2022-05-14 新冠肺炎.台灣疫情
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2022-05-14 新冠肺炎.台灣疫情
單日增41死創新高 逾80歲沒打疫苗占五成
指揮中心公布，國內新增本土病例六萬四九七二例，確診個案中新增四十一例死亡，新增二一七例中、重症，皆創新高。指揮中心指揮官陳時中表示，四十一例單日死亡是疫情以來的新高，超過去年三級警戒時期。蔡總統急邀府防疫會議今年累計本土病例已逾五十四萬例，過去一周增加卅萬例，確診個案以廿至四十歲青壯年為主，九十歲以上中重症比率最高，平均十人有一人中、重症。總統蔡英文昨天上午於總統府邀集防疫諮詢會議，裁示「北北基桃增設大型篩檢站」、「簡化看診流程」，「提升領藥方便、持續增購防疫物資」三大防疫原則。台北市長柯文哲日前表示，快篩陽性就該給抗病毒藥，否則等到ＰＣＲ篩檢，「一定會死很多人」。但陳時中認為，此舉是病急亂投醫，在不確定病人狀況下給藥，萬一發生副作用將面臨醫療責任歸屬問題，「不是快就好」，現在會努力縮短等候及給藥的時間。廿多歲產婦大出血確診死亡個案衝上單日四十一例，外界質疑是否與用藥延遲有關。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞指出，其中有四十例有慢性病史，五成為八十歲以上民眾，且沒打過任一劑疫苗，認為與多重慢性病容易影響感染病程變化有關，另有部分個案家屬也簽署「拒絕心肺復甦術同意書（ＤＮＲ）」。新增一名重症個案為廿多歲產婦，未打過疫苗，在自然產後大出血出現呼吸窘迫，從婦產科診所轉院救治採檢陽性確診，現於加護病房用呼吸器治療，狀況穩定。產後出血休克是否跟新冠感染有關，還有待進一步釐清。今年累計一一九○例中、重症及一五六例死亡個案。和平將轉防疫專門醫院柯文哲昨天表示，北市聯醫和平院區要全院轉成防疫醫院，整個醫院都收確診者，並要招募五十名專責病房的護理師。指揮中心發言人莊人祥表示，四月底已向各地方發文，若遇疫情大流行時，應變醫院可清空專收確診者，目前雙北疫情較嚴峻，台北市和平醫院、新北市三重醫院兩處已開始清空作業。醫院設幼兒綠色通道台北、新北、基隆、桃園增開九家篩檢站，包含雙北各三家、基隆一家、桃園兩家，將於近日開設完畢。指揮中心也宣布開設學齡前就醫綠色通道，提供六歲以下幼童優先照顧，減少候診及群聚，截至昨天卅六家醫院完成開設，另有十三家部立醫院將於十八日前完成。國內原購入五千人份默沙東口服藥「莫納皮拉韋」，多用於洗腎及長照機構患者，昨日宣布加購五萬份，預計下周五送達，另有五萬份開口合約。國內藥物儲備量已達八十二點五萬份，採購量占人口百分比為三點五五，低於英、美、加國，高於澳、日、紐、韓，陳時中表示，「現有數量不算少」。高齡、免疫不全加打疫苗國內確診病人節節高升，其中洗腎及長照機構患者更是高風險族群，現已累計四五八家住宿型長照機構有確診通報，引起關注。另外，針對六十五歲以上高齡長者、十八歲以上免疫不全者，預計下周起開放第二劑追加劑，預計至少有二七八萬位六十五歲長輩，列為可追打第四劑的對象。
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2021-12-15 新聞.杏林．診間
醫病平台／「你怎麼知道有病人自主權利法？」 不動勇士簽署預立醫療決定
【編者按】本週醫病平台非常高興邀請到國內遺傳疾病大師林秀娟教授介紹他們的團隊。這是一門需要專精的學問、耐心的修養以及多元合作（醫師、護理師、諮詢師、個管師、社工師等）的臨床專科。林教授是國內這方面頂尖的小兒科醫師，她以深入淺出的文筆勾勒出遺傳疾病病人家屬的種種遭遇，需要團隊各種不同成員的合作。她並邀請兩位罕見疾病個管師分別敘述一位脊髓性肌肉萎縮症的病人，已經癱瘓臥床，氣切使用呼吸器多年，還同意團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片，藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友，以及一對罹患亨丁頓氏舞蹈症的母子以及家中唯一健康的父親剛被發現得到癌症，而呼籲積極協助這種不幸的病人與家屬取得所需要的醫療及社會資源，並讓他們看見社會上溫暖的一道曙光。 我們團隊，包括醫師、社工師、護理師及個管師，要去拜訪的個案非常特殊唷！ 阿杰今年30歲，診斷是脊髓性肌肉萎縮症，已經癱瘓臥床，氣切使用呼吸器好幾年了。經罕病個管師聯繫得知他有意簽署「預立醫療決定」，於是團隊到宅進行預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, ACP)。 一進到個案家中，看到他身穿乾淨的白色T恤及帥氣牛仔褲，房間擺滿可愛的公仔，床邊還放置電腦設備，小杰微笑打招呼說：「謝謝您們來看我！｣我驚訝又好奇，阿！不是氣切裝了呼吸器嗎？怎麼說話還如此清楚有條理，小杰解釋說他特地花了很多功夫去學習發聲。他從小就不會走路，也沒上過一天學校，全在家靠網路自學，目前幫助教會工作，協助發行專刊及審稿。小杰娓娓敘述他的生命故事：「有記憶以來我覺得自己只是不能走路，媽媽把我照顧的非常好，生活起居沒有太大影響。後來聽父母說才知道自己曾被醫生判定只能活到兩歲。小時候被家人帶在身邊，到處求神問卜，接受各種民俗療法，也曾被算命說我上輩子做壞事之類的。直到19歲有一天突然胸痛送醫，醒來時發現我全身插滿管子，在加護病房住了40幾天，接受了氣切手術。出院回家後，每天一睜開眼，就只能望著天花板和四面牆壁發呆。幸好教會的朋友來看我，讓我藉著信仰能『走出來』。「你怎麼知道有病人自主權利法？」「在那次住加護病房後我與家人溝通，希望未來能走得有尊嚴，於是在家人支持陪伴下我簽署了『不施行心肺復甦術，DNR』；最近在網路看到『病人自主權利法』已經上路，希望可以了解，這是為了我媽媽，我怕她到時候又捨不得放我走。」真是令人敬佩的勇士！小杰雖然沒有受過學校教育，但他的思維談吐成熟及縝密，他希望可以為先安排好自己的未來，除了顧慮家人，熱心善良的他還同意我們團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片，藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友。他的影片可以連接youtube。
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2021-11-28 養生.人生智慧
生命的最後別折磨！日本在宅醫師提倡「平穩死」，5件事在家善終
編按：隨著醫學不斷進步，「不治之症」減少了、平均壽命也大幅延長，透過醫療，許多人的生命因此得以拯救。但是醫療作為「延長生命」的手段之一，有時候卻也可能伴隨著各種苦痛，能夠平靜無痛死去的人，可能還是屬於少數。若你或是周邊的家人渴望尋求「理想的死亡」，是否做好相應的準備？談論死亡，或許有人會覺得晦氣，但關於「如何死」，卻是需要在事前與家人共同商討的重要議題。該採取何種措施以減少痛苦、選擇自己想要的臨終方式，每個人的想法可能都有所不同。而日本「在宅醫療」的醫病模式，意指患者不住院（或是在病症末期的安寧醫療階段），由醫師在患者家中給予診療與相關支援，從1980年代推行至今，已有30多年歷史，目前在台灣也逐步推廣。相對於「總而言之盡可能讓患者活下去」的延命治療，在宅醫療更注重在治療與照護時，尊重病者的人生觀與生活型態，於醫療與人性中取得平衡，而對於即將離世的病人，則希望能達到「平穩死」的目標。平穩死：在延長生命外 更貼近人性的醫療觀何謂「平穩死」？日本在宅醫師長尾和宏對此提出5個具體的要件：1. 離世時，患者能夠待在自己期望的場所。2. 透過緩和醫療，盡可能地減少患者的痛苦。3. 在平日的生活中盡可能地保有樂趣，並有能力做想做的事。4. 患者本人對於死亡不感到恐懼。5. 患者與家屬都對於現狀沒有不滿。另一位在宅醫師中村明澄則指出，一般來說，會考慮實施在宅醫療，主要有3種情況：1. 在往返醫院就診上有困難。2. 症狀進入末期，推估餘命在數週至1、2個月左右時。3. 患者本人表示希望回到家中。然而，即使在宅醫療在日本已經行之有年，長尾和宏認為，仍然有高達9成的民眾對此一無所知，即使在醫界，也有8成的醫師並不真正了解「在宅醫療」或是「平穩死」、「尊嚴死」的意義。長尾和宏舉例指出，曾經接觸過一位肺癌末期患者，當時患者的女兒希望讓父親接受在宅醫療，但詢問一名安寧醫療的專家後得到的答案是：「肺癌不適合在宅醫療」。在一般醫學邏輯上，為了維持身體的營養和體液平衡，醫師一定會施予點滴。