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• 2015-11-25 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／從非侵入性染色體檢查的發展，來談談醫學邏輯上的謬誤吧

  這是抱怨文，真的。在寫這篇文章前，我有許多的感觸。身為一個基因診斷的先行者，你必須接受許多的挑戰與試煉，尤其是未知者的嘲弄甚至是詆毁。過去十幾年前，我開始在台灣推動脊髓肌肉萎縮症基因檢測的時候是如此，七、八年前我開始推動羊水基因晶片檢測的時候是如此，四年前我開始推動非侵入性染色體檢查的時候亦是如此。這個世界不斷在前進，但保守頑固的聲浪卻從未消失。當然，每次改變，自然都會拉扯了許多面向與矛盾，甚至是利益糾葛，在這裡我就不再多做討論了。就讓我開始說個故事吧。還記得，三年前我們幾乎在全世界的最早期，開始推動非侵入性染色體檢查這項嶄新概念的檢測時，曾經有某位接受過這項檢測的媽咪，之後又到另外ㄧ家院所去詢問，結果被某位知名的老醫師狠狠教訓揶揄了一番。總之，就是說這個檢查是騙人的啦云云。事後這個媽媽很生氣地在網路上PO了一篇文章，瞬間，我們就被打成無良騙錢的黑五類啦。重點是，還有許多人附和哩。其實我非常好奇的是，那位媽媽今天如果看到當年那位他口中知名罵人騙錢的老醫師，現在也開始推行這項檢測，不知會作何感想呢？現在講起來覺得很好笑，但不可否認，在當下心情實在是很無言。不禁讓人開始懷疑，這世間黑白到底在哪兒啊？還好我臉皮夠厚，也就這樣一路微笑著走了過來。關於無知的傲慢，實在是令人遺憾啊。好，離題嘍，上課。在過去，侵入性跟非侵入性的染色體篩檢，基本上就是個魚與熊掌不可兼得的問題。侵入式檢測，代表會用儀器實際進入子宮取樣，如絨毛取樣、臍帶血穿刺、羊膜穿刺等。因為可以直接取得胎兒的細胞、染色體，所以侵入式檢測的準確率非常高，有99.5%以上。但是，做侵入式檢測時，由於需要侵入子宮，難免會有風險，像是羊膜穿刺，就有千分之ㄧ左右的機率會導致流產。而傳統的非侵入式檢查，則是把超音波結果、孕婦血清數值、孕婦資料綜合在一起算一個風險值。這種非侵入式檢查幾乎沒有風險，但相較之下只有八成到九成不等的準確率。所以如何能夠兼顧安全性與準確率，就一直是我們從事這一行所有醫師與媽咪們心中不斷渴求的夢幻檢測了。現在，這樣的檢測終於出現了。就是我們今天要討論的所謂非侵入性染色體檢查，英文叫做NIPD (Non-Invasive Prenatal Diagnosis)或是NIPS (Non-Invasive Prenatal Screening) 。其實這種檢查的原理，在大約1997年就出現了。在當時，學者的研究讓我們知道可以在媽媽的血液當中偵測到胎兒的DNA。這是一個非常重要的突破，在過去，我們都認為，胎兒是被羊膜腔包覆在子宮內好好的。要得到胎兒的檢體，就必須透過侵入性的方式才得以達成。所以，這是一個非常顛覆與改變思維的突破性發現，在當時引起了很多的共鳴。但很可惜的，由於相對應的基因檢測技術還無法真正到位，所以透過母血來偵測胎兒基因的概念，還是只能停留在想像的階段。但是到了2007年，由於基因診斷技術的不斷突破，尤其是所謂次世代定序技術的發展，才讓這項檢測得到了關鍵性的突破。談技術實在太艱澀，所以，我就盡量簡單說明一下好了。請您想像一下，當您懷孕了，胎兒的DNA碎片會從胎盤流至母親的血液之中，當我們抽血把這些媽媽的血液收集起來，裡面自然包含了胎兒的DNA訊息。而這時，我們就運用強大的次世代定序技術，像拼圖一般把這些破碎的DNA訊息拼湊回去，就可以得到胎兒染色體異常與否的資訊嘍。不過，我還是必須強調，講起來很簡單，但這種技術卻也決不是任何人買買機器就可以做的。畢竟背後所需要的生物資訊分析關鍵技術，以及專業的遺傳諮詢與判讀才是決勝的關鍵。所以，慎選進行檢測的實驗室是非常重要的，由於這項技術在全世界都非常的熱門與蓬勃發展，到底您的檢測是被送到哪裡去做？有的是被層層轉包到別的實驗室進行，有的則是千里迢迢被送到國外去做，說實話，在運送時所產生的質變，是我們對於檢測品質最擔心也是最不可測的一環。再者，後續是否有合格專業的人員來進行判讀與追蹤說明？這些，都是非常重要的。所以，建議您在接受檢測前，務必詢問清楚。應該說，從此以後，我們只要幫媽咪抽個血就可以知道寶寶的染色體異常狀況啦。聽起來很美好，是吧？但是我還是必須承認，沒有任何事物是完美的。這項檢查很安全也很準確，但現今最大的缺點就是很貴。如果之後我們可以克服費用高昂的問題，我相信，世界一定會更美好。當然，依照慣例，新方法出來之後，在網路上自然會有許多討論。其實在這些討論當中，有很多論點其實都是讓我覺得很無奈的。篇幅的關係，我就簡單舉個例子吧。譬如說有人在網路提問：「我該做羊膜穿刺還是非侵入性檢查呢？我很害怕羊膜穿刺的風險啊。」立刻不免俗的一定會有前輩過來給拍拍，「羊膜穿刺很安全啦我＿＿才做過不會有危險喔」（＿＿自行填空，可以是昨天上星期或是十年前）。羊膜穿刺風險是千分之一，用肚臍眼想，同學，絕大部分的人當然都是安全下莊啊。我必須強調，我絕對不是恐嚇大家不要選擇羊膜穿刺，但重點是要給予無偏差中性的非引導性諮詢建議。用這種自身經驗來發表結論的說法，一直都是很危險的，而且我認為是不太負責任的。就像好比說吧，有人在網上問你，「酒駕開車真的很危險嗎？」結果立刻有人回答說，「不會啦，酒駕開車很安全，我昨天才酒駕開車回家也沒有事啊。」「巴黎最近很安全嗎？」「沒事啦，我昨天才從巴黎活著回來。」「吃餿水油很安全嗎？」「沒事啦，我吃了一輩子現在還活得好好的。」其實，這種邏輯上的謬誤，常常充斥在我們的生活周邊。說實話，這種以訛傳訛的謬論存在醫學上，經常性的讓我不寒而慄。我實在也無法理解，幾乎所有產科學的醫學準則都已經告訴大家，非侵入性染色體檢測跟羊膜穿刺一樣都是標準提供給產婦的選項，為什麼，還是一直有人在說羊膜穿刺比較好？我再說一次，羊膜穿刺沒有不好，但是因為他還是存在風險，所以總體來說絕對沒有比較好。這不是我說，這是國際臨床醫學的最新準則。如果您覺得您還是比這些世界級的專家都厲害，那我也無話可說啦。我必須說，連我這種做了二十幾年羊膜穿刺累計數萬次經驗的醫師都不敢保證羊膜穿刺百分之百安全，為什麼，有人敢啊？哈嘍～～有事嗎？請各位理解，臨床醫學上的建議，不會源自於只來自個人的經驗或感覺，而是必須來自於實證與大數據的分析。這樣說吧，我們不敢說我們給您所有醫學上的建議一定永遠都是對的，畢竟科學一直在往前推進。現今的醫療準則與建議可能因為科技的進步未來會改變，但至少是符合現今普世知識價值的。到底懷孕了該做些什麼檢查？我的回答是，沒什麼是非要不可的。端看，問問你自己，你要的是什麼。

