結腸炎的致病機轉目前尚不清楚，推測可能與免疫系統、腸道菌落、環境、遺傳、飲食、種族、藥物誘發等因素有關。據統計，潰瘍性結腸炎多半在已開發國家案例較多，隨著台灣逐漸發展為已開發國家，潰瘍性結腸炎患者人數也逐年成長，據健保署資料顯示，潰瘍性結腸炎重大傷病卡發卡人數為3260人。潰瘍性結腸炎患者的男女比例相近，好發於學生、年輕上班族等族群，但40歲以上的中年族群仍有機會發病。急性發作可能脫水、休克李炯宏醫師提到，潰瘍性結腸炎的急性發作症狀為發燒、大量血便，恐導致脫水、休克、腎功能變化、血紅素下降等。診斷會安排做內視鏡檢查，按壓肚子可能有類似腹膜炎的表現。患者若未及時接受治療，最後恐需要開刀。大部分患者的症狀表現較輕微，可能會出現無疼痛感的血便，因為是直腸出血，故血色會偏紅，血便的狀況會隨著出血量而加深顏色。潰瘍性結腸炎常見症狀及併發症在潰瘍性結腸炎盛行率較高的國家，若年輕人反覆出現不會痛的血便，又無痔瘡徵兆，醫師們便會懷疑為潰瘍性腸炎。但在台灣因盛行率不高，通常會安排內視鏡檢查，搭配病理切片、抽血等來診斷是否為潰瘍性結腸炎。李炯宏醫師說，發炎性腸道疾病很難單靠內視鏡影像就確診，在疾病的不同時期，可能有多種疾病會看到類似表現，故需透過病理切片排除一些特殊狀況。抽血檢驗也可幫助診斷，但沒有單憑哪個指標即可百分之百確診潰瘍性結腸炎。醫師會根據患者的病史，拼湊各種線索來判斷是否為潰瘍性結腸炎，且往往要反覆發作數次後，才能正確診斷。潰瘍性結腸炎有哪些治療方式？李炯宏醫師分享，潰瘍性結腸炎的治療方式會依據患者的疾病表現而有所不同。急性發作的患者，需要使用抗發炎藥物、高單位類固醇，甚至得住院以靜脈注射施打類固醇，搭配免疫調節劑，若仍無法改善，會建議改用生物製劑來治療。部分患者甚至併發腹膜炎，可能要面臨開刀，把嚴重發炎的大腸切除。但大多數患者症狀不會如此嚴重，醫師會依照內視鏡的評分法，評估潰瘍性結腸炎蔓延狀況、嚴重度，再根據臨床表現，給予一些腸道內抗發炎藥物，或口服類固醇，必要時搭配口服免疫調節劑。醫師會根據疾病嚴重度，搭配使用各種藥物，但是若出現腸道穿孔、狹窄、毒性巨結腸等併發症，便需要外科手術處理。平時發炎控制好，才能減少併發症李炯宏醫師提醒，潰瘍性結腸炎患者若能以藥物控制發炎，減少產生後續併發症，如穿孔、廔管、甚至大腸癌等機會都可以降低。平時若未按時服藥及定期追蹤、抽血、內視鏡監控，腸道會慢性潰瘍發炎，有時出血量少不見得有症狀，患者日常生活未受到影響而低估病情，令腸道持續發炎導致穿孔、產生廔管，多年之後產生癌症的風險也會上升。醫師通常會建議患者持續接受藥物治療，促進黏膜癒合，達到沒有發炎的狀態。將疾病控制好，可大幅降低產生併發症的機會，也能維持不錯的生活品質。門診大部分的患者，使用的藥物都不會太複雜，當疾病穩定時，患者可能只需口服一兩顆抗發炎藥物，必要時加上類固醇或免疫調節劑即可。低估病情，問題多多李炯宏醫師指出，病情穩定時，潰瘍性結腸炎患者的飲食與一般人無異，無需特別避免何種食物。建議以均衡飲食，攝取足夠的營養為原則。但當患者處於急性發炎需要住院時，飲食就會需要調整，住院期間醫師會評估其病情並給予合適的飲食。 生活上維持正常作息即可，盡量避免熬夜，規律的生活有助於病情控制。最重要的是規則服藥、積極配合醫師並定期回診。李炯宏醫師分享，某些患者容易低估病情，自覺「我今天沒有症狀，為什麼還要乖乖地服藥？」可能原本一天只要服一次藥，一旦生活作息不正常，或忘記定時服藥，一段時間後症狀就逐漸復發，等到症狀嚴重，才又終於回診。這樣反覆發作，對患者病情控制較不理想。但往往要經歷過這些過程，患者才會相信潰瘍性結腸炎需要好好控制。李炯宏醫師呼籲，潰瘍性結腸炎是慢性疾病，需好好控制才能維持病情穩定，進而改善生活品質並減少併發症。原文：
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2020-08-28 醫療.自體免疫
戒菸吧 僵直性脊椎炎患者抽菸會加劇病情
一名大學生腰痛半年，且走路不方便，原本以為是打球扭傷，長期以來「對痛容忍」，經過核磁共振檢查才發現髖關節已經被侵犯，同時軟骨已經腐蝕、滑膜組織增生，並有積水，原來是僵直性脊椎炎上身，加上有抽菸習慣，讓病情更難以控制。根據國健署的資料，21歲到30歲的男性，大約每五個人就有一個人吸菸。吸菸人口在36歲到40歲年齡層達最高峰，每3個男性就有1個吸菸。奇美醫院風濕免疫科主任陳宏安指出，在門診中，大約每三個僵直性脊椎炎的病患，就有一個有抽菸的習慣。菸品有上萬種化學物質，會造成身體發炎性影響，加重身體氧化壓力，造成發炎激素上升，讓發炎細胞增加。陳宏安指出，僵直性脊椎炎是一種脊椎與下肢關節的發炎性疾病，病患體內因為發炎激素升高，不斷地侵犯脊椎與下肢關節，若是沒有良好控制，經過數年的時間，恐將發展到骨頭沾黏，傷害造成後就難以回復。在治療部分，第一線的口服消炎止痛藥若使用超過半年，仍然無法控制脊椎發炎情況的患者，可以健保申請給付抗腫瘤壞死因子及第17介白質抑制劑，這些都是生物製劑，可以阻斷疾病的進展 ，而達到抗發炎和調節免疫的效果。藉由調節發炎過程，抑制發炎，可減輕發炎症狀，進而改善病患的身體活動度。曾有本土研究發現，抽菸的僵直性脊椎炎病患會產生更嚴重的全身性發炎反應、關節炎惡化、關節僵硬、心血管併發症。陳宏安說，若是僵直性脊椎炎患者有抽菸的習慣，對病患來說如同是「火上加油」，因此當務之急是戒菸，減少身體內不停發炎的刺激。這名大學生因為合併抽菸，所以口服藥物治療的效果不好，病情一直不穩定，除了改用生物製劑之外，病患也配合戒菸，兩相輔助之下，最後腰痛與髖關節病況改善，病患也終於可以回到籃球場。陳宏安小檔案專長：1.風濕病2.類風濕性關節炎3.乾癬性關節炎4.僵直性脊椎炎5.紅斑性狼瘡6.乾躁症7.過敏性皮膚病8.過敏性鼻炎9.蕁麻疹10.痛風及高尿酸學歷：國立陽明大學醫學系畢業經歷：1.台北榮總風濕免疫科主治醫師2.嘉義榮民醫院風濕免疫科主任3.教育部部定助理教授4.國立陽明大學內科學系講師5.風濕病醫學會2005年優秀青年論文獎6.奇美醫學中心2011及2012年主治醫師論文獎
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2020-08-27 醫療.自體免疫
痛一下、痛很久差很大 僵直性脊椎炎誤與痛風混淆
