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• 2020-07-29 名人.簡立建

  簡立建／建立完善外傷醫療制度 健保改革 刻不容緩

  最近因為「自費醫材上限」的爭議導致醫界民眾群情譁然，怒火沸騰；之前防疫成功的衛福部頓時成為箭靶。但還是有許多民眾不知為何健保需要改革，在下關心台灣健保制度與其他國家醫療政策多年，在此簡單說明。健保在台灣實施25年來，歷經多次改革；但是許多醫界第一線的心聲並沒有被納入考量。例如15年前的總額給付制度，說是希望控制費率成長，以區域總額以及單一醫院總額作為定額給付。這樣的問題早就在其他國家就出現爭議，一些投資報酬率較低的科別，自然會被醫院輕忽、排擠。例如負責嚴重外傷病人照護的外傷科，因為常常需要大量人力付出，住院天數又較長，在醫院經營的觀點來看，如果沒有適當合理的機制，賠錢貨往往變成醫院內公敵。這時衛福部不僅沒有給予適當扶持，而是轉身用醫策會「監督醫療品質」的棒子-中重度外傷急救醫院評鑑，來加以規範醫院並要求外傷科部的人員達成結構面與過程面的指標。於是在外傷醫療基本獲利率不高的情況之下，很多外傷科部的醫師與人員面對慘澹經營的科部還要應付評鑑，都是心力交瘁。一些醫院還勉為其難用其他科別的盈利來補助外傷科別，但是部分醫院卻是直接在評鑑之後，就解散外傷團隊。這樣造成台灣外傷醫療照護經驗的傳承，出現嚴重斷層。有些醫院外傷急救室的空間根本不合乎該有的規格，小到僅能容身，國外的標準嚴重外傷急救是應該有五乘五公尺空間，重度級至少應有二個急救空間的容量。過去許多急救設備，健保也沒有給付；在緊急情況之下，如何跟病人或是家屬說明自費情況? 於是就只能放棄不用。於是，整個外傷科別在營運績效上往往不能平衡，台灣的「外傷醫療」在我們「台灣健保，世界第一」的對外宣傳上，一直是一個不願提起的痛處。常說「天下沒有白吃的午餐」，但是在台灣健保有的。但是長久這樣下去，很快的大家就是想付錢也沒午餐可以吃了。新聞報導有位台灣朋友在美國，因為長針眼到醫院急診室，要求眼科醫師會診。眼科醫師假日到醫院急診來，至少是六七百塊美金的收費。而台灣機車事故多，酒後毆鬥的情況也不少，眼球外傷的案例很常見。但是台灣急診室三更半夜會診眼科醫師來看急診這樣的傷患， 健保只給每次眼科會診409點。這很不合理。訓練有素的醫師，後勤支援的許多貴重的儀器，健保只付不到四百元!即使是急診室因為嚴重外傷會診外傷科，除少數符合條件者，不然一樣只有409點。健保署多年忽視這個救急救命科別逐漸崩壞的現象，卻在疫情稍稍緩解，便迫不及待來處理與大多數民眾無關的眼科自費醫材項目，難怪令醫界怒火沸騰。前述的情況，多年透過各種管道，多次與健保主管機關與衛福部溝通，擔任台灣外傷醫學會理事長期間，更親自拜訪健保署與衛福部，但是得到的承諾至今大多仍未實現。在一些特殊的時段或是偏鄉地區，外傷仍是一個危害民眾命健康的重大殺手，在「醫療崩壞、五大皆空」的情況之下，很顯然的外傷醫療的經驗無法傳承，未來外傷照護品質只有江河日下。以後，可能一個老人輕微跌倒或是一個年輕人簡單的機車事故，就會送了性命。台灣外傷醫學會多次反應溝通「外傷照護工作的資源不足」，而健保署未實際面對第一線外傷急救工作的臨床需求，總希望醫院「發揮愛心」，於是外傷醫療常常是被總額犧牲的一群。過去在八年前要推行DRG依診斷給付，明明外傷照護工作是外科裡面變異性最高的，健保署卻希望從嚴重外傷來試辦，而且只願意從過去的平均值來給付，然後勸說外傷醫師要「輕症重報」，這非常荒謬。而且外傷醫療申報的核刪，也是匿名，常常覺得不合理。舉例搶救從高處墜落的傷患可能緊急需要安排頭部、頸部、胸部與腹部的電腦斷層，但是健保規定「一天只能申報一次電腦斷層」，於是急診室裡嚴重外傷病患在電腦斷層檢查上，一直是讓放射診斷科賠錢，害我們負責外傷急救的醫護人員當冤大頭 ! 這個事情一再反應，也是無效。醫策會規定重度外傷急救醫院，外傷專科醫師需在啟動後十分鐘到達急診進行急救。但是健保至今仍未常規給付啟動急救團隊的費用，這樣如何因應未來可能之變局？新政府執政四年多以來，在下多次為了外傷醫療工作、資源不足的現況，大聲疾呼。目前台海情勢緊張，風雲密布，有識之士無不「料敵從寬、有備無患」。但是在與外傷相關的準備工作上，台灣自從十幾年前的國軍精簡計畫後，許多地方的軍醫院早就被裁撤整編，根本無力承受一般的外傷照護，遑論一旦出現軍事衝突或災難時所需要的大量外傷照護能量。而衛福部過去所推動的「每縣市都有重度外傷急救醫院」的政策之下，是重度外傷急救醫院越來越多，但照護能量卻大多明顯不足。反觀南韓，其位處於動盪的朝鮮半島南部，美國國防部與南韓士兵多年來均有軍事協防的合作。在2010年之後，韓國青瓦台召集南韓幾位外傷界的專家，希望建置南韓的全國外傷照護系統，於是在短短兩年內建立13家與美國外傷中心一樣標準的外傷中心，每家外傷中心給予第一期給予800萬美元的興建費用，之後每年再給予一百多萬美元的補助。很快的這十三家美國規格的外傷急救中心建立了穩固的全國外傷照護網絡，立刻大幅提升全南韓的外傷照護品質。這才是真正的「以平時搶救受傷的民眾，儲備戰時外傷照護能量」的料敵從寬，超前部署! 台灣健保也到了該「公開透明」，該把錢花在最值得花之處的時候了。（作者為外傷醫學會前任理事長）

• 2020-07-10 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫師，是一個需要經常自我反省的行業

  【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」，由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇，希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。醫師是個奇特的行業，照顧病人辛苦忙碌，做好是理所當然，如果出了狀況，除了自我反省，還必須接受同儕檢討，不僅為了提升醫療品質、也是醫學教育重要的一環。個中滋味，只有身歷其境的當下才能體會。畢業將近四十年，最感到驕傲的事，是許多自己無師自通，透過經驗、研究出來的醫療業務執行方法，因為醫療業務的確有此必要。舉例來說，以影像（電腦斷層）引導施行切片。二十多年前，有些胸腔科病人因為內視鏡檢查無法確認診斷，又不合適接受手術切片，處於進退失據的為難；因為癌症醫學的原則是，必須有正式病理診斷，才能開始治療。正好醫學雜誌發表可以用電腦斷層引導切片來實施，於是我們就開始嘗試，憑藉的是過去以超音波及螢光攝影實施切片的經驗為基礎，還有病理檢驗科的同仁的支持，才得以順利推展。幾年下來，逐步由胸腔拓展到腹部、骨盆腔、四肢及骨骼……最後也開始實施眼眶部位病灶的切片檢查。這部份的工作，為了讓受檢者沒有任何壓力，需要替病人麻醉、則需要麻醉科同事的協助。不到十年，我們也累積了將近十例的經驗，都順利完成，旁人都以為是藝高膽大，不過面對因檢查需承擔的麻醉風險，我卻始終如臨深淵、如履薄冰，以最戒慎敬謹的心情處置。有一次，一位已接受治療多年的頭頸癌病人，發現視力衰退，磁共振造影發現右眼眶有異常病灶，懷疑復發，但必須排除感染發炎的可能性。臨床同仁十分猶疑，病人態度堅定，決定不管任何代價，要求切片檢查。即使到了諮詢室裡，我告知病人：曾經接受過放射線治療的病灶，因為治療可能改變解剖構造、血管分佈；我們以前沒有這樣的經驗，病人的態度依舊堅決，請我務必找到答案，解除痛苦。切片處置當天是週五，為了謹慎起見，我們讓病人住院觀察，同時每天訪視，想不到週一做視力檢查時，竟發現視力退化、幾近於零。我的心情跌到谷底，進入天人交戰的境地。經過難熬的一晚，我決定主動提報M&M conference（Mortalty or Morbidity conference 發病率與死亡率討論會）檢討。這種討論會是針對臨床上病人死亡或發生併發症時，醫師們一起檢討醫療方面是否有犯錯的會議，目前台灣各大醫院都有這種自我改進的制度，防止錯誤再犯，以確保醫療品質的提升。事後檢討認為，病人視力退化，可能是局部水腫、讓原本脆弱的視神經血液循環失去平衡，而切片檢查可能是駱駝背上最後一根草。我個人認為身為資深醫師及老師，必須誠實面對自己的錯誤、檢討原因，這是平日教育後進的，如今必須實踐；另外，我也認為「不傷害病人」是我們踏入醫界時，宣誓過的首要責任，自己有必要接受同儕的檢視，為何不能做到？會議在不到兩週內舉行，這是這輩子以來最長的一個小時，報告事件的過程必須要誠實交待，回答同事們的質疑與問題必須知無不言，言無不盡，當時秉持的態度就是「求真求實」，我深信：如果這個時候無法面對這些，將會成為永遠的疤痕，永遠無法復原撫平！這當然也是要感謝幾位前輩師長的協助，讓我確信這麽做是最好的方式。會議接近尾聲時，我的結語是：我仍然會為病人的福祇做最好的努力，謙虛的接受檢討，最重要的是「必須堅守紀律--不傷害病人的紀律原則（Discipline-Do no harm）」。這時，才有機會掃視全場，我發現許多同事都在現場，顯然大家都關心也好奇，我是如何經過難關。大約一年左右，又有病人需要幫助，我接受了。在執行任務的過程中，許多影像數次湧上腦海，必須聚精會神來度過這些場景，當完成任務的當下，我知道，我已經過關了，上次的夢魘沒有將我擊退！我又找回勇氣，能面對自己的來時路。其後，我又執行幾次類似的切片工作，一下子又好幾年了。在行醫的路上，書本、老師是老師，病人也是老師，有時，自己也必須要求自己，教導自己；這樣子，才能繼續面對病人、學生。更重要的是面對自己，才有辦法繼續支持下去。我珍惜、也感謝學醫給予我的種種試鍊與學習。M&M，讓我懂得謙虛，一次就夠了。（本文轉載自民報醫病平台2016/9/20）

• 2020-03-18 新聞.長期照護

  醫病平台／逐步打造更安全的醫療環境

  【編者按】這星期的主題是「挑戰權威、勇於發問在醫師養成教育的重要性」。隨著人權的抬頭，醫療與教育開始重視病人的安全與福祉以及學生的尊重與鼓勵。第一篇文章是來自一位醫師看到一位醫學生勇於挑戰權威而寫出的反思，促成我們邀請一位國外研究所剛完成學業、回國接受住院醫師訓練的年輕醫師，就如何打造安全的醫療環境提出看法。最後也回顧2003 年SARS對台灣醫學教育的影響，呼籲台灣醫學教育應該用心營造「安全的環境」，讓醫學生勇於發問質疑，才能培養出獨立思考、明辨是非的良醫。醫療所為何事，儘管各家說法不同，但增進病患福祉，應該是各方都可以同意的最大公約數。而該如何更好地增進病患福祉，正是臨床工作者、研究人員，以及教育者不停探問的問題。舉例而言，透過在醫療的每個環節都留心注意病人安全，能提升醫療品質，進而直接或間接增進病患的福祉。談到病人安全，最容易被想到的是「標準作業程序」（SOP），例如發放藥物前的「三讀五對」，或是手術前的「暫停」（time out）機制等等。然而近年來，大家發現雖然有了SOP，但似乎仍有許多待解決的問題橫亙於眼前，因而針對醫療品質的研究，也逐漸開始聚焦於如何打造安全的工作環境。其具體內涵，包括良性的組織文化、合理的工時政策，以及支持性的管理階層等等。這讓我想起，從醫學生時期的學習、見習、實習，到畢業後投身醫療工作，總有某些時刻，會讓人不禁捫心自問：「這樣真的好嗎？」記得有次參與一場手術，主刀者是一位脾氣火爆、常讓旁人繃緊神經的醫師，而我則是手術台上地位最低、資歷最淺者。在手術尾聲，即將要縫合體腔之際，我見到似乎有塊紗布還沒有取出，然而該醫師已經開始進行縫合，當下的我卻一聲也不敢吭。直到護理師一面清點紗布時發現數量不對，及時提醒，主刀醫師才回過頭去取出那塊迷航的紗布。幸好事後並沒有什麼不良的結果產生。套一句卡通《飛天小女警》的台詞，一天又平安的過去了。時至今日，我還是時常想起當時的情景，懊惱著、也思考著當下為何沒有辦法做出即時的提醒。事後回想起來，或許有幾個原因：我是最低階者，不敢質疑師長；我的經驗最淺，其實也不太確定是不是真的看到了，經驗資深的師長應該不太會犯錯吧！是工作太勞累，讓手術台上的成員一時都閃神，沒能留心到眼前的狀況。多虧有SOP，才能順利避免錯誤的發生。然而差點發生錯誤，代表一定還有可以進步的空間與可能。其實，這樣的案例絕非偶然。知名醫療人類學家與精神科醫師凱博文（Arthur Kleinman）在他的名著《道德的重量》（What Really Matters）一書中，曾經寫過自己的故事。在1967年，他在耶魯大學教學醫院實習，當時負責照顧一位罕見肝臟疾病的少年。那位少年剛過世不久，某位資深教授便立刻要求詢問家屬是否能進行驗屍以供研究，想當然爾，教授的要求遭到拒絕。但教授卻轉而命令凱博文，要他趁家屬不注意，拿針去採樣少年的肝臟樣本。在後續的臨床病理討論會上，教授還大力誇耀凱博文的作為，讓他深感羞愧，即使數十年後依然如此。當然，我要說的並不是可能發生的醫療過失與明明白白罔顧倫理的作為，兩者可以相提並論，而是要提出，醫療現場或許有某些氛圍，讓人不能言，也不敢言。這樣帶來的後果，或許與增進病患福祉的初衷，反而是背道而馳。其實，至少就著名期刊而言，已經開始有了反思。舉例來說，《美國醫學會雜誌：外科學》（JAMA Surgery）2019年6月曾刊登Cooper等人的研究，指出參與研究的外科醫師，若同儕回報有較多不專業行為（unprofessional behavior）者，其患者有較高的內外科併發症風險。該雜誌同期的邀稿評論更以「外科社群變革的時機到了：推動專業素養作為#MeToo 2.0」為標題，指出不良的工作環境，或許就跟#MeToo運動試圖改變的權力結構那樣，需要受到重視與處理。最後，也容許我再分享一個自己的個人經驗。當我剛從美國唸書回來，重返臨床崗位時，其實一開始有著諸多的不習慣。當然，或許對於臨床流程較生疏、知識需要迎頭趕上、環境較陌生等等，都是可能的原因。但另外也有一點最大的區別是，我似乎要花比較多的心力在揣摩、猜測與了解各種或明或暗的規則，有時仍難免會擔心自己是不是不小心說錯或做錯了什麼。不過，隨著近年來思潮的轉變，或許人們對於醫療品質的重視，已經到了足以慢慢處理某些更幽微、範圍更廣大的議題的程度。就連在COVID-19疫情蔓延的當下，醫療人員口罩不足、出國限制合理與否等議題都能透過工會或使用臉書等自媒體即時反映，我認為，打造更安全的醫療環境（無論心理上或物理上皆然），以增進病患福祉，不會再是遙不可及的夢想，而是可以逐步落實的理想。

