2021-01-06 新聞.健康知識+
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2021-01-02 醫聲.院長講堂
院長講堂／嚴禁醫師收紅包！ 亞東醫院院長林芳郁：「醫者，應一視同仁」
亞東醫院是新北唯一的醫學中心，院長林芳郁認為：「醫者，就該一視同仁，視病如親。」他多年來身體力行、以身作則。他也說，拯救病患時獲得的快樂是其他事情無法比擬，這是他一生堅信志向，也與全院醫護共勉。新北市人口403萬人，全台之冠，亞東醫院是新北唯一的醫學中心。院長林芳郁表示，亞東醫院內擁有台大醫院、台北榮總等醫院集結而來的優秀人才，院內醫師對病患一視同仁，不收紅包，任何病患都不會因貧富受到差別待遇。帶領通過醫學中心評鑑心臟外科醫師出身的林芳郁，曾任台大醫院、台北榮民總醫院院長，2015年出任亞東醫院院長，帶領醫院在隔年通過醫學中心評鑑，成功守住新北唯一的醫學中心名額。林芳郁的父親也是醫師，從小耳濡目染，長大從醫後發現，拯救病患時所獲得的快樂是其他事情無法比擬的，讓他堅信這是一生的志向。50年來，他不斷精進其技術、知識，希望能讓病患獲得最好的治療。在意醫德禁醫師收紅包醫師的研究、技術固然很重要，但林芳郁最在意的是醫師的醫德，「醫師應該要將病人擺在第一位」，重視他們的身體狀況、心理狀況，給予病人最好的照顧。「醫者，就該一視同仁，視病如親。」他多年前就身體力行、以身作則，不收病患紅包，要讓所有病人了解，在醫院中任何人都不該因貧富受到差別待遇，除了嚴以律己，也要求所有醫師禁收紅包，每位病患都是平等的，都該受到最好的照護。醫師研究成果列升等考核為了讓醫師與與國際接軌，提升能力，多年前他便要求將研究列為醫師的升等考核項目之一，醫師若想升等，必須將研究成果發表至國際期刊。如此一來，醫師不只能增進知識，拯救手中的病患，還能促使醫學能力提升，拯救的不再是單一人命，而是成千上萬條的生命，這是無量的功德。導入人工智慧簡化流程林芳郁對智慧科技與醫療的結合也相當重視，亞東醫院已與企業合作「電腦視覺輔助診斷」，未來希望導入人工智慧，不只照顧病人，也優化醫護人員繁瑣的工作流程，進而提升醫療品質。針對蔓延全球的新冠肺炎，林芳郁認為，台灣能有優異的防疫成績，仰賴的是醫護人員的犧牲、奉獻，民眾的配合，而國內擁有自給自足的技術能力，更是一大關鍵。他說：「我們不可以此自滿，許多國家疫情又爆發，他們所犯的錯誤正是我們要學習的地方，若我國出現類似情形時，該怎麼解決問題，如此才能將防疫好成繼續維持下去。」林芳郁小檔案年齡：70歲專長：心臟外科、血管外科、急診醫學現職：亞東醫院院長學歷：台大醫學院醫學系學士、台大臨床醫學研究所博士經歷：台大醫院院長、衛生署署長、台北榮民總醫院院長給病人的一句話民眾要保持健康，一定要注重運動，這才是健康的根本，預防勝於治療，希望大家好好善待自己的身體、鍛鍊身體，維持身心健康。
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2020-12-13 新聞.健康知識+
不要在醫生生日動手術！美日團隊研究：死亡率高兩成
日本慶應大學與美國加州大學洛杉磯分校等共同研究團隊分析美國醫療數據發現，在外科醫生生日當天動手術的患者，比起其他日子接受手術的患者，術後死亡率高了兩成。分析認為，可能是因為生日，造成醫師當日無法集中精神開刀。朝日新聞等日媒報導，慶應大學醫療經濟學特任助教加藤弘陸等人，以美國2011年至2014年間，因心臓、肺、骨頭等疾病，緊急動手術的65至99歲患者約98萬人的術後30日以内死亡率，與施行手術外科醫生4萬7千人的數據進行分析，發現在醫生生日以外的日子接受手術的患者，死亡率為5.6％，但在醫生生日當天接受手術的死亡率為6.9%，死亡率高了23%。在考慮患者重症程度、年齢、人種、性別等因素之後，這項數據仍有統計上的意義。團隊進一步分析，生日當天很可能會收到各方的祝賀訊息，造成醫師注意力不容易集中，甚至可能為了避免生日派對遲到而急於完成手術。加藤受訪時指出，數據顯示結果有臨床上無法忽視的巨大落差，如果會因為生日等這些生活事件使得注意力下滑的話，有必要檢討對醫師的支援，以確保患者得到高品質的醫療照顧。論文中也提到，英國過去也曾針對緊急入院患者在30日以内死亡率做過調查，發現休假日死亡率增加了27%。這分論文10日已經刊載在英國醫學期刊（British Medical Journal，簡稱BMJ）。
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2020-12-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／以人為中心的實證醫病共同決策
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「實證醫學」與「醫病共同決策」的興起近年來，在實證醫學（Evidence-based Medicine）潮流的推波助瀾之下，許多歐美國家將實證醫學結合民眾健康識能與醫病溝通，促進醫療決策的「共同決策（Shared Decision Making, SDM）」，作為未來健康照護政策的主要目標。希望臨床醫療照護可以將病人偏好和期待整合，以制定符合病人偏好、需求與價值的臨床健康照護服務，藉以促進民眾自我健康照護、提昇醫療服務的有效利用、減少不必要的醫療成本支出、並增進醫療品質與照護成效。「醫病共同決策」的定義一開始，「醫病共同決策」這個名詞是為促進醫病相互尊重與溝通而提出的，它包括以下三個要素：（1）有醫療團隊和病人或家屬的雙方共同參與，（2）醫療人員提出各種不同診療處置方案之實證資料，病人或家屬提出個人偏好和價值觀，並且彼此交換資訊和討論，以及（3）經過充分詳盡地醫病之溝通和討論後，共同達成對病患目前狀況最佳並可行之治療選項，是一個兼具知識、溝通和尊重三個元素的良好溝通與決策過程。因此，醫病共同決策強調讓病人一起共同參與醫療決策的決定過程，藉由醫療人員將實證醫學證據以去學術化的語言，讓醫病雙方共同商討合適的治療選項或檢查項目間的利弊得失，並考慮個人之價值偏好與需求，因而由醫師與病人一同產生的「實證醫病共同決策」。「實證醫病共同決策」以人為中心然而，正因為不同病人的特質與價值偏好可能不同，而每一位病人對於不同的臨床決策也可能會有不一樣的看法與抉擇，所以病人是否可以有效的參與和投入正是醫病共同決策的主要關鍵因素。舉例來說，對一位年輕病人的治療而言，相較於治療所需花費的成本負擔，治療所帶來的生活品質與生命價值是更為重要的考量因素；然而，若是一位年老衰弱的輕度糖尿病病人，其治療負擔、生活品質或功能角色等，便是該治療更為重要的臨床決策考量因素。由此可知，過去著重在的醫師單方面決定的父權權威醫療模式，並非最理想以人為中心的醫療決策制度。「實證醫病共同決策」的實踐「實證醫病共同決策」的實踐步驟，一般是由提供專業諮詢的醫師，以符合病人健康識能程度的白話易懂的文字或圖案，說明醫學實證中關於適合此病人臨床選項的利益和風險，病人則分享個人的偏好和價值，透過反覆聆聽和仔細溝通每一種可獲得的臨床選擇的價值偏好和其相對優缺點，達成醫療決策共識後，共同決定並承擔結果，進而達成「實證健康照護」中「醫病共同決策」的徹底實踐與終極目標。尤其現代醫療中仍存有許多未知領域的醫療不確定性，「實證醫病共同決策」不僅可以減少臨床專業人員給予病人排斥或困難遵循照護內容的機會，反而透過醫病彼此互相溝通過程，更可以降低病人對臨床健康照護介入成效過高期待或低估其害處之落差，讓民眾可以在充分了解的情形之下，明智選擇（Choosing Wisely）以減少不必要的診斷檢查或不需要的低效益治療，並在醫療專業人員的充分完全告知與溝通之下，病人可以權衡利弊做出最適合自身狀況的選擇，進而大幅降低現今台灣醫療上過度診斷治療或醫療資源浪費情形。「實證醫病共同決策」的倡議與展望過去台灣在「實證醫學」上的推動成效已有不錯的成效，近年來更積極推動「以人為中心的實證醫病共同決策」溝通模式，特別是對於目前尚無明確之實證治療指引、治療好壞處權衡取決於不同個人的價值考量、高風險嚴重的疾病、需長期配合的治療或藥物等情境，更是需要民眾觀點的參與，一同來進行以實證為基礎的醫病溝通模式。近幾年，醫策會積極鼓勵醫療機構推行醫病共同決策並建置醫病共同決策平台、推動導入決策輔助工具、辦理醫病溝通模式教育訓練，來提升醫療人員與民眾的溝通效益；國健署亦致力於民眾健康識能的賦能與衛生教育的倡議，期能兼顧專業與民眾需求。因此，專業醫療人員將更能強化實證的依據及運用淺白語言的引導，促進醫病溝通、提昇醫療品質並落實臨床實際效益。最後，我們也要在此呼籲民眾：下次在您就醫時，請別忘記大膽的說出心中的疑問或擔憂，可以找機會跟醫護人員請教：我的選擇有哪些？這些選擇的優點跟風險是什麼？我可以在哪裡得到幫助，才能做出最合適的選擇？讓醫生知道您的需要，才能確實增進醫病溝通與提昇醫療品質，真正實踐「以人為中心的實證醫病共同決策」之全人照護新境界。
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2020-12-05 新聞.科普好健康
天成導入MR混合實境 居家遠距會診不是夢
「MR混合實境」是AR（擴增實境）和VR（虛擬實境）的綜合體，可將虛擬場景與現實高度結合。天成醫療體系 首家運用HoloLens2天成醫療體系看中MR在後疫情時代的應用前景，與微軟（Microsoft）合作引進結合遠端協助軟體功能的MR眼鏡「HoloLens2」，用於居家醫療的遠距會診。醫院醫師透過居家醫師戴的HoloLens2，能在遠端掌握病人狀況、給予適當的會診建議。因應新冠肺炎疫情，天成醫療體系將今年訂為數位轉型年，結合資通訊、人工智慧（A：Artifical Intelligence）、區塊鏈（B：Block Chain）、雲端運算（C：Cloud Computing）及大數據（D：Big Data），朝大健康科技島邁進。微軟9月發表HoloLens2後，天成醫療體系金色年代長照社團法人董事長徐向謙和天晟醫院風濕免疫科主任翁國益醫師便主動向微軟洽談合作，11月啟用HoloLens2，成為全台首家運用HoloLens2的醫院。醫師戴上MR眼鏡 即時傳送檢驗報告翁國益表示，居家醫師到病人家中後，若發現有會診需求，只要戴上HoloLens2這款MR眼鏡，遠在醫院端的醫師就能看到HoloLens2傳回的影音。因HoloLens2影音性能強大，能使醫院醫師感覺親臨現場，還能把醫院端的檢驗檢查報告送到居家醫師的眼鏡視野當中，完成最即時的同步診療。倫敦用HoloLens2會診 減少新冠接觸翁國益說，由於HoloLens2可不用醫師直接接觸病人，據他了解，英國倫敦已用HoloLens2作為醫師會診住加護病房的新冠肺炎病人，降低接觸感染。可見，HoloLens2是數位防疫好工具，天晟醫院擬定未來可再用於：3D解剖構造模型影像衛教解釋功能、急診和加護病房的遠距會診功能等。打造智慧病房 比畫手勢即可操作此外，天晟醫院近期也將把VIP病房打造為智慧病房，除了設置常見的電子白板、離床偵測與防跌警報，另設有手勢操作的自動化感應功能。只要病人或護理師在偵測鏡頭前比畫手勢，就能自動開關燈、拉窗簾等，減少直接接觸。Kebbi機器人 照護長輩好幫手醫療科技展現正展出天成醫療體系的HoloLens2和智慧病房，最吸睛的還有可與長輩互動的AI機器人「Kebbi」，會跳舞、說故事、玩遊戲、拍照、人臉辨識和紅外線量體溫等，是天成3家護理之家及4家日照中心的陪伴好幫手。具醫療與長照專業的立委張育美表示，國家地理頻道紀錄片曾記述台灣醫療品質是世界第三、亞洲第一。由台灣生策會聯合衛福部、經濟部、科技部、農委會和生技中心主辦的醫療科技展，是全亞洲最大的醫療科技盛會，值得一看。自即日起至12月6日，台灣醫療科技展在台北南港展覽館舉行。
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2020-12-05 新聞.元氣新聞
健保署：健保雲建置至今 減少約85.6億健保藥費支出
健保署今（4）日指出，為保障病患就醫安全並提升醫療品質，中央健康保險署建置2013年「健保醫療資訊雲端查詢系統(NHI MediCloud System)」，至今累計減少健保藥費支出約85.6億元，並推估今（2020）年上半年重複檢驗(查)費用亦減少約12億元。健保署李伯璋署長表示，透過此一平台，可有效整合病患醫療資訊，各醫療院所亦可持續發展創新應用，進而提升照護品質與病人安全，而且透過雲端資訊及影像分享，更可有效降低健保支出。健保署今日舉辦「健保醫療資訊雲端查詢系統標竿學習分享會」，以「健保雲端醫療主動提醒機制之應用成果及資安自我管理機制分享」為主軸，邀請12家具有標竿性質的醫療院所分享其智慧應用之成果。健保署表示，「健保醫療資訊雲端查詢系統」源自2013年建置之健保雲端藥歷系統，共提供12類病患就醫資料，供醫事人員查詢，107年起，又陸續建立醫療影像分享機制、電腦主動提醒醫師重複處方、藥品交互作用及過敏藥物之功能。今年初，新冠肺炎疫情爆發，健保署彙集跨部會資訊，於雲端系統建置「TOCC」提示機制，提供醫事人員查詢旅遊史(Travel history)、職業別(Occupation)、接觸史(Contact history)及是否群聚(Cluster)等資訊，並陸續開放非健保特約醫事機構及公務機關於疫情期間使用健保雲端查詢系統查詢TOCC資訊。截至10月底止的統計，近100%健保特約醫事服務機構都會查詢TOCC，每日平均查詢170萬筆；非健保特約醫事服務機構及公務機關，每日平均查詢7千筆，有效協助防疫。健保署表示，為保障病患用藥安全，該署繼2019年11月推出西藥交互作用主動提示功能後，2020年7月起擴大提示禁止或避免同時使用之西藥藥品成分之組合，並新增中西藥交互作用提示功能，這項功能可在醫師開立處方時，透過醫院電腦與健保署系統連線時，可對照病人現存的餘藥，有無產生中西藥交互作用進行比對。統計至今年11月15日止，共有1,689家健保特約醫事機構有查詢紀錄，累計有1,889萬筆查詢紀錄，其中以區域醫院使用率最高達78%。根據統計，目前各項健保處方中，其中中西藥提示以中藥丹參與Aspirin產生交互作用最為常見，如果病人因病情需同時併用時，應密切注意是否有出血之虞。
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2020-12-05 新聞.元氣新聞
天成醫療體系導入MR混合實境 居家醫療遠距會診不是夢