台東地區一名30歲女性，本該是人生中的美好年代，她赴醫院就醫時，卻是走路如機器人般僵硬，不能彎腰，脖子幾乎無法轉動。原來，她早在十年前被診斷為僵直性脊椎炎，因為自身沒有規律就醫，也因為當地缺乏專科醫師，無法為她開立生物製劑藥物，發炎指數飆高，且逐漸惡化至骨頭沾黏，一直到正確診斷與用藥之後，疼痛減緩、活動度提升，終於能正常走路。根據推估，台東地區至少應該有800名僵直性脊椎炎病患，卻鮮少被確診、治療，因為過去該區域沒有免疫風濕專科醫師，若出現疑似症狀，往往自我診斷是痛風，到藥房買藥，「對病用拖」，導致台東地區的僵直性脊椎炎病患晚期病患特別多，行走如同機器人，甚至需坐輪椅就醫，生活品質堪憐。四年前，台東地區還沒有任何一位風濕免疫科專科醫師，罹患僵直性脊椎炎的病患，在長達176公里的台東地區，病患必須遠赴高雄、花蓮等區域就醫，兩地奔波觀察追蹤三到四個月，該地專科醫師才能出具確診證明，此時，病患才能獲得生物製劑治療僵直性脊椎炎的健保給付。台東馬偕紀念醫院過敏免疫風濕科主治醫師黃奕帆是公費生，加上是台東人，因此自願回到家鄉服務，成為台東地區第一位風濕免疫科專科醫師，至今，台東地區已經有兩位專科醫師，共同守護台東後山的僵直性脊椎炎病患。黃奕帆說，初到台東，門診中看見的僵直性脊椎炎患者多是晚期，骨頭沾黏嚴重，行走如同機器人，甚至需要坐輪椅就醫。台東的民眾常把僵直性脊椎炎誤以為是運動傷害，自行買藥緩解，他呼籲，僵直性脊椎炎病患應赴免疫風濕科就醫，進行鑑別診斷，才好對症下藥，及早治療對病情穩定的效果很好。黃奕帆提醒，下背痛不要輕忽，運動傷害造成的背痛是休息可緩解，而僵直性脊椎炎卻是越休息越痛，活動一下反而可以緩解，這是病患最容易自行判斷的方法。此外，晨起的僵痛會持續很久，很容易察覺不對勁，因此長期慢性的下背痛，若是超過三個月，就應該積極就醫。黃奕帆小檔案專 長：僵直性脊椎炎、紅斑性狼瘡、痛風與高尿酸血症、類風濕性關節炎、乾燥症、退化性關節炎、各種關節炎、過敏疾病學經歷：國立陽明大學醫學系臺北榮民總醫院內科部住院醫師臺北榮民總醫院過敏免疫風濕科總醫師中華民國內科專科醫師國防醫學院 臨床講師風濕專科醫師考試第一名獎
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2020-08-27 新冠肺炎.預防自保
醫界解讀彰化血檢「研究倫理上有明顯瑕疵」
彰化血清抗體檢驗，引發全台關注，其中是否涉及違反研究倫理也受到檢視，曾擔任台大感染科醫師、並多年擔任台大研究倫理委員會的孔祥琪表示，檢驗本身沒有什麼問題，但是研究團體在8月11日才送台大倫委會，而非在研究之初就送，顯然是事後補送，過程有瑕疵，依照醫界的慣例，這樣的研究是不能發表的。而該案也在醫師的群組間引發熱烈的討論，台大的醫師也認為有關於倫委會的問題，可能還有許多需要釐清，其他醫院的醫師則認為此案可以做為未來研究倫理的案例，應該更為嚴謹。孔祥琪在臉書上整理彰化血檢的結果，指出：1.此研究的倫委會（IRB）審查是送台大校總區的台大行為與社會科學倫理委員會。8月11日通過。2.本次檢驗的族群：確診者18人，居家檢疫者1584人，確診者之接觸者362，醫療院所員工2238人，健康照護人員693人。檢測了三種抗體：N抗體，S抗體，還有中和抗體。（最後一種最準）3.所有確診的18人，在染病100天後，三種抗體全部都有測到，包括最重要的中和抗體。4.其他沒確診的高風險族群4841人中，有4人測出中和抗體，萬分之8.3。在高風險的族群都這麼低，所以證明彰化的社區是很安全的。5.醫護及健康照護人員2931人，有7例羅氏的N抗體陽性，但S抗體還有中和抗體皆為陰性。因此七例應該是偽陽性。偽陽性為0.2%。但他認為全案在研究倫理上是有瑕疵的，因為：我個人曾在台大醫院的倫委會IRB擔任審查委員近七年。我應該有資格說一些話。以這個例子，執行地在彰化，公衛的老師合作，提供經費。可以送醫院，也可以送台大總區的IRB，這是ok。但通過的日期8月11日，遠遠晚於執行日期。有些研究是可以回溯性去蒐集去連結的資料的，比方說健保資料庫，病例整理研究等等。但這是抽血測抗體，不是常規醫療或是防疫上須要做的抽血，理論上不能用事後回溯性的IRB，要IRB通過才能開始執行。要有完整的受試者同意書，經過IRB審查的同意書發給受試者，讓他們清楚了解抽的這個血會檢驗什麼，會用來做什麼研究，檢體會儲存在哪裡，未來會不會移做其他研究用途，結果會不會告知本人，他們的身分會不會被曝光等等。他這個IRB很顯然是後來才去補的。這裡有明顯的研究上的瑕疵。也因此陳秀熙老師昨天在說盼以服務型方式盡快公布。我猜測就是因為這在研究上有明顯瑕疵，這樣做的研究理論上是不能正式發表的，因為有研究倫理上的問題。新冠的研究很重要，也有其時效性，但為了求快不顧IRB，其實我在IRB多年看過很多這樣的例子。先做下去，覺得可以事後再送IRB，這太輕忽了。我必須說，台大公衛這裡做了極不好的示範。
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2020-08-27 橘世代.愛玩橘
8/31紙本藝Fun券開跑！超完整使用方式一次就看懂
沒抽中前一波600元藝Fun券？第二波紙本藝Fun券2.0來了！60萬份600元紙本藝Fun券，31日開始登記註冊，將有7天註冊時間，9月8日抽籤。這波藝Fun券鎖定銀髮族、未成年與身心障礙者，中籤率約9%。從領取資格、登記方式時間、使用限制，以下一次幫您解答。●跟前一次有什麼不一樣？藝Fun券2.0，又叫紙本藝Fun券，是為顧及較少使用智慧手機族群、及促進「文化平權」和藝文產業復興所發行。申請資格上有所限制，非所有人都可申請。並以實體紙本發行，而非掃碼使用。●申請資格須同時符合以下兩條件：1.沒抽中第一波「數位藝Fun券」。2. 符合民國44年12月31日（含）以前出生的65歲（含）以上長輩、91年1月1日（含）以後出生的18歲（含）以下未成年，或領有身心障礙證明者。●抽籤、領取時間與使用期限登記註冊時間：8/31至9/6每天早上9點至晚上9點，於超商或網路登記。抽籤時間：9/8 中午12點。使用期間：2020年9/9到2021年2/28。●如何查詢是否中籤？抽中民眾將收到中籤簡訊或email通知。也可至紙本藝Fun券網站插入健保卡查詢，或輸入身分證字號及登記識別碼查詢。●登記、領取方式分為超商登記和網站登記：超商登記：憑健保卡至7-ELEVEn、全家、OK、萊爾富等四大超商事務機台，按步驟輸入登記。（每天早上9點至晚上9點）網站登記：只要有已安裝完成讀卡機的電腦設備，可在8月31日上午9時至9月6日晚上9時止，以健保卡上網登記註冊。確切網址尚未公布(截至8/25)。領取方式為持健保卡至四大超商事務機插卡列印小白單，持小白單無須繳費，即可至櫃臺向店員領取紙本藝 Fun 券。●哪裡可以用？和前次相同，全台超過一萬家藝文場所。包括博物館、地方文化館、社區營造場域、文化資產保存場域、工藝 創作銷售場域、音樂、藝文展演空間、文創園區、文創聚落、市 集、展會、書店(含出版社)、唱片行、樂器行、電影院、藝文展 演預購票券平台，或是藝文事業、團體及工作者。