• 2019-10-11 新聞.杏林．診間

  醫病平台／回應「提升偏遠地區醫療品質」的一些看法

  【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者，來稿關心偏鄉地區的醫療品質，接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境，也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。日前收到醫病平台編輯部轉傳的兩篇文章，談到偏遠地區的一些醫療問題，在此冒昧的做些粗淺的探討和建議。我目前擔任衛福部醫福會的執行長，主要是管理全國二十六家部屬醫院。我們部屬醫院有很多地處離島偏鄉地區，加上我也曾在離島偏鄉醫院做過兩年多的院長，之前在醫學中心也負責支援偏鄉醫療的調度業務，所以對這些地區的醫療問題和困境算是有一點了解。因此試著加入這個議題的討論，如有謬誤之處尚請海涵並予以指正。首先我想先把討論的範圍縮小到台東。我們常說的「偏遠地區」，其實包括了離島、偏鄉、原鄉等，這些地區雖會面臨一些共同的問題，但仔細探究卻又有所差異。舉例來說，一樣是離島，澎湖、金門、連江、蘭嶼、綠島、小琉球……雖同樣面臨醫事人力不足、醫療服務項目不完整、緊急後送效率等問題，但現實上因為各島人口數及地理位置不同、島上醫療機構規模性質差異、地方政府財政等因素，問題的程度和處理的面向都不盡相同。因為這兩篇文章都是敘述台東的醫療問題，所以我們就以台東地區來討論。非常感謝曾院長提供的案例及建議，也很感動他能用同理心及積極正向的心情來探討醫療問題。關於案例部分，每一件都值得詳細探討，也的確存在一些問題。但我無法從簡單的敘述中看到每個事件的全貌，很難做準確的判斷。我曾擔任台北榮總醫療品質管理中心的主任三年多，深知每個醫療事件如果用不同的角度去看它，往往得到的結論會大相逕庭。以案例一來說，我所知道醫學中心骨科只會對高風險的病人做術前抗凝血投藥，這案例是否符合高風險條件或有其他共病不適合使用抗凝血藥物不得而知。另外，我本人是胸腔重症專科醫師，推論這樣狀況下做「肺栓塞」的診斷應該只是一種臆測，未必是真正的死因。不過有幾個觀點倒是可以提供參考。首先，我們常常會誤以為這些事件只會發生在偏鄉，但事實是，即使在台灣最大最好的醫學中心，這些事也常在發生，而且頻率遠比大家想像還高。再者，大家也常以最後「結果」來看事情，而忽略了過程，這樣有時未必公平客觀。以案例四來說，當地眼科跟高雄榮總眼科的判斷都一樣，高雄榮總還是醫學中心；當地醫師能想到幫病人做腦部電腦斷層很正確，也確實發現病灶，只是在判讀上有不同見解。畢竟還是將他轉診到醫學中心得到正確的診斷和治療。從提供的過程上看起來當地醫師並沒有延誤到病人，轉診也是正確。另外還有一點也是偏鄉醫事人員常會遇到的，就是當地民眾以醫學中心的標準來評斷是非。大家都知道醫療資源有限，不可能在每個地方都蓋一個醫學中心，醫療分級分層負責有其必要性。 偏鄉第一線醫事人員有其職責和專業，重要性與醫學中心內專科人員是相等的。醫學中心的醫療品質是建立在充足的醫事人力、細緻的分科、高端先進的設備、教學研究的後盾之上，這些都無法完全複製到偏鄉。所以偏鄉醫療奉行的應該是「當留則留，該轉則轉」，透過醫療在地化加上與大醫院合作和轉診等方式來維持偏鄉醫療的品質。這裡要再次對曾院長提出改善偏鄉醫療的建議感到謝意和敬佩，我覺得非常實際，方向也正確。在此我也就我所知提出一些補充。台東縣南北狹長幅員廣大，醫療資源大都集中在台東市區，至於北邊長濱、成功到南邊達仁、大武甚至原住民區域及離島的綠島、蘭嶼，是醫療資源更缺乏的地區，暫時不在這次討論。台東市區主要的醫療院所在與醫學中心合作方面，最大的台東馬偕醫院，是馬偕體系的分院；部屬台東醫院是衛福部醫院體系；台北榮總台東分院是榮民體系醫院；而台東基督教醫院則如曾院長所說，與和信醫院有良好的合作關係；另台東聖母醫院近年來比較朝向慢性、社區、居家等方面發展。由上述情況來看，各院都已經有具體的合作對象，加上衛福部行之多年的「醫學中心支援計畫」，各院都有分配到醫學中心支援的醫師人力，理應不需再「牽線」，但實務上似乎醫院間的垂直合作沒有都很到位，個人認為在合作的模式的建立以及雙方的態度、熱誠、責任感還有很多改善的空間。另外，醫療資源的整合也是重要的關鍵，我們常看到很多資源不足的地方，還有好多家醫療院所在互相競爭，這樣造成有限的資源無法集中，每家的經營都困難，每家的品質都不夠好。要改善這樣的狀況，或許應該從公立醫療院所的整合開始。談到遠距醫療，我們最近引進了新型的遠距會診機器人，目前在台東醫院成功分院與高雄長庚醫院間試辦。它的特色相較於傳統的遠距會診設備，在於靈活便於操作的超高解析度攝影機，可以讓遠端的醫師自己操控並清楚看到病人的狀態，甚至連皮膚微小的病灶都可確認。另外它可以外接任何數位化的檢查儀器，同步傳輸到遠端醫師的電腦、平板甚至手機上，例如操作人員在現場給病人做眼底檢查、耳鏡、或超音波等檢查，遠端醫師可同步看到非常清晰的影像。當然其他檢驗報告或影像也可馬上傳到遠端。透過這樣的設備，遠端醫師可以幫忙做出診斷，進而決定後續處置。配合甫修正實施的「通訊診察治療辦法」，應該可以給在偏鄉服務的醫事人員相當大的幫助。由於試辦成效良好，我們也將計畫性的陸續擴大推廣到其他需要的地方。此外，遠距醫療的相關健保給付，我們也正在討論，應該很快會有初步的方案。另外，曾院長和魯夫醫師都提到醫事人員在職進修的問題。當中有提到暫時留職停薪一段時間去進修的想法，牽涉到各體系的進修教育規定，以及職務代理人的問題，可能比較複雜難解。但是到台東市辦進修再教育的課程，或是進修課程開放視訊，甚或直接用線上課程進行，都是實際可行的方式。但各類醫事人員的進修課程種類甚多，必須知道台東當地的醫事人員的實際需求到底是甚麼才能安排，畢竟每個人的規劃和意願並不一定一致。因此我建議我們可以建立一個窗口或平台來了解並統整這些需求，再作進一步的接洽安排。舉例來說，醫師的部分可以請台東縣醫師公會協助處理，朱建銘理事長非常熱心。然後可以轉由醫師公會全聯會做後續的接觸和安排。我曾擔任醫師公會全聯會的秘書長，也與朱理事長熟悉，這方面應可全力協助。魯夫醫師另有提到偏鄉醫院留住或招募人才的問題。這是所有偏鄉醫院共同面臨的長期問題，而且牽涉的面向很廣，認真談可以討論好幾天。不過簡單的來說，可以分內部和外部兩個方向來努力。內部的部分，要讓在偏鄉服務的醫事人員有更好的待遇，至少不能比都會區的差，這在我們績效掛帥的醫療體系來說很不容易，因為偏鄉的市場一定較小，醫院經營相對困難，所以各體系必須正視這個問題，用績效以外思維來處理。另外，提供友善的環境也很重要，像是安全乾淨的宿舍，這看來容易，但實際處理過就知道比想像中困難多了。至於外部問題，例如子女的教育、交通的改善……這些都是重要且根本的問題，但要靠政府的其他部門協助，不是我們能做得到的。最後我想表達，我們很關心偏鄉的醫療，也試著盡力去改善，但是做的不夠好是事實。所以非常需要在那裡的人給我們真實的意見，就像曾院長和魯夫醫師。這樣改革才能真正到位，讓大家有感。非常歡迎大家透過這個「醫病平台」來跟我聯絡，我們一起討論並解決事情。

• 2019-10-09 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫師，你會不會回來？

  【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者，來稿關心偏鄉地區的醫療品質，接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境，也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。十年前第一次來台東工作只留兩年。當時真的很怕，沒人可以照會，遇到問題只能打電話或是寫電子郵件跟台北的老師求救，所以兩年約滿時我又跑回台北再修一個次專科，當時一個媽媽問我:「醫師，你會不會回來？」老實說，我沒想過這個問題。受訓完畢時，我告訴家人，我覺得我在台東可以做的事情比較多。六年前我決定再回台東工作時，我的父母非常失望，不過現在他們認為我在台東可以發揮得更好。在台東工作前後八年，看著不會使用電腦開醫令的醫師對著護理人員發火，因為夜班沒有影像科醫師所以即使懷疑內臟出血也不打顯影劑就幫病人做斷層掃描，用舊版指引治療病人。這些在西部醫院都不會發生，在台東這是我們的日常。因為進修困難，因為臨床工作已經榨乾醫療人員的精力（在台東，病人少，醫療人員更少，直接算起來，台東醫療人員的工作量都是北部的二至三倍，但是薪水並沒有以倍數增加），不進修也不覺得有什麼不好。年輕醫師不想來台東，因為第一生活條件不好，第二是來這裡就等於跟主流脫節了。各學會很少在台東辦繼續教育，基本上學會活動只會分北中南東四區，在東區多選在花蓮慈濟舉辦。從台東到花蓮只有台鐵，單程花2.5小時，班次也不多。台北的醫師會跑去台中上繼續進修課程嗎？為什麼我們台東醫生為了進修只能每次都長途跋涉到花蓮，相當於台北到台中。另外就是，值班拿不到假，想上課也出不去。我的家人不在台東，假日我當然會想回老家，所以基本上我也不參加東部的進修課程，寧願選擇西部的課程，花錢買高鐵車票南征北討，只為假日可以回家見父母，當然西部的學分比較多，為了維持次專科的必要學分數，一定得到西部上課。蘭大衛醫師來台灣時，每五年就會回愛丁堡大學進修一年，但是台東沒有這樣的制度，以至於年輕醫師來這裡就等於停頓了，這樣怎麼能吸引年輕醫師來台東？我的學弟回台東還公費，不久就要期滿了，他問我該不該留在台東？我直接告訴他，你應該喜歡照顧更複雜的病例吧？在台東沒辦法給你這樣的環境，回台北去，等你學好之後再回來教我吧！教學醫院鼓勵醫師做研究，我一直想了解為什麼台東低出生體重的嬰兒這麼多？但是我們沒有人力可以幫忙收集數據，自己當興趣跟同事有空慢慢收，殘破不全又沒有對照組的數據，到現在我們還搞不清楚方向，罷了，這件事情應該永遠無法解決。我們地區醫院沒有太多經費可以訂閱期刊，以前我還可以跑去台北工作過的醫院查論文，現在資安控管嚴格，想查論文只能找免費的，我只能花錢買新版教科書（小兒科的、不是小兒科的都要，我買最多的是皮膚科的教科書），不然還真不知道該怎麼辦。題外話，能幹的助理薪水很高，以我的等級根本沒辦法申請到足夠的經費聘請有能力幫我的助理。我們醫院有一台電腦可以跟離島衛生所視訊，目前只用在空中轉診時。假設有人要跟我們的小兒神經科醫師諮詢，該醫師得親自走到急診坐在那台電腦前回答問題才行。另外就是，假如我學弟要跟我視訊看病人，我還真不知道看診費會診費要怎麼算？目前對於遠距醫療的相關法規都沒有制定，我都是動用以前的關係，利用電話或電子郵件詢問師長，他們也都是做功德沒跟我收會診費，但是總不能一直要人家做功德吧？我基於個人理由留在台東，但是以我看到的，台東的環境真的無法吸引年輕人留下來。一個在醫學院教書的教授跟我說，他問台東出身的學生要不要回台東服務?學生說不要，在西部工作薪水比較好。錢少事多，要維持專業學分得比西部花更多的時間金錢，沒人可以請教，這些應該都會讓醫生沒辦法回答：「醫師，你會不會回來？」

