2018-07-04 新聞.生命智慧
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2018-06-20 癌症.癌友加油站
存在的離開：癌症病房的一千零一夜／腫瘤的長相、味道是什麼？如果你看過，會希望這樣活著嗎？
非關信仰我相信冥冥之中，有股力量在每個人的心中，任何形式都好。對於死亡，感到無比貼近，卻不夠真實。看著病人來來去去，留下的是許多辛苦的回憶。多活一天，多算一天？沒有人希望苟延殘喘的活著，只是為了維持無謂的生命徵象，要求家屬看破這一點，真是非常困難的一件事，對他們而言，有呼吸、心跳就代表還活著，多一天是一天。堅持CPR，要電要壓，積極版DNR，假的DNR，抽屜裡的DNR，在臨床什麼都可以有變形版本。醫護人員要能尊重任何形式的選擇，不做任何批判，至少不能說出口。曾經被質疑：「尊重病人及家屬決定」的官腔說法，家屬處於醫療資訊弱勢的狀態，該如何做出適合的選擇？但我們也處於個人家庭價值觀的弱勢，如何給予正確的醫療抉擇，提供判斷或是建議？阿忠的脖子因腫瘤侵犯破了個大洞，每次打開傷口，果蠅便盤旋四周，久久不肯離去。有人希望這樣活著嗎？我不知道，但我知道我不想。每天準備換藥前，先將其他病人安頓好，再請同事幫忙留意一下，因為踏進阿忠的房間，進去到出來至少是三十分鐘起跳。也許有人會問：「腫瘤的味道是什麼？」有點像牙周病的口腔異味，或是食物腐敗的臭味；「那腫瘤看起來像什麼？」表面凹凸不平，但血管密布，侵蝕的組織露出肌肉及骨頭，有的甚至可以看到穿越頭頸的鼻胃管，或是跳動的動脈。其實，我很怕幫腫瘤傷口換藥，因為病人會痛，然後又必須打開清潔，再覆蓋上新的敷料，最害怕的當然是誤觸腫瘤出血地雷，一旦血流不止，又得進入急救的循環。尊重信仰，配合演出阿忠的傷口就是容易出血不止的那種，無論有沒有換藥，但因為妻子與姊姊的堅持救到底，我們得一次又一次地將他從鬼門關前搶救回來，因為他們相信，師父可以透過電話唸咒施法幫忙止血。所以，在出血需要人手的當下，還要多出一隻手握住手機，放在靠近出血位置的正上方，打開擴音，讓阿忠可以清楚聽見師父的聲音。當阿忠心跳停止的那一刻，大家演出消極版的CPR，因為不希望用力的按壓，讓他七孔流血的離開，關掉多餘的水份，減輕每天替他補充過多體液的罪惡感。太太依然無法接受阿忠的離開，在他的耳邊大聲斥責：「我不許你離開，小孩還那麼小，怎麼這麼不負責任！」捶打著已經水腫的肢體，留下許多憤怒的印記。「夠辛苦了，大家！」我在心裡默默地說。近三個月的煎熬，在此時此刻就要暫時劃下句點，或許家屬思念的煎熬才正要開始，那個部分我們不會看見，但不代表不存在。有的可以在住院的過程中學會放手，讓心愛的人離開，有的可能永遠學不會，我們該做的，不是強迫他們接受，而是配合演出。不贊成也不反對，但絕對尊重。（本文摘錄自《存在的離開：癌症病房裡的一千零一夜》）關於作者林怡芳（小花） 護理師台大護理學系 學士台大護理臨床研究護理師組 碩士踏上癌症護理領域已逾十個年頭的小花護理師，以最暖心的角度撰寫癌症病房的護理血淚，有笑有淚，寫下護理前線最真實的病房紀錄。
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2018-04-18 新聞.生命智慧
家屬堅撤病人自簽的放棄急救同意 實習醫嘆「畸形的愛」
某些時候，當病患已經處在無法挽救、只能苟延殘喘的生命狀況時，許多人會選擇簽署放棄急救同意書，除了病人親自簽署外，家人也可代簽。另外即便病人本人簽署完成後，家人仍可撤除同意書進行急救。然而為了愛將病人痛苦地留在世上，依靠插管、呼吸器等儀器維繫生命，對病人真的是「愛」嗎？一名實習醫師在臨床遇到類似案例，他大嘆「這樣的愛很畸形」。一名網友在論壇《Dcard》發文，他表示自己現為醫院實習醫師，日前遇到一個案例為一名72歲的高齡阿嬤因突發尿毒症住院，掃了電腦斷層後發現疑似是卵巢癌末期，且已轉移至肺部，尿毒症是因腫瘤過大而擠壓到兩側的輸尿管，膀胱已壞死。病患本人意識清楚的表示不願接受治療，希望安詳離世，在醫師與家屬陪同下，親自簽下放棄急救同意書。在病患仍有意識的期間，其妹妹不斷勸說她接受治療，但病患堅決表示自己再活也不過幾個月，不願痛苦的苟延殘喘。第五天病患失去意識，其妹妹與其他家屬一致要求撤除病患的放棄急救同意書，無論主治醫師勸說應尊重病患意願，家屬仍堅持急救。病患被插管、急救，大腿裝上洗腎導管，脖子打上中央靜脈導管，洗了三次腎後，病人恢復意識，但已有腦中風的狀況，僅剩一個軀殼苟活人間受苦。病患的妹妹很愛她，住院期間都親自照顧她，包括照料大小便、翻身、拍背。然而該名網友痛批「這樣的愛在旁人眼中很畸形、很自私」，他大嘆自己的命卻不能自己決定，認為法律應對病患加以保障，好讓病人意願能被尊重，留下最後的尊嚴。貼文一出許多網友深感痛心，直言「活著受苦的又不是家屬，那不叫愛叫自私！」更認為既然最後決定權在家屬，那病人豈不是「簽心酸的」。但也有網友不忍心譴責該病患的妹妹，畢竟是與自己最親密的家人，自己絕對不想放棄任何希望，同時也不希望家人受苦。放棄急救治療同意書（DNR）可至網路列印或各大健保合約醫療院索取，簽署完成後將正本寄送至台灣安寧照顧協會，一個月後可攜帶健保卡至各大健保合約醫療院或健保局及分局請服務人員協助更新健保卡內容，更新成功後即可查詢安寧登記是否完成。
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2017-11-29 新聞.生命智慧
想要壽終正寢，千萬別叫救護車？
【文、圖／選自商周出版《2025長照危機》，作者／朝日新聞2025衝擊採訪小組】無法善終？希望在家中平靜地迎接死亡―不少高齡者和家屬應該都抱持著這種想法吧。不過到宅醫師們調查後發現，在家中或照護設施內過世者，約有半數被視為「非正常死亡」。其中有人原本可以在家接受自然臨終照護，卻被救護車送進醫院接受無意義的治療，最後警方還介入驗屍調查。未來將面臨「多死社會」，在家辭世者也會變得越來越多；如何減少這類「非自願的臨終方式」，將會是個重要課題。二○一五年夏天，八十多歲的肺癌重症女性患者被送進了橫濱市鶴見區的濟生會橫濱市東部醫院急救中心。醫生切開氣管加裝人工呼吸器，為她進行人工透析等深度治療。儘管住院了近一個月，最後她還是過世了。這位女性原本定期接受到宅醫師的訪診，打算在家中自然過世，不做心外按摩和氣管內插管等續命治療，卻在到宅醫師的介紹下，被送進了這間急救中心。急救中心部長山崎元靖醫生(45)吐露了複雜的心情：「其實我也很掙扎。患者本人真的想接受這種治療嗎？這麼做會不會反而為她帶來痛苦呢？這位患者原本應該送去其他醫院的，不該送來急救中心。」山崎醫生為我們解釋了患者家屬面臨的狀況。當時急診醫生重新提出盡全力治療的方案，而家屬必須在極短的時間內做出抉擇―滿足了以上兩個條件後，家屬就勢必會回答「請盡全力救她」。儘管已經花時間和到宅醫師研擬了有形和無形的生前預囑(事先表明拒絕續命治療等等的文件)，最後卻不敵患者病情急轉直下時，急診醫生短促的說明。山崎醫生表示，這種所謂「非自願的臨終方式」經常發生。有的是到宅醫師剛好出國旅遊，於是患者被救護車送去急救，最後在醫院辭世；或是明明患者已經立下生前預囑，卻還是莫名其妙被插管了。到宅醫師通常會要求家屬「若患者病情急轉直下，請先通知到宅醫師或居家護理師」。不過事發突然，不少家屬情急之下就叫了救護車。如果正值深夜時分，有些到宅醫師也會指示家屬叫救護車。患者被送進急救中心後，由於急診醫生不了解先前的病況發展，只好視為「非正常死亡」而提報警方。(日本)醫師法規定，在遺體出現異狀的情況下，醫生有義務在二十四小時內通知警方。除了意外、他殺、心腦疾病等造成的急性死亡外，當無法確定死因時，也被視為非正常死亡。這樣一來，警方就會介入相驗屍體，調查死因是否具有案件性。某急診醫生坦言：「即便患者很可能是病死的，為了以防萬一，我們還是得通報警方。」東京都立川市立川在宅照護診所的莊司昭輝醫生(50)於多摩地區訪診，他分析過二○一二年在家過世的一一○六人後，發現共有六一五人被視為非正常死亡，約占整體的五六％。而非正常死亡中有三○％為「衰老」、「癌症」、「肺疾」等慢性疾患，只要醫生定期看診，便可發出病死的死亡診斷書，沒必要另外通知警察。而根據橫濱市及大阪府岸和田市的出水明醫生(63)等人的調查，在家死亡者也有約半數為非正常死亡。另一方面，至今仍有行政及醫療照護職錯誤地以為，有人在家死亡時就必須報警，或是二十四小時內未進行診斷便無法在自家開立死亡診斷書。二○一四年春天，某五十多歲到宅醫師有過這樣的實際經驗。首都圈內的一位八十多歲罹癌獨居男性在家過世了。到宅醫師同事前往診視，並開立了死亡診斷書。照顧管理專員打電話聯絡地方自治團體的社福調查員時，對方說「在家死亡有可能構成刑事案件，請找警察來」，於是照顧管理專員聽從了指示。最後到宅醫師診斷認為死因不具案件性，警察也就此打道回府；不過直到結果確定前，還是花上了好幾個小時。為了避免「非自願的臨終方式」發生，多位地方到宅醫師不僅在臨終照護上互相協助，還致力於向市民推廣生前預囑。松本孝彥先生(80)接受橫濱市鶴見區醫師聯會的護理訪視時，便在生前預囑中表明拒絕於臨終時進行心肺復甦術，並希望在自家或照護設施離世。他說：「擬定生前預囑，就能和妻女仔細討論，用理想中的方式走完人生最後一程。」全國在宅療養支援診所聯絡組祕書長太田秀樹醫生(62)指出：「重點在於患者要和家屬、醫生、護理師、照護員們多方討論，事先整合好彼此的意見。尤其不少親戚平時關係疏遠，到了這種時候卻突然冒出來抱怨說『為什麼不叫救護車』，所以必須盡量把家人親戚都找來，加以研議才行。」在急救醫院，高齡者人滿為患？送醫急救的高齡者增加，將是今後的一大問題。就像前面說的，這些高齡者幾乎沒有康復的可能性，卻被迫接受心外按摩等續命措施，結果以非自願的形式迎接死亡。此外，住院期間拉長導致病床數量不足，那些接受急救治療後就極有可能康復的患者，也因此無法入住。聖瑪麗安娜醫科大學醫院(川崎市宮前區)急救中心每年接收約一萬名患者。二○一三年九月中旬，三連休假期的下午六點前，一名呈心肺停止狀態的九十三歲女性被救護車從特別養護老人之家送了過來。這天，中心負責人下澤信彥主任醫師等三位急診醫生，連同護理師在急診室病床旁待命。他們將軟管插入女性口中做氣管內插管，並加裝人工呼吸器。醫生和急救員不斷輪流進行心外按摩。「Adrenaline(強心劑)！」急診醫生在患者腳上扎針，直接往骨髓注入強心劑，每隔四分鐘施打一次。「要打第六次(強心劑)嗎？」護理長平良彌生(30)問道。開始急救已過了三十分鐘，下澤主任醫師決定不打了。結果女性的心搏終究沒有恢復。不久，該女性的長女(73)及四女(61)趕到醫院。兩人坐在病床旁聽完死亡宣告後，醫生便摘除了人工呼吸器。她們都很感謝醫生，認為醫生該做的都做了。不過並非所有人都這個樣子。下澤主任醫師表示：「在同樣的情況下，有些家屬會質疑『為什麼不做救命處置？』，也有些家屬拿不定主意，實在叫人傷腦筋。」下澤醫師值班的二十四小時內共有三十七人求診，其中十一人超過六十五歲。據說越來越多人跟這位女性一樣，被救護車從自家或照護設施送來醫院，接受「臨終照護」。一旦醫生斷定必須持續住院治療，患者便轉往相鄰的加護病房(ICU)及高度照護病房(HUC)。住進這兩間病房的二十四人當中，有十五人年紀在六十五歲以上，比例已超過六成：二○○八年時，六十五歲以上患者占五一．八％，二○一二年則增為五六．一％。急救入院的原因，包括了誤嚥性肺炎及腦中風等等。聖瑪麗安娜醫科大學急救醫學教授平泰彥(60)解釋：「當患者罹患多種疾病，或是找不到設施收容加裝人工呼吸器的患者時，住院天數就會越拖越長。」患者住院住久了，空的病床當然也會減少。這天ICU僅有一床空床，HCU則是兩床。儘管該急救中心與超過三十間鄰近醫院合作，有時還是很難找到地方讓患者轉院。這十五位六十五歲以上的患者當中，有五位患者本人或家屬表明放棄積極治療(DNR)。不過人工呼吸器及點滴一旦裝上，就不能拆除了。面臨超高齡社會的來臨，平教授說：「隨著高齡急救患者增加，住院時間變得越來越長，導致沒有空床收容重症患者，這是急救中心最近遭遇的重大課題。我們必須確保『出口』，除了鄰近醫院外，還要跟到宅醫師及照護設施密切合作，以便保證有地方可以收容高齡患者。」許多患者及家屬雖然希望能夠「壽終正寢」，但叫了救護車後，卻招致相反的結果―畢竟，急救醫生的使命就是積極治療搶救生命，哪怕存活率只有○．○一％。
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2017-06-17 新聞話題.生命智慧
患者想善終家屬不放手 醫護最為難