可參考《藝Fun券官網》●使用方法紙本票券將分為100元、200元、300元各一組QR Code及條碼。民眾進行藝文消費時，只要出示「紙本藝Fun券」讓店家掃取QR Code或條碼，或於線上購票時輸入身分證字號及票券上的登記識別碼，即可完成。使用時不可找零。●中籤機率李永得表示，「紙本藝Fun券」預計發行60萬份，每份600元，合計發行新台幣3.6億元。第二波60萬份的計算方式，以第一波「數位藝Fun券」中籤率8%為推算，李永得指出，符合第二波抽籤資格總人口數約為750萬人，750萬人的8%為60萬份。●其他使用限制可和振興三倍券、藝Fun券1.0一起使用。不可兌換成等值現金、禮券，或是以任何形式儲值。原則上認券不認人，但希望儘量本人使用。《文化部紙本藝Fun券專區》《問答懶人包》愛玩精選延伸閱讀↘↘↘。7/15起不只3倍券！4大部會加碼券如何用？一次搞懂！推薦▶▶▶找同好，來揪團！不用line來line去，揪團幫手搶先體驗》
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2020-08-27 科別.泌尿腎臟
頻尿、夜尿...都是攝護腺肥大惹的禍 「藥」怎麼治療專家告訴你
●夜尿：晚上睡覺時要起來小便●頻尿：小便次數增加(每天大於8次以上)●急尿：突然發生的尿急感，很難忍住，還沒到廁所就快要解出來了●餘尿感：明明才剛小便完，又有排尿感●排尿不順暢：等一段時間才解的出來，斷斷續續、涓涓細流、滴滴答答您或是您的家人有以上「男解」的排尿症狀嗎？造成生活種種設限不順暢嗎？男性一生中或多或少都會遇到攝護腺相關問題，最明顯的症狀就是排尿困難，雖然不會有生命危險，但嚴重影響生活品質，所以治療是必要的。以下帶大家認識什麼是攝護腺肥大。攝護腺是什麼呢？攝護腺又名前列腺，是男性特有的生殖泌尿器官，其位置在膀胱下方，包覆了一段尿道，其形狀和大小類似於胡桃，重量正常約20公克，功能是製造部分的精液，及控制尿流與射精的方向。攝護腺為什麼會肥大？在男性荷爾蒙的刺激下，細胞組織增生，攝護腺體積與日俱增，良性的增生實屬正常的老化現象。肥大的攝護腺會帶來什麼問題呢？最常見的就是排尿困難。肥大的攝護腺會壓迫尿道，使尿道變窄，往上亦壓迫到膀胱，使膀胱儲尿功能降低。常見的症狀如：夜尿、頻尿、急尿、排尿後仍有餘尿感等不順暢，造成生活品質的下降。出現以上排尿症狀該怎麼辦呢？攝護腺肥大帶來的排尿症狀雖然不會致命，但嚴重影響生活品質，千萬不要隱忍不要拖延，及早發現及早治療。建議求助泌尿科門診，醫師會做詳細的問診，透過排尿症狀描述、肛門指診、安排抽血檢查血清攝護腺特異抗原(PSA)、尿流速檢查、排尿後膀胱餘尿測量、超音波檢查等。治療方法有哪些選擇呢？良性攝護腺肥大，如果症狀輕微，醫師可能會建議定期追蹤觀察即可。若病況較嚴重會以藥品或手術積極治療。以下針對藥品的部分做詳細的介紹。五種藥品治療：一、α交感神經阻斷劑◎此類藥品能放鬆攝護腺、尿道、膀胱頸等部位的平滑肌，降低對尿道的壓迫，使尿液順利排出，改善排尿困難。作用快且效果顯而易見，是攝護腺肥大男性第一首選用藥。但無法防止攝護腺繼續腫大，亦不能縮小攝護腺的體積。◎院內品項有Tamsulosin(替你舒坦持續釋放膠囊0.2毫克)、Silodosin(優列扶膜衣錠4毫克)、Doxazosin(可迅錠2毫克、可迅持續性藥效錠4毫克)。◎少數人用藥期間有姿勢性低血壓的副作用，其中以Doxazosin發生率較高，建議睡前服藥，坐著或躺著要起身時，緩慢移動以降低頭暈跌倒的風險。服用Tamsulosin或Silodosin時，可能伴隨射精量減少，少數人會出現逆行性射精。二、5α還原酶抑制劑－男性荷爾蒙抑制劑◎此類藥品能阻斷男性荷爾蒙的作用途徑，使攝護腺體積縮小，進而改善排尿症狀及降低相關手術的可能性。需要使用一段時間(6~12個月)，待攝護腺體積小到一定程度時，排尿症狀才能顯著有感改善，因此必須按時吃藥，耐心治療。◎院內品項有Dutasteride(適尿通軟膠囊0.5毫克)、Finasteride(快得膜衣錠5毫克)。◎服藥期間，因為荷爾蒙的變化少數人可能會產生性慾減退、性功能障礙等副作用，停藥後就會恢復正常，但攝護腺也可能會因停藥而再度發生肥大。◎因有致畸胎風險，懷孕或計畫懷孕的婦女應避免觸碰此類藥品。三、磷酸二酯酶抑制劑◎此類藥品為赫赫有名的壯陽藥。研究發現，除了能改善勃起功能外，對攝護腺肥大引起的下泌尿道症狀亦有療效，適合同時有攝護腺肥大及勃起障礙的男性使用。◎院內品項有Tadalafil(犀利士5毫克)，此藥為自費藥品，健保無給付。◎若與前面介紹的α交感神經阻斷劑同時併用，可能會增加低血壓的風險，建議至少間隔四小時以上。如非必要，禁止與心血管藥品硝酸鹽類併用。四、抗乙醯膽鹼藥品◎此類藥品能抑制迫尿肌過度收縮、增加膀胱容量，改善急尿、頻尿或急迫性尿失禁症狀。◎院內品項有Oxybutynin(歐舒緩釋錠5毫克)、Solifenacin(衛喜康膜衣錠5毫克)、Tolterodine(得舒妥持續性藥效膠囊4毫克)。◎常見副作用：口乾、視力模糊、便祕、腸胃不適、頭痛、認知功能損害等。五、β3腎上腺素受體作用劑◎此類藥品能鬆弛逼尿肌，增加膀胱容量，改善急尿、頻尿或急迫性尿失禁症狀。◎院內品項有Mirabegron(貝坦利持續性藥效錠25毫克)。◎此藥可能會升高血壓，服藥期間建議定期量血壓，特別是高血壓病人。其他注意事項1.可能會造成排尿困難的藥品使用時要小心，如感冒藥(含去鼻充血劑pseudoephedrine)、過敏暈車藥(含抗組織胺劑)等，就醫時務必告知醫師，請醫師權衡利弊，避免開立可能造成排尿困難的藥品。2.不憋尿，也不在短時間內攝取大量水份，避免過度脹大膀胱造成其收縮力變差，而解不出尿來。3.睡前儘量不再攝取水分，以免經常起床上廁所影響睡眠。4.適度運動，調適壓力，放鬆心情，不熬夜或過度疲勞。5.減少菸酒咖啡辣椒等刺激性食物，多吃蔬菜水果、全穀類高纖食物、具抗氧化效果的茄紅素、南瓜子等。攝護腺肥大是男性晚年遲早要面對的課題，若出現相關排尿症狀，正視它、面對它，及早發現及早治療，遵照醫師及藥師指示按時服藥，「攝腺」問題，都能用藥「有解」的！
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2020-08-26 新冠肺炎.專家觀點
過去二十年台灣四次公衛疫情大爆發 蘇益仁分享科學防疫寶貴經驗