• 2015-09-17 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／高齡懷孕，一定要做羊膜穿刺嗎？

  在台灣，大家幾乎都知道羊膜穿刺吧？而且，在這20幾年來，不管是政府或是病人之間的互相交流，都根深蒂固幾乎是催眠式的讓大家覺得，如果我高齡了，一定要來上那麼一針。即便是年輕的孕媽咪，有時也會被周遭的人教育，也要趕流行來上那麼一針才放心，好像不抽就對不起自已肚裡的孩子。當然，我完全同意，羊膜穿刺是知道染色體訊息的黃金準則。但是，我們必須討論的是，羊膜穿刺是真的一定要做的嗎？我必須強調，任何人都可以討論這個題目，也都可以有自己的想法，當然，也絕沒有標準答案。但如果是一個像我這樣做過數萬個人次，可以說，這算是我的專長，我，就是靠這個吃飯的人口中說出來。如果，連我也告訴你答案是不一定，在21世紀的今天，您，其實可以有很多種選擇。我覺得，這應該挺有參考價值的。好，那就讓我們分幾個層次來探討這個問題吧。為什麼建議高齡要做羊膜穿刺？羊膜穿刺的目的，最主要是針對胎兒染色體異常來做檢查。其中，尤以唐氏症最重要也最為大家熟知。對於唐氏症的罹患來說，統計上，30歲以下的孕婦懷有唐氏症寶寶的機會小於千分之一，這個風險機率會隨著年齡增加一直上升。到了40歲以上，發生率就大於百分之一。意思也就是說，每100次懷孕，就會有超過一次的機會會懷有唐氏症寶寶。而根據文獻上的資料，大約是每300個接受羊膜穿刺的孕婦中，會有一位最終導致流產或是感染。所以，為什麼會建議超過34歲以上的孕婦建議接受羊膜穿刺，是因為，在天平的兩邊，超過這個年紀懷孕得到唐氏症寶寶這端的機會，大於羊膜穿刺這端的風險。但是，請記住，這永遠只是建議，而不是絕對。我曾經遇過有許多媽媽，40幾歲好不容易懷上第一胎，即便，只要對寶寶有一點點的風險，她也不願意承受。而相對的，我們也經常遇到，即便沒有高齡，風險其實沒有這麼高，但還是願意接受羊膜穿刺，希望完全排除唐氏症風險的媽咪。畢竟，每個人心中的那個天平，都不可能一樣啊。我們還有其他的選擇嗎？這世界上的事情就是這樣，如果有一件事情是完美的，那其他的選擇就不會存在。但經常性的，非常遺憾，這世界並不完美。羊膜穿刺也是一樣，雖然他對於染色體異常的偵測幾近完美，但畢竟具有風險。所以，大家就會開始研究替代性更安全的方案。因此就有了我們所謂的中期還有早期唐氏症篩檢(請參考前文 蘇怡寧／唐氏症：13周與20周的距離)。當然，這些檢測最大的問題，就是準確率無法達到染色體檢查的幾近100%。而高達九十九點五%以上準確率的非侵入性染色體篩檢技術（NIPS）的發展，則是這五年來對於產前檢查最重大的一項突破(請容我下月再專文介紹) 。這樣的建議全世界都相同嗎？其實，這是有時代背景的。在過去，由於非侵入性的唐氏症篩檢準確率還沒有到幾近理想的境界，所以為了有效降低罹患唐氏症胎兒的風險，但又得兼顧費用及安全性的考量，所以孕媽咪年紀到了一定程度，建議做羊膜穿刺買個保險，是大家的共識。不過在近10年，由於早期唐氏症頸部透明帶篩檢的有效發展，在許多先進的歐美國家，羊膜穿刺早已經不是高齡孕婦的唯一選擇了。至於非侵入性染色體篩檢技術（NIPS) 的發展，在推出的短短不到兩年之後，美國婦產科醫學會就已經把它列為高齡孕婦的標準常規選項了。這些選擇有什麼不同嗎？很多孕婦媽咪都會問我，非侵入性染色體篩檢技術（NIPS) 可以完全取代羊膜穿刺嗎？檢測率是完全相同的嗎？我的回答是，這世界上本來就沒有兩樣東西是可以完全相同的。但重點是，我們的目的是什麼？如果是為了偵測唐氏症，他們幾乎就是一樣的了。染色體檢查當然可以多知道一些轉位或鑲嵌的訊息，但是，我們回過頭來問問自己，這真的是我們需要知道的訊息嗎？任何東西自然都有他的優缺點，我們必須清楚知道我們要的是什麼。當然做羊膜穿刺還有一個好處，可以進行基因晶片偵測微缺失疾病之存在與否(請容後我再專文介紹)。但是，你必須付出千分之三左右失去胎兒的代價。如果你已經冒風險了，當然你有權利得到更多有關胎兒的健康資訊，很合理吧？其實應該說，過去大家對羊膜穿刺可能存有過多的幻想或期待。基本上，做染色體檢查也只能排除染色體的問題。加上基因晶片可以擴增他的檢出率，排除如小胖威力或是迪喬氏症候群等等微缺失疾病。但事實上，很遺憾的，像是自閉症、發育遲緩等等，很多疾病至今仍然是找不到原因，並無法透過任何產前檢測來達成預防的目的。 所以，羊膜穿刺絕對不是萬靈丹。應該說吧，這些檢測的選擇與否，我喜歡說，就像保險吧。開車，你可以買第三責任險，你也可以買全險，全險還分很多種哩。對吧？基本上這沒有絕對與否的問題，而是要看每個人的認知跟想法而下決定。當然，產前檢查的選擇跟保險還有一些差別的。保險基本上就是費用成本與所得利益的抉擇，但是產前檢查卻還是得加上風險的考量。所以，如何決定，絕對不是任何人告訴你說要怎麼做就怎麼做，這麼簡單而已。這絕對是要根據個人的情形來綜合判斷，醫療決策非常複雜，產前診斷更是如此。沒有標準答案。如果，有個醫師斬釘截鐵的告訴你，「聽我的就對了」、「你就是做這個」，基本上，在相當程度上，這不是太無知就是太自大。建議你，找機會聽聽其他醫師的意見再決定吧。再次強調，羊膜穿刺絕對是相當安全的醫療措施。只是他跟所有其他醫療行為一樣，沒有100%或絕對這件事。如果已經決定要做，就請放心的做吧。但是，我想要傳達的訊息是，您不必被過去的觀念綁架。最重要的是，這個決定應該是選擇題，而絕對不是規定或是常規。或者是，隨波逐流。這是自我意識與自主權的問題。