30餘歲吳先生長期壓力大，腦出血送醫，命在垂危。他健保卡有安寧、放棄急救註記，不過太太不捨，堅持要救。患者、家屬意見不一致，最讓臨床醫護為難。預立選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇，可自主決定末期狀況的醫療意願，可抉擇的項目包含是否接受緩和醫療、不施行心肺復甦術（DNR）、不施行維生醫療，並可註記在健保卡，若突遇重大變故，醫護可據此了解患者意願。根據即時統計資料，今年同意預立同意安寧意願註記超過3萬人，累計總人數近44萬人。不過，臨床醫護發現，就算患者預立醫療決定，但可能有超過5成的患者家屬，仍希望醫護「一定要救」。對車禍或是急性損傷患者，急救或許是生命延續關鍵，但對於重症的末期患者，急救的醫療處置，包含心肺復甦、插氣管內管、電擊、施打針劑藥物、輸血等，可能是生命無法承受之重，更可能是無效醫療。末期患者要不要施行急救，對醫護、家屬常是兩難。台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡說，臨床最常遇到的狀況是「意見不同」，如患者早已註記放棄心肺復甦、但家屬執意要救；或家屬內部意見不一致，有人想救，有人認為要放手，讓患者不痛苦、安詳離世。一名30出頭歲年輕人，工作壓力大，一日突然昏倒，送醫發現大片腦出血，短時間可能就離世，醫護發現，他有註記不施行心肺復甦，但太太沒辦法接受先生將逝的衝擊，希望醫護救到底。「這樣真的很矛盾」，林佳嬡說，當患者個人意願和家屬衝突時，「變成醫護要承擔責任」，但醫護通常都害怕醫療糾紛，只好尊重家屬、盡力搶救，避免日後挨告，「常覺得患者就算預立抉擇，仍是徒勞」。林佳嬡說，患者家屬常限於「放手就是不孝」、「病人還年輕、醫療還是無限可能」而不捨，但也有部分是為了爭產，「各種八點檔劇情都曾在病房上演」。衛生福利部醫事司長石崇良說，重症末期病人可預期近期會死亡，會預立醫療抉擇都是希望能善終，家屬應該尊重其個人意願。但臨床上確實常發生家屬還是希望要救，讓醫護兩難的局面。「醫護現在常如驚弓之鳥」，石崇良說，擔心家屬情緒、害怕可能被告，尤其若打官司，醫護還可能要舉證，就算家屬「告不成」，醫護在過程中仍會非常痛苦，只好尊重家屬訴求。為了不讓家屬、醫護為難，石崇良鼓勵民眾應預立決定，不要把決定留給家屬；家屬也應該尊重患者想要善終的意願。高雄榮民總醫院安寧病房主治醫師薛光傑表示，醫療要以病人為中心，應站在病人角度思考；若可預立醫囑，指定醫療委任代理人，或醫療團隊與家屬可開家庭會議凝聚共識，避免無效醫療，能讓重症末期患者尊嚴的、安詳離開，也可減輕家屬眼睜睜看病人受折磨的遺憾。
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2017-06-17 新聞話題.生命智慧
是急救還是折磨 加護病房護理師的告白
「是不是真的要急救？」問題看似很簡單，但對末期患者，急救可能壓斷肋骨、口鼻流血、電擊時胸部一片焦黑，外科加護病房護理師林佳嬡的病房實錄，可能會讓人有更多反思。李爺爺病重、多重器官衰竭，心跳漸趨停止。一旁太太哭喊，「不管，求求你們救」，醫護輪番跳上去幫爺爺急救，胸部一壓就壓斷瘦弱肋骨，血從口鼻不斷湧出來。這樣的場景在醫院屢見不鮮，當急重症患者面臨生死交關，家屬常懷抱「不放棄最後一絲希望」、「我放不下他」；對車禍或是急性損傷病人，急救或許是生命延續環節，但對重症末期患者，急救可能是無效醫療，也常造成極大痛苦，無法安詳、有尊嚴離開。台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡每天都會接觸到需要急救的病人，也常問家屬「如果患者狀況不好了，你們要不要急救」？慌了手腳的家屬可能根本不知什麼是「急救」，但太突然、還無法接受家人將離開，都希望窮盡一切方法爭取病人存活機會。為了讓更多人了解急救及急救副作用，林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。「我常常覺得，如果家屬知道急救過程有多折磨、多辛苦，他們就會慎重考慮要不要做」；林佳嬡說，壓胸標準動作是雙手要下壓胸部5公分深度，如果是瘦弱病人，可能壓幾下就聽到「喀喀」骨頭斷掉聲。氣管內管達30公分，會從鼻腔經由口腔深入肺，不僅放置過程不舒服，插管後無法講話、吃東西，一定得再插上鼻胃管；電擊常被電到胸前一片焦黑；為救回病人虛弱生命，需在頸部打上中央靜脈導管加入針劑藥物，幾分鐘可能就需要打一支強心針、升壓劑，患者心臟負荷不了、心跳爆衝、雙手雙腳可能都會變黑。林佳嬡分享加護病房實錄，曾有80餘歲爺爺狀況很不好，已快離世，醫護人員一再向配偶確認，「是不是真的要急救？」，奶奶不捨常伴左右老伴要走，直嚷「如果他走了，我也要跟著去死」。醫護人員只好盡全力急救，但所有醫療處置都做了，爺爺身上插滿管路，壓胸也壓了半小時，奶奶還是堅持「幫我繼續壓」。另一對老夫妻，奶奶同樣不捨先生將走，堅持醫護救到底，醫生壓胸壓超過30分鐘，奶奶仍不願放手；直到她不小心從病床旁看到老伴被壓胸時，因肋骨斷裂，加上插管，鮮血不斷從氣管內管流出，還有骨頭被壓碎聲，奶奶才甘願放棄，甚至在病床邊暈厥。急救中的壓胸是為讓心臟的血打到身體其他部位，但效率不佳，非常耗費人力，壓5到10分鐘一定要換人。林佳嬡說，有些家屬為「留一口氣」、「等兒子/女兒來見最後一面」，硬是拜託醫護一定要繼續壓胸，往往超過半小時還繼續壓。林佳嬡說，如果醫護人力不足，可能會使用自動心肺復甦器，設備架在患者胸部上方，設定好壓多久、押的頻率，把原是救命的處置變成儀式性拖延。裝上自動壓胸器後，醫療人員慢慢退出急救區，整個空間只剩下機器、監視器、患者身上數條管路，還有自動壓胸器規律打出壓胸聲，陪伴不再有意識和呼吸患者。「那樣的場景很冰冷，也沒有人性」，林佳嬡回想起來，語氣仍有滿滿不捨。
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2017-06-15 新聞話題.生命智慧
「我愛你，我讓你好死」 破除9迷思 讓病人安寧謝幕
86%民眾 不要無效醫療 希望在家善終作家瓊瑤日前因是否替失智多年而長期臥床的丈夫平鑫濤插鼻胃管，而與繼子女有不同意見，除了掀起家族筆戰波瀾，也引起社會各界對於安寧醫療的高度關注與論述。醫改會調查發現，86%民眾不願意接受無效醫療折磨，希望在家善終，但國內在家往生比率僅有44.5%，其中包括不少在醫院救到最後，留著最後一口氣送回家的案例。一路救到掛 生命沒尊嚴大家避談生死，許多人認為簽署預立安寧緩和醫療意願書等於「觸霉頭」。衛福部統計，安寧條例於2000年上路，至今17年，健保IC卡的安寧醫療註記人數只有42萬多人。醫療改革基金會研究員辜智芬表示，國人對安寧醫療存有許多迷思與誤解，使很多末期病人被「一路救到掛」，無法有尊嚴地走完人生最後一程。不是等死 讓父母軀體不受苦 才是孝順 醫改會整理出國人對安寧醫療的迷思，一一解釋，期待末期患者都有善終的權利。迷思一：選擇安寧，就等於不孝、等於剝奪長者生命？台灣安寧照顧協會理事長、新竹馬偕醫院腫瘤科主治醫師邱世哲表示，在醫院裡看到很多家屬為了「孝與不孝」而天人交戰，其實民眾普遍避談生死，也認為在重病長輩前談論身後事會帶來負擔與壓力，實際上，若末期醫療生活能夠符合病人期望，「怎麼會是不孝呢？」醫改會也指，孝順父母是不捨他們軀體受苦，過度維生醫療，如化療、洗腎只是維持末期生命徵象，但無治癒效果，若不想看長輩毫無尊嚴地靠機器加工維生延命，決定放手回歸自然死亡，到天上當神仙，才是真孝道、好命。 安寧緩和意願書 年滿20歲就能簽迷思二：遇到重症末期搶救關頭，才需要決定是否簽署文件選擇安寧緩和？醫改會指出，預先簽署相關治療計畫與文件，病人更能自主決定想要如何好命到終老。如果是拖到最後危急時刻才討論，病人常無意識或能力自主決定、家屬慌亂間又不容易有共識，加上臨時難安排安寧照護資源，想選安寧善終也難。 迷思三：如果醫師沒開口，病家不該主動提出安寧善終的要求？依據「安寧緩和醫療條例」，年滿20歲具完全行為能力者，就有權利選擇簽署安寧緩和意願書，拒絕末期無效醫療。病家也可提早找醫師討論訂出好命善終計畫（ACP）。如果不知道或不敢跟醫師開口，可先詢問安寧基金會、各地衛生局，新北市民也可洽詢長照服務中心，學習如何提出善終選擇，再跟醫師討論。 簽過DNR≠同意安寧醫療迷思四：早期預立醫療計畫（ACP）選擇安寧後，就不能反悔或修改，所以不要太早做決定？「安寧緩和醫療條例」第六條規定，預立醫療計畫得隨時自行或由代理人，進行更改或撤除。醫改會表示，若先前已預立意願書，未來都還有機會依後來情況彈性調整，民眾不用擔心太早決定反而拖到最後。迷思五：簽過DNR（拒絕心肺復甦術），就代表未來可拒絕無效醫療而選擇安寧緩和醫療？醫改會表示，簽署DNR只代表不施行心肺復甦術，拒絕電擊、CPR等急救，如果想要拒絕使用呼吸器、末期洗腎等無效維生醫療，要記得簽署安寧緩和醫療抉擇意願書，並申請健保或部分縣市政府提供的安寧緩和醫療服務，才能確保安寧善終。選擇居家安寧 可以在家善終迷思六：選安寧就必須常住安寧病房，無法完成返家在地善終的心願？目前健保提供的安寧緩和服務，除了入住安寧病房或由安寧團隊到原本病房提供服務，還有居家安寧及社區安寧服務，幫助病人在生命末期回到家中，仍可獲得安寧團隊協助，達成在地善終心願。 迷思七：選擇安寧醫療，就等於不再接受治療而等死？醫改會表示，安寧病房並非「什麼都不做，只有等死」的地方。選擇安寧也絕非放棄回家等死，而是拒絕末期無效益又增加痛苦的醫療，但仍會持續給予必要的關懷與治療照護，讓病人自然走完生命最後一哩路。更舒服的醫療 不是「什麼都不做」邱世哲也指出，安寧醫療並非等於「什麼都不做」，而是提供病人更舒服的醫療方式，例如有些末期病人打點滴，會出現水腫、腹水等現象，就不建議打，但若打點滴可以減少病人脫水的狀況，則會建議施打。8種非癌症病人 也能申請 迷思八：只有癌末病人才能住安寧病房或接受健保安寧緩和服務的資格？健保提供的安寧緩和服務不僅限於癌末病人，還有失智、漸凍人等八種非癌症的末期病人也可申請。 醫改會表示，安寧善終是每個人的權利，就算沒有健保給付，每個人也可及早學會預立安寧善終計畫，或請醫師依照「安寧緩和條例」賦予權利，撤除無效益的末期維生醫療。病家也可洽詢安寧基金會或醫院家醫科的安寧諮詢門診。迷思九：如果已經選擇插管、使用呼吸器或洗腎這條不歸路，就沒有機會再選擇安寧緩和善終？國內長期使用呼吸器的患者，高達七成是中樞神經系統嚴重失能合併呼吸衰竭的植物人，符合末期定義。此外，依照「安寧緩和醫療條例」，只要有兩位專科醫師確認是生命末期，及一位家屬簽署同意書，就可以為末期病人撤除維生醫療。不要一路救到掛，看看別國怎麼做美國／加州不論何種疾病，醫師宣告生命少於6個月，且患者同意接受安寧照護，就可入住相關機構，費用95%由社會保險、社會救濟金、個人保險來支付；5%大多由安寧照護團體負擔。瑞典在最大可能範圍裡，盡可能減少因病痛從患者身上剝奪生活樂趣；由於社會福利預算削減，高齡者照護趨勢由移居至院所改為居家照護；護理之家等機構以「生命是為了享受人生而繼續」為主要經營目的。荷蘭荷蘭是第一個通過安樂死的國家，在醫院過世的比率不到20%，幾乎都是在自家或老人院過世。因人權倫理問題，不受任何醫療干涉，是荷蘭人基本常識。澳洲2000年發表針對緩和醫療的國家政策。患者死亡會先找看護而非救護車，因醫療給付，在安寧照護醫院進行緩和醫護後就需出院，三周內回到自宅或老人安養中心。緩和醫療中心由政府負擔80%，其餘仰賴捐款。（資料來源／醫改會，整理／劉嘉韻）
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2017-05-02 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）
醫師。娘（隔壁張太）／預立醫療遺囑 讓家人不爭吵