我是三⼗年前慈濟醫院創院時的pioneer(先驅者)，在這裡待了好幾年，所以我到慈濟來演講分享，也好像回到自己的家。 過去⼆⼗年，臺灣有四次疫情⼤爆發：⼀九九八年腸病毒71 型、⼆○○三年SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome，嚴重急性呼吸道症候群）、⼆○○九年H1N1 流感（新型流感）及⼆○⼀五年的登⾰熱，每次的疫情，都帶給防疫⼯作不一樣的挑戰，也進⽽帶動衛⽣單位在醫療體制上的⾰新。臺灣第一間合約病毒室盡早為防疫作準備⼀九九五年，成功⼤學附設醫院病毒室草創成立，這是當時成⼤醫學院院⻑黃崑巖的⼀個願景，他認為，臺灣的醫院的實驗室，在進⾏病毒相關研究的腳步太落後，將來若遭遇到傳染病⼤流⾏，會付出非常慘痛的代價，於是邀請耶魯⼤學的熊菊貞教授返臺建置實驗室，並請我擔任成⼤病理科主任。初期建置的病毒實驗室，⽋缺⼈⼒⼜資源不⾜，但卻是這樣的背景讓我深受感動，在沒設備，助理只有⼀位的情況下，我看到七、八⼗歲的熊教授就開始親⾃動⼿培養病毒，⼀週後養出病毒興奮地跑來跟我分享時，從她眼中我看到了對科學的熱忱，也讓我決定要把這件事情做好。建立⼀間病毒室，需要有較⾼的技術去培養細胞株，專業⼈⼒的栽培也⼗分重要，對醫院⽽⾔是賠錢的投資，因此必須尋找願意提供經費的單位。當時國家衛⽣研究院剛成立，各項預算經費尚充⾜，加上此想法為臺灣創舉，於是在⼀九九七年，我與成⼤王貞仁教授及熊菊貞教授⼀起去拜訪國衛院臨床研究組的何曼德主任，希望國衛院能給成⼤附設醫院⼀間實驗室的合約計畫，也順利在何曼德主任⽀持下，該年由國衛院與成⼤醫院，共同成立了第⼀家的合約病毒實驗室。定序新腸病毒71型 促成疾病管制機制⼀九九七年成⼤醫院及國衛院合約病毒室成立，⼀九九八年就爆發腸病毒⼤流⾏，當時發⽣在⼀到三歲幼兒⾝上的腸病毒，造成⼀百萬⼈感染、⼗萬⼈發病，七⼗八名⼩孩死亡，對臺灣醫療史與公共衛⽣都是非常⼤的衝擊。當時的腸病毒發病的⼿⾜⼝症狀都很輕微，但卻影響到神經病變，所以是細菌或病毒造成的，有很⼤爭議，所以我那次請成⼤病理部三⼗⼆位同仁參與，由王貞仁教授帶領承擔⾃彰化以南所有檢體的檢驗，⽇夜培養病毒、定序，後來發現是腸病毒71 型，這對臺灣是非常新的病毒疫情。 臺灣在每⼀次疫情爆發時，就會擬定⼀些應變措施，腸病毒71 型爆發後，當時⾏政院衛⽣署詹啟賢署⻑將具檢驗能⼒的預防醫學研究所、防疫處、檢疫總所合併成立「⾏政院衛⽣署疾病管制局」，也就是現在的疾病管制署，此為臺灣防疫體系整合的努⼒。蘇益仁教授分享近⼆⼗年來參與的臺灣疫情與因應，同時在SARS 事件⼗五年後的現在仔細檢視，期讓臺灣的疾病管制能⼒更多⾯向的繼續提升。合約實驗室監測SARS疫情 赴港取得檢驗試劑涂醒哲於⼆○○○年新任疾病管制局局⻑，我跟他是臺⼤同學，他提及成⼤醫院與國衛院成立的病毒實驗室在腸病毒爆發時期發揮很⼤的功效，於是邀請我擔任疾管局昆陽合約實驗室的⾸席顧問，我⾃⼆○○⼀到⼆○○三年把病毒合約實驗室的制度建立起來，促成後續全臺灣共成立⼗⼆家合約病毒實驗室，其後因預算減少降⾄八家，花蓮慈院是東部的唯⼀⼀家。⼆○○三年時SARS 爆發，這八家合約實驗室就扮演了極重要的⾓⾊，所有的病毒檢體都經由合約實驗室處理，然後送到疾管局。合約實驗室的建置，是臺灣防疫史上的⼀個關鍵⾥程碑，也是臺灣科學能量的⼀個表現！我⼀直說，就算再窮，疾管局也絕對不能省這建置的預算。 ⼆○○三年四⽉初SARS 在臺灣陸續發⽣，我三⽉底就到香港拿到判定SARS 病毒的檢驗試劑( 稱為PCR Primer；PCR：聚合酶連鎖反應技術，⼀種分⼦⽣物學技術；Primer：引物，⽤以判讀病毒種類)。那時香港⼤學的裴偉⼠(Malik Peiris) 教授已經確認是變種冠狀病毒。這位教授在⼀九九八年腸病毒爆發時， 來到臺灣跟我們要了⼀些檢體並討論，所以SARS 發⽣後，我們就到他的實驗室去，並討論實驗結果，因當時已確定SARS 是冠狀病毒的突變株，所以他就把他的檢驗試劑讓我帶回臺灣，所以臺灣其實很早就有確認感染SARS 病毒的檢驗試劑。當疾管局利⽤檢驗試劑檢測是否為SARS 時，其中有三個檢體是「陽性」，當時只有勤姓臺商這⼀個病例確診，但此外居然有三個「陽性」檢體，我把這三個檢體名字兜在⼀起，發現是同⼀個⼈，都是曹姓婦女。當時同屬曹姓婦女的三個檢體，⼀個在和平醫院，兩個是新光醫院。和平醫院的林榮第醫師在⼆○○三年四⽉⼗⼀⽇時，其實就懷疑曹姓婦女是SARS，因為胸部X 光檢查變化得非常厲害，所以他就將檢體和X 光片轉介到新光醫院，轉介的病例寫有「疑似SARS」，所以新光醫院接到時已有戒備，做好隔離措施，該院後來完全沒有病例。新光醫院在接來曹姓婦女後，⼜再採了兩個檢體送到疾管局，所以我們收到她的三次檢體，兩次是上呼吸道、⼀次是糞便，我當時非常確信這是SARS。所以後來林醫師因隱瞞疫情被起訴，我還去做證，才改判無罪。因為我們⽤從香港拿到的檢驗試劑(PCR primer)，可以這樣診斷SARS。但後來SARS 委員會依照世界衛⽣組織指引的定義，認為曹姓婦女沒有到過⼤陸和香港，依WHO 準則，不是SARS ⽽將她排除，只因世界衛⽣組織的指引上說SARS 定義須去過疫區⽽沒有「微⽣物檢驗」這⼀項，⽽排除曹女⼠是SARS， 種下了臺灣SARS 疫情的主因。後來去追蹤曹姓婦女的軌跡，發現她是在火⾞上，跟香港淘⼤花園⼀位來臺探望胞弟的⼈坐在前後排，那個淘⼤花園的病⼈咳嗽很厲害，因此將SARS 病毒傳染給曹姓婦女，所以她是在火⾞上得到感染，但因沒有到過疫區⽽被排除。得知結果，我想SARS 委員會的⼗七位委員怎麼會犯下這麼⼤的錯誤，把這個已經檢查為陽性的案例否決掉？！我對SARS 的診斷非常的堅定，所以當天下午就打電話給臺北市衛⽣局局⻑，表⽰這例⼀定是SARS，邱局⻑詢問她之前臺⼤的指導教授，但被告知這個個案已經排除，因此沒去處理和平醫院的疫情，就這樣陰錯陽差，曹姓婦女這個指標案例就被排除掉，⽽造成臺灣的SARS 疫情。 不能只憑經驗判斷 記取教訓尊重專業SARS 主要的疫情發⽣在醫院，⾸當其衝的就是醫護⼈員，院內的感染非常嚴重，臺灣當時有七百六⼗四個病例，七⼗六⼈死亡，死亡率為百分之⼗，造成全臺灣經濟⾄少五百億損失，GDP（Gross Domestic Product 國內⽣產總值） 從三降到負零點⼆，可想⾒SARS 三個⽉對臺灣影響多⼤。我另外提⼀個案例給⼤家做⼀個參考，這七百六⼗四個病例，每天中午由⼗七位委員在那邊看，根據臨床X 光片診斷，⼤家同意是SARS 就列為SARS，是沒有實驗室⽀持的病例數據。當年七⽉開始整理這些病⼈的⾎清，其實只有三百八⼗四⼈是陽性，以X 光片判斷有⼀半是錯誤的。這是⼀個很重要的點，也就是「實證醫學」，最重要的是要以實驗室的資料確認，⽽不能單憑經驗或權威性去判斷，會有誤差；反之，那些被排除的案例中，有三⼗幾個抗體是陽性 的，也就是說X 光片看不是SARS，但有四成檢查出來是SARS。