2023-11-22 養生.保健食品瘋
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2023-11-21 醫療.新陳代謝
連串脫序行為被誤為精神異常 醫查出原來長了這顆瘤
1名47歲婦人兩年前開始出現語無倫次及在地上翻滾等怪異行為，甚至停紅綠燈時從摩托車上自摔，之後更變本加厲莫名毆打同事，事後卻一問三不知。家人以為她精神異常，但就醫卻找不出原因，直到最近發現低血糖，醫師進一步檢查，才診斷出她因有胰島素瘤導致連串脫序行為，所幸手術切除後已恢復正常。異常舉止及嚴重低血糖 查出罕見「胰島素瘤」亞洲大學附屬醫院新陳代謝科醫師王子源說，患者一度被家人帶到精神科門診治療，服藥治療四個多月，脫序症狀依舊沒有改善，精神科醫師懷疑是癲癇發作，於是轉診至神經內科門診，期間也安排腦波及腦部核磁共振等多項檢查，但仍沒有找到異常的原因。他說，直到半年後患者到診所健康檢查抽血，發現空腹血糖值竟然只有26mg/dl(正常值為70~100mg/dL)，可說是嚴重低血糖，經轉介來門診尋找病因，由於過去曾診療過類似的病例，綜合前述異常舉止及自發現低血糖，懷疑可能是患有罕見的「胰島素瘤」。患者住院期間接受72小時禁食試驗後出現低血糖，且血中胰島素及「C-胜鏈胰島素」（C-peptide）偏高，證實是內源性胰島素分泌過多，於是安排腹部電腦斷層及內視鏡超音波檢查，發現胰臟的頭部有一顆約1.4公分的腫瘤，經由外科手術切除後，確認是「胰島素瘤」，幸好患者術後血糖逐漸恢復正常，脫序行為也不再發生。胰島素瘤典型症狀 冒冷汗、臉色蒼白王子源說，低血糖症狀絕大部分以糖尿病患使用口服降血糖藥物或是注射胰島素不當所引起，胰島素瘤造成的案例十分少見，一般典型低血糖症狀為冒冷汗、臉色蒼白、心悸、手抖等，而這位病患低血糖時卻發生種種怪異行為，因此一般醫師很難立即聯想到是低血糖造成。他說，因患者無法在患病初期就立即診斷並確認疾病，往往要等到病患出現意識障礙、昏倒，發現低血糖，才會轉診至新陳代謝科，經由抽血及影像檢查抽絲剝繭後，才找到真正病因，因此剛開始常被誤診為精神疾病或癲癇發作，錯過治療時間。王子源說，胰島素瘤幾乎都是良性的，僅須手術切除腫瘤即可，少數病患也可以用藥物控制。民眾如果突然出現語無倫次或怪異行為，除了懷疑是精神科或神經科病症外，也有可能是少見的胰島素瘤引發低血糖所致，建議有行為異常狀況可以到新陳代謝科就醫找答案，才能及早治療，盡快恢復正常生活步調。
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2023-11-20 醫療.泌尿腎臟
降低23%洗腎死亡率 「HDF高量血液透析過濾治療」助30年腎友兼顧工作與生活有感
在炎熱的天氣下，擔任郵差工作，50歲的林先生，穿梭於各郵局，無論是搬送信件、包裹，都是精神飽滿，過去認為，傳統血液透析（洗腎）療程的腎臟病友，因無法完全排除體內尿毒素，導致腎友很容易飽受皮膚癢、疲憊等症狀的折磨，除了本身的自律，林先生接受醫療團隊的專業建議，每周三次透過「高量血液透析過濾治療」 (High volume hemodiafiltration，簡稱「高量HDF」)排除尿毒素，讓他在每次的療程結束後，能夠馬上回到工作崗位上，大幅降低對於生活品質的影響，完全看不出已經洗腎逾三十年，期間歷經結婚、生子、甚至癌症治療。台灣罹患腎臟病人口約12%，根據《2022台灣腎病年報》最新統計，進入末期腎臟病而需要透析治療的患者超過八萬八千人，其中血液透析（洗腎）治療患者約占九成。童綜合醫院腎臟科主任林柏松表示：血液透析（洗腎）仍是治療末期腎臟病主流療程，此療法已發展逾四十年，也是難以替代的續命治療。但如何讓晚期腎臟病治療如同其他慢性病，邁向精準治療，讓病患延續生命，並擁有更好的生活品質，一直是臨床上的重要課題。研究證據證實，選「HDF高量血液透析過濾治療」可顯著減少死亡率林柏松分析，台灣透析（洗腎）人口數量多，與醫療進步有關。過去慢性腎臟病的患者，可能因為糖尿病的併發症、或是心血管疾病而離世。這幾十年因為健保制度完善，政府也推動許多預防及延緩慢性的計畫，腎臟病患者的存活時間大幅增長，才有機會接受到更完整的血液透析（洗腎）照護。傳統的血液透析（洗腎），主要透過擴散原理，移除血液中的小分子毒素跟水分，所謂的擴散原理，是指水中的物質會從高濃度往低濃度移動，但血液中一些尿毒素等中、大分子，如果單靠擴散作用移除，需要很久時間，且效果有限。近年發展的高量HDF療程，同時運用擴散、對流兩種技術，比過去的血液透析術(洗腎治療)更能有效清除較大分子尿毒素。「高量HDF的概念，很像大雨沖刷的土石流！」林柏松解釋，高量HDF運作時，除了運用傳統擴散原理，也使用足量的透析液進行對流，藉由新的、乾淨的透析液導入、對流，把血液裡的中、大分子尿毒素沖出體外，最後流回病人的透析液都是都是乾淨、安全無虞。目前已有多個大型臨床試驗證實高量HDF的安全性，今年（2023）在權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》發表的CONVINCE研究，更發現透析(洗腎)患者在接受高量HDF療程後，相較於一般血液透析（洗腎），可顯著減少23%的死亡率，「這是重大的突破性進展！」林柏松補充。精準治療 「HDF高量血液透析過濾治療」患者有感「在過去，臨床醫師比較著重在減少患者的死亡率、住院率。」林柏松指出，但這幾年來，愈來愈多大型研究納入腎友的自述報告，了解經腎友的真實感受，像症狀是否有緩解、生活品質有沒有改善等，都是醫界、腎友所關注的重點。國外研究也發現，高量血液透析過濾治療除了有效降低病患的住院率、死亡率，也可減少腎友因體內尿毒素殘留所導致的皮膚癢、疲憊感，並且可以減少抽筋、低血壓等治療中所產生的種種不適症狀。林柏松補充，「我們還是會依據每位患者的身體表面積多寡，進行處方上的調整，這是精準治療概念導入晚期腎臟病治療領域的重大里程碑！」透過CONVINCE研究，可精確了解補充液要達到多少交換量，才可以有效減少死亡率，並提升腎友的生活品質。林柏松認為，其他慢性病的管理，如血糖、血壓控制等，都會事先設定目標，末期腎臟病治療趨勢也是一樣，有明確的目標才能施行精準治療。線上新科技助攻 實現高量血液透析過濾治療目標達陣CONVINCE研究中，研究學者明確將對流量設定於超過或等於23公升，需要達到這樣的標準，才能稱為「高量血液透析過濾治療」，雖然「高量HDF」需要較多補充液，但隨著科技的演進，現在機器已有線上技術(Online Hemodiafiltration，簡稱OL-HDF)可以幫助治療交換量達成目標。而人工腎臟的設計也愈來愈精良，與高量HDF新科技搭配，既可迅速清除血液中過多的中、大分子毒素，又不會造成過多蛋白質與營養流失。台灣因為器官捐贈風氣沒有很旺盛，腎友如果需要接受腎臟移植，往往需要較長等待時間，有些腎友希望增加存活機會、並減少併發症，一邊接受高量HDF療程，一邊等待移植契機。林柏松說，其實高量HDF的運用對象，不侷限年輕腎友，該院也有許多年長腎友進行這樣的治療，他們的血糖、血壓控制也變得比較好，甚至貧血狀況也有改善。林柏松呼籲，末期腎臟病雖然不可逆，但只要配合醫師指示，腎友仍可以保有良好的生活品質，甚至繼續貢獻社會。像腎友林先生就是很好的例子，他走過人生各重要階段，現在還能邊治療、邊工作、邊照顧家庭，擁抱幸福生活，很值得其他腎友效法、學習。
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2023-11-19 退休力.理財準備
完善老後防護網 專家教你從病本、老本、保本建構安心退休人生
全球步入高齡化社會，您是否也該提早為退休做好準備？隨著年紀增長，甚至退休後，不僅可能面臨身體健康與照護問題，且光是要達到理想的退休目標，儲蓄及花費等規劃均相當重要。要如何妥善規劃，讓自己擁有更好的老後人生，中國信託銀行透過「老病保三本」的概念，期盼打造富足退休人生。老本／退休金的金流長久且穩定是關鍵根據中國信託家庭理財暨退休大調查發現，58%的民眾有做退休規劃，且年齡集中在50-59歲，然而這些年齡層可以累積退休金的時間已經不長，甚至有時候已經來不及準備。蔡安棋建議民眾先確定退休目標，以必要、需要、想要三個層次依序創造永續的退休金流，並選擇適合自己的資產工具，依年紀降低風險性資產比重，確保退休金流穩定。 所謂必要，指的是藉由定存或年金險╱還本險，創造穩定且永續金流的工具；需要指的則是透過風險較高一點的金融工具，提升金流效率，例如平衡型基金、投資型保單、債券等；如果想要更高的生活品質，則可增加股票型標的，提升金流累積效率。此外，也要提醒民眾，不論是哪一層次的金流，都應該選擇適合自己的資產工具，並隨著年紀，降低風險性資產比重，確保退休金流穩定、不中斷，足夠因應退休生活所需。病本／優先轉嫁高額自費項目與長期照顧開銷根據統計，老後的醫療支出大約是青壯年時期的2至5倍，要如何準備所謂「病本」的支出以因應退休生活？中國信託銀行專家團隊協理蔡安棋表示，可優先考慮透過實支實付險轉嫁醫材或頻繁醫療支出，其次則建議藉由失能險轉嫁長期持續性的照顧支出，最後則建議藉由重大疾病險或癌症險來轉嫁大額醫療開銷。● 實支實付：蔡安棋說，通常民眾的醫療險規範，沒住院就不會啟動理賠，但這些小額醫療支出累積下來卻相當可觀，例如常見的自費醫材人工水晶體約3~10萬不等，甚至人工膝關節、人工椎間盤或達文西手術所需要的材料費用，少則10萬，多則至少30萬元。因此，建議民眾優先增加「實支實付、意外實支」額度，以小額保費，就能轉嫁不少的醫療費用，是c/p值非常高的醫療轉嫁方式。● 失能險：當出現失能問題時，可能面臨長照的需求，例如聘僱外籍看護，每月約花費2~3萬元、本籍看護則需3~7萬元。如果選擇入住安養機構所需的2~5萬不等費用，均是健保不給付的項目，建議民眾一併規畫透過「失能險」轉嫁長久的照顧開銷。● 重大疾病險、特定傷病險、癌症險：民眾若有餘裕，可以預先規劃「重大疾病險」、「特定傷病險」、「癌症險」，藉由一次性給付保險金，確保在患病初期就能獲得及時治療，並減少對生活品質的侵蝕性。最後，也提醒民眾醫療險承保限制比較多，癌症險、重疾險在投保年紀普遍也都有上限，因此特別提醒民眾要及早規劃；或自留醫療照顧費用，並建議設立專戶以確保專款專用在自己的醫療照顧需求。保本／為人生下半場 建構雙重防護傘年長者遭詐騙的新聞時有所聞，為避免因詐騙，導致養老金被騙光，民眾可先透過「（預簽）安養信託」和「意定監護制度」兩把傘，增加防護。● 第一把傘：退休安養信託由於獨老的情況增加，越來越多民眾詢問「（預簽）安養信託」的規劃細節，希望能預先依照自己的想法，幫自己安排好人生下半場的生活照顧需求，即使未來身邊沒有親友照應，也能放心的享退。● 第二把傘：意定監護制度年紀增長可能面臨失智等問題，提醒民眾善用《民法》意定監護制度，在有意志時，選任一名或多名合適的意定監護人，並完成簽約與公證。當不幸喪失行為能力時，可以由監護人向當事人住所地的法院聲請監護裁定，並協助代理生活大小事，為自己的生活再多加一層保障。蔡安棋提醒民眾，提前利用不同方案，佈署因超高齡化社會來臨所可能面臨的各種狀況，讓自己的老後生活更有保障。
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2023-11-19 焦點.杏林．診間
揪出媽媽罹骨隨炎！謝景祥醫師過年不忘顧病人，病情化險為夷
我一定要在這裡好好感謝這位仁醫。剛開始，我母親只是左腳大拇趾有點腫痛，以為長了「雞眼」，看了兩家皮膚科、兩家整形外科和一家骨科醫院，非但沒有醫好且更加惡化。最後，醫師說可能要「拿掉」，當時真的無法接受。經朋友介紹來到陽明醫院，請謝景祥醫師幫忙。謝醫師是唯一親自動手、仔細看我母親腳趾頭的醫師，而且沒帶手套，他看過X光片後斬釘截鐵地說：「這是我們骨科醫師最討厭的『骨髓炎』。」接著說：「伯母，妳一定看過很多醫師對不對？治療這個很麻煩的，一定要賠錢了。沒有關係，我來幫妳，需要住院喔！至少要住一個月以上，如果會好就阿彌陀佛了。」聽了這番話，我們百感交集。隔天馬上住院開刀，第一次傷口癒合不佳，再開第二次刀清創，打抗生素打到全身起紅疹，但都在謝醫師的細心照顧下，化險為夷。這是我第一次在醫院中度過除夕夜和大年初一，也讓我看到在這麼重要的日子裡，謝醫師還在醫院照顧病人，很令人感動。我母親如期康復了，我的內心總覺得還沒好好跟他道謝。記得父親過世時，我曾經寫卡片送到醫院感謝照顧的醫師，卡片送完有種圓滿的感覺。這次我想透過此篇文章，再次表達謝意，順便彌補心中的懊悔和缺憾。
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2023-11-19 焦點.杏林．診間
86歲母親病倒！莊其穆醫師視病如親，讓罹患卵巢癌第四期母病情已穩定
今年2月一場突如其來的巨變，讓我不知所措。86歲的母親病倒了，經過地區醫院檢查後，主治醫師建議我們趕緊轉院到台北榮總求助婦女醫學部主治醫師莊其穆。2月6日第一次看診，莊醫師花了很久的時間看了電腦斷層檢查影像與轉院資料，為了舒緩母親的不適與緊張，開始跟母親話家常，聊到他曾經在金門服務四年，而母親則是823砲戰後遷居到台灣，並說明母親必須趕緊住院治療。看診後又做了腎臟超音波、陰道超音波，近中午時接到住院電話，住院前則做了胸部X光以及心電圖。終於順利入住了二人病房，我的心才稍稍放下。因為若沒病房住，母親真的快撐不住了。莊其穆醫師視病如親，母親每次看到莊醫師巡房，心理都非常的溫暖與放心，而且也完全相信並聽從莊醫師的治療。第一階段經過開刀、標靶、腹腔IP管的九次化療，罹患卵巢癌第四期的母親病情已穩定下來，生活慢慢的可以自理，我內心非常感激。現在母親正進行新療程第二階段治療，10月25日，母親竟然可以自行從榮總中正樓病房走到第二門診七樓看診。在莊醫師領導的醫護團隊與勤務團隊的照顧下，母親很神奇的控制住病情，雖然非常的辛苦，但她活了下來，我由衷的感恩。
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2023-11-17 醫聲.醫聲要聞
第一線急救團隊留不住年輕人...相關學會聯手提6項訴求
「我們是重大事故最前線，但也希望在第一線的人員可以安心工作，並且得到尊重。」急診醫學會榮譽理事陳維恭表示，翻開台灣近年災難，從高雄氣爆、八仙塵暴、普悠瑪及太魯閣事故，甚至是近期的屏東明揚工廠爆炸等，事件不斷，緊急醫療的需要發生在任何時間、任何地點，急救第一線的人員的工作應該獲得重視。八大急診相關團體今天一同聯合倡議，提出包含強化醫療體系及社區災害應變量能等六項訴求。台灣災難醫療隊發展協會理事長林志豪表示，救護技術員以熱忱開始，靠理念堅持下去，但真的要做的長久，必須有系統跟制度作為依靠。台灣外傷醫學會理事長林恆甫也說，緊急醫療團隊出現M型化，只剩下年紀大的人繼續守護，年紀輕早早就離開，要解決這個問題不是要靠醫師或團隊，應該要靠政府。他更呼籲，急診檢傷分類第一、二類的患者健保點值應該保障1.1元。台灣大型活動醫療救護醫學會理事長張國頌則表示，我們現有緊急醫療救護系統在平地其實沒問題，但是台灣山地面積大，很多事故發生在山上，希望政府可以重視山海救護，同時也呼籲高危險活動必須要有醫療指導醫師參與。台灣急診醫學會、台灣急診管理學會、中華民國急重症護理學會、台灣緊急救護醫療指導醫師學會、台灣災難醫療隊發展協會、台灣外傷醫學會、台灣大型活動醫療救護醫學會、台灣醫療救護學會，共同提出六大倡議，希望政黨重視協助制訂及落實相關政策。六大倡議：1.提供全天候、功能完善之院前緊急救護、急診醫療及急重症網絡，以確保社會安心與醫療平等。2.配置充足且受過專業訓練之人員，以保障病患安全。3.強化醫療體系及社區災難應變量能，以應對各式災難及公共衛生緊急事件。4.投入財源與提供合理財務支持，以維持緊急救護系統穩定運作。5.研議緊急救護品質改善策略，以持續提升救護品質。6.維護緊急救護系統作業環境安全，以保護病患及工作人員。衛福部醫事司副司長劉玉菁表示，與其他專科相比，急診醫學科平均年齡其實相對年輕，其他專科年齡約50歲以上，而急診醫學科則是約44歲。另一方面，在招收上，疫情前急診醫學科住院醫師幾乎都是滿招，員額可以收到九成以上，不過近兩年受到疫情影響狀況沒有往年好，醫事司會持續監測後續狀況。健保署長石崇良說，若是急診相關學會對於健保點值有特別訴求，可用學會名稱向健保署提案，健保署會提交到總額共管會議中討論。