MR混合實境是AR（擴增實境）和VR（虛擬實境）的綜合體，可將虛擬場景與現實高度結合。天成醫療體系看中MR在後疫情時代的應用前景，與微軟（Microsoft）合作引進結合遠端協助軟體功能的MR眼鏡「HoloLens2」，用於居家醫療的遠距會診。醫院醫師透過居家醫師戴的HoloLens2，能在遠端掌握病人狀況、給予適當的會診建議。因應新冠肺炎疫情，天成醫療體系將今年訂為數位轉型年，結合資通訊、人工智慧（A：Artifical Intelligence）、區塊鏈（B：Block Chain）、雲端運算（C：Cloud Computing）及大數據（D：Big Data），朝大健康科技島邁進。微軟9月發表HoloLens2後，天成醫療體系金色年代長照社團法人董事長徐向謙和天晟醫院風濕免疫科主任翁國益醫師便主動向微軟洽談合作，11月啟用HoloLens2，成為全台首家運用HoloLens2的醫院。翁國益表示，居家醫師到病人家中後，若發現有會診需求，只要戴上HoloLens2這款MR眼鏡，遠在醫院端的醫師就能看到HoloLens2傳回的影音。因HoloLens2影音性能強大，能使醫院醫師感覺親臨現場，還能把醫院端的檢驗檢查報告送到居家醫師的眼鏡視野當中，完成最即時的同步診療。翁國益說，由於HoloLens2可不用醫師直接接觸病人，據他了解，英國倫敦已用HoloLens2作為醫師會診住加護病房的新冠肺炎病人，降低接觸感染。可見，HoloLens2是數位防疫好工具，天晟醫院擬定未來可再用於：3D解剖構造模型影像衛教解釋功能、急診和加護病房的遠距會診功能等。此外，天晟醫院近期也將把VIP病房打造為智慧病房，除了設置常見的電子白板、離床偵測、與防跌警報，另設有手勢操作的自動化感應功能。只要病人或護理師在偵測鏡頭前比劃手勢，就能自動開關燈、拉窗簾等，減少直接接觸。醫療科技展現正展出天成醫療體系的HoloLens2和智慧病房，最吸睛的還有可與長輩互動的AI機器人「Kebbi」，會跳舞、說故事、玩遊戲、拍照、人臉辨識、和紅外線量體溫等，是天成3家護理之家及4家日照中心的陪伴好幫手。具醫療與長照專業的立委張育美表示，國家地理頻道紀錄片曾記述台灣醫療品質是世界第三、亞洲第一。由台灣生策會聯合衛福部、經濟部、科技部、農委會和生技中心主辦的醫療科技展，是全亞洲最大的醫療科技盛會，值得一看。
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2020-11-30 名人.黃達夫
黃達夫／無效醫療不但浪費 也可能傷害病人
台灣健保實施25年，如今又再度出現財務危機。事實上，過去30、40年來，全球醫療先進國家都面臨醫療費用不斷上漲的問題。然而，根據世界衛生組織報告，各國醫療支出中約20%至50%花費在無效醫療，顯然，沒有把錢用在刀口上。這不但造成醫療資源的浪費，更不幸的，還可能造成病人的傷害。有些治療沒經嚴謹科學驗證美國約有15%參與老人醫療保險，有個根據這個人口所做的研究，發現約25%的老人接受無效醫療，費用估計介於600億到2550億台幣，是一筆極大的花費，如果，將它擴大到全人口，數目更是驚人。因此，關心醫療品質及醫療經濟的專家學者，不斷地推動實證醫學。因為，現代醫學經過上百年傳承，很多治療方法或處置，是早先累積下來的。所以，有不少觀念與做法，沒有經過嚴謹的科學驗證。保險公司懷疑質子治療價值直到今天，真正經過對照組臨床試驗，證實有效，才被放行的醫療產品，其實只有新藥。至於醫療器材的認可，則只是證明其安全性而已。到底，這些器材被拿來怎麼用，沒有嚴格的規範。譬如，達文西手術儀器的應用，就是等到它危害了癌症病人，美國FDA才發出警告。其他像質子治療，也是等到很多病人接受治療後，因為費用太高，保險公司開始懷疑它的價值，才回頭做對照組臨床試驗，結果發現，質子治療與傳統放射線治療成效相當，但價格卻貴很多。魚油可防心臟病遭到否定去年美國奧立岡大學醫學中心的學者發表了一篇研究報告，他們分析了過去15年，發表在3大權威醫學期刊包括美國醫學會雜誌（JAMA）、刺胳針（LANCET）以及新英格蘭醫學雜誌（New England Jounal of Medicine）總共3000個對照組臨床試驗，重新審視，在醫療現場被廣泛接受、行之有年的各種大大小小的觀念、治療法與外科處置。結果，發現其中396個是無效的，英語稱「Medical Reversal（醫療逆轉）」。比較小的，如過去認為魚油可以預防心臟病。但經過12500人的對照組臨床試驗後，否定了先前的觀念。另如，睪固酮（Testosterone）的補充並不能增進老年人的記憶。比較大的，如美國每年約46萬人因膝蓋半月板撕裂或中度以上關節炎而開刀。研究發現6個月復健與開刀結果沒有兩樣。醫療新法都應對照臨床試驗作者的結論是，與其亡羊補牢，等到執行多年，浪費了很多醫療資源，甚至造成了病人的傷害，才回頭修正錯誤。未來，任何醫療的新作為，都應經過嚴謹的對照組臨床試驗，證實有益於病人以後，才納入醫療給付。則不但能減少很多醫療資源的浪費，更重要的是，預防造成對病人的傷害。（作者黃達夫為和信醫院院長）
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2020-11-27 新聞.杏林．診間
醫病平台／台大公衛博士賴美淑醫師
【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。當年，如果不是保送制度取消，她不會斷了保送的念想，匆匆忙忙把高二早已全數借出的筆記一一收回；當年，如果不是母親日夜聲淚俱下，她不會妥協把台大醫學系擺上第一志願的格子裡，自然也不會出現在台大醫學系第二屆的入學榜單上，更不會成為後來的台大醫學系家庭醫學科教授、衛生署副署長、中央健康保險局總經理——那是民國五十七年，原本對農學院興致勃勃的北一女中高三學生賴美淑，從此改變一生的一年。大學時期，賴教授開始接受知識繁雜、強調大量背誦的醫學教育，少了細品來龍去脈的學習趣味，多了共同筆記的記憶灌食。「老師會告訴你，結果是這樣，怎麼來的不知道，不會去追蹤過程，沒有故事，只有告訴你——就是這樣。」聯考曾以拿手的數學脫穎而出的賴美淑教授，因此一時難以適應，反而在學習微積分的過程中遇到瓶頸。直到當了幾年的醫學生，才領悟到，醫學不過是一門師徒制的應用科學，學生跟隨老師的步伐，盡量把結果記起來，就成了自己的醫學專業。也許是掌握了習醫的精髓，於台大內科擔任住院醫師時，身手伶俐的賴教授更顯勤奮，在輔助工具未如今日完備的年代，幾乎包辦所有病人照護、檢查的工作，十八般武藝全攬一身，因而累積豐沛的臨床經驗。結束住院醫師訓練，賴教授決定實現出國留學的夢想，適逢賴教授的先生確定要前往美國匹茲堡大學進修，賴美淑教授直接撥了一通給匹茲堡大學公共衛生學院主任的越洋電話，簡單介紹自己的身份和背景後，便開門見山表明想申請流行病學科，嚇了對方一跳。「我現在沒那個勇氣。」賴美淑教授笑得靦腆，時間可以充實人的智慧，卻不一定可以增長人面對未知的膽識，談起那股不知從何而來的追夢傻勁，還是得敬年輕的自己三分。教授順勢鼓勵年輕人：「我認為，人的一生還是要抓東西，我稱呼那個叫『抓抓』。」正是因為抓住了到匹茲堡公衛學院鑽研流行病學的機會，才能學到大數據和研究方法的重要性。回台擔任台大家醫科主治醫師，負責規劃三芝衛生所群體醫療職業中心時，用於增進群體醫療的品質；正是因為抓住了到衛生署服務的機會，才能參與全民均健和基層醫療的政策推動，有效運用旅美所學，將全台三百六十五間衛生所的醫療、保健資料等全面電子化，成為政府內第一個百分之百電腦化的機關，並結合透明化（transparency）及共享化（sharing）兩大方針，充分改善衛生所病歷診斷與進藥狀況，甚至還開創糖尿病共同照護系統，達成全台對糖尿病治療的共識。賴教授的經歷活生生是一本「抓抓教科書」，成功的原因乍看是排山倒海的機會幸運地朝著賴教授迎面而來，實則每一步的學習息息相關，每一段的歷程環環相扣，長期扎實且踏實的努力，才讓出手抓住機會的那一刻，更加自然、穩妥。更關鍵的是，抓抓的過程並非囫圇吞棗，賴教授補充道：「抓抓之前，我都會先問我自己，我如果做了這個選擇，我的目標是什麼？要怎麼做，才能符合我的價值體系，並達成我的目標？」首先，必須沉澱心性、慎重選擇，以興趣喜好、每個選項的優缺點、個人的處事原則、長程目標等多方考量為本，找到靈魂深處真正嚮往且合適的道路，再者，要跟著時代潮流的變化、人生的歷練與成長，有策略（strategy）地往前走，同時堅守自己的核心價值。民國八十七年年初，賴美淑教授接任同班同學葉金川教授，成為健保局第二任總經理，帶著過往累積的數據資料，繼續貫徹提升醫療品質的工作。這段時間，賴教授學到：建立人與人之間合宜的界線（boundary）以確立有限度的責任（accountability）是極為重要的。說明醫療的極限，建立醫病關係的界線，這是醫師對病人負責的方式；平均家務的分配，建立婚姻關係的界線，這是夫妻對家庭負責的方式；釐清評鑑的規則，建立上下機關的界線，這是院所對品質負責的方式。沒有天馬行空，就沒有期望落空，人與人之間保持剛剛好的距離，在剛剛好的界線裡，負起剛剛好的責任，是最實際而舒適的狀態。「責任就是把界線先弄好，有了界線，我們就會彼此尊重。」賴教授作結道。所以賴美淑教授向來在管理各級醫療單位時，總巧妙地只公布數據、不發表意見，在個人劃定的界線中盡責，卻不在他人醫療行為的界線中置喙，看似無為卻有為，看似有為卻無為，中庸的精髓大概就來自對責任的透徹理解吧！說來也有幾分玄妙，多年前，衛生所電子化為健保資料連線奠定完備基礎，在近期COVID-19疫情中派上用場；宋瑞樓教授託付的癌症登記，多年後在衛生署內運作，賴美淑教授再轉託陳建仁教授按國際譯碼簿編輯，殊不知，陳建仁教授出任國科會主委後，癌症登記又回到手上，賴教授繼而擔任癌症登記中心理事長，大規模比對健保及死亡率等數據，齊全了缺漏的資料，讓癌登日臻完善。不知是際遇迂迴，抑或是緣分難得，生命裡頑皮的安排就是這麼耐人尋味。「我也是現在回頭看才知道耶！我當時怎麼會知道？人永遠不知道下一步是什麼，可是你上一步的經驗會告訴你下一步要怎麼做。」如同賴美淑教授熱愛的文史故事，所有的劇情都有始末，所有的結局都有來由，驀然回首，得了過人的收穫，是因為早已那麼栽。隨年歲漸長，賴教授和許多老同學一樣，滿懷對過往經歷的感恩，肩負對世代傳承使命感，於是花更多心力培養後輩，期許自己可以從接受者轉為給予者，提攜新生代。現在，除了有更多的時間閱讀、旅遊，享受退休後的生活，對生命有深刻領略的賴教授，也更貼近過去自己曾關注的老年醫學、緩和醫療、善終照顧。面對還不知道如何處理生死議題的醫學生，賴教授再度拿出界線理論：「病人在我照顧的界線裡面，病人離開了，我難過是一定的，年齡再長的時候呢，我會把這個時間縮短，可是不能變成沒有感情的人。」醫學是科學加上藝術，有感情的醫師才會是好醫師，有人文的醫療才會是好醫療，摻了幾滴眼淚的醫病關係，無傷大雅，或許還添了幾分人性的溫度。然而，白色巨塔天天都有新難題，醫學生同時必須不斷累積的是解決問題（problem solving）和整合的能力，尤其情感細膩的女孩子，遇到困難的時候，處理問題應優先於處理情緒；至於整合，就是領域要寬；領域要寬，除了經驗，就是要不斷唸書。賴教授歷經臨床醫師、公職與教職，作為一個女性，作為一個在醫界叱吒風雲、闖蕩數十年的成功女性，賴美淑教授既是人師、亦為人母，既是從醫、亦曾從政，在她身上，可以找到為師的諄諄教誨，為母的循循善誘，行醫的孜孜不倦，行政的鑿鑿有據，是賴教授特有的溫柔與堅毅，智慧與勇氣，完美地在理性與感性的兩端平衡著的每個角色，在每個領域留下影響深遠、令人敬佩的卓越貢獻。
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2020-11-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／獻身兒童醫療的黃富源教授
【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。那是個溫暖的早晨，年近八十的黃富源教授親切地招呼我們進入他的辦公室。明亮的陽光從窗戶灑落，一旁的書櫃擺滿了醫學教科書與醫院書籍。我們和黃富源教授相向而坐，談話從黃教授的學生時期展開。黃教授是個「庄腳囝仔」，就讀於當時的高雄縣大樹鄉九曲國小，每天無憂無慮，並未真正專注於書本。黃教授在小學當時排名全校第十一名，在考初中時，從未料想到會考上高雄中學初中部。當時校長指派第1、2、3名和第11、12名去考高雄中學初中部。然而誰也沒想到，作為第11名的黃教授在省中考試竟能一舉考上雄中初中部，完全在意料之外，黃教授至今仍感到相當驚奇。黃教授出身平凡，個性樸實憨厚，甚至沒有穿鞋就前往第一次報到，看到其他都市小孩穿著布鞋，真實感受到城鄉差距。也是從這時開始，因為怕被留級而造成家中經濟負擔，所以黃教授發憤讀書。這樣的習慣持續到高中，但即使模擬考試曾經得到全校第一，黃教授卻不敢去考大學聯考，選擇保送到東海大學化工系。暑假回到家時，父親說私立學校學費貴，將來家裡也無法供應他出國深造，鼓勵他去考較實際的醫科。黃教授天天到樹蔭下讀書，持續一個月後，沒想到竟考上當時甲組第一志願——台大醫科。醫學生時期，黃教授仍相當用功，天天在宿舍及圖書館念書，無暇參加社團，勉強擠出時間做家教貼補生活費。進入臨床後，黃教授更是努力抓緊每個學習的機會，學習身體診察和病史詢問。當黃教授沒聽清楚教授查房時的教學時，甚至會在晚上回去找病人請求再學習。因為一心想成為很會看病的醫生，黃教授還幫許多同學值班，藉此精進。其中一個請求幫忙的同學晚上在酒吧彈琴，每晚數百元的薪資也分紅50元(在當時已經是相當大的數字)給黃教授，成為日後趣事。幾年下來，由於黃教授的認真及經驗磨練出百般武藝，在住院醫師時就受到多位指導教授們的欣賞。黃教授的同儕除了臨床工作和學習，也會做研究，但由於當時論文寫作「me too文章」較多，黃教授並不喜歡，因此將大部分時間和精力花在臨床技能上。黃教授在馬偕小兒科的四十八年中，著重於訓練後輩醫生確實的做好身體診察和病史詢問。黃教授勉勵年輕的住院醫師及醫學生，應該將這些基本功夫學好，對於志不在研究、為看病而存在的醫師，若願意下苦功學習，將會是病人偌大的福音。縱使現代科技發達，基本的診察功夫仍有不可取代性。行醫過程中，黃教授看過許多病人因為之前未做好身體診察，而被誤診。黃教授也感嘆，因為健保的診察費偏低，導致醫師寧願只盯著電腦螢幕，很少做身體診察，也讓病人多了許多不必要的儀器檢查，而這樣的趨勢逐漸上升中。在健保制度下，黃教授認為私立財團醫院的管理模式大都以利益為導向，醫生已逐漸淪為醫院的勞工，這種現象逐漸在擴大中。醫院應該是為了看病而存在，而非為了賺錢或論文寫作而存在。黃教授曾在某家藥廠門口看到一副對聯，很受感動：「我們的藥廠是為了病人的福祉而存在，如果為了病人的福祉而努力，利潤將會隨之而來。」