2024-09-24 焦點.健康知識+
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2024-09-24 失智.像極了失智
有家庭要養，罹病了該怎麼辦？年輕型失智症患者如何保住工作？
「我還有家庭要養，罹病了，該怎麼辦？」台灣失智症協會理事長、林口長庚神經內科主治醫師徐文俊表示，失智症人口增加，有些屬於65歲以下的年輕型失智患者，正值中壯年，為家中主要經濟支柱，確診時，幾乎難以置信，無法接受，焦急問著「該怎麼保住工作？」徐文俊表示，因發病年紀較早，年輕型失智患者面臨生活困境複雜且多元，包含就業問題、家庭照顧支持、子女教養等，面對工作、家庭與疾病，簡直蠟燭三頭燒。罹病後最大衝擊為就業困境，這群人未達退休年齡，甚至在職場上擔任主管，為此，台灣失智症協會多年前提出「職務再設計」，希望能有所幫助。年輕型失智患者擔心無法勝任工作，而遭資遣，丟了飯碗，大都選擇隱瞞病情，等到症狀嚴重，旁人同事發覺異狀時，大多已經錯失黃金治療期。徐文俊表示，失智症支持資源多，千萬別怕診斷、治療，若能在輕度認知障礙階段調整生活習慣，補充營養，是可以阻止病情惡化。目前政府針對失智者所提供就業服務，輕度失智患者可申請「職務再設計」，透過個管師、職能治療師評估，調整工作職務，讓患者延續職場生活。徐文俊說，「要看見還有的能力，而不是執著失去的能力。」失智不代表失能，不用馬上離開職場，有些人只要經過認知功能治療或訓練，就可繼續發揮所長。如果病情惡化，在工作表現逐漸出現問題，無法勝任原職場，徐文俊表示，經過專業「職務再設計」服務，調整工作內容、操作方式或是輔具的支援，失智患者仍可繼續工作。以協會的咖啡坊為例，輕度患者可手工沖泡咖啡，將工作變成一種復健，另可建立自我價值的自信。台灣失智症協會資料顯示，目前全台失智症病患逾37萬人，徐文俊觀察，發病年齡有提早趨勢，發生原因多元，包括常見的阿茲海默症、血管性失智症、額顳葉型失智症、路易氏體失智症等，以及腦傷、中風、三高及慢性病的因素。年輕型失智症症狀並不典型，常被誤認為是其他生理或心理因素所致，如果患者當發現自身問題行為時，一定要及早就醫診斷。不要害怕求助，由專業團隊介入輔導，保住工作，延緩病程退化。責任編輯：辜子桓
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2024-09-24 醫療.骨科．復健
打噴嚏腰背痛？小心椎間盤突出！醫建議多做一動作可預防疼痛
許多上了年紀的人，常發生腰痠背痛，現代上班族因久坐久站，有時也會出現下背痛、臀部疼痛，甚至一路往下延伸痛到大腿、小腿。台北市立聯合醫院中興院區復健科主任武俊傑表示，這些惱人的疼痛問題，可能是「椎間盤突出」惹的禍，若壓迫到神經，還會引發坐骨神經痛。坐姿不正確 痛感延伸大腿「長期姿勢不良」是椎間盤突出的最大主因，武俊傑強調，民眾上班沒有正確靠著椅背、下班回家躺臥在沙發上，這些錯誤的動作累積會造成腰椎傷害。他以診間一名57歲中年男子為例，該患者身體兩邊的大腿外側、接近臀部上方位置疼痛了數個月，狀況時好時壞，嚴重時連睡覺都會被痛醒。患者陸續求診神經外科、骨科、神經內科，也做過徒手治療，有時候站久一點或打噴嚏，又引起腰部及背部的疼痛，無法徹底改善。經X光檢查，顯示第五腰椎及第一薦椎間隙狹窄，診斷為「腰椎間盤突出」，經過復健治療三個月後，疼痛症狀明顯改善，武俊傑鼓勵患者持續復健。誤以為拉傷 拖到下背麻木除了長期姿勢不良，武俊傑提醒，經常彎腰搬重物、受外力撞擊，均有可能導致椎間盤突出。當這些壓力持續累積對腰椎造成負擔時，會慢慢出現局部不適感，民眾常忽略腰背疼痛，以為是疲勞或拉傷所致，直到下背部麻木、無力、肢體僵硬以及經常性的疼痛，才發現事情大條了。罹患椎間盤突出的患者，常因疼痛而坐立難安、夜不成眠、不良於行；有些人症狀反反覆覆數年，也有人瞬間發作就非常嚴重。武俊傑表示，當神經被壓迫嚴重，會從腰部、臀部、一直到腿部出現痠、痛、麻、無力，即造成坐骨神經痛，可能會感覺到尖銳的刺痛，令人非常難受。椎間盤突出 多做伸展動作如何預防椎間盤突出？武俊傑強調，要多注意工作型態及日常生活習慣，避開對腰椎負荷過大的NG行為。尤其要多「運動」，包括伸展動作、強化背部和核心肌肉的運動，讓肢體更有力。大部分的椎間盤突出，經問診、理學及影像檢查，都可以診斷出來。武俊傑指出，經確診後，一定要針對造成椎間盤突出的原因徹底改善，可利用腰椎牽引治療加強復健，再配合日常生活的姿勢調整，以及強化核心肌群運動，可以改善腰部椎間盤突出的問題。熱敷或泡澡 放鬆緊繃肌肉痠痛藥布或藥膏含有消炎止痛藥的成分，對輕微的腰痠背痛或肩頸痠痛有減緩症狀效果，但治療效果有限。平常自我保健，武俊傑建議，可使用熱敷或泡澡等方式，放鬆緊繃的肌肉；另外，中醫針灸治療對疼痛的改善亦有幫助。責任編輯：辜子桓
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2024-09-22 名人.劉秀枝
預防是最好的治療！名醫揭失智症危險因子：中年就該開始努力
我應邀對一家企業30至50歲的員工演講，對方希望我在90分鐘內講失智症、迎向銀閃閃生活需知，和退休後活出豐富人生。聽眾是否太年輕了？其實，佔失智症六成的阿茲海默症，其大腦的主要病變類澱粉斑塊在失智前30年就開始漸漸沉積，所以從中年就要開始預防；又因無法預知何人會罹患阿茲海默症，所以人人都要預防。很高興看到青壯年忙著成家立業之餘，對長輩與自己的老年能未雨綢繆，降低對老年的焦慮。回想我30至50歲時在做什麼？那是個人學習、成長並走向事業顛峰的階段。心中只有醫院、病人、教學、研究與撰寫論文，不僅要對社會盡一份責任，也要有足夠儲蓄養老，獨立自主，活得有尊嚴。小時候經歷外祖母往生，中年後看著健壯能幹的雙親逐漸衰老、失智，在90多歲時往生，讓我體會到老、病、死是自然也是必然。平常診治的神經內科病人多高齡，常罹患腦中風及退化性疾病如失智症等。疾病不論身分地位與經濟狀況，只有輕重之分，而且人人都有機會。成年人最擔心的疾病是癌症、失智症與心臟病。癌症與心臟病的診治突飛猛進，大部分的癌症都可控制或治癒，很多人裝了冠狀動脈支架後生活如常。但失智症，尤其是阿茲海默症的治療相對落後，即使美國從2023年開始有兩種抗類澱粉的抗體針劑治療，但效果有限，只讓輕度認知障礙或輕度阿茲海默症者，治療18個月後的認知退化延緩約27%至35%，且費用非常昂貴，因此最好的治療仍是預防。《刺胳針》委員會（The Lancet Commission）分析大量最新醫學文獻，於2024年８月發表失智症14個可控危險因子的「人群可歸因比例」（population attributable fractions），也就是依此危險因子在人群中的盛行率以及風險性，計算出有多少比率的失智症是因為此危險因子而發生。而且，不同的年齡層各有其需預防或控制的危險因子，18歲以前是低教育（5%）；18-65歲時是聽力喪失（7%）、低密度膽固醇高（7%）、憂鬱（3%）、腦外傷（3%）、少活動（2%）、糖尿病（2%）、抽菸（2%）、高血壓（2%）、肥胖（1%）、飲酒過量（1%）；大於65歲是社交隔離（5%）、空氣污染（３%）和視力喪失（２%），加總共45%。如果這14個因子都消除了，就可減少45%的失智人口。為何聽力喪失的比例高達7%？聽力喪失的失智症相對風險只有1.4倍，但因聽力喪失的人口多（59%），所以可歸因比例就跟著提高。雖然沒有大數據佐證，但醫學文獻也顯示地中海式飲食、充足睡眠、壓力管理等也是有效的失智症預防因子。人類健康受到基因、個人體質、環境、生活型態、心態和機遇的影響，除了基因無法選擇及機遇可遇不可求外，其他都是可調適的。也就是如有高血壓、糖尿病、憂鬱症等要治療，並以健康、活躍的生活方式與正面心態來預防失智；且在退休後，追求以前的興趣或培養新嗜好，聯絡老朋友，結交新朋友，擴大視野，豐富的退休人生自然水到渠成。FB粉絲團請搜尋：劉秀枝joy筆記責任編輯：辜子桓
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2024-09-19 焦點.健康知識+
久咳不癒的二十種可能／沒有不舒服為什麼要一直吃藥？從心臟衰竭病例說起…
「醫生驚治嗽！做土水驚抓漏。」門診常常會遇到很多慢性咳嗽的病患，動輒咳上一兩個月以上，原因五花八門，細細數起來就可能有20種以上，本系列文章，將可能引起慢性咳嗽的原因和疾病簡單的做一些介紹，讓久咳不癒的患者可以掛對科，看對人！久咳不癒的二十種可能之十二：心臟衰竭【建議就診科別】心臟內科一個胖胖壯壯的年輕人，感覺很疲勞的走進門診，還未到不惑之年的小陳，最近睡眠品質很差，一躺下來就又咳又喘，一定要坐起來才會覺得比較舒服。一開始只是睡覺不好睡，墊高枕頭半坐著睡還可以解決，沒想到後來連在工地做粗活時都覺得胸悶，喘不過氣來。除此之外，小便越來越少，兩腳越來越水腫。小陳本來不以為意，想說過去也沒什麼疾病，應該過一陣子就會改善，沒想到晚上喘咳越來越厲害，甚至咳出了粉紅色的泡沫水痰，家人看了很擔心，要他趕快來就醫。年紀輕輕已三高 導致慢性腎病變、心臟衰竭門診檢查發現，年輕的小陳，年紀輕輕竟然就已經三高，高血壓、高血糖、高血脂。工地幹活天熱辛苦，常常喝含糖手搖飲和吃高油高澱粉的便當。長期未留意自己身體狀況，連腎功能都已經進入慢性腎病變。靜態心電圖檢查就出現了懷疑心肌缺血的徵兆 (poor R wave progression)。胸部X光顯示典型的心臟衰竭與肺水腫徵象，心臟擴大合併兩側像蝴蝶翅膀一般的陰影(butterfly sign)。心臟超音波顯示左心室收縮功能嚴重退化 (LV systolic dysfunction with diffuse hypokinesia)，心臟功能最重要的指標左心室收縮分率只剩下36% (正常值為50%以上)。蕭醫師先以藥物處理了小陳的症狀後，安排了核子醫學心肌灌注掃描，結果顯示心臟前壁和下壁肌肉都出現明顯缺血性變化，診斷是因為冠狀動脈阻塞疾病導致心肌缺血壞死，功能下降的心臟衰竭。因此安排了心導管，將小陳阻塞的血管打通並放上塗藥支架。緊接著衛教好三高的控制，加上心臟衰竭的藥物治療。小陳經過治療穩定服藥半年後，心臟功能已逐步恢復，左心室收縮分率也進步到56%，晚上不再因為咳嗽和喘無法躺著睡覺，過去負重勞力工作時容易胸悶、呼吸困難、及下肢水腫這些困擾症狀都大幅改善，現在已經可以回到建築工地繼續原本的工作。心臟衰竭個案，因為心臟功能衰竭，無法有效的將水分幫浦到我們的血管，水分回堵到肺部就會造成肺水腫，肺水腫會導致交換氧氣的能力下降，個案會因為肺泡裡面充滿液體感到喘和想咳，血管通透性大幅上升時，紅血球就會跑到肺泡裡，產生粉紅痰。這些個案會因為坐起來時，回流到心臟的血液減少，心臟的工作不會那麼多，就會覺得比較輕鬆。因此出現端坐呼吸，無法躺著睡覺的症狀。此外，腎功能變差會影響身體水分代謝，過多的水分會急遽增加心臟的工作量，若心臟衰竭合併腎功能不佳，急性期利尿劑成效不彰時，有時甚至需要緊急洗腎，排除多餘水分，減輕心臟工作量，避免過多的水分造成肺水腫，進而導致呼吸衰竭的危險性。三高不治療 最怕心血管併發症高血壓、高血糖、高血脂，三高慢性病常常沒有任何症狀，長久未治療控制對於健康危害甚大，往往會造成心臟、腎臟等器官功能損傷。很多時候個案常常覺得我又沒有不舒服，為什麼要吃血壓血糖血脂藥？如果吃了不就是要一輩子吃？因此很抗拒接受慢性病的診斷。其實，這些慢性病的藥物，重點不是治療症狀和數字，而是在預防後續的併發症。三高最容易造成的併發症，就是心血管疾病，舉凡中風、心肌梗塞、心臟衰竭、周邊動脈阻塞都是常見的併發症，其他諸如慢性腎臟病、視網膜病變、神經病變也都跟三高有關，長期服藥其實是在保養我們的身體，避免過高的血壓、血糖、血脂造成我們身體的負擔，過高的血壓就像是讓心臟出力過度，過高的血糖就像是把血管醃漬在糖水中，過高的血脂就是讓血液黏稠不順，這些都會造成心血管的損害，控制三高，就是要預防這些我們不願意發生的併發症。心臟衰竭治療同步留意腎功能心臟衰竭的治療，除了查看有沒有心血管阻塞的成因外，藥物控制，管控水分，留意腎功能，控制慢性病都是不可或缺的要素。目前慢性病的藥物發展日新月異，新一代的血糖藥物，SGLT2抑制劑（sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors），不僅可以有效穩定血糖，更重要的是合併有心臟、腎臟等器官保護作用，更可以減少未來心臟衰竭惡化住院、心血管事件死亡風險、以及腎臟功能惡化風險，協助慢性病患者預防長期併發症的不良預後。SGLT2抑制劑在治療應用上，對於心臟衰竭的左心室收縮分率小於40%的個案，健保目前已開放給付，對於心臟衰竭患者治療十分有助益。（本文經作者授權，原文部落格連結、作者臉書專頁）責任編輯：葉姿岑
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2024-09-18 慢病好日子.慢性腎臟病
盼生活更自由、自主！腹膜透析個人化治療助洗腎病友願望成真