天有不測風雲，人有旦夕禍福。這兩句話大家聽得都爛掉了，基本上這個原則用在醫療現場也是一樣通用。現在醫學相當的進步，導致我們對於死亡已過於陌生。而各種延長壽命的治療(抗生素的發明、癌症治療的新進展、葉克膜…等等)，給大家一種「醫療萬能」的錯覺。但是，我們都忽略了每一個人都必須面臨死亡的現實。即便在醫療領域，過去也很少人針對生命末期或是超高齡的各種現象進行研究討論。現在因為安寧緩和風氣漸盛，這一類的討論越來越多。可是大部分的醫療現場還是維持著同一套標準和流程用在每一位病患身上。生命晚期或是末期的人，不應該使用同樣的檢驗標準來評斷健康程度，這樣的認知似乎還沒有普及。簡單的舉例，我高中的時候最怕體育課，因為我們被要求要跑所謂的「3、2、1」：前三圈每圈55秒內跑完、再來兩圈每圈50秒內跑完、之後一圈45秒內跑完，達到這個標準的話你可以獲得60分。可惜我是體育白癡(100公尺我盡力跑了還是要22秒!!)，所以每學期這個項目我都拿不到及格分數。現在的我體力當然不如從前，如果再嘗試一次一定也拿不到及格。可是大家都可以接受是因為我年紀大了，又生了三個小孩所致。就像接受自己再也塞不進高中制服裙子一樣(我絕對不會說偶爾會偷穿制服play的)(不只是制服裙子，連產前的衣服到現在都…)(哭著跑走)。可是在病房，我們卻接受一個八九十歲的病人，他的抽血檢驗報告「應該」要跟大家一樣。為了矯正這些數值上的「錯誤」，我們費盡心力的給予各種處置，計算他們理論上應該需要的各種營養素和熱量，無視於本人的意願與否強加在他們身上。食欲不佳吃不多或是吞嚥困難，就放鼻胃管，如果連鼻胃管都不行，就一定要打點滴…。雖然我自己沒有被放過鼻胃管，但是我從沒見過一位表情平靜祥和面帶微笑法喜充滿的讓我放好放滿鼻胃管的病人(甚至還被一位阿公用吐痰攻擊過，咳~~~呸!! 那種吐法) 。而我三胎都是剖腹產，開刀之前都要禁食打點滴，術後也等到排氣才能進食，也才這樣帶著點滴兩天而已，我就痛苦的不得了，手不能彎、身上多了管路做什麼都要小心翼翼。所以如果將來我衰老到沒有想吃東西的慾望時，絕對不希望自己被放鼻胃管或是長期打著點滴。只要不感受到肌餓的痛苦，讓自己身體決定吃進去舒服的量，這是我最希望被對待的方式。可是現行的醫療常規往往不允許我們這麼做，生命終期的高度不確定性往往讓醫療從業者提出保守的建議。所以我認為提倡病人自主權益的「預立醫療自主計畫」需要直接從普羅大眾端做起。在談到預立醫療自主計劃之前，首先要向大家簡單的說明一下末期、生命晚期的人，身體特殊狀況：1.因為全身性機能的整體衰退，新陳代謝緩慢，因此不論食慾或是各種感覺都會比較遲鈍或低下。2.衰退是全身性的，包括免疫系統。而我們身體能夠抵禦外來病原體的攻擊主要還是依靠自身的免疫系統，當免疫力極度低下時，再強的抗生素效果也是有限。3.在衰弱的人體，所有器官的運作其實是維持一個恐怖平衡的狀態，就像一位走鋼索的人，平衡維持得好的時候看起來走得好好的，但稍微一點風吹草動就有可能從鋼索上迅速的摔下去(死亡)。 在充分了解每個人到生命晚期特有的狀況之後，讓我們來談談未雨綢繆的「預立醫療自主計畫」吧。其實網路上已經非常多懶人包介紹，我所要強調的重點是：1.擬定的過程是經過慎重思考的，也要經過與專業醫療人員諮詢的過程才可以。2.文件(例如：不施行心肺復甦DNR)的啟動條件都是臨床被判定病情不可逆且近期內進展至死亡不可避免。3.任何立下的決定在本人意願下隨時都可以再修改。 4.「預立醫療自主計畫」包含哪些項目呢？①急救意願表達：（安寧緩和意願書／健保IC卡註記）：這是 當面臨生命盡頭或是生命徵象消失時，表達要或不要施以氣管 內插、體外心臟按壓，急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調 頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。②維生醫療抉擇：末期病人對用以維持生命象徵，但無治癒效 果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施之選擇。③預立醫療委任代理人：當您因疾病嚴重而無法表達意願之 際，您可以選擇一位代理人，由他代為表達您的意願。④預立醫囑：您在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論後，包括您與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治癒或臨終前，若您已無法表達意願，由醫師根據您原來的意願簽署的醫囑。本法適用之5種臨床條件，包括：末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。每項認定應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認，以示周延。 有看我文章的就知道我是一個比較走偏鋒的極端女子，之前生小孩的時候我真的認真思考過先把DNR這些簽一簽再進刀房，畢竟什麼羊水栓塞啦、產後大出血啦有的沒的看多了，很容易想很多。如果真的發生預期以外的狀況，張姆斯感覺又不太靠得住，就算有鄰居家的小龐陪他大冒險還是很讓人放心不下啊! (我在說什麼!) 這種時候各位覺得老公不靠譜的太太們，不該手刀下載醫療委任代理人然後填上自己老母的名字嗎！否則依照民法，配偶是第一順位醫療代理人啊啊啊~~~其實張姆斯也沒那麼糟糕啦，只是我還沒機會跟他闡述如果我怎樣怎樣了，我不要電擊不要插管不要放葉克膜器官要捐出去要切小辣不加酸菜而已(要求也太多!)。雖然生產沒有列在現行病人自主權利法的範疇裡，但是因為我是個愛走極端的女人，每天都覺得明天會有一顆小行星要撞到地球了趕緊派布魯斯威利上去鑽洞炸掉它啊啊啊~~~的神經病愚婦，我認為大家都要開始認識並且時不時想一想預立自主醫療計畫，尤其是生了小孩、小孩又即將成年的更不可或缺！(因為成年的卑親屬是第二順位) 早早幫孩子規畫好自己的事情他們就不會突然面臨時不知所措了(也規劃得太遠了一點就是)！
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2016-12-13 名人.醫病平台
醫病平台／讓醫師拼到底才是孝順？病人的死亡都是失敗？
很多年前在台大醫院門診，接到一位從地區醫院轉診來的病人。家屬說：「醫師說不知道什麼病，所以要轉去台大。」我看家屬帶來的轉診函（referral sheet）上很清楚地寫著：「Hepatoma metastasis to spine」（意即肝癌轉移到脊柱）。難道是醫師不敢告訴病人、也不敢告訴家屬壞消息嗎？還是醫師沒說清楚，或家屬聽不進去噩耗？拜讀吳女士在8月12日【醫病平台】〈家屬的心痛 治療能否為病人減輕苦痛？〉一文，對吳女士接連承受親愛的父親與哥哥罹患惡性腦瘤的痛苦經驗，讓我更感心痛。為什麼我們醫病之間的溝通一直都那麼困難或不能更完美？憶起過往經驗，一位女士護送呼吸困難的癌末父親到急診室，醫師對家屬說：「病人呼吸困難，需要馬上插管急救，如果不插管，很快會死亡。救不救，你決定！」雖然女兒曾經在聽過我的演講後，說服父親簽署了〈選擇安寧緩和醫療意願書〉，並依法註記於健保卡，決定臨終不要插管急救，即 DNR（Do no resuscitation，拒絕心肺復甦術），期待安詳往生。但是在急診醫師「救不救？妳決定」的質問下，一時腦筋轉不過來、或來不及仔細思考，只覺得「如果說不急救，那父親不就是因我的決定而死的嗎？」只好回說要急救。父親被插管後經過兩週加護病房的折磨後死亡！讓她久久抱憾，無法釋懷，無法原諒自己。其後她寫了一封很長的信，向我抱怨！如果當時急診醫師，多花一兩分鐘時間，告訴家屬：「病人現在的病況，呼吸衰竭，需要插管急救，否則可能會有生命危險。但是病人已是癌症末期，插管急救，也不能挽回他的生命，只能拖延死亡的到臨，讓他多受一段時間的痛苦。而病人已經簽署 DNR 意願書，表示要安詳往生的意願，我們是不是尊重病人的意願，不要插管急救，共同來協助他，減少他的痛苦，讓他可以如願的安詳往生？」相信家屬一定能夠做成明智的決定，陪伴著病人，在醫療的協助下，讓父親沒有痛苦地走完生命最後的旅程。醫師應該學習如何與病人／家屬詳細溝通，尤其是如何婉轉揭示不好的病況，避免病人／家屬太難過，但也不要讓家屬心存錯誤的期待，造成日後發現不理想的後果時，更加悔恨與難過。我當神經科住院醫師時，我的神經外科老師林成德醫師為我們做了很好的模範，每一位需決定開刀與否的病人，他都會將病人的腦血管檢查X光片擺在視框（View box）上，不厭其煩地與病人或家屬講解病情、手術的利弊、手術與否可能的後果，然後與病人／家屬共同做成決定。曾經有家屬，打電話請教我，他親人的病，外科醫師說需要開刀，要家屬決定；他問我要不要開刀。我不很清楚病人的狀況，我會告訴家屬，請問那位醫師，「如果病人是你的親人，你會選擇開刀與否？為什麼？」醫師常被要求要視病猶親，要用同理心（empathy）來面對病人。醫師應該與病人／家屬，仔細說明病情，治療／處置的各種選擇，每種選擇的可能後果，不要讓病人／家屬有錯誤的期待。如果那是一個很困難的選擇，應該設身處地，為病人／家屬設想，如果病人是我的親人（我的父母兄弟姊妹或子女）時，我會做何選擇。然後協助病人／家屬做成可能是最好、至少是最不會後悔的選擇。曾經有一對六十多歲留美歸來的夫婦，在農曆過年前到我門診，我發現那位太太，得了腦瘤，而且顱內壓（腦壓）很高，需要馬上接受檢查及手術。我建議她馬上住院。但是病人認為即將過年，不肯住院手術。在與病人的丈夫討論後，為了病人的最佳利益，我直接告訴病人：「妳腦中長了一個瘤，我判斷妳長的是良性腦膜瘤，手術成功的機會很高。但是因為妳現在腦壓很高，隨時會有危險，因此需要趕快手術治療。如果妳現在住院手術，妳今年不在家裡過年；如果妳不住院手術，妳明年可能不在家裡過年。」病人當場在門診哭了半小時後住院，第二年元宵節她已接受完手術，健康地出院了。我常教育我的學生，設身處地告訴病人／家屬，「如果他是我的親人，我會做什麼樣的選擇。為什麼？」我也常告訴病人／家屬，可以請問醫師：「如果病人是你的親人，你會做什麼樣的選擇？為什麼？」如果疾病本身需要經過很多困難，而且會讓病人受到很大的痛苦，經歷很長時間的奮鬥，花費很大的醫療資源與錢財，但是成功的機率並不很高，醫師應該坦誠告訴病人／家屬。不要一定抱著「拼看邁」（拼拼看）的精神，隱瞞不樂觀的資訊，誤導病人／家屬，存著「萬一」的幻想，病人受盡折磨以後在痛苦中逝世，讓家屬久久無法釋懷，甚至對自已不能諒解，長久抱憾！其實，現代的安寧緩和醫療已經證實，對於末期疾病，接受安寧照顧，反而比一直拼到底的治療，讓病人活得更久，品質更好。家屬不要以為一定要讓醫師拼到底才是孝順，其實大孝與大愛應該是協助病人坦然面對絕症，協助病人接受安寧照護，減少痛苦，安詳往生。醫師也不必以為病人的死亡都是醫療的失敗，絕症病人的死亡並非醫療的失敗，未能幫助病人安詳往生，才是醫療的失敗。>>看更多「醫病平台」本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》
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2016-11-06 新聞話題.生命智慧
該怎麼…和父母談論死亡？
「以後我要海葬，隨海環遊世界。」「萬一病入膏肓，千萬不要急救，讓我好好走。」爸媽常豁達嚷嚷，自己的老病死自己做主，我總認為，DNR，至少在我們家，很可能是一種祝福與疼愛。那天到醫院辦事，順手索取DNR，回家趕緊和父母解說，正當我振筆簽好DNR，抬頭竟發現兩老沉默不語，喚了幾聲，爸爸才說，「先放那吧，我們晚點簽。」兩周後，DNR依然靜躺桌前，乾淨清晰。原來，再怎麼豁達，要下筆前一刻，以為能捨得的肉身，仍是滿滿的捨不得。Q如何及早和父母溝通，讓他們表達意願？萬一父母忌諱談論死亡？簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR）有兩種情形，第一種是民眾身體健康的時候簽署，稱為「預立」意願書；第二種則是病人到生命末期的時候，希望善終而簽署，但此時很可能無法表達自己意願，所以提前告知家人自己對生命末期的規畫，非常重要。可惜，較傳統的長輩不喜歡討論死亡議題，建議子女找適切時機溝通，例如電視劇主角演瀕死戲時，可就著情緒與父母提起，用同理心溝通。最重要的是，自己要先了解何謂安寧療護，溝通才能更順利。但要注意，別讓長輩覺得討論簽署DNR，是孩子急著想「掙財產」，避免全家氣氛搞得烏煙瘴氣。目前簽署DNR都需要見證人，雖然預立意願書法律無硬性規定，但能和家人討論過後再簽署，全家較能接受，才不會因此焦慮難受。Q醫師如何判定病患是否為末期？會不會誤判呢？按安寧緩和醫療條例規定，末期病人的定義是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡且不可避免者。若要放棄心肺復甦術或維生醫療，則應由兩位具相關專科醫師資格的醫師來判定是否為末期病人。只是民眾會擔心，醫師是否會誤判。其實根據經驗法則，判斷死亡並不難，醫師都清楚，當病人吃不下、意識不清楚或呼吸有困難等，患者生命已接近終點。但夠「精準」嗎？根據國內外研究，醫師判定末期的正確率能達五成，就算非常「高竿」了，所以仍會有誤判可能。這也就是為什麼，末期病人之判定需由兩名醫師進行，且施行安寧療護前，一定要有病人意願書及家屬同意書才行。Q簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師會不會不盡力救治？醫師對病人一視同仁，會依照專業給予患者適切醫療。但當醫師判斷病人末期，且病人也簽署意願書，健保IC卡也有註記清楚，此時家屬要求醫師搶救患者生命等同違法，依照安寧緩和醫療條例規定，醫師不尊重病人「善終」權利會遭處罰鍰，最嚴重恐遭主管單位撤銷執業執照。最重要的前提是，病人簽署意願書前，最好能與家屬做好溝通，甚至可由專業醫療團隊協助討論，減輕彼此的壓力，也能讓病人安心走向生命終點。Q「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有什麼不一樣？坦白說，上述名詞又長又拗口，連醫學生都可能回答不出來。但想分清楚其實很簡單，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署，很快就能弄明白。而這些單據都能在台灣安寧照顧協會、各家醫院服務台或診所取得。按照法律位階來看，意願書高於同意書，即使家屬不爽醫師按照意願書而沒搶救病人生命，提訴訟也告不贏。不過就算病人事先預立意願書，也得在兩名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。Q安寧緩和醫療意願書一旦簽署，或已加註於健保IC卡上，是否就無法撤回意願或取消註記？不管是安寧緩和醫療意願書、同意書或健保IC卡註記，簽署後只要後悔了，都可以撤回，不過前提是「誰簽誰撤」，而且一定要書面撤回，不能透過電話、網路等其他方式處理。曾經有家屬當場直接撕掉病人的意願書或其他親人簽署的同意書，但只要健保IC卡註記了，或現場有見證人，都無法損毀病人的善終權利。諮詢╱台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強
