2022-10-02 焦點.元氣新聞
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2022-10-02 新冠肺炎.專家觀點
指揮中心若解散，疫苗、藥物不能用？蘇益仁：不懂他們在講什麼
指揮中心將隨紓困振興特別條例一路開設到明年6月底，指揮中心指揮官王必勝日前指出，因疫苗、藥品和快篩等緊急使用授權（EUA）都是指揮中心存在才能有法規依據，若取消這些醫療物資就不能使用且必須銷毀。但前疾管局長蘇益仁則表示，指揮中心的成立和EUA是沒有關係的，「不懂他們在講什麼」。蘇益仁表示，指揮中心成立主要是為了統籌各部會且有一個決策中心，而藥證要不要通過主要在於食藥署，就算沒有藥證，只要有緊急需求，需要「緊急使用」也可由疾管署處理。他說，緊急使用授權（EUA）的法源來自藥事法，是因應緊急公共衛生情事需要，而非「指揮中心成立」；且指揮中心是SARS後才有的機制，但是緊急使用授權在這之前就有相關辦法存在。蘇益仁說，當時新冠肺炎疫苗採EUA的方式，主要是因為當時疫情緊急，且沒有可以用的疫苗，但是現在這樣的條件都不存在。就像美國，也在緊急事件後就結束了新冠肺炎疫苗的EUA，BNT疫苗在去年8月已拿到美國正式藥證，莫德納疫苗也在今年年初取得正式藥證。對於指揮中心硬要留到明年6月，蘇益仁說，因是為了特別預算。當時SARS於2003年7月解散，特別預算還剩下不少，為了消化預算也煞費苦心。現在可能是為了消化紓困條例的特別預算，留到明年6月還可以慢慢消化，而且對執政黨而言「有一筆錢在口袋也不是壞事」。
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2022-10-02 焦點.用藥停看聽
人工水晶體、玻尿酸、假牙黏著劑 專科醫師詳解查詢度最高的常用醫材
日常生活中使用到醫療器材的機會不少，元氣網在國內所有健康網站中，最先成立「醫材百科」，方便民眾查詢醫材名稱與使用，對於健保差額給付項目更列出各醫院收費。元氣網醫材百科自八月上線以來，超過15000人次查詢，此次挑選查詢度最高的六種常用醫材，包括人工水晶體、關節注射液／玻尿酸、人工髖關節、假牙黏著劑、傷口敷料、尿液試紙，專訪專科醫師教導大家聰明使用。人工水晶體選擇前 先問自己「喜不喜歡戴眼鏡」隨著年齡增長，眼睛水晶體逐漸老化、混濁，形成白內障，此時光線無法完全穿透混濁的水晶體，容易出現視力模糊、看不清楚。經醫師評估後，若症狀嚴重將需要置換人工水晶體，以取代原有混濁的水晶體，讓視力恢復清晰。中國醫藥大學新竹附設醫院眼科主任陳瑩山說，現在醫材科技進步，人工水晶體可以附加矯正近視、老花、散光等多焦點功能。人工水晶體依功能不同，價格也不同。陳瑩山說，目前為健保給付傳統球面型水晶體，但容易有眩光、影像不清楚，眼睛疲倦等問題。而特殊功能水晶體，依健保署醫材比價網的自付差額醫材資料，於不同功能、品牌的費用不一，如非球面、單焦點價格為1至3萬不等；非球面、二焦點價格為6000至6萬不等；非球面、三焦點價格為4至8.5萬不等；而最貴的為有矯正老花、散光功能的非球面人工水晶體，要價11萬元。「民眾要問自己喜不喜歡戴眼鏡。」台北醫學大學附設醫院眼科醫師黃柔蓁說，健保給付的人工水晶體，術後通常仍搭配眼鏡，才能支應日常生活所需，因此選擇前務必與醫師討論最適合自己的醫材。若選擇自費人工水晶體，黃柔蓁提醒，通常醫材廠商會提供保證卡，植入後也會拍照做現場記錄，保證書內會載明度數、廠牌、型號，外殼也貼有核准字號，因此要為自己健康把關的民眾可依照保證書上的資訊，自行上網查詢。關節注射液／玻尿酸保守治療半年無效 健保才給付施打膝蓋長期使用，發生軟骨磨損、退化而出現發炎情形，此為退化性關節炎，一般50歲以上就有可能發生關節炎，如果以前膝蓋受過傷，甚至更早就會發生軟骨磨損及關節炎的情形。因發炎會導致關節液的黏彈性改變，使得關節疼痛及活動不順。新光醫院骨科主治醫師陳政光說，針對退化性關節炎的治療，玻尿酸的關節腔注射是臨床上常用的方法。玻尿酸就像膝關節的潤滑劑，可以改善發炎膝關節液的黏彈性，讓患者運動更滑順，同時也可降低發炎反應，減少關節的疼痛。一般關節炎的病人皆可施打玻尿酸，但病人的膝關節如有紅腫、積水等情形，則應該進一步抽關節液檢查，排除感染等情況，再施打玻尿酸，避免施打後更腫脹疼痛。陳政光說，目前健保有給付玻尿酸的治療，但關節炎患者須經藥物、物理治療半年無效後，才能健保給付，以緩解症狀。也有民眾不願等待而選擇自費施打，目前玻尿酸根據分子量的高低及在體內留存的時間，分為半年三針、半年一針及一年一針型。半年一針及一年一針型是2020年開始納入健保給付，可減少病人到醫院的次數，因應疫情的關係，也越來越多人選擇使用。據訪查，目前玻尿酸半年三針，一針費用約1000多元，而半年一針的費用約3000多元，另有一年施打一針劑型，費用約6000多元。假牙黏著劑假牙應定期修整 不能只靠黏著劑台灣已進入高齡化社會，許多長者有缺牙問題，必須製作、戴上活動假牙。雙和醫院牙科部主任黃茂栓說，若活動假牙與口腔黏膜不完全密合，摩擦後可能會造成粘膜破損、疼痛，為增加密合度及穩定度，須使用假牙黏著劑。但假牙黏著劑僅為輔助性質，最重要的必須靠牙醫師精準的製作假牙，避免咬合干擾及確保穩定度。如果民眾只依靠假牙黏著劑固定假牙，那真的是本末倒置。黃茂栓說，為維持活動假牙與口腔黏膜的密合及穩定度，建議民眾應定期回診，約每3至6個月由牙醫師修整一次活動假牙，同時進行咬合調整，避免假牙、粘膜出現損傷，降低戴上假牙的不適感。而晚上使用假牙後，一定要取下，將附著在假牙內側面的黏著劑清洗乾淨，而口腔內上的假牙黏著劑及食物殘渣，也要清洗乾淨。假牙黏著劑為醫療器材，必須至藥局、藥妝店等具有醫材販售資格的地點購買。假牙黏著劑依不同品牌，價格有所不同，一條70克價格大約落在200多元至400元之間。傷口敷料適用不同類型傷口 購買前應諮詢醫師皮膚傷口分為外傷、撕裂傷、擦挫傷、手術切割縫合等急性傷口，以及褥瘡、糖尿病足等超過四周以上，或該癒合卻未癒合的慢性傷口，而慢性傷口可能從急性傷口演變而來。新光醫院整形外科主任林育賢說，不論傷口為急性或慢性，應給予保護力佳的傷口敷料，以保護傷口避免感染、發炎及疼痛。林育賢說，傷口敷料種類多元，包括紗布、薄膜敷料、泡綿敷料、含銀泡綿敷料、親水性纖維敷料、水膠敷料、人工皮等，使用時機都不同。如擦挫傷等開放性傷口，因已失去表皮，此時可以採用人工皮、泡綿敷料保護；如果是更嚴重的傷口，就應給予膠原蛋白敷料，促進傷口癒合及皮膚生長；若傷口已出現感染問題，可使用抑制細菌、控制感染醫材，如含銀的紗布、泡綿敷料、人工皮等，待感染問題解決後，再使用其他敷料促進皮膚生長。林育賢說，使用傷口敷料應諮詢醫師意見，選擇合適的敷料，讓傷口盡速復元，避免感染。而更換傷口敷料時，應注意要用食鹽水、溫開水沖洗乾淨後，再行更換。至於使用傷口敷料能不能降低產生疤痕的機會？林育賢說，傷口是否會留下疤痕，取決於傷口深度，但若使用合適傷口敷料，加速傷口癒合，確實有機會降低疤痕形成。傷口敷料費用方面，依不同傷口類型，健保給付不同的敷料。林育賢說，如褥瘡合併感染傷口，健保給付含銀敷料，若是肌腱、骨頭、關節外露等傷口，健保給付非含銀敷料。但是，約有80%至90%的傷口敷料仍需要自費，如自費含銀敷料一片約700至3000元、人工皮一片約100元、泡綿敷料一片約300至500元，可是不建議民眾自行購買，因有可能會買到不合適的敷料。人工髖關節年輕族群 可選較耐磨的陶瓷材質髖關節長期使用，將造成軟骨磨損、退化；長期喝酒、使用類固醇藥物，或是股骨頭、股骨頸骨折等，也容易導致髖關節的股骨頭出現缺血性壞死，產生提早萎縮等情形。國泰醫院骨科主治醫師彭孟炤說，當出現走路時髖部疼痛、長短腳、髖關節活動度不佳等症狀，甚至無法久站久走，應考慮置換人工髖關節。彭孟炤指出，置換人工髖關節分為「半人工髖關節」，僅更換股骨頭，而不更換髖臼，「全人工髖關節」則為兩者一併置換。而人工髖關節材質分為耐磨與一般型，耐磨多採用陶瓷材質，一般型為健保給付，材質為鈷鉻合金。建議年輕族群可採用耐磨的陶瓷材質。彭孟炤說，進行手術前，應經醫師詳細評估手術方式，選擇適合患者病情的人工髖關節。目前依健保署醫材比價網的自付差額醫材資料，股骨頭約為9000多元，但如全人工髖關節整組，包括複合物強化陶瓷股骨頭、添加抗氧化劑髖臼內襯、健保給付的髖臼杯及股骨柄，價格達18萬6000多元。美國加州大學洛杉機分校骨科教授韓偉表示，人工髖關節的選擇上大同小異，每家廠商使用的金屬大多類似，頂多是選擇台灣製或外國製的差異。若要與醫師討論治療方式，韓偉建議病患可以詢問三個問題，第一是醫師在替換人工髖關節手術的經驗；第二是使用哪款人工髖關節，價格、需求等等有無符合；最後則是做完手術後有無合作的物理治療師，才能夠更快速地習慣人工髖關節，也讓肌肉順利復健康復，重拾日常生活。尿液試紙潛血反應、蛋白尿……可檢驗多種疾病尿液試紙可檢測尿液有無出現潛血反應、蛋白尿、糖分、膽紅素及尿液酸鹼值等。國泰醫院泌尿科主治醫師蔡樹衛說，檢測尿液是藉此研判腎臟、膀胱、尿道、膽道等有無出現感染、發炎、結石，或是肝臟、腎臟有無代謝異常，或患有免疫性疾病、惡性腫瘤等。如驗出糖分時，應懷疑可能患有初期糖尿病，若檢出膽紅素則與膽道發炎有關，甚至女性懷孕過程，定期產檢時也會進行尿液檢查，一旦發現泌尿道感染，必須立即治療，避免誘發早產等狀況。此外，尿液中不應有蛋白質，如果經檢驗為蛋白尿，應是與腎功能代謝有關。酸鹼值檢測方面，如果檢測後，pH值為6.5以下，此為偏酸情形，應懷疑可能是罹患高尿酸血症，而可能有結石問題。但蔡樹衛說，不論是經由尿液進行何種檢查，均為初步檢測，如果發現異常時，必須進行更詳細的影像等檢查找出病因，給予適合的治療。部分尿液試紙還可以檢測亞硝酸鹽、酮體等，蔡樹衛說，這也是檢測尿液有無細菌感染的指標。酮體是糖類的代謝物，尿液不應該有酮體，若有應懷疑可能患有糖尿病、腎臟發炎，或是正在服用相關容易產生酮體的藥物。但糖尿病常不會以尿液檢測作為確診的依據，最後還是會利用空腹抽血加以確診。蔡樹衛說，若懷疑是泌尿道感染進行尿液檢測，尿液試紙多有健保給付，但也有基層診所或機構提供自費的尿液篩檢，若是經由網路搜尋，尿液試紙價格多為數百元左右。
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2022-10-02 焦點.用藥停看聽
當醫師建議使用自費醫材時，應該先做哪些功課？留意4重點
清楚了解自己使用的醫療器材，對健康至關重要。但該怎麼查詢合法醫材？醫材分級如何辨別？當醫師建議使用自費醫材時，應該先做哪些功課？新光醫院家醫科主治醫師柳朋馳表示，醫療資訊發達，在醫病關係中，民眾也應為自己的健康負起責任，認識用在自己身上的醫療器材，絕對必要。如何聰明使用醫材，衛福部食藥署提醒使用醫材四要：1.販賣醫療器材應有醫療器材商執照販賣醫療器材應申請醫療器材商許可執照，目前藥局、便利商店、大賣場、藥妝店等多已領有醫療器材販售許可執照，民眾切勿輕信購買誇大宣稱療效或來源不明之商品，請至合法場所購買才有保障。2.產品要有許可證字號或登錄字號醫療器材管理法規定，製造業者應建立醫療器材品質管理系統，並報中央主管機關檢查合格取得製造許可後，始得製造。但經中央主管機關公告之品項，免取得製造許可。選購醫療器材時，應購買具有核准許可證字號或登錄字號產品，且醫療器材標籤、仿單及包裝標示內容，應包括廠商名稱、地址、品名、許可證字號、製造日期等，以確認產品合法性。3.使用前要看說明書使用前詳細閱讀產品使用說明書，充分了解醫療器材效能、性能或適應症及注意事項等，正確操作使用。經主管機關公告的特定醫療器材，可以電子化說明書取代。4.不良反應要通報使用後如發現品質不良之醫療器材，或因醫療器材引起嚴重不良反應時，應依嚴重藥物不良反應通報辦法，立即通報（https://qms.fda.gov.tw/tcbw/index.jsp）柳朋馳建議，民眾在使用醫療器材之前，可向醫師詢問醫材品牌，並透過衛福部食藥署查詢系統進一步了解醫材資訊。「第一次聽到的醫療器材名稱需注意。」通常超音波、心電圖等檢查較常見，若醫師提及的名詞不甚熟悉，可進一步詢問。侵入性的醫療器材，更要特別留意。另外，部分醫材沒有健保給付，或是健保採取差額給付，也就是說給付基礎品項，民眾若想使用更進一步的器材，可給選擇差額給付，目前健保提供差額給付的項目包括人工水晶體、血管支架等。若使用自費及差額給付醫材，建議可上健保署「醫材比價網」查詢。柳朋馳提醒，自費醫材未必一定就比健保給付醫材來得好。現在醫療相關知識、資源發達，民眾也可以尋求第二意見。另外，民眾自己也應有所警覺，例如接受醫美治療，電波拉皮探頭重複使用事件時有所聞，建議可主動詢問是否為一次性，還是重複使用。一次性使用可要求看到原裝並當面拆封；若為重複使用，可詢問消毒狀況。醫材相關查詢食藥署藥證查詢系統可查詢藥品許可證和說明書。進入食藥署官網，點擊「業務專區」下方進入「醫療器材」頁面後，右方資訊查詢欄點擊「醫療器材許可證資料庫」，便可查詢該醫療器材的審查字號，或以產品名稱、廠商名稱、許可證字號等關鍵字查詢。健保署醫材比價網包括「自付差額醫材比價」、「自全費醫材比價」、「醫院重處理及使用說明書標示單次醫材」，提供自費及差額給付醫材品項及費用的查詢。元氣網醫材百科元氣網開全國健康網站之先，成立「醫材百科」資料庫，只要鍵入醫材名稱或類別，即可看到所有醫材品項、各醫院不同的收費，讓大家認識了解醫材，進一步聰明選擇。元氣網「醫材百科」集結衛福部食藥署醫療器材許可證資料庫、醫療器材仿單或外盒資料庫，逾9萬筆資料，再與健保自費醫材比價網近5萬筆資料比對，是目前市面上資料最新、資訊最齊全的醫療器材資料庫。
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2022-10-02 焦點.用藥停看聽
出國代購藥妝品注意 一次看懂哪些醫療器材可上網販售
醫療器材是生活中不可或缺的用品，從最基本可在藥妝店購得的口罩、快篩，到手術中植入身體的血管支架和人工關節，都是醫療器材的範疇。當醫師告訴你必須使用某醫材，要使用健保給付或自費？你是否了解其中差異？每家醫院的自費價格都相同嗎？想要了解醫療器材，有什麼查詢管道？這期元氣從什麼是醫材，到如何查詢，一一解析。從即時測得血糖的血糖機，到行動不便者使用的輪椅；從可以量血壓的血壓計到最近抗疫不可或缺的口罩、快篩試劑，還有耳溫槍、OK繃等，這些都是大家生活中常會使用到的醫療器材。醫療器材受到「醫療器材管理法」管理，必須進行查驗登記，取得許可證，符合衛福部食藥署訂定的要求與標準。從製造、輸入到販售，都受醫療器材管理法規範。針對醫療器材，目前食藥署有1739種品項鑑別，居家常備的耳溫槍、血壓計、血糖機，屬於家用型醫療器材；促進血液循環用的紅外線燈、低周波治療器、睡眠檢測儀、護膝、護腰、輪椅、助行器，甚至保險套、衛生棉條、隱形眼鏡、假牙清潔錠等拋棄式用品，也屬醫療器材。根據「醫療器材管理法」，只要具有「診斷疾病、治療疾病、減輕疾病、直接預防疾病、調節生育，可調節或改善人體結構及機能」的儀器、器械、用具、物質、軟體、體外試劑及其相關物品，就屬於「醫療器材」；凡為醫療器材，不論是製造、輸入、販售，都必須先向中央主管機關申請許可證。分16大類、3等級，因侵入性、接觸人體時間有不同風險分類。醫療器材按照科別、功能分為16大類、3等級。3等級分別是低風險性、中風險性和高風險性。衛福部食藥署醫療器材組科長傅映先表示，根據「醫療器材分類分級管理辦法」，除了考量侵入性，也根據「接觸人體時間」、「使用難易程度」而有不同分類。部分醫療器材限定專業人員操作才能使用，例如血氧機即分家用版及醫療版，雖然同為第二級醫療器材，但使用上仍有區別。而第三級醫療器材多為「侵入性」的醫材，因此，審查時，會要求廠商檢附安全或效能之系統性研究資料。若廠商要送審台灣市場上無「類似品」的產品，也就是要申請該產品在台的第一張許可證，食藥署會額外要求廠商，必須提供臨床試驗有效的證據佐證。開放19項醫療器材，可透過網站、電視購物販售。一般來說，醫療器材的販售多在醫院和藥局。但食藥署開放19項一、二級的醫療器材可進行通訊交易，可透過網站、電視購物等通訊交易通路販售。可通訊交易第一級醫療器材：體脂計、保險套、衛生棉條、手術口罩、酒精棉片、優碘棉片、凡士林紗布、免縫膠帶、硬式／軟式隱形眼鏡清潔保養液等等。可通訊交易第二級醫療器材：血壓壓脈帶、月亮杯、醫療用電動代步車、電動輪椅、海水洗鼻器、耳溫槍等等。出國代購醫療器材，回國私下販售已觸法。許多國人出國時，會代購藥妝品回國販售，權當作補貼旅費，但若為醫療器材，像隱形眼鏡等，私下販售小心觸法。民眾若非醫療器材商，而為醫療器材商業務，如販售醫材，將由各地方衛生局進行裁處，得以違反「醫療器材管理法」第13條第1項規定者，得依同法第70條第1項第1款規定處新臺幣3萬元以上100萬元以下罰鍰。傅映先提醒，民眾在選購醫療器材時，除了要認明字號外，要看清楚產品外盒，包含字號、品名都要符合規範，使用前也需要詳閱說明書。食藥署也呼籲醫材安心三步驟，「一認、二看、三會用」，第一，要先認識什麼是醫療器材；第二，是在購買產品時看清楚包裝上載明的醫療器材許可證字號；第三，則是在使用時要詳閱說明書，才能正確使用醫療器材。
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2022-10-01 名人.許金川
許金川／肚子痛，檢查發現是肝癌末期引起！醫：平日做好肝臟檢驗，出現警訊要留意