但他認為，在醫院過世的患者，經常因為過度輸液而導致身體浮腫，「大體看起來就像是溺死的人一樣」。根據歐美論文研究，臨終時人體在脫水狀態，反而更能減輕痛苦、最終也能有較長的壽命。「這就是既有醫療與在宅醫療在根本概念上的差異。減少痛苦和需要採取續命措施到什麼程度，當中需要拿捏和取捨的經驗與智慧。」不穿白衣的醫師 減少醫病間的距離感平均一年送走超過600名患者的長尾和宏，多年來另一個「與眾不同」之處是：無論在診所或是在患者自家進行診療，他都不穿醫師袍。「我希望醫療行為可以在一種比較輕鬆的氛圍中進行。在我20幾歲、成為醫師的第3年，某次支援外來門診，結果那家醫院的院長穿著超輕鬆的慢跑排汗衫出現，一開始我還以為是哪裡來的掃地大叔？但仔細觀察，患者的表情也同樣輕鬆，氣氛和一般的醫院很不同。」長尾和宏說，白袍雖然象徵醫師的專業性，但也會帶來距離與上對下的權威感，甚至會讓某些患者心生恐懼。從事在宅醫療20餘年，至今見證超過2,500名患者離世的長尾和宏說，因為接觸許多失智症、癌症等高齡患者與其家族，他對於「人是為了什麼而活著」也有了不同的理解。「即使生病了，人也能快樂地活著，可以笑、可以和朋友愉快地相聚聊天，或是去旅行，很多高齡者容易感到人生無味或心情低落，但在許多不久於人世的患者身上，我卻看到源源不絕的活力與歡笑。」中村明澄則認為，在宅醫療的另一個優點是在生活上擁有更高的自由度，沒有醫院規定的會客、進食或就寢時間，想做什麼就做什麼，得以掌握自己的生活節奏與空間，有助於讓患者在精神上更有安定感。多死時代 「無法所有人都死在醫院」在日本，由於高齡人口比例大幅增加、戰後嬰兒潮時代逐漸進入老病期，在2018年，每年有130萬人死亡，這個數字到2040年會大幅增加到160萬人。也就是所謂「多死時代」的來臨。因此，從另一個層面來看，醫院已經不可能承接所有的臨終患者。「在宅醫療」、「在宅臨終」，已經成為日本未來不可或缺的選項。即使是一人獨居者，只要有社福或是看護等資源挹注，同樣能在家終老，而不至於面臨「孤獨死」的窘境。「但是如果政治人物提出：『我們要打造一個可以安心死在家裡的城市』，肯定沒有人會支持，因為大家都很喜歡醫院。特別是高齡者，對於醫院的依賴非常強烈，即使醫院面臨經營赤字、醫師人力不足等問題，大家還是希望自己居住的地方可以方便隨時看病。」長尾和宏表示。在宅醫療的制度要更臻完善，也需要包括地區性支援、警察與救護系統的共識與認知。「如果沒有簽署DNR的患者，在家心肺停止時，若叫來救護車，救護人員到場就必須進行急救措施，否則就會違法。」在家迎接人生終點 最需要家人理解與支持以現階段而言，即使超過半數的日本長者希望在家終老，但真正到了臨終時刻，有8成的人都是在病院裡度過，而這也不過是40年前左右，才開始變得普遍。「在此之前，在家嚥下最後一口氣，其實是再稀鬆平常不過的事。」為臨終患者進行診療時，長尾和宏會先向家族甚至患者本人說明「死前流程」：像是可能會發生什麼事，身體會產生哪些反應等等。家屬雖然邊聽邊流淚，但也因此有了心理準備，患者過世後，許多家屬會告訴他：「雖然難過，但比什麼都不知道安心多了。」他也觀察，家屬往往比患者本人更難以接受「至親的死亡」，在日本臨終階段醫療所產生的爭議，有高達8成來自家人間難以達成共識。他認為，推動在宅醫療，最需家族全體的理解與支持。「在我的經驗中，幾乎沒有決定採取在自宅臨終的患者家屬感到後悔，大家相互支持、分享心情，因此大大減少了心中的遺憾。」「就像生產前會經歷陣痛，除了極少數意外或猝死者，大多數人在死前也得跨越『死亡之壁』，才能到達生命的終結。思考自己或身邊至親的死，絕不是觸霉頭或壞事、反而是一種生命積極自主的展現；思考死亡、理解死亡，才能對活著的意義，有更深一層的體會。」長尾和宏說。資料來源／文春online、朝日Reライフ.net原文：生命最後別折磨，多好！日本在宅醫師提倡「平穩死」，5件事在家善終
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2021-11-05 新聞.杏林．診間
醫病平台／請讓他好好的走！ 我是醫師，我不做惡魔妨礙自然老衰死
【編者按】這星期我們的主題是「當親人面臨重病時」。一位太太在先生嚴重頭部外傷後，幾年來隻手扛起照顧摯愛家人的各種辛勞工作，寫出這篇令人感動也感傷的文章。一位女兒在父親病危時，要求醫生盡全力搶救，而三年來他老人家在安養中心，完全沒有溝通能力，吃喝拉撒樣樣需要別人照顧。女兒百感交集，但最後還是覺得「不管怎樣，做就對了。」一位長年關心這議題的醫師，應邀闡述她長年的倡導：「愛一個人，請讓他好好的活，時候到了，也請讓他好好的走！」隨著醫學的進步，延長生命的方法越來越多，也使我們不得不思考「怎麼樣的活才是真正有意義的活」。我們應該主動與親友討論自己對生命的看法，並造訪各大醫院在「病人自主權利法」通過之後，所成立的「預立醫療照護諮商門診」，以避免將來我們無法好好的走，照顧我們的人也無法好好的活。每個人注定來世間陪人走一段，不管是父母陪子女、老師陪學生或先生陪太太走一段，時間到了，總要分手。來看診的老病人常會問我：「醫師，我會死嗎？」我總開心的回說: 「阿伯，您一定會死，我也會死，如果人不會死，會變成妖怪喔！」阿伯聽了，會心的一笑。死亡沒有說明書 卻有保證書死亡雖然沒有說明書，卻有保證書。沒有人能活著回來告訴您死的過程如何，死後又如何，但死亡意謂著無論如何痛苦，這一段痛苦終有出路，死亡的存在保證生命有被「登出」的權利。如果您相信有來生，那這個死亡意味著我們的希望來了，因為所有的病痛下輩子就好了，而且會以全新的樣貌迎接來生。聖經上說一粒麥子若不是掉在泥土上，怎麼能生出更多的麥子來？若您是基督徒，死了回歸主懷有什麼不好？若您是佛教徒，死後回到佛國淨土有什麼不好？不管用任何方式來看待死亡，死亡都是另外一種方式的存在，至少死掉的這個人，他的精神和他的愛，永遠活在愛他的人心目中，死亡最深層的意義，就是要讓活著的人活得更好。有誰真正在意 他們被抽痰時流下的眼淚過去我常以為人都希望自己活的久一點，但許多病人告訴我 「醫師！我不怕死，只怕痛！」「醫師，我又沒有做錯事，為什麼把我的手綁起來？」 這是一位曾入住加護病房的老先生哭著對我說的話，他無辜的眼神我永遠記得。然而有多少臥床的老人手被綁起來，只因為要防止他自拔鼻胃管？有多少意識不清的長者一天要被抽數次痰？他們被抽痰時流下的眼淚，有誰真正在意？不想痛苦的活著！多數醫護簽下DNR 甚至胸前刺上了DNR醫院的同事們經常說，他們自己絕對不要像這樣痛苦的活著，因此他們都簽了不被挿管急救意願書(DNR)，有一位甚至在自己胸前刺上了DNR三個字。一位資深的呼吸治療師說：「家屬要是孝順，就自己將老人帶回家，親自為老人抽痰，為老人翻身、擦澡、挖大便，最好自己也被抽一次痰，感受一下被抽痰的痛苦。」人生無常 捍衛母親最後的尊嚴再怎麼孝順的子女也無法取代父母受苦，我的父母親用辛勤的雙手養大了八個小孩，我是集所有寵愛於一身的么女，不僅父母兄姊、連兄嫂和姊夫們也對我疼愛有加。母親時常告訴我們做人要孝順，父母在時供養一粒土豆，勝過死後拜上一個豬頭。母親也告訴我：「八十歲不留過夜。」意即若有年過八十歲的長者來我們家聊天，如果他沒有主動說要留在我們家過夜，不可以強留人家，因為人生無常，萬一他半夜死了，不清楚的人還以為我們做了什麼事。母親的這一些話影響我很大。母親說：「人要活就要動，如果要靠人把屎、把尿、翻身、擦澡，那是歹命。而好命，就是能吃、能動、少病痛，有尊嚴地終老在自己喜愛的家。」因此，當母親突然大量腦出血倒地送醫時，看了腦部電腦斷層，我沒有花上幾分鐘，當下決定將母親送回台北哥哥家。因為，即使手術成功也是植物人，也極有可能死在開刀房，我要捍衛母親的善終，我要她美美的、沒有痛苦、有尊嚴的離開人世間，而我是她最寵愛的女兒，也是當時家裡唯一的醫師。【編輯推薦：「媽媽對不起，我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察：有這種家人，是病人生不如死的開始】不做惡魔 妨礙自然死有一位法師曾說：「淨土在那裏？只要人心向善，人間即淨土；屎尿地獄在那裡？走一躺養護院就知道。」日本有一位醫師作家中村仁一說：「對於那些不計一切代價，努力讓自己父母親苟延殘喘活下來的家人，我將他們稱為惡魔般的家人。」我也時常提醒醫療團隊，我們不要做惡魔，妨礙自然死。事實上，我們常用最壞的態度來對待對我們最好的人。在職場上，你會將「視病猶親、顧客至上」掛在嘴邊，回到家裡，可能將職場的怨氣帶回家，也很可能想保有父母親還在的假象，或為了私利，讓父母親另類的活在痛苦中，以一個連子女自己都不想要的方式存在著。