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江東亮/全民健保應該花多少錢?

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

面對錢永遠不夠用的挑戰,全民健保要怎麼辦?

猶記得當年,全民健保實施綱領曾提及:應在社會資源可負擔範圍內,提供全體國民適當之醫療保健服務,以促進社會安全。所以,面對挑戰,第一步就是要決定有多少錢可以用?

但敢問,全民健保應該花多少錢才夠?

其實沒有標準答案!醫療保健支出占國內生產毛額比率,是最常見指標。2010年,台灣花掉6.6%的國內生產毛額在醫療保健上。許多人拿經濟合作發展組織的平均─9.5%當標準,認為台灣可以花多一點錢在健保上。事實上,若和美國的17.6%相比,我們只是人家的尾巴。還好一般人都知道美國是瘋子,不能拿來比較。

許多因素都會影響醫療保健支出占國內生產毛額的比率,其中經濟發展占了很重要的地位。例如:2007年至2009年之間,由於受到全球金融危機的影響,台灣經濟再度負成長,醫療保健支出占例也由6.2%增加為6.9%,而日本則更誇張,由8.2%增加為9.5%。

人口老化 支出增

人口老化,是另一個重要因素。例如,2008年,台灣65歲以上人口占10.4%,而日本則高達22.1%。如果台灣人口的老化程度與日本一樣,則醫療保健支出占例將由6.5%激增為7.9%。

然而,全民健保又如何決定花多少錢呢?

我們的全民健保有一個特色,就是實施總額預算制度。這是因為看到公勞農保時代,行政及立法部門為了政治利益,保費該調沒調,而給付與支付卻又越來越大方,如此討好選民,結果是公勞農保赤字節節高升。所以,全民健保立法時,就把政府決定花多少錢的權力限縮,改由付錢的勞資雙方和收錢的醫療院所直接協商。所以,邱署長說的對:全民健保不會倒,那是因為由人民做主。

協商時,直接考量的因素,除政策要求外,就是醫療密度的變化,例如醫療資源投入組合的改變、新醫療科技的引進、以及對醫療品質的要求等等。醫療通膨、保險人口增加及老化,則列為非協商因素,意思就是一定照給。

收入多少 付多少

俗話說得好,巧媳婦難為無米之炊。對於健保總額成長率的決定,當前經濟好壞往往還是最終考量。所以,應該是「收(入)多少,付多少」,而不是「付多少,收多少(保險費)」。

事實上,全民健保支出與經濟連動,並不是我們的創見。世界衛生組織在1978年的Alma Ata宣言中,就曾提及醫療保健支出應視當地經濟發展階段而定。又如,當年規劃全民健保時,加拿大聯邦政府也已立法規定,對各省的健保補助必須與國家經濟發展連動。後來,我們採用總額預算這個名詞,或許方便說明,但卻也引起一些不必要的誤會。

對許多醫療院所而言,實施總額預算似乎是一種難以忍受的桎梏,特別西醫部門,因為75%以上的收入來自全民健保。至於牙醫與中醫部門,分別只有36%及68%來自全民健保,情況或許好一點。

但是,總額預算也有穩定醫療市場的作用。根據主計處家庭收支調查報告,這幾年由於經濟不景氣,大部分家庭的可支配所得並沒有增加,底層家庭的收入甚至還下降。但幸好有全民健保制度,看病及住院才沒有銳減,醫療院所也有穩定的收入,特別是在總額制度下,維持4%左右的年成長率。

花在刀口 更重要

最後,花多少錢,固然重要,但要怎麼花錢,則更重要。錢有沒有用在刀口上,是總額協商時付費者代表常常提及的問題。換句話說,我們不能一直停留在「全民健保要花多少錢才夠?」

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

健保
保健
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