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2023-11-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／陪伴家屬從抗拒到接受病情，他們安心我放心
【編者按】：本週是三位醫學生有機會較長時間追蹤病人寫出的學習心得。一位長期與癌症奮鬥的女病人讓學生有機會了解病人做決定時，並不只是醫療團隊的意見為主，病人需要考量個人生活環境以及獨居者要照顧腸造口的困難，而使學生學習到「每個病人都有它特殊的困難，只有當讓醫療團隊能夠使病人說出他們的困難，我們才有辦法做出有可能做到的最好的治療」。→想看本文一位照顧了病人三星期之後，病人出院後又有機會再見到病人與家人的學生，感受到自己第一次那麼長時間地照顧一個病人，能夠與病人及家屬建立起良好的關係，寫出「當你從心底自發地、細心地照顧病人，就掌握了行醫的關鍵，也能夠得到最真誠的回應。這將成為我行醫生涯中的一次寶貴經歷」。→想看本文一位學生敘述一位發現癌症時已是末期的病人，從他們最初無法接受現實而驚慌拒斥，出院後病人回來門診接受化療時，都會找他談話，使他感到「雖然我能提供的幫助不多，但可以感覺到他們多了一個人可以訴說那些不好跟別人提及的疾病看法，似乎也安心了許多。」這些心得也使我們深信鼓勵醫學生長期追蹤病人，更能幫忙醫學生助長將心比心的「同理心」。邱先生是一位50歲的成衣工廠老闆，妻子是他的高中同學，從當時交往就一路走到現在，有兩個兒子，目前是10歲、12歲。在2023年6月時，邱先生因為自己摸到右上腹有腫塊而至離家較近的醫院就診，腹部超音波發現肝臟有多個陰影。醫院有提到這個看起來可能是不好的東西，而從那時起其妻子就不太願意再得知相關的資訊。而因為妻子在我所實習的醫院上班，因此後續邱先生便來到這醫院做後續的檢查與處置。我與邱先生的第一次見面，便是他來內科病房住院的第一天。接病人的時候。邱先生看起來是個溫和且樂觀的人，面對我的問診與檢查也十分配合。我也問他是否有上網查詢過自己身體的相關狀況，他說有，但他認為目前的醫學基本上什麼病都可以治好。經過電腦斷層、大腸鏡與切片的診斷後，確認是第四期的大腸癌，有肝臟以及腹膜的轉移。這樣的狀況除了化學治療之外基本上沒有什麼其他選擇，而且即使有治療的狀況下，能夠存活超過五年的病人可能不到百分之五。也許是這樣的消息實在很糟糕，而且其妻子又在醫院上班，因此大多數與此相關的消息都告知得很隱晦。然而在詢問邱先生病史以及了解其想法的同時，我不太確定他的樂觀究竟是個性使然，還是來自對疾病的不了解。邱先生作為成衣廠老闆，事務繁忙而身體狀況也事發突然，因此急著想要趕快出院處理工作，而其妻子依然處於難以接受的狀態，因此去病房看邱先生時都沒有遇到過她。眼看邱先生就要出院，不知道下次回診是何時，我開始增加每天去看他的次數，且每次都花上半小時至一小時的時間告訴他我所知的第四期大腸癌是個什麼樣子的病。邱先生聽見這是一個需要長期抗戰，且可能無法治癒只能控制，並且會對其生活產生重大影響的病時，顯然感到驚訝，他本來以為可能只是需要治療比較久的病而已，沒有想過這個病甚至會危及生命。然而他的情緒波動也沒有很大，同時也很快的就接受了這件事。看來我前面的兩個想法都是對的——邱先生雖然對於疾病比較不了解，但他也確實是個樂觀的人。可是他也說了，他雖然可以如此平淡的接受，但他老婆可不行。邱先生出院後的隔天又回來住院了，是因為切片後引起的腹膜炎。也許是因為發現得早，邱先生的臨床症狀恢復得很不錯。這次住院時，他的妻子終於出現在床邊了，臉上表情看起來飽經折騰，也十分難過。腫瘤內科的醫師在這次住院時來看他們時，把第四期大腸癌的預後清楚的跟邱先生和他的妻子說明了一次，邱先生依然平淡，但他的妻子卻已經淚流滿面，十分難過。「痛苦的是被留下來的人。」在後續我跟他們的對談中，邱先生的妻子這樣跟我、跟邱先生說。我除了傾聽，也難以給予更多的言語安慰。若今天是我的家人，我甚至可能比她還要更崩潰。然而看著他們的互動，我卻也感到十分動容，今天要是我得了這樣的病，是否也會有個人為了我如此難過？在接下來的日子，只要我去看邱先生，都會和他多聊疾病本身以外的話題，如果有遇到他的妻子，也會一起聊一些別的話題。知道了他們是從高中認識就一路走到現在組成家庭、知道他們的家庭支持系統很健全（兄弟姐妹都會互相幫忙）、對於告知家人病情的部分也有正在慢慢進行中、工作的部分也有開始在安排、住院的費用員眷折扣加上保險沒有什麼壓力等等。聽到這些消息，我也放心了許多。後續邱先生就出院然後規律回來打化學治療，只要他來住院時他剛好有空，我都會和他聊上個好幾個小時，內容大部分都跟疾病本身沒有關係，我們之間從醫病已經漸漸變成了朋友。他與我分享他的工作、家庭、娛樂，我跟他分享我的實習、以後的規劃等等。而邱先生其實也很幸運，那些常見的化療副作用，在他的身上都很少出現，他就還是像平常一樣，工作、活動等等都不太受到影響。到我最後一次看他和他妻子，是我實習的倒數第三天，我跟他從晚上八點半聊到了十一點。在聊天的過程中，我發現當初聽到壞消息會抗拒、聽到邱先生說他是將死之人時會生氣的妻子，已經慢慢可以平穩的接受這些事情。在治療與陪伴的過程中，雖然我能提供的幫助不多，但可以感覺到他們多了一個人可以訴說那些不好跟別人提及的疾病看法，似乎也安心了許多。在最後我們也交換了聯絡方式，希望以後我到了離他們工作或住家比較近的地方工作或實習時，能夠以朋友的身份見面，也了解對方目前過得如何。延伸閱讀：醫病平台／病人讓我看見生命的韌性醫病平台／照顧病人的快樂和成就感，真的很美妙責任編輯：吳依凡
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2023-11-16 養生.保健食品瘋
營養補充品不要亂送亂吃！營養品分4類 給糖尿病患吃的不見得能給癌患吃
部分病患因無法進食、消化、吸收或代謝食品中特定營養成分，需特定疾病配方食品攝取營養，但不是每一款營養品都適合每位患者。營養師指出，像慢性腎臟病患者需要低蛋白。質飲食，但開始洗腎後，需改補充高蛋白質營養品；沖泡方式或濃度也會影響攝取，營養品的使用方針，最好經由醫師建議或營養師評估後使用。挑選健康食品 要有「小綠人標章」衛福部食藥署食品組副組長鄭維智表示，健康食品是指具有保健功效，並標示或廣告具該功效的食品，具有「小綠人標章」才符合規定，目前核准有效的健康食品共419件。健康食品保健功效，包括調節血脂、胃腸功能改善、護肝、免疫調節、骨質保健、不易形成體脂肪、抗疲勞、輔助調整過敏體質、調節血糖、延緩衰老、牙齒保健、促進鐵吸收、輔助調節血壓等共13項。馬偕醫院營養醫學中心副主任蔡一賢說，特定疾病配方食品是指病人因生理功能失調，無法進食、消化、吸收或代謝一般食品或食品中特定營養成分，或醫學上認定有其他特殊營養需求，且不易透過日常飲食調整所獲取，依據其適用對象特別加工或配製的食品。特定疾病配方食品4大類特定疾病配方食品分4大類，包含：可作為單一營養來源的「營養均衡完整配方食品」與「營養調整完整配方食品」，以及不可作為單一營養來源的「營養調整補充配方食品」與「特殊單素配方食品」。不同病症的適用對象蔡一賢表示，糖尿病、透析、癌症、發炎性疾病等，不同病症有不同適用對象，有些病人多重共病，食用的品項都不盡相同。曾有名癌症患者，住院期間收到各方親友贈送的營養補充品，但其實並不是全部都適合，如果沒看清楚就全吃下肚，反而會傷身體，而同樣的營養品，如沖泡方式或濃度不對，也可能造成愈吃身體數值愈差的狀況，且如果病人還可以從嘴巴進食，還是儘量藉由咀嚼吞嚥的方式攝取營養。．腎病患者：在慢性腎病階段，需要低蛋白質營養品，但如果走向透析，就要改選擇高蛋白質營養品。．糖尿病患則要選擇幫助傷口修復的營養品。．一般健康的民眾，建議從天然食物中攝取營養，因為裡面可能含有某些，目前的儀器無法分析出來的成分。
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2023-11-16 焦點.元氣新聞
醫療AI開創診斷治療新可能 及早預防、即時救命
今年生成式AI掀起新一波AI浪潮，全球醫療AI也蓬勃發展，AI不但成為了醫師臨床上的得力助手，更能在緊要關頭保住病人性命，從巴金森氏症風險評估、癌症預測辨識、拔管時機到心肌梗塞預警系統等，透過創新AI醫療科技應用，都開創出診斷及治療的新可能！本月底舉行的第七屆台灣醫療科技展，將帶來國內外最新醫療AI趨勢，不用特地飛出國，就能完整掌握國際間醫療AI最新發展動向。此次參展單位中，在個人健康管理與促進方面，台大醫院健康管理中心利用穿戴式裝置、行動裝置、環境智能裝置等各類設備，收集各面向的個人健康數據，接著再由醫院長期搜集的健康大數據，用於AI機器學習，建構慢性病風險預測模型，藉以判斷病患罹病風險及適合採取的相應處置。舉例來說，由病人的手部動作、步態、語調等資料，AI就可以有效評估罹患巴金森氏症風險，由此再進一步依疾病風險程度，給予病人量身定作的生活習慣調整建議。結合AI的醫療科技，也在各種診斷及治療場景中，發展出多元高效的應用。針對口腔醫療，北榮口腔醫學部團隊以核磁共振影像，結合AI輔助診斷顳顎關節疾病，得提升診斷準確度。亞東紀念醫院攜手合作夥伴遠傳、Intel、捷絡生物科技，共同建立「喉癌病徵辨識AI嗓音模型」，透過麥克風收集病患2至3秒的聲音，便能預測罹患喉癌機率，目前正在研發階段。奇美醫院開發「手術麻醉風險AI儀表板」，可即時在術前提供髖骨、腹腔、胸腔三類型手術的多種AI風險預測，其表現勝於現行國際上常用的ASA五級評估分數。而不僅用於個人健康管理、輔助診斷、手術風險評估等用途，身處急重症的臨床現場，AI更能發揮精準預測及即時預警的強大威力，與時間賽跑拯救寶貴生命！當敗血症、心肌梗塞、急性呼吸窘迫症候群等急症發作時，黃金應變時間成為能否順利搶救關鍵。中國醫藥大學醫療體系與長佳智能公司，一同開發AI智能預警系統，鎖定凶險急症，打造「智抗菌」、「智救心」、「智護肺」等三項重症智慧醫療應變系統，為醫護人員提供早期預警，迅速啟動跨領域團隊及時介入，有助提升病人存活率。其中，「智救心」已通過FDA認證可上市，「智抗菌」預計在今年底前通過FDA認證。急性呼吸衰竭病患通常會接受插管治療，然而回復自主呼吸能力後，需將人工呼吸器移除，此時機至關重要，太早或太晚都可能拔管失敗、引發併發症。彰化基督教醫院開發「AIoT智慧聯網脫離呼吸器系統」，監測呼吸器中6個重要參數，並由該院累積超過7年的大數據，對照拔管成功率進行機器學習，藉此計算病患未來48小時脫離呼吸器的成功率，協助醫護判定合適移除呼吸器時間，預測成效達88％，目前已導入彰基醫療體系。至於住院病人的病危風險，醫院過往多由臨床警示系統、早期警示系統進行偵測，聯新國際醫院和陽明交通大學，則合作開發運用AI模型的「病危風險預測系統」，得以預測住院病人未來6小時內病危的風險機率，助醫護提前介入，目前上線近半年，已成功預測136名病患病危風險情形，讓院方即時完善因應。●展會名稱：第七屆台灣醫療科技展●展覽期間：11月30日至12月3日●展覽場地：台北南港展覽館一館●展出攤位數：約2500個●展覽特色：全球首創以醫院為主角的展會，預計有70多家醫療機構參展，參展商並有許多國內外科技大廠，將展出醫療科技應用佈局，不論產業人士或一般民眾皆適合參加點我免費索票，前進AI醫療最前線
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2023-11-16 醫療.皮膚
「這些病」真的要命！8個殺手級皮膚重症x檔案 專家帶你一次看
皮膚病能有多嚴重？曾有一位患有全身型膿疱性乾癬（GPP）的女生，因為屬於罕見的乾癬類型，惡化時會出現化膿紅腫加上膿疱，同時合併高燒等全身性症狀。也因誘發因子包括壓力、疲累，從小到大她每逢考試前就會惡化，小考小惡化，大考大惡化，尤其在高中和大學入學考試前，更是嚴重大爆發，全身佈滿傷口，劇痛難忍且有感染風險，需要立刻住院，不僅影響考試準備，甚至還可能為生涯發展帶來巨大影響。多數人都有過皮膚紅腫癢痛的經驗，但往往覺得皮膚問題只是小事，但有些皮膚疾病急性發作時非常嚴重，或是不痛不癢的沉默殺手，若未及時適當治療，將大大影響生活品質，甚至可能出現敗血症、心肺器官衰竭等併發症，有致命風險。台大醫院皮膚科主任蔡呈芳表示，皮膚重症疾病具有兩個特徵：1.致命：發病時可能危及生命。2.難纏：長期為病人的生活品質帶來嚴重影響。【殺手級皮膚重症x檔案目錄】📕第一類｜痛不欲生 奪命重症殺手群1.天疱瘡2.類天疱瘡 3.全身型膿疱性乾癬（GPP）📗第二類｜痛癢難耐 糾纏重症殺手群4.蕁麻疹 5.化膿性汗腺炎📘第三類｜不痛不癢 沉默重症殺手群6.黑色素瘤 7.皮膚性T細胞淋巴瘤8.皮膚血管肉瘤 👨⚕醫師這樣說｜隨時求助皮膚科 GPP不須犧牲生育規畫 📕第一類｜痛不欲生 奪命重症殺手群首先從重大疾病分類來說，常見的皮膚重症包括天皰瘡與類天皰瘡等，患者會全身破皮長水泡，或因疾病或類固醇及免疫抑制劑治療，出現免疫缺陷，甚至因感染而死亡。➢皮膚重症殺手1【天皰瘡】小檔案：疾病簡介：天皰瘡是一種慢性、復發性、嚴重性表皮內水皰疾病，主要是由於體內淋巴細胞失調，不正常的過度活躍，產生出不正常的自體免疫抗體，破壞皮膚粘膜的正常結構，造成皮膚、粘膜發炎破損，使得患者皮膚輕輕一碰就破皮、起水泡，甚至潰瘍，嚴重的全身性天疱瘡不治療，一年內死亡率達75%，而天皰瘡也可能合併自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、乾癬。常見症狀：反覆性的口腔潰瘍、鼻粘膜潰瘍、皮膚水泡、潰瘍，大部分病人以粘膜、皮膚症狀為主，少數可影響全身皮膚影響，產生類似嚴重燙傷的情況。當心族群：好發於 50~60歲中年人，男女間無發生率差別🔗更多病友的心路歷程故事，點這裡看更多➢皮膚重症殺手2【類天皰瘡】小檔案：疾病簡介：「類天疱瘡」也是「水疱病」的一種，發生率比天皰瘡更高，也是一種自體免疫疾病，好發於65歲以上長者，常合併有中樞神經疾病或中風、服用特定藥物的第二型糖尿病病人風險高2倍，病人會因出疹、搔癢、水疱、大面積破皮痛苦不堪，可能引發嚴重感染而致死，需住院和門診長期追蹤。常見症狀：水泡是類天皰瘡的主要症狀，大多出現在身體經常彎曲的地方。早期症狀是紅疹和搔癢，無論是胯下、腋下、關節等皮膚皺褶部位或其他部位，都有可能出現。有些患者也會以手腳的出血性水泡來表現當心族群：・失智、中風、巴金森病（帕金森氏症）等年長者・精神疾病：躁狂抑鬱症・多重慢性病臥床長者・40至50歲的神經性腫瘤（如腦癌）者・部分藥物 (如糖尿病藥物；利尿劑)除天皰瘡與類天皰瘡等水疱病外，蔡呈芳醫師說，如上述考生個案，乾癬患者會有20%屬於嚴重型乾癬，需要接受照光、吃藥或光線治療，另外如上述考生罹患的全身型膿疱性乾癬（GPP），在臨床上也是非常嚴重的乾癬類型，它與常見的乾癬不同，會為病人帶來生命危險。➢皮膚重症殺手3【全身型膿疱性乾癬（GPP）】小檔案：疾病簡介：全身型膿疱性乾癬（GPP）是一種罕見的嗜中性白血球增多皮膚疾病，急性發作時會使病人全身皮膚反覆出現化膿、潰爛並長出無菌膿疱，只要輕碰一下就痛如刀割，有如被燙傷般的燒灼感，還會導致全身發炎，忽然發冷或高燒等其他併發症，有的病人可能幾天後逐漸恢復，但也有人須忍耐劇烈疼痛長達兩個月。過去醫界對全身型膿疱性乾癬（GPP）的治療大多只能讓化膿的皮膚乾掉，整體症狀往往容易持續一陣子，直到近年醫藥界發現了IL-36為全身型膿疱性的關鍵致病機轉，隨著藥物的進展，目前已有相對應的生物製劑問市，用藥後兩天左右皮膚會變乾，全身發炎也可有機會一周內獲得大幅改善，幫助患者提升生活品質。