戰地真實故事。幾十年前，金門馬祖還是戰地，阿兵哥有家歸不得，為了紓解阿兵哥的壓力與生理需求，有關單位設了俗稱「軍中樂園」的「八三一」，假日阿兵哥可合法買票排隊進場紓壓。話說有一次，一個近60歲的士官長進入房間，一小時後完事才出來，在外排隊的阿兵哥發飆了：「年紀那麼大了，還玩那麼久！」士官長很無奈的說：「姑娘的收音機壞了，我花了50分鐘幫她修理，跟她辦事的時間不到10分鐘啊！」許多準備工作是意想不到的，但不知情的人會誤解。國父孫中山先生就曾說過一個水電工幫人修理自來水漏水的事，花10分鐘不到，可是要價不菲，主人不能理解。這位水電工悠悠地說：「我動手雖然只花一點時間，可是我要花多少時間及精力才有這份本事！」一般人都知道，有事找律師是按時收費的，一進律師辦公室，費用就要開始起跳的，這是知識的代價，可是一般人不了解，也因此，不管醫師多麼有經驗，花了多少時間，如果看了病沒有處置或開藥，一般人認為是不需付費的，即使目前健保給付的診療費也是很低的。話說回來，有一天有一位先生突然肚子痛了，痛不欲生，去求醫，一檢查才發現是肝癌末期破裂出血引起的肚子痛。通常一般人很難了解，怎麼一個肚子痛，背後真相竟然是如此。真相是這個病人可能有B肝、C肝；或者沒有了B肝帶原，有了抗體；或者C肝已經治療好，以為安了，但不知肝臟可能已經有了纖維化或肝硬化，所以肝癌會不知不覺冒了出來，但因為肝臟內部沒有痛覺神經，加上只要有四分之一的正常肝臟還在，人就感覺很健康，等到肝癌很大了，體力漸弱，小便黃，或破掉了導致肚子痛求醫才發現，事情就大條了。因此，吸收正確的醫療保健知識，做好肝臟檢驗包括抽血驗肝功能、胎兒蛋白及每年至少做一次腹部超音波，才能避免這些不幸。換句話說，對保肝而言，每年至少「超」一次，全民「超」起來，是保有好心肝的基本條件。了解事情的真相，才不會誤會排隊等那麼久，同樣的用在身體保健方面也是很重要，才不會有一天病發了，才懊惱說怎麼會是這樣，那時候事情就大條了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2022-10-01 新冠肺炎.防疫懶人包
疫情解封／旅行團中有人確診，行程會中斷嗎？國旅哪些場合可免戴口罩？
我國邊境將分階段逐步開放，9月29日採「3+4」一人一室、改發4劑快篩，以及10月13日改為「0+7」，同步取消禁團令、開放一般性社會訪問來台、取消電子圍籬、改採自主防疫。面對政府漸趨寬鬆的防疫政策，想在國內旅行該做好哪些準備？《元氣網》為您整理國旅相關規定。Q：沒打滿三劑疫苗可報名旅行團嗎？A：交通部觀光局放寬國旅團防疫規範，未完成第三劑疫苗的旅客，只要持出發前四十八小時內快篩陰性證明即可參團。Q：旅途中有團員快篩陽性會停止行程嗎？A：指揮中心表示，依現行防疫指引，不會因為一名旅客快篩陽就全團隔離，居隔者將由各地方政府彈性制訂規範辦理。Q：同團旅客確診誰會被隔離？A：依指揮中心目前的規範，若旅客快篩陽會直接匡列為0+7或3+4的對象只限同住家人，如果是同團也是同住家人，現行做法就會匡列為3+4或0+7。Q：出團時還需要遵守什麼防疫規定？A：落實量測體溫、用乾洗手或酒精消毒，並且除了在必要時刻例如用餐外，須全程配戴口罩並遵守相關防疫措施。【相關新聞】>>國旅團客免三劑！交通部：48小時內快篩陰證明即可出遊Q：搭乘大眾運輸工具仍限制飲食嗎？A：指揮中心已放寬戴口罩等防疫措施，舉凡高鐵、臺鐵、公路客運、船舶(固定餐飲區除外)、國內航班等交通運輸，皆開放飲食。各類交通運輸之防疫規範：⚫台鐵防疫規範⚫高鐵防疫規範⚫客運防疫規範Q：行程中有哪些場合可免戴口罩？A：指揮中心表示，外出應全程配戴口罩，除以下情況可免戴，但應隨身攜帶或準備口罩，如本身有相關症狀或與不特定對象無法保持社交距離時，仍應戴口罩。⚫室內外從事運動。⚫室內外拍個人/團體照。⚫自行開車，車內沒有人或車內乘客為同住者。⚫在山林或海濱活動的時候。⚫在容易讓口罩潮濕的活動場合，如視水域活動或三溫暖等。⚫外出有飲食需求的時候。對於口罩的解禁時機，指揮中心9月27日表示，由於正值BA.5高峰，醫院收治情形正在高點，考量醫療負擔和避免過多確診個案，口罩禁令未來幾周不會有大規模調整，要等「0+7」措施實施後再做檢討。【相關新聞】>>口罩禁令11月解除？ 羅一鈞：未來幾周不會大改
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2022-10-01 焦點.科普好健康
68歲李阿姨頭暈、腹痛才知罹糖尿病，恐引發腎病變！西醫控糖，搭配中醫療養助改善
糖尿病位居國人十大死因第五位，每年近萬民眾因糖尿病或相關併發症死亡。糖尿病患者一旦血糖長期失控，病情惡化常導致腎臟病變，嚴重者可能需要終身洗腎。除了西醫積極治療、調整飲食生活模式外，也可搭配中醫輔助調養，為血糖與腎功能把關。中西醫治療 降糖護腎現年68歲的李阿姨，兩年多前因突發頭暈、惡心和腹痛緊急送醫急診，抽血檢查發現她的血糖非常高，糖化血色素（HbA1c）高達11%，腎絲球過濾率（eGFR）只剩42（ml/min/1.73m2），可見她已罹患糖尿病許久，且腎臟也明顯受損而不自知。她遵醫囑持續服用降血糖西藥後，糖化血色素逐步降至8.2%，腎絲球過濾率略為回升至48（ml/min/1.73m2），但數值就一直在此徘徊。半年前，李阿姨初次至中醫就診，希望搭配中醫藥治療，幫助血糖控制並挽救腎臟功能。典型氣陰兩虛 兼有胃熱李阿姨主訴她容易疲倦、口苦咽乾、腰膝痠軟、大便祕結費力（便祕）、小便量少但泡沫多，稍微一活動，就滿身大汗；仔細診察後發現，她的舌質偏深紅色，舌苔少且有裂紋，脈細數。整體看來，李阿姨屬於典型的「氣陰兩虛兼有胃熱」證型。經過半年來以「益氣養陰兼清胃熱」為主要方針的中藥治療，例如清心蓮子飲、三黃瀉心湯、冬蟲夏草（菌絲體）等，加上規律運動，並定期回新陳代謝科追蹤治療，近期回中醫門診時見她總是神采奕奕，不適症狀已不復存在，血糖和腎功能也都有進步。糖化血色素已降至6.8%，腎絲球過濾率提升至56（ml/min/1.73m2），李阿姨對治療成效相當滿意，期望中醫與西醫一同持續為她的血糖與腎功能把關。糖尿病初期 症狀不明顯糖尿病主要分為兩大類型：胰島素缺乏的「第一型糖尿病」，以及主因為胰島素阻抗的「第二型糖尿病」。初期症狀可能不明顯，但若長期未妥善控制血糖，則可能導致腎臟、血管、神經、視網膜等重要器官組織的嚴重併發症。其中，糖尿病腎病變是造成末期腎病變的主因之一，因此，強烈建議糖尿病患者務必遵循醫囑嚴格控制血糖。睡眠要充足 12點前就寢在生活型態方面，糖尿病患者須格外注意睡眠與飲食，建議最晚12點前須就寢，並獲得充足睡眠；飲食結構以原型食物為主，如糙米、燕麥等；盡量避開精緻澱粉類食品，如麵包、餅乾、蛋糕等，含糖量較高的水果也要少吃，以免血糖控制不穩。臨床上，經常看到「氣陰兩虛」或「氣虛血瘀」證型的糖尿病腎病變患者，可能個別還兼有胃熱或其他兼證。像李阿姨即為前者，適合選用清心蓮子飲等方藥治療；部分患者若呈現舌質暗、舌下脈絡曲張等明顯血瘀證候，則宜運用補陽還五湯等方劑。像李阿姨這樣有胃熱兼證與便祕困擾的患者，則可搭配三黃瀉心湯或黃連解毒湯治療。
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2022-10-01 醫療.懷孕育兒
4成不孕來自男性！吃含鋅補品、海鮮壯陽恐害尿酸、膽固醇飆 醫曝「養精關鍵」
一名來自日本30歲的男子小智（化名），多年來和妻子嘗試自然生孕未果，懷疑是自己的精蟲出問題，做了許多檢查仍找不出不孕原因。回台後前往中山醫院生殖醫學中心問診，才發現是Y染色體上一個基因出問題，最後以試管嬰兒技術成功生出小寶寶。他也在醫師建議下做PGS鑑定（胚胎著床前染色體分析），排除Y染色體異常的胚胎做植入，同步解決下一代的生育問題。中山醫院生殖中心負責人李世明醫師表示，男性雄風不如以往，精子數量逐年下滑、活動力不佳之外，也可能受到環境影響，像是塑化劑和DDT等環境荷爾蒙皆不利於男性的精蟲品質。李世明醫師也提到，目前國人不孕夫妻中，近四成的原因是來自男性，且不斷上升中。男性精蟲標準不斷下修 合格數量僅剩20年前的四分之一根據世界衛生組織（WHO）對人類精液檢查的數據顯示，從1990年每1毫升精液需達6000萬隻精蟲才算標準，到1999年下修為2000萬隻，到了2010年更再度下修至1500萬隻即為合格，顯示男性精蟲密度不斷下降。李世明醫師表示，精子的健康除了數量之外，活動力和精蟲的型態也相當重要，會以染色型態檢查（Kruger stain）來評估精蟲穿透能力是否足夠。若數值小於4%，則自然受孕成功機率降低不少，而活動力部分，則是在精液中有至少50%的精蟲能正常游動為正常數值。李世明醫師指出，精子的健康很難從精液的顏色、味道、濃度等外觀判讀，建議欲了解自身生殖能力，或是有嘗試自然懷孕未果的民眾，儘早尋求專業醫師的評估。也提醒男性在取精前「禁慾」3至5天，才能得到最有效的檢驗成果。再展雄風？醫：多吃海鮮不會「ㄅㄧㄥˋㄅㄧㄤˋ叫」！許多人為了要「再展雄風」，會選擇多吃含鋅的補品以及海鮮來壯陽。對此李世明醫師解釋，勃起和持久度等性能力主要和血管健康有關，補品吃多了並不會加強血液的流動，反而可能導致尿酸、膽固醇過高的問題。至於精蟲品質是否會因攝取「鋅」而改善，他表示精子的製造的確和鋅有關，不過影響微乎其微，並不因此增加生育機率，提醒民眾不要過度相信偏方。反而建議大家「多運動」、「注意陰部溫度」更能提高男性精蟲數量及品質。李世明醫師表示「精蟲怕熱」，建議男性平時褲子不要穿太緊、泡三溫暖的時間不要太久；久坐族和騎單車的民眾也要多注意溫度的控管。另外抽菸、塑化劑更是「精子殺手」，呼籲民眾多盡量避免，也提醒備孕族若真的遇到瓶頸，務必尋求專業生殖醫學的協助，有了現今的科技，不孕男性也能成功生寶寶！（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／健康醫療網） 延伸閱讀： ·吃雞佛壯陽沒用！  營養師認證「關鍵4味」促性慾、補體力 ·精液帶血是正常的嗎？ 泌尿科醫曝「驚人答案」：小心不孕
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2022-10-01 醫聲.Podcast
🎧｜未來台灣看不到外科醫師？ 「副總統的醫師」陳晉興3大策略盼留住人才｜理事長講堂EP6
走下手術台脫下乳膠手套，才發現院外天色已晚。清晨六時許，朝陽甫透出天際，他還要驅車前往位於基隆路上的台大醫院癌醫中心分院查房，並參加分院的院長室會議。下一站，是仁愛路上台大醫學院。講完課，穿過蜿蜒的迴廊，來到中山南路的台大醫院。下午的門診，超過百位患者等待他問診，排刀情形更是幾近緊繃。台大癌醫分院、台大醫學院、台大醫院總院「三點一線」，構築成台灣外科權威、台灣胸腔外科醫學會理事長陳晉興的日常。行醫逾卅年，執刀超過一萬五千台，前副總統陳建仁、知名媒體人陳文茜等人罹患肺癌時，都是由他執刀。陳晉興忙碌之餘，仍掛心台灣外科人才培育，過去的四大皆空，如今成為內外皆空：外科辛苦，又是醫療糾紛的高風險科別，他提出針對人才羅致困難科別設計獎勵制度的建言、帶領團隊開發外科醫師訓練用的虛擬實境模擬器，也鼓勵學生不因一時的醫療糾紛而放棄外科理想，以免台灣走上沒有外科醫師的未來。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓曾連續值班15天 靠成就感堅持至今陳晉興在1993年進入台大醫學院。大學四年級時，受到當時導師、台灣心臟外科權威朱樹勳啟發，早早就選擇走上外科之路。他回憶，當年朱樹勳突破法律匡線，完成台灣首例心臟移植手術，轟動一時，媒體大肆報導，十分激勵人心，「我當時就下定決心，希望做一個救人性命的外科醫師。」雖然一路走來十分辛苦，但陳晉興說，「成就感很大。」早年台灣醫師人數較少，患者相對尊重、感謝醫師，也因此醫師的社會地位較高。靠著這份成就感，陳晉興在外科的道路上堅持至今，不但當上台大醫院癌醫中心分院副院長，同時擔任台大外科教授，投身外科醫師人才培育，還曾獲台大教學傑出獎。「四大皆空」剩兩大 小兒外科人才缺乏最嚴重「說老實話，早期外科醫師缺乏就很嚴重。」陳晉興透露，在他還是醫學生的時期，外科是熱門科別。然而，因為醫學系較少，即使熱門，外科醫師人力還是相對缺乏。陳晉興說，在他開始當住院醫師時，曾經遇到兩位醫師值急診、兩位醫師值加護病房的情況，「一個人要值15天，幾乎每天都待在醫院、不能休息。」台灣的醫療人力，曾經經歷一段「四大皆空」時期—內科、外科、婦產科、小兒科都出現人力缺乏。時至今日，小兒科及婦產科的醫師人力，在政府因應少子化的政策鼓勵下已緩解，獨留內科、外科「兩大皆空」。陳晉興說，以外科而言，仍有相對熱門與相對冷門的科別之分，如整型外科及神經外科。前者因為未來可投入已成為趨勢的醫療美容，或成為開業醫師，故很受醫學生歡迎；後者則因患者較多，醫療費用多，醫師的經濟收入也較有保障，也有不少醫學生願意加入。反觀小兒外科、一般外科、胸腔外科與心臟外科，則是相對冷門的外科科別。陳晉興說，其中人力最缺乏的是小兒外科，除了患者人數較少，也因為考量到孩童家長因年紀尚輕，經濟能力也相對較弱，連帶醫師的收入也可能不如其他科別多。陳晉興說，若以小兒外科醫護人員和其他科別相比，因為小孩好動、血管又小，光是抽血的時間，就可能是大人的數十倍之多。然而，目前的健保點數至多僅有兩倍，無法反應該科別醫護的辛勞，導致新血不願意投入。種種現況，都讓外科醫師的人才來源陷入前所未有的困境。站在外科人才培育最前線，陳晉興對此特別有感觸，他提出「三大策略」，希望台灣儘早脫離外科人才缺乏的泥淖。策略一／「熱情無法一路燃燒」 醫院應設奬勵制度一位外科醫師的養成，從進入醫學院到能夠獨當一面，從容自信地為患者執刀，至少需要十年的時間。也因此，選擇外科，非常考驗醫學生的毅力。「光是住院醫師，我就當了七年。」陳晉興以自身經驗為例，他先在省立台北醫院（現為衛福部立台北醫院）擔任住院醫師，後來先入伍服兵役，退伍後又到台大醫院重新開始訓練。陳晉興表示，依照規定，當年胸腔外科住院醫師的訓練時間是五年；訓練結束之後，還要再當一年的「研修醫師」，協助老師做研究、擔任手術室助手。一位年輕醫師得要熬過這些訓練，才能升上主治醫師，在醫院開設門診、收治患者。不過，因為人命關天，不容差錯，真要能獨當一面為患者進行手術，其實還需要更多訓練、累積經驗。「來找我談，表明快要無法堅持下去的學生，不在少數。」外科醫師的訓練之路，絕不輕省，陳晉興說，面對極度忙碌的生活，要日復一日的堅持下去，一定要對外科「有興趣」。陳晉興說，對於喜歡外科的醫師而言，進開刀房就好像進樂園一樣，「你會很開心，整天下來都不覺得累。」若是對外科沒有興趣，及早轉行也許是更好的選擇，「如果真的有興趣，長久持續的做下去，慢慢的就會做出你自己的名聲。」不過，陳晉興也強調，光靠一股「熱忱」，還不足以成為年輕醫師留在外科的動力，政府、醫院應設計獎勵制度，才能留住人才。故陳晉興認為，除了健保給付的保障之外，在醫院的行政體系中，設立獎勵金制度尤為重要，「熱情沒有辦法一路燃燒，需要倚靠制度設計，給予經濟支持，才能長久。」知識補帖／一位專科醫師的養成，要經過哪些流程？國內現行6年制醫學院制度中，醫學院學生入學後，前4年是基礎醫學課程；接著大五、大六兩年時間，則進行臨床見習。醫學生畢業後，首先須接受「不分科住院醫師（Post Graduate Year, PGY）」訓練，2019年起規定訓練時間為期2年，並分為PGY1、PGY2兩階段。最後才得以分科至各科別擔任住院醫師（Resident, R），並接受專科醫師訓練。專科醫師的訓練時長，依照科別各有不同。依據規定，若在PGY2選擇進入人才稀缺的內科、外科、兒科、婦科，提早開始相關訓練，在專科醫師訓練時，可折抵一年時間。根據衛福部醫事司資料，專科醫師訓練年限最長者為神經外科、整形外科，須耗時6年。策略二／醫療糾紛成外科人才阻力 陳晉興：對患者不要欺瞞、真心相待醫療糾紛總與外科醫師聯想在一起；擔心遇到醫療糾紛，是醫學生選擇外科的最大「推力」之一。陳晉興說，醫療糾紛可說是擔任外科醫師的必經之路，「如果你都沒有醫療糾紛，那大概是開的刀太少、病人太少，所以取樣不夠。」他以美國大聯盟投手比喻，當一位投手球投得多了，一定有被全壘打、被得分的時候，防禦率不可能是〇。（相關新聞：「立法院三讀通過『醫預法』 醫糾事件需調解、評析先行」）開了破萬台刀的陳晉興，醫療糾紛自然沒少碰過，也是因此，他總可以用自身經驗鼓勵因醫療糾紛而身心受挫的學生。「對於每一個病人，我們一定要盡力。」陳晉興說，既然醫療糾紛因為病人體質的不同等原因而難以避免，外科醫師可以做到的是謹遵手術常規，每次手術全力以赴，盡心盡力，才不會留下遺憾。陳晉興指出，有時醫療糾紛「不見得是醫師犯錯，而是家屬的不諒解。」若與患者、家屬建立好關係，醫療糾紛就不易發生。「所以我現在有一個習慣，開完刀的病人，我一定給他我的手機。」當患者知道可以隨時聯繫得上醫師，心裡也就多一分「安心」。陳晉興把病人當朋友，真心相待。他也強調，對待病人要「真誠」，絕對不能欺瞞。若是外科醫師有所隱瞞，或是未明確告知危險性，一旦發生手術事故，或是患者生理反應不良而出現併發症等情況，對於患者、家屬的心理衝擊更大。陳晉興總是明確告知患者，手術的好處、風險分別為何，「不會因為要叫你來開刀，就避重就輕，說手術很簡單、危險性很小。」當醫療糾紛無可避免地發生時，陳晉興說，對於外科醫師而言，最重要的是保有同理心。患者因為醫療行為而蒙受損失，甚至失去生命時，對於患者、家屬，以及醫療團隊「都是很痛的事情。」