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2022-10-02 醫療.腦部．神經
阿公和平常不一樣？這些症狀可能是中風！快打119求救
Q：68歲阿勇伯平日只有和外籍看護Amy在家，某日早上Amy發現阿公跟平常好像不太一樣，睡醒時感覺很累，左手和左腳沒有力氣，連自己下床都不行，說話也含糊不清，她該怎麼辦？小隊長叮嚀陳世欽／台南市政府消防局第一大隊新營高救隊教官從事消防救護任務超過10年的陳世欽指出，台南地區中老年人白天獨自在家為數不少，有些看護很有警覺性，發現長輩表現跟平常不太一樣時，很快通知雇主，甚至直接打給119報案。除了看護，居服員也是察覺中風的重要角色，曾有居服員中午送餐時，遲遲未見長輩出來取餐，入屋後發現他躺在床上無法起身，主動打給119，因通報即時，替患者爭取送醫時間，在三小時內到院治療，這些都是急性中風發生時搶救治療黃金時間的關鍵。陳世欽觀察，根據他近兩年出勤救護的案例，疑似中風病患的年齡層主要分佈在50歲到70歲；此外，近年中風有年輕化趨勢，他呼籲只要發現自己或家人「怪怪的或意識不清」，應立刻打119求救，切勿輕忽徵兆。今年7月，74歲立委余天驚傳中風，妻子李亞萍透露，她發現余天右手、右腳抬不起來，右眼腫大、兩眼一高一低，快看不見也抓不到東西，立刻送往榮總就醫治療，才穩定病情。不只余天，今年4月至8月短短五個月內，藝人納豆、前副總統連戰與台北市副市長蔡炳坤，多位名人接連傳出中風消息震驚國人。每一位中風病人能否恢復，主要關鍵在於第一時間是否辨識出中風徵兆，與通報119後能否迅速送到可處置中風的醫院。台南市政府消防局緊急救護科科長謝榮仁指出，當救護員到場，會以辛辛那提量表做測試，評估患者急性中風可能性，符合評估任何一項，代表中風機會增加，會立刻通報送醫，但實務上救護員判斷還是可能存在差異性。「為了更減少差異性，我們主動與成大醫院神經內科醫師討論，希望有更具體或更迅速辨識的量表來評估腦中風。」因此消防局建置E化通報系統時，中風辨識在辛辛那提的基礎下，更加入「洛杉磯運動量表評估指標」(LAMS)。另外，為評估送到能施作動脈血栓移除術的適當醫院，當LAMS評估指標大於5分時，會立刻通報適當醫院。謝榮仁說，綜合兩種腦中風測試量表增加辨識度，救護員依照施測結果於平板點擊對應的項目後，系統會根據量表的總分，自動跑出建議送往的急救責任醫院。此套E化系統可加快EMT判斷時間，也能加強中風辨識精準性，醫院端同步收到通報消息後即可準備，爭取時間。症狀未及時辨識，常錯過施打靜脈血栓溶解劑的時間。台南市政府消防局應聯合報健康事業部與台灣腦中風學會邀請，響應腦中風教育課程，邀請成大醫院神經部主治醫師林典佑、台南新樓醫院神經內科主治醫師謝鎮陽等，分享急性中風臨床實務經驗。林典佑表示，腦中風分為缺血性與出血性兩種，出血性的治療方式為手術，缺血性的治療方式目前有靜脈血栓溶解劑（rt-PA）和動脈血栓移除術，無論是何種中風，愈早送醫接受治療，預後效果愈好。台南市共有13間醫院可施打靜脈血栓溶解劑，據衛生局資料，台南地區施打靜脈血栓溶解劑的成績在全台算名列前茅，約有6%到7%患者可施打到靜脈血栓溶解劑，但還有很大空間可以繼續努力。林典佑說，民眾沒有及時辨識中風徵兆，甚至輕忽症狀，因而延誤送醫施打靜脈血栓溶解劑的時間，是目前的治療困境之一，呼籲民眾有任何疑似中風症狀，就應立即撥打119就醫。雙評估表測出中風嚴重程度，直接送往大醫院。而採用辛辛那提+LAMS雙評估表設計的想法為，辛辛那提可辨識出患者有無中風，但測不出中風嚴重性與後續治療方式，加上LAMS評分機制後，更提升第一時間找出大血管中風患者的可能，有機會直接送往成大、安南或永康奇美等三家醫院接受動脈血栓移除術，節省轉院的時間。林典佑分析，自2021年1月至2022年6月，經由EMT加做LAMS評估，送到成大醫院的病患共248位，其中大血管中風的病患判斷準確率達七成，有效引導治療方向，顯示弟兄在到院前救護工作的貢獻有目共睹。謝鎮陽表示，中風病患除了到院前的緊急送醫，到院後如經評估需要轉院治療者，還會啟動「大台南地區急性中風病患轉診系統」，此系統納入所有台南醫院的神經科資訊，確保病患轉院過去，可聯繫到特定醫師。此外，還可將病患的資料跟著轉院，簡化轉診程序搶時間，挽救中風患者的生命與神經功能，甚至還可能翻轉一個家庭的命運。
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2022-10-02 焦點.用藥停看聽
出國代購藥妝品注意 一次看懂哪些醫療器材可上網販售
醫療器材是生活中不可或缺的用品，從最基本可在藥妝店購得的口罩、快篩，到手術中植入身體的血管支架和人工關節，都是醫療器材的範疇。當醫師告訴你必須使用某醫材，要使用健保給付或自費？你是否了解其中差異？每家醫院的自費價格都相同嗎？想要了解醫療器材，有什麼查詢管道？這期元氣從什麼是醫材，到如何查詢，一一解析。從即時測得血糖的血糖機，到行動不便者使用的輪椅；從可以量血壓的血壓計到最近抗疫不可或缺的口罩、快篩試劑，還有耳溫槍、OK繃等，這些都是大家生活中常會使用到的醫療器材。醫療器材受到「醫療器材管理法」管理，必須進行查驗登記，取得許可證，符合衛福部食藥署訂定的要求與標準。從製造、輸入到販售，都受醫療器材管理法規範。針對醫療器材，目前食藥署有1739種品項鑑別，居家常備的耳溫槍、血壓計、血糖機，屬於家用型醫療器材；促進血液循環用的紅外線燈、低周波治療器、睡眠檢測儀、護膝、護腰、輪椅、助行器，甚至保險套、衛生棉條、隱形眼鏡、假牙清潔錠等拋棄式用品，也屬醫療器材。根據「醫療器材管理法」，只要具有「診斷疾病、治療疾病、減輕疾病、直接預防疾病、調節生育，可調節或改善人體結構及機能」的儀器、器械、用具、物質、軟體、體外試劑及其相關物品，就屬於「醫療器材」；凡為醫療器材，不論是製造、輸入、販售，都必須先向中央主管機關申請許可證。分16大類、3等級，因侵入性、接觸人體時間有不同風險分類。醫療器材按照科別、功能分為16大類、3等級。3等級分別是低風險性、中風險性和高風險性。衛福部食藥署醫療器材組科長傅映先表示，根據「醫療器材分類分級管理辦法」，除了考量侵入性，也根據「接觸人體時間」、「使用難易程度」而有不同分類。部分醫療器材限定專業人員操作才能使用，例如血氧機即分家用版及醫療版，雖然同為第二級醫療器材，但使用上仍有區別。而第三級醫療器材多為「侵入性」的醫材，因此，審查時，會要求廠商檢附安全或效能之系統性研究資料。若廠商要送審台灣市場上無「類似品」的產品，也就是要申請該產品在台的第一張許可證，食藥署會額外要求廠商，必須提供臨床試驗有效的證據佐證。開放19項醫療器材，可透過網站、電視購物販售。一般來說，醫療器材的販售多在醫院和藥局。但食藥署開放19項一、二級的醫療器材可進行通訊交易，可透過網站、電視購物等通訊交易通路販售。可通訊交易第一級醫療器材：體脂計、保險套、衛生棉條、手術口罩、酒精棉片、優碘棉片、凡士林紗布、免縫膠帶、硬式／軟式隱形眼鏡清潔保養液等等。可通訊交易第二級醫療器材：血壓壓脈帶、月亮杯、醫療用電動代步車、電動輪椅、海水洗鼻器、耳溫槍等等。出國代購醫療器材，回國私下販售已觸法。許多國人出國時，會代購藥妝品回國販售，權當作補貼旅費，但若為醫療器材，像隱形眼鏡等，私下販售小心觸法。民眾若非醫療器材商，而為醫療器材商業務，如販售醫材，將由各地方衛生局進行裁處，得以違反「醫療器材管理法」第13條第1項規定者，得依同法第70條第1項第1款規定處新臺幣3萬元以上100萬元以下罰鍰。傅映先提醒，民眾在選購醫療器材時，除了要認明字號外，要看清楚產品外盒，包含字號、品名都要符合規範，使用前也需要詳閱說明書。食藥署也呼籲醫材安心三步驟，「一認、二看、三會用」，第一，要先認識什麼是醫療器材；第二，是在購買產品時看清楚包裝上載明的醫療器材許可證字號；第三，則是在使用時要詳閱說明書，才能正確使用醫療器材。
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2022-10-02 醫聲.罕見疾病
誤當痛風20年 他確診罕見疾病HAE：驚覺母親或因此病離世
手機、鑰匙、錢包⋯⋯，許多人出門前都會盤點該帶的物品，但對俊廷來說，最不能忘的是一盒救命針劑。今年37歲的他罹患罕見的「遺傳性血管性水腫（HAE）」，若是發病，他必須緊急施打針劑，身體、臉部隨處的腫脹，怪異的外觀之外，一但腫脹發生在氣管，他就可能跟媽媽一樣，因喉頭腫脹而喪命，而媽媽至死之前，甚至都不知原因何在。呼吸道腫脹僅剩10％ 因禍得福確診HAE從小開始，俊廷身體的不同部位會不定期腫脹，皮膚如吹了顆氣球，脹痛和發熱感之外，肥厚腫脹的眼睛、嘴唇，嚴重影響外觀，每次發作都是單側，這次左手腫，下次右腳腫，每回腫脹大約2到3天便會消去，期間日常生活不便，譬如難以穿戴手錶、手套、鞋子。因爲怎麼樣都檢查不出原因，俊廷索性將其視作小病，手指腫就當作過敏，腳腫就當作痛風。直到俊廷29歲那年，用畢晚餐，一直覺得喉嚨卡著異物，雖然講話不順暢，不過呼吸尚可，因此他不以為意直接就寢。隔天起床，俊廷發覺越來越喘不過氣，只好掛急診，醫師用內視鏡一看，發現他的呼吸道只剩10％可通過空氣，緊急進手術室氣切，情況危急到還來不及打麻醉，俊廷即因呼吸不到而暈厥。術後，俊廷喉嚨的腫脹消退，醫師仔細詢問病史，得知媽媽和妹妹都有類似的症狀，媽媽甚至更嚴重，腫的部位遍及臉和全身。醫師由此推測是遺傳疾病，於是全家人抽血檢測基因，最終確診為HAE，但對大家而言，反而鬆了口氣，纏身多年的詭異毛病終於找到頭緒。2家人得HAE 媽媽至死不知病因HAE是種罕見的補體缺陷的免疫不全疾病，發生率為五萬分之一，大多為體染色體顯性遺傳，而台灣又以第一型與第二型病患居多，但其中約有20％到25％患者為新突變，無法從家族史得知，意即每個都人可能無預警的發生。知識補帖／遺傳性血管性水腫 （HAE）簡介遺傳性血管性水腫是因血液中的一種蛋白質- C1抑制蛋白(C1 esterase inhibitor, C1-INH)缺乏或功能異常的免疫疾病，特徵是會重複發生血管性水腫，但沒有伴隨蕁麻疹或搔癢症，最常受到影響的部位是上呼吸道和腸胃道的皮膚或黏膜組織。雖然腫脹在未經治療的情況下，大約2到5天內會自動消退，但若發生在喉部可能會導致窒息。此症的遺傳模式為體染色體顯性遺傳。>>看更多其致病原理是當補體調節因子之一的C1抑制蛋白（C1-INH）發生功能缺陷，將影響人體免疫調節，增加血管滲透性，過量血管外積液阻塞血液或淋巴液的流動，引發四肢、面部、生殖器、腸胃道或呼吸道腫脹，時間持續2到5天，有別於過敏性水腫尋麻疹2天內完全消退。不同的發作位置帶來不同的後果。若為腹部，患者將出現噁心嘔吐、劇烈腹痛、積腹水的症狀，常被誤診為腹部急症，反覆接受不必要的腹腔手術；若為呼吸道，則有吞嚥困難、發音障礙，需要緊急插管或氣切，甚或窒息危及生命。俊廷的妹妹、媽媽剛好分別發生在腹部與喉頭，只是媽媽不似俊廷幸運，在一次喉頭腫脹中過世，死前都不知原因。預防勝於治療 降低發病不適和風險俊廷的一次發病，解答家族存在已久的困惑，而他的幸運之處不僅如此。目前台灣患者發病48分鐘內，可使用緩激肽通路調節劑皮下注射或血漿純化的濃縮C1酯酶抑制劑靜脈注射，緩解急性發作症狀，俊廷隨身攜帶的救命針劑即屬於前者，但注射時會產生嚴重疼痛感覺，「有病友急救時自己打那個針，痛到只打了一半，就趕快跑醫院看診」。然而，HAE發作僅60％為自發性，其餘與壓力、創傷、感染、雌激素、過度疲勞有關。俊廷侃侃而談地說，他大學時期課業繁重，作息不正常，時常熬夜、壓力大，水腫比過去來得頻繁，每2到3個月發作一次。「咬到舌頭也會腫耶」，馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主治醫師徐世達補充，一般人吃飯不小心咬到舌頭，過段時間傷口自然會好，可是對HAE病患而言，卻可能使喉頭跟著腫脹，性命被奪走。既有預防藥副作用多 曾有女病患拒吃過世病患每次腫脹都必須提心吊膽，即使逃過死劫，有些人也會因水腫破裂留疤，或是進行腹腔手術。為減少病人不適，降低發作風險，台灣多以雄激素作為短、長期預防藥物，病人可於牙科或外科手術前服用。「其實雄激素副作用多，會使女性第二性徵消失，也可能造成肝癌。」徐世達指出，雄激素會使毛髮與體重增加、月經不規則、乳房體積減小、高血壓及肝腫瘤，他分享，曾有女性病患無法接受賀爾蒙改變，不願服用藥物，又因病發來不及使用急救針，最後不幸離世。另一種預防藥，是同為急救藥的濃縮C1酯酶抑制劑靜脈注射，但因藥效較短，病患一週須注射2到3次。「靜脈注射風險大，連國外也不會長期使用。」徐世達解釋，除了注射不舒適感外，反覆穿刺血管，會使血管嚴重損傷，引起血管纖維化，或細菌侵入打針造成的傷口及靜脈本身，導致感染，因此一般都不太建議長期使用靜脈注射。長效預防新藥卡關 HAE病友籲儘速納保提升生活品質2018年，美國食品和藥物管理局（FDA）核准一種單株抗體皮下注射新藥，對於預防疾病發作有明顯效果，徐世達說明，治療剛開始的前半年，病患須每2週施打一次新藥，穩定之後，每個月施打一次即可，大幅降低病患不適感，提升生活品質。不過，新藥一人一年藥價約900萬元，讓新藥自去年八月通過全民健康保險藥物給付項目及支付標準擬訂會議後，至今仍處於藥價協商階段，尚未生效。罕見疾病基金會創辦人陳莉茵指出，近年健保因財務困難，更講求經濟成本效益，使罕藥給付日益艱困。不忍罕病友苦苦等待治療的機會，她強調，「評估罕藥納保，不能單看成本和存活年數，更要考量病患的生活品質。」陳莉茵也認為，台灣計算成本效益時，常參考國外數據，但台灣的罕見疾病不一定同為國外的罕見疾病，因此應要因地制宜，發展出自己的成本效益計算公式，對台灣病患才公平。「遺傳罕見疾病雖只降臨在少數人身上，卻是每個人都必須承擔的風險。」她表示，罕病絕非他人的事，而是大家的事。陳莉茵說，罕病的治療選擇實在稀缺，不給予治療往往就是致命。目前俊廷每天睡前都要吃一顆雄激素，且隨身攜帶救命針以備不時之需，病情尚屬穩定，去年更順利結婚生子，奔走成立病友聯誼會，對外提倡疾病診斷，對內分享照護方式。對於終身與HAE共存，俊廷雖抱持樂觀正向的心情，但不免偶爾擔心萬一發病，妻小將無所依，又或其他病患因不適而不願用藥，因此期待長效新藥儘速納保，讓全台已通報的32位病患，以及尚未確診的病患更安心。（看相關新聞：「30歲男腳腫誤診痛風20年 險死才發現得遺傳病」）
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2022-10-01 醫聲.Podcast
🎧｜未來台灣看不到外科醫師？ 「副總統的醫師」陳晉興3大策略盼留住人才｜理事長講堂EP6