25歲的小杉(化名)有著爽朗的笑容，行動也非常敏捷、積極，完全看不出來他需要接受透析治療。熱愛運動的他，從小立志成為運動員，高中時因為罕見疾病導致腎功能惡化，年紀輕輕就需要接受透析治療(俗稱洗腎)。小杉選擇使用手動腹膜透析治療，讓時間安排更有彈性、生活更方便。不過在啟動透析治療後，小杉卻常常感覺身體不舒服，且毒素清除率無法達到理想，加上血壓居高不下，連牙痛都無法進行治療。所幸與醫療團隊多方討論，轉換使用自動腹膜透析治療，並透過個人化處方設定，精準調整每次治療的劑量與藥水停留時間，經過五個月，不僅毒素清除率升高，他的體能、精神狀況也大幅好轉，連血壓也回到正常範圍，生活又重新充滿活力。臺北榮民總醫院內科部腎臟科楊智宇教授表示，末期腎臟病者須接受腎臟替代療法，包括腎臟移植、血液透析、以及腹膜透析等三種治療方式。由於我國器官捐贈風氣尚未普及、盛行，末期腎臟病治療以透析治療為主，其中又以血液透析為大宗，佔了9成以上。「雖然血液透析是目前主流治療，但其實腹膜透析治療相較於血液透析，有其優點。」楊智宇分析，血液透析治療時，腎友的身體需要在幾小時內接受強力脫水，易致尿量減少，與血液透析不同之處在於，腹膜透析治療可保有較多殘餘腎功能、排尿量。維持尿量對腎友來說非常重要，當維持一定排尿量，便不須像無尿腎友，斤斤計較水分攝取量，加上腹膜透析液可排出更多的鉀離子，腹膜透析腎友較不會出現高血鉀症，而蔬菜、水果多半含較多的鉀，腹膜透析腎友攝取蔬果較不受限。此外，血液透析治療並不是每天執行，故每次須在4個小時內將過去兩、三天所累積的水份、毒素排出身體，相對來講較易引起血壓下降、尿量減少，對於心臟較不好或心血管較脆弱的腎友，身體負擔較大。此時，此類腎友就可以把腹膜透析納入考慮，視為另一種治療選項。個人化處方，更貼近腎友的生活需求、治療更容易達標談到腹膜透析的好處，楊智宇表示，腎友在進行腹膜透析時，可以居家治療，因此更能彈性安排生活、時間，出國時也不需要特別去找國外血液透析機構進行治療，腹膜透析的腎友可在異地自行操作、換液，因此可自主安排行程。這也代表腹膜透析腎友的生活可以更自主，也更自由。臺北榮民總醫院一般內科莊喬琳醫師分享到，透過醫病共享決策，腎友可以選擇適合自己生活型態的治療模式，而醫護團隊就是協助腎友找到適合的治療處方，盡量幫助腎友透過喜愛的治療模式達到治療目標。「這幾年，腹膜透析治療有了很大的進步，過往我們無法達成的治療目標，透過由機器設定的個人化處方，可讓醫師嘗試、觀察、追蹤不同的治療組合，腎友也更有機會繼續進行居家治療。」莊喬琳醫師觀察到，有些腎友的自主性較高，雖然希望採用居家腹膜透析，但過去因無法達到治療目標而不得不轉成血液透析；現在透過機器輔助，可以精細地依據每位腎友的情況量身打造個人化治療組合，讓過去可能無法達到治療目標的腎友，有機會透過處方調整、嘗試，最終達到理想治療目標。 「腹膜透析治療要成功，除了醫護團隊要密切關懷腎友健康狀況，腎友的配合度也很重要，畢竟居家治療需要腎友具備自我照護的能力，現在有通訊軟體讓醫護團隊可以與腎友即時溝通，更有自動腹膜透析機器可事先設定各種處方，腎友只要透過訓練，就可以輕易操作機器，治療障礙大幅降低，腎友也會更安心。」莊喬琳醫師補充。隨著不同人生規劃，治療模式也需進行調整楊智宇指出，國外醫學文獻指出，慢性腎臟病病人若採用腹膜透析 ，前面兩年可帶來生存益處 ，但這項優勢會隨時間逐漸消失 ，所以針對腎友擬定透析計劃時，宜考慮分階段規劃，比如在透析前期，可考慮腹膜透析治療，但經過一段時間，當腎友腹膜的功能衰退、不足時，則宜適時轉換成血液透析治療，才能一方面享受到腹膜透析在透析前期所帶來的種種好處，又可以避免5至10年後所可能產生腹膜硬化等風險。「這幾年我們很努力地讓腎友充分了解不同治療所帶來的各項好處。」楊智宇認為，在擬定治療計畫時，腎友的人生規劃也要納入考量，讓腎友在不同情況下，可隨時調整治療模式，以符合當下情境、生活，對於年輕腎友、或是更希望彈性安排工作、生活的腎友，腹膜透析往往更方便、自主。但當腹膜透析進行一段時間，可能因身體條件的變化，需要開始思考不同治療模式。楊智宇分享他在臨床上的觀察，他發現，絕大多數的腹膜透析腎友都很希望掌控自己的生活，生活也都非常自主，對自我照護也深具信心。他相信有自信的腎友不在少數，希望透過與腎友進行共享決策，讓腎友更有機會選擇最適合自己的治療模式以及生活型態。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2024-09-16 醫療.腦部．神經
喝水時水從嘴角流出來是中風還顏面神經麻痺？醫教最簡單判斷方式
一名70多歲有三高的阿嬤，早上起來喝水時水從嘴角流出來，家人擔心可能是中風了，緊急送醫急診，經檢查發現是帶狀疱疹引起了「顏面神經麻痺」。馬偕醫院神經內科主治醫師黃勇評指出，病毒感染容易引發顏面神經麻痺，容易跟中風混淆，最簡單的判斷是：顏面神經麻痺並不會影響到手跟腳。常見因病毒感染 好發於春秋黃勇評表示，顏面神經麻痺症狀局限於臉部，包含眼皮下垂、眼淚一直流、法令紋消失、水會從患者側嘴角流出、舌頭麻不適等，有的人還會出現耳朵後面疼痛的前驅症狀；腦中風則有「臨微不亂」的判斷準則，「臨」時手腳軟、「微」笑也困難、講話「不」清楚、別「亂」快送醫。兩者最大差異，就是顏面神經麻痺不會影響到手跟腳。顏面神經麻痺好發於春、秋兩季，常因為病毒感染導致，如疱疹病毒、帶狀疱疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，同時與免疫力低下或疫苗接種等有關。黃勇評說，通常患者容易在一早發現，尤其是刷牙、洗臉等照鏡子時，會注意到單側臉部出現眼歪嘴斜等狀況。每10萬人約有25人會發生顏面神經麻痺問題，好發族群為免疫力差者、懷孕婦女、年長者等。「顏面神經不治療也可自行恢復，但需要8到12周才會痊癒。」黃勇評說，治療可以加速復元，年輕人復元較快，4周就會復元得差不多。黃勇評說，該名70多歲阿嬤因有出現耳朵後疼痛的前驅症狀，加上免疫力較差，治療時間比較久，耗時4周以上、回診2次，給予抗病毒藥物、類固醇治療才痊癒。針灸、電流刺激 可加速復元另有一名做房地產仲介的壯年男子，交際應酬壓力大，平常菸酒不離手，早上起來出門前發現自己眼歪嘴斜，趕快上網查資料，一到診間就跟醫師說自己「顏面神經麻痺」，經過檢查確診，後來給予類固醇治療，一、兩周之後就痊癒了。顏面神經麻痺的治療，黃勇評說，通常第一周會使用低劑量類固醇，對抗顏面神經發炎、加速復元。然而，顏面神經麻痺會伴隨其他帶狀疱疹病毒感染，必須同步處理感染問題，否則顏面神經也很難單獨治好。此外，針灸、復健電流刺激等，也會加快顏面神經麻痺的恢復。雖然顏面神經麻痺不能百分百預防，但可以透過加強免疫力的方式來減少發生機率，黃勇評強調，日常生活應維持規律作息，均衡飲食，同時補充維他命，避免吃辛辣、刺激食物，適量攝取咖啡、茶，戒菸戒酒。也提醒出入人潮擁擠公共場所，可配戴口罩，減少感染風險。責任編輯：辜子桓
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2024-09-16 名人.精華區
百億仍無法解決？前健保局總經理張鴻仁揭癌症新藥基金的困境
我錯了！而且錯得有點離譜，簡單地說，少了一個零。去年我出了那本健保的書，其中對於許多癌症新藥要被「限縮給付範圍」以專章分析，並以肺癌標靶治療「泰格莎」為例，說健保財源不足，所以限縮給付，只給已經腦轉移的病人才能使用，這個「用生命」來省錢的做法。寫書過程中，我提出「百億癌症新藥基金」的構想。定稿前我請台大癌醫醫院院長楊志新給我意見，結果他說，光泰格莎一個藥，未來可能就要一百億！所以我在複印前一刻，把百億改成「幾百億」，當時，我雖然也問了其他藥界與病友團體，但沒想到缺口會高達「千億」。所以我說「錯得離譜」，因為少了一個零。除了癌症新藥之外（其實很多是上市多年療效明確的老藥，只是專利尚未過期），其他科別的新一代用藥，我們與國際間的差別愈來愈大。一位心臟科朋友說，連癌症病友的「求救聲」，政府都聽不到，其他科別更不必談了。最近南部醫界好友王宏育分享孔明河醫師的演講，題目是「心臟衰竭的治療與挑戰」，副標題是「淡淡的哀愁」。為什麼？他語重心長：「現在有這麼好的藥（指的是健安心『Entresto』），卻限制得這麼嚴苛，台灣是富裕的社會，卻無法讓民眾願意多繳一點保費…」。糖尿病新藥 難納入健保給付另一位好友，也是內科醫師告訴我，糖尿病的新一代藥物，例如福適佳和恩排醣，都可減緩糖尿病人發生慢性腎衰竭的病程，而剛上市的可申達，更是直接挑戰糖尿病的腎衰竭，因為可改善腎功能被美國FDA核准。這些療效極佳，有明確成本效益的藥物，都因健保財務困難，常常很難被納入給付，或一旦納入就限制重重。孔醫師說「淡淡的哀愁」，原因是他的父親當年走的時候就是因為心臟衰竭，那時「Entresto」尚未開發出來，今天他以一個醫師的心情發問，現在藥有了，台灣社會富裕了，為什麼大家不肯出錢？「百億癌症基金」在政府左支右絀，勉強擠出50億元後，看起來應該3年可以達成。據了解採用模式就是英國的癌症新藥基金，英國在2011年，因為許多「新藥」，尤其用美國「快速通道」核准的癌症新藥與孤兒藥，常常因藥價太高或臨床試驗療效不夠明確，通不過NICE的成本效益門檻，但這些藥在歐美其他國家，病人都可以用。財源不足 癌症患者困境無解英國政府在輿論壓力下，成立癌症新藥基金，以暫行支付解病人燃眉之急，每年預算大約新台幣百億。不過，幾年下來，年年預算超支，又被批評不具成本效益，浪費納稅人的錢。但英國政府還是必須支持，同時又加了另外一金，「創新藥物基金」來處理癌症以外的新藥，年度預算加倍，大約每年300億台幣。我們的「癌症新藥基金」會面臨什麼問題？簡單地說，如果我們的目標和英國一樣（目前看起來的確是），只為了解決「成本效益」不夠明確的新藥，那麼百億應該是夠的。只是這個百億，不論是每年或每3年達成，大家要了解這不是一次性支出，而是經常性支出。「暫時」支付期滿後，證明符合療效指標及成本效益，健保就要給付。如果我們希望用這個癌症新藥基金，補足因健保限縮給付而造成保護力逐漸侵蝕，新政府打錯算盤了。不過，我不得不說新政府的確非常努力，只是癌症病人困境還是無解，要怪誰呢？只怪我也後知後覺，因為一年半前，我也以為百億就夠了。責任編輯：辜子桓
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2024-09-15 養生.營養食譜
健康吃素 可以預防失智
【研究論文】臺灣素食者與降低失智症罹患率的關連性作者群：蔡瑞修（大林慈濟醫院身心科醫師）、黃慶峰（台中慈濟醫院神經內科醫師）、林名男（大林慈濟醫院副院長）、張巧兒（臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所）、張嘉珍（時任醫療法人統計諮詢師）、林俊龍（慈濟醫療財團法人執行長）登載期刊／Nutrients《營養素》／2022 年論文摘要全球失智症患者人數迅速增加，目前尚無有效的治療方法。飲食模式是影響失智症發生和進展的一項重要危險因子。我們以世代資料庫進行這項研究，來了解臺灣中年素食者是否會影響晚年失智症發生率。我們追蹤「慈濟素食研究資料庫（TCVS）」中平均年齡低於60歲的5,710位參與者，我們從2005年開始招募，一直到2014年底，資料庫代碼從ICD-9-CM改為ICD-10-CM。失智症的發生率是透過與全民健康保險研究資料庫連結而取得。我們採用Cox比例風險迴歸來估算素食者與非素食者的失智風險比率。結果有121例失智症（37名素食者和84名非素食者），經校正性別、年齡、吸菸、飲酒、教育水平、婚姻、規律運動和合併症等因素，相較於非素食者（風險比= 0.671，信賴區間：0.4520.996，p < 0.05），素食者失智的風險明顯較低。牛蒡紅棗枸杞湯牛蒡中含有多種多酚類化合物，有助於抗氧化，搭配玉米、枸杞與紅棗等有天然甜味的食材經過熬煮後能吃出食物本身的甜味，還能補充膳食纖維，且牛蒡也含有豐富的維生素B群，維生素B群有助於調節腦內細胞及酵素，可改善腦部萎縮的狀況，進而提升認知能力，綜合以上可減少失智的風險。材料：牛蒡26克、玉米168克、紅棗9克、枸杞4克、水700毫升調味料：鹽2克作法：1.將牛蒡洗淨，刨成絲；玉米洗淨，切段。2.全部的食材放入湯鍋中，倒入水700毫升，煮大火燉煮至沸騰，轉小火續煮20分鐘。3.加入鹽調味，盛入湯碗中，即可食用。松露野菇燉飯菇類含有許多有助於抗氧化的因子，分別為麥角硫因、硒、維生素D2和榖胱甘肽，人體在正常代謝的過程中會產生自由基，自由基會導致人體內的氧化壓力上升，菇類中的抗氧化因子能使自由基減少。除了抗氧化因子以外菇類的多醣體和多酚類化合物在延緩老化上也扮演重要角色，此道菜加入了松露菌菇醬與新鮮的鴻喜菇，讓主食類中充滿菇類以達攝取抗氧化因子的目的。材料：生米50克、鴻喜菇38克、起司7克、熱水150毫升調味料：橄欖油5克、松露菌菇醬5克、鹽1.5克作法：1.將橄欖油倒入平底鍋熱鍋，加入剝好的鴻喜菇，以中火炒至有些微焦香味。2.再加入生米50克至鍋中翻炒，炒至米粒都被充分加熱後，再翻炒6∼10分鐘。3.翻炒完畢後，分三次加入150毫升的熱水（或素高湯），每次加入高湯後使用中火炒至湯汁完全收乾（烹煮過程中會將米粒完全煮熟），依個人喜好決定米的軟硬度。4加入起司、松露菌菇醬、鹽攪拌均勻，即可起鍋食用。紅莓黑巧克力黑巧克力裡的可可含有最高含量的多酚和類黃酮，選擇低糖且可可含量高的黑巧克力，有助於抗氧化。選用85％的黑巧克力，有效抗氧化的同時不會攝取過量糖分，且加入富含維生素E的多種堅果，吃點心的同時也沒有太大的負擔。材料：核桃5克、夏威夷果8克、腰果5克、冷凍乾燥草莓5克、85％黑巧克力25克作法：1.將黑巧克力隔水加熱至60℃，再將其降溫至27℃冷卻，再將其隔水加熱至31℃，將黑巧克力調溫完成。2.將所有的堅果類敲碎，放入烤箱中，以150℃烤5分鐘。3.最後將堅果拌入巧克力中（可用模型做變化），再以草莓乾裝飾，移入冰箱冷藏至凝固，取出，即可食用。
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2024-09-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／與病人珍貴的互動