陳晉興說，即使如此，醫師還是要正面面對，尋求法律顧問協助，醫院也會出面協助協調、和解，並協助支付和解費用。醫療糾紛對於外科醫師的心理衝擊，無疑相當的大。陳晉興坦言，「這需要隨著時間才能解決。」他鼓勵外科醫師，不要因為一時的醫療糾紛，而放棄了行醫救人的理想。策略三／虛擬實境模擬手術 強化外科醫師訓練品質 「教授，真的是你幫我主刀嗎？會不會請你的學生來主刀？」陳晉興患者的擔憂，為臨床經驗的重要性，下了最好的註解。陳晉興說，現在年輕醫師受訓時間雖較早年短，但以台大醫院體系為例，住院醫師仍需接受分派至雲林、新竹、癌醫中心等分院歷練，經過數年後，再回到總院擔任主治醫師。然而，當上主治醫師後，還需要累積非常多臨床經驗，才能把手術作好。「住院醫師要五到七年，主治醫師要差不多五年以上，才會慢慢成熟。」陳晉興說，若執刀的外科醫師沒有足夠經驗，患者出現併發症的機會也會增加。年輕醫師需要累積臨床經驗，又不能把患者拿來「練習」，將其生命置於風險中，於是有了「以豬代人」、虛擬實境（VR）等解方。陳晉興說，早期醫學院的訓練，是使用豬隻進行動物實驗，或利用大體老師讓醫師、醫學生練習解剖。然而，國內大體老師來源稀少，非常珍貴；若從國外引進，費用也很高。陳晉興說，日前台灣胸腔外科醫學會舉辦研習營，利用豬隻與大體老師，讓會員實際演練胸壁重建與肋骨骨折手術。這場四十餘名會員參加的活動，成本超過一百五十萬元。雖由學會與合作廠商全額補助，會員不必支付高額費用，不過陳晉興直言，「這不是常態。」陳晉興透露，近期台大醫學院考慮與廠商簽約，購買或租用虛擬實境手術模擬器材，供醫學生、年輕醫師學習；台大醫院外科團隊，在陳晉興的帶領下，也正透過與廣達電腦股份有限公司、國家科學及技術委員會（原科技部）的產學合作計畫，開發未來可用於外科醫師訓練的「虛擬實境手術模擬系統」，該系統未來除了用於訓練，也可以輸入患者的各項參數，在手術前進行實戰演練，降低手術意外發生率。藉由虛擬實境的手術模擬系統，醫學生或年輕醫師，可以在不傷及患者的前提下，熟悉手術器械的使用，進行切割、止血、縫合等手術過程的操演。陳晉興說，此系統雖仍無法與真實開刀房情境相比，「但是感覺不錯、還蠻有真實感，你真正要用的時候，馬上就可以上手。」「比如說，我們明天要開一個很複雜的手術，如果可以透過這個虛擬實境，把病人資料建置到電腦，在開刀前就可以先練習、先了解病人的解剖構造。」陳晉興說，這就像飛行員要駕駛模擬機，「從台北到紐約，已經開了上百次，真正上場就不會很慌張。」他指出，在國外許多醫學院、醫學中心，針對醫學生的訓練，都已朝向虛擬實境，「除了保障患者權利，也能夠兼顧年輕醫師的訓練品質。」台灣外科醫療名列前茅 陳晉興：應引以為傲「台灣其實必須要為我們的醫療成就驕傲。」陳晉興說，台灣不少胸腔外科的研究論文，在世界名列前茅，舉例來說，他在2011年發表於國際期刊的一篇論文，已累積逾兩百次引用，相當驚人。此外，陳晉興與其醫療研究團隊，領先全球，發明了不必使用呼吸管，僅需透過靜脈麻醉的微創手術。他更曾獲邀於維也納舉行的2016年世界肺癌大會演講，並在捷克進行兩台示範手術，「幫兩個歐洲人，一個做肺葉切除、一個做楔形切除的手術。」可見台灣外科醫療水平已超越部分歐洲國家。 走過艱難的訓練，躍上國際為台爭光，又成為培育人才的醫學教授。陳晉興的經歷，可說是台灣外科醫師的一幅縮影，提醒著初踏上救人之路的年輕醫學生，「選擇一條難走的路，也許可以走得更精彩。」（看陳晉興最新著作：「開卷有醫｜陳晉興：肺癌死亡率高且健保花費居十癌之首，全民須謹慎面對」）陳晉興小檔案現職：台灣胸腔外科醫學會理事長台大癌醫中心分院副院長台灣大學醫學系外科教授經歷：美國德州大學MD Anderson癌症中心研究員台大醫院創傷醫學部主任台大醫院胸腔外科主任學歷：台大醫學院臨床醫學研究所博士台大醫學系醫學士獎項：台灣大學教學傑出獎財團法人青杏基金會青杏醫學獎財團法人徐有庠先生紀念基金會有庠傑出教授獎台灣醫學會故高天成教授紀念演講獎Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：林琮恩音訊剪輯：滾宬瑋剪輯協力：林琮恩腳本規劃：林琮恩音訊錄製：滾宬瑋特別感謝：台灣胸腔外科醫學會、台大醫院
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2022-10-01 新冠肺炎.預防自保
0+7後「下機→入境大廳」怎麼走 機場通關不知不可
隨著全球疫情逐漸趨緩，台灣於10月13日起實施入境「0+7」政策，同時機場的入境相關流程也有所改變，《聯合新聞網》統整一系列QA為您解答。Q1：「0+7」入境流程？台灣邊境將於10月13日起開放，採取「0+7」入境檢疫流程，恢復機場常態入境通關，指揮中心以「桃園機場第二航廈」為例，實際流程仍依各航廈規劃。入境台灣旅客下機後，第一關會經過防檢局非洲豬瘟查驗，「審單區」將撤除；第二關進入疾管署「發燒篩檢站」，此處將協助健康異常旅客，須依我國入境人員檢疫規定，接受相關檢疫措施；接著到移民署證照查驗，抵達行李轉盤區時，將會發放4劑家用快篩試劑。再來到海關行李檢查，若一切順利就可以直接入境，無症狀者可以直接搭乘大眾交通工具，或是搭乘防疫車輛、自駕、親友或機關團體接送至自主防疫處。Q2：每週入境總人數？哪些人可以入境？試行每週15萬人次為原則，全面恢復免簽證待遇機制，非免簽國家開放「一般性社會訪問」及「觀光」，且同步取消旅行團限團令。Q3：入境後的自主防疫需要幾天？入境日為第0天，取消居家檢疫規範，進行「7天自主防疫」，旅客入境前免於「入境檢疫系統」線上申報及免持國內手機門號、取消開立旅客「入境健康聲明暨居家檢疫通知書」、停止居家檢疫之關懷追蹤機制、電子監督措施、健保註記及地方政府居家檢疫關懷服務等措施。Q4：「0+7」還要住防疫旅館嗎？自主防疫地點以符合1人1室（獨立衛浴）條件之自宅或親友住所或旅館為原則，儘量避免接觸重症高風險對象（包括65歲以上長者、6歲以下幼童、免疫不全及免疫力低下者等）。防疫旅館將全數回歸一般旅宿經營，交通部已加強溝通，並將於轉型期間提供鼓勵措施。Q5：入境後可以搭乘大眾運輸嗎？入境者若無症狀可以直接搭乘大眾交通工具，或是搭乘防疫車輛、自駕、機關團體或親友接送至自主防疫處所，同時防疫車隊也會繼續營運、優先載送有症狀入境旅客。不過，防疫計程車隊將回歸機場計程車排班，入境旅客若選擇搭乘機場計程車，收費方式將回歸「以跳錶計費」。Q6：自主防疫期間可以自由外出嗎？自主防疫期間可以自行外出，但需要持有2日內家用快篩陰性結果，外出、上學、上班期間全程戴口罩，維持社交距離。入境的自主快篩不會再另行追蹤，以自主申報為原則。此外，若有飲食需求，得於餐廳內獨立或特定對象共餐，用餐期間可以暫時脫下口罩，並於用畢後立即戴上。特別注意，自主防疫期間禁止前往醫院陪病和探病，建議延後非急迫性需求之醫療或檢查，並避免前往長照機構。Q7：自主防疫期間出現快篩陽怎麼辦？應儘速就醫，並透過遠距和視訊診療的方式，由親友或地方政府衛生局安排至診所或負責居家照護之責任院所評估快篩陽性結果。然而，確診之輕症個案，可以於加強型防疫旅館、集中檢疫所，或是原自主防疫地點（不含一般旅館）進行居家照護。如果有就醫需求，可以自行開車、騎車、步行、家人親友載送（雙方全程戴口罩），或是依地方衛生局安排就醫。就醫期間請佩戴醫用口罩，並禁止搭乘大眾運輸工具前往。Q8：團客入境快篩陽，還可以繼續玩嗎？第二階段開放國際團客入境，由旅行社安排遊覽車或專車接送，用餐時不與國人同桌共餐。若有成員快篩陽性，將比照國人確診的檢疫機制辦理，由旅行社業主主動通報，經醫師評估確診後，要進行「7＋7」隔離政策，送往集中檢疫所或地方加強型防疫旅館，「不用付費」。然而，同團其他旅客若快篩陰性，行程則不受影響。最後，因為國內口罩政策尚未解禁，不論國人或是外國人，仍須按照現行規定戴口罩。
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2022-09-30 新冠肺炎.預防自保
逐步解封「免疫負債」將反撲？ 王必勝：口罩沒戴好更嚴重
我國朝邊境解封方向規畫，但有專家憂心，兩年多以來的高度防疫，恐會讓「免疫負債」提升，且有九成呼吸道疾病將反撲。對此，指揮中心指揮官王必勝表示，呼吸道疾病與口罩有無戴好有關，正因為這樣，口罩開放時程不再前面，而是晚一點才會開放，口罩若沒有嚴謹戴，呼吸道疾病就可能會比較嚴重，這說法是有根據的。國內專家也憂心今年流感季將會有一波大流行，國內公費流感疫苗將於10月1日起開放施打。發言人莊人祥表示，10月1日是周六，而以往開打疫苗的首日都會最踴躍，去年因為是施打新冠疫苗，因此去年施打流感疫苗人數較少，今年是周六開打，僅有部分診所提供接種服務，而今年新冠疫苗已經施打一段時間，今年流感疫苗接種率應會較去年好一點。王必勝說，會持續統計結果在報告。媒體問，有國外報導稱部分確診新冠肺炎者會出現「眼皮跳」情況，醫療應變組副組長羅一鈞表示，不管怎樣的感染症，出現「眼皮跳」就是影響到自主神經系統，支配眼皮的自主神經系統就會被影響，新冠病毒也可能是少數會影響周邊神經系統，但眼皮跳不是常見的感染新冠肺炎後症狀，是罕見症狀，國際統計上也不是常見症狀，此報導僅能供參考。
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2022-09-30 新冠肺炎.預防自保
旅遊入出境指引出爐！ 入境旅客若染疫須自負治療費用
觀光局今日正式公告「旅行業辦理入、出境團體旅遊操作指引」 ，請旅行業者遵循指引規範辦理入、出境團體旅遊。在出境旅遊部分，旅客及領隊都有打滿三劑疫苗，若確診自採檢日7日內應暫緩搭機返台；入境旅遊部分，旅客入境要快篩、若染疫要自負醫療費用。根據指引，在出境團體旅遊部分，旅客跟領隊都要打滿三劑疫苗，旅客啟程前建議投保旅遊防疫險，須遵守目的地國家防疫規定，若確診自採檢日7日內應暫緩搭機返台，返台後須配合指揮中心屆時檢疫措施。旅行業應確實投保旅行業責任保險，安排遊程場所要符合目的地國家防疫規範、應辦理行前說明會或提供旅遊目的地國家的防疫規定，旅客如有疑似症狀需協請其自行快篩，旅客若確診，旅行業要提供必要協助及安排食宿交通。在入境團體旅遊部分，旅行團不與國人同桌共餐、同住名單全程不更換也要遵守景點防疫措施，旅程中要專車專送勤清潔。根據指引，旅行團團員入境首日需快篩，外出須有2天內快篩陰性證明，篩陰性結果才可外出，外出期間全程佩戴口罩，維持社交距離，有飲食需求可暫免佩戴口罩，並於用畢後立即佩戴口罩。旅行團團員如快篩結果為陽性者，旅行社應指派專人協助確診旅客，就近尋覓適當場所安置，並即時通報當地衛生主管機關，依其指示續處，確保旅客獲得妥適照護。所需治療費用由確診者自付費用，確診個案應配合防疫規定，於解除隔離後離台。至於出境團體旅遊的旅客跟領隊都要打滿三劑疫苗，疫苗廠牌應以世界衛生組織緊急使用清單（WHO EUL）或我國核准緊急授權使用或專案 製造。也就是說，高端或Sinopharm（中國國藥）、Sinovac（中國科興） 都算數。
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2022-09-30 癌症.肺癌
女子不菸不下廚卻罹患肺腺癌，靠LDCT兩度揪出肺腫瘤！ 醫：有這4種危險因子者要當心
53歲陳姓女子生活作息正常、不抽菸也少下廚，但去年底配合公司體檢，以低劑量肺部電腦斷層檢查發現右側肺上葉有個1.2公分的腫瘤，經微創胸腔鏡手術切除後，證實為右側肺腺癌第一期，持續追蹤半年後，她左側肺上葉又出現2公分毛玻璃樣病變，再次安排微創胸腔鏡手術，並證實為左側肺腺癌第一期；由於發現早，經兩次手術，恢復狀況良好，已能正常工作生活，定期於門診追蹤。苗栗市大千綜合醫院胸腔外科醫師楊絡勝表示，常見的肺癌危險因子包含重度吸菸者、有肺癌家族史者、致癌環境、慢性肺部疾病等；國民健康署目前針對重度吸菸或有肺癌家族史，同時願意接受戒菸服務的民眾，提供2年1次免費的低劑量電腦斷層檢查（LDCT），優點是影像解析度與靈敏度較高、可偵測到小於0.3公分的肺部病灶，是目前檢測早期肺癌的有效工具。他指出，過去傳統肺癌手術傷口大，約20至30公分才能將腫瘤切除。隨著醫療進步，肺癌手術已進入微創階段，這次進行的微創胸腔鏡手術，傷口小、術後疼痛感及併發症少、術後恢復快，幫助病人可以盡早回復正常生活。楊絡勝提醒，肺癌已連續15年高居國人十大癌症死因之首，也是台灣癌症發生率第二位，尤其現在的生活充斥著隱藏的致癌因子，加上肺癌初期往往沒有明顯症狀，因此許多病人出現病徵時，多數已是肺癌晚期，大大影響治癒機會，如能定期接受檢查，及早發現異常並治療，預後成果將會大幅提升。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-09-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／從法律觀點看「斷食善終」──是「自殺」還是「生命自主」？
【編者按】本週是醫病平台以「斷食善終」為主題的第三次討論。由病人自主權利法的發起人前立委楊玉欣女士發表她對「病人自主」的看法，而後蔡甫昌教授由醫學倫理的角度探討「永久植物人之終止人工營養與斷食善終」，楊秀儀教授從法律觀點看「斷食善終」，是「自殺」還是「生命自主」？我們希望透過這系列，一共九位作者由不同角度探討這重要議題可以增加台灣社會對「斷食善終」有更明確的認識。延伸閱讀：醫病平台／我們的終局是山窮水盡，還是柳暗花明？－奠基於愛與尊重的善終延伸閱讀：醫病平台／永久植物人之終止人工營養與斷食善終夫大塊載我以形勞我以生逸我以老息我以死莊子．大宗師我們都知道「人皆有一死」，但我們並不知道，我們是否足夠幸運能以「壽終正寢」。畢柳鶯醫師的「斷食善終」一書中，他的父親在高齡92歲時壽終正寢，一生受盡丈夫情緒折磨的母親覺得這是一個福氣，因此決定把父親的積蓄都捐給慈善團體，並自己暗暗的許下心願，若自己將來也可以壽終正寢，要加倍的奉獻。在這本書中，我們看到畢醫師的母親，一個出生於農村社會中的苦命女性，坎坷的命運反而磨練出她堅毅的性格，她如何在過了完整的一生之後，因為罹患罕見疾病而不得不完全依賴他人的照護，生活品質日益低落之際，覺醒式的面對自己人生的終點，在摯愛的兒女子孫陪伴之下，在83歲生日過後，以逐漸斷食方式選擇了尊嚴的善終。相較於作者的公公，失智之後臥床12年，家屬雖然努力表達孝心，但在回首過去時，反而認為自己非但不是「愚孝」而是「大不孝」，是否「斷食善終」合乎法律而在未來將成為多數高齡老人一個合法且合倫理的選擇呢？因著公共衛生以及生活條件的進步，在已開發國家的大多數人平均壽命都已經超過80歲，希望在人生的最後階段，能夠安詳善終是合理而正當的期盼。但是，從法律觀點來看，若有人為介入的「善終」，也就是所謂「安樂死」的議題不僅牽涉到病人個體自主權的界限、醫療專業倫理抉擇的兩難，更隱含著社會群體對生命價值的詮釋、文化信仰上對死亡的態度，這種種宗教的、倫理的、社會的因素交互糾結，形成了法律上不可解的難題。台灣的醫界、法界各以不同的角度解析安樂死的議題，20年來，逐漸形成「自主不作為」的善終模式共識，最重要的一個前提，就是善終必須出於病人自己「有意識的」「拒絕」。立法院於西元2000年通過安寧緩和醫療條例，為台灣第一個直接處理安樂死議題的成文法，允許末期病人可以自主拒絕維生醫療，也就是一般所稱的「自然死」（nature death）。但由於「末期病人」的範疇過於狹隘，2016年立法院又通過「病人自主權利法」，將得以拒絕維生醫療的病人範疇放寬到法定5類病人，並設立「預立照護諮商」（advance care planning,一般簡稱ACP）制度，協助病人提前進行「預立醫囑」（advance directives），以確保病人的自主性。雖然新制訂的「病人自主權利法」在促進臨終病人的尊嚴上大大跨進了一步，但其主要允許的，乃是「拒絕治療」類型的消極安樂死，而未觸及國際間目前最激烈爭議的積極安樂死，也就是醫師協助自殺，Physician Assisted Suicide, PAS）。畢柳鶯醫師的媽媽來自於一個有小腦萎縮症病史的家族，她看盡了娘家親人發病之後生活無法自理，纏綿病榻，絕望而死的光景，因此在她自己60多歲也開始有發病徵兆之後，就努力的希望能夠自我照護，不成為他人的負擔與累贅，也叮囑他從事醫療的女兒務必在生命末期的時候協助她安詳離世。一方面深愛著母親，一方面也認同自然醫學中安詳死亡的概念，畢醫師以他的醫師專業，尊重母親的生命自主，協助母親以逐漸斷食的溫和手法離開人世。在一開始，畢醫師的母親只喝蓮藕水，吞一點油（幫助腸道排便），沒想到斷食之後，反而神清氣爽，因此一個禮拜之後連蓮藕水都不喝了，只使用棉花棒沾水潤潤嘴唇並清潔口腔，慢慢地在斷食的21天後離開人世。畢媽媽的行為是自殺嗎？畢醫師的行為是刑法上的幫助自殺嗎？或者讓畢媽媽活活餓死，子女們是否有遺棄罪呢？許多讀者在讀完這本書之後，紛紛有這些疑問。畢媽媽是在意識非常清楚的情況下，深思熟慮之後，以死亡為目的，進行斷食，他的行為（不作為——拒絕食物及水）乍看之下就是自殺，但卻和大多數衝動型、報復性的狂暴式自殺（書中就談到，畢醫師的爸爸中風之後，就常常情緒低落，動輒以要跳樓自殺要脅、情緒勒索家人）迥然有別，在倫理與法律上必須分開評價。由於生命具有神聖性，而死亡具有不可回復性，因此幾乎所有的文化、社會都譴責自殺行為；但是我們也承認，「生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，兩者皆可拋」。