陳亮恭／長照制度的財務穩定：日本經驗看台灣

在經歷了數年的爭議之後，我國長照終於見到曙光，長照服務法通過之後，長照保險法也送進立法院審議。不過，談到財源才是更大的挑戰，包括「稅收制」與「保險制」的爭論，與預防未來資源浪費的設計等等，這其中的爭議看起來也是可以吵很多年。

日本在沒有長照保險之前，已經是一個相當高齡化的國家，長照服務的需求早已存在。當時日本的長照服務是雙軌進行，一方面是由地方政府編列預算並且提供服務，二方面就只好透過健保長期住院的方式解決，因此日本醫院的平均住院日一直居高不下，甚至平均高達60天。

1989年，日本開始推動黃金十年計劃，為了2000年要實施的長照保險建立基礎，這其中有一個重大的政策改變，日本將長照服務由原本的稅收制轉為保險制，這是一個相當大的轉折。

我曾經深入地請教了日本當年負責規劃長照保險的官員，有關這個轉折的來由。日本官員指出：日本的經濟近二十餘年來面臨很大的停滯，所以政府稅收不足，進而造成無法提供給民眾完整的長照服務，造成高齡失能民眾的長照服務提供不足。

因此，日本決定改採社會保險制，來籌措較充裕的經費，二方面也希望導入產業發展的精神，讓各方社會資源可以進入長照這個領域，進而提供優質且充足的服務，並同時帶動日本內需產業的發展。

對於很多人來說，稅收與保險基本上沒兩樣，反正就是政府又來收一筆新的規費，不管是透過加稅還是新的保險費，反正就是要收錢。

話雖如此，這裡面的學問卻不小。

學理上來說，以所得稅為基礎的社會保險，應該比較符合公平正義，也能夠達到所得重分配的結果。不過，因為台灣稅制長久被詬病為不公不義，因此，也有不小的聲音認為應該採取稅收制，透過開徵特定來源的稅，以達到具有社會公平正義的重分配。

這部分恐怕是永遠無法吵出一個定論，但以十年長照為例子，在政府財政緊縮，且人民經濟困頓的情況之下，恐怕難以徵到足夠的稅收做為長照之用，其結果就將與日本過去的經驗類似，民眾將無法得到足夠使用的長照服務。

二方面，也有說法認為「保險制」將造成浪費與財務失控，加上財團介入與大型機構化，言之鑿鑿者舉健保為例作為證據。

不過，從目前通過的長照服務法設計看來，說「保險制」將造成浪費與財團介入與大型機構化未免過於危言聳聽。

首先，我國的長照服務與日本相同，在個案要申請長照服務時必須要先經過「照管專員」進行需求評估，也就是說，所有長照個案的照護需求，都是經過評估與分級後才能進行申請，這是資源使用「守門員」（gatekeeper）的概念，有了守門員的把關，資源浪費的情況並不容易發生。

健保最大的問題便是沒有建立家庭醫師作為「守門員」的概念，民眾只有拿著健保卡便可以自由就醫，因此造成了一年15次的門診與多重用藥，且現今想要導入家庭醫師制度時，還要與民眾自由就醫權之間產生忓格。

長照服務法中已經設計了照管專員作為守門員的機制，就已經沒有了自由申請長照服務的可能，就可以將市場浪費的情況降到最低。

此外，推動保險制將造成長照服務財團化與大型機構化嗎？這應該也不太容易發生。

因為長照服務法中已經設計了長照服務要走向社區化與機構化的服務，基本上就不容易產生大型機構化的現象，以目前一般老年人失能比率約10%來推估，台北市38萬4000多位老人中約有3萬8000位具有輕重不一的失能，而且散居於台北市的12的行政區當中，這些長照服務又是以居家及社區服務為主體。以北投區的人口結構為例子，偌大的北投區大約有3000多位的失能長者需要長照服務，我很難想像服務3000多位長者的社區與居家型服務要怎麼大型機構化。

而以這樣的「市場規模」我也很難想像要如何的財團化。這些長照服務在照管專員的把關之下，並沒有辦法像經濟學理論可以去造成「供給誘發需求」（supply-induced demand），因為需求已經被高度控管了，不是服務提供者可以誘發出來的。

我國的長照服務，無論是稅收還是保險制，最重要的還是要有穩定且充足的財源。而目前兩派人士除了觀念上的差異之外，對於未來長照的規模推估也有很大的差異，主張稅收制的學者認為長照的規模應該在每年300到400億，而主張保險制的人則推估應該有每年700到1000億的規模。若精算出來長照每年真的需要到1000億的規模，應該是沒有辦法額外徵收到一年1千億的稅金而推動長照，所以，制度上的選擇還是必須三思。

長照 陳亮恭

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