前些日子，有一位網友求救，她說自己的母親幾個月前腦中風，已在復健中，沒想到之後又發生腦出血，目前已完全臥床，意識不清，用上導尿管、鼻胃管和抽痰管。而每次看到母親被抽痰的痛苦，她的心很痛，因為母親曾告訴她不要讓她像隔壁鄰居意識不清的活著，而此刻的她正違背母親的交待在做母親不願意做的事。她問我該怎麼辦呢？我說：「就順著母親意識清楚時的交待吧！孝順兩個字，少了順字就是不孝順。」【編輯推薦：「我愛你，我讓你好死」 破除9迷思 讓病人安寧謝幕】怎麼可以假愛之名 讓父母親手被綑綁起來當了三十年的醫師，看過了不少類似的案件，如果你自己都不希望被插鼻胃管、被抽痰，那你怎麼可以假愛之名，讓父母親手被綑綁起來，只為了保住那根鼻胃管不要被父母親拔掉？家屬常說捨不得老人家死，如果家屬捨不得，躺在床上的人就動彈不得；放不下，就要付出代價。如果是老人家照顧老人家，那真是很大的負擔，想當年我的父親洗腎，母親相對健康，但母親常說，很可能她會先走，因為照顧的人壓力很大，果真母親早父親三年離開人間。佛說八大人覺經提醒人要有八大覺醒，其中第一覺悟：「世間無常，國土危脆，四大苦空，五陰無我，生滅變異，虛偽無主，心是惡源，形為罪藪，如是觀察，漸離生死。」第二覺知：「多欲為苦，生死疲勞，從貪欲起，少欲無為，身心自在。」如果我們每天將無常與多欲為苦放在心上，自然心存感恩，活在當下，做好自己該做的事。若貪求不自然的長命與貪愛則是多欲，自然受苦。真正的愛是無私的，是站在對方的立場來考量的，真正的愛是給愛的人沒有煩惱，被愛的人沒有痛苦。真正的孝順是讓父母臨終無障礙，而不是讓父母求生不得，求死不能。無效醫療加上不適當的生命觀 生命品質與尊嚴蕩然無存醫療的本質是行善，當醫療已無法達到增進健康或減少傷害時，醫療的正當性就消失了，這時維生設備的不給與撤除，並不違法，也不會違背倫理原則。這二十多年來，臺灣因健保給付無效醫療加上不適當的生命觀，許多生命末期的病人被無情的困在病床上，肢體攣縮甚至褥瘡，生命品質與尊嚴蕩然無存。關於生命末期，美國、英國、澳洲安寧方式都不同美國老年醫學會這幾年一直在宣導重度失智的老人不要挿鼻胃管，因為對病人的生活品質沒有好處。全世界死亡品質第一名的英國現在為植物人移除鼻胃管時，只需要家屬與醫師達成共識就好，不需要法律文件。若重度失智老人得了肺炎，在英國可以不用抗生素；在死亡品質第二名的澳洲，則只建議使用口服抗生素。幾年前，國外有一個針對安養院的重度失智老人存活問題的大型研究，結果發現當他們出現第一次吃東西有困難或第一次肺炎時，相較於沒有出現這些現象的重度失智老人，其一年後的存活機率下降許多，可以說一旦出現這些現象，就是進入生命末期。所謂生命末期就是若有醫師對某個人病情非常了解，若這個人一年內突然死去，醫師並不意外，就是生命末期。北歐非常重視生命品質與尊嚴，他們則是拉長到十八個月，他們認為生命是為了快樂而繼續，所以不在病床上說再見。隨著家庭結構的改變，老人的照顧是一大問題，我曾住在某養生村兩天，那兒的老人很幸福，每天定時有人廣播提醒他們出來做運動，看門診有人安排和接送，有外出採購專車，有許多的社團可以參加，還有一個提供金融服務的小辦公室，像這樣的養老院才算是老人的第二個家。 我是醫師，我不做惡魔每個人的生命價值觀不一樣，我無權管他人的想法，但身為一位醫師，我有義務提醒我的病人和家屬可以選擇不要受苦。生命的意義不在時間的長短，而在思想行動力的衡量，我們要的是可以感受到愛、享受生命美好的傳記式生命，而不是生活無法自理、靠人灌食、靠人幫助排泄、甚至靠呼吸器維生的生物式生命。愛一個人，請讓他好好的活，時候到了，也請讓他好好的走！我是醫師，我不做惡魔妨礙自然老衰死！
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2021-10-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／和生命握手——記與L先生相處的時光
【編者按】本週的主題是「醫學生分享持續關懷病人與家屬的心得」。這幾年來，不少醫學教育文獻指出鼓勵醫學生在分科實習後，持續與照顧過的病人與家屬保持聯繫，可以更深入地學習疾病的醫學知識，以及同理病人與家屬因病而苦的感受。我們很高興這三位醫學生同意將他們的報告發表於「醫病平台」，希望透過文字的真情流露，社會大眾可以了解，醫學生在教學醫院的醫師指導下，參與病人的照護，使醫學生獲得實作經驗、病人得到貼心照護，達到雙贏的醫學教育願景。也唯有如此，我們才能繼續培育有愛心有能力的好醫師以照顧我們的全民。 第一次見到L先生是在五個月前的一次會診，我外科實習的第一個月。右胸擺著引流管的L先生戴著鼻導管氧氣，還是微微喘氣，高大的身材將病床上下擠滿，眼神空洞地聽著胸腔外科老師反覆解釋著肋膜剝除術的目的與風險。「手術不會切除腫瘤，我們只是希望可以清理胸腔的感染，爭取後續做化學治療或免疫治療的機會。」外科醫師如是說，病房內的家屬含著淚大力點頭，而L先生惶然的瞳孔沒有反射出任何疑問或期望，只是輕輕點頭。 L先生，三十四歲，三月以來開始久咳不癒，感覺呼吸有壓迫感時惡性胸水已經淹過他一半的右肺。在外院確診第四期肺癌，到我們醫院時，快速擴張領土的腫瘤也帶來難以壓制的膿胸感染，而這天討論的肋膜剝除術，就是我們希望能為他開出的一條通往癌症治療的路，又或者，度過眼前張牙舞爪的肺部感染。 後來聽說L先生的手術順利，終於可以出院，我在心裡默默地祝福他後續治療順利，後來幾輪換科實習，久了也沒有再追蹤他的消息。直到上個月在一般內科實習，在新入院病人清單上才又看見了他的名字。 這時的我才從病歷中知道那次出院後，他陸續接受放射線治療、四次全身性的化學治療，並在兩週前嘗試第一次的化學與免疫治療組合。這次入院的幾日前，他在家中走路時突然呼吸喘加劇，一直沒有改善，且右側髖關節骨轉移處的疼痛雖然正在接受放射線治療，卻也漸漸超出目前口服嗎啡劑量的控制。 X光上，原本右側的肺部空間被白色佔滿，推測原先還有部分功能的右上肺這次也塌陷了，L先生基本上只依靠左肺維持全身氧氣的交換，而這重要的左肺出現肉眼可見、腫瘤轉移的白點。電腦斷層進一步證實我們的猜測，除了右肺腫瘤持續擴大，在其他器官也出現新的轉移，伴隨而來的肺部感染也在影像上被發現。數個月來的治療並沒有讓癌症被壓制，肺部腫瘤仍然不客氣地佔據更多器官與養分。 住院第三天夜裡，L先生發起高燒、喘不過氣，斷斷續續的咳嗽伴隨濃痰，雖然立刻換上了後線抗生素，並改成利用非侵襲性正壓呼吸器輔助呼吸，因為感染及呼吸狀況的不樂觀，我們在隔日早上向L先生和他太太提出轉至加護病房插管治療的建議。L太太問：「插管可以治好的機會大嗎? 我可以跟他一起去加護病房嗎?」眼淚從她的眼眶不斷流出，她始終緊握丈夫的手而沒有抹去淚痕。我們說明以L先生目前的情況，希望插管維持呼吸的通暢，幫助他度過這次感染，不過對於之後順利拔管的把握坦白說僅有五成左右。雖然L先生十分年輕，但電腦斷層顯示肺部狀況，讓我們對靜脈輸注的抗生素療效無法有太高的期望，且加護病房規定家屬不能陪同。 「那個(插管)沒有用的啦……我們在這裡就好……」L先生拍了拍妻子的手，拒絕了插管，他說如果不能和家人待在一起，而且不能保證插管後可以拔管，在內科病房用現在的方式治療就好。病房裡，呼吸器規律地將氧氣打入他的肺部，只能看見一側胸口隨之起伏，他開始用力拍打右大腿骨轉移而痠痛不已的位置，扭動高大的身體，表情也糾結在一起。我們於是加開了一劑緩解喘和疼痛的嗎啡，遞給L太太一張衛生紙，即使不能夠吸乾她的淚水和心痛。 那個週末，我放心不下L先生的狀況於是去了醫院一趟，從病歷系統的生命徵象圖表中，看見雲霄飛車般上上下下的體溫，不斷拉高的止痛藥劑量，以及病患譫妄時所需要的鎮靜藥物使用。在護理站猶豫了一陣子要不要去病房看看L先生和他的太太，想著如果此刻不去，明天早上來還見得到嗎？也想著如果走進到病房，面對L太太的悲傷，我該說什麼、能做什麼以陪伴那樣的難過呢？後來我還是輕輕敲了L先生病房的門。 那天，使用了鎮靜藥物的L先生闔著眼在休息，L太太給我看了手機裡一家人出遊的照片，照片裡L先生單手抱著兩歲的兒子笑得非常開心。她說他們始終抱持希望，即使腫瘤科醫師說過治癒的機率不到一成，但腫瘤仍然在進展的消息，在那天把一直努力忍耐各種治療副作用的L先生擊垮了。L太太說起他們當年結婚沒有拍婚紗，計畫今年年底才要去拍全家福說起L先生的人生還有很多計畫，他有很多家人朋友，事業剛起步，三個孩子也都還正快速的成長，有很多想要一起去的地方。她說今天他們完成了DNR的簽署，但希望還要過很久很久才會用到，護理師詢問她假如真的到了要和L先生告別的時刻，希望用甚麼方式帶他回家，她不了解為什麼明明L先生還在接受治療，我們就開始提醒他要為L先生過世後的一切預做準備，她不想要準備，她希望一切都不需要，不需要和認識十七年的先生告別。 