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2016-11-06 新聞話題.生命智慧
CPR or DNR 生命的盡頭 我自己做主
一名注重儀容的婦人於五十歲不幸罹患唾液腺癌，接受治療十多年，卻在最近一年病況失控，腫瘤長出口腔外，愈長愈大顆，有如一串大葡萄掛在嘴巴外，且不時滲血。也因腫瘤擠壓臉部，造成眼歪嘴斜，連家人也不忍多看一眼，她必須圍上深色布巾遮住患處才敢走出家門，十分痛苦。婦人因病程已是末期，腫瘤隨時可能破掉導致大出血死亡，她在門診時簽下不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR），但還需兩位見證人簽名，只是兒女十分不捨，遲遲不肯點頭。直到她哭說：「傷口又痛又臭，每天看鏡子覺得自己是妖怪，好辛苦。」兒女終於簽名，讓她在生命終點前好好地走。壓斷肋骨、弄破支氣管…… 生命末期還要承受急救之痛嗎？收治婦人的台灣安寧緩和醫學會秘書長、台大緩和醫療病房主任姚建安表示，病人生命危急時，醫師會對患者施行心肺復甦術（CPR），包括心臟按壓、呼吸道重建及電擊等。但對病人來說，心臟按壓非常不舒服，即使動作標準，病人仍會因大力按壓而受傷，骨鬆患者的肋骨可能因此斷掉而刺破心臟。此外，醫師插氣管內管進行呼吸道重建，要撐開口腔插管，若面對頭頸癌病人更棘手，因腫塊太多，一旦插管位置錯，就可能弄破支氣管。至於電擊則會使皮膚燒焦。雖然上述風險和救命相比，救命更重要。但對案例婦人來說，給再多CPR和維生醫療，生命仍一樣走向終點，「苟活」只會讓她更痛苦。姚建安說，此時安寧緩和醫療提供的「善終」，就可以是婦人的醫療選擇之一，讓她簽署意願書後，在臨終之前走得有尊嚴。道謝、道愛、道歉、道別 慢性疾病末期 不該再受苦「人難免一死。」台灣安寧緩和醫學會理事、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，若意外或突然嚴重傷病致死，臨終前都不會痛苦太久。但慢性疾病末期的受苦時間長，此時安寧療護最能幫助此類末期病人，在醫護、社工、心靈關懷師等人幫助下做症狀控制，好好與家人「道謝、道愛、道歉並道別」。安寧療護已是世界衛生組織公布的末期病人標準治療方式，末期病人能善終，代表該國醫療水準非常進步。據英國經濟學人去年公布的全球臨終病人死亡品質調查結果，台灣在全球80個評比國家中排名第六，首度超越美國，更是亞洲國家第一名，遠勝比台灣更早開辦安寧緩和醫療的新加坡、日本及香港。姚建安認為，台灣安寧療護的成功，是因公共政策支持，連病人自主權利法也在去年底三讀通過，成為亞洲第一部病人自主權利專法，保障以病人為中心的醫療自主權。完成心願、處理悲傷情緒 安寧時間充足 病人走得平和翁益強說，芬蘭的長照政策之一，是讓長輩能臥床不超過二周，背後其實就是靠安寧療護幫忙，做好二周善終準備。但姚建安認為，讓病人疼痛得到緩解、完成病人心願及處理家屬悲傷情緒等，其實需要一段時間，不是只給藥而已，所以只接受安寧療護幾天並不夠，會讓患者和家屬的身心靈焦慮及不確定感很重。姚建安說，台大安寧病房只有17床，只有最需要的病人才能住進來，其餘病人則接受「安寧共同照護」，可選擇居家或機構接受安寧。但他認為，台大照會安寧療護時間仍不夠快，一名病人平均三周死亡。不過接受安寧共照病人，則約一到二個月後死亡。準備時間愈充足，病人能走得更平和，家屬也更安心。▇如何簽署DNR？各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR意願書，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。
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2016-11-02 新聞話題.生命智慧
安寧療護5大疑問 醫師解惑
安寧療護常見的五大疑問，包括醫師如何判定病患是否為末期，以及簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師是不是就不盡力救治等，台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強特別解惑。Q1：如何及早和父母溝通，讓他們表達意願？萬一父母忌諱談論死亡？簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR）有二種情形，第一種是民眾身體健康的時候簽署，稱為「預立」意願書，第二種則是病人到生命末期的時候，希望善終而簽署，但此時很可能無法表達自己意願，所以提前告知家人自己對生命末期的規畫，非常重要。較傳統的長輩不喜歡討論死亡議題，建議子女找適切時機溝通，例如電視劇主角演瀕死戲時，可就著情緒與父母提起，用同理心溝通。最重要的是，自己要先了解何謂安寧療護，溝通才能更順利。但要注意，別讓長輩覺得討論簽署DNR，是孩子急著想「掙財產」，避免全家氣氛搞得烏煙瘴氣。目前簽署DNR都需要見證人，雖然預立意願書法律無硬性規定，但能和家人討論過後再簽署，全家較能接受，才不會因此焦慮難受。Q2：醫師如何判定病患是否為末期？會不會誤判呢？按安寧緩和醫療條例規定，末期病人的定義是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上證據，近期內病程進行至死亡且不可避免者。若要放棄心肺復甦術或維生醫療，則應由2位具相關專科醫師資格的醫師來判定是否為末期病人。只是民眾會擔心，醫師是否會誤判。其實根據經驗法則，判斷死亡並不難，醫師都清楚，當病人吃不下、意識不清楚或呼吸有困難等，患者生命已接近終點。但夠「精準」嗎？根據國內外研究， 醫師判定末期的正確率能達5成，就算非常「高竿」了，所以仍會有誤判可能。這也就是為什麼，末期病人之判定需由2名醫師進行，且施行安寧療護前，一定要有病人意願書及家屬同意書才行。Q3：簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師是不是就不盡力救治了？醫師對病人一視同仁，會依照專業給予患者適切醫療。但當醫師判斷病人末期，且病人也簽署意願書，健保IC卡也有註記清楚，此時家屬要求醫師搶救患者生命等同違法，依照安寧緩和醫療條例規定，醫師不尊重病人「善終」權利會遭處罰鍰，最嚴重恐遭主管單位撤銷醫師執照。最重要的前提是，病人簽署意願書前，最好能與家屬做好溝通，甚至可由專業醫療團隊協助討論，減輕彼此的壓力，也能讓病人安心得走向生命終點。Q4：「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有什麼不一樣？坦白說，上述名詞又長又拗口，連醫學生都可能回答不出來。但想分清楚其實很簡單，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署，很快就能弄明白。而這些單據都能在台灣安寧照顧協會、各家醫院服務台或診所取得。按照法律位階來看，意願書高於同意書，即使家屬不爽醫師按照意願書而沒搶救病人生命，提訴訟也告不贏。不過病人是事先預立意願書，也得在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。Q5：安寧緩和醫療意願書一旦簽署，或已加註於健保IC卡上，是否就無法撤回意願或取消註記？不管是安寧緩和醫療意願書、同意書或健保IC卡註記，簽署後只要後悔了，都可以撤回，不過前提是「誰簽誰撤」，而且一定要書面撤回，不能透過電話、網路等其他方式處理。曾經有家屬當場直接撕掉病人的意願書或其他親人簽署的同意書，但只要健保IC卡註記了，或現場有見證人，都無法損毀病人的善終權利。諮詢／台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強
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2016-11-02 新聞話題.生命智慧
簽不簽安寧DNR？ 看看這婦人的故事
一名愛漂亮的60歲婦人不幸罹患唾液腺癌，接受治療十多年，卻在最近一年病況「失控」，腫瘤長出口腔外，還愈長愈大顆，有如一串大葡萄掛在嘴巴外，且不時滲血，也因腫瘤擠壓臉部，造成「眼歪嘴斜」，連家人也捨不得多看一眼，她也需圍上深色布巾遮住患處才敢走出家門，對她來說十分痛苦。婦人因病程已是末期，腫瘤隨時可能「破」掉導致大出血死亡，她在門診時簽下不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR），但還需二位見證人簽名，只是她的兒女十分不捨，遲遲不肯點頭。直到她哭說：「傷口又痛又臭，每天看鏡子覺得自己是妖怪，好辛苦。」兒女終於簽名，讓她在生命終點前好好地走。收治婦人的台灣安寧緩和醫學會秘書長、台大緩和醫療病房主任姚建安表示，病人到生命危急時，醫院醫師會對患者施行心肺復甦術（CPR），包括心臟按壓、呼吸道重建及電擊等。但對病人來說，心臟按壓非常不舒服，即使動作標準，病人仍會因大力按壓而受傷，骨鬆患者的肋骨可能因此斷掉而刺破心臟。此外，醫師插氣管內管進行呼吸道重建，要撐開口腔插管，若面對頭頸癌病人更棘手，因腫塊太多，一旦插管位置錯，就可能弄破支氣管。至於電擊則會使皮膚燒焦。但上述風險和救命相比，救命更重要。但對個案婦人來說，給再多CPR和維生醫療，生命仍一樣走向終點，「苟活」只會讓她更痛苦。姚建安說，此時安寧緩和醫療提供的「善終」，就可以是婦人的醫療選擇之一，讓她簽署意願書後，在臨終之前走得有尊嚴。「人難免一死。」台灣安寧緩和醫學會理事、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，若意外或突然嚴重傷病致死，臨終前都不會痛苦太久，但慢性疾病末期的受苦時間長，此時安寧療護最能幫助此類末期病人，在醫護、社工、心靈關懷師等人幫助下做症狀控制，好好與家人道謝、道愛、道歉並道別。姚建安說，讓病人疼痛得到緩解、完成病人心願及處理家屬悲傷情緒等，其實需要一段時間，不是只給藥而已，所以只接受安寧療護幾天並不夠，會讓患者和家屬的身心靈焦慮及不確定感很重。準備時間愈充足，病人能走得更平和，家屬也更安心。該如何簽署DNR？翁益強表示，各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。
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2016-09-05 新聞話題.生命智慧
預立醫療自主計畫 台版即將推出