其實，很多的疾病會有不典型的症狀，以SARS 來說，有些⼀定會發燒、呼吸道感染，但和平醫院的劉姓洗衣⼯的症狀卻是拉肚⼦、腹瀉，所以劉姓洗衣⼯起初並沒被診斷為SARS，導致後續成為和平醫院8B 病房⼤量感染的來源。劉姓 洗衣⼯就是被曹姓婦女感染，他去收那些洗衣物品，曹姓婦女嚴重咳嗽感染給劉姓洗衣⼯，所以後來他就成了和平醫院主要的感染源。所以經過SARS ⼀疫， 我們得到很多的教訓。臺灣的科學家可以從連續三次都是陽性的科學證據上，仍把SARS 病例排除，這個地⽅我覺得⼀直是⼀個問題。這問題到底是怎麼造成的，其實是受到當時三零政策，當時四⽉初時衛⽣署就是要臺灣的SARS是三零，變成全世界的典範，⽬的是要讓世衛認為臺灣在SARS的防疫上做得很好，所以包括SARS委員會的⼗七位⼤教授都受到政策的影響，盡量不去診斷是SARS。這就是我們受到政治 很⼤影響的地⽅，我們醫護⼈員要特別記取這次的教訓，專業就是專業，不要受到政治的⼲擾影響，這是非常慘痛的經驗。新型流感施打疫苗 全⺠施打的考驗⼆○○九年，新型流感H1N1( 豬流感) ⼀開始在美國、墨⻄哥爆發，半年後在臺灣爆發，流感傳染的對象是全⺠、不分年齡層，預估有百分之⼗到⼆⼗的⼈⼝受到感染。⼀般來講，⼗到六⼗歲都有對抗流感的抗體，通常症狀較輕微， 但對H1N1 新型流感，反⽽是免疫系統較強的青壯年，因免疫反應太過激進⽽導致重症發⽣。這時臺灣已經歷SARS，已經有克流感或流感疫苗在籌設了，本⼟疫苗⽣技產業也進入另⼀新⾥程碑。之前臺灣國光的流感疫苗都是⾃⽇本買進，然後在臺灣分裝，在H1N1 這新傳染病爆發後，國光開始⼤量製造疫苗， 是臺灣疫苗產業的⼀個⾥程碑，但也出現了另⼀個新的教訓。因為臺灣從來沒有在短短⼀兩個⽉內全⺠打過⼀次五百萬劑的疫苗，所以⼤家可以想像，全⺠在⼀到兩個⽉之間施打了五百萬劑疫苗，後續發酵出來的是，⼀個⽉內所有相關的臨床症狀都會歸咎於流感疫苗。當時最重⼤的幾個疫苗施打事件，包括婦女流產和⼀、⼆⼗歲女性的特殊反應等等。疾管署的處理⽅式是統計過去幾年的臺灣健保資料，這也是我們第⼀次把健保資料拿來做防疫使⽤。結果發覺臺灣婦女在其他年的流產比例比該年還⾼，因此與疫苗施打無關。這是⼀次打這麼⼤劑量疫苗的⼀個挑戰。⽤⼤數據防治登⾰熱防 疫措施再翻新⼆○⼀五年九⽉，南臺灣發⽣嚴重的登⾰熱疫情，⾼雄及臺南總計共有四萬兩千個病例，導致三到四百⼈死亡。當時的臺南市⻑賴清德，希望我能到現場的登⾰熱指揮中⼼協助，我利⽤⼤數據雲端資料與幼蚊監測器，去建立較客觀的數據，將天候狀況資料也加進去，交叉比對，掌控登⾰熱疫情的分布及發展， 來進⾏預測與防治。如何⽤雲端體系去控制臺南的登⾰熱疫情？我當時邀請了五個專家，有流⾏病學、蚊⼦專家、化學防治專家，將原本的指揮體系全部更動，請了成⼤的資訊系教授將⼤數據資料應⽤於指揮中⼼做為疫情資訊。例如：將環境資料輸進了以後，我問了⼀個問題，臺南的疫情這麼嚴重，雨量和疫情是否有直接關係？ 運⽤⼤數據雲端資料去跑，可以⽤數字說話。每天陸續輸進兩、三百個病例的疫調資料，每⼀個禮拜的變化⽤不同的顏⾊標註，可以看到有幾個地區是非常的嚴重，所以這幾個地區就需要加強孳⽣源的清除跟化學防治。蚊⼦究竟有無被有效清除，我們⼜布建了實證的蚊蟲誘卵器，⽤客觀的科學根據來證實，是否有效果，藉由雲端的統計都可以明瞭，看到問題所在，集中防疫的能量。SARS⼗五年再次檢視 科學防疫遵照標準程序SARS 事件到今年(⼆○⼀八) 已⼗五年，在此重新檢視我們的SARS 防疫與感控。我常被問兩個問題。 第⼀，我們防疫在急診為何規定病⼈的床距離要是兩公尺，如何訂出這個政策的？當時已知咳嗽時距離⼤約是⼀公尺，⽽SARS 咳出來的顆粒很⼤，跟流感和⿇疹病毒完全不⼀樣，差在什麼地⽅？差在SARS 感染的是肺部深層的肺組織，會破壞肺泡細胞，破壞掉後跟病毒藉由咳嗽跑出來，肺部上⽪、分泌物與病毒混合的痰咳出距離約⼀公尺，因此床距離設定為兩公尺就安全。當病⼈咳嗽出來， 進⾏內視鏡檢查的醫師如果沒有穿戴個⼈防護設備，被噴的整個臉都是，有好幾個醫護⼈員都因此感染SARS。所以制定嚴格⽽安全的程序，讓醫師在進⾏採樣時能⾃我保護，這是需要有標準程序的。我們也建議要有⼀個隔離的房間， 讓防疫、檢疫的醫護⼈員得到特別的保護。後來是怎麼把SARS 控制下來，其實是跟它的感染與發燒過程有關，SARS 會先發燒，但具有感染性時是要到肺部深層，噴出來才會感染，約需兩天的時間， 所以⽤發燒當防疫與隔離是⼀個好的策略。當時監測全⺠及醫護發燒就是這個原因；只要第⼀天發燒被監測出來，此時還不具有感染性，因為直到第⼆、三天才會感染，所以第⼀天就發燒採取隔離，跟他接觸的⼈是不需要隔離的。SARS 初期隔離了⼗⼆萬⼈，包括很多航空公司的旅客全被隔離，當時這是有點過度的，但因沒有認清SARS ⽽不得不這麼做。認清SARS 是什麼時候？是⼆○○三年五⽉四⽇的時候，臺灣才參加世界衛⽣組織的視訊會議，因為臺灣不是世衛會員，之前⼀個多⽉都沒有機會參加，直到五⽉四⽇那天世衛才派⼈來臺灣，我們才派⼈參加視訊會議。那時看了所有的資料才知道，要到第⼆、三天後才具傳染性，所以直到五⽉多我們才開始⽤發燒監測，當然這些都是因為有了科學資料的佐證。在SARS 冠狀病毒株的演變，也就是很多⼈問的第⼆個問題-- SARS 消失了會不會再來？在廣東佛⼭找到的冠狀病毒株有⼆⼗九個核苷酸缺失，移到香港時已有八⼗幾個核苷酸的突變，到臺灣後已是四百多個突變，突變非常之快，但冠狀病毒從蝙蝠到果⼦狸到⼈的最早這⼆⼗九個核苷酸的突變，我們不太清楚要花多少時間，恐怕要很久。但我們認為冠狀病毒還是存在的，但是這個突變要多久才會引起SARS，很難預測。還有⼀件事值得⼀提，臺灣的SARS 疫情是如何由北往南傳的呢？就是和平醫院封院的後續處理，封院之後導致臺灣的SARS 疫情擴散。⾼雄⻑庚醫院收治⼀位仁濟醫院的病⼈，因為她是⾼雄⼈，當時的SARS 只在淡⽔河以北，這位醫師未被告知，因此完全沒保護，⻑庚的病⼈後來⼜跑到澎湖去，以致於澎湖也有案例。這位病⼈送來⾼雄⻑庚時，沒有跟醫院說明，所以造成⾼雄⻑庚的感染，所以不要相信誰的話，要遵守SOP( 標準作業流程)，不要⼀廂情願認為淡⽔河以北才有SARS，其他地⽅不會有，還是要依照標準流程去做。另外提⼀下， 當時臺⼤醫院是SARS 院內感染的典型代表。我們原先以為臺⼤醫院急診部封院是因為接受⼤量病⼈無法負荷了⽽封院，其實是我們在後期進去清查才知道發⽣很嚴重的急診處的感染。有⼆、三⼗位醫護⼈員受到感染， 幸好屬輕症，有些當然住進加護病房，幸好沒有⼈死亡。