走下手術台脫下乳膠手套，才發現院外天色已晚。清晨六時許，朝陽甫透出天際，他還要驅車前往位於基隆路上的台大醫院癌醫中心分院查房，並參加分院的院長室會議。下一站，是仁愛路上台大醫學院。講完課，穿過蜿蜒的迴廊，來到中山南路的台大醫院。下午的門診，超過百位患者等待他問診，排刀情形更是幾近緊繃。台大癌醫分院、台大醫學院、台大醫院總院「三點一線」，構築成台灣外科權威、台灣胸腔外科醫學會理事長陳晉興的日常。行醫逾卅年，執刀超過一萬五千台，前副總統陳建仁、知名媒體人陳文茜等人罹患肺癌時，都是由他執刀。陳晉興忙碌之餘，仍掛心台灣外科人才培育，過去的四大皆空，如今成為內外皆空：外科辛苦，又是醫療糾紛的高風險科別，他提出針對人才羅致困難科別設計獎勵制度的建言、帶領團隊開發外科醫師訓練用的虛擬實境模擬器，也鼓勵學生不因一時的醫療糾紛而放棄外科理想，以免台灣走上沒有外科醫師的未來。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓曾連續值班15天 靠成就感堅持至今陳晉興在1993年進入台大醫學院。大學四年級時，受到當時導師、台灣心臟外科權威朱樹勳啟發，早早就選擇走上外科之路。他回憶，當年朱樹勳突破法律匡線，完成台灣首例心臟移植手術，轟動一時，媒體大肆報導，十分激勵人心，「我當時就下定決心，希望做一個救人性命的外科醫師。」雖然一路走來十分辛苦，但陳晉興說，「成就感很大。」早年台灣醫師人數較少，患者相對尊重、感謝醫師，也因此醫師的社會地位較高。靠著這份成就感，陳晉興在外科的道路上堅持至今，不但當上台大醫院癌醫中心分院副院長，同時擔任台大外科教授，投身外科醫師人才培育，還曾獲台大教學傑出獎。「四大皆空」剩兩大 小兒外科人才缺乏最嚴重「說老實話，早期外科醫師缺乏就很嚴重。」陳晉興透露，在他還是醫學生的時期，外科是熱門科別。然而，因為醫學系較少，即使熱門，外科醫師人力還是相對缺乏。陳晉興說，在他開始當住院醫師時，曾經遇到兩位醫師值急診、兩位醫師值加護病房的情況，「一個人要值15天，幾乎每天都待在醫院、不能休息。」台灣的醫療人力，曾經經歷一段「四大皆空」時期—內科、外科、婦產科、小兒科都出現人力缺乏。時至今日，小兒科及婦產科的醫師人力，在政府因應少子化的政策鼓勵下已緩解，獨留內科、外科「兩大皆空」。陳晉興說，以外科而言，仍有相對熱門與相對冷門的科別之分，如整型外科及神經外科。前者因為未來可投入已成為趨勢的醫療美容，或成為開業醫師，故很受醫學生歡迎；後者則因患者較多，醫療費用多，醫師的經濟收入也較有保障，也有不少醫學生願意加入。反觀小兒外科、一般外科、胸腔外科與心臟外科，則是相對冷門的外科科別。陳晉興說，其中人力最缺乏的是小兒外科，除了患者人數較少，也因為考量到孩童家長因年紀尚輕，經濟能力也相對較弱，連帶醫師的收入也可能不如其他科別多。陳晉興說，若以小兒外科醫護人員和其他科別相比，因為小孩好動、血管又小，光是抽血的時間，就可能是大人的數十倍之多。然而，目前的健保點數至多僅有兩倍，無法反應該科別醫護的辛勞，導致新血不願意投入。種種現況，都讓外科醫師的人才來源陷入前所未有的困境。站在外科人才培育最前線，陳晉興對此特別有感觸，他提出「三大策略」，希望台灣儘早脫離外科人才缺乏的泥淖。策略一／「熱情無法一路燃燒」 醫院應設奬勵制度一位外科醫師的養成，從進入醫學院到能夠獨當一面，從容自信地為患者執刀，至少需要十年的時間。也因此，選擇外科，非常考驗醫學生的毅力。「光是住院醫師，我就當了七年。」陳晉興以自身經驗為例，他先在省立台北醫院（現為衛福部立台北醫院）擔任住院醫師，後來先入伍服兵役，退伍後又到台大醫院重新開始訓練。陳晉興表示，依照規定，當年胸腔外科住院醫師的訓練時間是五年；訓練結束之後，還要再當一年的「研修醫師」，協助老師做研究、擔任手術室助手。一位年輕醫師得要熬過這些訓練，才能升上主治醫師，在醫院開設門診、收治患者。不過，因為人命關天，不容差錯，真要能獨當一面為患者進行手術，其實還需要更多訓練、累積經驗。「來找我談，表明快要無法堅持下去的學生，不在少數。」外科醫師的訓練之路，絕不輕省，陳晉興說，面對極度忙碌的生活，要日復一日的堅持下去，一定要對外科「有興趣」。陳晉興說，對於喜歡外科的醫師而言，進開刀房就好像進樂園一樣，「你會很開心，整天下來都不覺得累。」若是對外科沒有興趣，及早轉行也許是更好的選擇，「如果真的有興趣，長久持續的做下去，慢慢的就會做出你自己的名聲。」不過，陳晉興也強調，光靠一股「熱忱」，還不足以成為年輕醫師留在外科的動力，政府、醫院應設計獎勵制度，才能留住人才。故陳晉興認為，除了健保給付的保障之外，在醫院的行政體系中，設立獎勵金制度尤為重要，「熱情沒有辦法一路燃燒，需要倚靠制度設計，給予經濟支持，才能長久。」知識補帖／一位專科醫師的養成，要經過哪些流程？國內現行6年制醫學院制度中，醫學院學生入學後，前4年是基礎醫學課程；接著大五、大六兩年時間，則進行臨床見習。醫學生畢業後，首先須接受「不分科住院醫師（Post Graduate Year, PGY）」訓練，2019年起規定訓練時間為期2年，並分為PGY1、PGY2兩階段。最後才得以分科至各科別擔任住院醫師（Resident, R），並接受專科醫師訓練。專科醫師的訓練時長，依照科別各有不同。依據規定，若在PGY2選擇進入人才稀缺的內科、外科、兒科、婦科，提早開始相關訓練，在專科醫師訓練時，可折抵一年時間。根據衛福部醫事司資料，專科醫師訓練年限最長者為神經外科、整形外科，須耗時6年。策略二／醫療糾紛成外科人才阻力 陳晉興：對患者不要欺瞞、真心相待醫療糾紛總與外科醫師聯想在一起；擔心遇到醫療糾紛，是醫學生選擇外科的最大「推力」之一。陳晉興說，醫療糾紛可說是擔任外科醫師的必經之路，「如果你都沒有醫療糾紛，那大概是開的刀太少、病人太少，所以取樣不夠。」他以美國大聯盟投手比喻，當一位投手球投得多了，一定有被全壘打、被得分的時候，防禦率不可能是〇。（相關新聞：「立法院三讀通過『醫預法』 醫糾事件需調解、評析先行」）開了破萬台刀的陳晉興，醫療糾紛自然沒少碰過，也是因此，他總可以用自身經驗鼓勵因醫療糾紛而身心受挫的學生。「對於每一個病人，我們一定要盡力。」陳晉興說，既然醫療糾紛因為病人體質的不同等原因而難以避免，外科醫師可以做到的是謹遵手術常規，每次手術全力以赴，盡心盡力，才不會留下遺憾。陳晉興指出，有時醫療糾紛「不見得是醫師犯錯，而是家屬的不諒解。」若與患者、家屬建立好關係，醫療糾紛就不易發生。「所以我現在有一個習慣，開完刀的病人，我一定給他我的手機。」當患者知道可以隨時聯繫得上醫師，心裡也就多一分「安心」。陳晉興把病人當朋友，真心相待。他也強調，對待病人要「真誠」，絕對不能欺瞞。若是外科醫師有所隱瞞，或是未明確告知危險性，一旦發生手術事故，或是患者生理反應不良而出現併發症等情況，對於患者、家屬的心理衝擊更大。陳晉興總是明確告知患者，手術的好處、風險分別為何，「不會因為要叫你來開刀，就避重就輕，說手術很簡單、危險性很小。」當醫療糾紛無可避免地發生時，陳晉興說，對於外科醫師而言，最重要的是保有同理心。患者因為醫療行為而蒙受損失，甚至失去生命時，對於患者、家屬，以及醫療團隊「都是很痛的事情。」陳晉興說，即使如此，醫師還是要正面面對，尋求法律顧問協助，醫院也會出面協助協調、和解，並協助支付和解費用。醫療糾紛對於外科醫師的心理衝擊，無疑相當的大。陳晉興坦言，「這需要隨著時間才能解決。」他鼓勵外科醫師，不要因為一時的醫療糾紛，而放棄了行醫救人的理想。策略三／虛擬實境模擬手術 強化外科醫師訓練品質 「教授，真的是你幫我主刀嗎？會不會請你的學生來主刀？」陳晉興患者的擔憂，為臨床經驗的重要性，下了最好的註解。陳晉興說，現在年輕醫師受訓時間雖較早年短，但以台大醫院體系為例，住院醫師仍需接受分派至雲林、新竹、癌醫中心等分院歷練，經過數年後，再回到總院擔任主治醫師。然而，當上主治醫師後，還需要累積非常多臨床經驗，才能把手術作好。「住院醫師要五到七年，主治醫師要差不多五年以上，才會慢慢成熟。」陳晉興說，若執刀的外科醫師沒有足夠經驗，患者出現併發症的機會也會增加。年輕醫師需要累積臨床經驗，又不能把患者拿來「練習」，將其生命置於風險中，於是有了「以豬代人」、虛擬實境（VR）等解方。陳晉興說，早期醫學院的訓練，是使用豬隻進行動物實驗，或利用大體老師讓醫師、醫學生練習解剖。然而，國內大體老師來源稀少，非常珍貴；若從國外引進，費用也很高。陳晉興說，日前台灣胸腔外科醫學會舉辦研習營，利用豬隻與大體老師，讓會員實際演練胸壁重建與肋骨骨折手術。這場四十餘名會員參加的活動，成本超過一百五十萬元。雖由學會與合作廠商全額補助，會員不必支付高額費用，不過陳晉興直言，「這不是常態。」陳晉興透露，近期台大醫學院考慮與廠商簽約，購買或租用虛擬實境手術模擬器材，供醫學生、年輕醫師學習；台大醫院外科團隊，在陳晉興的帶領下，也正透過與廣達電腦股份有限公司、國家科學及技術委員會（原科技部）的產學合作計畫，開發未來可用於外科醫師訓練的「虛擬實境手術模擬系統」，該系統未來除了用於訓練，也可以輸入患者的各項參數，在手術前進行實戰演練，降低手術意外發生率。藉由虛擬實境的手術模擬系統，醫學生或年輕醫師，可以在不傷及患者的前提下，熟悉手術器械的使用，進行切割、止血、縫合等手術過程的操演。陳晉興說，此系統雖仍無法與真實開刀房情境相比，「但是感覺不錯、還蠻有真實感，你真正要用的時候，馬上就可以上手。」「比如說，我們明天要開一個很複雜的手術，如果可以透過這個虛擬實境，把病人資料建置到電腦，在開刀前就可以先練習、先了解病人的解剖構造。」陳晉興說，這就像飛行員要駕駛模擬機，「從台北到紐約，已經開了上百次，真正上場就不會很慌張。」他指出，在國外許多醫學院、醫學中心，針對醫學生的訓練，都已朝向虛擬實境，「除了保障患者權利，也能夠兼顧年輕醫師的訓練品質。」台灣外科醫療名列前茅 陳晉興：應引以為傲「台灣其實必須要為我們的醫療成就驕傲。」陳晉興說，台灣不少胸腔外科的研究論文，在世界名列前茅，舉例來說，他在2011年發表於國際期刊的一篇論文，已累積逾兩百次引用，相當驚人。此外，陳晉興與其醫療研究團隊，領先全球，發明了不必使用呼吸管，僅需透過靜脈麻醉的微創手術。他更曾獲邀於維也納舉行的2016年世界肺癌大會演講，並在捷克進行兩台示範手術，「幫兩個歐洲人，一個做肺葉切除、一個做楔形切除的手術。」可見台灣外科醫療水平已超越部分歐洲國家。 走過艱難的訓練，躍上國際為台爭光，又成為培育人才的醫學教授。陳晉興的經歷，可說是台灣外科醫師的一幅縮影，提醒著初踏上救人之路的年輕醫學生，「選擇一條難走的路，也許可以走得更精彩。」（看陳晉興最新著作：「開卷有醫｜陳晉興：肺癌死亡率高且健保花費居十癌之首，全民須謹慎面對」）陳晉興小檔案現職：台灣胸腔外科醫學會理事長台大癌醫中心分院副院長台灣大學醫學系外科教授經歷：美國德州大學MD Anderson癌症中心研究員台大醫院創傷醫學部主任台大醫院胸腔外科主任學歷：台大醫學院臨床醫學研究所博士台大醫學系醫學士獎項：台灣大學教學傑出獎財團法人青杏基金會青杏醫學獎財團法人徐有庠先生紀念基金會有庠傑出教授獎台灣醫學會故高天成教授紀念演講獎Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：林琮恩音訊剪輯：滾宬瑋剪輯協力：林琮恩腳本規劃：林琮恩音訊錄製：滾宬瑋特別感謝：台灣胸腔外科醫學會、台大醫院
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2022-09-30 癌症.肺癌
女子不菸不下廚卻罹患肺腺癌，靠LDCT兩度揪出肺腫瘤！ 醫：有這4種危險因子者要當心
53歲陳姓女子生活作息正常、不抽菸也少下廚，但去年底配合公司體檢，以低劑量肺部電腦斷層檢查發現右側肺上葉有個1.2公分的腫瘤，經微創胸腔鏡手術切除後，證實為右側肺腺癌第一期，持續追蹤半年後，她左側肺上葉又出現2公分毛玻璃樣病變，再次安排微創胸腔鏡手術，並證實為左側肺腺癌第一期；由於發現早，經兩次手術，恢復狀況良好，已能正常工作生活，定期於門診追蹤。苗栗市大千綜合醫院胸腔外科醫師楊絡勝表示，常見的肺癌危險因子包含重度吸菸者、有肺癌家族史者、致癌環境、慢性肺部疾病等；國民健康署目前針對重度吸菸或有肺癌家族史，同時願意接受戒菸服務的民眾，提供2年1次免費的低劑量電腦斷層檢查（LDCT），優點是影像解析度與靈敏度較高、可偵測到小於0.3公分的肺部病灶，是目前檢測早期肺癌的有效工具。他指出，過去傳統肺癌手術傷口大，約20至30公分才能將腫瘤切除。隨著醫療進步，肺癌手術已進入微創階段，這次進行的微創胸腔鏡手術，傷口小、術後疼痛感及併發症少、術後恢復快，幫助病人可以盡早回復正常生活。楊絡勝提醒，肺癌已連續15年高居國人十大癌症死因之首，也是台灣癌症發生率第二位，尤其現在的生活充斥著隱藏的致癌因子，加上肺癌初期往往沒有明顯症狀，因此許多病人出現病徵時，多數已是肺癌晚期，大大影響治癒機會，如能定期接受檢查，及早發現異常並治療，預後成果將會大幅提升。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-09-30 醫療.懷孕育兒
無精症也能有自己的小孩！北榮首創無尾巴精蟲成功生子
42歲鐘先生結婚近4年，一直沒有孩子，經過檢查後，被其他醫院判定為無精症，即使在泌尿科進行睪丸顯微探查手術，也只能找到不成熟的「圓精細胞」，甚至被告知「唯有透過捐贈精子，才有辦法懷孕」。後來輾轉來到北榮生殖醫學中心求助，經過台北榮總生殖醫學團隊2年不懈的努力，從發育不全的無尾巴精蟲（圓精細胞）中，成功培育8顆優質肧胎，協助鐘先生夫妻喜獲雙胞胎千金。圓精細胞為什麼無法受孕？泌尿部主任黃志賢說，正常的精子有負責接近卵子的「頂體」、攜帶半套染色體的「頭部」、以及提供動力的「尾部」。而圓精細胞為精子製造過程中的半成品，雖然細胞核內的染色體已經完成減數分裂，但是還沒有長出「尾巴」，屬於非阻塞型無精症，也就是精子在製造過程中出現問題，缺少提供動力的「尾巴」。黃志賢說，圓精細胞大小與紅血球相似，在試管嬰兒治療十分困難，雖然這些圓精細胞有機會能讓卵子受精，但受精後胚胎的懷孕成功率極低，原因是卵子無法接受，因此必須讓卵子活化，以讓卵子受精。圓精細胞受孕率低，北榮團隊透過睪丸顯微提高受孕率！北榮婦女醫學部主治醫師何積泓說，過去4年間針對僅能找到圓精細胞的不孕夫妻治療33次，生殖醫學中心的胚胎師們，以豐富的經驗及獨家技術，竭盡全力幫助鐘先生夫妻成功生子。以圓精細胞進行顯微注射，最終成功培育出8顆優質胚胎，2020年10月植入4個胚胎，其中2個胚胎順利著床，去年5月底順利生產，成功誕生一對圓精寶寶，目前還有4個胚胎冷凍保存，還可以再繼續生下一胎。何積泓說，2019年至今，台北榮總共進行39個圓精細胞注射療程，太太平均年齡為35歲，平均成熟卵子數為17.2顆，累積植入37次，平均每次植入3.3顆胚胎，受精率為51.7%，累積持續懷孕率達9.1%。1995年法國完成全球首例圓精細胞試管嬰兒，而根據2020年一篇研究，整理過去25年全世界發表文獻，發現圓精細胞的胚胎植入活產率僅有2.4%。黃志賢說，台灣目前生殖醫療技術水準已位於國際前段，北榮使用睪丸顯微探查取精手術後，取得正常精子後，臨床懷孕率高達35%，如近成功誕下第一對圓精寶寶，讓醫療團隊十分振奮。台北榮總婦女醫學部主任王鵬惠說，台灣每年新生兒出生數已低於死亡人數，可說是「生不如死」，今年新生兒人數可能無法突破15萬人，「圓精細胞」生子不是夢，此為生殖醫學技術重大突破，北榮於1985年創下國內第一例試管嬰兒記錄後，現在婦產科醫師、泌尿科醫師、胚胎實驗室組成的優質生殖團隊共同合作，再率先誕下圓精寶寶，引領台灣生殖醫學邁向嶄新里程碑，為台灣少子化盡一份心力。
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2022-09-30 焦點.杏林．診間