• 2019-09-20 醫聲.慢病防治

  思覺失調／國際醫療照護論壇在台舉行 副總統陳建仁分享我國成績

  英國醫學期刊（BMJ）與美國健康促進協會（IHI）主辦的「2019年國際醫療照護品質與安全論壇」今日在台舉行，與會人數逾1200人創下新高，副總統陳建仁出席與國際貴賓分享台灣健康照護系統的建置經驗。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會董事長林啓禎表示，彭博（Bloomberg）去年評比我國為全球醫療效率第9強的國家，美國國家地理頻道紀錄片介紹的全球前兩百大醫院台灣就囊括14間，排名全球第三，僅次於美國與德國，因此「Health for All, Taiwan can Help」並非口號，台灣能與其他國家一同促進世界人民健康福祉。台灣近年積極利用資訊科技提升病人的健康照護，陳建仁分享，我國102年建置「健保雲端藥歷系統」，105年再擴大建置「健保醫療資訊雲端查詢系統」（NHI-MediCloud System），全國特約醫療院所可經由這個平台查詢民眾用藥、手術、檢查檢驗、復健醫療等多項紀錄，作為醫師處方及藥師調劑藥品的參考，因而能大幅減少重複用藥或重複檢驗，對於民眾健康安全、醫師提供連續性照護以及國家整體醫療費用節省的幫助均不小。陳建仁表示，以重複用藥問題來說，過去長期以來，高血壓、高血脂、糖尿病、思覺失調症、憂鬱症、焦慮與失眠等慢性病用藥容易被重複拿、重複吃，藥費約占健保整體藥費的兩成五。不過，我國推動雲端藥歷等計畫後，這六大類藥品的用藥日數重疊率降幅均相當明顯，像是高血壓的用藥日數重疊率，就從103年的1.32%降為107年的0.47%；思覺失調症的用藥日數重疊率也從103年的2.12%降至107年的0.54%。此外，我國103年推出「健康存摺」，提供民眾查詢個人近三年的健康資料，包括門住診就醫紀錄、手術、用藥、檢驗檢查資料、過敏、預防保健、就醫提醒、器捐或安寧緩和醫療意願等功能，去年起更新增眷屬管理功能，助民眾掌握自身健康狀況與增進自我照顧能力。根據健保署統計，截至108年7月底，「健康存摺」使用人數達137萬人，其中65歲以上長者約有12萬人。陳建仁表示，政府將與民間持續合作，優化以民眾個人為中心的醫療照護模式，盡可能讓民眾在整個生命歷程享有完善的健康照護資源。

• 2019-07-29 新聞.杏林．診間

  醫病平台／用病人的母語看病

  1998年我在離開台灣二十三年後回台參加醫學教育行列，第一次接觸到「醫療與語言」這議題是在2004年參加高雄醫學院舉辦的「醫學台語學術研討會」，受邀以「醫療溝通與語言使用的重要性」為題做了一場演講。我提到在醫療溝通的過程中，最重要的是態度上要讓對方感受到信任、尊重，而語言的使用就是一個重大的關鍵。我認為，醫生與病人的溝通與一般人際之間的不同，在於醫病間存在醫學知識的鴻溝、病人有時需要告訴醫生不為人知的隱私、醫療上又常有不可避免的不確定性，有時還會面臨病痛生死的緊張時刻，以及醫病之間醫學理念的差異（西醫、中醫、民俗療法）等等因素，如果這時再加上醫病之間語言溝通的隔閡，更使病人看病難上加難。我也坦承自己1975 年初到美國時，因為本身語言能力不足而遭遇到種種醫病溝通的挫折，我深深體會到，如果醫生聽不懂病人所說的話或病人不瞭解醫生所說的話，都會嚴重影響到醫療品質。因此用病人的母語看病是非常重要的原則。 高雄醫學院創院院長杜聰明博士雖然本身精通中文、日文、英文、德文多種語言，但他在1954年創校時，就要求醫學生必修「醫學台語」這門課，唯有如此才能瞭解病人的問題，才能作個好醫生，這是非常有創意有遠見的想法。不久過後，我也在自由時報就這議題寫道：「台灣目前通用的語言相當多元，包括大部分的台灣人（河洛人）所說的台灣話（河洛話）、客家人所說的客家話、各不同原住民族群所說的各族原住民語，『新臺灣人』所說的『國語』（北京話）以及當年隨政府遷台的來自大陸各地區人士所說的各地方言。如果醫者能具有不只一種語言的能力，而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言，則探問病史、執行身體診察，以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到，而醫病關係也才有可能趨於完美。我誠懇地呼籲：大家不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學，如有可能，客家話或原住民話也都能列入選修，充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病，而不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或擔心醫生是否聽懂自己所講的話。」然而這幾年來我到各醫學院參加臨床教學，仍經常看到年輕的醫學生因為台語的生疏，導致醫病溝通的困難而深感遺憾。過去我在教學回診時，常會先問病人：「哪一種語言你比較方便呢？」而我最常得到的回應是：「國語或台語都可以。」然而當病人或家屬說到情緒激動或深怕我們誤會時，有些人就很自然地改用台語，而當我改以台語回應時，也看得出他們舒了一口氣，開始以他們熟悉的台語，從容道出內心的話。這時我都會後悔自己當初早就該使用台語溝通了。我深深感到雖然政府大力推動國語多年，但不少的台灣人，尤其是來自中南部偏鄉的年長病人或家屬，還是台語比較容易表達，也感覺比較親切。但他們深怕使用台語會被人誤以為教育程度較低落，以至於勉強選擇對他們比較困難的國語。這幾年來，我已不再徵詢「哪一種語言」，而一開始就先用台語與病人交談，如果病人以流利的台語回答時，我們就繼續以台語交談，偶而碰到我自己不曉得用台語如何表達的醫藥名詞時，我才摻雜幾句國語。如果病人對我開始的台語問話以國語回答時，我就很自然地改用國語交談，這樣的用心事實上有時也引起醫學生的好奇，而我也會主動與他們討論，千萬不要誤以為使用台語都是政治立場作祟，身為醫學生需要體諒母語不是當前「優勢語言」的病人看病時可能遭遇的困難。記得有一次在台大醫院教學回診時，我不知道當天參加的學生有一位美國醫學院唸書的華人第二代醫學生回台作短期實習。當我們離開病房之後，他問我為什麼選擇用他聽不懂的台語與病人交談，經過我的說明後，他非常真誠地向我道歉，說他不應該在醫病溝通時，以自己為中心，而對病人的語言能力缺乏敏感度。這也給了當天在場的台灣醫學生上了一堂非常有意義的課。我永遠不會忘記，在回國第二年隨慈濟醫學院醫療團隊到福建同安地區義診時，幾個老太婆聽我們用「河洛話」詢問病史時，很興奮地互相稱道：「這些醫師說的是與我們一樣的話！」那種病人發現外來的醫師講的是與自己一樣的「鄉音」，而感受到親切、放心，不正是醫生所希望達到的境界嗎？ 我衷心盼望有一天台灣的病人在自己的家鄉看病時，可以放心使用自己的母語，不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或醫生能否聽懂自己所講的話。我也誠懇地呼籲各醫學院繼續重視「醫學台語」的推動，讓我們都能使用病人的母語看病。

• 2019-07-05 新聞.杏林．診間

  醫病平台／改變制度的困境，讓我們對醫師更有信心

  2014年，是我一生八十六年以來，健康最灰暗的一年。從發現肝腫瘤，到經過開刀切除後的復原，身體機能每況愈下，經常出現胸悶的情形，以前只有高血壓的問題，吃藥控制即可。但是心臟問題非同小可，當然不能輕鬆以對。開刀後的二個月，自己覺得胸悶的次數愈來愈頻繁，不舒服的時間也愈來愈長時，決定回去原開刀的醫院，讓國內心臟內科知名的醫生檢查評估，看看我的狀況該如何處理較為適合。醫生一開始先讓我自費做了「心臟超高速電腦斷層檢查」，看過報告後覺得沒有立即處理的必要，可以採服藥的方式繼續觀察。但是經過三個月的追蹤，我自己覺得胸悶的情形並沒有任何改善，不舒服的狀況已讓我的生活嚴重受到影響，因為我不知道自己什麼時候會發作，發作時會嚴重到什麼程度，我每天生活在這種擔心害怕的恐懼之中，真是痛苦不已。2015年初的門診，我向醫生陳述我的病情，醫生又幫我安排「心肌灌注掃瞄」及「心臟超音波」的檢查，希望能有效的找到病因。其實以我的年紀，患有心臟血管疾病算是很正常，我也能夠坦然面對。只是導致我嚴重胸悶的原因是什麼？可以用什麼方法解決？這才是我找醫生的目的。檢查結果出來，醫生認為血管雖然有阻塞，但以我的年紀來看，是合理、正常的範圍，他覺得不必要做心導管，還是以藥物控制即可。果不期然，這個農曆年我過得很辛苦，我不曉得醫生休假期間，萬一我撐不下去時怎麼辦。所幸勉強撐到過完年，我回去門診，醫生問診後沒有調出我之前的病歷跟檢查報告，又幫我開了一張斷層檢查的單子；由於我自己本身是一個對醫療很謹慎的人，我回家查看之前的記錄，照醫生的做法，我等於半年內要做二次。於是我打電話去醫院請教醫生，密集做這種檢查是可以的嗎? 對身體不會造成其他的損害嗎? 此時醫生才警覺到似乎有點疏忽，便停止這次的檢查。由於這個事件，我對這位醫生失去信心，也感到失望。雖然很多朋友都向我推薦這個醫術高明的醫生，但是我對於他處理病患的問題，不知是過度自信，還是個性使然，我就是沒有辦法再信任他。於是我又換了另外一家醫院看診，醫生看過我之前的檢查報告，評估後就決定要幫我做支架。坦白說，我不是因為這個醫生願意幫我做支架，就覺得他是一個好醫生，而是至少他比較能夠用同理心去了解我當下的感受，想幫助我解決問題。結果很遺憾的，支架做了之後，胸悶的問題並沒有解決，還是持續的發作，醫生也找不出原因在那裡。之後，我回去找了那位知名的醫生，跟他聊了我目前的狀況。他聽到我沒有採納他的建議，而跑到別家醫院做心導管時，心情沮喪了許久。他說他自己是個教授，他在教導學生時，醫術與醫德之間的拿捏，是最難教給學生的東西，要怎麼表達讓病患了解，又要取得病患的信任，實在很不容易。如果我一開始就表達想要做支架，他是這方面專業的醫生，應該就可以適時的解釋這種手術對他並不是困難；但問題是根據他專業的判斷，我的情形暫時沒此必要，想不到因為彼此沒有好好溝通，反而失去病人對他的信任，這才是對醫生最大的打擊。經過此事，我慢慢能體會是台灣的醫療制度出了問題，有時候一個醫生一個上午或下午的門診，要看一百個病人；醫生是人不是神，在這麼短的時間裡如何去關注每一個病人的情形？怎麼會有時間查看病人之前的病歷？面對病患過多的問題怎麼會不感到心煩？這樣的看診發生疏失的確在所難免。問題是目前台灣的健保制度下，有些醫院的經營對策就是鼓勵、甚至強迫醫師增加門診量，而這才是台灣的醫師所面臨的困境。如何讓醫生能夠減少看診量，提高醫療品質，而又能維持合理的收入，這才是制度該解決的問題。同時，在目前這種制度仍然無法改善之前，醫病之間唯有保持良好溝通，將心比心，互相包容，才能減少醫療疏失。我多麼希望這位對我失望的好醫師不會因為我的作為而沮喪，但我更希望這位醫生的工作環境可以改善，使他能夠做良醫可以做的事。（本文轉載自民報醫病平台2016/10/21）

• 2019-05-20 名人.精華區

  健康名人堂／推醫病「共決」！ 先做好3重點

  台灣醫療技術國際領先，在醫療人權保障上，也跟隨世界潮流。台灣絕大部分的醫療院所都是「健保特約」，也因此，主管機關藉健保規範與監督，要求醫療品質；過去20多年來，包括「以病人為中心」、「院內感控」、「避免跌倒」等政策，不論來自病人團體遊說或是外國趨勢，都由政策推動。對病人來說，醫師除提供醫療專業，還有病情解釋與兼顧情緒支持的需求。以遺傳諮詢來說，對於個案必須秉持「非指導式諮詢」，且「不批判個案最終決定」；而「知情同意」、「充分資訊」、「病人自主」和「病情保密」原則，是醫病間重要的溝通準則。過去近20年我都秉持上述原則，在尊重病人自主的原則下力求達成「知情同意」的醫療決策，但是看到相關單位在推動「醫病共（享）決（策）」，我並不認為，這是簡單的事。病人、家屬 有共決概念嗎？首先，誰知道要進行「醫病共享決策」？最確定知道的是醫師，因為衛福部和相關單位舉辦研討會、宣導、課程，讓醫師學習「與病人共決」，甚至加入評鑑，醫院必須提出相關研習證明；這相當於過去「以病人為中心」照護觀念的再升級版。那麼，要「共」決的另一方，病人與家屬呢？在對民眾的宣導上，有任何「病人責任」、「疾病與健康知能」的訓練嗎？如果都沒有，如何認為當病人走進診間，他們就跟有醫病共決概念的醫師一樣，立刻可以進入「共同決策」？共決前提 「彼此都要負責」第二，「共決」的前提是「彼此都要為這個決策負責」。醫病共享決策，精神和假設上，就是希望不只是醫師為病人決定，尤其治療方式越來越多元、選擇越來越多樣，連手術與藥物都有不同搭配模式；即使是面臨生命威脅，都還有拒絕心肺復甦、拒絕臨終積極治療的選項。理想來看，醫師在「共享決策」，最主要的責任是提供病人「充分資訊」以達到「知情同意」，而病患和家屬在與醫師確認疾病與各種治療選項，可能的結果和風險後，充分瞭解下做出決策；醫師則應尊重且不批判病家最終決定。若發現治療不如預期...問題是，病患和家屬若發現治療不如預期，或不願意面對治療與否衍生的風險時，病人和家屬會願意接受「當初與醫師一起決策」的結果，還是「我又不是醫師，我怎麼知道會這樣。」然後興訟呢？門診最常遇到，跟個案解釋遺傳疾病篩檢相關資訊後，她卻問「那如果是你？你選擇什麼？」或「醫師，你幫我決定一個最好的」。我秉持「不做指導性諮詢」原則，再補充資料，提供解釋，並請個案與家人一起決議，常讓病家氣餒，覺得「這個醫師都不願意幫我」；有時，病人連「誠實告訴你病史」都不願意，或連「記得用藥史」都有困難，這樣「共享決策」怎麼進行？專家「共決」 恐成專業棄守某些特定專科，醫師是全球數一數二專家中的專家，2、30年在特定專科鑽研，對某些疾病或治療知識，連非專科醫師都不容易懂，這時要病人和家屬「共享決策」，可能嗎？這樣的資訊不對等，不是醫師故意造成，且難在短時間落實真正的知情同意，此時「共享決策」，很難不是一種對專業的棄守。台灣未真正遵守分級醫療，病人可以跳過基層醫師，不需轉介，隨意打聽或親友推薦到醫學中心掛號，導致需要花時間討論困難醫療決策的醫師，反而是最沒有時間跟病患講話的那一個。「醫病共享決策」是好制度，也是好想法，但是要做到，除了用各種評鑑和研討會訓練要求醫師，更該做的，第一是落實分級醫療，讓醫療專業照顧回到分級模式，讓醫師秉持專業，一層一層分工提供照護；第二是教育民眾對健康維護應有的責任，做好自身疾病管理；第三是落實病人自主，讓醫病間的醫療決策不受家屬朋友干擾。該做的事情很多，前提不解決，只談美好的病人充權想像，只是自我感覺良好罷了。