你在健保卡上註記「DNR」了嗎？「病人自主權利法」將在兩年半後實施，病人有權利預立自己維生醫療的決定；此外，安寧緩和醫學會等單位也正著手擬定台灣版預立醫療自主計畫，讓病人選擇有尊嚴地走。DNR（Do Not Resuscitate）是「不施行心肺復甦術」的英語縮寫，當末期病人臨終時，不以電擊、強心劑、心臟按摩﹙壓胸﹚、呼吸道插管等恢復或維持呼吸心跳。全台已有廿六萬人在健保卡註記。但臨終前面臨的醫療處置，可能不只有DNR，到時醫師與家人該怎麼辦？台灣安寧療護推手趙可式表示，先進國家推動預立醫療自主計畫（Advance Care Planning，簡稱ACP）多年，英國更規定六十歲以上國民都要與醫師討論後簽署ACP，主導自己臨終前的醫療處置。聯合報提醒您：珍惜生命，自殺防治專線0800788995
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2016-03-10 新聞話題.生命智慧
健保卡安寧註記 6年間暴增25倍
簽署「安寧緩和醫療意願」猶如就像「善終的保證書」，讓民眾臨終時有拒絕心肺復甦術或維生醫療的權利。據衛福部健保署統計，截至去年底已有26萬人簽署，較6年前大幅增加25萬人，且成年女性的安寧註記意願遠高於男性。「安寧緩和醫療條例」自2000年立法後，讓國人臨終時可選擇拒絕心肺復甦術（DNR）或維生醫療的權利，並將此意願註記到健保卡晶片中，當病患面臨疾病末期階段時，醫師便可以透過健保卡得知預立的意願，並與家屬溝通提供病患的安寧療護服務。衛福部統計，截至去年底有26萬人在健保卡註記DNR，其中女性占17.5萬人，男性占8.5萬人，分析各縣市註記比率，台北市、嘉義市、新北市、基隆市及宜蘭縣等地相對較高，註記率達1.6%至2.2%；而連江縣、雲林縣、澎湖縣、新竹縣、彰化縣等地相對較低，僅0.7%至0.8%民眾完成註記。健保署醫務管理組專門委員陳真慧指出，2000年通過「安寧緩和醫療條例」立法，2006年起可將簽署DNR意願註記在健保卡，2010年累計註記人數僅約1萬人，但近5年來每年都增加4萬到5萬人，顯示國內民眾對安寧緩和醫療的接受度漸高。另健保署也獎勵醫院提供「呼吸器依賴患者」緩和醫療諮詢服務，使病患充分瞭解安寧療護及DNR內容，並協助病患簽署及健保卡註記。台灣安寧照顧協會理事長邱世哲說，末期病人身體狀況較差，許多被視為理所當然的醫療行為，如打點滴，對患者都會造成很大的負擔。他強調，安寧照顧並非不急救，而是針對患者狀況，採取傷害最小方式，並減少不必要的醫療支出。▇ 健保卡DNR註記三步驟步驟一：各醫院服務台索取「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，或至衛生福利部、安寧照顧協會、安寧照顧基金會的網頁列印表格。步驟二：填妥意願書。步驟三：正本送回醫院，或寄到「台灣安寧照顧協會」。資料來源／健保署
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2015-12-01 名人在線.黃達夫
黃達夫／醫療愈進步，善終卻愈難？
美國知名醫師兼暢銷作家葛文德醫師（Gawande），在他的最新力作「凝視死亡（Being Mortal）」一書中，探討每個人遲早都必須面對的衰老與死亡議題，強調人生的終極目標是好好活、有尊嚴地活到最後一分鐘。吊詭的是，在醫學進步、經濟狀況普遍改善的現代社會，卻反而產生不得善終的矛盾。治癒不難 科技卻有極限回想1960年代，當我在美國投入癌症醫療這門新興的專科領域時，在癌症診斷與治療，剛開始有一些發現與進展，我們所能提供給癌症病人的多半是一些實驗性的治療，當時能夠治癒的把握並不高。但隨著醫藥科技的進步，癌症的治癒率也跟著提升，經過四、五十年的歷程，今天從事癌症專業的醫護人員手中擁有很多新藥、新技術來幫助癌症病人，因此有愈來愈多延長壽命的可能，病人的期望也隨著提高。相對的，對於新一代醫師而言，似乎不能提供病人更多的新藥與科技，就是醫療的失敗，而愈來愈不容易向病人承認醫療的極限，導致產生過度醫療。這些年來，雖然有不少研究證實，當癌症病人病情進展到不可逆轉的階段時，如果醫師與病人能夠一起商討剩下的日子如何好好的活，接受支持性照顧，病人所受身心痛苦反而比較少，而且存活時間往往較持續接受積極治療的病人更長，生活品質更好。當病人過世後，親人也比較容易走出失落與悲傷。過度醫療 徒讓病人期待在這同時，另外的研究卻發現，即使在提倡安寧及緩和醫療比台灣早了三、四十年的美國，今天仍有40%的癌症專科醫師承認，他們曾經提供給癌末病人連他自己都覺得不會有什麼幫助的治療，因為他們不知如何告訴病人，自己已經沒有錦囊妙方了！這是一個現代醫療的困境。醫藥科技的進步，即使克服許多疾病所帶來的威脅，卻無法扼止人類的病老與死亡。這讓我想起25年前，創立和信醫院時的情境，當時癌症已經連續數年是國人死因首位。人人談癌色變，認為癌症是絕症。那時，我們創立國內第一所癌症專科醫院來服務國內的癌症病人。當初，我們理所當然地掛上Cancer Center（治癌中心）的招牌時，許多醫界與社會人士都認為不妥，深怕沒有病人會上門。接著，當我們要推行把實情告訴病人的做法時，還得先說服家屬容許我們這麼做。我們醫院也是第一個推行簽署「放棄急救（DNR）同意書」的醫院。正視死亡 尊嚴走完生命雖然25年過去了，許多觀念逐漸改變。但是，直到今天我們還是不斷地學習如何去傳達威脅生命的壞消息。更進一步的，也不斷反思用什麼方法去引導末期病人，讓他們願意與醫療團隊一同規畫如何尊嚴走完生命最後的旅程。這種正視死亡的觀念的形塑及實踐，不論是對醫護人員或是病人、家屬而言，一直都是非常困難而需要學習的課題。既然衰老與死亡是沒有人能夠逃避的生命歷程，就須要生活在台灣的每一個人認真定義各自「好好的活」的樣貌。然後，一起為台灣創造一個能夠好好的活的終老環境。那麼，葛文德醫師的「凝視死亡」，就是一本人人必讀且非常有用的課本。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：
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2015-06-14 名人在線.精華區
劉宗瑀／螳臂
值夜班時間一到，病房交班給我霸子爺爺的情況時，我整個冷汗直流。我：「學長，你確定嗎？甚麼都不做？OBS（observation觀察）？」石學長點頭：「沒錯，OBS。」霸子爺爺是個主動脈剝離嚴重的病人，從電腦斷層看來，幾乎從一出了心臟之後向上衝向腦部、轉彎、再向下衝往全身的整條主動脈，全部都已經剝離開來了。石學長：「這老病號了，心臟外科的主治們從很早以前就告訴過他要開刀，一直拖著、血壓也不控制，反覆好幾次，現在已經變成這樣根本開不了。總之，他今天剛住上來，家屬也都知道了，該sign DNR（不心肺復甦急救同意）的都sign了，就盡量控制血壓吧。」說完石學長離開，我繼續研究著霸子爺爺像是參考書裡附圖一樣慘烈的電腦斷層，仔細分辨著那已經被高壓動脈血衝開、變粗分做內徑外徑的主動脈，究竟哪層才是真的管腔（True Lumen），邊看邊心情盪到谷底。參考書上所列的都是很嚴重、罕見、慘烈的病況，沒有甚麼比自身的病情竟然跟參考書同等級還更慘的了。我探頭看了看躺在床上的霸子爺，他眼神清明的看了我一眼、哼一聲撇開眼神，什麼嘛……還滿精神的不是？旁邊的監測器則是安穩的繼續跳動著。我轉身邊回電處理其他護理站的事情，邊把霸子爺的事情擺一邊。突然，驚天動地一通電話打來：「小劉醫師妳快過來，狂吐血！」我狂奔到霸子爺床位，一看，驚呆了！霸子爺一張嘴像是岩漿狂噴出汩汩鮮血，不斷咳、吐，頸部整個青筋暴露、兩眼迸出、雙手拚命的抓著自己脖子。急救動作還是擺出來了，推來急救車、護士裝上了吸引器跟抽痰管、一旁氧氣也全開接上面罩。我爬過重重管路到床頭處拿起抽痰管、卻發現細細的抽痰管跟本比不上狂噴狂吐的泉湧血流、拔掉、直接用粗的連接管抽。書上說主動脈可以噴五公尺高的爆發力，這時已經迸開縱膈腔內相連的大大小小血管、衝出食道氣管一整個爆開了。護士們這時備好了插管配件，我瞄一眼旁邊的儀器：完全不行了。血氧濃度狂掉、血壓根本測量不到、心跳飆到不行。我猶豫的拿起喉頭鏡、卻無法探入霸子爺嘴裡，不只是因為我知道他sign了DNR；滿口湧出的鮮血啊，我要怎麼看？抽吸管擋不住。接著很快，霸子爺整個癱掉，心跳顯示亂掉了。然後就成了無意義的放電波紋。站在床頭，我一手抽吸管一手喉頭鏡，茫然地抬起頭看到石學長也衝過來。看看時間，從霸子爺吐血開始不過……五分鐘時間。滿床頭滴到地板都是血。五分鐘。之後一次進到醫龍領域心臟外科刀房內幫忙，開心手術，綁好各大血管、接上體外循環機，我出一隻「不要亂動」的手。神的領域我不熟，自然是不要亂動。數數，一台開心手術用了五支吸引器，吸出的血水進入循環機後再回到病人體內。我愣愣看著五支吸引器嘶聲大作，想起了那晚只有一根小小吸引器、螳臂擋車五分鐘、驚心動魄的夜晚。◎ 隨時掌握第一手健康訊息，快加入【元氣網粉絲團】
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2014-11-17 新聞話題.生命智慧
不插鼻胃管 癌末病患尊嚴離世
【聯合報╱記者鄭維真／台南報導】蔡姓男子罹患肝癌末期及失智症，上醫院成為家常便飯，後來病情惡化，他選擇在家接受醫院安寧居家療護到府照護，直到最後一刻都沒有插鼻胃管，也沒急救，女兒昨天感動表示，父親「帥氣而有尊嚴地在家走完人生最後的路」。奇美醫院緩和醫療中心主任陳冠廷表示，台灣家屬傳統觀念都會希望醫師開愈多藥、打愈多點滴、要急救才有助病患，但末期病患就算插上鼻胃管也無法改善營養吸收，病患又極不舒服，惡性循環下造成身體管線愈來愈多，曾遇過病人想扯掉卻又受阻情形。蔡姓市民有4個女兒，其中一個女兒原本堅持父親應該插管，經過醫師溝通後改變想法，覺得父親若能在家有尊嚴地離開，對父親來說是件好事。蔡男也表達不插鼻胃管的意願，由醫師指導家屬餵食及照護技巧，女兒每餐要花一小時餵父親，後期無法進食時，就用棉花棒沾濕保持口腔濕潤，用蜂蜜補充營養，未再插鼻胃管。陳冠廷說，病患到末期身體功能無法維持呼吸、心跳等，一般家屬會希望急救，但此時病症其實都無法好了，急救只會讓病人生心理都痛苦。美國數據顯示病患有沒有插鼻胃管，對存活時間並無差別，插上鼻胃管對病患會帶來更多不適；國外病患只有10%插鼻胃管，但台灣相反，只有10%病患沒插鼻胃管。陳冠廷總會在病人有意識時，先請病人及家屬思考「如果無意識了，你會想插鼻胃管嗎？」多數民眾原本認為簽下「為預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（簡稱DNR）等同放棄治療，後來都會願意簽署。奇美醫院指出，這3年來協助完成健保卡註記DNR已達1473人，末期病人臨終前簽署比率達55.74%，愈來愈多人會選擇「在宅善終」。地區醫院以上層級的醫療院所都可註記DNR。【2014/09/17 聯合報】
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2014-11-17 新聞話題.生命智慧
醫界建議／減少無效醫療 昏迷指數盼下修為0
【聯合報╱記者鄭涵文、鄧桂芬／專題報導】 醫界常採用英國格拉斯哥昏迷指數（簡稱GCS），其最低指數為3分，當醫師告知家屬，病人昏迷指數3分時，往往引起家屬的不當期待，恩主公醫院前院長佛教蓮花基金會董事長陳榮基昨天表示，為避免因此拖延病人瀕死的痛苦，醫界應自創「台灣昏迷指數」，將完全沒反應的指數改為0分，誠實告訴家屬病患狀況，讓病患安詳往生，如此可騰出加護病房的床位，供其他有搶救希望的病人一線機會。10月的第2個星期六是「世界安寧日」，衛生福利部醫事司與台灣安寧照顧協會昨天舉辦「安寧緩和醫療—從『心』開始記者會」，宣傳11名醫師撰寫的「安寧緩和醫療作業案例集」，希透過臨床案例，讓民眾重視安寧療護，幫病人度過有尊嚴的人生最後旅途。陳榮基身兼蓮花基金會董事長，他表示，有醫師只會替病人插管、卻不會拔管，徒讓病人含恨而死，不懂處理末期病人的照護。他認為，醫師要有同理心，若病人持續深度昏迷，應予拔管，減少病人與家屬的痛苦，不然「就讓醫師體驗躺在床上被管插的滋味。」陽明醫院內科加護病房主任陳秀丹，多年來致力於安寧醫療，也參與「安寧緩和醫療作業案例集」製作。她表示，有的醫師為避免醫療糾紛，不積極與家屬溝通有安寧治療管道，讓無效醫療患者持續接受無謂的治療，浪費醫療資源，應努力替病患爭取有尊嚴的死亡。「要捨才能得，適時放手才是真愛」，陳秀丹說，大部分民眾對安寧醫療知識不足，不願放手讓病人離去，政府應加強宣導安寧醫療作業，並推動讓專責心理師編制於安寧醫療團隊作業規範，關懷病人及家屬。陳秀丹表示，「安寧醫療緩和條例」經二次修法後，決議讓病患自己簽署不施行心肺復甦術及放棄維生醫療的DNR同意書；無法自行簽署者，應由近親家屬一人、二名專科醫師簽署。若患者無家屬，則由二名醫師與一名安寧醫師代表簽署。【2014/10/02 聯合報】