• 2015-07-28 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／我們一起來破除懷孕迷信吧

  有一天我po了一個文，好好埋怨了鳳梨一番。因為，有個沒長眼的好朋友，送了我兩顆鳳梨，害我門診看到半夜。稱為旺來的鳳梨，一向是醫界的拒絕往來戶。其實，迷信這種事，到處都有。尤其跟懷孕相關這種從盤古開天就有的事兒，那鐵定迷信謠言習俗是絕對不會少的。說實話，我是這麼認為的，只要大家健健康康平平安安地完成這個過程，說實話都無所謂，我也沒啥意見。只是，自詡身為21世紀有理想有抱負的專業醫師，有時實在還是聽不太下去。所以，就容小弟來嘮叨幾句。來。深呼吸，我們，開始吧。醫師啊，我懷孕出血了怎麼辦?最簡單的講法，就是叫你躺在床上不要動，再加上吃黃體素吃到飽。說實話，這樣講最安全。因為如果你乖乖地躺了，結果孩子還是留不住，那，就再也不是任何人的錯了。這樣，你懂了吧?所以叫你躺著不要動，我認為是最簡單，但也是最不用負責任的講法。其實在懷孕的時候，出血原因實在很多。每種不同的原因，處理方式都不一樣，不同妊娠週期出血要鑑別診斷的原因也都不一樣。為了替自己留一口飯吃，細節我就不多做說明了。但簡單來說，我們要排除很多不同的原因，再對症下藥。舉個最簡單例子，子宮頸可能會長瘜肉。長瘜肉常常就會出血，那當然就要把瘜肉拿掉出血才會好啊，阿不然咧？保證躺到生產完還是會一直出血。如果是早期著床性出血，這根本就是自然現象，即便每天跳嘻哈都自己會好。反過來說，如果是胚胎發育不良，也就是我們俗稱的萎縮卵，那流產就是唯一的宿命了，吃再多藥也不會好。如果，原因是子宮頸過短，也就是所謂的子宮頸閉鎖不全。此時不做子宮頸環紮手術和長期使用黃體素治療，那早產幾乎就是唯一的宿命。所以，真的懷孕中不幸出血了，拜託，請交給專業的來處理吧。醫師啊，懷孕了到底可以出國玩嗎?其實這個問題，大概可以分成兩個層次來回答，第一個層次，是到底可不可以坐飛機？基本上，坐飛機對孕婦是安全的。大家會擔心游離輻射的問題，但事實上這個游離輻射的劑量非常低，遠低於照X光的劑量，而事實上,，懷孕照X光都可以照超過一千張了，那，您還擔心什麼呢？第二個層次，是出國旅遊到底安不安全？基本上是這樣，天有不測風雲，人有旦夕禍福，任何事情在任何時點都是有可能發生的，也無法完全預測。所以如果您打算到醫療資源很落後的地方，您應該要擔心的，是萬一發生了問題，當地可否處理，這攸關了生命安全的問題。而如果你去的是高度開發的地區或國家，反而，你要擔心的是口袋夠不夠深了。想必大家都聽過在韓國發生早產的例子吧？安全不是問題，人家韓國處理早產的能力絕對不會比較差啦，只是，得多準備一點銀兩就是了。前陣子我有一個孕婦媽咪到澳洲旅遊，不幸罹患盲腸炎，結果花了30萬元搞定。並不是說在台灣就不會發生，只是耗費的心神與金錢等級不同，這樣，其實好像也還好，是吧?醫師啊，偶臉上長痘痘是生男生？肚子尖尖是生男生？說個故事。有次，我幫一位媽咪做例行超音波，正巧看到小寶貝的生殖器特徵，職業反射性的跟媽媽說，「恭喜你，是小女生喔。」媽媽突然很激動地坐起來說，「怎麼可能，蘇醫師，你看錯了吧？是男生！！！」我著實被嚇了一大跳，趕快，非常仔細地再次確認，「ㄟˊ～～是小女生沒錯啊？」「有醫師告訴你是男生嗎？是羊膜穿刺染色體報告是男生嗎?」我眉頭一皺，心裡已經很嚴肅的在思考有關胎兒性徵混淆的鑑別診斷了。這，可是我的專長啊…。結果，這位可愛的媽咪回答我，她媽媽看她懷孕長了滿臉的痘子，跟她說，「嗟，一定是喳播ㄝ啦…」我，到底是該鬆一口氣，還是用超音波探頭打她一棍呢？夠了，謝謝。醫師啊，我吃醬油胎兒會變黑？吃珍珠粉會變白嗎?針對這些以型補型的神奇傳說，我，真的是覺得很無奈…各位，很遺憾的，我必須說，Michael Jackson不論是得白斑症或是謠傳的努力漂白了這麼多年，終究，還是改變不了他黑皮膚的事實。這樣，有回答您的問題了嗎？最後，來談一下坐月子好了。我，絕對不反對坐月子，坐月子是一種態度。好好坐月子，表示您重視這件事情。這絕對有利於產後身體的恢復，我完全支持。畢竟，懷胎十月對孕媽咪來說， 對身體絕對是一場很艱鉅的戰役與挑戰，如何做好災後重建，實在是太重要了。但是，如果走火入魔，那實在也不是太妙。譬如說，不能洗澡洗頭這檔事兒，對我們這種學科學的人來說，實在是不太能夠接受。過去會有這種習俗，畢竟是因為在過去的環境生活條件沒有這麼好，怕產後的媽咪身體虛容易感染。但在21世紀的現在，要用同樣的標準來做準則，這，就實在是太超過了喔。再說餐後不能喝水不能吃冰這種事，您仔細想想，在許多國家，產後的媽咪立刻就會被奉上一杯果汁和冰淇淋以資鼓勵，哪一個媽咪之後不是也頭好壯壯呢？迷思啊迷思,各位。醫師啊，昨天我老公在家裡釘釘子，胎兒會不會有問題呀?各位，請查一下手機上的日曆。21世紀了，好嗎?您家釘子，是釘到肚皮裡喔?好，該結束了。我發現最近沒人敢送我鳳梨，我還是一樣看到半夜。所以，看診看到半夜一點是我的錯，是我能力差，不是鳳梨的錯，好嗎?我跟鳳梨道歉，我，不會再迷信了。我發誓。

• 2015-06-22 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／一場寧靜革命--北榮高危險妊娠事件省思