• 2019-04-01 名人.黃達夫

  黃達夫／「聰明就醫」 日本能 台灣也能

  在迎接千禧的時刻，美國內科醫學會、美國醫師協會以及歐洲內科醫學會於2002年共同撰寫了一份醫師憲章「新千禧的醫療專業修養（Medical Professionalism in The New Millennium）」，此憲章的三個核心價值強調：以病人的褔祉為依歸、尊重病人的自主權、社會正義。減少無效醫療浪費此憲章為新世代的醫師重新訂定，回應新時代需求的工作內容與職業規範。在21世紀的今天，醫師不能不面對醫療費用不斷地急速攀升，然而醫療資源卻「有限」的事實。為改善醫療品質並把錢用在刀口上，醫師必須將實證醫學實踐於他每天照顧病人的工作上，而且必須積極推動醫療資訊的公開透明，才能夠與病人坦誠地溝通，與病人共同做出最符合病人需求的決策，以減少無效醫療所造成的資源浪費。醫病共同聰明決策經過了十年的醞釀與宣導，上述團體終於獲得更多專科醫學會與醫療團體的認同。更重要的，他們獲得與站在病人一方的「消費者報告（Consumer Report）」雜誌的合作，於2012年共同推行「聰明就醫（Choosing Wisely）」運動。最初由9個專科醫學會在各自專業領域，提出5個最容易被濫用或實證醫學認定沒有價值的檢查與處置，針對醫療提供者與病人做聰明決策的建議，一方面提醒醫師，一方面教育病人。讓病人在就醫時，提出來與醫師討論。如今已經有80個專科醫學會及醫療團體參與，並且累積了超過550個建議給醫療提供者與病人參考。已有20個國家響應今天，除了美國以外，還有19個國家響應，各自成立該國自己的「聰明就醫」衛教平台。不少醫療院所藉著「聰明就醫」的建議，引導病醫雙方醫療行為的改變。結果，不論是在提升醫療品質或減少醫療浪費方面，都有顯著成效。日本醫學生也參與日本在2016年推行「聰明就醫」運動，推動委員會成員還包括醫學生，讓醫學生在進入臨床工作以前，就意識到世界在改變，醫學在進步，很多長久以來習以為常的觀念及醫療行為，必須被汰舊換新。讓這些未來的醫師具備正確的醫療觀念，真切體認到無效醫療，就是社會資源的浪費。同時，醫學生正好能夠扮演民眾與醫療提供者之間的橋樑的角色，在參與「聰明就醫」運動時，一方面提升自己的專業知識，一方面為民衆做衛教。成為好醫師的起點根據報導，日本醫學生説，參與「聰明就醫」運動，正是他們學習成為好醫師的起點。他們認為這是他們對日本醫療的未來，做出更大貢獻的機會。這些醫學生的熱情與理想，令人感動。日本能，台灣也能！個人深深地期許台灣的醫學生，能夠由下而上，引領台灣版的「聰明就醫」運動。成為台灣醫療改革的先鋒，為自己的專業創造美好的未來。（作者黃達夫為和信醫院院長）

• 2019-02-25 新聞.杏林．診間

  醫病平台／落實以病人為中心：健康識能與醫病共享決策

  「病人為中心」是大部分醫院寫在醫院經營的理念，以前參加醫院評鑑時，簡報的第一張幻燈片，幾乎都是以病人為中心的醫院宗旨，但其後的簡報內容，卻很少扣著這個中心的精神，大家都很重視醫療品質與病人安全，在這個精神下，代表了醫療服務、醫療照護提供者與病人三者的互動，病人參與(Patient engagement)是近年倡議的重要議題，但如何落實亦是較少被提到的一個重要環節。多年前李明亮教授從慈濟大學到衛生署當署長時，曾對我說他最想做的一件事是民眾的教育，這句話一直放在我心中，兩年多前我當國民健康署署長，便一直希望把「病人為中心」落實在醫學教育與健康服務上。 醫策會在前一版的醫院評鑑指標中，第一次把醫病共享決策(Shared decision making, SDM)列入指標，SDM是一個合作的過程，讓病人與醫療提供者共同做出醫療決定，這個決定是運用醫學上證據，加上病人的價值觀與選擇，執行共享決策並不是一個目的，真正的目的是要病人得到更好的醫療結果。在過程中，醫療提供者是臨床上的專家，但是病人有個人的經驗，在考慮各種選擇後表達個人的期待，與醫護人員討論後作出決策，真正達到以病人為中心的目的。我們常用三E作為病人決策的依據，包括了：一、最佳研究證據(Best Research Evidence)；二、臨床專家經驗(Clinical Experts Experience)；三、病人的價值與期待(Patients' Value and Expectation)，在考慮上述三E的交集，才是最符合病人的選擇。對病人來講，有時候就說一個最好的決定是非常的困難，決策輔助工具(Patient Decision Aid PDA)可以幫助病人與醫師討論，協助病人更瞭解臨床狀況，同時澄清個人的價值與喜好，PDA把各種可能出現的好處與傷害以比較的方式呈現，讓病人從個人觀點，比較各種好壞狀況對個人的影響，再與醫療提供者共同作出對病人最適合的決定。輔助工具可以是單張、小冊子、影片或網路的工具，輔助工具並不是建議病人作那一個選擇，或是推薦哪一個選擇，而是協助病人充分瞭解以後，根據自己的價值與醫療提供者一同作出的決定。在台灣醫界的特殊文化下，任何與醫院評鑑有關項目都會努力推動，在短短的兩三年很多醫院都發展了不少的SDM，醫策會在衛褔部醫事司與國民健康署的支持下，亦產生了多個不同疾病或狀況下的公版SDM，回想發展的初期，透過不同的醫學會或醫院，開了不少的工作會議，亦經過不少的爭議、討論與磨合，發展了我稱之為第一階段台灣版本的SDM，此時是先選出醫師希望病人了解的議題或狀況，以實證為基礎整理，製造出輔助病人決策的工具，提供病人及家屬更清楚透明的資訊，但此階段的SDM，在傳統以父權為主的醫療界，PDA的設計常基於醫師期待病人選擇的方向作規劃，以SDM的精神來說，這只是做了半套，在第二階段的發展中，加入了病人團體的代表，開會時代表了病人的意見的看法，這從醫師的觀點，開始注入了病人方面參與的元素，由於是全國性的病人團體代表，此時僅是一般病人的想法，無法代表了病人在個別狀況下不同需求。2017年8月，為了更了解SDM的推動，去了美國Mayo Clinic(梅約診所)參訪，他們在SDM 的發展，已有相當成熟的經驗，以最近考科藍(Cochrane)資料庫發表對SDM的系統性回顧，引用了多篇由Mayo Clinic的實證研究，這次的參訪，讓我對SDM有了新的了解。SDM的目的，是作為協助與病人溝通的工具，而不是單純提供知識，發展是先從病人的問題開始，了解病人的需求，包括訪談與觀察，下一步才是以實證資料回答病人的問題，反觀國內過去推動SDM，是先以醫師想要病人知道的問題開始，相較之下前者更能從病人角度切入。所以從2018年開始，以政府鼓勵發展的SDM，必須經過病人需求的探討，從病人的角度作為SDM發展的方向。SDM只是工具，臨床醫護人員是否願意或正確的運用才是關鍵，一次全國醫師公會以SDM為主題辦理繼續教育，主持人黃富源教授便指出：「觀念很好但很難執行。」在台灣醫師忙碌的臨床中，並沒有足夠時間與病人說明，這可能是部分的事實，也可能是部分的藉口，發展SDM工具與團隊合作，相信更能有效幫助短時間內醫病有效的溝通，達到讓病人參與決定的目的。另一與影響病人參與有關的因素為健康識能(Health Literacy)，SDM是一種工具，健康識能則是一種能力，包括「個人獲得、處理以及了解基本健康訊息以及服務，並以此進行健康決策的能力」。健康識能不足明顯限制了健康資訊的有效散佈和理解，造成健康促進服務使用率較低、服藥遵從性較差、住院率較高、醫療成本增加等健康照護上問題。根據國內外健康識能的調查顯示，低健康識能的盛行率約為百分之三十至百分之五十之間，也就是十位成人有 三到五位對於健康訊息的理解與應用有困難，這些民眾可能聽不懂醫生對病情的解說、醫療人員口頭上的指導，看不懂醫療指示、衛教單張、不知如何提問等，進而影響自我照護以及醫療決策的能力。台灣過去有很多健康識能的研究調查，但大部分的結果都沒有被運用，國民健康署去年開始首先訂定了符合健康識能的衛教教材標準，讓通過的教材民眾能拿得到看得懂，同時為整合台灣的健康資源，發文各地醫院與衛生單位，邀請他們提供符合標準的衛教資訊，放在國家的平台，以達到資源共享的目的。要改善國家的健康識能，有三個關鍵的要素，提升病人的健康識能很重要，但需要較長的一段時間，另兩個關鍵為醫療服務機構與服務提供者，機構的評鑑標準已加入健康識能與SDM的條文，而醫護人員的健康識能訓練亦已開始，如何運用符合健康識能的教材與溝通方式，是一種具體的醫病溝通訓練。在慈濟大學醫學系的課程中，亦已有健康識能的訓練，在課堂外學生運用暑假期間，到不同醫院了解健康識能環境與運作，都能有效提升學生對健康識能實務的了解。「以病人為中心、讓病人參與」，不只是一個理想或口號，更應落實在每天的臨床工作，回應到李明亮教授的期待與賴其萬教授努力推動的醫學人文，相信在台灣推動SDM與健康識能，是把尊重病人的重要理念，引導出具體的進行方式。

• 2018-11-20 醫療.整形美容

  減少醫美風險 就診前認明一綠一粉標章

  醫美糾紛時有所聞，該怎麼選擇醫療院所？財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）過去五年來推動一綠色、一粉色的「美容醫學品質認證標章」，代表這間醫療院所的光電與針劑注射、美容手術品質獲得認證，作為民眾選擇醫美院所的指標。醫策會是衛福部、台灣醫院協會、台灣私立醫療院所協會、中華民國醫師公會全聯會等單位，於1999年共同捐助成立的組織；辦理醫院評鑑、多項認證，並藉由教育訓練、交流活動協助醫療院所提升醫療品質，美容醫學也是其中一塊。醫策會執行長王拔群說，美容醫學最常為人詬病的是醫師資格，也經常傳出麻醉出包疑雲。為讓民眾有好的選擇依據，醫策會自102年起推動「美容醫學品質認證標章」，擁有標章的機構，在治療過程會依法由專科醫師執刀、中重度麻醉會有麻醉科醫師在場等。標章每三年重新核發一次，在這三年的期間，醫策會也會為這些認證機構辦理免費的教育訓練或交流活動，提升其在專業技術、消防安全、麻醉安全、客戶經驗與客戶關係管理等面向的品質，目前有79家醫療院所通過認證。作美容醫學之前，除了看看醫療院所是否有「美容醫學品質認證標章」，王拔群也建議，就診前多想、多問、多看。舉例來說，應先思考自身身體是否健康、期望在哪、不如預期是否可接受、是否清楚治療風險；同時，應瞭解醫療機構與醫師的評價、看診醫師的背景、治療方式與價格等。另應確認醫師是否有「醫師執照」或「部定專科醫師證書」，注意醫師是否在診所掛牌固定駐診或是報備支援的醫師，以及醫護人員是否曾接受美容醫學相關訓練等。● 經醫策會品質認證的美容醫學機構名單：https://www.jct.org.tw/cp-154-2710-f41ca-1.html● 醫策會建議的就診3步驟：https://www.jct.org.tw/dl-658-27cac19556f84e5cb0e7430cf38e8262.html