常見症狀：患者的症狀可能會合併局部斑塊型乾癬或只有單純膿疱皮疹，進展到全身長滿膿疱、發燒、發炎、脫水等，嚴重恐惡化成蜂窩性組織炎、敗血症到休克。有些重症更會傷害體內器官，引發肺部與肝膽的發炎和水腫，導致心肺衰竭，病人也會因為免疫力下降而增加感染風險，有時發炎加上未及時治療，便引發細菌感染甚至造成敗血症。當心族群：・40-59歲的成人或孩童・精神壓力・不當用藥・感染・懷孕・地圖舌・反覆性皮膚膿疱藥物過敏疹🔗延伸閱讀看更多>>>GPP到底是什麼？🔔專家小叮嚀：此外，值得留意的是，由於全身型膿疱性乾癬（GPP）比較罕見，一般人認識較有限，容易與藥物引起的藥疹「急性廣泛性發疹性膿疱症（AGEP）」混淆。蔡呈芳提醒，民眾如果常常因為用藥而出現皮膚過敏，或是皮膚症狀持續超過15天，或是不管用任何藥物都會過敏化膿時，就要懷疑自己不是單純的藥物過敏，而可能是全身型膿疱性乾癬（GPP）。他解釋，因為用藥或施打疫苗，可能引起免疫活化而導致全身型膿疱性乾癬（GPP）發作，之前全民施打新冠肺炎疫苗期間，就曾有民眾施打後疑似發生嚴重的全身型膿疱性乾癬（GPP），身體發炎，全身膿疱脫皮上了新聞。📗第二類｜痛癢難耐 糾纏重症殺手群蔡呈芳也分享，還有些雖不一定會致命，但會嚴重影響生活品質的重症皮膚病，例如慢性蕁麻疹與化膿性汗腺炎等，癢到影響作息，像是不定時炸彈，或是身體流湯流膿，有可能導致感染，加上長期下來留在皮膚外觀的疤痕也常使病人無法正常作息，造成非常大的困擾。➢皮膚重症殺手4【蕁麻疹】小檔案：疾病簡介：蕁麻疹是皮膚過敏的一種，特徵為皮膚上出現一塊塊紅腫的膨疹，大小形狀不規則；疹塊出現後，伴隨明顯劇烈的發癢感，但之後完全不留痕跡。如果發作時間短於六星期，稱為急性蕁麻疹，若長於六星期則為慢性。常見症狀：皮膚充血、皮膚發紅、局部水腫、皮疹、團塊、皮膚發炎、皮膚搔癢、膨疹、組織液滲透、紅斑、紅腫、全身不適、腹痛、腹瀉、頭痛、高燒、畏寒、乏力、血壓下降、關節痛好發族群：・過敏體質者。・基因中或家族裡有蕁麻疹病史的人。・感染特殊病毒或細菌，例如肝炎病毒、金黃色葡萄球菌、真菌、蛔蟲等的人。・壓力過大的人。・風溼病患者。➢皮膚重症殺手5【化膿性汗腺炎】小檔案：疾病簡介：化膿性汗腺炎是一種擾人的疾病，皮膚中的頂漿腺（汗腺中的一種，產生體味的主要腺體）存在位置的反覆發炎所引起，初期症狀與青春痘十分類似，最大的差別只在於化膿性汗腺炎不會形成真正粉刺，且往往會融合成瘻管。化膿性汗腺炎初期只是冒出豆子大小般、具有疼痛感的皮膚腫塊，之後影響的皮膚區域逐漸擴大，病灶中也會排出惡臭的膿液，皮膚上甚至會出現疤痕與各種底下相連小管，嚴重的病人甚至會流膿流血、沾染衣物，需要隨時墊著厚重棉片，嚴重影響生活和工作品質。常見症狀：病灶通常出現在腋下、乳房下方的皮膚皺褶、臀部、肛門、會陰與鼠蹊等等難以啟齒的位置，會降低病人的就醫意願。一旦病灶面積擴大，沒有好好照護就可能引發蜂窩組織炎，甚至是敗血症。好發族群：・體重過重・有抽菸習慣・飲食習慣攝取過多油脂與糖分・貼身衣物穿得過緊，導致皮膚一直摩擦。・國外好發於年輕女性，尤其在18～29歲間，50歲以後罹病機率明顯下降，但國內嚴重患者男性較多📘第三類｜不痛不癢 沉默重症殺手群蔡呈芳也補充，不易診斷也是皮膚重症疾病具有的特徵之一。有些惡性腫瘤，初期像是良性疾病，發現症狀時往往太晚。也因為感覺起來不大會痛癢，病人便以為「好像」不嚴重，但在醫生眼中，卻可能已是皮膚的重症疾病，如惡性黑色素瘤、皮膚T細胞淋巴瘤、血管肉瘤等。➢皮膚重症殺手6【惡性黑色素瘤】小檔案：疾病簡介：黑色素瘤是一種主要出現在皮膚的惡性黑色素細胞腫瘤，是皮膚癌中罕見的一種，但惡性程度高，是皮膚癌的主要死亡原因之一，較常出現在肢端如手指腳趾、手掌腳掌、趾甲等處。但也可能出現在身體任何一處，包括臉部及黏膜，通常以墨黑色或色澤不均的斑塊出現，也可能是凸起潰瘍的腫塊。常見症狀：黑色素細胞癌可產生在身體任何部位，大多產生在女性的下肢，男性的身上，東方人好發在指甲或掌蹠。好發族群：・50歲以上之中老年人・日曬➢皮膚重症殺手7【皮膚性T細胞淋巴瘤】小檔案：疾病簡介：皮膚性T細胞淋巴瘤是一種是先侵犯皮膚，之後經過多年散佈至淋巴結及其它器官的淋巴瘤。小孩、長者都有可能發生，分為不同亞型，不同類型表現不相同，大多屬低惡性度，進展極為緩慢，容易被當作濕疹或是乾癬或圓秃來治療，經過多年才診斷出來。僅10%淋巴瘤患者病情才進展惡化。但嚴重時也可能轉移到其他淋巴結、器官、血液等。好發族群很廣泛。常見症狀：症狀相當多樣性，大多表現於大腿、臀部、手掌、腳掌等部位，出現乾燥脫皮、不太癢的疹子。有些患者則被蚊蟲叮咬會發現久久不癒，或是皮膚出現一片片白白的病灶，也常常被當作濕疹。皮膚T細胞淋巴瘤分為四期：・第一期：以皮膚病灶為主，根據表皮侵犯面積程度區分・第二期：皮膚病灶腫瘤成凸起狀，或淋巴結腫大・第三期：全身皮膚都被侵犯，進展到紅皮症的狀態或出現血球異常・第四期：連臟器都受侵犯。好發族群：男性中比女性常見，在老年患者中更常見，平均診斷年齡為 55 歲，可能與遺傳或環境汙染因素有關➢皮膚重症殺手8【皮膚血管肉瘤】小檔案：疾病簡介：皮膚性皮膚血管肉瘤是一種好發在老年人頭頸部的惡性腫瘤，初期往往不痛不癢，之後經過幾個月後等到皮膚浮腫後才被診斷，進展極為緩慢，容易被當作瘀血或是過敏水腫來治療，之後才快速進展惡化，可轉移到淋巴結、內臟器官。常見症狀：症狀相當多樣性，可以是呈現瘀青、單一或是多發紅色丘疹或突起，或是反覆眼皮浮腫。四肢及軀幹脂或病灶也可能出現，表面皮膚初期都是完整，不痛不癢，但以可以因為搔抓破皮出血。好發族群：・老年族群・局部淋巴水腫・局部放射線治療・基因異常👨⚕醫師這樣說｜隨時求助皮膚科 GPP不須犧牲生育規畫皮膚重症疾病除為病人帶來身體症狀與生活品質衝擊外，也會影響人生重要規畫，蔡呈芳表示，以全身型膿疱性乾癬（GPP）舉例，因成因與基因有關，有經驗的醫師會為患者進行基因檢測，七成病人會檢出基因異常。醫界推測台灣2%的人口帶有全身型膿疱性乾癬（GPP）遺傳基因，但真正發病者遠比帶有突變基因者少得多，台灣的病例不到500人。他認為，這代表很多人帶有突變的染色體，若壓力、感冒、疫苗等外界刺激夠強，便有可能發病 。蔡呈芳分享，部分患者擔心可能會遺傳，或是因為用藥不敢結婚和生產。多年前他曾收治一位新婚的女性患者，雖然非常喜歡小孩，但因為全身型膿疱性乾癬（GPP）反覆發作和治療，不敢懷孕，後來只能選擇領養小孩。他表示，可以在母體受孕時經由絨毛穿刺做染色體檢查，了解胎兒是不是真的遺傳到此疾病。蔡呈芳呼籲，有任何皮膚疾病一直存在，不論有無症狀，都要尋求專業的診斷、找對醫師、正確用藥，維持正常的生活品質，以免引起更嚴重的併發症拖得更久，甚至導致感染造成生命危險。📢GPP策展頁新上線📢GPP是什麼？我會遇見GPP嗎？遇見GPP會怎麼樣？我想對GPP病友說...👉最完整的全身型膿疱性乾癬GPP大公開別忘了在網頁中的加油站留下一些分享或鼓勵的話！【加入臉書社團】👉 GPP情報站［全身型膿疱性乾癬］👈慢病好日子創建專屬全身型膿疱性乾癬GPP的空間，是資訊站也是一個安全私密的討論區。📌提供GPP病友關於全身型膿疱性乾癬診斷，治療用藥及生活保養的完整資訊。📌最即時地分享新治療發展訊息，包含管理疾病、減少復發等趨勢時事。更希望病友面對身上的紅斑痕跡、脫皮，加上總是無預警復發的劇痛與高燒，還有再也不想回想的感染致命壓力時，不再感到孤單。
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2023-11-16 醫療.骨科．復健
鋼鐵傘兵秦良丰從130層樓高空墜落，奇蹟生還！脊髓損傷復健6年後，能在平地步行數十公尺
今年9月秦良丰在所有國人的眼前，高位脊髓損傷6年後，無人扶持、不用拐杖下獨立下樓梯，再創個人生命的奇蹟！他於2018年5月漢光演習時，因跳傘發生意外，從將近130層樓高的高空墜落，在經過現場待命的醫護團隊及時搶救後，奇蹟生還，後續由當時的三軍總醫院蔡建松院長(現任軍醫局局長)，招集了各科跨團隊的醫療人員，包含神經外科、胸腔科、復健科、中醫科等相關科別團隊，把握住最寶貴的復健治療黃金期，讓這位中心型高位脊髓損傷的國軍弟兄得到最妥善的醫療照顧。當然最重要的是，他擁有驚人的毅力特質與溫暖的家人支持，在這許多條件配合之下，讓復健得以發揮最大成效。脊髓損傷康復之路入住三總加護病房後，秦良丰立即開始接受了高強度的床邊復健治療，配合高壓氧及中醫針灸的治療，加速恢復已受損的中樞神經功能，並積極強化相關肌肉群的力量，接著順利脫離呼吸器，進而移除氣切管，達到自主呼吸的能力。當年8月從加護病房轉一般病房，並邁入更全面的復健治療。而在這段期間，除了物理治療及職能治療，強化肌力與肢體協調的訓練外，當遇到復健的瓶頸期，也藉由精準的肌肉電刺激導引技術，針對了局部的上肢及下肢特定的高張力肌肉群，注射肉毒桿菌素，順利地改善了中樞神經損傷最常發生的痙攣性肌張力過高之併發症，有效率地抑制過強的張力，獲得較好的自我動作控制能力，增進後續復健的效果。下肢部份由初期最基本的傾斜床、站立架的復健，接著使用助步車等，進而加入移動式的訓練。在2019年3月病況穩定後，自三軍總醫院轉至國軍高雄總醫院之前，他的下肢功能已經恢復到在助步車輔助下，可以步行約100公尺。另外，上肢功能則恢復到能將肩關節抬高至超過30度，並開始使用叉子進食以及握筆寫字。而在國軍高雄總醫院2個月的高強度復健治療下，於受傷後周年感恩活動中，原本功能損傷十分嚴重的雙側上下肌力，已逐漸進步，達到將近4分(滿分5分)，並突破瓶頸，不再需要看護協助，能夠自行使用助步車練習走路，且可以使用自己的雙側上肢，維持站立2分鐘以上。今年邁入了受傷後的第六年，目前已能在旁人適時協助下，克服協調障礙，在平地步行數十公尺，練習上下樓梯的動作。這對於一位中心型高位脊髓損傷的患者來說，的確是件相當不容易的任務。根據脊髓損傷社會福利基金會統計，目前全台灣總計大約有6,5000名脊髓損傷者，其中超過半數以上的脊髓損傷患者年齡層落在16至30歲間，其中以交通事故、高處跌落等意外事件受傷佔最多數，而每年亦以約1000多名患者的數量持續增加。當意外事件發生後，患者除了受傷之外，往往會遭遇到喪失工作、生活自理能力，成為家屬及社會照護的沉重負擔的打擊，因此病友及家屬需要先穩定自己的情緒，接受已受傷的事實，才能全力面對後續復健的挑戰。國內外的神經科學家目前仍持續研究治療中樞神經受損後的最有效治療方式，其中神經調節是主要的治療方針，這是一種生物工程方法，藉由脊髓刺激、腦刺激和腦部機械介面等，再利用藥物製劑、光遺傳學、化學遺傳學或是復健物理醫學的電刺激(如硬脊膜外電刺激、周邊神經電刺激、功能性電刺激)或磁刺激(如重複性經顱磁刺激)等方式，來調節神經元活動。神經調節已成功應用於多種神經系統疾病，而用於脊髓損傷的神經調節技術，目的在重新刺激活化受損處以下的脊髓內在運動迴路，以恢復基本運動功能。脊髓損傷患者無論是否接受外科手術治療，在治療期間仍需立即展開積極的復健療程。急性和亞急性期的復健重點在於預防之後可能發生的併發症。住院急性期應加強被動運動，解決攣縮、肌肉萎縮及疼痛等問題。對於保護關節結構和保持最佳的肌肉張力非常重要，除了採用踝足裝具、膝踝足裝具等輔具做適當的擺位，亦可利用枕頭協助關節於休息時做暫時性的擺位。在步入慢性復健期間，除了在生活及心理的各個層面，生理也持續受到影響，可能發生呼吸、心血管、泌尿和腸胃道等系統的併發症，以及肢體痙攣、疼痛、皮膚壓瘡、骨質疏鬆和骨折等狀況，同時可能需要面對的是張力以及疼痛的出現，除了口服藥物治療外，局部的肉毒桿菌注射治療可有效的改善局部肢體張力過強的狀況，再搭配輔具使用，如助行器、拐杖等，對於提供長期階段性行走訓練佔有相當重要的角色。目前國外已開發出混合步行訓練裝置，可透過在矯正器上添加功能性電刺激，改善步行的姿態與功能。而機器人訓練則是另一種新穎的復健方式，並且日益發展。國外醫學報導顯示，在四個星期的復健期間，機器人的輔助訓練，可使患者上肢功能獲得改善。另外，機器人輔助步態訓練，亦可改善患者日後行走的功能。除了醫療單位之外，台灣目前亦有很多相關的政府及民間的社會福利機構，能提供病友所需的社會資源，做後續照顧的諮詢與服務。雖然傷害已造成，需嘗試慢慢接受事實，再配合醫院治療復健，可更進一步可透過復健及輔具來讓脊髓損傷病友改善或維持現有功能，讓大部分的不可逆之神經損傷所造成的影響減至最低。因此，所有的復健和其他治療方法的最終目標，乃是改善功能、減少繼發性疾病的發生率，提升患者的功能獨立性，突破心理、生理功能、和社會經濟的障礙而減少負面影響，以提高與健康相關的生活品質。事前預防、早期診斷和治療脊髓損傷患者的慢性繼發性併發症，對於改善這些併發症、提高存活率、社區參與度和與健康相關的生活品質至關重要。脊髓損傷是可以預防的，也並不影響壽命的長短，更不至於阻礙良好的生活品質與社會貢獻。只要適時且適當地移除環境中的障礙，可協助脊髓損傷患者重新獲得獨立生活的機會，順利進入學校、職場或社會。(本文為台灣復健醫學會官網原創文章)責任編輯：陳學梅
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2023-11-15 焦點.杏林．診間
手臂骨頭痛，忍2個月檢查出淋巴癌！醫陪我度過8次化療、10次電療
我沒有三高，也沒有慢性病，不抽菸，不酗酒，生活作息正常，也經常運動，算是很注重養生，職場環境是校園，每天接觸活潑可愛的青少年，唯一的壓力就是如何提升學生的成績，能考上好大學；家族沒有不良遺傳因子，父母晚年生活也很健康，超過80歲離開我們，算高壽了，我卻在十年前得到了癌症。那一年五月，我的左手臂骨頭有點不舒服，以為是勞動過度，不以為意，後來愈來愈痛，痛到舉不起來，看過附近骨科診所，照X光說是五十肩，打針和復健，還是沒有改善，忍痛過了兩個月，突然無緣無故發燒到38度。到高雄榮總掛感染科和骨科，骨科醫師問診後，馬上要我照X光，看完報告，醫師默默的抬起頭嚴肅地告訴我，「怎麼到現在才來看病，左手臂上半段的骨頭，有像蛋殼一樣的裂痕，這是癌症引起的。」我流下傷心不安的眼淚，一片茫然，醫師要我第二天住院檢查，經過電腦斷層和骨頭掃描之後，發現肝臟有7公分的腫瘤，切片檢查結果是淋巴癌，轉診到血液腫瘤科，由林世哲醫師團隊治療。經過8次化療和10次骨頭手臂電療，終於痊癒，化療期間的不舒服和心裡的恐懼難以言喻，謝謝高雄榮總完善醫療設備和林世哲醫師帶領的醫療團隊，給我身心最好的治療。
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2023-11-15 焦點.杏林．診間
挺過9次手術及植皮疼痛，醫讚勇敢！媽媽完全復原還更健康
生命何其脆弱，尤其是遇到意外事故。去年一向身體硬朗的母親，因意外造成顏面和四肢大面積燒傷，被緊急轉院至花蓮慈濟醫院，還發出病危通知。在加護病房待了三周，轉到普通病房。原本慶幸她的情況好轉，卻因為頸部的膿包破裂，一咳嗽就湧出濃稠分泌物，而使病情急轉直下。主治醫生與耳鼻喉科和胸腔外科的醫師會診發現，媽媽的食道在昏迷急救時，因為插管而破裂，導致「縱膈腔膿瘍」 ，於是緊急開刀引流，才保住一命。媽媽住院期間，醫師幾乎天天巡房，關心她的狀況。轉至普通病房時，她虛弱的連坐起來的力氣都沒有，但在醫師不斷的鼓勵與要求下，她的狀況漸好轉。但因食道破裂，只能以鼻胃管灌食，住院一個多月後，媽媽開始腹瀉。看著她日益消瘦，請教醫師解決方法，改以米漿、豆漿、濾渣果汁與營養品輪流灌食，協助腸內益菌生長。住院98天，她動了9次手術，都一一挺過來，尤其是植皮手術，她卻忍得住疼痛，因此醫師稱讚她很勇敢呢。現在的她不但完全復原，而且更健康。這一切都要歸功於花蓮慈濟醫院整形外科王健興醫師，因為他高超的醫術，視病猶親的關懷與護士們細心的照顧，媽媽才能恢復得那麼好。僅以此文，感謝王醫師及其團隊與合心十一樓的全體護士們。
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2023-11-15 養生.人生智慧