  作為一個從事高危險妊娠的醫師，我有很多話想告訴你。高危險妊娠很重要，重點是，誰來告訴你，你是高危險？如果你不知道你有風險，那，你的麻煩就真的大了。什麼是高危險妊娠？所謂高危險妊娠是指在懷孕期中，母親或胎兒存在有任何不利懷孕結果的情況。高危險妊娠佔所有懷孕比例中大約10％到20％，這中間的危險因素有很多，包括了有：子癇前症、子宮內生長遲滯、早產、前置胎盤等等；或是母親患有腎臟病、高血壓、糖尿病、甲狀腺機能亢進、自體免疫疾病等等，至於對細節有進一步興趣的同學們，請自行估狗就會找到啦，限於篇幅，很抱歉就不再此贅述。雖然，高危險妊娠只佔了懷孕中的一小部分，但大家必須理解，處理這些狀況所需動員的醫療資源，卻是比正常妊娠大上許多倍，風險自然也是高上許多（很悲傷的，在現今的台灣，不管對孕婦或是醫師，風險都很高…）。在現今制度下，理所當然的，這類高風險、高耗損率的苦差事兒，就義無反顧的得落在醫學中心身上啦。沒人想做高危險妊娠醫師但目前在台灣醫療最令人憂心的問題，就舉這個當例子好了，很傷心的，醫師開一台高危險妊娠的刀，健保給付跟一般的剖腹產差不了太多喔，在醫療成本高耗用率的情形之下，你說說，有誰還願意幹這種事？你可能要說了，你們這些當醫師的醫德都到那兒去了？？？（連三個問號）對不起，不要跟我扣什麼大帽子啦，這種鬼話你信膩？我的回應是，我必須說，大家的良知都是在的。但讓這世界上維繫下去的正常力量，不能寄望每個人都是德雷莎修女或是史懷哲，好嗎？我希望我是，但我不能希望每個人都是。請回到地球上來討論，大家有沒有發現，基本上這類的醫療奉獻奬得主都是出現在偏鄉或是第三世界落後國家？但如果一個號稱文明國家的正常供給系統，必須靠有這種所謂的「大愛」才能維繫下去，說實話，那其實也是挺變態也挺悲哀的。所以，生病的是制度，不是人。好，離題了。怎麼幫助高危險妊娠孕婦那接下來的問題又來了，誰來發現高危險妊娠？高危險妊娠醫師只能留在醫學中心，等著接受別人轉來的高危險案例嗎？高危險妊娠不能夠或不應該更早被發現並治療嗎？三年前，我們一群夥伴一起離開台大醫院自立門戶，很多人以為，我們打算逃離高危險妊娠這塊戰場。而最近北榮胎死腹中的事件，也激起了很多的討論省思與漣渏。當事者的陳醫師最近也離開北榮加入了我們行列，很多人也因此感嘆，又少了一個從事高危險妊娠的醫師。但是，我必須很嚴肅的說，其實這並不正確。勇敢的戰士不會離開戰場，只會去尋找最需要他的地方。我不喜歡講什麼大道理，就舉幾個例子，讓大家了解，什麼，叫做決戰於千里之外吧。過去的我們，經常性的只能待在醫學中心裡面，等著別人把高危險的案例轉過來。但是，我們一直在思索一個問題，高危險妊娠如果可以更早被發現，我們可不可以有更好的處置與結果？就以許多人聽過，但常常並不了解的子癲前症來說好了。一旦發生了，結果常常都很令人悲傷。難道，我們不能更早發現並予以治療嗎？答案是，95%的子癲前症可以在12週被篩檢出來。如果能夠提早偵測並追蹤治療，我們可以有效降低八成以上的風險（請參考蘇怡寧／與子癲前症奮戰的日子）誰，應該來做這件事？理論上，醫學中心應該是醫療前進的火車頭，理應好好來推動這樣新世代的觀念與篩檢。但非常可惜的，過去我們在醫學中心，也很想推動這樣好的檢測。但由於這項篩檢，包括了跨科別的生化檢查，及需具備專業訓練的超音波檢測。即便我們覺得這非常非常的重要，但我們仍然無力能夠喚醒這醫療巨獸，去開啟這樣重要的醫療服務與治療契機。很遺憾，我只能說，It doesn't work.為什麼這樣？我也很無奈，兩年過去了，我必須痛心的說，在台灣許多醫學中心仍然沒有辦法好好推動這樣的檢測。而我們，一群離開醫學中心但仍想繼續戰鬥的戰士，靠自己的力量，把它實踐了。再舉一個例子吧，胎兒心臟異常，在21世紀的現在，許多其實是可以被有效治療的。但經常性的情況是，出生後才被發現，此時，緊急處理再做鑑別診斷與處置，在措手不及的情形之下，相對的就會大幅影響預後。如果，我們可以透過高層次超音波及早發現這些問題，並做好治療的規劃，常常結果就會好上許多。誰，來及早發現這些事情？難道這不是我們從事高危險妊娠醫師的工作？健保制度扼殺醫學進步但很遺憾的，現今台灣的醫學中心，礙於健保體制之羈絆，對於設備的更新，自然有他為難的地方。但醫療設備技術的與日俱進，卻也是無法被忽視的現實。對我們來說，進行高層次超音波的高階儀器，絕大部分的醫學中心，每家大概就是那一兩台。但到寫這篇文章的時候，我們自己已經擁有六台最高等級之超音波儀器。讓真正想要作戰的戰士，擁有夢寐以求的致勝武器，這正是我們所企盼著的。很抱歉，我無意貶抑任何人或組織，我只是必須殘酷的點出真相。我也曾寫過一篇文章，蘇怡寧／唐氏症：13周與20周的距離科學自然有其極限，但我無法釋懷。隨著科技的不斷演進，如果在13週可以被診斷的疾病，為什麼，我們要等到20週才來處理？做這些事情的意義，難道會亞於處理一個前置胎盤大出血的孕婦？很顯然的，這些工作，都是必須具備高危險妊娠專業的醫師才得以完成。然而，現今僵化的醫療體系，也讓許多人的熱情逐漸被澆熄了。而現實的環境，離我們的理想也越來越遙遠。所以，選擇打造屬於我們自己的烏托邦，除了逃走的選項之外，大概，就是不得不然的宿命了吧。醫療或許逐漸崩壞，但人都在。關於母胎醫學，我深信，我們正在進行一場屬於我們自己的寧靜革命。

• 2015-05-18 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／一次破解　這些年，在門診不斷被追殺的問題　