因此在特定情況之下，有一些自殺行為是殉道（耶穌上十字架），是捨己救人（消防隊員進火場救火），是追求更高的理想（屈原投江），卻是普遍受到尊重的。因此，在談自殺的合倫理性時，我們必須特別注意自殺的脈絡，而不能夠一概而論。在生命或者疾病的最後階段，以拒絕醫療或是拒絕飲食的方式坦然接受死亡的到來，這是一種生命自主的展現，論者普遍承認這是「自然死」，而非自殺；就算要評價為自殺，也是一種「理性的自殺」。中世紀的時候，曾有一些國家在法律上把自殺列為犯罪行為，不過時至今日，世界上沒有任何一個國家處罰犯罪，因此自殺雖然不合法但是卻也沒有違法。不過在許多國家卻有明文處罰加工自殺罪。我國刑法275條就有相關規定：「受他人囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上七年以下有期徒刑，教唆或幫助他人使之自殺者處五年以下有期徒刑。」畢醫師及其家人是否有可能符合我國刑法275條的教唆或幫助自殺罪呢？經過仔細的法律評價，是不符合的。2016年病人自主權利法通過，法律鼓勵人們進行善終規劃，企圖打破死亡的禁忌，鼓勵家人們彼此互相溝通，因此畢醫師和母親針對生命末期的相關討論正是我們所鼓吹的預立照護諮商，這是值得肯定的，他們閱讀了一些相關書籍，譬如說「大往生」，與「摯愛美好人生告別」，書中有不同人對死亡的想像與規劃，這些當然不能評價為教唆自殺。而幫助自殺一定必須是一個積極的「作為」，比如說給予致死針劑，開立致死處方箋等。由於斷食的方法是漸進且溫和的，更重要的是在斷食過程中，個人隨時享有反悔的機會與權利，因此沒有任何人可以強迫畢媽媽進食，從這個角度而言，就算畢媽媽的行為可以構成是自殺行為，知情的子女們也不會構成幫助自殺。那是否會有遺棄罪呢？從這個例子來看，在斷食過程中家人們緊密的陪伴，並給予無微不至的安寧照顧，更無遺棄可言。正如畢醫師在書中所寫的，斷食善終是坐慢車抵達死亡的終點站。21天的過程中，他們家人必須目睹摯愛母親的虛弱受苦，法律應該開放死亡高鐵嗎？這最後21天的受苦有意義嗎？為什麼不能允許讓人喝一杯藥，或者打一針，就結束生命呢？這就是「醫師協助自殺」——乃是指醫師以積極的「作為」方式，來幫助病人達到「立刻」的死亡結果，我曾上節目和江盛醫師對談，我內心深深尊重這位憐憫病人受苦的醫師，也佩服他願意倡議積極安樂死的道德勇氣，但是我個人並不同意人有死亡的自主權，也不認為台灣目前適合開放醫師協助自殺。德國憲法法院曾在2020年正式承認人有死亡自主權，關於這一點，作為一個長期專研自主權的法律學者我是反對的。我認為，我們可以是人生的「作者」，但不是生命的「主人」，我們並不擁有生命，但是對於屬於我們的人生，我們可以自由譜寫。這最後的21天，畢媽媽和他的家人們譜寫出了深刻動人的最後一章，藉著畢醫師的分享，我們也在翻閱畢媽媽的生命之書時得到滋潤。這21天是有意義的，斷食之後，讓生命取得自己的規律，到底在什麼時候離開人世，這不是由我們個人決定，是生命之流自己朝著永恆之洋奔去。過度強調人有法律上的死亡自主權，是一種驕傲、也蘊含著一種危險，讓人太快的以死亡取代自己可以面對痛苦的能力；更可怕的是，社會也忽略了自己的責任，如何讓受苦的人可以有尊嚴活下去的責任，而太快地把人拋棄在空虛的自主，甚至是死亡自主之中，不可不慎！從這些角度來看，斷食善終，的確是目前高齡社會中最可能體現生命自主的一種選項！
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2022-09-30 醫療.懷孕育兒
無精症也能有自己的小孩！北榮首創無尾巴精蟲成功生子
42歲鐘先生結婚近4年，一直沒有孩子，經過檢查後，被其他醫院判定為無精症，即使在泌尿科進行睪丸顯微探查手術，也只能找到不成熟的「圓精細胞」，甚至被告知「唯有透過捐贈精子，才有辦法懷孕」。後來輾轉來到北榮生殖醫學中心求助，經過台北榮總生殖醫學團隊2年不懈的努力，從發育不全的無尾巴精蟲（圓精細胞）中，成功培育8顆優質肧胎，協助鐘先生夫妻喜獲雙胞胎千金。圓精細胞為什麼無法受孕？泌尿部主任黃志賢說，正常的精子有負責接近卵子的「頂體」、攜帶半套染色體的「頭部」、以及提供動力的「尾部」。而圓精細胞為精子製造過程中的半成品，雖然細胞核內的染色體已經完成減數分裂，但是還沒有長出「尾巴」，屬於非阻塞型無精症，也就是精子在製造過程中出現問題，缺少提供動力的「尾巴」。黃志賢說，圓精細胞大小與紅血球相似，在試管嬰兒治療十分困難，雖然這些圓精細胞有機會能讓卵子受精，但受精後胚胎的懷孕成功率極低，原因是卵子無法接受，因此必須讓卵子活化，以讓卵子受精。圓精細胞受孕率低，北榮團隊透過睪丸顯微提高受孕率！北榮婦女醫學部主治醫師何積泓說，過去4年間針對僅能找到圓精細胞的不孕夫妻治療33次，生殖醫學中心的胚胎師們，以豐富的經驗及獨家技術，竭盡全力幫助鐘先生夫妻成功生子。以圓精細胞進行顯微注射，最終成功培育出8顆優質胚胎，2020年10月植入4個胚胎，其中2個胚胎順利著床，去年5月底順利生產，成功誕生一對圓精寶寶，目前還有4個胚胎冷凍保存，還可以再繼續生下一胎。何積泓說，2019年至今，台北榮總共進行39個圓精細胞注射療程，太太平均年齡為35歲，平均成熟卵子數為17.2顆，累積植入37次，平均每次植入3.3顆胚胎，受精率為51.7%，累積持續懷孕率達9.1%。1995年法國完成全球首例圓精細胞試管嬰兒，而根據2020年一篇研究，整理過去25年全世界發表文獻，發現圓精細胞的胚胎植入活產率僅有2.4%。黃志賢說，台灣目前生殖醫療技術水準已位於國際前段，北榮使用睪丸顯微探查取精手術後，取得正常精子後，臨床懷孕率高達35%，如近成功誕下第一對圓精寶寶，讓醫療團隊十分振奮。台北榮總婦女醫學部主任王鵬惠說，台灣每年新生兒出生數已低於死亡人數，可說是「生不如死」，今年新生兒人數可能無法突破15萬人，「圓精細胞」生子不是夢，此為生殖醫學技術重大突破，北榮於1985年創下國內第一例試管嬰兒記錄後，現在婦產科醫師、泌尿科醫師、胚胎實驗室組成的優質生殖團隊共同合作，再率先誕下圓精寶寶，引領台灣生殖醫學邁向嶄新里程碑，為台灣少子化盡一份心力。
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2022-09-30 醫療.泌尿腎臟
心衰易腎衰，腎臟病也易致心衰！醫籲出現3症狀勿輕忽
心臟疾病為國人十大死因第二位，尤其心臟、腎臟相互影響，心臟衰竭者有五成病友會罹患慢性腎臟病，洗腎患者中也有三成演變心臟衰竭，比一般人高出10倍風險。醫師提醒，若出現「累、喘、腫」三大症狀，應盡速就醫檢查，及早發現及早治療，平時應有良好生活作息，包括定期量血壓、天天量腰圍及體重、健康飲食及規律運動，才能遠離心血管疾病威脅。敏盛醫療體系總院長陳文鍾表示，心臟疾病包括先天性心臟病、心肌梗塞、高血壓心臟病等，心血管疾病最後將演變為心臟衰竭，五年存活率僅40%，「心臟衰竭致死率比癌症還高」。提醒任何年齡層的民眾，若有「累、喘、腫」症狀，應盡快到心臟內科看診，透過心臟超音波、血液檢查診斷是否罹患心臟衰竭。中華民國心臟基金會副執行長趙庭興指出，心臟衰竭主要是因心臟結構或功能異常而導致，全球盛行率約3%，推估台灣約70萬人「心過累」，一旦發生心臟衰竭，約五成病友會罹患慢性腎臟病，若心臟衰竭合併末期腎衰竭者，則有六成以上病友「一年內死亡」。台北榮民總醫院腎臟科主治醫師黎思源說，「心腎」關係密切，若心臟疾病導致供應腎臟血液不足，會導致腎臟病變，而腎臟病也會因體液、電解質不平衡，使心臟負荷增加，透析病友常見併發缺血性心臟病、消化性潰瘍、心臟衰竭等，且每年透析病友三成有心臟衰竭，高出一般人10倍，而透析死亡者中近五成伴隨心臟衰竭，不可不慎。台灣每年約10萬洗腎人口，更有「洗腎王國」之稱，黎思源表示，雖然透析病友有一半死因與心血管疾病相關，且高血壓合併腎臟疾病也會引發心臟衰竭，但只要配合治療，以及量血壓、定期檢查心臟功能，也能維持正常生活。趙庭興說，心臟衰竭有多種治療方式，除了藥物以外，病友應進行低鈉飲食、監控每日尿量及體重的變化。昨日為世界心臟日，國健署副署長魏璽倫提醒，民眾應注意心臟疾病五項危險因子，包括三高（高血壓、高血脂、高血糖）及腰圍過粗、好的膽固醇過低，當中若有三項以上，就是罹患代謝症候群，後續引發心臟疾病、腦中風風險比一般人高兩倍。民眾可以透過免費成人健檢，定期量血壓、腰圍、體重，維持健康飲食及運動，遠離疾病威脅。
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2022-09-30 新冠肺炎.防疫懶人包
疫情解封／解封在即確診了，保險還會理賠嗎？盤點爭議最多的防疫保單問題
防疫期間不少人買了防疫保單，在本土大規模確診後，各式各樣關於保單理賠的問題紛紛出現，衍生不少保單爭議。例如重複（二次）感染，防疫險還會理賠嗎？各國邊境陸續解封，關了二年不敢出國的人潮都準備要買機票了，如去國外染疫，保險賠不賠呢？《元氣網》整理最多人可能遇到的防疫險問題供大家參考。Q1：重複（二次）感染，保險賠不賠？A：金管會保險局表示，主要是看投保的保單條款，通常防疫險保單內都會約定次數，例如「保單同一年度內對同一法定傳染病僅給付一次」，也有部分保單超過一次，「但基本上不會是無限次」。Q2：國外染疫，保險賠不賠？A：據金管會統計，到今年底前，有共20家產壽險業規劃推出海外突發疾病醫療險，但全都不理賠法定傳染病，換言之，國人赴海外染疫確診沒得賠。目前在架上銷售海外突發疾病險有四家，其中僅一家安達產險包括法定傳染病，其他兩家壽險、一家產險銷售的海外突發疾病醫療險則不納保。Q3：隔離與確診同天，只能擇一理賠？A：立委高嘉瑜在今年6月中接獲民眾陳情向金管會詢問，金管會回函指出「只要保戶可以證明是先被匡列隔離後才確診，縱使發生在同一天亦應理賠隔離金」。Q4：人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地在其他縣市被隔離，可以理賠嗎？A：被隔離的縣市與投保地址縣市不同，不影響被保險人理賠權益。Q5：兒童確診、家長陪同隔離，防疫險理賠嗎？A：金管會保險局長施瓊華解釋，陪同隔離不在契約條款內的理賠範圍，換言之，陪同確診是「自願」被隔離，因此不能理賠。但如果有是接到居隔書的隔離，則可以理賠。Q6：確診用藥理賠，限定七種藥物？A：多數產險業者普遍從寬理賠、不限新冠用藥，包含兆豐產、和泰產、中信產、中壽、南山人壽、新光人壽、台灣人壽等，民眾即便是拿到非政府規定的新冠用藥，也能獲得理賠金。Q7：0+7居隔防疫保單有得領嗎？A：．新制的「0+7」：並非是隔離處置，而是自主防疫，在此前提下民眾無法拿到隔離通知書，因此屬於「0+7」新制的民眾，保險公司不予理賠。．新制的「3+4」：由於這類對象確實有三天的居家隔離事實，亦會收到隔離通知書，因此仍會啟動理賠機制。【參考資料】．金管會保險局．財團法人金融消費評議中心．防疫保單線上申訴申請．經濟日報
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2022-09-30 醫聲.罕見疾病
專題｜經濟學人評7國罕見疾病用藥可近性：台灣落後國際水平
【編者按】：在台灣，全民健保自1998年開始給付罕見疾病治療用藥，不少罕病病患因此看見治療希望。然而，在健保財源不足的現況下，財務永續成為醫藥界討論重點。高價藥的給付審核流程，轉為「療效至上」，須考慮遞增成本效果比值（ICER）等數值，對罕藥納保造成衝擊，反映在「經濟學人」的低評價。於此現況下，亟須找出一條兼顧健保永續經營的路，同時讓其發揮社會保險設立意義——分擔個人難以承擔的巨大風險，保障罕病患者生命。英國「經濟學人雜誌」日前公布最新研究，盤點7個國家的罕病診斷與醫療照護現況，分析8種罕病藥物在7個國家中，從取得許可證到成功給付的時間差。結果顯示，南韓與台灣敬陪末座，被核准給付的罕藥分別只有3、2種，且給付耗時，平均等待30個月，對於罕病政策，病人的意見也非常有限，沒有明顯影響力。（點此看經濟學人調查報告全文：Connecting the Dots: Embedding Progress on Rare Disease into Healthcare）健保總額協商 醫界版罕病專款成長率掛零台灣是全世界第5個訂立罕病專法的國家，並獲聯合國非政府組織委員會邀請分享罕病照護。如今在國內困境不僅於此，日前進行一年一度的健保總額協商宣告破局，醫界代表提出的預算版本中，罕病專款的成長率提案為「0」，用以角力健保署提的預算方案。因總額協商尚未達共識，最終以二案併陳交由衛福部長決定。罕病基金會、人類遺傳學會、台灣弱勢病患權益促進會與聯合報健康事業部日前共同舉辦「2022年罕見疾病醫療照護之挑戰與前瞻論壇」，與會者包括醫界、衛生福利、社工等領域專家以及衛福部官員，針對本次經濟學人調查報告結果，探討台灣罕病照護政策發展方向。經濟學人7國報告 台、韓罕藥給付種類及時程敬陪末座經濟學人公布的「串連點滴：將罕見疾病的進展納入醫療照護」，評比法國、德國、英國、澳洲、日本、南韓與台灣的罕病照護制度。該報告中指出，身為前段班的德國、日本、英國因有罕藥快速核價制度，大部分藥物都已獲得批准，且多在一年內給付；其中又以德國為最佳，不但8種罕藥都已獲得給付，所花費時間僅有數月。中段班的法國、澳洲同樣大多數罕見疾病用藥都能被批准給付，平均需要2至4年；南韓、台灣僅核准給付2到3種罕藥，其餘罕藥無法獲得藥物許可證，就算是獲得藥證，要納入給付也非常耗時，平均等待期長達30個月。此外，報告中亦提及，台灣罕病用藥要費支出，雖然歷年來有所成長，然而僅佔所有藥費支出的2.3%，低於國際標準。經濟學人專家解讀「串連點滴：將罕見疾病的進展納入醫療照護」罕病患者「等不到」用藥 陳莉茵深表困惑代表台灣接受經濟學人採訪的財團法人罕見疾病基金會創辦人陳莉茵指出，截至2022年9月，我國公告的罕病種類為240種，已明顯低於國際的逾7000種罕病認定。此外，通過罕藥認定的藥物為98種，其中有61種罕藥獲得健保給付，可治療37種罕病。陳莉茵表示，計算下來，240種罕病中，只有約一成五的罕病有健保給付用藥，代表其他罕病病患無藥可用，即使有藥，也只能望藥興嘆。（看罕病病友故事：「台版「非常律師」！ 首位罕病SMA律師 陳俊翰獲美法學博士」）對於「等不到、等很久」的救命罕藥，陳莉茵表示，台灣嚴重吊車尾，罕藥平均給付時間上，甚至比韓國還落後，實在令人感到「困惑、無奈」。藥物治療對於罕見疾病患者而言，有助改善其生活品質，減少照護負擔、社會成本，罕藥卻因市場小、開發成本高等因素，被稱為「孤兒藥」，每年動輒數百萬的藥費，若無保險機制協助，無疑是將患者經濟、生活陷於窘境。立法委員蔡壁如說，對於家屬而言，等待是相當煎熬的過程，不管是從給付或是申請給藥，如何「隨到隨審」是後續要盡快且必須做的事。此外，經濟學人報告中也指出，醫療科技評估(HTA)面臨重大挑戰，罕病患少，難以取得臨床證據，加上新藥成本高昂，藥品經濟效益評估（ICER/QALY）成為艱困的任務。經濟學人的研究認為，台灣健保會、藥物共擬會會議中的利害關係人，過度重視成本效益評估（CEA），對於病患生命價值，患者用藥在道德與社會層面的意義，反而較少著墨。罕藥納保因成本效益過低被拒 藥物經濟學者：應考量生命價值國內罕藥往往因為「療效不明」而被拒絕納入健保，身為ICER領域的國際專家，臺北醫學大學醫務管理學系助理教授蒲若芳指出，新藥評估不僅僅在於療效與成本效益，罕藥評估還須考量生命品質、社會公平等不同價值。她指出，罕病用藥決策是全球衛生醫藥體系的重大挑戰，是否該參考、或怎樣考量ICER，經濟學人完整報告列出幾個國家的例子。然而，蒲若芳表示，報告中列出目前之罕病照顧現況，在評估時證據不確定性高、成本高是很難改善的先天條件；面對病人用藥可近性問題，大家應該正視的，恐怕是更高層次資源合理分配議題：對待少數族群，也許該先利用「無知之幕」的概念，建構當下台灣該如何照顧罕病族群的社會，適宜地平衡「照顧少數的健康需求」、與「財務平衡」兩大目標。她也表示，罕病孤兒藥在面臨HTA時，由於相較於一般性疾病，罕病診斷不易、能納入的試驗人數少，難以搜集真實世界證據（RWE）；此外，由於患者人數少，不只市場小，每人須負擔的成本亦相對較高。由於上述因素，藥廠研發動機較低，歐美國家針對有潛力、且能夠滿足醫療需求缺口（Unmet Medical Needs）的罕見疾病用藥，多會給予快速通關。台灣大學臨床藥學研究所所長蕭斐元表示，由於患者人數少、型態多元，且多數疾病治療選項有限，臨床療效又難以呈現生活品質、生產力、照護者面向等影響，加上市場小、藥價昂貴，在罕藥專款總額限制下，成本效益須審慎評估。知識補帖／什麼是 HTA、QALY、ICER？HTA是「醫療科技評估（Health Technology Assessment）」的簡稱。我國現行制度中，新藥在取得食品藥物管理署（TFDA）藥證後，若要獲得健保給付，須經由「藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（即共擬會）」審核通過。在該會議召開前，會由財團法人醫藥品查驗中心（CDE）提交報告，供與會委員作為評估依據。由於近年新藥新科技研發進展迅速，藥價亦逐漸上升，加上隨著患者存活時間延長，連帶用藥時間拉長等因素，健保財務永續與資源如何適切分配，面臨挑戰。於是2008年起，CDE成立醫療科技評估組，以科學實證為基礎，針對高價藥物進行價值評估，考量項目包括：1. 