• 2018-08-28 名人.張天鈞

  張天鈞／我們需要什麼樣的看病方式？

  我的老師王德宏教授講過一句話：「醫療制度最不能管。」但我們卻有號稱傲視全球的健保制度。退休後，可說是自由球員，從最昂貴的自費門診，到俗又大碗的健保我都看過，因此有經驗來談談利弊得失。俗又大碗 健保也可能誤診俗又大碗的健保，也就是定期交保費，生病時找醫師看診，根據治療單位的級別，例如醫學中心或診所，補交不同差額。以量取勝，更不可能衛教，對醫師和病人都是折磨。您如果認為醫學中心醫療品質較高檔，那可大錯特錯。醫學中心收費高，是因為設備齊全，不代表醫師就都一流，可能您做了很多檢查，花了很多錢，得到的卻是曖昧不明的診斷。最近我弟弟的親家母，做完低劑量電腦斷層攝影後，報告顯示肺癌有胸壁、橫膈侵犯，屬第三期。我聽了青天霹靂，趕快來看她的片子，結果我怎麼都看不出那麼嚴重。請教好友放射線科專家，他說再打個對比劑就可以區分發炎或腫瘤。果真打了對比劑後，到腫瘤科一看，哪來的瘤？可是病人被告知是癌症且已無法開刀，那幾天的身心煎熬可想而知。於是問打報告的醫師，怎會這麼離譜？他說，打太輕了健保會核刪。超級診所 一次完診收費貴超級診所，大沙漏一倒就開始計時，每節30分鐘，如果是外國人，可看三節。剛開始，我十分不習慣，我說，請把沙漏移走，果然下次來時沙漏破了，上面還黏膠帶。這種自費門診，收費昂貴，連我自己都看不起。可是若說沒銷路，又太看不起我們的有錢人了。我說久久才來一次即可，例如半年。他們說太久了，能否兩個月一次。我只好說好。若說這種門診沒有存在價值，也是錯的。因為這種像佛洛伊德—精神科大師級的看診，有其必要，因為可以聽病人娓娓道來，又不需做很多檢查，醫師憑經驗就可下診斷。因此為了一個疼痛的甲狀腺腫，我經由病史、觸摸、超音波檢查，加上抽掉囊液，一次完診。即使是甲狀腺癌，經觸診時摸到硬而不平滑、超音波顯示界線不清楚的低回音腫瘤，再抽細胞來看，在顯微鏡下一次就可以告知答案；如果再加上細胞大小一致，就可請病人放心開刀，存活率超過20年，且術後不需吃什麼藥。因甲狀腺只切了一葉，還有一葉可工作，甲狀腺荷爾蒙也不缺，自然手術後一了百了。部分自付 看病時間不縮短第三種治療方式介於兩者之間，病人要自付一點錢，看病時間介於兩者之間，這是目前我最喜歡的看診方式。由於依附在醫學中心，因此有總住院醫師跟診，不但可以跟診學習，他們打字又快。有一天，病人被媽媽帶來看我，說他反覆結石，腎臟都快被震波碎石打破了。結果超音波一看，是副甲狀腺瘤。我看他還嫌媽媽囉嗦呢！有次坐計程車，司機顯然對醫療制度不滿，他說，每年招收兩千個醫師，看看他們還神氣到哪裡去，這時起薪一樣是22K。我很想跟司機先生說，你的立意雖好，可是我大學時去延平北路買紅豆，一家生意很好，一家門可羅雀。醫師這個行業，也需要天分和努力，兩千個醫師畢業，大家還是找可靠的看診，薪水怎會相同呢？（本文作者張天鈞為台大醫學院醫學系內科名譽教授，本文轉載自民報醫病平台，元氣網同步刊登）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-08-08 新聞.健康知識+

  醫病有性別差異 女醫治療存活率高

  女醫師治療女性心臟病患的存活率較高！美國聖路易斯華盛頓大學的研究團隊分析582000件心臟病案例顯示，若為女醫師操刀，男與女病患的死亡率分別僅11.8%和12%，但若為男醫師，則男與女病患的死亡率則分別達12.6%和13.3%。商業策略教授康納漢指出，醫院應重視性別差異的存在，醫師訓練課程應導入性別中立課程，教導醫師辨別男女症狀的不同。根據《科學日報》報導，美國聖路易斯華盛頓大學的研究團隊分析18年的匿名醫療資料，試圖利用年齡、種族、醫療史和醫院品質來找出醫療差異。研究顯示，在急診室中，由女醫師治療的女性病患有較高的存活率，且男女存活率的差異也較小（0.2%），但男性醫師的男女患者有稍低的死亡率，且男女病患的存活率差異達0.7%。「若急診室中的女性醫師比例增加，患者的存活率也會增加，此外，也能降低男醫師的男女病患存活率的差異，雖然女醫師的病患存活率仍然較高。」康納漢向《衛報》表示，醫院與商場都會存在性別差異，醫師與病人的互動，就如同上司和下屬的關係。已經有許多研究顯示，性別差異會影響一間公司的營運，而此篇研究則指出，男女差異也會影響醫療品質。康納漢表示，他漸漸能明白自己姊姊告訴他「男醫師和女醫師對待她的方式不同」的經歷，建議醫院應重視性別差異的存在，導入性別中立課程，教導如何因應不同的性別的病患，以免女性病患只能「憑運氣選女醫師」，造成醫療品質的性別落差。【更多精采內容，詳見】

• 2018-08-07 名人.黃達夫

  黃達夫／健保門診「輕重不分」…該重質不重量了

  日前參加第三波「健保改革─醫療分配正義再探討」的研討會，老實說，心中有很深的感觸。我在1989年底回台工作，希望能夠貢獻25年所學，為台灣醫學教育的改善以及醫療品質的提升盡一份心力。所以，對於任何醫療公共政策的議論，我都積極參與，儘管經常挫敗，但從來沒有缺席過。健保 第一步就走錯了至今，仍深感遺憾的是，健保第一步就走錯了！因為開辦急就章的關係，延襲了公勞保舊制，而失去了一個改革創新的機會。今天健保的門診費仍然是輕、重病不分，不論是兩分鐘打發一個感冒的病人，或是看一位輾轉來到第三家醫院，醫師必須花時間，去了解病情來龍去脈的晚期癌症病人，健保都是一律給付兩百多點，經常還要打折扣。加上，普遍過於低廉的給付標準，導致醫療院所以增加門診量，及削減人力來對應給付的不足。最不堪的是，開辦之初，八所醫學中心的院長們，缺乏領導者的高度，只顧自身利益，而聯合起來破壞分級轉診制度，今天的醫療亂象於焉形成。為破產而改革 沒改到根本而前兩波健保改革，只為了因應健保破產危機而去增加財源，對於健保制度的缺失，至今沒有從問題的根本下功夫。導致台灣醫療形態嚴重扭曲，醫療風氣日益腐化。因為和信醫院參與陽明醫學院醫學生的臨床教育有年，因此，我例常參加醫學生的加袍典禮。最近，有位同學來錄影，希望我能夠講幾句鼓勵的話。績效當道 醫學生淪血汗人力在思考我該說些什麼時，不由得對這一世代的醫學生感到歉疚。因為我知道，自從醫學中心的院長們去破壞分級轉診制度以後，醫學中心的教授們，在論量計酬的績效制度，以及論文數升等的雙重壓力下，把他們的工作重心放在門診及實驗室，而懈怠了臨床教學的職責。醫學生、住院醫師淪為病房的血汗人力，卻缺乏師長的教導。今天，台灣的醫學生、住院醫師的學習環境甚為惡劣。完成訓練後，又處於同樣不健康的執業環境。要堅持學醫的初心，做對的事，必須有不可憾動的是非觀以及超乎常人的自律，才不會在不知不覺中隨波逐流。在這樣的現實下，去祝賀這些未來的醫師「鵬程萬里、前途無量」，是很虛偽的。因為我心中明瞭，他們身在一個黑暗的時代。用「價值醫療」 找回學醫初心但是，他們的日子還得過。我能做的，是衷心地期許這些未來的醫師培養自我學習的能力，用心充實自己，努力尋找越來越稀有的典範老師，跟著他們的足跡往前走。更要積極地結合志同道合的同儕去創造自己的未來。一同去推動健保制度往「價值醫療」改革。讓專心為病人做對事情的醫師得到應有的報償，讓重量不重質的醫療院所在價值競爭的過程中，被自然淘汰。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-03-06 名人.黃達夫

  黃達夫／終於聽到一絲自省的聲音

  最近在「民報」的醫病平台專欄，讀到我台大醫學院校友朱真一教授的「病人優先」一文，有很深的感觸。顯然，他也是有感而發。最近有一些國內大學醫院的醫師，對於當今教學醫院高階的領導方向感到迷惑。這些年來，台灣教學醫院偏重研究，忽視教學與病人服務，導致「醫師照顧病人的素質，普遍日趨低落」，甚至，有人說「醫界大老帶領醫界『屍速』列車往前衝，完全不知基本的問題」更是憂心。20多年來，雖然我不斷地對國內醫學教育提出改革的建議，卻因與國內主流意見不一樣，而不被理睬。我很高興今天終於聽到一絲自省的聲音。服務病人 第一優先朱教授根據他在美國著名大學教學醫院工作超過50年的經驗及觀察，深深相信任何大學醫院都應以「服務病人為第一優先」。他更認為「不做好病人服務，不可能做好教學及醫學研究」，我完全認同他的主張。其實，任何曾經在美國大學醫學院環境中耳濡目染的人，應該都會把「病人優先」視為理所當然。更會很認真地去實踐「教學」這個非常重要的使命。服務病人與教學，其實是一體兩面。大學醫院既是教學醫院，就要以培育新一代的醫師為己任。教學醫院的責任就是要在服務病人的過程中，同時提供給醫學生、實習醫師、住院醫師、專研醫師紮實的臨床訓練。所以，在任何一所教學醫院，都必須一方面放手讓受訓學員在第一線親自處理病人，也就是所謂的「做中學」；另一方面則要負起保護病人的責任。因此，必須認真地教導與緊密地監督受訓學員，確保受訓學員不會在學習的過程中傷害到病人。探索新知 提升品質那麼，研究的角色在哪兒？沒錯，大學的另一個任務是新知探索。教學醫院的醫師要對人體奧秘及對病人產生問題不斷深究，進而找到更好的方法去解決，醫療品質就不斷地提升。所以，如果醫師在照顧病人的過程中，傾聽與觀察越深入，他就越可能為病人解決問題。當發現問題，卻無法以當時的科技與藥物解決時，這個問題就會是最切身的研究題材。以病人的需求為出發點所做出的研究，最可能造福病人。台灣醫學界近廿、卅年來，受到偏差的教授升等制度，以及績效支薪制度的影響，教授一方面在門診拚業績，一方面在實驗室趕論文，怠慢了照顧病人和教學的工作。專業能力 基礎扎根很多教學醫院的受訓學員淪為廉價勞工，多半獨自在病房照顧病情嚴重的住院病人，卻缺乏教導與監督，病人的照護品質怎會好呢？受訓學員缺乏督導又如何具備紮實的專業能力？當他們成為教師時，不但專業能力不完備，有樣學樣，也不會把教學當一回事，醫療品質就日趨低落了！●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-01-27 新聞.用藥停看聽

  藥局品質良莠不齊怎麼區分？這2項指標有用嗎？

  藥局違規案件並不鮮見，全民健保開辦20年至今，尚未建立特約藥局服務品質指標，公開資訊讓各界監督，衛福部健保署下周二將邀集相關團體加以研議。不過，健保署目前僅擬公布藥局服務時間與雲端藥歷查詢量，民團認為無助民眾辨識藥局品質，應追加公布藥局違法紀錄與藥師每日平均調劑量等資訊。對此，健保署副署長蔡淑鈴表示，任何意見皆能提出討論，健保署權責範圍內的資訊應都能揭露或整合進指標中，但部分藥局違規紀錄如未依照醫師處方開藥、私下賣不合法的藥物、讓不具藥師身分的人調劑等，違反的是藥事法，非屬健保署的管轄範疇，恐較難一併納入指標。我國「健保法」明訂保險服務機構應定期公開其品質資訊，下設的「全民健康保險醫療品質資訊公開辦法」規範，醫療院所須公布每日病床使用情形、護病比、急診返診率、慢性病連續處方箋釋出率不等的資訊，但健保特約藥局至今尚未建立相關指標。藥局違規案件並不鮮見，健保署日前才公布去年度的查核結果，151間藥局中就有87家違規、占率57％，其中台中市中港大藥局未實際受理慢性病連續處方箋、虛報藥費逾25萬點，台南市群美藥局虛報點數超過10萬點，並有發給保險對象非醫療必要的藥品與營養品，雙雙遭到終止特約的處分。台灣醫療改革基金會研究發展組研究員楊東麒表示，健保署要建構特約藥局服務品質指標，日前行文各團體時僅擬公布藥局服務時間與雲端藥歷查詢量兩個項目，醫改會提議納入「藥局最近一年內是否有違反藥事或健保相關法規遭裁罰紀錄」以及檢視藥師是否可能過勞的指標「執業藥師平均每日健保處方調劑量」，皆遭駁回。楊東麒認為，政府鼓勵醫藥分工分業，但若極少數藥局未作好把關，如未依照醫師處方開藥、私下賣不合法的藥物、讓不具藥師身分的人調劑等，社區藥局的信賴將會受到動搖。消基會名譽董事長謝天仁表示，健保署宜審慎思考善用品質指標這項工具，藉由資訊公開，讓一再違規或有涉及重大情節的少數不良藥局退場，為民眾把關用藥品質，並提升對社區藥局的信心。 編輯推薦 胰臟癌轉移腹膜差點「餓死」 感冒藥救他一命 洗臉後「一定要用」化妝水？化妝水濕敷可以嗎？

• 2018-01-16 名人.精華區

  洪子仁／提升醫療 客觀評價財團法人醫院

  2017年是醫療財團法人多事的一年，先有醫院爆發急診醫師離職潮，後又傳出子宮鏡檢查異常濫用挨罰，牽動醫療財團法人修法的敏感神經，以「醫療財團法人出現治理疑慮」為由，針對58家醫療財團法人所設立的73家醫療財團法人醫院，啟動修法，傾向高度監管。回應民眾對醫療財團法人醫院的高度期待，透過醫療法修法增進國人健康福祉，是急迫且重要的事。但醫療財團法人醫院是否如此不堪？醫學中心前五大 長庚占兩位根據2017年「遠見雜誌」所做全台醫院好感度調查，國人評價台灣最好的五大醫學中心，林口長庚、高雄長庚，分占第二、第五位。表示國人對醫療財團法人醫院有相當的信賴，醫療也贏得好感。40年來，台灣醫療財團法人發展的歷程，在1970年代，以公立醫院為主，在無法滿足民眾期待及需求的背景下，才由企業出資設立非營利財團法人醫院，並引進國外醫院管理制度，加上優質醫護團隊，啟動公私立醫院競爭，提供民眾高可近性、且有效率的就醫流程，帶動署立醫院向醫療財團法人學習的風潮。醫院僅占一成多 照護卻有功至今，醫療財團法人設立的醫院數量，雖僅占全台醫院11%，但提供的病床數卻占總病床數32％，申請醫療費用支出占比近41%，也就是說約占一成的醫療財團法人醫院，提供了三成多住院服務、四成多醫療服務。健保署引以為傲的全民健保調查支持度高達78%以上，醫療財團法人醫院貢獻不少。以高雄醫學大學傑出校友為例，在國際醫療占有一席之地的亞洲換肝之父高雄長庚醫院榮譽院長陳肇隆，2017年獲頒美國外科學院榮譽院士的顯微重建手術權威的中研院院士、長庚大學醫學院外科教授魏福全等頂尖人才，都由醫療財團法人醫院所培育，不只對國人醫療貢獻卓著，提升國際醫療品質，有目共睹。修法宜周全考慮 不針對個案醫界對於主管機關監督醫療體系，予以高度尊重與支持。然主管機關的監督管理，不應逾越自治範疇，像是醫療法人的捐助章程以及董事組織章則等，均應本此原則，不宜過度規範與限制，且尊重法人的獨特性。以醫療法修法，回應國人醫療需求和提升法人治理高度是正確方向，但主管機關不宜因個別事件扭曲修法方向，尤其針對單一事件或體系「量身訂做」，不符合修法初衷與概念，對自我管理良好的醫療財團法人也不公允。記取一例一休殷鑑不遠，修法應全面性思量，過度修法超過比例原則反而箝制醫療財團法人正常發展。若因修法造成醫療財團法人醫院失去管理彈性及經營競爭力，將非國人之福。（作者洪子仁為新光醫院行政副院長、台灣私立醫療院所協會理事）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-07-09 名人.洪惠風