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2014-11-17 新聞話題.生命智慧
跨越生死長河…安寧療護 還可更好
【聯合報╱趙可式／成大醫學院護理系教授】 根據2012年統計，台灣每5分40秒就有一人罹患癌症，每12分2秒就有一人死於癌症；癌症不必然死亡，死亡卻是人生遲早要面對的結果；許多人談癌色變，並非怕死，而是怕痛苦、怕失去尊嚴、怕失去自主能力、生活品質和生活意義、怕失去所愛並造成家庭負擔。所以，當疾病已到末期、生命剩下無多時，最大的掙扎往往來自繼續治療？或不治療？其實，這是個錯誤的命題，要問的是：我們要接受怎樣的治療？我們如何在生命終點前，不被過度醫療，也不被草菅人命？這也正是安寧療護的終極思考。台灣安寧療護 還是亞洲第一？台灣安寧立法曾是亞洲第一，迄今已完成三度修法，法令日趨完整，觀念也日趨開放。新加坡連氏基金會2010年調查全球40國安寧療護發展情形，榜首英國，台灣排名14，為亞洲最優。明年連氏將再普查一次，擴大調查80個國家，調查將有8至10個評量指標，其中重要的兩個指標，一是醫護人員照顧末期病人所接受的臨床教育，另一是民眾對生命末期的認知。今天台灣安寧療護的發展，是否仍居亞洲前衛？我們無須爭這項排名，然而，世界安寧日前夕，我們或許該平靜地思考，十餘年來，台灣安寧療護發展歷經修法、由癌末擴展到十大疾病、由醫院走向社區，安寧療護究竟已有那些實質量變與質變？了解這些變化關鍵，才能引導我們思考：未來如何在環境、法規、政策和資源改變下，依然堅持安寧療護的品質。這不是容易回答的問題，也沒有標準答案，拋出以下幾個實例，供大家省思：●葉先生44歲，在家引爆瓦斯自殺，全身70%以上面積嚴重燒燙傷。葉患有思覺失調症（俗稱精神分裂症），與哥哥同住，兄弟因故反目，哥哥不願代他做醫療決定；但葉先生接受緊急處置、無須同意書，半年植皮十餘次，後因感染致敗血症、腎衰竭，開始洗腎不到一周即往生。●老先生出門買報紙後未再回家，太太循線到便利商店詢問，才知老伴路倒，被送進醫學中心加護病房；醫院當時已為老先生插管，太太曾任安寧病房志工，認同安寧理念，傷痛之餘，要求醫院拔管，讓老先生回家。●COPD（慢性阻塞性肺病）、植物人等各種生活品質極差，受苦深重卻難定義為生命末期者，可否適用「安寧緩和醫療條例」？面對考題 設身處地思考延命措施所造成的苟延殘喘，即是一般抨擊的「過度醫療」或「無效醫療」，常是在家屬要求或醫護出於自我保護的防禦性醫療，臨床常見醫療的武器全用上了，結果吃苦的是病人，付錢的是健保，後悔的是家屬。反過來說，病人或家屬簽署了DNR（不施行心肺復甦術），不論是否已屆末期狀況，醫療人員就可不進行該有的治療？若是病人可以救而不救，無異於放棄，我們是否有權決定任一條生命可以被放棄？「過度醫療」是否和「醫療不足」同樣傷害病人？這些「考題」問問每個必須以專業面對病人生死的醫護人員，也以同理心問問每個病人、家屬、甚或民眾：假如我是當事人，我該怎麼做？從人眼光審度自己，從自己設身處地為他人想，相信醫護和病家可以拉近彼此距離。生死事大 都需要再教育佛家說「生死事大」，救生、求死，從來都不容易；不只需要教育民眾對安寧療護、醫療自主應有清楚理念和抉擇；民眾也可以反過來，要求醫療專業人員將安寧療護、死亡教育列入臨床必要的再教育，相關法令和社會心理學應有一定時數訓練。死亡不可免，我們期待在醫療協助下謝幕的人生，能做到生死兩無憾的安寧境界。 【2014/10/04 聯合報】
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2014-11-17 新聞話題.生命智慧
安寧不是放棄 是生死兩無憾
【聯合報╱記者鄧桂芬、鄭涵文／台北報導】 七十四歲的孫爺爺去年暈倒在路上，路人協助報案送醫急救後，孫爺爺陷入深度昏迷，家人尊重他生前簽下的放棄急救（DNR）同意書，交由安寧醫療照護。孫爺爺拔管後十五分鐘去世，家人含淚向醫療團隊鞠躬，感謝他們讓孫爺爺的人生完美謝幕。當時也參與這段歷程的成大醫學院護理系教授趙可式說，許多人認為病人該救而不救，無異於放棄，事實並非如此，因為當醫療十八般武器全用上了，結果吃苦的是病人，浪費的是健保資源，後悔的是家屬。當孫太太在先生離開當下，抱著她哭說「謝謝」，生死兩無憾才是安寧醫療期望帶來的協助。有心臟病史的孫爺爺住在台南市，孫太太曾在成大醫院安寧病房擔任十多年的志工，兩人都簽署不施行心肺復甦術及放棄維生醫療的同意書，同意在未來若發生意外成為植物人，且無治癒機會時，希望能放棄急救。去年八月九日，孫爺爺吃完早餐，告訴家人想出門買報紙之後，就沒有再回家。孫太太循線到便利商店詢問，才知道先生在便利商店門前路倒昏迷，被送進成大醫學中心加護病房急救。孫爺爺經心肺復甦術急救後恢復心跳，但是他發高燒、腦水腫、消化道出血及深度昏迷，無法自主呼吸，醫院緊急決定替他插管。孫太太趕到醫院找先生，發現先生躺在掛著「無名氏」醫牌的病床，傷痛之餘，未忘記他的「善終」希望，要求拔除人工呼吸器。安寧醫療團隊與家屬達成協議，先用藥物治療五天，若孫爺爺持續惡化就撤除維生醫療。結果，孫爺爺病情每下愈況，安寧醫療團隊與孫太太、孫的兒子召開二次家庭會議，講解各種拔管後可能遇到的問題與對策，做好心理建設。十六日當天，家屬與安寧醫療團隊一邊誦念佛經、一邊替孫爺爺洗澡，讓孫爺爺舒服躺在床上。全家人輪流上前在孫爺爺耳邊說「你永遠都會在我心裡」、「謝謝你多年來這麼愛我」、「我會好好照顧媽媽」，然後由醫師替孫爺爺拔管，十五分鐘後孫爺爺安詳過世。【2014/10/05 聯合報】
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2014-09-23 焦點.杏林．診間
夕陽山外山／「病人會死！」醫師說了也哭了…
【摘自《夕陽山外山(生死迷藏2)》，黃勝堅 著，大塊文化 出版】從知道周三下午，自己要主持加護病房第7床張老先生的家庭會議，小周醫師就開始坐立難安。第7床張老先生年近八十，在社區附近逆向騎腳踏車衝出巷口，迎面就被撞飛了，跌下來的時候，多處骨折外，重創頭部，傷勢太嚴重了，急診時就已經知道希望渺茫。 「急重創傷的病人家屬，和癌末的病人家屬，我們一樣談安寧療護、談DNR（不實施心肺復甦術），但困難度要高過許多，因為意外來得太突然，家屬一時間大多無法相信、不肯面對，投射到醫療團隊的壓力，對醫護人員來說，是超級EQ大考驗。」科主任的話，小周醫師此時回想起來，還真不無道理。 「醫師最大的失敗是什麼？病人你救不起來、還死在你手上！」醫學院的大教授，上課這麼講時，多意氣風發，聽得班上同學們點頭如搗蒜。小周醫師這會兒不禁偷偷懷疑，大教授真的行醫以來，一路都打順風牌？從沒有病人在他手上「掛」掉過？說真的，要一個醫師，面對家屬，直視著他們說出：「病人會死！」就這短短四個字，比對暗戀她、為她神魂顛倒的女生，鼓足勇氣表白說：「我愛妳！」還難上千百萬倍！ 會議室裡家屬圍成圓圈對坐，小周醫師流利的把病情說一遍，接下來、小周醫師發現自己在兜圈子，兜了很久講不出這四個字：「病人會死！」「死亡訊息，一定要講得非常清楚。」主任交代主持家庭會議時，還特別強調，小周醫師心裡暗自叫苦，額頭開始冒汗。「周醫師，聽你解釋病情，我爸雖然很嚴重，可是，生命徴象又好像算穩定的吧？」小周醫師覺得脖子僵硬、頭真難點。「那就還有希望拼下去嘍？」小周醫師不由衷尷尬傻笑。「後天公司外派我出差到日本一個禮拜，我回來我爸應該還OK的吧？」小周醫師有些吞吞吐吐：「不，不一定喔！」「什麼意思？你是說我爸撐不了一個禮拜？」病人兒子大驚失色。「那我老大，是長孫，要國中畢業旅行，明天起去三天兩夜，就三天兩夜，應該可以吧？」病人媳婦追問。小周醫師吱吱唔唔：「嗯、嗯、很難講，老先生，能不能，撐過這三天兩夜。」病人女兒拍著桌子跳起來：「你怎麼一直都不跟我們明講？我爸是岌岌可危的？」「我以為……」小周醫師覺得口乾舌燥：「你們來開家庭會議，心裡都已經有數，老先生他，其實車禍到醫院時，就已經非常嚴重了。」 「什麼叫做心裡都已經有數？每次來探病時每次問，你們都是說病情嚴重，但是還算穩定。前天我大哥還曾問過你有關DNR（不實施心肺復甦術）的問題？你還說沒那麼差！這算什麼？善意謊言嗎？」氣氛這麼火爆，想談讓病人好走的DNR？這口要怎麼開呀？前幾天開晨會，主任說：「不能怪家屬發飆，連打掃病房的歐巴桑，都比他們早知道這床病人會死，而家屬竟然是最後才知道的。」坐旁邊通宵值班的學長，瞇著眼睛，小小聲接：「那不就跟老公外遇，老婆永遠是最後一個才知道一樣呗。」當時小周醫師還忍俊不禁。「特別是在急診接到重症病人，預後是好是壞第一時間要講清楚。」主任語重心長：「否則越拖家屬會越不諒解。」「可是我也真的想拼拼看，我一度以為我是可以的。」小周醫師捫心自問，這下好了，杵在這兒，不知該拿自己怎麼辦？「既然你們早知道我爸不行了，幹嘛這一個禮拜來，不斷在他身上開洞？這個管、那個管，一直插一直加，病人還活著耶，他不會痛苦了嗎？」病人女兒嚎啕大哭。「你們早該說的，我爸傷得那麼厲害，我們心裡多少是有譜的，只是你們不該連哄帶騙，即便是出自善意，都不應該！就算你今天開家庭會議，是要告訴我們該放手了，讓我爸好走吧，難道、醫師你們自己覺得之前隱瞞不說實話，是對的嗎？很多不該做的，你們都已經在我爸身上做了，晚了、來不及了……」看病人兒子，一個魁梧的大男人掩面嗚咽，小周醫師心糾結起來，家屬聽到「病人會死」的震驚與刻骨之痛，第一次感同身受。對不起、對不起、對不起，小周醫師內心不斷掙札：「說真的，接手張老先生時，雖然知道情況很嚴重，可是我真的也希望能把他救回來，這幾天也一直也都在盡量拼，其實，我自己是一樣，無法接受病人會死在我手裡的事實啊；我真的不是存心隱瞞不說實話啊！」小周醫師鼓足勇氣，想和家屬說對不起，一抬頭，空蕩蕩的小會議室，桌椅凌亂，家屬什麼時候走的？小周醫師發現，自己哭了。※延伸閱讀》‧夕陽山外山／「病人會死！」醫師說了也哭了… ‧夕陽山外山／誰來關機…醫師為何互推？ ‧夕陽山外山／越接近越慘不忍睹…要簽放棄嗎？‧夕陽山外山／裝葉克膜 讓他憤恨離世
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2014-09-23 焦點.杏林．診間
夕陽山外山／誰來關機…醫師為何互推？
【摘自《夕陽山外山(生死迷藏2)》，黃勝堅 著，大塊文化 出版】七十多歲的夏奶奶本來就有心臟病、糖尿病，又感染肺炎很厲害，變成急性呼吸窘迫症。家屬一直追問醫師：「還有沒有其他辦法？」「不管怎樣都要試嗎？」主治醫師試探問。「只要有一絲希望，我們都願意試！」「那就找心臟外科來會診，看是不是可以裝上葉克膜來拼一拼？」聽到「葉克膜」三個字，家屬相視猛點頭，黑暗中的一盞明燈啊！心臟外科醫師來會診病情，心想：「這病人須不須要裝葉克膜，難道主治醫師評估不出來嗎？基本上已經沒機會了，幹嘛還多此一舉？」「病人就算裝上葉克膜，機會應該不太大了──」外科醫師試著想進一步說明。「可是不裝葉克膜拼的話，機會不就是零了嗎？」家屬著急起來。「不裝機會是零，當然就要裝來拼一拼呀！」夏奶奶的主治醫師忙著附和。夏奶奶本來就有心臟病、糖尿病，腎臟功能當然也不好，結果葉克膜一裝上去就要洗腎，兩個禮拜後，四肢開始發黑壞死，連葉克膜也撐不住夏奶奶了。主治醫師和專科護理師只好結伴跟家屬說：「大家都盡力了，真的沒辦法了。」家屬主動提出要簽「不實施心肺復甦術同意書DNR」的要求，想帶老奶奶回家，實在不忍心老奶奶在加護病房，被一堆儀器包圍到看不見人躺在哪，更何況越來越黑的肢體，令人害怕。簽完DNR，主治醫師便打電話給心臟外科：「請派人來關機。」正在開刀，分身乏術的心臟外科醫師有些火大：「關機？就是關掉off按鈕、然後管路用血管夾先夾起來，等病人往生後，我們再派住院醫師過去拔除管路，領回機器就好啦！」「這葉克膜是歸你們外科負責的，當然要你們外科自己來關！」內科主治醫師說的理直氣壯。關機，這個再簡單不過的小動作，當醫生有心結，不願意去面對病人死亡的事實，就會推拖來推拖去，不只是關葉克膜，其他維生機器也一樣。在醫院，不僅是醫師害怕面對死亡，護理人員也一樣心有疙瘩在。台大醫院曾作研究：病人家屬簽完DNR後，到往生前，所有不必要的、讓病人不舒服的治療都會下降減少，只有一項例外，強心劑的劑量還會繼續增加。家屬雖然簽了DNR，醫護人員也都了解病人無法挽回了，但是當病人血壓開始往下掉的時候，住院醫師、主護護士都還是會忍不住把強心劑的劑量悄悄增加。主治醫師發現後不免查問：「都已經簽DNR了，你們為什麼還增加強心劑的劑量？」護士小姐說得很委屈：「我是知道病人情況不好、撐不下去了，但是、我想了又想，幫病人把『生命』拉長一點，我比較心安。」連一旁的住院醫師也是猛點頭。這些證明了一件事：面對死亡，醫護人員不見得比家屬更能坦然接受！身為一個醫護人員，每天面對死亡的心理困境，超過一般人所能想像的。生死學的教育，對整天在醫院面對生死的醫護人員來說，是誰該挺身出來，解決這樣的窘境呢？※延伸閱讀》‧夕陽山外山／「病人會死！」醫師說了也哭了…