本週的主題是「醫學生長期追蹤病人的心得分享」。一般而言，在醫學院最後兩年的臨床實習都是每一到三個月就換一個臨床科，所以往往沒有機會讓學生看到病情的演變以及建立理想的醫病關係。在一所醫學生有六個月內科與外科連續實習的教學醫院實習的機會，我們鼓勵學生與病人及家屬建立良好關係，並且在病人出院後，回來看門診或再住院時，能夠與病人見面，這樣才會有機會了解「疾病」的全貌以及病人與家屬因病所苦的感受，也唯有如此才能讓醫學生學到照顧病人所需要的「知識」、「技術」與「態度」。透過這三位醫學生的分享，我們可以看到學生在最初遭遇病人或家屬的冷漠或拒斥，透過耐心與關懷，發展出彼此尊重信任關懷的醫病關係，並讓學生對疾病有更深入的認識。我原本以為實習對我來說更多的是了解醫療決策實際上的運作，但沒想到卻在與病人的互動之間了解到更多更深層次的東西，而那是我在這半年學習中得到最珍貴的東西。第一次遇到H先生是在病房的過道上，那時他正站在護理站的櫃檯前方準備辦理住院程序，而我當時還不知道他就是學姐剛剛說要上來的病人，看到他時我只想著：「恩，應該是陪家人來住院的陪伴者吧！」但也不能怪我這麼想，畢竟H先生從外觀上看起來完全不像一個生病的人，他講話時總帶著燦爛的笑容，伴隨一頭烏黑濃密的頭髮及明顯經過鍛鍊的身材，任誰都無法將他與一個罹患癌症且全身擴散轉移的人連結在一起。因此當我要去到病房詢問病史時，一推開門看到是他坐在床上，心中的震驚如海浪般洶湧，腦海中也一直想著是不是我走錯了房間。H先生一看到我進來，便用著招牌的笑容跟中氣十足的聲音說：「嘿醫生，怎麼了嗎？」，我連忙澄清我只是醫學生，離醫生還差得很遠，他只是笑笑著說：「很快啦，你再待個幾年就是啦，好好加油啊！」。在這時我早就從震驚的情緒轉換成茫然，沒想到連病史都還沒問到，就被病人照顧了一番。當下我與H先生就開始用著近似老朋友的語氣開始聊天，同時我也開始瞭解到他的病史的離奇之處。H先生從小就是一個健康且活力十足的人，一路從屏東讀到台南最後到台北來念大學，大學畢業後就旋即投入科技業工作。過程中雖然辛苦，但也一路過關斬將地當上了主管，同時結婚後還有了兩個可愛的小孩。然而這本該是幸福美滿的劇本卻在2022年的一次公司檢查有了轉折，當時報告上顯示有一項癌指數超標，他心裡想著應該不是什麼嚴重的事情吧，但仍來到我們醫院檢查。殊不知，一查便發現肺癌已經蔓延開來，經過正子攝影後更發現癌細胞早已擴散到全身，只剩下腦部依舊是一片淨土而已。幫他做檢查的醫生十分好奇的問他，「難道你全身上下沒有地方會不舒服嗎？」H先生也是滿臉茫然地說「我完全沒有任何症狀阿，要不是健檢有紅字不然我根本不會來檢查。」。雖然H先生笑著跟我述說這段過程，但我能從他不時的停頓中感受出在得知全身轉移的當下他的心情究竟經歷了多大的起伏。H先生說他後來即使不願意接受現實，但也乖乖地接受手術及藥物治療，「畢竟我還有兩個年幼的孩子要養呢！」H先生苦笑地跟我說，好在經過手術後H先生的疾病就維持在一個穩定的狀態，並且經過3個月的休養又能夠重新回去上班了。但或許是命運的玩笑，經過治療後的6個月，H先生在一天下班的路上發現他會看不清紅綠燈的顆數，並且耳朵不時會出現嗡嗡嗡的雜音。他當下想說會不會是最近看電腦螢幕太久了，因此就先去了家裡附近的眼科診所檢查，但醫生跟他說並沒有看到任何問題。但他的症狀卻沒有隨著時間過去緩解，反而出現的越來越頻繁，因此他最後決定要來我們醫院再檢查一次。沒想到，在核磁共振上看到他的腦部已經有許多細小的轉移，並且有一部分的癌細胞似乎早已侵入他的腦內，因此醫生連忙將他轉到我們病房接受更進一步的檢查並且準備開始接受放射線治療。跟他聊完他的病史之後，H先生突然換成小心翼翼的口氣問我：「我大概最快可以多早出院阿？我很急著回去上班欸。」我當下沒想太多就回答說：「至少要先確定你的狀況並且擬定好治療計畫，應該不會太快喔。你公司最近有很多案子要急著處理嗎？」，H先生這時就面露難色的說：「也沒有啦，就你知道的，我兩個小孩現在都還在讀小學，我想說是不是能多賺點錢讓他們以後可以過得好一點。」。在那個瞬間，我在他身上看到了一閃即逝的焦慮與憂愁，並且這樣的情緒是被他深藏在心中且不輕易被別人發現的。我突然能明白為什麼他對於治療會不會影響工作那麼介意，並不是H先生對於工作有多大的熱愛或是企圖心，而是因為知道自己的生命不一定足以看到小孩長大成人，因此更希望能藉由剩下的時間為小孩搏出一個無憂無慮的未來。了解到這件事，我強作歡笑的跟他說：「現在重點是要把病治好啦，治療完你想做多久就做多久，不要讓家人擔心才重要吧」，H先生笑著說：「也是也是，是我自己太著急了，那就看你們怎麼安排囉！」。後續我又與H先生聊了很多，要離開病房前我笑著跟他說是「那先這樣啦，我明天早上再來找你啊！」他也笑著跟我揮手說好。但在走出病房後，我趕緊找了個地方坐下穩定情緒，我明白他的擔心及焦慮，但讓我不能明白的是為何他在這樣的壓力面前依舊能保持樂觀的一面對待所有人事物，難道是家人的力量讓他得以撐過這一切嗎？我苦思而不得其解，但我能知道的是，在此時此刻，他早就已經不在乎自己的生與死，他唯一在乎的就是他摯愛的妻子及兩個年幼的孩子，無論治療或工作多麼艱辛，他能義無反顧地承擔一切，只為了給他的家人撐起最後的一片天空。責任編輯：陳學梅
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2024-09-13 醫療.腦部．神經
藥物難治型癲癇有救 男大生術後沒再發作
19歲張姓男大生從2歲起就飽受癲癇之苦，曾一天發作5次，出現嚴重抽搐、四肢僵直、眼神往上吊、不斷吐口水等症狀，屬於「藥物難治型癲癇」，所幸在三軍總醫院接受癲癇手術，合併以術中腦電圖定位切除病灶治療，術後至今2個月沒有發作，大幅改善生活品質。癲癇症是一種腦神經元反覆自發性異常放電的疾病，盛行率大約千分之五至千分之十，粗估全台約有20萬至30萬名患者，但癲癇的表現嚇人，動輒口吐白沫、手腳抽搐，也常遭到汙名化，被貼上標籤，甚至被誤認為被鬼神附身，送至宗教場所驅邪，因為對疾病的誤解，病患及家人對於就診的意願並不高。張同學屬於「藥物難治型癲癇」，2歲時發病，張媽媽說，當時孩子站著、雙眼突然呆滯並出現擤鼻涕的聲音，以及嘴角抽搐、抽筋等，整個人都不能動，還會呈現類似電影「大法師」的動作，若出現擤鼻涕的聲音就是發病的前兆，發作症狀包括嚴重抽搐、四肢僵直、大量吐口水、眼神上吊等，最嚴重時一天會發作5次。張同學使用多種藥物治療仍無效，今年7月在三總接受癲癇手術，三總神經科部主治醫師蔡明真說，約2至3成癲癇患者會被誤診為動作障礙等，尤其很多民眾都選擇先到住家附近小型的醫療院所就醫，確診時往往已延誤10年，建議一出現疑似癲癇症狀時，應到醫學中心等級醫院就醫診斷，確診後再就近就醫。蔡明真表示，癲癇症第一線治療仍為藥物治療，約3成是藥物難治型癲癇，其餘7成左右患者的癲癇發作，經由適當診斷及藥物處方可獲得良好控制，患者如有陣發性的動作或症狀，可至神經內科門診評估，若確定是癲癇症，醫師會針對癲癇種類、癲癇病因、性別、年紀等因素選定適合的藥物來治療。
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2024-09-12 焦點.健康知識+
久咳不癒的二十種可能／支氣管擴張症止不住的膿痰！細菌移生問題多，綠膿桿菌最棘手
「醫生驚治嗽！做土水驚抓漏。」門診常常會遇到很多慢性咳嗽的病患，動輒咳上一兩個月以上，原因五花八門，細細數起來就可能有20種以上，本系列文章，將可能引起慢性咳嗽的原因和疾病簡單的做一些介紹，讓久咳不癒的患者可以掛對科，看對人！久咳不癒的二十種可能之十一：支氣管擴張症【建議就診科別】胸腔內科大量痰合併血絲 支氣管擴張症病灶乾乾瘦瘦的糖尿病個案陳阿姨(化名)，前幾個月剛新冠肺炎重症出院，出院後生活一切正常。這幾個月突然開始冒出大量的痰，有時黃有時白，痰很多時會咳嗽，但更多時候是像湧上來一般，直接滿到喉嚨出來，不時要吐痰令她覺得十分困擾。除了痰多外，其實也沒有特別不舒服，不會喘也沒有發燒，但家人看她整天吐痰，還不時有大量黃痰出現，感到擔心，怕像上次肺炎那麼嚴重，連忙帶來胸腔科看診。仔細問起來，陳阿姨其實從出院後就常常有痰，只是最近越來越多，常常覺得滿出喉嚨，而且大部分是黃色的，有時候還會合併血絲，才擔心是不是又感染了，趕快來就診。胸部X光影像，顯示上次嚴重新冠肺炎後的病灶雖然有消散，但卻留下許多線狀的陰影，看起來支氣管壁變厚。電腦斷層檢查顯示支氣管擴張症的病灶。支氣管鏡檢查沒有看到明顯出血，但洗出來的痰液培養細菌卻是陽性。痰液淤積致細菌移生 綠膿桿菌最棘手支氣管擴張症除了遺傳性的囊腫性纖維化疾病外，大部分是其他疾病後期導致支氣管擴張的表現。成因包含呼吸道感染後的破壞、長期異物吸入或胃食道逆流、先天性結構或纖毛異常、結締組織疾病的發炎破壞、免疫低下、惡性腫瘤等原因。因為這些發炎破壞，導致肺部結構改變，支氣管擴張，肺部清除痰液的功能下降，痰液淤積，如同不通的水溝容易滋生細菌一般，支氣管擴張的患者也容易有細菌移生的問題，這些移生的細菌不一定在第一時間導致肺炎，但只要病人的免疫一有機可趁，急性發作的喘咳痰常常就隨之而來，一次一次的發作都會增加破壞，最後導致個案不只有咳嗽有痰，還會合併喘和咳血還有呼吸困難等問題。支氣管擴張症的個案常常合併呼吸道氣流阻塞的狀況，也常和慢性阻塞性肺病共病，共病的個案更容易急性發作，預後更差。因此肺功能在這一族群也是很重要的檢查，陳阿姨的肺功能已經符合肺阻塞的診斷，雖然她平常活動量不多，不覺得喘，但使用支氣管擴張劑減少氣流阻塞，避免支氣管擴張症惡化也是重要的治療。加上她患有糖尿病，細菌培養結果是糖尿病患者常見的克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)，這種細菌常常造成糖尿病患者嚴重的全身感染，因此同時投予口服抗生素治療。支氣管擴張症的個案，更常見的移生細菌是綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，合併綠膿桿菌移生的個案有不少報告都顯示有較差的預後。支氣管擴張症首重痰液排除和避免急性發作對於這類患者，最重要的是協助痰液排除和避免急性發作。協助痰液排除方面，化痰藥物和肺部復健裡面的姿位引流、拍痰技巧、咳痰技巧都是非常重要的衛教，通常建議家人和個案一起參與肺部復健，學習擺位，讓個案擺好位置後，家人協助拍痰，達到良好的排痰效果。避免急性發作的部分，則是呼吸道相關疫苗建議打好打滿，減少感染誘發惡化因子，像是有胃食道逆流的患者，就處理好胃部問題；避免接觸環境髒亂有呼吸道傷害物質的地方；有肺阻塞或其他容易急性發作共病的患者，要控制好共病。陳阿姨經過治療後，痰液狀況大幅改善，姿位引流拍痰後仍會有白痰咳出，但在家人細心照顧下，整體進步很多。支氣管擴張症在肺結構上通常是不可逆的進程，但做好疾病管理和日常照護，就可以疾病獲得控制，功能和症狀都可以明顯改善。（本文經作者授權，原文部落格連結、作者臉書專頁）責任編輯：葉姿岑
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2024-09-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／抱持樂觀的態度
本週的主題是「醫學生長期追蹤病人的心得分享」。一般而言，在醫學院最後兩年的臨床實習都是每一到三個月就換一個臨床科，所以往往沒有機會讓學生看到病情的演變以及建立理想的醫病關係。在一所醫學生有六個月內科與外科連續實習的教學醫院實習的機會，我們鼓勵學生與病人及家屬建立良好關係，並且在病人出院後，回來看門診或再住院時，能夠與病人見面，這樣才會有機會了解「疾病」的全貌以及病人與家屬因病所苦的感受，也唯有如此才能讓醫學生學到照顧病人所需要的「知識」、「技術」與「態度」。透過這三位醫學生的分享，我們可以看到學生在最初遭遇病人或家屬的冷漠或拒斥，透過耐心與關懷，發展出彼此尊重信任關懷的醫病關係，並讓學生對疾病有更深入的認識。「美女，好久不見！你特地來看我喔」 L先生馬上認出剛走進病房的我，此時此刻他剛做完腰椎穿刺沒多久，還在病床上進行嚴格的「平躺4小時」，但難以忍受的腰痛讓他無法克制地扭動身體，即使L媽媽阻止了100萬遍，他仍然淘氣的討價還價。L先生今年才40歲，在菜市場工作，身體健壯，一顆看來無害、藏在左腳底的黑痣不動聲色的在他體內移轉、侵蝕，等這個駭人聽聞的黑色素瘤(melanoma)在今年四月被他查覺到時，已經在鼠蹊部淋巴結長成肉眼可見的一顆球，不久後也在肝臟發現轉移，他在短短的幾週內被宣判為第四期黑色素癌病人。五月底，我剛開始新一個月的外科課程。還記得第一天認識他那天是5/27號，理應是門診日，卻在早上得知當天有急診刀。L先生原本預計要在週三開刀，卻沒想到他左鼠蹊轉移的淋巴結在一個月內增大得又快又猛，上面覆蓋的皮膚已非常薄，同時可能在裡面化膿，導致他發燒了兩天。那個下午令人震撼，老師除了將原發的腳底腫瘤拿掉、再做植皮外，也把那個快爆開的化膿淋巴結拿掉、同時放引流管。他不可能做完全的左鼠蹊淋巴結廓清，因為早已多處轉移，多拿對他並沒有幫助、甚至造成併發症，在當初確定診斷時已註定是姑息性手術（paliative surgery）。手術中看到的淋巴結已經變成可怕的黑，在刀房的那幾個小時，忍不住地想「還那麼年輕阿…」，大概每個人看到L先生的狀況都會出現這個沉重又難過的感嘆。看到在手術台上奮戰的老師，頓感臨床醫師的不容易，行醫過程中常常要面對疾病的沉重、有時甚至是無奈，但同時要保持堅強、和病人一起並肩作戰，而這當中最辛苦、最不容易的是病人本人。L先生術後住在四樓的外北病房，每天晨會前自己先訪視病人時因為順路，都第一個找他，問他今天好不好、腳痛不痛、吃睡如何……他術後恢復良好，把大腿黑色的巨大化膿淋巴結拿掉後舒服多了、也沒有再發燒。老師早上查房都會帶著我在床邊幫他看傷口、換藥，起初我連拆彈繃都拆得七零八落，常常慌慌張張、忘記推換藥車，但L先生和L媽媽很包容我的笨手笨腳，不時鼓勵我、或是在換完藥抬起頭時收到他比的「讚」。我和他們在這個每天7點的「你今天好不好」來回互動中漸漸變得熟悉，他們有任何問題或狀況不吝於向我分享或詢問，我總是怕說錯話、常常附加「我還是學生、講的話不太可靠」，L媽媽會用台語混著國語跟我說「沒關係啦、大家一開始都這樣，實習要好好跟老師學」。一個禮拜五下午，我去病房看他們，L媽媽跟我聊起了她的家鄉台南、她的姊妹、還有她獨自養大三兄弟的心路歷程，剛睡完午覺、在床上滑手機的L先生也加入話題，不知何時就聊到了他們家附近有名的臭豆腐和麻油雞，還搜尋了圖片跟教我怎麼點菜，就這樣我們三個東聊西聊，從麻油雞聊到他在菜市場的工作，突然之間，他以很輕鬆的語氣問： 「我這個病是不是很難啊，已經轉移了，有辦法到過年嗎？ 」這個問題讓我的大腦在一瞬間如五雷轟頂，慌張地無法思考，「我也不知道……我只是學生，但我知道好像是很難……」後續講的細節我也忘了，只記得我們聊了一下後，我提到了以前跟診時看到的病人，乳癌轉移骨頭，到現在追蹤十多年；卵巢癌末期的奶奶，手術化療到現在六年沒有復發等等。我真是犯了大錯，這些都是不同的癌症，疾病的治療和預後都有極大的不同，但我在不經思考的情況下、毫無脈絡的向他描述。不能給病人無根據的、沒有evidence的「希望」，那反而是傷害，是一種鄉愿，而且醫學、生命的廣袤難以測量，謙卑和謹慎是絕對必要的。後來的醫學人文討論，我也提出了這個問題和大家討論，最重要的學習是：學生不能在沒有主治醫師在場時向病人病解、告知病情。我們還不是醫師，還沒完成訓練也還沒有執照，而在臨床現場都是真實的病人，很多的approach必須要有監督，因為病人安全永遠是第一。老師隔天便帶我去L先生病房，先在門外教我一遍後，再讓我去bedside向L先生重新說明、老師再及時修正我：客觀地傳達事實，像是實證醫學目前的研究結果，同時分享一些老師自己病人的故事鼓勵病人，因為的確有超越EBM的miracle，即使千萬分之一，也不知道他會不會是那一個，但要記得是親眼見證的例子。L先生住院兩個禮拜，傷口恢復得很好，除了左腿的傷口、引流管、還有為了保護腳底傷口打的石膏之外，其實看不出來他是個病人，還會跑去門口抽太難戒的菸，他後來就出院了，而我兩週後也結束了外科實習。