「椎間盤突出」腰背疼痛延伸到左腳…神經外科崔源生站著看診，做一運動強化核心肌群
因為是外科醫師，常常開刀一站七、八個小時，又身著鉛衣，我五、六年前開始出現下背痛，後來診斷為「椎間盤突出」。這兩年來，我只能站著看診，很多病人好奇詢問原因，但自從站著看診以來，感覺我的腰背疼痛的病況改善許多。腰背疼痛延伸到左腳當時，我的腰背疼痛延伸到左腳，X光和核磁共振都照了，發現腰椎第四、五節有輕中度的椎間盤突出。通常下背疼痛必須做復健、注意調整姿勢，所以我開始不彎腰搬重物，工作時還穿上護腰，利用護腰後面的四根鋼條來增加支撐力，減少外力負荷。有幾次因為症狀比較嚴重，就到復健科門診做腰椎牽引的拉腰治療。我的門診得從早上八點半看到晚上八點半，如果這段時間都坐著看診，回家後就會感覺腰背不舒服。身為神經外科醫師，我知道坐著的時候，腰椎受力最大的，站著反而受力較小，後來有看到一個置物平台，拿出來在診間試了一下，覺得可以運用，從此我就站著看診，感覺還不錯。坊間也有可以升降的書桌，就是利用這個概念。腳踏台階隨時換姿勢通常我站著的時候並不是立正站好，而是腳會踏在前面一個小台階，隨時變換姿勢，可以減少腰部受力，實在腳痠時，就靠著後面的高腳椅坐著。所以，我的站姿大部分時間是左右腳一前一後交替，算起來站著看診的時間應該有七、八個小時，感覺比一直坐著看診要來得輕鬆，腰部疼痛也減少了。游泳可強化核心肌群雖然站著看診感覺情況好了一些，但腰部退化是長期累積的結果，就像中古車就是中古車了，不會變成新的車子。只是站著看診可減少長期坐著第四、五節的受力，腰部的痠痛也較少了。另外，我還常做拉筋運動，緩解不少腰痛的症狀。因為疼痛就是身體產生了警訊，告訴我們也許身體過度使用了，建議民眾此時要注意姿勢是否正確，並應該做一些調整。包括坐姿要正確、減少彎腰搬重物，以及做一些像是棒式運動或游泳強化核心肌群，都可以預防脊椎進一步老化。身體老化前就要保養如果腰背出現疼痛，建議第一步應採保守治療做復健，讓肌肉放鬆、減少發炎。至於腰椎手術，一般滿意度並不是很好，因為疼痛並非單一個地方，就像車子的輪胎，四個裡面壞了一個，只修了一個，另三個也會退化，沒有辦法解決整個問題。重要的是，應在身體老化之前就要著重保養，減少單一點的受力，不要等到壞了再來手術。醫學辭典／椎間盤突出脊椎的退化性疾病，過程間因椎間盤脫水、失去彈性，造成上面的小神經發炎、疼痛，甚至產生肌肉緊繃、關節老化，這些都會引起下背疼痛。如果突出的椎間盤刺激到神經，就會產生腳和小腿肚不適，這就產生了坐骨神經痛，但源頭仍是椎間盤突出。崔源生小檔案現職：台中榮民總醫院神經外科主任年齡：52歲學歷：●國防醫學院醫學士●中山醫學大學醫學博士專長：●腦外傷手術●腦血管手術●頸動脈支架●腦血管瘤栓塞手術●腦中風取栓手術●頸椎骨刺手術●坐骨神經痛手術●水腦症分流管手術興趣：運動、旅遊經歷：台中榮總神經外科主任、國立中興大學醫學系副教授
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2022-09-30 養生.聰明飲食
顧肺、促排便、降致癌風險…「芭樂」好處多到爆！光維生素C，一顆就能補足
芭樂營養價值高、價格親民，整體CP值非常高，且雖營養講究多元均衡，但若是真的不知道要吃什麼水果才好，每天兩份水果中選一份吃芭樂也可以是個很好的選擇。劉怡里營養師建議，民眾日常可視自己的目的需求補充芭樂，也注意攝取份量及方式，更有助促進健康！ 超親民水果王：芭樂！光維生素Ｃ一顆就能補足！ 劉怡里營養師表示，芭樂主要常見可分成土芭樂、白肉芭樂、紅心芭樂三大品種，營養成分含量視品種有所不同，以膳食纖維、鉀、維生素A、維生素C、葉酸最為突出，又以維生素C、膳食纖維特別亮眼。 劉怡里營養師指出，維生素C有助提高血管彈性、防心血管疾病、增膽固醇代謝、維持免疫力、增皮膚彈性、促進美白等，於加工肉品後吃，也有助阻斷硝酸胺這致癌物形成，好處非常多。與維生素C含量通常100g有約91mg的奇異果相比，兩者可說並列維生素C之王。而若以成人一天建議攝取量100mg來看，一顆芭樂普遍都不只100g，光一顆就可以補足維生素C一日建議攝取量。 除此之外，芭樂高膳食纖維有助增加飽足感、幫助排便、延緩醣類吸收、穩定血糖、避免餐中食量過多。鉀助人體神經傳導與肌肉收縮、維持電解質平衡等，為人體必需巨量礦物質之一。維生素A有助護眼、強化皮膚黏膜、促進骨骼及牙齒發育、修復肺部、維持免疫力等。葉酸則有利心血管健康，且是人體合成DNA必須營養，因此多鼓勵孕婦攝取。而芭樂中也有相當豐富的楊梅酸、芹菜素等植化素，抗氧化劑總量可說是眾多水果中數一數二的高，在適量的前提下也有助穩定血糖。 芭樂營養豐富又助減肥，怎麼吃較好？營養師：看目的。 劉怡里營養師表示，芭樂的營養及對人體的好處非常多，想要促進飲食健康，一般民眾建議可在餐後吃半顆，因為維生素C可幫助鐵、鈣等營養吸收，也有助避免硝酸胺致癌物形成。而若想減重、控制體重的族群，建議可以選在飯前吃半顆，膳食纖維有助增加飽足感。但和鳳梨等水果相較之下，就不建議入菜，維生素C遇熱會流失，雖未必會全部消失殆盡，但也顯得浪費些。至於切開與否，就看個人喜好，對於營養差異並不大。 吃芭樂留意細節吃得更健康！吃芭樂籽便祕代表要多喝水。 劉怡里營養師也提醒，吃芭樂也還是有需留意之處。營養師表示，吃芭樂時還是建議盡量避免其他佐料為佳，若要加也應適度，若鹽或梅子粉過多，會有鈉、添加糖過多的疑慮，反而不利健康。 平時尚未有高纖飲食習慣者、腸胃不佳者、剛動過腸胃手術者等族群較不宜吃芭樂、或者說需更應注意份量、分餐吃，因為芭樂膳食纖維高，對這類族群而言較容易出現胃痛、腹脹、腹痛等腸胃不適。 至於民眾常口耳相傳「別吃芭樂籽，會便秘」的說法，營養師則表示並不會，芭樂籽對腸胃不佳者，確實有可能造成不適，但不會造成便秘，會便祕通常是本身飲食、喝水習慣不佳等因素所致，芭樂為高纖食物會促進排便，但飲水不足一樣會塞於腸道。維持良好的飲食模式，吃芭樂更有助養生！ 《延伸閱讀》 ．吃芭樂也能養肝？這些食物都有利保養肝臟，營養師指護肝關鍵！ ．吃芭樂別丟芭樂葉 中醫:拿來泡茶有利降血脂、血糖、增強免疫力 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有，網站、媒體、論壇引用請註明出處。
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2022-09-29 醫療.消化系統
睡不好會增高脂肪肝風險 醫授如何好眠、逆轉脂肪肝首要方法
●睡眠效率差影響內分泌，增脂肪肝風險●改善睡眠品質、減重，逆轉脂肪肝●規律作息、調整生理時鐘，避免疾病上門全台約十分之一人口飽受慢性失眠所苦。根據最新研究顯示，若長期睡眠品質或效率不佳、久坐不動及不健康的睡眠行為，會增加罹患脂肪肝機率，如果改善睡眠品質，就能降低29%罹患脂肪肝的機率。台安醫院胃腸肝膽科主治醫師葉秉威表示，睡不好的人大多為肥胖者，多數有睡眠呼吸中止症，進而易有脂肪肝，因此想要有好眠、逆轉脂肪肝，首要作法是「減重」，至少要甩掉7%至10%體重。減重四對策 尤其要運動葉秉威進一步提出四大減重對策，建議少吃高油、高糖、高熱量食物；不要吃精緻澱粉類食物；尤其水果不可吃過量，因水果甜、含果糖是無形的熱量，吃多了會導致三酸甘油脂上升、血脂肪異常、罹患脂肪肝；更要多運動，從事快走、慢跑等有氧運動，一周運動五天共150分鐘，一次運動30分蹱，每次運動心跳達130下。一篇發表於臨床內分泌及代謝雜誌的中國研究，分析5011位罹患脂肪肝的中國成年人的睡眠行為，發現有不良睡眠習慣者，如晚睡、會打鼾、白天小睡超過30分鐘的族群，罹患脂肪肝風險顯著增加。研究發現，適度改善睡眠品質，能改善29%罹患脂肪肝的風險。內分泌失調 出現代謝異常北醫附醫胸腔內科專任主治醫師周百謙表示，長期睡眠品質不佳會造成內分泌失調，包含荷爾蒙、生長激素、胰島素、膽固醇運用等異常，出現代謝症候群。代謝出現異常，白天精神狀態變差，運動量下降、增加久坐不動的機率，陷入惡性循環。因此，睡眠效率不佳的確會增加罹患脂肪肝的風險。周百謙表示，褪黑激素在睡眠不足時會分泌異常，褪黑激素已被證實與胰島抗性有關，又與代謝症候群、肥胖有關，睡眠效率不佳會引發許多疾病。精神壓力大 也會造成失眠葉秉威指出，肥胖的人容易發生睡眠障礙，大多數人有睡眠呼吸中止症問題，因肥胖而下咽空間窄易堵住呼吸道，造成二氧化碳的蓄積，因此很多肥胖者睡不好、人昏沉、精神差，易出現高血壓、血糖高、血脂高、脂肪肝等問題，必須減重改善這些症狀。此外，精神壓力大的人，也會有失眠、脂肪肝等困擾，建議應適度運動，才能讓身心放鬆。周百謙表示，睡眠品質與效率，可以從四大面向檢視：睡眠時間、睡眠連貫性、入睡時間、醒來後的精神。正常狀態下，睡眠約10到15分鐘內會睡著，每天至少睡8小時，而睡眠通常會一覺到天亮，睡起來後應該精神飽滿，才是睡眠效率佳。若有任何環節出現問題，顯示睡眠效率出現異常。長期晚睡 易影響內分泌影響睡眠品質，最常見的就是壓力以及睡眠呼吸中止症，周百謙指出，嚴重睡眠呼吸中止症的患者，會使睡眠時身體缺氧機率大增，使身體的發炎指數增加，也是造成內分泌失調的原因之一。睡眠效率出現問題時，建議可以做睡眠檢查找出問題，再對症下藥改善。如果僅是普通的打鼾，或是鼻息肉影響睡眠品質，可以透過手術改善。周百謙說，如果睡眠效率並沒有異常，但長期晚睡，也會讓內分泌出現變化，腎上腺素無法規律分泌，長期紊亂也會增加代謝症候群，當身體時常感覺疲憊，建議可以調整生理時鐘，固定時間睡覺、起床，調整內分泌分泌的時間。
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2022-09-29 醫療.消化系統
飯後腹痛誤為胃潰瘍吃胃藥沒用，就醫才發現膽管結石！4種族群要特別注意
基隆一名年約70歲的男性，某天覺得右上腹隱隱作痛，不以為意，但過了5天都沒改善，尤其飯後特別不舒服，誤以為老毛病胃潰瘍又犯了，吃胃藥也沒減輕，就醫進行腹腔電腦斷層攝影，才確認有結石卡在總膽管末端。這名男性病人至衛生福利部基隆醫院肝膽腸胃科門診評估後，胡果正醫師安排理學檢查、血液分析、胃鏡及超音波檢查，發現病人的肝膽指數上升，有輕微黃疸，胃部僅有潰瘍的疤痕，但膽囊結石與總膽管擴張。胡果正研判，可能為膽管發炎導致，並高度懷疑膽管有阻塞，於是馬上安排腹腔電腦斷層攝影，並確認有結石卡在總膽管末端。請病人住院治療，先針對病人因膽管結石引起的急性膽管炎與膽管阻塞，使用抗生素治控制細菌感染，以及安排內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP），順利取出數顆超過1CM的結石。術後病人復原良好，不適症狀明顯改善，肝膽指數與黃疸下降，並於術後第3天康復出院；術後一周回診追蹤驗血，所有指數及身體機能皆已恢復正常。胡果正今天在記者會表示，膽結石相當常見，好發於女性、中老年人、肥胖或有家族病史者。絕大部份膽結石都在膽囊裡生成，若未造成任何不適症狀，其實就不需要特別處理。一旦結石從膽囊掉入膽管，由於膽管的出口細小，容易讓膽汁無法順利排出，進而引發膽管炎或胰臟炎，臨床表現除了上腹痛外，也可能會出現黃疸與發燒，嚴重時會合併細菌感染造成敗血症。胡果正指出，由於上腹痛容易讓人誤以為是胃部不適，民眾若僅服用胃藥，而未就醫檢查，容易耽誤治療黃金時機，而讓情況更加惡化。治療膽結石的方式，傳統是以外科手術切除膽囊為主，但若合併膽管結石，首要治療目標則是疏通膽管，這時通常也會有急性膽管炎或胰臟發炎，在病況較為複雜時，ERCP是治療方式首選，且與外科手術相比風險相對來得較低。
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2022-09-28 癌症.肺癌
國健署LDCT篩檢 7千人揪出21名肺癌「18人有家族史」
肺癌高居我國癌症死因第一位，晚期（3及4期）發現存活率低，為讓肺癌患者在早期（0及1期）被找出，國健署今年7月1日補助肺癌高風險族群，每2年1次免費低劑量電腦斷層（簡稱LDCT）篩檢，執行81天以來有7千多人參與，找出21名確診肺癌個案，當中早期就有20人，成效顯著。國健署補助LDCT篩檢，統計今年7月1日至9月19日，全國共有7557人參與，包括4200名男性、3357名女性；其中4470人具肺癌家族史，2753人為重度吸菸者，334人為同時具肺癌家族史之重度吸菸者。共找出21名確診肺癌患者，其中早期（0及1期）個案占了20人，僅有1名為第3期肺癌。其中18人具有肺癌家族史、2人為重度吸菸者、1人同時具肺癌家族史之重度吸菸者。中研院院士楊泮池團隊2015年執行肺癌低劑量電腦斷層研究，他今本報電訪時表示，國健署執行LDCT計畫，與2015年所做結果非常相似。他指出，肺癌患者中沒有做過篩檢，有半數到醫院診斷時已是3、4期，超過一半都無法開刀治療，必須靠標靶、免疫治療，不僅花費龐大醫療資源，患者晚年生活也痛苦，且有抗藥性問題；若透過篩檢，9成患者可於1期時及早篩出、診斷，透過手術治療幾乎可完全治癒。肺癌之所以存活率低，因早期肺癌無明顯徵狀，有症狀才就醫大多以晚期。108年臺灣癌症登記資料顯示，每2個肺癌確診個案就有1個已經是第4期。肺癌早期（0及1期）的5年存活率達9成以上，但第4期就急降至1成，期別之間存活率差距甚大，這也顯示肺癌早期篩檢的重要性。楊泮池表示，我國是全世界第一個針對抽菸及不抽菸族群提供公費LDCT肺癌篩檢的國家，此項政策也記載於世界肺癌組織官網。肺癌不僅是癌症死亡率第一，且是所有癌症中健保給付支出最高，但健保給付中超過一半是肺癌晚期病人。他指出，透過篩檢可減少晚期肺癌患者，不僅減少國家醫療支出，更有機會治癒，保有患者生活品質。此次LDCT計畫受檢民眾，有11.7%有疑似異常之肺部結節，肺部結節多數為良性，楊泮池建議，檢查結果疑似異常的民眾，務必遵醫囑定期追蹤，以觀察結節有無新增或變化。至於已確診為肺癌者，更應配合醫師的治療計畫，儘早診治。國健署補助LDCT計畫執行至2030年，預期診斷出3.9萬至4萬名肺癌患者。國健署補助LDCT對象包括：1.具肺癌家族史：50至74歲男性或45至74歲女性，其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌。2.重度吸菸史：50至74歲且吸菸史達30包-年（平均每天吸菸包數＊吸菸年數）以上，有意願戒菸或戒菸未達15年之重度吸菸者。國健署長吳昭軍提醒，LDCT僅能早期發現肺癌，並不能降低肺癌的發生率。透過戒菸及減少二手菸，養成健康生活習慣，才能降低罹患肺癌風險。國民健康署肺癌篩檢合約醫院名單查詢（https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4619&pid=15785） ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-09-28 焦點.用藥停看聽
小朋友拉肚子吃成人止瀉藥致腸破裂 專家教4重點給予正確照顧
