黃達夫／支持DRGs 讓醫師做對的事

「第一次就用對的方法把事情做好！」是產業界追求高良率、節省成本的定律。然而，醫療界在傳統「論件計酬」的制度下，沒有做對的診斷、沒有做好的處置，產生愈多的後遺症，而導致更多檢查與治療，申報項目愈多，醫師與醫院得到的給付愈多。相反地，用對的方法，第一次就把病醫好，給付反而比較少。

論病計酬 成效好更省錢

舉個例子，2003年健保為推行DRGs制度預作準備，實施53項「論病計酬」定額給付，讓醫界練習在一定的規範下做事。我們醫院從創院之初，就嚴格遵守國際癌醫界的診治準則，如果做了不必要的檢查、濫用抗生素、藥開太多、住院太久，都會被提出來檢討，所以一直以來跟健保申報的金額相對較少。但健保實施「論病計酬」定額給付後，與其相關的項目，醫院的收入反而比以前好。

事實上，DRGs制度，能在全世界醫療先進國家施行，是經過很多醫療品質的研究，證實當醫師遵守專家經共識所制定的準則（best medical practice）來照顧病人，醫師間的差異性減少時，不但醫療成效較好，而且還更省錢。

醫療判斷 科學替代主觀

美國最大非營利醫療體系（Kaiser Permanente）的一位執行長、也是史丹佛大學外科教授帕爾醫師（Robert Pearl M.D.），他與該校管理學院希斯教授（Chip Heath）的訪談，值得醫界省思。希斯教授是組織行為學家及作者，他說人們常因過於自信而做出錯誤的決策。研究發現，太過自信的醫師共同的盲點是，他們會忽視一些與他直覺判斷不符合的數據，來正當化自己的判斷。

希斯教授也觀察到，醫師總認為自己的判斷與決策是最好的。所以，他們會強調醫療是藝術。然而，我們都知道在廿一世紀的今天，尤其是在電腦機器學習及運算能力愈來愈強的大數據時代，事實一再證明，一個人的頭腦往往敵不過集體的智慧。對的決策靠的是科學，病醫的互動才是藝術。

支付標準 反映醫護成本

我們更常聽到醫師譏諷醫療準則是食譜醫學（cookbook medicine）。其實，食譜或是醫療準則，都只是確保品質的工具。廚師或醫師功力的高低，取決於他們在執行過程的用心程度。

根據最近美國衛福部長伯韋爾醫師（Sylvia Burwell M.D.）的報告，歐巴馬的醫療法案已經把30%美國國家的醫療保險制度導向「論人及論價值計酬」。而DRGs制度只不過是走向「論人及論價值計酬」的中途站。如果台灣醫界不趕緊認識醫療品質與價值的觀念，致力追求醫療品質與價值，就無法扼止醫療資源的濫用與浪費，而把錢用在對的地方。

所以，台灣的健保制度應被檢討的不是DRGs，而是完全沒有反應醫護智力、心力及時間付出的支付標準。當務之急是重新通盤做成本精算，訂定合理的支付標準，引導醫師用對的方法，第一次就把病人照顧好。讓醫院不必為了彌補健保收入的不足，而以績效支薪制度鼓勵醫師看更多病人，又想方設法增加更多自費項目，導致醫療資源的錯置。只有允許醫師做對的事，才是解決台灣醫療問題的正道。

（作者黃達夫為和信醫院院長）

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