雖然在健保制度下，要成為真正的「良醫」具有挑戰性，黃教授仍對後輩有很深的期待。對於全民健保，黃教授很認同《2030健保大限》一書中，張鴻仁前總經理的觀點。健保實行貶低醫師的專業，壓低醫師的診察費，使醫師淪為財團醫院的勞工。在制度底下，好醫師很難生存，而會取巧的醫生仍然會利用各種方法去攫取自身的利益，這樣的結果，會導致台灣醫療品質越來越差，最後的受害者是病人和那些辛苦奉獻的醫師。訪談中，黃教授特別提及兩位影響他至深的良醫：鄭仁澤教授與杜詩綿教授。1971年黃教授還在台大急診處住院醫師值班時，被病人傳染扁桃腺炎，引發急性腎絲球腎炎（ 是鏈球菌感染引起的併發症），當時有其他老師建議應該要做腎臟切片以確定真正的病因。然而切片有風險，黃教授在猶豫之際，鄭仁澤教授來查房，告訴黃教授，依照他的臨床經驗，他認為是鏈球菌感染引起的腎絲球腎炎，不必做切片檢查去確定診斷。黃教授從中體會到了鄭教授的同理心，至今仍感謝鄭教授。黃教授病癒後，為防復發而接受新引進的扁桃腺冷凍手術，結果手術失敗，還須找杜詩棉教授開刀。黃教授住進病房時，師母因為怕失禮而事先隨俗送了紅包，而杜教授也收了，讓黃教授大感訝異，當下甚至對於杜教授收受紅包一事感到失望。沒想到，手術後杜教授將紅包原封不動歸還，原來他是怕黃教授與師母不安心才暫時收了紅包。受到杜教授的啟發，黃教授日後行醫從不收紅包，如果病人堅持，就將錢送至社會服務部作為醫院急難救濟金，有一年馬偕社會服務部的基金中，最高的就是黃教授的存款。在臨床工作之外，黃教授還曾擔任衛生署副署長。民國89年，李明亮教授在總統大選後被發布為新任衛生署長，就任前，他四處打聽，最後致電給黃教授，期盼黃教授能成為他的副手。由於接任在即，黃教授和夫人談妥後，相信這是上天的安排，便同意了與李明亮教授一同任職於衛生署。在擔任副署長的兩年中，黃教授因知曉有醫師違反醫學倫理的事件，而成立國家級醫學倫理委員會，帶動醫界對醫學倫理議題的重視。此外，黃教授也參與全國器官捐贈移植登錄中心的成立，讓器官捐贈制度化，讓民眾公平地得到器官的捐贈。雖然黃教授後來未接任署長，但是他在職期間所為，卻為國家社會帶來深遠的影響。曾有衛生署內部的人員說，衛生署最受懷念的長官就是李明亮和黃富源，黃教授認為是由於李署長與他當時用心帶人，凡事溝通，不用權力指使下屬行事。如今回首當時的經歷，黃教授仍然感到上帝安排的驚奇與可貴，並且以自身的經驗鼓勵我們後輩不要排斥擔任政府公職的機會，反而應勇於承擔，貢獻一己之力於國家社會。因為住院醫師時期的那場大病，黃教授與師母一同信仰基督教。聊談過程中，黃教授常謙虛地將自己求學時期的幸運、一路走來的成就歸功於上帝的恩典；也因為曾經罹患重病，黃教授對於病人深具同理心，言談中盡是真誠與謙卑。對於還是學生身分的我們而言，黃教授面對疾病、面對病人、面對晚輩時，舉手投足間所展現恫瘝在抱的氣度，是我們後輩在醫學領域上的極佳典範。
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2020-11-21 醫聲.院長講堂
院長講堂／邱仲慶不追求自費用藥，用「善終」取代無效醫療
走進奇美醫院院長室，迎面一幅醒目書法作品：「但願人百病莫生」。讓人疑惑如果大家都不生病，那醫院怎麼開？集團創辦人許文龍當年接手「逢甲醫院」，創立奇美醫院，就宣示不以賺錢為目的。「幸福醫院」員工離職少今年奇美醫療體系在總院長邱仲慶帶領下，盈餘一半分給員工，年終獎金平均有望3個月以上。今年疫情患者第二季少一成，醫師收入減少，還主動為醫師加薪，同行稱為「幸福醫院」。全國醫學中心護理師去年平均離職率8.97%，奇美只有3.23%。邱仲慶說，護理師工作辛苦，因福利環境與文化感受到尊重，才待得下來。他們的用心也獲得國家醫療品質金獎肯定，年資20、30年很常見，甚至服務到屆齡退休。目前奇美有2493床，正職員工達6234人。「我是邊做邊學，奇美急重症醫療能量高於其他醫院，已是領頭羊，更採智慧AI系統輔助預測特定重症，患者能更快診斷搶救。」邱仲慶說。自費就醫比率不到兩成「醫者要有同理心，希望自己、家人如何被對待，就該那樣對待患者，自己不想要的醫療，就不要鼓勵病人採用。」邱仲慶不希望醫師追求病患自費用藥、檢驗，不少醫院以「提成」促使醫師鼓勵病患選擇自費，但在奇美病患選擇自費，醫師收入不會增加，因此奇美自費就醫比率不到兩成。奇美創院後三分之一盈餘投資設施，每部上億元的「達文西手臂」時因病患須自費，但貧困患者負擔不起，許文龍立即慨捐一億元基金補助。許文龍為患者拉小提琴眼見患者常因家屬堅持，離世前歷經長期痛苦，邱仲慶呼籲重視「無效醫療」問題，主張一旦藥石罔效，「善終」應是首要，不應讓臨終病患再受苦。奇美推廣「病人自主」多年，一直很難推，但是近年民眾接受已明顯增加，臥床插管維生件數正持續減少。民國97年開闢「奇恩」安寧病房，很多癌末病患無力負擔要募款贊助，許文龍也率先捐5百萬元、還為患者演奏小提琴，感動許多人至今每年都捐款；奇美也提供兩人床不收健保差額，希望患者在最後階段能有最好照護、有尊嚴離開。對員工「找對不找錯」現行健保制度、大環境衝擊醫院經營，院長壓力大。但他以「找對不找錯，找答案不找責任」精神對待員工，壓力不轉嫁員工，員工說，「沒想到在醫院工作也能有幸福感，更安心，也更願用心照顧病患。」邱仲慶小檔案年齡：66歲專長：神經外科疾病診治，醫院經營現職：奇美醫學中心院長；台北醫大、輔大兼任教授；國防醫大臨床教授學歷：台大醫學院醫學系畢業、美國UCLA神經外科研究員經歷：台大醫院外科住院醫師、成大醫院神經外科主治醫師、奇美醫院副院長等職興趣：游泳、健走、騎單車、閱讀給病人的一句話規律運動，保持愉快心情，對醫護也要有同理心。
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2020-11-17 醫聲.數位健康
數位醫療新科技／AI智能小兵來了 速揪新冠肺炎
● 智慧醫療是未來生醫發展的趨勢，透過AI大數據分析，可提高診療精準度● AI人工智能小兵可輔助揪出腫瘤病灶● 遠距醫療運用在疫情時代很常見，醫師在遠端即可進行視訊診療人來人往的急診室裡，忙碌的醫護人員分身乏術，AI人工智慧輔助診療機器人也忙著工作，判讀上百張的X光片，以最快的速度掃描排序，抓出疑似新冠肺炎的患者，優先給醫師做最終確認。醫師和AI人工智能小兵共同工作的景象，在疫情時代愈來愈常見。台瑞峰會 分享創新醫療健康大數據結合人工智慧，由瑞典貿易暨投資委員會台北辦事處、工業技術研究院及國際藥廠台灣阿斯特捷利康共同舉辦「2020台瑞創新醫療生態圈暨商業合作高峰會」，邀請台灣、瑞典兩國共約240位專家分享生技醫療研發與智慧醫療的臨床運用，以及20多間藥劑部展示台灣臨床數位藥事服務的發展，促進雙邊交流。揪糖友視網膜病變 準確率高台大醫院院長吳明賢分享，遠距醫療的運用在疫情時代愈來愈常見，例如居家隔離者的健康數據在遠端就能傳達給醫師下處方、視訊診療。台大醫院能協助造血疾病診斷的AI計算骨髓抹片細胞系統，以及能揪出被稱為「癌王」胰臟癌病灶小於2公分的AI系統，連糖尿病患者的視網膜病變也能協助診斷，準確率達90％以上。不僅台灣，歐洲的智慧醫療也急速發展。瑞典駐台代表孔培恩分享，新冠肺炎疫情也帶動了瑞典的遠距醫療，患者用電腦連結網頁或手機使用App，即可預約看診、與醫師視訊互動、獲取檢驗報告，減少過多人際接觸的傳染。納健保？病人隱私？ 待解決智慧醫療是未來全球生醫發展的趨勢，透過AI不斷的「練兵」修正錯誤，提高精準度，運用於臨床，可望造福更多患者。但吳明賢表示，目前仍有許多前置端待解決，包含AI智慧醫療能否納入健保給付、健保大數據涉及的病人隱私等法規面；第一線醫療人員的接受度及當AI判讀出錯時，與醫師間的責任歸屬問題。AI輔助醫療 診斷仍靠醫師科技部政務次長謝達斌表示，儘管AI會不斷修正、練兵提升精準度，但AI只能輔助醫療，無法取代醫師，最終的診斷仍需醫師「眼見為憑」。至於病人隱私問題，台灣已採歐盟「一般資料保護規範」去識別化，也開發出相關技術解決。創新醫療圈 建構台灣模式謝達斌強調，所有AI人工智慧醫療在研發前，都須先了解「使用者及市場需求」，從患者或健康個人等使用者出發，連結像是藥物、運動器材端等提供者，再到醫院、診所等施行場域，並加入第一線醫療人員使用後的意見，從政府開始串起企業、醫界、使用者組成「創新醫療生態圈」，累積經驗建構「台灣模式」打好基礎，未來才有機會對外展示、外銷全球。台灣阿斯特捷利康總裁陳康偉也表示，該公司一直以來致力於拓展科學、創造創新治療方案，加速台灣生物科技發展，以改善病患醫療品質。
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2020-11-16 新聞.杏林．診間
當病人都往大型醫學中心跑 地區醫院總裁選擇做一件事
【文、圖／摘自時報出版《中正醫路：從醫師到總裁》，作者蕭中正】地區醫院求生存，不如考證照吧！在我那個年代醫術精湛的醫師，現在竟然「沒有病人可以看」？這……像話嗎？民國六十幾、七十年左右，那時我每天迎接好幾個新生命，早也看、晚也看，半夜凌晨還在開刀房，一天睡不到幾小時，別說要我帶妻小出國玩了，就連去陽明山、碧潭短短一日遊，對我來說都很奢求。由此可知當年婦產科的榮景和盛況，想當年我們念醫學院要選科時，功課最好的學生，第一志願一定先選婦產科，誰能料到幾十年後醫界竟然風雲變色。民國八十四年全民健保上路，儘管我的醫院靠口碑，堅持了好幾年，三年後，我還是得面對現實，加入健保行列。全民健保施行後，民眾習慣只要付一點費用，就能得到教學醫院的醫療品質，病患理所當然一窩蜂往「醫學中心」等級的醫院去掛號，至於那些原本需要自費的醫療院所，逐漸開始凋零，撐不下去就直接關門大吉。站在病人角度思考，醫學中心等大醫院名聲響亮，健保給付也不貴，要看病，當然往大醫院跑。也有一些病人嫌大醫院太遠不方便，想說看個婦科而已，乾脆就在家裡附近的診所看看就好，相較之下，像我這樣需要自費、中型的婦產科專科醫院，最後淪為被「上下夾殺」的命運，經營窘境漸生。不只如此，隨著全台生育率逐年下滑，上門求診病患愈來愈少，常常醫院開著一整天，醫師、護理師都在等著病人上門，可偏偏來的病人，兩隻手就數完了，門診叫號個位數就停了。但我為了維持地區醫院的資格，要聘很多人手，當時完全一開門就是燒錢，咬牙硬撐。那時候，我們幾個同業聊天互相詢問近況，都是一樣苦哈哈，我還記得差不多民國九〇年左右，我的很多同期都歇業、退休去了。當時醫院經營每況愈下，看不到未來，有一度想要把醫院收起來，把房子租人。那時心想，醫院占地一千二百多坪，地點又在板橋湳雅夜市附近，地點絕佳，如果租個麥當勞或補習班，每個月少說也有個百來萬元，也是一筆不錯的收入。我的太太英美看得出我內心不捨，她跟我說：「你自己不做改成租人，你的名字就沒了。堂堂婦產科醫師學成四、五十年，毀之一旦太可惜！」好吧！既然英美支持我，那我就繼續撐著吧！健保開辦到現在，跟我同級的「地區醫院」倒閉數量逐年增加，二十年來倒閉超過八成，除了因為民眾愛跑大醫院，更重要的是「醫學中心」這些第一級醫療院所，他們採購藥品、器材的數量大，以量制價，採買價格能夠壓到最低，比我們這些中小型醫院有競爭力多得多了。怎麼說呢？假設一顆藥進價是〇・一三元， 健保補助〇・一四元， 醫院只能賺到〇・〇一元的價差，但是藥進來就可能會有汙損或一些正常損耗，萬一有一顆藥汙損不能開給病人，就必須要再開十三顆藥才可能補回這個成本。地區醫院的進藥量，不像醫學中心那麼多，所以沒辦法跟藥商談到更多的空間，也很難有彈性可以轉圜，藥是這樣，其他設備器材也是這樣。再加上健保需要的文書作業、準備評鑑等，大醫院人手充足、有行政人員，甚至能聘醫療管理專業的人，我們這些地區醫院都入不敷出了，根本沒辦法再另外聘人手，所以我都親自挽起袖子自己來。健保上路二十年來，在收入驟減、文書作業量大增等艱困情勢下，撐下來的中小型醫院，實在不多，否則也不會鬧得至少三成地區醫院、高達二百多家倒閉。我想，既然醫院病人減少，與其坐困愁城，不如趁這個空閒時機，拿出我年輕時的學習拚勁，重新充實自我。於是我到處搭公車去上課、實習，每天都考試一大堆，畢竟之前都念婦產科，現在既然有空，就來了解一下別科的專業。那幾年，我陸陸續續考上好幾張證照，包括家庭醫學科、超音波、肥胖醫學、老年醫學、氣喘、感染管制、安寧照護、慢性阻塞性肺疾病之類的證照，甚至連勞工健檢證也如願考上，另外我還四處報名參加醫學研討會，把最新的手術或醫材知識，全都好好學起來。那些年我參加醫學研討會，還會排行程，我拿著議程表一項一項看，喜歡的主題都先圈起來做筆記，然後規劃好順序，研討會中間就一場一場聽、樓上樓下跑來跑去，感覺好像重回學生時代，感覺好充實。當時我怎麼也沒想到，考了這麼多張證照，在醫院轉型成為蕭中正醫療體系之後，居然派得上用場，正可謂「養兵千日用在一時」啊！因為上了一堆課，考了滿手的證照，我還因此被英美稱讚很好學，這個年紀還能在老婆眼裡帥上一把，也是讓我很得意呢！
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2020-11-05 新聞.杏林．診間
醫奉30／台灣首例換心、世界首例雙心.三心人手術皆出自他手！朱樹勳：孤身一人也要往前走