秋冬時節除了流感，小朋友也常見感染輪狀或諾羅病毒而造成腹瀉、拉肚子。但有些爸媽當孩子一拉肚子，就自行將家中常備的止瀉藥給孩子服用，小心反而造成更嚴重的症狀，甚至可能危及生命。一名兩歲男童在家中上吐下瀉，爸媽見狀將家中常備的成人止瀉藥（Loperamide）對半給小朋友服用。沒想到持續一兩天後，小朋友腹痛加劇，到急診就醫因為止瀉藥讓小朋友腸胃蠕動減慢，不但導致腸阻塞，甚至出現腸破裂，而需要手術治療。分享個案的北市藥師公會藥師蘇柏名表示，小朋友出現上吐下瀉主要原因包括細菌性腸胃炎和病毒性腸胃炎，其中秋冬最常見的是病毒性腸胃炎，包括諾羅病毒和輪狀病毒。病毒性腸胃炎並無特效藥，且無法使用抗生素治療，因此治療重點在緩解症狀和避免小朋友拉到脫水。其中止瀉藥品機轉在於抑制交感神經、減緩腸胃道蠕動。除了因小朋友的肝腎功能尚未發育完全，藥品吸收的程度也和大人不同，若一味地認為將大人的藥品對半給予孩童服用，可能因為劑量太高而有反效果。以分享的個案為例，原本上吐下瀉也是身體將毒素排出的機制之一。但因為使用成人的止瀉藥，導致小朋友腸胃蠕動過慢，毒素積聚，加上繼續喝水、吃東西，才會導致腸阻塞的後果。蘇柏名表示，小朋友的腸胃藥品通常以水劑為主，方便調整劑量、濃度。且小兒腸胃藥多為處方用藥，因此必須經由醫師診斷，再到藥局購買。另外，補充水分和維持電解質平衡也是治療小朋友腸胃炎的重點。蘇柏名表示，小朋友出現上吐下瀉時，可先短暫禁食，並持續讓小朋友補充適當水份或到藥局購買口服電解質液，維持身體水分和電解質平衡。他也提醒，運動飲料含糖且電解質比例不同，可能因為刺激胃酸，讓腹瀉加劇，因此不建議以市售運動飲料取代電解質液。秋冬時節，好發輪狀病毒、諾羅病毒，其中常伴隨上吐下瀉症狀，讓家長焦頭爛額、無所適從。食藥署提醒下列四點，正確給予幼童妥善照顧。瞭解引起上吐下瀉之原因：上吐下瀉是身體健康出現警訊的一種症狀，必須瞭解發生之原因，才能對症下藥。因此，當幼童出現不明上吐下瀉時，應立即就醫治療，以免延誤疾病之治療。適時補充水分：病毒性腸胃炎之治療重點在於避免脫水，急性期可先短暫禁食，讓腸胃得到足夠的休息，再逐步以少量多餐方式，給予易於消化的食物，如：吐司、粥。重要的是，應讓小孩持續補充適當水分，亦可至藥局購買口服電解液，以維持身體水分及電解質之平衡，避免發生脫水。另外不建議飲用市售運動飲料，以避免攝取過多糖分，讓腹瀉加劇。正確使用藥品：針對輪狀病毒、諾羅病毒等病毒性腸胃炎，目前並無專門的治療藥品，臨床上以支持性療法為主，重點在緩解症狀、避免脫水。因此，使用醫師開立之藥品，應確實遵照醫囑及藥袋標示使用，切勿為了讓小孩完全止吐或止瀉，而過量使用藥品，可能反而造成不良反應之發生。妥善清潔：病毒性腸胃炎具有傳染性，可透過糞口傳播，例如與病人分享食物、接觸病人的嘔吐物或排泄物等。因此，病人的嘔吐物及排泄物，應小心處理，避免汙染周遭環境，並且可使用適當稀釋後之漂白水，適時清潔與消毒被污染之環境，其他同住家人應勤洗手，尤其是進食或準備食物之前，以避免交叉感染。
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2022-09-27 癌症.乳癌
乳癌篩檢「鈣化點」勿輕忽 13年後全身癌細胞轉移
乳癌位居國人女性癌症發生率第一位，每年新增破萬名女性乳癌患者，當中有7成發生在45到69歲婦女，且醫師提醒，乳癌有8成不一定是痛乳房，可能以神經痛、肌肉肌腱痛來表現，因此定期乳房攝影檢查相當重要，檢查出「鈣化點」需進一步檢查，另也可透過飲食、運動來降低乳癌發生率。據統計，108年乳癌新增病例數為1萬4856名，等於平均36分鐘新增1例。110年死因統計2913名女性因乳癌死亡，平均每天約8人死於乳癌，若定期接受乳癌篩檢可及早發現，目前國際上最有效的工具為乳房X光攝影，可偵測乳房的鈣化點或微小腫瘤，發現無症狀的零期乳癌。實證研究發現，每兩年接受一次乳房X光攝影檢查，可減少約30%晚期乳癌的發生率，並降低41%的死亡風險，每年經篩檢發現的早期乳癌（0-1期）高達6成以上。中華民國放射線醫學會、台北榮總放射線部醫師賴亦貞舉例，一名年約50多歲的醫院同事，每年都有定期做乳癌篩檢，近期最新一次檢查，卻發現6、7顆鈣化點，比對舊X光片，並進行切片檢查，竟發現是0.6公分侵襲癌，立刻做手術處理，不讓癌細胞有機會增生。賴亦貞表示，人體本身可能有鈣化點，放射科醫師會依據鈣化點數量、形狀、分佈，來判別是否以定期追蹤、或需要立即切片檢查。因該名同事有定期追蹤，都有舊紀錄可以比對。但東方女性乳癌好發年紀比西方女性早10年，且致命性乳癌更多，也摸不到，乳房攝影才能看出病灶。台灣乳房醫學會理事長陳守棟表示，2009年一名50多歲患者做乳房攝影篩檢，發現2處微鈣化點、疑陽性，但沒有後續追蹤，等到今年3月因全身痠痛再度就醫，發現癌細胞全身轉移，除乳房有腫瘤，包括腋下淋巴、頸部淋巴皆有轉移，若在10多年前手術治療，有99%機率能治癒。陳守棟說，臨床上有5%的患者來檢查已是第四期乳癌，且乳癌患者僅2成乳房會疼痛，有8成不一定會痛，有可能是以神經痛、肌肉、肌腱松通表現，必須以乳房攝影才能揪出問題。不過有些患者確診乳癌但不願開刀，他說，現在可選擇乳房重建手術，可評估不一定要全部切除。追究台灣女性乳癌發生原因，陳守棟表示，民國68年時乳癌發生率為每十萬人口8人，現在每十萬人口81人，增加10倍，與現代女性初經來的早有關，另外像是飲食西化、環境賀爾蒙等因素，高脂肪低纖維的飲食習慣，也增加乳癌發生風險。陳守棟建議，定期乳房篩檢能及早揪出病灶，另外可從生活習慣預防，像是「飲食」及「運動」，飲食建議以低脂肪、高纖維為主，不一定要吃素，仍要均衡飲食；過去研究發現「運動」也能降低乳癌發生率。國健署補助45歲以上未滿70歲婦女、以及40歲以上未滿45歲且有家族史（母親、女兒、姊妹、祖母、或外祖母曾患有乳癌）的婦女，每兩年一次免費乳房X光攝影檢查，若乳房攝影結果異常，切勿驚慌，篩檢仍須進一步確診，請儘早至國民健康署認可的168家乳癌確認診斷及治療之醫療院所，進行複檢或確認診斷，以便及早處置。國健署提醒，乳房X光攝影檢查仍有其限制，約15%的乳癌無法透過乳房X光攝影偵測，即使檢查結果正常，在下次定期篩檢前，如發現身體有異狀，例如乳房腫塊、乳房皮膚異常凸起或凹陷、乳頭有濕疹樣變化、潰爛或凹陷、乳頭帶血樣分泌、腋下或頸部淋巴結腫大等，請儘速就醫。國內有200多家醫事機構通過「乳房X光攝影醫療機構資格審查」，認證名單可上國健署官網查詢（http: //www.hpa.gov.tw/）。
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2022-09-26 醫療.骨科．復健
跌倒臉部骨折 出現複視、臉麻 精準手術助他恢復正常
一名高中生騎機車時跌倒，因撞擊地面造成右臉撞傷，看東西出現雙影，臉頰、鼻側及牙齦有麻木感。電腦斷層查出，他的右側顴骨眼眶骨有複合性骨折，經由精準顱顏導航及術中電腦斷層輔助手術，手術後三天出院，一個月消腫後，恢復對稱的臉龐及正常的對焦及視力功能，臉頰麻木感也改善。大里仁愛醫院整形外科醫師廖漢聰說，一開始因為腫脹，看不出忠者臉部的不對稱，但依照經驗即判斷，可能是眼眶爆裂性骨折，導致眼球位置移位及眼球運動肌卡住，致使兩眼無法正常對焦，因而產生複視。臉頰麻木可能是因為顴骨骨折位移壓迫到三叉神經的下眼眶神經分枝。後來經進一步檢查，的確是如此。他說，臉部骨頭尤其中顏面骨 (顴骨、眼眶骨、上頷骨及鼻骨等) 是一個複雜的3D立體結構，除了可支撐臉部產生立體感，裡面也包含了許多的重要組織如眼球、視神經、三叉神經及血管。因此，手術除了恢復立體的對稱外觀外，也要避免傷到重要的組織。為了避免臉部因手術疤痕破相，手術的傷口只能經由口內、眼瞼內或眼瞼下等小傷口，或隱藏性傷口來復位及固定顴骨骨折處，並重建眼眶骨，手術困難度不低。廖漢聰說，即使經驗好的醫師，對於複雜性的骨折也很難做到兩邊對稱，因此就有術中電腦導航及術中電腦斷層等先進科技來協助，以達到精準的復位及重建，精確度可以達到1毫米以下。原理是，在手術前將病患的顏面骨電腦斷層資料透過軟體先做術前設計，將左邊正常的顴骨眼眶骨鏡像成影到受傷的右邊，如此在手術中就可使用導航來確認骨折的重建是否與對側對稱，也可以避免視神經等重要組織的誤傷。復位固定結束後，還可使用低輻射劑量的移動式電腦斷層再次確認復位重建的位置是否與術前設計位置相符， 如此可大大降低再次手術的風險。大里仁愛醫院說，廖漢聰從德國學習此項技術，回國後使用此技術服務病患，成效極佳，2021年榮獲國家新創獎。除了可用於急性顏面外傷骨折，也可用於顴骨眼眶骨復位不良導致的顏面變形之再次手術，以及國字臉顴骨下顎骨削骨手術、正顎手術等，提供更精準的顱顏面重建及美容手術。
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2022-09-26 醫療.耳鼻喉
吃遍各式偏方都沒用！蔡其昌聲音沙啞自稱「有頭髮的蘇貞昌」，醫提4改善方法
隨著選戰升溫，民進黨台中市長參選人蔡其昌的聲音最近明顯沙啞，他說，中西醫和偏方，該用的都用了，就是沒辦法改善，還自嘲聽到他現在的聲音「沒有頭髮的是蘇貞昌，有頭髮的就是他」。看在耳鼻喉科醫師眼裡，蔡其昌應該是聲帶使用過度水腫，惡化下去可能會長繭，並提供4項應注意細節，或有改善。蔡其昌今受訪時被問到何以聲音沙啞的像蘇貞昌？他說選戰實在太忙，像是一早上就有兩場輔選站台，中午有7場老人會，下午和晚上都還有活動，像是膨大海、羅漢果、老菜脯、溫熱開水、喉片、中藥特調配方等都試過了，但都無法改善，醫師告訴他，原因就是太累了，講話時要像花錢「省省的花」。耳鼻喉科醫師許慶芳說，聲帶使用過度就容易沙啞，水一定要喝得夠，因為講太多，聲帶會乾，音質也不好聽，所以要保持溼潤。另則是要噤聲讓聲帶休息，可行之道是必要的才講，不必要的就不要講。再則是，要避免大聲，因為大聲對聲帶最易造成傷害，所以喊口號要特別避免。還有就是避免吃辛辣、上火和補的食物，因為它易造成聲帶持續發炎，不易消腫。許慶芳說，膨大海泡著隨聲喝，消腫速度還是會快些。另也建議，既已吵啞，聲帶就已腫，若再勉強講，聲帶就容易長出小硬塊，變成長繭；小的硬塊要花約3個月休息才會消，但太大就要手術了。
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2022-09-26 焦點.長期照護
為何相較於國外，台灣使用鼻胃管比例偏高？葉書銘醫師教你想要不插管的老年該做哪些準備
編按：高齡者因進食困難插上鼻胃管灌食，是台灣照顧現場極常見的現象。使用鼻胃管的病人，還有可能拔管、恢復以口進食的能力嗎？羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘指出，把握復健黃金期，吞嚥障礙是有機會逆轉的。老後不希望依賴鼻胃管灌食，中年有哪些該知道的事？2017年，皇冠集團創辦人平鑫濤失智、中風，妻子瓊瑤和平家子女為了他該插鼻胃管與否而發生爭執。插上鼻胃管後，還有可能恢復以口進食嗎？羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘指出，民眾或許認為，高齡者一旦裝上鼻胃管，就只能灌食到生命的最後。其實，經由積極復健，病人是有機會拔除鼻胃管的。他以自己的病人為例，有位80多歲、罹患大腸直腸癌的奶奶，因為手術後腹腔感染，住院將近一個月。出院後，原本可以自理生活的奶奶，卻因為臥床過久，失去自主行動和進食的能力。剛轉到博愛醫院時，奶奶不只插鼻胃管灌食，也有心臟衰竭、肺部積水等問題。心情低落的奶奶告訴醫師：「你讓我吃能很快就走的藥好嗎？」治療完肺部積水、經過吞嚥訓練後，3週後奶奶成功移除鼻胃管，恢復以口進食及體能訓練。出院前，「無管一身輕」的奶奶，已經可以自由行動，人也精神許多。台灣病人插鼻胃管比例高於歐美！方便照顧，但不會降低吸入性肺炎風險宜蘭羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心，於2021年5月嘗試開立全台第一個鼻胃管移除病房。葉書銘指出，像奶奶這樣成功拔除鼻胃管的案例，在臨床上並不罕見。「我們看到一些有機會經口進食的病人，卻因為種種原因長期放置鼻胃管，其實滿可惜的。」他認為，相較於國外，台灣使用鼻胃管的比例偏高，主要有幾個原因。第一，有吞嚥困難的長者吃飯或餵食，一餐往往要花上一、兩個小時。對照顧人力不足的家庭、護工必須一對多照顧的長照機構而言，放置鼻胃管灌食是較有效率的做法。其次，歐美病人在意身體形象。當無法以口進食時，病人多半會選擇做胃造廔手術，在胃上方開「胃造口」，經由廔管灌食。但國人對於在腹部上打洞、穿孔的手術，接受度仍偏低。此外，對於病情已無法逆轉的末期病人，許多家屬仍有「不吃會餓死」的觀念，希望灌食到最後。然而，葉書銘指出，放置鼻胃管灌食雖然方便照顧，卻仍有發生吸入性肺炎的風險。一來，病人雖不經口進食，仍可能被自己的口水嗆到、進入氣管，引起肺部發炎。而鼻胃管通過胃與食道之間的幽門，若灌食太多、消化不良且灌食後平躺，食物可能逆流，同樣會引起吸入性肺炎。因此，若能經由訓練，讓病人找回以口進食的能力、拔除鼻胃管，才能從根本解決吸入性肺炎的問題。移除鼻胃管的復健訓練，怎麼做？哪些病人有機會拔除鼻胃管？三大評估指標，家屬願意支持很重要葉書銘指出，病人發生吞嚥障礙、無法以口進食的原因很多，包括衰弱、中風、失智、腦外傷、脊椎損傷⋯⋯等。能成功移除鼻胃管的病人，通常需具備幾項條件：第一，年齡愈輕、認知功能未受損的病人，普遍恢復潛能較佳。年紀愈長，病人愈可能有衰弱、失智等多重疾病，導致拔除鼻胃管的難度提高。第二，病人發生吞嚥障礙的原因，是近期的急性事件或慢性失能？若是前者，把握復健黃金期，盡快展開訓練，往往可以很快拔除鼻胃管。但若是後者，例如病人已因失智長達數年無法以口進食，則逆轉的可能性也較低。最後，家屬的支持程度、是否有充分的照顧資源，亦是能否拔除鼻胃管的重要關鍵。葉書銘回憶，鼻胃管拔除病房第一位收治的病人，是位輕度中風的患者。患者中風之後，還因糖尿病傷口感染導致左腳膝下截肢，身上還有因照顧不佳產生的褥瘡。葉書銘評估，若病人可以裝上義肢、恢復體能後積極復健，成功拔除鼻胃管的機率不低。然而，家屬因經濟考量，無法讓病人住院訓練太久。患者無法在短時間內拔除鼻胃管，選擇先行出院。出院後一個月，病人就因為發生吸入性肺炎再度住院，不久後即過世。葉書銘指出，曾因吞嚥障礙導致吸入性肺炎的病人，即使移除鼻胃管，仍要注意患者飲食質地、進食姿勢，進食時間也可能比一般人久。「有時，家屬認為沒有人力照顧、只能送機構，就會選擇繼續放管路。」照顧者的支持意願，對復健成效有極大的影響。想拔除鼻胃管，復健怎麼做？把握前2個月黃金復健期，拔管成功機率高葉書銘建議，想讓病人拔除鼻胃管，可先至復健科門診進行評估。藉由鼻咽內視鏡、吞嚥攝影檢查，確認病人在哪一個進食階段發生問題。若評估有機會拔管，則安排語言治療師進行吞嚥訓練，學習吞嚥技巧、強化吞嚥反射和相關肌群的力量。病人進步到什麼程度，可以拔除鼻胃管？葉書銘指出，國際吞嚥障礙飲食標準（IDDSI）將食物由稀薄到濃稠分為0～7級。當病人可以吞下3種質地以上的食物、進食量也不錯，經檢查確認進食無嗆咳等安全問題時，就有機會移除鼻胃管。依病人的體能、病況，吞嚥訓練可能為期數天或數週。葉書銘指出，曾發生過吸入性肺炎、失智、中風、腦傷導致吞嚥中樞異常的病人，通常需要較長的時間訓練。以中風病人為例，病情較嚴重者，甚至得訓練超過半年才能拔除鼻胃管，安全地進食。他建議，病人剛放置鼻胃管的前2個月，可把握時機積極復健。否則，除了吞嚥肌群持續退化，進食與照顧模式的改變，很可能演變為長期仰賴鼻胃管灌食，拔管難度也隨之提升。儘管復健並不輕鬆，但葉書銘指出，病人吞嚥功能進步，不只可拔掉鼻胃管享用美食，也可降低吸入性肺炎的風險。即使是不放鼻胃管、選擇做胃造口的病人，若吞嚥功能嚴重退化，也可能被自己的口水嗆到，引發吸入性肺炎。因此，不論是放置鼻胃管、做胃造口的病人，吞嚥訓練都能幫上忙。中年開始為不插管的老年做準備！健康飲食、運動，防多種慢性病老後不想插鼻胃管，現在可以怎麼做？葉書銘指出，病人需要插上鼻胃管灌食，最常見的原因包括失智、中風、衰弱等慢性病。因此，不想插鼻胃管，就要預防這幾種疾病。飲食上，營養均衡、多吃堅果、魚油、避免精緻、高糖的食物，可延緩大腦退化。日常生活中常常動腦、與人社交，可增加「認知儲備」，有助預防失智。運動則應兼顧有氧和阻力訓練，增進心肺功能、維持肌肉量。此外，進行吞嚥訓練時，語言治療師有時會請病人大聲說話。葉書銘笑說，「大家沒事可能不會大聲講話，但是多唱歌還不錯！」唱歌不僅可以訓練喉嚨、咽喉等部位的吞嚥肌群，也可控制聲帶閉合，減少日後進食嗆咳的機率。他指出，持之以恆地維持健康飲食、運動和作息，不僅未來插管機率大幅降低，還可以預防多種慢性病。健康的老年，從中年就要開始做準備！原文：幫病人移除鼻胃管，找回吃美食的樂趣！葉書銘醫師：想要不插管的老年，中年該做哪些準備？