  對產科醫師來說，孕媽咪是一個非常多愁善感的特殊族群。現在網路實在太發達，準媽媽們都做了很多功課。譬如說，早期應該會有害喜，吐得不夠多，就擔心寶寶是不是不夠健康；吐得太兇，又擔心到底是哪裡不對勁兒。孕期體重胖太多，擔心小朋友長太大不好生；吃太少又擔心孩子沒營養。胎動太少擔心胎兒不健康；胎動太頻繁又擔心胎兒是否過動。 此外，生產的時機也是大學問，懷孕早期就開始擔心是否會早產。但是，等一切安穩到了足月，又要開始問了，「蘇醫師，我到底什麼時候要生啊？會不會生不出來？什麼時候，是不是要催生？」 你說說，這到底有沒有這麼難搞啊？呵呵。好的，為了降低廣大孕婦媽咪的焦慮（說實話，我也不知有沒有效…）所以，我特別整理了一些大家最想問，也是最常問的問題，在此一併回答如下:先從第五名開始揭曉我當歸薏仁燕窩珍珠粉牛肉豬肉雞肉羊肉螃蟹青蛙龍蝦可以吃嗎？各位，其實答案很簡單。這些是食物，不是藥物，好嗎？請仔細想想，如果那一種東西吃了就一定會怎麼樣，那就會被當成藥物被管制了啦。說實話，如果哪種食物吃了就會導致流產，那就不必花大錢買RU486了；或是，哪種食物吃了，胎兒就保證會頭好壯壯，那我們就不用絞盡腦汁，花時間研究如何治療胎盤功能不良了。所以，重點在均衡，而不是去迷信某種偏方，好嗎？排名第四名的來嘍我體重增加太少，小朋友會長不大不健康嗎？其實依據現今的研究，絕對沒有媽媽體重增加越多，胎兒就越健康這件事。在這件事的思考裡面，基本上有兩個面向，第一，媽媽胖得多，小朋友就會比較大嗎？第二，胎兒比較大，就會比較健康嗎？說實話，這些都不是正確的。在第一個面向裡面，孕婦胖的太多，反而會增加變成糖尿病及高血壓的風險。而且如果不幸，胎兒因此養太大了，甚至更會增加難產的風險；但真正的重點是，很悲傷的，媽媽胖得多，胎兒不見得會比較大，基本上我認為，這種行為跟自殘其實沒有差多少了。在第二個面向裡，答案其實也很簡單，新生兒的健康，只跟周數和成熟度有關，跟大小其實並沒有完全的正相關喔。好了，如果再有孕婦同學看完了這個，還是執意把自己吃的很肥，希望讓小朋友不要輸在起跑點而讓為娘的內疚，我，就真的要抓狂了，不要逼我，好嗎？我是第三名我肚子會不會太低太下面啊？這，（深吸一口氣），也是在門診很常被問到的問題。媽咪們常問 「我的ＸＸ告訴我，我肚子太低要注意是不是要生了喔」，ＸＸ請自行填空，ＸＸ可以是媽媽婆婆朋友同事早餐店的阿姨或是等紅綠燈旁邊的路人。沒錯，早產絕對是一個必須被嚴肅正視的問題。但重點是，早產的發生與否，跟肚子高低一點關係都沒有。早產的發生與否，跟肚子高低一點關係都沒有。早產的發生與否，跟肚子高低一點關係都沒有。因為實在很重要，我沒有跳針，所以一定要說三遍。在現今的科學研究，早產的風險主要是跟子宮頸的長度、子宮的結構、感染、多胞胎妊娠等等有關，沒有任何研究提到跟肚子「看起來」低不低有關，更何況，被說肚子低的，我常常怎麼看起來卻是一點兒也不低。基本上，這種講法的可信度，我認為就跟娛樂版寫的，去猜昆凌肚子很尖，所以肚子裡的小周周一定是男嬰這種等級差不多啦。（當然，瞎猜就可能對一半，是吧？）。產科醫師是個極度艱困的職業，我實在搞不懂，怎麼會有這麼多人想搶著來當產科醫師啊？（敲飯碗極度不爽中）。江湖上橫行多年的排行第二名殺手臍帶繞頸怎麼辦啊？其實這個問題也困擾我們產科醫師很久了。但事實上困擾我們的，絕對不是臍帶繞頸這件事本身有多嚴重，而是不知為何，大家對於臍帶繞頸這件事情莫名的恐懼與迷思。網路上對於臍帶繞頸過度渲染其危險性的言論，說實話已經嚴重造成了我們執業上極大的困擾。因為每每在門診中，我們經常性的要花很多的時間，去解釋這樣一個其實在產科學上非常平常的現象。好的，要探討這個問題，那就從成因來談起好了，胎兒在媽媽的子宮當中，本來就會不斷的動來動去，一般大約要到三十周之後，胎位才會固定下來。而臍帶是一條好幾十公分長，非常具有彈性的輸送管子，透過胎盤連結了子宮與胎兒。所以，在胎兒動來動去當中，統計上，本來就有幾乎超過一半以上的胎兒，會有臍帶繞頸繞肚子繞手繞腳的狀況，所以，這是一個正常現象，好嗎？（為了不增加篇幅，請自行說三遍，謝謝）那，這時媽咪們就又要問了，這樣對寶寶會有危險嗎？我的回答，通常就是，不管有沒有臍帶繞頸，寶寶風險都是一樣有的。當然，在科學上絕對沒有百分之百保證安全的事情。但在實務上，請您冷靜仔細思考一下，如果有一半以上的胎兒都具有這個現象，那，這該是個嚴重和值得擔心的問題嗎？接下來，如果你還是真的很擔心，或許您又要問了，那剖腹產可以解決這個問題嗎？很抱歉，在任何國家的醫療規範裡面，都找不到臍帶繞頸是屬於剖腹產的適應症這項，所以，答案應該也很清楚了。為了這個問題，過去幾年我幾乎翻遍了所有找得到的可靠文獻，沒有任何研究可以說服我，臍帶繞頸是危險的。對我來說，孕媽咪胖太多，絕對比這個危險。所以，請停止擔心與討論臍帶繞頸的問題了吧，好嗎？專業的問題，請交給專業的來。來了來了，請叫我第一名。我的小朋友在肚子裡有規律的跳動，是不是在抽筋啊？呼～～～這個問題，終於可以很快速的回答了，是打嗝。下課。謝謝。衷心希望,眾多廣大的多愁善感孕婦媽咪們，看了這篇之後，能夠從此嘴角多一些微笑，少一些焦慮。懷孕，本就該是另外一段奇妙幸福旅程的開始，不是嗎？◎ 隨時掌握第一手健康訊息，快加入【元氣網粉絲團】

• 2015-04-20 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／肚子裡的寶寶有問題，沒辦法治療嗎？