18年不說話！與父親的和解之旅在他倒下後開始…他在養護中心走完人生，而我學會與他對話
我曾與父親十八年不說話，因為我們一說話就吵架，太痛苦了，不說話、零互動，反而輕鬆許多。 母親車禍猝逝後，我不得不重新與父親互動，痛苦的經驗又回來了，我花了兩年多的時間，才與父親和解。 在這條和解的道路上，我做過許多功課。有些功課可以自己做，也必須自己做，有些則需要向外求助。我曾找過我的學長李崇建談話多次，對自己與父親有更多認識，從而接納自己與父親，也加快了父子和解的速度。 有次談話，我告訴崇建，我對父親感到很生氣。他問我，為了什麼而生氣？自暴自棄。 崇建請我多說一些。 我說，父親在被迫退休後，開始自暴自棄，放棄人生，將自己關在家裡，每天都在看政論節目，晚上看直播，白天看重播。不僅自己不出門，也阻止我母親出遠門，只要母親想去旅行，或參加日月潭、西子灣等地的長泳，父親的臉就會垮下來，開始生悶氣，母親不只一次向我哭訴。 還有嗎？崇建請我再舉一個例子。 我說，父親有巴金森氏症，右手會不由自主發抖。母親還在世時，家中大小事都依賴母親處理。母親走後，要辦理繼承，許多文件都要父親簽名，他的右手已無法寫字，我請他練習用左手，他只練習一天就放棄了。 崇建看著越講越氣的我，停頓了好一會兒，才用他一貫平靜的語氣問： 「志仲，你的人生有自暴自棄的經驗嗎？」 我愣住了一會兒，斬釘截鐵回答：「沒有。」 我當年對自己的認識竟粗淺至此！我的碩論是研究柳宗元，對他的家世、職涯、交友、個性等等，我皆瞭如指掌，卻對自己如此陌生，竟認為自己沒有放棄的經驗，如今想來，實在可嘆。 崇建要我再想想看。 而後，我才逐漸意識到：原來，我也有許多自暴自棄的經驗，我討厭那樣的自己。這個發現很令我震驚：原來，我討厭的可能不是父親，而是自己。我將對自己自暴自棄的厭惡，投射到父親身上去了。我怎麼看自己，就會怎麼看別人。開始學習覺察，才有可能接納 然而，只有這次的覺察還不夠，沒多久便淡忘了。在另一次談話裡，我又提到我很不喜歡父親身上的許多特質，崇建請我舉出三個。 我不加思索，應聲而答： 「固執、強制、鬱鬱寡歡。」 崇建停頓一會兒，故技重施：「志仲，這三個特質，你身上也有嗎？」 我聽了，重重一驚。這次，我很誠實地承認，這三個特質我都有。 這個發現，讓我一時之間不知所措：怎麼會這樣？我怎麼會這麼討厭自己？卻又投射到父親身上？難道一切都是我自己的問題，與父親無關？ 「志仲呀，以鬱鬱寡歡為例，這個特質有曾經帶給你什麼好處嗎？」崇建問。 我聽了，忍不動激動起來，說： 「怎麼可能？鬱鬱寡歡讓我長期陷入情緒痛苦之中，讓我交不到太多朋友，讓我找不到工作，讓我的人生變得這個樣子，它只有帶來壞處，怎麼可能帶來好處呢？」 崇建停頓了一會兒，輕輕地說： 「志仲啊，有沒有這種可能？你後來喜歡閱讀、寫作，你對文學、歷史、哲學會有興趣，有沒有可能跟你的鬱鬱寡歡有關？」 這番話猶如一記當頭棒喝，我無法反駁。瞬間，我的世界天旋地轉，看自己與看事情的角度截然不同了。 原來，我討厭的特質還有另一面，也就是所謂的「資源」。這個特質在許多時候帶給我壞處，但在許多時候，它的資源也帶給我好處。 用豐富的眼光，去看事情的全貌，我在談話中深刻體驗到了。 在這兩次與崇建的談話過後，有兩件事在我與父親的關係上慢慢發酵： 一、我不僅能接納自己容易放棄，也慢慢能接納父親容易放棄了。 二、我不僅能用豐富的眼光看自己，也逐漸能舉一反三，用豐富的眼光看父親。 例如，我開始看見的父親的「固執」帶給他的「資源」。有多固執，就有多堅持 母親過世後，父親和我一起住了一年半。有一天，他突然在家中倒下，從此失去自理生活的能力，也無法行走，我不得不將他送到養護中心安置。 父親並不喜歡這個決定，他想要回家居生活，但又不想讓我為難，因此積極在養護中心復健，希望能重新站起來，並可自理生活。有一陣子，他已能在無人攙扶下，獨力走上二十分鐘的路。此時，他的固執讓他再度頹然倒下。 父親所住的養護中心，五個人一個房間，每人一個床位，每個床位的床頭都有一個求助鈴。父親不喜歡麻煩別人，從未按過鈴。我多次勸他，有需要就按鈴，但他很固執，堅持凡事自己來。 有一天，他想下床走路，彎腰綁鞋帶時，不小心跌坐在地，被扶起後，左腿疼痛難行。到醫院檢查，腿骨有裂痕，需要開刀。原本他還能自行走路，但他的固執讓他重新坐回輪椅上，連站起來很困難，更別說要走路了。 手術過後一陣子，我去養護中心探望父親，他正在復健室練習站立。只見醫生一手扶著他的背，要求他手握前方的鐵桿，並憑著自己的力量，從輪椅上站起來。父親吃力地起立，身體搖晃，雙腿發抖，有些站不住。 大約過了半分鐘，醫生才讓他坐下休息。醫生轉而去協助其他老人，幾分鐘後回來，要求他再次起立。如此數次，我趁著他休息的空檔問他：「很累吧？」 父親點點頭，嘆了一口氣： 「又得重新開始了，以前的努力都白費了。」 看到他如此辛苦與挫折，我除了感到心疼，實在無能為力。 父親沒有放棄，持續復健，之後我每次去看他，都小有進展，已慢慢能在三、五公尺的機器上，扶著鐵桿，來回行走。有一次，他竟可來回走上二十趟，令我大驚，而他說，他其實已能走上四十趟，只是因為想跟我多說些話，當天走一半就好了。 我聽了，心裡除了感動，只有佩服。 以前，我總是認為父親固執，也討厭他的固執，但在這件事情上，我看到了「固執」的資源，叫做「堅持」。 只是，他能堅持多久呢？ 十五個月後，有一天，父親突然打來電話，要我買雙布鞋，帶去給他。 我很困惑，他要布鞋做什麼呢？但我還是帶去了。 到了養護中心，答案揭曉：父親要開始練習穿著鞋子走路了。 之前，他都是光著腳丫，手扶鐵桿，在機器上來回走動，從三十趟、五十趟、六十趟，到現在居然可以走下機器，穿起布鞋，推著輪椅走路了，這真是不可思議。 如果我在他這個年紀，早就放棄復健了，而他卻堅持了十五個月。看來，他還會堅持下去。學會對話，是送給自己與父親最大的禮物 在復健這件事上，我看到他有多堅持：他堅持每天都要復健，練習走路。他有多固執，就有多堅持。如果不是這樣，他如何面對艱難的復健過程呢？以前，我只看見他的固執，討厭他的固執。現在，則是看見、欣賞，也佩服他的堅持。 父親沒變，是我變了，我的眼光變得豐富了。 這是我和父親在和解之路上重要的一刻，我們的關係更緊密、靠近了。 然而，在復健過程中，父親不是沒有想要放棄，畢竟，他也有容易放棄的一面。有次，我去探望他，見他體重增加、說話清楚、走路穩健，我很高興，但他總對自己不滿意，尤其對於走路一事，不時感嘆自己沒有進步。我很慶幸自己學過薩提爾的「對話」，遂與父親對話十多分鐘： 「爸，你現在不扶著輪椅，可以走多遠呢？」 「快半小時吧。」 「可以走這麼遠呀。你是從什麼時候開始能走這麼遠的呢？」 「一個多月前吧。」 「在那之前，你可以走多遠？」 「大約十分鐘。」 「從十分鐘到半小時，這個進步不小呢，你是怎麼做到的？」 「我每天都有練習，早上練習半小時，中午又練習半小時。」 「哇，你很努力嘛，難怪進步這麼多，你怎麼會覺得自己沒有進步呢？」 父親搖頭無語。 「那你希望自己能進步到什麼程度呢？」 「當然最好能像以前那樣，想走多遠，就走多遠，而且不必扶著輪椅。」他搖搖頭，嘆口氣：「但這陣子一直都沒進步。」 「現在這樣每天練習，有遇到什麼困難嗎？」 「早上走半小時，還不錯；中午再走半小時，腿就痠了。」父親沉思了一會兒：「腿痠好像會累積下來，沒辦法走得更遠。」 「你有考慮過調整練習的方式嗎？」 父親再度陷入沉思：「中午練習時，不要走太久，腿就比較不會痠，或許隔天早上就能走得更遠一點吧。你覺得怎麼樣？」 「聽起來很不錯，你想什麼時候開始試試呢？」 「嗯，明天開始吧。」 在這場簡單、輕鬆的對話中，我並未設定目標，也沒有打算改變父親，只是順著對話的氣氛走，想不到就能幫助父親看到卡住的點，並且找到適合他努力的方式。這些年學會對話，真是送給自己與父親最大的禮物。 最終，父親成功站起來，又能獨力走上一段路了。可惜此後多次生病，住院臥床時間一久，雙腿便會失去肌力，無法走路，又需重新復健。在他有生之年，終究未能回家生活，這實在是很大的遺憾。但與父親在那段時間的相處，讓我對他有更多認識與接納，這是一條很圓滿的和解之路。 以前，我很不喜歡自己的「容易放棄」，後來，我看見了容易放棄的的資源是「有彈性」，那也是我能中年轉行的關鍵因素。我開始欣賞自己這個特質，而後，也能看到父親「固執」的資源：「堅持」。能用豐富的眼光看自己，就能用豐富的眼光看待他人與世界。（本文摘錄自究竟出版社《重啟人生的17個練習》）
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2023-11-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／照顧病人的快樂和成就感，真的很美妙
【編者按】：本週是三位醫學生有機會較長時間追蹤病人寫出的學習心得。一位長期與癌症奮鬥的女病人讓學生有機會了解病人做決定時，並不只是醫療團隊的意見為主，病人需要考量個人生活環境以及獨居者要照顧腸造口的困難，而使學生學習到「每個病人都有它特殊的困難，只有當讓醫療團隊能夠使病人說出他們的困難，我們才有辦法做出有可能做到的最好的治療」。→想看本文一位照顧了病人三星期之後，病人出院後又有機會再見到病人與家人的學生，感受到自己第一次那麼長時間地照顧一個病人，能夠與病人及家屬建立起良好的關係，寫出「當你從心底自發地、細心地照顧病人，就掌握了行醫的關鍵，也能夠得到最真誠的回應。這將成為我行醫生涯中的一次寶貴經歷」。一位學生敘述一位發現癌症時已是末期的病人，從他們最初無法接受現實而驚慌拒斥，出院後病人回來門診接受化療時，都會找他談話，使他感到「雖然我能提供的幫助不多，但可以感覺到他們多了一個人可以訴說那些不好跟別人提及的疾病看法，似乎也安心了許多。」這些心得也使我們深信鼓勵醫學生長期追蹤病人，更能幫忙醫學生助長將心比心的「同理心」。今年5月份時，我在教學內科照顧了一位68歲的老先生將近三週。他是一位30年的老煙槍，已經戒菸10年，有COPD、糖尿病、高血壓、心房顫動的病史。他在2年前因為平時活動時會喘和持續咳嗽，在亞東醫院診斷COPD和發現心房顫動。病人之後持續在亞東門診追踪，4月時發現右下肺葉有一顆結節，懷疑是肺部腫瘤，故這次來到我實習的醫院做切片檢查，後來診斷是肺腺癌。我到病房去準備詢問病史，見到了病人和他太太。我向病人做了詳細的病史詢問和理學檢查，病人也非常配合。病人混合式地用中文和台語和我溝通。由於我聽不太懂和不會說台語，導致我有時不太能聽懂病人的病史，但是在我仔細地詢問下和他太太的從旁協助下，最後還是順利地問完病史和做完檢查。之後也向他們說明了切片檢查的目的、進行方式、可能的併發症和檢查前禁食等注意事項。太太非常緊張而且不太熟悉住院的各種流程，一直問我許多問題，我也不斷安撫她，確保他們沒有問題後便離開。結果到了第二天的切片檢查後，病人發生了雙側氣胸和胸壁皮下氣腫，一直延伸到腋下、頸部和前臂，因此放了兩條引流管和開始使用鼻導管給氧。我去看病人時，只見他躺在床上，呼吸有些急促，人看起來也虛弱疲憊，太太感到很焦慮。我嘗試向她解釋病人發生的狀況、可能原因，目前的處置和目的，以及之後的治療計劃。接下來的每一天，我都會去看病人好幾次，有時候索性坐在病房前的護理站做事，一旦病人有什麼事或他的太太有什麼問題便能迅速了解。過去幾天，病人的症狀都有明顯的改善，皮下氣腫也逐漸消退。在這段時間的互動中，才了解到他們育有兩女一男，兩位女兒都已成家，目前和夫妻倆住在一起。兩位女兒都很孝順，常常會帶他們夫妻倆到處旅遊，還常常給我看她外孫女的照片。後來得知兒子從小因病長期住在康復之家。太太是一位清潔工，目前都由她賺錢養家，她也提到靠她一人不多的收入需支付生活上的各種支出、房租、醫療費用、兒子的療養費，真的很辛苦。太太也很擔心這次長期住院的費用而感到壓力。住院期間，我們也聯絡了社工來幫助他們解決經濟上的困難。從他們的談話中，我也能深切感受到有經濟和生活壓力的家庭，在面對疾病時的無力感，但太太也沒有任何抱怨，每天都陪在先生身邊，無微不至地照顧他。在一次的查房時，病人興致勃勃地拿出手機給我們看他在家陽台上種的花草。我聽不太懂台語，但還是能夠感受到病人的興致勃勃和希望早日回家的渴望。看著他的病況逐漸改善，不再需要氧氣、拔掉引流管，能夠正常下床走路時，我真的感到很高興。我也能感受到病人和太太對我的信任，每次去看他時先生都笑著對我說早安，太太有問題時甚至會跑到工作室找我。雖然很多時候我沒辦法幫上什麼大忙，或給她什麼有用的建議，但這也促使我去努力搞懂一些疾病相關的知識、做檢查的流程，申請各類證明和診斷書的程序，甚至還向社工請教了基金會補助和本院社會福利的申請流程，只為了能夠幫病人做更好的病情解釋，幫助他們解決一些問題。這也是我第一次開始要求自己，在面對病人和家屬做病情解釋時，不能含糊馬虎，必須詳細正確地告知和盡可能回答病人的問題。這是為病人負責，也是為自己負責。大約兩週的時間，病人最後順利出院了。一個多月後，當時我已經離開了內科，一次在病房的走廊上意外地遇見了病人的太太。她興奮地和我打招呼，剛剛還特地跑到工作室想找我，說是想問我重大傷病證明要怎麼申請。經詢問得知病人這次是回來打化療，太太還請我一起去看看先生。到病房裡，病人還記得我，和我熱情地打招呼、握手，也得知他的狀況非常穩定，他和太太都很高興我在他住院期間細心地照顧他，也很感謝我那麼關心他們。我頓時感受到了照顧病人的快樂和成就感。後來詢問得知之前申請的社會福利補助也已經批准了。看到病人和太太一步步地克服重重困難，回歸正常生活，我也真心為他們感到高興。這是我第一次那麼長時間地照顧一個病人，能夠在這段時間和病人及家屬建立起良好的關係，在出院後還能繼續保持連結的感覺真的很美妙。當你從心底自發地、細心地照顧病人，就掌握了行醫的關鍵，也能夠得到最真誠的回應。這將成為我行醫生涯中的一次寶貴經歷。延伸閱讀：11/13 醫病平台／病人讓我看見生命的韌性責任編輯：吳依凡
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2023-11-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／病人讓我看見生命的韌性