「相信自己，即便孤身一人也要往前走去。」朱樹勳完成台灣第一例冠狀動脈繞道手術，被譽為台灣心臟外科先驅、心臟救星，用心傳承培育出多位台大醫院心臟科傑出人才，包含台北市長柯文哲、台大心臟血管外科主任許榮彬、血管中心主任陳益祥，甚至輔大醫院院長王水深、北市聯醫陽明院區院長黃實宏等人，都是他的得意門生。今年83歲的朱樹勳，回首從醫56年來時路，當年台灣心臟手術技術尚未純熟、有人告訴他走這個領域沒前途。喜歡挑戰且永不放棄的他，仍相信自己的判斷，進入心臟外科，至今一點兒都沒有後悔。獲得本屆醫療奉獻獎，他謙虛的說，這一路走來雖辛苦，「感謝上天保佑，團隊支持。」才能順利走到現在。愛書畫卻考上醫科 解剖學影響他一生「不知將來要做什麼，所以考個最難考的一科。」對人總是面帶微笑的朱樹勳，回首從醫歷程時這樣說著。畢業於屏東中學的他，最初的興趣是文組，除了喜歡繪畫，更浸淫在唐詩、宋詞文學賞析，但因要好的同學都在理組而選擇轉組，並保送上成大土木系。誰知土木系只能畫工程圖，無法滿足他的興趣，在大一下結束前，邊念書準備重考，竟考上台大醫學系。學醫過程雖忙碌，也開啟朱樹勳對生命的好奇。但他並未偏廢自身興趣，自嘲「大一大二都在玩」的他，忙著參加綠野社（繪畫）、打橋牌、旁聽文學課程，更曾在大專美術比賽獲獎，但大三上的解剖學課程，卻影響了他的一生。朱樹勳說，當年解剖學課程的兼任授課老師，是名開業醫師，上課時用實務的角度教學、傳達救治患者的成就感，讓他決定要往外科走。只是外科有小兒、整形、心臟外科等不同科別，在他成為住院醫師時，看到林天祐教授致力於心臟外科的發展，加上當年的心外才剛起步，決定投入心臟外科。提高手術成功率 寫信拜師赴美深造當年開心手術成功率只有五成，有患者急救後仍不治，而美國開心手術成功率卻達九成，他決定赴美深造。拿起紙筆寫信給當時五個美國頂尖的心臟外科醫院說明來意，只是都石沉大海。不過他並未放棄，再度嘗試寫信給當時也非常優秀的德州心臟學院，信中寫道：「台灣心外手術技術還不是很純熟，許多患者在開刀後仍不治，我能不能去你那邊學習，回來救這些人？」他認為或許是這段文字感動了他的老師-Dr. Cooley（庫利），很快的收到回信，並於1971年赴美學習。朱樹勳說，當年台大醫院心臟外科一年開刀僅30至50例，但德州心臟學院一年開刀達3000多例。在美國學習的日子，每天都是新體驗，從早到晚、一台又一台的開心手術接連進行。他說，「庫利擅長把複雜的開刀程序簡化。」他不只習得心臟繞道手術技術，連許多教科書上沒有的技術也學到了。只是，兩年學習時間很快就結束，妻子和孩子原想繼續留在美國，但朱樹勳未忘初衷，堅持將心外所學帶回國，而決定舉家搬回台灣。將所學引進台大 患者開刀信心大增1973年，36歲的朱樹勳學成返台，他將在德州所學帶進台大醫院，開刀的案例也從一年50例陸續提高到400例。手術技術進步與成功率提高，患者開刀意願提升，讓他很有成就感。不過人生總有突發狀況，他回憶剛升上總醫師時，有天夜裡值夜班，接到一名患者胸部插著一把刀走進來，而後隨即心臟停止並大量出血，在來不及清潔手部與告知家屬下，他直接拿起手術刀往前胸劃去、進行手術，並成功將該患者救回。這是台灣第一例心臟停止後開胸急救成功的案例，也成為他的第一篇論文發表。在技術日漸純熟之際，39歲的他，被台大派往中南美洲薩爾瓦多共和國，擔任心臟血管計畫顧問並駐診，成功完成十例心臟手術。在台大從醫期間，朱樹勳陸續造就冠狀動脈手術、同種心瓣膜移植等24項第一例。而後在台大許書劍教授的提拔下，擔任台大外科部主任，建立心臟移植團隊合作模式、急診檢傷分類制度、台大外科人才培養制度，並參與亞洲首例腎臟移植。擔任台大醫務副院長時，有鑒於台大醫師不同工卻同酬的情形恐流失人才，實施績效獎金制度，藉此留下優秀人才，同時也推動臨床企業化管理，有效控制醫療成本。雙心、三心人手術 成為世界首例心臟外科生涯中，朱樹勳除成功完成國內首例換心手術，最難忘的是雙心人及三心人手術。1989年時，有名心衰竭患者因體重差距，所配對的心臟大小有別，但患者原本的心臟還能用，朱樹勳決定將配對心臟種在患者心臟右邊，由兩個心臟共同循環，完成首例雙心手術。1999年，朱樹勳62歲時，決定再度接受挑戰，離開台大醫院接下板橋亞東醫院院長一職，並完成多項「不可能的任務」。2000年時，亞東醫院一名接受心臟移植患者，因術後無法脫離人工心肺機，只能以葉克膜等待。而後剛好有名捐贈者的心臟因右心室受創，無法給予原移植者，朱樹勳靈機一動，決定將這顆心再「種」到他的患者右胸，讓兩顆來自不同人的心一同供應該患者，成為世界首例的三心人。病患因此延長壽命15年後，才因心臟衰竭而過世。在七年的準備、鼓勵醫師研究與不斷演練下，2006年亞東醫院通過評鑑，取得醫學中心資格，並多次通過評鑑。同時隨著板南線捷運開通，他花了一年半時間與捷運局、新北市政府公文往來溝通，成功將院前原訂的「湳仔站」改名為「亞東醫院站」，並在醫院第二次擴建時，讓捷運站的三號出口旁連接亞東醫院大廳地下一樓，讓患者更便捷進出醫院，成功讓亞東醫院脫胎換骨，成為板橋地區的優質醫學中心品牌。對年輕醫師期許 醫學學無止境已完成逾6000例心臟手術的朱樹勳，卸下亞東醫院院長後，目前擔任徐元智先生醫藥基金會副董事長職務，更重拾畫畫興趣，並保持每天運動與快樂心情。他說，現雖已不執刀，但仍維持心臟外科門診，「總是要給年輕人更多機會嘛！」他笑著說。回首從醫56年，他感謝前台大校長孫震及外科主任許書劍教授的提拔及鼓勵，遠東集團董事長徐旭東的支持，及台大、亞東外科、內科團隊的支持，才能讓他勇往直前至今。今年能獲得醫奉獎，更要感謝亞東醫院院長林芳郁、台大醫院前院長陳石池推薦，以及評選委員的肯定。面對從醫環境的惡化，朱樹勳也勸勉年輕醫師：在當住院醫師的時候，應努力學習；當上主治醫師以後應該努力創新，克服醫療上所有的困難，提升醫療品質及創新；對病人應抱著謙卑的精神，做好全人醫療的照顧。最重要的是養成終身學習的精神，醫學技術「學無止境」這句話，也是從醫接近一甲子的他，至今仍實踐的道理。第30屆醫療奉獻獎 特別報導個人獎之8 姓名 朱樹勳年齡 83歲出生地 屏東縣現職 亞東紀念醫院心臟外科主治醫師、徐元智先生醫藥基金會副董事長學歷 國立台灣大學醫學系經歷 亞東紀念醫院院長 台大醫院醫療副院長 台大醫院外科部主任、急診部主任 台大醫院外科系教授主要事蹟 完成台灣第一例冠狀動脈繞道手術 完成台灣第一例主動脈內幫浦救人 完成台灣第一例同位心臟移植、異位心臟移植 第十二屆十大傑出青年獎 中南美洲薩爾瓦多共和國國家心臟血管計畫顧問☞ 點我進入《第30屆醫療奉獻獎 永晝的奉獻》專題
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2020-10-31 醫聲.罕見疾病
爭取罕藥／成立台灣「罕病藥物物流中心」蔡輔仁投身基因研究 為罕病尋生機
從醫34年，中國醫藥大學副校長蔡輔仁長期投注台灣罕見疾病的研究與醫療照護，不但與遺傳科醫界夥伴與罕見疾病基金會共同催生「罕見疾病防治及藥物法」，且創立台灣「罕病藥物物流中心」以及「台灣罕見疾病組織資料庫」，與國內醫界資源共享，嘉惠國內罕見疾病患者，希望能盡力為罕見疾病患者尋找更多生路。台灣早期醫療不發達，罕見疾病患者不僅診斷不易，即使費盡苦心診斷出來，結果也是難以治療。因為許多醫療用藥需仰賴國外進口，藥價昂貴，一個月甚至要上百萬元，患者根本吃不起這樣的救命藥，醫師也無計可施。「一旦被確診為罕見疾病，只能接受無藥可醫的命運。」1986年，蔡輔仁擔任中國醫藥大學附設醫院兒科醫師時，看到罕見疾病患者與家屬的心酸與無奈，他毅然投身遺傳科罕見疾病基因診斷與治療領域。中國醫藥大學附設醫院在1990年一月成立小兒醫學遺傳科，1992年四月成立兒科遺傳實驗室，而蔡輔仁也在同年11月獲得小兒科醫學遺傳委員會認可，成為全國第九位、中部地區第一位醫學遺傳專科醫師，開啟他在罕見疾病研究治療與照護的拓荒之路。遺傳科需重裝備 更需團隊當後盾「我看診時可以看到一家三代喔！」蔡輔仁說，因為遺傳科醫師為了追查疾病脈絡，加上遺傳類疾病需要溯源基因問題，就像人類學者在歷史洪流追蹤家族譜系，疾病也有它的家族譜，所以即使病友人數相較於其他科少了很多，但遺傳發展跟很多疾病問題如神經、肌肉、心臟等都有密切關聯，因此研究治療的範圍十分廣泛。而且遺傳科是「重裝備」的科別，打的是背後資源戰，需要有實驗室、團隊做後盾，早期當他孤軍奮戰時，蒐集到的檢體有時送到台大給老師王作仁教授或陽明大學魏耀揮教授的實驗室，協助進行粒線體分析；也會趁出國開會時帶出去，情商當地實驗室幫忙，出境時行囊裡裝著病患的檢體，回國時換成幫病患帶回藥物。經過他不斷寫論文、寫計畫申請購買診斷儀器，再為病患診斷，然後透過病患資料分析寫成論文，整合臨床與研究工作，終於在中國醫藥大學暨醫療體系董事長蔡長海的支持下，成立了自己的實驗室，不用到處請人幫忙。讓基因檢測 發揮預警功能隨著基因醫學進步，他發現罕病在診斷上有種族差異的問題，應有本土專屬的基因診斷資料庫，因此致力運用分子生物學技術來分析台灣人的各種遺傳疾病，幫助國人疾病診斷、提供病友跟家屬遺傳諮詢服務、更可透過產前診斷培育健康的下一代。蔡輔仁指出，目前中國醫藥大學附設醫院基因醫學部團隊已成功建立逾60種單基因遺傳疾病，發現破百的新突變點及種族特有突變點，例如高雪氏症亞洲患者L444P的常見突變點。建立台灣罕見疾病組織資料庫，透過資源共享讓罕病研究在台灣發展日趨成熟。此外，他認為除了診斷之外，更希望基因的檢測能更進一步發揮預警功能，於是與罕見疾病基金會合作並偕同台大醫院等新生兒中心，推動二代新生兒篩檢，疾病種類從原本的5項擴展到21項。這個政策推動並非一蹴可幾，而是先在原住民、低收入戶等少數族群做試驗，再寫成論文、倡議，歷時多年才成為一種政策。如今台灣成為領先全世界，將二代新生兒篩檢納入衛生政策的國家，從拯救生命的層次提升到注重患者生活品質的優質醫療。台灣定義罕見疾病為「發生率在萬分之一以下的疾病」，罕病法自2000年實施至今，政府公告的罕見疾病種類共有225種。過去因病例少，醫院沒有備藥，罕見疾病患者一旦確診後 ，治療藥物需經專案申請進口，從找代理商、取得藥物，再到病人手上，約需一個月到一個半月採購藥品，往往緩不濟急。因此讓蔡輔仁興起了籌設「罕病藥物物流中心」的概念。找不到備藥 催生罕病藥物物流中心 罕見疾病出現機率極少，醫師可能終其一生看不到某一類型的罕見疾病，醫院更不可能為一名還沒出現的病患儲備藥物（也許藥物放到過期病人還沒出現），使得藥商沒有意願進口該藥品，造成確診病患面臨缺藥之苦。若是由國家出資向國外買藥（或透過台灣代理商採購），挑選幾種罕見疾病患者需要用的藥物，採購約兩名罕見疾病患者、四個星期左右的藥物用量儲放在物流中心，一旦醫院診斷出罕見疾病患者，急需用藥時就可以緊急提供，解決病患立即的用藥需求。如患者符合相關申請的規定，則可由衛生福利部國民健康署支付藥費。在蔡輔仁的努力之下，2001年，政府成立台灣「罕病藥物物流中心」，造福許多罕見疾病的患者。從無到有拓荒 感謝夥伴一路支援蔡輔仁說明，「罕病藥物物流中心」設立後，庫存集中在物流中心內，各醫院需要用藥時，由「罕病藥物物流中心」統一供給，提升稀少藥品之管理效能，也促使藥商願意進口用量稀少的罕見疾病藥物。而四個星期左右的藥物用量，足以讓醫院申請專案進口來銜接這段空窗期，而且申請進口的藥物效期較長，正好可以與物流中心交換備藥，藥物不會因過期而浪費。此外，也為台灣健保省下很多錢，更解決了醫師擔心拿不到治療藥物的窘境，至今罕病藥物物流中心還在成功運作中。台灣罕見疾病的診療雖然起步較晚，但在醫界、學會與立委等爭取下，如今做得很周延。蔡輔仁很感謝當初和他在遺傳科共同拓荒的夥伴，以及罕見疾病基金會和黏多醣症協會基金會，這些都是他行醫很大的動力。「我們一起經歷一個從無到有的年代，從早期診斷困難、拿不到藥物的年代，透過建立制度與積極爭取，即使只要爭取到一點點、有任何一絲絲美好的醫療環境改變、藥物和診斷的機會，我們都心存感激。」從兒科進入遺傳 為孩童點亮明燈「罕見疾病多是出自於基因突變，患者背負著人類演化的原罪而受苦，所以社會應當要好好幫助他們。」蔡輔仁說，在臨床互動方面，醫師所需要做的是實際去解決問題，幫病人診斷、治療、開藥。由於罕見疾病患者需要長期治療，且人數較少，所以整個醫療團隊和患者融合在一起是常態，因為除了臨床上的交流，病患也常常和他分享日常生活的點點滴滴，醫病之間的關係如同熟識多年的老友。綜觀蔡輔仁的行醫生涯，可說是台灣罕見疾病醫療與照護發展的縮影。一路走來，從篳路藍縷的病患照顧到罕見疾病法的立法、首創罕病物流中心解決缺藥問題、參與罕見疾病的認定與藥物的審查、與病友團體的互動、協助臨床遺傳檢驗機構的評審、教育，遺傳諮詢師的認證，以及下一世代的遺傳專科醫師的培育，他奉獻畢生時間與心血，與台灣遺傳專科醫師共同打拚，創造機會建立制度。他以兒科醫師專業做為底蘊，進入了遺傳的異業領域，再回到兒科醫師對照顧兒童的初衷，更為罕見疾病的患者點上一盞永不熄滅的燈，迎接他們回到人性深層的憐憫，努力提升病友的生活品質，無論在醫療或是社會福利面向，都可以找回生命的尊嚴。他主治的疾病是罕見的，而他的奉獻更是罕見。第30屆醫療奉獻獎 特別報導個人獎之4 姓名 蔡輔仁年齡 60歲出生地 台南市現職 中國醫藥大學副校長暨特聘教授 中國醫藥大學附設醫院醫學研究部、基因醫學部、遺傳中心主任 中華民國人類遺傳學會理事長學歷 中國醫藥大學中國醫學研究所博士經歷 中國醫藥大學中醫學院院長 中國醫藥大學研發長主要事蹟 2002年國家生技醫療品質獎「罕見疾病的篩檢、診斷與治療」品質金獎、衛福部「第三屆罕見疾病藥物供應製造及研究發展獎勵」傑出貢獻獎、中華民國醫師公會全國聯合會2019台灣醫療典範獎☞ 點我進入《第30屆醫療奉獻獎 永晝的奉獻》專題
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2020-10-09 新聞.健康知識+
日本食物重鹹洗腎人卻比台灣低？網點出「關鍵因素」
國人愛到日本旅遊，但不少人到日本吃過美食後，都覺得口味過鹹，但有網友指出，台灣洗腎率是世界第一名，都說是「台灣食物口味太重」的關係，但是看日本才覺得是真的口味重，想問大家覺得是日本口味重還是台灣口味重，引起熱議。網友在PTT八卦版發文說，台灣人民的洗腎率是世界第一，很多人說因為台灣食物口味太重的原因，但是原PO則認為，日本的食物口味才重，以拉麵來說，吃起來就像是鹹水泡麵，他很困惑，想問大家覺得「到底是日本食物口味重還是台灣食物口味重？」。網友認為「台灣重口味都添加物」、「他們不會喝湯阿」、「半斤八兩，日本也有很清淡的食物，重口的食物兩邊差不多」、「推台灣重油，日本重鹹。看便當就知道，日本冷便當都照樣好吃，台灣的你吃冷的看看，肯定滿嘴油。」不過也有人覺得「台灣口味算世界上數一數二清淡了 」、「台灣口味在世界上真的算輕淡的」。台灣有洗腎之島的「惡名」，洗腎人數衝破9.2萬人，根據衛生福利部國民健康署指出，原因包含了不當用藥習慣、全民健保實施、糖尿病及心血管疾病病人存活率提高及老化、透析醫療品質佳、腎臟移植率低，但最主要要的原因還是「糖尿病」，台人因基因胰島素分泌功能差，相較全球罹糖尿病的機率較高，有46%的新洗腎患者是因糖尿病控制不佳，導致腎臟病變。
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2020-09-26 醫聲.領袖開講
院長講堂／林口長庚院長程文俊 經營台灣最大醫療體系，靠得是這二個字