  現今的防衛性醫療氛圍之下，在母胎兒醫學的領域，面對許多複雜的問題，但卻又是最簡單的答案，就是請您把孩子拿掉。你同意嗎？至少，在很多情形之下，我不是這麼認為的。我今天不打算討論，到底誰才有權力，或是權利，來決定胎兒是否可以被留下來的問題，我想討論的，是醫療的極限。還記得，這對爸媽來到我門診的時候，是懷孕二十幾周的事了，來的時候寶寶超音波照片是長這樣：治療前胎兒雙側乳麋胸合併胎兒水腫。爸爸告訴我，他們徵詢了好多位醫師之意見，都搖頭建議請他們放棄。但是，他們就是捨不得，希望再給孩子一個機會。所以，在經過多次溝通與諮詢討論之後，我們決定嘗試進行漫長的胎兒治療。在過程中，說實話，我也一度絕望，當每次治療完過幾天淋巴液又滿出來，那其實是很讓人心碎的。終於，在第三次的療程結束後，一切恢復了正常。治療後出生後，和健康新生兒一般的哇哇大哭，沒有任何後續治療必須再進行。最近滿一歲了，爸媽帶著孩子回來，告訴我們，很慶幸當初下了這個賭注與決定。我們，撿回了一個差點被放棄的美好新生命。這不是特例。這只是我們在胎兒治療領域中的其中一項工作。在母胎兒醫學的領域裡，我必須承認，很遺憾的，有一類的疾病是沒有辦法被治療的。舉例來說，我們所了解的唐氏症，或是許許多多的不同型態染色體異常所引起的問題，這的確是無解。此外，有一類的疾病，則是出生後可以被矯治的。譬如說，如心臟方面的疾病、橫膈膜疝氣，或是大家熟知的兔唇、顎裂等等。如果在胎兒時期能夠被及時偵測出來，即便在產前無法做任何改變，但是在實務處理上，絕對有利於醫療團隊提早預作準備，而不至於措手不及手忙腳亂，以及有充分的時間，讓父母做好心理上的接受與準備。至於我們今天所提到的，要利用到胎兒治療的這一類疾病，則又是屬於另一類的範疇領域了。這一類的情況，常常都是一旦你放著不去處理它，基本上預後結果都會很糟糕，但是，如果可以在產前胎兒的時期積極介入進行治療，則常常都可以得到很好的治療成果。對於這些所謂侵入性的胎兒治療，其實在台灣鮮少被重視與瞭解，理由不外乎是太少見了。而且，很嚴肅的一件事情是，胎兒沒有機會替自己發聲，接受治療與否，而對父母親來說，要替心愛的寶貝做這抉擇，尤其是要接受常常不只一次，而且沒有辦法保證百分百成功的治療。相信我，這遠比決定自己是否要接受治療來得更加煎熬。絕大多數的人都認為羊膜穿刺，是產前診斷侵入性醫療措施中的極限了。但是，我必須說，這其實是我們從事母胎兒醫學專業工作當中最簡單的一件事兒了。在羊膜穿刺中，我們要做的，只是在超音波定位下，避開胎兒，抽取二十CC左右的羊水去進行後續的診斷即可，但在胎兒治療這些更複雜的情況之下，我們經常性的需要更精準地進入到胎兒的某個器官，去執行治療的目的。我們到底可以做哪些事呢？在前述案例中，胎兒患有雙側乳麋胸合併胎兒水腫，如果不介入治療，出生後致死率非常之高，可以說是幾乎沒有機會。但是，我們現在卻可以透過胎兒治療，在超音波引導之下，將胎兒胸水盡量抽出，再打入一定劑量之特殊藥劑，來施行肋膜沾黏術，一旦順利治癒後，絕大部份幾乎出生後不需再施予額外治療。而在某些重度尿路阻塞的個案當中，我們可以嘗試在未出生寶寶的膀胱中，同樣經由超音波的精準引導，置入一橡皮導管將尿液從被阻塞的膀胱中引流出來，以避免胎兒腎臟之破壞並重建羊水循環。除了這些例子，子宮內胎兒輸血、或是運用胎兒鏡合併雷射血管燒灼等等，在某些特殊情形下，也是專屬於母胎兒醫學專業醫師的獨門絕技。有一天。張小姐來到我門診，很堅定的希望我幫忙。懷孕24週，胎兒被診斷罹患重度後尿道瓣膜合併羊水過少，同樣的看過許多位醫師，答案都是一致的搖搖頭，認為預後不好，勸他們放棄。我也同意，在不治療的情形下，長期羊水不足會導致肺部發育不良，同時伴隨的重度腎臟水腫也會造成腎衰竭，確實不甚樂觀。但是，放棄是唯一的選擇嗎？我們和這對勇敢與非常堅決的父母反覆討論了一兩星期，通盤考量了所有可能措施與風險，最後，決定以羊水灌注加上胎兒膀胱導管置入術，放手一搏來治療，直至手術成功那一刻，看著尿液在超音波上從導管流入羊水腔。雖然我的訓練告訴我，作為專業人員，必須保持著冷靜客觀與中性，但我承認，我的視線，卻很不爭氣的模糊了起來。面對生死，很難不激動。讓生命，回到他原來該有的軌道，多美好啊。在這段影片中，大家可以看到，我們如何在超音波的定位下，將針穿過媽媽的肚皮及子宮，準確的置入胎兒胸腔，避開心臟肺臟等重要器官，將胸水吸乾，然後注射治療藥劑，以進行肋膜粘黏術。

• 2015-03-24 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／唐氏症：13周與20周的距離

  「醫師，我之後要做羊膜穿刺，那我應該不需要做早期唐氏症篩檢了吧？」聽起來似乎有道理，畢竟現代媽媽都認真爬文，也得到一些資訊。但事實上，我的答案都會是說，「還是應該要做早期唐氏症篩檢。」為什麼呢？就請大家耐著性子把這個故事聽完吧。產前診斷的歷史唐氏症是世界上第一個(1950年代)被發現和染色體異常相關疾病，也是最常見的染色體疾病。臨床上，可以透過羊膜穿刺來偵測。而台灣大約是在1984年引進這項技術，現在幾乎沒有孕婦不曉得羊膜穿刺這件事情了。透過羊膜穿刺所取得的羊水細胞進行染色體分析，有接近100%的準確率。但是，由於羊膜穿刺的過程並不是100%安全，還是存在著千分之一到千分之三流產的機會。雖說機會不高，畢竟算是侵入性之檢查，所以才會建立34歲以上的孕婦再接受羊膜穿刺的準則。為何是34歲呢？34歲的媽媽生下唐氏症胎兒的機會平均是1/270，年齡愈大，則風險愈高，而羊膜穿刺的風險大約是1/330，所以超過34歲得到唐氏症胎兒的風險大於羊膜穿刺本身的風險，此建議就相當合理了。但是對於年輕的孕婦，就比較不建議這樣做，因為羊膜穿刺的風險大於本身得到唐氏症胎兒的風險。數字是個弔詭，年輕媽媽生出唐氏症胎兒的機會雖然比較低，但是年輕媽媽母群體數目比較大。所以，根據統計，超過一半的唐氏症胎兒還是由年輕媽媽所生。因此，除了羊膜穿刺之外，我們必須要有其他比較安全的辦法，達到大規模篩檢的目的。頸部透明帶檢查的發展於早期的相關研究中，發現頸部透明帶的增厚與唐氏症，及其他許多染色體異常有高度相關，在後續的研究中，陸續加入的生化指標、以及靜脈導管逆流、三尖瓣逆流、以及鼻骨有無等等軟指標，讓系統的檢出率一路從80%左右提升到93%以上。而且，過程中的不斷發展，近年又加上了可以同時進行子癲前症的篩檢，以及早產評估 。當然，幾近99.5%以上準確率之非侵入性染色體篩檢（NIPS）的發展，則又是另一件事了(這題目請容後再談..)。因為有了這些各式安全非侵入性檢測之蓬勃發展，在許多歐美先進國家，其實羊膜穿刺早已不是34歲以上高齡孕婦之必然選擇了。需要早期妊娠篩檢嗎？現在，再拉回來討論。如果決定十六週要做羊膜穿刺了，還需要做早期唐氏症篩檢，或者是加入了子癲前症篩檢，以及早產評估，我們現在稱之為「早期妊娠評估」的檢測嗎？我的答案是肯定的。理由如下：1.早期篩檢在十二周就可以做。最完整的早期妊娠評估，對於唐氏症有93%的檢出能力，也就是說，100個唐氏症中，有93個可以在這個階段就被檢查偵測出來，你一定堅持要多等幾乎一個半月後才得到及面對這個結果嗎？2.早期妊娠評估是一個全面性的胎兒評估，和羊膜穿刺不是互相取代而是相輔相成的。羊膜穿刺確實對於染色體異常有較高，接近完整的檢出能力，但早期篩檢卻具有羊膜穿刺所無法檢測的疾病範疇，例如子癲前症篩檢、胎兒異常結構篩檢、早產篩檢等等，所以這兩項檢查並不是互相取代，而是相輔相成的。3.早期篩檢是絕對安全的。檢查方式為抽血檢測及高解析度超音波，所以，除非您在意的是多花費的費用，或者您在意的是抽血後手上可能的瘀青，不然，為什麼不做呢？確認項目內容不過，關於這個檢測，還是有幾點很重要，必須要再強調一下。如果接受這項檢查，務必要搞清楚自己做的項目內容，以及所擁有的檢測率是很重要的，因為，這牽扯到您個人的風險管理。譬如說，有些院所只測量頸部透明帶加上抽血生化二指標。不做其他的軟指標，則檢測率只有80％，而不是加上靜脈導管逆流、三尖瓣逆流、以及鼻骨有無等等，全部標準量測的93%檢出率，這點，還是一定要搞清楚。此外，因為畢竟這是源自超音波測量為基礎的檢查，所以再次強調，標準測量是非常重要的（因為很重要，請自己說三遍….），所以超音波儀器的解析度等級以及人員的專業訓練程度就非常重要了，但是很可惜的，目前台灣的醫療環境沒有辦法培養出那麼多的專業團隊。所以，這應該也是主管機關不敢大力推廣這項好檢查的最主要原因，因此，結論就是，要慎選一個你可以信賴的專業團隊，來進行這項檢查以確保品質，是非常重要的。確認可及早拿到報告檢測的周數提早到12周，當然要早點拿到報告才有早期偵測的意義。因為，如果結果有問題，才可以儘速採取確診的步驟以釐清診斷。在歐美國家就有了所謂一站式風險評估之作法，簡稱為奧斯卡OSCAR ，(One-Stop Clinic for Assessment of Risk)，在一次之門診流程中完成所有檢測，包括報告之解說與後續所需之處置等等。而這樣做，實際上到底有什麼好處呢?試著想像一下吧，如果您曾經在某些醫院做過這個檢查，什麼時候會拿到報告?一個星期還是兩個星期後？或者，是下一次產檢？那大概是一個月後，那，又如果你住在外地不方便再回來看報告呢?如果醫師在一個月後才告訴你一個月前就發現你肚子裡的寶寶是屬於高風險，你，會不會覺得很想吐，或者，想罵髒話?這個做法的精神，就是在您做完超音波檢測之後，醫師會在當天把完整報告向您說明，如果是低風險，您就可以帶著微笑回家好好睡個大頭覺;如果是高危險，當天就可以安排進一步之處置，譬如說，絨毛取樣，以確認結果。過去靠羊膜穿刺來診斷唐氏症，經常性的，平均我們都要到20周，父母親才能夠確認這個不想面對但，又不得不面對的結果，隨著醫學科技的進步，我們現在可以提早到13周得知這個答案。20周和13周的距離到底有多大？對於每天必須面對這些痛苦抉擇煎熬父母的我來說，這距離，非，常，遙，遠。