L太太看著L先生乾燥龜裂的嘴唇，告訴我他常抱怨正壓呼吸器勒住頭部很不舒服，一直想要喝水卻又怕嗆到。說著說著，淚水又流了下來，一面流淚一面說他們年初才和孩子們一起旅行，說好明年還要再去，淚中有笑，笑裡也有無法掩飾的悲傷。我坐在一旁輕輕抱著她，不曉得該說什麼，想著明天是否可以在來醫院前為L先生買一條護唇膏。 經過幾日的努力，L先生的感染狀況回到所謂「不穩定中的穩定」，他在白天裡清醒的時間增加了，在高濃度氧氣的輔助下可以維持血氧也不會覺得喘，鼻胃管的餵食和消化功能也都順暢。不過，高燒仍持續，氧氣無法再調降，腫瘤多處轉移的疼痛也開始日夜困擾著他。隨著住院時間的拉長，起初因為感染狀況略有起色的小小快樂，漸漸被身體上此起彼落的疼痛，以及無法出院的恐懼取代。 作為醫療端的我們，看著他體溫曲線並未隨著呼吸症狀改善而進步，且幾次嘗試能無法換成低濃度的氧氣面罩後，也意識到L先生的感染雖然可以維持現有治療，但他恢復到足以接受下一次腫瘤治療的機率微乎其微。甚至，略有風吹草動，勉強控制的感染仍有很高機率惡化成敗血性休克，奪去他的生命。這位年輕的病人，年輕的丈夫、爸爸，需要了解疾病作為敵軍幾乎奪走了大多數的戰場，我們已經和他一起守在最後一道城牆之下。 L先生在一天早上比著自己的右側胸口問我：「這個會好嗎？」我重複了老師們前幾日的解釋，告訴他我們正在使用後線抗生素治療感染，但目前針對腫瘤的治療只能暫緩，等情況若能更穩定再和腫瘤科醫師討論。L先生表示了解，沒有再多問，但眼神中有早已明白的無奈。後來回想起，我十分後悔自己當時沒有更多問一些他這麼問的原因，沒有詢問他真正在意的事情。即使我明白他那句「會好嗎」指的並不只是感染，但當時的我沒有勇氣進一步探詢他對疾病的想法和憂心。 每天早上我都會詢問L先生：「今天還好嗎？昨天睡的好嗎？有哪裡不舒服嗎？」而每一天，他都回答睡不好並指出新的疼痛點，右腹、右背、右大腿、左前胸、左肩等等位置輪流出現，有時用柑橘精油按摩可以改善，有時按壓一次PCA嗎啡可以緩解，有時卻需要額外的藥物才可以讓他暫時脫離疼痛的糾纏。他說他沒辦法好好睡覺，害怕晚上會突然無法呼吸，也怕晚上會又發起高燒，甚至就這麼離開，所以不敢睡覺，但醒著又會感到全身疼痛。 我們會診了身心科、復健科、社工師、心理師，也找安寧緩和團隊進行共照，為他的疼痛控制，以及面對疾病與死亡的焦慮提供協助。記得第一次，我們想L先生提起是否有考慮轉至安寧病房，有更完整的團隊可以進行更細緻的疼痛與症狀控制，也有更多醫護人力可以時時注意他的不適，但他和太太十分慌張地拒絕了，他們希望繼續在一般病房「治療」，隨後L先生抱怨起突然的疼痛，於是對話便中斷了。 後來幾次類似的對話，每當話題將要觸及L先生對疾病或死亡議題時，往往會被疼痛的問題打斷，讓當時的我十分困惑是我們給予的疼痛控制品質不佳，還是L先生心中也不願意深談或細想疾病進展與接近死亡的問題呢。心理師準備了相框讓他可以用貼紙裝飾，作為送給孩子的禮物，不過每日去都看到相框擺在窗邊遲遲沒有動靜。L先生的病房電視經常撥放著卡通，有時他看著便留下眼淚，L太太說那些都是小兒子在家裡經常看的，L先生很久沒有看到兒子非常想念，兩歲的孩子總是隔著視訊螢幕向爸爸媽媽討抱抱，掛了電話後心裡更加捨不得。 在照顧L先生大約半個月後，疾管署公布醫院即將放寬特殊病房探病限制的新聞，雖然一般病房仍尚未開放探病，但安寧病房可以每日固定時段有訪客探視。我們於是再次提起目前兩週的抗生素治療即將完成，但目前仍需要高濃度氧氣，無法進行腫瘤治療，疼痛控制仍不讓人滿意，是否考慮轉至安寧病房，讓更專業的團隊提供疼痛緩和的治療，並且能有更多家屬探病的機會。 聽見能和家人朋友見面，L先生抬起頭，和我們再次確認安寧病房是否還會給予抗生素、氧氣等治療，以及探病規定和一般病房的差別，然後堅定地說他希望轉去安寧病房。L太太也和我們分享她在網路上看見其他家屬分享在家人安寧病房接受照顧的故事，告訴我們她先前很不能接受安寧，以為那就是停止一切治療等待死亡，但她看了別人的分享，才漸漸了解安寧病房仍然可以進行需要的治療，還可以有洗澡機、有更多人一起照顧和關心她先生，若狀況穩定，也可以安排出院及居家安寧的照顧。和家人討論過後，L太太和其他的家人都很支持L先生想轉至安寧病房的想法，也順利地轉床，到另一間擁有不同側風景的病房。 在L先生轉至安寧病房後，我去探望過他兩次，幸運地都遇到他精神與心情都算不錯的時段。他愉快地和我談論昨天吃到了一直想吃的速食，而且L太太去便利商店大補貨，買了他喜歡的香草冰淇淋和果凍。他說昨天見到從小一起長大的堂兄弟，聊了很多，孩子們假日也會從台中過來台北看他。不過偶爾晚上會尿失禁，需要旁人幫忙清理讓他十分挫折。他和太太時不時會有小小鬥嘴，兩人笑著談論孩子們的學校的功課，談論颱風要來了但似乎不會放假。 病房的窗台擺著L先生和太太的合照，還有終於完成、送給三個孩子的相框，他為三個孩子選擇了不同的動物貼紙做裝飾，依照他們的個性，完成了可愛又繽紛的邊框，準備等孩子們來的時候可以合照，放進相框裡。 結束實習的那一天，我告訴L先生我要離開這家醫院，去下一站實習了，祝福他和太太都可以平安、保重，也感謝他們這段時間對我的親切和關心，讓我可以陪伴他們這段時間。輕輕摟了L太太的肩膀，也和L先生握了手，那天L先生的手十分溫暖、厚實、充滿力量，他們祝我未來順利、天天開心。 離開病房後，我忍不住落下眼淚，想起認識L先生和L太太的將近一個月，經歷的病情變化與安寧照顧的學習，都讓我意識到自己還有很多可以更細緻地照護病人的地方，也有可以更好地回應病人的焦慮與擔憂的時候。或許未來很難有機會再和L先生見面，但那一日他握住我的手的溫度，祝福我順利成為一位醫師的表情，我想，我永遠不會忘記。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據／去年肺炎因防疫大減 進加護病房患者卻沒少
新冠肺炎肆虐一年多，社會大眾對於肺炎的診斷和治療也耳熟能詳，其實除了新冠病毒之外，還有很多病毒和細菌會造成肺炎，都可能經歷與新冠肺炎類似的診療過程。健保資料顯示，過去每年大約有80到90萬人診斷出肺炎，去年才因防疫推廣勤洗手、戴口罩而減少到54萬人。長者肺炎住院率高，兒童多在門診治療。健保資料顯示，肺炎病人主要集中於0至19歲，大約有20至30多萬人，其次才是60以上及80歲以上長者。臺北榮總胸腔部呼吸感染免疫科科主任馮嘉毅表示，年齡集中在兩端並不意外，這與感染性疾病的特性有關。兒童病人大多為10歲以下，病毒感染引發肺炎的比率較高，但若看肺炎病人在整體兒童人口當中的比率，未必會高於長者肺炎的比率。馮嘉毅分析，長者的肺炎主要由細菌引起，病情通常比較嚴重，如果細看不同年齡層肺炎病人在門診就醫或住院的比率，可能會看到肺炎的長者有一到兩成都需要住院，甚至需要加護病房，但孩童可在門診治療的比率會比較高。診斷需靠胸部X光，診所數據未必為真正肺炎人數。從各層級醫療院所的肺炎就醫人數來看，可以發現前十名除了醫學中心和區域醫院，還有兩間兒科診所。北榮總胸腔部呼吸治療科主任陽光耀表示，肺炎的標準診斷需要檢視胸部X光影像有無肺部浸潤，基層診所通常無法拍X光，主要是依靠臨床診斷，因此在解讀健保診斷人數資料時，要考慮到這會受到基層診所診斷方式的特性影響，不見得能代表真正的肺炎病人數量。陽光耀表示，由醫院門、急診申報的肺炎，比較可能有經過胸部X光確診，確診後是否需要住院治療，與病人嚴重程度、照顧需求有關。去年防疫，肺炎人數大減，但病況嚴重者比率升高。即便去年因推廣防疫措施，肺炎人數從79至90萬減少到54萬人，但需要住加護病房的肺炎人數變化並不大，每年都是兩萬多人，平均每人醫療費用22萬元。馮嘉毅指出，疫情讓一般民眾不敢到醫院，有些會拖到嚴重才來，或直接去急診；病況較嚴重的病人比率提高了，這也解釋了為什麼去年健保人均醫療費用，反而比前兩年還高。陽光耀分析，去年各年齡層下降幅度最不明顯的，是80歲以上的肺炎，因為高齡者本身就有較高的肺炎風險，就算沒有感冒，也可能得到肺炎，甚至需要住院。健保資料也看到，地區醫院收治肺炎病患人數不高，但加護病房收治的比率很高，較低的也有四成，最高可達將近百分之百；呼吸器平均使用天數也高，前十名平均呼吸器使用天數可長達135至245天。「脫離呼吸器」定義為出院前五天都不用呼吸器，「呼吸器脫離率」為呼吸器脫離次數除以住院人次。數據顯示，肺炎病患使用呼吸器的前十大醫院中，大約有二到四成可以在出院前五天脫離呼吸器。小型醫院附設呼吸照護病房，與呼吸器使用天數長有關。馮嘉毅表示，這可能反應了不同層級醫院病人來源、醫療資源的差異，每個醫院都有其獨特情況，很難一概而論。比如在醫學中心，醫療人力資源相對充裕，醫師認為將相對輕症的病人收治於普通病房就可以處理，但同樣嚴重度的病人若是在中小型醫院，醫師可能覺得收治於加護病房比較適合，因此造成加護病房收治比率的差異。有關呼吸器使用天數長的原因，陽光耀和馮嘉毅都認為，很多小型醫院附設呼吸照護病房（RCW），本來就有長期呼吸器依賴的病人，因為感染肺炎、病況惡化時轉入加護病房，因此可能有加護病房入住率特別高、呼吸器使用天數特別長的現象。馮嘉毅表示，肺炎病人是否能脫離呼吸器，雖然可能與醫療團隊的經驗與處理方式有關，但更關鍵的因素還是病人的病況。例如80歲以上，有惡性腫瘤病史、嚴重糖尿病、肺功能受損等，這些都會導致脫離呼吸器的機率降低。不過，入住加護病房後，病人及家屬願意討論DNR的比率會提高，且年紀越大意願越高，整體來說，大約一半以上的長者和家屬都會願意簽署。