林口長庚醫院是國內看診人數最多的醫學中心，長庚醫院決策會主任委員、院長程文俊指出，面對當前台灣的醫療環境，遠距醫療是未來趨勢，更鼓勵醫師用醫療專業走向國際。程文俊行醫30多年來，致力於心臟衰竭的治療，創立「心臟衰竭中心」。程文俊從小在基隆長大，喜歡挑戰的個性，讓他從醫時毫不猶豫地選擇心臟科，從住院醫師訓練起就在長庚體系，這一待就是30多年。喜歡挑戰 選心臟科「心臟科以秒決定生死，即便難度高，但成就感也高。」程文俊分享，曾有位62歲男患者，本身也是醫師，某次胸痛後隨即到院檢查，從通知到入院只花了不到10分鐘，院方已準備好導管室進行手術，手術相當成功，讓他深切體悟，患者對自身有病識感有多重要。盡心待人 給予尊重「長庚醫院是台灣最大醫療體系，每3人就有1人在長庚體系看病。」程文俊笑說，經營醫院眉角很多，但最重要的是「尊重」兩字，無論是患者還是工作同仁，都要盡心待人，給予一定的尊重，畢竟醫院裡沒有英雄，每個人都很重要。院內醫護人員也私下透露，程文俊平常總是笑臉迎人，絲毫沒有一點院長的架子，受到醫護人員愛戴。深入偏鄉 健康照顧程文俊指出，林口長庚耕耘桃園復興區長達20多年，提供當地居民24小時無休的健康照顧。不過醫師若要深入復興區，上山恐耗費3小時，耗時與調度醫療人員對醫院來說都是一項負擔，因此，發展遠距醫療勢必成為未來的趨勢。長庚醫院自去年推動「五官鏡遠距醫療」，於偏鄉醫療機構架設影像顯示系統，可遠距即時和長庚醫師連線會診，除原有的皮膚外科，今年陸續增加眼科、耳鼻喉科。程文俊說，醫院除了致力於治療研究外，公益方面也盡力規畫並落實。與30多國交流 訓練醫師長庚醫院身為醫學中心，無論是醫院資源或醫師資質都深獲肯定，程文俊表示，大醫院的角色是負責急症、重症、難症及罕症，要兼顧醫療品質但不侷限於此，他更鼓勵醫師們用醫療專業走向國外。程文俊說，長庚醫院10餘年來訓練30多個國家的醫師，讓他們到台灣、到長庚醫院進行觀摩，國際醫師數量達2300位，並與多國維繫醫療交流，因此台灣能憑藉醫療實力與國際競爭。程文俊小檔案現職：林口長庚醫院決策會主任委員、林口長庚院長、基隆長庚榮譽院長、長庚大學醫學院內科教授學歷：高雄醫學大學醫學系經歷：日本國立循環器病中心心臟內科研究員、美國羅徹斯特大學心臟內科研究員、基隆長庚內科部部主任、林口長庚醫院內科部部長專長：心臟衰竭治療、心臟超音波檢查給病人的一句話： 時時培養正確的健康觀念【延伸閱讀】>>養生祕訣／程文俊曾帶隊攻玉山 現改快走40分鐘
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2020-09-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 「身體診察」必也正名乎？
【編者按】這星期的主題是討論醫師「病史詢問」、「身體診察」的重要。這幾年來台灣全民健保普及、醫療企業化、民眾迷信於高科技檢查，而導致醫師「病史詢問」以及「身體診察」逐漸不被重視，結果是醫療品質沒有改善，卻嚴重濫用醫療資源。我們藉由一位病人分享她的親身體驗，說出「醫師的傾聽、身體檢察遠比開藥、高科技檢查令病人安心」；一位資深醫師分享自己生病以後，感慨當年醫學生時代老師如何注重「問病史與做身體診察」，而今他所看的醫師竟然都不注重這些「基本功」，只是安排他做各種高科技檢查，最後還是透過一位醫師的身體診察才得到診斷與治療。我們利用這機會，由醫學教育立場除了探討physical examination 的重要性，並建議過去沿用多年的中文翻譯「理學檢查」全面改為更達義的「身體診察」，並呼籲社會大眾能更瞭解看醫師並不是一定要做高科技昂貴的「檢查」，更重要的是能夠對醫師陳述自己的病史以及耐心接受身體診察。希望政府與醫院思考，到底健保給付制度與醫院經營者扭曲了多少醫者的行為，而增加了多少不必要的醫療資源浪費。賴：我第一次聽到有人建議將醫學教育非常重要的「physical examination」翻譯成「身體診察」是來自韓良誠醫師。我非常高興今天能得到韓醫師的首肯，兩人一起合作把這中文譯名的始末做一番清楚地交代，並希望能藉著這星期的兩篇由病人以及生病的醫生不約而同寄給「醫病平台」的文章，來談「身體診察」的正名運動。韓：我是在2011 年在成大白袍典禮時，強調醫師的任務是要能好好詢問病史，以及做好對病人的身體檢查。當時我第一次使用了「身體診察」這字眼，這是靠視診、聽診、叩診、觸診來對病人的身體不同部位做詳細檢查，如果發現在身體的特定部位有某些不正常「徵象」，再參考病人的病史所呈現的「症狀」而得到可能的疾病診斷，然後再安排各種實驗室生化檢驗或放射線科等的進一步檢查，來確證病人的診斷，決定有效的內科或外科治療。我以為「理學檢查」這術語並不正確，因為字面上這個詞很少人能夠看出它的意思。我實在查不出當年如何開始使用這中文的術語。我認為如果用「身體檢查」反而能夠讓大家明白，但是今天台灣的社會大眾「檢查」這個字都會聯想到實驗室檢查，如抽血、照X光等，而我記得先父韓石泉醫師在他的診所就有一間「診察室」，在那裡他可以要求病人寬衣解帶，做視診、聽診、叩診、觸診等身體不同部位的詳細檢查，而由此做出「診斷」，先父認為在診間，醫師透過「檢查」得到「診斷」，所以他將診間稱之「診察室」是非常有道理的。因此我建議我們應該把physical examination 在中文方面譯為「身體診察」，以別於一般人所說的「身體檢查」或台灣教科書所用的「理學檢查」。記得在美國聖路易斯大學醫學院小兒科朱真一教授是第一位響應我使用「身體診察」的學者，而後陳定信教授、賴其萬教授以及林其和教授也都表示贊同，開始於他們的寫作或演講中使用這術語。賴：當我第一次聽到學長韓良誠醫師使用「身體診察」這名詞時，我覺得他的說法非常正確，同時我也很想知道當年我們為什麼都使用「理學檢查」，因而就教於當時同在和信治癌中心工作的老師宋瑞樓教授。想不到醫學教育無所不知的宋教授居然笑說，他也不知道，但好像也沒有人問過他這問題。我問他這是不是日文使用「漢字」時，physical examination 就是用「理學檢查」，他說不是。我再請教他，是不是因為我們在看完病人以後，安排他們再去做的實驗室抽血檢驗都是「化學檢查」，而physical是源自於「物理（physics）」，所以相對地，我們就以「理學檢查」稱之，想不到宋教授微笑搖頭，充分展現「知之為知之，不知為不知，是知也」的學者風度。我對宋教授說，既然「理學檢察」確知並非來自日本，而且我們也不清楚這是因為「物理」「化學」的對照，我說其實最有可能的是，英文physical 事實上就是「身體」，如physical education 就是我們所說的「體育」，physical well-being就是「身體健康」，所以physical examination指的就是「身體檢查」。既然「身體檢查」這詞已經廣用於時下一般人接受定期的包括一大堆實驗室檢查的「健康檢察」、而且「檢查」又使人聯想到抽血等實驗室檢查，我們應該不要把physical examination 扯到「檢查」。所以我深深覺得韓良誠醫師所提議的「身體診察」最為恰當，因為我們做physical examination時，事實上，我們一邊檢查，一邊思考如何得到「診斷」，所以「診察」一詞最是恰當，而宋教授也非常同意。從那以後，我除了在自己的演講與寫作都持恆地使用「身體診察」，而不再使用「理學檢查」，同時也在我所主編的「醫病平台」除了韓明榮醫師原文題目就使用「注重詢問病史、身體診察和專業知識」以外，我都在作者的同意下，一律將「理學檢查」改為「身體診察」。最近我因為與韓良誠院長討論到共同撰寫這篇呼籲時，他提及曾當過衛生署副署長的小兒感染科的大老黃富源醫師也是對這議題很有熱誠的人。黃教授早我一屆是與我非常佩服的學長，今早與他聯絡上，他還是「對做對的事總是古道熱腸」的老樣子，我非常欣慰地聽他在電話中興奮地告訴我，他每次參加衛福部的開會時，一有機會就要求他們將「理學檢查」一詞都改為「身體診察」，他相信衛服部應該已經沒有人還使用「理學檢查」的字了。我也告訴他，我們也會與台灣醫學教育的夥伴好好努力做好這「正名」的運動。為慎重起見，我也與幾位熱心醫學教育的朋友分別探究亞洲幾個使用中文或夾雜使用「漢字」的國家，他們對physical examination 的翻譯是什麼，我們所發現的答案如下：中國「體格檢查」（簡稱「體檢」），少數人稱之「物理檢查」；新加坡「身體檢查」，沒有使用「理學檢查」一詞；日本一直就是用漢字「身體診察」（日文旁註為 しんたいしんさつ）。韓國這幾十年來已很少用漢字，過去有使用「理學的檢查」或「理學的診察」，但多數使用「診察」。最後我們想針對本週的兩篇文章，說幾句話。在醫學上，自古以來醫師就是要透過詢問病史，為病人做身體的檢查，才能做出正確的診斷。中醫所注重的望、聞、問、切也同樣地標示這方面的重要，但曾幾何時，現在竟有不少醫師已經不再重視這醫師的「基本功」，而淪為篩檢病人需要做哪種昂貴的高科技檢查的守門人，這實在令人感傷。希望政府與醫院也應該反省，到底健保給付制度與醫院經營者扭曲了多少醫者的行為，而增加了多少不必要的醫療資源浪費。
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2020-09-23 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫師對病人做「身體診察」的重要性！
【編者按】這星期的主題是討論醫師「病史詢問」、「身體診察」的重要。這幾年來台灣全民健保普及、醫療企業化、民眾迷信於高科技檢查，而導致醫師「病史詢問」以及「身體診察」逐漸不被重視，結果是醫療品質沒有改善，卻嚴重濫用醫療資源。我們藉由一位病人分享她的親身體驗，說出「醫師的傾聽、身體檢察遠比開藥、高科技檢查令病人安心」；一位資深醫師分享自己生病以後，感慨當年醫學生時代老師如何注重「問病史與做身體診察」，而今他所看的醫師竟然都不注重這些「基本功」，只是安排他做各種高科技檢查，最後還是透過一位醫師的身體診察才得到診斷與治療。我們利用這機會，由醫學教育立場除了探討physical examination 的重要性，並建議過去沿用多年的中文翻譯「理學檢查」全面改為更達義的「身體診察」，並呼籲社會大眾能更瞭解看醫師並不是一定要做高科技昂貴的「檢查」，更重要的是能夠對醫師陳述自己的病史以及耐心接受身體診察。希望政府與醫院思考，到底健保給付制度與醫院經營者扭曲了多少醫者的行為，而增加了多少不必要的醫療資源浪費。我很慶幸活到八十二歲，只患過敗血症住院一次，但是中年時期就開始患有三高症(高血壓、高血糖及高膽固醇)。這些毛病照常服藥，也都在掌控之中。四年前有一天去羅東夜市買潤餅，走路回家途中，突然雙腳無力，僅僅二公里路程休息了三次才走回家。抵家門後馬上告訴內人，她要我隔天去看醫生。我隔天去醫院掛號，看復健科的朋友，他摸模我的膝蓋，開了一張醫囑要我去放射科照射膝蓋，報告出來的診斷是退化性關節炎。要我做復健，也替我打二次玻尿酸，六個月過後一點也沒改善。那時剛好內人和我要回美國休假，我請放射科醫師，複製我膝蓋的影像拿回去美國給兒子看，他是放射科醫師。兒子看完我的膝蓋的影像，跟我說我絕對沒有退化性關節炎。隨後，我打電話給一位在美國開業的同班同學，他在美東開業內科。我沒時間去看他給他檢查，在電話中他問了我不少問題，他要我用手機照我走路的姿態寄給他看，看完後給我三個鑑別診斷：吃降膽固醇(Statin) 藥引起的肌肉發炎(myositis)、脊椎神經被壓迫、早期的巴金森氏症(Early Parkinson’s disease)。建議我回台後做脊椎核磁共振(MRI)。最簡單而容易的事是把降膽因醇藥停掉，休假完畢回台再去做MRI。回台後我馬上去看神經科醫師。讓我驚訝的是，我告訴他在美國同學的建議，他檢查也省了，就讓我去做MRI。在MRI申請單上的診斷竟然寫「遺傳性痙攣性截癱」 (Hereditary spastic paraplegia)，回診時我問他為什麽檢查也沒做，為何下那樣「新奇的診斷」。他說那樣寫才不會被健保删掉。我有點生氣就走出診間。好在我可以去放射科，請放射科醫師朋友告訴我檢查的結果。「好家在」，檢查結果正常。話說回來，降膽固醇藥也停三、四個月了，二腿肌肉的毛病依然存在，我想應該不是吃降膽固醇藥(statin) 引起的，我又去看醫院另外一位神經科醫師，問診時我告訴他我得糖尿病已四十多年了，他也是不做一般的神經檢查，直接做神經傳導速度檢查，不出乎意料，他鐵口直斷我神經傳導速度比正常慢，說我肌肉無力是糖尿病引起的，開了一個月的維他命B12，說長期服用維他命B12，慢慢會有改善。三個月後，二腳無力依舊存在，走路似乎會狼狽摔倒下去，所以走路時就常要拿拐扙。那時聽說醫院新聘一位神經內科醫師，是美國受訓回來的，我就掛號去看他。我告訴他我的問題是雙腳無力，看過兩位醫師，症狀沒改善， 脊柱MRI正常，神經傳導有點慢。他捨不得用放在桌上的錘子做肌腱反射， 就要我做肌電圖(EMG)，結果也是正常。他就下了一個診斷：慢性炎症性脱髓鞘性多發性神經病變(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropaty, 簡稱CIDP)，對我來講又是一個奇特的名詞。我上網去尋找CIDP是什麼東東？結果才知道它是自身免疫病的一種( autoimmune disease)。 這種病如果用錘子做反射檢查，膝蓋及腳跟的反射應該都會消失，還要抽血及抽脊椎液作好幾種檢查，才能確定診斷，但這位醫師這些檢查都沒做，就下了這樣的診斷，真是匪夷所思。我自己的醫院，三位神經科醫生有三種不同的診斷，內人就建議我去找舊同事看看，我就掛號去看他。初診時除問些病史外，單做神經方面的檢查大概就花了三十分鐘。譬如：來回走路給他看、用左手畫圓圈，再用右手畫圓圈等等很多項的檢查。做完了檢查，他說我醫院神經科醫師的三種診斷都不像。他要我做小腦的核磁共振，看結果後再討論可能的診斷。做完小腦核磁共振後再去看他，他第一件事告訴我小腦核磁共振檢查結果正常。我問他到底我患了什麼毛病？他的回答很老實，他說他不知道。他又補充說，檢查結果要說是早期巴金森氏症，又不完全符合它的準則(criteria)。他建議做核子醫學(nuclear medicine)的多巴胺掃描（Trodat）以確診，或開始使用抗巴金森藥物治療。我同意後者，他就給我開Carbidop/levodopa(25mg/100mg)，一天吃三次，每次吃一顆。三個月後回診。他警告我要注意姿勢性低血壓(orthostatic hypotension)的可能副作用。三個月主觀上覺得雙腳沒那麼緊，走路有點進步，沒有副作用發生。回診時他又花了將近三十分鐘，做神經檢查，也叫我來回走路給他看，又不預警推我，測試我的平衡感。檢查結果，他很滿意，確定我是早期巴金森疾病，建議我增加藥量，每天四顆。兩天後每天早上血壓升高至200mmHg/80mmHg，白天也都在170-180mmHg/70-80mmHg之間，兩、三個星期心臟科醫師換藥，調劑量都無效。老實說，我沒告訴他我在服用Carbidopa/levodopa，好在我記得levodopa在人體內分解為dopamine，是治療低血壓的藥。我把Carbidopa/levodopa停止服用，一星期內血壓恢復正常，我才慢慢恢復Carbidopa/levodopa 每日三顆，現在己不影響我的血壓了。記得學生時代，老師上身體診察(Physical Examination)第一堂課時說，「做詳細的體檢及病史的詢問」，幾乎70%已經知道病人得什麼病了。難道「身體診察」隨科技的進步已被淘汰了嗎？我醫院的神經科醫師似乎不用醫學最基本的身體檢查就可能做出奇特的診斷，眞是天才！我的老朋友每次花三十分鐘，最後做出正確的診斷是食古不化？我知道多花時間做身體診查，就少看病人，不知少賺多少錢？我寫這篇文章的用意，是要提醒醫生們身體診察的重要性。另外一點是「醫生當病人的錯誤」，我沒告訴心臟科醫師我服用levodopa，讓我的心臟科醫師不知所措。其實也可怪我的老朋友神經科醫師。我告訴他此事，他也自責有經驗(seasoned)的醫師有時也會忘記提醒病人藥品的交互作用(drug interaction) 。 最後我要向在美國東岸開業的同學致敬，他從我寄給他的錄影帶，看我走路的姿態，就把早期巴金森氏病考慮為鑑別診斷。