人體健康 2. 醫療倫理 3. 醫療成本效益 4. 健保財務。「健康品質人年（Quality-Adjusted Life Years, QALYs）」是綜合考量患者使用新藥後，存活期延長與患者生活品質計算出的數值。在HTA評估流程中，若預見QALY有意義的增加時，將再繼續計算「遞增成本效果比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）」。ICER的計算方法是將成本增減除以效益增減，得出的數值，其意義是「比起原來的藥物，以新藥治療，每多得一個QALY，須增加多少成本」。在多數國家中，設有「ICER閾值」，意即「可接受的最高ICER值（Maximum Acceptable ICER）」，超過閾值者，政府保險便不予給付，或須以另設的救濟基金等配套措施幫助患者用藥。以罕藥給付來說，經濟學人報告中指出，英國針對罕藥採取「放寬ICER閾值」的方式，罕藥的ICER閾值至少是一般新藥的3倍以上。對於國內罕藥給付速度慢，健保署長李伯璋表示，健保目前面臨最大的挑戰就是「資源浪費」，減少檢驗檢查、藥費的支出，將成為首要任務。罕藥的給付在HTA的執行下變得有效率，反而是卡關在具有決定藥物給付生殺大權的共擬會專家，往往不同背景的醫師會有不同的立場，要形成共識相對困難。李伯璋特別強調，健保署向來極為關心罕見疾病病友的醫療權益，他期盼罕病病友團體能了解健保署在處理健保資源時必須考量病人、醫界與藥界等多面向需求的難處。李伯璋期待透過新制部分負擔，讓健保財源更有餘裕，將能投入資源協助罕病等弱勢病患。衛福部長薛瑞元：檢視罕藥納保期程、加速患者用藥機會針對經濟學人報告關注的從藥物取得許可到納入給付，患者需等待時長，衛福部常務次長石崇良表示，台灣雖於2000年通過「罕見疾病防治及藥物法」，讓罕病患者照護有了法律依循；在實務上，隨著醫療科技進展，研究者對於罕病的了解漸增，罕病藥物開發雖有所進展，卻因健保財務分配等原因而面臨挑戰。 石崇良表示，衛福部長薛瑞元相當重視罕病患者用藥可近性，要求醫藥品查驗中心（CDE）針對醫療科技評估（HTA）、食藥署（TFDA）針對藥證審核程序、健保署針對罕藥納保期程進行研討，希望提高、加速罕病患者用藥機會。他說，照顧罕病是對生命的承諾。透過醫療資訊登錄制度，蒐集真實世界證據（RWE），對於罕藥開發而言至關重要。石崇良指出，登錄制度的建置需要借重各級醫院，下一步是優化醫療資訊系統（HIS），在遵守醫療倫理與患者意願的前提下，讓患者臨床照護資料的搜集更便利。他表示，透過登錄追蹤制度，反饋罕病患者用藥、追蹤結果，將能讓罕病患者照護更完善、更有依據。健保罕藥專款執行率不曾達百 專家籲餘款回流健保罕病專款雖有成長，歷年執行率卻未曾達到百分之百。健保會委員黃振國認為，每年罕病專款若有餘款，應「留用」至下一年度罕病專款額度。若回流至健保大水庫，就失去了專款專用的用意，無法讓罕病專款真正用於罕病患者身上。根據健保署公布之「罕病專款預算實際支用概況」顯示，民國一〇六年起罕病專款預算雖有增加，每年卻有百分之二至十五不等的比例未完全使用；健保會主委周麗芳推估，今年執行率為百分之九十三點四，近百分之七未被使用。意即健保有預算，卻因為罕藥納保牛步、採限縮給付等原因而無法完全使用，看似個位數的百分比，實則為數億的金額。健保署醫審及藥材組組長黃育文說明，醫界在健保申報時有延遲申報的情形，未執行的專款部分是用於給付延遲申報的項目；此外，也有部分藥物通過共擬會，但尚與廠商議價中，也有部分未執行專款用於此處，導致執行率被低估。然而，黃振國指出，未執行的專款實際上是回流至健保安全準備金。立委吳玉琴：健保罕病專款成長率應透明化根據健保署提供的資料，罕病專款自2017年以來，幾乎年年成長。2017年的金額是57.9億，今年專款預算則為87.7億元，李伯璋甚至指出，明年預算將會超過百億。因此，日前健保總額協商破局，醫界提出罕病專款成長率掛零的方案，令各界錯愕、擔憂。針對罕病專款成長率的估算方法，立法委員吳玉琴說，應該透明化，並綜合考量等待治療中的患者名單長度、已獲藥證但尚未給付的藥物多寡等因素，決定專款的成長幅度。蔡壁如也表示罕藥經費編列，應該依照使用人數評估增長。她強調，罕藥的使用後續能減少其餘的支出，一定要從總額中額外撈出來，否則混入總額中討論，在資源分配上將會是一大問題。臺灣病友聯盟理事長吳鴻來則表示，雖然罕病的經費一直以來都是採取「專款」使用，但仍在健保總額的框架中，每年罕病患者都會增加人數，或是因為用藥後，提高存活率，陸續使用罕藥，過去無論是付費者代表、醫界代表或是健保署都會提一定的成長率。健保預算恐不足 健保會委員籲設罕藥基金黃振國也指出，健保罕藥總額必須要有合理的成長率，預算若有不足，政府的社福單位必須負起責任，同時建議政府成立罕病社福基金，然後每年撥預算到罕病社福基金，並派專人管理，這筆錢便可用來支付罕藥費用，而管理人員也應針對罕藥進行評估，需選擇療效較佳、副作用較低的藥物，以保障罕病患者權益。經濟學人：患者意見應納入罕病用藥給付決策流程經濟學人的調查指出，在藥品效益評估階段，應重視患者意見。然而，台灣現行制度中，大多數的醫療科技評估（HTA）流程都圍繞在付款人、醫界和相關官員身上。因此，將患者的聲音納入藥品效益的決策至關重要。石崇良也表示，集合民間團體力量，讓罕病患者聲音更多被採納，是台灣未來努力方向。健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議列席代表蔡麗娟指出，二代健保上路後，健保預算編列、藥物給付都需要由各方利害關係人，透過健保會與共擬會合議討論。然而病友團體在健保會並無常設席次，需要抽籤遴選使得參與，在第五屆開始，只有一席代表，相對於二十位付費者代表、十位的醫療服務提供者代表，顯得勢單力薄。健保會無病團固定席次 共擬會僅為列席因為健保議題協商具有連續性，蔡麗娟希望病團在健保會中保有常設席次，資深的病團委員，主導議題的能力較高，較能與其他利害關係人代表抗衡。至於共擬會，病團在二〇一九年起，取得二席固定席次，可以全程參與會議，然而受限於非正式代表的身份，無法主動表達意見，需要視會議進行情況與主席同意才得以發言。二〇一五年設立的「新藥及新醫材病友意見分享平台」，讓病友、照顧者可以在網路上發表對於新藥的想法，在共擬會審議之前，分享治療經驗與對新藥的期待，再由醫藥品查驗中心（CDE）彙整。蕭斐元認為，該平台是否能全面觸及目標病友是一大考驗；醫藥品查驗中心醫藥科技評估組（HTA）組長黃莉茵則表示，健保署近幾年來陸續新增溝通管道，在共擬會舉行前，也會召開病友意見會前會，將結果收錄在HTA報告中。強化病友參與 盼政府介入提升病友政策、財務知能蔡麗娟表示，病人是醫療體系中最重要的利害關係人，且病團在醫療體系中參與政策係國際趨勢，除了政府應保障病團在決策會議如健保會、共擬會中的參與權益，病團、病友也要充實在醫療政策、財務與法制等層面的專業知能，甚至比照歐美國家由政府介入，協助病友賦能，以強化病友代表的論述能力，與其他利害關係人對話，達到實質參與的目標。共擬會主席陳昭姿強調，2019年開始，病團在共擬會有了固定列席的身份。會議中，他也一向給予病團代表發言權。陳昭姿說，在他擔任共擬會主席以來，不曾執行表決，且病友代表只要舉手就讓其發言，故儘管病友代表的身份是列席，故沒有「無法參與表決」的問題，病友權利、意見一直受到重視。 給付罕病用藥具防治意義 助患者家族終結遺傳惡夢「罕病讓人一窺生命奧妙，明瞭基因突變的後果，對人體研究發展有重大的貢獻。」臺大醫院基因醫學部主任簡穎秀，是經濟學人報告中訪問的學者，她心疼每位她所照顧的罕病病患。她感嘆，治療給付決策者只看到「價錢」而非「價值」。根據經濟學人報告，目前已有7000多種罕病，病患佔全球百分之3.5%至5.9%。投身罕病照護三十餘年的人類遺傳學會理事長，也是醫療奉獻獎得主的人類遺傳學會理事長蔡輔仁說，他看過許多病患在等待新藥研發、核准藥證、通過給付的過程中，從期待變成焦慮，最後化為擔憂，自己是否仍因不符標準無法使用。罕病基金會執行長陳冠如哽咽的表示，沒有人願意得到罕見疾病，若設身處地，自己成為罕病兒的家長，仍認為罕病兒不值得救嗎？罕病患是在先天不平等中，尋找公平的機會。此外，罕病治療是終止家族惡夢的方法，罕病基金會共同創辦人曾敏傑指出，若有治療策略，即使新生兒篩檢時發現胎兒罹患罕病，罕病患也可放心生子；有罕病家族史的民眾，也願篩檢基因，杜絕罕病變異基因不斷複製。陳莉茵也強調，健保給付遺傳罕病用藥，在防治上具有重大意義，可以終結罕病患者家族因為隨機遺傳機率，而需面臨的「永夜惡夢」。「罕病是生命傳承中，不可避免的風險。」陳莉茵表示，罕病絕非他人的事，而是大家的事。她強調，健保是社會強制保險，用意為分攤風險，保障弱勢病患的權益，其中罕病患少、程度嚴重，使用健保更具正當性、優先性、適法性。台灣是世界第五個將罕病入法的國家，罕病基金會董事長林炫沛感嘆的說，二代健保卻延長藥物給付時間，各方應一同討論對策。罕病的價值關乎人的尊嚴，中華民國醫師公會全國聯合會發言人羅浚晅認為，治療看似提高花費，實際上是投資，國家不要反而受限於健保，該花的錢還是要花，「因為這是先進國家，人民才有救。」番外篇／論壇中的病友身影：盼政策討論「對等、對焦」罕病基金會、人類遺傳學會、台灣弱勢病患權益促進會與聯合報健康事業部在「2022年罕見疾病醫療照護挑戰與前瞻論壇」舉辦前，已於9月24日舉辦論壇前的焦點座談，並從座談會中歸納二大重點「對等」、「對焦」；論壇當天亦有病友團體在場聆聽。聯合報副總編輯洪淑惠表示，醫療政策的推動，病人的參與已是國際趨勢，台灣罕病照顧與治療，現在正值重要的交叉路口上。洪淑惠表示，從病人的角度期待的第一件事為「對等」，包含第一病人能否正式參與健保署的共同擬定會議、第二健保在罕病專款的執行率高，但仍有餘裕，未來是否有機會可以再提升執行效率、第三是今年健保總額協商破局，醫界提出的總額版本中，罕病專款的成長率被寫上「零」，恐衝擊到未來的專款使用、第四是罕病用藥在健保署現在評估藥物給付的方式「醫療科技評估」（HTA）是否合宜，是不是還需要其他的評估角色、第五則是健保核價的方式是否能更加透明。第二件事是「對焦」，此次經濟學人研究，台灣排名竟是敬陪末座，台灣是全球第五個設立罕病法的國家，時至今日，台灣卻不在排名中，此次的論壇是一大討論的機會，希望能從經濟學人的研究當作一個起頭，從各方檢視台灣罕病照顧或是治療上，有哪些地方可以「對焦」並找尋解方。「2022年罕見疾病醫療照護之挑戰與前瞻論壇」合照集錦
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2022-09-29 失智.像極了失智
是健忘還是大腦開始退化？小心年輕型失智症
工作精明幹練的王小姐，45歲就升職當上部門經理，處理繁雜工作井然有序，樂於追求自我成長。但是最近熟悉的業務頻頻出錯，連應酬場合也會叫不出客戶的名字。同仁發現異狀，建議就診找出原因，結果醫師直言可能是失智症，王小姐很難接受，驚恐老年人疾病怎麼會提前找上門？●失智不是老人病 出現警訊要及早就醫別以為老年人才會失智！根據台灣失智症協會統計，全台近30萬已確診的失智人口中，其中有1萬4000多人屬於年輕型失智症。什麼是年輕型失智症？其症狀跟一般失智又有什麼相異之處？身心科醫師陳韋伶說，一般失智症發病年齡約在70至80歲，若早於65歲即稱為「年輕型失智症」；而認知功能衰退的症狀並沒有不同，一樣有精神症狀與個性行為改變，最大衝擊是生活多層面的影響。現代人工作繁忙、精神壓力過大，容易忽略年輕型失智症的發病警訊，可能因為病因複雜掛了許多科別，延遲確診時間。陳韋伶提醒，若個性、行為、工作能力與過去有明顯改變，留意可能是失智症徵兆，出現下列症狀要小心。【年輕型失智症的十大警訊】一、記憶衰退：跟健忘不太一樣，常會突然「斷電」忘記下一步要做什麼，到了會影響工作的程度。二、個性改變：原本溫和的個性變得易怒、不耐煩甚至多疑，自己也感覺到心情焦慮，但無法控制情緒。三、溝通困難：表達言不及義，包括書寫也出現問題，說話或書寫不如以往流暢，有人際溝通障礙。四、容易出錯：原本擅長的工作或熟悉的日常事務、活動已無法順利完成。五、時地混淆：因為認知功能開始衰退，不時會忘記時間、忘記自己在哪裡，頻繁出現迷路。六、判斷變差：做出錯誤或不合理的決定，例如採購數量、品項不對，或專案內容不合常理。七、社交退縮：語言表達能力減弱而減少與外界的互動，導致變得退縮、被動。八、被害妄想：常弄丟物品或擺回不正確的位置，因找不到而指責別人亂拿、丟竊。九、空間混淆：難以理解視覺影像和空間的關係，無法判斷物體距離遠近，出現駕駛困難。十、決策障礙：無法訂定工作的策略與規劃，容易因注意力不集中而犯下判斷失準的錯誤。●不只阿茲海默症！失智症還有分類型失智症有很多種類型，65歲以上的失智症患者，主要是阿茲海默症和血管性失智症；65歲以下的年輕型失智症，除了阿茲海默症，可能因疾病、頭部創傷、意外事件缺氧而認知功能惡化。其他還包括額顳葉型失智症、路易氏體失智症，以及營養失調、中樞神經系統感染等誘發病因，陳韋伶表示，要找出病因對症下藥，幫助患者和家屬預做準備，因應失智症帶來的生活影響。【失智症的類型與症狀】👉阿茲海默症：大腦神經細胞退化所造成的失智症，記憶明顯衰退，對人事時地物的辨別認知出現障礙。👉血管性失智症：因腦血管疾病所導致，主要表徵為動作及反應遲緩、身體平衡動作不佳等，合併精神症狀。👉路易氏體失智症：經常出現幻覺、妄想等精神行為，因多發系統萎縮，容易身體僵硬、走路不穩、重複跌倒。👉額顳葉型失智症：管控行為和情緒的額葉出現障礙，常出現焦慮緊張與憂鬱，早期症狀為情緒異常、人格改變。●年輕型失智症不易發現 記憶力大幅減退是警訊電影《我想念我自己》描述擔任大學教授的女主角因罹患阿茲海默症，逐漸失去工作與生活能力，劇情帶出年輕型失智症病程早中晚期的明顯變化。年輕型失智症因為發生年紀早，常被懷疑是更年期、壓力大，或其他心理因素，所以常忽略及早發現。失智症和記憶力高度相關，特別是短期記憶，一轉頭即忘了要做的事；在職場上，原本很熟悉的工作及技能變得常出錯，還有言語或書寫出現困難，都可能是年輕型失智症的表現症狀。陳韋伶叮嚀，65歲以下發生阿茲海默症，大多是因為基因、遺傳，若家族存在高風險遺傳因子，一定要維持健康生活習慣，降低罹病可能性。【如何預防失智症提早來報到】✅改變生活不良習慣：改善抽菸、熬夜等壞習慣，充足睡眠有助於修復過勞的大腦，同時代謝清除對大腦不利的有害物質。✅控制原本的疾病：中風患者要預防二次中風，避免腦部血液循環不良導致腦細胞死亡，引發血管型失智症。✅釋放過多的壓力：長期過度用腦、精神壓力大，易累積β類澱粉蛋白影響記憶，提升失智症風險。✅建立規律運動：運動可以預防腦部的海馬迴萎縮，同時促進血液循環代謝掉β類澱粉蛋白。●失智症不可逆 積極治療可延緩退化失智症屬於持續性、漸進式的腦神經退化疾病，不單只有記憶力減退，認知功能會直接影響人際關係與生活自理能力，整個病程大約15至20年，最後因長期臥床、出現併發症而離開人世。但年輕型失智症的退化速度通常較快、症狀多樣化，且對藥物的反應較差；陳韋伶強調，一定要正視失智症問題，積極治療可延緩退化，加強社交互動、學習新事物，使大腦繼續活化。誰說年紀大才會失智？生活作息不正常、有抽菸和酗酒等習慣，就會增加罹患失智症的機率。失智症絕對不是老年人的專利，雖然無法治癒，但是可以用各種方式改善症狀，發現親友行為異常，應及早陪伴就醫獲得正確的診斷及治療，延緩病情惡化。立即加入失智・時空記憶的旅人粉絲專頁！無論你是否為失智者，我們都期盼能認識你。我們提供專業醫療資訊和交流平台；而你來告訴我們，那些關於失智的故事。加入>>
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2022-09-29 新冠肺炎.預防自保
「0+7」確定10/13上路！每周入境上限15萬人次、無症狀可搭交通工具... 相關規範一次看
行政院長蘇貞昌拍板國境於10月13日解封。指揮中心指揮官王必勝表示，從10月13日起就會實施「0+7」，一開始入境的每周人數上限為15萬人次。「0+7」上路後包括居家檢疫通知書、防疫計程車等都會一併取消。包括取消發送居家檢疫通知書、防疫車輛及防疫旅宿政策調整，停止追蹤機制、電子監督措施、居家檢疫健保註記，也取消地方政府居家檢疫關懷服務。入境前免於「入境檢疫系統」線上申報及免持國內手機門號。入境後實施家用快篩試劑檢測措施，將由國際港埠人員提供兩歲以上旅客四劑家用快篩試劑，於入境當天或自主防疫第一天檢測一次，自主防疫期間有症狀進行檢測或外出前須有兩日內快篩檢測陰性結果。但檢測結果不追蹤，如快篩陽性則依公布之自主防疫指引辦理。機場10月13日後恢復常態，會把審單區移除，但維持發燒篩檢區因應發燒旅客，旅客拿完行李後於海關處發放快篩。一、自主防疫期間應遵守之防疫規範：1. 自主防疫地點以符合1人1室(獨立衛浴)條件之自宅或親友住所或旅館為原則。2. 儘量避免接觸重症高風險對象(包括65歲以上長者、6歲以下幼童、免疫不全及免疫力低下者等)。3. 有症狀請在家休息，如無症狀且有2日內家用抗原快篩陰性結果才可外出、上班、上學，並應全程佩戴口罩。4. 有用餐需要，得於餐廳內獨自或與特定對象共餐。離開座位時及餐點使用完畢後應立即佩戴口罩。外出期間有飲食需求可暫免佩戴口罩，用畢後立即佩戴。5. 禁止前往醫院陪病、探病，建議延後非急迫性需求之醫療或檢查，並避免前往長照機構。6. 確診之輕症個案可於加強型防疫旅館/集中檢疫所或原自主防疫地點(不含一般旅館)進行居家照護。二、檢測措施：(一)入境時，維持由國際港埠現場工作人員向2歲以上旅客發放4劑家用抗原快篩試劑。(二) 檢測時機：1. 入境當天或自主防疫第1天(D0/D1)檢測1次。2. 自主防疫期間外出前，需有2日內快篩檢測陰性結果。3. 自主防疫期間有症狀時。4. 檢測結果不追蹤，如快篩陽性則依公布之自主防疫指引辦理。5. 考量家用快篩試劑之適用對象年齡限制，未滿2歲者，其自主防疫期間無需執行快篩檢測。三、交通方式：(一)入境前14日內有疑似COVID-19症狀旅客，請主動於入境時通報疾病管制署之機場/港口檢疫人員，依檢疫人員評估，配合於國際港埠唾液採檢及優先搭乘防疫車輛。(二)無症狀之旅客，開放得搭乘大眾運輸工具。四、全面恢復免簽證待遇機制非免簽國家開放「一般性社會訪問」及「觀光」，且同步取消旅行團限團令。指揮中心說，配合邊境開放，請入境人員務必遵守各項防疫措施，並於自主防疫期間配合相關防疫指引所訂規範，如快篩陽性應儘速就醫，透過遠距/視訊診療、委由親友或由地方政府衛生局安排至診所或負責居家照護之責任院所(含衛生所)評估快篩陽性結果。確診後，如有就醫需求，可自行開車、騎車、步行、家人親友載送(雙方全程佩戴口罩)或依地方衛生局安排就醫。就醫時，請佩戴醫用口罩且禁止搭乘大眾運輸工具前往，以降低疾病傳播風險，共同維護國內社區安全。