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2021-08-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／「你的情況很不樂觀，請做好心理準備」該如實把病情告知病患，還是只告知家屬？
【編者按】醫學教育大師奧斯勒教授曾說「學醫不看書就像沒有航海圖在茫茫大海上漂流，然而只看書不看病人就像卻從未出海航行。」（He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.）台灣醫學教育的困境是社會大眾對於醫學生參與自己或家人的照護還是有些心理上的障礙。「醫病平台」本週就以「年輕醫師與醫學生照護病人的學習心得」為主題，讓我們聆聽一位剛畢業的醫師與兩位五年級醫學生參與照護病人時想到些什麼，學到些什麼，了解這些經驗對他們將來的行醫會產生怎麼樣的影響。我們衷心希望作者的努力可以產生共鳴，導致更多社會大眾的積極參與醫學教育。唯有臨床醫護人員的投入以及病人、家屬的幫忙，我們才能培育更多更好的年輕醫師與醫學生，將來我們的子女生病時才能有更好的醫療照護。早晨，我在護理站瀏覽病人的資料，看起來昨晚沒發生什麼事，今天順利完成內視鏡手術後，腹痛好幾天的他應該可以舒緩一些，雖然這個手術並不能從根本上解決問題，但卻是目前醫療上能夠給予他最大的幫助了。病人目前的狀況比前幾天改善很多，算是鬼門關前繞了一圈又回來，更別說這次入院前一個禮拜他才因為相同的腹痛進來，那時候還一度送進加護病房，零零總總的治療過程，都暗示著家屬和病人情況很不樂觀，原主治醫師甚至在更早之前就和照顧他的小兒子討論過是否要簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書，小兒子那時候表示需要時間和其他家人討論，而這個議題從那時起就延宕至今。但是今天還有另一個異於平常之處，正是月初輪換教學醫師的時候!一個禮拜前班表出來後，我就四處打聽這位老師的教學風格：老師在查房前，自己會先看過病人的狀況，打好病程紀錄，再聽醫學生的報告，就連今天是換團隊的第一天也是如此，她不僅清楚病人，也知道我們對病人的掌握程度。進病房前，老師和我以及主責的專科護理師確認，待會要跟病人再提一次DNR的簽署，考量到伯伯的情況，有可能會跟上次住院一樣需要送到加護病房，到時候身邊只有小兒子，所有的決定壓在他的身上，危急時刻怕他做出後悔的決定，因此希望可以開門見山的和伯伯好好溝通。病房內，老師不疾不徐的自我介紹，伯伯沒有太多的訝異，畢竟昨天上一個主責醫師就有解釋過今天會是新的教學醫師來照顧他，與此同時，我注意到一向在醫師來查房的時候，總是會全神貫注聆聽的小兒子，異常的在看自己的手機，似乎沒有打算參與今天的查房，而此刻大家的注意力都放在伯伯身上；一開始，伯伯還看著老師，後來他微傾的頭漸漸轉正，雙眼變得濕潤，眨著眼睛看向天花板，他突然語帶哽咽的說：「是，我都知道。」帶著越來越濃的哭腔，伯伯說著他的決心，過去曾經發生過嚴重事故的他，認為自己的這條命是撿來的，他沒有任何依戀，只求最後離開的時候可以平穩的走。病房內所有的醫護人員都在不小的尷尬之中，我們都沒有預期到伯伯會有這麼大的情緒波動，在大家靜靜聽著伯伯的自白時，我看見老師慢慢側身坐到伯伯的床沿，握著伯伯的手細細聆聽，正當老師準備要開口回應的時候，一旁的小兒子終於開口：「你怎麼可以現在跟病人說這些？之前的醫師都是請家屬到外面才講，你現在在他要做手術之前講這些，不就會讓他的情緒影響到等下要做的手術了嗎？」冷漠的口氣，讓原本已經凝結的空氣更加雪上加霜，老師抬頭問了專科護理師：「有說不能跟病人解釋嗎?」她搖搖頭；一旁的我，腦中飛快的翻著所有畫面，但完全沒有家屬曾經說過不要告知伯伯的印象。伯伯這時說：「沒關係，這些我都知道，這是我的身體，現在發生什麼事我最清楚。」小兒子也沒再多說什麼，頭一低，注意力又回到自己的手機；伯伯的眼淚早已潰堤，接下來收尾的十分鐘對我來說彷彿一世紀那樣漫長，碎得徹底的醫病關係，已經沒有修復的可能，只能在表面蓋個布，盡速撤離。這是我第一次在醫療現場看到毀壞的醫病關係，事後反覆回想到底是哪裡出了問題：昨天前主責醫師也有跟病人解釋今天要進行的手術對他來說稍微有點風險，但是實際說到是否要簽署DNR時，確實是請小兒子到外面才說。住院期間，原主治醫師也來看過伯伯，我在一旁清楚地聽到醫師在小兒子面前問伯伯：「你知道自己的情況嗎?」伯伯灑脫的說知道。這次住院的主責護理師和伯伯一個禮拜前住院的時候是同一個人，她都是在病房內和伯伯以及小兒子解釋病況，並沒有特意迴避。我心裡不禁開始思索，那麼究竟是哪個環節出了問題?下次遇到類似的情況，我們該怎麼辦？我覺得這不僅僅是一句虛無縹緲的團隊溝通不良能夠概括解釋，最具體地問題癥結點在於――病情解釋要到怎麼樣的程度才算清楚？伯伯、小兒子，或是主治醫師三人心裡各自忖度，到底另外兩個人知道了多少，又或者不知道了多少的情況，一定要換了醫師在不知情之下狠狠地被揭開才能夠打破僵局嗎？從伯伯的情況來看，前主責醫師有向病人告知治療的風險，原主治醫師也有確認病人知道現況，但是那樣的程度足夠了嗎？從病人肯定的回答，大家各自得到想要的答案，看起來一片祥和，不過細究就可以發現誰都沒有戳破什麼，每個人還是可以活在自己的理想中：家屬以為病人只知道部分、醫護人員完成告知義務。反過來說，如果所謂完善的病情告知是要在每次面臨風險的時刻，對末期病人時時提醒「你的情況很不樂觀，請做好心理準備」如此完美、如此正確，如此沒有人性的溫度，想必也不會是理想中最好的解決之道。語言的侷限注定讓病情解釋沒有完美的時候，分寸拿捏也有賴於深厚的關係基礎，但臨床上真能每次都這麼幸運地等到病人、家屬和醫護人員建立好關係，才發生需要作出抉擇的關鍵時刻嗎?在一個行之有年、每個月都在進行的教學醫師輪換制度中，都會出現溝通的困難，那麼我們真的很難期望在充滿不確定性的現實中，每個人都能在一片混沌之中做出最正確的選擇。我第一個接觸到的困境讓我認識了如此令人挫敗卻又充滿挑戰性的醫療場域，這無關乎一位醫者的知識是否淵博，又或者技術是否高超，這是最純粹的人與人之間情感的相互流動：我看見了你，我感受到了你，我希望你一切安好，我希望幫助你做出符合你希望的決定，每一位醫者都期盼能夠在一段錯縱複雜的關係中，滿足所有人的願望。我承認這是一個烏托邦式的口號，回到我們的故事，這些話看起來一文不值，然而真實世界不是非黑即白，灰色地帶令我們煎熬，但也能帶給我們希望，就像走入婚姻不是愛情的終點，所有的關係都要雙方的努力才能維持，希望看完這篇文章的讀者，糾結的並不是找到誰該為整件事情負責，因為每個牽涉其中的人都有責任，能夠為每一次的醫病溝通付出心力，一起創造最圓滿的互信互任，就是我們能從這個故事裡學到最寶貴的一課。
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2021-08-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？
