陳亮恭／長照當中的醫療服務

以使用者角度打造制度

多年來的高齡醫學臨床實務服務，病患與家屬給了我很多的直接回饋，讓我發現健康照護體系設計上的矛盾，其中最明顯的一個部份就在於醫療與長照體系間的互動。

這是一個講不完的故事，充滿了恩怨情仇，卻又剪不斷理還亂。但如果以個案或是家屬的眼光來詮釋，其實反而豁然開朗，也是規畫制度的人必須要多加思索的。畢竟，使用制度的人，才是我們設計制度的目的，制度的設計不是為了實現個人的專業與學術思維。

長照個案往往有多重疾病

分析進入長照服務的高齡個案，絕大多數都是因為多重疾病的併發症或是所引發的失能，例如腦中風︑失智、骨關節疾病或是其他疾病，而這些人由於年齡的關係，怎可能沒有其他慢性疾病呢？醫療上看到長照的個案常感到棘手，對於多重疾病與用藥都很頭大，遑論加上其他照顧服務與生活上的各種需求，而我們現在的長照體系卻可以切得乾乾淨淨，這是讓人感到很迷惑的事情。

我國居家護理個案平均一年有77%會至少住院一次，而美國僅約25%，加上我國使用鼻胃管灌食的民眾有超過六成，接受到不適合磨粉的藥物處方，這些都是我國長照個案醫療服務品質不佳的結果。

但這樣的品質提升該由誰負責呢？答案是沒有人！因為我國長照體系內沒有設置美國所設計的「醫療主任」（Medical Director），所以家屬或是照護機構僅能自己去尋找合作的醫療機構，而這個機構是否具有對於長照個案理解的醫療團隊可以支持呢？基本上也管不著了。

醫師訪視無法開立處方

站在民眾的立場，很難理解接受居家護理服務的個案每兩個月有醫師到家訪視，居然只能做「訪視」，在訪視時所開的居家照護醫囑卻不能順便為病患執行看診與處方？真的要進行臨床處置的時候，還要偷偷摸摸的把健保卡拿回醫院開單子，當做一般門診來開藥！

而在醫師「訪視」的兩個月間隔當中，若是有突發狀況，答案是送急診或看門診！為什麼醫師無法在這些具有複雜病況的長照個案提供醫療服務呢？為什麼醫療就是醫療而長照就只得是長照呢？

長照與醫療體系無法脫鉤

國外的長照系統中，醫療、護理、社工、復健、生活等等各個面向都是重要的成員，各司其職且互相合作。這些年當中，我也聽到許多從事長照的人員擔心醫師的參與會造成長照過度醫療化，失去生活照顧的精神，而使得個案的生活品質受到影響。

這部份我也感同身受，確實很多的醫護人員對於長照的認識不夠，把長照的場域都當成了醫院場域，畢竟接受長照的個案與急性疾病而住院的患者不相同，我也高度同意，我們必須要建立醫事人員在長照體系服務的規範與教育。但無論如何，為了擔心機構化與醫療化，就讓長照與醫療服務脫鉤實在是一大損失。如果不建立完整的制度，這些長照個案的醫療服務品質提升要怎麼達成呢？

日本在長照保險推動十幾年之後，去年透過增加消費稅成立了一筆基金，目的是提升社區醫療與長照之間的連結，因為大多數個案的需求是混合的，你甚至分不出來哪部分，要歸到醫療而哪部分一定是照顧。

日本在推動長照保險後的十幾年後發現這個問題，還要另外建立一筆經費來處理，而我國在正式進入長照保險的時代前，怎可不預先規畫醫療與長照接軌的環節呢？遑論這些高齡的失能民眾，未來如果進入生命末期的階段，不跟醫療接軌，要用甚麼方式協助民眾在家善終呢？更何況，從生命末期往前延伸，還有很多形形色色的健康照護議題與長照息息相關，怎可因為擔心醫療化而乾脆排除醫療參與呢？

醫療必須與長照建立無縫接軌，還有一個重要的理由，如果醫療與長照是逕渭分明的兩個體系，財務上也是兩個保險。對於醫療體系來說，若不能協助長照體系減少民眾的失能，醫療體系變成了長照體系的上游，不斷的製造出失能的個案進入長照體系，這絕對不是長照發展之福。

可能出現三大後遺症

而且，進入長照的個案若不能在服務期間有效積極的提供介入服務，僅單純提供照顧服務，可能會出現：

一、民眾在長照體系中的失能狀況豈不逐漸加重？

二、而長照體系中的個案若不能有效提升當中的醫療照護品質，那些不斷發生的併發症又往回送到醫療體系，健保又如何能夠支應？

三、明明就是一個兼具醫療照護與生活照顧需求的個案，為何沒辦法在一個無縫接軌的服務體系中得到優質的照護服務呢？

現在是重新建構長照體系的時候，也是重新審視如何創造醫療與長照接軌的時機，不要像日本弄了十多年之後才要大費周章的重新設立基金處理。大家都應該去除本位主義，以民眾需求為中心，思考各專業人力在失能者的合作模式，這也是健保與長保整合所產生的正面積極意義。設計制度的時候，除了理想與學說之外，牢記高齡失能民眾的整體需求，以人為本才是制度存在的理由。

陳亮恭 長照

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