【編者按】：本週是三位醫學生有機會較長時間追蹤病人寫出的學習心得。一位長期與癌症奮鬥的女病人讓學生有機會了解病人做決定時，並不只是醫療團隊的意見為主，病人需要考量個人生活環境以及獨居者要照顧腸造口的困難，而使學生學習到「每個病人都有它特殊的困難，只有當讓醫療團隊能夠使病人說出他們的困難，我們才有辦法做出有可能做到的最好的治療」。一位照顧了病人三星期之後，病人出院後又有機會再見到病人與家人的學生，感受到自己第一次那麼長時間地照顧一個病人，能夠與病人及家屬建立起良好的關係，寫出「當你從心底自發地、細心地照顧病人，就掌握了行醫的關鍵，也能夠得到最真誠的回應。這將成為我行醫生涯中的一次寶貴經歷」。一位學生敘述一位發現癌症時已是末期的病人，從他們最初無法接受現實而驚慌拒斥，出院後病人回來門診接受化療時，都會找他談話，使他感到「雖然我能提供的幫助不多，但可以感覺到他們多了一個人可以訴說那些不好跟別人提及的疾病看法，似乎也安心了許多。」這些心得也使我們深信鼓勵醫學生長期追蹤病人，更能幫忙醫學生助長將心比心的「同理心」。見到陳女士的早晨已是她入院的第三天，陳女士早已脫離最初不穩定的階段，我只能先從病歷紀錄上理解初入院的她究竟遭遇了什麼，初步構思她的形象、心境、與可能的應對。「陳女士曾罹患子宮頸癌，接受過化療和放射線治療，這次因腹痛、噁心及嘔吐入院，然而入院前已有長達半年的腹脹症狀，並在定期回診的腫瘤科門診安排了相關的檢查。入院時發現有嚴重低血鉀，因此給予靜脈注射補充。」陳女士的血液數據因低血鉀被標上警示，點開陳女士一個月前做的腹部電腦斷層，只見大段充滿空氣的腸子，從胃一路脹到乙狀結腸。我一時驚訝地說不出話，陳女士的腸子從是漸進式的脹大呢？還是從年初就如此膨大嗎？如果一直脹得這麼厲害，又怎能堅持這麼久？帶著困惑與驚奇，我來到她的病房理解她的故事。陳女士有一張瘦削的臉龐，聲音細柔，眼神卻帶著一股堅毅。她的上腹脹得跟排球一樣大，所幸腹痛已經緩解。我原先以為她是不願接受治療才拖延就醫時間、社經地位較低的病人，但她實際上是位大學畢業的會計，非常遵從醫囑，只是沒想到這次的問題這麼嚴重，因此2月初症狀發生後，到5月定期回診的時間才和醫師提及此事，並在等待各項檢查結果的過程中先進了急診。查房時，主治醫師施長慶醫師也提供我們更多的資訊：陳女士在子宮頸癌的放射線治療結束後產生後遺症，讓她在長達十年的時間內反覆泌尿道感染，且因為長期使用抗生素出現抗藥性菌株，到了最後，連感染科的施醫師都覺得非常頭疼，不知如何清除她泌尿道中叢生的細菌，幸運的是陳女士在服用蔓越莓錠後感染狀況改善。但在施醫師眼中，陳女士毫無疑問是頑強而堅忍的病人。綜合斷層和大腸鏡的結果，我們認為乙狀結腸因放射線治療產生纖維化導致腸道狹窄，原先的計畫是會診外科切除纖維化的地方，再把腸子接起來。外科的回覆卻出乎我們預料，由於纖維化的腸道位置過低，因此切除後無法保證上下兩段腸子是否還能接起來，很可能將需要做永久腸造口。陳女士聽聞這個消息，堅定的表示自己需要更多時間思考。我們給她一週的寬限期，在補血鉀的期間讓她有一點緩衝接受這個資訊。然而，不知是否因為長期的營養不良及腹瀉，即使我們每天給大量的鉀離子，陳女士的血鉀還是低到讓我們十分焦慮，不停試著說服她進行手術，也因此在後來幾日，我和陳女士有過數次零碎的對談。原來她的家中還有一位身體不好的老母親，家中小幫手(外傭)主要是為了照顧她母親而聘請的，兒子早早便結婚有了家庭，若她的身體有任何異常，她都得靠自己才行，她不知道自己是不是能照顧好造口。我告訴她，我覺得以她的能力，絕對能照顧自己照顧得很好，但她似乎十分不相信自己。一日，好不容易戰勝泌尿道感染的她，看著造口的衛教單，柔柔的告訴我，帶著一個袋子多沒有自主性啊！她看了許多造口相關的資訊，回顧她過去反覆感染的生活，覺得與其帶著袋子、和疾病不斷爭鬥，何不在自己能做選擇的時候安然離世呢？她平靜的語氣與平時充滿活力的作息沒有透露一絲陰鬱的氣息，我們觀察了一陣子後，雖然不認為身心科醫師需要介入，卻讓我對陳女士的經歷有了截然不同的感受。後來社工又告訴我們，她早早便和老公分居兩地。她說，她的家人充分尊重她的意願，但回顧她之前和我的談天，我更能在她的言談中感受到一種孤獨堅毅、卻讓我覺得有點落寞的情緒。我不知道那究竟是她本身的性格，還是過去數十年來的生命經驗積累出的處世態度。最終我們邀請她的丈夫和孩子一起參與家庭會議，她的丈夫在聆聽完所有資訊後，選擇尊重妻子的想法，後來我們只能讓她帶著危險邊緣的血鉀以及依舊脹得跟排球一樣的肚子出院返家。看著這位年齡與我母親相仿的女士，帶著隨時腸胃穿孔的風險離院，我擔心並懊惱著沒能讓她接受手術，但也逐漸接受每個人有自己的抉擇。直到她出院的一個月後，我又在病房見到了因腹痛到急診而住院的她。這次她告訴我，出院的一個月來，她悉心保養自己的腸胃、調整飲食、以配方奶補充營養，甚至一度她鼓脹的上腹在躺下時不會凸起，直到她因為太開心吃火鍋慶賀，肚子才又開始不適。這次入院時血鉀也幾乎在正常邊緣徘徊，不像之前那般危險。她聽到血鉀幾乎正常的消息，露出欣慰的神情，彷彿自己在跟疾病的爭鬥中小勝了一場，便積極詢問她是否可以回家。她說，她期待自己能像戰勝泌尿道感染一樣，終有一日用規律的飲食戰勝自己的腸道，讓她不用面對造口這個可怕的概念。她出院後，我一邊讚嘆著生命的韌性，一邊思考未來的她會有什麼樣的遭遇。第一次見到她時，我以為她終究會因為低血鉀導致的心臟功能失調回到醫院，沒想到一個月時間她就能自我校正到安全範圍。恐怕這就像她曾經的感染一樣，會是另一場十年抗戰，但誰知道呢？也許她真能與腸胃和平共存至生命終結的一刻。只是那就是即將離院的我可能不會知曉的未來了。我只希望她能帶著我對她的祝福，即便隻身一人，也能安然地度過她生命的每一天。責任編輯：吳依凡
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2023-11-10 焦點.杏林．診間
50歲時髖關節骨折首次開刀！因抱姪女造成骨頭壞死 經2醫師耐心相勸，二度開刀後行動自如
50歲時，髖關節骨折首次開刀，健保規定僅能用4根釘子將髖骨釘在骨盆上；2年後，因抱2歲多的姪女造成骨頭壞死，台北榮總骨科醫師江昭慶建議再開一次刀，會開診斷證明，健保即可給付人工髖關節置換費用。但我的餐廳多位客人建議我不要開，一開就要2、3年再開一次，若我活到90歲，進出開刀房太頻繁了。猶豫之際，我仍接受醫師建議，向住院組報到卻說醫師沒排病房（可能人工髖關節未到），回家後客人的告誡又回到我腦海裡，於是我一直拖過醫師出國進修。病況愈來愈糟，睡覺只能直挺挺地躺著，不能翻身，一翻身就疼痛。在台北榮總外科急診服務的大姊，將我的情況告知骨科醫師邱芳遙，他調出我的病歷及X光片，也打了多次電話給我，告訴我非再開一次刀不可。我則說出往後我可能進進出出手術房的顧慮。為建立我的信心，邱醫師說，膝關節他開了3千多例，髖關節也開了200多例，健保這副人工髖關節起碼可用20年，聽到這句專家的話，我才放心接受第二次開刀。如今已將屆18年，感謝這兩位醫師的耐心及毅力，不勝其煩來電說服我再次開刀，讓我有個行動自如的初老。
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2023-11-10 醫聲.Podcast
🎧｜老婦麻醉前透露兒子、姪子不明原因猝死 竟意外保一命？麻醉權威：一定要先告知醫師「這三史」
有時檢查、手術會用到麻醉，但你知道麻醉高風險族群不只有慢性病患及老人，年輕人容易罹患的甲狀腺亢進、睡眠呼吸中止症也是嗎？麻醉前，又要告知醫師哪「三史」，才能保障安全？麻醉安全和舒適只能二擇一嗎？就讓中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任、台灣麻醉醫學會前理事長陳坤堡醫師一一解答。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓麻醉雖可幫助病患度過開刀、檢查後的不適，但仍潛藏一定的風險，小則噁心、嘔吐、頭暈，大至藥物過敏、呼吸抑制、休克、死亡，因此陳坤堡表示，麻醉首重安全，此時有賴麻醉醫師術中隨時監控病患的心跳、血壓、呼吸、排尿量、輸液量等，才能及時應對緊急狀況，若再加上麻醉術前諮詢，更可提早做準備。術前告知「三史」 麻醉安全多一層保障陳坤堡表示，麻醉前須讓麻醉醫師知道病患「三史」，一是疾病史，例如高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病，以及相關的用藥狀況；二是麻醉史，像是病患以前麻醉時，是否發生過休克、困難插管等意外；三是過敏史，比如病患對什麼抗生素或藥物過敏、嚴重程度如何等等。此外，他也鼓勵病患「知無不言，言無不盡」，把所有疑慮都告訴麻醉科醫師，像是曾經有位60歲阿嬤麻醉諮詢時，突然淚崩提到兒子、姪子先後不知為何在睡夢中、路上突然猝死，讓陳坤堡提高警覺心，懷疑是心臟方面有問題，因此找心臟科醫師討論後，再制定適合的麻醉方案。年輕人易得睡眠呼吸中止症、甲狀腺亢進 麻醉需特別處理接著麻醉醫師會檢查呼吸道通暢與否，避免困難插管，或增加病患缺氧風險，而睡眠呼吸中止症便是其中要特別注意的疾病；當睡眠時上呼吸道發生反覆的塌陷，導致氣流無法通過，血中的氧氣濃度因而下降，出現頭痛、嗜睡、高血壓、打呼等症狀，重者則會造成慢性心血管疾病、中風、甚至猝死。若病患病況嚴重、肥胖，或舌根肌肉疲乏失去支撐力，整個舌頭往後墜，可能壓迫或堵塞上呼吸道時，麻醉醫師會先給予病患足夠的氧氣，再施打麻醉藥，或插管建立呼吸道，確保病患呼吸順利，術後病患清醒，恢復正常呼吸功能，就可拔管，「如果病患看似醒來，意識卻混亂不清，就會再給予鎮定劑，延長觀察時間。」陳坤堡也分享20幾年前其他醫師經手的個案，表示曾有位做頸部血管瘤手術、麻醉卻困難插管的病患，麻醉誘導後幾經嘗試終於插好呼吸管，手術後麻醉醫師判斷病患清醒、狀況不錯，又觀察了一兩個小時才拔管，半小時後病患卻突然喘起來，呼吸管又難再放回去的憾事。除了睡眠呼吸中止症，甲狀腺亢進是另一個年輕人容易得的疾病，接受麻醉同樣要小心。陳坤堡回憶，有位患有甲狀腺亢進的年輕孕婦常服藥一陣子後，覺得症狀好轉便自行停藥，等到再出現心跳加快、血壓飆高、心律不整等症狀，才去看醫生，但不久又自行停藥，如此反反覆覆。孕婦臨盆時，病況十分嚴重，不得不開刀，縱使請新陳代謝科醫師給藥也無法控制，因此麻醉科醫師與婦產科醫師、家屬、孕婦討論後，選擇使用對血壓、心跳影響較小的方式與藥物進行麻醉，術後再與新陳代謝科共同照顧。為加強住院醫師應對諸如此棘手個案的經驗，台灣麻醉醫學會要求接受專科醫師考試前，需先通過擬真情境考試，熟悉未來可能遇到的情境，包含場景、病況、手術團隊等，「當處理不好時，老師會給反饋，事後也會有檢討。」陳坤堡說，透過訓練醫師、術前完整麻醉諮詢、術中隨時監測生命徵象、術後追蹤病況，能讓病患接受麻醉手術更有保障。陳坤堡小檔案現職中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任中國醫藥大學附設醫院麻醉部主治醫師學歷亞洲大學生物資訊與醫學工程學系博士中國醫藥大學中西醫結合研究所碩士台北醫學大學醫學系醫學士經歷台灣麻醉醫學會理事長中國醫藥大學附設醫院麻醉部疼痛科主任Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：蔡怡真音訊剪輯：高啟書腳本撰寫：蔡怡真音訊錄製：張羽萱特別感謝：台灣麻醉醫學會
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2023-11-10 焦點.杏林．診間
被診斷視網膜剝離需馬上開刀，又遇黃斑部水腫來攪局！終在鄭醫師照顧下恢復視力
那天早上眼睛怪怪的，左眼閉上，右眼視力正常，再將右眼閉上，左眼視野右上半部是黑的，老公馬上載我到台中榮總就診。眼科散瞳一看，醫師說：「妳的視網膜剝離了，要馬上開刀。」轉身跟護理師交代「打電話請元韶準備開刀。」護理師將左眼睫毛剪短，準備進開刀房。躺在開刀床有位高大的醫師過來打招呼，他就是眼科鄭元韶醫師。在醫院住了四天，視網膜乖乖的貼合，醫師囑咐一些術後注意事項後，出院回家。二周後視網膜又剝離，又是開刀住院，約一個月又再度剝離，還是開刀住院，歷經三次開刀，我的視網膜終於牢牢的貼回去。期間親友關心「是不是換個醫師看？」「這醫師是不是醫術不行？」我知道他們的擔心，但我相信我的醫師，也相信老天的安排。當視網膜已牢不可破時，黃斑部水腫卻來攪局，這就是高度近視所衍生眼睛問題，鄭醫師擔心我是因糖尿病引起，抽血檢查糖化血色素為5.6很正常，健保無法給付針劑。有「眼科最後禁地」之稱的黃斑部病變，讓我跟鄭醫師展開長期抗戰，抗血管新生針劑一針約3萬元，眼睛點完麻藥後，從鞏膜血管最少的位置將藥劑直接打進玻璃體內，我已經打了超過20針。雙眼在鄭醫師照顧下，還能看見荷花開，魚兒游，藍天白雲好時節，您在我心中是最棒的。
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2023-11-09 焦點.杏林．診間
水腦症又染疫昏迷，竟能撐過手術復健！「仁心良術」指引才有重生之路
去年父親節，外子被送進台大醫院急診室的重症病房，初判是「水痘帶狀疱疹病毒腦膜炎」。因為癲癇發作昏迷，進入加護病房內科治療，再轉復健病房做長期療養。腦傷未癒的外子，病況時好時壞，昏睡時間愈來愈久，住院醫師安排腦症相關會診和檢查，進一步確診是「水腦症」。家人心知若不盡速開刀引流，隨時都有生命危險。台大醫院腦部外科主任王奐之，在繁忙行程中，毅然排出時間開刀救命。因為初聞手術要做「插入」體內的引流管，我們家屬在質疑和煎熬中，經過王醫師專業、冷靜的解說後，準備手術的前夕，外子卻感染新冠肺炎。手術延後，染疫確診讓昏迷指數不樂觀，住隔離病房的第八個凌晨，昏迷中的外子被送去開刀房做緊急手術。外子接受「腦室腹腔分流管植入手術」，第二天醒後，撐過長達數月的復健生活。幾次回到台大做追蹤，王醫師無微不至的親和問診，總讓我們感到安心。外子現在一切安好，還參加「網紅特訓班」，活蹦亂跳的模樣，很難想像術前昏迷的病況。回首來時路，生命最關鍵的時刻，因為王醫師「仁心良術」的執刀和指引，外子才得以跳脫黑暗的幽谷，走上重生之路。謹此向王奐之醫師致意：有你真好。
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2023-11-09 醫療.懷孕育兒
想美美的生孩子？婦產名醫蘇怡寧：化妝、塗指甲油大NG，建議做這件事就好
女人千辛萬苦十月懷胎、生子，當懷中第一次抱著寶寶的瞬間，絕對要好好紀錄下來！無論自然產或剖腹，生小孩沒有輕鬆的，前者需靠媽咪自己用力催、後者則脊椎得多挨一針麻醉，且術後痛歪，生個孩子整個元氣大傷。生產到底能不能化妝、做光療？不少媽咪偷偷帶淡妝生小孩，或者塗點淡淡的指甲油，與寶寶的第一次親密接觸，必須也美美的。婦產科名醫蘇怡寧於臉書粉專表示，關於生產時的化妝還有指甲油、光療指甲啪啦啪啦的，這些問題沒多久就要再被問一次；做為婦產專科醫師，他也給出正確解答。門診和生產後判若兩人蘇醫師舉了一則舊文實例：「前幾天開一台剖腹產，媽咪一看到寶寶很感動，就啜泣了起來（理論上我們是該安慰媽咪還是逗她笑呢？有時候尺度真的很難拿捏）。結果，我們極有才的麻醉醫師很溫柔的跟媽咪說：『媽咪不要哭喔，不然眼睛妝會花掉，等一下照相就不好看喔！』然後，媽咪就不哭了。」蘇醫師坦言，他知道大家平時都很注重這個，但他真的感到很困擾阿！「我一定要抱怨一下，平常門診的時候大家幾乎都有化妝，結果之後生產住院、每次查房都會懷疑人生；躺在病床上卸妝後的這個媽咪，我真的認識嗎？還是我走錯病房了？」生產手術兩大注意事項不過，要手術的時候，為了安全還是必須配合一下。蘇醫師列出兩大項注意事項：一、於手術當天必須去除手飾、活動假牙、義眼、手錶、髮夾、眼鏡、隱形眼鏡等，防止麻醉時造成意外傷害。二、於手術當天勿化妝或擦、塗指甲油於手部及腳部，以利手術前中後觀察您末端肢體血液循環。他強調，今天不談其他的手術，畢竟不同手術還是有細微的不同注意事項，我們就只談生產，包括自然產跟剖腹產。請做到三不要如果硬要問生產時能不能化妝，他會回答最好當然就是「素顏」，不過他知道大家一定無法接受。蘇醫師進一步（氣噗噗）舉例解釋：1. 唇膏：一定不要！「畢竟我們要觀察，有沒有可能因為生產出血太多導致的貧血。媽咪硬要堅持擦個很飛遜的黑色口紅，這樣我們是觀察個屁啦......」2. 指甲油：最好卸掉！「因為這會影響偵測血氧的感應器運作，我們俗稱叫做金手指，妳不會希望當妳血中氧氣濃度不足時，我們偵測不到吧？所以這沒啥好討價還價的。」3. 瞳孔放大片：「什麼瞳孔放大片的不要給我戴！你知道觀察瞳孔大小，對我們有時候很重要嗎！」網友：一定要接睫毛！蘇醫師知道媽咪們可能會感到掙扎：「不然生產前後，怎麼把美美的照片放上FB還是IG？」他退一步妥協表示，對於生產來說，不管自然產或剖腹產，有一個小秘訣：睫毛很重要！（這個老實說其實我一開始也不懂，是很多媽咪教我的......）「這時候，既然無法靠其他濃厚的眼妝來施魔（ㄗㄨㄛ、）法（ㄅㄧˋ），那睫毛應該是最好的救贖了，不管妳是什麼接的、種的、還是畫的。」網友們回覆：「生產的時候醫生嚴正以待，媽媽也要顏正以待啊！」、「我都全素顏+用美肌拍，我覺得可以」、「有眉毛和睫毛，基本上就很完整了」、「孕婦能做的最後掙扎就是接睫毛！」越接近預產期，大家也許早已規劃好流程及待產包，但其實還是難免手忙腳亂，尤其當羊水凌晨突然破掉，真的會很慌，小編自己根本全素顏就要上陣了。在蘇醫師邊碎念邊導正觀念的同時，大家要記得眾媽咪的叮嚀：霧眉、種睫毛、開美肌產子三寶，不囉嗦做起來！※本文由【媽媽寶寶】授權：
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2023-11-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／愛讓家屬尊重病人的決定