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2020-09-21 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫師的「傾聽」、「身體診察」遠比「開藥」、「高科技檢查」令病人安心
【編者按】這星期的主題是討論醫師「病史詢問」、「身體診察」的重要。這幾年來台灣全民健保普及、醫療企業化、民眾迷信於高科技檢查，而導致醫師「病史詢問」以及「身體診察」逐漸不被重視，結果是醫療品質沒有改善，卻嚴重濫用醫療資源。我們藉由一位病人分享她的親身體驗，說出「醫師的傾聽、身體檢察遠比開藥、高科技檢查令病人安心」；一位資深醫師分享自己生病以後，感慨當年醫學生時代老師如何注重「問病史與做身體診察」，而今他所看的醫師竟然都不注重這些「基本功」，只是安排他做各種高科技檢查，最後還是透過一位醫師的身體診察才得到診斷與治療。我們利用這機會，由醫學教育立場除了探討physical examination 的重要性，並建議過去沿用多年的中文翻譯「理學檢查」全面改為更達義的「身體診察」，並呼籲社會大眾能更瞭解看醫師並不是一定要做高科技昂貴的「檢查」，更重要的是能夠對醫師陳述自己的病史以及耐心接受身體診察。希望政府與醫院思考，到底健保給付制度與醫院經營者扭曲了多少醫者的行為，而增加了多少不必要的醫療資源浪費。約莫三年前，我患了不知名的頭痛，當時曾經找遍中西醫，從各式儀器的檢查到事後的作息調養，雖沒有完全痊癒，但有得到稍緩的紓解。直至今年初，我又因情緒關係，頭痛再啟，痛到痛不欲生，失眠，焦躁不安……所有負面情緒全湧上來，一向排斥服用藥物的我，雖然痛楚仍堅持這個原則。2020年是打我出生以來，遇到最為棘手的疫病，不僅在台灣，全球已大肆漫延的新冠肺炎，不是急的症，儘量不往醫院，我是乳癌的後續追蹤患者，因為疫情之故，原定的就診也全取消了。只是，這頭痛已讓我懐疑自己腦部是否長了不好的東西，才乖乖地掛號就醫。我找了一位從來沒看過他診的醫生，三月初看診這一天，我抱著希望，可以藉由醫院的精密儀器幫我檢查出我頭痛的真正原因。進入診間，醫生笑瞇瞇又親切地問我為何就診？告知狀況後，醫生要我依他的指示做動作，包括蹲下、站起、金雞獨立、左右腳單腳彈跳……等等，我全一一無礙地做到。結果，醫生給我的評論是：「妳很健康，沒有病。」我問須要安排檢查嗎？答案是：「沒必要。」他像是無厘頭地問我：「妳有宗教信仰嗎？有運動習慣嗎？」我回有。最終的醫囑建議：「回去依自己的宗教信仰做功課，每天定期運動，依例每週至少爬山走步道一次，三個月後，再回診。」很奇怪的是，我沒有質疑醫生的看診醫囑，反倒是我的朋友，第一時間生氣的說，哪有這樣的醫生？沒經科學檢測就妄下斷言，沒作相關檢查也罷，竟然連藥都沒開。回來後，我每天進行我的宗教功課，每天健走或瑜珈儘量不中斷，不到一個月，頭痛從劇痛，漸漸緩解到微痛，心情和情緒也漸漸平和和自我脫困。後兩個月，奇蹟似地，頭不痛了，失眠也得到極大的改善。六月初，我原想取消回診的預約，想想，認為自己應該有責任去向這位醫生回報我的況。回到診間，報告我的情況，醫生臉上露出開心的笑容，我們就像朋友一般對談醫病經驗。我是乳房原位癌的追蹤患者，算是常跑醫院的常客，由於我對動不動就吃藥的排斥，除了家族性高血壓，定期服微量血壓藥之外，如果醫生要開藥常會被我要求不要開，我不吃，開了就是浪費醫療資源。他聽到我這席話，像是遇到知音一般，希望我這樣的觀念可以由我以病人的角色來述說，能推廣給普羅大眾。我東拉西扯了這篇心得，不外乎希望藉由我的經驗，可以分享給就醫的民眾，外顯生理的病痛，不是一定非經由藥物才能得到改善，或許先從自己心理層面的自我療癒就可以獲得改善，也讓自己不必服用過多藥物增加肝臟的負擔，更能節省醫療資源，為我們台灣完善的健保制度永續經營盡一點心力。
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2020-09-17 醫聲.癌症防治
癌篩政策／去年揪3.1萬癌前個案 國健署籲民多利用四癌篩檢
癌症已為多年國人十大死因第一位，但定期檢查有助早期發現病變並治療。據衛福部國民健康署研究數據顯示，四項癌症篩檢服務可降低乳癌、大腸癌、口將癌及子宮頸癌的死亡率。國健署署長王英偉表示，國健署持續補助四癌篩檢服務，去年更揪出3.1萬名癌前病變與約7000名癌症個案數，但今年因新冠疫情而使篩檢數有所下降，呼籲民眾把握自身權利，可至全國6000多家醫療院所接受癌篩，守護自身健康。國健署癌症防治組組長林莉茹表示，為擴大篩檢服務，國健署自2010年起與醫療院所合作執行「癌症醫療品質提升計畫」，全面推廣四癌篩檢服務，至今成效頗佳。參與該計畫的219家醫療院所，執行約286萬篩檢服務人次，佔全國總量58%，揪出3.1萬名癌前病變與約7000名癌症個案數，使得民眾能盡早治療，重拾健康與生活品質。而計畫自2010年起至今，共成功搶救32.2萬人與家庭的健康，今年更有54家推動癌症篩檢的績優院所獲表揚。依國健署統計數據，每2年1次乳房X光攝影檢查，可降低41%乳癌死亡率；每2年1次糞便潛血檢查，可降低35%大腸癌死亡率；每2年1次口腔黏膜檢查，可降低有嚼檳榔及吸菸習慣之男性26%口腔癌死亡率；每3年至少1次子宮頸抹片檢查，可降低70%子宮頸癌死亡率。不過，據國健署6月的癌症篩檢資料顯示，相較於去年同期，全國四大癌症篩檢量整體下降1成5，可見新冠肺炎期間的確讓民眾減少去醫院檢查的意願。王英偉呼籲民眾，在新冠期間除防疫措施、保持健康的生活習慣外，在報復性旅遊之餘，定期癌症篩檢也不可少，民眾可向所在地醫院或衛生局洽詢。
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2020-09-16 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 漫談醫學資訊、智慧醫療到生技產業
【編者按】這星期的主題是「醫師工程師」，這是目前教育界、醫學界、企業界非常夯的議題，也是許多年輕人趨之若鶩的生涯。希望這三篇文章可以加深社會對這「跨領域」有更深入的認識。郭博昭教授以深厚的基礎醫學背景，涉足工程開發多年，指出時下的大部分論點都只在科技面與經濟面，很少討論到人文面，而他以「醫師誓詞」的幾個關鍵的「人文層面」，道出他對醫療企業化的「隱憂」。而後「醫病平台」很榮幸邀到身兼醫學士、資工博士的家庭醫學科郭冠良醫師分享他的宏觀：「一個生態系，必定是在循環中得到動能與平衡才能永續，台灣醫療生技生態系要投注的永續動能，理想的平衡方向，需要各領域更多的無私與智慧。」最後是電機系畢業就讀醫學系五年級的何寬耘先生，寫出他在主修電機工程的大學生活中，逐漸由閱讀中感悟到醫師職業裡的那份「人文」是他所嚮往的，而毅然決定追逐另一個夢：「讓我想自工程領域反過來成為一位主動給予的醫師，在未來以照顧病人為主，同時結合築砌四年的工程知識為輔。」近年行政院生技產業策略諮議委員會議年年將數位科技帶進議題，對於人工智慧、5G、物聯網在健康醫療的應用，突然跨領域專家雲集，台上台下人人朗朗上口，上下一心，儼然就建立台灣未來十年的產業基礎。回顧醫學結合資訊的發展歷程，與人工智慧的發展頗有淵源。1950年代醫學資訊與人工智慧同時起步，運用古典人工智慧開發了不少專家系統應用。之後數十年在硬體還沒跟上的人工智慧發展停滯期，稍微分道揚鑣。到了21世紀人工智慧重新起步快速發展，醫學資訊順勢跟上潮流，冠上智慧醫療之名。說到產業，目的就是要賺錢，要賺很多錢一開始要比的就是規模與速度。生技產業與其他科技產業最大的不同，在於產品必須經過臨床試驗，通過FDA審查與認證。若涉及醫療大數據，資安更是一大問題。所以每有生技產業發展相關會議，要法規鬆綁的呼聲總是沒停過。為了在台灣發展生技產業，現今掌握最多資金的科技業者無不成立生技部門，積極徵才研發，為了推出切合醫療所需產品，不得不從設計、開發、測試、到臨床試驗都與大醫院合作，科技業與白色巨塔跨業合作的障礙，造成許多失敗的故事。有醫療資訊系統的研究結果指出70%的系統可以說是失敗收場 (2006 Richard Heeks)。或許為了解決跨業溝通障礙，跨領域招生或是跨領域科系開始盛行，甚至培育「醫師工程師」變成交通大學與陽明大學積極合併的理由之一。根據2014年HSBC Expat Explorer Survey，台灣以最高可負擔性與最高醫療品質，與其他國家完全脫離，以離群值的姿態落在圖表座標最右上方。這結果代表的含意，對於人民，可能是庶民醫療天堂；對於醫療業，是血汗工廠；對於保險支付者(健保)，是庶民醫療政策成功；對於生技產業，就需要思考討論一下了。生技產業發展的相關者，大概有政府、科技業、醫療界、教育界、與民眾。產品可有內需與外銷市場。內需市場靠醫療界與民眾買單，醫療界被健保總額年預算7000億限制住，在健保一顆藥比一顆糖果便宜、看病比看電影便宜的現況下，投資會相對保守；民眾在低廉方便的健保醫療體系下，對自費接受比率也會有影響，國內許多遠距醫療研究都發現民眾對自費購買服務的意願相當低落。在此情況下，外銷市場變成最大目標，但必須注意的是，醫療與政治、社會、文化、人群關係密切，尤其是以本土醫療數據研發的結果，離開台灣是否適用，將是一大考驗，這點可以由幾乎沒有國外醫療資訊系統引進國內醫療院所得知。外銷市場最好的結果是政府與科技業大獲利，醫療界大費功夫可能得到研究成果，教育界量產跨領域通才為科技業服務，民眾等候新產品降價到健保水準才有機會享用。一個生態系，必定是在循環中得到動能與平衡才能永續，台灣醫療生技生態系要投注的永續動能，理想的平衡方向，需要各領域更多的無私與智慧。
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2020-08-28 科別.新陳代謝
造福552糖友！台中榮總院長領軍攜物聯網打造照護平台
台中榮總為照顧糖尿病患，由糖尿病專長的台中榮總院長許惠恒領軍，與全球物聯網智能系統大廠研華公司、工研院合作，打造創新智慧糖尿病照護先導服務平台，並建置糖尿病返家照護管理APP，讓病患從住院一路串連到返家慢性病照護，接受不間斷的醫療照護服務，共造福552名糖尿病患者。台中榮總說明，計畫期間共收案552名門診、住院血糖控制不良病人，回家可以透過返家照護平台APP自我監測血糖及有個管師關懷，使病人更注意自我健康管理。使用滿意度達90%，提升醫療品質，也提升患者出院後自我照護能力。根據國民健康署統計，全國有超過200萬位糖尿病人，數字持續增加中且有年輕化現象，十大死因更有許多與糖尿病相關。台中榮總說明，因應疫情衝擊應減少非必要性就醫，可透過科技導入或通訊診療等替代方案，減少防疫負擔並降低感染機會。台中榮總與研華科技攜手打造的醫療照護平台，建置「糖尿病返家照護管理APP」。台中榮總指出，糖尿病返家照護管理APP，不僅協助病患即時將生理數據上傳至醫院，如數值異常會發送關心簡訊，個管師也可個別關懷，就診時醫師可更清楚掌握病人居家血糖狀況，補足返家後資訊斷層，提供醫師臨床決策參考。APP還設有健康促進專區及互動平台，相關病友會訊息、衛教影片可隨時觀看，如有問題需諮詢，設有互動平台及24小時call center電話，持續提供健康促進服務。
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2020-08-21 新聞.生命智慧
伴父走過最後一段路 宅女小紅：安寧療護最大的意義，就是讓活著的人更容易放下
總是以幽默風趣的文字，搭配眼鏡假鼻造型出現在大眾面前的宅女小紅，今年4月在安寧病房與父親告別。她分享了陪伴父親走最後一段人生路的心境，為父親能在安適的照護中離開而欣慰。「現在美雲一提到安寧病房還是讚譽有佳，覺得充滿尊嚴。很多時候久病的人會活得沒什麼尊嚴，因為很多事不能如自己意，比如沒人幫你刷牙就只能臭著嘴。但安寧病房每天都有人來幫忙清潔，弄得舒適乾淨，讓家屬看了都很舒心，非常能減輕難受的情緒。」宅女小紅在部落格寫下父親離開後的感受，說起母親對這段照護的日子能住進安寧病房，可說是他們能給予父親最後的禮物了。 父親親自簽署安寧意願書，家人尊重病人意願 「我另一位至親過世前經歷了急救過程，身上插滿管子，現在回想起來都是那幅畫面。」宅女小紅憶及這段往事，仍慶幸著父親及早告知家人他的醫療決策。 小紅的父親罹患攝護腺癌多年，病情一直控制得不錯，直到前年中風後身體狀況才急轉直下。「爸爸很愛吃，很愛『趴趴走』，癌症轉移導致反胃，加上中風不良於行，他常常說死了就是解脫。」這些年小紅經常和先生、小孩陪著爸爸上館子，「他愛吃烤鴨，只要爸爸精神好，就推著輪椅帶他吃好料。」年輕時忙於生意打拼，直到爸爸老了、病了，反倒是一家人相處最多的時光。 「有一段時間，癌細胞堵住淚管，眼睛腫得厲害，只能躺著的他，連電視也無法看。」當時醫師告知有自費藥可緩解症狀，但一個月得耗費高達10萬元，父親堅決不用，「他不想給小孩負擔，我們也尊重他。」小紅摘下眼鏡，擦了擦淚水，「與其和時日無多的病人爭執，為何不讓他自己決定？」父親久病多年，今年2月初，醫生請親友都到醫院，連同爸爸也在場，「他建議我們，直接掛安寧科，讓爸爸感覺到身心舒緩，而不再做侵入性醫療。」 因新冠肺炎之故，院方建議先做居家安寧照護，「爸爸知道自己來日不多，就預立安寧緩和意願書。」居家療護期間，來家裡協助的照護員細心叮囑該如何照顧病人，建議家人購置有輪子方便推動的馬桶，也可以申請免費租借輔具，「甚至留line給我們，照護真的非常細微周到。」不過，到了4月初，小紅父親因癌細胞轉移疼痛難當，遂申請入住淡水馬偕醫院的安寧病房。 住進安寧病房，體會到這是最正確的選擇 小紅的父親是榮民，長年都習慣到榮總就診。「因為考量就醫地點方便性，首選就是淡水馬偕。」父親最大的疑慮就是：這樣是不是要花很多錢？「我們住健保房，爸爸到月底離開，最後結帳金額只需自費4千多元。」結帳時嚇了一跳，沒想到這近一個月的「頂級」照護，健保多數都有給付，「這次照護爸爸的經歷和這樣的VIP醫療品質，讓我決定下半生都要為安寧療護代言（握拳），但有人要找我嗎！（笑）」羞昂本人帶著鼻音說出很宅女小紅的這段話，鏡片後的雙眼仍是紅通通的，幸好假睫毛沒有掉下來！ 