【編者按】繼三對幸福的「老夫老婦」與我們分享老年快樂的家庭生活，這星期我們把主題拉到「老」與「死」之間的「無奈」。一位內科資深醫師呼籲台灣社會大眾與醫學界正視高齡族群的「衰」、「弱」；老人醫學專家介紹世界衛生組織2017年提出的「以高齡者為中心的整合式照護模式」，並分享在台灣守護老人「看、聽、動、食、樂、智」六大內在能力的努力；最後，一位曾經陪伴高齡老父走完人生最後旅途的資深醫師，反省思考如何幫助老人擁有健康、獨立與尊嚴，呼籲老人應該主動與子女討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，才能無憾地走完美滿的人生。1992年83歲的母親與肝癌奮鬥多年之後離開人間，長她兩歲的父親由爽朗健談的退休企業家慢慢變為落落寡歡離群索居的孤獨老人，之後他周圍老友一個個消失的孤寂無奈，更使身為子女的我們深深感受到鰥寡孤獨是老人最難忍受的考驗。好容易等到我們家老二如願進入與老大同一所大學，兄弟得以彼此照顧，我與內人終於在1998年結束在美23年的醫師生涯，回國加入兄弟姊妹共同照顧父親的行列，一直到他老人家在2008 年以101高齡壽終正寢。這十年陪伴老父，使我有機會以又是醫師又是家屬的身份體會老人「喪偶」、「喪友」以及日漸喪失「身體健康」、「獨立自主」的無奈。記得父親直到99高齡，仍然身心健康，與我清晨在中正紀念堂漫步長談，還常叮嚀我，人老之後一定要能「感恩」、「念舊」，才會感到幸福。在這種父子談心的場合，我好幾次都有個衝動，想與他探討他對生命末期的看法。但這種我經常會主動與年老病人及其家人討論的話題，竟因為某種「忌諱」無法開口，至今仍深感遺憾，我始終沒有機會由他口中聽過他對人生終點的安排有何明確想法。父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。之後每個月我幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早上班前，我再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在往醫院上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不覺愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」， 讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生。隨著自己年紀漸漸走向人生不可避免的「下坡路」時，才猛然發現父親不只在我小時教我如何為人處世，他還以自己的老化來教我了解「老人的需求」，更想不到在他乘鶴仙去多年，仍然不時提醒我老人醫療的困難抉擇，使我能以「如果我有機會再照顧爸爸的話，我會怎麼做」來減少病人與其家屬的遺憾。前幾天在我們定期的「醫學人文個案討論會」，醫學生提出一位八十幾歲的食道癌女病人，因為重度失智、體力衰弱、多次跌倒受傷，但女兒不離不棄，希望我們盡醫學上最大努力，繼續延續母親的生命。病人常自己拔掉鼻胃管，醫療團隊正在考慮在腹部直接建立「胃管」，但又擔心病人會自己拔掉而造成更多的傷害，因此學生提出這樣的問題：「我們該不該去引導家屬面對病人所遭逢的這種不可逆的現實，而能接受安寧照護。」許多討論勾起我十幾年前照顧家父的痛苦回憶。我告訴學生我將好好思考「如果父親的最後幾個月可以重來的話，我會怎麼做」，並且我會與他們分享我寫出來的心得。今天痛定思痛，深深覺得家人應該讓老人在身心還健康時，有機會表達自己對人生旅途步入終點時的心願，而家人更應當尊重老人的意見，幫助他們達到「此生無憾」的願望。如果時光可以倒轉的話，我一定不會執意要父親讓我插回鼻胃管，我會建議家人好好聆聽父親對生命的看法，有必要時，我會請教安寧照護的醫療團隊與父親與家人一起溝通。透過他們的專業，讓父親與家人一起找到他認為最好的決定，而我們一定會尊重他的意見。至於對於學生日前所提的個案，既然病人是失智的老人無法明確表達自己的意見時，我們就應該說服家人接受安寧團隊的照會，大家共同討論，以他們對病人失智之前的性格，推斷病人可能的反應，做出大家都能心安的決定。寫完這篇文章，猛然發現今天剛好是父親節，不絕潸然淚下。父親！謝謝你一直給我機會成為更好的人、醫師、老師。
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2021-07-29 該看哪科.呼吸胸腔
連吞口水都會嗆到！醫師教你如何預防吸入性肺炎
●嗆咳易引起吸入性肺炎，威脅高齡長者生命●長者因吞嚥功能退化，容易引起嗆咳●嗆咳長者一旦咳嗽發燒，應立即就醫在邁入高齡社會之際，「吸入性肺炎」是威脅老人家生命的常見危險因子。所謂吸入性肺炎，是指因為嗆咳，使得食物、嘔吐物或嘴巴的分泌物等，在吞嚥過程因神經或肌肉不協調，會厭軟骨沒有關閉完全，誤跑到氣管而導致的肺炎。咳嗽功能不佳 難排出異物一般在喝水或飲食的過程中，因嗆咳致使水或食物錯跑到氣管時，不一定都會造成肺炎。正常人一有異物進入氣管，就會藉由咳嗽反應將異物排出，但年長者由於吞嚥功能退化及咳嗽反射能力下降，若有異物進入氣管後較難藉由咳嗽排除。有些長者因咳嗽功能不佳，一旦食物誤跑到氣管，沿著氣管進入肺部時，就會把人體口腔中的細菌帶入，造成感染而導致肺炎，或是因為吸入酸性食物或胃部分泌物造成化學性灼傷。尋求復健師幫忙 訓練吞嚥要如何預防老人吸入性肺炎？首先，可先確認其吞嚥功能是否正常，透過吞嚥攝影檢查，確認為神經、食道或是咽喉的問題。其次，可尋求復健部的語言及吞嚥治療師，進行相關的衛教和訓練，包含保持口腔清潔、進食時要坐正、少說話、進食後勿立即躺下、吃飯要小口，同時下巴要往下讓食道呈現直線狀，避免喝液體食物，改吃稠狀物，以免容易發生嗆咳。治療時，可先從家屬的闡述來辨別是否為吸入性肺炎，例如：病人喝牛奶時嗆到，導致發燒等症狀。對於容易嗆咳的病人，臨床上可能會建議幫他置放鼻胃管，以避免發生吸入性肺炎，但不建議為病人置放鼻胃管來作為預防吸入性肺炎的工具。因為這類病人可能連吞口水都會嗆到，因此，建議由語言治療師協助把病人的吞嚥功能調整復原，還有包含餵食的準則和其他注意事項，也可以請教語言治療師，以減少吸入性肺炎發生。肺炎發生太頻繁 做好因應此外，也要跟家屬建立共識，對於容易嗆咳的老人家，一旦咳嗽發燒，要立即送醫院，因為老人家得到肺炎的機率比別人高，也因為經常反覆肺炎，導致對某些抗生素已產生抗藥性，在一般門診使用一線抗生素治療效果有限，所以建議直接送急診醫治。如果病人得到肺炎次數太頻繁時，病人及家屬可與醫師討論相關DNR（Do-Not-Resuscitate不施行心肺復甦術）議題，讓病人與家屬提早做好後續的因應措施。
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2021-07-08 新冠肺炎.COVID-19疫苗
新冠染疫死亡全因高齡？陳亮恭：表面解讀恐嚇壞長者
新冠肺炎本土疫情爆發，5月11日至今已造成1萬3791人確診、703人死亡，致死率5%，遠高於全球致死率2.17%，中央流行疫情指揮中心日前指出，致死率高原因是染疫者多為高齡長者，且都有慢性疾病。國內高齡醫學權威、關渡醫院院長陳亮恭認為，新冠肺炎死因不能只歸因高齡，國外研究歸納關鍵是衰弱、失能，若只按照表面數字解讀，恐怕只會嚇壞長者。世界衛生組織（WHO）定義，65歲以上為老年人口，佔總人口比率達7%為高齡化社會、14%為高齡社會。從高齡化社會進入到高齡社會所需時間，法國經歷118年，台灣只有25年，台灣老化速度是法國5倍，短時間內難以對高齡議題有全面性的認識。指揮中心日前指出，新冠確診死亡年齡60歲以上佔九成，研判高齡、糖尿病、高血壓等慢性病是致死率較高主因。陳亮恭表示，高齡者染疫的確容易出現重症，但染疫死亡絕對不只有高齡這因素。若依目前收集資料，只有死者年齡、性別、居住地、慢性病等傳統指標，缺少衰弱、失能、失智等功能評估，沒考慮這些重要影響因子對高齡者的健康衝擊，死因分析結果都是高齡與慢性病。國健署統計65歲以上長者八成具有一種以上慢性病，如此呈現分析結果，等於涵蓋絕大多數長者。陳亮恭指出，過去沒有新冠疫情時，研究已發現，猝死者7成以上有心血管疾病。開放高齡長者接種疫苗後出現多人猝死，中央解釋，新冠肺炎死因是高齡、慢性病，接種疫苗猝死解剖結果亦是如此，但長者多半都有三高、慢性疾病，若沒有以高齡議題的思維來解讀，出現分析結果都是高齡與慢性病。「那公布這數據等於沒講，沒辦法釐清真實的高風險對象，也只會讓長輩害怕」。陳亮恭認為，同樣80歲，有人身體硬朗、有人不良於行又有多重共病，疫苗有限，若站在保護高風險的長者為出發點，容易接觸脆弱長者的長照機構工作人員、照服員或看護、家屬應列為施打重點，避免將病毒帶給長輩，若單以「年齡」做排序，容易有所疏漏。同時，高齡又合併衰弱、失能者，施打疫苗後不良反應機率較高，挪威施打三萬五千位長照機構住民，施打後出現千分之三的死亡案例。陳亮恭認為，若我們選定優先施打對象時未考慮衰弱、失能等因素，可能因高風險個案猝死，增加其他長者恐慌，導致緩打。中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳日前表示，有兩成重症患者選擇DNR（不施行心肺復甦術），其實有「相當比例可以救得回來」，讓不少一線醫護反彈，他今出面致歉，表示沒有指責的意思。陳亮恭認為，DNR是病人在生命末期、健康狀況不好，病人家屬和醫療團隊討論共同決定，必須給予尊重，也是近年推行安寧緩和醫療的用意，歐美推動多年，民眾接受度更高，但未見國外以 DNR 解釋高齡病患的死亡率。陳亮恭表示，新冠肺炎是新興病毒，當事後諸葛評論政策很容易，以此苛責指揮中心並不公平。但就系統面來說，老化或高齡是特殊議題，需要真正重視其特殊性，「否則所有分析都只是高齡、慢性病的結果下，政策上又能如何改善？」