一個多月過去，我已經從外科轉到內科，但我偶而還是會點進去L先生的病歷看他最近在接受什麼治療。7月某天，看到他已經入院了幾天，入院病摘和病程紀錄詳實記載了他的情況，一個月不見，L先生已被發現骨頭轉移，疼痛開始侵蝕他，一次次升級的止痛藥將他承受的痛推到我無法想像的光譜範圍。去探望L先生的念頭馬上被點起，但L先生已在腫瘤內科治療，不是在教學病房，也不是我的主要照顧對象，要向主責主治醫師詢問目前情況是否適合去看這位病人。就這樣，我查到那位主治醫師email、寫好一封郵件，但那封郵件躺在我的電子信箱裡，裡面的稱謂和措辭都被我修改許多遍，幾天過去我仍遲遲沒有寄出；我也在食堂看到那位主治醫師兩次，但也遲遲沒有向他詢問，每次都想：「老師在吃飯，好像不太適合打擾……」在遠處一番天人交戰後就默默飄走。並不是那位老師長得很兇(老師看起來人很好)、也不是email壞掉，只是我太害怕了，生命的脆弱、癌症的兇猛、還有伴隨的痛苦光透過病歷看起來都那麼真實了，而那個很年輕、講話有點台灣國語、熟起來很好聊的L先生就在樓下的病房經歷這些。已經大五了，但我還是止不住地想：一個月前人還很好……怎麼變化那麼快……我就這樣拖呀拖，有一個下午看見那位老師，急忙上前(不給自己糾結的時間)向老師說明我是誰、想去看望L先生，老師欣然同意，整個過程花不到1分鐘，卻被我拖了一百年！同時也從老師口中得知他這幾天出院了，要等下次入院。又過了一兩週，某次早上跟查房，我看到L媽媽經過，原來L先生那天又住院了。那個週五下班後，我吸了好幾口氣，敲敲門走進他的病房，於是就有了開頭的對話。他看起來更不好了，左半臉顏面神經麻痺，講話有點不清楚，還放著導尿管，因為無法解尿，而手邊是自控式的止痛，病況進展的速度之快，我完全被嚇到了。L先生跟我聊了他這次入院前發生的事情：下計程車時雙腿無力、跌到在地，後來回家要爬樓梯也走不動，更不用說那個失控的疼痛。「你看，又長出來了。」他指了指左大腿，漂亮癒合的手術疤痕上端，又冒出一大顆黑色的腫瘤，已長在表皮外，而疤痕下緣有許多隆起，看起來也是蓄勢待發的腫瘤。「大哥出頭，現在小弟也要跟上了」，L先生還是維持一貫的風格開著玩笑。他像我述說著這個月經歷了各種不適、疼痛，而我卻不知道該怎麼回應他，想說什麼又說不出來，因為說什麼好像都不對，只能看著他，不時的應和，偶而輕拍他的肩膀。我們東聊西聊，他和L媽媽跟我聊到了颱風，關心我的家鄉是不是還好、聊到了病房的冰箱最近壞掉了、聊到他最近吞嚥也出現困難，需要用增稠劑喝水，好多的update。突然，L先生說起他很痛很痛的時候，脾氣很不好，會痛到想打人，他拉著L媽媽的手，說他生病以來很對不起也很感謝，第一次看到一直以來都說自己看很開的L先生哽咽，我也忍不住眼淚，但不想被發現，只好轉頭趕快擦掉。我很害怕我的來訪會是打擾或是暗示了任何訊息。在L先生病房的半小時，我一直忍不住跟他們說對不起，「對不起上次你住院沒去看你」、「對不起我幫不上什麼忙」，「不會啦、大家都很忙的，謝謝你來看我」我還是想一直說對不起，但很感謝L先生這麼跟我說。道別前，L先生說我在外科照顧他的時候很幹練、很棒，大概是第一次有人這麼形容笨拙的我，L先生和L媽媽就像我的第二位、第三位老師，讓我從他們身上學習，甚至收到鼓勵。我和他約了有空再來找他聊天，然後互道加油、擊拳。Hope for the best.責任編輯：陳學梅
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2024-09-11 失智.大腦健康
只是正常老化？預防失智 腦齡檢測提早揪出輕度知能障礙
衛福部最新公布台灣社區失智症流行病學調查結果，失智盛行率7.99%，推估至2025年底，失智人口將破35萬人。近年阿茲海默症新藥問世，台灣預計明年引進，但該款藥物主要針對早發性失智患者。據推估，台灣約有70萬名輕度知能障礙者多數未被診斷，因應需求，不少醫療院所推出自費做「腦齡檢測」，但需定期篩檢才能達到預測效果。MRI檢測+ADNI指標 揪出輕度知能障礙台北醫學大學附設醫院神經內科主治醫師葉篤學表示，隨著年紀增長，腦部會逐步萎縮，有一種為大多數人認可的腦齡檢測，是透過核磁造影（MRI），不需施打顯影劑，即可了解腦部結構與血管，分析腦部認知功能區域的構造，包含語言、情緒、記憶、運動等區域，與正常人相比是否提前萎縮，如果提前萎縮，經醫師判斷與評估，釐清是否有早期的輕度知能障礙。引發認知功能障礙的疾病，不是只有「阿茲海默症」，還包含中風引起的「血管型失智症」、運動神經疾病「巴金森氏症」。據統計，失智症類型分布前三名，分別為阿茲海默症占57%、血管型失智症占23%、巴金森氏症引起的失智症占7%。葉篤學指出，透過MRI檢測，可以從腦部構造的變化和血管的狀況，推測是哪些類型的疾病引起認知功能障礙。目前阿茲海默症是引起認知功能障礙最大宗的疾病，65歲以上長者約6%到10%機率罹患此病，患者從症狀出現到被診斷安置，平均時間為5到7年，通常出現症狀時，多會被認為是「正常老化現象」，常疏忽早期介入的機會。現行診斷方法，初步皆採取「量表」做認知功能檢查，如認知功能障礙篩檢量表（CASI）、臨床失智評估量表（CDR）、簡易心智量表（MMSE）等，再加上MRI或正子攝影（PET）。葉篤學表示，最近則會採取阿茲海默症神經學影像研究倡議（ADNI）指標，包括結構、功能和分子腦部造影、生物流體生物標記、認知評估、遺傳數據和人口統計資訊。其中腦部MRI的變化是一項重要指標。健腦最有效方式 就是學習即使臨床診斷方式愈來愈精細，若不能及早就醫診斷，會讓後續投藥或控制效果有限。近年才會興起自費做MRI，監測腦齡的風潮。由於有個體的差異，如果想提早預知是否有進行性腦部萎縮，葉篤學說，或許可以從60歲就開始做腦齡檢測，每5年做一次，比對自己腦部變化，在腦部出現稍微萎縮的情況下，及早做「健腦」運動，降低演變為失智症的風險，通常腦齡比實際年齡高5歲，就是認知功能障礙的高危險群。坊間的健腦運動非常多，葉篤學認為，最有效的方式是「學習」，但學習方式不是只是人去上課，而是吸收後輸出，如學語言，吸收單字後要立刻會使用，或是讀完一本書後撰寫讀書心得，這些方式能大量活化腦區，維持腦齡不老化。除了有監測腦齡的意識外，預防更為重要，特別是心血管疾病的危險因子。據研究顯示，患有糖尿病的患者，未來失智風險是一般人的2到3倍；長期熬夜或生活作息不正常者，也是失智的高風險群，經動物實驗顯示，在進入深度睡眠，沉澱在腦部的類澱粉蛋白會被代謝清除，如果長期沒有排除，就會增加失智風險。葉篤學說，面對超高齡化社會，誰也沒辦法預料到失智症何時會找上門，而且失智症患者一旦失去認知功能，難以決定自身的照顧方式，失智家庭也因為家中有失智患者，大幅增加照顧負擔，民眾應該提高意識，面對失智症。責任編輯葉姿岑
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2024-09-10 名人.謝向堯
謝向堯／同情心與同理心 醫病譜出交集與共鳴
從前我在醫學中心服務。那裡總是人滿為患，常遇到來自各地的疑難雜症。患者行動再怎麼不便，泰半的家屬也會想辦法掛到號，設法將他們帶來門診，只為尋求「最好的醫療」。直到我轉任地區醫院，才發現不同地區的風土民情有很大的差異，而患者的期望也不同。有位六十多歲的男子，體型中廣，講話慢慢的，撐四腳拐杖走進門診。他初次掛號時，主訴「近一年來常常跌倒」。他並沒吃什麼可能引起精神不好或頭暈的藥物；問他跌倒前有沒有頭暈目眩、視力模糊、腳軟等等症狀？他也說沒有。不過我注意到他的舊傷遍布在身體很多地方，如頭部、腿部、臀部……表示跌倒不是偶發事件。造成跌倒的鑑別診斷很多。從視力不好、膝蓋或下肢關節退化；到全身性疾病如貧血、新陳代謝問題導致頭暈或全身體力退化都有可能。而神經科疾病，如帕金森氏症候群、水腦症、脊髓病變、周邊神經或肌肉病變等等都需要考慮，要一一排除得費一番功夫。最直覺的判斷是，如果一般重心不穩向前撲倒，傷口會在前額或臉部；如果是癲癇發作時抽搐則常往後仰，傷口通常在後腦勺或背部；至於血液循環不好或其他原因昏厥、中暑等等，則得看患者發生當下站姿而定，可能側倒、也可能偏任何方向，比較難猜。患者這次傷口是在頭頂，這點我想不明白。他當時並非下樓梯，難不成前空翻而頭頂朝下跌倒？細問之後才知道，他這次其實還是向前倒，只不過正前方剛好有個矮櫃，頭不偏不倚撞在矮櫃側邊的直角。想來一定很痛！我先找了外科醫師，幫他頭頂傷口縫了幾針，然後收他住院檢查。他目前獨居，所有的資訊只能問本人。儘管兩天後有朋友來探視他，但感覺也不算熟。原來大家都叫他阿七，因為他上頭有五個兄姊，父母還另外收養了一個乾姊姊。這些兄姊們有的還在、有的過世了。但據說，有兩位哥哥生前也曾經如同他一樣，常常跌倒。倘若消息屬實，那麼他罹患神經退化性疾病的可能性就大增了。阿七平時眼神呆滯，回答問題得想較久，認知功能應該有些許問題。肌肉力量其實並不差，但是手腳和軀幹有輕微僵硬，並非典型的帕金森氏病。他從床上要站起來會顯得吃力，就算撐著四腳拐杖，站起瞬間仍會稍微晃動且前傾。我研判他平日核心肌群就無力，於是叮嚀護理人員注意他的活動狀況。數天後來了一位女性訪客，短髮、不多話，竟然是他前妻，名喚阿雲。他們離婚已兩年，但阿雲聽見鄰居轉達消息後，還是來照顧他。或許阿雲是他現在唯一能依靠的人了吧？阿七住院後的抽血檢查沒甚麼大問題。不過他有姿態性低血壓，這可以解釋為何改變姿勢時容易搖搖晃晃而跌倒 — 除了重心不穩，也不排除因為腦部暫時缺血而導致肢體無力。此外由阿雲口中得知，他的記憶力比起兩年前更衰退些，有些詞也要想一下才能講出來。其他症狀還包括吞嚥不好，眼神看往上下左右時很不靈活。他的腦部MRI影像則顯示，腦幹與腦皮質比同年齡者更加萎縮，及相對擴張的腦室。住院近一星期，阿七並沒辦法完全符合我從前遇過的任何一種典型的神經退化性疾病，所以我寫在病歷上的鑑別診斷還是有好幾項。然而疾病總是這樣，尤其是神經退化疾病，臨床表現能如教科書範本的相對少數；百位患者往往有數十種樣貌，醫者只能大抵選出最接近的診斷。我向阿雲解釋，綜合阿七目前所有的症狀，比較近似於一種多重系統退化的「進行性核上肌群麻痺(progressive suprabulbar palsy；PSP)」。這類疾病有的可以問出家族遺傳史，但較多是個體基因的異常；診斷上主要還是得靠臨床症狀和影像。退化疾病 無藥物可根治我緩緩說，如果阿七真的是我所推測的疾病，那麼和絕大多數神經科退化疾病一樣，都沒有藥物可以根治。比方說傳統帕金森氏病的病程較為良性，可以撐到十至二十年才逐漸不良於行；諸如阿七這類退化疾病比較不樂觀，常常發病一至三年內就得臥床了。阿雲靜靜地望著坐在床沿的阿七，眼神異常的平和。在我看來那可能是淡定？或是早就熄滅的希望？我不確定。沉吟之後，我還是決定挑明說清楚現實的預後。這類患者最後會危及生命的原因，通常是反覆的跌倒造成顱內出血或骨折、或是被食物嗆到而造成吸入性肺炎；少數則因為自律神經失調造成突發性休克或心臟停止，進而猝死。我說明，會先開立一些帕金森氏症的藥物，看阿七的肌肉協調能力能不能改善、並減少跌倒機率。但足夠的復健訓練、小心進食，還是很重要的。阿雲淡淡地說：「那就多麻煩醫師了！」語調聽不出一絲憂慮。聽見她的道謝，我心裡嘆了口氣。不僅同情阿七，更覺得有些慚愧。因為我心知肚明，以後能幫的忙將會很有限。觀察幾天，我覺得阿雲挺牢靠的。她幫阿七刮了鬍子、陪他去復健、餵他進食；我交代的事都有確實做到。復健幾天之後，阿雲告訴我，阿七初站起來的晃動有減少。或許因為感慨自己在這領域的經驗不足，我自顧自地眼神飄向牆角，念著：「假使你們願意，出院後我可以介紹你們到我原來服務的醫學中心去評估。那裏前輩們經驗較豐富，可用的藥物也更多，也許能夠讓阿七的狀況更改善。」阿雲客氣的說：「不用了！醫師已經很幫忙了。目前這樣就很足夠了。」每天查房，我問起阿七站立時頭暈的情況，阿雲總是淡淡笑說：「他復健之後，好很多了！」法律上不是伴侶，相對的不必負擔那麼多責任，我也無法強求阿雲做多少。然而阿七如果沒人照顧，是鐵定不行的。雖然我不知道阿雲是否仍舊單身？能照顧阿七多久？卻很替阿七欣慰。他們家在舊公寓五樓，沒電梯，日後出入會是很大問題。這幾乎是醫院附近住民的普遍環境。我請社工聯繫台北市的長照資源，看看能否在經濟上提供補助；心下更是祈禱阿雲有辦法多幫阿七一些。出院之後，阿雲第一次帶阿七回門診，我試著叫他站起來。儘管他由輪椅起身仍有些費力，不過已經不會剛站起來就往前傾倒。阿雲表示阿七平時難以下樓，都是在家裡練習坐與站。有次看診，閒聊之間氣氛良好。我語意深遠的向阿雲提出，應該帶阿七去作病人自主權利法的「預立醫療決定(AD)」。萬一以後他身體出狀況，可以預先打算，而不至於手忙腳亂。阿雲仍然惜話如金：「我們會考慮的。謝謝醫師總是替我們著想。」彷彿這一切都是身外之物，就算泰山崩於前，仍然可以面不改色。我當下想，自己是否心急了些？費盡心思想幫她們忙，卻好似作了煞風景的事？哪壺不開提哪壺？不禁擔心他們因此對我有成見。家屬送自家菜 令我感動但次回門診，上次的陰霾馬上煙消雲散。阿雲居然提了一袋空心菜與茄子來送我。她對我說：「這是我家自己種的蔬菜，醫師請務必收下，不要嫌棄才好。」我訝異之餘連忙道謝。感動都來不及了，怎麼會嫌棄呢？這對夫婦的態度讓我印象深刻。也讓我重新思索，甚麼叫做「最好的醫療」？醫療的理念就算再神聖，終究不是慈善事業。我得依賴自己專長來扛起一家生計，用既有資源來救治病患。何謂最好醫療 陷入長考在地區醫院，我遭遇了一些以前在醫學中心可以眾人通力完成、但在這裡卻不能做的事。有時我感到有心無力，覺得可用武器太少。於是給患者更多的建議，提供我信任的後援。例如因中風而住院的患者，除了急性期盡力處理腦損傷之外，我診斷出患者的顱內血管有狹窄，建議他出院以後可以去其他醫院評估是否能做血管支架，「一定」可以減少再度中風機會。又譬如癲癇的患者，除了藥物控制，我建議轉醫學中心做更進一步腦部檢查或長時間腦波記錄癲癇型態，「搞不好」有機會用外科手術治療？「一定」可以改善她的生活品質。這類念頭，每隔一段時間就會在我的心裡糾結。但是患者或家屬的反饋，卻常常不是我想像的。我開了轉診單，有些人卻沒去；我鼓吹他們進一步治療，有些人卻說：「醫生，現在這樣治療就很好了。」不是用我心目中最好的藥物與技術，細心的治療，才算得上仁心仁術嗎？或許對某些患者及家屬來講，就醫便利、經濟許可、生活品質(病情)有改善而沒大病痛，就算是良好的醫療吧？二十幾年前，在我剛升任主治醫師時，曾經寫過一篇文章『當醫師遇見SIKI』。緣由是我在住院醫師時期拜讀過神經科界的醫學人文前輩賴其萬教授的書。而『SIKI』的原意是原住民話「你關心我、我關心你」。那時我憑著一股熱誠，還有自己罹病後一路跌跌撞撞的經驗，發願要幫助所有經手過的患者們。儘管不能盡如人意，行醫多年卻也問心無愧。現在我變成中生代醫師，並且換了行醫環境。我維持信念與經驗，奈何有許多受限於人力、設備之處，得適度妥協。反之如阿雲，或許仍有她的期待，但也不企求更多，只要阿七有進步、活在當下就夠了。我們各自依存本性「做自己」。做自己需要很多勇氣，但也容易被諸多外在條件影響。我以長年的思維來診治，有時仍感嘆現下做得不夠理想；不過她們的反映卻真摯且滿足。未曾想過，同情心與同理心能夠以這種方式產生交集與共鳴。沒有抱怨與質疑，只有體貼與感謝。我還有一些隱約的鴻溝需要慢慢跨越，但這將會是我往後行醫路上得持續學習的課題。