由於新冠肺炎管制，小紅的母親成了24小時住在醫院的主要照護者，其他家人都只能在特定時間探視，「如果沒有這場全球性傳染病，聽說安寧病房是很熱鬧，家屬隨時都可以圍一圈在病人旁邊。」 除了探視時間限制，僅僅是入住第一天，全家人都感受到能做這個決定真是太好了！整個環境非常舒服，「爸爸沒辦法把話說得很清楚，護理師卻能把他的需求都一一照顧到。」從修眉毛、刮鬍子到清舌苔，甚至幫爸爸清洗貼身部位，讓因病憔悴的他看起來乾淨又體面——光是這樣的日常清潔護理，就是連家人也無法做全、做到位。 又由於使用止痛藥的關係，小紅父親多數時候就是休息睡覺，「他大多時候是昏昏沈沈，但醒來也不喊痛，整個人看起來乾淨又舒服，在護理師的照顧下，爸爸過得很有尊嚴。」小紅說，安寧病房門口貼著「讓活的人不留下遺憾」的標語，她看著就像在自家臥房睡著的爸爸，身上只有氧氣管，而且要隨時取下也可以，「這樣的醫療處置，跟在急診室或加護病房真的差異很大。」 主動詢問身後事，爸爸坦然以對 「安寧療護不是在等死！」知道父親罹癌後，家人有討論過如何照護，甚至身後事嗎？小紅提及，爸爸得了癌症已數年，直到病況控制不住才讓子女知道。「我一直覺得女兒很貼心，這幾年總是有空就問爸爸想吃什麼、想去哪裡，只要有時間，我一定陪爸爸。」小紅想到自己是「包生男」的網紅，但遇到家人生病，好像還是女兒管用！不過，兒子的好處是，可以跟爸爸有話直說。 「弟弟直接問爸爸後事要怎麼處理，我爸很平靜的說不要告別式，也不做頭七，火化後就花葬。」能開誠布公攤開來講最好，家人不用去猜病人想做什麼，「我媽媽是很迷信的人，但聽到爸爸說了這些，就毫不掙扎完全照他的心意去做。」 在安寧病房期間，小紅兩個姐姐都在國外，如果特地回國還要隔離，大夥兒就天天用視訊跟在病房的爸媽聊天，天南地北地聊，好像就在彼此身邊。「末期病人有他的生命期限，健康的人的身心狀態也很重要！」爸爸叮囑姐姐們待在國外別回來，家人們在很坦然的狀態下陪爸爸最後一段路，「還好有問清楚爸爸的遺願，我們照著去做也舒服。」她建議大家不要忌諱去跟病人談他想做的事，「會難過都是活著的人，照著爸爸的心願走，就是讓活著的人好過。」 感謝安寧病房醫護人員，讓父親活得有尊嚴 光是行禮如儀維持父親的整潔舒適，這樣的安寧照護，就讓小紅家人感激涕零。「爸爸是4月底離開，因為之前已通知過兩次他可能彌留的消息，我們也往醫院跑了兩回，等到最後這一次，晚上7點多，大家還在視訊說笑，不久媽媽準備去洗澡，就看到爸爸大大喘了口氣，護理人員在第一時間趕緊過來。」小紅媽媽事後回想，爸爸應該那時就離開了，「可是我們趕到時，護理人員顧念家屬心情，告訴我們：『伯伯還在。』」說到這，小紅忍不住哽咽，「我們知道這是善意的謊言，很感激他們這麼溫柔體貼。」 護理師為爸爸換上日常衣服，還為他刮了最後一次鬍子，「媽媽到現在都很感謝護理師們，他們奉獻出無比的耐性與專業，比家人做得更好！」小紅回想，爸爸走的前幾周心情都很平靜，「我把自己能為父親做的事都盡量做到，在我看來，安寧療護這段時間存在的最大意義，就是讓活著的人更容易放下。」爸爸住在有5個床位的健保房，鄰床病人來來去去，在小紅眼裡，也像是一種平靜面對死亡的預習。 身為兩個孩子的媽媽，經常在臉書分享自己步入40歲心態如何的宅女小紅，經歷父親這段人生最後一哩路，也考量是否要加買保險，「包括我媽媽，我們開始思考的，就是不要帶給別人負擔，因為爸爸一路走來也是這樣對待我們。」她抹抹眼淚笑道，「以前爸爸還很健康的時候，就經常說老了就直接把他送到養老院。」父親永遠在為子女著想，僅記著不成為家人的負荷，「這也讓我更了解身體健康的重要！」 訪問末了，小紅收斂笑容，語重心長地說，有時外出看到外籍移工推著無法自理、走動的長者出來，她更深刻體認，「沒有人喜歡不自由地活著。」父親走後，媽媽開始用好的保養品，「發現要對自己好一點。」她以為，這都是在安寧病房接收到的正面能量——不但讓逝者有尊嚴地離開，更照顧到了家屬的心理健康，這是安寧療護存在非常重要的價值！最後，羞昂在臉書寫下這段話分享她衷心的呼籲，「記得，安寧不等於你放棄了親人推他去等死，而是希望他安定安穩有尊嚴的走完人生最後一段路啊！」
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2020-07-29 醫聲.數位健康
智慧醫院／廣達人才技術支援 台大醫院智慧醫療如虎添翼
如果能在病情惡化前，醫師就能夠得到預警，有機會挽救更多急重症病人的生命。這在過去幾乎是天方夜譚，但現在已是全球快速發展大數據與智慧醫療的現況。台大醫院也跟上這個趨勢，今與廣達電腦簽署合作備忘錄，雙方人才技術合作，與國際重要資料庫結合，成為未來醫療強大的後盾。廣達電腦董事長林百里表示，台大團隊是最強大的有最好的醫學院和醫師，過去兩年來廣達與醫學和科學兩大科學的合作，用廣達的技術去促成更多很好的科學發現和成果。現在延續過去兩年的合作，希望未來擴及更廣的面向，未來的幾年會有更美好的研究成果。台大醫院麻醉部主治醫師葉育彰表示，台大醫院2017至2018年和紐澳加護醫學會接觸，其資料庫有30年歷史、250萬筆資料。以澳洲為例，其政府支援下，其資料具有可比較性，提供當地醫療品質管理的重要指標，包括常見疾病的嚴重度、死亡率、住院天數等。葉育彰表示，台灣是第15個加入紐澳資料庫的國家，目前台大醫院每年有7000多筆重症加護資料，包括腦中風、心肌梗塞、腫瘤癌症等，經過一年多已建置一萬多筆資料。現在有15家醫院將採取與紐澳同樣的資料格式開始擴大建置資料庫。這15家院所包括台大醫院、台大新竹分院、台大雲林分院、部立雙和醫院、長庚醫療體系、萬芳醫院、亞東醫院、北醫、馬偕醫院、烏日林新醫院、中榮、中山附醫、高榮、高醫、奇美醫院。葉育彰表示，在廣達資訊人才及技術的協助下，台大醫院也將有能力提取並運用美國麻省理工學院的第三代、第四代資料庫（MIMIC）六萬筆珍貴數據。葉育彰說，MIMIC資料庫已經走到臨床應用階段，將人工智慧深度學習產生的判讀，以友善臨床人員的方式建置在醫療系統中，這也是台大醫院發展智慧醫療的重要目標。葉育彰表示，加護病房有24小時持續不斷的病人生命徵象數據更新，可以每隔幾小時就會整最新的醫療處置建議給醫師。例如幫助醫師可以在病人血壓掉之前30分鐘、病人腎功能出現危機之前八小時，就提前示警。智慧醫療也能提醒醫師，或許再做什麼檢查就能更確定診斷；繼續用利尿劑或開始洗腎的勝算比各是多少；這個病人可能要住院多久、存活率如何等。目的是讓醫師判斷下一步處置時，有更完整精確的資訊可參考。MIMIC資料庫已經發展到第四代，台灣追得上嗎？葉育彰表示，MIMIC六萬筆病人資料當中只有900個亞洲人，台灣若發展起來，亞洲人資料很快就會超越MIMIC，這有助全世界的醫學大數據庫具備更完整的內涵。在未來，智慧醫療將是輔助醫病溝通的重要參考、醫療品質提升的關鍵依據，也可望發展跨國外遠距醫療，讓世界各國的醫療人員成為彼此即時的團隊。台大醫院基因醫學部暨小兒部主治醫師胡務亮表示，人體的大數據就在基因之中，23染色體，兩萬個基因，30億個鹼基對。遺傳疾病診斷需要大量的電腦運算能力，因為做全基因體定序的資料，一個人的檔案就是200G，如果只做外顯子也要15G，要能隨時運算和存取，電腦永遠不夠用。胡務亮說，廣達電腦有強大的高密度儲存伺服器，台大醫院有專業團隊可做臨床判讀，目標是結合硬體和軟體，建立符合基因運算的系統，是基因醫學發展趨勢的必備基礎。台大醫院院長陳石池表示，台大與廣達還有很多合作計畫，在廣達強大的支援下，可望提升台灣醫療品質。台大醫院智慧醫療中心副主任李建璋表示，今年底的台灣科技展，台大醫院的主題就是智慧醫療，將呈現臨床應用成果。
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2020-07-29 名人.簡立建
簡立建／建立完善外傷醫療制度 健保改革 刻不容緩
最近因為「自費醫材上限」的爭議導致醫界民眾群情譁然，怒火沸騰；之前防疫成功的衛福部頓時成為箭靶。但還是有許多民眾不知為何健保需要改革，在下關心台灣健保制度與其他國家醫療政策多年，在此簡單說明。健保在台灣實施25年來，歷經多次改革；但是許多醫界第一線的心聲並沒有被納入考量。例如15年前的總額給付制度，說是希望控制費率成長，以區域總額以及單一醫院總額作為定額給付。這樣的問題早就在其他國家就出現爭議，一些投資報酬率較低的科別，自然會被醫院輕忽、排擠。例如負責嚴重外傷病人照護的外傷科，因為常常需要大量人力付出，住院天數又較長，在醫院經營的觀點來看，如果沒有適當合理的機制，賠錢貨往往變成醫院內公敵。這時衛福部不僅沒有給予適當扶持，而是轉身用醫策會「監督醫療品質」的棒子-中重度外傷急救醫院評鑑，來加以規範醫院並要求外傷科部的人員達成結構面與過程面的指標。於是在外傷醫療基本獲利率不高的情況之下，很多外傷科部的醫師與人員面對慘澹經營的科部還要應付評鑑，都是心力交瘁。一些醫院還勉為其難用其他科別的盈利來補助外傷科別，但是部分醫院卻是直接在評鑑之後，就解散外傷團隊。這樣造成台灣外傷醫療照護經驗的傳承，出現嚴重斷層。有些醫院外傷急救室的空間根本不合乎該有的規格，小到僅能容身，國外的標準嚴重外傷急救是應該有五乘五公尺空間，重度級至少應有二個急救空間的容量。過去許多急救設備，健保也沒有給付；在緊急情況之下，如何跟病人或是家屬說明自費情況? 於是就只能放棄不用。於是，整個外傷科別在營運績效上往往不能平衡，台灣的「外傷醫療」在我們「台灣健保，世界第一」的對外宣傳上，一直是一個不願提起的痛處。常說「天下沒有白吃的午餐」，但是在台灣健保有的。但是長久這樣下去，很快的大家就是想付錢也沒午餐可以吃了。新聞報導有位台灣朋友在美國，因為長針眼到醫院急診室，要求眼科醫師會診。眼科醫師假日到醫院急診來，至少是六七百塊美金的收費。而台灣機車事故多，酒後毆鬥的情況也不少，眼球外傷的案例很常見。但是台灣急診室三更半夜會診眼科醫師來看急診這樣的傷患， 健保只給每次眼科會診409點。這很不合理。訓練有素的醫師，後勤支援的許多貴重的儀器，健保只付不到四百元!即使是急診室因為嚴重外傷會診外傷科，除少數符合條件者，不然一樣只有409點。健保署多年忽視這個救急救命科別逐漸崩壞的現象，卻在疫情稍稍緩解，便迫不及待來處理與大多數民眾無關的眼科自費醫材項目，難怪令醫界怒火沸騰。前述的情況，多年透過各種管道，多次與健保主管機關與衛福部溝通，擔任台灣外傷醫學會理事長期間，更親自拜訪健保署與衛福部，但是得到的承諾至今大多仍未實現。在一些特殊的時段或是偏鄉地區，外傷仍是一個危害民眾命健康的重大殺手，在「醫療崩壞、五大皆空」的情況之下，很顯然的外傷醫療的經驗無法傳承，未來外傷照護品質只有江河日下。以後，可能一個老人輕微跌倒或是一個年輕人簡單的機車事故，就會送了性命。台灣外傷醫學會多次反應溝通「外傷照護工作的資源不足」，而健保署未實際面對第一線外傷急救工作的臨床需求，總希望醫院「發揮愛心」，於是外傷醫療常常是被總額犧牲的一群。過去在八年前要推行DRG依診斷給付，明明外傷照護工作是外科裡面變異性最高的，健保署卻希望從嚴重外傷來試辦，而且只願意從過去的平均值來給付，然後勸說外傷醫師要「輕症重報」，這非常荒謬。而且外傷醫療申報的核刪，也是匿名，常常覺得不合理。舉例搶救從高處墜落的傷患可能緊急需要安排頭部、頸部、胸部與腹部的電腦斷層，但是健保規定「一天只能申報一次電腦斷層」，於是急診室裡嚴重外傷病患在電腦斷層檢查上，一直是讓放射診斷科賠錢，害我們負責外傷急救的醫護人員當冤大頭 ! 這個事情一再反應，也是無效。醫策會規定重度外傷急救醫院，外傷專科醫師需在啟動後十分鐘到達急診進行急救。但是健保至今仍未常規給付啟動急救團隊的費用，這樣如何因應未來可能之變局？新政府執政四年多以來，在下多次為了外傷醫療工作、資源不足的現況，大聲疾呼。目前台海情勢緊張，風雲密布，有識之士無不「料敵從寬、有備無患」。但是在與外傷相關的準備工作上，台灣自從十幾年前的國軍精簡計畫後，許多地方的軍醫院早就被裁撤整編，根本無力承受一般的外傷照護，遑論一旦出現軍事衝突或災難時所需要的大量外傷照護能量。而衛福部過去所推動的「每縣市都有重度外傷急救醫院」的政策之下，是重度外傷急救醫院越來越多，但照護能量卻大多明顯不足。反觀南韓，其位處於動盪的朝鮮半島南部，美國國防部與南韓士兵多年來均有軍事協防的合作。在2010年之後，韓國青瓦台召集南韓幾位外傷界的專家，希望建置南韓的全國外傷照護系統，於是在短短兩年內建立13家與美國外傷中心一樣標準的外傷中心，每家外傷中心給予第一期給予800萬美元的興建費用，之後每年再給予一百多萬美元的補助。很快的這十三家美國規格的外傷急救中心建立了穩固的全國外傷照護網絡，立刻大幅提升全南韓的外傷照護品質。這才是真正的「以平時搶救受傷的民眾，儲備戰時外傷照護能量」的料敵從寬，超前部署! 台灣健保也到了該「公開透明」，該把錢花在最值得花之處的時候了。（作者為外傷醫學會前任理事長）
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2020-07-23 科別.泌尿腎臟
台灣淪洗腎王國，去年狂燒健保533億元！原來不是因為吃太鹹，而是你可能也有這基因