臺⼤醫院感染SARS 經調查發現在冰箱、電話機、桌⼦都有病毒，病毒數量約10 的四次⽅，換句話說，如果直接被SARS 病毒噴到的量是很⾼的，都是10 的八到九次⽅的量，會引起很⼤很嚴重的疾病，但是如果是因為接觸到衣服、物品的話，病毒量是不⼤。另⼀事件是該年⼗⼆⽉的國防⼤學詹中校事件，追查為實驗室污染，⽔龍頭等處都有SARS 病毒，兩個事件都是院內感染很好的案例。未來感控要如何把關，不能忽略冰箱的把⼿、電話、開關、衣服等等，做好感染源的控制。後期疾管局修法，防疫醫師和科學能量全部都強化，全臺灣設置了六個指揮中⼼，花蓮就是由李仁智擔任指揮官，這也是⽬前臺灣很重要的防疫指揮體系， 結合實驗室和醫療。我認為臺灣的防疫體系，現在已經非常完整，可以把所有疫情的損害降到最低。 蘇益仁教授與花蓮慈院的老同事及管控團隊合影。後排左起：疾病管制署東區管制中⼼簡⼤任主任、花蓮慈院吳彬安副院⻑、林欣榮院⻑、蘇益仁前局⻑、李仁智主任、蘇泉發主任、許永祥主任、張中興主任；前排左起：護理部鍾惠君副主任、感管師王韻程、黃奕霏、張淑萍、王楨惠、江惠莉組⻑。強調科學證據 如何預測疫情是挑戰我⼀再強調「科學證據」（science evidence），它是所有防疫決策主要的來源，個⼈的經驗都只能當參考，最後還是要問實驗室證據在哪裡，感染控制才有辦法做好。所以過去這⼆⼗年，我們得到的教訓是什麼？可以看到⼤概五年就⼀次⼤疫 情，每⼀次都不⼀樣，⽽且都是新突變的病毒，所以要如何預測疫情是我們非常⼤的挑戰！⾯對⽇益增⻑的考驗，只有不斷的提⾼應變措施才能減少損害。臺灣到⽬前為⽌，防疫體系的建立及法規組織、病毒實驗室、指揮體系、防疫醫師制度的強化、院內感控的強化，實驗隔離措施及疫苗我們⾃⼰都可以製備，包括資訊體系，現在也都很發達，這⼀些都顯現出我們在防疫上的實⼒。最重要的還是， 在⾯對每⼀個實際的案例時，都需要非常⼩⼼，遵循醫學的原則，實驗室⼀定要強化，還有⼀點很重要的是，我們的指揮醫師要相當警覺，隨時注意到不正常的情形，⼀定要追根究底去做。疾管局的偵測體系和資源的啟動和調度，診斷的⼯具和疫苗研發，繼續進⾏多⾯向的能量提升。（本文出自⼆○⼀八年三⽉八⽇花蓮慈院全院學術演講，獲蘇益仁教授同意刊載）參考資料：．熊菊貞對臺灣臨床病毒界的貢獻—謹以此文追憶熊菊貞教授．蘇 益 仁 ／ 本 ⼟ 登 ⾰ 熱 可 以 根 絕 嗎 ？ 關於蘇益仁教授學歷：臺⼤醫學院病理學博⼠經歷：2004年起 疾病管制局顧問2003.05.17 ～ 2004.05.19 疾病管制局局⻑1991 ～ 1995、2000 ～ 2002 臺⼤醫學院病理學科教授兼主任1998 ～ 2000 成⼤醫學院分⼦醫學研究所及臨床醫學研究所所⻑1995 ～ 1998 成⼤醫學院病理學科主任專⻑及研究興趣：主要的研究主題為病毒與癌症的相關性，並進⽽探討可能的治療，尤重於臺灣主要的癌症如EBV 淋巴癌／⿐咽癌，及HBV 與肝癌。
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2020-08-26 科別.泌尿腎臟
泌尿道結石 無法手術考慮無創碎石
夏天泌尿道結石發生率高，66歲駱小姐過去曾因反覆血尿和泌尿道感染就醫，日前因高燒、敗血症休克，又進急診。經診斷後發現右腎結石合併複雜性尿路感染，經施行軟式輸尿管鏡碎石的無創手術後，將石頭粉碎後取出，術後一天順利出院。夏天喝水不足 結石可能上身健保資料庫研究，氣溫與結石發生率相關，每年七月至九月為高峰期。夏天氣溫高、流汗多、尿量少，結石發作的病人是冬天的3至5倍。男女生比約3：1，最常發生在30至50歲。此外，熱帶、乾燥氣候、高溫乾燥環境工作如：廚師、機械操作員，都是泌尿道結石的高風險族群。結石常見症狀：腰痛、血尿一般結石很少造成疼痛，因此常被忽略，石頭往往都被養到很大後才會就醫。較小的腎結石如果掉到輸尿管，因結石移動時易刮傷泌尿道，會造成腰痛、血尿症狀；疼痛也會隨著石頭移動的位置而改變，較高位的結石，可能會以腰痠來表現，愈靠近膀胱的位置，則可能出現鼠蹊部或外生殖器的疼痛，或以頻尿來表現。如果結石阻塞尿路且合併感染，可能會出現發燒、發冷、惡心、嘔吐等症狀，容易引發後續腎功能受損或菌血症，若不及時處理會有生命危險。逾2公分結石 可採無創碎石傳統的治療方式，根據石頭位置及大小決定，由於較大的結石無法用體外震波消除，對於大於2公分的腎臟結石，以往只有「經皮腎造廔碎石取石」手術的選擇，但因腎臟是血液流動經過的地方，手術可能會導致嚴重出血等併發症，因此高齡、過度肥胖、合併多重慢性疾病或易出血體質患者都不適合此項手術。過去無法接受經皮腎造廔取石手術的患者，建議可以選擇施行軟式輸尿管鏡碎石手術，此手術是從患者尿道進入到輸尿管腎臟，再利用高功率雷射去碎石，可將大於2公分的結石磨成細砂，讓石頭隨著尿液自行排出。因手術無傷口，降低出血併發症，住院天數較短，術後疼痛感較低，患者滿意度與恢復也比較高。
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2020-08-26 養生.健康瘦身
中年大發福、胖了回不去…竟是面臨「代謝懸崖」惹禍！專家提醒3關鍵，輕鬆擺脫「中年危機」！
根據衛福部國健署2018年成人預防保健資料顯示，超過五成的40~64歲中年人口，三高中有一項異常且腰圍過粗(男≧90公分，女≧80公分)；三成以上患有代謝症候群；其中三高皆偏高且腰圍過粗，加上體重過重或肥胖者則近二成。台中榮民總醫院院長許惠恒表示，中年之後，男女代謝力會隨著荷爾蒙(雌激素、睪固酮)變化而逐漸降低，使內臟脂肪堆積並增加胰島素阻抗性，最終導致代謝症候群的發生。相較於男性因應酬聚餐而較早開始有鮪魚肚、啤酒肚的發生，女性則是中年後逐漸明顯，不但臀部、腿部的皮下脂肪仍在，腰腹部的內臟脂肪也開始快速堆積，有明顯的「脂肪大遷徙」之感。據「國民營養健康狀況變遷調查」發現，45歲後男性代謝症候群盛行率從21.8%增長至39.7%，漲幅為1.8倍；女性的盛行率則從9%飆升至32.7%，漲幅為3.6倍中看出，增長率足足是男性的2倍。許惠恒指出，無論男性、女性，中年後都面臨「代謝懸崖」的威脅，因隱藏在代謝症候群背後的潛在危機，就是環環相扣的三高慢性病，若不及時回頭，罹患心血管疾病風險便高出正常人2倍、高血壓4倍、糖尿病6倍。他進一步指出，根據健保支出統計，代謝性疾病如第二型糖尿病、高血壓、慢性缺血性心臟病、慢性腎病加總後逾千億，不僅造成國家財政負擔，若不幸惡化，演變至失能需要長照，更會增加個人及家庭支出，可說傷身又耗財。此外，英美官方皆已將「肥胖」列入新冠肺炎重症的風險因子。英格蘭公共衛生署引用的ICNARC統計，新冠肺炎重症病人中，加總輕度到重度肥胖者可達38.5%，而美國紐約市區醫院也分析出37%的確診者為肥胖者。面對「代謝懸崖」，如何懸崖勒馬？許惠恒提醒，牢記生活習慣3關鍵，讓你不再飽受「中年危機」所苦。關鍵一 固定量腰減肥的人常常一天量兩次體重，但腰圍呢？腰圍就是醫學上內臟脂肪堆積的指標，建議中年後每個月都量一次，且謹記國健署的標準：男性腰圍「應小於」90公分，女性腰圍「應小於」80公分。關鍵二 健康飲食我國19~64歲成人每日平均乳品攝取不足1.5杯者高達99.8%，蔬菜攝取量不足3份為86%、堅果種子不足1份為91% ，建議應增加攝取。主食類中全穀雜糧也建議至少達三分之一，代謝症候群患者更建議提高到二分之一以上，才能營養均衡。關鍵三 轉肌運動維持動態生活習慣，除了有氧運動外，更不能忽略以阻抗型運動搭配優質蛋白質來進行「轉肌」，因提升肌肉量也可提升身體代謝率 ，是瘦腰與管理身材的不二良方。諮詢專家/台中榮民總醫院院長暨千禧之愛健康基金會常務董事 許惠恒