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2014-09-23 焦點.杏林．診間
夕陽山外山／裝葉克膜 讓他憤恨離世
【摘自《夕陽山外山(生死迷藏2)》，黃勝堅 著，大塊文化 出版】曾老先生，是等待心肺移植的肺動脈高壓病人，他知道以國內捐贈器官的風氣來說，機會很低，所以事先自己簽了「不實施心肺復甦意願書」。曾老先生特別交代妻兒：「如果等不到，病情變壞要插管了，就放棄、算了、不再等了。」一段時間等待後，狀況果然惡化到要插管的程度，因為曾老先生事先簽過DNR意願書，家屬和醫療團隊覺得應該遵照老先生的意思，讓他在普通病房順其自然，接受安寧緩和照護。 曾老先生哥哥的兒子，是家族中學歷最高的、又是知名大學教授，他講話不但份量舉足輕重，連長輩也都以他的意見馬首是瞻。在探望過曾老先生後，發表高論：「阿叔久病下簽的DNR意願書，你們也當真？如果這家醫院，不給阿叔插管、氣切、裝葉克膜搶救，就告他們！」主治醫師正想解釋病人自己的選擇應該被尊重，這位名教授蠻橫揮著手：「葉克膜不裝100%會死，裝了不管會活的機率是多少？就是該試。這是身為病人的權利，你們給我裝就是了。」然後高抬45度下巴，揚長而去。護士長問主治醫師：「病人都簽DNR了，家屬也同意他做安寧照護，不是應該尊重病人的意志嗎？插管都不要了，為什麼還要氣切？還要裝葉克膜？」主治醫師苦惱了半天，想了又想：「算了，沒看見人家大教授多趾高氣昂下指導棋嗎？就做吧！」眼看病人插管後，血壓仍然繼續下降，病人已經陷入昏迷，主治醫師最後還是決定要幫曾老先生裝上葉克膜。住院醫師和護理人員，個個大眼瞪小眼，主治醫師語重心長歎著氣：「活人才會告我們、死人不會告；家屬喜歡就好，只要不被健保核扣，做就是了！」有個白目實習醫師，跑去問曾老先生的兒媳婦：「不是都決定好了嗎？怎麼會變這樣？」曾老先生兒媳婦很理直氣壯回答：「堂哥說得對，用葉克膜很貴，如果要我們自己出錢，那當然就省了，可是阿爸現在病情，跟符合裝葉克膜的條件，有一點點搭上邊，雖然裝葉克膜存活機會不大，可是又不要我們自己出錢，不裝白不裝，總是要拼一下。說不定這樣親戚朋友還會說，孝順喔，連葉克膜都拿來拼了！這樣也比較好交代，不是嗎？要不是堂哥是有名大教授，懂得說要用告的，你們也不會幫我們裝葉克膜對不對？」實習醫師還想再說，被匆匆趕來的護理長拉走。回到護理站，實習醫師不懂：「如果有檢查官因此提起公訴的話，醫師違反醫病之間的委託關係，病人都已事先寫好DNR意願書，而醫師卻違反他的意志，醫師難道不會被告嗎？」 曾老先生被強迫裝上葉克膜之後甦醒過來，非常激動，即使被牢牢約束綁在床上，還是用力拍打床鋪，不斷掙扎。只是嘴巴被插了管子，無法說話，但是憤恨的眼神，卻讓照護他的醫護人員非常不自在。幾天後曾老先生開始四肢一截一截的發黑、管子不斷冒出血來，家屬每進一次加護病房，就離病床越站越遠。雖然沒說什麼，該也後悔聽信了那位大教授的高論吧？把老先生折騰成這樣，於心何忍？兩星期後曾老先生還是往生了，死的時候不但四肢、連胸腹部，全都一起黑掉了。「基本上──」實習醫師無限感慨：「弱勢註定會被人欺，當一個人變成雙重弱勢的時候──」「弱勢已經滿可憐了，還有什麼雙重弱勢？」一旁護士小姐聽不懂。「臨終的末期病人，弱不弱勢？」護士點頭同意。「病人之前都預立的醫囑，不要插管，也簽好了DNR意願書，可是當他病重垂危，連悍衛自己意願的力氣都沒時，誰還尊重？還鳥他的意願是什麼啊？活人愛面子、貪名聲，會動輒威脅要告人；可是臨終病人死就死了，死前儘管被折磨，既不會喊冤也沒法告你，這樣不是雙重弱勢嗎？」實習醫師好感慨。護理長想到氣也上來：「普通家屬對葉克膜不了解而過度期待，還情有可原，可是這教授太過份了，台灣一年有一千多人使用葉克膜，健保花費近十億，他明知裝也白搭，還來裝腔做勢，亂什麼亂啊！」到護理站櫃檯辦事的歐里桑，忍不住搭腔：「可是只要不出我的錢，健保要付，管它有沒有用，當然也要拿來拼個機會看看呀，這也算繳健保費的繳費千日、當用一時吧！」實習醫師想到：「以病人為中心」、「以病人利益為最大考量」……等等老師們在醫學倫理的叮嚀與告誡，言猶在耳，可是面對緊張的醫病關係與現實壓力，心裡覺得頂頂悲哀：「醫療的價值觀，到底是什麼？」《延伸閱讀》‧夕陽山外山／「病人會死！」醫師說了也哭了… ‧夕陽山外山／誰來關機…醫師為何互推？ ‧夕陽山外山／越接近越慘不忍睹…要簽放棄嗎？‧夕陽山外山／裝葉克膜 讓他憤恨離世
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2014-09-23 新聞話題.杏林．診間
那些病人教會我的事──堅強與樂觀
【聯合新聞網／文／鄭依潔】人家都說念護理的學生特別早熟，平平都是17歲，卻感覺沉穩，畢竟在盡情揮霍時間的年青歲月，我們正在體驗生老病死，學習人生課題，那些病人用生命教會我們的課題。王阿姨46歲，和老公結婚二十多年，有兩個大學生的子女，教養得活潑可愛，禮貌宜人。王阿姨總是笑笑的面對她剛發現的乳癌治療，化療、電療、標靶藥物，即便末期的骨轉移疼痛的讓她臉色蒼白，冷汗直流，見到護理人員查房，總是硬撐著精神打聲招呼，附上一兩句讚美：「今天氣色很好喔！」、「好高超的打針技術喔！」、「妳當班我精神都好了」。應該沒有人會不真心喜歡這樣的病人，溫和、體貼，不批評，總是體諒醫護人員的忙碌，延誤了或是失誤了，她還會反過來安慰妳。訪客不斷，病房總是傳來一陣一陣的笑聲，唯獨，沒有人見過她的先生。住院兩週了，王阿姨每天都笑臉迎人，果決的接受醫療人員建議的治療方針，藥物、注射、切片。她自己簽下數十張的各式各樣同意書，還能夠對我們開玩笑的說自己好像大明星，每天都有人找她簽名，問我們她是不是該取個藝名？只是這一次，她無法再幫自己簽名作決定了。我們需要她的法定代理人-配偶，簽下她的DNR（不施行心肺復甦術同意書）。肺栓塞來得又急又猛，剛剛還在說笑的王阿姨，起身上廁所卻站不穩的跌坐在地上。不一會，血氧下降到八十多，王阿姨的意識漸漸模糊，需要緊急插管供氧！正當我們要呼叫「999」，召來大量醫護人員啟動急救機制，她的一對子女頓時從震驚中醒來，拉住我們的手，含著眼淚向我們搖搖頭，告訴我們他母親早已交待過不願意接受任何急救，想要順應上天的旨意，時間到了，就走，不強求。顫抖著，女兒拿出手機撥打爸爸的電話，按了好幾次總算按對號碼。沒多久，一名清瘦的中年男子趕到了病房，空氣中的陌生藏在濃濃的悲傷裡頭，那是一種在身邊，但是很遙遠的隔離感。他出示身份證，配偶欄證明了他的身份，簽下了同意書，我們將王阿姨的床廉拉上，讓他們一家四口，在王阿姨人生最後一段時光裡團圓。輾轉知道，王阿姨的先生在王阿姨懷第二胎時被發現有外遇，而且早在結婚半年，也就是王阿姨懷孕三個時就開始往來。新婚的王阿姨朦在鼓裡，孰不知自己的先生已經摟著另外一個女人。外遇的對象沒多久也生下一個小男孩，她的先生做出了選擇，讓王阿姨成為有丈夫的單親媽媽。王阿姨沒有哭天喊地，也沒有和小三拼個你死我活，她靜默著，在他們原本的家，咬著牙，一手拉拔一對子女長大。對王阿姨一家三口而言，「丈夫」與「爸爸」只是一個名詞。不出惡言，不抵誨漫罵，王阿姨獨自撐起了母親與父親的角色，給一對子女平淡的父親印象，好像一切都是自然而然，沒什麼需要影響心情以及生活，日子平平淡淡簡簡單單的渡過，不需要因為丈夫與父親的缺席而自怨自艾，一如她面對疾病的態度。我不曉得她獨自一人時是不是也曾難過落淚，是否也曾感受寂寞，但在人生的課題上，她用她的故事與生命的軔性，教會我堅強面對生命中的挫折，面對那些渺小人類，無力也無能改變的無奈。（編按：本文為網友投稿文章。聯合新聞網歡迎您一起分享醫藥領域所見所聞， 線上投稿網頁 ）
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2014-09-23 新聞話題.生命智慧
家有末期病人 聽聽專家意見
【聯合報╱記者詹建富專題報導】 每年超過15萬人因疾病或意外事故往生，當親人走向生命末期，家人該如何面對？什麼樣的醫療處置，才是對病人最好的選擇？健保局新增「緩和醫療家庭諮詢」給付項目，12月1日起，凡末期病人及家屬都可請求醫院主治的醫療團隊，提供個案諮詢，每次至少1小時，健保給付醫院1,500元。健保局醫務管理處專門委員會李純馥指出，民眾在親人臨終前，總有許多不捨，要求醫師無論如何都要盡力搶救，即使是癌末也要插管、打強心針，甚至電擊；但與其讓患者在瀕死前遭受這樣的痛苦，還不如安適地與家人告別。在這樣的理念下，健保修正醫療費用支付標準表，增列「緩和醫療家庭諮詢費」，凡是重症病危病患如癌末、嚴重大腦病變或外傷、或其他器官已達衰竭且瀕臨死亡徵象者，主治醫師及相關醫療團隊可提供家屬緩和醫療諮詢，只要諮詢時間超過1小時，並有病歷紀錄留查，健保就給付1,500元。該項措施最快今年12月起上路。對於健保局的新措施，台大醫院金山分院院長黃勝堅表示高度認同，他說，對於末期病人來說，要的不是CURE（治癒），而是CARE（照護），但很多家庭或許是第一次面對死亡，他們不知道如何面對這突來的問題，以及失去親人的傷痛，這時家屬甚至比病人更需要照顧，由醫療團隊幫助病患與家屬共同陪伴走過死亡幽谷。健保把緩和醫療家庭諮詢納入給付，應可讓更多醫師勇於向病家表達醫療極限，並擬訂臨終照護計畫，不過，黃勝堅表示，衛生署過去推動安寧緩和醫療，鼓勵病家簽署「DNR（不接受施行心肺復甦術同意書）」，至今仍有瓶頸，畢竟有的民眾不計親人痛苦，仍堅持搶救到底，需要醫護團隊努力去說服。簽下DNR 幫自己預約善終早在5年前，台大醫院金山分院院長黃勝堅就已簽署「不接受施行心肺復甦術同意書（DNR）」。他說，平常在急重症加護病房裡，看盡了家屬面對親人走到生命末期，到底救不救的心情煎熬，他不希望太太也面臨同樣的處境。黃勝堅說：「簽署DNR，一是為解決家人困境，二是把善終權掌握在自己手裡，不想在生命末期時，身上還插滿了管子，飽受凌遲。」台灣安寧照顧協會理事長、馬偕安寧病房主任陳虹汶表示，善終是每個人的願望，但台灣每年4萬多名癌末病患中，大約只有六成、共2萬4千人接受安療緩和醫療，安詳有尊嚴地走完人生最後一段路。除了癌症，不少老人家失智、中風或心、肝、肺、腎等器官衰竭，面臨生命末期，也可以選擇不插管、電擊，在沒有痛苦的情況下，與家人道別，這是衛生署近年積極推動「預立選擇安寧緩和醫療意願書」的目的。陳虹汶說，截至今年9月底，全國共13萬2千多人簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書，並註記於健保卡上，其中50至59歲簽署人數最多，共有3萬5436人；其次為60至69歲，2萬8112人；40至49歲簽署人數有2萬2194人。黃勝堅表示，民眾常以為簽署放棄急救同意書，如同放棄生命，其實這是誤解。他說，簽署DNR，其實既是取得善終權的「保證書」，也像一張「護身符」，根據美國調查發現，對於已簽署DNR的人，若不幸遭逢意外而需要急救，醫護人員反而全力搶救，因為沒有醫療糾紛壓力。預立安寧緩和 不必另簽DNR為避免無謂醫療，減少臨終者接受急救的痛苦，衛生署鼓勵民眾簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，並加註於健保IC卡內。但不少人納悶，如果簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，還需要另外再簽「不接受施行心肺復甦術同意書（DNR）」嗎？根據新修正的安寧緩和醫療條例，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。但部分病人病情到了末期、陷入昏迷，根本無法表達個人意願，因此法律同意，20歲以上具有完全行為能力之人，可以預立意願書，其中也包括可預立醫療委任代理人。現行「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，已可表達願意接受緩解性、支持性的醫療照顧，以及不接受心肺復甦術，因此不必另外簽署「不接受施行心肺復甦術同意書（DNR）」。「不接受施行心肺復甦術同意書」由最近親屬在本人昏迷無法表達意願時填寫。第1步索取意願書意願書包括：●預立選擇安寧緩和醫療意願書●不施行心肺復甦術意願書●安寧心願卡1.可至各醫療院所志工服務台、社會服務室索取2.洽台灣安寧照顧協會 02-2808-15853.洽衛生署02-8590-6666第2步填寫意願書1.需本人填寫2.需有兩位滿20歲見證人3.均需親筆簽名並附身分證字號第3步 郵寄意願書 正本寄至台灣安寧照顧協會(新北市淡水區民生路45號)，或衛生署(台北市大同區塔城街36號)。上述單位接到意願書後，會轉由健保局進行健保IC卡註記。第4步查詢寄出意願書20個工作天後，可攜健保卡至健保局各分局、聯絡辦公室，以讀卡機查詢是否註記，也可在健保特約醫院查詢。 
