黃達夫／病歷書寫 仍有改善空間

報載「台灣高等法院前庭長陳貽男的妻子，十年前撞傷頭部送到台大醫院急救仍不治，陳家向醫院求償一千兩百多萬元，二審判陳男敗訴，但最高法院認為須考量醫師是否已盡『符合醫療水準的注意義務』，且因醫療專業與病人間的不對等關係，應改由醫師附帶舉證，才能判斷有無過失，此判決理由引起醫界譁然」。

根據最高法院民事判決書，上訴人稱「醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時的醫學知識，審酌病人之病情，醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失」。

一般而言，頭部撞傷，如果是顱內出血，可能因流血間斷而有意識清楚的時段，也可能在受傷後數小時至數日後才出現症狀，病況難以預測，所以須留院緊密觀察。這期間，應持續檢視病人，注意病情是否轉變並留下紀錄。如病人病情穩定而准其出院時，仍須叮囑病人有任何症狀產生時，須立刻返院檢查。

持續檢視病情 應留下紀錄

根據判決書，後來病人出現兩次嘔吐現象，那時就應即刻做斷層掃描，判斷是否顱內出血。至於治療結果，則與是否有過失無關，除非診斷出顱內出血後，手術安排有所延誤，或手術程序出了差錯。

我認為「不厭其煩，萬無一失」是醫療從業人員必須堅持的態度，醫護人員本就有責任，對病人提供當時公認最有效益的處置，並將其決策思維及所作所為完整地記錄在病歷上。

病歷不夠完整 待加強改進

事實上，病歷紀錄就是醫療訴訟雙方最重要的證據，無所謂舉證責任在何方。我必須承認病歷記載不完整，是台灣醫界通病，也是醫學教育必須加強改進的地方。我在醫院不斷地嘮叨了將近30年，到今天革命尚未成功，病歷書寫仍舊有很多改善空間。

另外，我一直很在意，也曾多次在媒體評論，為了鍛鍊住院醫師判斷能力與臨床技能，我們容許實習或住院醫師在第一線參與照顧病人，他們是在實作中學習，仍在接受訓練，所以，他們的所做所為必須在主治醫師督導下進行，主治醫師也必須為病人的治療結果負全部責任。

病歷沒有記載 在美會被告

看到此判例的報導，有位創院之初就進我們醫院的同仁說，20幾年前，我向醫院同仁強調病歷紀錄的重要性時，曾說過「在台灣好像病歷書寫得越少，讓人找不到犯錯的證據，反而不容易被告，但是在美國，如果病歷沒有記載，就表示你沒有想到，也沒有做到，被告的時候，就完全站不住腳了！」那番話她至今記憶猶新，這個判例就是一個教訓。

●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

病歷

黃達夫

公共衛生