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2020-08-25 新冠肺炎.預防自保
趕快預約！公費流感疫苗10月5日開打 莊人祥鼓勵一般民眾自費接種
有許多學者預測新冠肺炎可能在秋冬再次大爆發，屆時若流感疫情也進入流行期，未來新冠肺炎與流感的臨床判斷上將更加困難，衛福部疾管署今公布，今年605萬劑四價公費疫苗將於10月5日開打，符合資格的對象同時開打，籲流感高風險者儘速接種，可有效降低流感流行。指揮中心發言人、疾管署副署長莊人祥表示，新冠肺炎與流感疫情齊升仍待觀察，他以目前正是冬季的紐西蘭、澳洲為例，民眾戴口罩、勤洗手，讓南半球國家流感疫情低走，今年國內流感疫情是否會變多也還要觀察。但莊人祥坦言，如果在冬天發燒就會很難區分流感或新冠肺炎，只要施打流感疫苗就能降低感染風險，強調為防冬季流感，疾管署已準備在10月5日開放施打六百萬劑公費四價流感疫苗，「今年不是10月1日開打，是因為當天正逢中秋連假。」2019年的公費流感疫苗採分批施打方式，為減少傳染風險，以群聚、接觸人群多的國小至高中學生、醫事人員為首批施打對象，65歲以上長者及學齡前幼兒則為第二批施打對象，之後才輪到其他孕婦、高風險慢性病等對象施打。莊人祥強調，今年疫苗數量足夠，所有符合資格的對象都可從10月5日起開打，流感疫苗施打後需約2周後才會產生足夠抗體，提醒民眾在開打後可攜帶健保卡及相關證件，前往接種公費流感疫苗，保護自己之外，還可保護身邊親友。莊人祥也指出，鼓勵非公費資格的其他民眾可自費施打流感疫苗，另外，對抗流感的另一武器「抗病毒藥物」目前有約兩百三十萬的充足儲備量，強調今年二月至四月也是流感季，當初也是流感及新冠肺炎一起，臨床上都有相關經驗，民眾繼續保持衛生習慣，對於冬季防疫有信心。
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2020-08-25 科別.一般外科
偏方毋湯！陽光辦講座 助血管瘤病友瞭解自己
小雅一出生，因左臉上碩大的葡萄酒色斑，從小遭受異樣眼光，媽媽曾經很自責，到處祈求治療方法，以「凡士林＋痱子粉」、「水煮蛋＋藥粉」等偏方敷在小雅臉上，結果都令人失望；直到小學三年級始求助專業醫師，至醫院進行雷射治療，每次治療讓她苦不堪言，費用也是一大負擔。大學期間小雅在陽光基金會社工建議下，參加陽光基金會血管瘤義診活動，現場有專業的醫師介紹新的治療方式，也有許多血管瘤朋友一起交流，使她感到溫馨與安心，此後也在陽光提供醫療諮詢、經濟等資源協助下穩定治療。小雅以過來人身分分享，希望大家勇於面對臉上印記，及時接受專業、正確的治療，把握治療的黃金時期。陽光基金會桃竹中心林瑞嬌主任表示，當孩子患有血管瘤時，家長須承擔較一般家庭更多的壓力，血管瘤醫療講座讓家長更清楚能為孩子做什麼，降低徬徨的感受，因治療被視為美容，健保不予給付，經過早期確診，抓住黃金治療時機，降低可能的醫療費用支出，並減少血管瘤對孩子心理的影響及人際互動困擾。陽光基金會長期提供先天顏面損傷、血管瘤朋友醫療諮詢、經濟、心理、就業及社會適應等服務，桃竹中心於2014開始辦理血管瘤醫療講座，今年於8月29日下午2點在陽光桃竹中心有一場免費講座，邀請中國醫藥大學附設醫院整形外科主任李建智醫師主講，報名請洽(03) 427-6512分機109何社工。
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2020-08-25 科別.風溼過敏免疫
症狀千變萬化、全身受影響的多發性硬化症 醫：唯有靠這件事改善
多發性硬化症（Multiple Sclerosis，簡稱為MS）是一種自體免疫性中樞神經系統疾病，也就是發生於腦部與脊髓的疾病。多發性硬化症與撞到頭、車禍這類外傷無關，而是一種免疫系統失調產生破壞自體中樞神經的疾病。讓神經短路的自體免疫發炎疾病我們的神經纖維表面覆蓋著一層「髓鞘」，髓鞘可以隔絕相鄰的電氣傳導，減少干擾，讓神經纖維傳導速率變快。這原理類似家裡的電線，銅線外圍會包覆一層絕緣外皮，就是為了減少電流傳導時受到干擾、耗損。多發性硬化症患者體內有些免疫細胞出現異常，會導致發炎並攻擊、破壞包覆神經纖維的髓鞘，就像是包覆電線的絕緣外皮變得破損、劣化，裸露的銅線容易發生短路那般，中樞神經的神經傳導也會因為髓鞘被破壞而發生「短路」，失去正常神經功能。 高雄長庚神經內科部神經肌肉疾病科蔡乃文主任表示，免疫系統的攻擊是隨機的，因此神經受傷的地方在中樞神經系統的各處都可能出現，受損的位置不只一處，會影響很多不同的神經部位，所以我們會稱之為「多發性」。每次攻擊後，都會讓神經髓鞘發炎受傷，癒合後留下疤痕，也就是所謂的病理上的斑塊，或說「硬化」。因此，從多發性硬化這個病名我們可以理解到，患者的神經纖維留有不少疤痕。「多發性硬化症容易發生於20歲到40歲的族群，」蔡乃文醫師指出，「而且以女性患者居多，女性與男性的比率大約是2：1。」在台灣，有罕病登記的多發性硬化總患者數約為1900人左右，算罕見疾病，但這個疾病在西方國家的患者比較多，尤其是緯度較高的國家。多發性硬化的症狀千變萬化、全身受影響多發性硬化症可能侵犯腦或脊髓的任何一個部位，也因為每位患者髓鞘受傷的位置不盡相同，症狀可說是千變萬化。侵犯到視神經，患者會抱怨視力模糊；侵犯到大腦，患者可能表現出運動功能受損、肢體無力，讓人誤以為是中風。有患者會頭暈目眩，有人講話大舌頭、口齒不清，有的則是失去平衡感。如此多樣化的症狀代表著視神經、運動神經、感覺神經或脊髓的受損，也因為臨床上病徵多、疾病認知度低，經常延誤確診的時間。 值得注意的是，多發性硬化症是會反覆發作的疾病。蔡乃文醫師表示，「多發性硬化症的每一次發作，都可能侵犯到不同部位，並帶來不同的症狀。」