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黃達夫/病歷書寫 仍有改善空間

黃達夫

和信治癌中心醫院董事兼院長

報載「台灣高等法院前庭長陳貽男的妻子,十年前撞傷頭部送到台大醫院急救仍不治,陳家向醫院求償一千兩百多萬元,二審判陳男敗訴,但最高法院認為須考量醫師是否已盡『符合醫療水準的注意義務』,且因醫療專業與病人間的不對等關係,應改由醫師附帶舉證,才能判斷有無過失,此判決理由引起醫界譁然」。

根據最高法院民事判決書,上訴人稱「醫師為具專門職業技能之人,其執行醫療之際,應盡善良管理人之注意義務,就醫療個案,本於診療當時的醫學知識,審酌病人之病情,醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素,綜合判斷而為適當之醫療,始得謂符合醫療水準而無過失」。

一般而言,頭部撞傷,如果是顱內出血,可能因流血間斷而有意識清楚的時段,也可能在受傷後數小時至數日後才出現症狀,病況難以預測,所以須留院緊密觀察。這期間,應持續檢視病人,注意病情是否轉變並留下紀錄。如病人病情穩定而准其出院時,仍須叮囑病人有任何症狀產生時,須立刻返院檢查。

持續檢視病情 應留下紀錄

根據判決書,後來病人出現兩次嘔吐現象,那時就應即刻做斷層掃描,判斷是否顱內出血。至於治療結果,則與是否有過失無關,除非診斷出顱內出血後,手術安排有所延誤,或手術程序出了差錯。

我認為「不厭其煩,萬無一失」是醫療從業人員必須堅持的態度,醫護人員本就有責任,對病人提供當時公認最有效益的處置,並將其決策思維及所作所為完整地記錄在病歷上。

病歷不夠完整 待加強改進

事實上,病歷紀錄就是醫療訴訟雙方最重要的證據,無所謂舉證責任在何方。我必須承認病歷記載不完整,是台灣醫界通病,也是醫學教育必須加強改進的地方。我在醫院不斷地嘮叨了將近30年,到今天革命尚未成功,病歷書寫仍舊有很多改善空間。

另外,我一直很在意,也曾多次在媒體評論,為了鍛鍊住院醫師判斷能力與臨床技能,我們容許實習或住院醫師在第一線參與照顧病人,他們是在實作中學習,仍在接受訓練,所以,他們的所做所為必須在主治醫師督導下進行,主治醫師也必須為病人的治療結果負全部責任。

病歷沒有記載 在美會被告

看到此判例的報導,有位創院之初就進我們醫院的同仁說,20幾年前,我向醫院同仁強調病歷紀錄的重要性時,曾說過「在台灣好像病歷書寫得越少,讓人找不到犯錯的證據,反而不容易被告,但是在美國,如果病歷沒有記載,就表示你沒有想到,也沒有做到,被告的時候,就完全站不住腳了!」那番話她至今記憶猶新,這個判例就是一個教訓。

●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出。

病歷 黃達夫 公共衛生

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