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2022-09-29 焦點.杏林．診間
一人顧35床，崩潰的一夜讓她懷疑是在救人還殺人？暴走女外科劉宗瑀，溫柔堅定地推動醫護勞動人權
今年五月，公視醫療喜劇《村裡來了個暴走女外科》上映後，掀起熱烈討論。在劇中，藝人蔡淑臻飾演個性直來直往、放浪暴走的女外科醫師「小劉」，從醫學中心放逐到鄉村醫院，最終尋回濟世救人的初心。這齣戲正是改編自阮綜合醫院乳房外科主治醫師劉宗瑀的真人真事。人稱「小劉醫師」的劉宗瑀，在網路上寫著一篇篇關於醫護勞動人權、性教育、家庭育兒酸甜苦辣的文章，文筆犀利詼諧，穿插嘻笑怒罵，卻也反映出醫護人員面臨的真實處境，包括：面對生與死，該如何坦然釋懷？當工時過長、工作過勞、長期高壓，又不幸發生醫療糾紛時，該如何保持當初從醫的初心？人生的酸甜苦辣在醫院中活生生地上演，經由小劉醫師的妙筆生花，不但讓局外人得以一窺白色巨塔內爾虞我詐，更顯露出她對捍衛醫護勞動人權的堅定決心。想走外科，卻遭親友勸退在台灣，只要孩子會念書、功課好，難免會被逼念醫學系，劉宗瑀也不例外。第一年考上陽明大學生命科學系的她，在母親的殷殷期盼下選擇重考，隔年考上長庚大學醫學系。畢業後，劉宗瑀先在林口長庚、台北長庚紀念醫院之間往返見習三年，然後返回家鄉高雄，進入高雄長庚紀念醫院擔任住院醫師。在接觸並瞭解各科內容後，她唯一感興趣的就是外科。不過，一開始她的外科之路走得不太順利，「所有人都勸退我說：『女生走外科，很辛苦又累！』」不敵週遭強烈反對聲音，劉宗瑀只好先到兒科待了一年，結果大多數時間都是在處理小孩受傷的問題和安撫家長的情緒。兒科屬於內科，步調較緩慢，「我的個性比較急、沒耐性，外科給人的感覺很熱血，能激勵、感動人心，又可以看到病人有明顯進步，讓我更有成就感。」放不下外科夢的她還是決定轉換跑道，原本打算先做個三、四年，若真的不行再轉到其他科別，「至少我挑戰過了，不會覺得不甘心。」沒想到，這一待就是十幾年，直到今日。血汗外科，吃苦當吃補在外科世界，尤其又是某些血汗醫院中流傳著一句話：「女人當男人用，男人當畜牲用。」不論男女，只要一進入外科全都得認命，把吃苦當吃補。實習期間，劉宗瑀是醫院外科裡的唯一位女醫師。在她之前的上一位女外科醫師早已是師字輩等級，兩人之間隔著二三十年的空窗期，可見女性外科醫師的稀有程度。她解釋，醫學臨床分科把「內外婦兒急」等性命相關的科別稱為「五大科」，工作壓力大、工時長，還需要輪流值班以應付緊急醫療狀況。其中，又以外科的男女醫師比例失衡最嚴重，還有醫護人員過勞、人力分配不均等問題，導致現今願意投身五大科的新血愈來愈少。醫學生畢業後，寧可選擇「三小科」（耳鼻喉、眼、皮膚），受訓過程不但輕鬆，將來還可以在外自行開業。然而，正所謂「外科虐我千百遍，我待外科如初戀。」雖然外科醫師工作時間超長，受訓過程慘無人道，甚至可能有過勞死等生命危險，但每年還是會有一些「想不開」的醫學生選擇踏上這條不歸路。劉宗瑀說，外科醫療現場判斷的緊急感與自己的個性能產生共鳴，老師和學長的個性也都是如此。「開刀房是極高壓的環境，醫生們常常會講些五四三的黃色笑話來放鬆心情。要講黃色笑話我也沒在怕的，甚至可以講得比他們更黃、更暴力！」直來直往的她哈哈大笑，每日混在一群男人堆中，即便被稱做「男人婆」她也毫不在意，因為她清楚，選擇自己真正有興趣的科別，才能走得長久。人力短缺，一人照顧35床然而回想起住院醫師受訓的那段日子，劉宗瑀只能以「慘烈」兩個字來形容。當時住院醫師尚未納入《勞基法》的適用對象，工作採責任制。平日白班結束後，緊接著就要輪值夜班，到了早上只能撐著眼皮繼續工作，每次值班就是連續兩天不用睡覺，而這樣的日子每個月要重複十多次。「休息是什麼？」劉宗瑀說，在住院醫師裡的字典裡，找不到這兩個字。台灣醫學教育人才養成本就不易，尤其外科醫師的培養過程更是漫長，除了要面對扎實嚴酷的醫學教育訓練，開刀久站、值班熬夜、過勞、高壓、高風險等問題，女性更要面臨生理痛、懷孕、水腫等不適。醫療環境的崩壞，不少當初懷著雄心壯志投入外科的學弟們，禁不住如此長期非人道的折磨，一個個陣亡倒下，提出辭呈。當時擔任總醫師的劉宗瑀，要負責各種排班與大小雜事的協調，面臨大票學弟們離職而突然空出來的班表，令她不得不向院方請求協助。然而院方卻決定以現有人力無限擴大負責所有的值班區域，尤其三間共35床的加護病房，原本由三位醫師照顧已頗為吃緊，竟然也縮減到一個人來承擔。負責任的她面對這樣不合理的要求，咬著牙扛了下來，甚至把人力最短缺那幾日加護病房班留給自己值。當時劉宗瑀正懷著第一胎，她白天上班，晚上值大夜照顧三間加護病房的病人，還要兼顧急診室的會診，時常能在深夜裡見到她挺著日益變大的肚子，不斷在不同大樓間來回地奔跑。 一開始，劉宗瑀覺得還能拼一下，但當孕期的不適一個接一個找上門，身心俱疲的她，終於也逼近了臨界點。崩潰的一夜，是救人還是殺人臨盆前兩個月，長期熬夜的她患了重感冒，為了寶寶健康又不敢亂吃藥，病況纏綿不絕，咳嗽一直都好不了。看診時「咳咳咳咳咳」，開刀時「咳咳咳咳咳」，嚴重時甚至一咳就漏尿，不論用產褥墊或成人紙尿布都沒有用，最後居然沒有乾淨的褲子可換穿。但她又不能請產假，總醫師也是臨床訓練的最後階段，只要考過專科醫師證照就能取得主治醫師資格，一旦請假超過兩個月，隔年就得重新受訓一年，之前的辛苦等於付諸流水。除了狂咳不止外，大腹便便的她晚上根本無法躺平睡覺，只能坐在值班室沙發休息。明明是酷暑如火的七月，她全身裹著厚重的衣物卻還是感覺冷得要死。值大夜班時一遇到緊急狀況，老公蜜蜂先生還必須牽著她的手、撐著她到急診室會診，因為她已經完全沒有力氣起身和走路。住進加護病房的病人原本就猶如一顆顆的未爆彈，偏偏在某個值班的夜晚一口氣爆炸開來，先是一名病人呼吸衰竭，又有一名病人血壓下降，當她正在進行急救時，手機響起，另一區的病人癲癇發作。・「小劉醫師三十床的阿公黑掉了！」「立刻On endo（插管）！」劉宗瑀才把喉頭鏡放入病人嘴巴，卻發現左移右挪都抬不起病人的下顎，猛然才想起原來是因為自己挺著大肚子。「幫我拉！」在護理師的幫助下終於順利將氧氣送入病人肺中。・「第二加護病房敗血性休克！」「CPR（心肺復甦術）！」嘴邊喊著，劉宗瑀直接跳上病床上雙手交叉準備心臟按摩，卻被肚子擋住不好施力，只能顫抖著被護理師拉下床，由她們輪流按壓……・護理師大口地喘氣、病床吱呀吱呀地哀嚎、生命監測儀器急促地提醒……混亂間一陣尖銳的手機鈴聲再度響起：「劉醫師，病人seizure（癲癇）！」對面的護理師喊道！「這裡在CPR沒空，先打抗癲癇藥，快死了再叫我！！！」劉宗瑀只能朝著話筒大吼。・・・「我的意識只剩下把工作反射性做完，完全忘記自己其實是個快生產的孕婦。」劉宗瑀回憶說，「從凌晨兩點忙到天亮交班後，護理師把渾身發抖的我架到旁邊的角落吸氧氣，比插管的阿公還要喘。」死死握著細細的氧氣鼻管，劉宗瑀像是抓著汪洋中的稻草，人來人往、嘈雜的急診室中，她只能聽見自己急促的呼吸聲……「再這樣下去，會有病人死的，而我跟肚子裡的小孩也……」恐懼加上喘不上氣，緊緊攫住劉宗瑀的心臟，恍惚間，她突然醒悟：「我怎麼把自己逼到這個地步？這根本不是在救人，而是在殺人！」不願當制度的幫兇，只能離去醫護人力不足，對病人生命安全來說是一大威脅。在醫療崩壞疾風下，醫師與護理人員仿如走到窮途末路。當天回家，劉宗瑀握著蜜蜂先生的手崩潰大哭：「我再也受不了了！我不要再值這種會死人的班、我不想要當這種會害死人的外科醫師！」那是她這輩子第一次說出：「我不要當外科醫師。」當初滿懷雄心壯志的熱情進入外科。受訓期間，師長們醫者仁心的風範，歷歷在目，結果卻是一個個陣亡離職，新進來的戰力又不能馬上派上用場。身陷不足人力的值班陷阱中，醫師被迫去謀殺這些病人……堂堂一個醫學中心，病人居然得快死了才找得到醫師，這樣真的是對的嗎？一週後，劉宗瑀將每晚的值班慘況呈報長官，換來了一番檢討與事後諸葛。她憤而拍桌起身，抗議醫院的值班人力安排簡直與殺人無異，卻無法扭轉院方態度，只換來冷冷一句：「這樣配置符合評鑑規範」。「如此高壓的工作環境，我實在無法再多撐一年。對我來說，專科醫師證照就像一面高牆，身懷六甲的我，想要跳過這面高牆，卻怎麼樣也跳不起來。」劉宗瑀苦笑著說。就這樣，在滿懷悲憤下，她遞出辭呈，跑去屏東當醫師。一個台灣，兩個醫療世界最近，公視播出《村裡來了個暴走女外科》，改編自劉宗瑀的同名小說，正是描述她在屏東行醫寫照。她每天上下班的路線，都跟運豬車同進同出。「我以為屏東在高雄隔壁，相差不大。沒想到跨過高屏溪，城鄉醫療資源差距超乎想像，令我深受震撼，」劉宗瑀坦言。例如，曾有一名七、八十歲的病人求診，經檢查出是手部長出罕見的骨肉瘤。劉宗瑀對病人說，必須先做核磁共振檢查，再切片，然後做化療。但這一切都是按照教科書上教的流程，非常理想化。實際上，在醫療資源不足的屏東，光是做這些檢查和化療，必須分別跑兩、三家醫院，才能完成全部流程，病人很可能就此放棄追蹤與治療。如果病患有心要醫治，則得跨越高屏溪，到高雄的醫學中心或大醫院診治，搭火車轉公車或捷運，從早上排檢查，等到醫師看診，再回到屏東家中，已是晚上。她也曾遇過15、16歲的年輕人因車禍而嚴重外傷，送進急診室時心跳、血壓不穩定，還內出血，需要緊急開刀。但家屬一聽到要搭乘救護車轉到大醫院治療，就放棄了。「原來，我之前是過著多麼『醫療天龍國』的生活。原來，人的命真有貴賤之分，城鄉差距居然如此大不相同。」劉宗瑀感慨地說。那時深刻體會到離開了大城市，鄉下地方的生命力都很強。如果不是強悍的生命力，根本撐不下去！但由於往返屏東和高雄的路途遙遠，每天來回車程至少要三小時。有時半夜急診劉宗瑀被叫回去開刀，開車時精神渙散，醒來時發現自己竟然將車子開到人行道上，讓她嚇出一身冷汗。最後，她還是決定回到高雄市區的醫院工作。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2022-09-29 新冠肺炎.專家觀點
影／口罩令何時解封？李秉穎：新冠威脅小於流感應該就可以
資深媒體人周玉蔻每天早上8點主持廣播節目「新聞放鞭炮」，昨天起請假，改由汪潔民擔任代班主持人，今邀請衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）召集人李秉穎，暢談10月13日開國門後防疫措施，關於何時可以脫口罩，李秉穎說，「只要新冠病毒威脅小於或等於流感時，應就可以放鬆」。李秉穎說，目前應可以從戶外非群聚活動開始解封口罩。但如搭乘大眾運輸工具，或至演唱會、運動場等人潮群聚場所，還是必須戴口罩。李秉穎說，包括脫口罩等防疫措施放鬆，仍須依新冠疫情走向而定，如果走向輕症化，當然就可以放鬆，但因目前新冠肺炎死亡率為千分之一點多，而流感死亡率僅為此數據的五分之一至十分之一，因此還是希望死亡及重症減少，雖然同意口罩鬆綁，但還不能完全不戴口罩。至於10月13日開國門後，是否再有一波疫情？李秉穎說，依全球數據觀察，目前其他國家新冠病毒感染率都滿低的，且低於台灣，開放國門後，雖然會帶進來一些病毒，但國內感染病毒的風險，還是高於境外帶回病毒的風險，因此疫情不會有太大的變化。李秉穎說，令人擔心的是，境外旅客會不會帶進新的新冠病毒變異株，但這在確診及死亡數方面，應不會有太大變化，只要新冠疫情變為輕症化，成為比流感更輕微的呼吸道感染，入境人數限制就可以取消。李秉穎指出，新冠疫情2年多來，經過施打疫苗、多數人染疫等因素，現已建立群體免疫力，即使病毒再變異，重症死亡率不會再增加，身體免疫力均有保護效果，觀察全球此波BA.5疫情，雖然確診人數上升，但死亡人數持平，相信未來疫情就是輕症為主，不會影響醫療量能。目前新冠確診人數每天約為4萬多人，開放國門後，確認人數會不會增加到5萬多人？李秉穎說，現在疫情仍處在高原期，每天確診人數就是在3至4萬間波動，如果突然上升至5萬人也不是不可能發生，但應不會大幅上升。就觀察各國新冠疫情曲線為一波又一波，但紐西蘭及澳洲為類似台灣的情形，均為防疫措施嚴格，當疫情高峰後，就會進入高原期，疫情時間拉長，類似「擠牙膏」一樣，病例數一點一點的增加。台大公衛教授陳秀熙建議，防疫措施應回歸到0+0。李秉穎說，當防疫措施應回歸到0+0，代表新冠病毒威脅已降到很低，不需要特別防疫，可是目前新冠病毒死亡率仍高於流感，現在還是必須要用較嚴格的防疫措施，但如果未來新冠病毒死亡率降低至與流感差不多，可解除大部分的防疫措施。
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2022-09-29 醫療.泌尿腎臟
出現泡泡尿代表腎壞掉要洗腎了嗎？醫曝腎臟病惡化的關鍵因素
「泡泡尿」是不是「蛋白尿」？望著馬桶裡解尿後久久不散的白色泡沫，你不由得擔心了起來：這樣是不是蛋白尿呢？自己是不是腎臟出了些問題？以後可能面臨洗腎度日的未來？先別過度緊張，其實泡泡尿的形成就跟肥皂泡泡一樣。肥皂分子是界面活性劑，能夠降低液體的表面張力，讓泡泡可以穩定存在。同樣地，若尿液中出現了其他物質，在尿液衝擊馬桶水面，也容易產生久久不散的泡泡。過去常會有人把這種現象與「蛋白尿」劃上等號，但實則不盡然，並不是所有泡泡尿都代表蛋白尿。泡泡尿也可能代表尿液中含有其他原本不應該出現的物質，如：特定氨基酸、多肽、蛋白質……等。當然，也不是所有泡泡尿都代表腎臟出現了問題，喝太少水導致尿液過濃、泌尿道感染、或者是馬桶裡有清潔劑也都會導致泡泡尿喔！腎臟是我們重要的排泄器官，能過濾血液，並以尿液的方式排除濃縮的廢物。按照一般腎臟生理，健康腎臟過濾的尿液是不太會存留蛋白質、氨基酸、葡萄糖的。一旦腎臟出現病變，便可能導致這些物質跑到尿液中，或沒能力把這些物質再次回收到血液之中。不過，正常尿液中還是會存在一些蛋白質的。腎小管在正常情況下會分泌尿蛋白（尿調理素 Tamm-Horsfall glycoprotein），以抑制結石與泌尿道感染。但若過多其他的蛋白質滲漏在尿液中，便是異常現象，也容易產生泡泡尿。事實上，只有大約三分之一的泡泡尿患者是蛋白尿。但即便如此，泡泡尿依舊可成為病人作腎臟亮起紅燈的警訊之一。若不太放心，可以到醫院以尿蛋白試紙或其他檢驗方法，篩檢看看自己有沒有蛋白尿。如上所述，蛋白尿成因眾多，可能是腎臟問題（如慢性腎病：腎小球過濾出現病變導致蛋白流失、腎小管損傷導致重吸收蛋白的能力衰退），也可以是血液中小分子蛋白含量增加（如：多發骨髓瘤、漿細胞病）、泌尿系統過度分泌（如尿道感染），導致我們能在尿液中測得到蛋白質。當然，蛋白尿也不是「只看一次」就可以下的診斷，三次尿檢中兩次以上測得尿蛋白含量異常才可以立下診斷。若單就腎臟問題而言，嚴重的蛋白尿意味著腎病症候群（nephrotic syndrome），多半為腎絲球病變導致腎絲球對血液過濾的通透性增加。如一個破了洞的濾網，大分子的蛋白質會慢慢從間隙中流失到尿液之中。除了蛋白尿的表現之外，因血液中重要蛋白的流失，還可能間接導致高血脂、全身性水腫的狀況。為什麼蛋白尿與腎病變的關聯如此重要呢？根據全球腎臟病預後組織（KDIGO）慢性腎臟病（CKD）指引，慢性腎病的定義是：為期超過3個月的腎臟功能或結構異常。其中，又以腎絲球過濾率（eGFR）以及蛋白尿作為功能異常的兩大指標。若腎臟因長期系統性疾病（如：糖尿病、高血壓）或發炎遭受破壞，有可能導致腎臟產生永久性的病變，造成腎功能受損，這時我們便容易在尿中發現蛋白質。淺談「腎病變」與「高血壓」的關係持續性的蛋白尿通常意味著慢性腎病，其致病機轉多元：可能是免疫性、代謝性疾病、腎毒性物質、血流動力、或是腎臟感染等因素。我們又可依腎絲球過濾率以及持續蛋白尿的嚴重程度將慢性腎病分成低風險（綠色）、中度風險（黃色）、高風險（橙色）、以及超高風險（紅色）患者。若是早期較低風險的慢性腎病，經過積極治療還是有機會挽回腎臟功能，而不致踏上洗腎之路的！慢性腎病常見的風險因子包含：糖尿病、高血壓、代謝症候群、老化......等等，其中又以高血壓作為造成慢性腎病惡化最重要的單一風險因子。在諸多慢性腎病成因之中，高血壓排行第三，僅次於排行第一的糖尿病與第二的腎絲球病變，可見血壓調控對於腎臟健康扮演莫大的角色。