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2022-09-25 醫療.腦部．神經
健保大數據／腦中風治療特色院所
患者人數No.1／林口長庚醫院各科團隊串聯 24小時搶救腦中風根據110年健保署統計，林口長庚腦中風門診人數達10,215人，住院2,747人，皆為全台最高。林口長庚腦中風病房主任張庭瑜表示，林口長庚腦中風中心於2006年成立，結合急診、神內、神外、放射科、復健科等團隊，24小時都有具高技術門檻的「動脈取栓術」人力，搶救患者性命，同時整合後續復健、長照安置，也是因此讓後續患者回門診及住診量高居全台第一的原因。張庭瑜表示，治療腦中風分秒必爭，且牽涉到的科別並非僅有「神經內科」，長庚醫院很早就意識到腦中風治療需要串連各科，建立標準作業流程。例如，患者從急診入院後，若評估可施打靜脈血栓溶解劑，從患者進入醫院到施打，必須在一個小時內完成。至於較嚴重的患者需要即時取出腦部動脈血栓，時間則掌握在患者出現腦中風後的6到24小時內，依個別病況執行，串連各科醫師，讓醫院全日全年不間斷都能執行動脈取栓術。張庭瑜表示，急性期過後，腦中風患者最需要的就是復健，部分患者會出現肢體痙攣，成為後續失能的原因之一。復健過程中，會特別觀察患者是否出現肢體痙攣，並給予客製化的處理，即時注射肉毒桿菌改善肢體痙攣，避免失能。動脈取栓術No.1／台大醫院動脈取栓手術 醫師經驗值很重要110年台大醫院執行「動脈取栓手術」126件，是醫學中心第一。台大醫院神經部主任鄭建興表示，健保107年給付動脈取栓術，近兩、三年案件數較多，已逐漸超過打靜脈血栓溶解劑，部分病人光靠藥物不容易溶掉血栓，必須直接利用動脈取栓術移除血栓。不過，並不是每家醫院或醫師都能進行動脈取栓術，也不是靠一家醫院就能成功救人。鄭建興表示，緊急醫療網絡要順暢運作，將病人及時送達有能力處理的醫院，這是第一關。送到醫院急診後，多快能把血栓取出，就是第二關。台大的流程是啟動神經內科值班醫師評估，同時安排影像檢查。約10到15分鐘做完斷層掃描，若判斷可打靜脈血栓溶解劑就立刻打，如果血管阻塞程度較嚴重，就要啟動其他治療。台大醫院動脈取栓在血管攝影室進行，負責醫師必須經過多年訓練，才能獨立為病人治療，通常經驗愈豐富的醫師愈容易成功。台大醫院除收治119送來的病人，還有其他醫院的轉診病人，個案數多，醫師累積經驗也較快。腦中風治療需搶時間，每個醫院都會訂定目標值。一般來說，到院到打靜脈血栓溶解劑的時間目標是60分鐘內；動脈取栓通常在90至120分鐘內完成。區域醫院住診No.1／新北市雙和醫院三線治療腦中風 新北人力最充足健保數據顯示，110年腦中風就醫人數，新北市雙和醫院住診1,290人，居區域醫院第一名。雙和醫院神經科主任陳龍分析，治療中風最關鍵在搶救「黃金時間」，雙和醫院與消防局合作，能在患者到院10分鐘內安排斷層掃描，院內有三台機器與九名專業人員同時提供三線治療，是新北人力最充足的醫院。陳龍指出，雙和醫院去年治療缺血性中風800多人、出血性中風300多人，總數超過1000人，這還不包含自行就醫的人數。目前健保急性中風治療適應症條件為，靜脈血栓處置要在發病3小時內；而機械取栓就是以導管方式將病患腦血管中的血栓取出，分前腦循環8小時、後腦循環24小時。調查發現，僅三成中風患者是搭救護車到院。陳龍提醒，腦中風搶救時效很重要，院方積極宣導腦中風識能，並與消防局合作，只要院方接獲通知有中風患者將到院，院方便會及早安排斷層掃描準備，病患能在到院10分鐘內診察，加快治療效率。陳龍表示，雙和醫院能在同一時間提供三線治療，SOP也相當完整。且醫院人力充足，甚至有能力協助診治新北、桃園等醫療院所的腦中風病患，提供北台灣民眾更好的醫療品質。地區醫院門診No.1／彰化員林基督教醫院可做動脈取栓 總院遠距會診助搶救根據健保數據統計，110年腦中風就醫人數，彰化縣員林基督教醫院以門診3,481人、住診564人，名列地區醫院第一名。員林基督教醫院神經內科主任林君襄說，員基是彰化地區唯一可做動脈取栓治療的地區醫院，並利用遠距會診，與彰基總院團隊合作搶救病患。林君襄說，員基雖是地區醫院，但可以做到類醫學中心治療，掌握六小時搶救黃金治療期，神經團隊可以做靜脈溶栓、顱內動脈取栓等治療，也有血管攝影室。病人在照完電腦斷層後，可經由遠距AI判斷，員基和彰基醫療團隊判讀病人腦部可施救範圍，決定治療方式。員基醫療團隊也很重視後期照護，做個案追蹤。林君襄說，為了預防再次中風，患者通常得長期服藥，一般得吃抗血小板藥，而心律不整的病患再次中風的機率是五到八倍，需要長期吃抗凝血劑。個管師會定期電訪，依病患需求也提供送藥服務，藥師到宅時，會檢視患者有沒有確實吃藥，並給予用藥衛教。對於部分搶救成功的中風病患，可能因失能等情況必須送安養院或一般復健醫院，員基醫療團隊也會與合作機構和醫院配合，協助病患復健、用藥、營養諮詢等，以改善失能狀況。
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2022-09-25 醫療.腦部．神經
一個人腦中風可能讓整個家庭破碎 專家教腦中風辨識口訣FAST
急性腦中風常突然發生，令人措手不及，依健保署統計，國內去年腦中風就醫患者高達41萬7千多人。社團法人台灣腦中風學會理事長李俊泰說，急性腦中風分為出血性中風及缺血性中風，兩者占整體腦中風比率各為二成及八成。俗話說「一人中風、全家發瘋」，一個人腦中風的衝擊將讓整個家庭破碎，李俊泰說，期盼政府推動腦中風防治共照網，以預防中風、降低死亡率，甚至還能降低失智、失能機會。出血性中風治療，視出血範圍決定手術或觀察。台大醫院神經部主任鄭建興說，急性腦中風致病原因，因中風類型而不同，出血性中風多是因為高血壓控制不住，導致腦內血管破裂，其他原因還包括先天血管畸形、凝血功能異常等；缺血性中風則是因為頸部或腦部血管阻塞，大多與三高、心房顫動、吸菸等相關。其中高血壓同時與出血性、缺血性中風密切關聯，需特別留意。「搶快」是腦中風治療最重要的一環，必須掌握黃金治療時間。李俊泰說，大腦為固定體積，內含腦組織、血液、腦脊髓液等，出血性中風為腦組織被血塊占據而擠壓，患者抵達醫院後，需要緊急會診神經內、外科醫師評估病情，若出血範圍大須經手術取出血塊，或進行引流治療替大腦減壓；若出血範圍不大，可以住院觀察、控制血壓，病情有機會好轉，不需手術治療。至於缺血性中風治療，需要於3小時內施打靜脈血栓溶解劑，健保署於2004年納入健保給付。缺血性中風治療，以靜脈血栓溶解劑打通血管。鄭建興說，急性缺血性腦中風最直接有效的治療是盡速打通阻塞的血管，現在治療方式多元，醫師可依患者病情選擇不同治療方式，包含施打靜脈血栓溶解劑、動脈血栓移除術治療，治療的時間愈快愈好，但不限定只在3小時內，可延長到中風發生後6至8小時，甚至到12小時，仍可能有機會治療。每個人發生腦中風的病況不同，治療方式也不同，「腦中風發生的那一瞬間，每個人的命運不一樣。」李俊泰說，靜脈血栓溶解劑不是仙丹妙藥，在施打前還是須經電腦斷層等檢查小心評估，或是依醫師建議進行動脈血栓移除術治療。病患到院時間超過3小時，影響靜脈血栓溶解劑施打率。健保署統計，目前急診腦中風後靜脈血栓溶解劑施打率為5.25%。李俊泰說，2006年進行全國腦中風登錄時，當時靜脈血栓溶解劑施打率僅1.5%，如今提升至5.25%，但對比醫學中心施打率約10至15%仍有成長空間，原因為需符合在中風後3小時內施打的條件，使施打率上升速度較緩慢。現在正在推動施打靜脈血栓溶解劑時間從3小時放寬至4.5小時，也可以獲得健保給付，讓施打率有機會拉高。鄭建興說，依台大醫院統計，靜脈血栓溶解劑施打率約接近10%，高於5.25%，但只占1/10的缺血性中風病人，主因多是患者到醫院時間太慢或症狀較輕微，不適合施打靜脈血栓溶解劑。約四成會留下各種後遺症，影響生活品質。依健保署統計，腦中風患者人數以六都較高，李俊泰說，約10年前，終其一生，每6個人會有1人中風，現在已是每4個人就會有1人中風，而六都中風人數較多，主因是人口數多。依臨床觀察，中風患者經救治後，約有四成會留下拿拐杖、坐輪椅、長期臥床的失能情形。降低失能風險 及早辨識 送醫提升溶栓施打率為防範腦中風，李俊泰指出，務必建立中風風險控管概念，經專業醫師評估得知風險。可仿效糖尿病防治網，由神經科醫師進行整合，李俊泰說，目前已向衛福部提出腦中風防治照顧計畫，期盼推動腦中風防治共照網，如放寬基層診所進行心電圖、頸動脈超音波等健保給付檢查項目，以利及早發現潛在腦中風患者，並重視偏鄉、離島中風防治，讓中風醫療在地化。鄭建興指出，急性中風要能啟動治療，首先病人要有病識感，警覺可能是中風立即撥打119，消防隊急救人員第一時間辨識送醫，則有機會獲得好的治療。台灣尚有一些偏鄉，醫療資源較缺乏，如何提升偏遠地區中風患者緊急救護系統，是全國應關注的議題。李俊泰說，腦中風學會對民眾宣導辨識口訣「微笑、舉手、說你好」，只要其中一項做不到，應立即撥打119送醫。近兩年也到全國消防隊為急救隊員提供中風辨識課程，加強進行腦中風宣導，讓病人能快速送到可處置中風的醫院，大幅提升急性中風處置能力。現在雖有好的治療方式，但可說是用盡「洪荒之力」，最好是避免中風，找出高危險群，早期給予降血脂、降血糖、抗凝血劑等藥物，以預防中風造成的死亡與失能。
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2022-09-25 名人.鄒頡龍
鄒頡龍／從《魷魚遊戲》談成人尿床
友情、親情、愛情，有了情感的支持，生命才得以完整。然而，當面臨遊戲規則，只有勝利者才能存活，遭淘汰者將立即處死，面對好友親人，又該如何選擇？是犧牲自己、成全對方？或只能殘忍將之擊倒，流著淚，踏著血跡，邁向下一個遊戲關卡？「生存競爭」選擇題在現實生活中並不罕見，失敗者可能落寞離開職場或退出某場競爭。但在韓劇《魷魚遊戲》中，卻將「適者生存，不適者淘汰」以赤裸裸、血淋淋的死亡遊戲呈現。《魷魚遊戲》是2021年韓國原創劇，火紅一時，更囊括無數重要獎項，包括今年金球獎最佳男配角獎。《魷魚遊戲》虛擬了一個極度詭異的世界，456個身負巨債、走投無路的人來到遠離人煙的小島進行遊戲：123木頭人、拔河、打彈珠都是兒童傳統遊戲……最終的獲勝者可以得到高達456億韓元的獎金，殘酷的是，失敗者將立即由行刑者一槍斃命。參賽者有流氓、罪犯、詐騙者，大多年輕力壯，但其中卻有一位是白髮蒼蒼的老者，因罹患腦瘤，自知不久於人世，也參加了這場魷魚遊戲，在殺戮戰爭中終於體力不支，第二天起床時眾人發現：老爺爺竟然尿床了！成年人也會尿床嗎？有研究指出，1-2%的成人可能尿床，但這個比例可能被嚴重低估，因為患者可能覺得困窘而未就醫。成人尿床會造成生活不便，並引起相當程度的焦慮。可能的原因有：荷爾蒙因素：在睡夢時人體製造抗利尿激素（ADH）會讓腎臟製造尿液減少。當抗利尿激素分泌不足，在夜間會產生較多尿液而尿床。神經性：膀胱容量減少，或不穩定收縮而造成尿床。泌尿系統疾病：如攝護腺肥大、泌尿系統結石、攝護腺癌、膀胱癌等藥物或飲食：服用安眠藥可能因沉睡而尿床。使用酒精或含咖啡因的飲料會導致夜間尿液過多，並刺激膀胱而尿床。關於治療，因為成人尿床的原因很多，找出原因對症下藥是成功的關鍵。控制入睡前的喝水量：建議從下午開始減少水分攝取，避免喝含咖啡因飲料或酒類。鬧鈴：找到尿床的時間點，用鬧鈴喚醒，提早起床解尿。藥物：例如抗利尿激素，能夠減少尿液的產生。手術：如果確認是因泌尿系統疾病，例如攝護腺肥大、膀胱結石等，可考慮手術治療。以上的治療可以多管齊下。說實在，之前我並不是韓劇迷。筆者成長於亞洲四小龍經濟蓬勃發展的年代，台灣與韓國是兄弟之邦，也是競爭對手。不知有多少個夜晚，大夥兒在電視機旁為中華籃球或棒球隊加油，對於韓國球員頑強、彷彿不計任何代價都想獲得勝利的拚戰精神，總有些「情緒激動」。曾幾何時，身邊朋友談論的話題都是韓劇，年輕人崇拜韓星，韓國產品逐漸佔有重要位置。筆者撰稿同時，《魷魚遊戲》又勇奪美國艾美獎最佳戲劇類導演與男主角獎，韓國的進步絕對不是偶然。而並列亞洲四小龍的台灣呢？看看《魷魚遊戲》中的生存之戰，我們也應該上緊發條，努力向前！（Facebook請搜尋：鄒頡龍醫師聊生活，談健康）
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2022-09-25 醫療.耳鼻喉
南韓歌手IU患耳疾長達一年 醫揭耳咽管開放症病因：快速減重是關鍵