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2021-07-01 新冠肺炎.COVID-19疫苗
打疫苗哺乳2月大女嬰猝死 指揮中心列接種疫苗不良事件
日前一名雲林婦人施打AZ疫苗後，返家哺餵2個月大女嬰，沒想到隔日凌晨女嬰猝死，引發各界關注。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示，該名2個月大個案，是母親6月接種疫苗當天下午哺乳這名個案，次日凌晨發現個案沒有呼吸心跳，解剖後發現有上呼吸道感染、雙肺大葉肺炎，列為疫苗接種後發生死亡之不良事件。莊人祥表示，新增16例COVID-19疫苗接種後發生死亡之不良事件，包括8女8男，死亡年齡為2至95歲間（其中9人為75歲以上長者），為疫苗接種後當日至38日間，目前累積271例（133女、138男）COVID-19疫苗接種後發生死亡之不良事件。而目前死亡解剖61案，有45人慢性病、2人頸椎骨折、3人疑似肺炎、氣管管段倒流液體、胃穿孔覆膜炎、2人待釐清。莊人祥表示，6月30日新增COVID-19疫苗接種3萬6151人次，其中AZ接種3萬2995人次，莫德納接種3156人次，COVID-19疫苗接種人口涵蓋率約8.52%。其中48例接種後不良事件、12例疫苗接種後非嚴重不良事件、16例死亡、20例疑似嚴重不良事件。指揮中心指出，6月30日新增16例（8女8男）COVID-19疫苗接種後發生死亡之不良事件，死亡年齡為2至95歲間（其中9人為75歲以上長者），為疫苗接種後當日至38日間。目前累計271例（133女、138男）COVID-19疫苗接種後發生死亡之不良事件，死亡年齡為2至101歲間（其中204人為75歲以上長者），疫苗接種後當日至38日間發生；271例中有1例原通報危及生命後轉死亡事件；1 例原通報非嚴重不良事件後轉死亡事件。感染新冠肺炎死亡人數今新增13名，案例數較前幾日多，醫療應變組副組長羅一鈞表示，其中一名70多歲男性，患有慢性肺病、帕金森氏症，因呼吸困難、咳嗽而住院，醫院剛好陸續有確診群聚，被匡列為居家隔離，前3次PCR陰性，第4次居家隔離期滿前轉陽性確診，最後因為感染肺炎惡化，在6月28日家屬簽署DNR過世。羅一鈞說，另一名50多歲女性，長期洗腎、高血壓，因家人確診列居家隔離，6月5日PCR陰性，後來因為有咳嗽新症狀，6月13日陽性，確診後也因為病況惡化，於6月17日過世。
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2021-06-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
桃園8旬翁接種後不適 住院3天過世
桃園市長者接種疫苗後過世再添一例，8旬翁17日打疫苗，20日身體不適送醫，後家屬放棄急救並帶回，他24日在家過世，成為桃市接種疫苗後過世第25例。龜山區陳姓老翁（87歲）17日在桃園長庚分院接種AZ疫苗後返家休養，20日晚間7時許在兒子家進用晚餐後身體不適，送林口長庚醫院救治。陳翁狀況持續惡化、無起色，家屬於23日決定簽署不施行維生醫療同意書（DNR），放棄急救，並將他帶回住家送最後一程，於24日上午8時許離世，成為桃園第25例。家屬質疑死因，報請桃園地檢署相驗。中壢區的張鄭姓女子（78歲）是接種後死亡第24例，19日在龍岡國中接種AZ疫苗，昨天下午15時許在家中被看護發現眼睛上翻、呼喚無反應，隨後家屬撥打119，婦人被送往桃園醫院急救後宣告不治。
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2021-06-24 新冠肺炎.COVID-19疫苗
新增34例疫苗接種死亡案例 另累計26例解剖死因出爐
疫苗接種後疑似不良反應事件頻傳！指揮中心今日公布疫苗接種後死亡案件新增34件，年齡層位於52歲至96歲，為16女、18男，其中有29人為75歲以上，多為接種疫苗1至8天內發生。目前已累計有26件解剖案件死因出爐，暫無跟疫苗接種有因果關係。指揮中心發言人莊人祥指出，其中一例為50多歲男性，為護理之家住民，本身有高血壓、大腸癌、癲癇、長期洗腎等慢性病史，在6月中有接種疫苗，在兩天後出現發燒、呼吸喘，住進加護病房，三天後因肺炎併呼吸衰竭敗血性休克、惡化，後續簽署DNR(不施行心肺復甦術)，於接種後五天死亡。他研判，目前死因偏向後續肺炎感染導致死亡，還要做進一步解剖。另外針對今日新增10件解剖案，總共累計解剖案件為26件，其中23件跟慢性病相關，1件跟吸入食物窒息，2例為頸椎骨折，目前並無跟疫苗死亡有相關。6月23日間新增38例疑似AZ疫苗接種後其他嚴重不良事件，為22女、16男，發病年齡22至93歲，為接種疫苗後1日內至12日間發生，包含疑似心絞痛、心肌梗塞、心肌梗塞伴隨肺水腫、癲癇發作、腦中風、血小板低下、過敏反應（皮膚出疹或水泡等）、接種部位腫脹、疑似蜂窩性組織炎與雙足腫、泌尿道感染與敗血症、肺炎、敗血性休克與糖尿病酮症酸中毒、敗血症與下消化道出血、診斷不明之下肢無力與視力模糊、咳嗽與咳血、全身不適、腸胃不適、心悸與喘、暈眩等等。
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2021-06-21 新冠肺炎.COVID-19疫苗
桃園市疫苗增3死 1人是洗腎患者才52歲
桃園市接種疫苗後猝死今上午增3例，均在龜山及中壢地區，其中1男1女為高齡長者，另有1男是52歲洗腎患者，18日在洗腎中心接種疫苗，今晨突失去呼吸心跳，送醫後家屬放棄治療。龜山區黃姓男子（52歲）18日在洗腎中心接種疫苗，今天上午6時18分許突因不明原因失去呼吸心跳，送往林口長庚醫院急救，後經家屬簽署DNR同意書放棄急救。龜山區施姓男子（93歲）17日在大崗國中接種，今天上午9時50分許在家失去呼吸心跳，家屬放棄急救，未送醫。中壢區朱詹姓女子（89歲）15日於大崙國小接種疫苗，今上午8時20分許在家失去呼吸心跳，送往天晟醫院急救，仍宣告不治。中壢區另有邱姓男子（85歲）急救中，19日於大崙國小接種疫苗，20日曾臉色發白並昏倒，今天上午6時許失去呼吸心跳，送往天晟醫院，目前仍在急救中。據指出，今日還有2件不良反應，桃園區吳男（81歲）有糖尿病，17日接種，昨天出現腹痛症狀，意識清醒；龜山區王男（91歲）15日接種，今出現意識不清、呼吸喘等症狀，均送聖保祿醫院診治。
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2021-06-19 新冠肺炎.COVID-19疫苗
台中打完疫苗死亡今增3死累積10死！42歲男打完3天猝死
全台自6月15日起，開放85歲以上長輩接種AZ疫苗，各地陸續出現長輩接種後不適情形。台中市衛生局長曾梓展說，今天台中再增4人在接種AZ疫苗後過世，其中烏日區42歲男子打完三天猝死，累計共11人。除一例醫師判定死因與接種疫苗無關外，其餘10例死亡案已通報中央，盼中央儘速釐清接種AZ疫苗與死亡間的關聯性，讓民眾早日安心。曾梓展說明，台中市昨天通報六例，今天通報四例，第七例為新社區80歲女性，有高血壓、中風、糖尿病、精神疾病、智能障礙等病史，長期臥床，6月16日接種疫苗，18日17時餐後於大廳休息，約半小時後由護理師發現頭忽然低下、臉色蒼白、血氧降至78至87，進行CPR後於18時緊急送到東勢農民醫院，18時06分宣告死亡。第八例為西區71歲女性，有三高、糖尿病、心臟病、腎臟病（洗腎）等病史，6月17日接種疫苗，返家後表示有頭痛、腹瀉、接種部位疼痛及全身異樣感，無發燒；19日上午家屬發現時，已無呼吸心跳，由於今年3月因病急救時曾簽署DNR（不施行心肺復甦術），因此未送院急救。第九例為烏日區42歲男性，有小兒麻痹、脊髓損傷、良性前列腺肥大等病史，長期臥床，社會局安置於護理之家，6月16日接種疫苗後食慾不振，19日送往賢德醫院，6時50分到院，但到院前心肺功能已停止（OHCA），急救無效後宣告死亡。第十例為大里區84歲男性，有慢性阻塞性肺病、糖尿病、失智症等病史，6月15日接種疫苗，16日約19時開始出現呼吸喘、血氧下降情形，急診處置後入院治療，17日凌晨失去生命徵象、量測不到血壓，並於1時9分死亡，經診斷為肺炎合併呼吸衰竭。曾梓展說明，另有一名60歲西屯區護理之家男住民，有腎臟癌（已轉移）、糖尿病等病史、左眼失明，15日接種疫苗後於凌晨出現不適，送醫急救無效，現場醫師判定死因與疫苗無關，故此案未提報中央。曾梓展指出，除了60歲西屯區護理之家男住民經醫師判定與疫苗無關外，其餘10例死亡案為釐清死亡與疫苗的相關性，都已通報中央，將由衛生局協助家屬提出預防接種受害救濟申請，協助收集相關病歷資料，提送中央審議，如確定因預防接種致死，最高將給付600萬元救濟金。