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2024-09-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／溫暖的陪伴病人
本週的主題是「醫學生長期追蹤病人的心得分享」。一般而言，在醫學院最後兩年的臨床實習都是每一到三個月就換一個臨床科，所以往往沒有機會讓學生看到病情的演變以及建立理想的醫病關係。在一所醫學生有六個月內科與外科連續實習的教學醫院實習的機會，我們鼓勵學生與病人及家屬建立良好關係，並且在病人出院後，回來看門診或再住院時，能夠與病人見面，這樣才會有機會了解「疾病」的全貌以及病人與家屬因病所苦的感受，也唯有如此才能讓醫學生學到照顧病人所需要的「知識」、「技術」與「態度」。透過這三位醫學生的分享，我們可以看到學生在最初遭遇病人或家屬的冷漠或拒斥，透過耐心與關懷，發展出彼此尊重信任關懷的醫病關係，並讓學生對疾病有更深入的認識。在八月的某一個早晨，開啟追蹤清單，才發現那位病人的病歷號前面的小人變成灰色了。我心中彷彿清脆的掉了一拍，好像按下了重播鍵，與那位病人相處的一切又歷歷在目。那位病人就稱她鄭阿姨吧！想到第一次與她初次見面並不是那麼愉快。那時候是我到醫院實習的第二天，我就接了她，她那時因為腫瘤轉移壓迫到氣管，喘到血氧下掉而住院的。初次見面，我還很不會接內科病人，問題還不精簡，只記得鄭阿姨對於我的問題回答得草率，並且都在看手機，接著很快的就問我：「問完了嗎？」我有點不知所措，覺得自己似乎打擾她了。我加緊腳步精簡問題，問完的時候，還記得鄭阿姨一直咳嗽，瘦弱的身軀已經難以承受如此劇烈的咳嗽，我趕緊扶著她、拿了衛生紙讓她可以接住痰，她終於看了我一眼，說了句：「謝謝妳。」這就是我們第一次見面，感受到似乎她沒有那麼歡迎實習生。後來放了連假，中間一度喘到住進加護病房，本來老師說可能會因此離開，想不到後來情況又轉好，回到一般病房，而且開始了後續針對壓迫氣管的腫瘤進行放射治療。在這個時候，和個管師學姊討論才知道，這位鄭阿姨之前對於我們的態度其來有自。原來，她其實對於自己的疾病有她的價值觀，她認為應該順應生死，不需要多餘的治療，之所以這次會來，只是抱持著來看看的心情，大多還是不信任。就這樣，以鄭阿姨還需要氧氣支持同時需要做放射治療的狀況下，一時半刻都無法出院，所以我也就一直照顧她。或許事情常常會來到我們都沒想過的轉機。隨著放射治療的進行，鄭阿姨喘的情況居然也漸漸改善了！這樣快速的改善效果，也令老師和我們都感到鼓舞。而讓我印象最深刻的是，在那幾天，我一如往常地走進病房看鄭阿姨的時候，她有一次就問我：「我是不是放射治療有效了？」看著她的喘真的改善、影像也有所證據，我就告訴她：「是的！」想不到，她突然很興奮的舉起她沒有太多的力氣的手，握住我的手，相當激動的說：「真的嗎？真的嗎？太好了！太謝謝你們了！」那一幕，鄭阿姨炯炯有神的雙眼和那欣喜的語氣，至今對我來說都相當深刻，因為那一刻開始，一切都開始不一樣了。接下來，我每一次去看鄭阿姨的時候，她和過去冷漠的樣子完全不一樣了，同時也隨著照顧時間真的很長，所以也開始有更多的對話。她意外的問起我幾歲，突然發現我和她的大女兒年紀一樣，這一刻，她和我都覺得特別親近。她開始和我說更多她對於疾病的看法，還有最近她的轉變。原先她是認為癌症對於她來說，只需順應生死就好了，治療對於她來說只是帶來更多痛苦，並沒有更多的助益。但是在和信住的這段時間，她真的感受到很多的關心和溫暖，在這裡，她一點都不孤單，更好的是，她的疾病雖然沒有獲得改善，但是有急性症狀的緩解，讓她整體更加的舒適。她現在更想好好面對她的疾病了，她也主動的問起她是不是還有其他的治療方法？鄭阿姨的轉變，讓我隱約開始感受到陪伴與溫暖的力量。雖然，我們都知道，鄭阿姨其實沒有其他治療方法了。在這中間，照顧鄭阿姨的都是她的姐姐，我在這段照顧鄭阿姨的時日裡，也和鄭阿姨的姐姐更加的熟絡。我們都知道沒有更多的治療方法，也讓鄭阿姨以及鄭阿姨的姊姊都知道這件事，同時也說後續會進行的安寧醫療。他們對於這些，從最一開始的有些抗拒，但在日復一日的陪伴下，也轉為接納。但鄭阿姨的姊姊更讓我印象深刻的是後來發生的事。在照顧鄭阿姨的那一個月裡，也和鄭阿姨的姊姊變熟，同時她也會關心詢問我關於醫學生的學習等等，也和鄭阿姨的感受一樣，覺得我和他們孩子年齡都相仿，到後來隨著熟悉，更是無比接納我做理學檢查等等，希望可以讓我多學習一些。真的非常感謝他們！這個月後，鄭阿姨順利出院了，但約莫過了兩週，因為肢體無力又住院了，而這次，鄭阿姨被懷疑有更嚴重的腦部轉移導致。這一次，雖然鄭阿姨已經不在我在的照顧團隊裡，但和同學又去看她。一樣的，身邊還是鄭阿姨的姊姊，而這次，鄭阿姨已經不認得我了。但鄭阿姨的姊姊一看到我，就覺得相當有熟悉感，我的存在，也讓同學接鄭阿姨的時後更加順利，我也和鄭阿姨的姊姊聊了起來，就像以前一樣，雖然不是自己照顧的病人了，但這股溫暖似乎隨著時間堆疊成更細水流長的陪伴。直到後來，七月的時候，鄭阿姨真的離開這個世界了。非常感謝我在實習的一開始就有這個榮幸可以照顧和陪伴鄭阿姨那麼長的時間，她讓我看到更多每個人對於生命價值觀的不同、看到溫暖與陪伴隨著時間而成的那股堅定，同時，也讓我知道，病人雖然永遠的離開了，但不只是我會記得這段緣分、她的家人也會記得和我們的這些緣分。雖然離別是遺憾的，但能夠被這樣的溫暖包裹著，似乎又成就了周遭的人的生命，直到很久以後。責任編輯：陳學梅
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2024-09-08 養生.保健食品瘋
水溶性維他命過量沒關係？權威期刊揭維他命C誘發急性腎損傷
大多數人知道，維他命分為脂溶性和水溶性兩大類，而普遍的觀念是，水溶性維他命會經由尿液排出體外，所以較不會有服用過量而中毒的風險。但是，雖然風險的確是較低，還是存在的。詳情請看：維他命及補充劑的隱形危險，美國公視紀錄片維他命的實話與胡說濫用維他命 D 導致急性腎衰竭（註：維他命D是脂溶性，但這篇跟本文都是關於急性腎損傷）重量級醫學期刊Annals of Internal Medicine （內科年鑑）大前天（2024-9-3）發表Vitamin C–Induced Oxalate Nephropathy: An Underappreciated Consequence of Dietary Supplements（維他命 C 誘發的草酸腎病：膳食補充劑的一個未被充分認識的後果）。作者共有4位， Kristine Gapuz和Mehak Qureshi是腎臟科醫師，Andreas Friedl和Jerrold Levine是病理科醫師。文摘草酸鹽腎病變是急性腎損傷的一種罕見且經常被忽視的病因。詳細的用藥史，尤其是膳食補充劑，包括維他命C 和薑黃，這兩種藥物都可能導致草酸鹽在腎臟沉積，對於診斷這種罕見但可能有逐漸上升趨勢的急性腎損傷病因至關重要。在這裡，我們報告一例維他命 C 誘發的草酸鹽腎臟病，導致急性腎損傷，需要血液透析（洗腎）。病例報告一名 74 歲男性先是出現類似病毒感染的症狀，然後發生2 週的體液過多和尿毒症。他的症狀還包括高血壓，呼吸音減弱，雙側下肢水腫，撲翼樣震顫（asterixis），嚴重認知障礙。值得注意的病史是 40 年的第 2 型糖尿病控制良好，但曾發生視網膜病變和神經病變這兩個併發症。實驗室檢查結果顯示，肌酸酐值為1432.4 mmol/L，血中尿素氮濃度為53.2 mmol/L。 1 年前，他患有腎臟病下糖尿病腎小球疾病，基線肌酸酐水平為 1 mg/dL。糖化血紅素為 6.6%。尿液分析顯示蛋白尿（>600 mg/dL）、鏡下血尿（26-50 個紅血球/hpf）和膿尿（11-25 個白血球/hpf）。點尿（Spot urine）檢查發現蛋白質和白蛋白與肌酸酐的比值分別為 2605 mg/g 和 1793 mg/g。除低滴度抗核抗體和抗雙股 DNA 外，血清學檢查均為陰性。腹膜後超音波掃描未見異常。鑑於尿毒症和無尿（anuric）急性腎損傷，開始進行血液透析（洗腎）。由於急性腎損傷發生的速度很快，因此對他進行了腎臟活檢。研究結果包括一些腎小球出現糖尿病結節性腎小球硬化，伴隨系膜基質增加和腎小球基底膜增厚，約50%的間質纖維化和腎小管脫落，動脈和小動脈硬化，以及草酸鈣沉積引起的急性腎小管損傷（圖1，A和B）。經詢問，患者自述服用維他命C，每天2克，已有30多年的歷史。由於入院後 1 週多才取得活檢結果，因此未檢查維他命C 和草酸水平。一個月後，他的腎臟功能恢復，血液透析停止，肌酸酐水平穩定在254.65 mmol/L。圖1.左腎切片（蘇木精-伊紅染色；原始放大倍率，×400）顯示管腔 (A) 和偏振光 (B) 下有草酸鈣晶體（箭頭）。原文：維他命C誘發急性腎損傷責任編輯：辜子桓
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2024-09-06 養生.聰明飲食
肥胖的人每天吃「1食物」，降體脂、三酸甘油酯效果比低脂飲食好！壞膽固醇也減少了
專家說：「一天一顆蘋果，疾病遠離我。」這句話可能大家都聽膩了，現在研究指出，「天天吃酪梨、可可亞、全穀類食物，讓人更健康！」。 酪梨能減少體內低密度脂蛋白 綠色的酪梨牛奶，有些人覺得怪怪的，很難送入口。不過，根據刊登在《美國心臟學會期刊》中，由美國賓州州立大學團隊發表的研究指出，肥胖者只要每天吃1顆酪梨，就能減少體內低密度脂蛋白，也就是俗稱「壞膽固醇」的比例。研究人員讓受試者吃一般的飲食加上1顆酪梨，連續吃5週，受試者血中壞膽固醇每公升下降13.5毫克，體脂率和三酸甘油酯含量也都下降，比起每天吃低脂飲食者降低的7.4毫克的效果更好，但美中不足的是酪梨熱量偏高，所以，吃酪梨時還是要控制份量。 多吃可可亞能增強記憶力 發表在《美國臨床營養學期刊》中，由義大利研究團隊發表的研究則發現，想要增強記憶力，就要多吃可可亞。研究團隊的研究計畫分成兩段式，第一階段已經在2012年發表在《高血壓期刊》，發現可可亞中黃烷醇成分，有助年長者的認知能力和心臟的代謝。在第二階段的研究中，則是再招募一群從61歲到85歲的老年男女進行3組的雙盲測試。所有受試者都沒有認知障礙，第一組食用高劑量黃烷醇993毫克，第二組的攝取量為520毫克，第三組則食用低劑量48毫克黃烷醇，研究時間為期8週。之後研究人員分析受測者的認知能力，並分析他們的胰島素阻抗性、血壓與多項新陳代謝指標，結果顯示，攝取高劑量和中劑量黃烷醇的人，在8週後整體認知功能大幅提升，甚至連胰島素阻抗衡、血壓和新陳代謝都有所改善。 全穀類食物能幫助延年益壽 至於很多人都在吃全穀類食物的風潮，更是有延年益壽的效果！哈佛大學收集從1980年到2010年，近7萬4千位女性及4萬4千位男性的健康狀況資料並進行分析，發現在1984年時，大多數受測者的健康狀況良好，但是到了2010年，卻已經有2萬6千人死亡。研究人員發現，每天攝取約28克包括糙米、燕麥片、全麥麵包等全穀類食物的人，可降低整體死亡率約5％，也能減少9％死於心臟病的風險，這項研究刊登於《美國醫學會內科醫學期刊》。 延伸閱讀： ·愛喝飲料小心罹腎病！盤點「7大傷腎食物」默默吃很多 牛奶、花生上榜 ·心臟好不好，觀察「臉4部位」就知道！中醫師教揪異常 山根低陷、有橫向細紋注意
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2024-09-05 醫療.心臟血管
心導管手術後需要吃一輩子的藥嗎？專科醫揭一事才是關鍵
心臟內科的門診，大多是因為反覆胸悶懷疑心肌缺氧，需要做心導管檢查的病人。現今心導管技術是微創傷口的檢查，但是仍有病友因種種的原因而出現排斥。其中常見的擔心是：「心導管手術之後，就需要吃一輩子的藥嗎？」一般心導管檢查後，若血管有狹窄但嚴重程度還不需要放支架，會建議使用單一抗血小板藥物「預防」心肌梗塞。標準抗血小板藥物是阿斯匹靈，如果擔心副作用的話，也可考慮用藥效較輕的待匹力達。因為是預防用藥，日後做侵入檢查如開刀、切片時，可隨時停用藥物。冠狀動脈若有嚴重狹窄，接受心導管支架手術後，必須使用雙重抗血小板藥物「治療」，治療時間標準為6個月，心肌梗塞患者則需延長為12個月，之後改成單一抗血小板藥物治療即可。接受過心導管支架手術病人，服用單一抗血小板藥物，可降低心肌梗塞和支架血栓風險，治療指引建議長期使用，但若有個別狀況，諮詢醫師後可視情況調整。其他心血管相關藥物，包括冠狀動脈血管擴張劑，可治療細小病變而不適合放支架的血管；膽固醇、高血壓、糖尿病和心臟衰竭藥物等，則依患者個別病況進行動態調整，而非需要長期固定使用。心導管檢查為了是找出血管嚴重狹窄但未接受妥善治療的高風險病人。嚴重的血管狹窄，藥物治療效果非常有限，若未及早進行心導管治療，會增加心肌梗塞和心臟衰竭的風險。「匿病不醫」是部分心臟科門診病人不願意接受檢查的心態。因擔心檢查後「可能」要吃藥，而不願意接受檢查。如果心臟疾病到病況嚴重時才願意面對，到時可能就得吃一輩子的藥了。責任編輯：辜子桓
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2024-09-04 焦點.健康知識+
久咳不癒的二十種可能／咳嗽微喘檢查出肺腺癌！久咳看不好先做這種檢查