●講話有回音、耳朵悶悶的，恐罹耳咽管開放症●飽受耳咽管開放症困擾者，身心壓力大●治療以改善生活習慣為主，避免過度減重南韓知名女歌手IU，日前舉辦出道14年演唱會時透露自己罹患「耳咽管開放症」長達一年，不僅聽力受到影響，耳朵時常悶悶的，讓她在準備演唱會期間「痛苦如置身地獄」，生心理飽受煎熬，讓粉絲們相當心疼。● 造成耳咽管開放症關鍵原因「體重快速減輕」振興醫院耳鼻喉部聽覺科主任力博宏表示，耳咽管是一條連結鼻咽部到中耳腔的管道，具有調節中耳壓力的功能，也能避免鼻涕口水逆流至中耳腔，或是具有排出中耳腔粘膜分泌物的功能；耳咽管功能異常分為兩種，一種是耳咽管開放、另一種為耳咽管閉鎖。台北醫學大學附設醫院耳鼻喉科主治醫師張廷碩表示，引發耳咽管開放症最常見原因就是「過度減重」或「體重快速下降」，耳咽管周邊脂肪不足，導致耳咽管不正常開放，其他造成耳咽管開放的原因還有癌症、營養不良、脫水、神經肌肉疾病等。耳咽管開放症多與後天不良生活因素有關，鮮少是先天結構問題引起。根據流行病學調查，粗估耳咽管功能異常盛行率，成人約為1%到2%、小兒約為25%。力博宏表示，臨床上常見耳咽管閉鎖症，耳咽管開放症較為少見。● 耳咽管開放症典型症狀 耳悶、腦中出現講話回音張廷碩表示，耳咽管開放症顧名思義為耳咽管太鬆，無法正常作用，時常處於開放狀態。耳咽管多數時間處於「關閉」狀態，當吃東西吞嚥、吞口水時，耳咽管為了要調節耳朵壓力，就會打開平衡中耳壓力，耳咽管如果時常關不上，鼻咽與中耳腔會形成一大空腔，放大共鳴。張廷碩形容，耳咽管開放症患者如同頭被罩上一個水桶，耳朵嗡嗡叫，自己講話時會出現回音，晚上睡覺時自己呼吸的聲音也會回繞在腦中，如同有一層壓力如影隨形，無法擺脫，其他人的聲音也聽不太清楚。力博宏說，患者彎腰低頭後，講話出現回音的症狀會緩解，幾乎不用檢查就能下診斷。張廷碩表示，耳咽管開放症多發生20歲到30歲女性，通常是因為減重過度或體重快速減輕，如戴牙套無法正常飲食，體重快速減輕後，出現耳咽管開放症。體重太過快速減輕，臨床定義為三個月內體重減少5％，或是半年內減少10％。患者初期常會被誤認是耳鳴或聽力受損，可能認為過幾天就好，後續卻未改善，耳朵長期不適，部分患者於是開始焦慮、躁鬱。耳咽管開放症治療多以改善生活習慣為主，對於體重快速減輕者，建議讓體重逐步恢復，不過，通常以減重為目的的女性，希望他們恢復原本體重，多數會拒絕。如果短時間內無法恢復體重，或癌症患者因疾病快速體重減輕，也沒辦法透過飲食恢復體重，會先使用鼻噴劑類固醇改善症狀。如果鼻噴劑類固醇效果不佳，可透過手術在耳咽管打一個小洞，擺放小管子改善耳咽管壓力，手術後不需取出，一年後會自行掉落；其餘方式包括在耳咽管開口施打玻尿酸或自體脂肪，有時候會採取擺放小管子與注射玻尿酸雙管齊下，同步改善。耳咽管開放症患者若接受手術治療，同時也要改善生活習慣，避免喝有刺激性咖啡因的飲品，如少喝咖啡，少吃辛辣食物，水分補充足夠，一天至少要喝2000毫升，重點是「體重不能再降低」，至少要維持現在的體重，否則治療效果不會理想。● 耳咽管閉鎖症： 耳咽管功能異常分為耳咽管開放症和耳咽管閉鎖症，耳咽管閉鎖症的患者較多，常見症狀是耳鳴、耳悶，很多患者覺得聽不清楚。力博宏表示，造成耳咽管閉鎖症的原因，多為過敏性鼻炎，導致耳咽管周邊血管充血而閉鎖，另外則是胃食道逆流，胃酸逆流最遠可達耳咽管。由於鼻咽癌也可能引起耳咽管閉鎖，因腫瘤壓迫而造成耳咽管堵塞，必須特別注意。治療上得先解決鼻炎或胃食道逆流，初步可先給予鼻噴劑或制酸劑。力博宏表示，如果改善了過敏性鼻炎或胃食道逆流，症狀依舊，可以考慮手術治療，有兩種方法，一是擺放空氣管，二是進行耳咽管氣球擴張術。力博宏表示，許多民眾認為耳鳴僅是短暫問題，但多數耳鳴不是正常現象，長時間耳鳴是耳悶應就醫。耳咽管功能異常，除了接受藥物或手術治療，也應調整生活作息、避開過敏原、減少喝咖啡，多喝水等。
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2022-09-24 醫聲.領袖開講
院長講堂／葉文凌從醫35年深刻感觸：流汗總比流淚好，運動可以遠疾病！
「流汗總比流淚好。」這是羅東博愛醫院院長葉文凌從醫35年來的深刻感觸。「人在20歲之前是父母生的，40歲以後的身體狀況是由自己的行為決定。」專長運動傷害的他強調，若不運動流汗，疾病就容易上身；希望運動醫學走入基層，同時打造羅東博愛醫院成為照顧運動選手的搖籃。擅關節鏡手術 治運動傷害葉文凌是台灣運動醫學重要推手、骨科權威，他認為，「運動是自己可以控制的」，身邊不少球友到了70歲、80歲還在踢足球、打橄欖球，儘管身上有些受傷痕跡，但是疾病相對遠離、少很多。「我的運動生涯沒有中斷過」，葉文凌是北市日新國小踢足球科班出身，一路讀建中、北醫，到現在還是運動員，也因此投入運動醫學領域。大學看見球友有運動傷害的需求，開始研究其技術，住院醫師時決定做關節鏡手術，希望能治療周遭所有人的運動傷害。葉文凌在關節鏡手術、運動醫學領域首屈一指，擔任過台灣運動醫學會理事長、世大運總會醫療委員、中華民國足球代表隊隊醫、中華民國足球協會醫療委員會副主席、中華民國奧運醫療委員等。他於1993年7月施行第一台韌帶重建手術，迄今已完成了3萬多台關節鏡手術。為運動員 建醫學綠色通道深耕林口長庚醫院33年後，葉文凌2020年出任羅東博愛醫院執行副院長，發現宜蘭是運動員的搖籃，「既然我做運動傷害，就應該要入世。」他積極走訪各運動隊伍、辦理校園巡迴座談會，為運動員、教練與醫院建立「運動醫學綠色通道」，包括運動傷害的預防、治療，更重要的是完成讓運動員回到運動場上的最後一哩路。葉文凌指出，由於運動防護員屬於運動體系，而非醫院體系，導致其在醫院所做之事無法計價，但若沒有運動防護員作為橋梁，會使得運動傷害的治療、預防與最後一哩路產生斷裂。他感謝老闆大力支持，讓羅東博愛醫院現有2位運動防護員與1名運動教練進駐。談醫院管理 學拱手、低頭今年3月接掌院長的葉文凌說，「醫院管理是學習拱手、低頭。」過去對管理一竅不通而去念台大EMBA，如今他將所學與在林口長庚醫院的實務經驗派上用場，在羅東博愛醫院採用數據化管理及目標管理。未來期許羅東博愛醫院成為東台灣的微創手術中心，目前院內有3名醫師，目標再找尋2位願深耕地方的生力軍，以造福更多人。養生祕訣／跑步或快走 每天做伸展操「我把工作視為人生的挑戰。」羅東博愛醫院院長葉文凌笑說，最大興趣是工作，實在有點奇怪。向來以目標管理的他提到，人生每個階段，可透過流程化來完成當時訂定的目標，例如這兩年他在羅東博愛醫院成立了運動中心。葉文凌是足球員出身，從學生時代到現在接任院長，運動早已融入生活之中。然而，現在每天都有不少會議與活動，相當忙碌，無法在固定時段去踢球，因此目前的運動是跑步或快走，一周4至5天，運動場域遍及馬路、學校、跑步機等處。葉文凌有僵直性脊椎炎，其併發症如髖關節容易退化，多年前他因沒熱身就踢球，曾把股骨頸踢斷，此後就痛定思痛，會花時間做柔軟運動，每天至少騰出10至20分鐘做伸展操，深怕骨頭再斷一次。回想念台大EMBA時，葉文凌一天到晚吃喝玩樂，體重一度逼近90公斤，血壓飆高，驚覺「這樣不行」，兩年前開始減肥，至今維持70公斤的標準值。葉文凌的飲食，以攝取蛋白質、蔬果食物為主，一般人蛋白質需求量是體重每公斤0.8公克到1.2公克，中老年人則是1.5公克，而雞豬牛肉的純蛋白質占比22%到28%不等。以他70公斤為例，就需要105公克蛋白質，得進食約420公克的肉量。葉文凌說，如果純蛋白質攝取量不足，又沒有運動，中年以後，骨鬆肌少症會隨之而來。因此他持續運動，為了讓自己老年不躺床，繼續生龍活虎。葉文凌小檔案●年齡：62歲●專長：肩、膝關節鏡手術及運動傷害、微創手術、關節重建●現職：羅東博愛醫院院長、林口長庚醫院骨科兼任主治醫師、長庚醫院臨床教授● 學歷：台灣大學EMBA長庚大學機械工程博士班台北醫學院醫學系學士●經歷：羅東博愛醫院執行副院長、林口長庚醫院外傷骨科主任、林口長庚醫院桃園分院外科主任、廈門長庚醫院醫務長給病人的一句話●流汗總比流淚好。
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2022-09-23 癌症.胃癌
7旬老婦上腹不適 鼓起勇氣照胃鏡揪出早期胃癌
苗栗縣一名71歲老婦因上腹不適到衛福部苗栗醫院內科門診，肝膽腸胃科醫師以胃鏡檢查，發現她罹患早期胃癌，轉介一般外科醫師接手治療，為她進行次全胃切除及淋巴清除手術，術後已恢復出院，病理報告為第一期早期胃癌，門診追蹤即可，無需後續化療。苗栗醫院腸胃肝膽科醫師陳世源指出，病患看診時原本表示只是輕微的胃部脹氣，平常沒有會影響健康的不良嗜好，認為只要吃藥治療就好，經醫師說明後，也才願意鼓起勇氣接受胃鏡檢查。胃鏡發現老婦胃體有處約2公分的黏膜異常，配合特殊的窄頻影像系統評估後，醫師懷疑該處黏膜異常可能是癌症，經切片證實確為胃癌，且分類為惡性程度較高的戒指狀細胞癌，另外也發現病患有胃幽門螺旋桿菌感染，推測是造成癌症原因之一。苗栗醫院一般外科醫師高浩偉表示，胃癌早期候症狀並不明顯，大多是上腹不適，因此難以跟一般胃部疾病區分，造成胃癌早期診斷較困難。另外，早期胃癌在胃鏡上的特徵也不一定是胃潰瘍型態，有時只是輕微凸起、黏膜異常或破損，此時需要仰賴腸胃科醫師的經驗及特別影像系統輔助判斷，才能抓出病灶。一旦發現是早期胃癌，治療方式主要以切除為主，包括手術切除或內視鏡切除，需經醫師判斷最適合的治療方針，才會有較好的預後。由於胃癌初期症狀不明顯，建議民眾應了解自己是否有胃癌危險因子，包含男性、年紀超過50歲、抽菸喝酒、肥胖、接受過胃部手術、有胃癌家族史或有胃部疾病（胃炎、胃瘜肉、上皮化生、胃潰瘍或幽門桿菌感染）。另外，煙燻、燒烤及醃漬食物也是可能造成胃癌的風險之一，因此日、韓都是胃癌發生率較高的國家。高浩偉提醒，苗栗以客家美食聞名，客家擅長以醃製方式保存食材，因此享受美食的同時，也要注意自己是否有相關症狀。若有腹部不適症狀持續過久沒改善，或50歲以上有胃癌危險因子，應積極接受檢查，不要因害怕檢查延誤病情及治療時機。
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2022-09-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／疫情與教學、病人與安全
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難，而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等，而更學會如何與病人溝通，以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人，慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整，學會適當地表達同理心，一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下，醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難，非常感謝老師與病人願意給自己機會學習，也提醒自己，好好記住由病人身上所學到的知識技巧，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人。延伸閱讀：醫病平台／病人為何抗拒醫學生？延伸閱讀：醫病平台／病人與家屬的苦痛引起的人文省思剪不斷、理還亂，輾轉反側、細思極恐，是我上完這堂醫學人文課後最深的感受。我躺在宿舍床上，看著天花板，宿舍的靜、落針可聞，雜亂的思緒與強烈的衝突撕扯著夜的寧，儘管已然是凌晨時分，我毅然決然下床泡了杯咖啡，記錄下此刻的心情。咖啡的香似乎能讓我稍稍冷靜，回想起這件事情的始末，病人車禍受傷後，因為家人在和信工作的關係，輾轉前來醫院求診，在診間評估需要進行清創手術，後來因為PCR檢測出陽性而引發出後續一系列的醫學人文議題……COVID-19疫情衝擊著各行各業，人人自危，擔心的不一定是自己成為確診者，有許多人，更多的，是擔心自己是否會成為無形的傳播者，傷害到親人、朋友，甚至不認識的陌生人。對於醫療工作人員也不例外，我們可以義無反顧的衝上火線救火，卻不得不思量，是否間接的讓身邊的親朋好友暴露在風險之中。今天病人來到一家「癌症治療中心」處理「車禍」的傷口，對於病人及醫院來說，都並非最適切的選擇，但因為家人在醫院工作的關係，相信醫院的醫療品質，又能就近照顧，對病人而言，反而成為了最好的選擇。問題就出在，病人不幸染疫，如果要開刀，因為是全麻刀，必須要住院，對於刀房、隔離病房及醫療照顧者都會是不小的負擔，如果不開刀，是否就能直接放病人回家，即使明知病人可能因為壞死性組織殘留在傷口，有壞死性筋膜炎的風險？對於醫學人文，我原本是有點嗤之以鼻的，事理的爭辯、正反的論述，對於醫學生而言，再熟悉不過了，我們可以站在正方的立場論的頭頭是道，更可以站在反方的立場義正辭嚴，玩轉醫學人文的議題後，丟出「no answer」的答案，畢竟正方無法完全駁斥反方，而反方也無法完全推翻正方。然而，細思極恐，一直以來對於醫學人文問題，我都回以「no answer」，一個看似中庸圓融的回答，我卻忘了「No answer is also an answer.」，事情已然發生，即使我們爭辯不出個所以然，時間在流逝、傷口在變化，所謂的no answer不過是包裝後的未爆彈，給出no answer的答案，不過是逃避、不負責的表現。回到原本的問題，和信是否應該要收治該名病人呢？想必我們不能再給出「no answer」的答案了。以經濟學的賽局理論來看，最佳的納許均衡點或許會落在「請病人去別家醫院求診」，癌症治療中心的醫護人員沒有額外的負擔與風險，病人也能在其他專責醫院得到不錯的治療。然而，老師卻選擇了「go the extra mile」，在聯絡了刀房及隔離病房，確認資源充備的情況下，讓病人收治入院，透過密切觀察、反覆換藥的方式清創，如果病人的情況惡化，也隨時備有刀房幫病人做更進一步的處理。收治病人住院，對老師來說，需要承擔的是這個病人的安全，還要顧慮醫護人員的負荷程度及染疫風險，即使損己利人，依舊毅然決然、捨我其誰，心中所信奉的，不過是「以病人安全為第一」的處事原則。「如果病人沒有小心照顧，他的傷口可能會變壞。」老師語帶擔心的說道。不過老師也說道，如果我們醫院沒有能力負擔這個病人，就要趕快轉院，否則就是害了這個病人！「無德不貴，無能不官」，想來也就是這個道理。綜觀整個過程，我認為能夠讓納許均衡解更進一步「go the extra mile」的關鍵，在於「溝通與信任」，透過溝通的方式，建立醫護人員間的信任關係，彼此都能夠有共同的目標，為了病人而努力，即使勞力上會有額外的負擔，但心靈上的滿足與收穫卻是不可估量的。在整個事件當中，也有一點值得討論，是否醫學生能夠進入隔離病房照顧病人？另一位老師分享了之前SARS與台灣醫學教育訓練的經驗。SARS期間，一位醫學生的父親跑到醫學院院長的前面痛訴醫院將醫學生暴露在風險之下，和現今的情況似乎不謀而合。醫學教育的理念為何？到底應不應該讓醫學生暴露在染疫的風險下學習？到底應不應該讓醫學生練習摸腹股溝淋巴結？到底應不應該讓醫學生練習乳房觸診？又或者，到底應不應該讓醫學生練習肛門指診？以上種種，之所以兩難，不外乎，我們是「醫學生」，而非「醫生」，而這些行為，也確實會增加醫療的負擔或病人的尷尬不適。就我的觀點而言，我認為，醫學教育的最終目的在於「幫助病人」，沒有摸過腫大淋巴結、觸診乳房或是肛門指診的經驗，對於醫學生而言，實則無傷大雅，我們依舊能考過國考、依舊能在模型上練習N百遍、依舊能順利的通過醫學臨床技能測驗(OSCE)，然後，成為一名「合格」的住院醫師。然而，我們卻從不知道模型跟真人的差距有多大，更可能的是，我們在未來行醫的過程中得過且過，未能及早轉介病人求醫。台北榮總陳威明院長曾說過：「病人是最好的老師！」我深以為然，沒有病人願意讓我學習，我就永遠不可能會進步，每每有病人願意耐心的讓我問診，有病人願意將身體交給我做身體診察，我都會覺得很感動，非常非常感謝他們願意讓我這個菜鳥學習！我也告訴自己，一定要好好記住每一個病灶的模樣，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人！ 反覆思量此事，我欲將「go the extra mile」的心念擴大討論，或許多做一些、設想更遠的堅持，不僅止於個人的行為選擇，更可延伸至醫療體系如何看待對未來的投資、如何解讀醫學教育。 可以理解在這樣緊繃繁雜的時局，減少風險再增、避免醫療資源的消耗，固有其必要性。但身為醫學生的我不禁省思，我所受的醫學教育，是否必須建立於一定程度的風險與成本之上？又我如何面對醫學其實必經失誤、浪費、造成他人困擾、受監督指導的歷程，才能具有資格真正獨當一面、不愧對患者？醫療現場是否也願意為醫學教育「go the extra mile」？即使可能讓團隊業務暫不便、即使有必然承擔的風險成本，也願意對未來進行必須的投資，鞏固醫學的可靠與專業。很感激老師們願意藉此機會，爭取讓我們「在監督下」，實際學習疫情現場的醫療應如何保護自己、照護病人，當我們步入未來、立於我的病人面前，我才能是個不貳過的醫者，以不顫抖的雙手提供無愧於心的服務。 醫學人文的基石是溝通，除了醫病溝通，業務上的相互磨合、求取平衡，更是在尊重彼此專業的前提下坦誠溝通才可達成。在此事件中我有幸參與了醫師與刀房、隔離病房專責醫師及隔離病房護理師的溝通，溝通的過程以工作的角色出發，坦誠所屬專業立場下的見解，未由自我或情緒主導，不將溝通淪為征服，建立起彼此信任的橋樑，在艱險的環境下，也能肩並肩的為病人奮不顧身，彼此都是彼此最堅強的後盾，屬實令人感動！