更有趣的是，慢性腎病與高血壓有著像雞生蛋、蛋生雞的微妙關係，兩者環環相扣，各自可以是彼此的成因跟結果。在恆定的生理環境下，腎臟可以藉由調控血流來維持腎內微血管壓力的穩定，然而對於過高或過低的血壓依舊可能導致疾病。若血壓太低，可能會造成腎臟灌流不足而導致缺血壞死：若長期過高的血壓，則會引起腎絲球硬化（glomerulosclerosis）。增加的壓力會損害足細胞（podocyte）與基底膜（glomerular basement membrane）的完整性，讓腎臟過濾血液的屏障受損，在血管張力與通透性增加的情形下，使血漿中的蛋白質更容易滲出，進而產生蛋白尿。也因腎絲球發炎、微血管受損、蛋白尿等因子，導致腎小管缺氧壞死，腎臟功能下滑，使患者暴露於慢性腎病的風險。 同時，也因爲慢性腎病打亂了神經與荷爾蒙對血壓的調控，容易導致高血壓的發生。若欲延緩腎功能的惡化，打破這個由慢性腎病與高血壓形成的惡性循環至關重要。高血壓除了可能引起腎臟疾患，也可能導致心衰竭、中風、視網膜病變導致視力喪失等慢性共病。根據最新的台灣2022年高血壓指引，高血壓的定義已下修至收縮壓/舒張壓大於等於130/80毫米汞柱。欲控制血壓，可以先從改變生活習慣開始，如：限鈉、減重、戒菸戒酒。控制不良便會需要降壓藥物的輔助，如血管張力素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管收縮素受體拮抗劑（ARB）（前述兩者為高血壓用藥的一線選擇）、乙型交感神經阻斷劑（BB）、鈣離子通道阻斷劑（CCB）等。未控制的高血壓，最終若使腎功能腎絲球廓清率下降至15mL/min以下，便須考慮洗腎（即血液透析）或者是換腎（腎臟移植）。透過高血壓、糖尿病的防治，我們也可以避免腎病狀況的惡化。一些流行病學研究也更加確立了慢性腎病患者白蛋白尿與高血壓控制不佳的關聯性。相較於腎絲球過濾率，蛋白尿更是在高血壓、血壓控制不佳扮演重要的決定因子。泡泡尿雖然不盡然代表蛋白尿，但仍能作為警訊，反映出腎臟功能可能出現慢性腎病變。慢性腎病的病程不容小覷，當病人有逐步惡化的腎功能、高血壓和白蛋白尿（albuminuria），未來死於心血管疾病也會較常人高出許多。如廁時若看見長久、持續性的泡泡尿，懷疑是蛋白尿時，別過度緊張，可以前往醫療院所進行檢查以排除心中的疑慮。若不幸被診斷蛋白尿一樣別太過擔心，因為透過及早介入治療也是有辦法改善腎臟病的預後的！參考資料：1.Khitan ZJ, Glassock RJ. Foamy Urine: Is This a Sign of Kidney Disease? Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Nov 7;14(11):1664-1666.2.Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2000 Sep 15;62(6):1333-40.3.Levey AS, Grams ME, Inker LA. Uses of GFR and Albuminuria Level in Acute and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Jun 2;386(22):2120-21284.Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol. 2006 Jan;17(1):17-25.5.Ku E, Lee BJ, Wei J, Weir MR. Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019 Jul;74(1):120-131.6.6.Wang TD, Chiang CE, Chao TH, Cheng HM, Wu YW, Wu YJ, Lin YH, Chen MY, Ueng KC, Chang WT, Lee YH, Wang YC, Chu PH, Chao TF, Kao HL, Hou CJ, Lin TH. 2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. Acta Cardiol Sin. 2022 May;38(3):225-325.7.Agarwal R, Andersen MJ. Correlates of systolic hypertension in patients with chronic kidney disease. Hypertension. 2005 Sep;46(3):514-20. 【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【蘇家龍醫師】泡泡尿怎麼辦？要洗腎嗎？ 淺談腎病變與高血壓的關係】
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2022-09-29 新冠肺炎.防疫懶人包
疫情解封／什麼是次世代疫苗？要如何評估是否該接種第四劑？
關於次世代疫苗Ｑ1：什麼是新冠次世代疫苗？Ａ：次世代疫苗又被稱為雙價疫苗，也就是疫苗中有2種病毒抗原（價數代表疫苗中所含的抗原種類）。因為omicron變異株的變異位置主要在棘蛋白上，所以目前新冠次世代疫苗皆指含原始株（武漢病毒株）及Omicron變異株製成的疫苗。除了新冠疫苗，流感疫苗也有發展三價、四價疫苗，HPV疫苗已發展到九價疫苗。Ｑ2：哪些藥廠研發新冠次世代疫苗？Ａ：目前莫德納及輝瑞BNT藥廠皆研發次世代疫苗。莫德納次世代疫苗以Omicron 變異株進行研發，為mRNA疫苗，主要分為兩款：「原始株＋Omicron BA.1變異株」以及「原始株＋Omicron BA.4/BA.5 變異株」。每劑0.5ml，原始株及變異株各含25微克。輝瑞BNT藥廠則研發「原始株＋Omicron BA.4／BA.5 變異株」，每劑0.3ml，原始株及變異株各含15微克。Ｑ3：次世代疫苗有通過人體實驗，可以使用於臨床了嗎？Ａ：美國衛生單位已經認清：「疫苗研發永遠跑不贏病毒變異」的事實，因此不再期待人體試驗，只要疫苗製程相同，單純改變抗原成分，藥政單位就會通過授權使用。衛福部食藥署也採取同樣標準，在2022年9月2日審查通過莫德納「雙價疫苗」，為每劑0.5mL，是25微克原始株＋25微克Omicron BA.1。至於輝瑞BNT的次世代疫苗，食藥署表示，目前僅在8月中旬收到少數初步文件，仍需待文件備齊，才能進行EUA緊急授權的審查作業。莫德納「原始株＋Omicron BA.4/BA.5 變異株」，目前僅有動物實驗資料，且僅有美國給予EUA，因此目前台灣並沒有核准相關EUA。施打次世代疫苗的問題集Ｑ1：我國採購含BA.1的次世代疫苗，對BA.5有預防感染效果嗎？Ａ：雖然藥廠已研發含BA.5變異株的雙價疫苗，但目前僅有動物試驗加上BA.1的佐證資料，且只有美國核准該疫苗緊急使用授權（EUA）。行政院首席防疫顧問張上淳表示，無論是否曾感染新冠病毒，含有BA.1病毒株的雙價疫苗對上BA.4及BA.5，中和抗體效價是接種原本單價疫苗的1.68倍，對BA.5也有預防感染效果。Ｑ2：台灣採購多少次世代疫苗？什麼時候到貨與施打？Ａ：國內與莫德納公司今年簽約採購共2000萬劑疫苗，目前還有1000萬劑餘額，可選擇採購次世代疫苗。指揮中心已經證實，9月16日後莫德納次世代疫苗會陸續到貨，目前也已經開發施打。明年則有1500萬劑額度。預估首批將到貨300萬劑。Ｑ3：誰是次世代疫苗優先接種對象？施打間隔時間？Ａ：疫苗接種的順序，其實是依照風險高低來進行規劃。衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）2022年9月5日決議，莫德納次世代疫苗分兩階段接種：第一階段：65歲以上長者、長照機構住民、18歲以上免疫不全及免疫力低下者。第二階段：第一類醫事人員、機場港埠、居家檢疫相關工作人員及航空機組員／船員、機構與社福照護系統相關工作人員、50至64歲成人、18歲以上因外交、公務、洽商等工作需求需出國者。第一階段莫德納次世代已於9月26日陸續開打，而第二階段預計於10月3日開打。Ｑ4：什麼時候可以開放50歲以下施打莫德納次世代疫苗？Ａ：中央流行疫情指揮中心指揮官王必勝說，BA.1次世代雙價疫苗將根據ACIP建議的施打方式，以第一、二階段陸續施打，至於兩階段間隔多久，則視到貨量，建議高風險族群時間到、符合資格就盡快接種。同時王必勝也表示，除兩階段對象外會再安排第三階段，就是50歲以下族群，「不會等到年底」。Ｑ5：次世代疫苗的副作用會比較小嗎？Ａ：不一定，因人而異。次世代疫苗是武漢病毒株與omicron變異株的雙價疫苗，因此相關副作用都有可能發生。目前研究發現，作為追加劑常見的副作用，會以輕中度為主，主要症狀為注射部位疼痛及腫脹、疲倦、頭痛、肌肉痠痛、惡心、嘔吐、發燒。Ｑ6：要等次世代BA.5嗎？A：指揮中心專家諮詢小組召集人李秉穎表示，BA.5疫苗才剛通過美國EUA，根本還不在市場上，是沒有人買得到的，如果硬要等它買到，以現在3到6個月就有新型變異株的突變速度來估算，「等到BA.5的時候，BA.6都出來了，你就變成永遠落後、永遠沒打」。李秉穎說，世界衛生組織也建議不要等待新的變異株疫苗，可以打就先打，BA.1次世代疫苗對抗BA.5的抗體濃度，仍是高於以原始株開發的疫苗，不會為了等待BA.5而放棄打BA.1，但等到BA.5出來之後，大家也一定會改打BA.5，確定可供貨時，台灣也一定會買。疫苗選擇問題集Ｑ1：應該現在打第四劑，還是等次世代疫苗？Ａ：台大小兒感染科主治醫師黃立民建議，本身年紀較長且與第3劑接種已間隔4、5個月，可以先打原有疫苗，加強免疫力；若身體狀況尚可，且Omicron持續流行，可稍微等待接種次世代疫苗。次世代疫苗施打，需與上一劑間隔三個月。此外，衛福部「傳染病防治諮詢會預防接種組」（ACIP）也決議，次世代雙價疫苗視為追加劑接種，包括作為「第五劑」。如果接種者的第四劑接種時間超過12週（84天），就可以施打莫德納次世代疫苗。同時中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥也提醒民眾，次世代疫苗可作為各種追加劑接種，不論是打滿基礎劑、第三劑、第四劑，只要滿三個月就可以接種；但若要接種第五劑只能打次世代疫苗，沒有開放使用一般疫苗作為第五劑接種。Ｑ2：新冠疫苗要一直打下去嗎？Ａ：台大小兒感染科主治醫師黃立民表示，一直打同一種病毒株疫苗，已無法再催出更強的免疫反應對付新型變異株，因此需要接種追加劑。是否未來每三個月就得接種一次，仍要視未來病毒株是否改變或是致病力減弱情形。Ｑ3：一直施打同款疫苗，會造成疫苗疲乏嗎？Ａ：指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞認同可能出現疫苗疲乏，他表示，觀察性研究顯示，同款原始株疫苗打到第3或4劑，抗體濃度會升高，但抗體持續狀況會減弱。李秉穎曾經針對最近網傳國外專家演講之影片，被加上「疫苗打太多次，免疫系統會疲乏、停工」的註解，李秉穎說，他也有收到，但影片原始意思是說，打多劑後，抗體濃度愈來愈高，一定程度會達到天花板而無法再上升，是指「達到飽和」，而非「疲乏、停工」。李秉穎說，免疫系統不會隨便疲乏，不繼續往上升，是因為太高的抗體濃度可能反而對人體有害，恐引起不尋常的免疫反應，傷害自己的細胞，製造這麼多抗體也只是能量的浪費。無論T細胞或B細胞免疫，到一定程度都會停止，不是疲乏，而是達到了頂點。這類訊息是誤導，希望民眾別因此害怕接種第四劑、第五劑。參考資料：‧什麼是次世代疫苗？誰應該接種？新冠疫苗要打到何時？10大QA一次懂‧次世代疫苗選擇問題多 李秉穎廣播開講3重點、有問必答‧50歲以下接種次世代要等多久？ 王必勝承諾不會到年底‧疫情升溫 開放次世代供長者接種第五劑
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2022-09-28 醫療.感染科
QA／流感、新冠肺炎怎麼區分？2022公費自費流感疫苗開打資訊、疑問一次看
流感好發季節即將來臨，這幾年因為新冠疫情，大家戴口罩、躲在家減少外出，使得各種傳染病也跟著降低。但專家提醒，連年「免疫負債」很可能讓今年成為「流感大年」，又邊境逐漸解封，流感一定會比過去兩年有更大疫情。公費流感疫苗將於10月1日起開打，呼籲大家都要去打。公費流感疫苗開打資訊．開打日期：10月1日起分兩階段開打，第一階段對象包括醫事及衛生防疫相關人員、65歲以上長者等11類對象；第二階段則自11月1日開始，對象為50至64歲無高風險慢性病成人。．施打對象：流感疫苗施打QAQ：什麼是免疫負債？A：防疫做得很好時，人體在流感或其他病毒暴露機會少，沒有機會產生相對應免疫力，一旦接觸到病毒就更容易被感染，發病症狀也更明顯，甚至引發重症。Q：流感疫苗可與新冠肺炎疫苗同時接種嗎？A：衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)召集人李秉穎表示，目前看來流感疫苗和新冠肺炎疫苗同時接種沒有交叉反應，可以同時接種，民眾可依其需求選擇同時或間隔一段時間接種。但量臨床接種實務和世界衛生組織(WHO)指引，建議接種於不同肢體，例如成人左臂打一針、右臂打一針。Q：流感疫苗可與肺炎鏈球菌疫苗同時接種嗎？A：新北市府衛生局長陳潤秋指出，流感疫苗可和肺炎鏈球菌疫苗或COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫苗同時接種於不同部位，或間隔任何時間接種；儘早接種可及早獲得雙重保護。Q：得過COVID-19，是否還可接種流感疫苗？A：曾確診新冠肺炎者可打流感疫苗，不必需要有間隔時間，只要完全痊癒就可打流感疫苗。Q：流感疫苗能否為COVID-19提供保護力？打COVID-19疫苗還要打流感疫苗嗎？A：過去雖有研究報告指出，流感疫苗可能對於新冠肺炎，有交叉保護效果，但研究看起來有干擾因素，結論不足以證實流感疫苗可以保護新冠肺炎，因此仍認為流感疫苗保護流感、新冠肺炎疫苗保護新冠病毒。Q：流感疫苗施打前，是不是一定要先經過醫師諮詢？A：是的，流感疫苗雖然是一種安全有效之疫苗，但接種任何疫苗前均須先經醫師的詳細評估診察，以確認民眾身體健康狀況，以及是否有疫苗使用禁忌症等，再決定可否接種。Q：今(111)年 8 月底前完成 110 年度流感疫苗接種的民眾，是否需要於同年 10 月接種新的流感疫苗？間隔時間多久？A：仍需接種，與前一劑間隔 1 個月以上。因流感疫苗之保護效果於 6 個月後會逐漸下降，且每年流感疫苗組成病毒株有所差異，為能於新來臨之流感流行期可獲得足夠保護力，建議仍需接種當季流感疫苗。Q：公費流感疫苗有哪些廠牌？A：公費流感疫苗共三種廠牌，皆為四價疫苗，民眾採「隨機」方式接種，無法指定。1.賽諾菲菲流達四價流感疫0.5mL：提供6個月以上使用2.國光安定伏裂解型四價流感疫苗0.5mL：提供3歲以上使用3.東洋FLUCELVAX QUAD輔流威適流感疫苗0.5mL：提供6個月以上使用Q：自費流感疫苗有哪些廠牌？A：中華民國基層醫療協會理事長林應然表示，今年自費市場的流感疫苗有四種可以選擇，通常自費疫苗的接種時程受到封緘檢驗影響，會比公費接種晚約一至二周開始接種，可詢問各醫療院所預約。1.賽諾菲菲流達四價流感疫0.5mL：提供6個月以上使用2.國光安定伏裂解型四價流感疫苗0.5mL：提供3歲以上使用3.東洋FLUCELVAX QUAD輔流威適流感疫苗0.5mL：提供6個月以上使用4.荷商葛蘭素史克Fluarix Tetra伏適流0.5mL：6個月大以上使用Q：建議哪些對象接種自費流感疫苗？A：台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示，依據美國標準，建議所有人都要接種流感疫苗。往年流感11月底才開始流行，但今年流感病毒已蠢蠢欲動，建議民眾10月就可以預約並接種，以避免年底多重病毒感染。台灣自費接種流感疫苗約新台幣800至1000多元。Q：流感、一般感冒、新冠怎麼區分？A：黃立民表示，三者都以呼吸道症狀為主，難以區分。唯一較能區分的是，若全身痠痛可能罹患流感的機率較大，但新冠肺炎也有類似症狀；若出現嗅味覺異常，較可能罹患新冠肺炎。由於症狀難辨，建議可以進行快篩，若非新冠感染，就可能是流感。流感、感冒、新冠比較表各縣市流感疫苗合約醫療院所．臺北市．新北市．基隆市．宜蘭縣．桃園市．新竹市．新竹縣．苗栗縣．臺中市．彰化縣．南投縣．雲林縣．嘉義市．嘉義縣．臺南市．花蓮縣．臺東縣．高雄市．屏東縣．澎湖縣．連江縣．金門縣資料來源．疾管署．指揮中心．新北衛生局
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2022-09-28 新冠肺炎.專家觀點
學者建議「解封前適應期」4大重點工作：無症狀接觸者免隔離、10月中有條件入境0+0