【編者按】：本週的主題是「臺北醫學大學的人文教育」。主持這課程的老師認為人文教育不只是一門學科，而是一種人生態度和價值觀。透過「拆」、「解」、「合」的策略分享，重新設定教學目標與方向，聚焦在培養未來醫師之跨領域核心能力，完成了全新的人文課程蛻變歷程，成功地提升學生對人文課程的滿意度。→想看本文一位實習醫學生寫出他在安寧病房觀察到在一場家庭會議中，當孩子們群起反對父親拒絕洗腎的決定時，病人的太太因為愛，說出幾句真情流露的話，說服了家人尊重病人的決定，學生的描述令人感動。一位實習醫學生在安寧病房送走了照顧了幾天的病人，自己的心情從震驚到瞭解再到平靜。「宣告死亡的當下感覺在爺爺身旁的時空靜止了，後來和學姊來移除爺爺身上的管路，默默整理身上的傷口，也將移除管路後留下的洞口都各帶上一針。」字字句句道出醫學生面對死亡的學習。這是我在安寧病房的實習期間所遇到的一個印象深刻的案例。他是一位83歲的老爺爺，轉上來安寧病房的時候看起來精神還不錯，意識也都十分清楚，正當我好奇爺爺轉上來的原因時，住院醫師學長就走過來跟我說：「他是一位末期腎臟病病人，但因為本身不願意洗腎，所以在跟樓下的腎臟科醫師討論後決定轉上來安寧病房。」學長接著就帶著我去接這位病人，床旁邊跟著的是病人的老婆，奶奶雖然聽力受損，卻對我們都十分有禮，也很耐心的回答我們的一些疑問。就這樣過了幾天，每次經過病房時，總能見到奶奶手緊緊握著爺爺的手聊天。其中一次我特別駐足停留，隔著門簾聽到的是奶奶跟著爺爺說他們曾經的約定，說著：「不是說好要去環遊世界嗎？我們還要去歐洲、美洲、還有很多地方啊！」聲音聽起來不是悲傷、也不是生氣怨懟，反而是一種異常溫柔，讓人聽了很平靜的語氣。這是我在當時實習了一年多以來，也看過了不少末期病人，第一次產生了為病人與家屬感到難過想哭的感覺。奶奶在爺爺過世後該有多麽的孤單，之前的病史詢問了解到他們的小孩（兩位女兒、一位最小的兒子）都在外地工作，再加上原本就有重聽，後續獨自生活的日子又會多麽辛苦。在一週的相處過後，也曾與學長、主治醫師單獨與奶奶聊過，了解到其實奶奶是很希望爺爺洗腎並接受積極治療繼續活下去的，但看爺爺的心意與怕他痛苦也只能全心支持他。到了下一週，爺爺的其中兩位女兒暫時放下工作，來到醫院探望，並跟主治醫師提到，現在孩子們其實都希望說服爸爸洗腎並積極治療，但礙於爸爸跟媽媽的強硬而僵持不下，於是就在爺爺住進來的第二週、禮拜三的下午安排了家庭會議。此時的爺爺在我們每天的查房過程中可以發現意識已經越來越差，漸漸不能與我們正常對談，而奶奶卻還是一樣，每天握著爺爺的手陪伴他、與他聊天。很快地，到了家庭會議的時間，兩位女兒到現場參加，兒子則是以視訊的方式在國外連線參與。會議開始後主治醫師先與家屬們解釋爺爺現在的狀況以及目前的預期餘命（以天計算）。接著就導入正題，在是否積極治療上面的衝突。主治醫師一一解答了家屬們關於積極治療後可能的情況所提出的疑問，最後可以看出其實孩子們非常希望能讓爺爺積極治療。就在爺爺原本的安寧計畫快要被翻盤之際，沈默了一整場的奶奶突然開口了：「爸爸說過他不想要再受折磨了，我們就尊重他的決定，好嗎？」一樣是奶奶一如既往的溫柔語氣，卻似海嘯般將想積極治療的氣焰給撲滅，現場陷入了短暫的寂靜，彷彿時間暫停。「好吧，既然連媽都這麼說，我們應該要尊重爸的決定。」大女兒率先開口，以哽咽的語氣說到。家庭會議在這段插曲之後轉向討論臨終探訪的議題，兒子打算馬上訂機票回國探望，也與主治醫師確認爺爺可能的離去時間。相比會中曾經的吵雜，會議最終結束的相對平靜。經過這場會議，我對奶奶的不捨與尊敬同時存在，奶奶其實應該才會是所有家屬中最希望說服爺爺積極治療的人，但在家庭會議中，面對孩子們的群起反對，用一句話一錘定音，壓下了其他意見，讓爺爺繼續安寧的照護。這該是多矛盾的一個決定，卻必須由一位最愛也陪伴爺爺最久的奶奶來做出。也許我在長大的過程中聽過了許多類似的故事或看過類似的電影書籍，但真的參與其中，並在一次次查房或聊天中了解這個家庭中的所有人後，這個家庭會議所帶來的衝擊與鼻酸的感覺是前所未有的。孩子們希望爺爺繼續活著陪伴大家；而爺爺不希望再受折磨想要安詳的離開，夾在這當中的奶奶又是經過了什麼樣的心境轉折，需要多麽大的勇氣、多麽久的時間思考才能說出尊重爺爺這一句話。過去我們所學到的，無非是如何診斷、治療病人，讓每位病患的生理健康都得到良好的照顧，有時也會關心病人的心理狀況。即使以前常聽到病人的家屬也是我們需要去顧及的部分，卻總是不太放在心上，或者說不會是首要考量。但這次的經驗告訴我，爺爺本身反而是這次案例中最不需要擔心的，爺爺對生死看得很開，只求安穩度過生命的最終階段，家屬們的不捨與心情才是需要去解決、關心的部分。在這種狀況下家庭會議就是一個很好的解決方案，透過家屬們聚在一起，搜集大家的意見並給出一個大家都能滿意接受的答案。雖然要召開家庭會議看似麻煩，除了醫師與團隊的時間要能配合之外，也要考慮家屬們的時間。甚至整個家庭會議進行的時間也是不短，這個案例的家庭會議就持續了三十多分鐘。但我認為對於許多病人而言，家庭會議的重要性是很大的，不僅要滿足病人本人的需求，也要能讓家屬們都滿意。有了爺爺的經驗，相信在我未來的行醫生涯中，因為對心理造成的衝擊巨大，我會將家庭會議這個選項牢記在心並好好活用。安寧照護的過程也是一樣，除了讓病人最後一程舒舒服服，也要一步一步的引導家屬們放下，並盡量不要以悲傷的心情陪伴病人走完最後這段路。延伸閱讀：醫病平台／醫師人文教育的「拆」與「解」
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2023-11-07 慢病好日子.慢性心臟病
慢病主題館【心衰竭】5位糖尿病患就有1位得這病！6題看懂如何避免心衰竭
當身體各器官組織長期浸泡在糖水裡，就容易造成器官受損，產生各種併發症，糖友除了需要預防併發腎臟病、糖尿病足外，也應小心併發又稱「心臟癌症」的心衰竭，據統計，平均每5位糖尿病患中就有1位併發心衰竭。但心衰竭到底是什麼疾病，對於糖尿病患的關聯是什麼，以至於美國心臟學會（AHA）和美國心臟學院（ACC）宣布糖尿病是心衰竭的高風險因子？而我們又該如何預防避免心衰竭呢？這篇文章可以告訴你：1. 什麼是心衰竭？得了會好嗎？2. 罹患糖尿病後，為什麼需要積極預防心衰竭？3. 避免糖尿病併發心衰竭，該注意什麼症狀？可以做什麼檢查？4. 定期回診追蹤糖尿病，可以順便檢查心衰竭嗎？5. 糖尿病併發心衰竭，治療方式有哪些？這些治療健保都有給付嗎？6. 糖友如何從飲食、運動預防心衰竭？Q1： 什麼是心衰竭？得了會好嗎？心臟如同身體的幫浦馬達，要用力收縮打出足夠的血液量供各器官使用，以維持身體功能。當患者因冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟疾病、各種不同類型心肌病變、高血壓、心律不整等，將導致心臟結構或功能受損，演變成心衰竭(又稱心臟衰竭)，心臟衰竭是不可逆的過程，一旦功能受損，只能避免惡化，無法恢復功能。心衰竭依照心臟不同的功能異常，又可分為以下兩種類型 : 1.心臟收縮力不正常的心衰竭(Heart Failure With Reduced Ejection Fraction，HFrEF)：像是馬達電力不足，心臟無力且整體心臟擴大，進入心臟的血液無法完全被排出運送至身體，較容易被發現。2.心臟收縮力正常的心衰竭(Heart Failure With Preserved Ejection Fraction，HFpEF)：像是馬達壁生鏽，心臟外觀沒有改變，但肌肉變僵硬，左心室失去正常舒張的能力，導致左心室進入血液量減少，連帶排出血液量也少，難以供應身體所需，但因進入量與排出量接近，較難被診斷出；此類病人常合併心房顫動、高血壓等共病症狀，更增加確診的難度。無論是哪種心衰竭，都會增加住院及心血管死亡風險。由於心衰竭難以察覺，等症狀出現再就醫時，狀態已不佳，且預後也差。根據健保署統計，心衰竭患者3個月內再住院率30％，1年死亡率高達22％，5年死亡率更逾50％ ，致死率比卵巢癌、子宮頸癌、攝護腺癌、乳癌等多數癌症更高，因此也有心臟的癌症之稱。延伸閱讀：心衰竭有哪些症狀？對生活的影響大嗎？Q2： 罹患糖尿病後，為什麼需要積極預防心衰竭？依據全球性糖尿病患者的大型研究顯示，糖尿病患者罹心衰竭的盛行率高達10～28％ ，約5位糖尿病患者中有1位罹患心衰竭， 雖不是最容易發生的併發症，但心衰竭難以察覺，且晚期會導致血液無法提供足夠血液量給各器官使用，造成多重器官衰竭。根據統計，糖尿病患發生心衰竭的風險，比一般人高出2到4倍，美國心臟學會（AHA）和美國心臟學院（ACC）將心衰竭發展過程分為A-D四階段，A階段是指患者具有形成心衰竭的高危險因子，但心臟構造、功能尚無異常，糖尿病即為其中一項因子。值得留意的是，心衰竭是65歲以上病患最常見住院原因，其中每3人就有1人會在住院後1年內死亡，住院及心血管死亡風險高。病患的累、喘、腫等症狀除了影響看似平常的穿衣服、行走、淋浴、執行家務等日常生活，心理同時備感壓力，進而影響日常社交生活。延伸閱讀：台灣有多少人糖尿病併發心衰竭？ 其它併發症發生率又是多少？Q3： 避免糖尿病併發心衰竭，該注意什麼症狀？可以做什麼檢查？喘、累、腫是心衰竭三大警訊！喘：心衰竭主要症狀，病患常覺得胸悶氣喘、呼吸困難，平躺時情況更嚴重。累：比以前更容易疲累、活動力降低，起床或運動時更明顯，休息後仍未改善。腫：尿量減少，全身（特別是下肢）腫脹，手指按壓後沒有馬上恢復，或體重不明原因增加。另外，還可能出現消化不良或沒胃口、頭暈腦脹等症狀。但在發生症狀、確診為心衰竭之前，糖尿病等高風險族群，可以在固定回診追蹤的新陳代謝科或內分泌科，每年抽血檢查腦利鈉（BNP）及N端腦鈉前體（NT-proBNP）一次，健保也給予給付。對糖尿病患者而言，如果NT-pro BNP數值高於125pg/mL，或BNP數值高於35pg/mL ，代表心衰竭風險偏高，應該立即就醫做進一步檢查。延伸閱讀：NT-pro BNP檢查是什麼？我該怎麼進行檢查？Q4： 定期回診追蹤糖尿病，可以順便檢查心衰竭嗎？ 糖尿病患可在固定回診就醫的科別，與醫師及整個醫療團隊討論，提出心衰竭檢查需求，評估後，如果醫療團隊認為應進行相關檢查，就可以做檢查，不需特別再掛心臟科或其他科別的門診。由於健保資源有限，目前只有針對部分糖尿病患者進行健保給付的BNP或NT-proBNP的抽血檢查 ，給付對象包含以下3類：1.有心衰竭臨床症狀或症候，如胸悶、氣喘、水腫2.心電圖或胸部X光結果異常，包含心室肥大、擴張、收縮力異常及瓣膜疾病等B階段相關前兆3.有身體活動明顯受限制，休息可緩解，但是從事日常的輕微活動(如爬樓梯、掃地、刷牙)也會導致氣促或喘的症狀不符合健保給付標準的糖尿病患者如果會擔心，可考慮自費檢查，費用約1000-1200元不等。Q5：如果糖尿病併發心衰竭，治療方式有哪些？這些治療健保都有給付嗎？心衰竭的治療以口服藥物治療為主。常用藥物如下表，且健保針對不同種類和情況的心衰竭有不同的藥物給付標準，建議與醫師討論。除了口服藥物治療，還有氧氣治療可幫助糖尿病心衰竭患者獲得足夠的氧氣供應，減輕呼吸困難及疲倦的程度，或其他相關併發症所需的輔助性侵入性治療，如心臟節律器、冠狀動脈繞道手術、心室輔助器、心臟移植等。延伸閱讀：及早預防心衰竭，健保目前給付哪些治療？Q6：糖友如何從飲食、運動預防心衰竭？預防糖友併發心衰竭，須養成5習慣1.控制飲食：每日用鹽量不超過5公克、油脂用量不超過50公克，避免攝取糖分，斟酌食用高甜份水果，以地瓜、燕麥、糙米等高纖維澱粉取代白飯，用豆製品取代肉類。2.限制水分：D階段的糖尿病心衰竭患者，症狀已影響到生活，嚴禁大量飲水，包含靜脈注射液、飲料、食物中的含水量，每日水份須限制在1500毫升內。3.保持運動：例如依照國健署「運動333」建議，每週運動3次、一次30分鐘、心跳達130下，尤其有氧運動可以提升心肌含氧量；但若擔憂有心衰竭情形，最好是經過醫療團隊評估及建議其運動處方。4.減少心臟負擔體重過重，建議可減輕3～5%的體重；並避免抽菸、喝酒等習慣。5.不亂買成藥：「非類固醇抗發炎止痛藥」會使糖尿病心衰竭患者腎功能變差，不要在藥房隨意購買成藥，應就醫向醫師諮詢，並告知自己有心衰竭病史。延伸閱讀：【享學糖】三部曲，教你養成糖尿病生活好習慣！【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2023-11-05 醫療.新陳代謝
糖尿病其實也能很長壽！9旬糖友這樣過 醫指4關鍵未必要去大醫院
民眾聽到確診糖尿病，常會覺得「人生黑白」，但其實糖尿病並不可怕，雖無法治癒，但可以治療，而且可以很長壽，還未必需要去大醫院。為了導正國人對糖尿病的迷思、鼓舞糖友，台灣基層糖尿病協會、財團法人糖尿病關懷基金會、中華民國診所協會全國聯合會於11月5日「世界糖尿病日」舉辦「2023世界糖尿病日-胰島素跨世紀102年活動：第二屆長壽、幸福、傑出成就獎章頒獎典禮」，表揚長期勇敢面對糖尿病的病友。 糖尿病找上門，人生照樣精彩！３糖友獲獎，不向「糖」低頭。 ９旬糖友獲「長壽獎」，與糖共存32年！「長壽獎」得主之一的屏東縣內埔國小前校長劉祿德，現年92歲，58歲確診第二型糖尿病，79歲開始胰島素治療，施打超過13年。但糖尿病不減他對生命的熱情，反倒更重視健康，在太太支持陪伴下，不僅持續在教育界奉獻心力，卸任後也仍持續著作、進修，80歲時更以短短3年時間獲碩士學位！ 母獲「幸福獎」：為孩掌握知識，哭過更加堅韌！「幸福獎」的得主徐鳳吟，是13歲第一型糖尿病女孩「予安」的媽媽。11年前予安發病急診，出現酮酸中毒，有大腦休克風險，住院7天才好轉返家，期間心疼愛女痛哭了3天。「還有很多事要學」她警覺，擦掉眼淚、拾起傷心，掌握健康飲食秘訣，陪伴予快樂成長。她對糖尿病說：「雖然我不歡迎你，但我謝謝你，教會我這些年的這些事。」 她獲「傑出成就獎」：因糖尿病反而過得更健康！「傑出成就獎」得主之一的40歲音樂家張筑婷，國小三年級就確診第一型糖尿病，三餐飯後、睡前須打胰島素，一過就是30年。但糖尿病同樣無法阻礙她，不僅從小未曾因病哭過，反倒覺得「習慣就好。」，並認為正因為糖尿病，讓她比大多數人更重視健康。後來她追逐夢想，成為了音樂家，現也持續專注工作、繼續築夢。 糖尿病其實也能很長壽！醫指４關鍵，未必要大醫院。 避免迷思、確實治療！台灣基層糖尿病協會理事長李洮俊指出，糖尿病其實只要好好控制，平均餘命可與常人無異，問題就在於國內糖友控制並不理想，不少病友對藥物存在錯誤觀念，常見例如認為藥物會傷腎、胰島素如「嗎啡」打了就無法脫離。 李洮俊理事長說明，糖友減壽的主要原因來自併發症，據統計，台灣糖友超過5成最終死於中風、心肌梗塞等併發症；每年也有許多糖友腎病變，最終進入透析治療。李洮俊理事長表示，台灣各類藥物都有，最佳控制方法之一就是穩定用藥。 糖友甚至能比常人更健康！得了糖尿病，不代表一定會折壽。中華民國診所協會全國聯合會理事長陳宏麟指出，據研究，若糖化血色素、血壓、血脂都能控制達標，沒有蛋白尿、不抽菸，不僅整體死亡率與非糖尿病患相去不遠，發生心肌梗塞與腦中風的機率甚至比常人更低。 當個案受到良好照護，不只是壽命、生活品質可與一般人無異，甚至更好！陳宏麟理事長解釋：「畢竟一般人並不像糖尿病病友會定期就醫與追蹤。」 糖友照護未必要去大醫院？！李洮俊理事長強調，慢性病照護絕不是醫療為主，「病人自我照護管理」才是重中之重！以病人為中心，讓病友自己了解並找到最適合的生活模式。 基層診所對於糖尿病友來說，距離近、就醫方便，具有可近性的優勢，能助穩定控制。也具有周全性，為病友持續提供正向、專業、持久的支持。同時還具有協調性，一旦發現糖尿病友有大小血管疾病、併發症等問題時，除了上下轉介，目前還有橫向連結，可以適時適切地轉介。 去污名化！糖尿病「免拍謝」。除了滿足醫療需求，「去污名化」對於糖尿病照護也非常重要。糖尿病可能因「尿」字等因素遭到污名化或受異樣眼光，許多病友罹患糖尿病不好意思講、甚至躲起來打胰島素，這也間接影響照護成效。陳宏麟理事長解釋，糖尿病其實就是個血糖過高的疾病，了解疾病本身、支持糖友，更有助照護！ 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有，網站、媒體、論壇引用請註明出處。延伸閱讀：．糖尿病7大飲食禁忌！這些食物不要碰，進食3口訣有效減緩血糖上升．糖尿病怎麼有效控糖？專家曝扭轉關鍵時刻，3撇步+9種食物幫控糖．糖尿病不能喝含糖飲料！盤點「8種糖友能喝飲料」，有助血糖控制
