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江東亮/內外婦兒醫療 為何四大皆空?

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

醫療四大皆空,空從哪裡來?

回顧醫療四大皆空事件的發展情節,令人玩味。

根據國立陽明大學李玉春教授的說法,「內外婦兒四大皆空」是她創造出來的口號,目的希望全民健保實施總額預算時,不要導致資源錯置,發生辛苦高風險的專科乏人問津。

2009年夏天,監察委員黃煌雄先生開始進行全民健保總體檢。根據他的田野觀察,當時社會對醫療四大皆空的現象,尚持保留態度,而衛生署甚至函覆監察院:內外婦兒四大專科人力並無不足,且總額協商已朝導正科別平衡目標,予以挹注經費。

有趣的是,2011年隨著全民健保總體檢報告的出爐,以及第三波健保改革研討會的舉辦,內外婦兒四大皆空議題突然變得急迫起來,衛生署亦馬上召開守護台灣醫療高峰會議,端出12大解決策略。但究竟空從哪裡來?

領這科證書 卻看那科病人

要確定那一專科的醫師人力夠不夠,首先要定義誰是該專科醫師。最簡單的方法,就是誰領取該專科醫師證書。但實務上,往往是拿此專科醫師證書,卻還看彼專科病人。

兒科為例,根據2010年健保申報資料,領有兒科醫師證書之醫師所申報的醫療費用中,34%係來自對大人的服務,同時竟然只有28%的兒童醫療費用申報來源,是領有兒科醫師證書之醫師。因此,到底誰是兒科醫師呢?而兒科醫師又是誰?就實務面而言,並不容易歸類。

人力需求大 大醫院招嘸人

既然如此,又有誰知道四大皆空來臨呢?答案是,大醫院。因為全民健保開辦以後,大醫院急遽擴增,以醫學中心為例,1994年只有13家,現在卻高達22家,於是住院醫師的需求量也越來越大。

大醫院每年需要招收多少新住院醫師呢?從衛生署核定的專科醫師訓練容額,我們可以看出端倪。2010年之前,每年核定容額為1948名,其中四大科920名,家庭醫學科150名,及其他專科878名。

然而,自1990年代起,臺灣每年只有1300名左右的醫學畢業生,比專科醫師訓練容額核定數少27%,所以每家大醫院愈來愈容易招不到住院醫師。至於2011年,則又因剛開始實施一般醫學訓練,直接進入專科住院醫師訓練的醫學畢業生人數幾乎減半,招不到住院醫師的問題更加嚴重。

興趣、收入 影響醫學生選科

但是,為什麼是內外婦兒四大皆空呢?首先,個別醫學畢業生的選擇,扮演很重要的角色。根據鄭守夏教授的研究,影響醫學生選擇專科的因素,前三名依序為:生活品質、臨床專業興趣,以及醫療糾紛。所以,眼耳鼻喉及皮膚科熱門,而內外婦兒四大皆空,可說相當正常。事實上,還有其他更冷門的專科,例如:麻醉、放射、核醫等。

但我們更不能忽視醫療市場的力量,因為醫師也是經濟人。觀察醫師對開業地點的選擇,可以發現:社區執業醫師人數多寡,是他們考慮落腳與否的重要決定因素,而是否繼續開業則與其自己執業收入高低息息相關。

專科醫療需求降 醫師減少

所以,當醫師人力總供給量不斷增加時,我們會發現:無醫鄉鎮愈來愈少。以兒科醫師為例,從2000年到2010年,兒科專科醫師人力增加57%,而無兒科醫師鄉鎮,則由207減少為179個。

另一方面,對於醫療需求不斷下降的專科,則該專科醫師人數也會隨之減少。以生產需求為例,在2000年與2010年之間,由於生育率急遽下降,出生數減少46%,向健保局申報生產費用之婦產科醫師人數則同步減少12%。此外,同一期間婦產科專科醫師領證人數只增加19%,遠低於全國執業醫師人力的32%,顯示醫學畢業生選擇接受婦產科醫師訓練人數也大幅下降。

醫療體系改革 是根本之道

目前衛生署解決醫療之空的12項策略,著重提高相關專科醫師的執業意願以及降低醫療糾紛風險,可說已經正視問題,並且向前邁進一大步。但是根據前面的分析,我們可以發現更上游的因素,包括大醫院對住院醫師的大量需求以及醫療市場的宏觀力量,對產生醫療之空的重要性,而其解決之道則有待醫療體系之整體改革。

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

兒科
健保
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