明天就是邊境解封第一階段實施首日，全面恢復免簽待遇、每周入境上限提升至6萬人次，居家檢疫也可一人一室。台大公衛流病與預醫所教授陳秀熙今指出，「解封前適應期」有四大重點工作，第一是轉型為中重症死亡監測，第二是「無症狀密切接觸者」免隔離，第三則是國境解封改為「0+0」的一般傳染病境外監視模式，「我認為台灣十月中就有條件！」第四是目標在十二月達成流感化的心理適應，完成社會對解封的適應，將新冠納入地方流行監視模型。陳秀熙表示，從流行曲線可看到，Omicron雖然有高傳播力、輕症化、免疫逃脫等特性，但BA.5只是小波流行，疫情先起的區域都已越過高峰、開始下降，其他區域疫情也將開始下降，這時疫情監測思維應改變，絕大多數確診個案僅有上呼吸道症狀，這些不需要再監測或大規模通報，要把重點擺在下呼吸道受到影響的中重症個案的預防和監測。台北醫學大學教授嚴明芳指出，上周可看到疫情先升溫的北北基、宜花東，疫情已開始走降，另外，上周重症率雖然還有上升，但絕對數字很小，65歲以上重症率大約是10萬分之1.2，50到64歲是10萬分之0.18，0到49歲是十萬分之0.04。陳秀熙說，重症率是反映前幾週疫情高峰的狀況，可預期接下來也會下降。長期目標是將50歲以上的中重症率控制在10萬分之0.1以下，50到64歲控制在10萬分之0.1以下，65歲以上控制在十萬分之1以下。這就是大流行解封前適應期的第一大重點「轉型為中重症死亡監測」，並透過脆弱族群疫苗施打次世代疫苗、有效快篩配合早期病毒投藥，有效減少重症死亡。第二步，則是醫療照護量能供需評估。陳秀熙說，現在病床是夠的，但人力夠嗎？確診導致居家檢疫，對於醫療人力的衝擊，可能犧牲了就醫民眾的權益，因此8月超額死亡率仍有21%。他提醒，「避免醫護人力短缺」是當務之急，重點措施就是「解除無症狀接觸者的隔離檢疫措施」，這不但有助於恢復充足醫護人力，也有助各行各業恢復正常經濟活動。第三步，是國境解封的防疫轉型。陳秀熙表示，這部分也是相當重要的，目前機場及居家檢疫正在退場，從3+4改為以快篩及自主防疫為主的0+7，但逐漸仍要轉為「一般傳染病境外監測模式」也就是所謂的「0+0」，「我認為台灣10月中就有條件！」第四步，是社會對解封的適應。陳秀熙說，社會對於解封的適應，重點在於「降低對大流行的恐懼」，目前觀察到很大的問題，是有「心理上的NPI(非藥物公衛防疫措施)」還解不開。其實秋冬只要小心觀察、對付流感，應引導社會大眾逐漸朝向流感化的方向進行心理適應，12月應該達成正式將新冠疫情納入地方流行的監視模型。
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2022-09-28 癌症.肺癌
國健署LDCT篩檢 7千人揪出21名肺癌「18人有家族史」
肺癌高居我國癌症死因第一位，晚期（3及4期）發現存活率低，為讓肺癌患者在早期（0及1期）被找出，國健署今年7月1日補助肺癌高風險族群，每2年1次免費低劑量電腦斷層（簡稱LDCT）篩檢，執行81天以來有7千多人參與，找出21名確診肺癌個案，當中早期就有20人，成效顯著。國健署補助LDCT篩檢，統計今年7月1日至9月19日，全國共有7557人參與，包括4200名男性、3357名女性；其中4470人具肺癌家族史，2753人為重度吸菸者，334人為同時具肺癌家族史之重度吸菸者。共找出21名確診肺癌患者，其中早期（0及1期）個案占了20人，僅有1名為第3期肺癌。其中18人具有肺癌家族史、2人為重度吸菸者、1人同時具肺癌家族史之重度吸菸者。中研院院士楊泮池團隊2015年執行肺癌低劑量電腦斷層研究，他今本報電訪時表示，國健署執行LDCT計畫，與2015年所做結果非常相似。他指出，肺癌患者中沒有做過篩檢，有半數到醫院診斷時已是3、4期，超過一半都無法開刀治療，必須靠標靶、免疫治療，不僅花費龐大醫療資源，患者晚年生活也痛苦，且有抗藥性問題；若透過篩檢，9成患者可於1期時及早篩出、診斷，透過手術治療幾乎可完全治癒。肺癌之所以存活率低，因早期肺癌無明顯徵狀，有症狀才就醫大多以晚期。108年臺灣癌症登記資料顯示，每2個肺癌確診個案就有1個已經是第4期。肺癌早期（0及1期）的5年存活率達9成以上，但第4期就急降至1成，期別之間存活率差距甚大，這也顯示肺癌早期篩檢的重要性。楊泮池表示，我國是全世界第一個針對抽菸及不抽菸族群提供公費LDCT肺癌篩檢的國家，此項政策也記載於世界肺癌組織官網。肺癌不僅是癌症死亡率第一，且是所有癌症中健保給付支出最高，但健保給付中超過一半是肺癌晚期病人。他指出，透過篩檢可減少晚期肺癌患者，不僅減少國家醫療支出，更有機會治癒，保有患者生活品質。此次LDCT計畫受檢民眾，有11.7%有疑似異常之肺部結節，肺部結節多數為良性，楊泮池建議，檢查結果疑似異常的民眾，務必遵醫囑定期追蹤，以觀察結節有無新增或變化。至於已確診為肺癌者，更應配合醫師的治療計畫，儘早診治。國健署補助LDCT計畫執行至2030年，預期診斷出3.9萬至4萬名肺癌患者。國健署補助LDCT對象包括：1.具肺癌家族史：50至74歲男性或45至74歲女性，其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌。2.重度吸菸史：50至74歲且吸菸史達30包-年（平均每天吸菸包數＊吸菸年數）以上，有意願戒菸或戒菸未達15年之重度吸菸者。國健署長吳昭軍提醒，LDCT僅能早期發現肺癌，並不能降低肺癌的發生率。透過戒菸及減少二手菸，養成健康生活習慣，才能降低罹患肺癌風險。國民健康署肺癌篩檢合約醫院名單查詢（https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4619&pid=15785） ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-09-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／永久植物人之終止人工營養與斷食善終
【編者按】本週是醫病平台以「斷食善終」為主題的第三次討論。由病人自主權利法的發起人前立委楊玉欣女士發表她對「病人自主」的看法，而後蔡甫昌教授由醫學倫理的角度探討「永久植物人之終止人工營養與斷食善終」，楊秀儀教授從法律觀點看「斷食善終」，是「自殺」還是「生命自主」？我們希望透過這系列，一共九位作者由不同角度探討這重要議題可以增加台灣社會對「斷食善終」有更明確的認識。延伸閱讀：醫病平台／我們的終局是山窮水盡，還是柳暗花明？－奠基於愛與尊重的善終「斷食善終」與醫學上相近之詞彙是「自主停止飲食(voluntarily stopping eating and drinking, VSED)」，自主停止飲食是一種藉由停止飲食來加速死亡進程的自願行為。能夠自主停止飲食的病人，必須具有決定能力，而且是以迎接死亡為主要目的；醫療團隊介入、協助的程度，並不影響這種行為的本質：只要病人是自主自願地做出停止飲食的決定，就可以算是自主停止飲食[1]。因此，心智健全意識清楚的病人要求醫療團隊停止鼻胃管餵食，藉終止「人工營養與水分(Artificial nutrition and hydration, ANH)」來迎接死亡，也算是自主停止飲食。然而，近期在我國引起討論或推廣的斷食善終，從畢柳鶯醫師所分享的案例來看，可分為「病人自主要求停止灌食」與「家人決定終止給予病人人工營養與水分」兩種型態，其本質上與所涉倫理法律議題則有截然不同之意涵。前者屬「有決定能力之當事人行使拒絕醫療介入之權利，他人不應強加其所不願接受之處置於其身上」，此乃屬尊重當事人不受他人干擾與介入之消極權利，較無爭議。後者則是「家人代理病人做出拒絕維持生命治療(包括人工營養與水分)之決定」，對於這樣的決定，家屬是否有代理權、是否符合病人意願、維護其最大利益、是否存在利益衝突、及國家是否必須保護這樣處境之個人……等，則是執行之前必須釐清的問題。在歐美法院之判例上，有長久之歷史與許多不同樣貌之判決與論述，但這些判決經過之歷程都不簡單、論點亦有所不同，讀者可參照筆者較早文獻之介紹[2]。在某些西方國家，對於無決定能力之病人，例如處於永久植物狀態(persistent vegetative state, PVS)者，也能透過「終止給予人工營養和水分」來實現尊嚴的善終，以下介紹英國歷史上重要判例，提供讀者參考。1989年4月，Anthony (Tony) Bland在Hillsborough足球場的推擠事故中，胸部受到重度壓傷，導致腦部缺氧而嚴重受損，隨後陷入永久植物狀態。他需要人工餵食，但是能夠自主呼吸。經過了幾個月的治療，Tony的意識狀態仍未有好轉，醫療團隊和家屬於是決定撤除Tony的維生醫療，包括人工營養和水分[3,4]。Tony的家屬和醫療團隊都有共識，然而醫療團隊卻被檢調單位威脅：若逕行撤除Tony的維生醫療，將面臨謀殺罪的控訴[3]。1992年醫療團隊和家屬向法院提交申請，希望法院宣告「撤除Tony Bland的維生醫療(包括人工營養和水分)」為合法。經過幾次上訴，英國上議院最後宣判撤除維生醫療為合法[3,4]。上議院認為人工營養和水分屬於「醫療處置(medical treatment)」，並且相信若繼續這樣的醫療，對於Tony Bland並無治療上、醫學上或其他方面的好處[4]。1993年3月，醫療團隊撤除Tony的維生醫療，Tony於九天後過世。不過，Tony的父母認為他早在1989年就死於Hillsborough的事故中[3]。Tony Bland案最主要的影響是「確認人工營養和水分為醫療，且與其他維生醫療一樣可以合法撤除」。上議院的判決認為人工餵食對Tony Bland沒有任何好處，因此可以停止。至於何謂「好處」，英國醫學會後來發表的倫理指引有詳細說明：依據2007年生效的《心智能力法》(Mental Capacity Act)，任何對於無決定能力病人的治療決定，皆須符合該病人的最佳利益。評估病人的最佳利益時需要考量的因素包括病人的願望、價值觀、意識程度(level of awareness)，以及醫療是否在臨床上有效果，能否改善病人的狀況等[4]。就這些方面來看，對Tony Bland這樣的永久植物人而言，人工餵食不符合其最佳利益，因為除了延長植物人無意識的生命，沒有其他作用。雖然Tony Bland案確立了「撤除永久植物人的人工營養」的合法性，但是直到2018年，這類醫療處置都必須經由法院審核通過，才能執行[4]，此程序相當耗時且費用昂貴。2018年英國最高法院對Mr. Y案的判決，終於讓法院審核不再是必要程序。Mr. Y於2017年6月因心跳停止而導致缺氧性腦損傷，從此未再恢復意識。9月時主治醫師判斷Mr. Y已處於長期意識障礙(prolonged disorder of consciousness, PDOC)。10月時第二專家意見認定Mr. Y的狀態為植物狀態。隨後，醫療團隊和Mr. Y的家屬達成共識：Mr. Y的人工餵食應該撤除。訴訟程序於11月展開，其目的是確認「法院的核准並非必須」以及「若撤除人工餵食，不須負刑事或民事責任」，本案後來上訴至最高法院。Mr. Y雖於12月因敗血症死亡，但是因為此案涉及重要議題，訴訟仍繼續[5]。最高法院的判決是由法官Lady Black裁定，她認為英國的國內法和《歐洲人權公約》皆無規定「是否撤除長期意識障礙病人的人工餵食，必須交由法院決定」。若長期意識障礙病人未指定代理人，亦未預立醫療決定，對於人工餵食的決策便應根據病人之最佳利益來決定。無論是英國先前的判例或是《心智能力法》，皆未要求將這類案例病人的最佳利益交由法院判斷[5]。Lady Black除了指出現行法律體系中不存在「強制審核」的規定，更主張長期意識障礙病人、人工餵食決策皆不應該以特殊方式對待，而應適用針對醫療處置(medical treatment)的一般性規範框架[5]。具體而言，Lady Black認為《心智能力法》及其實作守則，再加上醫療專業組織發布的指引，已經構成一個完整的規範框架，足以確保良好的醫療執業[6]。總而言之，Lady Black認為，只要病人家屬和醫療團隊對於「什麼是病人的最佳利益」達成共識，並遵守《心智能力法》以及依循相關專業指引，撤除人工餵食的決定便不需法院的介入[7]。以2018年英國Lady Black法官之判決來看，永久植物人雖然無法自主選擇停止飲食，只要家屬和醫療團隊達成「何為病人最佳利益」之共識，並遵守相關法規與專業指引，終止病人之人工營養與水分不再需要經過法院許可即可執行。雖然「依據病人最佳利益來撤除人工餵食」的立意並非加速病人死亡，而是避免病人接受對其無益的醫療；然而認可「維持永久植物狀態」並不符合病人最大利益，因此即使本人沒有明確自主意願之表達，其停止人工營養及水分之決策可以藉由家屬與醫療團隊達成共識來做出，從而此代理決定可將永久植物狀態病人無法自主表拒絕餵食之困境釋放出來，進而實現對維持生命治療之拒絕權，其精神亦是實質回歸維護病人之自主和尊嚴。至於目前畢醫師所推展之「斷食善終」實作，其第二種非由病人本人自主提出終止管灌餵食之型態，是否與我國現行醫學倫理與法規有所扞格或衝突，則可能需要更細膩之分析與檢驗。本文所介紹英國對永久植物狀態病人終止人工營養與水分之法院判決，其論點與強調決策所立基之完整架構(或配套措施)，筆者認為深具啟發性，應該很值得我國於規範制訂時參考。儘管如此，在實務上台灣醫界與法界是否能接受透過「斷食善終」之操作而使這類病人其維持生命治療與否之困境得以解決，甚至一步到位、使殊途同歸，則不無存在疑慮。參考文獻[1]Lowers J, Hughes S & Preston NJ. Overview of voluntarily stopping eating and drinking to hasten death. Annals of Palliative Medicine 2021; 10(3), 3611-6.[2]蔡甫昌、方震中、陳麗光、王榮德：長期呼吸器依賴病患撤除維生治療之倫理法律議題。台灣醫學 2012;16(2):156-73。[3]Howe J. The persistent vegetative state, treatment withdrawal, and the Hillsborough disaster: Airedale NHS Trust v Bland. Practical Neurology 2006; 6(4), 238-47.[4]British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment: guidance for decision making. Oxford: BMJ Books 2007.[5]Huxtable R. Dying too soon or living too long? Withdrawing treatment from patients with prolonged disorders of consciousness after Re Y. BMC Medical Ethics 2019; 20(91).[6]Wade DT. Clinically assisted nutrition and hydration. The BMJ 2018; 362(k3869).[7]An NHS Trust and others (respondents) v Y (by his litigation friend, the Official Solicitor) and another (Appellants) 2018, UKSC 46.
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2022-09-28 焦點.元氣新聞
早期乳癌、罕病病友用藥 健保擴增多項藥物給付範圍
為照顧早期乳癌、兒少、罕病等病友，健保署今年8月召開全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議，評估健保財源可支付下，通過「早期乳癌尚未發生腋下淋巴結轉移病人可用標靶藥物治療」、「遺傳疾病努南氏症可用生長激素治療」、「罕病龐貝氏症可用更具安全的新藥治療」、「類固醇治療無效的嚴重氣喘12至17歲青少年，得以生物製劑治療」。健保署長李伯璋表示，依臨床試驗結果證明，未發生淋巴結轉移的HER2陽性早期乳癌患者的腫瘤大於2公分，經標靶藥物治療可顯著減少復發或轉移風險，經專家討論同意通過含trastuzumab成分藥品，擴增給付於「HER2過度表現、雌激素受體為陰性、腫瘤大於2公分、未發生腋下淋巴結轉移」的早期乳癌病人，此擴增給付僅適用與健保署達成協議的生物製劑，預估約510位乳癌病人受惠。另為顧及遺傳性疾病及罕病病友醫療權益，會議也通過遺傳性疾病努南氏症候群兒童患者，可使用含somatropin成分的生長激素製劑，預估約64名兒童受惠。而罕病龐貝氏症病友將可使用更具療效及安全性的含avalglucosidase alfa成分新藥，取代現行藥品。李伯璋表示，就青少年治療用藥，現行健保給付生物製劑治療嗜伊紅性白血球的嚴重氣喘患者，僅限於成人，此次會議也通過擴增給付於12至17歲病人，當青少年使用口服類固醇無效後，健保給付含mepolizumab成分藥品，預估約163名青少年患者受惠。李伯璋說，為落實提升對病患照護，近年致力於新藥之收載及擴增給付範圍的審核及協議，惟因健保藥品預算有限，處理健保資源時必須考量病人、醫界以及藥界等多面向需求的難處，期盼相關病友團體能以夥伴關係的態度提出對健保資源最佳運用的建議，同時也須請藥廠基於社會責任，盡速與健保署達成各項協議，包含藥價調整，期使健保資源給付用於最有效益的治療。
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