• 2015-02-11 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／與子癲前症奮戰的日子

  當謝小姐與她先生走進門診時，我的眉頭一皺，發覺案情不單純。如果是正常懷孕，喜悅，是藏不住的。果然，問了病史。謝小姐已經是第三次懷孕了，前兩次很不幸地因為早發性胎盤剝離及胎兒胎死腹中，分別於23周及25周結束妊娠。這次，又懷孕了，少了別人懷孕時的喜悅，有的只是面對未來未知的恐懼。說實話，在三年前，碰到這樣的孕婦，我們所能做的只是密切觀察與等待，一旦發生，仍是只有無奈。還好，在最新的醫學進展下，我們確認了這是一種屬於胎盤功能不良的疾病。過去我們叫做子癲前症，俗稱妊娠高血壓，但現今對這個疾病的了解，已經知道他是屬於胎盤功能不良所引起，而且表現多變，並不是過去刻板印象發生高血壓合併蛋白尿及水腫，如此而已。在幫謝小姐確認了這個狀況之後，我們開啟了一連串相關的治療模式，中間我們也一度絕望，但感謝老天爺，我們不放棄的撐到了33周。雖然孩子仍然算是早產了，而且體重也比正常的周數落後了六周以上，但奇蹟似的我們把一個在過去幾乎注定要被放棄的孩子健康的給救回來。作為一個醫師，沒有任何一件事是比這種情況更讓人滿足的了。無所不在的子癲前症子癲前症的發生率約為2%，也就是說，這個疾病離一般人並不是那麼遙遠，甚至，是無所不在。在眾多的產科併發症當中，對孕婦與胎兒影響最大的就是子癲前症，過去，不知道為什麼，總有一群孕婦到了後期，就會開始有血壓升高，甚至胎死腹中合併癲癇的問題，這個問題一直是周產期照護中一個非常重要的挑戰。尤其是體重小於34周發生的早發型子癲前症，更是造成母親與胎兒產生併發症最主要的元兇，也是我們產科醫師執業中的大敵。產界最大謎團數百年來，子癲前症的成因一直是婦產科界的大謎團。由於超音波醫學的進步，我們開始發現，在子癲前症的孕婦當中，子宮動脈血流會有一些阻力上的變化，不過很可惜的，由於超音波的測量很難被標準化，而且技術門檻仍然很高，所以一直停留在研究之階段，無法在臨床上被大規模之應用。所以要成為一個臨床上好的檢測，必須要能夠穩定量化而且普及，因此如果能有血清生化方面的檢測是最完美的了，畢竟這是比較容易被客觀量化之工具，所以尋找子癲前症之致病機轉與相關生化指標一直是我們產科醫師的夢想。身為有理想有抱負熱血產科醫師的我（大誤），自然也不例外。十幾年前，我開始投入研究工作時，就一直很想探討這個題目，但是好朋友就會一直澆冷水「別傻了，全世界多少人搞了一兩百年都搞不清楚，你是誰啊？別浪費時間了啦。」而壞朋友就會告訴你「加油，很好，這是很重要的題目啊，好好努力。」（謎之音：反正一定做不出來、反正一定做不出來、反正一定做不出來）。PIGF是關鍵很榮幸的，我們的團隊，是世界最早發現胎盤生長因子(PlGF)和子癲前症有關的兩個團隊之一。在十年多前，我們發現在懷孕後期發生子癲前症的孕婦，在懷孕早期時，血清當中的PlGF濃度是比正常人低。這暗示著，胎盤功能是造成子癲前症的重要決定因子。這個發現，在這幾年間不斷地被許多的國際期刊論文所引用，在接續的研究當中也發現，合併應用PlGF指數與超音波子宮動脈血流之檢測，可以有效在早期發現會發生子癲前症的孕婦群。目前已知，子癲前症的根本原因是來自於胎盤，胚胎著床後，會使母體產生胎盤生長因子，讓子宮螺旋動脈擴張，阻力下降，以應付胎兒成長過程所需的大量血液供應，但子癲前症患者的胎盤生長因子濃度較低，因此子宮動脈血管擴張不佳。在懷孕初期，胎兒血液需求不大，不會產生影響，但隨著懷孕周數增加，血管的管徑大小若相差一倍，所產生的血流量差異卻是高達十六倍，此時高阻抗的血管不足以應付胎兒成長過程所需的大量血液供應，容易產生胎兒過小，此時孕婦則會以血壓上升，來增加血液的供輸給胎兒，因此產生子癲前症。發現治療策略只了解成因，卻需要有效的治療策略，否則也只是枉然。很快的，臨床研究發現，阿司匹靈治療高危險孕婦的成效顯著，所有的一切，就顯得令人振奮了，而這也是我們一直強調的，當基礎研究無法運用在臨床上對健康有所貢獻時，那終究是個遺憾。所以，當致病機轉及治療模式都有了，這時，如何早期能夠偵測出這些高風險的孕婦群並加以治療，就顯得非常重要。經過這數十年不斷的研究，國際上已經證實，透過早期懷孕時子宮動脈血流阻力的測量評估，再加上血清生化指標之檢測，我們已經可以有效找到95%的子癲前症高風險孕婦，並施以有效治療。當然，在這條防治的路上，雖然我們走得很早，但很可惜，在台灣，我們還是沒有能力能夠持續領先全世界，率先完成完整的篩檢模式(一嘆) ，但雖說如此，成功不必在我，對這個防治議題，我們具有很深的了解與情感，所以我們當然必須義無反顧地推行下去，也因為有這樣的堅持，我們才得以讓這些深受子癲前症所苦的家庭有了不一樣的人生機會。子癲前症的防治不再遙不可及！現今，除了早期篩檢之外，我們還有中晚期的子癲前症篩檢預測指標可以利用，這種最新的檢測方式也可以預測在一個月內發生子癲前症及其併發症的機會有多高。這，絕對遠比過去像是完全無法掌握的不定時炸彈要來的好上許多。簡單來說，在二十一世紀，對於子癲前症，我們的掌握度更高了，對於這個疾病的治療不再遙不可及。很高興，在子癲前症研究防治的這條漫漫長路上，我們終究還是留下了我們的足跡。子癲前症孕婦的一線希望昨天，又有一個從新竹來的媽媽，愁眉苦臉地走進我門診。她訴說著上次懷孕在29周時，因為子癲前症，小孩重度早產。在一年後的今天，從眼眶泛著的淚水之中，我不忍心，也不需要再問她「現在，孩子還好吧？」這類的問題。夫妻倆只擔心，下一次懷孕，會不會再有這種情況？或者，我們該不該再來一次？我相信，大概沒有人有能力再度承受一次這樣的衝擊。經過詳細的解釋，我很堅定地告訴他們，科學，當然無法保證百分之百。但現在，我們一定可以做得比過去更好，而不必再是茫然、恐懼，與無助。在這條道路上，我們已看到曙光，不再黑暗。從他們離開診間時帶著希望的目光中，我，再次找到了作為一個醫者所該有的尊嚴。這，就是我們存在的目的。