  洪惠風／首富改變世界不是喊假的 台灣的醫療，得感謝百年前洛克斐勒的決定

  如果有錢，你會做什麼事呢？如果你的錢，幾輩子都花不完了，又會怎麼做呢？如果你是世界首富，又會拿這些錢來做什麼事情呢？對於兩個時隔一百年的世界首富比爾蓋茲跟洛克斐勒來說，他們答案中的一環，就是要利用這些錢，改善全人類的醫療環境，讓人活得更久更好。前些日子的新聞中，報導了一篇刊在刺絡針Lancet的研究，說台灣的醫療在A段班的75個國家中，排名45，這結果震驚了台灣，有人說研究不公，有人指責醫師「養」病人，也有人說這個研究，是戳穿國王新衣的小孩。這篇研究是由比爾及梅琳達蓋茲基金會贊助的，自從2006年華倫巴菲特捐出他資產的百分之八十五給五個基金會，最大部分給這個基金會後，蓋茲基金會就成了世界上最大的私人基金會。比爾蓋茲說「我們基金會最大的目標，是改善極端貧困人民的健康，讓世界各地的孩子們，不論生在何處，都有公平的生存機會，都能得到足夠的營養，來發展他們生理及智能上的潛能。」基金會的網站首頁寫著「所有的生命都等值」（All lives are equal.）今天引起爭議的這個研究，用了一個全新的評分標準（HAQ Index），選了32種可以用公衛或醫療手段來預防的疾病，評比了195個國家地區，我認為它的出發點，不是為了羞辱或是頒獎給哪些國家，而是要藉著這個研究，提醒每個國家自己所忽略的地方。100年前也曾有過另外一個評比，透過當時首富的力量，改變了全世界的醫療。一百多年前，美國醫學會請卡內基教育促進基金會幫忙，調查美加地區的醫學教育，佛勒克斯那（A Flexner）1910年發表調查十八個月的報告，報導了美加的醫學院校水準非常參差不齊，甚至發現還有醫學院只是為了賺學生的學費而成立的。當時的首富是洛克斐勒，財富為比爾蓋茲的三、四倍，是美國有史以來最有錢的人。洛克斐勒的基金會注意到了佛勒克斯那的研究，投下大筆資金，獎勵優良的醫學院，淘汰不合格的學校，結果在20年間，醫學院從155家變成了76家，汰弱扶強的結果，美國醫學教育煥然一新，醫學水準突飛猛進，很快的就超越了歐洲國家。洛克斐勒還想改變全世界的醫療，他從中國開始，1921年在北京豫王府成立了協和醫學院，由約翰霍普金斯醫學院全力支援，學生畢業後獲頒紐約大學學位。教職員一大半都是外籍，當年孫中山先生就是由協和醫院的美籍外科主任泰勒開刀的，所有的病歷寫作全是英文，上課也是全程英文。協和醫學院畢業生不多，但影響力都很大，一些老師及畢業生後來隨國民政府到台灣後，將台灣的制度改為住院醫師制，德文病歷改為英文……改變了台灣的醫療環境。1999年，台灣又開始了一連串還有當年美國醫學教改影子的醫學教育改革，直接間接的，洛克斐勒透過了醫學教育，影響今天台灣民眾的就醫品質。這些有錢人，把醫療改革當成了行善的工具，當成了回饋社會的方式，改變了世界，也影響了台灣。

• 2017-05-16 名人在線.黃達夫

  黃達夫／鬆綁醫藥產業 誰來保護病人？

  從28年前創院至今，醫院每4年都必須接受醫院評鑑，這麼多年來，我最大的感觸是，台灣社會很不尊重專業。我們學美國的評鑑制度，卻無視醫院評鑑是專門學問。美國醫院評鑑已有66年歷史，評鑑標準是無數專家學者實證研究的結果，評鑑委員則是接受嚴謹訓練而獲認證的評鑑專家。被質疑享受特權？到今天，台灣的醫院評鑑只是抄襲美國評鑑標準並本土化，評鑑委員是從各醫院找來的主管階層，開幾個小時的共識會議的臨時工。根據我們醫院多次被評鑑的經驗，我懷疑有些委員連什麼是病人安全，什麼是醫療品質都不很清楚。譬如以感染控制的觀點看，病人與病人距離越近，越多人共同衛浴設備，越容易交叉感染。尤其對於普遍免疫力低的癌症病人，往往是決定病人能否存活的重要關鍵。所以，一人一房是最理想的狀況。但在台灣健保給付低廉的情形下，目前做不到。敝院為了病人安全考量，健保實施時，取得當時衛生署許可，不必設立三人以上病房。但總有評鑑委員無法跳脫「標準答案」的思維，批評我們跟其他醫院不一樣（和信醫院是台灣唯一的癌症專科醫院，其他醫院都是綜合醫院），是不是享受特權？而不是肯定我們執行更嚴謹的感染控制。參加國際醫院評鑑我個人深信醫療品質、病人安全是醫院基石。儘管相信醫院每位員工都有心把事情做對做好，但也相信人都有惰性，事情做久了，都會鬆懈，容易墨守成規，失去改進的動力。所以，由局外的第三隻眼定期檢視我們的日常工作，是促成進步的重要機制。因此，當美國的醫院評鑑組織成立國際評鑑組織後，我就決定參加國際醫院評鑑（JCI)）。我的動機是為病人營造最安全的就醫環境，爭取最好的醫療效果，事實也證明病人存活率高於醫學中心。從第一次評鑑，我就告訴同事，我們固然要把努力呈現出來，也絕對不要掩飾我們做得不好的地方。如果我們交了學費請人家來教導，卻沒有學習到我們以前不知道或沒想到的東西，豈不是白花錢！接受評鑑不是要考高分、拿證照，而提供醫院所有同事向專家學習的機會。同仁接手通過評鑑四月底，醫院剛接受第4次國際醫院評鑑，我們感受每次評鑑的要求都更嚴格，但同事們越來越習慣，態度從容，相信也因而學得越多。最初兩次評鑑，為了讓同事了解評鑑的內涵與精神，我一路陪他們準備，到了第三次，我開始放手，這一次，我連新版評鑑標準沒讀，由同事們自己去了解、準備、面對整整5天的評鑑過程。結果順利通過！我很是欣喜，證明醫院工作人員，已把醫療品質與病人安全內化為日常，成為習慣。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-10-23 新聞話題.杏林．診間

  到診所還是大醫院？重大疾病會不會被診所誤診…

  依照衛福部統計，目前全國共有516家醫院、20191家診所，因此除偏遠地區及離島外，多數民眾就醫方便、經濟負擔也低。也因為看病方便，許多患者不分輕重緩急隨意就醫，或多次、重複就診，造成輕症病人擠爆醫學中心，大型醫院人力過度負擔，影響重症患者急救醫治。對於這個現象，嘉義縣衛生局長許家禎認為，這是民眾就醫習慣，以及對醫師信任不足，應透過政策說明、導正觀念。透過診所轉診 疾病分層照護許家禎指出，依據統計資料，除車禍造成嚴重外傷，以及部分重症疾病、罕見疾病需藉助大醫院完整設備會診治療，約90%以上疾病，是無立即性致命的輕症，在小型醫院、診所即可處理。健保制度設計，是讓民眾在基層診所就能獲得良好照顧，重症及罕見疾病透過轉診到大醫院治療，讓民眾獲得全人照顧醫療品質。他說，早期因為時代背景，國內有部分非經正統專業訓練的老醫師，甚至借牌密醫，在民間開業看病造成誤診，導致民眾有診所醫師經驗不足、訓練不夠的刻板印象。但現在診所執業醫師，都通過嚴格專業訓練，民眾可放心就診。診所執業醫師 專業無須質疑許家禎說，國內診所執業的醫師，除醫學院畢業、通過國家考試及格，還需兩年以上醫師訓練合格，並持續接受教育學分，通過家庭醫師制度培訓、衛生單位定期輔導，這些要求都讓基層醫療水平大大提升。他笑著說，早期民眾擔心密醫，衛福部也極力要求各縣市衛生局積極查察、取締密醫，甚至訂定每年取締數量。但現在要找密醫太困難了，開會時許多衛生局長都反應，不要再訂查密醫配額，因為真的很難找到密醫了。轉診制度 不會有高誤診風險許家禎表示，雖然診所醫師可能是耳鼻喉、腸胃、心臟等不同專科，但都具有一般疾病判斷專業。若診療過程發現患者症狀無法處置，或就診後症狀未改善，即可開立轉診單到其他醫療院所或大醫院看診，醫師不會拿病人生命、自己前途開玩笑。同時國內外研究調查也發現，轉診制度並不會有較高誤診風險。他說，民眾應養成一個觀念，不舒服就去診所，由醫師專業評估，不是自行判斷。許家禎說，若真發生誤診，各縣市都設有「醫事審議委員會」，其功能包括醫療糾紛、收費爭議等調處，委員會除聘請醫界代表、也有法界及社會公正人士代表，民眾可透過縣市衛生局提出申訴。另各地醫院、醫師公會也都成立醫療糾紛關懷小組，協助民眾、基層院所處理醫療爭議。▇什麼病看甚麼科眩暈（天旋地轉）：耳鼻喉科、神經內科、家庭醫學科掉頭髮：皮膚科、過敏免疫風溼科凸眼：新陳代謝科、眼科打鼾：耳鼻喉科、神經內科、胸腔內科口臭：牙科、一般內科、胃腸科、耳鼻喉科吞嚥困難：胃腸科、喉科、神經內科、一般內科、家庭醫學科、復健醫學科心窩灼熱感：一般內科、胃腸科、家庭醫學科內、外痔：直腸外科更年期障礙：婦產科、家庭醫學科多（手）汗：神經外科狐臭：皮膚科、整形外科、神經外科灰指甲：皮膚科、一般外科蜂窩組織炎：感染科、皮膚科、一般外科、家庭醫學科、一般兒科手腳麻痺：神經內科、心臟血管外科、家庭醫學科、一般兒科腰痠背痛：骨科、復健科、一般內科、家庭醫學科身體表面長硬塊：一般外科、皮膚科、家庭醫學科肌力減退或喪失：神經內科、復健科靜脈曲張：心臟血管外科、一般外科、整形外科壓力引起之身心不適：精神科（身心、失眠科）、家庭醫學科、一般兒科失眠（多眠）症：精神科（身心、失眠科）、家庭醫學科有‧毛病

• 2016-05-13 醫療.整形美容

  提升品質 美容醫學會設自律管理委員會

  【健康醫療網／記者黃軍瑋報導】隨著醫學科技發展及世界潮流，加上國人需求激增，國內美容醫學市場蓬勃發展，也提供消費者更多元的治療選擇。中華民國美容醫學醫學會致力提升醫療技術與服務品質超過20年，雖身為次專科醫學會，但所有會員皆是部定的專科醫師，進入美容醫學會後，參與臨床服務前，必須接受更多的美容醫學專業與倫理、法規訓練，才具有美容醫學的專業資格。美容醫學教育時數已符合相關機關的建議曾漢棋理事長表示，2004年起美容醫學醫學會每年舉辦40小時雷射光電訓練與實習課程，已培訓679位醫師；微整形針劑注射需32小時訓練加上實習，培訓810位醫師。資深外科與整形外科醫師也提供手術訓練平台，若加上每年二次大型國際學術研討會，醫學會投入的美容醫學教育時數已充分符合醫策會與衛福部的相關建議。自律管理可避免誇大的行銷手法曾漢棋說，國內沒有美容醫學專科，但相關基礎訓練多年來散見於各專科醫學會的訓練中。不過民眾因跟不上美容醫學儀器及技術的進步速度，對新產品及技術很陌生，造成業者有操作空間。由於違規廣告之罰則，對於非醫師的處罰比醫師輕，造成少數非醫師出身的業者以誇大廣告招攬生意，並利用花招百出的商業行銷手法導致醫療糾紛，破壞社會大眾對美容醫學的信任與評價。美容醫學醫學會為維持醫界良好紀律，正式成立美容醫學自律管理委員會。協助民眾辨識 共同提升醫美品質曾漢棋理事長指出，自律管理委員會的成立，除了加強會員醫師提高醫療品質外，也教育並監督會員醫師在執業時的合法廣告，並落實告知後同意等醫療義務。另外在會員刊物亦會協助宣導衛生主管機關公告受處罰之違規項目，讓民眾更容易辨識合法與違規的美容醫療行為及機構。同時自律管理委員會也承諾，若接獲民眾檢舉或自行發現會員醫師違規事項，將主動介入輔導與規勸，對不願配合者進行會籍資格處置，並彙報縣市地方醫師公會，依照醫師法等相關法規作醫師自律處置。【更多健康資訊，請見「健康醫療網」】