「醫生驚治嗽！做土水驚抓漏。」門診常常會遇到很多慢性咳嗽的病患，動輒咳上一兩個月以上，原因五花八門，細細數起來就可能有20種以上，本系列文章，將可能引起慢性咳嗽的原因和疾病簡單的做一些介紹，讓久咳不癒的患者可以掛對科，看對人！久咳不癒的二十種可能之十：肺癌【建議就診科別】胸腔內科小診所的夜間門診，承襲鄉村人口的習慣，晚上出門的人不多，夜診病人三三兩兩，一個六十歲上下的阿姨走進診所，跟櫃台說想看咳嗽，阿姨看起來很有氣質，講話很溫柔，但講沒幾句就穿插著咳嗽。阿姨走進診間還咳著：「醫師，我這咳嗽從新冠好後，已經咳好幾個月了，看過很多診所都看不好，反覆咳，家人說家裡附近有胸腔科醫師，叫我來看看。」「您新冠是什麼時候的事？」「七八個月前了。」點開阿姨的雲端病歷，果然斷斷續續每個月都有感冒和咳嗽的用藥。「OO女士，您以前有氣喘病史嗎」？「沒有。」「那有過敏性鼻炎或胃食道逆流的症狀嗎？」「沒有特別感覺。」我看了阿姨的喉嚨，看起來確實也沒有明顯發紅或胃食道逆流的徵象。心想新冠後久咳，誘發氣喘還是比較常見的原因。「您咳這麼久，有照過X光嗎？」「還沒有照過，之前都是當成看感冒，拿藥吃而已。」久咳微喘心電圖查出心律不整 確診肺腺癌正想應該排個肺功能和胸部X光，因為夜間合作的X光檢驗所已經休息，想說是否要先做肺功能鑑別氣喘時，聽診發現阿姨的心律不整是會漏拍的那一種。當下一驚，馬上請她去做心電圖，心電圖出來是房室傳導阻滯，而且是可能會進展成完全阻滯的第二型，有生命危險那種，雖然阿姨現在只覺得輕微喘和很咳，但若心電圖發生變化，後果不堪設想！立馬跟個案要家人的聯絡方式，簡單說明病情後將阿姨轉到急診。急診X光發現心臟後面有腫瘤陰影，做了一些處理後，先讓阿姨出院回家，接下來醫院安排的電腦斷層發現肺腫瘤整個包在心臟和大血管上。阿姨夫妻擔心的回到診所，諮詢接下來他們要怎麼辦，我看了雲端資料後，把後續醫院可能做的檢查，稍微做了說明，讓夫妻有些心理準備，後續切片證實是第四期的肺腺癌。所幸這位溫柔和善的阿姨，肺腺癌的細胞是屬有有基因突變的種類，適用於標靶治療，經過合適的口服藥物標靶治療後，腫瘤縮小到幾乎看不太到，阿姨的心律回歸正常，咳嗽也大幅改善。久咳不癒 至少還是要做胸部X光肺癌雖然不是久咳最常見的原因，但久咳不癒的病人，建議至少還是要做胸部X光檢查。然而，胸部X光檢查對於肺癌篩檢並不敏感，通常靠X光診斷肺癌多半是第三期以上。政府這幾年積極推廣的肺癌癌篩低劑量電腦斷層，才是有效篩檢肺癌的工具。因為低劑量電腦斷層的推行，讓肺癌早期診斷的比例大幅提高。目前如果是有家族肺癌病史的50-74歲男性，和45-74歲女性，以及有重度吸菸史的50-74歲個案，都可以洽各大醫療院所，詢問是否可做免費的低劑量電腦斷層篩檢，這邊要注意的是，吸菸個案必須配合戒菸治療才可接受篩檢。目前肺癌的治療進展神速，離我在十年前胸腔專科考試時還只有幾種標靶藥物可以使用，到現在藥物治療的組合和選擇多到數不清。各種新型的基因突變點和研究也持續在進行。以往覺得第四期肺癌可能人生所剩無幾的觀念，逐漸在轉變。以肺腺癌為例，台灣有一半左右的患者有EGFR的基因突變，目前第三代的基因突變藥物號稱超過一半的患者可以達到超過三年的存活時間。臨床上雖然有些棘手的個案真的診斷沒多久就離世，但也有許多個案，可以一線治療接二線，二線接三線，換了十幾線治療撐過五年十年的個案。而這些有機會長期抗戰的個案，也代表癌症治療進入一個新紀元，逐漸步入類慢性病治療的時代。（本文經作者授權，原文部落格連結、作者臉書專頁）責任編輯：葉姿岑
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2024-09-04 醫療.泌尿腎臟
銩雷射剜除攝護腺 減少術後復發
只要活得夠久，每個男人都會遇到頻尿、夜尿等攝護腺肥大困擾，泌尿科醫師提醒，如果出現血尿、膀胱結石、尿滯留、腎水腫等症狀，單靠口服藥物已無法改善不適，就需考慮接受外科手術。如果經濟能力許可，或有私人醫療保險，建議使用雷射攝護腺剜除術，降低復發風險及相關副作用。年紀增長 攝護腺逐漸增生肥大書田診所泌尿科主任張雲筑表示，攝護腺是男性特有的器官，受到年紀增長、男性荷爾蒙刺激、慢性發炎等因素影響，攝護腺逐漸增生肥大，影響下泌尿道功能，成為難言之隱。再者，年紀愈大，肥大程度日益惡化，年逾50歲，約5成男性出現頻尿、夜尿、尿不乾淨、尿速緩慢等症狀，到了80歲，盛行率高達8成。一般來說，正常攝護腺約20毫升，如果增升至40毫升，就可能造成尿路阻塞，張雲筑指出，一旦出現血尿、膀胱結石、尿滯留、腎水腫、尿毒，反覆尿路感染，或是症狀嚴重影響正常生活，就應積極就醫，與醫師討論適合的治療方式。攝護腺肥大治療方式愈來愈多元在手術治療上，目前健保僅給付傳統刮除手術，但術後復發機率較大，且可能影響性功能。張雲筑說，醫療科技不斷進步，攝護腺肥大的治療方式選擇多元，愈來愈多患者選擇雷射微創手術，其優點為出血少、組織熱傷害較淺，適合高齡或有多重內科共病患者。張雲筑以「從橘子果皮上將果肉完整剝除」來形容雷射剜除手術，沿著攝護腺肥大的區域與周邊區域的交界處，將所有增生組織剝離後，絞碎之後，再由內視鏡吸出體外。術後再次復發機率極低，還可以維護其他組織結構的完整性，減低術後尿失禁、尿路狹窄等併發症風險。張雲筑指出，雷射種類眾多，其中銩雷射攝護腺剜除手術，能精確地找出天然膀胱頸與肥大組織的交界，將攝護腺肥大增生區處理乾淨，並能保留膀胱頸黏膜。書田診所臨床統計，近5年內小於40毫升的小型攝護腺肥大患者，術後追蹤未出現膀胱頸攣縮等併發症。書田診所泌尿科團隊攝護腺雷射手術治療攝護腺肥大的經驗豐富，10多年來，共完成1500多例攝護腺雷射手術，上個月受邀至世界泌尿內視鏡學及泌尿外科技術大會（WCET）發表了「銩雷射攝護腺剜除手術併行膀胱頸黏膜保留技巧，避免小型攝護腺產生膀胱頸攣縮」手術研究成果，與各國泌尿科醫師分享台灣卓越泌尿醫學的手術技術。留意排尿頻繁、明顯餘尿感症狀由於健保尚未給付攝護腺雷射手術，患者須自費。張雲筑提醒，中老年男性如有排尿頻繁、明顯餘尿感、尿流很慢等困擾，甚至尿不出來，務必至泌尿科就醫，透過適合自己的治療方式，疏通下水道，不要讓自己下半生被下半身給困住。
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2024-09-04 焦點.杏林．診間
醫病平台／作醫學生的引路人與同行者
實習醫學生時期，我看著老師和學長姐們照顧著病人，他們只需一問一答、接觸病人碰一下，診斷就水落石出。我對於如何發現疾病一無所知——有的老師告訴我多唸書，便如一縷輕煙一般，消失於走廊的盡頭；有的老師會細細講解、反覆問答；有的老師則一口氣問了好多問題要我查。當時的我懵懂矛盾，既希望老師們能多些耐心循循善誘，卻又因為希望一切能用最高效率來進行而感到焦急。當我自己成為了住院醫師，除了照顧病患、處理社福系統照會、醫院行政等雜務，身後也多了一群引頸企盼著學習、帶著既期待又害怕受傷害的眼神的——實習醫學生。實習醫學生？原來當初的我在學長姐眼中也是這般模樣：時而語出驚人、時而莽撞無知嗎？「教導實習醫學生」對當時的我而言就像個從天而降的突發任務，既是嶄新的挑戰，精確來說，是個既熟悉又陌生的場景。在當實習醫學生時，每當被急於趕門診的老師或焦頭爛額的學長姐晾在一旁時，時常因為對臨床工作的茫然而感到煩躁，心裡無數次想著：有天我成為住院醫師，一定要好好引導實習醫學生，帶他們一步步地將書本裡死氣沉沉的知識與活生生的病人一一印證，讓他們由衷感受學習的樂趣。然而成為住院醫師之後，我了解到兼顧臨床及教學，遠比想像中來得困難。身為住院醫師，為了盡早了解舊病人的病情變化和新病人的狀況，七點前就需提前到達醫院，查看病人的抽血檢驗數據和其他臨床指標。處理完緊急和需要預先安排的檢查後，再次確認病人狀況、給藥、送檢都在掌握之中，作好隨時可以跟隨主治醫師查房的準備後，才終於能思索什麼樣的病人適合分給醫學五年級和醫學六年級的學生。醫學五年級需要的是教科書上會出現的典型病人：清水溝擦傷變成蜂窩性組織炎，沒有其他疾病，選擇什麼藥物治療和觀察紅、腫、熱、痛的消退；醫學六年級需要的是多重慢性病需要整體考量的病人，例如糖尿病合併心衰竭與腎病變的病人，限水、限鹽、改藥物，還得照顧好腎臟，兼顧水分與電解質的平衡。依據不同年級分配不同難度的病人，再根據他們的實際能力進行調整。實習醫學生們通常在七點多來到醫院參加學習會議，學習多專科團隊會議、病例討論、學術討論。會議結束後便來跟我進行早上的查房，學習該如何在有限的時間裡掌握最關鍵的資訊。查房是一門藝術，十分鐘有十分鐘的看法，五分鐘有五分鐘的看法。不過有的時候若臨床工作較有餘裕，便可以讓學弟妹親自和病人從病情聊到家庭，慢慢理解慢性病的起因。時間有限時，雖然無法讓實習醫學生練習獨自問診，但在進行診察時，我會一邊逐步解釋每一個生理檢查背後的目的，以及診察結果所指向的鑑別診斷，希望他們能真正學習到東西，而非如墜五里霧，只是行屍走肉般跟著我團團轉。大家大概都不太喜歡被「電」或被「挑戰」，但我覺得，學習「提出問題」與「回答問題」都是很好的鍛鍊。我喜歡讓實習醫學生將他們觀察病人的病情和治療過程記錄下來，尤其是有疑問或特別之處，然後向我提出問題或是處置意見。這個過程不只是實習醫學生的學習，我也能注意自己是否有遺漏的病人細節或知識，可謂是教學相長。有句話我常對他們說：「就算是我說的話，你也一樣要懷疑。」而有一些實習醫學生因為膽小而不提問，我則會鼓勵他們：「不要怕犯錯，重點是你有沒有學到東西。」在R3之後，因為當總醫師的緣故，直接帶領實習醫學生的機會減少，偶而為了支援處置技術而路過病房時，看著那群相對有些距離的學弟妹們，腦中會浮現一些念頭：那些曾被我帶過的學弟妹，是如當初的我那樣因為覺得沒有被投注用心而略帶憤滿，還是因為確實學到了東西而感到充實呢？在一次值班時，因為病人住到他科病房的緣故，我跨棟去到極少出沒的地方。在那裡，護理站裡坐著當科的值班醫師。原本想一如既往處理完自己的事就盡快回內科病房，突然被一聲「學長」叫住。我狐疑地回頭，印入眼簾的是個有些眼熟但完全想不起名字、看起來很認真老實的學弟。「學長！你還待在這裡嗎？」大概是學弟感受到我無法理解發生什麼事，便開始自我介紹：原來他是我當初剛升住院醫師時帶的實習醫學生，如今也是底下有學弟妹的不分科住院醫師了。他說，謝謝我當初認真地帶他們一步一步做身體檢查並講解，讓他看懂了病人。在隔天下班之後，回到家，疲憊地躺在沙發上，閉著眼睛，耳邊又響起學弟說的話，突然感到有些不真實。原來，忙碌時的我，沒有愧對那些花時間跟著我的實習醫學生，原來我有讓他得到收穫，太好了！住院醫師在教學實習醫學生的過程中，不僅是教育者，也是學習的同行者。我們的目標是幫助實習醫學生將理論知識轉化為實踐技能，並培養他們的臨床思維能力，於此同時，藉由身教，在他們心底埋下一個小小的教學他人和學習的種子。
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2024-09-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／終生作個醫學界的學徒
編者按：本週的主題是「醫學生的臨床教學」，這次我們要特別著重於醫學院畢業以後最初幾年的「第一、二年不分科住院醫師」（PGY 1 ,2）以及臨床科部「住院醫師」暨「研究醫師」（R, CR, fellow）的年輕醫師在教授、主治醫師的指導之下，參與醫學生的臨床教學。這些年輕醫師在病房直接參與病人的照護，而且與醫學生的接觸也遠比教授、主治醫師來得頻繁，因此這幾十年來國內外醫學教育界都非常重視這些年輕醫師在醫學生的臨床教學所扮演的角色。我們希望由各教學醫院分享這方面的經驗，尤其是聆聽這些年輕醫師分享他們對教學的熱忱，以及老師對他們的期待，可以讓社會大眾更加了解台灣各大教學醫院對臨床醫學的用心，並且更能接受醫學生參與他們的照護，將來才會有臨床經驗豐富的醫師可以照顧他們的子孫。R17就字面上應該是「第十七年住院醫師」，堪稱史無前例，這是黃老師以其「終生學習」的觀點自稱。如果要介紹醫師的養成到底是什麼回事，我會從十多年前的一個場景說起。那時候我是醫學系七年級的實習醫師，正在內科的風濕免疫病房實習。某個週日，我跟大我一屆的內科第一年住院學長（簡稱R1），泰半時間都在處理一位病人突然飆到破千的肝指數及突然變差的凝血功能。我們一起追蹤抽血、討論、查資料、輸血跟作各種處置，希望把病人安全的在週一交給原本照顧的團隊。週一早上，我在抽晨血，發現這位病人跟我講話的反應變得怪怪的，我一邊想說等一下要跟總醫師（簡稱CR）報告狀況，一邊加緊腳步想把晨血抽完。過一會兒，晨會還沒開始，病房喊了9595，正是那床病人。經過氣管插管及心肺復甦術（CPR），病人年輕的心臟一度恢復跳動。當我們送病人下加護病房時，我的手一直摸著病人的脈搏。在電梯裡，病人的心跳再度停止，我跳上推床跪坐在病人旁邊開始CPR。我們在加護病房努力了一個多小時，病人終究沒有救回來。我到現在都還記得那一天，加護病房門打開時，家屬的哭聲，因為病人是一位生完小孩、還未滿月的母親。那一天我一直纏著CR學長，我想知道發生了什麼事？我們要知道哪些事，才有機會在下一次，把這樣的病人救回來？那是我第一次知道catastrophic antiphospholipid antibody syndrome（災難性抗磷脂抗體症候群），我從來沒有忘記過這個疾病。過了兩年，我是家醫科的住院醫師。輪訓到精神醫學病房，有個病人因為疑似急性精神病發作而住進精神醫學急性病房。我發現病人的認知功能異常並不典型，沒有常見的妄想、幻聽，但她會說：「我看電視新聞的時候會覺得很奇怪，不曉得她們為什麼這樣說。」我想起實習時風濕免疫科CR的教學，及照顧病人得到的經驗——我知道像紅斑性狼瘡（SLE）、抗磷脂質抗體症候群都可能會影響到腦部。我特別問了風濕免疫相關病史：病人以前從未有過精神疾病的病史，且家族病史有乾燥症與類風濕性關節炎。所以我默默在精神科的抽血裡，夾帶了幾項風濕免疫方面的檢查。結果被我猜對了！抗核抗體及抗磷脂質抗體檢查結果呈陽性，我會診了當初的CR學長（這時他已經是主治醫師了），病人經過大劑量類固醇治療後，認知功能完全恢復正常了。 時間快轉十多年，兩個月前，我在安寧緩和病房，醫學生開始作文獻報告沒多久，院內廣播突然傳來9595的呼叫，而且就來自只有兩層樓之遙的精神科病房。醫學生們轉頭看向我，我說報告待會兒繼續，病人是不等人的，帶頭就衝了（跑CPR的時候是沒人在走樓梯的）。一到現場，我熟門熟路的擠進病人旁邊，邊了解病人狀況邊觀察CPR的進行，伺機找可以幫忙的地方。轉頭發現四位醫學生不見了。原來因為病室裡人多，醫學生們不敢硬擠進來。身為現場最資深的我，當然把他們叫進來，請他們戴上手套準備幫忙接手CPR。在大家的同心協力下，四位醫學生只有兩位幫忙做到壓胸的動作，病人就恢復自發性的呼吸心跳了。走回病房的路上，一位同學很興奮的跟我說，真實病人胸口的回餽力道跟壓安妮是一樣的耶！「當然啊」，我說，「人家有用心製作耶，不過，安妮不會告訴你肋骨斷掉的手感是什麼。有一天你們如果壓斷了，自然就知道了。」 「不過這件事情除了要檢視自己的施力點是否壓在正確的位置與角度外，有時候跟病人的年齡、身體狀況有很大關係。所以我們要觀察病人病況的走向，預先智慧的討論與判斷，什麼樣的CPR該做？什麼樣的病人要先簽好DNR。」醫學的訓練是很特別也很迷人的過程，從懵懂無知的新兵戰士，到病床邊成熟的指揮官，或者抽絲剝繭找出病人問題的名偵探柯南，就是得透過這些過程——一次次的值班與CPR，一次次鼓起勇氣讓管路、針線穿過人體皮膚及孔道的過程，醫師點點滴滴的成熟，學會在壓力下沉穩應對，並保持冷靜、理性與溫暖。我特別喜歡帶醫學生去參與CPR，因為這是醫師訓練過程中最戲劇、最震撼的場景，可以快速的幫助醫學生成熟，我會提醒他們：「一、兩年之後，也許你就是深夜裡現場唯一的醫師，你準備好了嗎？」不論治療的結果是成功或失敗，醫師在過程中都有收穫。同樣的邏輯也可以套用在人類的每段感情、親情，或探索自己才能與嗜好的過程。不論成功或失敗，總在一次次的探索中，我們越來越了解自己，變成更成熟、更好的人。我很喜歡宋瑞樓教授的一句話：「秉持以病人為中心的態度，終生作個醫學界的學徒。」我還記得，宋教授在八十幾歲於病房教學時，還會對我們醫學生說：「謝謝你們告訴我這件事情，我今天又學到了新的事情。」如果一位八十幾歲的老師可以如此，我們年輕人更該一直保持著住院醫師的熱情。在不斷的教學與學習之間，最幸運的是自己，可以一直保持心靈的探索、好奇與純真！