全民健保支出逐年成長，健保署公佈去年10大「最燒錢」疾病，慢性腎病「榮登」首位，治療費用全年度高達533億元、洗腎人數衝破9.2萬人。其次依序是第二型糖尿病308億元、齒齦炎及牙周疾病180億元、齲齒164億元、原發性高血壓140億元、到院抗腫瘤治療（如放、化療）134億元、呼吸衰竭125億元、慢性缺血性心臟病122億元、思覺失調症115億元、支氣管及肺惡性腫瘤110億元。台灣向來有洗腎王國、洗腎之島的「惡名」，慢性腎臟病一直是台灣重要的公衛議題。根據國民健康署分析，台灣洗腎人口多，不外乎6大主因： 隨老年人口以及肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病人口增加，這些問題所引發的腎臟病也增加。 國人不當用藥習慣，對洗腎之影響有2個面向，一是有些藥物本身具有腎毒性，直接造成腎臟傷害；二是慢性病人可能因服用了宣稱可治療其疾病之藥品、藥草或製劑，而未依正規管道妥善醫治，導致病情控制不佳，加速了糖尿病、高血壓所引發之腎病變。 全民健保實施：我國保險制度完善，全額給付透析醫療，病患不需部分負擔，降低民眾接受透析醫療的門檻，故健保實施後，透析發生率與盛行率顯著增加。 糖尿病及心血管疾病病人存活率提高及老化：糖尿病及心血管疾病標準化死亡率近年來逐年下降，因此，前述慢性疾病長期存活病患增加，隨存活時間及罹病時間延長，併發腎病變的人數增加，而相對增加透析人口。 透析醫療品質佳：國際比較資料顯示台灣透析存活率不比國際差，甚至於比其他國家好，此相當於透析病患可以活得更久，故使得末期腎臟病之盛行率高於其他國家。 腎臟移植率低：因國情與法令不同，由國際比較資料顯示台灣腎臟移植率低，且相較於美國，美國腎臟移植率為台灣之6倍，如此，我國洗腎病患脫離率低，造成洗腎盛行率高不過，最主要原因，還是因為「糖尿病」惹的禍！根據研究指出，台灣人因為基因關係，胰島素分泌功能差，相較全球罹患糖尿病比例，台灣人罹病機率高。若細看全台9.2萬名洗腎患者的罹病原因，有46%新洗腎患者就是因為糖尿病控制不佳，導致腎臟病變。要發現早期腎病，只要掌握「泡、水、高、貧、倦」5字訣，當出現泡泡尿、水腫、高血壓、貧血、倦怠等症狀，就需要儘早就醫檢查尿液及抽血，找出傷腎源頭，千萬不要輕忽。如果只是早期腎臟發炎，是還有機會可以痊癒，但若是因為糖尿病所造成的腎臟病變，就得即時控制糖尿病，才能避免後續演變成不可逆情況，如果未加以控制演變成尿毒症，恐怕會面臨洗腎、換腎的危機。一般來說，腎功能指標是以測量每分鐘有多少血漿經由血絲球過濾，也就是腎絲球過濾率（Glomerular Filtration Rate， GFR）來表達為佳，正常值約在100ml／min左右。可以利用「腎病指標」來了解慢性腎病的5個階段加以判斷。第1期：腎功能正常但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，腎絲球濾過率在GFR90～100 ml／min／1.73m2第2期：輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等，腎絲球濾過率GFR60～89 ml／min／1.73m2以上2期患者的腎臟功能約正常人60%以上，需要注意是否有糖尿病及高血壓，並得控制血糖、血壓與飲食，每半年做腎功能檢查，一般皆能穩住腎功能。但若有腎絲球腎炎之病患必須接受治療。第3期：中度慢性腎衰竭，腎絲球濾過率GFR30～59 ml／min／1.73m2第4期：重度慢性腎衰竭，腎絲球濾過率GFR15～29 ml／min／1.73m2上述患者的腎臟功能僅約正常人15~59%，應積極配合醫師治療，減緩進入第5期腎臟病變。至於第5期，則已是末期腎臟病變，腎絲球濾過率GFR＜15 ml／min／1.73m2，腎臟功能剩正常人15%以下，若逐漸無法排除體內代謝廢物和水分，則必須準備與接受透析治療及腎臟移植。慢性腎臟病的5個階段是以「GFR」（腎絲球濾過率值）來判斷您的腎臟功能，而GFR又必須綜合考量您的年齡、性別以及「CR」（血清肌酸酐）。可按此算算自己的CR。平常若想要保健腎臟，不外乎就是在生活上要遵守「3多、3少、4不、1沒有」：多纖維、多蔬菜、多喝水；少鹽、少油、少糖；不抽菸、不憋尿、不熬夜、不亂吃來不明的藥，以及「沒有鮪魚肚」。資料來源：台灣腎臟醫學會「腎利人生」、國健署「慢性腎臟病健康管理手冊」延伸閱讀： 濕疹、尿布疹、念珠菌感染...「萬用藥膏」止癢抗炎真那麼神？醫師從成分到用法一次解密
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2020-07-10 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫師，是一個需要經常自我反省的行業
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」，由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇，希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。醫師是個奇特的行業，照顧病人辛苦忙碌，做好是理所當然，如果出了狀況，除了自我反省，還必須接受同儕檢討，不僅為了提升醫療品質、也是醫學教育重要的一環。個中滋味，只有身歷其境的當下才能體會。畢業將近四十年，最感到驕傲的事，是許多自己無師自通，透過經驗、研究出來的醫療業務執行方法，因為醫療業務的確有此必要。舉例來說，以影像（電腦斷層）引導施行切片。二十多年前，有些胸腔科病人因為內視鏡檢查無法確認診斷，又不合適接受手術切片，處於進退失據的為難；因為癌症醫學的原則是，必須有正式病理診斷，才能開始治療。正好醫學雜誌發表可以用電腦斷層引導切片來實施，於是我們就開始嘗試，憑藉的是過去以超音波及螢光攝影實施切片的經驗為基礎，還有病理檢驗科的同仁的支持，才得以順利推展。幾年下來，逐步由胸腔拓展到腹部、骨盆腔、四肢及骨骼……最後也開始實施眼眶部位病灶的切片檢查。這部份的工作，為了讓受檢者沒有任何壓力，需要替病人麻醉、則需要麻醉科同事的協助。不到十年，我們也累積了將近十例的經驗，都順利完成，旁人都以為是藝高膽大，不過面對因檢查需承擔的麻醉風險，我卻始終如臨深淵、如履薄冰，以最戒慎敬謹的心情處置。有一次，一位已接受治療多年的頭頸癌病人，發現視力衰退，磁共振造影發現右眼眶有異常病灶，懷疑復發，但必須排除感染發炎的可能性。臨床同仁十分猶疑，病人態度堅定，決定不管任何代價，要求切片檢查。即使到了諮詢室裡，我告知病人：曾經接受過放射線治療的病灶，因為治療可能改變解剖構造、血管分佈；我們以前沒有這樣的經驗，病人的態度依舊堅決，請我務必找到答案，解除痛苦。切片處置當天是週五，為了謹慎起見，我們讓病人住院觀察，同時每天訪視，想不到週一做視力檢查時，竟發現視力退化、幾近於零。我的心情跌到谷底，進入天人交戰的境地。經過難熬的一晚，我決定主動提報M&M conference（Mortalty or Morbidity conference 發病率與死亡率討論會）檢討。這種討論會是針對臨床上病人死亡或發生併發症時，醫師們一起檢討醫療方面是否有犯錯的會議，目前台灣各大醫院都有這種自我改進的制度，防止錯誤再犯，以確保醫療品質的提升。事後檢討認為，病人視力退化，可能是局部水腫、讓原本脆弱的視神經血液循環失去平衡，而切片檢查可能是駱駝背上最後一根草。我個人認為身為資深醫師及老師，必須誠實面對自己的錯誤、檢討原因，這是平日教育後進的，如今必須實踐；另外，我也認為「不傷害病人」是我們踏入醫界時，宣誓過的首要責任，自己有必要接受同儕的檢視，為何不能做到？會議在不到兩週內舉行，這是這輩子以來最長的一個小時，報告事件的過程必須要誠實交待，回答同事們的質疑與問題必須知無不言，言無不盡，當時秉持的態度就是「求真求實」，我深信：如果這個時候無法面對這些，將會成為永遠的疤痕，永遠無法復原撫平！這當然也是要感謝幾位前輩師長的協助，讓我確信這麽做是最好的方式。會議接近尾聲時，我的結語是：我仍然會為病人的福祇做最好的努力，謙虛的接受檢討，最重要的是「必須堅守紀律--不傷害病人的紀律原則（Discipline-Do no harm）」。這時，才有機會掃視全場，我發現許多同事都在現場，顯然大家都關心也好奇，我是如何經過難關。大約一年左右，又有病人需要幫助，我接受了。在執行任務的過程中，許多影像數次湧上腦海，必須聚精會神來度過這些場景，當完成任務的當下，我知道，我已經過關了，上次的夢魘沒有將我擊退！我又找回勇氣，能面對自己的來時路。其後，我又執行幾次類似的切片工作，一下子又好幾年了。在行醫的路上，書本、老師是老師，病人也是老師，有時，自己也必須要求自己，教導自己；這樣子，才能繼續面對病人、學生。更重要的是面對自己，才有辦法繼續支持下去。我珍惜、也感謝學醫給予我的種種試鍊與學習。M&M，讓我懂得謙虛，一次就夠了。（本文轉載自民報醫病平台2016/9/20）
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2020-07-02 新冠肺炎.預防自保
口罩剩最多藥局名單在此 北市各區健康中心庫存特多
根據衛生福利部健保署公布之特約機構口罩剩餘數量明細清單，6003家藥局或衛生所已有474家無成人口罩、324家無兒童口罩。目前成人口罩剩餘量最多的藥局在新北市三重區幸聲藥局、新北市八里威爾斯藥局、屏東市永昇藥局；台北市各區健康服務中心的口罩庫存量也普遍偏高，遠勝其他縣市的衛生所。截至7月1日下午4時11分，成人口罩庫存前三名是新北三重區幸聲藥局（3萬5776片）、新北八里威爾斯藥局（3萬1275片）、屏東市永昇藥局（3萬707片），另外，全台還有16間藥局剩餘成人口罩還有超過一萬片。相對於其他縣市的衛生所，台北市12個健康服務中心，成人口罩庫存特別多，有3個台北市健康服務中心的成人口罩還有2萬片以上（大安、中正、北投），6個健康服務中心庫存還有一萬片以上（萬華、南港、松山、文山、士林、內湖）。北市健康服務中心不是健保特約機構，原本沒賣口罩，後經中央與北市府討論並更新刷卡系統後，2月21日起開賣，從目前的庫存量看來，似乎還有很多民眾不知道有這項服務。口罩資訊每天在「健保資料開放服務」網站更新，供各界無償運用，期望促成跨界協力合作與服務創新。目前口罩庫存與醫材相關資料是每天更新，但有些資料已逾多年未更新。現有資料包括各別總額醫療品質指標、各項計畫參與院所及醫師名單、特約院所服務時段、各醫院四類病房佔床率等。
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2020-06-01 新聞.杏林．診間
醫病平台／感謝所有患者對醫學教育的奉獻 我們今天才能救更多人！
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得，這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題，分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解，而能積極參與醫學教育，幫忙台灣培育更多的好醫師。1996年6月，我在台大醫院血液腫瘤病房開始了我的實習醫師生涯，當時的我抽血技術並沒有很好，每次的抽血也都戰戰兢兢，因為大家都期許自己是個醫術高明的好醫生，但是血腫病房的患者歷經多次化療，抽血打針難度都高。有一次，一位五十多歲的女士，是位淋巴癌患者，因發高燒不退，必須趕緊抽三個不同部位的血液做細菌培養，我很順利的抽了前兩個部位，第三個部位卻卡關了。第一針下針，沒有回血，我心想糟了，瞄了患者和家屬一眼，患者正受著病菌肆虐折磨，又發燒又冒冷汗，表情痛苦，家屬則是表情焦慮又沉重的盯著我，又好像不敢說什麼。我趕緊定定神，找好部位下了第三個部位的第二針，結果，完了！沒有回血……我真是緊張得頓時冒出整個額頭的汗，眼看著家屬似乎快要生氣不耐地說話時，這位女士卻在這時用她孱弱的氣息說話了：「蔡醫師，沒關係，你再試一次，如果還是沒有再去找住院醫師學長來……」聽到這話，我感激得差點哭出來。隔日清晨我又前往給他打抗生素時，很高興女士的氣色紅潤了些，他看到是我來了，招手示意跟我說話：「蔡醫師，其實我常夢到你們實習醫師抽不到血打不上針，嚇醒！可是沒關係，你要加油，把技術練好，以後一定會是好醫師，把患者病醫好，患者就會做好夢了。」我不知要接什麼話，只是靦腆的趕緊打完藥，然後一直對她說謝謝。如今，感覺學弟妹們幸福多了，因為不論哪個醫學院校，現在要進入臨床實習前一兩年，就都有運用模具、模型練習的臨床技能訓練。在遇到真實病人抽血、打針、放鼻胃管、放導尿管之前，都有很多模擬練習的機會；也還有與標準化病人演練的醫病溝通訓練課程，讓學弟妹們練習醫療面談。練習完後，臨床醫師與標準化病人也會對學弟妹們給予回饋，讓學弟妹們知道自己哪裡做得好、哪裡還可以再改進。現在學弟妹們進入臨床實習階段，種種臨床技能的學習與實務執行，都被教學行政單位列為最重要、最核心、最基本的學習項目，各醫學院與合作的教學醫院不只安排有專人教、也都常常在考核這些未來醫師的臨床技能，也因此現在的實習醫學生仍必須、也都要學抽血、打針等這些醫師必備的能力。與過去不同的是，現在多了輔助配套制度，國內現在的主要教學醫院都有專長於打針、抽血之資深護理人員組成的支援團隊，臨床技術與經驗都很豐富，除了協助分擔一班住院病人之抽血、打針工作外，對於實習醫學生未能順利完成處置之病人，亦會即時提供協助。一方面減少了病人的身心壓力，一方面也可針對技術還不純熟的實習醫學生們，提供支援與指導。換言之，現在和邱女士所描寫的當年情境已大不相同，現在的就醫環境與醫療品質都已經有大幅的提升，實習醫學生的學習環境改善了，配套的教學訓練完整了，指導與支援系統更完備了。誠如我在學生時代的經驗，對病人、對實習醫師都充滿折磨，對醫病雙方不是好事。台灣醫學教育界在當年也聽到了這樣的聲音、感受到了這樣的苦痛，又加以2003年SARS對台灣醫學教育的衝擊，台灣醫學教育界的前輩有感於諸多面向的改革孔急，於是在2004年十月成立了台灣醫學教育學會，接著便如火如荼在醫學教育各面向展開改革。在硬體上的改革，先是2005年台大醫院臨床技能中心成立以後，全國各醫學校院也陸續成立了自己的臨床技能中心。目的很簡單，就是希望醫學生在進入臨床實習之前，都先經過模擬訓練課程，透過各式模具、模型的操作練習，將基本、重要的臨床技能都學會之後，才讓實習醫學生進入臨床訓練。前述硬體提升與進展，累積了十多年，也促成了這期間，國內各醫學校院量變也促成了法規上的改變。自2013年起，醫師法、專技人員考試的作業要點都通過修法，新的規定是：要考台灣醫師國考第二階段考試前，要先通過各校院聯合辦理的「醫學臨床技能測驗」，考試內容便包含了打針、抽血、換藥、傷口縫合、放鼻胃管、放導尿管等技術項目，也包含了與標準化病人進行問診、身體檢查、衛教與臨床處置等等。在教學制度的改革上，過去十多年來，醫學院評鑑與教學醫院評鑑都針對了臨床技能訓練、醫病溝通訓練給予很高比例的評分權重，讓整個校園教學環境、醫院教學環境都必須納入這些學習項目，也都要求、鼓勵更多資深的醫師投入臨床的教學，對學弟妹們提供監督與指導，目的都在希望幫我們的學生準備好，把我們的患者保護好。換句話說，教、考、學合一都希望我們的實習醫學生到年輕醫生都能夠學會甚至熟練臨床技能，才能在面對真實病人時，也能夠真正緩解病人的苦痛。前幾天，過去一起實習的同學們聚會，也有同感。同學們之中很多人都是各醫院、各臨床領域的重要台柱，也有幾位已經擔任主任、教授之職，大家都有同感的是，如今眾人在臨床技術表現上能夠充滿自信、獨當一面，回首當年何嘗不是從技術、能力均不成熟中逐步學習，幸而有許多能夠包容、奉獻的患者，給我們支持與累積經驗，我們今天也才能救更多患者。現在的學弟妹們有模型、模具的模擬訓練，比我們幸福，但再多的模擬練習終究仍須實戰經驗的淬煉與成長，想想自己能有今天的獨當一面，我要感謝所有我照顧過的患者，特別是我行醫生涯之初的那位貴人，那位女士的溫暖，在我最挫折的那一刻，包容鼓勵了我，我至今仍感謝她。（本文轉載自民報醫病平台2017/9/26）
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