時好時壞、經常復發的多發性硬化症約七、八成的多發性硬化症患者屬於「復發緩解型」（Relapsing-remitting Multiple sclerosis，簡稱RRMS）。患者於疾病發作時會表現出不同的症狀，但在一兩個月後症狀緩解、狀況漸漸變好，甚至恢復到正常。「另外一小部分的患者會在症狀復發之間，狀況持續變差，」蔡乃文醫師說，「這群患者大約佔了15%，屬於次發進展型的多發性硬化症（Secondary progressive Multiple sclerosis，簡稱為SPMS）。」多發性硬化症要積極控制，延緩病情目前尚未有方式能治癒多發性硬化症，不過有許多藥物可以穩定並緩解病情，透過積極的藥物治療，可以減少復發或新病灶的產生；平日多做運動與復健，能盡量維持正常的活動功能，也要學會與疾病共處，對生活品質改善很大。在藥物治療方面，這幾年來可說是進步很多。蔡乃文醫師表示，過去只有干擾素之類的針劑能被用來治療多發性硬化症，患者得每天或隔天替自己打針。近幾年來，陸續有不少口服藥物出現，患者可以靠吃藥控制多發性硬化症，減少復發機會，比較方便、也不用挨針。目前健保核准的藥物已有七、八項，接下來還會有新的藥物陸續引進台灣。根據患者病灶、病情不同與個人情況差異，醫師會與患者討論來選擇適當的藥物。 「一定要提醒患者，不可擅自停藥！」蔡乃文醫師叮囑著：「不要因為吃藥吃半年沒發作，就以為病好了，而自行停藥。那有可能面臨很嚴重的復發！」運動復健要循序漸進、量力而為多發性硬化症會影響身體多處的功能，因此每次急性發作之後，應該盡早進行復健。通常在急性發作穩定之後，便可視患者症狀安排適當的復健計畫。尤其針對肢體無力、緊繃、痙攣等狀況，復健治療會很有幫助。在多發性硬化患者身上，可能就不適用大家平時熟知的「運動三三三」，也就是每週運動三次、每次三十分鐘、心跳達133下這樣的運動標準。最重要的是要針對個別患者的狀況擬定運動處方，例如當患者的平衡系統受損，就不該叫他去做打球、騎腳踏車這類型大量講求平衡感的運動。 「曾經有患者到健身房去，看到別人練重訓就跟著練，結果一個禮拜就受傷了。」蔡乃文醫師提醒，「復健與運動一定要考量病情及身體能否負荷，有些患者很心急，想要趕快恢復身體功能，反而容易運動傷害。重點就是，復健運動要量力而為、循序漸進。」一般而言，有氧運動有助於改善體力，維持心肺功能；徒手或借助器材進行阻力訓練，能改善肢體無力；水中運動有助於訓練協調能力，改善平衡感，水中的阻力可以訓練肌力，而且冷水能帶走熱量，運動後體溫不至於升高，可減輕疲勞感。由於每個人的症狀、嚴重度皆不相同，醫師會和患者一同評估，找到合適的運動菜單，漸進式地訓練。「按摩與伸展就比較適合大部分的多發性硬化症患者。」蔡乃文醫師說：「當肌肉過度緊繃，會引發疼痛不適。靠著居家伸展活動舒展關節與肌肉，很緩和，也不會造成心肺負擔，對關節的活動度與減輕疼痛都有幫助。」運動時務必注意安全，平衡感較差的患者要預防跌倒受傷。無論從事哪一種運動，請隨時留意環境溫度，最好能保持涼爽舒適，而且要記得隨時補充水份。運動復健，對身心都好蔡乃文醫師回憶道，有位患者已罹患多發性硬化症超過10年，反覆發作過好幾次，也留下一些神經學症狀，走路比較不方便，需要拿拐杖，走一小段路就需要停下來休息。患者的家庭支持還不錯，家人都能陪伴她正向面對多發性硬化症，幫她安排了運動復健的課程，雖然她能做的運動有限，不過相當認真學，在家也都不斷練習。「我發現她的整體狀況，包括肢體僵硬的程度、走路的平衡感，都有明顯改善。另一個最重要的是，她的情緒、心情，也都跟著變好了。」蔡乃文醫師說，「多發性硬化症患者，大部分會伴隨一些憂鬱、焦慮的狀況。畢竟當病情反覆發作，對一個人來講是很大的壓力。患者不知道該怎麼辦，也不知道什麼時候會變差？」運動復健、參與活動，除了對身體的症狀有幫助，能改善肢體的肌力、僵硬度，同時也對心情的改善有益。患者很開心能夠來參加活動，也感覺到自己漸漸進步，然後醫師又能調整運動處方，讓他繼續練習。這些活動，其實不只是對病患有利，家屬也能參與其中，可以幫忙、也可以一起做，進而促進情感交流、家庭和諧。貼心小提醒蔡乃文醫師提醒道，很多患者或家屬有進補的習慣，然而多發性硬化症是自體免疫疾病，要避免食補、藥補，任意進補反而會加重病況，甚至導致復發。採取均衡、清淡的飲食，減少身體氧化壓力，對免疫系統的平衡會比較好。平時作息要規律，不要熬夜、不能太累，搭配適當的運動復健，改善肌肉僵硬與肌耐力，按時回診並依照指示服藥，才是面對疾病的最佳方式！原文：
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2020-08-24 新聞.用藥停看聽
不可以與好朋友分享！藥師提醒服用安眠藥須知二三事
現代人常因生活、工作等許多情境造成失眠症狀，而引起睡眠障礙的原因很多，但不少人會因為睡不著就吃一顆安眠藥，或直接拿親朋好友吃的藥服用，這是不對的用藥行為。事實上，如果沒有正確使用安眠藥，恐怕失眠問題還是會繼續困擾著。安眠藥作用因人而異台灣睡眠醫學學會在2017年的統計分析顯示，台灣平均每10個人，就有1人有失眠的困擾，慢性失眠的盛行率為11.3%。2017年衛福部健保署統計，門診、住院鎮靜安眠藥使用人口持續增加，全國用藥人口超過418萬人，幾乎每5人就有1人用藥。鎮靜安眠藥的作用，分別為減緩焦慮、幫助入睡、肌肉鬆弛、緩解痙攣等作用。不同的鎮靜安眠藥效用強度都不同，不同年齡層及睡眠障礙類型使用後的效用也會因人而異。服藥未上床增跌倒風險服用鎮靜安眠藥後，若未依指示立即上床睡覺或其他因素影響，其副作用可能會增加跌倒風險，產生更嚴重的問題。而不適當的用藥行為，也可能導致鎮靜安眠藥的濫用及衍生其他問題。在使用鎮靜安眠藥時，應注意以下事項：一、任何一種藥物，服藥時都應配白開水，不建議以茶、酒、咖啡或其他飲料替代。二、依照醫師指示服用正確的劑量，不可因認為藥效不足而自行加量，或擔心副作用而自行減量。三、每一種藥物都有其作用特性及作用時間，須依指示於正確時間服藥。四、服藥期間如有在其他醫療機構就醫，請告知看診醫師其他正在服用的藥品，減少藥品重複開立、重複用藥，才能降低跌倒風險。五、藥物治療期間，醫師會依情況調整用藥，不可以自行判斷症狀而任意停藥，突然停藥可能會出現焦慮、或反彈性失眠等症狀。藥物不可與朋友分享最重要的是，藥物「不可以」與好朋友分享，若有睡眠障礙等問題，應找睡眠或精神專科醫師診治、找出病因，並依照醫師指示正確用藥。處理失眠，藥物治療只是其中一部分，還需要配合日常生活的調整、情緒的調適，及壓力的緩解，才能真正找出失眠的問題來源，有效地改善睡眠品質，讓人一夜好眠。
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