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2021-06-03 新冠肺炎.周邊故事
91歲爺確診自責害全家隔離 生前頻謝醫護惹人鼻酸
本土新冠肺炎疫情嚴峻，確診死亡案例已飆破百人，其中多為長者、有慢性病史者。昨天上午有一位91歲爺爺逝世，有醫護在臉書分享，爺爺生前十分自責，認為是自己去萬華龍山寺拜拜而確診、害全家都要隔離；又因規定確診者病逝遺體要24小時內火化，兒子只能視訊看父親最後一面，讓醫護不捨泛淚。這位醫護人員直言：「他真的沒有錯，卻還在自我反省」，對於近期的醫療暴力事件，他想問逃院的、砍傷、霸凌醫護人員的人，「你們到底知不知足？懂不懂珍惜？腦袋都在想什麼？」該名醫護人員在文章中指出，91歲的爺爺過去身體硬朗，過去也沒什麼大毛病，但每天都去龍山寺走走、拜拜，自覺咳嗽後，篩檢後確診，入住檢疫所，後因呼吸喘入院，爺爺病況不穩且已屆高齡，家屬決定DNR（拒絕心肺復甦術，Do not resuscitation），最終轉來專責病房。在專責病房期間，為了避免患者擅自下床跌倒及協助照護，經家屬同意，約束爺爺的四肢、之綁在床上，但爺爺想摸摸自己的頭不行，身體癢也不能抓，只能在床上扭來扭去，期望醫護解開約束。但該名醫護坦言，爺爺不但呼吸喘不能離開氧氣，解開後又有跌倒的危險，甚至口口聲聲說著「要回家要回家」，這些都是必須約束的原因，能做的只有每兩小時為他翻身換姿勢，讓爺爺舒服一些。該名醫護指出，被綁在病床上的爺爺不僅非常配合醫護人員，還經常向他們致謝，每次幫爺爺換尿布時，爺爺總是很乖的自己翻身把屁股抬起來，清理好身體後，就乖乖不躁動的躺著，讓該名醫護直言，「不知道是不是怕我們忘記你了，還是你真的舒服了」。「每次一敲門進去，爺爺就會盯著你，好像是終於有人來陪我的那種感覺，看你在幹嘛，就像怕被人遺忘」，該名醫護指出，管灌時，爺爺也會一直向醫護說，「對不起對不起，我下次不會了，我下次會改進，讓我回家好不好」，雖然十分不捨，卻也無法說謊保證能讓爺爺回家。昨日上午9時46分，爺爺不幸離世，卻因為法律規定，新冠肺炎亡者24小時內必須火化，家屬若要見最後一面，必須著全部防護裝備，但爺爺的家人全部都在隔離，兒子只能用視訊向爺爺說，「爸，好好跟菩薩走，家裡我會顧好，我會把你跟媽媽放在一起」，該名醫護此時拿著手機，努力不晃動，但眼眶早已因不捨而泛淚。爺爺剛住院時還很自責地認為，自己是壞人，是自己害全家被隔離，自己不應該亂跑。發文的醫護表示，自己入行7年了，看了多少死亡，這次卻特別有感觸、內心也格外脆弱。該名醫護坦言，「他只是一個住萬華的老人家，每天沒事到廟裡拜拜，再正常不過了，他真的沒有錯」，沒有錯的人，還在自我反省，但對於逃院的、砍傷、霸凌醫護人員的人，他想問，「你們到底知不知足？懂不懂珍惜？腦袋都在想什麼？」
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2021-01-02 名人.黃軒
沒有AND 難有DNR...一位好醫師的願望「願你，願望成真」
我們一生心中，究竟有多少願望呢？我們從小就被希望成為一個好孩子，好學生，好員工，好主管..醫生，這個職務也是一樣，尢其是重症醫學專科醫師的我，我每天走入加護病房，我在心中會如此不禁響起那首歌：「讓我們敲希望的鐘呀，多少祈禱在心中...」是啊！每一個躺在床上的，都是我的病人，在他們未進入病重，病末時刻 : 我和他們只是陌生人一直到了，他們的身體狀況變差，什至病危狀態，他們和我的關係，才由陌生人，變成醫病關係，而這當中，這些無助的生命，那些恐慌的家人，都對我這個素未謀面的重症専科醫師，燃起了非常大的希望，無非就是期待，我把快死掉的生命，可以我的專業，再度搶救回來呀！身為專業醫師，我跟病人和家人都一樣，每次也都帶了許多希望在生活。我真的期盼日常生活都一切順利、我也期盼，我的每位病危病人，都能順利渡過這生死關頭啊！有可能嗎？當我的醫生前輩一個一個又老、又病、又往生去了，我還每天都常被患者問：「為什麼是我得了這個病？」我內心期盼自己無憂無慮、無病無老到終，但事實的殘酷，有時候會譲這些 :期盼，被割上了好幾刀，還留下很多傷口當我的病患，在恐懼下，面對逐漸而來的衰老、面臨一來再來的疾病、更無奈的，要去接受不確定的死亡來臨時，他們的最期盼見到的人，就是我這個重症專科醫師！我常常會私底下心疼，我們的生活教育，都在教如何出人頭地、都在教畢業後要如何突破最低薪；有誰在教我們面對又老、又病、又死呢？有呀 ? 我的護理師如此告訴我，那只是醫學院𥚃教的一堂課。什麼？【一堂課？就可一生受用？】我如此困惑看她問，她也困惑的不知如何回答？我們醫護人員每天面對死亡和重病，都已經如此困惑了，那一般民眾呢？人人一生出來，就已註定要生老病死，人人卻無視生老病死於日常生活，當家人老了、得病了、有人往生了，又如此愴慌失措，只好從家人或自己身上學習面對生死了，而這些的學習往往只有在匆忙情境下充滿了許多無奈，忽然病人往生了，陪伴的人又開後悔了。我的病人女兒說：「後悔就是看自己媽媽一路上凋零、來不及愛到底、無奈自己身體也一直再往下凋零...」沒錯，當她媽媽病危時刻，她自己同時也是晩期乳癌，更何況她的先生，也是晚期肺癌，你們說：對於這家庭，人生還有什麼期盼？她竟回答：「盼，只要睡醒看到早上太陽，就滿足了！」那先生和自己生命呢？她馬上流淚說：「盼：不在乎天長地久、只在乎曾經擁有」先生在旁卻跟她說：「不需再盼有什麼，我們已在擁有了。幸福的一生 :有開始、也有了結束，不就是天長地久了嗎？」啊！原來即使夫妻、愛人相處那麼久，對於老病死盼望的觀點也都不一樣的，但彼此都很珍惜，又很悲憂於病重病床的邊緣徘徊。也許中國人在造字時，就已很清楚了。我們說希望，也就是說盼望了！我最喜歡解釋中國字「盼」：「盼」，就是在「目」送下，我們生命始終「分」離，我們卻又如此不捨，才硬又把「目」「分」結合在一起，就形成了大家所「盼」的一切。在【向生往死】的生命路程，如此的不是很完美、卻又如此淒美，至少在這老病死旅程上，一路上我可以目送一人一人的分離，心情會如此不捨和悲苦，若人沒有走完病死，只有生老，這人生似乎又不完美了、但人生若走到老了，就得面對病死，又得如此淒泣，才知原來所謂天長地久，也不過是，生命有了開始，也有了結束，只是人啊，只會開始，不知道如何處理生命的結束呢！我們醫療上的教育，卻往往扣上了好大帽子：「不允許生命結束！要搶救到底！」病人起初也帶了很多期盼來求診，殘酷的：當我不允許生命結束、堅持搶救到底，生命卻往往選擇了它應走的自然法則--生老病死。我的病人呀，在面對重病處理後，人人也一逐漸凋零了。我終於學到了、也知道自然死亡就是美。從此我也盼大家能一路上順心順意。以前我們說的生命終點要好好善終，必須先有【DNR】 ( Do Not Resuscitate ) , 身為重症醫師的我，也越來越熟悉，原來生命要善終，更要在DNR 之前，得先有【AND】（接受自然死亡，Accept Nature Death) ; 這是多年在加護病房病人和家屬教育我的：《沒有AND , 難有DNR》 問我，這重症専科醫師，一生還有啥期盼？只希望身為積極搶救生命的醫師，人人都有AND (允接受自然死亡，Allow Nature Death)，允接受自然死亡的希望，這應也是所有人類，共同的最大希望吧！一位好醫師的願望 ( The hope of a good doctor )，不也是人間人人的好願望嗎？是故，我醫者一生悲願請求：願你，願望成真※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供，未經同意，請勿任意轉載，原文請點此。
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