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2023-11-03 醫聲.Podcast
🎧｜挑戰肝臟移植極限 換肝手術權威「三項第一」為器捐短缺開新路
台灣器官來源有限，許多人命懸一線排隊等待接受移植，最後卻等不到器官而離世。為了極大化器官利用，台灣陸續創下三項第一，包含全台首例「一肝二用」捐肝手術，將一位大愛捐贈肝臟分給2位受贈者使用，全台首例跨血型活體肝臟移植，以及全台首例、全球僅三例懷孕期間移植肝臟，還能母子均安的高難度手術；為患者開闢一條生路的幕後推手，是林口長庚醫院副院長李威震，至今已完成逾1400檯換肝手術。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓肝臟如充血海綿 換肝須注意出血 李威震來自嘉義縣大林鎮，雖然地處鄉下，但李家父執輩是地方仕紳階級，爺爺在日據時代即擔任保正，且家族成員眾多。他表示，歷經日本統治，台灣南部民眾多不希望家中子女從事政治工作，轉而鼓勵自己走上行醫救人的道路。他就這樣順利考取醫學系，並早在大學二年級開始學習基礎醫學課程時，就立志要選擇外科。李威震回憶，大二時第一堂課就是「解剖學」。學習過程中，發覺疾病與人體器官之間的關係非常奧妙，便一路鑽研下去。打定主意選擇外科後，自己並未荒廢內科學業，反而加倍認真，要把內科先學好、打下基礎，連同學對此也刮目相看。外科醫師養成時間長，是難度極高的科別之一，能進行肝臟手術者，更是外科醫師中的佼佼者。李威震說，肝臟是人體最複雜的器官，除了民眾常說的「排毒」功能，也是人體的「發電廠」，能合成肝醣、供給能量。結構上，肝臟連結動脈、下腔大靜脈等重要血管，就像一塊「充血海綿」，手術時非常容易出血。尤其接受肝臟移植手術的病人，通常已發生肝衰竭，導致凝血功能不佳，一旦出血很難止血，加上每檯移植手術平均要花8至10小時，考驗執刀醫師專注力，手術極具挑戰性。台灣器捐者少 以一肝二用、跨血型換肝救急「台灣器官移植發展向來是亞洲區最快的國家之一。」李威震表示，國內很早就有腦死判定等移植相關法令，但時至今日，台灣器官捐贈風氣仍不興盛，每百萬人中捐贈器官者僅5至6人，器官捐贈比率最高的西班牙，每百萬人就有40人以上願意捐贈器官。大愛器官來源少，肝病卻是台灣早年的「國病」。不忍病人因等不到器官而離世，李威震帶領團隊，突破醫學限制，要救治更多肝病患者。2003年，他完成全台第一例「一肝二用」手術，將一個大愛捐贈肝臟，分給2位成人使用，藉此「多救一人」。在活體肝臟移植方面，因受限倫理問題、擔心器官買賣，政府限制5等親內才能捐肝，李威震突破血型限制，完成第一例「跨血型捐肝」，家庭成員少的病家，不必再受限血型，而失去活體捐肝機會。李威震說，跨血型捐肝必須克服抗體排斥的問題，藉由血漿置換術加上剛上市的單株抗體藥物，團隊在2006年完成手術。受贈者是一位肝硬化女病人，一度考慮至大陸換肝，最終由不同血型的兒子捐贈肝臟，手術至今17年，病人恢復良好，足見不同捐肝術式預後、存活率均不受影響，與傳統捐肝手術相同，「在門診追蹤的病人，已無法分辨哪位是跨血型捐肝、哪位不是。」孕期進行肝臟移植 母子均安在全球僅3例李威震的另一項創舉，是完成全球罕例在孕婦懷胎期間進行肝臟移植手術。他表示，該孕婦懷胎14週時，肝臟突然急性發炎，黃疸指數飆高，住院數週仍未好轉，必須換肝才能保命。後來病人幸運等到大愛捐贈肝臟，在懷孕第17周時接受移植手術，手術過程團隊非常謹慎，必須確保孕婦血壓起伏不能太大，否則恐會影響胎盤血流供應，進而影響胎兒健康。李威震說，術前照會婦產科評估，認定胎兒除神經系統未發育完成，其他器官均已成型，才放心進行手術；術後亦持續追蹤胎兒情況，至今孩子已經4、5歲，心智、生理機能一切正常。術後查閱文獻，發現娠中進行肝臟移植，還能順利產下新生兒的個案，全球僅有3例，此例是台灣唯一一例。多數案例都是換肝過程中，因血壓不穩導致胎死腹中；或為保全母親性命，先引產腹中胎兒，「母子均安真的非常困難。」李威震小檔案現職林口長庚紀念醫院副院長台灣外科醫學會理事台灣肝癌醫學會理事學歷美國匹茲堡大學進修台北醫學院經歷林口長庚紀念醫院外科部部主任台灣移植醫學學會 理事長林口長庚醫院器官移植中心主任Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：林琮恩音訊剪輯：高啟書腳本撰寫：林琮恩音訊錄製：周佩怡特別感謝：林口長庚紀念醫院
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2023-11-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／培養下一代的好醫師，也要用心營造理想的行醫環境
【編者按】：這星期三位老一輩的醫師，與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長，在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動，醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音，同時也見證醫病的互動，可以透過關懷、溫馨的對話，建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出：「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』，要有『使用者付費的部分負擔』做配套，如此才有機會減少不必要的醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」→想看本文一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師，分享兩篇美國關心醫學教育的社論，《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業，造成美國醫師的「道德危機」，另一篇《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，如何營造理想的行醫環境。在「教師節」（9/28）與「醫師節」（11/12）的期間，在「醫病平台」討論醫師的培育，我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。一位我尊敬的學長與我分享了一篇紐約時報的文章「美國醫師的道德危機」（The Moral Crisis of America’s Doctors）（2023.7.14），看完以後使我非常震撼。作者一開始就以美國陸軍醫院精神科醫師在研究醫師自殺的問題時，引用的「moral injury」（道德傷害）一詞，這本意是指像軍人因為執行任務，犧牲了無辜的平民而引起情緒創傷，而作者就以「道德傷害」來形容醫師因為制度逼使他們做了他自己為不對的事所引起的情緒創傷。文中指出許多醫師在訪談時表示，他們的專業尊嚴因為醫院太注重服務量而受傷。這種不滿的情緒尤其在新冠肺炎疫情之下更是嚴重。這些需要面對病人或家屬的醫師，對於院方這種以醫療獲利為主要考量的上級單位，要求讓病人提早出院或開不需要的檢查，尤其感到憤怒不滿，他們覺得自己的對錯觀念被這種幕後操盤者扭曲而受傷。有些醫師認為病人與家屬真正需要的是關愛與說明，但這種花時間的工作卻不受制度上的鼓勵。有醫師直言：「我每天聽到的是因為這病人的這種保險，你不能開這種藥或做這種檢查。」 「每天我都得提醒自己這制度是多麼的野蠻！」在急診處與加護病房工作的醫師特別感受到這種制度給予的壓力。年輕的醫師尤其感到無奈，他們醫學院畢業時，身上還背負著許多醫學生貸款的壓力，當他們發現自己所期待的「高尚職業」竟有這種困境，真是情何以堪。最後作者訪問了幾位醫師，他們因為受不了聽任非專業人員的指使，憤而離開大醫院，選擇自己開業，做一種他們稱之為「直接照護開業」 (direct-care practice)。他們不受過去醫院規定必須七分鐘內看完一個病人，而今他初診可以用一個小時或以上的時間，複診可以長達半小時，醫病雙方皆大歡喜。當年因為以「助人」為動機而學醫的年輕人終於找回自己的快樂。這篇文章之所以讓我產生「戚戚之感」，是因為它說出了許多關心醫療品質、醫學教育以及醫病關係的醫界人士所擔心的問題。我們捫心自問這種過度企業化的管理凌駕醫療專業，所造成的醫療環境不也發生在台灣嗎？難道我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎？這也使我想起幾年前看了一篇美國醫學會雜誌(JAMA)《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》(Societal Perceptions of Physicians: Knights, Knaves or Pawns?) （JAMA 2010）引起很深的反思，並曾在我的「杏林筆記」專欄分享個人的看法。這篇社論的大意是，如果我們認定醫師大多是能自律、不用規定也能作出符合職業道德的「騎士」，那政府就不需制定太多規範，否則為書掣肘，反倒使他們無法做專業認為應該做的事；但如果社會觀感認為醫師大多都是只顧私利，罔顧病人安危的「騙徒」，那政府就要以防範小人之心，訂定罰則，執法從嚴；如果社會觀感認為醫師都是自我要求不高，只關心不要抵觸法令的「士兵」，那政府就需要制定法條細則讓醫師遵守，才不會傷害病人。這篇論文的結論是，「目前的醫療照顧品質不一、呈現明顯的醫療浪費或甚至詐欺，以致於美國的醫師被人認為不是『騙徒』、就是『士兵』，而很少是『騎士』。然而真正導致大眾對醫師的不信任，並非都是來自一樣的問題，事實上我們的健康照護系統仍然有不少的『騎士』醫師。」我認為在醫學院的醫學教育中，除了利用各種科技、言教、身教，讓醫學生學到「診斷」、「治療」之外，還要用心檢視「產品」出廠之前的安全性，做好「把關」，確保在他們畢業之前，不是「士兵」，更不是「騙徒」。其實更重要的是大環境，如果醫院大多是營利為主的極端企業化管理，而社會人士(包括病人與家屬)又只關心自己的權益、不守秩序、不尊重醫護人員，這種「騙徒」充斥的大環境，又怎能期待我們能培育出秉持理想的「騎士」醫師呢？這也使我想到幾年前年一位台大醫學系畢業的年輕醫師，在畢業典禮過後來見我，談話中表示自己深深後悔學醫。他說他當初考上台大醫學院醫學系時，他的高中同學都非常羨慕他，他自己也非常滿意自己的選擇，而每年都回到他的母校建國中學與一些學弟分享學醫的樂趣以及他對將來行醫，救人濟世的憧憬。想不到五年級開始進入醫院臨床實習之後，他看到有些病人或家屬對住院醫師的無理要求，甚至言語或肢體的暴力，也看到辛苦教學、照顧病人、作研究的老師，因為醫療糾紛而感到心灰意冷，説到激動得流下淚來。當時我深受這位年輕學子對台灣醫病關係的失望所刺激，而找到醫界七位老中青三代的醫師以及三位關心台灣醫病關係的社會有心人士共同開始了「醫病平台」的電子報，希望能讓醫病雙方可以有個平起平坐的園地各自發表對各種醫療有關問題的看法，讓醫療團隊與社會大眾（包括病人與家屬）透過瞭解對方的看法與困難，而能改善台灣的醫病關係。坦白說，當時我們並沒有真正意會到我們的醫療大環境的危機並不只是醫病關係一環，漸漸地我們開始注意到醫療過度企業化的趨勢，也嚴重影響到執業環境、醫師的士氣，進而導致醫病關係的惡化， 我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎？我誠懇地希望在我們一起耕耘的「醫病平台」，台灣醫病雙方可以藉這兩篇發人深省的文章《美國醫師的道德危機》、《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，用心營造理想的行醫環境。延伸閱讀：醫病平台／難忘的教師節醫病平台／全民健保改革何去何從？責任編輯：吳依凡
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2023-11-02 焦點.元氣新聞
中榮活用AI科技 醫療、管理更升級
訓練PGY住院醫師時，AI人工智慧也能派上用場，結合元宇宙、延展實境（XR），年輕醫師在診治「心肺安妮」時，可清楚心肺功能復甦狀況，以及精準預測心臟或心律重症的死亡風險。台中榮總院長陳適安表示，數位醫療為國家基本功，除了培訓醫師及確保醫療安全性、有效性外，還可落實居家及遠距醫療，政府應儘速排除相關障礙，積極打造另一座護國神山。在醫療數位轉型上，臺中榮總動作之快，已成醫界領頭羊。陳適安於2021年1月16日就任院長後，成立智慧醫療委員會，收集業管院內AI計畫，每月開會並主持智慧醫療委員會「組長會議」，邀集相關同仁，在晨會討論工作進度，以及面臨哪些困境。兩年前，中榮為全國首將5G應用於遠距手術指導及現場無時差手術展示將5G技術導入偏鄉醫療，透過動態影像傳輸，讓住在山上、離島等患者與醫師視訊溝通。並採購多台移動式超音波儀器，醫療團隊帶著現代化醫療儀器下鄉，到府診治，讓在宅住院不再是夢想。AI人數位轉型落實臨床領域 縮短撰寫病歷及報告時間三年多來，中榮致力推動數位轉型，成果斐然，研發不少技術，累積經驗，且不吝與其他醫學中心分享成果，與不少醫院齊心投入居家醫療。該院數位轉型擴及「醫師、病患、手術、教研、行政」等五大區域，整合兩百多個系統，資訊工程相當浩大。陳適安指出，AI人工智慧、數位轉型，落實在臨床領域，首先能縮短撰寫病歷及報告時間，提高行政效率、醫療安全性。此外，中榮與鴻海集團鴻準科技合作研發「生理監測救護車」，希望在就醫途中，醫院照護應變中心就能收到血氧、血壓、心電圖等生理資料，做出精準診治，擬定治療策略。「在推動過程所遇到障礙，比想像中還困難。」陳適安表示，首先大部分醫療院所不太願意投資於數位轉型，因為這塊領域仍看不到商機，被認為是不賺錢的。再者，在不少醫療院所服務的部分資深醫師在門診時，仍習慣由總醫師撰寫病歷，因對電腦科技陌生，相對抗拒數位轉型。法規限制、軟體設施不足 偏鄉數位醫療還有一大段路要走陳適安說，數位醫療為國家基本功，但受限於繁雜及更新緩慢的醫療法規，加上軟體設施仍有待精進，距離完美，還是有一大段路要走，以救護車為例，明明在偏鄉醫療扮演著重要角色，但目前仍無法克服5G傳輸先天障礙，以致救護人員較難與醫院急診做緊密聯繫。陳適安指出，如果在送醫途中，雙方密切溝通，救護員提供完整資訊，讓醫療端掌握患者狀況，如此一來，患者到院前，醫療團隊即已做好術前評估，救護車一抵達醫院，就可直接送至開刀房或導管室，大幅縮短搶救時間。行政院國科會公告「公務機關生成式AI參考指引」草案，禁止應用生成式AI撰寫機密文書，公務員不得向AI提供公務機密，各機關若使用生成式AI執行業務，應揭露此一資訊。對此，陳適安表示，該草案是否適用於醫界，目前各界看法不一，建議謹慎討論，以免拖延醫療數位轉型的腳步。陳適安強調，AI人工智慧、醫療技術均為台灣強項，如果電腦、大數據等科技數位產業能與醫療產業緊密結合，將能打造出我國另一座護國神山。
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2023-11-02 焦點.杏林．診間
醫病平台／全民健保改革何去何從？