• 2016-04-12 名人在線.黃達夫

  黃達夫／支持DRGs 讓醫師做對的事

  「第一次就用對的方法把事情做好！」是產業界追求高良率、節省成本的定律。然而，醫療界在傳統「論件計酬」的制度下，沒有做對的診斷、沒有做好的處置，產生愈多的後遺症，而導致更多檢查與治療，申報項目愈多，醫師與醫院得到的給付愈多。相反地，用對的方法，第一次就把病醫好，給付反而比較少。論病計酬 成效好更省錢舉個例子，2003年健保為推行DRGs制度預作準備，實施53項「論病計酬」定額給付，讓醫界練習在一定的規範下做事。我們醫院從創院之初，就嚴格遵守國際癌醫界的診治準則，如果做了不必要的檢查、濫用抗生素、藥開太多、住院太久，都會被提出來檢討，所以一直以來跟健保申報的金額相對較少。但健保實施「論病計酬」定額給付後，與其相關的項目，醫院的收入反而比以前好。事實上，DRGs制度，能在全世界醫療先進國家施行，是經過很多醫療品質的研究，證實當醫師遵守專家經共識所制定的準則（best medical practice）來照顧病人，醫師間的差異性減少時，不但醫療成效較好，而且還更省錢。醫療判斷 科學替代主觀美國最大非營利醫療體系（Kaiser Permanente）的一位執行長、也是史丹佛大學外科教授帕爾醫師（Robert Pearl M.D.），他與該校管理學院希斯教授（Chip Heath）的訪談，值得醫界省思。希斯教授是組織行為學家及作者，他說人們常因過於自信而做出錯誤的決策。研究發現，太過自信的醫師共同的盲點是，他們會忽視一些與他直覺判斷不符合的數據，來正當化自己的判斷。希斯教授也觀察到，醫師總認為自己的判斷與決策是最好的。所以，他們會強調醫療是藝術。然而，我們都知道在廿一世紀的今天，尤其是在電腦機器學習及運算能力愈來愈強的大數據時代，事實一再證明，一個人的頭腦往往敵不過集體的智慧。對的決策靠的是科學，病醫的互動才是藝術。支付標準 反映醫護成本我們更常聽到醫師譏諷醫療準則是食譜醫學（cookbook medicine）。其實，食譜或是醫療準則，都只是確保品質的工具。廚師或醫師功力的高低，取決於他們在執行過程的用心程度。根據最近美國衛福部長伯韋爾醫師（Sylvia Burwell M.D.）的報告，歐巴馬的醫療法案已經把30%美國國家的醫療保險制度導向「論人及論價值計酬」。而DRGs制度只不過是走向「論人及論價值計酬」的中途站。如果台灣醫界不趕緊認識醫療品質與價值的觀念，致力追求醫療品質與價值，就無法扼止醫療資源的濫用與浪費，而把錢用在對的地方。所以，台灣的健保制度應被檢討的不是DRGs，而是完全沒有反應醫護智力、心力及時間付出的支付標準。當務之急是重新通盤做成本精算，訂定合理的支付標準，引導醫師用對的方法，第一次就把病人照顧好。讓醫院不必為了彌補健保收入的不足，而以績效支薪制度鼓勵醫師看更多病人，又想方設法增加更多自費項目，導致醫療資源的錯置。只有允許醫師做對的事，才是解決台灣醫療問題的正道。（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-03-15 名人在線.王明鉅

  王明鉅／拯救醫療崩壞 努力做到「健康不生病，生只生小病，小病不變大」

  全民健康保險自從開辦以來，大家常在爭議到底全民健保是社會福利，還是社會保險？從健保全民強制納保、保費費率固定，但依照薪資由個人與雇主一起來付保費的作法來看，和目前繳納所得稅是完全相同的作法。只是健保費不只是個人出資，還包括了企業雇主與政府。不但薪資高的個人健保費繳的多，員工薪資高的企業繳的健保費更多。由於公務員的雇主是政府，所以公務員的健保費的七成是由政府由稅收支應，所以繳稅者等於是為公務員又出了一次錢。全民健保保費設計，是讓收入多的人──雖然不一定生病的風險比較高──多負擔一些保費來協助經濟上的弱勢者。也正因為收取的保費和生病的風險完全無關，全民健保已是不折不扣的社會福利項目，健保費更該正名為「健康福利稅」才對。但是一般的稅收繳給政府之後，會依照預算規定，分配到中央與地方政府再依照預算來支應施政需求。在這個架構之下，即使是社會福利項目的支出，也有預算的限制。但是在目前的健保制度下，明明是以稅收的方法收到的健保費，卻不是以稅收與預算的方式在處理。而是由健保署在切好牙醫、中醫、西醫基層、醫院的大餅之後，再依照支付標準來分配給執行醫療業務的各醫療院所。全民健保開辦之初的支出給付，醫師所執行的每一項醫療處置可以向健保署拿到多少錢，是依照支付標準上面訂定的金額來執行的。但自1995年開辦之來，由於缺乏(或者是不敢去)節制民眾耗用醫療資源的積極措施，1996到1999年連續四年的健保支出成長率超過百分之10。因為費用支出成長太快，所以健保署自1998年7月於牙醫門診施行後，陸續在2000年7月實施中醫門診總額，2001年7月實施西醫基層總額，直到2002年7月實施醫院總額。在健保署一方面擔心健保保費收入無法應付民眾生病耗用需求，卻又不敢也無法一直調漲健保費率向民眾多收健保費的考量下，健保署又發明了所謂的「總額給付」，以及支付標準不是用「一項醫療處置多少元？」來計算，而是用「一項醫療處置多少點？」的方式來計算。如果民眾生病耗用的醫療處置太多，只是給付總點數增加，但是要支出的總金額卻不會超支，而是每一點的價值可能從一點一元降成每一點剩下0.9甚至是0.8元而已。全民健保制度同樣也是社會福利制度，更應該維持著社會福利救急不救窮的原則。目前各級政府的各種社會福利措施，由於預算有限也都有著各種限制與額度。但是全民健保開辦後由於不敢得罪選民的政治考量，不願從提高部分負擔來限制民眾不要濫用這項最大規模的社會福利去努力，反而卻發明了民眾不管如何濫用，總支出都不會超支的方法。在總額給付制度之下，民眾如果不斷生病上醫院，使用醫療資源，只是會讓醫療人員作得愈多，但每項醫療處置所能拿到的錢卻愈少。這項制度的施行，更完全把「全民健康保險」裏面的僅存的一點點保險精神全部放棄了。因為這種作法正是把民眾生病後的風險，不但不是由民眾來承擔，反而是轉嫁給提供醫療服務的醫院醫療人員來承擔。健保署能這麼作，很明顯地是利用了他是唯一的付費方的強勢，讓每個醫療院所都不得不接受。這個制度看似完美，既不得罪民眾，讓民眾想看病就看病，不必去擔心看得愈多，自己的健保保費會更高漲，同時健保署又能控制健保總額支出，也減輕健保本身的財務壓力。總額給付制度與支付標準點數化實施15年來，不但造成了醫療服務提供者不斷被壓迫與醫療資源的濫用，更造成醫療崩壞、五大皆空、健保超廉價，更深遠的影響是，民眾再也沒有疾病所帶來的財務風險壓力，造成了民眾非常缺乏對於自己健康的照護意識與動力。更糟糕的是，由於全民健保的營運模式中，只重視看病給錢卻不重視疾病前的預防醫學、健康促進與健康照護，在給付的誘因上，對於慢性疾病的管理控制也遠遠比不上治療疾病的各種醫療處置。結果是生病與耗用醫療資源的人數年年增加，更加劇了醫療崩壞的程度。這也讓全民健保制度在財務問題之外，即將因為醫療服務方的醫療崩壞、人力出走，所造成的部份醫療服務無法有效供應的大問題而頭痛。全民健保制度需要改革，但是健保專家們的改革，卻總是只考慮如何在財務問題增加保費收入著眼。但就算健保財務改善一些，但目前的營運模式不改，藥品、醫材利潤仍然歸入醫院經營層的現狀不變，醫療崩壞五大皆空的狀況仍然不會改變。雖然健保署也一直在想引進美國所推動的論人計酬制度，但是在論人計酬制度中，最重要的核心是要有強大的動力來讓醫療機構與人員，願意投入心力來讓民眾「健康不生病，生只生小病，小病不變大」。醫療機構與人員要讓民眾更健康更少看病，民眾才能減少醫療資源耗用，醫療支出能夠節省，才能改善目前總額給付點數制中，醫療人員過勞的狀況。但在目前的健保支付標準中，原本就沒有對健康促進、疾病控制的合理給付。健保署去年所曾經想推動的論人計酬制度，既缺乏推動與整合者，也沒有足夠的財務誘因作為推動引擎。再加上國內既未落實醫療分級制度，更沒有什麼強制上下轉診制度，就算是大型醫學中心也不見得有能力來作為推動論人計酬制度中，最重要的健康醫療資源整合者。為了解決以上這個問題，個人建議一個新的作法，來為努力做好「健康不生病，生只生小病，小病不變大」這三大目標提供新的動力。做好這三個大目標，就有機會在目前保有總額給付制度以及支付點數的架構下，減少醫療耗用，減少西醫醫院的支付點數，來讓醫療人員工作逐漸減量。首先必須提出節制民眾使用醫療資源的措施。中央健保署仍然要推動，逐年漸進提高急診與門診固定次數以上的部份負擔，以及門診藥費部份負擔等等健保節流措施，讓民眾不因就醫方便又廉價而隨便就醫，能節制一些醫療資源的耗用與濫用。其次則是以健保分區作為論人計酬的實施範圍，以分區內所減少的醫療支出費用回饋給縣市政府與分區內的醫院作為誘因。並由各縣市政府主導，與轄下各層級的醫院一起合作，努力作好讓民眾因為更健康，而達到健保支出不再大幅成長，甚至減少的目標。各健保分區內的縣市政府與分區內的醫療機構合作的推動方式，可以包括在分區內積極推行健康管理、健康促進、疾病管理與控制、安寧療護等等措施。減少無效及非必要醫療，加強預防注射，鼓勵老人或一般成人健檢，以及做好慢性病管理控制，避免產生嚴重併發症等等。醫院在這個大的目標之下，就會開始做那些可以盡快省下醫療支出的事項。大醫院可以努力推動更多病人簽署「不急救同意書」與更積極推動安寧療護，更少使用葉克膜與呼吸器；中型醫院會努力執行技術已經很成熟的一般性手術與治療工作；基層診所可以努力提高流感與肺炎疫苗的接種率，多注意民眾的血壓、血糖、腎功能異常，做好疾病控制避免急性併發症的發生。執行的實際作法，以下列各點舉例說明：一、以健保署全國六大分區為執行單位。例如如自106年一月一日開始實施時，就以105年的各個分區裡的設籍人口數，以這些民眾在105年全年論人計算，包括每個人跨區就醫(歸戶到每一個個人)，等等所有向健保署申報的健保支出總點數，作為基準點數。假設台北分區105年全年設籍人口的健保申報總點數為1000億點。假設105年健保台北分區的總額預算金額是960億元。假設台北分區106年實際總額預算比105年成長3%為988.8億元。由於105年設籍台北分區的民眾，健保申報總點數是1000億點，105年的台北分區健保預算是960億元。因此105年的每1點點值是0.96。這是所謂的基準點值。而作為106年努力減少醫療支出的目標基準點數，就是105年的1000億點。二、如果106年申報點數，比105年的基準點數高或相等，就沒有獎勵。就依照目前的作法給予給付。只是因為點數增加造成點值下降的影響。三、如果實際產生點數，比基準點數少，省下來的點數，乘上前一年的點值，由健保分區內的各縣市政府依照設籍人口數來分配。例如106年因為縣市政府與醫療院所共同努力，進行了各種健康管理措施，讓設籍人口的實際申報點數減少到900億點，比去年節省了100億點。就用0.96乘上900億點分給各醫院，用掉864億元。但另外將節省的100億點乘上剩下的0.96等於96億元。作為獎勵回饋該分區的縣市政府與醫院的獎金。四、106年總額預算988.8億元減掉給醫院的864億元，再減去作為獎勵的96億，剩下28.8億元。因為今年沒有成長，28.8億元未支出的健保預算就是節省下來的支出。無論是作為健保準備金或是用於其他健康用途，都可以延緩未來健保費用不斷成長的速度。基準點數與基準點值可以三年檢討一次，再視實際狀況而成長。所以107年與108年就仍然與106年相同的基準點值與基準點數來計算獎勵金額。五、為了讓健康管理計畫成功，前三年的健康論人計酬制度所需的經費由健保署(甚至是以貸款)給予各健保分區的縣市政府三年補助，但逐年減少。這個新的健康醫療政策，如果執行成效良好時的效應將會包括：（1）節省的健保費用，可以直接回饋各縣市政府與醫院。（2）各縣市政府會有更多的錢繼續推行各種健康措施與其他施政需求。（3）醫院因為減少醫療資療耗用，可以紓緩醫療人力需求，而且提高點值。（4）可以減少不必要的無效醫療，並可更積極朝向健康照護的方向努力。更重要的是，民眾會因為這個制度，了解必須投注更大心力在照顧自己的健康上。同時這個制度並不會增加健保財務風險，它最大的風險，也只不過是先補助的行政管理費用，由於大家都做得不好而無法回收而已。我們一定要盡更大力量來努力作好「健康不生病，生只生小病，小病不變大」，才能讓醫療人員(尤其是大型醫院中的醫療人員)的過勞狀況得到改善。也只有這樣才能讓醫療品質更好，造福更多的重症病人，大病不致命。

• 2016-02-16 名人在線.陳亮恭

  陳亮恭／健保改革 只改財務無法長治久安

  衛福部全面推動實施「疾病診斷關聯群（Diagnosis-Related Group，簡稱DRGs）」，引起醫界群情激憤，最後衛福部從善如流，決定延後上路時程。優質健保 逼死苦累醫護台灣是世界醫療財務控管機制的大試驗場，舉凡健保總額預算、DRGs乃至於論人計酬制，各項措施一一推出，健保雖成為價廉物美的優質服務，卻苦了醫療人員在一片紅海中掙扎，紛紛出走。1980年代的英國曾推動醫院病床數縮減、縮短病患住院日、增加居家與日間醫療服務，確保民眾就醫權益，看起來高度符合現代醫療體系管理方向；然而，該國卻發現，一旦強力壓縮病患住院日，會使極高比例的高齡病患被迫在出院後入住安養機構，這讓英國於2001年制定「國家老人健康服務架構」，確保老人的醫療照護品質。實行DRGs 加大醫療糾紛DRGs是健保維持財務穩定的手段，而非為了提升醫療品質。過去研究顯示，DRGs雖不影響短期醫療服務成效，但病患長期健康也未獲改善。DRGs問題除了醫院經營的虧損壓力，醫師還可能面對更多醫療糾紛，何況在高度控管的財務壓力下，醫師只能針對該次住院診斷提供醫療服務，這對多重疾病與身心失能的老人是噩耗。DRGs將深化已高度片斷化的醫療服務體系。一旦家屬冒出一句：「你敢保證不做核磁共振檢查，沒問題嗎？」「你確定病人現在出院，不會有問題？」如同埋下醫療糾紛的未爆彈。但政府只說：「相信醫師會妥善解釋」、「健保署絕未限制病患住院天數！」卻把責任推給醫師。健保嚴格管控支付費用，醫師被迫夾在醫院經營與醫療糾紛的雙重壓力下，成為最大犧牲者。台灣快速高齡化，健保財務須穩定維持，面對未來的長照服務，無論採稅收制或保險制，都須與健保高度整合。「論人計酬」與以「家戶總所得」收取保費是健保改革中，各界都有共識的方案，雖然實施難度很高。長照整合 需要一步到位但與其推動一個不受支持的DRGs，不如整合健保與長照，結合家戶總所得與論人計酬精神的財務機制，規畫一個可長可久、涵蓋醫療與長照的體系與財務，否則一個拼裝上路的制度，三五年又要重整，造成政治衝擊。台灣老化太快，安步當車的改革無法因應挑戰。健保改革絕對需與醫療體系一起，只改財務機制無法長治久安。唯有將所有國民當成一個完整的人，不是只有器官疾病、醫療或長照，把人所需的整體需求完整架構，修正醫療與照護體系，並以論人計酬的支付精神帶動健康照護體系，提升民眾健康、免於疾病與失能，讓照護服務提供者以讓民眾更健康而獲取應得的報酬，才是王道！