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2014-09-23 新聞話題.生命智慧
病患與家屬意願拔河 安寧醫療陷窘境
【聯合報╱記者黃文彥、詹建富／台北報導】 「不得好死是一種詛咒用語，這樣的詛咒卻幾乎每天都在醫院上演……」台灣安寧療護的推手趙可式，昨天以此形容台灣安寧醫療所面臨的窘境。趙可式並舉一名八十多歲老榮民為例，由於糖尿病末期必須截肢才能活命，他雖拒絕手術，但榮民之家仍代為簽署手術同意書，老榮民截肢後，罹患憂鬱症而終。趙可式說，許多醫師面對病患安寧意願與家屬執意要救的拔河，常忘了以病患自主權為考量，儘管有的病患已簽署DNR（放棄急救）同意書，醫師卻仍在家屬的要求下，不得不強制進行急救，這是台灣安寧善終最大挑戰，也導致無效醫療大增。台大哲學系教授孫效智估計，國內預立安寧緩和醫療意願的人數約廿萬人，但實際上每年可以得到善終的卻只有近萬人。醫師在面對末期病患放棄心肺復甦術或維生醫療，一旦病患無法表達時，最終還是傾向以家屬意見為主，以避免後續醫療糾紛。趙可式還舉例，有一名老先生在臨終前，由於家屬聽信算命師，擔心老人家如果在某日前死亡會家道中落，要求醫師打強心針，結果打了千支針劑，人員急救到手軟，最後還是撒手人寰。【2014/08/24 聯合報】
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2014-09-23 新聞話題.生命智慧
ACP／預立醫療自主計畫 簽了可不可以改？
【聯合報／記者林思宇／報導】生命的終點時程你無法掌控，但你可以決定自己和世界說再見的方式。談到「安寧照護」，一般人多半聯想到臨終病人的緩和醫療照護，現在，安寧的定義有更廣闊的延伸，從過去的簽署DNR（不施行心肺復甦術），到現在的ACP（預立醫療自主計畫），讓每個人在健康或重病。案例故事：88歲的王老先生中風數年，大部分時間都躺在床上，有慢性阻塞性肺病，近來發燒、咳嗽且呼吸困難，診斷為肺炎，到醫院注射抗生素，必要時須插管使用呼吸器協助呼吸。以王老先生的狀況，要完全康復很難，若使用抗生素，肺炎有可能被控制，但日後會不斷復發。王家大兒子覺得父親過去不輕言放棄，應做更積極的治療；但女兒覺得父親若清醒，絕不會接受四肢被約束又被插管的生活，寧願接受安寧照護，減輕不適，尊嚴離開。及早想清楚 不給家人負擔類似這樣的爭執，在醫院常常出現，甚至可能會導致醫療糾紛。花蓮慈濟醫院心蓮病房主任王英偉負責撰寫預立醫療自主計畫手冊，他表示，今年安寧緩和條例修法後，安寧緩和走向預立醫療自主計畫（Advance Care Planning，簡稱ACP）便可以解決此問題，台灣目前正在努力中。預立醫療自主計畫是一個過程，包括充分思考自己對生命盡頭的價值觀和信念，民眾可先了解目前各種重病的醫療方式，選擇想要的和不想要的醫療照護方式；也可以指定一位醫療委任代理人，在一旦無法為自己做決定時的代表，說出當事人意願。王英偉說，這個人可以是配偶、孩子或是無任何親屬關係的第三人。「預立醫療自主計畫」包含：1.急救意願表達（安寧緩和意願書、健保IC卡註記）當面臨生命盡頭或是生命跡象消失時，表達要或不要施以氣管內插、體外心臟按壓，急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。2.維生醫療抉擇末期病人對用以維持生命、但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施的選擇。3.預立醫療委任代理人當因疾病嚴重而無法表達意願之際，可選擇一位代理人，由他代為表達當事人意願。4.預立醫囑在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論後，包括當事人與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治癒或臨終前，若已無法表達意願，由醫師根據當事人原來的意願簽署的醫囑。何時生效 需兩位醫師判斷王英偉認為，修法後的安寧緩和已經包含預立醫療自主計畫，具有法律效力，目前全台灣有20萬人在健保卡上註記；必須在兩位專科醫師判斷，生命已到末期，已無法表達自己的意願時，才會發生效果。不過，馬偕醫院醫學院教授賴允亮認為，ACP包括安寧緩和，但目前尚未到立法階段，未具法律效力，可比喻為目前僅到相愛階段，還沒能到戶政事務所登記結婚。ACP的終極精神，簡單來說，賴允亮認為是自己將來的事情「自己做決定」，而非子女做決定。有能力時 簽了隨時可更改如果簽了以後，醫師會不會放棄急救？王英偉說，臨時發生緊急醫療狀況，但未能確定是否已到生命末期，醫護人員會先採取維持生命的醫療措施，若隨後發現，生命已到末期，才會停止治療。簽了可不可以改？王英偉說，只要還有做決定的能力，可以隨時更改。人生路上，我們做過很多決定，學業、事業、婚姻等林林總總，但面對死亡計畫，卻被大部分人忽略，甚至不願意面對。希望在人生的終點能夠「瀟灑」離開人間，那就必須在健康或是有意識之時，選擇好到另一個世界的方法。▇ 預立醫療自主計畫Q：幾歲以後可以簽署？A：年滿20歲具行為能力的人，都能夠進行預立醫療自主計畫，可以在健康或生病的時候填寫，尤其是老人家、末期疾病，以及從事高危險職業與活動的民眾。Q：哪裡可以簽署？A：可以上安寧照顧基金會網站下載表格http://www.hospice.org.tw/，或至各大醫院索取表格。Q：如何將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願」加註於健保IC卡？A：將已填妥之「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」正本寄至以下任一單位，即可申請辦理健保IC卡加註事宜：●行政院衛生署10341 台北市大同區塔城街36號電話：02-8590-6666●台灣安寧照顧協會25160 新北市淡水區民生路45號電話：02-2808-1585
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2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
婆家娘家 都簽了DNR
【元氣周報／鄧世卿（上海、台北讀者）】我和先生、女兒住在上海，偶回台與婆家與娘家親人小聚。這次返台，是最特別的一次，因為我們共同完成一件大事，婆家與娘家、還有小姑的婆家，總共三個家庭，都簽署了DNR（不施行心肺復甦術）同意書。我喜歡看電影，每次看到病人急救的情節和畫面，心頭都會一震。我在上海有個好友，她每返台探望住安養院、罹重症的植物人媽媽，都會痛哭。她很想簽DNR同意書，「太殘酷吧」親人的話揮之不去。我在台北有個好友，有心臟病，某次聚餐後，因故倒臥路旁。她送醫時，口中噴出鮮血情景，永難忘懷。和現代很多家庭一樣，我只有一個孩子，我的體檢數據也都OK，想來暫無大病，但「人有禍福，世事難料」，如果哪天發生什麼意外，孩子得獨自承擔一切。如果是清醒地躺在病床上，還有親情交流；如不省人事、又不斷地進出加護病房，我要讓孩子獨自面對痛苦嗎！當我和孩子提出想簽DNR時，她不但贊成，而且她也想簽。她說：「我年輕歸年輕，但會發生什麼事，誰知道呢？」小姑聽到我們討論，了解之後，請我也幫她拿幾份意願書。娘家是基督徒，知道人死了往哪去「不怕死亡」，娘家很快都簽了。我婆家家人相處親密，但我認為媳婦不能主動提此事。開明的公婆某次聽到小姑和我談此事，他們竟毫不猶豫地說「我們也簽。」令人感動。辦理過程中，有個小插曲，有些申請書被退回。原來我女兒離滿20歲還差幾天，她自己的申請及擔任見證人的文件都被退件，在她滿20歲當天，我們重填再寄去…。現在，我們都很放心，因為我們把命運的文書，交給自己來簽；把生命的句點，也交由自己來圈。※延伸閱讀》‧向左走 向右走？CPRorDNR‧婆家娘家 都簽了DNR‧CPRorDNR／人生如何謝幕 你有權決定‧何謂放棄急救同意書（ＤＮＲ）？‧CPRorDNR／做最壞準備 盼最好結果‧當醫療有突破…／已簽署放棄意願書 仍可撤回‧如何簽署DNR‧簽署DNR 醫師就不盡力救嗎‧簽署DNR 我仍有疑問…‧安寧病房 讓生命有尊嚴下車‧不住醫院可以嗎？／緩和醫療 已深入居家【更多精采內容，請見元氣周報】 【2010/08/22 元氣周報】
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2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
向左走 向右走？CPRorDNR
【元氣周報／黃勝堅（台大醫院外科部醫師)】「Clear…Shock！」電擊器、強心針、插管……神色凝重的醫護人員、手足無措的家屬，這一幕不是電影，是每天在醫院上演的生命悲歌。衛生署長楊志良一句「末期病人插管、電擊是浪費生命與醫療資源」，引起討論，也點出臨終病人的重要課題。每個人都希望生命有個圓滿的句點，卻常在臨終前經歷無意義的痛苦。「安寧緩和醫療條例」許我們「善終」的權利，很多人卻不清楚什麼是放棄急救同意書（DNR）、什麼是安寧緩和醫療？不管你幾歲，預先安排人生的句點，是你現在就該開始思考的問題。黃勝堅（台大醫院外科部醫師)阿枝阿嬤受糖尿病所苦已5年多，她一直不願意鋸掉自己那一條腿，她常說：「我寧願死，也不要少一條腿！」家人雖然擔心阿嬤病情的惡化，但也尊重她的堅持。然而隨阿嬤病情愈來愈嚴重，當醫師與家屬試著與阿嬤談簽署DNR（不施行心肺復甦術）時，阿枝阿嬤反不同意，她堅持要插管。阿嬤這個抉擇，與醫師預期的答案完全不同。進一步的旁敲側擊後，醫師才了解阿嬤的想法。阿枝阿嬤年輕時，來不及見到母親最後一面，她對此事一直耿耿於懷。現在自己即將面對死亡，可是孩子們都還在國外…，她不希望自己的孩子，日後與她一樣「未見到母親最後一面」，不希望孩子經歷她所受的痛苦與遺憾，因此她決定插管，她要讓孩子們能見到她最後一面……（引述自陳榮基教授的小故事）即將面對死亡的人，心裡所牽掛的不是死亡的來到，而是活著的人是否能好好的活下去。這讓我想起陽明附醫陳秀丹醫師的一句話：「死亡深層的意涵，是讓活著的人活得更好。」這句話讓身為醫療團隊的我們了解，死亡照顧的過程中，不能忽略的還包含了家屬。面對疾病與生死的十字路口，要做決定的人是那樣的徬徨、恐懼與擔憂。家人間如果事前沒有過充分的溝通，往往不清楚病人意願為何？只能主觀的猜測。家屬看到病患所受的折磨，何嘗不是萬般的不捨，但深怕任何一個決定，帶來無法承受的後果。身為醫療人員，每天有如此多的生命與自己擦身而過，愈發現「預立醫囑」的重要性，讓家人了解我們對自己醫療上的決定，是讓生死兩相安的關鍵。當然在台灣的文化氛圍下，DNR（Do Not Resuscitate）是個難以開口的禁忌話題，只是「不談」只增添了病人及家屬間意願的漸行漸遠。站在醫療的角度，簽了DNR不是出了事什麼都不做，DNR只是「善終」的起點，只是讓家人有預先的共識，只是使病人的自主獲得尊重。站在一位醫師的角度，DNR不是「放棄」，只是有所為、有所不為，就如同台大邱泰源教授說的：我們會盡力「拚」，有機會時「拚救命」，沒有機會就「拚尊嚴」、「拚善終」。醫療技術愈來愈進步的今日，醫師、病人及家屬反而愈來愈不能接受醫療是有極限的事實，「接受生命的極限」與「放棄」是不同的，我們需學會分辨這兩者間的差別。想像一個有漏洞的容器，不斷的加水，是永遠無法填滿的，所以面對重大的醫療決定時，應該思考：您的決定，到底是延長死亡的過程，還是生命本身呢？或許答案就會更加清楚了。（轉載自台灣安寧照顧基金會網站）※延伸閱讀》‧向左走 向右走？CPRorDNR‧婆家娘家 都簽了DNR‧CPRorDNR／人生如何謝幕 你有權決定‧何謂放棄急救同意書（ＤＮＲ）？‧CPRorDNR／做最壞準備 盼最好結果‧當醫療有突破…／已簽署放棄意願書 仍可撤回‧如何簽署DNR‧簽署DNR 醫師就不盡力救嗎‧簽署DNR 我仍有疑問…‧安寧病房 讓生命有尊嚴下車‧不住醫院可以嗎？／緩和醫療 已深入居家【更多精采內容，請見元氣周報】 【2010/08/22 元氣周報】
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