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2022-09-23 養生.抗老養生
「秋分」首重除濕養肺！養生從4方面入手，但這些人不適合
明天（23日）進入「秋分」的節氣，是24節氣中的第16個節氣。俗話說「春分秋分，晝夜平分」，秋分這一天，太陽直射赤道，晝夜等長，天氣將逐漸轉涼。待過了秋分後，太陽直射點向南移，北半球的黑夜漸長白晝漸短，南半球則與之相反，身在北半球的我們就會進入「日短夜長」模式。秋季易有悲憂之緒 應培養樂觀情緒 秋日裡雖然碧空如洗、萬物收穫，但漸見草枯葉落，花木凋零，易使人觸景生情產生蕭條、淒涼之感，故中醫學認為秋季人易有悲憂之緒。在精神調養上，應培養樂觀情緒，保持神志安寧，要收斂神氣，避肅殺之氣，而此時正值秋高氣爽，若能登高遠眺，可使人心曠神怡，讓所有的憂鬱、惆悵等不良情緒頓時煙消雲散，這也是調節精神的一帖良藥。秋季養生首先得養肺由於秋內應於肺，秋日為悲，易損肺氣，使抵抗力降低，易染呼吸道疾患，因此，秋季養生首先得養肺。秋分後天氣轉涼，容易出現肺部及呼吸道疾病，應注意防風保暖，多吃白蘿蔔、胡蘿蔔，舒展肺氣；秋季亦是胃病的多發與復發季節，還要注意胃部的養護。秋季早晚溫差大，心腦血管疾病患者更要特別注意。秋風降溫的同時，把空氣中的水分也吹乾了，此時易損耗人體的津液，易見口乾、鼻乾、咽乾、唇乾，所以需要及時充足補充水分，每天需補充水分2000毫升左右；除了多多喝水，也要保濕皮膚、少食辛辣，以免出現「秋燥」。飲食宜養陰生津之品，以養陰生津的潤燥的食物為宜，如:百合、蓮子、蓮藕、山芋、銀耳、荸薺、梨、柚、蜂蜜、等甘涼之品，都是較好的養陰生津潤燥之物。不吃或少吃辛辣燒烤類食物以及油膩食物，但也不宜多食寒涼之物。萬事並非絕對，雖是秋日氣候乾燥，宜食甘寒養陰之品，但對素體陽虛內寒之人不可硬搬，是否適用應遵醫囑。飲食調養 宜溫補不熱補開業中醫師鄧正梁說，在飲食調養上，也是注重陰陽調和，切忌實者更實、虛者更虛，例如老年人往往陰氣不足，而陽氣有餘，應忌食大熱峻補之品；發育中的兒童，如無特殊原因，不宜過分進補；有痰濕體質者應忌食油膩；火氣大者應忌食辛辣；患有皮膚病、哮喘的人，應忌食蝦、蟹等海產品；胃寒的人應忌食生冷食物等。他強調，進入秋天後，大自然中的水氣不像夏天如此充沛，而人體內的陽氣由強轉弱，內分泌、津液也開始減少，也就是秋燥，因此不宜熱補，否則就會「火上加油」，建議宜選擇滋陰潤燥的中藥來調理身體，例如當歸、熟地、女真子、茯苓等，都可在中醫師的辨證下進行溫補。【報導／記者詹建富；諮詢／鄧正梁中醫師】（編註：文中受訪者職稱或有變更，敬請包涵）秋季養肺 得從這4個方面入手防治「秋燥」養陰益氣是關鍵，養陰可以防止肺燥，益氣可以溫養肺氣。養陰益氣，則應該從生活的方方面面入手。1.吃：多喝粥宜：多吃蔬菜、水果，能補充人體的津液，有生津潤燥、清熱通便的功效；還可多吃些以蜂蜜、百合、蓮子、胡蘿蔔、藕、梨、芝麻、木耳等清補之品所煮的百合粥、甜漿粥、牛乳粥等；多攝入含蛋白質、鎂、鈣豐富的食物，可有效地預防心腦血管疾病。起床喝杯白開水，可以沖淡血液。白天可以多喝淡茶，堅持每天喝二三杯茶水，對心臟有保健作用。忌：少吃辛辣煎炸熱性食物，比如韭菜、大蒜、蔥、薑、八角、茴香等辛辣的食物和調味品，以及炸雞腿等煎炸的食物。2.穿：不要過早多穿衣根據天氣變化和每個人的體質情況，及時增減衣服，預防外感風寒。不要過早地多穿衣，注意耐寒鍛煉，這就是人們常說的「秋凍」。3.運動：冷水鍛煉適當進行一些耐寒鍛煉，做些有氧運動，如登山、步行、打太極拳、騎自行車、跳舞等；適當的冷水鍛煉對預防傷風、感冒、流鼻涕、支氣管炎有一定的效果，因此平時可以冷水洗臉、洗腳、浴鼻等，身體健壯的人還可以洗冷水浴等。4.精神：常笑宣肺宜：中醫有“常笑宣肺”一說。不同程度的笑對呼吸器官、胸腔、腹部、內臟、肌肉等器官有適當的協調作用。忌：患有高血壓和動脈硬化者及手術後的病人都不宜放聲大笑、狂笑。特別要注意的是「養陰潤肺」並不是人人都適合儘管常說「養陰潤肺」有益於秋季養生，但這並不是對於任何人都合適。例如，有些慢阻肺的發生除了部分與肺燥有關外，大多數還與脾虛濕盛、腎不納氣有著密切的關係，這種類型的病人從體質以及症狀特點來看，往往是中醫說的陰偏盛或陽氣不足，而不是燥盛陰虛，所以不適合於「養陰潤肺」。
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2022-09-22 醫療.消化系統
經常腹痛、血便狂拉，當心腸炎變腸癌！一次看懂潰瘍性結腸炎
腸腸出狀況、治療不能輕忽！小芸（化名）從20歲時開始嚴重腹瀉，有便祕宿疾的她，原本心想「趁機把大腸清一清」也沒什麼不好；沒想到從腹瀉演變成一天多次血便，吃完東西就拉血。直到發燒昏倒送醫、血色素不到正常值的一半，住院一個多月期間經詳細檢查才確診為「中重度潰瘍性結腸炎」！潰瘍性結腸炎若未治療，不只影響生活品質，更會增加腸穿孔、狹窄，甚至是大腸癌的風險。 目前健保針對中重度潰瘍性結腸炎給付多種生物製劑，病友可以和醫師討論使用的可能性，幫助盡早達成停類固醇、規律用藥、黏膜癒合等3大治療目標，找回快樂自在的生活。 潰瘍性結腸炎好發青壯年族群！可能與其他疾病混淆 台灣發炎性腸道疾病學會理事長王鴻源指出，「潰瘍性結腸炎」是發炎性腸道疾病的一種，好發於20-40歲的青壯年族群，主要是因為人體腸道免疫系統過度反應與錯誤識別，導致腸道過度及持續性的免疫發炎反應。 依據健保重大傷病登記，我國潰瘍性結腸炎盛行率每10萬人口約有13名。近年發生率及盛行率逐年上升，盛行率14年大幅增加5.1倍，推測除了與國人飲食西化、環境變遷有關，王鴻源理事長認為，「國人對發炎性腸道疾病認知提升」也是重要原因。 值得注意的是，潰瘍性結腸炎疾病症狀包括持續腹瀉、腹痛、血便、大便解不乾淨感覺等，並不具特異性，與大腸激躁症、感染性腸炎，甚至大腸癌等疾病症狀類似，以致部分患者未能警覺與及時就醫。 其實，臨床醫師在診斷潰瘍性結腸炎時，除了問診了解患者過往病史、臨床表現之外，會透過大腸鏡檢查黏膜發炎與潰瘍的分布，加上病理組織切片確認診斷，並排除其他感染性腸炎。必要時，還需加上核磁共振、電腦斷層等影像檢查，才能確定診斷。 反覆發作、未妥善治療 當心併發腸癌＋腸道外疾病 林口長庚醫院胃腸肝膽科系副教授李柏賢指出，發炎性腸道性疾病若沒有在早期接受有效的治療、好好控制發炎，腸道就會因為反覆發炎、潰瘍，產生膿瘍、瘻管、狹窄、阻塞、穿孔或是癌症等嚴重併發症，進而需要切除部分腸道。 其中潰瘍性結腸炎導致大腸癌的風險又比克隆氏症高，但是隨著腸道發炎程度的改善，腸癌風險也大幅下降，進而減少腸道手術。此外，在生物製劑的年代，潰瘍性結腸炎病友的腸切除率下降一半以上。顯示積極有效、精準控制發炎，可以大大改善疾病預後，有效避免併發症發生。 最常侵犯器官為關節、皮膚及眼睛，會造成周邊關節炎、脊椎炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮症、眼睛虹彩炎。此外，有些研究指出長期慢性發炎也會增加心腦血管以及周邊血管阻塞的風險，所幸這樣的風險會隨著全身性發炎的控制而下降。值得注意的是，腸道外症狀四分之一出現在診斷發炎性腸道疾病之前，因此若有相關症狀合併三個月以上肚子痛、拉肚子、血便、貧血以及體重減輕，則需盡早就醫，排除發炎性腸道疾病的可能性。 中重度潰瘍性結腸炎健保武器多 3大關鍵助達標 對於輕度潰瘍性結腸炎病友，傳統用藥就足以達到良好的疾病控制；中重度發炎的病友則可接受生物製劑治療，達到更有效、更安全的發炎控制。隨著生物製劑在發炎性腸道疾病及相關併發症治療上，扮演愈來愈關鍵的角色，許多新的生物製劑也陸續被納入健保，提供醫師及病患更多的選擇。在選擇生物製劑方面，除了考量共病、有效性以及安全性外，不同施打途徑（靜脈、皮下）、頻率（每兩周、四周、八周或十二週打一次）更是提供充分的彈性及方便性。讓病友可以在與醫師討論後，依照個人工作型態、施打能力及就醫可近性共同決策，選擇適合自己的用藥。 中重度潰瘍性結腸炎治療有3大關鍵，包括： ・盡早停類固醇，減少副作用 ・方便用藥，提高治療配合度 ・臨床沒症狀，加上內視鏡黏膜癒合無發炎。才能避免復發、住院、手術以及併發症，迎回健康人生。 拒絕被馬桶綁架人生，台灣發炎性腸道疾病學會呼籲潰瘍性結腸炎病友積極與醫師配合，規律治療，追求早日治療達標。同時，提醒民眾如有腹瀉、腹痛、血便、貧血和體重減輕等症狀持續三個月以上，應提高警覺，盡早就醫尋求協助，以利早期診斷與對症治療，避免腸炎變腸癌。
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2022-09-22 醫聲.領袖開講
開卷有醫｜別再遇漲則反！張鴻仁：「這些人」將屆退，2030健保必漲
我大膽的預測說二○三○年是健保大限，前提是整個社會還在用傳統思考在想健保。什麼叫做傳統思考？首先，就是「遇漲則反」，我們的民眾很有趣，只要漲價先反對再說，更有趣的是政府也一樣，不喜歡漲價，台灣公立醫院的破舊，很多人沒感覺，我不點名了，因為我看過日本、美國、瑞士、德國、加拿大、澳洲、紐西蘭的醫院，我們的醫院真的「差粉多」，長期營養不良、不投資，再撐十年，就是英國上世紀末的破敗景象。我們前面說過英國後來不知花了多少兆元，十年後才恢復生氣，亦由低支出國變成高支出國。全世界沒有低支出國，可以長期有效、質優的辦理全民健保的，我沒有把握未來會有第二個李明亮及第二個楊志良，不過我們漲個價，真的需要這樣嗎？我們在反抗什麼？其次，很多人說，因為醫院把我們的錢都A走了，這樣想的人還不少，我們來看統計，二○一八年，最賺錢的二十家醫院（只計醫務收入，股利、停車場、美食街都不計），二○一七、二○一八合計不過賺了八十億左右，連「茅山道士」電子代工業的毛利率三〜四％還不如，獲利這麼低，為什麼我們覺得錢都被這些醫院「A走了」？二○一五年自由時報以「支出破兆，肥了醫院」為題，大作文章，不過已經是五年前的往事了。退休潮我生於一九五六年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩一九五五年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我六十歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年六十五歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。而戰後嬰兒潮的最後一班一九六五年出生者，二○三○年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。二○三○年 全民健保大漲戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在二○三○年滿六十五歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷二○三○年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生／醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？看一次病應該付多少錢？很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是二○二○的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？健保費率為什麼需要加倍？首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜／大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，二○二○年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說二○三○健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！漲多少才叫做大漲？這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（圖13）是美國一九九九年到二○一八年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，一九九九年大約六千美元，二○一八年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計二○一八年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔百分之七十，受雇者負擔百分之三十，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。 許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了二○二○年，保費沒有加倍，到了二○三○年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！公立醫院崩解長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了一九八○年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。兩級化各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是健保兩級化。兩級化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「基本保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。基本保險就是經濟艙的意思。未來許多藥品／醫材都要自費，如果全民健保還不大幅調高醫師診察費，也應該讓醫師自由訂價，由民眾自付差額。