• 2016-02-02 名人在線.邱文達

  邱文達／台灣醫改 再不加速就落後了

  這一年多來，實際深入了解美國及大陸的醫療改革政策，我的感想是兩國改革步調甚快，現今台灣的醫療制度雖不錯，但若不加速改革，有些部分恐將落後其他國家。美國與大陸 改革步調快美國2014年執行「可負擔的照護法案」（Affordable Care Act, ACA）」，即俗稱的「歐記健保」，目前已1260萬人加保，覆蓋率達87%。美國雖有醫療費用過高、醫療不均衡、歐記健保給付偏低導致醫師不願看診、急診等候過久等問題，但仍有很多新醫療政策，如論質支付、價值導向支付制度（VBP）、以人口為基礎的健康管理（PHM）、鼓勵設立緊急照護中心（UCC）等，有甚多可學習之處。大陸境內九成以上是公立醫院，2013年實施健康全面覆蓋政策，醫保覆蓋率在「廣覆蓋，低水平」政策下達94%，全球對此快速成長感到震驚。對岸新規畫 快超越台灣然而，大陸醫療仍面臨看病難、看病貴、基層醫療薄弱、住院醫師規範不足、醫療照護質量有待加強、病人往城市及大醫院集中等問題。但自從推動「135新規畫」：加快分級診療制度、強化就診互聯網及智能化審查、推動全科醫師制度、住院醫師規範化培訓、推動醫聯體、強調醫養結合等措施，有些制度兩三年內將會超越台灣。台灣健保甚受全球讚揚，覆蓋率達99.6%，2013年1月1日啟動二代健保，除調降費率，並收取補充保費，最重要的是同步實施收支連動、多元化支付制度、醫院財務品質透明化等十餘項新政策。實施二代健保後，財務問題獲得解決，累計結餘甚高，因此今年起補充保費費率調降，健保署也全面推動診斷關係群（DRGs）。但台灣仍存在總額預算制，加上DRGs雙重框架、醫護薪資低、未實施分級診療、部分負擔比率低、醫院大型化發展、社區及小醫院生存不昜、長照保險未通過、長照網分布不均等問題。全面實施DRGs 損醫療品質在參考美國及大陸二大經濟體的醫療制度趨勢後，提出以下建議：一、修正總額預算或DRGs制度：最近健保總額預算每點點值已降至0.9至0.95元（等於給付打九折），若全面實施DRGs，雙重框架下，過度的財務控管，可能影響整體醫療品質、民眾就醫權益等問題，建議暫緩及考量配套措施再行。二、提升醫護人員薪資：台灣醫護人員薪資水平逐漸和上海等大城市無差別，當然遠落後美國，容易造成士氣低落及人才流失，建議提撥部分總額或其他資源，提升醫護人員薪資。三、提升急診醫療部分負擔及加強分級負責。台灣部分負擔比美日低甚多，易致醫療濫用。建議把各層級急診部分負擔級距拉大，再延伸至其他領域。美國鼓勵以緊急照護中心處理輕度急症，或以家庭醫師擔任「守門員」協助轉診。分級轉診仍是世界潮流，大陸兩年後全面實施；台灣可先廣泛推動美式家庭醫師照護制度，再規畫分級轉診。其他還需改進的包括：扶助社區或地區醫院層級，政府需重視社區醫院，學習美國依照顧低經濟基礎或社福病人比率給予補助。另外，擴大論質計酬或VBP制度，台灣可學習美國歐記健保實施VBP制，大小醫院不分，只要品質、效率好，病人滿意度高，都有較多給付。

• 2015-12-29 名人在線.陳昭姿

  陳昭姿／健保用藥決策 病人專家不該缺席

  二代健保自2013年1月誕生，目標從一代健保的「就醫可近性」，也就是幫助多數民眾擁有方便就醫的環境，前進到「醫療品質」與「公平照護」兼具。其中，有關新藥於納入健保的時機、支付價格，甚至是哪些病人可以優先獲得給付，有相當大的變革。病人參與 符合社會期待健保開辦之初，健保局聘請醫藥專家討論新藥，專家會議的名單以及決議內容，都曾公告上網。但二代健保之後，藥品不再是專屬健保署的內部決策，為了遵守「擴大參與」精神，參與人員增加很多，包括保險人、專家學者、被保險人、雇主、醫事服務提供者等，其中唯一欠缺的就是病人或民眾代表。如今二代健保實施三年了，病人權利意識持續上升，民眾要求參與重大決策的聲音，無法忽視。有關「病人參與」的部分，健保署已數次派員考察其他先進國家作法，包括醫療保險制度與我國較相近的英國與加拿大，學習如何將病人或民眾的意見適時納入，主責單位是健保署醫審及藥材組，也已草擬系列方案，希望盡早推動以符合社會期待。英加經驗 提供台灣借鏡英國設有「藥品評價委員會」，加拿大設有「藥品專家委員會」，不但獨立運作，而且成員包含病友團體與「病人專家」，或稱民眾代表。所謂「病人專家」，經公開招募、面談甄選及職前教育等訓練過程。被挑選合格的人士，通常具有以下特質：對於該疾病或健康問題有經驗，了解特定病人族群想法，有時間可以參加會議，對醫藥學或相關研究用字遣詞不會太陌生，具有溝通與團隊合作的素養，不會只提出單一觀點等。在會議中，通常至少有兩位病人專家，不但提供消費者觀點，分享病友團體意見，也能夠參與投票。這個作法，或許可以做為未來台灣健保引進民眾參與的借鏡。線上平台 縮小認知落差健保署已經建置「病人意見分享」線上平台，現階段以重大傷病用藥為優先，例如癌症，適用對象包含病人、病友團體與照顧者。為了幫助病人表達，還有內容提示，例如「這個疾病對您生活品質的影響是什麼？目前的治療無法控制的不舒服情況是什麼？目前的治療是什麼？效果如何，是否有副作用或病情控制不理想的情形？如果您有使用本新藥的經驗，比起過去的治療，是否在療效或副作用都有進步？您在照顧病人時，有沒有明顯看到或感受到的病人的進步？」平台還提供新產品資訊，連結食藥署網站，也有數百字淺顯易懂，針對產品所寫的摘要資訊。社會民眾對於新藥健保給付的標準，有期待也有爭議，透過病人專家的參與，或許可望縮小雙方認知的落差。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-17 名人在線.楊志良

  楊志良／健保不能只護股市，不照顧弱勢

  一代健保最大的問題，是無法建立財務責任制。民眾要求更多的醫療照顧，希望付最少的費用；醫界永遠嫌支付太低；行政部門夾在兩者之間左右為難，又往往為了選舉考量，不敢挑戰民粹，調整費率難之又難，只能虧空經營。此種困境與公、勞保、國民年金雷同，非常不利健保的永續經營。因此，二代健保的核心是資訊公開、確保醫療品質、財務永續及各界參與。此四者高度相關，前三者須建立在各界參與、共同承擔之上，而實際運作的目標，就是要達到財務永續。財務責任制 迄今未建立全民健保實施已進入第21年，然而健保最重要的財務責任制至今仍未建立。所謂「財務責任制」就是當健保財務不足時（依目前健保法的規定，當安全準備少於一個月的醫療支出），即應由權責單位調高費率；結餘過高時，則予以調降，如此才能使健保永續經營。由於健保費率一度在2010年4月從4.55%調升至5.17%，財務即有顯著改善，2013年實施二代健保加上補充保費，費率雖下調至4.91%，然目前結餘已近5個月安全準備，依照二代健保法規定，理應調降健保費率。健保累積大量結餘，卻遲至今日才討論調降費率，是第一項錯誤。誰決定費率 應屬健保會第二項錯誤，是由誰來決定費率的變動。依二代健保法第五條，白紙黑字，當然是由各界代表組成的「全民健康保險會」負責。然而，此次卻因財團遊說下，財政部也為「照顧股民」，竟然由行政院長自行宣布放寬繳費的起徵金額，將股息、股利，由每月5千元交2%的補充保費，放寬至2萬元以下免繳。接著租金、兼職所得、稿費等等也一併要求比照，此舉根本是行政院霸凌代表全民的健保會。行政部門聲稱，健保法第五條第一款規定，健保會辦理保險費率之審議，但未提及補充保費，且依據33條規定，似乎行政部門可調整補充保費。但這是因為當年二代健保修法期間，一直是以家戶總所得為繳費的基礎，直到法案通過前數天，才由財委會強力介入，改為仍以薪資為基礎，臨時加上補充保險費，因此未能及時將影響健保財務的補充保險費，以文字納入健保會的職權。不論從二代健保立法的精神，或修法當時的討論來看，只要會影響健保財務者，都應是健保會的職權。因此說補充保費收取無關健保費率，真是硬拗。有鉅額結餘 沒照顧偏鄉第三個錯誤，是健保有鉅額結餘，主管機關竟然未將之挹注於提升偏遠地區醫療、改善五大皆空與血汗醫院、提升醫療品質，讓全民受惠。另外，由於薪資倒退十五、六年，台灣的貧戶標準又比其他國家嚴苛（全台只30幾萬人口納為低收入戶，只占人口的1.5%，比韓國的3%、美國的14.8%嚴格許多），而目前約有近50萬中低收入邊緣戶，繳不起健保費，實應優先給予協助。調補充保費 非全民受惠最後，即使要減輕民眾負擔，也不應是從補充保險費著手。因目前健保仍以薪資為基礎（勞動所得），健保收入幾乎全由勞動者負擔，補充保費是對資本利得不必負擔健保費的修正。健保有結餘，應優先降健保費率，讓全民受惠，而非減少補充保費；就算降低補充保費收入，也應以兼職所得等勞動所得為優先，而非資本利得。試想：補充保費課徵基礎由5千調高為2萬元，每月有2萬以上利息者，存款必然在千萬以上，每月補充保費交個幾百元，負擔有那麼重嗎？至於股利所得，也差不多雷同，行政院還要「照顧」他們，顯示行政院長心中只有股市，沒有弱勢，哀哉台灣！▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-01 新聞話題.杏林．診間

  醫療奉獻獎／行醫雖苦猶甘 只怕醫糾擾心

  第25屆醫療奉獻獎今天頒獎，長庚醫院名譽院長陳肇隆獲得個人特殊奉獻獎，雲林若瑟醫院則獲得團體醫療奉獻獎，另外還有9位醫護人員獲得個人醫療奉獻獎，他們昨在衛福部的記者會中，多半不居功，指醫療工作雖然辛苦但會回甘，「因為病人回饋是最大的滿足」。不過，這些得主也盼望，國人能珍惜醫療資源，讓醫病關係更和諧。被譽為「亞洲換肝之父」的陳肇隆，是台灣第一位完成肝臟移植的醫師，至今已完成1439例肝臟移植手術，他表示，台灣的醫療品質是所有醫療人員撐起來的，醫療以及救人的學問互不藏私，才能讓台灣人有如此優異的醫療品質。陷醫糾「還有99人謝你」馬偕醫院資深小兒科醫師黃富源對於得獎，把榮耀歸於上帝；他卻經歷一場醫療糾紛，一名他盡力治療的病患，卻反而提出告訴，讓他灰心至極，但太太說「1個人討厭你，別忘了還有99個人感謝你」，這句話才讓他重拾對醫療的熱情。多年致力於結核病防治的花蓮慈濟結核病實驗室主任李仁智表示，台灣每年死於法定傳染病的患者以結核病最多，每年奪走台灣1000多條性命，現在每年平均仍有600多人因結核病死亡；他說，世界衛生組織和世界銀行做過研究，事前對於結核病防治是最值得各國投下人力與物力的投資，其可節省的成本非常可觀。盼健保轉型 論質計酬被稱為「糖尿病之父」的林瑞祥，今年84歲，是最高齡的得獎者，他引用「管理大師」麥克波特對醫療界的針砭，指健保以量計價，未來應改為論質計酬，才能讓台灣的醫療品質更加提升。大林慈濟醫院院長賴寧生則表示，能獲得奉獻獎的肯定是「人生的回甘」。三總澎湖分院前副長、現為澎湖開業醫師李松青表示，衛福部願意給澎湖一個獎項，是對於他們堅持的一個肯定。奉獻醫療 驕傲一輩子門諾醫院副院長許明木致力於防盲工作，他說大家都忽視病人「從看不到到能看得見」這種轉變，他因為老師的教導，每天展開「雙槍俠」的生活，拿著視網膜鏡以及眼底鏡，隨時替民眾檢查眼睛。天主教聖馬爾定醫院院長陳美惠表示，她能得獎代表所有同仁努力的成果。桃園市桃園區衛生所護理長武冬玲說，回顧這30年她覺得能為台灣能效力，是值得驕傲一輩子的事情。本屆得主唯一牙科醫師東港安泰醫院執行長蘇主榮說，她曾收治一名從小到大從未看過牙科的自閉症病人，如今他看到醫師願意和人擊掌，讓她因此得到喜悅與感恩。若瑟醫院榮獲醫療奉獻團體獎，該院董事長鍾安桂主教說，若瑟醫院今年逢創院60周年，守護雲林鄉親一甲子，獲獎是該院最大的生日禮物。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：