• 2015-01-23 名人在線.蘇怡寧

  蘇怡寧／照超音波，胎兒易得自閉症？五大問一次解答

  前陣子有條新聞，標題就大剌剌寫著「4D超音波夯，自閉兒變多」搞得人心惶惶，我最近在門診看診時，常常就會被孕婦憂慮的詢問，「蘇醫師，我這樣會不會太常照超音波啊？」「到底照超音波會不會對胎兒怎麼樣啊？」我不想去談論太嚴肅的科學問題，但我還是必須強調：「幾十年來，合理常規下使用超音波，沒有文獻與證據指出造成胎兒異常之研究報告。」「幾十年來，合理常規下使用超音波，沒有文獻與證據指出造成胎兒異常之研究報告。」「幾十年來，合理常規下使用超音波，沒有文獻與證據指出造成胎兒異常之研究報告。」因為很重要，所以說三遍。就請大家千萬不要再自尋煩惱啦。不過，超音波的應用會不會有問題是一個議題，但是「到底需不需要做？」那就又是另外一件事了。產檢做超音波，基本上是沒有疑問的，因為在產檢當中給付一次免費的超音波，很清楚的告訴我們，超音波在醫療上，自然有它的必要性。不然，國民健康署怎麼可能會給付呢？這樣大家應該對超音波在產前診斷之重要性，應該沒有疑慮了吧？現代專業的產科醫師，必須透過超音波，作為胎兒生長健康評估之依據。既然國民健康署給付一次，下一個問題就是，「一次夠嗎？」但這世界上的問題就是這樣，過去在沒有超音波的時代，大家還不是就這樣生小孩？所以，我應該說，其實並沒有夠不夠的問題，問題應該要回到，你希望有多少的保障。這樣大家就比較容易思考與討論了。如果，您能接受，過去母胎兒周產期照護的罹病率與致死率的水準，那當然什麼也不必做。舉例來說，沒有超音波，就無法察覺前置胎盤；沒有超音波，就無法察覺是否胎位不正；沒有超音波，就無法察覺羊水量是否適當；這些都跟生產之高度風險性息息相關。此外，常有一個錯誤的觀念，「在產前看到又怎樣，反正還不是只能生出來之後才處理？」但是，我必須很嚴肅的說，其實有許多疾病，事先知道跟不知道，其實是有很大的差別。如果能夠在生產前就知道先天心臟病，在生產時預做規劃，請新生兒科醫師第一時間接手處理，絕對會比出生之後，臨時發生狀況，才知道急急忙忙來處理要好上許多。事先知道先天性橫膈膜疝氣，處理起來預後就差很多。除此之外，乳糜胸、膀胱阻塞等，都可以透過胎兒治療，未來，這個專欄會談到更多的胎兒治療。我相信一定又有人要問，「超音波不就都是一樣嗎？高層次、3D／4D又跟一般常規的超音波有什麼不同？」一般門診做的常規超音波，只有幾分鐘的時間，可以測量胎兒的生長及羊水量等等基本評估。我相信，絕對不會有醫師看到有問題，卻故意不說。但是，要在這麼有限的時間裡，看到所有的問題，我想，您也不會相信。再加上門診超音波基於預算成本上的限制，解析度仍然還是有其限制。所以，如果寄望在門診超音波，做一個全面性評估，基本上是奢求了。到底高層次超音波跟一般常規超音波有什麼不一樣？我喜歡這樣解釋，大家知道一級方程式賽車，在這樣等級的賽道上，要拿冠軍，就是每個面向都必須到位。沒了專業的賽車，舒馬赫也絕對拿不到冠軍；反之，若不是專業的車手，即便給最高等級的賽車，也是沒輒。高層次超音波何嘗又不是如此，必須同時具備高階等級之超音波儀器，再加上專業訓練之醫師，才得以成就。「我一定得做高層次超音波嗎？」我的回答是，當然不一定喔！但是，相對的，胎兒異常就必須等生出來才能知道與處理了。所以，這個答案就是，如果您覺得沒有差別，那當然就不必做。至於進一步來談談3D／4D超音波，3D超音波就是立體超音波，利用影像資料重組出寶寶的外觀，就和照相一樣，而4D超音波則是再加上動態的錄影，一般的3D／4D並不具診斷的功能，而是一種讓準爸媽提早與寶寶見面的立體動態影像工具。所以，有醫師會說，傳統二維超音波就足夠做診斷的用途了，3D／4D只有娛樂價值、噱頭啦。其實沒什麼好爭辯的，基本上，我對於要不要做也沒什麼特別看法。只是，我本就是大嘴巴，所以還是多嘴補充一下，能做3D／4D 的超音波，一定都是高階等級儀器，因為畢竟要重組影像一定要有優良的二維影像解析能力，所以如果大家搞不清楚醫療院所超音波儀器之好壞，這就是一個最簡單的判斷方式了。畢竟二維影像的解析度，就大大關係著診斷之品質嘍。 （嗯，我會不會透露太多了，呵呵。)其實，理論人人會說，但依我接觸臨床工作二十年來之經驗，很多事情，就不是這麼容易講得清的。對我來說，不必多說什麼，這一切的一切，都是值得的。感謝老天爺賞賜給我這份工作。