【編者按】：這星期三位老一輩的醫師，與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長，在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動，醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音，同時也見證醫病的互動，可以透過關懷、溫馨的對話，建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出：「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』，要有『使用者付費的部分負擔』做配套，如此才有機會減少不必要的醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師，分享兩篇美國關心醫學教育的社論，《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業，造成美國醫師的「道德危機」，另一篇《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，如何營造理想的行醫環境。在「教師節」（9/28）與「醫師節」（11/12）的期間，在「醫病平台」討論醫師的培育，我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。現在年輕世代的醫療人員對職業的價值解讀都有自己的看法，人生就是那麼現實，一定要到一個年齡，或者面對生命即將離去才會頓悟生命。結婚才會感受單身的自由與家庭的幸福感，養小孩才會感受到孩子怎麼那麼麻煩與孩子成長帶來的歡笑。我依然記得大一的外籍英文老師教我們的一首詩「The Road Not Taken （by Robert Frost）」，我們都有很多機會做生命的抉擇，結果也不一定有好壞的對錯，就只能說是自己生命的修行！每位醫療人員投入職場的成長背景不同，會有不同感受。民國68年我當第一年住院醫師，就被指派專責照顧啟蒙老師李俊仁教授與哥哥李伯皇教授手術的腎臟移植病人。當年免疫抑制劑沒那麼好，病人常會有急性排斥或感染現象，真的很累、很無奈，可是看到病人「重生」的感恩，令人開心的成就感只有自己能體會，我也將推動台灣器官捐贈與移植當成自己的醫療志業。在目前商業社會中，很多行為抉擇的第一考量是值不值得？事實上，沒有一個職業像醫療工作者那麼幸運，每天從上班到下班都可以不斷地幫忙病人解除生命上的痛苦，也就是我們所說的善事。這是一種修行，也唯有如此，我們才可以感受到所謂當醫者的成就感！醫療同業在臉書埋怨工作環境惡化，也到街頭抗議，我覺得政府官員不要期待醫療工作者用「做功德」的心態來活每一天。我也明白當工作不快樂的時候，必然會有情緒的反應，真正受傷害的是醫療品質下降。過去我們常都希望說醫療體系同仁需要有「醫德」，隨著時代的變化，我們必須要很誠實的面對人性。七年前我有機會由臨床外科醫師、院長、教授進入健保署擔任政府官員，當時內心就是希望能夠藉由自己的實務經驗，把醫療環境做務實改善，讓每位醫療體系的人都很能夠快樂的工作，真正受益的還是我們的民眾，可以得到最好的健康照顧。我明白健保體系是台灣醫療的最重要的基石，在教學門診，我會問年輕醫師為什麼會覺得健保不倒台灣不會好？他們也無法全方位論述健保到底是哪裡做得不好。其實台灣的健保改革真的不是那麼困難，27年前公衛前輩們規劃這「單一保險人」與「總額預算制度」的確創造台灣醫療奇蹟，傲視全世界。臨床醫療人員卻咬牙切齒覺得被壓榨，醫院管理者的主流論述是強調醫療投資要越多錢才會有好的醫療品質，這個簡單「有錢有享受」的道理是很容易明白。問題是錢從哪裡來？醫界沒有人敢誠實檢討現在的總額有沒有務實使用。改革的精髓是民眾一定要承擔責任，我們以往只會要求醫院、醫師承擔所有醫療品質的壓力。我的朋友跟我分享一個故事：某公司的一名員工，工作認真，每天自願加班到很晚。原以為等待他的是升職加薪，然而他卻被公司開除了。公司解釋，鼓勵員工提高工作效率按時下班，而不是用加班來證明自己工作認真。許多人之所以失敗，並不是因為不夠努力，而是因為他沒有選對前進的目標和方向。我認為台灣醫療改革一定要落實「分級醫療」、「醫藥分業」，要有「使用者付費的部分負擔」做配套，如此才有機會減少不必要醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。國內病人每年平均就醫次數有14次，國外約5次，每位病人門診都需要醫護人力，做檢驗、檢查都需要檢驗師與放射師的接手，點點滴滴都是現實醫療生態的無奈。我覺得當政治家、醫者、企業家的邏輯思維都是以人的福祉爲根本，每一個政黨都需要編織一套故事，來彰顯自己跟其他政黨的差異，保證會為選民大眾帶來更多的益處。每一個政治人物都希望爭取更多的選票，所以候選人可能傾向選擇能夠讓他獲得最高總票數的立場。然而美國甘迺迪總統有時候選擇喪失選票，但是更能建立一致形象的立場。政治領導人和政客之間的差異在於政客願意採取任何立場，只要能夠得到更多選票。這也是我們醫界無法看清的根本問題，太多不必要醫療行為的資源耗費讓我們無法獲得合理對待，一直在總額需增加多少的泥沼打轉。唯有務實去面對每一個醫療行為的醫療資源使用，用心積極的做健保改革才不會累死我們很多大醫院裡面的醫療同仁！我知道要傾聽外界聲音、力求務實的溝通，很多人就舉例說我們在心臟按摩比腳底按摩還便宜、健保插管急救病人比工人通廁所馬桶更便宜、一顆藥價格比糖果還便宜。怎樣讓健保的資源能夠妥善運用是很有藝術的，我們一年有3億2千多萬件的健保申報件數，健保署只能信任醫療體系都誠實申報。人性就是很微妙，若是大家的醫療行為多加一個症狀的敘述就可讓申報點數更高，可能就會多申報。大家有聽過的「囚犯理論」，當大家不斷地在衝業務量的時候，那結果就是醫療點數超過總額，點值下降；當大家減少不必要的醫療行為的時候，那時候總額高於醫療點數，點值就上升。如此，我們不必做那麼累，我們還是可以得到一樣多的錢。當民眾需要「使用者付費部分負擔」時，醫師就要善盡告知說明、做好醫病共享決策，醫療品質一定會更好！這關鍵點就是民眾要從自己口袋掏出錢時，他自然會省思判斷他所要求的醫療行為是否真的有需要？醫界主流是想要得到更多總額的錢，在收支平衡下必須提高健保費費率，政府施政要考量整個財政，像工商界老闆是否願意承受負擔健保費增加的成本問題，不是只有我們醫界在同溫層中討論就可以解決問題的，民眾端是否溝通到位需要更多論述。今年7月1日藥品部分負擔上路，民眾幾乎都可接受這合理的政策，沒有反彈抗議的聲音，表示民眾聽得下去應該是政府官員施政能力的基本要求！當年我們為了落實分級醫療，建立所謂Medicloud的醫療資訊雲端分享，讓醫學中心、診所、民眾都可在診間、藉由健康存摺分享資訊，很成功的減少「重複」檢驗檢查與「重複」開藥，只是「不必要」檢驗檢查在還沒有使用者付費部分負擔之前，還有再努力的空間！兩年前有一位診所醫師的居家醫療照顧申報，那個病人已經死亡了，醫師還繼續申報居家醫療的費用。健保署同仁在資料裡面發現異常，清查結果就發現他虛報的費用是808萬元，他未開慢性病連續處方籤卻也申報診察費，沒有病歷而申報費用、無居家訪視無病歷、沒有藥師期間申報藥師費用等等，我們請他「自清」就繳回來5410萬元，檢察官與法官對這件違法事情相當有意見，覺得健保申報不應該這樣子，採取羈押手段訊問，最後判決這位醫師要捐贈愛心專戶1600萬元、繳公庫2400萬元，全部9988萬元。當時有位醫界前輩攻擊健保署不該如此對待醫師，事實上同仁們根本沒能力干涉檢調依法行政的辦案程序，我非常心疼盡責的健保署同仁受到委屈，不過同仁們倒是很正向的人生態度，說他們挨罵也算是上班領薪水的部分工作！我一直覺得合理的醫療支付必須明確的規範和與時俱進，照顧弱勢也是在健保支付裡面很重要的一個原則。該怎麼做呢？記得當時我們的規劃是將過時的資料做彙整，不同科一定有不同的想法，透過各個分科的討論，然後跨科的討論，到最後再共擬會議討論，這樣互相比較的時候才有機會得到一個好的結論，也讓大家覺得比較公平。分享「公地悲劇」（Tragedy of Commons）的故事，那是前美國哈佛大學公共衛生學院院長Howard Hiatt說醫療保健與任何其他稀缺資源沒有不同，醫生負責照顧面前的病人，如果每位醫生都只為自己的患者利益行事，最終結果就不一定是公平的。正義是一種保護「公地」的努力，以確保未來醫療保健系統的資源可以永續經營。我知道台灣的健保需要面對人性、相互信任，健保的改革需要靠大家一起努力，沒有開始就沒有改變的機會！一位政界好朋友告訴我每個時代都會有結束的時候，有時候這也是沒有辦法的事。金剛經示：有生有滅是自然的循環。最近更能感受到每個人都有自己天上一片雲，做到真心尊重與祝福彼此都能得到快樂，自然能放下內心深處的糾結，追求海闊天空的生命，平常心面對生命的安排，互勉之！責任編輯：吳依凡
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2023-11-01 醫療.精神．身心
生病的爸爸退化成小孩！看著他這麼痛苦卻幫不上忙 「只要一轉身踏出病房，我就立刻崩潰」
照顧好自己的心情和身心狀態，才有足夠的心理空間與內在資源照顧病人。生病的爸爸退化成小孩剛步入而立之年的小芬來到癌症醫院的心理諮詢門診掛號。初次見面，她便明確地表達出需求：「我想知道，要怎麼讓正在接受癌症治療的爸爸擺脫消沉的意志，變得積極、樂觀？」小芬的爸爸多年前罹患癌症，幸運的是在手術完成後，只需要固定回醫院追蹤即可，其他方面一切如常。爸爸也把康復後的生活安排得豐富而精采，完全不需要家人操心。可是大約半年前，癌細胞轉移了。一向樂觀的爸爸似乎遭受很大的打擊，整個人變得沮喪又依賴。孝順的小芬擔心患有慢性病的媽媽一個人照顧不來，自告奮勇跟公司請假，每週都從外縣市趕回家，分擔媽媽的照顧壓力。她紅著眼眶說，這次住院，爸爸的行為舉止退化成像個小孩，讓她簡直難以置信。強烈的疼痛與不適，讓過去溫文儒雅、風度翩翩的爸爸彷彿失去理智，好幾次在病房裡激動地大吵大鬧，吼著覺得自己快要不行了，呼喊著世界上沒有人能了解他的痛苦。偏偏每一次主治醫師前來查房時，爸爸就突然恢復正常。這更讓她不知如何是好，不禁這麼想：難道爸爸是故意的嗎？面對爸爸的失態和退化，小芬總是強迫自己在爸爸面前維持著鎮定、可靠的樣子。「但只要一轉身踏出病房，我就立刻崩潰。」她哽咽地說。經過整整七天在病房密切陪病後，她的腦海充斥著爸爸鬧脾氣的模樣，以及病床邊二十四小時不間斷播放的佛經聲。一向最討厭上班的她，現在竟然只有在離開醫院、返回工作崗位的那一刻，才能感受到一絲放鬆和平靜。家屬也承受著莫大的身心壓力聽小芬談到這裡，我聯想到一個臨床上常見的現象：家屬所承受的身心壓力，並不亞於病人。在安寧病房工作時，經常聽家屬無奈地嘆著氣形容承擔的照顧壓力：「可能病人還沒走，我就先走了。」從家屬身上，我看到的不僅僅是對於病人身體照顧與事務的照料和付出，他們同時還常嚴格地要求自己，應該比病人更堅強、樂觀、強壯，要包容病人的一切情緒與行為。常聽家屬這麼說：「生病的人才最辛苦。身為家屬的我們沒有資格喊累和抱怨。」可是他們忽略了，在面對病人的病況變化時，更需要關照的其實是身為家屬的內在需求。家屬要過得好，病人的狀態才會平穩，也才可能維持好的生活品質。身為照顧者的你，有哪些感受和想法？所以當小芬茫然地看著我，問道：「我到底該怎麼鼓勵爸爸，才能讓他變得更堅強、更配合治療呢？」我請她先緩一緩，回過頭去思考一下：．當她一心一意想著要為爸爸好、想改變爸爸的言行和積極度時，她心中的聲音是什麼？她有哪些感受和念頭？小芬想了想，說：「我其實很生氣，為什麼爸爸不能好好當個乖巧的病人？為什麼他就不能為身邊的人想一下？」她也很擔心要是爸爸再這樣無理取鬧，和她一起輪流照顧爸爸的媽媽也會承受不了。「我媽媽其實身體也不太好，如果連她也倒下去，該怎麼辦？」這是小芬心中最深的恐懼，她沒辦法想像同時失去兩個家人。「看著爸爸脆弱的樣子，他一直大喊『不想活了』，真的讓我很難受。」她眼眶泛著淚說：「我總是告訴自己，一定是因為爸爸太軟弱、不夠堅強，才被復發嚇得自我放棄。多希望有人可以告訴我，他只是被心理影響到生理，其實他的癌症並沒有那麼嚴重……」停頓了一會兒後，她不安地說：「但是，萬一爸爸講的是真的，他真的很痛、很不舒服，我們卻把他當成無理取鬧，該怎麼辦？我曾有幾次大聲斥責爸爸，制止他不理性的言行，但是每次兇完他，又有很深的罪惡感。」她擔心自己忽略了爸爸真實的感受，懷疑自己是不是不夠同理爸爸，沒有在他最需要的時候，和他站在一起。「眼睜睜看著他這麼痛苦，我卻幫不上忙。我真的很害怕失去爸爸，也怕自己有遺憾。」豆大的淚珠從她的臉龐滑落下來。你把所有責任都攬在身上嗎？隨著小芬逐漸覺察到面對爸爸病況惡化，自己心裡累積的挫折感與無力感，會談的主軸逐漸從幫助爸爸，轉向她的自我照顧和內在探索。談了幾次下來，我觀察到一點，好奇地問：「你好像把所有責任都攬在身上，對父母的期待和要求使命必達，似乎想做個聽話的乖小孩？」她停頓了一下，說：「過去其實不是這樣的。」爸爸生病以前，小芬和家人的感情一直很疏離，童年的她在家裡總是感到被父母忽視，在家中格格不入。成年後的她終於可以遠離家裡，並靠著自己的努力，在外縣市建立起屬於自己的安全堡壘，安穩地過生活。可是一得知爸爸的癌細胞轉移，她卻毅然決然地一肩扛下照顧責任。「或許，我是想證明自己比其他兄弟姊妹更值得爸媽的愛吧。」小芬喃喃說道。但也許是這半年以來突然和父母靠得太近，讓她一下子想起太多童年的沉重回憶，憶起兒時他們對她的疏忽和失職。這讓她在承擔照顧壓力之餘，還同時經歷到許多不舒服的複雜感受，卻難以說出口。因此，我們的會談花了很多時間討論原生家庭的議題，一起試著釐清小芬與家人之間的連結、糾葛及各種複雜的情感，討論該怎麼建立和父母之間的「心理界限」：哪些事情該做？哪些事情不該做？哪些話要聽進去到什麼程度？小芬也思考著：自己究竟需不需要一味地去滿足父母的期待？持續保有自己喜歡的事情某天小芬參加公司的部門聚餐，和同事邊吃邊聊得很開心時，她卻冒出一個很強烈的念頭責備自己：「我這樣是不是不應該？父母在受苦，我卻在玩樂。」她發現心裡有一個不太理性的想法：如果沒有完全燃燒自己，就是不足夠。因此，只要沒有陪在爸媽身邊，只要她過著自己的生活，內心就有很強烈的罪惡感，認為自己太自私。在她心中，「全力奉獻」與「照顧自己」就好像非黑即白的兩種對立狀態。我告訴她，重視自己的需求、照顧好自己的心情和身心狀態，才會有足夠的心理空間和內在資源，好好陪伴爸爸、處理爸爸的事情。我也鼓勵她，持續保有自己喜歡的事情，讓日常不只是剩下疾病和照顧，生活中保有不同的管道獲得正向感受和成就感，「照顧」的這條路才有辦法走得長久，細水長流。【療心錦囊】探索生命課題，進而增加照顧能量在癌症照顧的領域中，我們往往傾向聚焦在「疾病調適」的議題。但是與小芬的對話提醒了我：疾病調適很可能只是海面上的冰山一角，海平面下的那一大塊──那些我們人生在世經年累月形成的課題，例如：自我概念和童年經驗、家庭關係、教養、價值觀、人際之間的愛恨情仇等，其實始終存在，只是通常風平浪靜下，我們不容易去正視。這些生命議題常常在家中有人罹患重大疾病、需要照顧時浮現出來，對我們造成的影響超乎想像。因此，如果可以利用這個機會，好好地整理每個人的人生課題，消化、處理錯綜複雜的心情，稍微鬆動某些卡住的結，或許家屬就更有機會在承受照顧壓力的同時，比較清明地看待自己的狀態，有餘裕騰出更多心力，提供有品質的良好照顧和陪伴。延伸閱讀：．幫20歲癌末女辦生前同樂會！最後親自跟每個人說說話，與親友不留遺憾的告別．父母心疼20歲肝癌女兒，不知怎開口如知病情!心理師:家屬思考4件事．癌逝妻子留下紙條！其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾．失去至親如何走出悲傷？心理師教「怎麼好好說再見」，祝福彼此將有新旅途本文節錄： 寶瓶文化《癌症心理師的療心錦囊》一書責任編輯：陳學梅
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