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2024-09-02 醫療.新陳代謝
糖尿病不只手腳麻⋯自律神經病變當心「4類器官」功能異常！日常保健4要點
糖尿病不僅只影響血糖，還要小心神經病變併發症！55歲的阿明因手腳麻痺、刺痛影響睡眠，有時感覺腳像有螞蟻在咬，仔細看看卻什麼都沒有，到奇美醫院神經內科就診後才發現，原來是因為糖尿病引起的多發性神經病變，經控制血糖和使用治療藥物才獲得改善。醫師提醒，糖友若血糖控制不佳，引起「糖尿病足」，恐怕面臨截肢風險。根據衛生福利部2023年資料，國人的糖尿病盛行率約為10至12%，平均每10人就有1到2人罹患糖尿病，換算台灣約有218萬人患有糖尿病及其多樣性的併發症，隨著人口老化和生活方式改變而逐年增加。其中，糖尿病神經病變儼然成為致命隱患。手腳麻當心糖尿病神經病變奇美醫院神經內科主治醫師黃至誠表示，糖尿病會導致多種併發症，其中以神經病變最常見且危害極大，亦是造成糖尿病患者殘障及多樣不適症狀的主要原因之一。這些病變通常因長期高血糖未有效控制，導致周邊神經受損，進而引發手腳麻木、刺痛、燒灼感及肌肉無力等症狀。黃至誠說明，糖尿病神經病變的危險性在於其症狀初期不明顯，容易被忽視，但隨著病情進展超過10年以上，可能會導致嚴重的後果，例如足部潰瘍、感染甚至需要截肢。因此，及早發現和治療糖尿病神經病變至關重要。自律神經病變恐4類器官功能異常除了周邊神經病變，糖尿病還可能引發自律神經病變。黃至誠指出，可能導致心臟、消化系統、泌尿系統和其他器官的功能異常。自律神經病變的症狀可能包括：．心血管系統問題：如心率變異性減少、姿態性低血壓等，這些症狀會增加心臟病發作、昏厥、甚至猝死的風險。．消化系統問題：如胃輕癱，導致食物在胃中的排空速度減慢，進而引起噁心、嘔吐和腹脹等症狀。．泌尿系統問題：如膀胱功能障礙，導致尿滯留或尿失禁。．性功能問題：男性可能出現勃起障礙，女性也可能出現性功能障礙。他強調，自律神經病變較周邊神經病變更常被忽略，但其對生活品質的影響同樣深遠，若置之不理可能釀成不可挽回的嚴重後果。而預防糖尿病神經病變的關鍵在於「控制血糖」，並定期進行神經學檢查，穩定的血糖水平可以顯著減少神經受損的風險，而定期檢查有助早期發現問題並由醫療早期介入並加以控制。糖友自我保健注意4點黃至誠建議，糖尿病病友應注意以下幾點：．定期檢查：每年至少進行一次全面的神經檢查，包括感覺、反射和肌力等功能的評估。．血糖控制：遵循醫師指導，保持血糖在正常範圍內，並避免血糖過度的高低波動。．健康的生活型態：保持均衡飲食、適當運動和健康的體重管理，有助於減少神經病變的風險。．足部護理：每天檢查足部，保持清潔和乾燥，避免穿不合腳的鞋子，以防潰瘍和感染。黃至誠提醒，除了提高公眾對糖尿病神經病變的認識外，也鼓勵糖尿病病人積極自我健康管理。早期發現和介入，調整生活型態，可以大大改善病人的生活品質，降低併發症風險。若有相關病變問題應積極諮詢專業醫師，制定並遵循個人化的治療方案，以確保最佳健康狀況。【本文獲uho優活健康網授權刊登，原文刊載網址：https://www.uho.com.tw/article-64207.html】
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2024-09-02 失智.大腦健康
國際失智症月防失智 國民阿嬤陳淑芳分享保健法門
「忘記了沒關係，讓我們陪著你！」台北市長蔣萬安及國民阿嬤陳淑芳於8月31日出席台北市政府衛生局「微笑樂智號」胖卡車快閃活動，兩人化身失智友善天使，一起體驗健腦遊戲、寫下對失智症者的祝福，號召大家用友善行動守護失智症者。蔣萬安致詞時表示，每年9月是國際失智症月，今年國際倡議主軸「Time to Act on Dementia，Time to Act on Alzheimers」，意即「為失智症行動的最佳時刻」，籲增加大眾對失智症的關注，並促進對失智症者及家屬之支持與友善包容。台北市政府衛生局每年運用創新手法向市民宣導，今年結合外型活潑的「微笑樂智號」胖卡車，穿梭在台北市人潮聚集地和結合台北市大型活動，透過有趣的活動分享失智症正確觀念。常動腦多運動 保持健康飲食活動當天蔣萬安及陳淑芳現場體驗健腦遊戲，動動腦測試反應力，蔣萬安談到平常公務繁忙，但仍會在工作之餘抽空運動，「多運動」也是預防失智症的方法之一，他很喜歡打籃球，用全身出汗來減壓。此外，也很注重日常的飲食，以魚類替代排骨、雞腿等油炸類主菜，少碰高熱量、油炸、甜、辣、冰等食物，晚上若須應酬也以蔬菜為主，盡量減少飯、麵、銀絲卷等澱粉類主食。今年85歲的國民阿嬤陳淑芳曾在電視劇「你好，我是誰」飾演失智症者，透過觀察揣摩失智症者的心境，播出後受到廣大回響。陳淑芳經常被稱讚記憶力好，她大方分享保健之道，閒暇時也經常與三五好友相約出遊，呼籲大家平時多從事喜歡的活動，與人多互動就是預防失智症的不二法門。認識失智警訊 掌握診斷時機蔣萬安表示，台北市已邁入超高齡社會，失智症人口也逐年增加，市府支持失智症家庭勇敢前行，持續跨局處、連結12行政區資源營造失智友善社區，建構支持性環境，也強化失智症照護及服務資源，邀請市民朋友一起認識失智症、同理失智症者，「友善臺北愛在一起」讓守護失智的力量無限放大。台北市政府衛生局局長黃建華說，及早認識失智症警訊徵兆，掌握及時就醫診斷的時機，例如：「記憶力減退而影響生活」、「判斷力變差或減弱」、「情緒和個性改變」等，當發現身邊家人、親友有相關徵兆，盡速至台北市11家失智共同照護中心、神經內科或記憶門診就醫診斷。「微笑樂智號」宣導活動至9月底，相關訊息可至活動網頁（https://reurl.cc/RqaVL6）查詢。台北市政府衛生局「微笑樂智號」胖卡車巡迴場次9/7 (六) 12:00-20:00臺北流行音樂中心9/8 (日) 14:00-20:00信義區 ATT 門口前 (松智路上)9/14 (六) 13:00-19:00內湖大潤發門口9/22 (日) 10:00-18:00大安森林公園兒童小舞台旁臺北市衛生局關心您 廣告
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2024-09-02 醫療.精神．身心
年長者誘發憂鬱症常見3原因！醫：存好「3三本錢」 不怕老了病來磨
國衛院最新研究發現，年長者自殺深受身體及精神疾病影響。台北榮總高齡醫學中心主任林明憲說，俗話說久病厭世，這是老年人心情的寫照，特別是長年的疾病已造成身體失能、影響日常生活，這樣的情形更會讓人想早點解脫。諮商心理師公會全聯會表示，老年人自殺原因於生理及心理因素無法完全分開，而心理因素誘發自殺意念，確實與老年憂鬱密切相關。林明憲說，臨床發現，許多老年人對自己的憂鬱情緒並不自知，往往是家人發現長輩情緒低落、沒有活力，或是食欲不振，體重突然減輕，往往在6個月內體重減輕原體重的10%應多加注意，提醒經排除身體疾病外，如發現長者出現憂鬱症狀，應盡速就醫檢查。老年人誘發憂鬱症常見3原因諮商心理師公會全聯會秘書長黃柔嘉表示，老年人誘發憂鬱症常見三大原因，第一、生理識別：也就是說，當年輕時認識的朋友、老伴一一的離開人世，將引發老年人面臨死亡的焦慮，且又無人可以傾訴、訴說時，容易罹患憂鬱症。第二、久病不癒：即便不是現在常見的癌症，如退化性關節炎影響的不只是關節疼痛，更可能影響活動的自由度，尤其，許多老年人住在傳統公寓沒有電梯，無法走下樓梯外出，長期的孤獨造成情緒低落；另一方面，此時孩子已紛紛離家，平時只能用視訊、電話聯繫，但老人家多有重聽問題，聽不清楚孩子說話，心情會感到十分挫折，引發晚年憂鬱。第三、頓失重心：特別是退休人士，如果沒有自己的興趣，失去工作後，生活沒有重心，也容易引發憂鬱，因此現在的年輕人就是未來的老人，建議從年輕時就應培養興趣。若能從這三方面著手防治，應可降低老年人罹患憂鬱症及自殺風險。黃柔嘉在北市聯醫總院擔任諮商心理師6年來發現，如果老年人多增加外出的機會，可以大幅降低誘發憂鬱的機會。如有些長者心胸開放多參加共餐、社區老人課程，並建議家人可以多陪伴長者，不要讓長者感到孤單，子女可以多陪伴長輩外出，甚至邀請長輩一起採買蔬果等，讓長輩腦部多接受外界的刺激，以降低心情憂鬱及負面思考。因憂鬱需要就醫時 不要馬上掛精神科或身心科「當家中長輩因憂鬱需要就醫時，千萬不要馬上就到精神科或身心科就醫。」黃柔嘉說，此時應到家醫科、整合醫學科，避免長輩忌諱而不願就醫，反而讓病情持續惡化，而衛福部近年來推動長照，可以安排到宅心理諮商的服務，讓長者說出內心的話，有助降低憂鬱情緒。衛福部桃園療養院副院長李俊宏表示，年輕時可能忙於工作、家庭，許多年長者剛退休時都很開心，終於可以享受自己的生活，但過一段時間，突然發現生活頓失重心，心情直接受到衝擊；門診中許多退休族群談到，退休後發現時間好多，卻不知如何安排，只能一整天坐在家裡看電視，與自己當初的想法落差很大，內心感到莫名的恐慌，孤獨感更加強烈。李俊宏呼籲，當步入55至65歲間，就應開始準備及安排人生下半場的退休生活，包括退休的前後，自己在工作、生活的心情轉換，以及往後的日子怎麼去照顧自己，並維繫一個良好的社會生活，如主動參加長青學苑、銀髮社團等，而不要等到真正退休後卻無所適從。黃柔嘉說，近年來除關注老年憂鬱、自殺議題外，也開始注意家庭照顧者的心理健康，尤其現在許多家庭是老老照顧，呼籲照顧者可以為自己保留一個休息、喘息的時間，降低長期照顧所造成的心理負擔，避免成為下一個憂鬱、自殺的高風險族群。約四分之一老年人有憂鬱症狀 部份症狀與失智症類似國人隨著年齡增長，自殺率愈高。國衛院高齡醫學暨健康福祉研究中心副研究員級主治醫師吳其炘表示，衛福部近年統計，老年人自殺率已微微下降，但仍高於其他年齡層，且自殺人數持續上升，每年老年人自殺死亡約達900至1000多人，特別是國內人口老化快速，大家都還在適應老化的過程，社會、家庭仍缺乏相對的支持及準備。依衛福部最新統計，112年65歲以上老年人自殺高達1130人，衛福部桃園療養院副院長李俊宏表示，老年人原本就是自殺高風險族群，主因是受到身體及精神疾病影響，尤其是久病或失能患者，當明顯感受到身體老了，心情產生孤立、憂鬱，此時若又缺乏社會、家庭、親友等支持，無法獲得關心、照顧；此外，當老伴過世，依賴的人不在了，整個人也會陷入憂鬱，自殺風險相對提高。老年人的憂鬱議題值得重視，李俊宏說，依國外研究顯示，65歲以上老年人約四分之一都有憂鬱症狀，如思考、精神出現遲滯的情形，也就是少話、生活沒有動力、提不起勁、不想動，或是食欲減退等，其中也包含憂鬱症，這比例相當的高，原因是身體老化後，大腦也逐漸退化，造成腦神經荷爾蒙的失去平衡，影響大腦調節、認知功能等，增加罹患憂鬱的機會。李俊宏說，部分憂鬱症狀與失智症十分類似，當家人發現家中長輩有疑似憂鬱症狀，仍建議就醫檢查，釐清是否為失智症；老年人可能同時也飽受失眠、孤獨所苦，而造成酒精成癮、安眠藥物成癮等問題，且鰥寡孤獨是老年人常遇到的問題，隨著年齡愈來愈大，在情感及生活上，對於另一半的依賴也愈來愈重，一旦老伴過世，整個人就會陷入憂鬱，無形中增加了自殺風險。存好「三本錢」 不怕老了病來磨「俗話說，老了最怕病來磨。」李俊宏說，高齡醫學常提到一位老年人要存三大本錢，第一、要存好「老本」，讓自己老時經濟無憂，特別是如果老年人需要租屋，其實在台灣並不友善，許多房東不願意租給老年人，申請社會住宅又十分耗時，年輕時就應開始存好老本；第二、要存好「身本」，讓身體保持健康；第三、要存好「腦本」，隨時注意腦健康。國衛院最新研究指出，高血壓會影響老年人自殺？吳其炘指出，許多老人家十分擔心高血壓，進而影響情緒、生活品質，造成情緒低落、焦慮等問題，且高血壓控制不佳，更可能引發腦中風，在在增加自殺風險。至於消化性潰瘍增加老人家自殺風險。台大醫學院內科臨床教授邱瀚模說，已開發國家的老年人常見疾病，為高血壓、糖尿病、心臟疾病、癌症、肺部疾病等，消化性潰瘍並非主要疾病，但因老人家患有腦部、心臟疾病時，必須需要服用阿斯匹林等抗朽血栓的藥物，但此類藥物容易造成消化性潰瘍，因此，臨床上許多醫師會開立藥物防止消化性潰瘍，而開立藥物就必須打入消化性潰瘍的診斷碼，藥物才能獲得健保給付。邱瀚模表示，消化性潰瘍目前治療效果都不錯，且一個人選擇自殺常是多元因素所致，如神經退化性疾病、憂鬱、失眠等都可能是選擇輕生的原因之一，因此必須了解其背後的原因，消化性潰瘍應不是長者自殺主因。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980責任編輯葉姿岑
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2024-09-01 醫療.消化系統
八至九成胃癌來自幽門桿菌 一表看懂4種常見檢測法差異
