葉金川／台灣需要幾個「醫學中心」？

【聯合報╱葉金川】

現在台灣有12家醫學院，卻有19家醫學中心，而醫策會今年的醫院評鑑，北、中、南申請醫學中心評鑑的醫院不在少數，所有區域醫院的終極目標都是要成為醫學中心。

這不禁讓我們想問，到底什麼是「醫學中心」？台灣需要幾個「醫學中心」？

在這同時，社區醫院協會也陳情衛生署，並要求：健保支付標準調整要兼顧各層級醫院發展，調整預算要依目前服務量占率，分地區醫院和大醫院兩區塊，並依不同方式調整支付標準，並聲稱要全力抗爭，以捍衛地區醫院的權利或生存。

醫院分級 造成矛盾分立

台灣這樣無窮止盡的增加醫學中心，遲早會偏離醫學中心的定位，而醫院分級，造成大型醫院不斷增加擴大，大小醫院矛盾分立，現在是時候去檢討醫院分級的目的和利害得失了。

我們回頭來看看，什麼是「分級醫療」？1982年前衛生署長許子秋回國，即開始著手規畫，將英國體制的國家衛生服務制度（National Health Service, NHS）的概念帶回台灣，依照這種規畫分配式的衛生服務體制，將台灣醫院分成四級：醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

當時的台灣，醫療資源十分缺乏，醫療水準參差不齊，為了讓醫療資源與人力能夠足夠而平均，讓民眾「在半小時之內找到醫師，最慢一小時到達醫院」，設定人力病床發展目標，以醫院分區分級為手段，規畫完成「醫療網計畫」。

醫療網自1985年實施，2000年為目標完成年。在分區方面，配合經建會地方生活圈分為17區，分級方面，把醫療服務分成4個層級，建立轉診制度，強調各層級醫院間的合作，提高就醫的可近性。

分級政策 小心變爛攤子

隨著醫療網近30年發展，醫療資源已經足夠了，部分都會區甚至還有醫療資源過剩的現象，所以規畫、分配已經轉為管制、淘汰。而我們的醫院基本上是一個以私立機構為主的醫療體系，是一種競爭式的醫療環境。

雖然當初規畫了轉診制度，但因為在競爭環境下，強制轉診制度困難重重，沒有辦法像英國採家庭醫師制度，並用層級式的方式強制轉診。

1995年全民健保開辦，無法強制民眾就醫場所，因此也改以半鼓勵的方式，以差額式的部分負擔，讓民眾到大型醫院就醫時，需要付出較高的部分負擔費用。

在這種情況下，醫院分層級的意義就愈來愈淡了。主管機關不能對醫院分級政策毫無想法，任憑各醫院予取予求，如果這樣下去，到最後台灣只剩下醫學中心跟開業醫師，小型醫院會漸漸地被淘汰掉，這個爛攤子最後要怎麼收拾呢？

今天因為有全民健保，醫院跟醫院之間的差距愈來愈少，特別是在都會區，醫院間的差別只在於提供的醫療服務項目上的差異，在醫療品質上的差距已經降到最低。我們可以發現都會中心的醫療環境，其實就只剩下兩個層級，基層醫療跟醫院，轉診的情況幾乎都是開業醫師轉給醫院，醫院轉給醫院只發生在特殊的案例。

教學功能 不限醫學中心

醫學中心當初規畫其實就是醫學院的附設醫院，是為了要訓練見習學生、實習醫師、住院醫師、專科醫師。但在今日，能夠訓練醫師的醫院愈來愈多，不只是醫學中心，一般醫院和專科醫院都可以勝任教學功能。

一個醫學院可以有好幾家的教學醫院，譬如慈濟大學醫學院可以有4個教學醫院，臺北醫學大學可以有3家教學醫院，但其中只有一家是它附設的教學醫院。所以醫學院的附設醫院，就是醫學院自己經營的醫院，陽明大學醫學院有附設宜蘭醫院，但是榮總是它主要的教學醫院！

如果是醫學院附設的，就叫附設醫院，醫學院可以有很多的教學醫院，而且也不一定都要大型綜合醫院，像癌症醫院、性病專科醫院、感染症專科醫院，精神科專科醫院、胸腔專科醫院，這些也都可以變成各專科的教學醫院，當然社區醫院也可以成為社區醫學的教學醫院。

醫院應該依醫療法只分成綜合醫院、專科醫院、醫院、基層診所，而評鑑就應該只評好或不好，分成特優、優、合格…等。至於它是教學還是非教學醫院，它能夠做哪些教學訓練，那就依教學醫院評鑑的規定。醫療只有好不好，沒有層級的問題，更不是愈高層級的醫院就愈好。

一個好的醫療體系，要能把所有的醫院醫療品質拉齊，醫院間只有服務項目不同，當醫院提供的服務項目相同，品質水準相同，支付也應該相同。

（本文作者葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授）

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