病房費也不該再管制，政府只負責足夠的保險病房，不管制非保險病房，由醫院自由訂價。或許大家比較喜歡這樣的制度，健保就像吃大鍋飯，營養夠、卡路里充足就好了。想吃好料自己加菜或到高檔餐廳。我認為台灣的社會雖然支持分享，但也要注重個人責任，因為有了責任，浪費的問題自然大幅減少。我個人認為一個社會的高度在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麼多篇幅在說明一件事，未來若健保長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同一九八○年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是兩級化。侯署長愛說笑曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。我的結論是，全民健保不會倒，但是會兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用基本品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。戰爭尚未結束這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束。—溫斯頓．邱吉爾（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）二○二○年四月二十八日，抗疫指揮官陳時中在指揮中心請媒體記者吃龜苓膏，慶祝「三零」—連續三天零確診，同時連續十六天零本土病例，以及零社區傳播。當天，我在植物園，一群大砲級的攝影愛好者，在捕捉春鳥的鏡頭，剛整修完的南海學園到處是家長帶著小朋友，許多餐廳人氣回籠，我在一間大飯店的餐廳，看到一家似乎沒有訂位而被服務人員請走的父親，一臉訝異的表情，似乎是說「怎麼會客滿」。二○○三年參與過抗煞的同仁，都記得當年我們太早宣布三零，之後和平醫院封院的黑暗歷史。我剛好讀到比爾蓋茲對這次的疫情投書《經濟學人雜誌》（The Economist）。最後他引用了邱吉爾在二次世界大戰第一次打敗德軍時的名言：「這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束。」台灣抗疫團隊先發投手陳時中投滿六局，已經取得了勝投候選人的資格；不過，誠如美國棒球名人尤吉．貝拉（Yogi Berra）所說：「在比賽結束之前，都不算結束！」在棒球賽中，現在很像我們以三：○領先對手，但是抗疫的戰爭，不論先發、中繼或終結者，隨時會被打爆，一個失投、一個失誤、一個運氣不好，立刻翻盤。而二十五歲的全民健保，在世界的歷史上，還非常年輕。我們苦熬了這麼久，拿到許多「世界第一」，而接下來會怎麼樣？我沒有答案，如同這次的武漢肺炎，今年夏天會平靜下來？秋天再捲土重來？只有天知道！※ 本文摘自張鴻仁《二○三○健保大限》，印刻文學出版。 《二○三○健保大限》作者：張鴻仁出版社：印刻文學出版日期：2020/06
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2022-09-21 焦點.元氣新聞
心臟權威姜必寧享耆壽93歲！ 擔任三任總統御醫最為人知
專攻心臟科的台北榮總前副院長姜必寧今天逝世，享耆壽93歲。姜必寧最為人知的事，為曾任蔣介石、嚴家淦及蔣經國前後三任總統御醫。姜必寧42歲時，以心臟專家加入前總統蔣介石的醫療小組，幾年後，蔣介石過世，他升任前總統嚴家淦和蔣經國的醫療小組召集人。台北榮總院長陳威明說，姜必寧對北榮心臟內科建立功勞甚巨，更是敬重、敬仰的老師及前輩，其栽培許多年輕學子，讓無數醫師在台灣各領域發光、發熱，於國內心臟科領域貢獻卓越。姜必寧於1978年至1988年間，擔任前總統蔣經國的醫療小組召集人，當時蔣經國患有糖尿病、視網膜出血、腿部神經性變化、心臟等多重併發症，他為了守護元首健康須24小時待命，深怕蔣經國健康臨時惡化。身為姜必寧於台北榮總擔任內科部主任的第一屆總醫師，現為振興醫院新陳代謝科及營養治療科主任蔡世澤說，姜必寧可說是「大宗師」、「大國手」，他以此來紀念老師。大國手是因為因為姜必寧不只看了許多病人，更曾經擔任三任總統御醫；大宗師是他不僅在北榮心臟科開宗立戶，更領導了北榮臨床醫學研究中心， 還創辦了陽明醫學院臨床醫學研究所，於30、40年前即開始提倡培養醫師科學家，讓北榮從服務導向的醫院，轉向重視教學及醫學研究的訓練及風氣，可說是反轉了北榮當時發展的軸線。蔡世澤說，姜必寧在擔任御醫期間已有豐富經驗，對於整合醫療十分關注，並讓年輕醫師共同參與醫療小組，同時也十分傾聽年輕醫師的意見，透過互相學習，年輕醫師從他身上學到許多做人、做事的態度，是名副其實的經師人師。蔡世澤跟隨姜必寧學習整合醫療，從中引發對糖尿病重症照護、營養支持領域的興趣。蔡世澤說，姜必寧文采很好、學識淵博，老年更是不中斷學習，還請老師到家中教電腦、編輯及攝影，真的是不可多得的一位楷模醫師。回顧姜必寧一生，33歲時考取公費赴英國倫敦大學心臟研究院及英國國立心臟醫院專攻心臟學，留英返台後，在三軍總醫院發展當時國內最先進的心導管手術，並於1965年當選十大傑出青年。姜必寧於1969年在美國「內科醫學」雜誌發表關於「心室早期收縮與冠狀動脈關係」的論文、1970年發表於美國心臟學會權威雜誌「循環學」的「猝死的原因，1975年前，這兩篇論文都被列為醫學索引中，十大最常被引用的論文，奠定他在心臟科領域的權威地位。姜必寧也曾在美國前總統布希1992年前往新加坡、南韓、日本等國家訪問時，因台灣位於飛行航區，姜必寧還被指定為台灣地區的待命醫師。
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2022-09-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／病人與家屬的苦痛引起的人文省思
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難，而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等，而更學會如何與病人溝通，以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人，慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整，學會適當地表達同理心，一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下，醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難，非常感謝老師與病人願意給自己機會學習，也提醒自己，好好記住由病人身上所學到的知識技巧，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人。延伸閱讀：醫病平台／病人為何抗拒醫學生？以前在學校上課的時候都會被訓練從病人的症狀、臨床表現去判斷該做什麼檢查，再通過檢查的結果去決定後續的治療及處置。同時間我們也被教育需要尊重病人的自主權，病人有權利知道自己的身體狀況，不要擅自幫病人做任何決定。進臨床之後，不管是在病房抑或是門診，看到的病人或是家屬大多都有很強的求生意志，有人會因為病情的反反覆覆而感到焦慮；有人會因為病情好轉，不停地向醫療團隊鞠躬道謝；也有人因為被告知只剩下幾個月或是幾年的生命，抱在一起啜泣禱告甚至是大哭。這些場景在白色巨塔裡幾乎每天都在上演，而對於剛進入臨床還未滿一年的我，遇到這些病人及家屬，心裡總是在想，身為菜鳥的我又該怎麼幫助他們？直到遇到了蔣阿姨這對夫妻，我才意識到自己好像忘記了有那麼一群病人或許不如我們想像的會想一直帶著疾病沒有希望地活下去。 還記得那一天是我從外科換到內科的第一天。當時候被交班要照顧一位72歲的蔣阿姨，主要是因為尿道感染導致的高燒、休克而住院。在入院的第一天除了給予點滴補充電解質，每天也固定在使用抗生素作爲感染的控制。但因爲抗生素的使用，在入院的第三天開始有拉肚子的現象。通過病歷系統大致瞭解了病人狀況後，我帶著忐忑的心情進入她的病房，打開門映入眼簾的是一對白髮蒼蒼的夫妻。先生坐在窗邊的沙發上看著報紙，而太太，也就是蔣阿姨本人則坐在病床上瞪著大眼珠子看著我。在我印象中，蔣阿姨是一個瘦骨嶙峋的老太太，臉上帶著一個銀框眼鏡，看起來有些虛弱但精神也不至於太差。向他們兩老自我介紹之後，我簡單地幫她做些身體診察。掀開被子和病服就如病例所記載的，阿姨右手有一個靜脈留置針，右下腹有一個腸造口，身下還有一個尿管。這時候蔣阿姨也開始抱怨抗生素導致她不停地拉肚子，擔心自己會因此脫水等。稍微向她解釋病情及安撫之後，我就如往常回到工作室去處理其他事情。到了第二天下午，本來想説在下班之前再去看看蔣阿姨的狀況。打開病房的門，蔣阿姨剛好從厠所走出來。左手推著點滴架，右手被先生攙扶著，緩慢地走向病床。大致地詢問她的狀況，她突然問了我一句：「你覺得我這樣活著還有什麽意義嗎？台灣爲什麽沒有安樂死？」看著蔣阿姨一臉認真地發問，當下的我頓時語塞了。這個問題雖然以前上醫學人文的課的時候偶爾也會被提出來做討論，但直接被病人問的時候，還真的不知道該怎麽回答才不會讓病人難過。「你看看我身上都是什麽？我的大腸幾乎都被切掉了，吃也吃不下，還要依靠這個腸造口；現在這個尿管又不能拔掉，這樣還有什麽生活品質？」傾聽完蔣阿姨的抱怨後，我努力地在腦中尋找各種適當地詞彙去安慰她，試圖想要站在她的角度去理解她，並且婉轉地解釋之所以要有這些處置的背後原因。但這僅僅只是開始，到了第三、第四天，幾乎每一次去找蔣阿姨，她幾乎都會强烈地表達她求死的心，若不是因爲不敢自殺或許早就已經自我了斷。其中最讓我印象深刻的是某個下午的一段對話，「我從34歲開始因爲大腸癌就一直在動手術，前前後後因爲各種原因動了六次大手術。你知道我到後來每次術前都在想什麽嗎？」 我搖了搖頭。「我每次都希望自己麻醉之後就再也不要醒過來了，但每一次結果都讓我失望，睜開眼睛我又在病房了。這根本就是人間鍊獄。」聽完這番話，心裏還是蠻震驚的，但我更擔心身邊的先生聽了這些話會不會覺得受傷難過，但先生也只是臉上露出愁容沒有多説什麽。這句話到如今還在我腦海縈繞著。對啊，這些事情如果發生在我身上，我又是否能夠承受得住。因爲多次的大腸切除手術而有的腸造口本來就給生活帶來許多的不便，今年又因爲被診斷有神經性膀胱而需要長期放尿管，拔除尿管會因爲長期尿滯留而導致尿道感染，但不拔也會有感染的風險，甚至還會造成出門的不便。聽著蔣阿姨一一訴説著她的苦，我在旁邊卻只能給予言語上的安慰，其實心裏多少有些挫折及無力。同樣的安慰話語我大概重複了不下十遍，口罩下的臉龐也只能苦笑，因爲彼此都知道要徹底解決這些困擾實在有點困難。一直到出院前幾天，蔣阿姨又開始出現新的多喝多尿症狀，懷疑是中樞性尿崩症引起的。因此在出院當天，我們建議她可以回門診做個腦部核磁共振檢查，查明是否為腦部有異常才導致突然有那些症狀。但他們兩個接下來的反應卻出乎意料地敏感，尤其先生的反應更是當頭棒喝狠狠地給我上了一課。蔣小姐大聲地嘶喊著：「我可以不要做檢查嗎？我真的崩潰了！崩潰了懂嗎？每天在醫院當白老鼠被抽血，現在還要做腦部檢查！」「那個我們可以先不要做這個檢查嗎？她已經很勇敢了。動了六次手術，每次都是因爲一個檢查，醫師看了報告臉色一變，我們就知道大事不妙了。她做這個檢查對她有什麽幫助嗎？」「主要還是想查明原因，畢竟她前幾天因爲有跌倒撞到頭，但即使找到原因了我們也不會建議動手術……」「那可以先不做嗎？我們真的不想要再發現一個新問題了。我們就兩個老人家相依爲命。我也70幾了照顧她也不容易，我們後面幾次會答應動手術也不是期望什麽，只是希望她可以在麻醉的情況下舒服地離開，但每次都不成功。」這排山倒海的負面情緒就這樣淹沒了整個病房。那沉重的氛圍確實讓人有些窒息，面對兩位老人家突然崩潰的情緒，我和學長顯得有點手足無措。畢竟很多時候，我都會條件反射地覺得有發現新問題就應該安排檢查找出原因，但他們的每一句話卻提醒了我不是每個檢查、每個結果都有意義。如果一個檢查的開立只是爲了要給我們一個答案，但改變不了後續的處置，那做或不做需要謹慎地考慮，畢竟對於醫療端，執行一個檢查説不上很難，但這可能會給病人帶來心靈上的陰影。因爲對於那一天在病房發生的每一幕還是耿耿於懷，我也因此詢問了多方的意見，面對這種因爲長期的慢性疾病而活得生不如死的病人，我們該如何去安慰，去給予他們需要的幫助。雖然沒有一個正確的答案，但就像在醫學人文大家所討論的，我們或許可以多瞭解病人在生病前的生活，慢慢地去瞭解他們以前到現在生病後生活的調整，從中和病人多聊一些他們開心的事，而不是一直讓病人深陷在難過的情緒裏。除了在適當的時機找社工和身心科介入，我們也可以適當地表達我們的同理心，與其説「我可以理解你」，我們不妨可以試試看說「你真的辛苦了」，或許比起前者，後者更加能夠讓病人及家屬得到些許安慰。而至於要怎麽更加從容地去安慰病人，或許也只能靠經驗的纍積了。曾經我在老師分享的一篇文章裡讀到作者對「生、老、病、死」的願望就是「生得健康、老得快樂、病得短暫、死得乾脆」。這看起來簡單，但能夠做到的又有多少人。尤其這種長期被疾病困擾著，但又不至於在短時間内走上死亡之路，只能每天痛苦地過著沒什麽品質的生活，被疾病折磨的病人，我們醫療端又能夠給予什麽幫助，確實也是我們需要正視的問題之一。
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2022-09-21 醫療.泌尿腎臟
婦人蛋白尿指數突拉高數十倍 醫查出竟罹患肝癌
1名63歲婦人患有糖尿病和慢性腎臟病，原罹有輕微蛋白尿，最近蛋白尿指數忽然飆升，因身體因素無法執行腎臟切片檢查，但經過一連串抽血及影像檢查，發現竟是肝癌，所幸經手術治療後，蛋白尿指數下降近一半，目前仍持續治療中。長安醫院腎臟科主任阮國彰說，患者一開始的慢性腎臟疾病應該是糖尿病引起的，伴隨有輕微的蛋白尿。此次蛋白尿指數突然不尋常的拉高數十倍，不像一般糖尿病腎病變之病程，經過一連串相關的詳細檢查後，才查出是罹癌。因為病患本身沒有B型或C型肝炎，發生肝癌的機率少見。他說，因其他疾病引發的嚴重蛋白尿（次發性腎病症候群），腫瘤是其中一個可能的因素。根據統計，肺癌、胃癌、攝護腺癌及血液相關的癌症較常見，只有一部分的患者在癌症經過治療後，蛋白尿的程度可以獲得改善。患者在治療前，沒有把握癌症跟尿蛋白相關，所幸治療後，第一次追蹤尿蛋白即有顯著的改善，目前仍持續門診追蹤中。阮國彰說，腎臟裡頭有百萬個腎絲球，負責將身體產生的廢物從血液過濾到尿液，一旦腎絲球受傷，裡面的膜出現破洞，蛋白質就會由血液跑到尿液中，進而形成蛋白尿。一般蛋白尿常見於糖尿病患、高血壓患者或是長期使用止痛藥或是會可能造成腎臟損傷的藥物等，這類病患建議每3至6個月可以檢查一次。他提醒，造成蛋白尿的原因相當多元，也是早期腎臟病的一個警訊。若尿液出現大小均勻、細緻的泡沫，且泡沫久聚不散，很有可能就是蛋白尿，建議可以立即找腎臟科醫師做進一步的檢查。
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