衛福部統計，高達八至九成胃癌的致病因子為幽門桿菌，台北榮總內科部胃腸肝膽科主任羅景全表示，以往須透過胃鏡檢查，確認為幽門桿菌導致胃潰瘍，健保署才給予殺菌藥物給付；自今年8月1日起，放寬為以呼氣碳13、糞便抗原檢查、上消化道內視鏡切片檢查發現幽門桿菌陽性者，均能獲得二周的藥物治療給付，預估5萬多人受惠。胃癌高風險群1.有胃癌家族史者。2.50歲以上民眾，尤其是男性。3.居住於胃癌高發生率地區者。感染幽門桿菌會增加胃潰瘍、胃癌風險，目前檢測方式分為侵入性及非侵入性：侵入性檢查胃鏡檢查：取病理切片或取胃中的細菌培養，觀察有沒有幽門桿菌。非侵入性檢查1.碳13尿素吹氣法．須空腹至少2小時，喝一杯藥水等待半小時，對著袋子呼氣即可檢測。．目前準確度最高的檢測方式，亦可用於評估除菌後效果。．非侵入性檢查中費用最高者。2.幽門桿菌糞便抗原檢測．檢測糞便中幽門桿菌抗原，可了解幽門桿菌感染狀態，也可於除菌後用來評估除菌效果。．檢測費用相對較低。3.抽血檢驗．檢測血清裡有沒有幽門桿菌抗原，但此方式無法區分是曾經或持續感染，若陽性仍須再以碳13尿素吹氣法或糞便抗原檢測確認，檢測費用最低。抗生素殺菌成功率八至九成，可用碳13吹氣確認。幽門桿菌治療方式，目前為採用抗生素合併抑制胃酸藥物，可以使用三合一或四合一藥物治療，依衛福部「胃幽門螺旋桿菌篩檢指引」，目前幽門桿菌第一線治療建議使用四合一治療，包括10至14天鉍劑四合一治療或14天非鉍劑四合一治療；若第一線治療未成功滅菌， 第二線治療則會使用鉍劑四合一療法或左旋氧氟沙星（levofloxacin）三合一或四合一療法。新北市立土城醫院胃腸肝膽科主治醫師黃柏翰表示，治療幽門桿菌需使用抗生素，服藥時間約10至14天，目前藥效殺菌率可達八至九成，但服藥後需停藥一周，再進行碳13吹氣檢查，確認是否殺菌成功。羅景全說，如果療效未達九成，可能與藥物劑量、服藥時間不夠久或體內已有抗藥性等有關。建議服藥治療後，除採用碳13吹氣檢查確認殺菌成效外，也可以利用胃鏡再次檢查有無出現病變。幽門桿菌篩檢試辦計畫，下半年將啟動。羅景全說，依台灣消化系醫學會最新「胃幽門螺旋桿菌篩檢指引」，建議胃癌高風險群應優先篩檢幽門桿菌，包括一親等有胃癌病史者、50歲以上、居住於胃癌高發生率地區者。他提醒，50歲以上民眾罹患胃癌的風險相對增加，應特別注意。為早期發現體內有無幽門桿菌，進一步防治胃癌，黃柏翰表示，衛福部國健署於今年下半年，將在部分縣市進行幽門桿菌篩檢試辦計畫，目前針對45至74歲民眾，以糞便篩檢方式檢查幽門桿菌，期盼透過此計畫找出帶菌者進行治療，以有效降低胃癌發生風險。殺菌成功後，可能再感染幽門桿菌嗎？依研究顯示，在台灣經治療幽門桿菌族群中，再吃進細菌感染的比率，一年約有2%至3%。羅景全表示，幽門桿菌的感染與環境衛生、年齡、區域性密切相關，如盛行率較高的地方，可能50%-60%的居民都有感染；但若衛生環境較佳的地方盛行率可能只有20%，因此各地盛行率可能有很大差異。服藥消滅幽門桿菌後，是否就不會罹患胃癌？羅景全說，如能有效殺死幽門桿菌，將可以降低胃潰瘍、胃癌前期病變及胃癌發生機會；但若有胃癌家族史，或已有萎縮性胃炎等癌前病變，即便殺菌後，仍須依嚴重程度每一至三年定期檢查，以便及早發現與治療。責任編輯：辜子桓
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2024-09-01 醫療.消化系統
盛行率約3成！胃發炎的重要源頭跟它有關：為第一類致癌物
根據國健署癌症登記報告，全台每年新增胃癌個案數約4000人，而近九成胃癌是幽門桿菌所致。過去民眾必須經胃鏡檢查才能獲得除菌藥物健保給付，健保近期將給藥給付條件將放寬，希望藉此根除幽門桿菌、減少胃癌發生。幽門桿菌是什麼？為什麼會出現在胃裡？傳染途徑是？元氣周報帶你認識這個躲藏在胃裡的小惡魔。衛福部最新公布112年國人十大癌症死因，胃癌位居第八名，死亡人數2327人，死亡率為每10萬人有10人，每年新增患者達4000多人。新北市立土城醫院胃腸肝膽科主治醫師黃柏翰表示，高達八至九成胃癌的致病因子為幽門桿菌，但感染幽門桿菌後幾乎沒有症狀，若能透過篩檢及早治療，可以降低胃癌發生風險。找出感染者給予治療，能降低胃癌發生率。台大醫院曾經整合國內多家醫學中心進行幽門桿菌篩檢，結果發現國內成年人幽門桿菌盛行率約為30%，估計全國約有579萬人遭到感染。黃柏翰表示，就臨床觀察盛行率介於30%到50%，若找出感染者給予治療，胃癌發生率能再降低。幽門桿菌是一種革蘭氏陰性的螺旋狀桿菌，主要生存於胃與十二指腸連接處的幽門部位，它具有在胃酸的強酸環境下的生存能力，因此，整個胃部都是它的生存空間。幽門桿菌也常寄生在胃黏液或胃黏膜細胞，而它具有鞭毛可在胃黏膜中螺旋前進，進而破壞胃黏膜表皮細胞，造成胃炎、胃癌。因此，世界衛生組織（WHO）及國際癌症研究機構於1994年將幽門桿菌列為第一類致癌物。反覆慢性胃炎、胃潰瘍，最終演變成胃癌。「幽門桿菌是造成整體腸胃道發炎的最重要源頭。」黃柏翰說，胃部遭幽門桿菌感染後，隨著病情進展，將開始產生慢性胃炎、胃消化性潰瘍及十二指腸潰瘍，進而出現萎縮性胃炎病變，以及胃黏膜腸上皮化生等癌前病變，此為胃黏膜上皮細胞因長期發炎出現變異，演變成腸黏膜的上皮細胞，最後將進展成胃癌。多因「吃進去」而感染，接吻傳染力不高。黃柏翰指出，幽門桿菌傳播主要是「吃進去的」，為經由糞口、口口傳染，若是家庭中有成員感染幽門桿菌，家人一起用餐，又沒有分公筷母匙，或一同生活密切接觸，就有可能一人感染、全家中獎。因此，大部分感染者多是在孩童或青少年時期受到家族成員傳染，體內已帶有細菌，尤其若媽媽為帶菌者，傳播給子女的風險更高；當然也有可能是成年後吃進幽門桿菌，造成感染。台北榮總內科部胃腸肝膽科主任羅景全提醒，尤其父母、祖父母應嚴禁咀嚼食物後，再餵給孩子、孫子吃，降低幽門桿菌傳播的機會。如果家中有人感染幽門桿菌，其他家人是否應自行篩檢？羅景全說，這應考量成本效益的問題，但若出現腹痛、消化不良、噁心、嘔吐等腸胃道症狀，建議到醫院進行檢查。既然幽門桿菌可以經由口口傳播，那麼「接吻」有沒有可能感染幽門桿菌？黃柏翰說，依目前醫學研究「沒那麼明確」，但理論上不能排除，也是有機會的，只是透過接吻的傳播率不高，幽門桿菌的感染需要於生活周遭長時間的暴露、累積。感染者多數無症狀或不明顯，需透過採檢確診。大部分感染幽門桿菌患者症狀並不明顯，即使有症狀，也是常見的消化不良、打嗝、噁心、腹痛、腹脹、胃酸逆流等類似腸胃炎的不適感，黃柏翰說，單靠症狀來察覺幽門桿菌，在實務上有困難。因此，臨床上發現感染幽門桿菌，多半是透過健檢，或經胃鏡檢查發現胃潰瘍時，再進一步採檢而確診。黃柏翰提醒，若是出現食欲不振，或是餐後容易有飽脹感，或是吃一點食物就很飽，餐後會嘔吐、解黑便，甚至是體重於最近一至三個月減輕三至五公斤，或是減少總體重的5%，應懷疑是罹患胃癌。預防幽門桿菌感染1.注意飲水衛生，避免飲用地下水、山泉水等。2.生食較容易帶有幽門桿菌，建議盡量不要生食，如生魚片、生菜沙拉。3.不管外食或在家用餐，不要共用餐具，遵守公筷母匙。4.如廁後、用餐前落實勤洗手。5.選擇衛生乾淨的用餐場所。責任編輯：辜子桓
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2024-08-31 醫聲.領袖開講
院長talk／李順安治療C肝，有700多人獲診療！61歲考博士班，擁8項醫療專科
李綜合醫療社團法人董事長李順安，在苗栗縣開業45年。年輕時見到街坊、親友因傳染病病故，許多人甚至來不及長大，因此萌生從醫夢，想救人脫離病苦。從一間診所到醫院、醫療集團，李順安旗下擁有苗栗縣苑裡、台中市大甲李綜合醫院及復健、安養、診所等8個機構，醫護員工上千人，除了與台中榮總簽訂醫療聯盟合作，也將與台大新竹分院簽約合作，增加服務量能，提升醫療水平，方便海線地區民眾就醫。李順安是苗栗縣苑裡鎮人，出生於民國30年代，當年醫藥及公共衛生環境不佳，許多人因病夭折，他開始有「從醫可以救人」志向，念醫學系成了主要目標，最終考取中山醫學系。醫學系昂貴學費，全靠父母親養豬及賣稻米才能繳交；寒暑假回鄉幫忙下田耕作，練就一身強健體魄，也為日後醫師日以繼夜工作，打下體能基礎。實習醫師階段，看到親友因骨折倍感痛苦，決定選擇走外科專科。返鄉開診所 24小時服務民國68年，他返鄉開業。當時海線地區的苑裡及通霄醫療資源相當缺乏，每天早、午、晚看診，加上夜間急診，天天24小時待命，一年365天看診，並有急診、開刀及婦產科接生、住診服務，可說是全台唯一有著24小時服務的診所。他說，開業前6年幾乎不是人過的生活，每天一大早就開始工作，每天100多位病人和每晚10幾位急診，每月30幾位接生，有時三天三夜幾乎沒什麼休息，鄉下老人家有的很早就到等著看病，還問「醫師，你怎麼那麼早起來」，他回「我昨晚一整晚還沒睡覺」。催生苗栗首家教學醫院蓋「苑裡李綜合醫院」貸款3200萬元，民國74年5月開業，當時是苗栗縣四大建築之一，每天有很多人從大甲或苗栗來求診，由於醫療團隊的努力，成為「苗栗縣第一家教學醫院」。因應人口老化，又成立「中華護理之家」服務失能及老年人口；後來也成立了「大甲李綜合醫院」，服務大甲、外埔、大安的鄉親。民國95年，李順安當選「第一屆中華民國醫師公會醫療奉獻獎」醫院組唯一的第一名，「這是有生以來最大的榮譽和肯定」。治C肝 對苑裡最大貢獻「我一生對苑裡、通霄最大的貢獻，就是治療C肝，有700多人獲診療。」他說，苑裡曾是全台C肝最嚴重地區，他所帶領的醫院團隊，挨家挨戶拜託鄉親出來篩檢，共篩檢兩萬多人，是全台灣篩檢率的第一名。李順安深知經營醫院，不能空有醫學專長，他50歲起退出第一線醫療，念醫管研究所，61歲再考博士班，65歲獲聘「台北醫學大學醫管系的助理教授」，更考過腫瘤專科，至今擁有8項醫療專科專長。「活到老、學到老」是李順安終身信念，更經常勉勵同仁「互相扶持、共同成長」，努力營造溫馨的就醫環境，善盡醫療社會責任，救人一命，就擁有無比成就感。李順安養生秘訣面對工作壓力，李順安常吃水果、喝咖啡紓壓，先冷靜努力思考，再和同仁或醫界好友討論。閒暇時，和家人到郊外或海邊走走踏青，尤其和家人共同用餐是很大的享受，得空最喜歡去日本及歐洲旅遊。李順安小檔案● 年齡：78歲● 專長：外科、內科、婦產科、小兒科、消化外科、家庭醫學科、外傷創傷科、腫瘤專科● 現職：李綜合醫療社團法人董事長● 學歷：中山醫學大學醫學研究所博士、陽明醫學大學醫管研究所碩士● 經歷：中山醫學大學醫學研究所兼任副教授、台北醫學大學部定助理教授、台灣醫院協會理事、苗栗縣醫事公會第16、17、24屆理事長● 給病人的一句話：預防勝於治療，定期健康檢查。責任編輯：陳學梅
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2024-08-30 焦點.杏林．診間
名醫與疾病的對話／從小氣喘又有睡眠障礙 徐上富以自身經驗跟患者分享
小時候總是會深夜喘咳，大約10歲左右，被診斷是「氣喘」所致，從此邁向這一生尋求與氣喘共存之路。小時候對於吃藥，總會莫名的恐懼，但媽媽不忍我長期飽受氣喘之苦，在小學三年級時，拿著一罐標示著有「冬蟲夏草」的藥方，要我吃下去，並強調「這很貴，一定要吃完」，吃了快5年的強身帖子，迷迷糊糊的，也不曉得有沒有用。醫學系畢業 才乖乖吸藥不過，氣喘兒除了需要強健的體魄，還需要定期服藥。在小學五到六年級時，某次深夜又突然咳了起來，這次咳得昏天暗地，家中已經沒有氣喘藥可以吃了，家人緊急將我送急診，躺在急診室內沒有太多的印象，只記得吸了急性支氣管擴張劑後，就被帶回家，我沒有太大的感覺，卻嚇到爸媽了。那次之後，開始定期使用吸入性類固醇，卻是有一搭沒一搭地用藥，反正胸悶喘不過氣，最多是一到兩個小時不舒服，「忍」一下就過了。直到醫學系畢業，才徹底搞清楚「氣喘」是種慢性病，不好好治療對身體的影響大。臨床實習時，前輩介紹肺功能是用「減法」運作，不是開始用藥肺功能就能滿血回歸，「肺傷是不可逆的」，從此乖乖吸藥。呼吸練習 縮短氣喘時間開始穩定吸藥後，氣喘偶會發作，但以前是胸悶喘不過氣維持數小時，現在一小時之內就會緩解，發作頻率也大幅下降，以前一周會發作一次，現在兩周左右才會有一次不適，而且後續靠著「呼吸練習」，讓緩解時間縮短到半小時內就能改善。氣喘發作時，患者容易因為呼吸不順，反而更用力、更快速地呼吸，往往會吐出太多二氧化碳，造成過度換氣，初期患者會感受到嘴麻，接著胸悶胸痛，嚴重者會眼前一片黑、腿軟暈厥。電影中常演出過度換氣時，患者拿著一個紙袋吸吐，並不建議這樣做，正確作法是氣喘發作時，調節呼吸，做能讓身心放鬆的「呼吸練習」。氣喘發作時的呼吸調節，因涉及身體最重要的氧氣，一定要由專業人員帶領，由醫師或呼吸治療師手把手地教，才能達到呼吸訓練的效果。成為胸腔科醫師後，因緣際會地踏入了睡眠醫學領域。鼾聲如雷的我，透過睡眠檢查確定罹患了「睡眠呼吸中止症」。導因於從小就有的鼻子過敏，有慢性鼻炎，經常鼻塞，因此長期習慣用口呼吸，不僅造成輕微下巴內縮，下顎與舌頭無力，睡覺時必須張嘴呼吸且舌頭後倒，進而導致睡眠呼吸中止症。原本沒有太積極治療睡眠呼吸中止症，後來和淺眠易醒的太太交往，她的睡眠品質一直被影響，所以我開始了一連串治療的行動，睡前使用鼻噴劑，並用抗敏的透氣膠帶把嘴巴貼起來，貼法是從人中一直線貼到下巴，也規律地洗鼻子與做口咽肌肉運動，因此鼾聲大幅降低，睡眠呼吸中止症獲得改善。氣喘過敏兒 看面相就知長期跟氣喘、過敏、睡眠呼吸中止症抗戰，我很能同理氣喘與睡不飽的感受。每次患者進到診間，一提到不舒服的感受，馬上就能對應自己的經驗，尤其是氣喘與過敏兒，一看面相大概就知道。過敏兒的黑眼圈會在眼袋下方四分之一處，多是因為呼吸不順造成鼻周圍血液循環不佳所致，就像我小時候一樣，從面相就能明顯發現是個過敏兒。自己是醫者也是患者，所以有更多經驗能與患者分享，改善生活品質的小撇步也比較多。因為自身的慢性病，讓我更努力地在醫學之路上精進。徐上富小檔案現職：台北醫學大學附設醫院胸腔內科主治醫師年齡：41歲學歷：長庚大學醫學士、台北醫學大學臨床醫學研究所博士班（進修中）專長：咳嗽、氣喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、睡眠呼吸中止症與睡眠障礙經歷：新光醫院內科住院醫師、胸腔內科總醫師、胸腔內科研究醫師、內科加護病房專責醫師罹患疾病：氣喘、過敏、睡眠呼吸中止症治療：定期使用吸入性類固醇、抗組織胺等藥物(責任編輯：葉姿岑）
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